Автореферат и диссертация по медицине (14.00.16) на тему:Особенности регионарной гемолимфоциркуляции у больных с начальной стадией синдрома диабетической стопы при воздействии различных физиотерапевтических методов

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ НОВОСИБИРСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

Па правах рукописи

ГАБИТОВ Александр Валерьевич

ОСОБЕННОСТИ РЕГИОНАРНОЙ ГЕМОЛИМФОЦИРКУЛЯЦИИ У БОЛЬНЫХ С НАЧАЛЬНОЙ СТАДИЕЙ СИНДРОМА ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ ПРИ ВОЗДЕЙСТВИИ РАЗЛИЧНЫХ ФИЗИОТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ МЕТОДОВ

14.00.16 - патологическая фичиоло! ия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск 2004

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте клинической и экспериментальной лимфологии Сибирского отделения РАМН (г Новосибирск)

Научный руководи гель, член-корр РАМН, д м н , профессор,

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор Доктор медицинских наук, профессор

Любарский Михаил Семенович

Начаров Юрий Владимирович Поляков Лев Михайлович

Ведущая организация' Сибирский государственный медицинский университет МЗ РФ (г.Томск)

Защита диссертации состоится «___» января 2005 г. в_часов на заседании

диссертационного совета Д 208 062.04 при Новосибирской государственной медицинской академии МЗ РФ.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирской I осударственной медицинской академии (630091, г Новосибирск, Красный проспект, 52)

Автореферат разослан «_»__2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

д.м.н . профессор Зубахин Александр Анатольевич

Z006-4 2101

3LW5&L

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы.

Сахарный диабет - одна из важнейших медико-социальных проблем современности (Fiykberg R G et al, 2000 Mehnert H, 2003) В общей сложности этой патологией страдает 6,6% человечества, в России - 5% населения В промышленно-развитых странах мира каждые 10 - 15 лет количество больных сахарным диабетом повсеместно удваивается (Дедов ИИ., Фадеев ВВ, 1998, Варшавский ИМ с соавт, 1999, Harris MI, 1998) Следует ожидать увеличения числа заболевших сахарным диабетом в СНГ к 2005 году до 7 млн человек (Ахунбаев М И , 1999)

Успехи современной диабетологии привели к увеличению продолжительности жизни больных, что в свою очередь предопределило рост числа поздних осложнений заболевания, среди которых ведущими являются ангиопатии (Бондарь И А, 1997) Среди поздних осложнений сахарного диабета наиболее серьезными и дорогостоящими признаны поражения сердца, почек, глаз и нижних конечностей, однако патологический процесс в нижних конечностях занимает в этом списке лидирующие позиции (Гурьева ИВ с соавт, 1999, Ramsey SD et al, 1999) Динамика возрастания частоты поражения стопы показывает, что у большинства из 110 млн больных диабетом в мире есть или будут анатомические или патологические изменения в нижних конечностях с широким спектром проблем стопы (Брискин Б С с соавт , 1999) Развитие выраженных и не всегда обратимых патологических изменений, высокая частота ампутаций нижних конечностей приводит к значительному снижению «качества жизни» и высокой степени инвалидизации таких больных (Кузина ИВ, 1997, Камелягина ЕЮ, 1998, Ахунбаев МИ, 1999)

Несмотря на достаточный объем данных по патогенезу, диагностике, методам лечения и профилактики поздних осложнений сахарного диабета, статистика частоты и исхода поражений нижних конечностей по-прежнему остается неутешительной (Дедов И И, 1998) Хронический характер течения сахарного диабета и высокая частота инвалидизации больных требует разработки новых подходов к их изучению, в особенности в плане лечения и профилактики (Консенсус 1997, Frykberg R G, 1999).

Патогенетическая роль ангио- и нейропатий в формировании синдрома диабетической стопы заключается в развитии процессов гипоксии, ишемии тканей и превращении компенсаторной сосудистой реакции в патологическую за счет раскрытия и последующего паралича артериовенозных шунтов (Балаболкин М И , 2000, Verhaeghe R , 1997) В современной литературе подробно описан патогенез нарушений в кровеносном русле при синдроме диабетической стопы (1 А, 1997), в то

же время отсутствуют сведения об особенностях диабетических изменений в лимфатической системе нижних конечностей Лимфатическая система обеспечивая водный. бе!Ковый и минеральный гомеостаз организма, выпотняет комплексную функцию дренажа механической и биологической интракорпоральной детоксикации (Бородин ЮИ 1999. Бородин ЮИ и соавт, 2001. 2003) Следовательно оценка функционального состояния лимфатического русла при синдроме диабетической стопы важна для комплексной диагностики патологического процесса

Предложенные ранее методы коррекции нар\шений в кровеносном русле при начальной стадии синдрома диабетической стопы оказывают влияние не на все звенья мнкроцирку ляции и могут зишь косвенно влиять на состояние лимфатической системы нижних конечностей (Колпаков М А и соавт 2004) В связи с чем актуальным становится поиск новых способов воздействия на лимфатическую систему с целью коррекции нарушений гемодинамики у больных с синдромом диабетической стопы Все выше сказанное определило цель данного диссертационного исследования

Цель исследования

Выявить особенности гемоличфоцирку ляции при начальной стадии синдрома стопы диабетика с использованием различных видов физиотерапевтического воздействия

Задачи исследования

1 Оценить состояние гемоличфоцирку ляции в нижних конечностях при проведении курса электростичу тирующей терапии на аппарате «Личфавижин» у больных при начальной стадии синдрома диабетической стопы

2 Оценить состояние гемоличфоцирку ляции в нижних конечностях при проведении курса низкочастотной \ льтра!вуковой терапии на аппарате «Пролонг» у больных при начальной стадии синдрома диабетической стопы

3 Оценить состояние гемоличфоцирку ляции в нижних конечностях при проведении курса электростиУ1Упирующей терапии на аппарате «Личфавижин» в сочетании с низкочастотной ультразвуковой терапией на аппарате «Проюнг» у больных при начальной стадии синдроча диабетической стопы

