Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Особенности развития воспитанников домов ребенка и нутриционные аспекты их реабилитации

На правах рукописи

□03055Э32

ХАЦКЕЛЬ Симеон Бенцианович

ОСОБЕННОСТИ РАЗВИТИЯ ВОСПИТАННИКОВ ДОМОВ РЕБЕНКА И НУТРИЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ИХ РЕАБИЛИТАЦИИ

14.00.09 - педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Саратов 2007

003055932

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава»

Научный консультант

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Эйберман Александр Семенович

Неретина Алла Федоровна Болотова Инна Викторовна Косенкова Тамара Васильевна

Ведущее учреждение Московский НИИ педиатрии и детской хирургии Росздрава

Защита диссертации состоится 4 апреля 2007 г в « » часов на заседании диссертационного совета Д 208 094 02 при ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава» по адресу 410012, Саратов, ул Большая Казачья, д 112

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава»

Автореферат разослан «27» декабря 2006 года

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Елисеев Ю Ю

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы Ухудшение условий жизни семьи и падение ее нравственных устоев изменили отношение к детям вплоть до их полного вытеснения из семьи, что привело к значительному распространению социального сиротства (Шипицына J1М., 1998) При отказе родителей или невозможности нахождения детей в семьях их направляют в дома ребенка В этих учреждениях осуществляется воспитание и оказание медицинской помощи детям-сиротам и детям, оставшимся без попечения родителей, а так же детям с дефектами умственного и физического развития от рождения до четырех лет В 2004 году в стране работали 249 домов ребенка, в которых воспитывались 20000 детей (Орел В И, 2004) У 80% из них были перинатальные поражения нервной системы (Либова Е Б , 2003) Менее 5% детей считались здоровыми, но понятие нормы у них было относительным, так как младенец, лишенный попечения родителей, не имеет полноценного общения, необходимого для развития личности (Лильин Е.Т., 2002, Шахманова А Ш., 2005)

Воспитанники современных домов ребенка избавлены от одиночества и голода, психологического и физического насилия (Марголина И А, 2002; Царегородцев А Д и соавт, 2004) Однако по состоянию здоровья они резко отличаются от сверстников, которые воспитываются в семьях (Коренев Н.М и соавт, 2004, Спичак И В., 2004) Дети-сироты и дети, лишенные попечения родителей, как правило, имеют низкие показатели физического и психомоторного развития (Измайлова Н Н и соавт, 2002, Альбицкий В Ю и соавт, 2004, Сидорова Л.К., 2004), часто подвержены инфекционным и неинфекционным заболеваниям (Коренев Н М и соавт., 2004) Несмотря на организованный уход и лечение, у воспитанников домов ребенка часто формируется сочетанная неврологическая и соматическая патология, нарушена социальная адаптация (Филина О М и соавт, 2005; Holden G, 1991; Egan-Saage М , 1999), отмечаются отклонения поведения и проблемы в обучении (Спичак И В., 2004, Середа В.М., 2005) Все это стало основанием именовать дома ребенка психоневрологическими

В целях реализации законодательства Российской Федерации по охране прав детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в сиротских учреждениях осуществляется комплексная медико-психолого-педагогическая реабилитация, оптимизированы нормы питания (Лильин Е.Т., 2002) Тем не менее, многие воспитанники домов ребенка имеют выраженные нарушения пищевого статуса, и после окончания периода раннего детства переводятся на полное государственное обеспечение в преемственные сиротские учреждения из-за инвалидности (Свинцов А А , 1998)

Таким образом, проблема расстройства питания у детей-сирот и детей, лишенных попечения родителей, воспитывающихся в психоневрологических домах ребенка, остается актуальной и в наше время Это свидетельствует о недостаточной изученности факторов риска нарушения питания, состояния пищеварения и обмена веществ, а также недочетах в нутритивной поддержке, которая составляет основу реабилитации воспитанников домов ребенка

Цель исследования проведение комплексного изучения развития детей-сирот и детей, лишенных попечения родителей, воспитывающихся в специализированных психоневрологических домах ребенка, и разработка программ нутритивно-метаболической поддержки при проведении реабилитации

Задачи исследования

1. Изучить динамику причин сиротства и заболеваемости детей-сирот и детей, лишенных попечения родителей, воспитывавшихся в специализированных психоневрологических домах ребенка г. Санкт-Петербурга в 1980-2001 годах

2. Выявить особенности физического, психомоторного развития и заболеваемости детей-сирот и детей, лишенных попечения родителей, воспитывающихся в специализированных психоневрологических домах ребенка

3 Определить медико-социальные факторы антенатального и постнатального периодов, которые формируют группы высокого риска нарушения развития детей-сирот и детей, лишенных попечения родителей, воспитывающихся в специализированных психоневрологических домах ребенка

4. Разработать методику прогнозирования физического, психомоторного развития и социальных последствий раннего сиротства воспитанников специализированных психоневрологических домов ребенка на основании анализа медико-социальных факторов риска.

5. Определить особенности нутриционного статуса воспитанников специализированных психоневрологических домов ребенка с учетом данных антропометрии, определения компонентного состава тела, малых аномалий развития, состояния функций пищеварения и обмена веществ

6. Оценить клиническую эффективность разных вариантов нутритивно-метаболической поддержки при проведении реабилитации воспитанников специализированных психоневрологических домов ребенка

7 Разработать программы нутритивно-метаболической поддержки при проведении реабилитации разных групп воспитанников домов ребенка на основании оценки эффективности ее разных вариантов.

Научная новизна исследования

- Впервые изучены медико-социальная характеристика дезадаптированных семей и состояние здоровья их детей, которые в 1980-2001 годах воспитывались в специализированных психоневрологических домах ребенка г. Санкт-Петербурга.

- Определены факторы высокого риска дизонтогенеза воспитанников домов ребенка, на основании которых составлен оригинальный и доступный для практического применения прогноз развития и социальных последствий пребывания детей раннего возраста в специализированных домах ребенка

- Разработан и запатентован калипер для измерения толщины кожно-жировых складок (Пат № 2003115842/20), с помощью которого изучен компонентный состав тела здоровых детей и воспитанников домов ребенка. Определена роль метода капиперометрии при оценке пищевого статуса и контроля эффективности нутритивной поддержки детей раннего возраста.

- Впервые нутриционный статус воспитанников домов ребенка оценен с учетом данных антропометрии, компонентного состава тела, малых аномалий развития,

состояния пищеварения и обмена веществ Анализ малых аномалий развития показал их связь с факторами риска, пищевым статусом, заболеваемостью детей и целесообразность выделения трех уровней стигматизации.

- Выявлены клинические и лабораторные показатели, с помощью которых возможна оценка нутриционного статуса, а также резервные возможности организма детей при разных вариантах нугритивно-метаболической терапии

Таким образом, итогами двадцатилетнего наблюдения и анализа клинических и лабораторных показателей явились теоретическое обобщение и практическое решение крупной научной и социально-экономической проблемы по изучению нутриционного статуса детей-сирот и детей, лишенных попечения родителей, и разработка программ нутритивно-метаболической поддержки при проведении реабилитации в специализированных психоневрологических домах ребенка

Практическая значимость работы

- С 1980 по 2001 годы участились случаи задержки внутриутробного развития и токсико-метаболические поражения плода, родовые травмы шейного отдела позвоночника и перинатальные контакты с социально значимыми инфекциями. В то же время снизились частота менингита, детского церебрального паралича и олигофрении. Факторами риска неблагоприятного течения развития детей из социально дезадаптированных семей являются маргинальный возраст матери, бездомность, безработица, алкоголизм, многодетность и криминальный аборт. Неблагоприятные социальные исходы развития наблюдаются у маловесных детей, при инфекционном, травматическом и алкогольном поражениях центральной нервной системы, задержке неонатологической помощи и полной материнской депривации Изменения структуры заболеваемости детей-сирот и детей, лишенных попечения родителей, следует учитывать при обследовании и проведении реабилитации в специализированных психоневрологических домах ребенка

- Составлен дифференцированный прогноз физического, психического развития и социальных последствий пребывания детей в домах ребенка, полезный для педиатров, неврологов и социальных работников

- Изготовлен и запатентован калипер, с помощью которого установлены нормативы компонентного состава тела, пригодные для мониторинга пищевого статуса детей раннего возраста Выявлены особенности компонентного состава тела у воспитанников специализированных психоневрологических домов ребенка

- На основании комплексного исследования определены клинические и лабораторные особенности нутриционного статуса воспитанников специализированных психоневрологических домов ребенка и критерии его оценки

- По итогам проведения разных вариантов коррекции пищевого статуса у воспитанников домов ребенка разработаны программы нутритивно-метаболической поддержки с помощью специализированной смеси с повышенным содержанием белка, анаболических препаратов, продуктов и медикаментов с прокинетическим действием

Внедрение результатов в практику

Материалы диссертационного исследования применяются в учебном процессе кафедры профилактической медицины ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская ГМА им И.И.Мечникова», кафедры педагогики высшей медицинской школы ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская МАПО», кафедр госпитальной педиатрии и пропедевтики детских болезней, детской эндокринологии и диабетологии ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава».

Материалы диссертационного исследования внедрены в оздоровительные программы регионального центра «Семья» Комитета по труду и социальной защите населения правительства Санкт-Петербурга; психоневрологических домов ребенка №№ 12, 14, 16, детских городских больниц №№ 2 и 15 г. Санкт-Петербурга и трех детских отделений Клинической больницы № 3 г Саратова Апробация диссертации

Основные положения диссертационной работы изложены и обсуждены в научных докладах

- Всероссийской конференции «Экология детства» (Санкт-Петербург, 1994);

- II национального конгресса по профилактической медицине (Санкт-Петербург, 1995);

- II Российской гастроэнтерологической недели (Москва, 1996);

- научной конференции Военно-медицинской академии «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения» (Санкт-Петербург, 1999),

- научно-практической конференции «Реабилитация детей с поражением нервной системы и опорно-двигательного аппарата» (Санкт-Петербург, 1999),

- IV Российском научном форуме «Гастро-2002» (Санкт-Петербург, 2002),

- IV конференции «Физиология слуха и речи» (Санкт-Петербург, 2005);

- заседания отделения Союза педиатров России (Саратов, 2006),

- межкафедральной конференции кафедр госпитальной педиатрии, факультетской педиатрии, пропедевтики детских болезней, поликлинической педиатрии и нервных болезней ГОУ ВПО «Саратовского ГМУ Росздрава» (Саратов, 2006),

- Всероссийской конференции с международным участием «Актуальные проблемы физиологии пищеварения и питания» (Санкт-Петербург, 2006),

- I Всероссийском съезде диетологов и нутрициологов (Москва, 2006)

Публикации

По материалам диссертации опубликовано и депонировано 139 работ, в том числе 49 статей в рецензируемых журналах Структура и объём диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, характеристики материала и методов исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы и 19 приложений Работа изложена на 312 страницах машинописного текста, иллюстрирована 93 таблицами и 28 рисунками Список использованной литературы включает 344 источника, в том числе 158 иностранных авторов

Личный вклад автора

С 1980 по 2004 годы автор провел непрерывное наблюдение и комплексное обследование детей-сирот и детей, лишенных попечения родителей, которые воспитывались в специализированных психоневрологических домах ребенка г Санкт-Петербурга Автор обосновал, реализовал и оценил результаты вариантов нутритивно-метаболической поддержки при проведении реабилитации Отдельные лабораторные исследования и математическая обработка полученных данных выполнены совместно со специалистами соответствующего профиля, за что автор выражает им глубокую благодарность

Основные положения, выносимые на защиту

1 С 1980 по 2001 годы в структуре заболеваний воспитанников психоневрологических домов ребенка произошли существенные изменения, вызванные учащением задержки внутриутробного развития, токсико-метаболических поражений головного мозга, родовых травм шейного отдела позвоночника и перинатальных контактов с социально значимыми инфекциями Снизилась частота ранней детской инвалидности по олигофрении и детскому церебральному параличу, в том числе вследствие уменьшения нейроинфекций и краниальных травм у новорожденных детей

2. Факторами риска дизонтогенеза воспитанников психоневрологических домов ребенка являются маргинальный возраст, бездомность, безработица и алкоголизм матери, многодетность, криминальный аборт, масса тела ребенка при рождении менее 2500 г, травматические, инфекционные и алкогольные поражения центральной нервной системы, поздняя медицинская помощь новорожденному и полная материнская депривация

3 Индивидуализации реабилитационных мероприятий и повышению качества организационно-методической работы в домах ребенка способствует применение дифференцированных таблиц прогноза физического, нервно-психического развития и социальных последствий раннего сиротства

4 Особенностями нутриционного статуса воспитанников домов ребенка являются задержка физического развития с дефицитом жирового компонента массы и повышенное число малых аномалий развития, морфофункциональные нарушения верхних отделов пищеварительного тракта, замедленные переваривание и утилизация нутриентов, а также их повышенные ренапьные и энтеральные потери Для обследованных детей характерны патология липидного, белкового, внутриклеточного и межуточного обменов, высокая инфекционная заболеваемость и дисиммуноглобулинемия

5 Для коррекции нутриционного статуса детей-сирот и детей, лишенных попечения родителей, воспитывающихся в специализированных психоневрологических домах ребенка, разработаны программы нутритивно-метаболической поддержки Они включают в себя раздельное и сочетанное применение специализированной смеси с повышенным содержанием белка, анаболических препаратов, продуктов и медикаментов с прокинетическим действием

КРАТКОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснованы актуальность, цель и задачи исследования, научная новизна, практическая значимость, сформулированы основные положения, выносимые на защиту диссертации

В первой главе представлен обзор отечественной и иностранной литературы В нем отражены основные причины распространения социального сиротства в России, подчеркнуто плохое состояние здоровья детей-сирот и детей, лишенных попечения родителей, воспитывающихся в специализированных психоневрологических домах ребенка, и повышенный риск ранней инвалидности Приведены данные о влиянии медицинских, социальных и демографических факторов на внутриутробное и постнатальное развитие детей Особое место в обзоре уделено нарушению соматического развития детей раннего возраста с перинатальными поражениями нервной системы, проблемам методов оценки и коррекции их нутриционного статуса

Таб-шца 1

Распределение воспитанников по полу и степени зрелости

Зрелость и масса тела детей при рождении, г Количество детей Всего

мальчики девочки

абс % абс % абс %

Доношенные (>2501) 239 44,6 297 55,4 536 100

Недоношенные (<2500) 355 53,5 309 46,5 664 100

в том числе I степени (2500-2001) 133 59,9 89 40,1 222 100

II степени (2000-1501) 100 42,9 133 57,1 233 100

III степени (1500-1000) 87 55,4 70 44,6 157 100

IV степени (<1000) 35 67,3 17 32,7 52 100

Итого 594 49,5 606 50,5 1200 100

Во второй главе изложены программа, методология и методы исследования Для решения поставленных в работе задач обследованы 1382 ребенка, которым проведена медико-психолого-педагогическая реабилитация в девяти государственных учреждениях здравоохранения, специализированных психоневрологических домах ребенка и психоневрологическом отделении Детской городской больницы №10 г Санкт-Петербурга (табл 1)

Основной массив данных получен при обследовании 1200 детей, которые соответствовали пяти критериям отбора

1 Наличие официально документированного анамнеза,

2 Непрерывность наблюдения не менее 1 года (в среднем 3,5±0,5 года),

3 Наличие перинатального поражения нервной системы,

4 Отсутствие пороков развития и наследственных заболеваний,

5 Этническая однородность популяции

Кроме того, обследованы в динамике 272 здоровых ребенка, которые посещали поликлиники и детские ясли Санкт-Петербурга, а также 24 ребенка-инвалида с тяжелой патологией центральной нервной системы

Методы исследования

Оценка пищевого статуса проведена в эпикризные сроки в течение всего времени пребывания детей в домах ребенка С помощью центильных таблиц определены соматотип и гармоничность развития доношенных детей При оценке физического развития недоношенных детей использованы таблицы соответствия массы длине тела (Воронцов И М, 2000) Состояние питания детей оценено как гипотрофия I степени тяжести при дефиците массы тела 10,1-20,0%, II - 20,1-30,0%, III - более 30,1% С помощью калипера измерена толщина 4-х кожно-жировых складок (КЖС) по методике С G Brook (1960) Компонентный состав тела детей рассчитан по формулам 1-6

1 Определена относительная масса тела с помощью уравнений регрессии по формулам J V G А Durnin и М М Rahamann (1967)

а) для мальчиков

Мотн = (1,1690 - 0,0788)-lg суммы 4 КЖС (1)

б) для девочек

Мотн = (1,2063 - 0,0099) • lg суммы 4 КЖС (2)

2 Рассчитано содержание жира в организме по формуле W Sin (1961)

Г 495 (3)

Содержание жира, % = I --4,5 I • 100

3 С учетом содержания жира в организме и общей массы тела (Мт) ребенка вычислены абсолютная масса жира (Мжир) и тощая (ТМт) масса тела

Мт,кгЛ ^ (4)

содержание жира, /о,

100

Тмт = Мт, кг - Мтр, кг (5)

4 Далее рассчитано отношение тощей и жировой масс по формуле Ь НоШкоорег (1994)

Коэффициент Т/Ж

_ Тш,кг (6)

М„р,кг

Показатели компонентного состава тела детей-сирот и детей, лишенных попечения родителей, воспитывавшихся в специализированных психоневрологических домах ребенка, сопоставлены с региональными нормативами, установленными при обследовании детей группы сравнения (табл 2)

