Автореферат и диссертация по медицине (14.00.16) на тему:Особенности регионарной гемолимфоциркуляции при гнойных осложнениях синдрома диабетической стопы и их коррекция

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ НОВОСИБИРСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

На правах рукописи

МУСТАФАЕВ На зим Расимович

ОСОБЕННОСТИ РЕГИОНАРНОЙ ГЕМОЛИМФОЦИРКУЛЯЦИИ ПРИ ГНОЙНЫХ ОСЛОЖНЕНИЯХ СИНДРОМА ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ И

ИХ КОРРЕКЦИЯ

14.00.16 - патологическая физиология 14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск-2004

Работа выполнена в Научно - исследовательском институте клинической и экспериментальной лимфологии Сибирского отделения РАМН (г. Новосибирск)

Научные руководители Член-корр РАМН,

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Любарский Михаил Семенович, Шевела Андрей Иванович

Официальные оппоненты доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Начаров Юрий Владимирович,

Штофин Сергей Григорьевич.

Ведущая организация.

Научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии МЗ РФ

Защита состоится «_»_2004г. В_часов на заседании диссертационного

совета Д 208. 062. 04. при Новосибирской Государственной медицинской академии МЗ РФ (630091, г. Новосибирск - 91, Красный проспект, 52).

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке Новосибирской Государственной медицинской академии МЗ РФ.

Автореферат разослан «_»_2004г.

Ученый секретарь диссертационного совета Д 208 062. 04. доктор медицинских наук,

профессор Зубахин А.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы.

В последнее десятилетие пристальное внимание специалистов, участвующих в лечении больных сахарным диабетом, обращено к синдрому диабетической стопы. Это обусловлено ростом данного заболевания, с одной стороны, и неудовлетворенностью врачей результатами лечения - с другой (Светухин A.M., Земляной А.Б., 2002).

Одним из самых тяжелых осложнений сахарного диабета является поражение сосудов и нервов нижних конечностей с развитием синдрома диабетической стопы, с последующим присоединением гнойно-некротических осложнений. Основным методом лечения остается высокая ампутация, которая приводит к тяжелой инвалидности и сопровождается летальностью до 60 % (Петрова В.В. и соавт., 1999)

Сложный многофакторный патогенез заболевания не позволяет до настоящего времени найти достаточно адекватные методы консервативного и хирургического лечения синдрома диабетической стопы. В связи с этил» проблемы лечения хирургических заболеваний, развившихся на фоне сахарного диабета, является одним из важных вопросов современной хирургии.

В литературе подробно описаны диабетическая ангиопатия, нейропатия, остеоартропатия, но отсутствуют данные об изменениях лимфатической системы нижних конечностей при гнойных осложнениях синдрома диабетической стопы. Лимфатическая система, обеспечивая водный, белковый и минеральный гемостаз организма, выполняет комплексную функцию дренажа, механической и биологической интракорпоральной детоксикации (Бородин Ю.И. и соавт., 2001). Исследование состояния лимфатической системы нижних конечностей и ее взаимодействия с венозным и артериальным кровотоком при гнойных осложнениях синдрома диабетической стопы, может оказать позитивное влияние на оптимизацию диагностики и лечения.

Изложенные в литературе способы исследования изменений в кровеносном русле не отражают изменений лимфатической системы нижних конечностей. Для полноценного лечения гнойных осложнений синдрома диабетической стопы необходимо использование новых методов исследования гемолимфоциркуляции, что позволит обосновать коррекцию нарушений лимфатической системы нижних конечностей, как полноценное звено в комплексной терапии.

Цель исследования.

Изучить особенности регионарной гемо- и лимфодинамики при гнойных осложнениях синдрома диабетической стопы и возможность их коррекции при применении лимфотропных лимфостимулирующих инъекции и физиотерапевтического воздействия

Задачи исследования.

1 Изучить особенности гемолимфоциркуляции в нижних конечностях у больных с гнойными осложнениями синдрома диабетической стопы

2 Изучить состояние гемолимфоциркуляции нижних конечностей при применении лимфотропных лимфостимулирующих инъекций у больных с гнойными осложнениями синдрома диабетической стопы

3 Оценить состояние гемолимфоциркуляции нижних конечностей у больных с гнойными осложнениями синдрома диабетической стопы при проведении курса электростимулируюшей терапии на аппарате «Лимфавижин» в сочетании с проведением лимфотропных лимфостимулирующих инъекций

4 Провести сравнительную оценку эффективности предлагаемых методик и общепринятых методов лечения больных с гнойными осложнениями синдрома диабетической стопы

5 Изучить особенности течения раневого процесса при использовании лимфотропных технологий

Научная новизна исследования.

Впервые у пациентов с гнойными осложнениями синдрома диабетической стопы выявлено снижение скоростных и объемных характеристик лимфатическою, венозного оттока и артериального притока

Впервые показано, что применение лимфотропных лимфостимулирующих инъекций без и в сочетании с курсом электростимулирующей терапии на аппарате «Лимфавижин» на фоне общепринятого лечения, у пациентов с гнойными осложнениями синдрома диабетической стопы, увеличивает лимфатический и венозный отток и артериальный приток нижних конечностей, по сравнению с изолированным применением общепринятого лечения, что свидетельствует о коррекции нарушений гемолимфоциркуляции нижних конечностей

Впервые установлено, что применение лимфотропных лимфостимулируюших инъекций без и в сочетании с курсом электростимулируюшей терапии на аппарате «Лимфавижин», ускоряет процессы репаративной регенерации в ране у пациентов с гнойными осложнениями синдрома диабетической стопы

Практическая значимость работы.

В работе обосновано применение лимфотропных лимфостимулирующих инъекций без и в сочетании с курсом электростимулирующей терапии на аппарате «Лимфавижин» на фоне общепринятого лечения, у пациентов с гнойными осложнениями синдрома диабетической стоны При этом показано, что применение данных методов ле'ения приводит к увеличению артериального притока, лимфатического и венозного оттока нижних конечностей Проведена сравнительная оценка эффективности, доказывающая преимущества применения сочетания лимфотропных лимфостимулирующих инъекций и курса электростимулирующей терапии, по сравнению с общепринятым печением При проведении исследования разработана диагностическая программа для выявления нарушений гемолимфоциркуляции нижних конечностей, у пациентов с гнойными осложнениями синдрома диабетической стопы, с использованием реолимфовазографии, импедансометрии, лазерной доплеровской флоуметрии, дистантной термографии

Положения, выносимые на защиту.