4 Провести сравнительный анализ эффективности воздействия на нарушения гечолимфоциркуляции предтоженных методик и традиционной терапии

Научная новизна

Впервые покачано, что проведение курса электростичулирующей терапии улучшает скоростные и объемно-резистивные показатели лимфатического и венозного оттока и артериального притока на го лени у больных с начальной стадией синдрома диабетической стопы

Впервые показано, что проведение курса низкочастотной ультразвуковой терапии у больных с начальной стадией синдрома диабетической стопы приводит к улучшению скоростных и объсмно-резистивных показателей лимфатического и венозного оттока и артериального притока на стопе

Впервые пока',ано. что сочетанное применение электростимулирующей терапии и низкочастотной ультразвуковой терапии у больных с начальной стадией синдроча диабетической стопы приводит к улучшению состояния всех звеньев гечоличфоцирку тяции на обоих сегментах нижних конечностей, более выраженному по сравнению с традиционной терапией и изолированным применением указанных методик

Впервые дано патофизиологическое обоснование применению элсктростичу тирующей и низкочастотной у тьтразвуковой терапии при начальной стадии синдрома диабетической стопы для коррекции нару шений гечоличфоцирк} ляции

Практическая значимость работы

Предложено проведение электростиму тирующей терапии на аппарате «Лимфавижин» и низкочастотной } льтразвуковой терапии на аппарате «Протонг» с целью воздействия на нарушения гечолимфоцирку ляции

В работе патофизиологически обосновано применение электростимулирующей терапии на аппарате «Лимфавижин» и низкочастотной ультразвуковой терапии на аппарате «Пролонг» у пациентов с начальной стадией синдрома диабетической стопы При этом показано, что применение данных методов лечения приводит к улучшению показателей артериального притока, лимфатического и венозного оттока нижних конечностей Проведена сравнительная оценка эффективности, доказывающая преимущества применения сочетанного применения курса электростимулирующей и низкочастотной терапии на фоне лимфотропных лимфостимулирующих инъекций

Применение сочетанной электростимулирующей и низкочастотной терапии на фоне лимфотропных лимфостимулирующих инъекций у больных с начальной стадией синдрома диабетической стопы в комплексной терапии позволяет повысить эффективность лечебных мероприятий и провести направленную коррекцию нарушений гемолимфоциркуляции нижних конечностей

Выводы работы используются на практических занятиях и лекционноч курсе на кафедре патофизиологии по течам «Патофизиология углеводного обмена» и «Патофизиология сердечно-сосудистой системы»

Положения, выносимые на защиту

1 Проведение курса электростичу лиру ющей терапии у больных с начальной стадией синдрома диабетической стопы у .ту чшает состояние гемолимфоциркуляшш на го лени

2 Проведение курса низкочастотной ультразвуковой терапии у больных при начальной стадии синдрома диабетической стопы приводит к улучшению состояния гемолимфоциркуляции на стопе

3 Проведение курса электростичу лиру ющей терапии в сочетании с низкочастотной ультразвуковой терапией у больных при начальной стадии синдрома диабетической стопы приводит к улучшению гемолимфоциркуляции на пораженной конечности по сравнению с традиционной терапией изолированным применением указанных методик

Внедрение результатов исследования

Использованные в работе лечебные методические подходы внедрены в научно-практическую деятельность НИИ КиЭЛ СО РАМН, Некоммерческого Фонда «Медсанчасть 168» г Новосибирска

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсу ждены на

1 5 чеждународном симпозиуме «Проблемны саногенного и патогенного эффектов экологического воздействия на внутреннюю среду организча» и 6 Чуйской научно-пракл ической конференции, посвященной 10-летию НИИКиЭЛ СО РАМН и 65-летию профессора ЭХ Акрачова Чолпон-Ата. 2001 г

2 3 и 5 молодежной научной конференции СО РАМН «Фундаментальные и прикладные проблемы современной медицины» Новосибирск 2002 2004

3 Конференции «Проблемы лимфологии и интерстициального чассопереноса», Новосибирск, 2004

4 Международных конференциях «Проблемы экспериментальной, клинической и профилактической лимфологии», Новосибирск, 2002. 2004 гг

Публикации:

По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ

Объем и структура диссертации:

Содержание диссертации изложено на 158 страницах машинописного текста Диссертация состоит из введения, включает обзор литературы, главу материалы и методы исследований, резу льтаты собственных исследований, сравнительный анализ собственных исследований, обсуждение полученных результатов, выводы, практические рекомендаци, список литературы Работа иллюстрирована 15 рисунками, цифровой материал исследований представлен 28 таблицами, список литерату ры включает 202 источника, из которых 119 отечественных работ и 83 иностранных Весь материал, представленный в диссертации, набран и обработан автором лично

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте клинической и экспериментальной лимфологии СО РАМН (директор - академик РАМН В И Коненков) Данная работа является частою комплексного исследования, проводимого в Научно-исследовательском институте клинической и экспериментальной лимфологии СО РАМН, по теме 01 9 60 001180 «Разработка новых способов диагностики, профилактики и лечения хирургической, терапевтической и гинекологической патологии с позиции современной лимфологии под руководством академика РАМН Ю И Бородина и академика РАМН В И Коненкова

Авгор приносит глубокую благодарность сотрудникам НИИКиЭЛ Фонда «Медсанчасть-168», оказавшим помошь при проведении исследования

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Клиническая характеристика больных

Под нашим наблюдением находился 191 пациент, страдающий сахарным диабетом II типа, синдромом диабетической стопы смешанной формы без трофических нарушений Давность диабета составляла 5-18 лет Возраст пациентов, вошедших в группу исследования колебался от 38 до 77 лет, составив в среднем 63,0 года Женщин было 134 (72,7%). мужчин 53 (28,3%)

Все пациенты методом случайной выборки были разделены на четыре группы В первую группу были включены 60 человек, которые получали стандартное лечение по поводу смешанной формы синдрома диабетической стропы в которое входили сахароснижаюшие препараты препараты альфа-липоевой кислоты, низкомолекулярные гепарины, дезагреганты и непрямые лимфостимулирующие введения в межостистые пространства Пациентам второй группы исследования (65 человек), помимо базисной консервативной терапии, выполнялся курс физиопроцедур на аппарате лимфавижин Пациенты третьей группы (32 человека) одновременно с традиционной консервативной

