Автореферат и диссертация по медицине (14.01.20) на тему:Обоснование методики быстрой последовательной индукции наркоза и интубации трахеи

На правах рукописи

Михайлова Евгения Викторовна

ОБОСНОВАНИЕ МЕТОДИКИ БЫСТРОЙ ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОЙ ИНДУКЦИИ НАРКОЗА И ИНТУБАЦИИ ТРАХЕИ

14.01.20 — анестезиология и реаниматология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

5 ¿015

Санкт-Петербург — 2014

005558503

Диссертация выполнена в ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И. И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель

доктор медицинских наук, профессор Лебединский Константин Мижайлович.

Официальные оппоненты:

Александрович Юрий Станиславович - доктор медицинских наук, профессор, государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующий кафедрой анестезиологии-реаниматологии и неотложной педиатрии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки.

Щеголев Алексей Валерианович - доктор медицинских наук, федеральное государственное бюджетное военное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации, начальник кафедры анестезиологии и реаниматологии.

Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное научное учреждение "Российский научный центр хирургии имени академика Б.В. Петровского"

Защита состоится «10» апреля 2015 г. в «13» часов на заседании диссертационного совета Д 208.086.07 при государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (191015, Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д.41).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (195067, Санкт-Петербург, Пискаревский пр., 47) и на сайте www.szgmu.ru.

Автореферат разослан » 201/7.

Ученый секретарь диссертационного совета

Г.Н. Горбунов

доктор медицинских наук, доцент

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Метод быстрой последовательной индукции наркоза и интубации трахеи (БПИНИТ) включает техническое обеспечение манипуляции, премедикацию, преоксигенацию, введение гипнотиков и миорелак-сантов, выполнение приема Селлика, ларингоскопию и интубацию трахеи. Метод получил широкое распространение и был рекомендован для вводного наркоза у всех пациентов с «полным» желудком и высоким риском аспирации желудочного содержимого, а также в случаях, когда местная анестезия невозможна или по каким-то причинам нежелательна [Suresh М. S., Munnur U., Wali А., 2007; Богданов А. Б., Корячкин В. А., 2004]. При этом вероятность возникновения ситуации «трудной интубации» должна быть минимальной [Sagarin М. J. et al., 2002]. Анкетирование анестезиологов показало, что БПИНИТ выбрали при кишечной непроходимости 100% врачей, остром аппендиците — 95% врачей, кесаревом сечении — 98% врачей, ущемленной грыже — 83% врачей, однако предпочтения анестезиологов в выборе препаратов для БПИНИТ неоднозначны и во многом зависят от конкретной клинической ситуации [Koerber J. Р. et al., 2009]. Несмотря на широкое использование, до сих пор нет единого мнения о методике проведения БПИНИТ [Stollings J. L. et al., 2013; El-Orbany M., Connolly L. A., 2010], что и определило актуальность нашего исследования.

Степень разработанности темы исследования. БПИИТ посвящено значительное количество научных работ [Маккормик Б., 2011; Стадлер В. В., 2008; Jaramillo R. P., Castell С. D., Rui G. О., 2013; Rohsbach С. В. et al., 2013]. Несмотря на проведение отечественными и зарубежными авторами научных исследований, посвященных БПИИТ, данные о различных компонентах метода в медицинской литературе несистематизированы, а публикации, посвященные этой теме, носят противоречивый характер. Так, окончательно не решен вопрос о выборе препаратов для премедикации [El-Orbany М., Connolly L. А., 2010; Gurulingappa Н., 2012]; продолжается поиск оптимального метода преоксигена-

ции [Clements P., Washington S. J., McCluskey A., 2009]; спорным является вопрос о преимуществах рокурониума и его антагониста сугаммадекса перед сук-цинилхолином [GirardT., 2013; Schreiber J.-U., 2013]; дискутабельно мнение о необходимости выполнения приема Селлика [Jaramillo R. P., Castell С. D., Rui G. О., 2013]. Кроме того, в отечественной литературе отсутствует научно обоснованный алгоритм проведения быстрой последовательной индукции наркоза и интубации трахеи, оптимизация которого приобретает особую актуальность как с научной, так и с практической точек зрения.