1 У пациентов с гнойными осчожнениями синдрома диабетической стопы в нижних конечностях развиваются патологические изменения в венозном и лимфатическом коллекторах, проявляющиеся снижением скорости и объема чимфатического и венозного оттока

2 Проведение курса эчектростимулирующей терапии на аппарате «Лимфавижин» в сочетании с лимфотропными лимфостимулирующими инъекциями у больных с гнойными осложнениями синдрома диабетической стопы приводит к увеличению скоростных и объемных параметров венозного и лимфатического оттока

3 Применение чимфотропных лимфостимулирующих инъекций и курса электростимулирующей терапии на аппарате «Лимфавижин» оказывает положительное

воздействие на течение воспалительного процесса при гнойных ранах стопы, что способствует их ускоренному заживлению.

Внедрение результатов исследования в практику.

Разработанный комплексный метод лечения гнойных осложнений синдрома диабетической стопы применяется в практической деятельности клиники НИИКиЭЛ СО РАМН, хирургическом отделении Фонда «Медсанчать-168», отделении гнойно-септической хирургии ОКБ.

Апробация работы.

По материалам работы сделаны сообщения на конференции студентов и молодых ученых НГМД (Новосибирск, 2003г.); XIII научно-практической конференции врачей «Актуальные вопросы современной медицины» (Новосибирск, 2003г.); V конференции молодых ученых СО РАМН «Фундаментальные и прикладные проблемы современной медицины» (Новосибирск, 2003 г.).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 142 страницах машинописного текста, иллюстрирована 37 рисунками, содержит 20 таблиц и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований с их обсуждением, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, включающего 190 источника, в том числе 112 отечественный и 78 зарубежных. Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован лично автором.

Работа является частью комплексного исследования, проводимого в НИИ Клинической и экспериментальной лимфологии СО РАМН по теме №01.9.60 001180 «Разработка новых способов диагностики, профилактики и лечения хирургической, терапевтической и гинекологической патологии с позиции современной лимфологии» под руководством академика РАМН, доктора медицинских наук, профессора Ю.И. Бородина.

б

Автор приносит глубокую благодарность сотрудникам НИИКиЭЛ и Фонда «Медсанчать-168», оказавшим помощь при проведении исследования.

Материал и методы исследования.

В настоящее время общепринятое лечение пациентов с гнойными осложнениями синдрома диабетической стопы не может быть полноценным без учета и коррекции состояния лимфатического и венозного оттока нижних конечностей. С целью улучшения лимфатического и венозного оттока нижних конечности на фоне общепринятого лечения синдрома диабетической стопы были применены лимфотропные лимфостимулирующие инъекции и курс электростимулирующей терапии на аппарате «Лимфавижин».

Для проведения сравнительного анализа патологических изменений гемолимфоциркуляции было проведено клиническое исследование группы сравнения. В нее вошли пациенты, находившиеся на лечении в гинекологическом, терапевтическом и хирургическом отделениях Фонда «Медсанчать-168», с диагнозом: хронический бронхит, хронический гастрит, мочекаменная болезнь, желчнокаменная болезнь, хронический аднексит. Возраст пациентов вошедших в данную группу исследования колебался от 40 лет до 55 лет, наибольшую группу исследования составили пациенты в возрасте от 47 лет до 51 года. Пациентов женского пола было 26 (57,77 %), пациентов мужского пола было 19 (42,23 %). Данный массив пациентов сформировал группу относительно здоровых людей, результаты обследования которых были использованы для выявления нарушений гемолимфоциркуляции у пациентов с гнойными осложнениями синдрома диабетической стопы.

Для оценки эффективности разработанного нами метода лечения было проведено клиническое исследование, заключающееся в анализе 148 наблюдений больных, страдающих сахарным диабетом, за период с 2000 года по 2003 год. Исследование проводилось на базе клиники НИИ клинической и экспериментальной лимфологии СО РАМН.

В группу исследования входили пациенты, страдающие сахарным диабетом II типа. Возраст больных вошедших в группу исследования колебался от 47 лет до 79 лет, наибольшую группу исследования составили пациенты в возрасте от 61 года до 73 лет. Пациентов женского пола было 81 (54,72 %), пациентов мужского пола было 67 (45,28 %). Трофические изменения в области правой стопы локализовались у 79 (53,37 %) пациентов, в области левой стопы у 69 (46,63 %) пациентов.

Все пациенты (методом случайной выборки) были разделены на три группы- В первую группу были включены 52 человека, которые получали общепринятое лечение гнойных осложнений синдрома диабетической стопы. Пациентам второй группы исследования (47 человек), на фоне общепринятого лечения проводились лимфотропные лимфостимулирующие инъекции №3, выполнявшиеся с интервалом в 48 часов. Пациенты третьей группы исследования (49 человек) на фоне общепринятого лечения получали лимфотропные лимфостимулируюшие инъекции №3, выполнявшиеся с интервалом в 48 часов и 10 сеансов электростимулируюшей терапии на аппарате «Лимфавижин», длительностью по 20 минут.

Традиционное лечение гнойных осложнений синдрома диабетической стопы включало: сахароснижающие препараты для достижения оптимального уровня гликемии, антикоагулянты (гепарин, фраксипарин) для коррекции ишемии нижних конечностей, препараты улучшающие метаболизм в зоне ишемии (актовегин), антибиотики. Для коррекции диабетической нейропатии применялись препараты альфа-липоевой кислоты (берлитион), витамины группы В. Для коррекции диабетической остеоартропатии были применены методы разгрузки стопы: постельный режим, изготовление ортеза (лонгеты), уменьшающего нагрузку на стопу при ходьбе. В качестве местного лечения применялись ферментные препараты (имозимаза), куриозин, водорастворимые мази (левомеколь).

