Автореферат и диссертация по медицине (14.00.16) на тему:Особенности реактивности системного кровообращения при мягкой-умеренной первичной артериальной гипертензии у офицеров среднего возраста

На правах рукописи

МИХАЙЛОВ Р Г Б ОД

Георгий Юрьевич 2 9 ЯН В 2004

ОСОБЕННОСТИ РЕАКТИВНОСТИ СИСТЕМНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ ПРИ МЯГКОЙ-УМЕРЕННОЙ ПЕРВИЧНОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ У ОФИЦЕРОВ СРЕДНЕГО ВОЗРАСТА

14.00.16- патологическая физиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2003

Работа выполнена в Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова

Научный руководитель -

доктор медицинских наук доцент Тимофеев Игорь Владимирович.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук доцент Колчев Александр Иванович, доктор медицинских наук Войцицкий Анатолий Николаевич.

Ведущее учреждение - Санкт-Петербургский государственный Медицинский университет имени акад. И.П. Павлова.

Защита диссертации состоится" (О* февраля 2004 года в / часов на заседании диссертационного совета Д 215.002.03 при Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, дом 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова.

Автореферат разослан « » января 2004 года.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук профессор \

Благинин Андрей Александрович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Первичная артериальная гипер-тензия (гипертоническая болезнь, эссенциальная артериальная ги-пертензия) остается самой частой причиной летальных исходов среди наиболее трудоспособной части мужского населения Российской Федерации, вызывая сердечную недостаточность, тяжелую хроническую почечную недостаточность, острый инфаркт миокарда и расстройства мозгового кровообращения (Бойцов С.А., 2001). В этой связи следует считать актуальным исследование, направленное на идентификацию специфики патогенеза гипертонической болезни посредством определения особенностей реактивности системного кровообращения в той стадии заболевания у больных офицеров среднего возраста, когда еще нет необратимых патологических изменений органов мишеней (гипертоническая болезнь при мягкой -умеренной артериальной гипертензии).

В настоящее время общепризнанной является следующая схема действия патогенетических механизмов гипертонической болезни: снижение способности клеток сосудистой стенки, и эндоте-лиоцитов в особенности, высвобождать факторы дилатации рези-стивных сосудов приводит к стойкому возрастанию общего периферического сосудистого сопротивления; хронически повышенный уровень сопротивления служит причиной скрытой систолической дисфункции левого желудочка; при прогрессировании болезни (утяжелении артериальной гипертензии) систолическая дисфункция служит ведущим звеном патогенеза застойной сердечной недостаточности, характеризующей патогенез гипертонической болезни в

стадии повреждений органов-мишеней артериальной гипертензии (Kaplan N.M., 2002). Согласно общепринятой схеме патогенеза первичной артериальной гипертензии (АГ), при мягкой или умеренной АГ патологический рост артериального давления у пациентов с гипертонической болезнью определяется ростом минутного объема кровообращения без предотвращающего гипертензию снижения общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС) (Izzo, Black et al., 1999). Иными словами, гипертоническую болезнь при мягкой-умеренной артериальной гипертензии характеризует в условиях покоя патологический рост минутного объема кровообращения (МОК) при аномальной величине ОПСС в пределах среднестатистической нормы (у таких пациентов нет физиологического снижения ОПСС, соответствующего высокой величине МОК). Рост МОК и отсутствие физиологического снижения ОПСС в ответ на увеличение выброса крови в аорту у больных с мягкой и умеренной гипертензией связывают с усиленной адренергической стимуляцией сердца и артериальных сосудов на периферии, а также с ослаблением влияний эндотелия, расширяющих сосуды сопротивления. (Anderson Е.А., Sinkey С.А., Lawton WJ. et al., 1989).

В настоящее время в России наблюдается прогрессирующий рост частоты заболеваний сердца и сосудов (Шулутко Б.И., 2001). В наибольшей степени растет частота гипертонической болезни. Этот тревожный эпидемиологический сдвиг во многом может быть обусловлен состоянием отрицательного психоэмоционального стресса, в котором пребывает большинство населения нашей страны, и такие недостаточно социально защищенные его представители как офицеры молодого и среднего возраста. В соответствии с нейрогенной теорией гипертонической болезни отрицательный

эмоциональный стресс ускоряет развитие патологических следствий гипертонической болезни. Отрицательный длительный стресс -это общепризнанный фактор риска эссенциальной артериальной гипертензии (Hauston, Meador, Schipani, 2000). В этой связи можно предположить у офицеров молодого и среднего возраста, страдающих от гипертонической болезни при мягкой-умеренной артериальной гипертензии большей выраженности расстройств системного кровообращения, чем это предусматривает общепринятая схема патогенеза гипертонической болезни и прогрессирования дисфункций сердца и сосудов при данном заболевании. Поэтому следует признать актуальность исследования, направленного на выявление особенностей патогенетических механизмов скрытых расстройств системного кровообращения у офицеров, страдающих от мягкой-умеренной первичной артериальной гипертензии, посредством выявления специфики реакций показателей кровообращения на действие стимулов функциональных проб.

