Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Особенности реакции гемодинамики на ларингоскопию и интубацию при введении в анестезию

РГ6 од

На правах рукописи МАРЧЕНКО Александр Юрьевич

ОСОБЕННОСТИ РЕАКЦИИ ГЕМОДИНАМИКИ НА ЛАРИНГОСКОПИЮ И ИНТУБАЦИЮ ПРИ ВВЕДЕНИИ В АНЕСТЕЗИЮ

14.00.37 - анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Екатеринбург - 1997

Работа выполнена в Уральской медицинской академии дополнительного образования и Челябинской городской клинической больнице скорой медицинской помощи.

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ: академик РАЕН и МТН, доктор медицинских наук, профессор А.А.Астахов

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

1. Доктор медицинских наук, профессор Э.К. Николаев

2. Кандидат медицинских наук И.Д. Мсдвинский

Ведущее учреждение - Новосибирский медицинский институт.

Защита состоится «_»_ 1997 г. в часов на

заседании специатизированного совета Д.084.10.02 Уральской государственной медицинской академии (620119, г.Екатеринбург, ул. Репина, 3)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Уральской государственной медицинской академии (620109, г. Екатеринбург, ул. Ермакова, 7).

Автореферат разослан «_» _ 1997 г.

Ученый секретарь специализированного совета, доктор медицинских наук, профессор Н.П. Макарова.

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Обеспечение безопасности больного в период вводного наркоза и интубации трахеи остается одной из актуачьных проблем анестезиологии. В связи с этим можно привести высказывание A.A. Бунятяна (1989): «В современной анестезиологии серьезную проблему представляют осложнения при анестезии, большая часть которых приходится на период индукции и интубации.»

По мнению У.С. Нга (1989) патофизиологические изменения, возникающие в ответ на интубацию трахеи, имеют не меньшее значение, чем травматические и механические осложнения. Обычно применяемые методы контроля за состоянием больного не позволяют выявить быстротечные изменения со стороны различных систем организма. В литературе, посвященной этой проблеме, особое значение придается реакциям сердечно-сосудистой системы в ответ на интубацию трахеи и методам предотвращения этих реакций. В то время как для здорового человека транзи-торная гипертензия и тахикардия не имеют существенного клинического значения, при наличии сопутствующих заболеваний они представляют серьезную опасность. Описаны случаи нарушений сердечного ритма, остановки сердца, разрыва аневризмы сосудов головного мозга, ишемии миокарда, отека легких, повышения внутричерепного давления и нарушения мозгового кровообращения [Латго И.IT. и др., 1989].

Литературные данные о реакциях сердечно-сосудистой системы на введение в анестезию, о роли различных средств анестезии в предотвращение прессорной и хронотропной реакции на ларингоскопию и интубацию достаточно противоречивы. О реакции кровообращения на ларингоскопию и интубацию в основном судят по выраженности изменений артериального давления (АД) и частоты сердечных сокращений (ЧСС). Ясное представление о механизмах, вызывающих прессорную и хронот-ропную реакции сердца, отсутствует. Все исследователи единодушны в том, что несмотря на то, что реакции кровообращения на интубацию быстротечны и имеют разную интенсивность, опасность их достаточна велика и поэтому необходим мониторинг гемодинамики. Известным является положение, что немедленное лечение нарушений гемодинамики значительно уменьшает частоту осложнений и смертность [Barash P.G., 1980], эта задача может быть решена только посредством использования мониторинга.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ: оптимизация анестезиологической тактики при введении в анестезию и проведении интубации трахеи на основе использования и изучения возможностей неинвазивного мониторинга гемодинамики.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

!. Для раздельного исследования реакций сердечно-сосудистой системы на прямую ларингоскопию и непосредственно на введение интубаци-онной трубки в трахею, а также для изучения возможности проведения

мер по сглаживанию прессорной реакции в ответ на интубацию трахеи во время проведения прямой ларингоскопии - разработать спосо б интубации и наркозно-дыхагельную маску, обеспечивающие возможность продления ларингоскопии на фоне масочной искусственной вентиляции легких (ИВЛ).

2. На основе оценки информативности показателей гемодинамики разработать модель неинвазивного мониторинга сердца и сосудов на этапах введения в анестезию и интубации трахеи.

3. Провести сравнительную оценку гемодинамических реакций на анестетики, использованные при введении в анестезию, для исключения или подтверждения их вклада в гемодинамические сдвиги на последующих этапах исследования (прием Ссллика, ларингоскопия, интубация).

4. Оценить выраженность и характер гемодинамических реакций на прием Селлика, ларингоскопию и интубацию трахеи. Исследовать механизмы сглаживания прессорной реакции на интубацию путем углубления анестезии, инфузии нитроглицерина во время ларингоскопии.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА Установлено, что характер реакций на этапах вводного наркоза и интубации трахеи связан с исходным состоянием гемодинамики и особенностями ее регуляции.

Для раздельного изучения реакций сердечно-сосудистой системы на прямую ларингоскопию и на введение интубационной трубки в трахею, а также для оценки возможности сглаживания реакций гемодинамики на интубацию трахеи путем фармакологической коррекции во время прямой ларингоскопии был разработан новый способ интубации трахеи (Патент РФ N 2067422). Данный способ обеспечил возможность продления прямой ларингоскопии на фоне масочной ИВЛ, без риска нарушений газообмена.

Для осуществления масочной ИВЛ во время прямой ларингоскопии разработана наркозно-дыхательная маска оригинальной конструкции (Патент'РФ N 1734702).

Установлено, что наиболее выраженная прессорная реакция возникает на введение интубационной трубки в трахею. Причем, эта реакция сопровождается положительной хронотропной реакцией, повышением тонуса сосудов и увеличением сократимости миокарда.