Для выполнения работы были применены следующие методы обследования:

Запись реолимфовазографии, являющейся электроимпедансометрическим способом определения параметров регионарного лимфатического, артериального и венозного тока, позволяющей реально для каждого пульсового сокращения оценить объемы перемещения жидкости по сосудистым системам (артериальное, венозное и лимфатическое русло) исследуемого сегмента конечности, скоростные характеристики этих перемещений и резистивные свойства различных звеньев сосудистой сети. Реолимфовазография осуществлялась по методике, разработанной в институте клинической и экспериментальной лимфологии СО РАМН (на способ получено авторское свидетельство N 2126226, дата приоритета 18.07.94).

Импедансометрическое исследование, являющейся электроимпедансометрическим способом оценки количества внеклеточной жидкости в биологических тканях, выполнялось по методике, разработанной в НИИКиЭЛ СО РАМН с использованием устройства для

измерения активной составляющей электропроводности биологических тканей и жидкостей и четырехэлектродной контактной площадки.

Тепловизионное исследование проводилось на тепловизоре "ИФП-М" при стандартных температурных условиях 22-24 гр. С, в утренние часы, с предварительной адаптацией пациента в указанных температурных условиях 10-20 мин, в зависимости от веса пациента. Оценивалась кожная температура на наружной поверхности средней трети голени и на тыльной поверхности стопы.

Для оценки гемодинамики использовался метод лазерной доачеровской флоуметрии, который основывается на зондировании ткани лазерным излучением и последующей регистрации излучения, отраженного от подвижных и неподвижных компонентов ткани. Исследование производилось в области дистальной фаланги первого пальца стопы.

Все функциональные исследования производились при поступлении пациента в стационар и перед выпиской.

Цитологическое исследование мазков-отпечатков ран позволяет судить о характере морфологических изменений, четко определять фазы течения раневого процесса, определить характер и степень регенеративных процессов, происходящих в ране, более точно охарактеризовать основные тенденции в течение раневого процесса. Отпечатки с раневой поверхности производились по методу М.П.Покровской и М.С.Макарова (1942). Мазки-отпечатки раневой поверхности окрашивались по Паппенгейму-Крюкову, изучались на микроскопе при увеличении до 1200 раз. Цитологическое исследование мазков-отпечатков ран производилось при поступлении пациента, на 7, 14 и 21 сутки лечения.

Определение скорости уменьшения площади раны производилось по формуле V=(S1-S2)/(Sl-T) 100% (Мизуров Н.А., 1998), где V-скорость уменьшения площади раны, S1-площадь трофической язвы до лечения, 52-площадь трофической язвы после лечения, Т-время лечения в сутках.

Статистическая обработка полученных данных проводилась на компьютере IBM PC/AT используя программу "Microsoft Excel - 98" с применением вариационных методов статистики Фишера - Стьюдента.

Результаты собственных исследований и их обсуждение.

Дистальное расположение определяет относительный дефицит кровотока стоп, который в неблагоприятных условиях быстро становится патологическим. Несмотря на достаточный объем данных по патогенезу, диагностике, методам лечения и профилактики поздних осложнений сахарного диабета, статистика частоты и исхода поражений нижних конечностей по-прежнему остается неутешительной (Дедов И.И., 1998).

При проведении сравнительного анализа результатов лазерной доплеровской флоуметрии, реолимфовазографии, импедансометрии и тепловизионного исследования нижних конечностей, проведенных у больных с гнойными осложнениями синдрома диабетической стопы и у относительно здоровых людей, были выявлены следующие особенности. При развитии гнойных осложнений синдрома диабетической стопы наблюдается выраженное снижение скорости и объема артериального притока, что является следствием повышения сопротивления артериальному притоку, обусловленного сужением просвета артерий, вследствие пролиферации и гиалинизации интимы, нарушением вязкости крови, снижением эластичности сосудистой стенки (Строков И.А. с соавт., 1998; Гурьева И.В. с соавт., 1998; Дедов И.И. с соавт., 1998; Halliwell В., 1996). При этом наблюдается несоответствие между снижением скорости артериального притока и объема артериального притока. Объемные характеристики артериального кровотока при гнойных осложнениях синдрома диабетической стопы снижаются в меньшей степени по отношению к скоростным, что объясняется с одной стороны паралитическим расширением шунтов между артериолами и венулами (Boulton A.J.M., 2000), с другой стороны нарушением микроциркуляции. Учитывая топографию лимфатического русла нижних конечностей и те изменения, которые наблюдаются в кровеносном русле, представляется логичным, что в лимфатическом коллекторе происходят аналогичные изменения, затрагивающие мышечный слой сосудистой стенки. Развивающиеся на фоне сахарного диабета изменения дренажной функции лимфатического коллектора приводят к закономерному снижению скоростных и объемных характеристик лимфатического оттока как на уровне голени, так и на уровне стопы. Изменения лимфатической системы значительно отягощают клиническую картину синдрома диабетической стопы и затрудняют лечение заболевания. Также при анализе данных реолимфовазографии было выявлено снижение скоростных и объемных характеристик венозного оттока. Причинами ухудшения венозного оттока являются неэффективность кровотока нижних конечностей, ухудшение микроциркуляции. Сравнение показателей реолимфовазографии относительно здоровых людей и больных с гнойными

осложнениями синдрома диабетической стопы представлено в таблице 1.

Таблица 1

Показатели гемо- и лимфодинамики нижних конечностей относительно здоровых людей и больных с гнойными осложнениями синдрома диабетической стопы.