Табтца 2

Показатели компонентного состава тела детей группы сравнения (М±т)

Показатели Возраст, Динамика значений показателей

калиперометрии мес мальчики, п - 136 девочки, п =136

Содержание жира, % 6 21,3±3,7 20,5±4,6

9 18,7±2,9 16,2±3,2

12 19,2±3,0 17,5±4,7

24 21,7±3,4 21,9±3,3

36 21,1±3,2 20,4±3,2

Коэффициент Т/Ж 6 3,8±0,8 3,9±1,8

9 4,3±0,8 5,2±1,6

12 4,2±1,0 4,7±1,7

24 3,7±0,7 3,6±1,6

36 3,8±0,5 4,0±1,7

К пищевому статусу отнесено изучение малых аномалий развития (MAP), которые являются дисплазиями соединительной ткани и не нарушают функции организма (Барашнев Ю И, 2004) Их определение проведено совместно с неврологом, генетиком, окулистом, другими специалистами с учетом результатов визуализирующих методов исследования

Оценка метаболического статуса включала в себя изучение пищеварения и обмена веществ Морфофункциональное состояние верхних отделов желудочно-кишечного тракта исследовано с помощью фиброгастродуоденоскопии Методом интрагастрального и интрадуоденального протеолиза определена активность полостного пищеварения По результатам 5-часового теста с D-ксилозой оценено мембранное пищеварение Микробный пейзаж кишечника исследован по методике Р В Эпштейн-Литвак и Ф JI Вилыпанской (1982)

Исследование содержания в сыворотке крови общего белка и белковых фракций, мочевины, мочевой кислоты и креатинина, внеклеточного холестерина, хиломикронов, p-липопротеидов, а-амилазы, аланин- и аспартатаминотрансферазы (АлТ, АсТ) и щелочной фосфатазы проведено по общепринятым методикам Результаты биохимического исследования были сравнены с данными исследования здоровых детей раннего возраста Результаты клинических анализов крови сопоставлены с показателями гемограмм здоровых детей соответствующего возраста Для оценки защитных сил организма были рассчитаны гематологические индексы лимфоцитарный (норма 2,1-1,7), ядерный индекс нейтрофилов (норма 4-5), лейкоцитарный индекс интоксикации (норма 1,8) Уровень иммуноглобулинов классов М, G и А определен методом радиальной иммунодиффузии Активность процессов ацетилирования изучена микрометодом СМУмновой (1947) в модификации ФНРябчук (1986) с определением процента ацетилирования сульфаниламида в капиллярной крови после введения ребенку внутрь разовой нагрузки растворимого 20%-ного сульфацила натрия из расчета 50 мг на 1 кг массы тела

Таб плр 3

Объем и методы исследования детей

Методы исследования детей Количество детей Кратность Количество

исследован™ исследований

Клинические методы исследования

Сбор анамнеза у больных 1256 1-2 1340

у здоровых 272 1 272

Антропометрия больных 1382 4-12 13600

здоровых 272 6-8 1900

Калиперометрия больных 384 4-10 2375

здоровых 272 6-8 1900

Фенотипирование 882 2-4 3100

Лабораторные методы исследования

Копрограммы* 272 2-4 685

Микробиоценоз* 25 1 1

Гемограммы* 246 1-2 334

Биохимический у больных 220 1-2 306

у здоровых 32 1 32

Ацетилирование у больных 63 1 1

у здоровых 30 1 1

Иммуноглобулины* 89 1-2 153

Цитохимический* 26 1-2 50

Протеолиз* 25 1 25

ФГЭДС 26 1 26

Тест с О-ксилозой* 43 1-2 75

Скрининг аминокислот* 64 1 64

Примечание результаты исследования сравнивались с возрастными нормами

Представители групп аминокислот с общими ферментными и транспортными системами, а также сахара в моче выявлены с помощью качественных и полуколичественных проб Исследование показателей пищеварения и обмена веществ было дополнено изучением метаболизма на клеточном уровне Для этого проведено цитохимическое исследование нейтрофилов в мазках крови В основе оценки был полуколичественный метод Астальди с учетом степени интенсивности окраски Активность миелопероксидазы изучена методом Сато с применением бензидина, лейкоцитарной кислой и щелочной фосфатаз - по Бурстону Содержание внутриклеточного гликогена определено методом Макманус с применением ШИК-реакции Липиды были окрашены Суданом черным Б Ферментный профиль нейтрофилов крови оценен в процентах положительно прореагировавших клеток (средний цитохимический коэффициент, СЦК)

Группы обследованных Общие методы детей Специальные

исследования методы исследования

Медико-социальные:

выкопировка сведений из медицинской и юридической документации, анкетирование родственников детей, опрос персонала домов ребенка

Клинические:

осмотр педиатра, антропометрия, оценка физического и психомоторного развития детей

Лабораторные:

клинические анализы крови, мочи, кала

Медико-

статистическая и

математическая обработка данных

Воспитанники домов ребенка,

п = 1382

Группа сравнения,

« = 272

Осмотр специалистов

- генетика

- невролога

- психиатра

- окулиста

- оториноларинголога

- дерматолога

- психолога

- логопатолога

- ортопеда

- хирурга

- кардиолога Нейрофизиологические Феногипирование Калиперометрия Биохимические Цитохимические Иммунологические Гастроэнтерологические Медико-социальная экспертиза

Калиперометрия Биохимические Ацетил ирование

Рис 1 Схема исаедования.

Обобщенным показателем биологической ценности пищевого белка, а также состояния расщепления, всасывания и утилизации белка в организме является коэффициент эффективности белка (КЭБ) Он рассчитан как отношение прибавки массы тела ребенка в сутки на 1 грамм потребленного белка (Покровский А А , 1975) По величине КЭБ судили о степени утилизации пищевого белка и качестве белкового компонента пищи

Статистическая обработка результатов исследования Массив исходных данных был подготовлен таким образом, чтобы можно было сопоставить все сведения о группах детей, формируемых по любым качественным и количественным показателям, в том числе выработанным в

процессе анализа Полученные при исследовании данные обработаны на ЭВМ IBM-PC с помощью программы STATISTICA for Windows (версия 5 11) С учетом специфики анализируемых переменных выполнялись

- построение и визуальный анализ графиков и диаграмм разброса данных,

- определение типов распределений данных на соответствие требованиям нормальности,

- построение гистограмм разброса данных,

- расчет частотных таблиц как одномерных, так и многоуровневых,

- расчет элементарных статистик (средние значения, ошибки средних, среднеквадратические отклонения, размах разброса данных),

- построение и визуальный анализ корреляционных полей связи между анализируемыми параметрами,

- расчет корреляционных матриц на основе линейной корреляции и непараметрических методов,

- сравнение частот характеристик с помощью непараметрических методов у2, Х2 с поправкой Йетса, критерия Фишера,

- сравнение количественных показателей в группах (числа MAP, массы тела, толщины КЖС) выполнено с использованием критериев Манна-Уитни, медианного хи-квадрат и модуля ANO VA

Доверительные интервалы для частотных показателей рассчитаны методом Фишера Критерием статистической достоверности получаемых выводов считали общепринятую в медицине величину р<0,05

На рисунке 1 представлен комплекс клинических и лабораторных исследований, который проведен у детей-сирот и детей, лишенных попечения родителей, воспитывавшихся в психоневрологических домах ребенка, а также в группе сравнения, составленной из детей раннего возраста I и II групп здоровья

В третьей главе проводится анализ структуры заболеваемости детей-сирот и детей, лишенных попечения родителей, которые воспитывались в специализированных психоневрологических домах ребенка г Санкт-Петербурга в 1980-2001 годах, и особенностей их развития под влиянием факторов риска

Динамика медико-социальной характеристики семей воспитанников домов ребенка Изучена медико-социальная характеристика 1200 пар «мать-дитя» I группу составили 411 детей (1980-1984 годы рождения), II - 503 ребенка (1985-1989), III - 101 ребенок (1990-1994), IV - 185 детей (1995-2001) Наибольшие различия выявлены между показателями I и IV групп Так, частота официальных отказов от детей снизилась с 50% до 34%, оставление детей без попечения возросло с 35% до 54%, р<0,001 Число матерей, не состоящих в браке, составило 59% и 75%, бездомных - 7% и 13%, неработающих - 35% и 52%, злоупотребляющих алкоголем - 27% и 44% в I и IV группах соответственно, р<0,001 Условно здоровыми были 49% и 22%, употребляли наркотики 0,4% и 22%, болели бактериальными вагинозами 15% и 54%, сифилисом 1,5% и 12%, гепатитами 0,4% и 31% женщин I и IV групп соответственно, р<0,001 Все виды социально значимых инфекций в I группе

1980 -1984 1985 -1989 1990-1994 1995-2001

□ Гипоксия □ Родовая травма

■ Интоксикация О Нейроинфекция

Рис, 2. Изменении доминирующего фактора поражения нервной системы у детей.

1980 -1984 1985 -1989 1990-1994 1995-2001

□ Возврат в семью □ Усыновление

□ Перевод в детский дом ■ Перевод в интернат

Рис. 3 .Динамика социальных последствий пребывания детей в дамах ребенка.

составили 3%, во II - 46%, р<0,001 В то же время частота криминальных абортов снизилась с 10% до 2%, родов без медицинской помощи - с 29% до 12%, недонашивания - с 55% до 39% в I и IV группах соответственно, р<0,001

Таким образом, по сравнению с 1980 годом к 2001 году больше женщин стали рожать вне брака и оставлять детей без попечения Стало меньше здоровых, но возросла доля неработающих и бездомных матерей Увеличилась частота социально значимых болезней и вредных привычек, особенно наркозависимости К позитивным явлениям следует отнести снижение частоты недонашивания, криминальных абортов и родов вне лечебно-профилактических учреждений

Динамика медико-социальной характеристики воспитанников домов ребенка Несмотря на снижение частоты недонашивания, количество детей с задержкой внутриутробного развития возросло с 21% в 1980 году до 33% в 2001 году, р<0,001 Этиологическая структура поражения нервной системы изменилась за счет уменьшения частоты гипоксии в 1,2, родовых травм - в 1,2 и нейроинфекций - в 3,6 раза При этом токсико-метаболическая этиология увеличилась с 19% в I группе до 38% - в IV, р<0,001 (рис 2) Число детей, нуждающихся в неонатальной реанимации, составило 40% и 27%, больных церебральным параличом - 14% и 4%, эпилепсией - 8% и 3%, олигофренией -34% и 10% в I и IV группах соответственно, р<0,001 В связи с этим существенно улучшился прогноз воспитанников домов ребенка (рис 3)

Итак, изменение структуры перинатальной патологии привело к росту благоприятных исходов и снижению частоты инвалидности у детей-сирот и детей, лишенных попечения родителей Эти изменения связаны с прогрессом медицины, совершенствованием системы реабилитации в домах ребенка, а также законодательно утвержденным приоритетом усыновления над другими формами социального устройства воспитанников сиротских учреждений

Анализ влияния факторов риска на развитие воспитанников домов ребенка Качественная оценка факторов, даже и вероятностная, способствует созданию обоснованных критериев отбора детей в группы повышенного риска, более эффективному прогнозу и индивидуализации программ реабилитации детей-сирот и детей, лишенных попечения родителей С методической целью факторы риска рассмотрены по времени их воздействия на плод и ребенка

Влияние возраста матери Изучены три группы детей I составили 100 детей женщин 14-18 лет, II - 950 детей женщин 19-35 лет, III - 150 детей женщин 36-50 лет По сравнению со II группой статистически значимые отличия медико-социальных факторов риска выявлены в маргинальных возрастных группах В частности, токсико-метаболические поражения нервной системы обнаружены у 13% и 23%, неонатальные менингиты перенесли 3% и 6%, перивентрикулярная лейкомаляция развилась у 14% и 25% новорожденных I и III групп соответственно, р<0,05 В дальнейшем дети юных матерей с меньшими осложнениями излечились от перинатальных поражений нервной системы В четыре года психомоторное развитие соответствовало возрасту у 24% и 10%, р<0,05, олигофрения определена у 12% и 35%, алалия - у 9% и 29% детей I и III групп соответственно, р<0,001 У 12% и 33% детей установлена инвалидность,

и они были переведены в специализированные интернаты Однако инвалидность детей I группы была обусловлена преимущественно травмами головного мозга и детским церебральным параличом, у детей III группы - умственной отсталостью вследствие внутриутробной алкоголизации и нейроинфекций Вернулись в семьи 22% и 10% детей I и III групп, р<0,05

Таким образом, возраст матери и связанные с ним факторы риска продолжают оказывать на детей свое влияние в течение первых четырех лет жизни По сравнению с подростковым возрастом, более патогенным фактором формирования патологии плода и нарушения постнатального развития детей из социально дезадаптированных семей является возраст матери старше 35 лет, при котором значительно повышена частота инвалидности по олигофрении

Влияние деятельности матери Обследованы 1096 детей В I группе было 115 детей учащихся, во II - 360 детей рабочих, в III - 218 детей служащих, в IV

- 403 ребенка неработающих женщин У 70% детей учащихся матерей были гипоксические поражения нервной системы В четыре года 27% из них достигли удовлетворительного физического и психомоторного развития У 30% детей рабочих исходом перинатального поражения нервной системы была олигофрения на почве внутриутробной алкогольной интоксикации Дети служащих матерей чаще других возвращались в семьи - 17% В группе детей неработающих женщин отмечена максимальная частота задержки алкогольного синдрома плода - 22% и внутриутробной гипотрофии - 28% Лишь 11% детей этой группы достигли нормального умственного развития, а вернулись к родителям только 10%

Таким образом, относительно оптимистический медико-социальный прогноз оказался у детей учащихся матерей, а пессимистический - у детей неработающих женщин

Влияние жилищных условий Обследовано 896 пар «мать-дитя» I группу составили 468 детей, матери которых проживали в отдельных квартирах, II -340 детей, матери которых жили в общежитиях, III — 88 детей бездомных женщин Наибольшие различия выявлены между I и III группами Алкогольное поражение нервной системы определено у 13% и 24%, р<0,001, наркотическое у 4% и 7%, инфекционное - у 7% и 2% детей I и III групп соответственно, р<0,05 В четыре года развитие соответствовало возрасту у 15% и 8%, детский церебральный паралич сформировался у 14% и 8% детей, р<0,05, вернулись в семьи 15% и 2% детей I и III групп соответственно, р<0,001

Таким образом, отсутствие жилья связано с повышенным риском внутриутробной патологии и крайне низкой вероятностью возвращения ребенка к биологическим родителям

Влияние числа родов Обследованы 568 детей, которые с рождения находились в домах ребенка I группу составили 284 ребенка первобеременных, II

- 284 ребенка многодетных женщин Выбор групп обусловлен большим числом достоверно различающихся показателей между I и III, а не II родами В каждой группе было поровну мальчиков и девочек, доношенных и недоношенных детей

Гипоксическое поражение нервной системы было у 66% и 52%, токсико-метаболическое - у 9% и 25% детей I и II групп соответственно, р<0,001 В четыре года гипотрофия была у 17% и 24%, низкорослость - у 8% и 13%, олигофрения - у 19% и 28% детей I и II групп, р<0,05 Психомоторное развитие соответствовало возрасту у 24% и 8% воспитанников этих групп, р<0,001

Таким образом, многодетность в социально дезадаптированной семье повышает частоту патологии плода и задержки психомоторного развития детей Влияние алкоголя Обследованы 824 ребенка I группу составили 354 ребенка пьющих матерей II - 470 детей трезвенников В каждой группе было 47% доношенных и 53% недоношенных детей, 48% мальчиков и 52% девочек

В 8-10 баллов по шкале Апгар оценены 18% и 31% детей, реанимация проводилась у 44% и 34% новорожденных I и II групп соответственно, р<0,001 Гипоксическая этиология поражения нервной системы была у 31% и 73%, алкогольная - у 51% и 0%, р<0,001, перивентрикулярная лейкомаляция обнаружена у 21% и 14% детей, внутриутробная гипотрофия - у 33% и 21% р<0,05. Алкогольный синдром плода при пьянстве одинокой матери формировался у 51% детей, при алкоголизме матери и отца — на 19% чаще

В четыре года психомоторное развитие соответствовало возрасту у 4% и 21%, олигофрения была у 40% и 21%, алалия - у 28% и 17%, анорексия - у 17% и 5%, синдром дефицита внимания с гиперактивностью - у 19% и 10% детей Стали инвалидами 43% и 21% детей I и II групп соответственно, р<0,001 Особенностями пищевого статуса детей алкоголиков были повышенная частота внутриутробной и постнатапьной гипотрофии, задержки роста, а также выраженный дефицит жира в организме (табл 4)

Влияние наркотиков Обследованы 396 доношенных детей (табл 5) I группу составили 112 детей, у которых матери употребляли героин и опиоиды низкой очистки, II - 284 ребенка с гипоксическим поражением нервной системы Внутриутробная гипотрофия отмечена у 26% и 16%, неонатальные судороги были у 6% и 1%, р<0,05, гипорефлексия и мышечная гипотония - у 46% и 11% новорожденных I и II групп соответственно, р<0,001 В дальнейшем дети I группы умеренно отставали в физическом и психомоторном развитии, но компонентный состав тела нормализовался у них к четырем годам Часто болеющими были 49% и 26%, носителями антител к гепатиту С - 54% и 2%, страдали аденоидами 26% и 13% детей I и II групп соответственно, р<0,05

