Автореферат и диссертация по медицине (14.01.20) на тему:Оптимизация назотрахеальной интрубации при операциях на челюстно-лицевой области у детей

005010582

Ивлев Евгений Викторович

ОПТИМИЗАЦИЯ НАЗОТРАХЕАЛЬНОЙ ИНТУБАЦИИ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ НА ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ У ДЕТЕЙ

14.01.20 - анестезиология и реаниматология

Автореферат

Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

О ОЕВ Ш1

Санкт-Петербург - 2012

005010582

Работа выполнена на кафедре анестезиологии и реаниматологии Государственн бюджетного образовательного учреждения высшего профессиональн образования «Кемеровская государственная медицинская академия» Министерс здравоохранения и социального развития Российской Федерации, г. Кемерово.

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук,

Профессор Григорьев Евгений Валерьевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Саввина Ирина Александровна

доктор медицинских наук,

доцент Ульрих Глеб Эдуардович

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учрежде высшего профессионального образования «Тюменская государствен медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального разви Российской Федерации

Защита состоится « 20 » Февраля 2012 г. в «10:00» часов на заседании совета защите диссертаций на соискание учёной степени кандидата наук, на соискан учёной степени доктора наук Д 208.087.02 при Государственном бюджета образовательном учреждении высшего профессионального образования «Сан Петербургская государственная педиатрическая медицинская академ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации адресу: 194100, г. Санкт-Петербург, ул. Литовская д.2.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБОУ ВПО СПбГП Минздравсоцразвития России (194100, г. Санкт-Петербург, ул. Кантемировская, 16).

Автореферат разослан « № » января 2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Мазур В.Г.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Одним из принципиальных аспектов современной анестезиологии является надежное обеспечение проходимости дыхательных путей [Богданов и др., 2004]. По данным ряда авторов от 30 до 40% случаев анестезиологических осложнений и летальных исходов обусловлено проблемами с проходимостью дыхательных путей [Молчанов И.В. и др., 2006]. При операциях на челюстно-лицевой области, для обеспечения проходимости дыхательных путей более предпочтительной становится назотрахеальная интубация [EI-Seify Z. A. et al., 2010]. При выполнении назотрахеальной интубации высок риск травматизации слизистой оболочки носа, что приводит к кровотечению, ларингоспазму и аспирации крови, при этом обструкция дыхательных путей может приводить к гипоксемии, поражению головного мозга, летальному исходу [Соколова О.Г., 2007; Стош В.И., 2007; Xue, F. S., 2009]. Частота успешных назотрахеальных интубаций составляла 71,3%, в то время как частота успешных оротрахеальных интубаций колеблется от 90 до 99,1% [Богданов и др., 2004]. Проводятся разработки методик, позволяющих увеличить результативность назотрахеальной интубации [Soh С. R. et al., 2002; Uslu В., et al., 2010]. Фиброоптическая интубация трахеи эффективна и сопровождается минимальным количеством осложнений [Biswas В. К., 2005, Antonelli P. J. Et al, 2006; Фаткулин И.И., 2009]. Но, для широкого применения данной методики необходимо иметь обученный персонал и фибробронхоскопы различных размеров в каждой операционной [Богданов и др., 2004; Шефнер Р. и др., 2009]. Оптимизация назотрахеальной интубации является одним из путей, позволяющим повысить эффективность и безопасность обеспечения проходимости дыхательных путей при анестезиологическом обеспечении операций на челюстно-лицевой области у детей. Следовательно, актуальным для совершенствования назотрахеальной интубации является проведение комплексного исследования газообмена в легких, реакции

системы кровообращения и гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой систем детей с хирургическими вмешательствами на челюстно-лицевой области.

Цель исследования: повысить качество анестезиологического обеспече операций на челюстно-лицевой области у детей путем оптимиза назотрахеальной интубации.

Задачи исследования:

1. Изучить газообмен в легких у детей при операциях на челюстно-лице области, и сравнить показатели БрОг и РетС02 при двухэтапной назотрахеаль интубации по проводнику и при одноэтапной назотрахеальной интубации.

2. Изучить реакции сердечно-сосудистой системы при различных спосо назотрахеальной интубации во время операций на челюстно-лицевой облает детей.

3. Изучить в стрессовую реакцию у детей при различных спосо назотрахеальной интубации во время операций на челюстно-лицевой области.

4. Оценить в сравнительном аспекте результативность и безопасно двухэтапной назотрахеальной интубации по проводнику и традиционного спос назотрахеальной интубации у детей.

Научная новизна исследования

В процессе проведения исследования получены новые научные результаты:

Разработан способ двухэтапной назотрахеальной интубации по проводни основанный на этапности в обеспечении проходимости дыхательных путей, отличие от общепринятого способа, предварительно выполняли прян ларингоскопию и оротрахеальную интубацию с визуализацией анатомическ особенностей строения верхних дыхательных путей, и последующ назотрахеальной интубацией.