Целью исследования является оптимизация методики быстрой последовательной индукции наркоза и интубации трахеи.

Задачи исследования:

1. Сравнить влияние лидокаина и фентанила на прессорные гемодина-мические реакции при быстрой последовательной индукции наркоза и интубации трахеи;

2. Оценить эффективность преоксигенации с использованием положительного давления в конце выдоха;

3. Изучить эффективность и управляемость рокурониума при быстрой последовательной индукции наркоза и интубации трахеи;

4. Оценить влияние приема Селлика на частоту сердечных сокращений, среднее артериальное давление и церебральный индекс;

5. Разработать устройство для надавливания на перстневидный хрящ;

6. Разработать алгоритм выполнения быстрой последовательной индукции и интубации трахеи.

Научная новизна исследования:

Обоснован алгоритм выполнения быстрой последовательной индукции наркоза и интубации трахеи.

Обоснована эффективность преоксигенации с использованием положительного давления в конце выдоха, впервые выявлено укорочение длительности безопасного апноэ при использовании сукцинилхолина и недостаточный гипнотический эффект пропофола.

Разработано устройство для профилактики аспирации желудочного содержимого при ларингоскопии и интубации трахеи.

Теоретическая и практическая значимость:

Разработан алгоритм, выполнение которого повышает эффективность быстрой последовательной индукции наркоза и интубации трахеи.

Доказано преимущество фентанила перед лидокаином для предупреждения прессорных гемодинамических реакций в ответ на ларингоскопию и интубацию трахеи.

Установлено, что при снижении сатурации гемоглобина до 97% и ниже целесообразно начинать вспомогательную вентиляцию легких.

Доказано, что использование сугаммадекса для восстановления самостоятельного дыхания в ситуации невозможности интубации трахеи и масочной вентиляции нецелесообразно.

Методология и методы исследования. Методологической основой исследования явилось последовательное применение методов научного познания. Работа выполнена в соответствии с принципами и правилами доказательной медицины. В исследовании использовались клинические, лабораторные, инструментальные, аналитические и статистические методы исследования. Объект исследования — пациенты, которым проводилось анестезиологическое обеспечение операций с применением метода быстрой последовательной индукции наркоза и интубации трахеи. Предмет исследования — методика быстрой последовательной индукции наркоза и интубации трахеи.

Положения, выносимые на защиту:

1. Перед ларингоскопией и интубацией трахеи при быстрой последовательной индукции наркоза и интубации трахеи внутривенное введение фентанила предупреждает прессорные гемодинамические реакции, а ингаляция 100% кислорода с использованием положительного давления в конце выдоха позволяет обеспечить быстрый рост и высокие показатели БеЮг.

2. При быстрой последовательной индукции наркоза и интубации трахеи время безопасного апноэ при применении сукцинилхолина меньше по сравнению с рокурониумом, а также использование антагониста рокурониума сугам-мадекса нецелесообразно.

3. Гипнотический эффект пропофола на этапе индукции с использованием приема Селлика недостаточный, что проявляется увеличением среднего артериального давления, частоты сердечных сокращений и церебрального индекса.

Степень достоверности и апробация результатов. Степень достоверности полученных результатов определяется достаточной базой данных, репрезентативностью выборки, включенных в статистический анализ изученных показателей, применением современных методов обследования, наличием групп сравнения и использованием методик статистической обработай полученных цифровых данных.

Результаты исследований доложены и обсуждены на Х1П съезде Федерации анестезиологов и реаниматологов (Санкт-Петербург, 2012), Всероссийской конференции с международным участием «V Беломорский симпозиум» (Архангельск, 2013), VII съезде анестезиологов-реаниматологов Северо-Запада (Санкт-Петербург, 2013).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 7 печатных работ, в числе которых две работы, вышедшие в изданиях, рекомендованных ВАК РФ, одно методическое пособие для врачей и патент (№ 140930, бюл. № и от 20.05.2014).