терапией получали курс физиопроцедур на аппарате пролонг Пациенты четвертой группы (34 человека) наряду с традиционной консервативной терапией получали сочетание лимфавижина и пролонга Характеристика пациентов по группам представлена в таблице 1

Таблица 1

Характеристика групп обследования

I группа 11 группа Í Ш группа IV группа

число 60 65 32 34

пациентов

возраст, 56,2 ±2.3 63,8 +1,3 1 62,2+2,6 ~~ 62,1 ±1,4

годы (42-76) (41-77) (38-77) (48-74)

рост, сч 157.1 ±4.5 160,8 (-1,0 164,9+1.4 163 0+1.0

вес. кг 77.1 +3 1 78 3 ±1.7 82.1 ±1,8 79.8 +1,6

Методы лечения

Традиционного консервативную терапию по поводу смешанной формы синдрома диабетической стопы получали все пациенты, вошедшие в данное исследование Все пациенты получали сахароснижающис препараты для достижения оптимального уровня гликемии Для улучшения реологических свойств крови всем больным назначалось внутривенное капельное введение трентала, подкожное введение фраксипарина С целью воздействия на нейропатию назначались препараты а-липоевой кислоты (берлитион 300 МЕ/сутки в/в капельно) и лимфотропные введения в межостистые пространства курсом по 3 процедуры По показаниями проводилось лечение сопутствующих заболеваний Все больные получали традиционную комплексную терапию сахароснижакяцие препараты, препараты альфа-липосвой кислоты низкочолек}Лярныс гепарины. деигреганты и непрямые лимфостимулирующие введения в межостистые пространства Лимфотропные введения в межостистые пространства L1-L5 выполнялись согласно методике, предложенной В В Морозовым с соавт (2001)

Пациентам второй группы наряду с традиционной терапией проводился курс электростичулируюшей терапии на аппарате «Лимфавижин» Основой данного способа лечения протекция фи шологической биоэлектрической активности гладкой ч)Ск\латуры лимфатических сосудов за счет генерации биотоков, аналогичных посылаемым вегетативной нервной системой

При выполнении процедуры пациент располагался лежа на кушетке Услановка электродов соответствовала общепринятой методике проксимальный электрод

располагался на уровне голеностопного сустава, дистальный - на уровне коленного После установки электродов интенсивность тока увеличивали до тех пор, пока пациент не чувствовал легкое «внутреннее биение» Это ощущение при отсутствии видимого эффекта соответствует пульсации лимфы Длительность процедуры 15 минут Одновременно воздействие оказывалось на обе ноги Курс процедур составлял 7 дней

Пациентам третьей группы одновременно с традиционной терапией проводился курс низкочастотной ультразвуковой терапии на аппарате «Пролонг» Аппарат реализует неинвашвньгй метод локального введения лекарственных веществ в биоткани на уровне прелимфатического звена без повреждения кожного покрова Механическое и отчасти термическое действие ультразвука, стимулирует усиление обменных процессов, диффузию через биологические мембраны, увеличение проницаемости, усиление активности ферментных систем, связанных и макромолекулярными комплексами клеточных структур Активация мембранных ферментов способствует уменьшению и рассасыванию отеков, прекращению сдавливания нервных окончаний и восстановлению нормальной чувствительности в зоне воздействия При акустическом воздействии снижается свертываемость озвученной цетьной крови, увеличивается эластичность тканей

Перед началом процедуры пациент располагается в удобной для него позе в положении сидя или лежа Лечение проводили с учетом циклограммы процесса лечения На первом этапе лечения на поверхность кожного покрова устанавливали и фиксировали на нем термокамеру нагрева с образованием изолированного воздушного объема, которую нагревали до температуры 55-60 градусов до возникновения развитой гиперемии или потоотделения с поверхности кожи После выдержки указанной температуры в течение 13 минут, термокамеру нагрева выключали и снимали с поверхности кожи

На втором этапе лечения - на разогретую поверхность кожного покрова укладывали марлевую прокладку, пропитанную лекарственным раствором, а на нее - гермокамеру охлаждения После выдержки температуры 25-30 градусов в течение 1-2 минут, гермокамеру охлаждения выключали и снимали

На третьем этапе лечения на марлевую прокладку' устанавливали УЗ головку и осуществляли контактное воздействие низкочастотным ультразвуком в течение 15-30 секунд Длительность курса составляла 7 дней

Методы обследования больных

Для оценки эффективности воздействия предложенных методов лечения на течение патологического процесса и для проведения сравнительного анализа оказываемого ими

эффекта, были проведены неврологическое исследование ног. импедансомстрия. реолимфовазография и тепловизионное исследование Данные методы были выполнены на обеих конечностях всем пациентам, вошедшим в исследование Обследование проводилось при поступлении пациентов на лечение и после его окончания промежуток между исследованиями составлял около 20 дней

1. Неврологическое обследование

Для оценки выраженности сенсомоторной нейропатии нижних конечностей использовалось определение тактильной, болевой, температурной и вибрационной чувствительности, а также исследование ахилловых рефлексов и оценка болевых ощу щений по стандартной визу ально-аналоговой шиле с градуировкой от 0 до 100% Для определения чувствительности был использован стандартный набор для неврологических проб (кисточка, филамент. термомер. камертоны С128 и С256. неврологический молоточек)

Определение лактильной чувствительности проводилось по всей длине голени и стопы по передней поверхности Оценка результатов проводилась следующим образом при отсутствии ощущений результат оценивался как 0, при выпадении участков или асимметрии чувствительности как 1, при сохранности ощущений на протяжении обеих конечностей как 2

Температурная чувствительность определялась по переднебоковой поверхности голени и передней поверхности стопы и оценивалась аналогичным образом