Впервые для улучшения проведения эндотрахеальной трубки через полос носа использовали гибкий, эластичный, с закругленным дистальным конц проводник.

Выполнено сравнение двухэтапной и одноэтапной назотрахеальная интубащ у детей при челюстно-лицевых операциях, на основании исследования показател

результативности и безопасности двух способов обеспечения проходимости дыхательных путей.

Практическая значимость исследования

Доказано, что разработанный способ назотрахеальной интубации позволяет обеспечить адекватную вентиляцию и газообмен в легких как во время обеспечения проходимости дыхательных путей, так и во время хирургического вмешательства. Установлено, что для обеспечения адекватной вентиля ии и газообмена в легких во время выполнения назотрахеальной интубации вначале необходимо выполнить оротрахеальную интубацию.

Показано, что двухэтапная назотрахеальная интубация по проводнику не вызывает чрезмерной стрессовой реакции и в меньшей степени, чем традиционный способ назотрахеальной интубации влияет на сердечно-сосудистую систему. В силу этих обстоятельств - двухэтапную назотрахеальную интубацию по проводнику можно отнести к способу выбора обеспечения проходимости дыхательных путей при операциях на челюстно-лицевой области у детей, если нет признаков трудного дыхательного пути.

Установлено, что внедрите в практику способа двухэтапной назотрахеальной интубации по проводнику позволило минимизировать вероятность развития осложнений при обеспечении проходимости дыхательных путей. Использование гибкого, эластичного проводника с закругленным дистальным концом позволило обеспечить проведение эндотрахеальной трубки через полость носа без осложнений. Двухэтапность интубации позволила обеспечить оптимальный газообмен в легких, как при обеспечении проходимости дыхательных путей, так и во время хирургического вмешательства, и тем самым улучшить анестезиологическое обеспечение операций на челюстно-лицевой области у детей.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Двухэтапная назотрахеальная интубация по проводнику обеспечивает адекватную вентиляцию и газообмен в легких, как во время обеспечения проходимости дыхательных путей, так и во время оперативного вмешательства.

2. Разработанный способ назотрахеалыюй интубации в меньшей степе неблагоприятно отражается на сердечно-сосудистой системе в сравнении традиционным способом интубации.

3. Разработанный способ назотрахеальной интубации не вызывает стрессов реакцию на интубацию трахеи в отличие от традиционного способа, что проявляв в меныпей концентрации кортизола и глюкозы в венозной крови у детей, сравнению с детьми, которым была выполнена одноэтапная назотрахеальн интубация.

4. Сравнительная оценка двух способов назотрахеальной интуба1 свидетельствует о преимуществах двухэтапной назотрахеальной интубации проводнику пред традиционным способом, вследствие большей частоты интубац с первой попытки и отсутствием осложнений.

Внедрение результатов исследования

Основные положения диссертации внедрены в лечебный процесс Кемеровск областной клинической больницы, а так же Федерального государственно бюджетного лечебно-профилактического учреждения научно-клинического цен! охраны здоровья шахтеров г. Л-Кузнецкий. Основные положения диссертац включены в учебный процесс на кафедре анестезиологии и реаниматологии ГБО ВПО «Кемеровской государственной медицинской академии Минздравсоцразвития России, кафедры анестезиологии и реаниматологии ГБО ВПО дополнительного последипломного обучения «Новокузнецког государственного института усовершенствования врачей» Минздравсоцразвит России.

Апробация работы

Основные положения работы доложены и обсуждены на III Всероссийско научно-практической конференции «Многопрофильная больница: проблемы решения» (Ленинск-Кузнецкий, 2010); XV Юбилейной Всероссийской научно практической конференции «Многопрофильная больница: проблемы и решения) (Ленинск-Кузнецкий, 2011).

Публикации

Материалы диссертации опубликованы в 10 научных работах, в том числе 3 статьи в журналах, включенных ВАК РФ в перечень периодических изданий, рекомендуемых к публикации основных результатов диссертации на соискание ученой степени доктора и кандидата наук, 1 патент на изобретение, и 1 методические рекомендации для врачей.

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа изложена на 114 страницах машинописного текста и состоит из введения, аналитического обзора литературы, главы «Материалы и методы исследования», главы результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 196 источников, из них 129 зарубежных авторов. Работа содержит 18 таблиц, иллюстрирована 9 рисунками.

Личный вклад автора

Весь материал, представленный в диссертации, собран, обработан и проанализирован лично автором. Автор в соавторстве с д.м.н. проф. Григорьевым Е.В. и врачом анестезиологом-реаниматологом Ждановым В.В. разработал способ двухэтапной назотрахеальной интубации по проводнику при операциях на челюстно-лицевой области, провел более 80% наркозов у обследованных детей.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование одобрено локальным этическим комитетом Кемеровской государственной медицинской академии (протокол № 33/кот 16.01.2008 г.)

