Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Комплексный подход к диагностике и профилактике алиментарно-зависимых заболеваний у детей раннего возраста, воспитывающихся в домах ребенка

Бородулина Татьяна Викторовна

КОМПЛЕКСНЫЙ ПОДХОД К ДИАГНОСТИКЕ И ПРОФИЛАКТИКЕ АЛИМЕНТАРНО-ЗАВИСИМЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА, ВОСПИТЫВАЮЩИХСЯ В ДОМАХ РЕБЕНКА

14.01.08 - педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

005043810

1 7 МДм 2012

Екатеринбург - 2012

005043810

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научные консультанты

доктор медицинских наук, профессор Санникова Наталья Евгеньевна доктор медицинских наук, профессор Конь Игорь Яковлевич

Официальные оппоненты

Зеленцова Вера Леонидовна доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России, профессор кафедры детских болезней лечебного факультета

Захарова Светлана Юрьевна доктор медицинских наук, профессор, ФГБУ «Уральский НИИ охраны материнства и младенчества» Минздравсоцразвития России, ведущий научный сотрудник отделения физиологии и патологии новорожденных и детей раннего возраста

Аверьянова Наталья Ивановна доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера» Минздрасоцразвития России, заведующая кафедрой пропедевтики детских болезней, факультетской педиатрии и сестринского дела в педиатрии

Ведущая организация

Государственное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита диссертации состоится (ЛУ<2>сР 2012 г. в «-И^Рчасов на

заседании совета по защите диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук, на соискание ученой степени доктора наук Д 208.102.01, созданного на базе Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 620028, г. Екатеринбург, ул. Репина, д. 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке им. В.Н. Климова ГБОУ ВПО УГМА Минздравсоцразвития России, по адресу: 620028 г. Екатеринбург, ул. Ключевская, д. 17, а с авторефератом на сайте ВАК Министерства образования и науки РФ: vak.cd.gov.ru

Автореферат разослан 2012 г.

Ученый секретарь - -

Диссертационного совета Д 208.102.02 /лги!^

доктор медицинских наук, профессор ■'г /'Гришина Ирина Федоровна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

В настоящее время все более актуальной становится проблема социального сиротства детей, то есть сиротства при живых родителях. В России зарегистрировано более 800 тысяч детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, из них истинных сирот не более 10,0%, около 90,0% - это социальные сироты (Шарапова О.В., 2006; Конова С.Р., 2007, 2008; Зелинская Д.И., 2008, 2009; Яковлева Т.В., 2010). Необходимо отметить, что в последние годы отмечается неуклонный рост числа детей, оставшихся без попечения родителей в грудном и раннем возрасте, которые с первых месяцев жизни передаются на воспитание в дома ребенка.

Актуальность изучаемой проблемы определяется низким исходным уровнем состояния здоровья данной категории детей, в силу влияния отягощенного медико-биологического и социального анамнеза, а также неблагоприятной динамикой показателей общей и инфекционной заболеваемости, физического и нервно-психического развития воспитанников по мере пребывания в доме ребенка (Абросимова Т.С., 2005; Филатова Г.М., 2006; Либова Е.Б., 2006; Воробьева Е.А., 2006; Кузнецова Е.Ю., 2007; Альбицкий В.Ю. с соавт., 2007; Тиунова Е.Ю. , 2008; Кудина O.E., 2008; Конова С.Р. с соавт., 2008; Акишкин В.Г. с соавт., 2009; Кузнецова P.A., 2010; Павликов A.B., 2010; Попов В.Н., 2011). Не менее актуальным является раннее формирование нарушений в нутритивном статусе детей, воспитывающихся в условиях дома ребенка, специфическими признаками которого являются дефицит массы тела и задержка роста (Хацкель С.Б., 2007).

Стратегия политики государства в области сиротства направлена на создание системы профилактики социального сиротства, развития семейных форм устройства детей, создание оптимальных условий жизни, рационального вскармливания и питания детей в интернатных учреждениях (Зелинская Д.И., 2008; Тутельян В.А. 2010; Конь ИЛ., 2010; Кузнецова P.A.,

2010). Наряду с этим, на современном этапе, когда количество детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, не уменьшается, необходимо поддерживать сеть домов ребенка, совершенствовать условия проживания детей в этих учреждениях, а также медицинскую помощь и комплексную реабилитацию.

Несмотря на мероприятия, проводимые с целью профилактики на протяжении всего времени пребывания в доме ребенка, обращает на себя внимание устойчивая тенденция к росту числа алиментарно-зависимых заболеваний, таких как рахит (до 100%), гипотрофия (до 60,0%), анемия (до 50,0%) (Ибрагимов А.И., 2006; Филатова Г.М., 2006; Конова С.Р., 2007; Матвеева ЕЛ. 2008; Тиунова Е.Ю., 2008; Воробьева ЕЛ., 2009; Басманова Е.Д., 2009; Павликов A.B., 2010). Очевидно, что существующие общие подходы к профилактике и лечению алиментарно-зависимых состояний оказываются недостаточно эффективными в реабилитации детей, воспитывающихся в условиях дома ребенка (Доскин В.А., 2008).

Вместе с тем, в немногочисленных научно-исследовательских работах, посвященных изучению состояния здоровья воспитанников дома ребенка, освещены вопросы, характеризующие отдельные показатели здоровья (физическое и нервно-психическое развитие, показатели заболеваемости), а также организационные мероприятия по лечебно-профилактической работе и воспитанию детей в условиях социальной депривации. При этом не изучались более глубокие механизмы раннего формирования отклонений в состоянии здоровья детей с учетом, возможно, имеющихся дефицитных состояний по ряду эссенциальных микронутриентов.

Проводя анализ доступной для нас научной литературы нами не найдено работ по комплексной оценке здоровья детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей с изучением их макро- и микронутриентной обеспеченности. Отсутствует научное обоснование индивидуального подхода в коррекции рациона питания детей грудного и

раннего возраста, воспитывающихся в условиях дома ребенка, а также применения неинвазивных технологий диагностики дефицитных состояний.

С учетом вышеизложенного определена:

Цель исследования: Разработать программу медицинского мониторинга по профилактике, ранней диагностике и лечению алиментарно-зависимых заболеваний и дефицитных состояний на основании комплексной оценки здоровья детей раннего возраста, воспитывающихся в условиях дома ребенка.

Задачи:

1. Оценить состояние здоровья и изучить структуру заболеваемости детей, воспитывающихся в домах ребенка по результатам диспансеризации.

2. Провести комплексную оценку здоровья и определить факторы риска формирования алиментарно-зависимых заболеваний у детей раннего возраста.

3. Оценить нутритивный статус и фактическое питание у детей, воспитывающихся в условиях дома ребенка с использованием клинико-лабораторных и инструментальных методов исследований.

4. Оптимизировать рацион питания детей раннего возраста с использованием продуктов детского питания промышленного производства и оценить его эффективность в условиях дома ребенка.

5. Усовершенствовать систему медицинского мониторинга и методы профилактики микронутриентной недостаточности у воспитанников домов ребенка.