Выявлено, что продление ларингоскопии на фоне масочной ИВЛ мало меняет гемодинамическую картину относительно ее начала. Данный период времени может бьггь использован для проведения обоснованной коррекции. гемодинамических сдвигов с целью сглаживания реакций на последующее введение интубационной трубки в трахею.

Обнаружено, что сглаживание прессорной реакции на интубацию путем углубления анестезии или инфузии раствора нитроглицерина во время ларингоскопии происходит за счет перераспределения пульсации в сторону периферического сосудистого русла.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Для мониторирования периода индукции в наркоз и интубации трахеи предложены наиболее информативные показатели, которыми оказались: АД, ЧСС, ударный объем (УО) и пульсация импеданса пальца ноги. Динамика этих показателей дает возможность говорить о наличии конкретных механизмов сердечно-сосудистых реакций и позволяет планировать действия анестезиолога. Причем, сложность и неоднозначность механизмов гемодинамических реакций диктует необходимость индивидуального подхода, для чего может быть использована нолифунклиональ-ная мониторная система «КЕНТАВР».

Показано, что прием Селлика может сопровождаться подъемом АД разной степени выраженности. Выраженный подъем АД может являться критерием для дополнительного углубления анестезии.

Показана возможность осуществления адекватной масочной ИВЛ во время прямой ларингоскопии, что позволяет пролонгировать прямую ларингоскопию при использовании мышечных релаксантов, без риска нарушений газообмена.

Показана возможность и эффективность проведения медикаментозной коррекции во время прямой ларингоскопии. Оценка выраженности и характера гемодинамических сдвигов в ответ на ларингоскопию дает возможность более обоснованно назначать коррегируюшую терапию. Причем, данная тактика может быть использована не только при масочной ИВЛ, но и при других, используемых во время ларингоскопии способах вентиляции (инжекционная ИВЛ через микротрахеостому или при применении инжекционного ларингоскопа, а также при интубации на фоне спонтанного дыхания).

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Реакции на интубацию яшшются стереотипными прессорными реакциями, зачастую выраженными. В их основе лежат сосудистые реакции, положительная хронотропная реакция и стимуляция сократительной функции сердца.

2. У больных с исходной артериальной гипертензией перечисленные выше изменения имесют более выраженный характер, чем у больных,у которых исходно имеется более низкое АД.

3. Прием Селлика в 50% случаев вызывает подъем АД разной степени выраженности, без положительной хронотропной реакции сердца и при отсутствии реакций сосудистою русла.

4. Начато прямой ларингоскопии сопровождается подъемом АД до исходного уровня и выше, без хронотропной реакции сердца и статистически значимых сосудистых реакций.

5. Все указанные реакции носят индивидуальный характер, как по выраженности, так и по гемодинамическому содержанию, что требует индивидуального мониторинга пульсаторных характеристик сосудов, функ-

ции сердца (УО и ФВ), АД и ЧСС.

6.Пролонгирование ларингоскопии на фоне масочной ИВЛ не нарушает газообмена, не ухудшает состояния гемодинамики относительно начала ларингоскопии, позволяет выявить особенности сдвигов гемодинамики и применить средства их коррекции.

7. В условиях мониторинга использование средств коррекции и профилактики прессорной реакции (углубление анестезии или средств снижения сосудистого тонуса) позволяет более гибко и обоснованно управлять выраженностью этих реакций.

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Результаты исследований внедрены в практику отделения анестезиологии Городской клинической больницы скорой медицинской помощи г. Челябинска - клинической базы кафедры анестезиологии и реаниматологии Уральской мед академии дополнительного образования. Результаты также используются в учебном процессе преподавания на циклах усовершенствования врачей Уральского региона, при этом делается акцент на гемодинамических аспектах и проблемах трудной интубации. Оригинальный способ интубации регулярно с 1990 года демонстрируется при проведении анестезий при обучении врачей анестезиологов-слушателей на всех циклах повышения квалификации. Кроме того данный способ интубации с масочной ИВЛ во время ларингоскопии используется для обучения интубации врачей интернов и врачей курсов первичной специализации по анестезиологии.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные положения работы докладывались на симпозиуме «Импедансометрия, фотоплетизмография и вариационная пульсография» (Челябинск, 1992 г.); на научной конференции молодых ученых РАМН (Москва, 1994 г.); на областном обществе анестезиологов и реаниматологов (Челябинск, май 1997 г.).

ПУБЛИКАЦИИ И ДОКЛАДЫ ПО ТЕМЕ РАБОТЫ: по теме работы опубликовано 12 научных работ, из них два патента РФ.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ. Диссертация изложена на 172 страницах машинописного текста, содержит 36 таблиц, 21 рисунок. Состоит из введения, трех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 54 отечественных и 117 зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ

Для решения поста пленных задач нами проведены исследования гемодинамики при проведении вводного наркоза и интубации трахеи у 117 больных. Работа выполнена в Уральской медакадемии дополнительного

образования на кафелре анестезиологии и реаниматологии (зав. каф. -академик РАЕН и МТН, д.м.н., профессор A.A. Астахов), расположенной на базе Городской клинической больницы скорой медицинской помощи г.Челябинска (главный врач - заслуженный врач РФ Б.М. Рождественский).

В зависимости от вида хирургической патоло! ни больные были распределены следующим образом: брюшно-полостная хирургия (53 человека); нейрохирургия (32); урология (24); другие отделения (8).

Iio характеру оперативного вмешательства преобладали плановые операции - 77%. По полу больные были распределены примерно поровну: 49% мужчин и 51% женщин. Средний возраст больных составил 49 лет, при максимальном возрасте 81 год и при минимальном - 15 лет. С ише-мической болезнью (ИБС) - 27 человек (23%), с гипертонической болезнью (ГБ) - 31 человек (26%).