Болевая чувствительность исследовалась по всей передней поверхности голени и стопы и оценивалась по характеру ощ\щений при уколах филаментой При наличии ощущения укола, выставлялась оценка 2, при наличии только ощущения касания 1, при отсутствии ощу щений 0

Определение вибрационной чувствительности камертонами проводилось в стандартной точке у основания 1 пальца стопы, измерялось от начала исследования до прекращения ощущений и оценивалось в секундах При отсутствии ощущений результат оценивался как 0 секунд

Оценка ахилловых рефлексов проводилось в положении пациента на коленях на сту те ноги пациента во время исследования были расслаблены Оценка 2 соответствовала живым рефлексам, оценка 1 сниженным или асимметричным 0 отсутствию рефлексов

2. Методика реолимфовазографнн нижних конечностей

Метод реолимфовазографии был разработан в НИИ Клинической и Экспериментальной Лимфологии СО РАМН для количественной и качественной оценки показателей лимфо - и гемодинамики конечностей (Любарский MC с соавт А с

№2126226) Запись реоличфовазографии осуществлялась по методике, разработанной в НИИ Клинической и Экспериментальной Лимфологии СО РАМН При проведении метода оценивались следующие показатели

нсп- начальная скорость артериального притока (Ом/сек),

КСП- конечная скорость артериального притока (Ом/сек),

ОАП - обьеч артериального притока (Ом)

КСАП- кинетическое сопротивление активному притоку (сек/Ом),

КСИП- кинетическое сопротивление инерциальному притоку (сек/Ом),

СВО- скорость венозного оттока (Ом/сек).

ОВО- объем венозного оттока (Ом),

КСВО- кинетическое сопротивление венозному оттоку (сск/Оч),

СЛО- скорость лимфатического оттока (Ом/сек),

ОЛО- объем лимфатического оттока (Ом),

КСЛО- кинетическое сопротивление личфатическочу оттоку (сек/Ом),

САР- скорость артериальной рекурренции (Ом/сек),

ОАР - объем артериальной рекурренции (Оч),

КСАР- кинетическое сопротивление артериальной рекурренции (сек/Ом)

3. Методика импедансометрии мягких тканей нижних конечностей

Импедансометрия является электроимпедансометрическим способом оценки количества внеклеточной жидкости в биологических тканях Исследование проводилось по методике, разработанной в НИИ Клинической и Экспериментальной Лимфологии СО РАМН (Любарский М С с соавт, 1999) с использованием устройства для измерения активной составляющей электропроводности биологических тканей и жидкостей Исследование выполнялось на пяти уровнях средняя треть бедра, нижняя треть бедра, верхняя треть голени, средняя треть голени, нижняя треть голени Величина активной составляющей удельного сопротивления измерялась в очах

4. Методика тепловизионного исследования

Тепловизионнос исследование проводилось с помощью тепловизора «ИФП-М», разработанного в институте физики полупроводников СО РАН Тепловизор был соединен с персональным компьютером посредством аналогово-цифрового преобразователя Исследование выполнялось в режиме реального времени Диапазон измеряемых температур 25-4 ГС Предельная чувствительность прибора не менее О, ГС

Оценка результатов тепловизионного исследования проводилась по методике, основанной на рекомендациях М М Мирошникова (1981) При статистической обработке результатов тепловизионного исследования использовались величины кожной

температуры, измеренной в двух строго симметричных точках каждой конечности на голени и на стопе Дополнительно вычислялся показатель средней температуры и величина ДТ, являвшаяся разницей кожной температуры на голени и стопе Статистическая обработка полученных данных

Полученные результаты подвергались статистической обработке на персональном компьютере с использованием пакета статистических программ "Microsoft ЕхсеГ97"' Достоверность различий сравниваемых параметров рассчитывалась с использованием критерия Стьюдента и величины нормированного отклонения Z (Лакин Г Ф 1980. Иванов Ю И , Погорелюк О Н, 1990)

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Синдром диабетической стопы объясняет патологические изменения периферический нервной система, артериального и микроцирк> ляторного русла представляющие непосредственную угрозу развития язвенно-некротических процессов гангрены стопы (Дедов И И с соавт 1998) Согласно данным предыдущих исследований при развитии смешанной формы синдрома диабетической стопы наблюдается выраженное повышение сопротивления артериальному притоку, об> словленное комплексом факторов, затрудняющих движение крови по артериальному руслу К этим факторам относятся сужение просвета артерий, вследствие пролиферации и гиалинизации интимы нарушение вязкости крови, снижение эластичности сосудистой стенки (Строков И А с соавт. 1998, Гурьева ИВ с соавт, 1998, Дедов ИИ с соавт, 1998, Hallmcll В, 1996) Большее возрастание сопротивления инерциальному притоку в отличие от сопротивления активному притоку, свидетельствует о высоком периферическом сопротивлении притоку у больных сахарньш диабетом. обусловленном застойными явлениями в микроциркуляторном русле и. как следствие этого сосудистой гипертензией (Балаболкин М И , 1994, 2000) Разница между' величиной возрастания кинетического сопротив ления инерциальному притоку и сопротивления активному притоку наблюдающаяся на стопе об> словлена преобладанием на этом сегменте конечности микроцируляции и следовательно, более выраженным влиянием на артериальный кровоток чикроциркуляторной сосудистой гипертензии (Авдонина О Г , 2002)

В предшествующих работах было показано, что при начальной стадии синдроча диабетической стопы в нижних конечностях выявляются нарушения в системе гемолимфоцирку ляции В артериальном и венозном русле происходит снижение скорости артериального притока, скорости и объема артериальной рекурренции, повышение объемов артериального притока и венозного оттока повышение сопротивления

артериальному притоку и артериальной рекурренции В лимфатическом русле нарушения гемолимфоциркуляции характеризуются снижением скорости и изменением сопротивления лимфатическому оттоку (Авдонина О Г, 2002)