Голень Стопа

Здоровые Диабет Здоровые Диабет

САП, Ом/сек 0,61 ±0,06 0,46+0,05* 0,58±0,04 0,42±0,05*

ОАП, Ом t,23±0,l t 1,01±0,09* 1,16+0,09 0.95±0,09»

СЛО, Ом/сек 031 ±0,04 0,22±0,03 0,28±0,02 0,19±0,02»

ОЛО, Ом 0,34±0,04 0,2б±0,03 0,32+0,02 0.23 ±0,03«

СВО, Ом/сек 0,30±0,03 0,27+0,03 0,29±0,03 0,23±0,03

ОБО, Ом 0,39+0,04 0,33+0,03 0,37±0,03 0,29+0,02»'

Примечание: • - различия показателей до и после лечения достоверны, р < 0,05

При гнойных осложнениях синдрома диабетической стопы страдает как артериальный и венозный кровоток, так и лимфоток. Имеющиеся методы лечения синдрома диабетической стопы не учитывают наличие нарушений в лимфатической и венозной системах нижних конечностей, а следовательно не приводят к коррекции данных нарушений. В связи с этим целью настоящего исследования явилось выявление нарушений гемолимфоциркуляции у больных с гнойными осложнениями синдрома диабетической стопы и определение возможности их коррекции. Для достижения цели исследования была использована методика лимфотропных лимфостимулирующих инъекций, основанная на лимфотропном воздействии комплексной смеси лекарственных препаратов на нервные образования поясничного отдела спинного мозга, формирующиеся нервные стволы нижних конечностей. Также для достижения поставленной цели была применена методика лечебной стимуляции лимфатического и венозного оттока при помощи аппарата <Лимфавижин», разработанного для электростимуляции гладкомышечного аппарата сосудистой стенки и поперечнополосатой скелетной мускулатуры нижних конечностей.

Реолимфовазография является высокоинформативным методом опенки состояния кровеносного и лимфатического русла. Доступность, неинвазивность, простота применения

позволяют использовать его для контроля эффективности лечения у больных с различными формами патологии венозной и лимфатической систем.

По данным реолимфовазографии в группе пациентов, получавших только общепринятое лечение, было зарегистрировано снижение объемных и скоростных показателей лимфатического оттока. Так скорость оттока лимфы на уровне стопы снилась на 9,5 %, а объем лимфатического оттока на этом уровне уменьшился на 8.3 %, на уровне голени скорость лимфатического оттока снизилась на 4,3 %, при этом изменений объема лимфатического оттока отмечено не было. В группе пациентов, получавших сочетание общепринятого лечения и лимфотропных лимфостимулирующих инъекций, было выявлено увеличение объемных и скоростных показателей лимфатического оттока. На уровне стопы увеличение скорости оттока лимфы составило 15,8 %, при этом объем лимфатического оттока на этом уровне увеличился на 8,7 %, на уровне голени в данной группе было отмечено увеличение скорости лимфатического оттока на 18,2 %, повышение объема оттока лимфы составило 12 %. При исследовании группы с сочетанием общепринятого лечения с лимфотропными лимфостимулирующими инъекциями и курсом электростимулирующей терапии на аппарате "Лимфавижин" было отмечено большее улучшение объемных и скоростных характеристик лимфотока, чем в группах без лимфостимуляции физиотерапевтическими методами. На уровне стопы было выявлено увеличение скорости лимфатического оттока на 30 %, при этом объем лимфатического оттока увеличился на 23,8 %, на уровне голени в этой группе скорость оттока лимфы возросла на 26,1 %, при этом объем оттока лимфы повысился на 24 %. Сравнение показателей лимфатического оттока при различных методах лечения представлено в таблице 2.

Таблица 2

Показатели лимфатического оттока нижних конечностей больных с гнойными осложнениями синдрома диабетической стопы при различных методах лечения.

ОЛ ЛЛИ+ОЛ , ЛЛИ+ЭТ+ОЛ

СЛО,Ом/сек ОЛО, Ом СЛО.Ом/сек ОЛО, Ом СЛО,Ом/сек ОЛО, Ом

До лечен. 0,21 ±0,02 0,2410,03 0,19+0,02 0,23 ±0,02 0,20±0,02 0,21 ±0,02

После лечен. 0,19+0,02 0,22±0,02 0,22±0,02 0,25±0,03 0,26±0,03» 0,26±0,02»

Примечание • - различия показателей до и после лечения достоверны, р < 0,05

При исследовании венозной системы по данным реолимфовазографии в группе пациентов, получавших только общепринятое лечение, на уровне голени было выявлено умеренное увеличение скорости венозного оттока на 7,7 % и объема венозного оттока на 8,6 %, на уровне стопы положительной динамики выявлено не было, скорость венозного оттока снизилась на 4,3 %, при этом объем венозного оттока не изменился В группе пациентов, получавших сочетание общепринятого лечения и лимфотропныч лимфостимучируюших инъекций, было отмечено увеличение объемных и скоростных показатели венозного оттока Так на уровне стопы было отмечено увеличение скорости венозного оттока на 23,8 %, и увеличение объема венозного оттока на 12 %, при этом на уровне голени было выявлено увеличение скорости венозного оттока на 12,5 %, и увеличение объема венозного оттока на 13,8 % При исследовании группы с сочетанием общепринятого лечения, лимфотропных лимфостимулирующих инъекций и курса электростимулирующей терапии на аппарате "Лимфавижин" было выявлено большее увеличение объема и скорости венозного оттока, чем в группах не проходивших курс лечения на аппарате "Лимфавижин". Па уровне стопы было отмечено увеличение скорости венозного оттока на 40,9 %, при этом объем венозного оттока увеличился на 24,1 %, на уровне голени в этой группе скорость венозного оттока возросла на 25,8 %, а объем венозного оттока повысился на 24,3 % Сравнение показателей венозного оттока при различных методах лечения представлено в таблице 3

Таблица 3

Показатели венозного оттока нижних конечностей больных с гнойными осложнениями синдрома диабетической стопы при различных методах лечения