Научная новизна

Впервые проведен углубленный анализ ежегодной диспансеризации детей грудного и раннего возраста, воспитывающихся в условиях Государственного казенного учреждения здравоохранения Свердловской области (ГКУЗ СО) «Специализированный дом ребенка». Изучены параметры физического развития в соответствии с международными стандартами и рекомендациями ВОЗ. Впервые, с использованием программы АИТНКО 3.0.1, рассчитан индекс г-эсоге, характеризующий состояние питания детей

раннего возраста. Хронический дефицит питания диагностирован у каждого второго воспитанника дома ребенка (52,2% - 55,4%).

Выявлено, что большинство детей дома ребенка отстают в физическом развитии по уровню биологической зрелости (93,8%, р<0,000) и имеют дисгармоничный (36,2%, р<0,001) и резко дисгармоничный (20,3%, р<0,05) морфофункциональный статус за счет дефицита массы тела в сравнении с детьми, воспитывающимися в домашних условиях.

У воспитанников дома ребенка установлена высокая частота алиментарно-зависимых заболеваний: в 100% наблюдений диагностирован рахит (р<0,0000), 55,9% детей имели задержку физического развития (р<0,0000), 49,2% - йодный дефицит (р<0,05), 44,1% - хронические расстройства питания по типу гипотрофии (р<0,0000), 33,9% - латентный дефицит железа, 24,3% - железодефицитную анемию (р<0,05).

С целью диагностики микронутриентной недостаточности применены неинвазивные методы определения уровня макро- и микроэлементов в биологических жидкостях (моча).

Нутритивный статус воспитанников дома ребенка, в сравнении с детьми, воспитывающимися в домашних условиях, характеризуется большим снижением основных эссенциальных макро- и микроэлементов особенно у детей первого года жизни. Выявлены отклонения со стороны основных показателей обмена железа, фосфорно-кальциевого обмена и обмена йода. Найдено снижение экскреции цинка, селена, железа, йода, меди и повышение фосфора, молибдена при нормальном уровне кальция.

Наиболее низкие показатели макро- и микронутриентной обеспеченности выявлены у детей с гипотрофией.

Определен наиболее рациональный подход к обеспечению нутритивного статуса детей в соответствии с положениями «Национальной программы оптимизации вскармливания детей первого года жизни в Российской Федерации» (2011 г.). Доказана эффективность использования

современных жидких адаптированных молочных смесей и зернового прикорма промышленного производства.

Установлено положительное влияние специализированных молочных напитков, обогащенных макро- и микронутриентами для детей старше года и препаратов йода, назначаемых дополнительно к основному рациону питания, с целью ликвидации имеющихся дефицитов.

С учетом выявленных нарушений в нутритивном статусе, включая микроэлементозы, нами разработан новый молочный напиток «Молоко питьевое стерилизованное витаминизированное для детского питания «Будь здоров», обогащенный витаминно-минеральным премиксом, содержащим витамины А, Д, Е, С, РР и микроэлементы - цинк, селен, йод, железо.

Выявлены общие и частные закономерности влияния макро- и микронутриентной обеспеченности на состояние здоровья и формирование алиментарно-зависимых заболеваний.

Практическая значимость

Комплексная оценка здоровья детей грудного и раннего возраста, воспитывающихся в условиях дома ребенка позволила выявить нарушения в нутритивном статусе воспитанников, в частности, хронический дефицит питания при определении индекса г-эсоге с использованием программы АЫТНЯО 3.0.1.

Доказано, что высокий уровень заболеваемости воспитанников дома ребенка, включая алиментарно-зависимые заболевания, обусловлен особенностями медико-биологического и социального анамнеза, несбалансированностью рациона питания, отсутствием адекватной индивидуальной профилактики.

Найдены рациональные пути коррекции нутритивного статуса детей в условиях дома ребенка с использованием жидких адаптированных молочных смесей и назначения зернового прикорма промышленного производства, что позволяет предотвратить развитие алиментарно-зависимых заболеваний и

достичь оптимальных параметров физического развития у детей первого года жизни.

Определена необходимость дополнительного введения в рацион питания специализированных молочных напитков, с целью коррекции нутритивного статуса и адекватного обеспечения макро- и микроэлементами детей старше года.

Установлено, что все дети старше года, воспитывающиеся в доме ребенка, нуждаются в проведении профилактики йодного дефицита путем ежедневного приема препаратов йода в дозе 100 мкг/сут.

Проведены организационно-методические мероприятия по внедрению основных положений «Национальной программы оптимизации вскармливания детей первого года жизни в Российской Федерации» (2011 г.) и современных продуктов питания с целью реализации принципов рационального вскармливания и питания в условиях дома ребенка.

При поддержке Фонда содействия развитию малых форм предприятий в научно-технической сфере, в рамках программы «СТАРТ-09» нами разработан обогащенный молочный напиток «Молоко питьевое стерилизованное витаминизированное для детского питания «Будь здоров» для использования в рационе питания детей раннего возраста с целью коррекции имеющегося дефицита микронутриентов.

Основные положения, выносимы на защиту

1. Анализ результатов диспансеризации детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, воспитывающихся в домах ребенка г. Екатеринбурга и Свердловской области доказывает влияние неблагоприятных социальных и медико-биологических факторов на закономерности развития и высокий уровень заболеваемости детей раннего возраста. Большинство детей имеют отклонения в состоянии здоровья, позволяющие относить их к III, IV и V группам здоровья. Количество детей со II группой с возрастом уменьшается в 2 раза. Дети с I группой здоровья отсутствуют.

2. Комплексная оценка физического развития детей с использованием региональных и международных стандартов ВОЗ позволяет своевременно диагностировать алиментарно-зависимые заболевания, главными проявлениями которых являются отставание и задержка роста, дефицит массы тела.

3. При мониторинге показателей здоровья, эндокринного и нутритивного статуса воспитанников дома ребенка установлен дисбаланс макро- и микронутриентов. Дефицит микронутриентов: цинка, йода, железа, селена, меди, в большей степени, выражен у детей с хроническими расстройствами питания.

4. Коррекция нутритивного статуса детей дома ребенка с использованием в рационе питания продуктов промышленного производства, имеющих сбалансированный состав (жидкие адаптированные молочные смеси, зерновой прикорм, специализированные молочные напитки для детей старше года), адекватно восполняет дефицит макро- и микронутриентов.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в работу ГКУЗ СО «Специализированный дом ребенка» и его 6 филиалов. Разработан и внедрен документ «Лист диспансеризации ребенка до 4-х лет», который является дополнением к «Медицинской карте ребенка» (форма № 112-1/у-00). Изданы и внедрены информационные письма: «Комплексная оценка физического развития детей грудного и раннего возраста» (№ 01-24/1103 от 02.04.2009 г.); «Рекомендации по организации рационального вскармливания детей первого года жизни и оптимизации сроков введения прикорма» (№ 01-24/2200 от 25.06.2009 г.). Подготовлены и изданы методические рекомендации для врачей: «Вскармливание и питание детей раннего возраста» (Екатеринбург, 2010); «Комплексная оценка здоровья детей и подростков» (Екатеринбург, 2010). Научные выводы и практические рекомендации включены в учебный курс для студентов педиатрического, медико-профилактического и лечебно-профилактического факультетов ГБОУ ВПО УГМА Минздравсоцразвития

России и в программу последипломной подготовки специалистов по специальности «Педиатрия».