Всех больных разделили на И групп в зависимости от используемой методики вводного наркоза и способа интубации трахеи. Ту или иную

методику анестезии или интубации назначали без специального подбора больных. Такой подход обеспечил сходство сравниваемых групп по характеру патологии, исходному состоянию, антропологическим показателям и типу хирургического вмешательства.

Характеристика групп больных по полу, возрасту, наличию гипертонической болезни (ГБ) и ишемической болезни сердца (ИБС), а также характера хирургической операции (плановая или экстренная) представлена в табл.1.

В группы N1-3 вошли больные с «обычным» способом интубации на фоне апноэ без использования масочной вентиляции легких во время ларингоскопии (совокупность -I). Данные группы сформированы по виду вводного наркоза: N1 - калипсол с реланиумом и фентанилом, N 2 -реланиум с фентанилом, N3 - тнопентат с фентанилом.

Общим для групп с N4 по N8 явилось использование способа интубации трахеи с пролонгированием ларингоскопии до 3 минут на фоне масочной ИВЛ, без применения во время ларингоскопии средств коррекции (совокупность - II). Критерием формирования этих групп был вид вводного наркоза: N4 - калипсол с реланиумом и фентанилом, N5 - реланиум с фентанилом, группа N6 - тиопентал с фентанилом, N7 - дипри-ван, N8 - рогипнол с фентанилом.

Общим для групп N9-11 также было использование способа интубации с ларингоскопией на фоне масочной ИВЛ, но критерием формирования был вид препарата, использованного во время ларингоскопии для коррекции (совокупность - III): N9 - тиопентал натрия, N10 - фт оротан, N11 - нитроглицерин. Характер вводного наркоза в этих группах был различным (использовались такие же методики индукции как в группах N2,4,5, диприван и рогипнол в этих группах не применялись).

Таблица 1.

Характеристика обследованных групп больных.

Экстр./пл. Пол Возраст

N Группы больных всего Экс. Пл. м ж шах НПО Среди ИБС ГЕ

I - ларингоскопия на фоне апноэ (без масочной ИВЛ)

1 калипсол+рел.+фент. 10 3 7 3 7 73 40 58 2

2 реланиум+фент. 10 3 7 6 4 64 15 40 1 2

3 тиопентал+фент. 10 4 6 4 6 77 27 45 1 4

II - ларингоскопия на < >оне ИВЛ без фармакологической коррекции

4 калипсол+рел.+фент. 9 2 7 6 3 71 21 44 1 1

5 реланиум+фент. 10 3 7 4 6 79 27 54 5 2

6 тиопентал+фент. 14 2 12 6 8 75 26 46 2 3

7 диприван И 2 9 5 6 80 17 52 5 3

8 рогипнол+фент. 11 1 10 7 4 70 22 45 2 3

III - ларингоскопия на фоне И В Л с фармакологической коррекцией

9 тиопенталом 9 3 6 5 4 65 21 44 3 3

10 фторотаном 13 3 10 7 6 68 30 51 3 4

11 нитроглицерином 10 1 9 4 6 70 39 52 4 4

ИТОГО: 117 27 90 57 60 27 31

Методики вводного наркоза.

Медикаментозная подготовка была общей для всех групп больных. За 30-40 мин до транспортировки в операционную больным внутримышечно вводили промедол 0,3-0,35 мг/кг, димедрол 0,15-0,17 мг/кг и атропин сульфат 0,01 мг/кг.

У всех больных при всех методиках индукции в наркоз до выполнения приема Селлика (или ларингоскопии) - стандартно достигался уровень анестезии 111^ что соответствовало дозам используемых анестетиков и клинике анестезии (центральное положение глазных яблок, узкий зрачок, умеренная артериальная гипотензия и урежение сердечного ритма), после чего дополнительно вводилось 100 мкг фентанила. Исключение составила группа с индукцией диприваном, где фентанил не вводился.

Индукция калипсолом: реланиум 0,1-0,2 мг/кг, затем калипсол 2 мг/ кг, фентанил 100 мкг.

Индукция рсланиумом: реланиум в дозе 0,3 мг/кг с последующим добавлением 100 мкг-фентанила.

Индукция тиопенталом: тиопентал в дозе 5-7 мг с последующим введением 100 мк г фентанила.

Индукция диприваном: липриван лробно по 40 мг до обшей дозы 2,5 мг/кг.

Индукция ригипнолом: рогипнол в дозе 2 мг дробно с последующим введением 100 мкг фентанила.

Для облегчения интубации трахеи всем больным использовалось вве-

ленне лшиллина в дозе 2 мг/кг.

ОСОБЕННОСТИ ЭТАПОВ ВВОДНОГО НАРКОЗА И ИНТУБАЦИИ ТРАХЕИ

Адекватность той или иной методики индукции или дополнительной методики профилактики опасных реакций гемодинамики на интубацию оценивают по выраженности прессорной реакции. Так, A.M. Цейтлин (1996) считает неадекватной блокаду прессорной реакции, когда подъем АД превышает исходный уровень.

Обычно о достаточности индукции в наркоз перед интубацией судят по дозе анестетика для индукции, а также по клинике анестезии (IIIj_2), при этом трудно прогнозировать индивидуальную реактивность сердечно-сосудистой системы в ответ на шпубационную травму. Особенно остро стоит' вопрос о использовании дополнительно к индукции различных методик профилактики прессорной реакции (вазодилятаторы, бетта-ад-реноблокаторы и т.п.), А.Ю.Лубнин (1992) указывает, с одной стороны, на отсутствие методик, обеспечивающих полную гарантию предотвращения прессорной реакции, а с другой стороны, подчеркивает, что необоснованное назначение мер профилактики может привести к развитию не менее опасных реакций гемодинамики противоположной направленности. В литературе описаны случаи гипосистолии и выраженной гипотонии до и после интубации. А.Ю.Лубнин (1992) подчеркивает необходимость разработки критериев индивидуализации назначения мер профилактики прессорной реакции. Мы предположили, что в качестве таких критериев могут бьггь использованы выраженность и характер реакций гемодинамики в ответ на на прием Селлика и начало ларингоскопии.