Известны результаты применения эргометрических проб для исследования системного кровообращения у больных с гипертонической болезнью при мягкой-умеренной артериальной гипертензии. У таких пациентов в ответ на рост потребности организма в кислороде растет МОК при патологическом возрастании ОПСС (следствие снижения способности эндотелия увеличивать высвобождение окиси азота в ответ на усиление симпатической стимуляции сосудистой стенки и большее трение крови о поверхность эндотелиаль-ной клетки) (Cardillo С., Panza J., 1998). При этом до сих пор не были использованы пробы, действие факторов которых повышает систолическую функцию левого желудочка. К ним можно отнести пробу с произвольной задержкой дыхания в течение двадцати се-

кунд после глубокого нефорсированного вдоха. Произвольное апноэ таких характера и длительности вызывает посредством респираторного ацидоза умеренное снижение ОПСС, которое при систолической дисфункции левого желудочка должно вызывать существенный рост его ударного объема (Guyton A.C., Hall J.E., 2000). Следует констатировать, что до сих пор не изучена реакция системного кровообращения у больных гипертонической болезнью с мягкой-умеренной артериальной гипертензией на действие факторов неэргометрических функциональных проб.

В настоящее время до сих пор нет определенного ответа на вопрос о природе первичной артериальной гипертензии: представляет ли это заболевание собой совокупность моногеннь'г. болезней, или же является полигенным заболеванием (Fröhlich, 1998)? В интерферирующем контексте патофизиологии и генетической эпидемиологии самостоятельной актуальностью и ценностью будет обладать исследование, идентифицирующее определенные элементы фенотипа специфические для гипертонической болезни (Kaprio J., 2000). Если эссенциальная артериальная гипертензия - это мульти-факториальное заболевание, то общими фенотипическими чертами должны обладать здоровые субъекты с высокой предрасположенностью к гипертонической болезни и пациенты с эссенциапьной артериальной гипертензией. На пути соответствующего исследования необходимым этапом будет определение особенносте" реактивности системного кровообращения как элемента фенотипа больных с мягкой-умеренной артериальной гипертензией.

Целью исследования является определение особенностей состояния и реактивности системного кровообращения у офицеров среднего возраста, страдающих от гипертонической болезни при

мягкой-умеренной артериальной гнпертензии, посредством определения характера реакций величин показателей системного кровообращения на действие стимулов пробы с задержкой дыхания после глубокого нефорсированного вдоха.

Задачи исследования:

1. Идентификация специфики реакции величины минутного объема кровообращения на действие стимулов пробы с задержкой дыхания в течение двадцати секунд после глубокого нефорсированного вдоха у больных гипертонической болезнью при мягкой-умеренной артериальной гнпертензии.

2. Определение особенностей реакции величины ударного объема левого желудочка на действие стимулов пробы с произвольным апноэ в течение двадцати секунд после глубокого нефорсированного вдоха у тех же пациентов.

3. Идентификация специфики изменений величины общего периферического сосудистого сопротивления на действие стимулов пробы с задержкой дыхания в течение двадцати секунд после глубокого нефорсированного вдоха у тех же больных.

4. Определение особенностей реакции величины частоты сердечных сокращений на действие стимулов пробы с произвольным апноэ в течение двадцати секунд после глубокого нефорсированного вдоха у тех же пациентов.

5. Определение особенностей реакции величины среднего артериального давления на действие стимулов пробы с произвольной остановкой дыхания в течение двадцати секунд

после глубокого нефорснрованного вдоха у больных с мягкой-умеренной артериальной гипертензией. 6. Определение отличий друг от друга состояний системного кровообращения в условиях покоя у офицеров среднего возраста (больных гипертонической болезнью при мягкой-умеренной АГ) и у здоровых субъектов в тех же условиях.

Научная новизна исследования составляется:

1. Первым в отечественной практике определением расстройств регуляции тонуса сосудов сопротивления как ведущего звена патогенеза расстройств системного кровообращения при гипертонической болезни у офицеров среднего возраста с мягкой-умеренной артериальной гипертензией. Степень дизрегуляции ОПСС у таких больных не соответствует общепринятой схеме патогенеза гипертонической болезни и характеризуется в условиях покоя патологическим возрастанием ОПСС при аномальном снижении МОК.

2. Тем, что данное исследование является первым, выявившим свидетельства скрытой систолической дисфункци.. левого желудочка у тех же больных, как в условиях относительного покоя, так и при реакции на действие стимулов пробы с задержкой дыхания. О скрытой систолической дисфункции левого желудочка свидетельствует полученный в ходе исследования факт выраженной отрицательной связи между величинами общего периферического сосудистого сопротивления и ударного объема левого желудочка при гипертонической болезни с мягкой-умеренной АГ у офицеров среднего возраста.

Практическая значимость исследования состоит в том, что на основе полученных фактов можно будет углубленней произво-

дить диагностику скрытой сердечной недостаточности у офицеров, страдающих от гипертонической болезни при мягкой-умеренной артериальной гипертензии, и целенаправленней подходить к предупреждению такой причины нетрудоспособности у офицеров, страдающих от гипертонической болезни, как тяжелая систолическая дисфункция левого желудочка.