Сравнительный анализ показателей артериального притока на голени в группах исследования на фоне лечения выявил положительную динамику во всех группах Во второй и четвертой группах по сравнению с контрольной группой и группой пролонга отмечалась несколько большее увеличение начальной скорости артериального притока на голени, 20,2% (0.23 Ом/сек) против 16 9% (0.20 Ом/сек) в контрольной группе и 14,8% (0,17 Ом/сек) в группе пролонга Также отмечалась тенденция к увеличению объема артериального притока, величина которого в контрольной группе и группе пролонга не изменялась

| 25,0% , 20,0% I 15,0% ' 10,0% 5,0% 0,0% | -5,0%

I -10,0%

-15,0% | -20,0%

' Шнлсб 0 лимф ■ пролонг Ш пр+лимф1

Рис 1 Динамика показателей артериального притока на голени в зависимости от метода лечения

* - разчичия показатели до и посче чечения достоверны, р " 0 05 ° - различия показатечей до и пос /е чечения иа юдостоверны, р 0,1

Во всех группах наблюдалась приблизительно одинаковая положительная динамика конечной скорости артериального притока В третьей и четвертой гру ппах была отмечена тенденция к незначительному уменьшению кинетического сопротивления конечной фазе притока Уменьшение кинетического сопротивления начальной фазе притока в четвертой группе было сравнимо с показателем второй группы и оказалось в 1,7 раз больше, чем в контрольной группе, и в 1,6 раза больше, чем в группе пролонга, составив 12,0% (0,21 сек/Ом)

На стопе отмечалась максимальная динамика начальной скорости притока отмечалась в группе сочстанной терапии, где увеличение составило 37,6% (0 47 Ом/сек), что в 1,3 раза больше, чем в группе лимфавижина (29,2% (0,38 Ом/сек)), в 1,8 раза больше, чем в группе пролонга (20,0% (0,26 Ом/сек)), и в 2.7 раза больше, чем в группе контроля (13 9% (0,17 Ом/сек)) Также максимальной оказалась и динамика кинетического сопротивления этой фазе притока, которое уменьшилось на 21,3% (0,29 сск/Ом) Этот же показатель в контрольной группе напротив вырос 15,2% (0,21 сек/Ом) В группах пролонга и лимфавижина наблюдаюсь уменьшение этого показателя на 14,8% (0,17 сек/Ом) и 13.7% (0,20 сек/Ом) соответственно Примечательно, что наблюдалась максимальная положительная динамика и показателей инерциального кровотока Так скорость конечного притока увеличилась на 13,4%, в то время как в группах 1 и 3 наблюдалась тенденция к незначительному у величению этого показателя а в группе лимфавижина этот показатель не изменялся Кинетическое сопротивление инерциальному притоку в группе сочстанной терапии уменьшилось на 16,0% (0,27 сек/Ом)

I —

50,0% --------------------------- --------,

I 40,0% - ^-----------------|

30,0% Но|8------.-----------1

20,0% - *ИШ

ю,о% --нН-о,о% -ю,о% -неп-

1 -20,0%-----

( -зо,о% а-— -И нлсб Илимф ■ пролонг В пр+лимф

Рис 2 Динамика показателей артериального притока на стопе в зависимости от метода лечения

* - различия показателей до и после лечения достоверны, р 0,05 ° -разчичия показатечеи до и пос че лечения мачодостоверны р ^ 0,1 В контрольной группе этот показатель вырос на 14,7% (0,23 сек/Ом), в группе лимфавижина не изменялся, в группе пролонга уменьшатся на 9.5% (0 16 сек/Ом) В группах сочстанной терапии и пролонга наблюдалась тенденция к уменьшению объема артериального притока на стопе, составившая 13,3% (0,1 Ом) и 12 9% (0 09 Ом)

соответственно В группе контроля объем притока не изменялся, в группе лимфавижина наблюдалась тенденция к его увеличению на 20,8% (0,15 Ом)

Анализ показателей венозного оттока выявил максимальную положительную динамику в группе сочетанной терапии Так увеличение скорости венозного оттока в четвертой группе на голени составило 27,3% (0,21 Ом/сек), что в 2,4 раза больше, чем в третьей группе, и в 1,2 раза больше, чем во второй В контрольной группе этот показатель не менялся Динамика объема венозного оттока на голени оказалась сравнима с динамикой в группе лимфавижина В группах 1 и 3 этот показатель не изменялся Уменьшение кинетического сопротивления венозному оттоку в четвертой группе составило 17.8% (0 29 сек/ом), что в 2,2 раза больше, чем в группе лимфавижина, и в 1.3 раза больше, чем в группе пролонга В группе контроля этот показатель возрастал

1 30,0%1

I

20,0%| 10,0% 0,0% -10,0% -20,0% -30,0%

Ш нлсб Илимф И п рол он г В пр+лимф

Рис 3 Динамика показателей венозного оттока на голени в зависимости от метода лечения * - различия показатепей до и посче чечения достоверны, р ^ 0,05

На стопе наблюдалась тенденция к увеличению скорости венозного оттока в четвертой и второй группах, 45 9% (0,34 Ом/сек) и 39,0% (0,30 Ом/сек) соответственно Скорость венозного оттока на стопе в группе пролонга возросла на 10,1% (0,09 Ом/сек), в контрольной группе скорость оттока не изменялась Уменьшение кинетического сопротивления венозному оттоку на стопе в группе сочетанной терапии составило 19,1% (0.30 сек/Ом), что несколько больше, чем в группе пролонга, 16,9% (0,25 сек/Ом), в 2,1 раза больше чем в гру ппе лимфавижина В группе контроля этот показатель возрастал В отличие от первой и второй групп, в группе сочетанной терапии было отмечено достоверное увеличение объема венозного оттока на стопе на 15,2% (0,07 Ом), что

согласуйся с динамикой объема артериального притока в этой группе и тенденцией к уменьшению объема венозного оттока в группе пролонга

' 50,0% , 40,0% 30,0% 20,0% 10,0% 0,0% -10,0% -20,0% -30,0%

I

|_Ш нлсб В лимф Е пролонга пр+лимф

Рис 4 Динамика показателей венозного оттока на стопе в зависимости от метода лечения * - различии показате /ей до и после чечения достоверны, р 0 05 " - различия показателей до и после кчения малодостоверны, р ' 0,1