ОБОСНОВАНИЕ ПРИМЕНЕНИЯ ПРИЕМА СЕЛЛИКА

При наборе материала мы обратили внимание на то, что у части больных, несмотря на расчетные дозы анестетика и соответствующую им клинику анестезии, развивается прсссорггая реакция разной степени выраженности при давлении на перстневидный хрящ (прием Селлика). Это может быть признаком недостаточной глубины анестезии до выполнения ларингоскопии и в некоторых случаях служить показанием к дополнительному углублению анестезии.

Прием Селлика зачастую используется при вводном наркозе у экстренных больных для предотвращения регургитации. Поэтому, учитывая вышеизложенное, мы решили оценить частоту и характер реакции гемоди-

намики на прием Селлика.

ОПИСАНИЕ ОРИГИНАЛЬНОГО СПОСОБА ИНТУБАЦИИ ТРАХЕИ И МАСКИ ДЛЯ ЕГО ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ

Интубация трахеи складывается из двух травматичных моментов: ларингоскопии и введения интубационной трубки в трахею. Вклад каждого из них в характер гемодинамических реакций трудно разграничить, из-за короткого временного промежутка, обусловленного выполнением интубации на фоне апноэ.

Для раздельного исследования реакций гемодинамики на ларингоско-пиию и интубацию, а также для изучения возможности проведения дополнительных мер коррекции на этапе ларингоскопии нами был разработан оригинальный способ интубации трахеи, при котором прямая ларингоскопия выполняется на фоне масочной ИВЛ. Масочная ИВЛ дает возможность проводить прямую ларингоскопию без угрозы развития ин-траинтубационной гипоксии и гиперкапнии, а следовательно, без жесткого ограничения по времени (что имеет место при выполнении интубации на фоне апноэ, вызванном применением мышечных релаксантов).

Что, в свою очередь, позволило применить на этапе проведения ларингоскопии некоторые средства (нитроглицерин, тиопентал натрия, фторотан) для контролируемой коррекции ответа гемодинамики на ларингоскопию с целью предотвращения более выраженных опасных реакций гемодинамики на введение трубки в трахею.

УСТРОЙСТВО МАСКИ

Прототипом данной маски послужила ротовая маска Г.Н. Андреева (1985). Отличительной чертой используемой нами маски, является отверстие для ларингоскопа в центре ее корпуса и отходящий от краев этого отверстия гибкий эластичный рукав для герметизации ларингоскопа. Отверстие в корпусе маски позволяет использовать клинки ларингоскопов любой конфигурации (изогнутые или прямые) и свободно манипулировать ими во время прямой ларингоскопии. Задняя часть рукава и корпуса маски выполнена из прозрачного материала, что обеспечивает достаточный обзор ротоглотки и возможность визуального поиска голосовой щели во время масочной ИВЛ. Общий вид маски представлен на Рис. I.A.

ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ СПОСОБА ИНТУБАЦИИ

1). Предварительно на ларингоскоп надевают маску и фиксируют ее относительно его ручки посредством рукава, для чего требуется менее 10 сек (это обстоятельство, на наш взгляд, важно при внезапном возникновении затруднений при обычной масочной ИВЛ, если предварительно использование маски не планировалось).

2). По введению больного в наркоз анестезиолог обычным способом вводит клинок ларингоскопа в ротоглотку, при этом маска сдвинута на ручку ларингоскопа (рисЛ.Б.). Клинком ларингоскопа обеспечивается

надежная проходимость дыхательных путей, затем на нос надевается носовой зажим, а маска сталкивается вниз и прижимается по периметру рта больного. К штуцеру маски присоединяют переходник наркозно-дыха-телыюго аппарата и начинается ИВЛ (рис.1.С.).

3). Интубационная трубка может быть введена через рот или через нос. При наборе материала применялась оротрахеальная интубация: маску сдвигают в исходное положение (на рукоятку ларингоскопа) при этом открывается ротовое отверстие и трубка обычным образом вводится в трахею (вентиляция прекращается только на момент введения интубаци-онной трубки) - рис. 1.Д.

Адекватность масочной ИВЛ при прямой ларингоскопии нами обычно оценивалась клинически, а именно - по достаточной экскурсии грудной клетки, нормальной окраске слизистых и кожи, а также по показателями вентилометра (достаточный дыхательный объем на выдохе) и по нормальным показателям сопротивления вдоха. Адекватность масочной ИВЛ во время ларингоскопии (в течение 3 мин) подтверждена данными кагшографии и пульсоксиметрии. Динамика средних величин показателей пульсоксиметрии и капнографии (13 наблюдений) представлена на рис.2.

Ларингоскопия

С°2<%) | (3 МИН.) |

Т-1—--1-1 I-1 I-1-1-1-г

минуты минуты

Рис.2. Динамика средних величин концентрации углекислого газа в выдыхаемом воздухе (СО2) и сатурации гемоглобина артериальной крови (Бр02).

Сатурация гемоглобина во время ларингоскопии держится примерно на уровне 98%, что достоверно выше исходного уровня (р<0,001). Показатели СС>2 во время прямой ларингоскопии на фоне масочной ИВЛ остаются достоверно ниже исходного уровня и уровня перед ларингоскопией. После интубации регистрируется незначительный подъем С02, обусловленный кратковременным апноэ в момент непосредственного введения интубационной трубки.

МЕТОДИКА ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ ВО ВРЕМЯ ЛАРИНГОСКОПИИ

Масочная ИВЛ позволяет использовать газовые анестетики. Мы не ставили задачу поиска наиболее эффективной методики коррекции, мы хотели оценить принципиальную возможность коррекции во время ларингоскопии, в том числе и путем углубления анестезии газовым анестетиком. Для коррекции во время ларингоскопии были использованы два

анестетика - фторотан и гиопентал натрия, и вазодилятатор - нитроглицерин (внутривенно капельно). Выбор был обоснован тем, что данные препараты обладают гипотензивным действием и возможностью титрования этого эффекта путем их дозирования.