ОЛ ЛЛИ+ОЛ ЛЛИ+ЭТ+ОЛ

СВО,Ом/сек ОВО, Ом СВО,Ом/сек ОВО, Ом СВО,Ом/сек ОВО, Ом

До лечен 0,23±0,03 0,23±0,03 0,21 ±0,02 0,25±0,03 0,22±0,03 0,29+0,04

После лечен 0,22±0,02 0,23±0,03 0,26±0,03 0,28±0,03 0,31 ±0,04* 0,36±0,05

Примечание • - различия показателей до и после лечения достоверны, р < 0,05

При исследование артериальной части кровотока по данным реолимфовазогарфии в группе с общепринятым лечением было выявлено умеренное увеличение объемных и скоростных показателей артериального притока На уровне стопы скорость артериального притока увеличилась на 9,5 %, а объем артериального притока повысился на 9,3 %, при этом на уровне голени скорость артериального притока увеличилась на 16,6 %, объем артериального притока возрос на 10,5 %. В группе пациентов, получавших сочетание общепринятого лечения и лимфотропных лимфостимулирующих инъекций, было отмечено увеличение объемных и скоростных показателей артериального притока, так на уровне стопы увеличение скорости артериального притока составило 17 %, при этом объем артериального притока увеличился на 11,4 %, на уровне голени скорость артериального притока повысилась на 19,6 %, а объем артериального притока увеличился на 11,9 % Обследование группы пациентов с сочетанием общепринятого лечения, лимфотропных лимфостимулирующих инъекций и курса электростимулирующей терапии на аппарате "Лимфавижин" выявило на уровне стопы повышение скорости артериального притока на 32,5 %, объема артериального притока на 18,5 %, при этом на уровне голени скорость артериального притока увеличилась на 20,4 %, объем артериального притока повысятся на 24,7 % Сравнение показателей артериального притока при различных методах лечения представлено в таблице 4.

Таблица 4

Показатели артериачьного притока нижних конечностей больных с гнойными осложнениями синдрома диабетической стопы при различных методах лечения.

ОЛ ЛЛИ-ЮЛ ЛЛИ+ЭТ+ОЛ

САП,Ом/сек ОАГ1, Ом САП,Ом/сек ОАП, Ом САП,Ом/сек ОАП, Ом

До лечен. 0,42±0,05 0,9б±0,10 0,41 ±0,04 0,95±0,09 0,40±0,04 0,94±0,08

После лечен. 0,46±0,05 1,04±0,11 0,48+0,04 !,08±0,09 0,53±0,04» 1,12±0,10

Примечание: • - различия показателей до и после лечения достоверны, р < 0,05

Тепловизионное исследование является высокоинформативным, доступным, неинвазивным методом обследования пациентов. По данным тепловизионного исследования в группе пациентов получавших только общепринятое лечение было зарегистрировано

умеренное увеличение кожной температуры на уровне стопы на 1,7 %, на уровне голени на 1,4 %. В группе пациентов, получавших сочетание общепринятого лечения и лимфотропных лимфостимулирующих инъекций, было отмечено на уровне стопы увеличение кожной температуры на 3,7 %. На уровне голени повышение кожной температуры составило 3 %. Исследование группы с сочетанием общепринятого лечения, лимфотропных лимфостимулнрующих инъекций и курса электростимулирующей терапии на аппарате "Лимфавижин" выявило на уровне стопы увеличение кожной температуры на 5 %, на уровне голени на 3,9 %.

Лазерная доплеровская флоуметрия это неинвазивный и высокоинформативный метод обследования сосудистого русла, позволяющий определить состояние микроциркуляции на уровне капиллярного кровотока. По данным лазерной доплеровской флоуметрии в группе пациентов, получавших только общепринятое лечение, было зарегистрировано снижение индекса эффективности микроциркуляции на 1 %. В группе пациентов, получавших сочетание общепринятого лечения и лимфотропных лимфостимулирующих инъекций, было выявлено повышение индекса эффективности микроциркуляции на 11,2 %. Исследование группы с сочетанием общеирнятого лечения, лимфотропных лимфостимулирующих инъекций и курса электростимулирующей терапии на аппарате "Лимфавижин" выявило увеличение индекса эффективности микроциркуляции на 13 %.

Импедансометрия это метод позволяющий оценить состояние венозного и лимфатического русла. Неинвазивность и доступность позволяют его использовать для контроля эффективности лечения у больных с различными формами патологии венозной и лимфатической систем. По данным импедансометрического исследования в группе пациентов, получавших только общепринятое лечение, было зарегистрировано снижение величины активной составляющей удельного сопротивления мягких тканей на всех уровнях. Так на уровне голеностопного сустава величина активной составляющей удельного сопротивления мягких тканей снизилась на 2,5 %, а на уровне средней трети голени на 8,6 %. Выявленная отрицательная динамика свидетельствует об увеличении отечности нижних конечностей. При обследовании группы пациентов, получавших сочетание общепринятого лечения и лимфотропных лимфостимулирующих инъекций, на уровне голеностопного сустава было выявлено увеличение показателя импедансометрии на 5,3 %, но на уровне средней трети голени было определено снижение показателя на 0,5 %. Импедансометрическое исследование группы с сочетанием общепринятого лечения, лимфотропных лимфостимулирующих инъекций и курса электростимулирующей терапии на

аппарате "Лимфавижин" выявило увеличение величины активной составляющей удельного сопротивления мягких тканей на всех уровнях, кроме средней трети бедра. Так на уровне голеностопного сустава показатель импедансометрии увеличился на 6 %, на уровне средней трети голени на 3,8 %.

Для прогнозирования течения раневого процесса производилось цитологическое исследование мазков-отпечатков ран по методу М П.Покровской и М С.Макарова Регенераторный тип цитограмм характеризует течение 2 фазы раневого процесса. У пациентов, входивших в разные группы исследования, через 21 день лечения было выявлено следующее количество цитограмм регенераторного типа. В группе пациентов получавших только общепринятое лечение через 21 день лечения было зарегистрировано только 53,8 % цитограмм регенераторного типа. Выявленный результат свидетельствует о том, что в данной группе только у половины пациентов через 21 день лечения 1 фаза раневого процесса перешла во 2 фазу раневого процесса, то есть в фазу, когда происходит регенерация, образование и созревание грануляционной ткани и эпителизация. При изучении мазков-отпечатков пациентов получавших сочетание общепринятого лечения и лимфотропных лимфостимулирующих инъекций, полученных на 21 день лечения, было выявлено 74,2 % цитограмм регенераторного типа. Исследование мазков-отпечатков пациентов из группы с сочетанием общепринятого лечения с лимфотропными лимфостимулирующими инъекциями и курсом электростимулирующей терапии на аппарате "Лимфавижин", полученных на 21 день лечения, было получено 83,6 % цитограмм регенераторного типа.