В группе пролонга наблюдалась в 1 5 рала менее выраженная тенденция к уменьшению объема венозного оттока, составившая 10,2% (0,05 Ом), что, учитывая исходное увеличение этого показателя у больных с сахарным диабетом, может быть расценено, как положительная динамика

Сравнительный анализ показателей артериальной рекурренции в группах исследования выявил следующие особенности На голени, в группе сочетанной терапии и в группе пролонга, в сравнении с контрольной группой и группой лимфавижина удаюсь избежать увеличения исходно повышенного у пациентов с сахарным диабетом кинетического сопротив 1ения артериальной реку-ррепции Динамика скорости артериальной рекурренции оказалась сравнима с динамикой в гр\ ппс лимфавижина и группе сочетанной терапии, в которой она составила 17,0% (0.15 Ом/сек) что несколько выше, чем в контрольной группе, где увеличение этого показателя составило 12,0% (0,12 Ом/сек), и в группе пролонга, где динамика составила 13,5% (0,12 Ом/сек) В отличие от всех групп в четвертой группе наблюдалась тенденция к увеличению объема артериальной рекурренции, что. учитывая исходное повышение этого показателя, было расценено, как положительная динамика

САР

ОАР

КСАР

1нлсб ■ лимф Ипролонг В пр+лимф

Рис 5 Динамика показателей артериальной рекурренцин на голени в зависимости от метода лечения

* - различия показатечей до и после лечения достоверны, р ^ 0,05 " - различия показателей до и после лечения малодостоверны, р 0,1

На стопе в группе сочетанной терапии отмечалась снижение кинетического сопротивления артериальной рекурренции на 25,3% (0,42 сек/Ом), что в 3,5 раза больше,

-30,0%

1нлсб 11 лимф Ш пролонг Ш пр+лимф1

Рис 6 Динамика показателей артериальной рекурренции на стопе в зависимости от метода лечения

* - различия показателей до и после лечения достоверны, р " 0,05 " - раз шчия показателей до и после лечения чачодостоверны, р ^ 0,1

чем в группе протонга В группах контроля и тимфавижина этот показатель возрастал Во всех группах исследования наблюдалась тенденция к изменению скорости артериальной рекурренции В группе сочетанной терапии тенденция к увеличению скорости рекурренции оказалась самой значительной 20 2% (0,25 Ом/сек) В группе протонга увеличение составило 8.3% (0,11 Ом/сек), в группе контроля 4,2"% (0,05 Ом/сек) В группе личфавижина этот показатель уменьшился на 8,8% (0,12 Ом/сек) В группе контроля и сочетанной терапии отмечена тенденция к увеличению объема артериальной рекурренции. 4.9% (0,02 Ом) в четвертой группе составила. 11,4% (0,05 Ом) в контрольной группе Во 2-й и 3-й группах объем артериальной рекурренции на стопе не изменялся Согласно данным предыдущих исследований, объем и скорость артериальной рекурренции не претерпевают достоверных изменений у пациентов с сахарным диабетом Тем не менее их увеличение может быть обусловлено изменением эластических свойств проксимально расположенных артерий

Сравнительный анализ показателей личфоциркуляции в группах исследования выявил следующие особенности В группе сочетанной терапии увеличение скорости и объема тимфооттока на голени составило 53 6% (0,30 Ом/сек) и 54.5% (0 12 Ом) соответственно, что сравнимо с данными показателями в группе личфавижина динамика составила соответственно 44,6% (0,29 Оч/сек) и 46 2% (0,12 Оч)

' 60,0% I 50,0% 1 40,0% 30,0% 20,0% 10,0% 0,0%

' ело оло ксло

' Ш нлеб В лимф ■ пролонг Щ пр+лимф

Рис 7 Диначика показателей личфооттока на голени в ¡ависичости от метода лечения * - раз шчия показателей до и после лечения Оостоверны, р • 0,05 " - различия показателей до и посче лечения малодостоверны р 0 I

В группах 1 и 3 наблюдалась лишь тенденция к увеличению скорости лимфоолтока, составившая 22,8% (0,05 Оч/сск) и 22,4% (0,02 Оч/сск) соответственно Объеч

18

лимфоотгока в этих группах не изменялся Увеличение кинетического сопротивления лимфоотгоку на голени в четвертой группе оказалось минимальным из всех групп, составив 8,0% (0,30 сек/Ом), против 50.8% (2,57 сек/Ом), 16,9% (0,56 сек/Ом) и 44,6% (0.99 сек/Ом) для 1, 2 и 3-й групп соответственно

На стопе при использовании сочетанной терапии увеличение скорости лимфооттока составило 48,6% (0,53 Ом/сек), что в 1,5 раза больше, чем в группе лимфавижина, 31,3% (0,36 Ом/сек), в 3 раза больше, чем тенденция к увеличению скорости лимфооттока в группе пролонга Объем лимфоотгока в четвертой группе составил 25,6% (0,10 Ом) I

100,0% 80,0% 60,0% 40,0% 20,0% 0,0% -20,0% 1 -40,0% -60,0%

Рис 8 Динамика показателей лимфооттока на стопе в зависимости от метода лечения * - раличин показателей до и пос ¡е шчеиия достоверны, р ^ 0,05 ° -раличия показате!ей до и после лечения маюдостоверны, р ^ 0,1 Это в 1,2 раза больше по сравнению с группой лимфавижина, где динамика этого показателя составила 20,6% (0,07 Ом), и в 1,8 раз больше по сравнению с группой пролоша, где динамика объема лимфооттока составила 13.9% (0,05 Ом) В контрольной группе динамики скорости и объема лиУ1фоотгока не отмечалось Кинетическое сопротивление в четвертой группе уменьшалось на 34.9% (0,97 сек/Ом) Это в 3.7 раза больше, чем во второй группе (9,3% (0,21 сек/Ом)), и в 1,4 раза больше, чем в группе пролоша (24 1% (0 88 сск/Оу<)) В группе контроля наблюдалось напротив увеличение кинетического сопротивления лимфооттоку на 85,8% (3,07 сск/Ом)