Результаты работы внедрены в практическую деятельность отделений анестезиологии и реанимации клиник СЗГМУ им. И. И. Мечникова, РНИИТО им. Р. Р. Вредена, РНИИНИ им. проф. A. JI. Поленова, Светогорской районной больнице, используются в педагогическом процессе на кафедре анестезиологии и реаниматологии им. В. JI. Ваневского СЗГМУ им. И. И. Мечникова.

Личное участие автора состоит в разработке основных принципов анестезиологического обеспечения, планирование, набор фактического материала,

обобщение и статистический анализ полученных результатов. Доля участия автора в проведенном исследовании составляет более 90%, а в обобщении и анализе материала до 100%.

Работа является самостоятельно выполненным исследованием, текст диссертации проверен системой «Антиплагиат», версия «Антиплагиат. ВУЗ» на наличие заимствований. Итоговая оценка оригинальности: 94,23%.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 104 страницах машинописного текста и состоит из введения, трех глав, содержащих обзор литературы, материалов и методов, а также результаты собственных исследований и их обсуждение, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка, который включает 142 источника 24 отечественных и 118 зарубежных авторов. Диссертация содержит 10 таблиц, 13 рисунков и 1 схему.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования. Исследование выполнено в соответствии с принципами Надлежащей клинической практики в течение 2011-2014 гг. на кафедре анестезиологии и реаниматологии им. проф. В. Л. Ваневского СЗГМУ им. И.И. Мечникова и на базе РНИИТО им. Р. Р. Вредена с одобрения Этического комитета СЗГМУ им. И. И. Мечникова.

С помощью современных методов обследования на модели ортопедотрав-матологических больных детально изучены компоненты БПИНИТ у 218 пациентов. Пациенты, подвергнутые эндопротезированию тазобедренного (п = 33) и коленного (п = 29) суставов, остеосинтезу костей верхних (п = 46) и нижних (п = 48) конечностей, артроскопии плеча (п = 52) и прочим (п = 10) оперативным вмешательствам.

Критерии включения пациентов в исследование: наличие письменного добровольного информированного согласия, возраст старше 20 и менее 65 лет, отсутствие аллергических реакций на диприван, сукцинилхолин, рокуроний и

сугаммадекс, нервно-мышечных заболеваний, злокачественной гипертермии в анамнезе, индекс массы тела менее 35 кг/м2.

Критерии исключения из исследования: отсутствие письменного информированного согласия пациента на участие в исследовании, отказ от участия в исследовании, нарушение протокола исследования, предполагаемая трудная интубация, отсутствие герметичности дыхательного контура при вентиляции через маску наркозного аппарата.

В соответствии с задачами исследования все пациенты были разделены на группы.

Влияние премедикации на прессорные гемодинамические реакции в ответ на ларингоскопию и интубацию трахеи оценивалось в 1 -й группе (п = 29) после введения 4 мкг/кг фентанила, во 2-й (п = 21)— 1,5 мг/кг лидокаина, в 3-й (п = 28) — 4 мкг/кг фентанила в сочетании с 1,5 мг/кг лидокаина.

Преоксигенация на фоне ингаляции 100% кислорода осуществлялась в течение 5 мин двумя методами: в 1-й группе (п = 26) на фоне ПДКВ 6 см Н2О, во 2-й (п = 32) на фоне обычного спонтанного дыхания. В обеих группах поток свежего газа составлял 15 л/мин.

Миорелаксация осуществлялась путем введения 1,0 мг/кг рокурониума (п = 31) и 1,5 мг/кг сукцинилхолина (п = 36). Через 60 с после введения препаратов осуществлялась ларингоскопия и интубация трахеи. Длительность безопасного апноэ оценивали по времени снижения ЯрОг до 90%.