Сопоставление групп детей, у которых употребляла опиоиды только мать (52) и оба родителя (60), показало, что при семейной наркомании снижается оценка новорожденных по шкале Апгар, чаще выявляются маркеры сифилиса и гепатита, нарушаются поведение, сон и зрение Дети с семейной отягощенностью по наркомании достигли нормального развития в четыре года в 2 раза реже, а переведены в преемственные сиротские учреждения в 8 раз чаще

Сравнительный анализ развития детей токсикоманов Сопоставление формализованных предельно однородных групп позволило выяснить различия детей с токсико-метаболическими поражениями нервной системы разной этиологии У доношенных детей наркоманов (I группа, п = 36) повышен риск

Табма 4

Морфометрические показатели детей алкоголиков и трезвенников

Показатели Группы детей Р

\,п = 354 II, п = 470

Масса тела (г) при рождении 2288±39 2377±30 п ч

в 12 мес 6958±69 7424±47 <0,001

48 мес 12011±159 12976±103 <0,001

Длина тела (см) при рождении 44,3±0,2 44,4±0,2 п в

в 12 мес 67,1±0,2 68,1±0,1 <0,001

48 мес 90,8±0,4 93,8±0,3 <0,001

Содержание жира (%) в организме детей в 12 мес 10,9±0,3 11,7±0,2 п в

48 мес 13,2±0,5 15,8±0,4 <0,001

Коэффициент Т/Ж в 12 мес 10,1±0,5 8,9±0,3 п в

48 мес 7,2±0,3 5,2±0,1 <0,001

Число больных гипотрофией (%) в 12 мес 91,5 87,4 <0,05

48 мес 90,7 70,8 <0,001

Число низкорослых детей (%) в 12 мес 31,7 19,7 <0,001

48 мес 31,3 18,3 <0,001

перивентрикулярной лейкомаляции, гепатита и врожденного сифилиса, у доношенных детей с алкогольной интоксикацией (II группа, п = 106) часто развивались внутричерепные кровоизлияния В дальнейшем для детей наркоманов были характерны повышенная возбудимость, высокий аппетит и нормализация пищевого статуса Дети алкоголиков часто страдали анорексией и задержкой в физическом развитии до четырех лет У них часто

'1'иб тца 5

Развитие детей с наркотическим и гипоксическим поражениями нервной системы (%)

Факторы поражения плода

Показатели I, опиоиды, II, гипоксия, Р

«=112 « = 284

Дефицит внимания с гиперактивностью 31,4 8,8 <0,001

Нарушения сна 31,4 15,3 <0,05

Повышенный аппетит 37,2 3,8 <0,001

Соответствие психического развития возрасту 23,0 34,4 <0,05

Задержка психомоторного развития и ММД 77,0 66,0 <0,05

Нарушения зрения 40,0 28,4 <0,05

Число детей с гипотрофией (%) в 12 мес 85,7 85,6 п в

48 мес 14,2 27,1 <0,05

Коэффициент Т/Ж в 12 мес 7,8 6,5 <0,05

48 мес 4,2 4,0 п э

Варианты выбытия детей из домов ребенка

Возвращение к биологическим родителям 11,4 22,2 <0,05

Усыновление или взятие под опеку 62,9 21,6 <0,001

Перевод в детский дом 25,7 56 2 <0,001

Taöiutja б

Развитие доношенных детей при разных видах внутриутробной интоксикации (%)

Виды токсикантов

Показатели I, опиоиды, II, алкоголь,

и = 36 п= 106 р

Отсутствие речи 0,0 17,9 <0,001

Нарушения сна 30,5 44,7 <0,05

Заторможенность психических процессов 5,5 22,4 <0,05

Агрессия и аутоагрессия 2,7 20,9 <0,001

Анорексия 0,0 17,9 <0,001

Повышенный аппетит 44,4 1,9 <0,001

Соответствие психического развития возрасту 22,2 0,0 <0,001

Олигофрения легкой и средней степени 0,0 33,3 <0,001

Нарушения зрения 41,6 55,2 <0,05

Задержка внутриутробного развития 29,8 39,3 <0,05

Число низкорослых детей (%) в 12 мес 13,8 37,3 <0,05

48 мес 5,5 36,8 <0,001

Число детей с гипотрофией (%) в 12 мес 86,1 86,5 n S

48 мес 16,7 50,7 <0,001

Коэффициент т/ж в 12 мес 7,8 8,5 n S

48 мес 4,3 6,9 <0,05

Варианты выбытия детей из домов ребенка

Возвращение к родителям 14,0 3,4 <0,05

Усыновление или взятие под опеку 57,8 13,7 <0,001

Перевод в дом ребенка 28,2 49,6 <0,001

Перевод в интернат для инвалидов 0,0 33,3 <0,001

формировались олигофрения и сложные поведенческие феномены Внешний вид детей токсикоманов отличался высоким числом малых аномалий развития В среднем 7,7 MAP выявлены у детей наркоманов и 12,5 — у детей алкоголиков, р<0,05 В то же время малые пороки развития кардиоваскулярной системы обнаружены у 25% и 14% детей I и II групп соответственно, р<0,05 Достаточное физическое и речевое развитие, подвижность и сравнительно мало нарушенный фенотип детей наркоманов привлекали к ним усыновителей и опекунов, в то время как дети с внутриутробной алкогольной интоксикацией в большинстве своем оставались на полном государственном обеспечении в сиротских учреждениях, причем треть из них признаны инвалидами (табл 6)

Влияние массы тела Известно, что низкая масса тела новорожденного является фактором риска задержки постнатального развития и поражения головного мозга Обследованы четыре группы детей В I вошли 52 ребенка с массой тела до 1000 г, во II - 157 детей с массой тела 1001-1500 г, в III - 455 детей с массой тела 1501-2500 г, в IV - 536 детей с массой тела 2501 г и более Внутриутробная гипотрофия определена у 10%, 46%, 35% и 13%, оценка по шкале Апгар 0-3 балла - у 48%, 32%, 8% и 2%, лечились в реанимационных отделениях 83%, 61%, 40% и 24% новорожденных I-IV групп, р<0,001 Неонатальный менингит перенесли 15%, 17%, 7% и 4%, кровоизлияния в мозг-42%, 38%, 20% и 14% детей I-IV групп соответственно, р<0,001

Табтгца 7

Показатели развития детей разной степени зрелости (М±ш)

Масса тела при рождении, г

Возраст, мес <1000 1001-1500 1501-2500 >2501

I, п = 52 II, и = 157 III, и = 455 IV, п = 536

Масса тела, г

Новорожденные 927±8 1315±11 2019±13 3115±17

12 5833±162 6353±89 6990±52 8006±49

24 8119±181 8568±124 9035±68 10155±64

36 9923±226 10349±162 11113±90 12304±79

48 11522±337 11505±219 12534±135 13624±114

Длина тела, см

Новорожденные 33,7±0,2 37,8±0,1 43,1±0,1 49,9±0,1

12 62,2±0,5 64,5±0,3 67,1±0,1 70,2±0,1

24 72,8±0,5 75,0±0,3 76,5±0,2 79,1±0,1

36 81,6±0,7 82,9±0,4 85,2±0,2 87,5±0,2

48 87,4±1,3 89,4±0,6 92,2±0,4 94,3±0,3

Содержание жира в организме (%)

12 24 36 48 7,5±0,7 10,8±0,6 11,9±0,6 10,0±0,5 12,3±0,5 14,3±0,5 15,2±1,3 11,8±0,3 14,1±0,3 15,6±0,3 15,6±0,9 13,0±0,3 14,9±0,3 1б,7±0,4 18,5±1,2

Соотношение тощей и жировой масс (козфе рициент Т/Ж)

12 24 36 48 16,3±2,1 9,5±0,7 9,0±1,5 11,1±0,8 8,3±0,5 6,8±0,4 8,5±2,7 9,0±0,5 6,7±0,3 5,8±0,2 5,5±0,3 7,3±0,3 6,3±0,3 5,3±0,2 4,6±0,5

Темпы психомоторного развития (мес )

Ползание 14,8±0,6 13,8±0,4 11,2±0,1 9,6±0,1

Сидит без поддержки 17,7±0,8 16,9±0,5 13,7±0,2 11,9±0,2

Встает в манеже 20,2±1,2 18,5±0,6 14,5±0,2 12,6±0,1

Ходит самостоятельно 25,8±1,2 23,7±0,6 20,3±0,3 17,5±0,2

Гуление 12,6±0,7 11,8±0,6 8,9±0,2 6,9±0,2

Лепет 22,0±1,0 20,6±0,7 16,1±0,3 13,2±0,2

Первые слова 31,2±1,1 29,1±0,7 25,6±0,3 22,1 ±0,2

Первые фразы 39,4±0,9 37,9±0,6 35,0±0,3 32,7±0,2

Исход перинатачьного поражения нервной системы в четыре года (%)

Отсутствие речи 34,6 43,3 21,3 11,7

Отсутствие ходьбы 15,4 17,2 4,4 4,5

Развитие по возрасту 3,8 5,7 12,5 21,8

Олигофрения 42,3 48,4 27,2 19,2

Церебральный паралич 25,0 25,5 11,7 7,3

Гидроцефалия 17,3 14,6 9,2 8,2

Патология зрения 82,7 70,7 48,8 43,1

Инвалидность 42,3 48,4 27,2 17,3

Примечание Межгрупповые различия показателей статистически достоверны, р<0,001

На первом году жизни были часто болеющими 65%, 58%, 47% и 37% детей I-IV групп соответственно, р<0,001 Частота гипохромной анемии так же была прямо связана с массой тела1 у 50%, 36%, 29% и 17% соответственно в I-IV группах, р<0,001 Несмотря на реабилитацию в домах ребенка, в четыре года нормального умственного развития достигли 4% детей I группы и в 6 раз чаще - IV Олигофрения диагностирована у детей I группы в 2,2, алалия - в 3,7, а отсутствие ходьбы - в 3,8 раза чаще, чем в IV группе, р<0,001 (табл 7)

Средние величины массы и роста даже доношенных детей не отвечали нормативам В частности, масса тела детей IV группы в 48 мес соответствовала массе здоровых детей 30 мес жизни, а длина тела - детей 33 мес Содержание жира в организме в периоде раннего детства было больше у доношенных детей, минимальным — у детей с крайне низкой массой тела Лишь у части детей III и IV групп в четыре года компонентный состав тела приблизился к возрастной норме Чем ниже была масса тела, тем чаще ребенок становился инвалидом

Таким образом, в результате исследования было выявлено, что тяжесть перинатальных поражений нервной системы, частота их осложнений, сопутствующей патологии и медико-социальных последствий пребывания в специализированных психоневрологических домах ребенка находятся в прямой зависимости от массы тела при рождении

Влияние этиологии поражения нервной системы Заболевания нервной системы и ограничения жизнедеятельности, связанные с этой патологией, занимают в России ведущее место в структуре заболеваемости и инвалидности детей Более чем у половины обследованных детей поражение нервной системы было вызвано несколькими причинами, но с методической целью был выделен доминирующий этиологический фактор С рождения до четырех лет наблюдался 241 доношенный ребенок (масса тела 2733±24 г, длина 48,4±0,6 см) I группу составили 163 ребенка с гипоксическим, II - 26 с травматическим, III - 10 с инфекционным, IV -42 с алкогольным поражениями головного мозга Внутриутробная гипотрофия была у 15%, 8%, 30% и 21%, интенсивную терапию получили 15%, 85%, 60% и 52% новорожденных, неонатальная пневмония была у 9%, 46%, 80% и 26%, перивентрикулярная лейкомаляция - у 11%, 31%, 20% и 7% детей I-IV групп соответственно, р<0,001 На первом году жизни часто болеющими были 27%, 54%, 60% и 50% детей В четыре года нормального психомоторного развития достигли только дети I группы - 24% Малая мозговая дисфункция с резидуальной неврологической симптоматикой и нарушениями поведения сохранялась у 26%, 39%, 50% и 41% детей I-IV групп соответственно, р<0,001 Медико-социальная экспертиза признала инвалидами 2% детей I группы и в десятки раз больше детей во II-IV группах (табл 8)

Динамика массы и длины тела у детей с разной этиологией поражения нервной системы принципиально различалась между I группой и остальными В четыре года реконвалесценты гипоксической энцефалопатии весили на 2000 г больше, были на 4-8 см выше и имели большее содержание жира в организме, чем дети с иной этиологией поражения нервной системы Различались и сроки психомоторного развития детей

Таблица 8

Показатели развития доношенных детей с поражениями нервной системы разной этиологии (%)

Доминирующая этиология

Возраст, мес гипоксия травма инфекция алкоголь

I, п = 163 II, и = 26 III, п = 10 IV, п = 42

Масса теш, г

12 8280±70 6636±188 6285±394 6949±133

24 10575±96 8794±199 7985±454 8785±156

36 12736±108 10769±237 10140±419 10720±179

48 13963±165 12221±328 11800±511 12352±228

Длина тела, см

12 70,6±0,:2 66,9±0,6 66,4±1,1 68,3±0,5

24 80,0±0,3 75,6±0,7 74,7±0,9 76,4±0,6

36 89,1±0,3 82,8±0,7 81,7±1,0 84,4±0,8

48 96,0±0,5 89,2±0,2 88,7±1,5 92,1±1,1

Содержание жира в организме (%)

12 13,6±0,5 10,2±1,5 2,1± 10,0±0,8

24 15,9±0,5 12,6±1,5 5,8± 11,7±0,8

36 17,7±0,5 15,2±1,3 6,9± 12,4±1,0

48 17,3±1,3 - - 10,8±

Соотношение тощей и жировой масс (коэф ■рициент Т/Ж)

12 6,9±0,4 9,7±1,7 - 10,0±1,2

24 5,5±0,2 7,6±1,1 16,2± 8,2±0,9

36 4,7±0,2 5,7±0,5 13,5± 7,6±0,8

48 4,7±0,4 - - 8,2±

Психомоторное развитие (мес )

Ползание 8,9±0,1 12,5±0,8 15,8±2,0 10,7±0,3

Сидит без поддержки 11,0±0,1 15,5±1,1 18,3±2,0 13,2±0,4

Встает в манеже 11,5±0,1 16,2±0,9 18,6±2,4 14,0±0,5

Ходит самостоятельно 16,2±0,2 22,6±1,3 22,7±3,8 18,8±0,5

Гуление 5,8±0,2 11,2±0,8 14,7±2,4 8,4±0,4

Лепет 11,6±0,2 18,1±1,1 24,9±3,7 16,3±0,8

Первые слова 21,3±0,4 29,2±1,0 28,7±2,6 26,2±0,8

Первые фразы 31,5±0,4 39,7±1,0 36,8±0,9 37,4±1,0

Исход перинатального поражения нервной системы в четыре года (%)

Отсутствие речи 1,8 23,1 50,0 16,7

Отсутствие ходьбы 0,6 11,5 10,0 2,4

Развитие по возрасту 24,5 0,0 0,0 0,0

Олигофрения 3,1 61,5 50,0 54,8

Церебральный паралич 1,2 26,9 20,0 2,4

Гидроцефалия 2,5 34,6 80,0 0,0

Патология зрения 34,4 88,5 90,0 66,7

Инвалидность 2,5 57,7 50 0 47,6

Примечание межгрупповые различия показателей статистически достоверны, р<0,001

В результате наблюдения определено, что поражение центральной нервной системы любой этиологии нарушает постнатальное развитие детей Однако гипоксическая энцефалопатия ассоциирована с оптимистичным исходом Родовые травмы наиболее часто тормозят рост, приводят к детскому церебральному параличу, слабовидению, эпилепсии и слабоумию Типичными осложнениями менингитов новорожденных являются гидроцефалия, задержка психомоторного развития и гипотрофия с дефицитом жира в организме Алкогольная интоксикация плода нарушает физическое и психомоторное развитие, но она занимает промежуточное положение между относительно нетяжелыми в большинстве своем последствиями гипоксии головного мозга и, как правило, тяжелыми исходами родовой краниальной травмы и нейроинфекции

Влияние криминального вмешательства Существует много социальных и биологических факторов, которые могут привести к недонашиванию Одной из причин досрочного прерывания беременности являются криминальные аборты Их последствия для выживших детей изучены недостаточно В анамнезе 103 из 617 матерей недоношенных воспитанников домов ребенка (16,7%) был доказанный криминальный аборт (I группа детей) II группу составили 103 ребенка, которые родились вследствие выкидыша «Пик» их рождения был на сроке 27-30 недель Масса тела детей составила в среднем 1480±410 г

Различия медико-социальной характеристики матерей двух групп отразились на дальнейшем развитии их детей Оценены в 0-3 балла по шкале Апгар 34% и 16%, нуждались в реанимации 46% и 25%, перенесли менингит 26% и 4%, пневмонию - 81% и 58% новорожденных I и II групп соответственно, р<0,001 Внутрижелудочковые кровоизлияния выявлены у 64% и 34%, вегетативно-висцеральные расстройства - у 34% и 17% новорожденных I и II групп соответственно, р<0,001

У детей I группы отмечены более низкие темпы постнатального развития Умение сидеть появилось в 17 мес и 15 мес , начали ходить в 25 мес и 22 мес , не ходили 15% и 10% детей I и II групп соответственно, р<0,001 Еще более было нарушено развития речи Так, у детей I группы лепет появился в 22 мес , во II группе в 19 мес, р<0,05, фразовая речь - в 40 мес и 35 мес, р<0,001 Тотальное недоразвитие речи в четыре года было у 41% и 32% детей I и II групп соответственно, р<0,05