При сравнительном анализе данных импедансометрии была отмечена тенденция к увеличению удельной составляющей сопротивления мягких тканей на уровне нижней 1рети голени в группе контроля, на уровне средней и нижней трети голени и нижней трети бедра в группе лимфавижина, и на уровне верхней трети голени в группе пролонга В

чегверюй группе удалось избежать увеличения активной составляющей удельного сопротивления мягких тканей

При сравнительном анализе показателей тепловизионною исследования была отмечена максимальная положительная динамика всех показателей в группе сочетанной терапии Кожная температура голени увеличилась на 4.8% (1,46 С), что в 2,3, 1.4 и 1,6 раза больше по сравнению с группами контроля, личфавижина и пролонга, где динамика составила 2,1% (0,63 С), 3,5% (1,07 С), 2,9% (0,89 С) соответственно Температура кожи стопы увеличилась на 8.3% (2,32 С) Это в 2,9 1,5 и 1,9 раза больше, чем в первых трех группах, где динамика составила 2,8% (0.81 С), 5.5% (1,57 С). 4,4%(1 26 С) Также максимальным оказалось и уменьшение разницы в температуре между голенью и стопой В четвертой группе динамика составила 34,1% (0.86 С) В первых трех группах динамика этого показателя составила 8,3% (0,18 С), 21,9% (0,49 С) и 17,5% (0,37 С), что соответственно в 4,1, 1,5 и 1,9 раза меньше, чем в четвертой группе Средняя температура возросла в группе сочетанной терапии на 6,5% (1,89 С) Это в 2,7, 1,4 и 1,7 раза больше сравнительно с первыми тремя группами, где динамика составила соответственно 2,4% (0,72 С). 4,5% (1,32 С) и 3,7% (1,08 С)

Г

о

15,0% 10,0% 5,0% 0,0% -5,0% -10,0%^ -15,0%' -20,0% -25,0% -30,0% -35,0% -40,0%

Рис 9 Динамика показателей тептовизионного исследования в зависимости от метода лечения

* - разшчия показателей до и посче лечения достоверны, р 0.05 " - разшчия показатечей до и посче чечения ив юдостоверны р ^ 0,1

При сравнительном анализе клинических данных в группах сравнения выявлены следующие особенности Динамика оценки болевых ощущений по визуально-аналоговой шкале во всех группах быта достоверной, в группе сочетанной терапии составила 49,5% (25,7%) Это в 2,3 раза больше, чем в группе лимфавижина, и в 1,2 раза, чем в группе пролонга, где динамика составила соответственно 21,5% (11,1%) и 42,0% (20,7%)

Рис 10 Динамика показателей тепловизионного исследования в зависимости от метода лечения

* - разчичия показателей до и после лечения достоверны, р < 0,05

Динамика вибрационной чувствительности в группе сочетанной терапии оказатась в 4,8 и 3,1 раза больше, чем в группе лимфавижина, составив 170,0% (3,2 сек) и 89,1% (5,4 сек), к частоте колебаний 256 и 128 Гц соответственно По сравнению с группой пролонга динамика вибрационной чувствительности к частоте колебаний 256 Гц оказатась в 1,7 раз более выраженной, к частоте 128 Гц в 1,2 раза менее выраженной Сравнительный анализ тактильной чувствительности, 68,2% (0,71) в группе сочетанной терапии, показал разницу в 4,7 раза относительно группы лимфавижина и 1,4 раза относительно группы пролонга Для болевой чувствительности динамика в группе сочетанной терапии составила 85,0% (0,81), что в 1,8 раза больше, чем в группе лимфавижина, где динамика достигла 45,5% (0.36). практически не отличалась от группы пролонга, где динамика этого показателя составила 90,9% (0,71) Средний балл температурной чувствительности в группе сочетанной терапии возрос на 54,5% (0,57), в 1,4 раза больше, чем в группе лимфавижина, и заметно не отличаясь от группы про лонга, где динамика составила 61,5% (0,57) Средний балл ахитлового рефлекса в группе сочетанной терапии увеличился на 237,5%

(0,90) Это в 1,7 раза больше, чем в группе лимфавижина, и не отличает от группы пролонга. где динамика составила 240% (0.86)

300,0% , 250,0% 1 200,0% ■ 150,0% , 100,0% 50,0%

* *

0,0%

1л/В апр И пр+Л/в]

Рис 11 Динамика показателей чувствительности, ахиллового рефлекса, нейропатического индекса в зависимости от метода лечения

* -рстичия показателей до и посче чечения достоверны, р < 0 05

Динамика нейропатического индекса составила 87,5% (3,0), те в 1,7 раза больше, чем в группе лимфавижина, где динамика этого показателя составила 50,0% (1,5) Заметной разницы с гру ппой пролонга отмечено не было, динамика в ней составила 86.0% (2,6)

Таким образом, при использовании градационной консервативной терапии достигается улучшение артериального кровотока ыавным образом за счет стимуляции магистрального кровотока, что реализуется за счет описанных выше механизмов Усиление магистрального артериального кровотока подтверждается динамикой кожной температуры При анализе покаателей венозного и лимфатического коллекторов на фоне изолированного лечения традиционной консервативной терапией не было отмечено зачетного улучшения функции этих коллекторов

Включение в программу лечения курса электроимпульсной терапии на аппарате «Лимфавижин« позволило улучшить движение крови по артериальным микрососудам и. возможно, включить в кровоток сосудистые звенья ранее не участвовавшие в эффективном кровотоке С этими данными согласуется динамика кожной температуры Также было достигнуто значительное улучшение состояния венозного и лимфатического

звеньев чикрониркуляции, преимущественно на голени При анализе данных артериальной рекурренции зачетной динамики отмечено не было

Включение в лечебную программу курса низкочастотной ультразвуковой терапии на аппарате «Пролонг» позволяет уменьшить выраженность патологического артеровенозного шунтирования на уровне стопы за счет восстановления проходимости физиологического чикроциркуляторного русла Со стороны венозного и лимфатического оттока отмечалась положительная динамика показателей, главным образом на уровне стопы Также была отмечена стабилизация показателей артериальной рекурренции Описанные эффекты согласуются с клинической динамикой, которая оказалась существенно выше, чем в предыдущей группе