Апробация результатов диссертации

По теме диссертации опубликовано 39 работ, из них 12 - в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседании Проблемной научной комиссии по педиатрии ГБОУ ВПО УГМА Минздравсоцразвития России (протокол № 3 от 15.02.2012 г.); областной научно-практической конференции «Рациональное питание при функциональных нарушениях пищеварительного тракта» (Екатеринбург, 2006); областной научно-практической конференции «Рациональные вопросы вскармливания и питания детей раннего возраста» (Екатеринбург, 2006); совещании для врачей домов ребенка совместно с МЗ СО «Комплексная оценка здоровья детей домов ребенка» (Екатеринбург, 2007); региональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы охраны здоровья матери и ребенка» (Екатеринбург, 2007); региональной научно-практической конференции «Здоровье матери и ребенка» в рамках второй специализированной выставки «Материнство и детство» (Екатеринбург, 2007); совещании в МЗ СО «Результаты экспертизы качества оказания медицинской помощи детям-сиротам и детям, оставшимся без попечения родителей, в домах ребенка Свердловской области» (Екатеринбург, 2008); I Конгрессе педиатров Урала «Актуальные проблемы педиатрии» (Екатеринбург, 2008); VII Международной конференции «Загрязнение окружающей среды, адаптация, иммунитет» (Пермь-Нижний Новгород, 2008); X Всероссийском Конгрессе диетологов и нутрициологов «Питание и здоровье» (Москва, 2008); I Уральском Конгрессе по формированию здорового образа жизни (Екатеринбург, 2009); XI Всероссийском Конгрессе диетологов и нутрициологов «Питание и здоровье», III Всероссийской научно-практическая конференции детских диетологов (Москва, 2009); научно-практической конференции Союза педиатров России «Актуальные проблемы

педиатрии» (Ханты-Мансийск, 2010); научно-практической конференции «День главного внештатного специалиста» (Екатеринбург, 2010); II Уральском Конгрессе по здоровому образу жизни (Екатеринбург, 2010); региональной научно-практической конференции «Национальная программа и инновационные технологии в диетологии детского возраста» (Екатеринбург, 2010); II Международной выставке-конференции «Дитя и мама. Екатеринбург 2010» (Екатеринбург, 2010); V Российском форуме «Здоровье детей: профилактика социально-значимых заболеваний. Санкт-Пстербург - 2011» (Санкт-Петербург, 2011); VI специализированной выставке «Материнство и детство», научно-практической конференции «Инновационные технологии в охране здоровья семьи» (Екатеринбург, 2011).

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 269 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы исследования», четырех глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Библиографический список включает 459 источников: отечественных 332 и 127 зарубежных. Диссертация иллюстрирована 106 таблицами, 8 рисунками.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа выполнена в ГБОУ ВПО УГМА Минздравсоцразвития России. Клинический набор материала осуществлялся на базе ГКУЗ СО «Специализированный дом ребенка» и его 6 филиалов, расположенных на территории г. Екатеринбурга и Свердловской области.

Первый этап работы включал анализ результатов диспансеризации детей, воспитывающихся в ГКУЗ СО «Специализированный дом ребенка» в соответствии с Учетной формой № 030-Д/с и сведений, занесенных в дополнительно разработанный документ «Лист диспансеризации ребенка до 4-х лет», который с 2008 года внедрен в ГКУЗ СО «Специализированный дом ребенка». В представленном документе отражены все результаты

диспансерного обследования ребенка: клинико-лабораторные и инструментальные исследования, осмотры специалистов, заключительный осмотр врача-педиатра с определением группы здоровья, рекомендации по дополнительному обследованию, лечению и реабилитации. Антропометрические показатели (длина и масса тела) всех детей оценены по международным стандартам ВОЗ с использованием компьютерной программы ANTHRO v.l.01 (1990 г.) и расчетом индекса Z-score для показателей: длина тела относительно возраста, масса тела относительно длины тела и относительно возраста. Программа рекомендована ВОЗ для оценки состояния питания детей. Общее количество детей 658 человек, из них: девочек 270 человек (41,0%), мальчиков 388 человек (59,0%).

Второй этап работы выполняли на базе ГКУЗ СО «Специализированный дом ребенка» (главный врач Ефремов A.B.) и филиала № 4 (главный врач Папулова Л.Г.). Под наблюдением находились дети в возрасте от 2-х месяцев до 3 лет 6 месяцев в количестве 177 человек.

Критерии включения детей в исследование: отсутствие органической патологии ЦНС, наследственных и генетических заболеваний, вроэвденных пороков развития.

Учитывая морфофункциональные особенности растущего организма, все дети были распределены на группы: дети первого года жизни - 100 человек (56,5%), дети 1- 2 лет - 47 человек (26,6%), дети 2-3 лет - 30 человек (16,9%). По половой принадлежности дети распределились следующим образом: мальчики - 105 человек (59,3%), девочки - 72 человека (40,7%).

Группу сравнения составили дети грудного и раннего возраста, воспитывающиеся в домашних условиях в количестве 87 человек: дети первого года жизни - 23 человека (26,4%), дети 1-2 лет - 22 человека (25,3%), дети 2-3 лет - 42 человека (48,3%). По половой принадлежности девочки составили большинство - 52 ребенка (59,8%), мальчики - 35 человек (40,2%).

Нами анализировалась первичная медицинская документация с целью сбора анамнестических сведений: у воспитанников дома ребенка форма

№ 112-1/у-00 - «Медицинская карта ребенка», у детей, воспитывающихся в домашних условиях - форма № 112-у - «История развития ребенка».

При объективном осмотре оценивали соматический статус детей с определением уровня физического и нервно-психического развития с использованием региональных оценочных таблиц и алгоритма, предложенного в методических рекомендациях «Оценка физического развития детей Свердловской области от 0 до 16 лет» (Екатеринбург, 2002), разработанных в соответствии с рекомендациями ВОЗ.

Комплексная оценка здоровья проводилась в соответствии с Приказом Минздрава РФ № 621 от 30.12.2003 г. «О комплексной оценке состояния здоровья детей» с определением группы здоровья.

Лабораторные исследования выполнены в Центральной научно-исследовательской лаборатории ГБОУ ВПО УГМА Минздравсоцразвития России (заведующий - д.м.н., профессор Базарный В.В.) и в МУ «Клинико-диагностический центр» (главный врач - д.м.н., профессор Бейкин Я.Б.).

Изучали показатели фосфорно-кальциевого обмена (уровни общего кальция, неорганического фосфора, общей щелочной фосфатазы в сыворотке крови, суточную экскрецию кальция и фосфора с мочой, кальций-креатининовый индекс), обмена железа (уровни сывороточного железа, общей железосвязывающей способности сыворотки, ферритина, трансферрина и коэффициента насыщения трансферрина железом), показатели, характеризующие обмен йода - уровень экскреции йода с мочой и определением медианы йодурии.