Дизайн исследования

В основу работы положены результаты комплексного обследования 50 детей, прооперированных по поводу врожденных аномалий развития, новообразований в полости рта, перелома нижней челюсти в период с 2008 по 2010 год.

В зависимости от способа назотрахеальной интубации больные были распределены на группы по 25 детей в каждой. Детям в первой группе выполняли двухэтапную назотрахеальную интубацию по проводнику. Во второй группе детям

выполняли одноэтапную назотрахеальную интубацию. Группы бь репрезентативны по основным признакам: возраст, вес, характер патологии, в хирургического вмешательства, степень сложности интубации трахеи.

Критерии включения

Возраст детей от 3 до 15 лет. Операции, требующие назотрахеальн интубации. Степень анестезиологического риска по шкале ASA не более 3 степе Оценка риска трудной интубации по шкале Mallampati в модификации Samsoon Young не более 3 степени. Информированное согласие родителей пациентов проведение исследования.

Критерии исключения

Сахарный диабет, заболевания надпочечников, врожденная патология серд и легких, опухоль верхних дыхательных путей, недавние вмешательства i структурах носа, коагулопатии, перелом основания черепа и нестабильное лицевого скелета.

Характеристика методов исследования

1. Оценка газообмена в легких у детей участвующих в исследовании. Во вс группах производился контроль Sp02 и pEiC02 кардиомонитором NIHON KOHDE BSM — 2301 К (Япония). Оценивалась Sp02 на исходном этапе (I), вводном нарко (И), интубации трахеи (III), в начале операции (IV), в наиболее травматичном эта операции (V), при экстубации (VI) и при переводе в профильное отделение (VII Показатели рЕтС02 изучали на этапах вводного наркоза (I), интубации трахеи (II разреза (III), травматичного этапа операции (IV), экстубации (V).

2. Изучение реакции сердечно-сосудистой системы у детей участвующих исследовании проводили кардиомонитором NIHON KOHDEN BSM - 2301 (Япония). Показатели артериального давления и частоты сердечных сокращени изучали на исходном этапе (I), вводном наркозе (II), при интубации трахеи (III), начале операции (IV), в наиболее травматичном этапе операции (V), при экстубаци (VI) и при переводе в профильное отделение (VII)

3. Оценка стрессовой реакции у детей участвующих в исследовании. Концентрацию кортизола иммуноферментным методом на приборе "RIDER

Multiscan MS" (Финляндия) и глюкозы глюкозооксидазньш методом на автоматическом биохимическом анализаторе SYNCHRON серия СХ-4 PRO фирмы "Beckman Coulter" в плазме венозной крови изучали на исходном этапе (I), при интубации трахеи (II), при наиболее травматичном этапе операции (III). Забор крови производили из периферической вены, чаще всего кубитальной.

4. Оценку результативности и безопасности назотрахеальной интубации у детей участвующих в исследовании проводили по количеству назотрахеальных интубаций выполненных с первой попытки, характеру и количеству осложнений.

Методы статистического анализа

Полученные данные обработаны с помощью пакета прикладных программ Statistica (версия 6.1.). Для описания количественных данных при нормальном распределении использовали среднее значение, стандартную ошибку средней величины и стандартное отклонение (М, m, s). При отклонении распределения от нормального признаки описывали с помощью медианы (Me) и интерквантильного размаха (LQ; UQ) [Петри А. и др., 2003; Герасимов А.Н., 2007]. Критическое значение уровня статистической значимости, при проверке нулевых гипотез, принимали равным 0,05. В случае превышения достигнутого уровня значимости (р) статистического критерия этой величины, принималась нулевая гипотеза.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Влияние способа назотрахеальной интубации на газообмен в легких у

детей

Премедикацию проводили атропином, димедролом и диазепамамом. Вводный наркоз осуществляли пропофолом и фентанилом, миорелаксацию обеспечивали тракриумом. Поддержание анестезии обеспечивали внутривенным микроструйным введением пропофола, фентанила, Ы20/СЬ 1/0,5 л/мин. Статистически значимых различий между группами в премедикации (рЮ,77), наркозе (р=0,75) не было.

Искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) у детей проводили наркозным аппаратом «Datex Ohmeda Aespire» в режиме нормовентиляции. В параметрах ИВЛ Vt схр (р=0,87), Rate (р=0,8), Pin (р=0,93), Pm (р=0,35) статистически значимых

различий между группами не было. Изучали влияние на газообмен в лег различных способов назотрахеальной интубации (таблица 1).