Внедрение результатов работы в практическую деятельность научно-практических учреждений. Результаты исследования используются в практической работе центра функциональной диагностики Военно-медицинской академии, лаборатории клинической патофизиологии кафедры патологической физиологии Военно-медицинской академии, а также в учебном процессе на кафедре патологической физиологии Военно-медицинской академии.

Апробация работы. Основные результаты исследования доложены на всероссийской конференции с международным участием «Актуальные проблемы клинической физиологии» в октябре 2003 г. и на заседании Санкт-Петербургского научного общества патофизиологов в октябре 2003 г.

Реализация. По материалам диссертации опубликованы методические рекомендации «Диагностика систолической дисфункции левого желудочка при мягкой первичной артериальной гипертензии».

Структура работы. Работа содержит 87 страниц, 30 таблиц, 3 рисунка. В списке библиографии 95 работ, из них иностранных -75.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Основными отличиями реакции системного кровообращения на действие стимулов пробы с задержкой дыхания у больных гипертонической болезнью при мягкой-умеренной артериальной гипертензии является отсутствие роста минутного объема кровообращения (МОК) (у здоровых субъектов МОК растет). Кроме того, реакцию кровообращения у больных характеризует рост ударного объема левого желудочка (УО), обусловленный снижением общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС). У здоровых субъектов УО остается неизменным, несмотря на снижение ОПСС.

2. Снижение ОПСС при отсутствии компенсаторного увеличения МОК у пациентов с первичной артериальной гипертензи-ей вызывает снижение среднего артериального давления (САД), чего нет у практически здоровых лиц. У субъектов без явной патологии для поддержания нормальной величины САД минутный объем кровообращения компенсаторно растет, несмотря на действие факторов пробы с произвольным апноэ.

3. В условиях покоя у больных первичной артериальной гипер-тензией средние значения УИ и СИ достоверно уступают средним величинам этих показателей кровообращения у лиц без явной патологии. При этом среднее значение ОПС у больных преобладает над средней величиной данного показателя кровообращения у практически здоровых лиц.

4. Патогенез первичной артериальной гипертензии при мягкой-умеренной АГ у офицеров среднего возраста характеризует

скрытая недостаточность систолической функции левого желудочка, а также определяющая роль в развитии артериальной гипертензии в условиях покоя возрастания ОПСС, что не соответствует общепринятой концепции патогенеза гипертонической болезни.

МАТЕРИАЛЫ, МЕТОДЫ И РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для определения особенностей состояния и реактивности системного кровообращения при мягкой-умеренной артериальной гипертензии были обследованы практически здоровые субъекты без явной патологии и офицеры с гипертонической болезнью (табл. 1). Критериями отбора больных были: а) мягкая-умеренная артериальная гипертензия, то есть систолическое артериальное артериальное давление в пределах 140-179 мм рт.ст. и диастолическое артериальное давление в пределах 90-109 мм рт. ст.; б) отсутствие у больных стенокардии, признаков ретинопатии, электрокардиографических эквивалентов гипертрофии левого желудочка, а также протеинурии. Можно считать, что мы исследовали больных с гипертонической болезнью при мягкой-умеренной артериальной гипертензии (АГ) и без патологических изменений органов-мишеней (АпдеПш, 2000).

Группу здоровых субъектов составили гражданские лица, регулярно занимающиеся физической культурой в одном из оздоровительных центров (табл. 1).

Таблица 1

Сравнительная характеристика групп субъектов без явной патологии и пациентов с гипертонической болезнью

Характеристика группы Больные Практически здоровые

Число субъектов 33 30

Число женщин 0 0

Возраст, годы (средняя величина, среднее квадратическое отклонение) 40,78, 7,04 39,92, 7,94

Площадь тела, м2 (средняя величина, среднее квадратическое отклонение) 1,910, 0,190 1,800, 0,101

Группа практически здоровых субъектов без явной патологии достоверно уступала группе больных по средней величине площади тела (критерий Стюдента для независимых совокупностей). Это связываем с регулярными занятиями практически здоровых субъектов физической культурой.

Для определения сердечного индекса (СИ), ударного индекса (УИ), а также частоты сердечных сокращений (ЧСС) применили портативный цифровой реограф «Мицар», позволяющий фиксировать величины параметров системного кровообращения за временные интервалы, составляющие 5-10 секунд. Данный прибор - это приставка к IBM-совместимому персональному компьютеру. Peo-

граф разрешен для функциональной диагностики Министерством Здравоохранения Российской Федерации (Регистрационное удостоверение №29/ 2040-699/0765-00). Реограф имеет Сертификат соответствия РОСС RU.ME03.B05507#4129406 и Сертификат утверждения типа средств измерения RU.C.39.003.A # 7793.

Электроды для цифровой реографии тела накладывали в условиях относительного покоя в положении лежа. Исследование производили через 1-2 часа (обычно от 11.00 до 13.00) после обычного завтрака. После наложения электродов и пятнадцати минут адаптации испытуемого цифровой реографией фиксировали величины показателей системного кровообращения. Затем больному предлагали задержать дыхание в течение двадцати секунд после спокойного вдоха. Известно, что после команды задержать дыхание после спокойного вдоха обследуемые производят глубокий нефорсированный вдох (Rhoades, Tanner, 1995). После задержки дыхания фиксацию величин показателей системного кровообращения, и артериального давления в том числе, производили вторично. Пробой с задержкой дыхания пользовались как адекватной цели и задачам нашего исследования. Дело в том, что результаты применения эр-гометрических проб для исследования системного кровообращения у больных гипертонической болезнью при мягкой-умеренной артериальной гипертензии широко известны уже давно. Мы же применили неэргометрическую пробу, связанную с тенденцией респираторного ацидоза как причиной умеренного снижения ОПС, которое при патологически повышенной постнагрузке сердца оптимально усиливает систолическую функцию левого желудочка (Rhoades, Tanner, 1995).