После регистрирации прессортгой реакции на начато ларингоскопии начиналось использование того или иного препарата до снижения АД примерно до уровня перед ларингоскопией. 1% раствор тиопентала натрия вводили внутривенно дробно 150-200 мг в течение 2-3 мин. Фторотан добавляли во вдыхаемую смесь в дозе 1,5-2,0 об.% (полуоткрытый контур) примерно в течение 3 минут. Нитроглицерин (0,01% раствор) вводили внутривенно капельно в течение 1-2 мин.

После коррекции АД дополнительно вводилось 2 мл 2% дитиллина и проводилась интубация трахеи.

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ГЕМОДИНАМИКИ

Нас интересовала возможность выявления особенностей барорегуля-ции при прессорной реакции на интубацию у всех больных и у больных с

артериальной гипертензией, Для этого оценивалась динамика изменений систолического АД и ЧСС и некоторых других показателей гемодинамики, полученных при использовании импедансометрии и гтульсовариаци-онной кардиографии.

Л.И. Санюкович (1966), проводя реографию конечностей, пришел к выводу, что один и тот же уровень АД поддерживается разными механизмами: сердечным выбросом и тонусом сосудов; только тонусом сосудов и только сердечным выбросом.

Степень симпатических сдвигов сердечного ритма (S/PS) рассматривали по его вариабельности применив принцип P.M. Баевского (1984). Сам показатель модифицирован для того чтобы сгладить роль переходных процессов [Астахов A.A., 1988].

Для оценки функции сердца определяли: ударный объем (УО) по Ку-бичеку В.(1994); коронарный резерв - по показателю (АДхЧСС)/100 [Рга-tila M., 1988]; фракцию выброса сердца (ФВ) - по данным трансторокапь-ного биоимпсданса [Sramek В.В., 1994].

Для изучения механизмов формирования АД мы также оценивали состояние периферического сосудистого русла по пульсации крови в сосудах i олени и пальца ноги. По пульсации импеданса голени мы определяли роль магистральных сосудов [Астахов A.A., 1988], а по пульсации импеданса пальца ноги - роль микрососудов [Науменко А.И., 1975|. Некоторыми авторами пальцевая плетизмография рассматривается как метод оценки симпатического влияния на микрососудистое русло [Wallin B.G. el al., 1993].

Для оценки интегральной функции сердца и сосудов мы использовали Хитер индекс (ХИ). Считается, что он отражает баланс между выбросом левого желудочка и периферическим сопротивлением [Linde M. et al., 1988].

На рис.3, изображены блоки отдельных параметров кровообращения, которые по литературным данным имеют отношение к регуляции ЧСС и АД. Нашей задачей являлось определение степени их участия в последовательных изменениях АД и ЧСС при введении в анестезию, при раздражении рецепторов глотки, гортани и трахеи при проведении интубации трахеи.

РЕГУЛЯЦИЯ РИТМА СЕРДЦА

Р8

1

ФУНКЦИЯ СЕРДЦА

УО

ФВ

АД*ЧСС

ПЕРЕРАСПРЕДЕЛЕНИЕ ПУЛЬСАЦИИ В СОСУДАХ

1-

АОРТА

ГОЛЕНЬ

ПАЛЕЦ

хи 1

Рис.3. Исследуемые параметры кровообращения.

Для исследования динамики показателей кровообращения были выделены следующие этапы:

1 - исходно на операционном столе перед началом индукции;

2 - на индукцию в наркоз (после введения мышечных релаксантов);

3 - на прием Селлика - через 10 с от начала его выполнения;

4 - до ларингоскопии (точка отсчета для начала ларингоскопии, так как не у всех больных выполнялся прием Селлика);

5 - на начало ларингоскопии - через 10-15 с от ее начала;

6 - па окончание ларингоскопии - примерно через 3 мин. от начала ларингоскопии перед введением интубационной трубки в трахею;

7 - интубация трахеи - через 10-15 с после введения интубационной трубки в трахею.

Примечание: 5-ый и 6-ой этапы исследования отсутствовали в группах, в которых во время ларингоскопии не применялась масочная ИВЛ (группы N 1-3).

Использовались следующие МЕТОДЫ СТАТИСТИЧЕСКОЙ ОБРАБОТКИ ИНФОРМАЦИИ: критерий знаков, разностный метод Венчико-

ва, t критерий Стьюдснта. Нами было принято по внимание то обстоятельство, что в клинической медицине исследователь имеет дело с реальными процес сами большой сложности, характеризующимися значительным количеством в различной степени связанных между собой параметров [Гублер Е.В., 1973]. Поэтому для статистической обработки мы также использовали и непараметричеекие методы: угловое преобразование точ ного метода Фишера. Отличия считали достоверными при р<0,05.

Ниже обсуждаются только статистически значимые изменения показателен гемодинамики (р<0,05).

ИСХОДНОЕ СОСТОЯНИЕ гемодинамики больных исследуемых групп

мы оценили, сравнив его с данными здоровых лиц (курсантов военного училища). У больных было выше АД, ЧСС, двойное произведение АД*ЧСС и как следствие этого ниже УО. Большую пульсацию сосудов пальца мы склонны рассматривать как проявление барорегуляции в ответ на большее АД в условиях хирургического стресса.

В физиологии по величине брадикардии в ответ на повышение артериального давления судят о функции барорефлекса [Вапьдман A.B. и др., 1976]. Однако, К.В. Судаков (1976) показал, что активация зон защиты в подбугорной области ггодаатяет в барорефлексе торможение ритма (нет рефлекторной брадикардии), но рефлекторное торможение симпатической сосудосуживающей активности сохраняется. Более ригидный ритм указывает на отсутствие у больных центрального сдерживания более высокого АД за счет сердца, иначе ритм должен был бы быть реже при хронотропном участии барорегуляции.