Оценивали уровни гормонов в сыворотке крови - ТТГ и сТ4 (на автоматическом хемилюминесцентном анализаторе «АОУ1А СегЛаиег»), СТГ и ИФР-1 (иммуноферментным методом с использованием наборов «БиоХимМак» (США)).

Показатели суточной экскреции макро- и микроэлементов с мочой (кальций, фосфор, магний, селен, цинк, железо, медь, молибден) определяли на базе Института высокотемпературной электрохимии УрО РАН методом

спектрального анализа с индуктивно-связанной плазмой (ICP OES) на оптическом эмиссионном спектрометре «ICAP 6300 Duo» фирмы «Thermo scientific» (США).

Для характеристики состояния местного иммунитета определяли содержание slg А и лактоферрина в ротоглоточном секрете методом твердофазного гетерогенного иммуноферментного анализа с использованием тест-систем фирмы «Вектор-Бест» (Россия, Новосибирск). Регистрацию результата реакций осуществляли на фотометре Stat fax 2600 (США).

Инструментальные методы исследования включали УЗИ органов брюшной полости и почек, УЗИ сердца, УЗИ тазобедренных суставов, электрокардиографическое исследование, нейросонографию и электроэнцефалографию.

Все дети были осмотрены специалистами: неврологом, хирургом, окулистом, оториноларингологом, стоматологом, эндокринологом.

Результаты лабораторных исследований в работе представлены в единицах международной системы (СИ) и обработаны методами вариационной статистики. Вычислялись: средняя арифметическая (М), среднеквадратичное отклонение (а), среднеквадратичная ошибка (ш). Значимость различий между относительными величинами оценивалась путем расчета критерия у/ (хи-квадрат) с поправкой Йетса и двусторонним критерием Фишера. Для вычисления корреляционных взаимосвязей ряда показателей использовался линейный коэффициент корреляции Пирсона (г). При отсутствии нормального распределения признаков применялись методы непараметрической статистики и ранговой корреляции Спирмена и gamma. Также использовались методы эпидемиологической статистики с расчетом процента атрибутивного риска (АР), отношения шансов (ОШ), расчетом доверительных интервалов (95% ДИ). Математическая обработка проведена на персональном компьютере Intel (R) Pentium (R) 4 с использованием программ STATISTIC А 6.0. и Epi info 7.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Результаты диспансеризации детей, воспитывающихся в условиях домов ребенка г. Екатеринбурга и Свердловской области Анализ результатов диспансеризации включал оценку показателей физического развития по региональным оценочным таблицам и международным стандартам ВОЗ, комплексную оценку состояния здоровья и изучение структуры заболеваемости детей.

Комплексная оценка физического развития детей (658 человек) позволила установить, что у большинства воспитанников всех возрастных групп физическое развитие по уровню биологической зрелости отставало от паспортного возраста (по показателю длина тела) (71,0% - 88,0%). Нормальное физическое развитие определялось у каждого третьего ребенка на первом году жизни (27,7%). С возрастом доля таких детей достоверно уменьшалась и к 4-5 годам составляла 8,0% (р<0,05), отставание (30,4%) и задержку (46,4%) роста имели большинство воспитанников.

Параллельно выявлялись отклонения в морфофункционапьном статусе, обусловленные дефицитом массы тела (у 41,3% детей первого года жизни, у 51,2% - на втором году, у 41,1% - на третьем и у 39,5%- на четвертом году жизни). Установлено, что на первом году жизни каждый третий ребенок имел дисгармоничный статус (27,1%), каждый шестой - резко дисгармоничный (14,2%). К возрасту 4-5 лет это соотношение менялось в сторону достоверного увеличения доли детей с резко дисгармоничным морфофункциональным статусом (32,0%, р<0,05).

С учетом выявленных нарушений физического развития у детей, воспитывающихся в условиях дома ребенка, нами впервые проведен анализ антропометрических параметров по международным стандартам ВОЗ с использованием программы АЖНЯО 3.0.1. Рассчитан индекс /-ясоге для показателей: длина тела относительно возраста, масса тела относительно длины тела и возраста. У каждого второго ребенка показатель длины тела

соответствовал отрицательным значениям индекса г-БСОге (<-2а), что

указывало на хронический дефицит питания (табл. 1).

Таблица 1

Показатели величины Тг%соге длины тела относительно возраста, %

Показатель ^всогс Возраст, мес.

0-5 6-11 12-23 24-35 36-47 48-60

п=49 п=81 п=197 п=157 п=117 п=20

< -2<т 61,2 51,9 54,3 52,2 58,1 60,0

±2 а 38,8 48,1 45,7 47,8 41,9 40,0

>+2а - - - - - -

Средняя величина 2-зсоге -2,52 -2,02 -2,1 -2,22 -2,29 -2,33

Показатель массы тела в большинстве случаев соответствовал низкой длине тела, лишь у небольшого количества воспитанников выявлялись отрицательные значения индекса 2-зсоге (табл. 2).

Таблица 2

Показатели величины г-всоге массы тела относительно длины тела, %

Показатель г-эсоге Возраст, мес.

0-5 п=55 6-11 п=84 12-23 п=201 24-35 п=158 36-47 п=119 48-60 п=21

<-2а 10,9 15,5 14,4 10,1 12,6 4,8

±2а 85,5 80,9 79,6 86,1 81,5 90,4

> +2а 3,6 3,6 6,0 3,8 5,9 4,8

Средняя величина Е-Бсоге -0,39 -0,6 -0,37 -0,2 -0,15 -0,3

Наибольшее количество детей с дефицитом массы тела определено во втором полугодии жизни (15,5%), что, возможно, обусловлено введением прикорма и адаптацией организма ребенка к новой пище.

Таким образом, оценка нутритивного статуса воспитанников домов ребенка с использованием международных стандартов позволила установить наличие дефицита питания.

Углубленное обследование детей, проведенное при диспансеризации, определило структуру заболеваемости воспитанников. Во всех возрастных группах первое место занимали болезни нервной системы (VI класс), которые

диагностировались у 100% детей. Выявлена высокая распространенность болезней глаза и его придаточного аппарата (VII класс), болезней системы кровообращения (IX класс), болезней органов пищеварения (XI класс). На первом - втором годах жизни определялась высокая частота болезней эндокринной системы, расстройств питания и нарушений обмена веществ (IV класс).

Анализ результатов диспансеризации позволил установить отсутствие детей с I группой здоровья. С возрастом уменьшалась доля детей, имеющих II группу (с 27,6% на первом году жизни, до 12,0% к пяти годам). Среди детей грудного и раннего возраста преобладали дети с III группой здоровья (35,0% - 43,6%). Старше 3-х лет большинство детей имели IV и V группы здоровья (55,5% в возрасте 3-4 лет и 80,0% в возрасте 4-5 лет). Зачастую, эти группы представлены детьми-инвалидами, которые пребывают в доме ребенка более продолжительное время до перевода их в специализированные учреждения с наследственными, врожденными заболеваниями и органической патологией

цнс.