Длина тела детей I и II групп в 4 года составила в среднем 88 см и 91 см, масса тела - 11100 г и 12000 г, р<0,05 Никто из них не достиг нормального умственного развития, но больше отставали дети I группы Так, олигофрения различной степени тяжести определена у 56% и 32%, церебральный паралич - у 56% и 18%, патология зрения - у 75% и 60%, признаны инвалидами и переведены в интернаты 57% и 34% детей I и II групп соответственно, р<0,05

Таким образом, криминальный аборт является причиной недоношенности у 16,7% воспитанников домов ребенка У выживших после него детей часто бывают нейроинфекции и внутричерепные кровоизлияния с тяжелыми медико-социальными последствиями Несмотря на успехи неонатальной реанимации, криминальный аборт остается фактором высокого риска детской инвалидности

Таб mtp 9

Развитие детей, получивших неонатологическую помощь в разные сроки (%)

Начало помощи новорожденным

I, и, III,

Показатели через через 12- в срок, Р

0,5-2 часа, 48 часов, « = 605

п" 211 п = 80

Интенсивная терапия и реанимация 66,0 58,2 29,0 <0,001

Неонатальная пневмония 53,1 71,0 24,7 <0,001

Неонатальные судороги 19,0 13,9 6,2 <0,001

Часто болеющие дети 57,6 62,1 40,7 <0,001

Анемия гипохромная 38,0 36,7 21,3 <0,001

Гипотрофия в 36 мес 28,6 27,1 18,0 <0,001

Олигофрения 41,3 44,3 21,7 <0,001

Детский церебральный паралич 21,1 17,7 9,4 <0,001

Отсутствие речи в 48 мес 34,4 34,2 16,0 <0,001

Отсутствие ходьбы в 48 мес 10,4 10,1 5,3 <0,05

Нарушения зрения 70,2 65,8 44,7 <0,001

Возвращение к родителям 6,1 8,8 14,6 <0,05

Перевод в интернат для инвалидов 42,3 41,7 21,3 <0,001

Влияние сроков неонатологической помощи Обследованы 896 детей I группу составили 211, родившихся на дому при задержке пособия на 0,5-2,0 часа, II— 80 детей, доставленных в родильные дома через 24±6 часов после рождения В III группу вошли 605 детей, рожденных в родильных домах Около 60% родов вне родильных домов, особенно во II группе, произошли у женщин, находящихся в алкогольном опьянении Еще 15% матерей скрывали свою беременность и не обращались за помощью

Гипоксические поражения нервной системы были у 41% детей в I-II группах и 61% детей III группы, р<0,001 Родовые травмы головного мозга получили 32% детей I-II групп и 13% детей III группы, р<0,001 Различия этиологии поражения нервной системы, заболеваемости и исходов пребывания в домах ребенка у детей рожденных в роддомах и на дому показаны в таблице 9

Итак, поздняя помощь новорожденным зависит преимущественно о г асоциального поведения матерей Высокий уровень инвалидности у детей, которые вовремя не получили неонатологическую помощь, указывает на необходимость профилактической работы с беременными из групп высокого социального риска и совершенствования неотложной помощи детям, рожденным на дому

Влияние материнской депривагрш Обследованы 288 доношенных детей с гипоксическим поражением нервной системы легкой степени В I группу вошли 219 детей, которые поступили в дома ребенка из родильных домов, II - 69 детей, которые были разлучены с матерями после года Задержка внутриутробного развития была у 19% и 8% детей I и II групп, р<0,05

Сравнительный анализ показал, что дети, которые поступили в дома ребенка на первом месяце жизни, развивались хуже В четыре года они реже достигали нормального развития и чаще оставались в сиротских учреждениях

Тао1ица 10

Развитие доношенных детей при депривации разной длительности

Длительность проживания в семье

Показатели I, нет, II, 14,0±2,0 мес, Р

п = 219 и = 69

Масса тела (кг) в 12 мес 8,2±0,1 8,9±0,1 <0,05

48 мес 14,3±0,1 15,6±0,3 <0,05

Длина тела (см) в 12 мес 70,5±0,2 71,4±0,4 <0,05

48 мес 96,3±0,4 98,8±1,5 <0,05

Самостоятельная ходьба, мес 16,2±0,2 15,2±0,2 <0,05

Произношение слов, мес 20,6±0,1 18,9±0,3 <0,05

Фразовая речь, мес 31,7±0,3 29,5±0,3 <0,05

Гипотрофия в 12 мес, % детей 88,3 57,6 <0,05

48 мес 30,2 15,9 <0,001

Низкий рост в 12 мес, % детей 13,5 4,2 <0,001

48 мес 5,4 0,0 <0,001

Нормальное психомоторное развитие 28,8 47,6 <0,05

Возвращение в семьи 6,3 39,5 <0,001

Перевод в детский дом 64,4 30,3 <0,05

(табл 10) В то же время аденоиды были у 10% и 32%, лямблиоз - у 8% и 24% детей I и II групп соответственно, р<0,001 Наибольшие различия отмечены в частоте тяжелого рахита Он выявлен у 3% детей I группы, которые длительно получали противосудорожные средства и 26% детей II группы Причинами его были дефицит питания и плохой уход в дезадаптированных семьях

Таким образом, длительная депривация является негативным, но менее сильным фактором риска нарушения развития детей, чем факторы фетального и интранатального периодов онтогенеза Вероятно, что проводимая в домах ребенка медико-педагогическая реабилитация нивелирует влияния депривации Дифференцированный прогноз развития детей в условиях домов ребенка Прогноз развития детей-сирот является крайне трудной задачей из-за обилия факторов риска и патологии нервной системы, но, в то же время, очень важен для индивидуализации реабилитации Для построения прогностических алгоритмов обследовано 882 ребенка, которые с рождения до четырех лет воспитывались в домах ребенка Потенциальными прогностическими признаками были 84 анамнестических и клинических показателя Результаты, имеющие доказательные характеристики и удобные в применении, получены с помощью построения классификационных деревьев системы Statistica for Windows При этом выявлены пороговые значение параметров, включенных в алгоритм, и непараметрические критерии оценки их эффективности

При прогнозировании пищевого статуса к четырем годам к благоприятному исходу отнесены нормотрофия и гипотрофия I степени, неблагоприятному -гипотрофия II и III степеней тяжести Параметры, включенные в алгоритм, представлены в таблице 11 При сумме баллов менее трех — прогноз благоприятный Диагностическая чувствительность при этом составляет 82,7%, а отношение шансов - 5,7

Таотца 11

Прогноз пищевого статуса воспитанников домов ребенка в четыре года

Параметр

Диапазон

Оценочный балл

Оценка по шкале Апгар, баллы Масса тела при рождении, г

Этиология поражения ЦНС Срыгивания более 6 мес Число кишечных инфекций Число малых аномалий развития

8-10 0-4

более 2700 2300-2700 менее 2300 гипоксия

травма, инфекция, алкоголь нет да 0-2

3 и более

0-5

6-9

10 и более

Благоприятным исходом психомоторного развития к четырем годам принято нормальное развитие, неблагоприятным - его задержка любой степени тяжести Нормального развития могут достигнуть дети с суммой баллов менее двух (табл 12) Диагностическая чувствительность при этом прогнозе составила 93,0%, а отношение шансов - 10,6

В таблице 13 представлены параметры для прогноза социальных последствий раннего сиротства При сумме баллов 0-3 возможен оптимальный исход пребывания младенцев в доме ребенка — возвращение в семьи При сумме баллов 3-6 вероятно усыновление или перевод в детский дом, при 7 и выше -высока вероятность инвалидности и перевода ребенка в специализированный

Табшца 12

Прогноз психомоторного развития воспитанников домов ребенка в четыре года

Параметр Диапазон Оценочный балл

Оценка по шкале Апгар, баллы 8-10 0

0-4 1

Начало материнской депривации с 7 мес и позже 0

с рождения до 6 мес жизни 2

Церебральный паралич нет 0

есть 3

Задержка развития плода нет 0

есть 1

Число малых аномалий развития 0-5 0

6-9 1

10 и более 3

Таблица 13

Прогноз социальных последствий раннего сиротства

Параметр Диапазон Оценочный балл

Этиология поражения ЦНС гипоксия 0

травма, инфекция, алкоголь 1

Оценка по шкапе Апгар, баллы 8-10 0

0-4 1

Юридический статус воспитанника временное пребывание 0

оставлен без попечения 1

«отказной» 3

Начало материнской депривации с 7 мес и позже 0

с рождения до 6 мес жизни 2

Церебральный паралич нет 0

есть 3

Задержка развития плода нет 0

есть 1

Число малых аномалий развития 0-5 0

6-9 1

10 и более 3

интернат Диагностическая чувствительность при этом составляет 75,3%, а отношение шансов - 7,3 Алгоритмы прогноза являются достаточно точными, а их применение доступно педиатрам, неврологам и социальным работникам

В четвертой главе представлены результаты изучения нутриционного статуса, который принято разделять на пищевой и метаболический Для оценки нутриционного статуса изучены физическое развитие детей и малые аномалии развития, состояние пищеварения и обмена веществ

Общая характеристика физического развития В таблице 14 представлена частота гипотрофии у детей разных весовых групп Уже в три месяца появились существенные различия Гипотрофия была у 21,1% детей I группы и в два раза чаще - в IV К шести месяцам различия еще более усилились К девяти месяцам число детей с гипотрофией в I и IV группах начало сближаться После года соотношение изменилось Так, частота гипотрофии в I группе возросла в три и более раза, а среди доношенных детей значительно уменьшилось Лишь в четыре года частота гипотрофии у маловесных детей снизилась В других группах динамики не произошло

Вероятно, что глубоконедоношенные дети имеют высокий потенциал развития, который истощается к концу первого года Лишь к трем годам они вновь начали быстрее развиваться Доношенные дети более равномерно и динамично преодолевали диспропорцию нарастания массы и длины тела

Величина коэффициента Т/Ж у здоровых доношенных детей первых трех лет жизни довольно постоянна и близка к значению 4,0 (табл 2) К особенностям компонентного состава тела детей-сирот и детей, лишенных попечения родителей, воспитывающихся в домах ребенка, относятся низкое содержание тощей, но особенно жировой массы Так, у детей с внутриутробной

Г0<}]Ц1{{; 1 <

Возрастная динамики частоты гипотрофии у детей разной степени зрелости (%) *

Возраст, мес. Масса тепа при рождении, г Р

<1000 1001-1500 1501-2500 >2501

1, п = 52 11, я - 157 | III, п 455 IV,п =536

3 21,1 25,5 33,3 43,8 <0,001

6 21,1 36,9 47,4 57,1 <0.001

9 30,8 49.7 58,8 50.7 <0,001

12 51,9 55.4 59,2 46,1 <0.001

18 62,7 68.6 65,2 45,6 <0,001

24 66,7 66.0 57.4 34,2 <0,001

30 60.8 57,0 44.4 21,2 <0,00!

36 52,0 46.1 35.6 18,3 <0,001

48 37,8 46,7 35,1 18,5 <0,001

Примечание: * без учет этнологии перинатального поражения центральной ¡{ерпной системы

алкогольной интоксикацией определен врожденный дефицит жира в организме, который сохранялся на фоне проводимой реабилитации до конца периода раннего детства, а у детей наркоманов наполнение жировых депо протекало значительно быстрее. На рисунке 4 показаны возрастные изменения величины коэффициента Т/Ж у детей ребенка разной степени зрелости при рождении без учета этиологии поражения центральной нервной системы.

^__ У-' - , ___г---^---

800-1500 г 1501-2500 г 2501-3600 г

■ 1 год □ 2 года □ 3 года

Г'ис. 4. Возрастная динамика величины коэффициента ТГЖ у детей разной степени зрелости.

Исследование малых аномалий развития Поскольку во все таблицы прогноза вошел такой параметр, как число малых аномалий развития, был проведен их количественный и структурный анализ Обследована этнически однородная группа из 882 русских детей, у которых не было врожденных и наследственных заболеваний У детей обнаружено от 0 до 22 MAP при среднем числе 8,8±0,1 В норме число MAP составляет 2,3±0,08 (Барашнев Ю И , 2004)

На предварительном этапе работы выявлены различия в темпах развития и частоте заболеваемости у детей с разным общим числом MAP (стигматизацией) Это послужило основой для выделения трех уровней стигматизации низкого (05), среднего (6-9) и высокого (10 и более MAP) В зависимости от числа MAP обследованы дети трех групп I - 188, II - 339, III - 355 детей

Низкий уровень стигматизации (нормальный фенотип) выявлен лишь у 21% воспитанников домов ребенка При изучении медико-социальной характеристики семей отмечено, что он был в основном у детей юных женщин, при I-II беременностях, при неотягощенном акушерско-гинекологическом анамнезе и отсутствии вредных привычек Высокий уровень стигматизации чаще определен у детей, матери которых были старше 35 лет, имели в анамнезе пять и более беременностей, при алкоголизме родителей, а также у недоношенных II-IV степеней, р<0,001

Оценку 0-3 балла по шкале Апгар получили 0,5%, 3% и 22%, 8-10 баллов - 54%, 27% и 8%, менингит перенесли 2%, 5% и 12%, пневмонии - 16%, 31% и 51%, нормальные нейросонограммы были у 52%, 36% и 22% новорожденных I, II и III групп соответственно, р<0,001 Гипоксическая этиология поражения нервной системы определена у 86%, 75% и 18%, травматическая - у 7%, 19% и 28%, инфекционная - у 2%, 4% и 11%, токсико-метаболическая - 5%, 12% и 42% детей I, II и III групп соответственно, р<0,001

В четыре года нормального умственного развития достигли 39%, 16% и 0,5%, малая мозговая дисфункция сохранилась у 19%, 28% и 35%, олигофрения диагностирована у 2%, 10% и 56% детей I, II и III групп соответственно, р<0,001 На примере доношенных детей видно, что с уровнем стигматизации связано физическое и нервно-психическое развитие (табл 15) При распределении частоты заболеваний и вариантов выбытия детей из домов ребенка выявлена прямая зависимость всех показателей от уровня стигматизации Следует подчеркнуть, что методика уровней стигматизации ранее не применялась, а в литературе есть только «пороговое» число MAP, которое составляет 5-6 аномалий (Барашнев Ю И, 2004, McNeil Т, 1993)

В ходе работы определено, что у воспитанников домов ребенка среднее число малых аномалий развития в четыре раза выше, чем в популяции Отмечена связь стигматизации с факторами риска, доказано практическое значение разделения общего числа малых аномалий развития на три уровня стигматизации Так, вернулись к биологическим родителям, как правило, дети с низким и средним уровнями стигматизации Усыновленные дети нередко имели резидуальную неврологическую патологию, и у них отмечались все уровни стигматизации В детские дома переведены воспитанники с низким и средним

Таблица 15

Сроки психомоторного развития и частота заболеваний детей сразньш уровнем стигматизации

Уровень стигматизации

Показатели низкий, средний, высокий, Р

«= 188, и = 339, и = 355,

100% 100% 100%

Показатели развития доношенных детей, мес

Ползание 8,5±0,1 9,2±0,3 11,1±0,4 <0,001

Сидит без поддержки 10,5±0,2 11,8±0,6 13,7±0,5 <0,001

Встает в манеже 11,1±0,1 12,1 ±0,4 14,8±0,5 <0,001

Ходит самостоятельно 16,1±0,2 16,6±0,4 20,7±0,7 <0,001

Гуление 5,5±0,2 6,0±0,3 9,4±0,6 <0,001

Лепет 11,2±0,3 12,2±0,4 16,6±0,6 <0,001

Первые слова 19,8±0,4 21,2±0,5 27,0±0,7 <0,001

Первые фразы 30,6±0,4 32,2±0,5 38,0±0,8 <0,001

Сроки прорезывания зубов 7,7±0,1 8,2±0,2 9,6±0,2 <0,001

Не говорят, % 3,7 4,7 26,7 <0,001

Не ходят, % 0,7 2,1 5,7 <0,05

Гипотрофия в 3 года, % 53,2 65,7 95,5 <0,001

Заболевания всех обследованных детей, %

Патология зрения 21,3 46,0 78,3 <0,001

Гиперактивность 7,9 12,6 15,5 <0,05

Заторможенность 3,7 7,9 15,8 <0,001

Агрессивность 1,6 3,2 23,7 <0,001

Нарушения сна 14,9 16,2 36,6 <0,001

Анорексия младенческая 2,1 5,3 17,7 <0,001

Срыгивания и рвота 0,5 1,2 4,2 <0,01

Церебральный паралич 1,6 7,3 19,7 <0,001

Гидроцефалия 3,7 5,6 17,7 <0,001

Эпилепсия 1,6 2,3 7,6 <0,001

Пороки и хорды сердца 4,8 11,5 13,0 <0,05

Часто болеющие дети 22,3 45,4 63,4 <0,001

Тимомегалия 5,3 12,6 16,3 <0,01

Аллергодерматит 57,4 52,2 45,6 <0,05

Аденоиды 12,2 15,6 26,7 <0,001

Хронический отит 3,2 4,4 9,0 <0,01

Отсутствие речи в 4 года 2,6 8,8 39,4 <0,001

Отсутствие ходьбы 0,5 2,6 10,1 <0,001

уровнями стигматизации, в интернаты для инвалидов - в основном с высоким уровнем и числом MAP 12,3±0,2 (рис 5)

При структурном анализе выявлено 107 видов MAP Самыми частыми были синдактилия II-IV пальцев стоп и высокое небо - у 76%, гипертелоризм сосков - у 64%, низко расположенные ушные раковины - у 54% детей Каждый уровень стигматизации включал те же MAP, но частота их различалась иногда в десятки раз Структура MAP отличалась у детей разной степени зрелости и пола, но более была связана с этиологией поражения нервной системы

ДОМОЙ

усыновление в детдом

в интернат

□ низкий Передний Ш ВЫСОКИЙ урОВНИ СГИ["матиЗации

Рис. 5, Варианты выбытия детей с разным уровнем стигматизации из психоневрологических домов ребенка.