Для определения степени распространенности деструкции производилось измерение скорости уменьшения площади язвенной поверхности. При измерении язвенной поверхности у пациентов, в группе получавшей только общепринятое лечение, было зарегистрировано уменьшение площади язвенной поверхности на 3,6 % в сутки. В группе, получавшей сочетание общепринятого лечения и лимфотропных лимфостимулирующих инъекций, было выявлено уменьшение площади язвенной поверхности на 4 % в сутки. При обследовании пациентов из группы с сочетанием общепринятого лечения, лимфотропных лимфостимулирующих инъекций и курса электростимулирующей терапии на аппарате "Лимфавижин", было отмечено уменьшение площади язвенной поверхности на 4,4 % в сутки.

При проведении исследований в группе пациентов получавших сочетание общепринятого лечения и лимфотропных лимфостимулирующих инъекций были выявлены лучшие результаты, чем в группе получавшей только общепринятое лечение. Самые значительные положительные результаты, после курса лечения, характеризующиеся

увеличением лимфатического и венозного оттока, увеличением артериального притока, ускорением заживления трофических язв отмечены в группе больных получивших сочетание общепринятого лечения, лимфотропных лимфостимулирующих инъекций и курса электростимулирующей терапии на аппарате "Лимфавижин".

Таким образом проведенное исследование свидетельствует о том, что сочетание общепринятого лечения, лимфотропных лимфостимулирующих инъекций и курса электростимулирующей терапии на аппарате "Лимфавижин" является эффективным и патогенетически обоснованным методом лечения больных с гнойными осложнениями синдрома диабетической стопы, а внедрение предлагаемого метода в клиническую практику позволит оптимизировать результаты лечения больных с этой сложной патологией

Выводы.

1 При обследовании пациентов с гнойными осложнениями синдрома диабетической стопы выявляются нарушения в системе гемолимфоциркуляции нижних конечностей, которые заключаются в достоверном снижении скорости и объема артериального притока, на 27,6 % и 18,1 % соответственно, скорости и объема лимфатического оттока, на 32,1 % и 28,1 % соответственно, объема венозного оттока, на 21,6 %, в сравнении с относительно здоровыми людьми

2. Применение лимфотропных лимфостимулирующих инъекций у пациентов с гнойными осложнениями синдрома диабетической стопы способствует коррекции нарушений на уровне гемолимфоциркуляции: выявляется тенденция к увеличению скорости артериального притока, скорости лимфатического оттока и скорости венозного оттока, на 17,1 %, 15,8 % и 23,8 % соответственно, в сравнении с исходными данными.

3. Проведение курса электростимулирующей терапии на аппарате «Лимфавижин» в сочетании с проведением лимфотропных лимфостимулирующих инъекций улучшает функциональное состояние гемолимфоциркуляции достоверно увеличивает скорость артериального притока на 32,5 %, скорость лимфатического оттока, на 30 %, с тенденцией к увеличению объема лимфатического оттока на 23,8 %, достоверно увеличивает скорость венозного оттока, на 40,9 %, в сравнении с исходными данными

4. Проведение курса электростимулирующей терапии на аппарате «Лимфавижин» в сочетании с применением лимфотропных лимфостимулирующих инъекций, в сравнении с изолированным применением общепринятого лечения и в сравнении с применением

лимфотропных лимфостимулкрующих инъекций на фоне общепринятого лечения, увеличивает скорость артериального притока на 15,2 % и 10,4 % соответственно, скорость лимфатического оттока на 36,8 % и 18,2 % соответственно, скорость веночного оттока на 40,9 % и 19,2 % соответственно.

5. Применение лимфотропных лимфостимулирующих инъекций в сочетании с проведением курса электростимулируюшей терапии на аппарате «Лимфавижин», у пациентов с гнойными осложнениями синдрома диабетической стопы, ускоряет наступление третьей фазы раневого процесса в сравнении с изолированным применением общепринятого лечения и в сравнении с сочетанным применением лимфотропных лимфостимулирующих инъекций и общепринятого лечения, на 30,5 % и 9,6 % соответственно.

Практические рекомендации.

1. Для проведения комплексного исследования состояния гемолимфоциркуляции и оценки эффективности лечения больных с гнойными осложнениями синдрома диабетической стопы необходимо включение в диагностическую программу реолимфовазографического, импедансометрического, тепловизионного, цитологического исследований и лазерной доплеровской флоуметрии до лечения и после завершения курса лечения.

2. Для коррекции состояния лимфотока, артериального и венозного кровотока у больных с гнойными осложнениями синдрома диабетической стопы целесообразно наряду с общепринятыми методами лечения назначение лимфотропных лимфостимулирующих инъекций, проводимых трехкратно с интервалом 48 часов и курса электростимулирующей терапии на аппарате «Лимфавижин», состоящего из 10 сеансов, длительностью по 20 минут.

3. При невозможности сочетанного применения лимфотропных лимфостимулирующих инъекций и курса электростимулирующей терапии на аппарате «Лимфавижин» для коррекции гемолимфоциркуляции у больных с гнойными осложнениями синдрома диабетической стопы в сочетании с общепринятым лечением целесообразно применение лимфотропных лимфостимулирующих инъекций.

4. В состав лекарственной смеси, применяемой при проведении лимфотропных лимфостимулирующих инъекций, должны входить 1 мл 10 % раствора лидокаина, 32 ЕД лидазы, 2 мл кетонала.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Мустафаев Н.Р., Любарский М.С., Шевела А.И., Шумков ОА., Нимаев В.В. Лимфостимуляция у больных с синдромом диабетической стопы // Материалы VI Международного симпозиума, VII Чуйской научно-практич. конф. «Проблемы саногенного и патогенного эффектов экологического воздействия на внутреннюю среду организма».-Бишкек, 2003.-С. 63-64.

2. Мустафаев Н.Р., Любарский М С, Шевела А.И., Шумков О.А., Частнкин ГА. Применение непрямых лимфотропных межостистых инъекций в лечении облитерирующих заболеваний конечностей // Материалы ХШ-ой научно-практич. конф. врачей «Актуальные вопросы современной медицины»,- Новосибирск, 2003.-257 С.