Таблица 1 — Газообмен в легких у детей участвующих в исследовании

Этапы Описание признаков РетС02 (мм.рт.ст.) группа I (п=25) РетС02 (мм.рт.ст.) группа II (п=25) Р 5р02(%) группа I (п=25) Яр02(%) группа II (п=25) Р

I Ме 99,0 99,0 0,9

1/2(25) 98,0 98,0

ид (75%) 99, 99,0

II Ме 34,0 34,0 0,95 100,0 99,0 0,86

Ь<3 (25%) 33,0 33,0 99,0 99,0

ид (75%) 35,0 35,0 100,0 100,0

III Ме 34,0 42,0** 0,001* 100,0 95,0** 0,002

Ьд (25%) 33,0 39,0 99,0 93,0

и<2 (75%) 35,0 45,0 100,0 98,0

IV Ме 34,0 38,0** 0,01* 99,0 98,0 0,01"

ИЗ (25%) 33,0 36,0 99,0 97,0

ид (75%) 38,0 42,0 100,0 99,0

V Ме 34,0 35,0** 0,25 99,0 98,0 0,42

ьд (25%) 34,0 34,0 99,0 97,0

ид (75%) 36,0 40,0 100,0 99,0

VI Ме 34,8** 35,0** 0,77 98,0 98,0 0,89

ьд (25%) 34,0 34,0 97,0 96,0

ид (75%) 37,0 37,0 99,0 99,0

VII Ме 98,0 98,0 0,15

ьд (25%) 97,0 97,0

ид (75%) 99,0 98,0

Примечание: этапы исследования; I - исходный, II - вводный наркоз, III интубация трахеи, IV - разрез, V - травматичный этап операции, VI - экстубация

VII - перевод в отделение. * Статистически значимые различия между группами на этапах. ** Статистически значимые различия внутри групп с показателями на этапе вводного наркоза. .

При традиционном способе назотрахеальной ишубации у 20 % детей отмечалась гипоксемия и гиперкапния во время обеспечения проходимости дыхательных путей, и эти изменения сохранялись на момент начала операции. У детей в I группе БрОг на этапе интубации была выше, чем у детей во II группе на 5%; а РетС02 был ниже, чем у детей во II группе во время интубации трахеи на 23,5% и на момент начала операции на 11,7%. Во время операции газообмен в легких был адекватным, но при экстубации отмечалась тенденция к гиповентиляции у детей в обеих группах. Полученные данные исследования свидетельствуют о том, что при двухэтапной назотрахеальной ишубации по проводнику не было нарушений газообмена в легких как во время обеспечения проходимости дыхательных путей, так и во время операции, в отличие от традиционного способа назотрахеальной ишубации.

Влияние способа назотрахеальной интубации на сердечно-сосудистую систему у детей

Реакции сердечно-сосудистой системы на ларингоскопию и интубацию трахеи чаще всего проявляются в тахикардии и артериальной гипертензии [Богданов и др., 2004]. Гипоксемия и гиперкапния так же могут приводить к схожим сердечнососудистым реакциям. Для выявления, что в большей степени влияет на реакцию сердечно-сосудистой системы - двойная прямая ларингоскопия и интубация трахеи, либо нарушения газообмена в легких в виде гапоксемии и гиперкапнии изучалась динамика, и проводился сравнительный анализ артериального давления и частоты сердечных сокращений между группами детей участвующих в исследовании.

Изучая исходные показатели артериального давления и частоты сердечных сокращений у детей, выявили что, в обеих группах уровень АД и ЧСС находился в пределах нормы. Статистически значимых различий между группами детей по

исходным показателям артериального давления и частоты сердечных сокращен выявлено не было (таблицы 2,3) .

Таблица 2 - Показатели артериального давления у детей участвующих исследовании

Этапы Описание признаков АДс (мм.рт.сг.) группа I (п=25) АДс (мм.рт.сг.) груша II (п=25) АДц (мм.рт.сг.) группа I (п=25) АДц (мм.рт.сг.) группа II (0=25) САД (мм.рт.ст.) группа I (п=25) САД (мм.рт.с группа! 0*25)