Оценка эффективности сугаммадекса в ситуации, при которой на фоне введенных миорелаксантов невозможны ни интубация трахеи, ни вентиляция через маску наркозного аппарата, осуществлялась через 60 с после интубации трахеи. В 1-й группе, где применяли рокурониум, вводили в среднем 12,8 мг/кг сугаммадекса (п = 9); в контрольной группе (п=15), где использовался сукцинилхолин, — 10 мл изотонического раствора натрия хлорида.

Влияние приема Селлика, выполняемого в течение не более 60 с, на показатели гемодинамики во время БПИИТ оценивали в 1-й группе больных

(n = 31); во 2-й группе (n = 33) прием Селлика не использовался. Уровень CSI оценивали у 27 пациентов 1-й и 18 больных 2-й группы.

Оценивали условия ларингоскопии по А. Б. Богданову и В. А. Корячкину (2004) и интубации трахеи — по R. Cooper et al. (1992).

Интраоперационный мониторинг показателей гемодинамики осуществляли путем регистрации частоты сердечных сокращений (ЧСС), артериального давления, двойного произведения (RPP), ЭКГ с динамическим анализом сегмента ST, пульсоксиметрии, частоты дыхания (ЧД), дыхательного объема выдоха (Vte), концентрации кислорода на выдохе (FetCh), сатурации гемоглобина крови в пульсирующем кровотоке (БрОг) при помощи полифункционального монитора Datex-Ohmeda GE Healthcare — Cardiocap/5 (США). Степень реверсии нейро-мышечного блока оценивали по методике четырехразрядной стимуляции (TOF). Мониторинг уровня седации пациента и глубины анестезии осуществляли с помощью CSI —монитора Cerebral State Monitor™ (Дания).

Оценку состоятельности и эффективности устройства для профилактики аспирации желудочного содержимого при ларингоскопии и интубации трахеи выполняли на фантоме для отработки приема Селлика (ООО «Максима Мед», СПб). Было выполнено 12 стендовых экспериментов с имитацией рвоты и такое же количество возможности попадания воздуха при ИВЛ на фоне форсированного вдоха под давлением 45 см водн. ст.

Статистическая обработка материала выполнялась с использованием стандартных пакетов прикладного статистического анализа SPSS, версия 10.0, реализуемых на PC Intel Pentium IV Windows XP.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Оценка влияния лидокаина и фентанила на прессорные гемодинамические реакции при БПИНИТ

В ответ на ларингоскопию и интубацию трахеи через минуту ЧСС увеличилась после введения 4 мкг/кг фентанила на 15,2%, 1,5 мг/кг лидокаина— на 33,1%, сочетания 4 мкг/кг фентанила и 1,5 мг/кг лидокаина— на 12,4% по

сравнению с исходными показателями. Уровень ЧСС в группе лидокаина был выше (Р < 0,05) по сравнению с двумя другими группами, между которыми статистически достоверных изменений выявлено не было. Более высокий уровень ЧСС в группе лидокаина сохранялся в течение всего времени исследования.

САД выросло после введения 4 мкг/кг фентанила на 9,5%, 1,5 мг/кг лидокаина— на 20,2%, сочетания 4 мкг/кг фентанила и 1,5 мг/кг лидокаина— на 7,6%. К 5-й минуте после ларингоскопии и интубации трахеи САД в группах фентанила и сочетания фентанила и лидокаина приближалось к исходным показателям, в группе лидокаина— оставались повышенными на 10% и выше. В группе лидокаина уровень САД был выше (Р < 0,05) по сравнению с группами фентанила и сочетания фентанила и лидокаина, между которыми статистически достоверных изменений выявлено не было.