Комплексная оценка здоровья детей, воспитывающихся в доме ребенка и детей, воспитывающихся в семье

Нами проведено углубленное клинико-лабораторное обследование 177 воспитанников дома ребенка и 87 детей, воспитывающиеся в семье.

Изучая анамнестические сведения, определено, что в дом ребенка дети поступали чаще в возрасте 2-х и 3-х месяцев (46,3%) и большинство из них были «социальными» сиротами (87,0%). У 72,9% детей не было полноценных сведений об антенатальном периоде развития ввиду отсутствия наблюдения матерей в женской консультации в период беременности. Большинство детей дома ребенка были рождены от третьей беременности (30,0%, р<0,05), вторых родов (38,8%, р<0,001). Дети, воспитывающиеся в семье рождались от первой беременности (44,8%, р<0,0000), первых родов (75,9%) (р<0,0000).

Установлено, что у каждой третьей женщины с неблагополучным социальным анамнезом роды были преждевременными (28,2%, р<0,05), определялась слабость родовой деятельности (20,6%, р<0,001). У социально благополучных женщин достоверно чаще дети рождались от срочных родов (88,5%, р<0,05).

Период новорожденное™ у детей дома ребенка отличался высоким уровнем заболеваемости, в структуре которой первое место занимала перинатальная патология ЦНС (100%, р<0,0000), второе - внутриутробное инфицирование неуточненной этиологии (45,3%, р<0,0000), третье - родовые травмы (34,7% р<0,0000).

После выписки из роддома дети переводились в стационарные лечебно-профилактические учреждения для проведения медицинской реабилитации и оформления юридической документации для устройства в дом ребенка.

При обследовании уже на первом месяце жизни диагностировались алиментарно-зависимые заболевания: железодефицитная анемия (41,8%) и рахит (11,8%). Последнее, указывало на тесную взаимосвязь с состоянием здоровья матери, в частности, с ее низким уровнем обеспеченности микронутриентами, что приводило к раннему формированию дефицитных состояний у детей.

Нами установлено, что у абсолютного большинства детей сравниваемых групп дефицитные состояния развивались в первые три месяца жизни. Однако, у воспитанников дома ребенка анемия чаще формировалась на первом месяце жизни (45,3%, р<0,0001), рахит - к двум месяцам (36,6%, р<0,001). У детей из семьи анемия и рахит развивались позже, преимущественно к третьему месяцу жизни (52,5%, р<0,0001 и 44,8%, р<0,05 соответственно).

Анализ первичной медицинской документации позволил установить наличие неблагоприятных факторов антенатального периода, оказывающих негативное влияние на формирование здоровья воспитанников и развитие алиментарно-зависимых заболеваний (табл. 3).

Таблица 3

Показатели ассоциации в развитии алиментарно-зависимых заболеваний

у детей

Неблагоприятные факторы Отношенне шансов (ОК.) (95% ДІЇ) х2 Р Процент атрибутивного риска (АР%)

Развитие анемии

Анемия беременной женщины 3,6 Г 1,02; 12,65] 4,24 0,039 72,2

Употребление алкоголя 3,00 ГО,97; 9,241 3,89 0,049 66,7

Наркомания 2,60 ■ [1,02; 6,641 4,14 0,042 61,5

Никотиновая зависимость 2,33 [1,08; 5,051 4,73 0,029 57,1

Гестоз I и II половины беременности 2,35 [0,74; 7,43] 2,17 0,141 57,4

Номер беременности III и более 1,73 [0,73; 4,071 1,58 0,208 42,1

Хроническая фетоплацентарная недостаточность 1,25 [0,38; 4,10] 0,14 0,712 20,0

Развитие рахита

Никотиновая зависимость 20,00 [2,62; 152,93] 14,79 0,000 95,0

Наркомания 11,58 [1,49; 90,15] 8,16 0,004 91,4

Употребление алкоголя 7,37 [0,92; 58,77] 4,68 0,031 86,4

Развитие гипотрофии

Отсутствие наблюдения в женской консультации 12,00 [1,55; 93,14] 8,75 0,003 91,7

Хроническая фетоплацентарная недостаточность 4,33 [1,16; 16,25] 4,97 0,026 76,9

Наркомания 3,76 П,43; 9,891 7,70 0,006 73,4

Никотиновая зависимость 2,77 [1Д9; 6,44] 5,85 0,016 63,9

Отягощенный акушерский анамнез 3,25 [0,77; 13,69] 2,73 0,098 69,2

Употребление алкоголя 2,96 [0,92; 9,50] 3,53 0,060 66,2

Гестоз I и II половины беременности 2,84 [0,84; 9,69] 2,95 0,086 64,8

Номер беременности III и более 1,52 [0,64; 3,60] 0,91 0,339 34,2

Задержка физического развития

Отсутствие наблюдения в женской консультации 54,69 [7,20; 415,47] 38,62 0,000 98,2

Отягощенный акушерский анамнез 8,1 [0,93; 70,37] 4,62 0,032 87,7

Гестоз I и II половины беременности 4,21 [1,26; 14,04] 5,96 0,015 76,3

Номер беременности III и более 2,23 [0,95; 5,26] 3,47 0,063 55,2

Таким образом, неблагоприятные факторы антенатального периода (хронические интоксикации, отягощенный акушерский анамнез, патологическое течение беременности) оказывали значительное влияние на формирование отклонений в состоянии здоровья детей, в том числе развитие алиментарно-зависимых заболеваний.

Установлено, что среди воспитанников дома ребенка преобладали дети с отставанием в физическом развитии (93,8%, р<0,0000) и дисгармоничным морфофункциональным статусом, обусловленным дефицитом массы тела (56,5%, р<0,001). Только у незначительной доли детей первого года жизни, как правило, при поступлении в дом ребенка, определялось соответствие физического развития паспортному возрасту (5,6%) и его опережение (0,6%). Количество детей с дисгармоничным морфофункциональным статусом, обусловленным дефицитом массы тела, было максимальным на первом (63,0%) и втором (53,2%) годах жизни.

Большинство воспитанников дома ребенка имели III группу НПР (53,7%, р<0,0000), тогда как у детей, воспитывающихся в домашних условиях определялась 1 группа НПР (77,0%, р<0,0000). Анализ уровня НПР в возрастном аспекте у воспитанников дома ребенка показал, что только 10,0% детей первого года жизни имели I группу НПР. По мере увеличения длительности пребывания в учреждении нарастала степень задержки НПР.

При проведении сравнительной оценки иммуно-биологической резистентности определено, что наиболее высокая частота инфекционных заболеваний отмечена у детей дома ребенка на первом году жизни (5,94 заболеваний на одного ребенка), тогда как у детей, воспитывающихся в домашних условиях, она была минимальной (0,94 заболеваний на одного ребенка). Высокая заболеваемость в этом периоде жизни обусловлена длительным пребыванием в стационарных условиях до поступления в дом ребенка, особенностями условий пребывания в доме ребенка (группы до 1015 человек, замена прогулок проветриванием помещений, частое повторное инфицирование), а также ранним формированием дефицитных (фоновых) состояний, сопровождающихся несостоятельностью местного иммунитета.