Изучение состояния пищеварения. Косвенными признаками нарушения пищеварения были дефицит массы тела, низкое содержание жира в организме детей, высокое число МАГ* передней брюшной стенки — у 15% ил 882 обследованных. Около 10% детей страдали анорексией, у 11% был синдром регулярных срыгиваний и рвоты, который сохранялся более 6 месяцев. Три и более острые кишечные инфекции перенесли 56% детей, у 33% во время пребывания в домах ребенка обнаружены паразитарные инвазии.

С помощью фиброэзофагогастродуоденос копии у 81% из обследованных детей выявлены нарушения структуры слизистой оболочки и моторики верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Наиболее частой патологией были недостаточность кардии и гаетроэзофагеальный рефлюкс {рис. 6).

а в С э Е

Примечания: Л - недостаточность кардии: Б недостаточность привратника; С гипертонус привратника I) - дуоддногастрддьный рефлюкс II с-гепени; I- - гзстртзофагсальпцй рефлюкс.

Рис. 6. Функциональные нарушения верхнего отдела пищеварительного тракта.

Табтца 16

Скорость переваривания субстратов (мм/ч) у детей раннего возраста с перинатальными поражениями нервной системы и гипотрофией (М±т)

Отделы желудочно-кишечного тракта Субстрат Степень гипотрофии у детей Р

I-1I, п = 11 III, Л =14

Фундальный Альбумин 0,64±0,03 0,3 5 ±0,05 <0,001

Антральный Альбумин 0,74±0,06 0,44±0,08 <0,05

Двенадцатиперстная кишка Альбумин 0,58±0,07 0,50±0,08 n s

Крахмал 5,86±0,40 4,80±0,29 <0,05

Масло 2,54±0,13 1,82±0,16 <0,05

Активность полостного пищеварения оценена с помощью интрагастрального и инградуоденального протеолиза Метод был модифицирован таким образом, что в полость желудка и двенадцатиперстной кишки вводилась полихлорвиниловая трубка с бычьим альбумином, крахмалом и растительным маслом. У всех детей определена низкая скорость переваривания трех субстратов При сравнении детей с разной степенью нарушения питания выявлено, что при гипотрофии III степени тяжести скорость протеолиза в фундальном отделе на 45,3%, а в антральном отделе желудка на 40,5% ниже, чем при гипотрофии 1-Й степеней (табл 16) У всех больных гипотрофией III и части детей с гипотрофией I-II степеней тяжести топография переваривания белка более соответствовала плодам, чем детям 3-18 мес жизни Лишь у четверти обследованных детей обнаружено физиологическое соотношение активности протеолиза, при котором скорость интрагастрального протеолиза выше, чем интрадуоденального Еще более были угнетены амило- и липолитическая активность гастродуоденальной зоны

Микроскопия кала подтвердила наличие у детей полисубстратной мальдигестии и энтеральных потерь пищевых нутриентов В частности, у 100% детей была стеаторея, у 76% - креаторея и у 80% - амилорея У 60% детей определено закисление кала до рН=5,0, у 24% - лейкоциты и слизь При бактериологическом исследовании у 64% детей обнаружен дисбактериоз кишечника Выраженность бактериальной обсемененности, в том числе условно-патогенной флорой, нарастала с увеличением дефицита массы тела детей

Таким образом, большинство детей-сирот страдают полисубстратной мальдигестией, в том числе в результате задержки созревания функций пищеварения на этапе внутриутробного развития Мальдигестия у воспитанников психоневрологических домов ребенка протекает без диареи, но у каждого четвертого ребенка есть признаки неспецифического воспаления кишечника и у 64% колонизация его условно-патогенной флорой

В результате теста с D-ксилозой определено, что ее выведение за 2 часа после нагрузки меньше, чем у здоровых детей В следующие 3 часа выделилось больше D-ксилозы, но суммарная экскреция была меньшей, чем у здоровых детей, р<0,05, что указывало на нарушение мембранного пищеварения (мальабсорбцию) Скорость всасывания моносахарида была снижена в основном в проксимальном отделе тонкой кишки Корреляция выведения D-ксилозы и

дефицита массы тела составила = - 0,45, и указывала на тесную связь между абсорбционной способностью тонкой кишки и гипотрофией

Ренальный скрининг на аминокислоты и сахара был положительным у 79% детей, у 38% это была сочетанная патология Потери аминокислот отражали преобладание катаболизма и нарушение транспорта метаболитов азота Глюкозы в моче детей не было, но у 23% обнаружены галактоза и лактоза, у 41% — фруктоза и сахароза Корреляционный анализ выявил отрицательную связь между выведенной О-ксилозой и меллитурией, гху = - 0,41, О-ксилозой и аминоацидурией, гху = - 0,48 Еще теснее была связь между количеством выделенной Б-ксилозы и сочетанной экскрецией аминокислот и Сахаров, гху = -0,54 Иными словами, чем выше абсорбционная способность тонкой кишки, тем меньше ренальные потери аминокислот и Сахаров, и наоборот.

Исследование обмена веществ При лабораторном изучении нутриционного статуса воспитанников домов ребенка наиболее выраженной оказалась патология липидного обмена Сниженное содержание в крови холестерина (в 1,2 раза), Р-липопротеидов (в 1,7), хиломикронов и триглицеридов (в 1,9) показали нарушение этапов липидного обмена от расщепления пищевых жиров в тонкой кишке до синтеза липидов в печени Эти данные отвечали низкой утилизации пищевого жира из химуса по данным копрограмм и дефициту жировых депо Выявлена отрицательная связь между уровнем хиломикронов и дефицитом массы тела, гху = - 0,45, уровнем Р-липопротеидов и дефицитом массы тела, гху = - 0,41 Иначе говоря, при замедлении расщепления и всасывания пищевых жиров нарастает тяжесть гипотрофии Кроме того, выявлена зависимость уровня альбумина и хиломикронов, гху = + 0,47 Проявлением нарушения обмена азота был дефицит тощей массы тела, лабораторными маркерами - низкие уровни креатинина и мочевины в сыворотке крови и повышенная экскреция аминокислот с мочой

При цитохимическом анализе выявлены угнетение фагоцитарной функции нейтрофилов, низкий уровень внутриклеточного метаболизма и биоэнергетики у всех обследованных детей Более всего был нарушены липиды клеток Их было не только меньше нормы, но была также нарушена структура жиросодержащих гранул

Процессы ацетилирования, которые занимают центральное место в межуточном обмене, у воспитанников домов ребенка были резко снижены Они составили 10,2±1,7% (норма 37,0±0,4%, р<0,001) К медленному ацетилированию могли привести анорексия, нарушение процессов всасывания пищевых веществ, в том числе витамина В5, в кишечнике По совокупности с данными биохимических анализов представляется, что низкая скорость ацетилирования у детей-сирот обусловлена, прежде всего, патологией печени, так как в ней содержится до 70% всего количества коэнзима А в организме

Признаками иммунной недостаточности у воспитанников домов ребенка были частые респираторные и кишечные инфекции - у 53%, тимомегалия - у 13%, нарушение соотношения лимфоцитов и нейтрофилов в крови - у 92%, дисиммуноглобулинемия II типа ^аМ) - у 87%, анемия - у 25% детей

Табтца 17

Варианты нутриционно-метаболической коррекции пищевого статуса детей раннего возраста с поражениями нервной системы

Варианты терапии и Число Основные питательные Белковые Препараты

группы детей детей смеси добавки анаболического

действия

I 48 неадаптированные творог нестероидные

II 36 адаптированные творог нестероидные

III 52 адаптированные творог стероидный

IV 46 адаптированные энгшт нестероидные

V 72 адаптированные энпит стероидный

VI 16 адаптированные энпит стероидный

В пятой главе изложены результаты изучения эффективности разных вариантов нутритивно-метаболической поддержки при проведении реабилитации детей-сирот и детей, лишенных попечения родителей, воспитывающихся в специализированных психоневрологических домах ребенка В связи с неудовлетворительным развитием детей и с учетом особенностей их нутриционного статуса проведено шесть вариантов терапии гипотрофии у 270 воспитанников домов ребенка

Варианты терапии различались составом основной молочной смеси, белковой добавкой и видом стимуляторов обмена веществ (табл 17) В частности, при I, II и IV вариантах терапии были использованы нестероидные средства анаболического действия (калия оротат, витамины Вь В6, В5 и, В12 и В15) в сочетании с ферментными препаратами

До лечения Через 1 мес Через 3 мес бО-день Через 2 мес

II

III

-А- IV

-О- v

Рис 7 Динамика прибавок массы тела детей (г/сутки) на этапах 1-У вариантов терапии

При III, V и VI вариантах терапии применен анаболический стероид ретаболил (Retabohl, 19-Нор-тестостерон-17ß-деканоат, Gedeon Richter, Венгрия) Он вводился внутримышечно в общепринятых дозах с различным интервалом между инъекциями и числом самих инъекций При расчете питания использованы нормы, которые действовали в 1985-2000 годах.

Сравнение результатов проведенной терапии показало, что сочетание молочных смесей с нестероидными препаратами и ферментами или ретаболилом (I-III варианты) не замедлило прогрессирование гипотрофии Быстрый, но недолгий анаболический эффект получен при двухмесячном введении в рацион питания модульной смеси «Энпит белковый» (вариант IV) на основе казеина с добавлением препарата железа, микронутриентов и группы витаминов

Оптимальный эффект на пищевой статус больных гипотрофией оказало введение в рацион питания «Энпита белкового» в течение двух месяцев и четыре инъекции ретаболила 1 раз в неделю на I месяце терапии (V вариант терапии) Нагрузка белком при этом составила 4,4 г/кг, жиром 6,9 г/кг, углеводами 15,6 г/кг в сутки при соотношении Б Ж У 1 1,6 3,5 и калорийность -138 кал/кг Прибавки массы тела увеличились в 2,4 раза (рис 7) Дефицит массы тела снизился с 42% до 33%, содержание жира в организме возросло с 6% до 15% Об улучшении компонентного состава тела свидетельствовало снижение величины коэффициента Т/Ж с 11 до 6 (норма 4,0), р<0,001

При лабораторном исследовании определены улучшение пищеварения и метаболизма у воспитанников психоневрологических домов ребенка (табл 18) В частности, положительная динамика наблюдалась в белковом и липидном составах сыворотки крови, гематологической картине и внутриклеточном обмене веществ, в спектре иммуноглобулинов крови Повысился уровень а-амилазы Нормализация экскреции D-ксилоза указала на восстановление абсорбционной способности тонкой кишки и значительные резервные возможности организма больных детей Уменьшение частоты патологических синдромов в кале и возрастание коэффициента эффективности белка (КЭБ) с 0,49 до 0,87 (р<0,001) свидетельствовали об улучшении полостного пищеварения под влиянием проведенной терапии Очень важным был факт стойкого последействия - три месяца и более после окончания нутриционно-метаболической терапии, а также отсутствие осложнений и побочных эффектов сочетанного применения «Энпита белкового» и ретаболила

Кроме коррекции нутриционного статуса детей с III группой здоровья, тот же вариант лечения был применен к 24 детям-инвалидам с тяжелыми поражениями головного мозга и дефицитом массы тела более 40% (группы здоровья IV и V) Сочетанная нутриционно-метаболическая терапия оказала на них менее выраженное, но так же положительное действие Она способствовала повышению жизнеспособности детей-инвалидов и дала возможность осуществить некоторым из них необходимое оперативное лечение, а также начать профилактические прививки

Таблица 18

Динамика лабораторных показателей под влиянием V варианта терапии (М±т)

Показатели_| До лечения, п = 220 | После лечения, и = 86

Показатели белкового обмена

Общий белок, г/л 58,6±0,4 65,2±0,8 <0,05

Альбумины, % 57,4±0,6 66,5±0,8 <0,001

Глобулины, % 42,6±0,6 33,5±0,8 <0,001

Креатинин, ммоль/л 22,1 ±0,7 28,8±1,1 <0,05

Мочевина, ммоль/л 1,7±0,4 3,7±0,3 <0,05

Мочевая кислота, мкм/л 206±22 152±38 <0,05

Показатели липидного обмена

Холестерин общий, ммоль/л 3,02±0,07 3,86±0,08 <0,05

p-липопротеиды, ед 19,81+0,76 31,42±0,94 <0,001

Хиломикроны, ед опт пл 0,029±0,0003 0,032±0,0003 <0,05

Триглицериды, ммоль/л 0,67±0,22 0,96±0,34 <0,05

Тканевые ферменты

Коэффициент de Ritis 1,9±0,2 1,6±0,2 <0,05

а-амилаза, u/1 10,1 ±0,2 34,5±0,3 <0,05

Щелочная фосфатаза, и/1 698±82 604±94 ns

Показатели крови

Лейкоциты, 10Ч/л 6,5±0,3 8,3±0,5 <0,05

Нейтрофилы, % 41,8±2,1 35,1 ±2,3 <0,05

Лимфоциты, % 58,2±2,1 64,9±2,3 <0,05

Лимфоцитарный индекс 1,4±0,1 1,8±0,1 <0,05

Ядерный индекс нейтрофилов 9,6+1,2 15,9±1,8 <0,05

Тромбоциты, 109/л 228±17 332±41 <0,05

Гемоглобин, г/л 108±12 121±14 <0,05

Показатели внутриклеточного метаболизма

Кислая фосфатаза 1,24±0,06 1,06±0,04 <0,001

Щелочная фосфатаза 2,09±0,04 1,40±0,04 <0,001

Миелопероксидаза 1,42±0,08 1,78±0,07 <0,001

Гликоген 1,69±0,08 2,06±0,07 <0,001

Липиды 1,94±0,08 2,28±0,06 <0,001

Сывороточные иммуноглобули ны, г/л

IgM 2,72±0,28 0,96±0,14 <0,001

IgG 3,00±0,23 4,42±0,29 <0,001

IgA 0,21 ±0,02 0,39±0,02 <0,001

Экскреция D-ксилозы, % |

Первые 2 часа 7,5±0,8 15,2±1,8 <0,001

Последующие 3 часа 11,2±1,3 19,9±2,3 <0,05

Суммарная экскреция за 5 часов 18,8±1,7 34,4+2,2 <0,001

Частота копрологических синдромов, % 1 1

Стеаторея 100 68 <0,001

Креаторея 76 44 <0,001

Амилорея 80 46 <0,001

Лечение детей с регулярными срыгиваниями Срыгивания в течение шести и более месяцев отмечались у 11% из 1200 детей У 86% из них обнаружены вентрикулодилатация, сегментарная недостаточность шейного отдела спинного мозга или внутричерепные кровоизлияния Анализ случаев помог выявить три варианта срыгиваний I характеризовался ранним началом и снижением частоты срыгиваний при стихании внутричерепной гипертензии Он был в основном у детей с гипоксической энцефалопатией II вариант отмечен у 13% детей Он нарастал к 6-10 мес и прекращался к полутора годам Им страдали дети с субкомпенсированной гидроцефалией вследствие неонатального менингита или внутрижелудочковых кровоизлияний III вариант срыгиваний был у 8% детей Срыгивания и рвоту они вызывали, засовывая пальцы в рот Этот феномен начинался после 1 года и сочетался с другими привычными действиями - сосанием предметов, яктацией и аутоагрессией Чаще всего у этих детей была внутриутробная алкогольная интоксикация, а срыгивания расценены как невротический компонент задержки психического развития

С целью разработки оптимального способа лечения регулярных срыгиваний и рвоты мы обследовали и лечили 87 детей I группу составили 36 детей, которые получали церукал (metoclopramide), II - 35 детей, которых вскармливали молочной смесью «Nutrilon Антирефлюкс», III - 16 детей, которые получали Prepulsid (Cisapride) В ходе лечения регистрировалась частота срыгиваний и среднесуточные прибавки массы тела

Исследования показали, что метоклопрамид устраняет срыгивания у 14%, смесь Nutrilon Антирефлюкс - у 45%, цизаприд - у 87% детей раннего возраста с перинатальными поражениями нервной системы В отличие от метоклопрамида и антирефлюксной смеси, эффект препарата Prepulsid (Cisapride) сохранялся не менее двух недель после его отмены Осложнений и побочных явлений при его применении не выявлено

Итак, для детей-сирот и детей, лишенных попечения родителей, воспитывающихся в специализированных психоневрологических домах ребенка, характерны нарушения на организменном, системном, клеточном и субклеточном уровнях, которые вызваны факторами внутриутробного периода развития и поражениями центральной нервной системы Преодолеть нарушения нутриционного статуса с помощью разгрузки, усиленного питания или санации кишечника невозможно В то же время организм детей обладает большими резервными возможностями и положительно реагирует на введение специализированной высокобелковой смеси В случаях недостаточного лечебного эффекта следует дополнить терапию анаболическим стероидным препаратом Подобный вариант коррекции нутриционного статуса достаточно эффективен даже у детей-инвалидов с поражениями головного мозга

Работу по совершенствованию системы нутритивной поддержки детей-сирот и детей, лишенных попечения родителей, которые воспитываются в специализированных психоневрологических домах ребенка, необходимо продолжать, поскольку социальные причины раннего сиротства вряд ли можно быстро преодолеть, и в сиротские учреждения будут поступать младенцы с

Рис 8 Взаимосвязь физического и психического развития.