3. Мустафаев НР., Колпаков М.А., Любарский М.С., Шевела А.И., Смагин АА., Ракитин А.А., Миронов В.А. Нарушения микроциркуляции больных с синдромом диабетической стопы и их коррекция // Материалы Международной практич. конф. «Проблемы выявления, профилактики, лечения и реабилитации больных с инфекционными и паразитарными заболеваниями способами эндо- и экзоэкологического воздействия на внутреннюю среду организма».- Бишкек, 2003.-237 С. 130-134.

4. Мустафаев Н.Р., Хабаров Д.В., Смагин АА., Шумков ОА., Титова Л.В., Аглиулин Р.И. Возможности эфферентных методов в терапии синдрома диабетической стопы // Материалы городской научно-практич. конф. врачей «Актуальные вопросы лечения острого и хронического панкреатита».- Новосибирск, 2004. - С. 49-50.

5. Мустафаев Н.Р., Любарский М.С., Шевела А.И., Шумков О.А., Ерешко Н.К., Белов Е.М., Частикин Г.А., Аглиулин Р.И. Коррекция лимфатического и венозного коллекторов нижних конечностей при лечении пациентов с гнойными осложнениями синдрома диабетической стопы // Материалы ХГ^ой иаучно-практич. конф. врачей «Актуальные вопросы современной медицины».- Новосибирск, 2004. - С. 114-115.

6. Мустафаев Н.Р., Хабаров Д.В., Смагин А.А., Шумков О.А., Титова Л.В., Аглиулин Р.И. Возможности эфферентных методов в терапии синдрома диабетической стопы // Материалы ХГ^ой научно-практич. конф. врачей «Актуальные вопросы современной медицины».-Новосибирск, 2004. - С . 97-98.

Список сокращений:

ОЛ- общепринятое лечение

ЛЛИ+ОЛ- лимфотропные лимфостимулирующие инъекции на фоне общепринятого лечения

ЛЛИ+ЭТ+ОЛ- сочетание лимфотропных лимфостимулирующич инъекций и курса

электростимулирующей терапии на фоне общепринятого лечения

САП - скорость артериального притока

ОАП - объем артериального притока

СЛО - скорость лимфатического оттока

ОЛО - объем лимфатического оттока

СВО - скорость венозного оттока

ОВО - объем венозного оттока

Соискатель Мустафаев Н Р

Подписано к печати 14.05.2004 г. Формат бумаги 60x84 1/16. Объем 1 печ. л. Тираж 100 экз. Заказ № 1274. Отпечатано "Документ-Сервис", 630090, Новосибирск, Институтская, 4/1, тел. 356-600

P11l8t

Актуальность темы

Одним из самых тяжелых осложнений сахарного диабета является развитие синдрома диабетической стопы, с последующим присоединением гнойно-некротических осложнений. Основным методом лечения при гнойных осложнениях синдрома диабетической стопы остается ампутация, которая приводит к тяжелой инвалидности и сопровождается летальностью до 60 % (Петрова В.В. и соавт., 1999).

Синдром диабетической стопы характеризуется комплексом анатомо-функциональных изменений, обусловленных диабетической нейропатией, ангиопатией и остеоартропатией, на фоне которых могут развиваться гнойно-некротические изменения (Павлов Ю.И. и соавт., 1998).

Сложный многофакторный патогенез заболевания не позволяет до настоящего времени найти достаточно адекватные методы консервативного и хирургического лечения синдрома диабетической стопы.

В связи с этим проблема лечения хирургических заболеваний, развившихся на фоне сахарного диабета, является одним из важных вопросов современной хирургии.

В литературе подробно описаны диабетическая ангиопатия, нейропа-тия, остеоартропатия, но отсутствуют данные об изменениях лимфатической системы нижних конечностей при гнойных осложнениях синдрома диабетической стопы. Лимфатическая система, обеспечивая водный, белковый и минеральный гемостаз организма, выполняет комплексную функцию дренажа, механической и биологической интракорпоральной детоксикации (Бородин Ю.И. и соавт., 2001). Исследование состояния лимфатической системы нижних конечностей и ее взаимодействия с венозным и артериальным кровотоком при гнойных осложнениях синдрома диабетической стопы, может оказать позитивное влияние на оптимизацию диагностики и лечения.

Изложенные в литературе способы исследования изменений в кровеносном русле не отражают изменений лимфатической системы нижних конечностей. Для полноценного лечения гнойных осложнений синдрома диабетической стопы необходимо использование новых методов исследования ге-молимфоциркуляции, что позволит обосновать коррекцию нарушений лимфатической системы нижних конечностей, как полноценное звено в комплексной терапии.

Цель исследования

Изучить особенности регионарной гемо- и лимфодинамики при гнойных осложнениях синдрома диабетической стопы и возможность их коррекции при применении лимфотропных лимфостимулирующих инъекций и физиотерапевтического воздействия.

Задачи исследования

1. Изучить особенности гемолимфоциркуляции в нижних конечностях у больных с гнойными осложнениями синдрома диабетической стопы.

2. Изучить состояние гемолимфоциркуляции нижних конечностей при применении лимфотропных лимфостимулирующих инъекций у больных с гнойными осложнениями синдрома диабетической стопы.

3. Оценить состояние гемолимфоциркуляции нижних конечностей у больных с гнойными осложнениями синдрома диабетической стопы при проведении курса электростимулирующей терапии на аппарате «Лимфавижин» в сочетании с проведением лимфотропных лимфостимулирующих инъекций

4. Провести сравнительную оценку эффективности предлагаемых методик и общепринятых методов лечения больных с гнойными осложнениями синдрома диабетической стопы.

5. Изучить особенности течения раневого процесса при использовании лим-фотропных технологий.

Положения, выносимые на защиту

1. У пациентов с гнойными осложнениями синдрома диабетической стопы в нижних конечностях развиваются патологические изменения в венозном и лимфатическом коллекторах, проявляющиеся снижением скорости и объема лимфатического и венозного оттока.