После БПИНИТ уровень RPP увеличился в группе фентанила на 27,7%, а к 5-й минуте был выше исходного показателя на 10,5% (Р > 0,05). В группе лидокаина - максимальное повышение RPP после интубации составило почти 60% и оставалось повышенным на 25-30% в течение всего периода исследования. В группе сочетания фентанила и лидокаина максимальное увеличение RPP составило 23,1% немедленно после интубации трахеи, а на 2-й минуте и далее величины этого показателя достоверно не отличались от исходных. Статистически значимых различий между уровнями RPP в группах фентанила и сочетания фентанила и лидокаина не выявлено. Показатели RPP в группе лидокаина были достоверно выше аналогичных в первой и второй группах.

Эффективность преоксигенации с использованием ПДКВ

На фоне преоксигенации уровень FetCb при ингаляции 100% кислорода с ПДКВ был достоверно выше по сравнению с контрольной группой, причем к 4-й и 5-й минутам разница в показателях носила достоверный (Р < 0,01) характер. Время достижения максимального уровня FetOi составило в основной группе 183,4±40 с, в контрольной — 220,8±38 с (Р < 0,01). На 5-й минуте преоксигенации величина FetCb составляла 97,7±1,1% и 93,9±1,05% (Р<0,01) соответственно (рис.1).

1 мин. 2 мин. 3 мин. 4 мин. 5 мин. -•-Спонтанное дыхание с ПДКВ -•-Спонтанное дыхание без ПДКВ

* Р < 0,05; ** Р < 0,01 по сравнению с группой без применения ПДКВ Рис. 1 —Динамика изменений РеЮг во время преоксигенации

Во время исследования ЧД была достоверно (Р < 0,05) ниже при ингаляции 100% кислорода с ПДКВ по сравнению с контрольной группой, причем статистически значимые различия отмечались на 4-й и 5-й минутах.

В течение всего периода наблюдения дыхательный объем выдоха при ингаляции 100% кислорода с ПДКВ был выше, чем в контрольной группе, достигая статистически значимых (Р < 0,05) различий начиная с третьей минуты преоксигенации.

Величина минутного объема дыхания в первые три минуты ингаляции 100% кислорода с ПДКВ имела тенденцию к увеличению по сравнению с контрольной группой, но достоверных значимых (Р < 0,05) различий достигала на 4-й и 5-й минутах.

Сравнительная оценка использования рокурониума и сукцинилхолина

Время от введения миорелаксантов до окончания интубации составило в группе рокурония 55±48 с в группе сукцинилхолина— 51±38 с (Р > 0,05). Условия интубации в группе рокурониума были отличные у 94,5% (п = 29), хорошие — у 5,5% (п = 2), в группе сукцинилхолина — отличные в 100% (п = 36) случаев. Не установлено достоверных различий между группами в условиях ларингоскопии: 2,68±0,42 и 2,69±0,43 балла (Р > 0,05) соответственно, и интубации трахеи: 2,63±0,52 и 2,62±0,51 балла (Р> 0,05) соответственно. В целом общая оценка БПИНИТ после установки интубационной трубки составила 8,2±0,9 и 8,3±0,8 балла соответственно (Р > 0,05). Клинически приемлемые условия присутствовали у всех пациентов обеих групп. В среднем время безопасного апноэ составило в группе сукцинилхолина 292±27 с, в группе рокурониума— 335±32 с (Р < 0,05). БрСЬ в обеих группах достаточно медленно опускалась до уровня 98% (рис. 2), а затем резко снижалась до 92-90%, что отражало прогрессирующую гипоксемию. После начала ИВЛ со 100% кислородом восстановление Бр02 до 97-98% отмечено через 43±5 и 36±4 с соответственно.

Применение сугаммадекса для восстановления спонтанного дыхания

Время от интубации трахеи до восстановления спонтанного дыхания составило в основной группе 205±96 с, контрольной — 389±97 с (Р < 0,01). При этом восстановление величины ТОР-отношения до 90% отмечено через 168±40 с и 496±110 с (Р < 0,01) соответственно. Время от момента введения релаксантов до получения величины ТОР-отношения 90% составило 220±40 с в основной и 693±103 с в контрольной группе (Р < 0,01). В ситуации невозможности вентиляции и интубации время гипоксии составляет 5,0-5,5 мин (рис. 3).