Следует отметить, что три пары однотипных (по препаратам, использованным для индукции) групп, но отличающихся по методу интубации (с ларингоскопией на фоне апное и на фоне масочной ИВЛ), оказались

не совсем идентичны по исходном)' состоянию гемодинамики относительно контрольной группы.

ИНДУКЦИЯ В НАРКОЗ. Анестетики имеют общие свойства: снижают АД без учащения сердцебиений, что сопровождается ростом пульсации терминальных сосудов стопы. При анализе общей совокупности наблюдается явное угнетение активности симпатической нервной системы, что проявляется снижением сократимости и ригидности сердечного ритма.

Наряду с общими свойствами имеются и отличия, причем не только между группами с различными анестетиками, но и между группами, где были использованы одинаковые анестетики. Данные группы были неодинаковы по исходному гемодинамическому статусу и прежде всего - по наличию или отсутствию артериальной гипертензии. Поэтому можно сделать заключение, что индивидуальные различия в реакциях гемодинамики на индукцию, возможно, связаны с различиями исходного состояния гемодинамики и особенностями ее регуляции.

ПРИЕМ СЕЛЛИКА в 50% случаев сопровождался увеличением АД разной степени выраженности (из них - в 40% случаев на 25 мм рт.ст. и более), без достоверной реакции сердечного ритма и без изменения пульсации периферических сосудов.

НАЧАЛО ЛАРИНГОСКОПИИ сопровождалось более частым развитием артериальной гипертензии - в 89% случаев, также как и при приеме Селлика без четкой реакции сердечного ритма. Причем, подъем АД был более выраженным - на 25 мм рт. ст. и более в 65% случаев. В трех группах наблюдалоь увеличение ФВ, как проявление повышения тонуса симпатической нервной системы. Подъем АД в большинстве групп не превышал исходного уровня, а отличия в реакциях гемодинамики, возможно, связаны с наличием или отсутствием исходной артериальной гипертензии.

ЛАРИНГОСКОПИЯ. Оценивалась динамика показателей кровообращения на третьей минуте ларингоскопии перед интубацией трахеи относительно уровня показателей на начало ларингоскопии (в группах без фармакологической коррекции во время ларингоскопии). Пролонгирование ларингоскопии на фоне масочной ИВЛ практически не меняло гемодинамическую картину относительно начала ларингоскопии.

ИНТУБАЦИЯ ТРАХЕИ. Относительно периода индукции на введение интубационной трубки в трахею наблюдалось увеличение АД, ЧСС и их двойного произведения. Вследствие снижения коронарного резерва, снижался УО. Как отражение повышения тонуса симпатической нервной системы наблюдалось увеличение ФВ. Все это происходило на фоне спи-

женил пульсации всех трех сосудистых регионов. Относительно исходного состояния наблюдалась аналогичная динамика показателей сердечнососудистой системы.

Учитывая анализ предыдущего материала, а также даные литературы о том, что выраженность реакций гемодинамики на интубацию может быть разлшшой у гипертоников и нормогоников [Бунятян A.A., 1982], мы провели анализ реакций сердечно-сосудистой системы на ларингоскопию и интубацию у совокупности больных без учета роли конкретных анестетиков.

Для этого мы выделили следующие три группы по уровню исходного АД:

1 группа - с исходным АД<=130 мм рт.ст. (26 человек) - без медика-мен

тозной коррекции во время ларингоскопии;

2 группа - с исходным АД>=160 мм рт.ст., (15 человек) - без медикаментозной коррекции во время ларингоскопии;

3 группа - с исходным АД>=160 мм рт.ст., с коррекцией во время ларингоскопии. (10 человек).

В третьей группе АД, ЧСС, ФВ и ригидность сердечного ритма были большими, чем во второй группе с повышенным АД, то есть, третья группа была с явной симпатотонией.

До этапа ларингоскопии динамика АД, ЧСС и их двойного произведения совпадала (снижение показателей). Следует отметить, что у гипертоников изменения этих показателей были более выраженными.

На интубацию у нормотоников и гипертоников развилась типичная прессорная реакция, с подъемом АД выше уровня начала ларингоскопии.

В группе с коррекцией подъем давления также имел место, но был ниже, как исходного уровня, так уровня начата ларингоскопии. Динамика двойного произведения была такой же. Таким образом, коррекция во время ларингоскопии была явно эффективной [Цейтлин А.М. и др., 1996].

Снижение АД на индукцию в наркоз во всех трех группах происходило на фоне увеличения пульсации сосудов пальца и голени.

Прессорная реакция на интубапию также имеет явно сосудистый гс-нез: в группах без управления имело место повышение тонуса сосудов пальца и голени. Интубация сопровождалась увеличением ФВ, что обусловлено повышением симпатического тонуса, и снижением УО, что обусловлено снижением коронарного резерва.

Предотвращение же выраженной артериальной гипертензии в группе с фармакологической коррекцией во время ларингоскопии (углубление анестезии или инфузия нитроглицерина) произошло за счет снижения тонуса периферического сосдистого русла.

По данным некоторых исследователей за колебаниями АД и ЧСС на введение в анестезию и интубацию скрываются изменения УО fVohra А.

cl al.,1991; Sanders D.J. et al., 1992]. Учитывая предыдущие наши рассуждения о сосудистых реакциях на индукцию и интубацию, для уточнения взаимоотношения пульсации центра и периферии мы провели перекрестный статистический анализ на совокупности первых двух групп (нормо-тоники и гипертоники без коррекции во время ларингоскопии).