сочетанной соматической и неврологической патологией О важности совершенствования методов коррекции нутриционного статуса детей-сирот свидетельствует тесная взаимосвязь физического и психического развития, представленная на рисунке 8

ВЫВОДЫ

1 С 1980 по 2001 годы оставление детей без попечения родителей достигло 53,5% и стало основной причиной их поступления в специализированные психоневрологические дома ребенка г Санкт-Петербурга Распространение социального сиротства вызвано ростом алкоголизма родителей в 1,6, наркомании в 55,7, бездомности - в 1,8, незанятостью общественно-полезным трудом - в 1,5 раз Изменилась и структура заболеваемости детей Задержка внутриутробного развития и алкогольного синдрома плода выросли в 1,2, наркотическое поражение плода -в 18,0 раза Увеличилась частота перинатальных контактов с социально значимыми инфекциями гепатитом - в 77,5, сифилисом - в 8,4, туберкулезом - в 3,0 раза Развитие неонатологии и модернизация законодательства привели к снижению детской инвалидности в 4,2 и увеличению числа усыновленных детей в 6,0 раз

2 Особенностями развития воспитанников домов ребенка к четырем годам являются расстройства питания у 72%, в том числе с задержкой роста у 32%, нарушения психомоторного развития у 85%, в том числе олигофрения у 27% детей Патологию зрения имеют 51%, рахит - 81%, аллергозы — 52%, часто болеют 46% детей Инвалидность формируется у 27% воспитанников

3 Основными причинами дизонтогенеза воспитанников специализированных психоневрологических домов ребенка являются медико-социальные факторы риска

фетального периода К ним относятся высокий паритет у женщин старше 35 лет из социально дезадаптированных семей, алкоголизм и наркомания, отсутствие жилья К повреждению плода приводят криминальный аборт и роды на дому, нейроинфекции и травмы головного мозга, недоношенность II-IV степеней

4. С помощью построения классификационных деревьев системы Statistica for Windows разработана методика индивидуального прогноза развития детей-сирот и детей, лишенных попечения родителей, в специализированных психоневрологических домах ребенка Она позволяет с точностью до 93% определить вариант развития и социальных последствий пребывания детей в домах ребенка по балльной оценке массы тела при рождении, этиологии поражения центральной нервной системы, числу малых аномалий развития, длительности срыгиваний и частоте кишечных инфекций

5 Специфическими признаками пищевого статуса детей-сирот и детей, лишенных попечения родителей, воспитывающихся в специализированных психоневрологических домах ребенка, являются дефицит массы тела и задержка роста Компонентный состав тела детей отличается недоразвитием и медленным наполнением жировых депо, а внешний вид — повышенным числом малых аномалий развития Для метаболического статуса детей-сирот типичны полисубстратная мальдигестия и мальабсорбция, протекающие без диареи, повышенные ренальные и энтеральные потери нутриентов, морфофункциональные нарушения гастродуоденальной системы, дисбактериоз кишечника, патология липидного, белкового, межуточного и внутриклеточного обменов, высокая инфекционная заболеваемость и дисиммуноглобулинемия

6 Вскармливание молочными смесями, лечение ферментными средствами и нестероидными препаратами анаболического действия не предотвращают прогрессирование гипотрофии у воспитанников домов ребенка При таком питании неэффективен и стероидный препарат анаболического действия Повышение белковой нагрузки приводит к недолгому улучшению пищевого статуса Сочетание повышения белка в рационе питания и стероидного препарата анаболического действия оказывает пролонгированное терапевтическое действие

7 Программы нутритивной поддержки при проведении реабилитации воспитанников специализированных психоневрологических домов ребенка должны включать высокобелковые смеси, стероидные препараты анаболического действия, продукты и вещества с прокинетическим действием

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 При приеме младенцев в специализированные психоневрологические дома ребенка следует учитывать, что с начала 2000-х годов у них повышена частота задержки внутриутробного развития, токсико-метаболических поражений нервной системы и перинатальных контактов с сифилисом, гепатитами и туберкулезом

2 Социальная дезадаптация семей включает множество факторов риска и является угрозой для нормального развития воспитанников домов ребенка Неблагоприятное течение онтогенеза характерно для детей с массой тела при

рождении менее 2500 г, в случаях травматических, инфекционных и алкогольных поражений центральной нервной системы.

3 Независимо от степени тяжести и этиологии перинатального поражения нервной системы, у всех воспитанников специализированных психоневрологических домов ребенка развивается задержка физического и психомоторного развития Формированию групп высокого риска и индивидуализации реабилитации детей способствует методика прогноза развития с помощью дифференцированных таблиц

4 Клиническое и прогностическое значение при работе с воспитанниками специализированных психоневрологических домов ребенка имеет стигматизация (общее число малых аномалий развития) Ее следует оценивать по трем уровням низком (0-5), среднем (6-9) и высоком (10 и более аномалий) С повышением уровня стигматизации значительно возрастает риск постнатального дизонтогенеза, повышенной заболеваемости и детской инвалидности

5 Определение компонентного состава тела с помощью калиперометрии позволяет уточнить степень нарушения питания и контролировать эффективность нутритивной поддержки Соотношение тощей и жировой масс у здоровых детей раннего возраста составляет 4,0 Повышение этой величины до 6-8 свидетельствует о дефиците жировой массы тела, 9 и более - о дефиците жировой и тощей масс

6 При оценке пищевого статуса воспитанников специализированных психоневрологических домов ребенка необходимо определять клинические симптомы гипотрофии, динамику прибавок массы тела, коэффициент эффективности белка (КЭБ), компонентный состав тела и число малых аномалий развития Клинические признаки гипотрофии тесно взаимосвязаны с патологией пищеварения и метаболизма Типичным лабораторным признаком гипотрофии является гиполипидемия Степень тяжести гипотрофии у доношенных детей определяется по возрастно-половым нормам, у недоношенных детей - по соответствию массы длине тела

7 Безопасным и эффективным методом коррекции нутриционного статуса воспитанников специализированных психоневрологических домов ребенка является повышение белка в рационе питания до 4,0-4,5 г/кг в сутки Применение специализированной лечебной смеси в сочетании со стероидным анаболическим препаратом оказывает стойкое положительное воздействие на все показатели нутриционного статуса, в том числе у детей-инвалидов Применение белковой монотерапии или в сочетании с анаболическим стероидным препаратом зависит от состояния пищевого статуса ребенка и цели нутритивной поддержки при плановой коррекции питания, подготовке к операции или послеоперационном периоде При синдроме регулярных срыгиваний и рвоты программу нутриционной поддержки следует дополнить продуктами и веществами с прокинетическим действием Их антирефлюксная эффективность возрастает в следующей последовательности Metoclopramide - у 14%, смесь Nutrilon Антирефлюкс - у 45%, Cisapnde - у 87% воспитанников специализированных психоневрологических домов ребенка

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Влияние белкового энпита и регаболила на физическое развитие детей раннего возраста, больных пренатальной гипотрофией и энцефалопатией /НИ Александрова, С Б Хацкель, Л МЛавут,Л А Строганова//Вопр питания -1989 -№4 -С 46-50

2 Хацкель, С Б Влияние двух вариантов протекторной терапии на активность коферментного ацетилирования у детей с перинатальной энцефалопатией и сопутствующей гипотрофией / Ф Н Рябчук, Л М Лавут, С Б Хацкель // Вопр охраны материнства -1989 - № 6 -С 23-26

3 Хацкель, СБ Особенности всасывания в тонкой кишке у детей раннего возраста с гипотрофией и энцефалопатией при белково-анаболической терапии /НИ Александрова, С Б Хацкель, Л М Лавут//Вопр питания -1990 -№1 -С 33-36

4 Хацкель, С Б Влияние белково-анаболической терапии на спектр иммуноглобулинов у больных гипотрофией /НИ Александрова, С Б Хацкель // Реабилитация иммунной системы Тез II Междунар сими -Дагомыс, 1990 -С219

5 Хацкель, С Б Состояние костной системы у детей с дистрофией и перинатальными повреждениями головного мозга / 3 Н Скворцова, С Б Хацкель // Веста рентгенологии и радиологии -1990 -№5-6 -С 191

6 Хацкель, СБ Динамика клинико-биохимических показателей у детей с пренатальной дистрофией при белково-анаболической терапии IН И Александрова, С Б Хащсель, JIМ Лавут // Вопр охраны материнства -1991 -№5 - С 67

7 Особенности рахита у детей с энцефалопатией /НИ Александрова, С Б Хацкель, 3 Н Скворцова, Л М Лавут// Вопр охраны материнства -1991 -№6 -С 70

8 Хацкель, С Б Заболеваемость детей первого года жизни с перинатальной энцефалопатией и различным числом малых аномалий развития /СБ Хацкель // Педиатрия - 1991 - №10 -С 106-107

9 Трофологические особенности дистрофии и рахита у детей с перинатальной энцефалопатией /СБ Хаикель, Н И Александрова, 3 И Пирогова, Л М Лавут // Материнство и детство -1992 -№1 -С23-25

10 Хацкель, С Б Количественный анализ малых аномалий развития у детей с перинатальной энцефалопатией разной этиологии /СБ Хацкель // Материнство и детство - 1992 - №4-5 -С 13-15

11 Хацкель, С Б Медикаменгозно-диетическая коррекция интестинальной абсорбции и гуморального иммунитета у детей с перинатальной энцефалопатией и дистрофией / Н И Александрова, С Б Хацкель, Л М Лавут // Проблемы иммунологии и аллергологии в детской гастроэнгерочогии Респ сб науч работ -Н Новгород, 1991 -С 180-186

12 Хацкель, С Б Цитохимическая оценка эффективности белково-анаболической терапии пренатальной дистрофии/С Б Хацкель, В В Черникова//Вопр питания -1993 -№3 -С 22-24

13 Хацкель, С Б К оценке рентгенологических изменений костей кисти и запястий у детей раннего возраста с гипотрофией и перинатальной энцефалопатией / 3 Н Скворцова, С Б Хацкель //Вестн рентгенологии и радиологии - 1993 -№1 -С 35-37

14 Хацкель С Б Особенности роста детей с пренатальной гипотрофией /СБ Хаикель, 3 Н Скворцова // Перспективы обучения и работы врачей общей практики Тез Междунар конф стран Балтийского региона - СПб, 1993 - С 27-28

15 Хацкель, СБ Лонгитудинальное исследование физического развития детей раннего возраста с энцефалопатией разной этиолог ии /СБ Хацкель // Исцеление Альманах Вып 1 - М, 1993 -С225-227

16 Хацкель, СБ Возможности прогнозирования степени нарушения развития детей с перинатальными повреждениями головного мозга на основании оценки уровня стигматизации / С Б Хацкель//Междунар мед обзоры -1994 -№3 -С 194-197

17 Хацкель, С Б Значение медико-биологических и социальных факторов в формировании пренатальной гипотрофии /СБ Хацкель // Здоровье населения Рос Федерации и пути его улучшения -М, 1994 -С 105-107

18 Хацкель, СБ Взаимосвязи кишечного всасывания, выведения продуктов азотистого обмена и Сахаров с мочой у детей с пренатальной дистрофией /СБ Хацкель, Н И Александрова // Достижения отечественной гастроэнтерологии в диагностике и терапии заболеваний органов пищеварения у детей Сб науч раб -Н Новгород, 1994 -С 249-252

19 Хацкель, СБ Изменение некоторых показателей периферической крови и уровня иммуноглобулинов у больных дистрофией и энцефалопатией при белково-анаболической терапии /СБ Хацкель, Н И Александрова // Педиатрия - 1994 -№5 -СИ 0-111

20 Хацкель, С Б Врожденная и приобретенная патология органов пищеварения у детей раннего возраста с болезнью Дауна /СБ Хацкель // Рос вестн перинатологии и педиатрии -1995 -№4 - С 34

21 Хацкель, С Б Роль семейного врача в вопросе усыновления /СБ Хацкель // Тез II над конгр по профилактической медицине -СПб, 1995 -С 173-174

22 Хацкель, С Б Выявление общего недоразвития речи у детей - актуальная задача семейного врача / И Ф Ахундова, С Б Хацкель // Тез II нац конгр по профилактической медицине - СПб, 1995 -С 14

23 Хацкель, СБ Почечная экскреция аминокислот и Сахаров у детей раннего возраста с нарушением кишечного всасывания /СБ Хацкель // Рос вестн перинатологии и педиатрии -1995 -№2 -С 54

24 Хацкель, С Б Гастроэнтерологические проявления натальной травмы шейных позвонков у детей /СБ Хацкель // Современные методы лечения и протезирования при заболеваниях и поврежденияхопорио-двигатслыюйсистемы Тез Междунар конгр — СПб, 1996 -С221

25 Хацкель, С Б Скрининг гасгроинтестинальных заболеваний у детей в крупном промышленном городе / Е И Алешина, С Б Хацкель, Ю Н Алешин // Рос журн гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии - 1996 ~№4 - С 248

26 Хацкель, СБ К вопросу о рациональном размещении воспитанников психоневрологических домов ребенка /СБ Хацкель // Тез III нац конгр по профилактической медицине и валеологии -СПб, 1996 - С 170

27 Хацкель, С Б Развитие детей с разным уровнем стигматизации /СБ Хацкель // Перинатальная неврология Матер II съезда Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины -М, 1997 - С 141-142

28 Хацкель, С Б Цитохимический метод оценки питания /СБ Хацкель // Рос журн гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии -1997 -№5 -С 286

29 Хацкель, С Б Метод прогнозирования развития детей по уровню стигматизации / С Б Хацкель // Тез IV нац конгр по профилактической медицине и валеологии - СПб, 1997 -С 164

30 Хацкель, С Б Гидролиз субстратов у детей с пренатальной дистрофией /СБ Хацкель // Рос журн гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии -1997 — №5 —С 208

31 Хацкель, СБ Гастроэнтерология детского возраста в схемах и таблицах Справочное руководство / В Л Пайков, С Б Хацкель, Л В Эрман - СПб Специальная литература, 1998 - 534 с

32 Хацкель, С Б Использование препульсида при срыгиваниях у детей с перинатальными повреждениями головного мозга /СБ Хацкель // Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения Тез науч конф.посвящ 200-летию Воен - мед академии -СПб, 1999 - С 248-250

33 Хацкель, С Б Гастроэнтерологические проблемы детей с повреждениями ЦНС / С Б Хацкель, Д А Ходов // Рос журн гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии - 1999 -№5 -С 128

34 Хацкель, С Б Особенности состава тела детей с дистрофией пренатального происхождения и энцефалопатией разной этиологии/ С Б Хацкель//Педиатрия -1999 -№5 -С 108-109

35 Хацкель, С Б Вегето-висцералъный синдром у детей с перинатальной энцефалопатией / С Б Хацкель // Гигиена, экология и репродуктивное здоровье подростков Матер Междунар конф -СПб, 1999 -С65

36 Хацкель, С Б Особенности развития детей раннего возраста, выживших после криминального вмешательства / С Б Хацкель // Соматическое и репродуктивное здоровье подростков Сб науч статей - СПб, 1999 -С58-59

37 Хацкель, С Б Патологические привычные действия у детей раннего возраста, воспитывающихся вне семьи / С В Гречаный, С Б Хацкель // «Мама - мой мир» Тез науч -практ конф -СПб,2000 -С 100-102

38 Хацкель, С Б Нарушения пищевого поведения у воспитанников дома ребенка / С Б Хацкель // Социальная педиатрия - проблемы, поиски, решения Матер науч -практ конф -СПб ГПМА, 2000 - С 80-81

39 Хацкель, С Б Применение нутрамигена, энпита и ретаболила при тяжелой пищевой аллергии /СБ Хацкель, Д А Ходов // Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины Сб науч тр СПбГМАим И И Мечникова - СПб, 2001 -С 126-127

40 Хацкель, СБ Особенности психофизического развития детей первого года жизни из наркозависимых семей / С Б Хацкель, ДА Ходов // Здоровье семьи - XXI век Матер V Междунар науч конф -Пермь,Мармарис,2001 -С 116-117

41 Хацкель, СБ Гастроэнтерологические аспекты малой мозговой дисфункции у детей / Н В Гончар, С Б Хацкель //Вестн СПбГМАим ИИМечникова -2001 -№1 -С36-39

42 Хацкель, СБ Лечение дистрофии у детей с органическими повреждениями головного мозга / С Б Хацкель//Рос журн гастроэнтерологии, гепатолопш, кологгроктологии -2001 -№5 -С 117

43 Хацкель, С Б Варианты психического дизонтогенеза у детей раннего возраста с перинатальными повреждениями ЦНС разной этиологии / С Б Хацкель // Проблемы и перспективы современной психиатрии Сб науч тр -СПб, 2002 -С 44-47

44 Хацкель, С Б Дети с пассивной наркоманией первый год жизни в доме ребенка / С Б Хацкель, Д А Ходов // Акушерство и гинекология Достижения и пути развития в XXI веке Сб науч тр кафедры акушерства и гинекологии СПбГПМА -СПб, 2002 - С 143-146

45 Хацкель, С Б Состав тела здоровых детей раннего возраста / СБ Хацкель // Патологическая анатомия на рубеже веков Тр Санкт-Петербургской ассоц патологоанатомов -Вып36-44 -СПб МАПО,2003 -С260-262