50 100 150 200 250 300 350 400

Сукцинилхолин

* Р < 0,05 по сравнению с группой, в которой использовался сукцинилхолин Рис. 2 — Длительность времени безопасного апноэ и восстановления сатурации при использовании сукцинилхолина и рокурониума

Неудачные попытки вентиляции и интубации

60-120 с

Решение применить сугаммадекс

Набор препарата в шприц Восстановление TOF 90% Введение препарата

30-60 с

220±40 с

Общее время: 310-340 с 5,0-5,5 мин)

Рис. 3 — Время, затрачиваемое на восстановление самостоятельного дыхания при использовании сугаммадекса в ситуации невозможности масочной вентиляции и интубации трахеи

Влияние приема Селлика на ЧСС и САД

Исходные показатели гемодинамики — ЧСС и САД, между группами не различались и составили в первой группе 91±10 уд/мин и 99,5±9 мм рт. ст., во второй — 92±12 уд/мин и 100,3±8 мм рт. ст. соответственно. После начала приема Селлика ЧСС в первой группе увеличилась (Р < 0,05) по сравнению с исходными показателями и показателями во второй группе. После ларингоскопии и интубации трахеи уровень ЧСС превышал исходные показатели на 11,9% (Р < 0,05) и показатели второй группы на 9,6% (Р < 0,05). Достоверные различия сохранялись на первой и второй минуте после интубации трахеи. Такая же тенденция отмечалась и в отношении изменений САД. На фоне выполнения приема Селлика САД увеличилось на 8,2% (Р < 0,05) по сравнению с исходными показателями и на 12,9% (Р < 0,01) — по сравнению с контрольной группой. В дальнейшем на фоне ларингоскопии и интубации трахеи, через минуту после интубации трахеи уровень САД превышал показатели контрольной группы на 27,7% (Р < 0,01) и 19,8% (Р < 0,01) соответственно.

Влияние приема Селлика на СБ1

Исходные значения СБ1 между обеими группами не различались. Выполнение приема Селлика сопровождалось увеличением С81, достоверные (Р < 0,05) различия которого сохранялись через две минуты после интубации трахеи. Максимальное увеличение СБ1 в первой группе составило 65,1±8,3 усл. ед., во второй— 51,8±8,9 усл. ед. (Р <0,05). После интубации трахеи СБ1 увеличивался в обеих группах по сравнению со значениями до выполнения приема Селлика, но увеличение СБ1 в первой группе было значительно больше (Р < 0,05).

Устройство для надавливания на перстневидный хрящ

Для оценки состоятельности и эффективности устройства было выполнено 12 экспериментов на фантоме для отработки приема Селлика.

При наложенном аппарате провести зонд в желудок не представлялось возможным. Резкое надавливание на область проекции «желудка» манекена,

предварительно заполненного подкрашенной водой, не сопровождалось поступлением жидкости в полость глотки. При помощи мешка Амбу производилась форсированное вдувание воздуха в легкие. Попадания воздуха в желудок не отмечалось.

Техническим результатом предложенной полезной модели является повышение удобства проведения приема Селлика за счет простоты использования и легкости конструкции при сохранении ее жесткости, достаточной для обеспечения надавливания на перстневидный хрящ. Применение устройства обеспечивает возможность выполнения надавливания на перстневидный хрящ в течение длительного периода времени и не требует участия ассистента.

В результате проведенного исследования с целью повышения эффективности БПИНИТ нами разработан следующий алгоритм (рис. 4).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Целью данного исследования является оптимизация методики быстрой последовательной индукции наркоза и интубации трахеи. Основные задачи исследования сформулированы в разделе «Общая характеристика работы».