На втором и третьем годах жизни у воспитанников дома ребенка общее количество случаев заболеваний уменьшалось, но при этом было достоверно выше по сравнению с детьми из семьи (на втором году в 2,9 раза, на третьем -в 1,5 раза).

При оценке показателей местного иммунитета установлено, что воспитанники дома ребенка имели выраженный дефицит s!gA: его уровень в ротоглоточном секрете был снижен в 3,5-4 раза по сравнению с нормой (60,23±7,71 мг/л у детей до одного года и 51,89±4,01 мг/л в возрасте 1-3 лет). Уровень лактоферрина у детей первого года жизни определялся в пределах нормальных значений (721,77±23,30 нг/мл при норме 743,2±56,31 нг/мл), а у детей 2-3 лет его содержание оказалось достоверно ниже и составило 476,41±26,02 нг/мл, р<0,05.

Нами определена отрицательная корреляционная связь между низким уровнем б1§А и частотой острых инфекционных заболеваний у детей (г=-0,69, р<0,05). В то же время, подобная связь в случае лактоферрина отсутствовала. Несмотря на то, что у детей первого года жизни в доме ребенка имела место наиболее высокая заболеваемость, с преобладанием острых инфекций респираторного тракта, у них было выявлено более высокое содержание лактоферрина, чем у детей раннего возраста.

По результатам комплексного и углубленного обследования определена структура заболеваемости детей. Установлено, что у воспитанников дома ребенка достоверно чаще диагностировались такие алиментарно-зависимые заболевания, как рахит (Е55.0) (100%, р<0,0000), задержка физического развития (Е45) (55,9%, р<0,0000), гипотрофия (Е44.0) (44,1%, р<0,0001), латентный дефицит железа (33,9%, р<0,5), железодефицитная анемия (05(1) (24,3%, р<0,01).

Комплексная оценка состояния здоровья детей разных социальных групп позволила установить отсутствие детей с 1 группой здоровья (рис. 1). Среди детей, воспитывающихся в семье, большинство имели II группу здоровья (52,9%, р<0,000), а среди воспитанников дома ребенка - III группу (79,7%, р<0,000).

80 70 60 50 40 30 20 1(1 0

□дети дома ребенка □ дети из семьи

1 группа II группа II] группа

здоровья здоровья здоровья

Рис. 1. Распределение детей по группам здоровья, %

Таким образом, можно утверждать, что низкое качество здоровья воспитанников обусловлено влиянием целого ряда неблагоприятных факторов социального и медико-биологического анамнеза, отягощенным течением перинатального периода, а также условиями содержания и воспитания детей в доме ребенка. Учитывая раннее формирование алиментарно-зависимых заболеваний, не исключалось и влияние недостаточной макро- и микронутриентной обеспеченности этих детей.

Оценка макро- и микронутриентной обеспеченности детей, воспитывающихся в разных условиях

Проводя оценку макронутриентной обеспеченности по показателям белков, липидов и углеводов в биохимическом анализе крови, выявлены отклонения, в большей степени выраженности, у детей первого года жизни. Отмечено достоверное снижение уровней общего белка (60,15±0,72 г/л, р<0,01) и альбумина (44,61±0,88 г/л, р<0,05), холестерина (2,91±0,13 ммоль/л, р<0,000), ЛПВП (0,76±0,08 ммоль/л, р<0,05) и ЛПНП (1,28±0,06 ммоль/л, р<0,000). Уровень глюкозы в сыворотке крови приближался к значениям нижней границы нормы (3,97±0,09 ммоль/л).

Нарушение обмена железа диагностировано по достоверному снижению уровня гемоглобина (115,11±1,14 г/л, р<0,000), цветового показателя (0,80±0,01, р<0,01), сывороточного железа (11,26±0,60 мкмоль/л, р<0,001), КНТФ (12,42±0,97%, р<0,000), ферритина (32,72±2,59 нг/мл, р<0,000) и повышение ОЖСС (67,10±1,60 мкмоль/л, р<0,000). В возрасте 1-3 лет средний уровень гемоглобина определялся в пределах нижней границы оптимальных значений (121,11±0,96 г/л), отмечалась гипохромия по значению цветового показателя (0,77±0,01). Сывороточное железо, КНТФ и ферритин были достоверно выше, по сравнению с детьми первого года жизни, но относительно референсных значений приближались к нижней границе нормы.

Изменения показателей фосфорно-кальциевого обмена, в виде снижения уровня кальция в сыворотке крови (2,24±0,04 ммоль/л, р<0,05),

повышения уровня фосфора (1,92±0,06 ммоль/л, р<0,000), повышения уровня ОЩФ (248,57±16,25 ЕД/л), снижения соотношение Са:Р (1,22±0,05, р<0,000) свидетельствовали об активном течении рахита у воспитанников первого года жизни. Изучение уровня суточной экскреции кальция с мочой позволило установить, что у детей первого года жизни экскреция кальция в обеих группах определялась на одном уровне и соответствовала верхнему пределу референсных значений. В возрасте 1-3 лет у воспитанников дома ребенка уровень экскреции кальция был достоверно выше, чем у детей из семьи (р<0,01), при этом показатели в обеих группах соответствовали пределам нормативных значений.

Параллельно, у детей первого года жизни была выявлена гиперфосфатурия - у детей дома ребенка уровень экскреции фосфора с мочой был выше в 3,9 (р<0,0000), а у детей, воспитывающихся в семье - в 2,1 раза (р<0,001) по сравнению с референсным значением. В возрасте 1-3 лет гиперфосфатурия сохранялась, в большей степени, у воспитанников дома ребенка, экскреция фосфора превышала предел нормативных значений в 1,5 раза. Показатель кальций-креатининового индекса определялся статистически значимо выше у воспитанников дома ребенка, по сравнению с детьми, воспитывающимися в семье (р<0,000) и с нормативным значением (р<0,0000).

Таким образом, изучение минерального обмена у детей разных социальных групп позволило выявить особенности метаболизма и усвоения кальция и фосфора.

Учитывая высокую распространенность йодного дефицита в Уральском регионе, а также доказанное отставание детей в физическом и нервно-психическом развитии, нами определена низкая йодная обеспеченность у каждого второго воспитанника дома ребенка (49,2%) и у каждого третьего ребенка, воспитывающегося в семье (35,3%). Медиана йодурии у детей дома ребенка первого года жизни составила 106,200 мкг/л, в раннем возрасте -96,885 мкг/л. Дети, воспитывающиеся в домашних условиях имели

оптимальный уровень йодурии (129,900 мкг/л на первом году и 124,400 мкг/л в возрасте 1-3 лет).

Исследование гормонов в сыворотке крови показало, что средние уровни ТТГ и сТ4 соответствовали пределам рефсренсных значений (0,4-4,0 мМЕ/л) и были одинаковыми у детей сравниваемых групп: 2,58±0,17 мМЕ/л и 13,14±0,22 пмоль/л у детей дома ребенка и 2,71±0,20 мМЕ/л и 14,87±0,28 пмоль/л у детей, воспитывающихся в семье.