46 Хацкель, С Б Калипер /СБ Хацкель // Изобретения Полезные модели - 2003 - №26 (Ч IV) -С 705

47 Эффективность препарата «Анаферон детский» в профилактике острых респираторных инфекций у детей раннего возраста /ЕВ Образцова, Е С Эрман, С Б Хацкель и др П Детские инфекции -2003 -№2 -С44-48

48 Хацкель, С Б Лишение родительских прав - фактор высокого риска нарушения развития детей / С Б Хацкель//Человек и его здоровье Матер IX Рос нац когагр -СПб, 2004 -С 283-284

49 Хацкель, С Б Медико-социальные аспекты детей, рожденных больными сифилисом / С Б Хацкель, Е П Долгакова, И Р Милявская // Тез I Рос конгр дерматовенерологов - СПб,

2003 -С 83

50 Хацкель, С Б Роль маргинального возраста матери в постнатальном онтогенезе детей раннего возраста /СБ Хацкель // Человек и его здоровье Матер IX Рос нац конгр - СПб,

2004 -С283

51 Хацкель, С Б Влияние полной и частичной депривации на развитие детей /СБ Хацкель // Человек и его здоровье Матер IX Рос нац конгр - СПб, 2004 - С 282-283

52 Хацкель, С Б Изменение этиологии и исходов перинатальных повреждений нервной системы у воспитанников домов ребенка Санкт-Петербурга в 1980-2001 годах /СБ Хацкель // Вестн СПбГМАим ИИМечникова -2004 -№2 - С48-52

53 Хацкель, С Б Изменения медико-социальной характеристики родителей воспитанников домов ребенка с 1980 по 2001 годы /СБ Хацкель // Вестн СПбГМА им И И Мечникова - 2004 -№3 -С 12-15

54 Хацкель, СБ Дети наркозависимых матерей развитие в первые 4 года жизни в домах ребенка/С Б Хацкель//Рос семейный врач -2004 -№3 -С 28-31

55 Хацкель, С Б Педиатрические аспекты криминального аборта /СБ Хацкель // Педиатрия -2005 -№3 -С 113-114

56 Хацкель, СБ Фенотипические признаки современных форм токсикомании у детей / С Б Хацкель, И В Попов//Мед генетика-2005 -№6 -С 283

57 Хацкель, С Б Алкогольный синдром плода фенотипические признаки и социальный прогноз / С Б Хацкель, И В Попов // Морфология -2005-№3-С68-71

58 Хацкель, С Б Развитие воспитанников домов ребенка с различной семейной отягощенностью алкоголизмом / С Б Хацкель//Вопр наркологии -2004 -№6 -С 38-43

59 Хацкель, С Б Влияние жилищных условий беременной на развитие ребенка в условиях полной материнской депривации / СБ Хацкель // Проблемы соц гигиены, здравоохранения и истории медицины - 2005 - №3 - С 26-28

60 Хацкель, С Б Причины и последствия поздней неонатологической помощи /СБ Хацкель // Рос педиатрический журнал -2005 -№2 -С 51-53

61 Хацкель, С Б Дети токсикозависимых матерей сравнительный анализ факторов фегального программирования /СБ Хацкель, И В Попов // Вестн СПбГМА им И И Мечникова -2005 -№2 - С 30-33

62 Хацкель, С Б Влияние деятельности матери на развитие ребенка /СБ Хацкель // Народонаселение -2005 -№1 -С46-49

63 Хацкель, С Б Фетальная патология и перинатальные поражения конкуренция факторов риска нарушения онтогенеза /СБ Хацкель // Вопр современной педиатрии - 2005 - Т 4, Прил №1 -С 571

64 Хацкель, С Б Развитие детей первобеременных и многодетных матерей в условиях домов ребенка/С Б Хацкель//Вопр современной педиатрии -2005 -Т4, Прил №1 -С 571

65 Хацкель, С Б Проблемы сна у детей-сирот и детей, лишенных попечения родителей / С Б Хацкель//Вестн Рос воен-мед академии -2005 -№1 -С 214-215

66 Хацкель, С Б Железодефицитная анемия у воспитанников дома ребенка /СБ Хацкель // Вестн Рос воен-мед академии -2005 -№1 -С214

67 Хацкель, С Б Малые аномалии развития как фенотипические признаки врожденной слабости соединительной ткани /ИВ Попов, С Б Хацкель // Вестн Рос воен -мед академии -2005 -№1 -С372

68 Хацкель, С Б Проявления аллергии у детей-сирот с перинатальной патологией нервной системы /СБ Хацкель // Нейроиммунология Матер XIV Всерос конф - СПб, 2005 - №2 -С 154-155

69 Хацкель, С Б Исходы перинатальных поражений нервной системы у детей разной степени зрелости /СБ Хацкель // Нейроиммунология Матер XIV Всерос конф - СПб, 2005 - №2 -С 142

70 Хацкель, С Б Нервно-психическое развитие детей с разной отягощенностью по наркомании /С Б Хацкель//Нейроиммунология Матер XIV Всерос конф -СПб, 2005 -№2 -С 142-143

71 Хацкель, С Б Перинатальные нейроинфекции факторы риска и отдаленные последствия / С Б Хацкель//Нейроиммунология Матер XIV Всерос конф -СПб,2005 -№2 -С 143-144

72 Хацкель, С Б Являются ли воспитанники домов ребенка особой детской субпопуляцией'' / С Б Хацкель//Матер XIVВсерос конф «Нейроиммунология» - СПб,2005 -№2 -С 144

73 Хацкель, С Б Социально-значимые болезни у матерей воспитанников домов ребенка / С Б Хацкель//Рос журн гастроэнтерологии, гепатологии, колопрокгологии - 2005 - №1 -Прил №24 -С 110

74 Хацкель, СБ Морфометрическая характеристика детей токсикозависимых родителей / СБХацкель // Современные проблемы клинической патоморфологии Тез Всерос конф с междунар участием, посвящ памяти О К Хмельницкого - СПб, 2005 - С 285-286

75 Хацкель, С Б Состояние желудочно-кишечного тракта у детей с нарушениями пищевого статуса /СБ Хацкель // Современные проблемы клинической патоморфологии Тез Всерос конф с междунар участием, посвящ. памяти О К Хмельницкого - СПб, 2005 - С 283-285

76 Хацкель, С Б Факторы риска и признаки программирования психических нарушений у детей /СБ Хацкель // Актуальные проблемы клинической, социальной и военной психиатрии Матер Всерос науч -практ конф с междунар участием - СПб, 2005 - С 81

77 Хацкель, С Б Роль асоциального поведения матери в психических нарушениях у ребенка / С Б Хацкель // Актуальные проблемы клинической, социальной и военной психиатрии Матер Всерос науч-практ конф с междунар участием - СПб, 2005 -С 152

78 Хацкель, С Б Социальные причины развития тяжелого рахита у детей-сирот /СБ Хацкель // Педиатрия из XIX в XXI век Матер Рос науч конф, посвящ 140-летию кафедры детских болезней ВМедА и 120-летию со дня рождения М С Маслова - СПб, 2005 - С 202

79 Хацкель, С Б Малые аномалии развития в ранней диагностике ортопедической и неврологической патологии у детей /ИВ Попов, С Б Хацкель // Педиатрия из XIX в XXI век Матер Рос науч конф, посвящ 140-летию кафедры детских болезней ВМедА и 120-летию со дня рождения М С Маслова - СПб, 2005 - С 157-158

80 Хацкель, С Б Опыт коррекции нутриционного статуса детей с атоническим дерматитом / С Б Хацкель // Санкт-Петербургские дерматологические чтения Матер Рос науч -практ конф дерматовенерологов -СПб,2005 - С57-58

81 Хацкель, СБ Носительство материнских антител к гепатиту С у воспитанников дома ребенка /СБ Хацкель // Рос журн гастроэнтерологии, гепатологии, колопрокгологии - 2005 -№5, Пршт 26 - С 123

82 Хацкель, С Б Дисплазия соединительной ткани и нарушение состава тела у детей раннего возраста /СБ Хацкель // Рос журн гастроэнтерологии, гепатологии, колопрокгологии - 2005 -№5, Прил 26 - С 112

83 Хацкель, СБ Влияние этиологии поражения нервной системы на развитие речи у социальных сирот /СБ Хацкель // Физиология слуха и речи Тез IV конф РАН, посвящ 100-летию со дня рождения чл -кор АН СССР Г В Гершуни - СПб, 2005 - С 62-63

84 Хацкель, С Б Пищевой статус доношенных детей с перинатальной патологией ЦНС / С Б Хацкель // Оптимальное питание - здоровье нации Тез VIII Всерос конгр - М, 2005 -С 265-266

85 Хацкель, С Б О трудностях нутритивного обеспечения воспитанников домов ребенка / С Б Хацкель // Оптимальное питание - здоровье нации Тез VIII Всерос конгр - М, 2005 -С 265

86 Хацкель, С Б Жировой состав тела недоношенных детей с поражениями ЦНС разной этиологии /СБ Хацкель // Оптимальное питание - здоровье нации Тез VIII Всерос конгр - М , 2005 -С266

87 Хацкель, С Б Медико-социальная характеристика матерей-отказниц разных профессиональных групп / С Б Хацкель//Профессия и здоровье Матер IV Всерос конгр -М, 2005 -С622-623

88 Хацкель, С Б Развитие социальных сирот в мегаполисе и трудовая деятельность их матерей / С Б Хацкель//Профессия и здоровье Матер IV Всерос конгр -М,2005 -С 623-624

89 Хацкель, С Б Медико-социальные особенности одиноких и замужних наркозависимых матерей /СБ Хацкель // Тез XIV съезда психиатров России - М, 2005 - С 374

90 Хацкель, С Б Методология исследования фенотипа детей /ИВ Попов, С Б Хацкель // Тез XIV съезда психиатров России - М , 2005 - С 217

91 Хацкель, С Б Иммунный статус воспитанников домов ребенка /СБ Хацкель // Человек и его здоровье Матер ХРос нац конгр -СПб, 2005 -С 153

92 Хацкель, С Б Пренатальные и неонатальные факторы заболеваемости детей-сирот / С Б Хацкель//Человек и его здоровье Матер ХРос нац конгр -СПб, 2005 -С 154

93 Хацкель С Б Сравнительный анализ причин и последствий родов на дому /СБ Хацкель // Проблемы медико-социальной реабилитации детей-инвалидов Матер Междунар науч -пракг конф - Евпатория, 2005 -С 41

94 Хацкель С Б Способ улучшения пищевого статуса у детей-инвалидов /СБ Хацкель // Проблемы медико-социальной реабилитации детей-инвалидов Матер Междунар науч -практ конф - Евпатория, 2005 - С 41

95 Хацкель СБ Этиология и исходы поражений ЦНС у детей-сирот / С Б Хацкель // Проблемы медико-социальной реабилитации детей-инвалидов Матер Междунар науч -практ конф - Евпатория, 2005 - С 45

96 Хацкель, С Б Ортопедическая патология и уровень стигматизации / ИВ Попов, С Б Хацкель, М Г Дудин//Вопр современной педиатрии -2006 -Т 5, №1 -С 479

97 Хацкель, С Б Алгоритм оценки нутриционного статуса социальных сирот раннего возраста / С Б Хацкель//Вопр современной педиатрии -2006 -Т5, №1 -С 614-615

98 Хацкель, СБ Алкоголь, наркотики и патология сердца у детей / С Б Хацкель // Вопр современной педиатрии -2006 -Т5,№1 -С 615

99 Хацкель, С Б Фенотипические маркеры патологии речи у детей /СБ Хацкель // Матер IX Всерос съезда неврологов -Ярославль, 2006 -С 227

100 Хацкель, С Б Этиология поражения нервной системы и заболеваемость детей-сирот / С Б Хацкель // Матер IX Всерос съезда неврологов - Ярославль, 2006 - С 227

101 Хацкель, С Б Патология опорно-двигательного аппарата и уровень стигматизации / И В Попов, С Б Хацкель // Травматология и ортопедия XXI века Тез докл VIII съезда травматологов-ортопедов России - Самара Офорт, 2006 - С 962

102 Хацкель, СБ Компонентный состав тела здоровых детей и воспитанников домов ребенка palmero возраста/ С Б Хацкель//Морфология -2006 -№3 -С 65-69

103 Хацкель, С Б Прогноз развития и последствий пребывания детей раннего возраста в сиротских учреждениях /СБ Хацкель, О А Клиценко // Вестн СПбГМА им И И Мечникова -2006 -№2 -С 23-27

104 Хацкель, С Б Использование методов диетологической и фармакологической коррекции гастроэзофагеального рефлюкса у детей первого года жизни / АС Эйберман, Ю М Спиваковский, С Б Хацкель // Современные технологии в педиатрии и детской хирургии Матер VPoc конгр -М 2006 -С44-45

105 Хацкель, С Б Малые аномалии развития и гастроэнтерологическая патология у детей раннего возраста /СБ Хацкель // Рос журн гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии -2006 -№5,Прил28 -С 108

106 Хацкель, СБ Развитие детей-сирот с перинатальным контактом по сифилису / С Б Хацкель // Журн акушерства и женских болезней - 2006 - Спецвыпуск - С 85-86

107 Хацкель, С Б Инфекции, передающиеся половым путем, у беременных последствия для детей /СБ Хацкель // Журн акушерства и женских болезней - 2006 - Спецвыпуск - С 95

108 Хацкель, С Б Ортопедическая патология у детей с разным уровнем стигматизации / И В Попов, С Б Хацкель // Человек и его здоровье Матер XI Рос нац конгр - СПб, 2006 -С 89-90

109 Хацкель, С Б Три уровня стигматизации как проявление фетального программирования в детском возрасте /ИВ Попов, С Б Хацкель // Верхневолжский мед журн (Тверь) - 2006 -Спецвыпуск - С 62

110 Хацкель, С Б Переваривание, всасывание и утилизация липидов у детей с поражением головного мозга / СБ Хацкель, А С Эйберман // Актуальные проблемы физиологии пищеварения и питания Матер Всерос конф РАН с междунар участием, посвящ 80-летию акад А М Уголева -СПб, 2006 - С 99

111 Хацкель, СБ Признаки фетального программирования патологии липидного обмена в детском возрасте / АС Эйберман, С Б Хацкель // Актуальные проблемы физиологии

пищеварения и питания Матер Всерос конф РАН с междунар участием, посвящ 80-летию акад АМУголева -СПб,2006 -С 114

112 Хацкель, СБ Опыт коррекции пищевого статуса у детей-инвалидов / СБХацкель // Перспективы развития питания населения и военнослужащих Матер Всерос науч-практ конф - СПб, 2006 -С 170-171

113 Хацкель, С Б Пищевой статус и состав тела недоношенных детей с поражениями нервной системы /СБ Хацкель // Перспективы развития питания населения и военнослужащих Матер Всерос науч-практ конф -СПб.2006 -С 171-172

114 Хацкель, СБ Состояние внутриклеточного метаболизма у детей с расстройствами питания пренатального происхождения / СБХацкель // Перспективы развития питания населения и военнослужащих Матер Всерос науч-практ конф - СПб, 2006 -С 172-173

115 Хацкель, С Б Врожденные кардиопагии у детей токсикоманов /СБ Хацкель, И В Попов // Кардиоваскулярная терапия и профилактика -2006 -№6,Прил 1 -С 409

116 Хацкель, СБ Расстройства пищевого поведения у детей-сирот раннего возраста / С Б Хацкель, А С Эйберман // Матер I Всерос съезда диетологов и нутрициологов - М, 2006 -С 115-116

117 Хацкель, СБ Возрастная динамика хронических расстройств питания у воспитанников домов ребенка с перинатальным поражением ЦНС /СБ Хацкель, А С Эйберман // Матер I Всерос съезда диетологов и нутрициологов -М,2006 -С 115

118 Хацкель, С Б Прогноз состояния питания у воспитанников домов ребенка /АС Эйберман, С Б Хацкель//Матер IBcepoc съезда диетологов и нутрициологов -М.2006 -С 133-134

119 Хацкель, С Б Мониторинг состояния питания у детей с разной массой тела при рождении / А С Эйберман, С Б Хацкель // Матер I Всерос съезда диетологов и нутрициологов - М, 2006 -С 133

120 Хацкель, С Б Гастроэнтерологическая патология у детей с разным уровнем стигматизации /ИВ Попов, С Б Хацкель // Матер I Всерос съезда диетологов и нутрициологов - М, 2006 -С 91-92

Изобретения

Пат 32385 РФ, МПК А 61 В 10 / 00 Калипер / С Б Хацкель (РФ) - №2003115842 / 20, Заявл 23 05 2003, Опубл 20 09 2003, Бюл №26 (ЧIV) // Изобретения Полезные модели -2003 -№26 (Ч IV) - С 705

ЛР №020365

Подписано в печать 18 12 06г Заказ №678 Формат бумаги 60x84 1/16 Тираж 100 экз Уел п л 2

Санкт-Петербургская государственная медицинская

Академия им И И Мечникова Типография ООО «КАРО-НЕВА» Санкт-Петербург, Красногвардейская пл , д 3

Актуальность исследования. Социальное сиротство - злободневная тема современной России. В качестве путей преодоления сиротства детей при живых родителях обычно предлагают стабилизацию экономики и социальных процессов, создание системы поддержки семьи. Для решения проблемы сиротства в раннем детском возрасте существует сеть домов ребенка. Их работа постоянно совершенствуется н соответствии с положениями Семейного, I 'ражданского и Уголовного кодексов. Федеральных законов и Постановлений Правительства Российской Федерации. Однако никакие меры не смогут изменить ситуацию, если К ней не будет привлечено внимание общества н не будет осмыслен весь комплекс мероприятий, который проводится в специализированных домах ребенка. Здесь главное значение имеет комплексная реабилитация воспитанников домов ребенка, важнейшему аспекту которой, нутритнвной поддержке, посвящено наше исследование.