Среднее артериальное давление (САД) рассчитывали, согласно правилу «буравчика» (Opie, 1998):

САД = ПД/3 + ДД,

где ПД - пульсовое давление, мм рт. ст., . ДД - диастолическое давление, мм рт.ст.

В настоящее время допустимым считают измерение удельного общего периферического сосудистого сопротивления (ОПС, отношения общего периферического сосудистого сопротивления к площади тела) в условных единицах, то есть в мм рт. ст. к л'1 х мин х м'2. ОПС рассчитывали, зная САД и СИ:

ОПС = САД/СИ х ПТ2,

где СИ - сердечный индекс, л х мин"1 х м "2, ПТ - площадь тела, м2.

Статистическую обработку данных осуществляли с использованием пакета программ «Statistica - Microsoft» (критерии Стью-дента для связанных и не связанных совокупностей, критерий Вил-коксона для связанных совокупностей, критерий Колмогорова-Смирнова).

Результаты статистического анализа (тест Стьюдента для независимых совокупностей) (табл. 2) свидетельствуют что группу офицеров среднего возраста в условиях покоя перед задержкой дыхания отличали:

а) достоверно более низкие, чем у здоровых субъектов в тех же условиях, средние величины сердечного индекса (СИ) и ударного индекса (СИ);

б) достоверно более высокие средние значения ЧСС, САД и

ОПС.

Согласно общепринятой схеме патогенеза гипертонической болезни, рост САД в условиях покоя при мягкой-умеренной артериальной гипертензии, обуславливается патогенным возрастанием СИ. При этом вследствие усиленной адренергической стимуляции стенок сосудов сопротивления и определенного подавления вазо-дилатирующей функции эндотелия рост МОК не приводит к снижению ОПС, сохраняющему САД на прежнем уровне (Kaplan N.M., 2002).

Данные, полученные нами, свидетельствуют, что патогенез расстройств системного кровообращения у офицеров среднего возраста с гипертонической болезнью при мягкой-умерен"ой артериальной гипертензии не соответствовал общепринятой схеме. У офицеров, составивших группу больных, СИ в условиях покоя был в пределах среднестатистической нормы, но являлся аномально сниженным. Сердце у наших пациентов испытывало усиленные адренергические влияния, о которых свидетельствовала тенденция тахикардии в группе больных с гипертонической болезнью. Рост ЧСС у офицеров не вызывал роста СИ, которому препятствовало патологическое возрастание ОПС в условиях покоя как причина некоторого угнетения систолической функции левого желудочка. Об угнетении систолической функции говорит достоверное превалирование группы субъектов без явной патологии по средней величине

УИ над совокупностью больных гипертонической болезнью при мягкой-умеренной артериальной гипертензии (тест Стыодента).

Таблица 2

Изменения средних величин показателей системного кровообращения за время произвольного апноэ у практически здоровых субъектов и больных гипертонической болезнью при мягкой-умеренной артериальной гипертензии (средняя величина; среднее квадратиче-ское отклонение)

Группа Здоровых Больных

Момент ис- До апноэ После ап- До апноэ После ап-

следования ноэ ноэ

СИ, л х мин"1 4,11; 4,27; 3,58; 4,00;

х м'2 0,86 1,02 0,93 1,38

УИ, мл х м"2 66,20; 67,10; 53,27; 57,39;

11,31 12,16 12,56 17,11

ЧСС, мин1 62,33; 64,00; 69,82; 72,06;

9,99 10,06 12,37 12,77

ОПС, мм рт. 6,81; 6,53; 9,04; 7,90; .

ст. х л'1 х мин 1,88 1,68 2,68 2,51

X м"2

САД, мм рт. 86,99; 86,90; 119,10; 113,27;

ст. 7,74 6,45 15,21 14,19

Результаты сравнительного исследования реакции системного кровообращения на задержку дыхания (табл. 3, табл. 4) свидетельствуют о том, что офицерам с гипертонической болезнью была

свойственна патологически выраженная отрицательная связь между величинами ОПС и УИ.

Данное отношение между детерминантами системного кровообращения говорит о скрытой сердечной недостаточности.