Установлено, что ингаляция 100% кислорода на фоне спонтанного дыхания с ПДКВ 6 см НгО сопровождается достоверно более быстрым ростом концентрации кислорода на выдохе и более высоким ее уровнем по сравнению со спонтанным дыханием без ПДКВ. На 4-й и 5-й минутах преоксигенации выявлена статистически достоверная разница в частоте дыхания и дыхательном объеме выдоха. В условиях ПДКВ частота дыхания снижалась, дыхательной объем выдоха увеличивался. При спонтанном дыхании динамика изучаемых показателей носила обратный характер.

После введения фентанила или фентанила с лидокаином отмечен существенно меньший, без достоверной разницы между группами, рост ЧСС по сравнению с тем, который зарегистрирован после введения лидокаина, причем увеличение ЧСС сохранялось в течение всего времени исследования. Такая же динамика исследуемых показателей была отмечена и при оценке изменения уровня среднего артериального давления и потребления миокардом кислорода.

Проверка наличия и исправности оборудования

Рис. 4 — Алгоритм быстрой последовательной индукции наркоза и интубации трахеи

Существенных клинических различий в условиях ларингоскопии и интубации трахеи при использовании сукцинилхолина и рокурониума не установлено. Длительность времени безопасного апноэ при использовании рокурониума существенно больше, чем в случае применения сукцинилхолина.

В ситуации невозможности интубации трахеи и масочной вентиляции для восстановления самостоятельного дыхания использовать сугаммадекс нецелесообразно. В таком случае необходимо рассмотреть вопрос о восстановлении проходимости верхних дыхательных путей хирургическими методами.

Техническим результатом предложенной полезной модели «Устройство для надавливания на перстневидный хрящ» является удобство его использования за счет простоты и легкости конструкции при сохранении ее жесткости, достаточной для обеспечения приема Селлика. Применение устройства обеспечивает возможность выполнения надавливания на перстневидный хрящ в течение длительного периода времени и не требует участия ассистента.

Выводы:

1. Перед быстрой последовательной индукцией наркоза и интубации трахеи внутривенное введение фентанила в дозе 4 мкг/кг предупреждает прессорные гемодинамические реакции в ответ на ларингоскопию и интубацию трахеи.

2. Ингаляция 100% кислорода с использованием положительного давления в конце выдоха является эффективным методом преоксигенации, позволяющим обеспечить более быстрый рост и более высокую концентрацию кислорода на выдохе по сравнению с преоксигенацией на фоне спонтанного дыхания без положительного давления в конце выдоха.

3. Клинических различий в условиях ларингоскопии и интубацией трахеи между эффектами 1,0 мг/кг рокурония и 1,5 мг/кг сукцинилхолина не выявлено. Период безопасного апноэ при использовании сукцинилхолина значительно меньше.

4. На этапе индукции наркоза с применением пропофола использование приема Селлика способствует росту среднего артериального давления, частоты сердечных сокращений и церебрального индекса.

5. Разработанное устройство для надавливания на перстневидный хрящ при вводном наркозе позволяет выполнять прием Селлика без участия ассистента, предупреждать аспирацию желудочного содержимого и попадание воздуха в желудок при вентиляции с положительным давлением легких через маску наркозного аппарата.

Практические рекомендации:

1. Для выполнения быстрой последовательной индукции наркоза и интубации трахеи рекомендуется использовать предложенный алгоритм.

2. Для предупреждения увеличения среднего артериального давления и частоты сердечных сокращений в ответ на ларингоскопию и интубацию трахеи перед выполнением быстрой последовательной индукции и интубации трахеи рекомендуется внутривенное введение 4 мкг/кг фентанила.

3. Перед введением препаратов для индукции наркоза для обеспечения быстрого роста и высокой, более 90%, концентрации кислорода на выдохе целесообразна ингаляция 100% кислорода в режиме положительного давления в конце выдоха 6 см Н20 в течение 5 мин.

4. При использовании как сукцинилхолина, так и рокурониума в случае снижения сатурации крови до 97% и ниже целесообразно начинать вспомогательную вентиляцию легких.