До последнего времени политика нашего государства состояла в том, чтобы определить детей-сирот и детей, лишенных попечения родителей, в дома ребенка и детские лома, Сегодня альтернативой этой позиции является сохранение детей в семьях, а в случаях, когда зто оказывается невозможным, предпочтение отдается передаче их усыновителям или опекунам [93, 127).

Изучение особенностей развития детей в интернатных условиях имеет давнюю традицию [60, 70, [22, 217, 323], Дети-сироты и дети, лишенные попечения родителей, являются субъектом исследования и современных ученых [44, 62, 145, 113, t32, 143, 167], Их данные показывают, что условия жизни воспитанников ломов ребенка принципиально остаются прежними, а развитие детей существенно отличается от сверстников, живущих в семьях [44, 143, 167]. Развитие детей-сирот замедлено и имеет ряд негативных особенностей [20, 37, 130t 146], Особую тревогу1 вызывает частота инвалидности в исходе перинатальных поражений нервной системы [126].

В работах отечественных и зарубежных исследователей, посвященных детям с поражениями нервной системы, непременно подчеркивается нх низкое физическое развитие, недостаточная упитанность и нарушение иммунного статуса [146, 156], В России такое состояние традиционно называют гипотрофией, за рубежом - бслково-энергетнческой недостаточностью [109.111].

Гипотрофия у детей с поражением нервной системы имеет раннее начало, длительное течение и устойчива к проводимой терапии J156, 326], Существует мною теорий происхождения подобной формы хронического расстройства питания. Среди них нейрознлокринная, которая объясняет гипотрофию как следствие поражения нейроэндокрииных структур и угнетения трофической функции головного мозга [153]. Теория фетаяыюго программирования объясняет, кок гипоксия, голод и токсикомании беременной нарушают обмен веществ у плода [1%, 219]. Безуспешность коррекции нутрнцнонного статуса детей-сирот трактуют психосоматическими причинами [53, 75) н отсутствием общения с матерью (материнской лепрнвщией) [202], Каждая из теории имеет свои доказательства. Но фактом остается высокая частота гипотрофии у детей-сирот [85, 143], а также то, что, проживая в семьях обеспеченных усыновителей, бывшие воспитанники домов ребенка отстают в развитии [312].

Нарушсния питания в значительной степени снижают эффективность неврологической н психологической реабилитации воспитанников ломов ребенка, Однако многие вопросы их нутрнтивной поддержки еще не решены, По причине неприменимости к маловесным детям стандартных антропометрических индексов и отсутствия нормативов физического развития недоношенных детей не разработаны способы определения пищевого статуса. Не в полной мере изучены возможности организма маловесных детей усваивать макро- и микронутркенты. что сдерживает создание специализированных смесей для лечебного питания [82]. Таким образом, изучение нутрниконных аспектов реабилитации воспитанников домов ребенка актуально, перспективно и имеет большое научное, практическое и социально-экономическое значение.

Цель исследования: проведение комплексного изучения развития детей-сирот и детей, лишенных попечения родителей, воспитывающихся в специализированных пснхоневрецпопмеских домах ребенка, и разработка программ нутритнвно-метаболичесхой поддержки прн проведении реабилптации.

Задачн исследовании

1. Изучить динамику причин сиротства и заболеваемости детей-сирот и детей, лишенных попечения родителей, воспитывавшихся в специализированных психоневрологических домах ребенка г. Санкт-Пегербурга в 1980-200] годах.

2. Выявить особенности физического, психомоторного развития и заболеваемости детей-сирот и детей, лишенных попечения родителей, воспитывающихся в специализированных психоневрологических домах ребенка.

3. Определить медико-социальные факторы антенатального и постнатального периодов, которые формируют группы высокого риска нарушения развития детей-сирот н детей» лишенных попечения родителей, воспитывающихся в специализированных психоневрологических домах ребенка.

4. Разработать методику прогнозирования физического, психомоторного развития и социальных последствий раннего сиротства воспитанников специализированных психоневрологических домов ребенка на основании анализа медико-соииальных факторов риска.

Определить особенности нутрнпионного статуса воспитанников специализированных психоневрологических домов ребенка с учетом данных антропометрии, определения компонентного состава тела, малых аномалий развития, состояния функций пищеварения и обмена веществ.

6, Оценить клиническую эффективность разных вариантов нутрнтивно-метаболнческан поддержки при проведении реабилитации воспитанников специализированных психоневрологических домов ребенка.

7. Разработать программы нчтрнтнино-метаболической поддержки при ирове^енш рсабнлкгпжнн разных групп воепитшвшков домов ребенка на основании оценки эффективности ее разных вариантов.

Научная новизна исследования

- Впервые изучены медико-социальная характеристика дезадаптированных семей и состояние здоровья их детей, которые в 1980-2001 годах воспитывались в специализированных психоневрологических домах ребенка г. Санкт-Петербурга.

- Определены факторы высокого риска дизонтогенеза воспитанников ломов ребенка, на основании которых составлен оригинальный и доступный доя практического применения прогноз развития и социальных последствий пребывания детей раннего возраста в специализированных домах ребенка,

- Разработан и запатентован кал и мер для измерения толщины кожно-жнровых складок (Пат, № 2003 И 5842/20), с помощью которого изучен компонентный состав тела здоровых детей и воспитанников домов ребенка. Определена роль метода калнперометрии при оценке пищевого статуса и контроля эффективности нутрнтняной поддержки детей раннего возраста.

- Впервые нугрищюнный статус воспитанников домов ребенка оценен с учетом данных антропометрии, компонентного состава тела, малых аномалий развития, состояния пищеварений и обмена веществ. Анализ малых аномалий развития показал их связь с факторами риска, пищевым статусом, заболеваемостью детей и целесообразность выделения трех уровней стигматизации.

- Выявлены клинические и лабораторные показатели, с помощью которых возможна оценка нутрнцнонного статуса, а также резервные возможности организма детей при разных вариантах нутрнтивно-метаболнческой терапии,

Таким образом, итогами двадцатилетнего наблюдения и анализа клинических н лабораторных показателей явились теоретическое обобщение и практическое решение крупной научной и социально-экономической проблемы но изучению нутрщщоиного статуса детей-сирот и детей, лишенных попечения родителей, и разработка программ нутритнвно-метаболнческой поддержки при проведении реабилитации в специализированных психоневрологических домах ребенка.

Практический значимость работы

- С 1980 по 2001 годы участились случаи задержки внутриутробного рагшнгия и токсико-метаболнческих поражений плода, родовые травмы шейного отдела позвоночника н перинатальные контакты с социально значимыми инфекциями. В то же время снизились частота менингита, детского церебрального паралича и олигофрении. Факторами риска неблагоприятного течения развития детей нз соцналыю дезадаптированных семей являются маргинальный возраст матери, бездомность, безработица, алкоголизм, многодетность и криминальный аборт. Неблагоприятные социальные исходы развития наблюдаются у маловесных детей, при инфекционном, травматическом н алкогольном поражениях центральной нервной системы, задержке неонатологической помощи к полной материнской депрнвацим. Изменения структуры -заболеваемости детей-сирот и детей, лишенных попечения родителей, следует учитывать при обследовании и проведении реабилитации а специализированных психоневрологических домах ребенка.

- Составлен дифференцированный прогноз физического, психического развития и социальных последствий пребывания детей в домах ребенка, полезный для педиатров, неврологов и социальных работников.

- Изготовлен и запатентован калнпер. с помощью которого установлены нормативы компонентного состава тела, пригодные для мониторинга пищевого статуса детей раннего возраста. Выявлены особенности компонентного состава тела у воспитанников специализированных психоневрологических домов ребенка

- На основании комплексного исследования определены клинические и лабораторные особенности нутри иконного статуса воспитанников специализированных психоневрологических домов ребенка и критерии его опенки.

По итогам проведения разных вариантов коррекции пищевого статуса у воспитанников ломов ребенка разработаны программы нутритивно-метаболи ческой поддержки с помощью специализированной смеси с повышенным содержанием белка, анаболических препаратов, продуктов и медикаментов с лрокинетнческим действием.

Внедрение результатов я практику

Материалы диссертационного исследования применяются в учебном процессе кафедры профилактической медицины ГОУ ВПО «(Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И.Мечникова», кафедры педагогики высшей медицинской школы ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская медицинская академии последипломного образовании», кафедры госпитальной педиатрии и кафедры пропедевтики детских болезней, детской эндокринологии и днабешлогни ГОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет».

Материалы диссертационного исследования внедрены в оздоровительные программы регионального центра «Семья» Комитета по труду и социальной защите населения правительства Санкт-Петербурга; реабилитационного центра «Огонек», психоневрологических домов ребенка ЛУ& 12, 14, t6; детских городских больниц ,Y?,Y? 2 н IS г. Санкт-Петербурга., детских отделениях клинической больницы № 3 г. Саратова (Приложения 6-19), Апробация диссертации

Основные положения диссертационной работы изложены и обсуждены в научных докладах:

- международной конференции стран Балтийского региона «Перспективы обучения и работы врачей общей практики» (Санкт-Петербург, 1993);

- Всероссийской конференции «Экология детства» (Санкт-Петербург, 1994),

- II национального конгресса по профилактической медицине (Санкт-Петербург, 1995);

- ]] Российской гастроэнтерологической недели (Москва, 1996);

- научной конференции Военно-медицинской академии «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения» (Санкт-Петербург, 1999);

- научно-практической конференции «Реабилитация детей с поражением нервной системы н опорко-двигательною аппарата» (Санкт-Петербург, 1999);

- IV Российском научном форуме «Гастро-2002» (Санкт-Пегербург. 2002);

- /V конференции РАН «Фнтнологи* слуха и речи» (Санкт-Петербург. 2005),

- заседания отделения Союза педиатров России (Саратов, 2006);

- межкафедральной конференции кафедр госпитальной педиатрии, факультетской педиатрии, пропедевтики дстскнх болезней, поликлинической педиатрии и нервных болезней Саратовского государственного медицинского университета {Саратов, 2006);

- Всероссийской конференции с международным участием «Актуальные проблемы физиологии пищеварения и питания», посвященной 80-летию академика А.М.Уголева (Санкт-Петербург, 2006);

- 1 Всероссийском съезде диетологов и нутрнциологов (Москва, 2006),

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 120 работ, в том числе 49 статей в рецензируемых журналах.

Структура и объём лисссршинн

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, характеристики материала и методов исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы н 19 приложений. Работа изложена на 312 страницах машинописного текста, иллюстрирована 93 таблицами и 28 рисунками- Список использованной литературы включает 344 источника, в том числе 158 иностранных авторов. Основные положения, выносимые на защиту

ВЫВОДЫ

1. С 1980 по 2001 годы оставление детей без попечения родителей достигло 53,5% и стало основной причиной их поступления в специализированные психоневрологические дома ребенка г. Санкт-Петербурга, Распространение социального сиротства вызвано ростом алкоголизма родителей а 1,6, наркомании в 55,7, бездомности - в 1,8. незанятостью общественно-полезным грудом - в 1,5 рш Изменилась и структура заболеваемости детей. Задержка инутрнутробного развития и алкогольный синдром плода выросли в 1,2, наркотическое поражение плода - в 18,0 раз. Увеличилась частота перинатальных контактов с социально значимыми инфекциями: гепатитом - в 77,5, сифилисом - в 8,4, туберкулезом - в 3,0 раза. Развитие нсонатологии н модернизация законодательства привели к снижению детской инвалидности в 4,2 и увеличению числа усыновленных детей в 6,0 раз.

2. Особенностями развития воспитанников домов ребенка к четырем годам являются расстройства питания (72%), в том числе с задержкой роста (32%); нарушения психомоторного развития (85%), в том числе олигофрения (27%), Патологию зрения имеют 51%, атонический дерматит 52%, перенесли рахит - 81%. часто болеют 46%. инвалидами признаны 27% воспитанников.

3 Основными причинами днюнтогенеза воспитанников специализированных психоневрологических домов ребенка являются медико-социальные факторы риска фстального периода. К ним относятся: высокий паритет у женщин старше 35 лет из социально дезадаптированных семей, алкоголизм И наркомания, отсутствие жилья К повреждению плода приводит криминальный аборт и роды на дому, нейроннфекцин н травмы головного мозга, недоношенность 11-1V степеней.

4. С помощью построения классификационных деревьев системы Siaiisuca for Windows разработана методика индивидуального прогноза развития детей-сирот и детей, лишенных попечения родителей, в специализированных психоневрологических домах ребенка. Она позволяет с точностью до 93% определить вариант развития и социальных последствий пребывания .четей в домах ребенка по балльной опенке массы тела при рождении, этнологии поражения центральной нервной системы, числу малых аномалий развития, длительности срыгиваннй н частоте кишечных ннфекцнй.

5. Специфическими признаками пищевого статуса детей-сирот и детей, лишенных попечения родителей, воспитывающихся а специализированных психоневрологических домах ребенка, являются дефицит массы тела и задержка роста. Компонентный состав тела детей отличается недоразвитием и медленным наполнением жировых депо, а внешний вид - повышенным числом малых аномалий развития. Для метаболического статуса детей-сирот типичны полнсубстратная мальднгестня к мальабсорбштя, протекающие без диареи, повышенные ренальные и эитсральные потери кутрисигов, морфофу ню тональные нарушения гастродуоденальной системы, дисбактерноз кишечника, патология лниидного, белкового, межуточного н внутриклеточного обменов, высокая инфекционная заболеваемость и лнсиммуноглобулннсмия.

6. Вскармливание молочными смесями, лечение ферме(ггнымн средствами и иестсроидными препаратами анаболического действия не предотвращают прогрессирование гипотрофии у воспитанников домов ребенка. При таком питании неэффективен и стероидный препарат анаболического действия. Повышение белковой нагрузки приводит к кратковременному улучшению пищевого статуса. Сочетание повышения белка в рационе питания н стероидного препарата анаболического действия производит пролонгированный терапевтический эффект

7. Программы нутритивной поддержки при проведении реабилитации воспитанников психоневрологических домов ребенка с прогрессирующей гипотрофией должны включать высокобелковые смеси, стероидные препараты анаболического действия. Продукты н вещества с прокниетнческнм действием.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ При приеме младенцев в спецназ и зированные психоневрологические лома ребенка слслует учитывать, что с начала 2000-х годов у них повышена частота задержки внутриутробного развития, токенко-метаболических поражений нервной системы и перинатальных контактов с сифилисом, гепатитами и туберкулезом.

2. Социальная дезадаптация семей включает множество факторов риска и является угрозой для нормального развития воспитанников домов рсбенка. Неблагонриятнос течение онтогенеза характерно для детей с массой тела при рождении менее 2500 г, в случаях травматических, инфекционных н алкогольных поражений центральной нервной системы.

3. Независимо от степени тяжести и этнологии перинатального поражения нервной системы, всем детям-сиротам и детям, лишенным попечения родителей, следует проводшъ индивидуальный прогноз развития и социальных последствий пребывания в домах ребенка с помощью дифферонциронанных таблиц.

4. При работе с воспитанниками специализированных психоневрологических долгов ребенка следует оценивать уровень стигматизации (общее число малых аномалий развития), При 10 и более малых аномалий развития необходимы углубленное обследование и активная коррекция нутрнцнонного статуса,

5. С помощью калннеромстрни можно определить компонентный состав тела с уточнением степени нарушения питания н тем самым контролировать эффективность нутритнвной поддержки, Соотношение тощей и жировой масс у здоровых детей раннего возраста составляет 4,0, При повышении этой величины до 6-S требуется повышение белка в рационе питания, а при показателе 9 н более -высокобелковое гиггание в сочетании с анаболическим стероидным препаратом

6. При оценке пищевого статуса воспитанников специализированных психоневрологических домов ребенка необходимо определять клинические симптомы гипотрофии, динамику прибавок массы тела, коэффициент эффективности белка, компонентный состав тела и число малых аномалий развития.

7, Безопасным и эффективным методом коррекции нутрицнонного статуса воспитанников специализированных лспхоневролоштсских домов ребенка является повышение белка в рационе питания до 4,0-4,5 г/кг в сутки. Применение специализированной лечебной смеси в сочетании со стероидным анаболическим препаратом оказывает стойкое положительное воздействие на все показатели нутрицнонного статуса у детей с тяжелыми расстройствами питания, в том числе у детей-инвалидов. Применение белковой монотсрапни или в сочетании с анаболическим стероидным препаратом зависит от состояния пищевого статуса ребенка и цели нутрнтнвной поддержкн: прн плановой коррекции питания, подготовке к операции нли послеоперационном периоде, Прн синдроме регулярных срыгиваннй и рвоты программу нутрнционной поддержки следует дополнить продуктами и веществами с прокннетнческнм действием. Их антнрефлхженая эффективность возрастает в следующей последовательности: Metoclopramide - у 14%. смесь Nutrilon Антирефлюкс - у 45%. Cisapride ~ у 87% восшпанникоа специализированных психоневрологических домов ребенка