Таблица 3

Величины изменений (Д) параметров системного кровообращения у практически здоровых субъектов и офицеров с гипертонической болезнью при мягкой-умеренной артериальной гипертензии за время произвольного апноэ (средняя; среднее квадратическое отклонение)

Группа Больные Здоровые

Д СИ, л х мин'1 х м"2 0,41; 1,34 0,16; 0,52

Д УИ, мл х м"2 4,55; 16,58 0,90; 5,92

Д ЧСС, мин 1 2,21; 6,53 1,67; 5,77

Д ОПС, мм рт. ст. х л"1 X мин х м" - 1,14; 2,21 -0,27; 0,94

Д САД, мм рт. ст. -5,83; 11,42 -0,09; 4,45

Таблица 4

Результаты статистического анализа различий в реакции системного кровообращения на действие стимулов пробы с задержкой дыхания между больными гипертонической болезнью и практически здоровыми лицами

Показатель системного кровообращения Изменения величин у здоровых субъектов Изменения значений у больных Отличия между группами в тенденциях изменений величин показателей

СИ Достоверный рост (критерий знаков) Нет достоверных изменений Нет достоверных различий

САД Нет достоверных изменений Достоверное снижение (критерий знаков) Достоверное преобладание в группе больных тенденции снижения показателя (тесты Стьюдента, Колмогорова-Смирнова)

УИ Нет достоверных изменений Достоверный рост (критерий знаков) Нет достоверных различий

ЧСС Нет достоверных изменений Нет достоверных изменений Нет достоверных различий

опсс Достоверное снижение (критерий знаков) Достоверное снижение (критерий знаков) Средняя величина изменений показателя у оольных достоверно ниже, чем у здоровых (тест Стьюдента)

17

ВЫВОДЫ

1. Отличием реакции на действие стимулов пробы с задержкой дыхания показателей системного кровообращения у больных гипертонической болезнью при мягкой-умеренной артериальной гипертензии от данной реакции у здоровых субъектов является отсутствие роста сердечного индекса (СИ) и рост ударного индекса левого желудочка (УИ). У здоровых субъектов СИ растет, а УИ остается на прежнем уровне. При этом рост УИ у больных обусловлен снижением общего периферического сосудистого сопротивления (ОПС). У здоровых субъектов УО остается неизменным, несмотря на снижение ОПС.

2. При отсутствии компенсаторного увеличения СИ снижение ОПС у пациентов с эссенциальной артериальной гипертензи-ей снижает среднее артериальное давление (САД). У практически здоровых лиц за время задержки дыхания САД остается неизменным. Стабильность САД у субъектов без явной патологии обуславливается компенсаторным ростом сердечного индекса, СИ растет несмотря на действие факторов пробы с произвольным апноэ.

3. В условиях покоя средние значения УИ и СИ у практически здоровых субъектов достоверно преобладают над средними величинами этих показателей системного кровообращения у больных гипертонической болезнью при мягкой-умеренной артериальной гипертензии. При этом среднее значение ОПС у больных выше средней величины данного показателя кровообращения у субъектов без явной патологии. Определяющая роль возрастания ОПС в развитии артериальной гипертензии

в условиях покоя у офицеров среднего возраста является той особенностью патогенеза гипертонической болезни, которая не соответствует общепринятой его концепции и свидетельствует об ускоренном развитии заболевания у данных больных.

4. Звеном патогенеза первичной артериальной гипертензии при мягкой-умеренной АГ и без явных патологических изменений органов-мишеней у офицеров среднего возраста является скрытая систолическая дисфункция левого желудочка. Об этом свидетельствует характерный для сердечной недостаточности рост УИ в ответ на снижение ОПС при системной реакции на действие стимулов пробы с задержкой дыхания. Скрытая сердечная недостаточность при мягкой-умеренной АГ также свидетельствует об ускоренном развитии гипертонической болезни у офицеров среднего возраста.

Практические рекомендации

1. При гипертонической болезни с мягкой-умеренной артериальной гипертензией у офицеров среднего возраста с целью выявления скрытой сердечной недостаточности следует производить неэргометрическую функциональную пробу с задержкой дыхания в течение двадцати секунд после глубокого нефорсированного вдоха. Признаком скрытой сердечной недостаточности следует считать возрастание ударного индекса левого желудочка, обусловленное снижением ОПС, при отсутствии роста сердечного индекса и снижении среднего артериального давления.

2. При первичной артериальной гипертензии у офицеров среднего возраста и мягкой-умеренной АГ с целью предупреждения выраженной сердечной недостаточности как осложнения гипертонической болезни следует обязательно менять образ жизни посредством отказа от курения, спиртного, рационализации режима труда и отдыха, а также психотерапии, направленной на снижение отрицательных последствий негативного психоэмоционального стресса. Кроме того, следует использовать диету с низким содержанием соли при усиленном потреблении морепродуктов и овощей, дополненной пищевыми добавками и витаминными препаратами с повышенным содержанием магния, цинка, таллия, вк.аминов В1, В6, В12 и фолиевой кислоты.

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Модуляции сердечного индекса и среднего артериального давления в ответ на действие стимулов проб с задержкой дыхания в офицеров, страдающих от гипертонической болезни без органных поражений // Клиническая патофизиология. - 2003. - №1. - С. 57 - 59 (Соавт: Шанин В.Ю., Леонтьев Н.И.).

2. Реакция общего периферического сосуди;того сопротивления на задержку дыхания у военнослужащих с гипертонической болезнью // Клиническая патофизиология. - 2003. -№1. - С. 64-65.