У большинства детей функциональное состояние щитовидной железы определено как эутиреоидное. Однако, у 8 человек - воспитанников дома ребенка и у 5 детей, воспитывающихся в домашних условиях, уровень ТТГ превышал верхний предел референсных значений при нормальном уровне сТ4, что указывало на формирование субклинического гипотиреоза в условиях недостаточного потребления йода.

Количество детей с нарушением функционального состояния щитовидной железы не имело достоверных отличий в группах обследуемых детей, что указывало на недооценку значимости йода в питании детей не только домов ребенка, но и детей, воспитывающихся в семье и наблюдаемых участковыми педиатрами.

Наравне с выявленными отклонениями со стороны обмена железа, минерального обмена и обмена йода, указывающими на наличие дефицитных состояний, нами изучена обеспеченность детей такими жизненно важными макро- и микроэлементами, как магний, селен, цинк, железо, медь и молибден по уровню их экскреции с мочой (табл. 4).

Средние показатели экскреции селена и меди у обследуемых детей определялись в пределах нормальных значений, приближаясь к нижней границе референсных значений. Обеспеченность цинком у всех детей, независимо от условий воспитания, определялась как низкая. Средний показатель экскреции магния у детей дома ребенка соответствовал пределам нормативных значений, а у детей из семьи превышал верхний предел нормы.

Таблица 4

Показатели экскреции микроэлементов с мочой у детей, воспитывающихся в разных условиях

Микроэлементы Дети дома ребенка (п=30) Домашние дети (п=33) Р Референсное значение (Н.У. Тиц, 2003)

М±т Медиана ппп-тах М±т Медиана тш-тах

Селен, мкмоль/л 0,463±0,053 0,415 0,097-0,980 0,481±0,054 0,429 0,117-1,430 0,911 0,09-2,03

Цинк, мкмоль/л 0,008±0,001 0,006 0,002-0,017 0,007±0,001 0,005 0,001-0,024 0,211 2,8-13,0

Железо, мкмоль/л 0,347±0,055 0,274 0,045-1,210 0,120±0,020 0,073 0,007-0,437 0,000 0,04-1,3

Медь, мкмоль/л 0,187±0,013 0,191 0,068-0,346 0,210±0,017 0,222 0,053-0,415 0,289 0,03-1,26

Молибден, мкг/л 71,22±6,99 71,600 16,40-135,24 64,82±7,95 59,000 12,89-221,95 0,804 28,0-32,0

Магний, ммоль/сут 4,170±0,450 3,833 0,830-9,273 5,097±0,804 3,536 0,765-25,202 0,882 3,0-5,0

Уровень молибдена у детей обеих групп превышал верхний предел нормативных значений, что согласуется с литературными данными, указывающими на высокую распространенность избытка молибдена.

Достоверных отличий в уровне экскреции микроэлементов у детей в зависимости от условий воспитания нами не найдено.

По результатам корреляционного анализа между отдельными макроэлементами (кальций, фосфор, магний, г=0,37-0,60, р<0,001) и микроэлементами (цинк, селен, железо, медь, молибден, г=0,27-0,62, р<0,05), а также их взаимном влиянии между собой (г=0,31-0,59, р<0,05) установлены положительные статистически значимые связи средней силы, свидетельствующие о взаимодействии и биологической роли элементного статуса в обеспечении роста и развития детей раннего возраста.

Нами найдены взаимосвязи между уровнем микроэлементов и формированием отклонений в состоянии здоровья. Определена слабая отрицательная связь между уровнем селена и задержкой физического развития (г=-0,19, р=0,029), уровнем селена и гипотрофией (г=-0,25, р=0,004), уровнем йода и задержкой физического развития (г=-0,12, р=0,039). Слабая положительная связь выявлена между уровнем фосфора (г=0,23, р=0,026) и задержкой физического развития, уровнем фосфора и гипотрофией (г=0,17, р=0,017). Также определена взаимосвязь между уровнем цинка и гипотрофией (г=-0,27, р=0,002). Отрицательная связь средней силы выявлена между уровнем цинка и высокой заболеваемостью детей (г=-0,29, р=0,018).

Учитывая высокую распространенность среди воспитанников дома ребенка хронических расстройств питания, нами изучена обеспеченность макро- и микронутриентами детей, имеющих гипотрофию. Исследования показали, что при гипотрофии у детей в большей степени были снижены уровень общего белка (60,09±0,93 г/л), холестерина (2,91±0,13 ммоль/л, р<0,000), ЛПНП (1,33±0,08 ммоль/л, р<0,000), глюкозы (3,86±0,07 ммоль/л, р<0,000).

Выявлены особенности обмена железа, фосфорно-кальциевого обмена и обмена йода, указывающие на недостаточность микронутриентов у детей, имеющих дефицит массы тела (табл. 5).

Таблица 5

Показатели обмена железа, фосфорно-кальциевого обмена,

обмена йода у детей с гипотрофией (М±ш, о)

Показатель Дети с гипотрофией (п=70) Дети без гипотрофии (п=74) Р 1:2 Референсные значения

1 2

Обмен железа

Гемоглобин, г/л 112,11±1,13 о=10,56 122,11±1,15 о= 10,24 0,000 > 110

Цветовой показатель 0,76±0,01 о=0,08 0,84±0,01 ст=0,05 0,000 0,86-1,05

Сывороточное железо, мкмоль/л 12,2±0,76 ст=5,48 15,70±0,76 о=5,57 0,000 10,6-33,6

ОЖСС, мкмоль/л 68,38±1.41 <т=5,65 64,83±2,39 а=10,14 0,010 40,6-62,5

Трансферрин, г/л 3,04±0,08 о=0,50 2,99±0,11 о=0,66 0,610 2,03-3,60

КНТФ,% 11,46±1,16 о=4,65 14,51±1,60 о=5,97 0,001 >17

Ферритин, нг/мл 33,32±3,44 о=11,23 38,86±2,60 о=11.23 0,011 20,0-270,0

Фосфорно-кальцпевый обмен

Кальций, ммоль/л 2,25±0,04 о=0,32 2,32±0,05 о=0,36 0,221 до 1 года 2,25-2,75 1-3 года 2,20-2,70

Фосфор, ммоль/л 1,87±0,07 с=0,44 1,64±0,06 о=0,39 0,001 до 1 года 1,45-2,16 1-3 года 1,45-1,78

ОЩФ, ЕД/л 245,87±17,88 а=107,31 240,80±11,93 о=70,57 0,737 до 1 года 71-213 1-3 года 71-142

Соотношение Са:Р 1,29±0,06 о=0,38 1,50±0,08 о=0,5 0,005 до 1 года 1,4 1-3 года 1,5

Суточная экскреция кальция с мочой, ммоль/сут. 2,69±0,27 сг=0,73 2,35±0,27 о=0,77 0,007 до 1 года 0,5-2,5 1-3 года 1,5-4,0

Суточная экскреция фосфора с мочой, моль/сут. 41,91±5,25 сг=14,61 21,74±3,34 о=6,03 0,000 до 1 года до 9,7 1-3 года до 19,4

Кальций- креатининовый индекс 0,54±0,08 о=0,18 0,31±0,10 о=0,11 0,000 <0,4

Обмен йода и уровни тиреоидных гормонов

Медиана йодурии, мкг/л 101,35 123,65 - >100

ТТГ, мМЕ/л 2,83±0,23 а=1,15 (п=25) 2,32±0,23 ст=1,44 (п=38) 0,073 0,4-4,0

сТ4, пмоль/л 13,08±0,34 а=1,67 14,17±0,28 а=1,04 0,016 12,0-25,0

Параллельно, у детей с гипотрофией выявлены более низкие показатели экскреции микроэлементов с мочой, за исключением меди, но статистически значимые отличия определены только по селену и цинку (р<0,05) (табл. 6).