I Ме 111,0 113,0 69,0 71,0 85,0 84,0

ИЗ (25%) 107,0 110,0 59,0 62,0 82,0 81,0

ид (75%) 116,0 116,0 73,0 80,0 87,0 89,0

II Ме 97,0** 98,0** 51,0** 51,0** 66,0** 65,0**

ьд (25%) 90,0 94,0 48,0 48,0 63,0 62,0

ид (75%) 100,0 100,0 55,0 56,0 69,0 69,0

III Ме 112,0 119,0** 70,0 79,0*,** 84,0 90,0**

ьд (25%) 105,0 112,0 68,0 72,0 79,0 86,0

ид (75%) 120,0 123,0 76,0 84,0 92,0 95,0

IV Ме 115,0 115,0 69,0 74,0 85,0 88,0

1д (25%) 108,0 112,0 63,0 69,0 82,0 83,0

ид (75%) 120,0 119,0 77,0 80,0 88,0 95,0

V Ме 113,0 112,0 68,0 69,0 78,0 85,0

1Л2 (25%) 105,0 109,0 64,0 62,0 75,0 78,0

ид (75%) 116,0 119,0 73,0 78,0 88,0 91,0

VI Ме 121,0** 126,0** 78,0** 82,0** 93,0** 98,0**

ьд (25%) 119,0 123,0 74,0 75,0 89,0 93,0

ид (75%) 130,0 130,0 82,0 84,0 97,0 100,0

VII Ме 115,0 116,0 70,0 74,0 87,0 89,0**

ьд (25%) 108,0 111,0 66,0 70,0 83,0 84,0

ид (75%) 120,0 123,0 78,0 78,0 90,0 99,0

Примечание: этапы исследования; I - исходный, II - вводный наркоз, III -

интубация трахеи, IV - разрез, V - травматичный этап операции, VI экстубация,

VII — перевод в отделение. * Статистически значимые различия между группами. ** Статистически значимые различия внутри групп с исходными показателями.

Таблица 3 — Показатели частоты сердечных сокращений у детей участвующих в исследовании

Этапы Описание признаков ЧСС (уд-1) группа I (и-25) ЧСС (уд-1) группа II (п = 25) р между группами

I Ме 100,0 Рс 102,0 Рс 0,86

LQ (25%) 92,0 исходным 93,0 исходным

UQ (75%) 109,0 105,0

II Ме 100,0 0,54 100,0 0,41 0,87

LQ (25%) 95,0 95,0

UQ (75%) 104,0 103,0

III Ме 108,0** 0,02 109,0** 0,02 0,43

LQ (25%) 102,0 105,0

UQ (75%) 114,0 112,0

IV Ме 109,0** 0,002 108,0** 0,02 0,97

LQ (25%) 98,0 102,0

UQ (75%) 116,0 112,0

V Ме 110,0** 0,01 109,0** 0,01 0,74

LQ (25%) 98,0 102,0

UQ (75%) 116,0 125,0

VI Ме 123,0** 0,001 116,0** 0,002 0,77

LQ (25%) 107,0 108,0

UQ (75%) 130,0 133,0

VII Ме 108,0** 0,02 108,0** 0,00 0,92

LQ (25%) • 97,0 96,0

UQ (75%) 117,0 117,0

Примечание: этапы исследования; I - исходный, II - вводный наркоз, III -интубация трахеи, IV — разрез, V — травматичный этап операции, VI — экстубация, VII — перевод в отделение. ** Статистически значимые различия внутри групп с исходными показателями.

Во время вводного наркоза у детей в обеих группах артериальное давлен снижалось на 12,7 — 27,2% относительно исходных показателей, изменений частоте сердечных сокращений не отмечалось. Тенденция к артериальн гипотонии была обусловлена влиянием на сердечно-сосудистую систему фентани и пропофола. При интубации трахеи показатели артериального давления у детей; группе возвращались к исходным значениям. У детей во II группе наблюдала артериальная гипертензия, и артериальное давление поднималось на 7,2 - 11,4 % сравнении с исходными показателями. При сравнительном анализе между дву; группами было выявлено, что при интубации трахеи диастолическое артериальн давление у детей в I группе было статистически значимо ниже на 11,4% (р = 0,002) сравнении с II группой. При интубации трахеи у детей в I группе ЧСС было выше 8%, у детей во II группе на 6,9% относительно исходных показателей, дальнейшем, во время операции показатели артериального давления у детей в обе группах были стабильными, и статистически значимых отличий с исходным показателями выявлено не было. Во время операции ЧСС у детей в I группе бы выше на 9 — 10%, во II группе на 5,9 — 6,9 %, относительно исходных показателе При экстубации у детей в обеих группах наблюдалась артериальная гипертензия подъемом артериального давления на 11,5 - 16,7%, и тахикардия с увеличение ЧСС на 13,7 — 23% относительно исходных показателей. Стабилизация показателе артериального давления у детей в обеих группах отмечалась через 5-10 мин после экстубации.

Полученные данные полностью соответствуют результатам други исследований и подтверждают, что интубация и экстубация трахеи час сопровождаются тахикардией и артериальной гипертензией [Богданов и др., 2004 Молчанов И.В. и др., 2006]. В результате исследования были получены данные свидетельствующие о минимальном негативном влиянии двухэтапно

назотрахеальной интубации по проводнику на сердечно-сосудистую систему.

Стрессовая реакция на обеспечение проходимости дыхательных путей зависимости от способа назотрахеальной интубации

Верхние дыхательные пути хорошо кровоснабжаемая и иннервируемая область [Поллард Б.Д. 2006; Селбст С.М. и др., 2006]. Обеспечение проходимости дыхательных путей может приводить к выраженной ноцицептивный импульсации и стимуляции гипоталямо-гипофизарно-надпочечниковой системы (ГГНС) [Стош

В.И., 2007].