2. Проведение курса электростимулирующей терапии на аппарате «Лимфа-вижин» в сочетании с лимфотропными лимфостимулирующими инъекциями у больных с гнойными осложнениями синдрома диабетической стопы приводит к увеличению скоростных и объемных параметров венозного и лимфатического оттока.

3. Применение лимфотропных лимфостимулирующих инъекций и курса электростимулирующей терапии на аппарате «Лимфавижин» оказывает положительное воздействие на течение воспалительного процесса при гнойных ранах стопы, что способствует их ускоренному заживлению.

Научная новизна

Впервые у пациентов с гнойными осложнениями синдрома диабетической стопы выявлено снижение скоростных и объемных характеристик лимфатического, венозного оттока и артериального притока.

Впервые показано, что применение лимфотропных лимфостимулирующих инъекций без и в сочетании с курсом электростимулирующей терапии на аппарате «Лимфавижин» на фоне общепринятого лечения, у пациентов с гнойными осложнениями синдрома диабетической стопы, увеличивает лимфатический и венозный отток и артериальный приток нижних конечностей, по сравнению с изолированным применением общепринятого лечения, что свидетельствует о коррекции нарушений гемолимфоциркуляции нижних конечностей.

Впервые установлено, что применение лимфотропных лимфостимули-рующих инъекций без и в сочетании с курсом электростимулирующей терапии на аппарате «Лимфавижин», ускоряет процессы репаративной регенерации в ране у пациентов с гнойными осложнениями синдрома диабетической стопы.

Практическая значимость работы

В работе обосновано применение лимфотропных лимфостимулирую-щих инъекций без и в сочетании с курсом электростимулирующей терапии на аппарате «Лимфавижин» на фоне общепринятого лечения, у пациентов с гнойными осложнениями синдрома диабетической стопы. При этом показано, что применение данных методов лечения приводит к увеличению артериального притока, лимфатического и венозного оттока нижних конечностей. Проведена сравнительная оценка эффективности, доказывающая преимущества применения сочетания лимфотропных лимфостимулирующих инъекций и курса электростимулирующей терапии, по сравнению с общепринятым лечением. При проведении исследования разработана диагностическая программа для выявления нарушений гемолимфоциркуляции нижних конечностей, у пациентов с гнойными осложнениями синдрома диабетической стопы, с использованием реолимфовазографии, импедансометрии, лазерной до-плеровской флоуметрии, дистантной термографии.

Выводы

1. При обследовании пациентов с гнойными осложнениями синдрома диабетической стопы выявляются нарушения в системе гемолимфоциркуляции нижних конечностей, которые заключаются в достоверном снижении скорости и объема артериального притока, на 27,6 % и 18,1 % соответственно, скорости и объема лимфатического оттока, на 32,1 % и 28,1 % соответственно, объема венозного оттока, на 21,6 %, в сравнении с относительно здоровыми людьми.

2. Применение лимфотропных лимфостимулирующих инъекций у пациентов с гнойными осложнениями синдрома диабетической стопы способствует коррекции нарушений на уровне гемолимфоциркуляции: выявляется тенденция к увеличению скорости артериального притока, скорости лимфатического оттока и скорости венозного оттока, на 17,1 %, 15,8 % и 23,8 % соответственно, в сравнении с исходными данными.

3. Проведение курса электростимулирующей терапии на аппарате «Лимфавижин» в сочетании с проведением лимфотропных лимфостимулирующих инъекций улучшает функциональное состояние гемолимфоциркуляции: достоверно увеличивает скорость артериального притока на 32,5 %, скорость лимфатического оттока на 30 %, скорость венозного оттока на 40,9 %, с тенденцией к увеличению объема лимфатического оттока на 23,8 %, в сравнении с исходными данными.

4. Проведение курса электростимулирующей терапии на аппарате «Лимфавижин» в сочетании с применением лимфотропных лимфостимулирующих инъекций, в сравнении с изолированным применением общепринятого лечения, и в сравнении с применением лимфотропных лимфостимулирующих инъекций на фоне общепринятого лечения, увеличивает скорость артериального притока на 15,2 % и 10,4 % соответственно, скорость лимфатического оттока на 36,8 % и 18,2 % соответственно, скорость венозного оттока на 40,9 % и 19,2 % соответственно.

5. Применение лимфотропных лимфостимулирующих инъекций в сочетании с проведением курса электростимулирующей терапии на аппарате «Лимфавижин», у пациентов с гнойными осложнениями синдрома диабетической стопы, ускоряет наступление третьей фазы раневого процесса, в сравнении с изолированным применением общепринятого лечения, и в сравнении с сочетанным применением лимфотропных лимфостимулирующих инъекций и общепринятого лечения, на 30,5 % и 9,6 % соответственно.

Практические рекомендации

1. Для проведения комплексного исследования состояния гемолимфоцирку-ляции и оценки эффективности лечения больных с гнойными осложнениями синдрома диабетической стопы необходимо включение в диагностическую программу реолимфовазографического, импедансометрического, тепловизи-онного, цитологического исследований и лазерной доплеровской флоуметрии, до лечения и после завершения курса лечения.

2. Для коррекции состояния лимфотока, артериального и венозного кровотока у больных с гнойными осложнениями синдрома диабетической стопы целесообразно наряду с общепринятыми методами лечения назначение лимфотропных лимфостимулирующих инъекций, проводимых 03 трехкра тно с интервалом 48 часов и курса электростимулирующей терапии на аппарате «Лимфавижин», состоящего из 10 сеансов, длительностью по 20 минут.

3. При невозможности сочетанного применения лимфотропных лимфостимулирующих инъекций и курса электростимулирующей терапии на аппарате «Лимфавижин», для коррекции гемолимфоциркуляции у больных с гнойными осложнениями синдрома диабетической стопы, в сочетании с общепринятым лечением целесообразно применение лимфотропных лимфостимулирующих инъекций.

4. В состав лекарственной смеси, применяемой при проведении лимфотропных лимфостимулирующих инъекций, должны входить 1 мл 10 % раствора лидокаина, 32 ЕД лидазы, 2 мл кетонала.