3. Состояние системного кровообращения в условиях относительного покоя у офицеров среднего возраста,

страдающих от гипертонической болезни при мягкой-умеренной артериальной гипертензии // Тезисы докладов на Российской конференции с международным участием «Актуальные проблемы клинической физиологии» и на заседании Санкт-Петербургского научного общества патофизиологов. - Санкт-Петербург, ВМедА, 2003. - С. 3 - 5 (Соавт: Тимофеев И.В.).

4. Реакция системного кровообращения на действие стимулов пробы с задержкой дыхании после глубокого нефорсированного вдоха у офицеров среднего возраста с гипертонической болезнью при мягкой-умеренной артериальной гипертензии // Тезисы докладов на Российской конференции с международным участием «Актуальные проблемы клинической физиологии» и на заседании Санкт-Петербургского научного общества патофизиологов. - Санкт-Петербург, ВМедА, 2003. - С. 5 -7 (Соавт: Тимофеев И.В.).

Подписано в печать e.ct с i

Объем s'/y пл._Тираж <со экз.

Формат 60x84'/, Заказ № s

Типография ВМедА, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6

Актуальность проблемы. Первичная артериальная гипертензия (гипертоническая болезнь, эссенциальная артериальная гипертензия) остается самой частой причиной летальных исходов среди наиболее трудоспособной части мужского населения Российской Федерации, вызывая сердечную недостаточность, тяжелую хроническую почечную недостаточность, острый инфаркт миокарда и расстройства мозгового кровообращения (Бойцов С.А., 2001). В этой связи следует считать актуальным исследование, направленное на идентификацию специфики патогенеза гипертонической болезни посредством определения особенностей реактивности системного кровообращения в той стадии заболевания у больных офицеров среднего возраста, когда еще нет необратимых патологических изменений органов мишеней (гипертоническая болезнь при мягкой или умеренной артериальной гипертензии).

В настоящее время общепризнанной является следующая схема действия патогенетических механизмов гипертонической болезни: снижение способности клеток сосудистой стенки, и эндотелиоцитов в особенности, высвобождать факторы дилатации резистивных сосудов приводит к стойкому возрастанию общего периферического сосудистого сопротивления; хронически повышенный уровень сопротивления служит причиной скрытой систолической дисфункции левого желудочка; при прогрессировании болезни (утяжелении артериальной гипертензии) систолическая дисфункция служит ведущим звеном патогенеза застойной сердечной недостаточности, характеризующей патогенез гипертонической болезни в стадии повреждений органов-мишеней артериальной гипертензии (Kaplan N.M., 2002). Согласно общепринятой схеме патогенеза первичной артериальной гипертензии (АГ), при мягкой или умеренной АГ патологический рост артериального давления у пациентов с гипертонической болезнью определяется ростом минутного объема кровообращения без предотвращающего гипертензию снижения общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС) (Izzo, Black et al., 1999). Иными словами, гипертоническую болезнь при мягкой-умеренной артериальной гипертензии характеризует в условиях покоя патологический рост минутного объема кровообращения (МОК) при аномальной величине ОПСС в пределах среднестатистической нормы (у таких пациентов нет физиологического снижения ОПСС, соответствующего высокой величине МОК). Рост МОК и отсутствие физиологического снижения ОПСС в ответ на увеличение выброса крови в аорту у больных с мягкой и умеренной гипертензией связывают с усиленной адре-нергической стимуляцией сердца и артериальных сосудов на периферии, а также с ослаблением влияний эндотелия, расширяющих сосуды сопротивления. (Anderson Е.А., Sinkey С.А., Lawton W.J. et al., 1989).

В настоящее время в России наблюдается прогрессирующий рост частоты заболеваний сердца и сосудов (Шулутко Б.И., 2001). В наибольшей степени растет частота гипертонической болезни. Этот тревожный эпидемиологический сдвиг во многом может быть обусловлен состоянием отрицательного психоэмоционального стресса, в котором пребывает большинство населения нашей страны, и такие недостаточно социально защищенные его представители как офицеры молодого и среднего возраста. В соответствии с нейрогенной теорией гипертонической болезни отрицательный эмоциональный стресс ускоряет развитие патологических следствий гипертонической болезни. Отрицательный длительный стресс - это общепризнанный фактор риска эссенциальной артериальной гипертензии (Hauston, Meador, Schipani, 2000). В этой связи можно предположить у офицеров молодого и среднего возраста, страдающих от гипертонической болезни при мягкой-умеренной артериальной гипертензии, большей выраженности расстройств системного кровообращения, чем это предусматривает общепринятая схема патогенеза гипертонической болезни и прогрессирования дисфункций сердца и сосудов при данном заболевании. Поэтому следует признать актуальность исследования, направленного на выявление особенностей патогенетических механизмов скрытых расстройств системного кровообращения у офицеров, страдающих от мягкой-умеренной первичной артериальной гипертензии посредством выявления специфики реакций показателей кровообращения на действие стимулов функциональных проб.