Изучали степень выраженности стрессовой реакции при различных способах назотрахеальной интубации. Для этого изучали уровень кортизола в венозной крови в венозной крови у детей (I) перед операцией, (II) на этапе интубации трахеи, (III) при травматичном этапе операции (таблица 4).

Таблица 4 - Концентрация кортизола в венозной крови у детей, участвующих в исследовании

Этапы Описание признаков Кортизол (нмоль/л) группа I (п = 25) Кортизол (нмоль/л) группа 11 (п = 25) р между группами

I Ме 480,0 490,0 0,44

LQ (25%) 420,0 420,0

UQ (75%) 499,0 580,0

II* Ме 455,0 610,0** 0,002

LQ (25%) 310,0 530,0

UQ (75%) 530,0 660,0

III Ме 450,0 486,0 0,18

LQ (25%) 310,0 410,0

UQ (75%) 500,0 550,0

Примечание: этапы исследования; I — исходный, II -интубация трахеи III — травматичный этап операции. * Статистически значимые различия между группами. ** Статистически значимые различия внутри групп с исходными показателями.

При изучении динамики концентрации кортизола было выявлено, что у детей в I группе статистически значимых изменений в ходе хирургического вмешательства не отмечалось (р > 0,005). Совершенно иной была динамика концентрации кортизола у детей во II группе. При интубации трахеи у детей во II

группе отмечалось повышение концентрации кортизола в плазме крови в сравнен с исходным этапом на 24,5% (р = 0,003). При анализе различий между группа было выявлено, что при интубации трахеи у детей в I группе концентрац кортизола в плазме крови ниже, чем у детей во II группе на 34%, что бы статистически значимо (р = 0,002). Уровень кортизола отражает степень активное гипоталямо-гипофизарно-надпочечниковой системы и свидетельствует, что однотипных условиях и одинаковой антиноцицептивной защите, степень стрессов реакции при двухэтапной назотрахеальной интубации ниже, чем при традицион» способе.

Вырабатываемый в ответ на стресс кортизол потенциальный стимулят глюконеогенеза и антагонист инсулина [Шанин В.Ю., 2003]. Изучалось, как рази способы назотрахеальной интубации влияют на уровень глюкозы в плазме кро детей, участвующих в исследовании (таблица 5).

Таблица 5 — Концентрация глюкозы в венозной крови у детей, участвующих исследовании

Этапы Описание признаков Глюкоза (ммоль/л) группа I (п = 25) Глюкоза (ммоль/л) группа II (п = 25) р между группами

I Ме 4,5 4,4 0,85

Ь(2 (25%) 4,1 4,2

и<3 (75%) 4,6 4,7

II Ме 4,7 4,9** 0,21

1.(2 (25%) 4,4 4,8

ид (75%) 5,0 5,1

III* Ме 4,7** 5,2** 0,04

из (25%) 4,4 4,7

ид (75%) 5,3 5,4

Примечание: этапы исследования; I — исходный,- II —интубация трахеи III

травматичный этап операции. *Статистически значимые различия между группами ** Статистически значимые различия внутри групп с исходными показателями.

При изучении концентрации глюкозы венозной крови у детей в I группе было выявлено, что во время интубации изменений не отмечалось. Повышение концентрации глюкозы в сравнении с исходными показателями во время травматического этапа операции было на 4,1%. У детей во II группе концентрация глюкозы плазмы крови, повышалась при интубации трахеи на 11,4% и еще более увеличивалась во время травматичного этапа операции до 18,2%, в сравнении с исходными показателями. При анализе различий между исследуемыми группами было выявлено, что в I группе концентрация глюкозы плазмы крови во время травматичного этапа хирургического вмешательства на 10,6% ниже в сравнении с II группой. Таким образом, глюкоза плазмы крови во II группе повышается позднее, в сравнении с кортизолом. Это свидетельствует об активации ГГНС у детей II группы.

Сравнительная оценка результативности и безопасности способов назотрахеальной интубации

Изучали видимость верхних дыхательных путей при прямой ларингоскопии, по классификации Соппаск & ЬеЬапе, путем описания ларингоскопической картины по степеням. В I группе у 19 детей была I, у 6 II степень трудности интубации. Во II группе у 20 детей была I, у 5 II степень трудности интубации. Таким образом, условия для интубации трахеи были одинаковыми в обеих группах. У детей участвующих в исследовании учитывалось количество успешных интубаций, и сколько из них было выполнено с первой попытки (таблица 6).