Сочетанное применения этекгронмпу льсной терапии на аппарате «Лимфавижин» и низкочастотной у льтразвуковой терапии на аппарате «Пролонг» позволило достичь у тучшения состояния всех звеньев гемолимфоциркутяции как на голени, так и на стопе, причем эффективность терапии за счет взаимного потенцирования методов увеличилась, что привело к восстановлению большинства показателей до уровня характерного для условно здоровых людей

Выводы

1 Применение курса электроиушульсной терапии способствует коррекции нарушений при синдроме диабетической стопы на уровне геутоличфо циркуляции увеличивает объем и скорость и уменьшает кинетическое сопротивление артериальному притоку венозному и лимфатическому оттоку, преимущественно на голени

2 Применение курса электроичпульсной терапии повышает кожную температуру и снижает разность температуры между голенью и стопой, приводит к улучшению всех видов чувствительности уузеныпению болевых ощущений в пораженной конечности

3 Применение курса низкочастотной ультразвуковой терапии у лучшает функциональное состояние геуюциркутяции увеличивает объем и скорость артериального притока, венозного и лимфатического оттока уменьшает кинетическое сопротивление на уровне всех звеньев гемолимфоциркуляции. стабилизирует состояние артериальной рекурренции на стопе

4 Применение курса низкочастотной ультразвуковой терапии уменьшает разницу геушературы между голенью и стопой и повышает кожную температуру в нижних конечностях Наряду с этим происходит улучшение чувствительности и уменьшение болевых ощущений в нижних конечностях

5 Сочетание электроимпульсной и низкочастотной ультразвуковой терапии позволяет значительно улучшить состояние всех звеньев чикроцирку.ляции на голени и

стопе за счет уменьшения кинетического сопротивления и увеличении объемных и скоростных показатели при этом многие показатели восстанавливаются до цифр, характерных для условно здоровых людей

6 Сочетанное применение этектроимпутьсной и низкочастотной ультразвуковой терапии позволяет существенно улучшить все виды чувствительности, уменьшить болевые ощущения в нижних конечностях, а также уменьшить разницу температуры между голенью и стопой и повысить кожную температуру в нижних конечностях

7 Сравнительный анализ эффективности воздействия на нарушения гемолимфоциркуляции предложенных методик и традиционной терапии показал наибольшую эффективность сочетанной терапии по сравнению с изолированным применением методов в воздействии на все звенья гемолимфоцирку ляции Также по сравнению с изолированным применением каждого метода увеличивается кожная температуры, снижается разница температуры между голенью и стопой достигается максимальная клиническая динамика

Практические рекомендации

Для комплексной оценки состояния гемолимфоциркуляции у больных с начальными проявлениями синдрома диабетической стопы необходимо включение в диагностическую программу неврологической оценки нижних конечностей до лечения и после завершения курса

Для коррекции состояния всех звеньев гемолимфоциркуляции у больных с начальными проявлениями синдрома диабетической стопы целесообразно включение в лечебную программу электроимпульсной терапии на аппарате «Лимфавижин» в сочетании с низкочастотной ультразвуковой терапией на аппарате «Пролонг» курсом по 7-10 процедур каждый день в соответствии с описанной методикой

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Хабаров Д В Морозов В В . Титова JT В , Миронов В А . Ракитин А А , Габитов А В Новые методы в течении пациентов с диабетической стопой // «Проблемы саногенного и патогенного эффектов экологического воздействия на внутреннюю среду организма» Мат 5 между нар науч симп , 6 Чуйской науч-практич конф , посвящ 10-летию НИИКиЭЛ СО РАМН и 65-тстию профессора Э X Акрачова Чолпон-Ата - 2001 -Т 1-е 72-73

2 Любарский М С , Башкирова Ю В . Габитов А В , Миронов В А , Ракитин А А , Лейзенберг С И Хапаев Р С Исследование чичфотропных методов в лечении больных с синдрочоч диабетической стопы // «Проблечы саногенного и патогенного эффектов экологического во ¡действия на внутреннюю среду организма» Мат 5 чеждунар науч симп . 6 Чуйской науч -практич конф . посвящ 10-летию НИИКиЭЛ СО РАМН и 65-летию профессора Э X Акрамова Чолпон-Ата - 2001 - Т 1 - С 135-136

3 Башкирова Ю В , Габитов А В Лимфотропная терапия в комплексном лечении больных с синдромом диабетической стопы // Материалы III молодежной научной конференции СО РАМН «Фундаментальные и прикладные проблемы современной медицины» Новосибирск 2002 С 100-101

4 Колпаков М А , Любарский М С , Смагин А А , Шсвела А И , Ракитин А А, Миронов В А , Шумков О А. Хабаров Д В , Мустафаев Н Р , Белов Е М, Габитов А В Возможности коррекции нарушений чикроцирку ляции у больных с синдромом диабетической стопы // Нау чно-практический журнал Хирургия. Морфология, Лимфология N1. Т1 (январь-май) 2004 Бишкек С 53-56

5 Хапаев Р С , Колпаков М А , Архипов Ю А , Авдонина О Г, Рудницкая Т А , Габитов А В Особенности микролифодренажной дисфункции при формировании стопы диабетика // Материалы конференции «Проблемы личфологии и интерстициального массопереноса», Новосибирск. 2004, часть 2. с 157-158

6 Колпаков М А , Габитов А В Низкочастотная у льтразвуковая терапия в коррекции нарушений микроциркуляции у больных с синдрочоч диабетической стопы // Низкочастотная у льтразв\ ковая терапия в коррекции нарушений чикроциркуляции у больных с синдромом диабетической стопы

Соискатель Габитов А В

Подписано к печати 01 12 2004 формат - 60x84 - 1 печатный лист

Бумага: офсетная Печать- Duplo DP-43S Тираж: 60 экз. Номер заказа № 524 Типография ООО "Югус" г. Новосибирск, ул Залесскою, 4

РНБ Русский фонд

2006-4 2101