Известны результаты применения эргометрических проб для исследования системного кровообращения у больных с гипертонической болезнью при мягкой-умеренной артериальной гипертензии. У таких пациентов в ответ на рост потребности организма в кислороде растет МОК при патологическом возрастании ОПСС (следствие снижения способности эндотелия увеличивать высвобождение окиси азота в ответ на усиление симпатической стимуляции сосудистой стенки и большее трение крови о поверхность эндотелиальной клетки) (Cardillo С., Panza J., 1998). При этом до сих пор не были использованы пробы, действие факторов которых повышает систолическую функцию левого желудочка. К ним можно отнести пробу с произвольной задержкой дыхания в течение двадцати секунд после глубокого нефорсированного вдоха. Произвольное апноэ таких характера и длительности вызывает посредством респираторного ацидоза умеренное снижение ОПСС, которое при систолической дисфункции левого желудочка должно вызывать существенный рост его ударного объема (Guyton А.С., Hall J.E., 2000). Следует констатировать, что до сих пор не изучена реакция системного кровообращения у больных гипертонической болезнью с мягкой-умеренной артериальной гипертензией на действие факторов неэрго-метрических функциональных проб.

В настоящее время до сих пор нет определенного ответа на вопрос о природе первичной артериальной гипертензии: представляет ли это заболевание собой совокупность моногенных болезней, или же является полигенным заболеванием (Frohlich, 1998)?

В интерферирующем контексте патофизиологии и генетической эпидемиологии самостоятельной актуальностью и ценностью будет обладать исследование, идентифицирующее определенные элементы фенотипа специфические для гипертонической болезни (Kaprio J., 2000). Если эссенци-альная артериальная гипертензия - это мультифакториальное заболевание, то общими фенотипическими чертами должны обладать здоровые субъекты с высокой предрасположенностью к гипертонической болезни и пациенты с эссенциальной артериальной гипертензией. На пути соответствующего исследования необходимым этапом будет определение особенностей реактивности системного кровообращения как элемента фенотипа больных с мягкой-умеренной артериальной гипертензией.

Целью исследования является определение особенностей состояния и реактивности системного кровообращения у офицеров среднего возраста, страдающих от гипертонической болезни при мягкой-умеренной артериальной гипертензии, посредством определения характера реакций величин показателей системного кровообращения на действие стимулов пробы с задержкой дыхания после глубокого нефорсированного вдоха. Задачи исследования:

1. Идентификация специфики реакции величины минутного объема кровообращения на действие стимулов пробы с задержкой дыхания в течение двадцати секунд после глубокого нефорсированного вдоха у больных гипертонической болезнью при мягкой-умеренной артериальной гипертензии.

2. Определение особенностей реакции величины ударного объема левого желудочка на действие стимулов пробы с произвольным апноэ в течение двадцати секунд после глубокого нефорсированного вдоха у тех же пациентов.

3. Идентификация специфики изменений величины общего периферического сосудистого сопротивления на действие стимулов пробы с задержкой дыхания в течение двадцати секунд после глубокого нефорсированного вдоха у тех же больных.

4. Определение особенностей реакции величины частоты сердечных сокращений на действие стимулов пробы с произвольным апноэ в течение двадцати секунд после глубокого нефорсированного вдоха у тех же пациентов.

5. Определение особенностей реакции величины среднего артериального давления на действие стимулов пробы с произвольной остановкой дыхания в течение двадцати секунд после глубокого нефорсированного вдоха у больных с мягкой-умеренной артериальной гипертензией.

6. Определение отличий друг от друга состояний системного кровообращения в условиях покоя у офицеров среднего возраста (больных гипертонической болезнью при мягкой-умеренной АГ) и у здоровых субъектов в тех же условиях.

Научная новизна исследования составляется:

1. Первым в отечественной практике определением расстройств регуляции тонуса сосудов сопротивления как ведущего звена патогенеза расстройств системного кровообращения при гипертонической болезни у офицеров среднего возраста с мягкой-умеренной артериальной гипертензией. Степень дизрегуляции ОПСС у таких больных не соответствует общепринятой схеме патогенеза гипертонической болезни и характеризуется в условиях покоя патологическим возрастанием ОПСС при аномальном снижении МОК.

2. Тем, что данное исследование является первым, выявившим свидетельства скрытой систолической дисфункции левого желудочка у тех же больных, как в условиях относительного покоя, так и при реакции на действие стимулов пробы с задержкой дыхания. О скрытой систолической дисфункции левого желудочка свидетельствует полученный в ходе исследования факт выраженной отрицательной связи между величинами общего периферического сосудистого сопротивления и ударного объема левого желудочка при гипертонической болезни с мягкой-умеренной АГ у офицеров среднего возраста.

Практическая значимость исследования состоит в том, что на основе полученных фактов можно будет углубленней производить диагностику скрытой сердечной недостаточности у офицеров, страдающих от гипертонической болезни при мягкой-умеренной артериальной гипертензии, и целенаправленней подходить к предупреждению такой причины нетрудоспособности у офицеров, страдающих от гипертонической болезни, как тяжелая систолическая дисфункция левого желудочка.Внедрение результатов работы в практическую деятельность научно-практических учреждений. Результаты исследования используются в практической работе центра функциональной диагностики Военно-медицинской академии, лаборатории клинической патофизиологии кафедры патологической физиологии Военно-медицинской академии, а также в учебном процессе на кафедре патологической физиологии Военно-медицинской академии.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Основными отличиями реакции системного кровообращения на действие стимулов пробы с задержкой дыхания у больных гипертонической болезнью при мягкой-умеренной артериальной гипертензии является отсутствие роста минутного объема кровообращения (МОК) (у здоровых субъектов МОК растет). Кроме того, реакцию кровообращения у больных характеризует рост ударного объема левого желудочка (УО), обусловленный снижением общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС). У здоровых субъектов УО остается неизменным, несмотря на снижение ОПСС.