Таблица 6 - Частота успешных назотрахеальных интубаций у детей, участвующих в исследовании

Характеристика Группа! Группа II Р между группами

Абс. число % Абс. число %

Успешные интубации 25 100 25 100 1,0

Интубации трахеи с 1-й попытки 24* 96* 18 72 0,02

Интубации трахеи с 2-й попытки 1* 4* 7 28 0,02

Примечание: * Статистически значимые различия между группами.

По данным таблицы 6 можно сделать вывод, что в обеих группах детей i было случаев неудавшейся интубации, однако у детей в I группе на 33% чаще статистически значимо (р = 0,02) назотрахеальная интубация выполнялась с nepBi попытки. Случай повторной интубации в I группе был связан с анатомически особенностями строения верхних дыхательных путей в виде относитель; "высокого" расположения трахеи, большого надгортанника, что привело увеличению времени интубации, без нарушений газообмена. Во II группе у дв; детей интубации с 2-й попытки была связана с ларингоспазмом. В остальнь случаях с несоответствующим размером эндотрахеальной трубки. Полученные результаты подтверждают литературные данные, свидетельствующие о техничесю трудностях при выполнении назотрахеальной интубации традиционным способо [Богданов и др., 2004; Pope L. Е. et al., 2005; EI-Seify Z. A., 2010]. На основани результатов исследования можно сделать вывод, что двухэтапная назотрахеальн интубация результативна и в большинстве случаев выполняется с первой попытки.

Для сравнительной оценки безопасности различных способо назотрахеальной интубации, изучались характер и частота осложнений у дете участвующих в исследовании (таблица 7).

Таблица 7 — Осложнения при назотрахеальной интубации у детей участвующих в исследовании

Характеристика Группа! Группа II

Абс. число % Абс. число %

Кровотечения из полости носа 0 0 1 4

Гипоксемия при интубации (Зр02<92%) 0 0 5 20

Ларингоспазм 0 0 2 8

Аспирация 0 0 0 0

Бронхоспазм 0 0 0 • 0

В I группе осложнений не отмечалось. Во II группе отмечались: носовое кровотечение, ларингоспазм, гипоксемия. Клинически не значимое носовое кровотечение в объеме 5 мл, было у одного ребенка во II группе и не сопровождалось аспирацией. Два случая ларингоспазма у детей во II группе развились из-за контактной стимуляции голосовых связок эндотрахеальной трубкой при интубации без миорелаксации. Миорелаксанты при интубации трахеи у детей участвующих в исследовании не использовались при 3 степени по Mallampati в модификации Samsoon & Young. Развитие гипоксемии во время обеспечения проходимости дыхательных путей было обусловлено нарушениями газообмена в легких из-за ларингоспазма и угнетения самостоятельного дыхания, а так же неадекватной масочной вентиляцией во время назотрахеальной интубации с несоответствием диаметра назальной интубационной трубки диаметру трахеи, что было обнаружено уже после проведения эндотрахеальной трубки через полость носа. Полученные в ходе исследования результаты свидетельствуют в пользу того, что способ двухэтапной назотрахеальной интубации по проводнику безопасен.

ВЫВОДЫ

1. Двухэтапная назотрахеальная интубация по проводнику у детей обеспечивает адекватный газообмен в легких как во время обеспечения проходимости дыхательных путей, так и во время операции, Sp02 на этапе интубации была выше на 5%; а рнтС02 ниже на 23,5% в сравнении с детьми которым проходимость дыхательных путей обеспечивалась традиционным способом назотрахеальной интубации.

2. Двухэтапная назотрахеальной интубация по проводнику оказывает минимальное негативное влияние на сердечно-сосудистую систему, частота сердечных сокращений повышается на 8%, артериальное давление не отличается от исходных показателей.

3. Стрессовая реакция на двухэтапную назотрахеальную интубацию менее выражена, в сравнении с традиционным способом, уровень кортизола крови на

этапе обеспечения проходимости дыхательных путей, меньше на 34 % и травматичном этапе операции уровень глюкозы крови меньше на 10,6 %.

4. Двухэтапная назотрахеальная интубацию по проводнику бол результативна и безопасна в сравнении с традиционным способом назотрахеальн интубации, выполняли с первой попытки чаще на 33 %, ив отличие от одноэтапн назотрахеалыгой интубации выполнялась без осложнений.

Практические рекомендации

1. С целью уменьшения риска носовых кровотечений, при назотрахеальн интубации, целесообразно использовать вазоконстриктор (нафтизин 0,05% 2 — капли) в каждый носовой ход,

2. Для уменьшения травматазации слизистой полости носа следу использовать стерильное масло 2 — 3 мл в носовой ход и гибкий зластичнь проводник с закругленным дистальным концом, диаметром 1/2 - 2/3 от I эндотрахеальной трубки.