5. В ситуации невозможности интубации трахеи и масочной вентиляции для восстановления самостоятельного дыхания использовать сугам-мадекс нецелесообразно. В таком случае необходимо рассмотреть вопрос о восстановлении проходимости верхних дыхательных путей хирургическими методами.

Перспективы дальнейшей разработки темы:

С целью совершенствования методики БПИНИТ целесообразным представляется изучение оптимального положения пациента при выполнении мани-

пуляции, наиболее эффективного препарата для индукции наркоза, исследование применения метода в педиатрической практике.

Также целесообразно проведение клинической апробации разработанного устройства для надавливания на перстневидный хрящ.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ НАУЧНЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Корячкина, Е. В. (Михайлова, Е. В.) Клиническая оценка рокурония при быстрой последовательной индукции и интубации трахеи / Е. В. Корячкина (Е. В. Михайлова), В. А. Корячкин // Сборник докладов и тезисов V Беломорского симпозиума. — Архангельск, 2013. — С. 156-157.

2. Корячкина, Е. В. (Михайлова, Е. В.) Оценка гипнотического эффекта пропофола при быстрой последовательной индукции и интубации трахеи с применением приема Селлика / В. А. Корячкин, Е. В. Корячкина (Е. В. Михайлова) // Сборник докладов и тезисов V Беломорского симпозиума. — Архангельск, 2013. — С. 158-159.

3. Корячкина, Е. В. (Михайлова, Е. В.) Сравнительная оценка сукцинилхо-лина и рокурония для быстрой последовательной индукции и интубации трахеи / Е. В. Корячкина (Е. В. Михайлова) // Тезисы ХП1 съезда Федерации анестезиологов и реаниматологов / под ред. Ю. С. Полушина. — СПб., 2012. — С. 74-75.

4. Михайлова, Е. В. Быстрая последовательная индукция и интубация трахеи в анестезиологическом обеспечении операций : учеб. пособие / Е. В. Михайлова, К. М. Лебединский, В. А. Корячкин. —СПб.: Изд-во СЗГМУ им. И. И. Мечникова, 2013. — 28 с.

5. Михайлова, Е. В. Сравнительная оценка влияния лидокаина и фен-танила на ирессорные гемодинамические реакции при быстрой последовательной индукции и интубации трахеи / Е. В. Михайлова // Эфферентная терапия. — 2013. — Т. 9, № 2. — С. 93-94.

6. Михайлова, Е. В. Эффективность иреоксигеннации с использованием положительного давления в конце выдоха / Е. В. Михайлова // Врач-аспирант 2014. — Т. 63, № 2.2. — С. 273-276.

7. Патент 140930 Российская Федерация, МПК А61В 1/267 (2006.01). Устройство для профилактики аспирации желудочного содержимого при ларингоскопии и интубации трахеи / В. А. Корячкин, Е. В. Михайлова ; заявитель и патентообладатель ФГБУ «РНИИТО им. Р. Р. Вредена» Министерства здравоохранения РФ. — № 2013157655/14; заявл. 24.12.2013; опубл. 20.05.2014, бюл. № 14. — 2 с.

СОКРАЩЕНИЯ

БПИНИТ быстрая последовательная индукция наркоза и интубация трахеи

вдп верхние дыхательные пути

ивл искусственная вентиляция легких

ПДКВ положительное давление в конце выдоха

ПС прием Селлика

САД среднее артериальное давление

чд частота дыхания

чсс частота сердечных сокращений

ЭКГ электрокардиография

СБ1 церебральный индекс

БеЮг концентрация кислорода на выдохе

ЯРР двойное произведение

5р02 сатурация гемоглобина крови в пульсирующем кровотоке

ТОБ четырехразрядная стимуляция

Подписано в печать 17.11.2014 Формат 60x84 'Л6 Цифровая Печ. л. 1.5 Тираж 100 Заказ №05/01 печать

Типография «Фалкон Принт» (197101, г. Санкт-Петербург, ул. Большая Пушкарская, д. 54, офис 2)