2. Снижение ОПСС при отсутствии компенсаторного увеличения МОК у пациентов с первичной артериальной гипертензией вызывает снижение среднего артериального давления (САД), чего нет у практически здоровых лиц. У субъектов без явной патологии для поддержания нормальной величины САД минутный объем кровообращения компенсаторно растет, несмотря на действие факторов пробы с произвольным апноэ.

3. В условиях покоя у больных первичной артериальной гипертензией средние значения УО и МОК достоверно уступают средним величинам этих показателей кровообращения у лиц без явной патологии. При этом среднее значение ОПС у больных преобладает над средней величиной данного показателя кровообращения у практически здоровых лиц.

4. Патогенез первичной артериальной гипертензии при мягкой-умеренной АГ у офицеров среднего возраста характеризует скрытая недостаточность систолической функции левого желудочка, а также определяющая роль в развитии артериальной гипертензии в условиях покоя возрастания ОПСС, что не соответствует общепринятой концепции патогенеза гипертонической болезни.

Апробация работы. Основные результаты исследования доложены на всероссийской конференции с международным участием «Актуальные проблемы клинической физиологии» в октябре 2003 г. и на заседании Санкт-Петербургского научного общества патофизиологов в октябре 2003 г.

Реализация. По материалам диссертации опубликованы методические рекомендации «Диагностика систолической дисфункции левого желудочка при мягкой первичной артериальной гипертензии».

Структура работы . Работа содержит 87 страниц, 30 таблиц,

3 рисунка. В списке библиографии 95 работ, из них иностранных 75.

ВЫВОДЫ

1. Отличием реакции на действие стимулов пробы с задержкой дыхания показателей системного кровообращения у больных гипертонической болезнью при мягкой-умеренной артериальной гипертензии от данной реакции у здоровых субъектов является отсутствие роста минутного объема кровообращения (МОК) и рост ударного объема левого желудочка (УО). У здоровых субъектов МОК растет, а УО остается на прежнем уровне. При этом рост УО у больных обусловлен снижением общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС). У здоровых субъектов УО остается неизменным, несмотря на снижение ОПСС.

2. При отсутствии компенсаторного увеличения МОК снижение ОПСС у пациентов с эссенциальной артериальной гипертензией снижает среднее артериальное давление (САД). У практически здоровых лиц за время задержки дыхания САД остается неизменным. Стабильность САД у субъектов без явной патологии обуславливает компенсаторный рост МОК, происходящий, несмотря на действие факторов пробы с произвольным апноэ.

3. В условиях покоя средние значения УО и МОК у практически здоровых субъектов достоверно преобладают над средними величинами этих показателей системного кровообращения у больных гипертонической болезнью при мягкой-умеренной артериальной гипертензии. При этом среднее значение ОПСС у больных выше средней величины данного показателя кровообращения у субъектов без явной патологии. Определяющая роль возрастания ОПСС в развитии артериальной гипертензии в условиях покоя у офицеров среднего возраста является той особенностью патогенеза гипертонической болезни, которая не соответствует общепринятой его концепции и свидетельствует об ускоренном развитии заболевания у данных больных.

4. Звеном патогенеза первичной артериальной гипертензии при мягкой-умеренной АГ и без явных патологических изменений органов-мишеней у офицеров среднего возраста является скрытая систолическая дисфункция левого желудочка. Об этом свидетельствует характерный для сердечной недостаточности рост УИ в ответ на снижение ОПСС при системной реакции на действие стимулов пробы с задержкой дыхания. Скрытая сердечная недостаточность при мягкой-умеренной АГ также свидетельствует об ускоренном развитии гипертонической болезни у офицеров среднего возраста.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При гипертонической болезни с мягкой-умеренной артериальной гипертензией у офицеров среднего возраста с целью выявления скрытой сердечной недостаточности следует производить неэрго-метрическую функциональную пробу с задержкой дыхания в течение двадцати секунд после глубокого нефорсированного вдоха. Признаком скрытой сердечной недостаточности следует считать возрастание ударного объема левого желудочка, обусловленное снижением общего периферического сосудистого сопротивления, при отсутствии роста минутного объема кровообращения и снижении среднего артериального давления.

2. При первичной артериальной гипертензии у офицеров среднего возраста и мягкой-умеренной АГ с целью предупреждения выраженной сердечной недостаточности как осложнения гипертонической болезни следует обязательно менять образ жизни посредством отказа от курения, спиртного, рационализации режима труда и отдыха, а также психотерапии, направленной на снижение отрицательных последствий негативного психоэмоционального стресса. Кроме того, следует использовать диету с низким содержанием соли при усиленном потреблении морепродуктов и овощей, дополненной пищевыми добавками и витаминными препаратами с повышенным содержанием магния, цинка, таллия, витаминов Bl, В6, В12 и фолие-вой кислоты.