На индукцию в анестезию и на интубацию сопоставимы между собой были только сдвиги АД и ЧСС: на индукцию снижалось АД и урежалась ЧСС, при интубации же АД и ЧСС увеличивались. От величины изменений АД не выявлено зависимости ни динамики УО, ни динамики пульсации микрососудов.

Из четырех возможных сочетаний реакций УО и пульсации импеданса пальца на индукцию и интубацию (уменьшение или увеличение показателей) статистически значимыми оказались только три на ведение в анестезию и одно на интубацию. На введение это: увеличение и уменьшение обоих показателей, увеличение пульсации пальца и снижение УО. Данные сочетания могут быть использованы для коррекции инфузион-ной нагрузки в период вводного наркоза.

На интубацию статистически занчимым оказалось сочетание снижения УО (как следствие снижения коронарного резерва) и пульсации микрососудов пальца, что, видимо, и лежит в основе прессорной реакции.

Таким образом, избранная нами методически модель пульсационного кровообращения, отслеживаемая с помощью неинвазивной биоимпедан-сной компьютерной технологии, позволила выявить особенности гемо-динамического содержания сдвигов АД и ЧСС на этапах введения в анестезию, ларингоскопии и интубации.

Применение способа интубации с масочной искусственной вентиляцией во время ларингоскопии позволило продлить прямую ларингоскопию, исключив при этом возможность влияния на прессорную реакцию гиперкапнии и гипоксии. Что, в свою очередь, позволило изучить раздельно реакции сердечно-сосудистой системы на ларингоскопию и непосредственно на введение интубационной трубки в трахею.

Оказалось, что имеет значение исходный фон состояния гемодинамики и особенности ее регуляции. При исходном нормальном давлении и при преобладании симпатической регуляции у гипертоников реакции на введение в анестезию, ларингоскопию и интубацию сохраняют эту симпатическую направленность. При наличии у больных с артериальной ги-пертензией баромеханизмов в виде большей пульсации сосудов ноги и относительно более редкого пульса, во время введения в анестезию усиливается эта парасимпатическая направленность из-за подавления анестетиками имеющегося симпатического фона. Анестезия при этом наиболее благоприятно влияет на перераспределение пульсации в сторону тканей, улучшая коронарный резерв кровообращения и сохраняя при этом ударный объем крови.

Раздражение гортанного нерва при надавливании на перстневидный

хрящ во время выполнения приема Се;ыика оказывает слабое ценчраль-нос и ссрдсшое действие, не изменяя пульсацию периферических сосудов. При этом имеет место преимущественно увеличение артериального давления без статистически значимой реакции сердечного ритма.

Раздражение тканей при тракции клинком ларингоскопа во время начата ларин 10СК0Ш-Ш приводит к коррекции артериальной гипотонии, возникшей при введении в анестезию. Причем, эта коррекция идет в соответствии с особенностями гемодинамического влияния анестетиков. Так, па фоне калипсола подъем артериального давления может превышать исходный фон.

Продление до 3 минут- прямой ларингоскопии на фоне масочной ИВЛ мало меняет гемодинамическую картину относительно начала ларингоскопии. Можно думать, что стимулы от ларингоскопии не затухают, но и не вызывают дополнительных волн активности.

Введение интубационной трубки в трахею стабильно вызывает самую выраженную (относительно всех предыдущих воздействий) реакцию сердца (в том числе и положительную хронотропную). При этом наблюдается увеличение сократимости миокарда и повшение тонуса сосудов.

Таким образом, ларингоскопия и интубация снимают положительную особенность действия анестезии, восстанааливая высокий фон симпатической активности, в результате чего АД и ЧСС увеличиваются до исходного уровня или превышают его. При этом ухудшаются все остальные показатели гемодинамики, снижаются коронарный резерв и пульсация периферических сосудов. Снижение УО или отсутствие его прироста больше связано с изменениями продолжительности кардиоцикла.

Сглаживание прессорной реакции (увеличение АД и ЧСС все равно имеют место, но являются менее выраженными) путем углубления анестезии или инфузии нитроглицерина во время ларингоскопии происходит за счет увеличения пульсации микрососулистого русла.

Наиболее информативными показателями гемодинамики явились АД, ЧСС, УО и пульсация импеданса пальца ноги. Их динамика наряду с динамикой других показателей позволяла говорить о наличии конкретных механизмов и планировать действия анестезиолога: инфузия растворов для компенсации гиповолемии па этапе индукции в наркоз, углубление анестезии или применение дополнительных средств (например, нитроглицерина) на этапе ларингоскопии.

Хитер индекс почти не имел прироста во время всего мониторирова-пия. Колебания его (как правило в минусе от исходного) не соответствовали сдвигу какого бы то ни было из показателей гемодинамики. Он сохранял интегративность отражения состояния функции сердца и сосудов.

Подтвердилась гетерогенность функции (в виде пульсации) трех сосудистых регионов, которая имела значение в интерпретации механизмов регуляции. Изменения амплитуд пульсации сосудов голени и пальца были как однонаправлены, так и противоположны, отражая логику разной функциональной направленности регуляции этих двух зон. При этом более

мобильной была реакция микрососудов.

Используя ларингоскопию на фоне масочной искусственной вентиляции легких, можно оценить выраженность и особенности сдвигов гемодинамики перед интубацией в ответ на ларингоскопию и предпринять меры по сдерживанию прессорной реакции на введение интубационной трубки в трахею.

ВЫВОДЫ

1. Разработанный способ интубации позволяет пролонгировать ларингоскопию без риска нарушений газообмена. Что дает возможность оценить выраженность и характер реакции на ларингоскопию, предвидеть опасный подъем АД на интубацию, а также обеспечивает время для применения коррегирующих средств.

2. Наиболее информативными показателями гемодинамики при мо-ниторировании являются АД, ЧСС, УО и пульсация импеданса пальца ноги. Их динамика наряду с динамикой других показателей позволяет говорить о наличии конкретных механизмов и планировать действия анестезиолога.