3. Для эффективности и безопасности назотрахеальной интубации у детей п операциях на челюстно-лицевой области, целесообразно обеспечен проходимости дыхательных путей разделить на этапы: оротрахеальная интубаци а затем назотрахеальная интубация, и во время проведения назально эндотрахеальной трубки адекватный газообмен в легких поддержива искусственной вентиляцией легких через оральную эндотрахеальную трубку.

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Гемодинамика, микроциркуляция и газообмен у детей с назотрахеально интубацией при операциях в челюстно-лицевой области / Е.В. Ивлев, Е. Григорьев, В.В. Жданов, С.М. Ахапкин, Д.Л. Шукевич // Современные аспект анестезиологии и интенсивной терапии : материалы VI науч.-практ. конф. Новосибирск 2009. - с. 55-56.

2. Гемодинамика и газообмен у детей с назотрахеальной интубацией пр операциях в челюстно-лицевой области / Е.В. Ивлев, Е.В. Григорьев, В.В. Жданов

С.М. Ахапкин // Актуальные проблемы стоматологической науки и практики: материалы науч.-практ. конф. - Кемерово 2009. - с. 65-66.

3. Гемодинамика и газообмен у детей при операциях в челюстно-лицевой области / Е.В. Ивлев, Е.В. Григорьев, В.В. Жданов, С.М. Ахапкин // Педиатрическая анестезиология и интенсивная терапия: Материалы V Российского Конгресса. -Москва, 2009. с. 123- 124.

4. Способ проведения эндотрахеальной интубации [Текст] : пат. 2380122 Рос. Федерация, МПК А 61 М 16/04 / Е.В. Ивлев, Е.В.Григорьев, В.В. Жданов : патентообладатель Государственное учреждение здравоохранения Кемеровская областная клиническая больница (ГУЗ КОКБ) - № 2008108053/14; заявл. 10.09.2009; опубл. 27.01.2010, Бюл. N 3-4 с.

5. Гемодинамика при назотрахеальной интубации во время операций челюстно-лицевой области у детей / Е.В. Ивлев, Е.В. Григорьев, С.М. Ахапкин, Е.А. Бойко // Клиническая медицина: инновационные технологии в практике здравоохранения : материалы науч.-практ. конф. Том II - Новокузнецк, 2010. - с. 110-111.

6. Обеспечение газообмена назотрахеальной интубацией во время операций челюстно-лицевой области у детей / Е.В. Ивлев, Е.В. Григорьев, С.М. Ахапкин, Т.Ф. Игнатьева // Информационные технологии в медицине. Актуальные проблемы туберкулеза. Актуальные вопросы профпатологии в Кузбассе. Лекарственное обеспечение населения в Кемеровской области : материалы науч.-практ. конф. -Кемерово, 2011. - с. 36-37.

7. Назотрахеальная интубация у детей / Е.В. Ивлев, Е.В. Григорьев, С.М. Ахапкин, Е.А. Бойко, М.В. Мерзляков // Методические рекомендации для врачей. Департамент охраны здоровья населения Кемеровской области. - Кемерово, 2011. — 27 с.

8. Оптимизация поддержания проходимости дыхательных путей при операциях челюстно-лицевой области у детей / Е.В. Ивлев, Е.В. Григорьев, С.М. Ахапкин, Р.В. Жданов, Е.А. Бойко // Мать и Дитя в Кузбассе. - 2011. - №2. - С. 37-41.

9. Интубация трахеи, при операциях челюстно-лицевой области у детей / Е. Ивлев, Е.В. Григорьев, С.М. Ахапкин, Т.А. Штернис, Р.В. Жданов, Е.А. Бойко Политравма. - 2011. - № 3. - С. 55-69.

10. Газообмен и реакция симпатоадреналовой системы при назотрахеальн интубации во время операций на челюстно-лицевой области у детей / Е.В. Ивл< Е.В. Григорьев, Т.А. Штернис, С.М. Ахапкин, В.В. Жданов // Мать и Дитя Кузбассе. - 2011. - №3. - С. 27-30.

Список сокращений

АДц - Диастолическое артериальное давление

АДс - Систолическое артериальное давление

ИВЛ - искусственная вентиляция легких

Л/мин - литры в минуту

Ммоль/л - мили моль в литре

Мм.рт.ст. - миллиметр ртутного столба

САД - среднее артериальное давление

ЧСС - частота сердечных сокращений

РетС02 - уровень углекислого газа в выдыхаемом воздухе

Sp02- насыщение кислорода в периферических тканях

Vt ехр- объем выдоха

Rate - частота дыхания

Pin - пиковое давление в дыхательных путях

Pm - среднее давление в дыхательных путях.

Подписано в печать j6.0j.2012. Формат 21*30'/» Уел. печ, л./гираж 100 экз. Печать трафаретная.

Отпечатано салон оперативной печати «Яркий мир» директор Сарапулов С.П.

650099, г. Кемерово, ул. Красноармейская, 128 тел.: 75-41-80