3. Средства для вводного наркоза имеют общие свойства: во время индукции на фоне увеличения пульсации терминальных сосудов стопы снижают АД без учащения сердцебиений, они не предотвращают повышения АД, ЧСС и снижения пульсации терминальных сосудов в ответ на интубацию. Действие на гемодинамику одного и того же препарата может отличаться из-за особенностей исходного состояния гемодинамики.

4. На прием Селлика в 50% случаев развивается подъем АД разной степени выраженности. Выраженный подъем АД купируется углублением анестезии.

5. Начало ларингоскопии приводит к коррекции артериальной гипотонии возникшей при введении в анестезию, без статистически значимой реакции сердечного ритма. Продление ларингоскопии (на фоне масочной ИВЛ) мало меняет гемодинамическую картину относительно ее начала.

6. Введение интубационной трубки в трахею вызывает самую выраженную относительно всех предыдущих воздействий прессорную реакцию, сопровождающуюся положительным хронотропным эффектом. При этом наблюдается повышение тонуса сосудов и увеличение сократимости миокарда без прироста УО. Сглаживание же прессорной реакции на интубацию путем углубления анестезии или инфузии нитроглицерина во время ларингоскопии происходит за счет увеличения пульсации микрососудистого русла.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Во время индукции в наркоз и интубации трахеи рекомендуется

использовать полифункщшнатьпын мониторинг гемодинамики, который позволяет своевременно регистрировать реакции сердечно-сосудистой системы и индивидуализировать подход по коррекции этих реакций.

2. Динамика показателей кровообращения должна оцениваться в комплексе, при этом наиболее информативными показателями являются АД, ЧСС, УО и пульсация периферических сосудов.

3. Оценка реакций сердечно-сосудистой системы в ответ на прием Селлика позволяет получить дополнительную информацию для коррекции арессориого ответа. Эта коррекция может быть проведена углублением анестезии.

4. Выраженность реакции гемодинамики в ответ на начало ларингоскопии может быть использована как критерий для назначения корреги-рующих средств с целью предотвращения еще более выраженных реакций на введение интубационной трубки в трахею. Причем, оценка и коррекция может быть осуществлена не только при использовании способа интубации с масочной вентиляцей.

5. Для предотвращения выраженной артериальной гипертензии на интубацию возможно использование нитроглицерина или углубления анестезии во время ларингоскопии под контролем показателей гемодинамики.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Астахов A.A., Марченко А.Ю. Использование приема Селика для оценки адекватности вводного наркоза и прогноза изменений сердечного ритма в ответ на ларингоскопию и интубацию трахеи // Анестезиологическое обеспечение и интенсивная терапия критических состояний: Тезисы доклада 2-съезда анестезиологов-реаниматологов. -Минск, -1991. -С. 11-12.

2. Марченко А.Ю. Перспективы применения вариационной пульсог-рафии для мониторинга адекватности анестезии во время индукции в наркоз и интубации трахеи // Неотложные состояния: клиника, диагностика, лечение, реабилитация, профилактика: Сб. научных трудов УИУВа.

-Челябинск, 1991. -С.35-37.

3. Костромитин А.П., Марченко А.Ю. Мониторинг сердечного выброса, пульсации периферических сосудов с помощью импеданса в сопоставлении с данными вариационной кардиографии при анестезии ка-линсолом // Симпозиум по импедансометрии: Тезисы докладов. -Ижевск, -1991. -С.31-32.

4. Марченко А.Ю., Говоров Б.М., Астахов И.А.Особенности реакции кровообращения на этапах вводного наркоза и интубации трахеи // Им-педансометрия, фотоплетизмография и вариационная пульсография: Тезисы докл. симпозиума. -Челябинск, -1992. -С.89-92.

5. Марченко А.Ю. Плоская ротовая маска // Официальный патент-

ный бюллетень: - Описание изобретения N 1734702. -1992. -N19. -С.19.

6. Астахов A.A., Марченко А.Ю. К обеспечению безопасности интубации трахеи // Организационные и лечебные аспекты медицины катастроф: Сб. научных работ. -Новокузнецк, -1993. -С.34.

7. Марченко А.Ю. Новые возможности повышения безопасности интубации трахеи // Научная конференция молодых ученых РАМН: Тезисы докладов. Москва. 1994г. 336-337с.

8. Астахов A.A., Марченко А.Ю., Говоров Б.М., Астахов И .А. Особенности влияния дипривана на гемодинамику // Медико-социальные проблемы и роль санаторно-курортной системы в оздоровлении населения Челябинской области:Тезисы научных работ. -Челябинск. -1994. -С.74.

9. Марченко А.Ю. К предотвращению опасных реакций сердечно-сосудистой системы при интубации трахеи // Глубокий неинвазивный био-импедансный мониторинг системой «Кентавр»: Сб. научных работ. -Челябинск, 1995. -С.50-52.

10. Марченко А.Ю. Реакция гемодинамики на ларингоскопию и интубацию при нормальном и повышенном артериальном давлении // Физиологические основы биоимпедансного мониторинга гемодинамики в анестезиологии (с помощью системы «Кентавр») /Под ред. A.A. Астахова. Челябинск, -1996. -С.87-98.

11. Марченко А.Ю. Устранение ложной информации при расчете вариабельности сердечного ритма за 100 ударов в режиме мониторинга при анестезии // Физиологические основы биоимпедансного мониторинга гемодинамики в анестезиологии (с помощью системы «Кентавр») / Под ред. A.A. Астахова. Челябинск, -1996. С.109-112.

12. Марченко А.Ю. Способ интубации трахеи // Официальный бюллетень комитета Российской Федерации по патентам и товарным знакам: - Описание изобретения N 2067422. -1996. -N28. -С. 146.