Таблица 6

Показатели экскреции микроэлементов с мочой у детей (М±т, а)

Показатель Дети с гипотрофией (п=31) Дети без гипотрофии (п=32) Р 1:2 Референсные значения (Н.У. Тиц, 2003)

1 2

Селен, мкмоль/л 0,358±0,05 о=0,24 0,533±0,05 о=0,29 0,022 0,09-2,03

Цинк, мкмоль/л 0,006±0,001 о=0,005 0,008±0,001 о=0,004 0,030 2,8-13,0

Железо, мкмоль/л 0,175±0,03 о=0,16 0,242±0,05 о=0,26 0,426 0,04-1,3

Медь, мкмоль/л 0,213±0,02 0=0,10 0,189±0,01 о=0,07 0,545 0,03-1,26

Молибден, мкг/л 53,89±6,41 сг=30,07 76,40±7,97 а=45,77 0,072 28,0-32,0

Магний, ммоль/сут. 3,426±0,32 сг=1,97 5,19±0,76 сг=4,45 0,059 3,0-5,0

Учитывая распространенность гипотрофии и задержки физического развития, а также диагностированные дефицитные состояния по макро- и микронутриентной обеспеченности, нами были изучены особенности гормональных показателей, оказывающих влияние на линейный рост ребенка -СТГиИФР-1.

Изучение факторов роста в возрастном аспекте показало, что уровень СТГ у детей в зависимости от условий воспитания не имел статистически значимых отличий. Тогда как ИФР-1 у воспитанников дома ребенка был достоверно ниже, по сравнению с детьми, воспитывающимися в семье (46,44±0,33 нг/мл и 64,40±7,95 нг/мл соответственно, р<0,05).

Установлено, что средний уровень СТГ у детей с отставанием и задержкой роста был статистически значимо ниже, чем у детей, имеющих показатели роста, соответствующие возрасту (р<0,05). Средний уровень ИФР-1 был выше, но не достоверно (табл. 7).

Таблица 7

Показатели СТГ и ИФР-1 у детей с нарушениями роста (М±т, а)

Показатели п Отставание и задержка роста п Нормальный рост Р

СТГ, нг/мл 28 2,16±0,28 с=1,50 27 3,15±0,33 0=1,71 0,022

ИФР-1, нг/мл 15 53,35±10,73 ог=41,57 12 37,80±5,07 с=17,59 0,347

На основании проведенного клинико-лабораторного исследования, можно утверждать, что отставание и задержка роста у воспитанников дома ребенка обусловлены влиянием комплекса неблагоприятных факторов перинатального периода жизни, включая отягощенный социальный анамнез, а также дефицитом макро- и микроэлементов в сочетании с нерациональным вскармливанием и питанием. Последнее, диктует необходимость пересмотра подходов к организации питания детей, воспитывающихся в условиях дома ребенка.

Коррекция нутритивного статуса воспитанников дома ребенка

В качестве основного питания на первом году жизни в домах ребенка дети получали адаптированную молочную смесь «Нутрилак 0-12». (Нутритек, Россия). В течение 2010-2011 г.г. альтернативным вариантом являлись жидкие молочные смеси, выпускаемые в упаковке «Тетрапак» по 200,0 мл и готовые к употреблению. Учитывая физиологические особенности растущего организма необходимо учитывать возраст ребенка и назначать «начальные» или «последующие» формулы смесей, соответственно для детей первого или второго полугодия жизни. По составу эти смеси отличаются, поскольку потребности у ребенка во втором полугодии жизни выше.

Коррекция рациона питания детей первого полугодия жизни, путем введения жидкой адаптированной молочной смеси «Нан-1, готовый к употреблению» (Нестле, Швейцария) позволила улучшить показатели физического развития воспитанников и повысить уровень йодной обеспеченности за счет оптимального содержания йода в смеси - 12 мкг в 100 мл (в смеси «Нутрилак 0-12» содержание йода 6,5 мкг в 100 мл) (табл. 8).

Таблица 8

Сравнительная характеристика обеспеченности йодом детей,

получающих разные адаптированные молочные смеси

Показатель йодурии, мкг/л Смесь «Нутрилак 0-12» (п=17) Смесь «Нан-1, готовый к употреблению» (п=22) Р

Медиана 99,59 152,35 0,0003

тіп-тах 24,01-229,10 81,64-430,80 -

95% ДИ 79,60-130,23 138,39 - 200,54 -

Во втором полугодии жизни доказана необходимость использования жидкой адаптированной молочной смеси «Нан-2, готовый к употреблению» и зернового прикорма промышленного производства. Проведенное исследование показало высокую пищевую ценность инстантной быстрорастворимой каши «Помогайка» (Нестле, Швейцария) в отличие от каш, изготавливаемых на пищеблоке дома ребенка. Сбалансированный состав

каши промышленного производства способствовал оптимальному усвоению в желудочно-кишечном тракте макро- и микронутриентов и, наряду с жидкой адаптированной смесью, позволили нормализовать нутритивный статус детей дома ребенка. В группе детей, получающих кашу промышленного производства, удалось компенсировать дефицит массы тела; прибавки в росте и массе тела были достоверно выше, по сравнению с группой детей, получающих кашу, приготовленную на пищеблоке.

Со стороны показателей обмена железа отмечалось повышение уровня гемоглобина до оптимальных значений (123,40±1,69 г/л, р<0,000). Уровень сывороточного железа увеличился в 1,7 раза (15,09±0,38 мкмоль/л, р<0,000), показатель ОЖСС снижался (61,11±0,40 мкмоль/л, р<0,000), КНТФ повысился до 17,40±0,53% (р<0,000). Ферритин сыворотки крови повышался (28,52±1,02 нг/мл, р<0,000).

Показатели, характеризующие фосфорно-кальциевый обмен имели положительную динамику: отмечалось достоверное увеличение уровней кальция (2,53±0,05 ммоль/л, р<0,000) и фосфора (1,95±0,08 ммоль/л, р<0,05) в сыворотке крови, соответствующие нормативным значениям. Экскреция кальция с мочой уменьшалась в 1,7 раза (р<0,001), фосфора - в 3,4 раза (р<0,000). Кальций-креатининовый индекс имел отчетливую тенденцию к снижению (0,38±0,05, р<0,5).

На фоне коррекции рациона питания удалось компенсировать йодный дефицит легкой и средней степени тяжести, медиана йодурии увеличилась с 91,37 мкг/л до 126,65 мкг/л, р<0,000).

Таким образом, в условиях дома ребенка дети первого года жизни нуждаются в индивидуальном подходе при составлении рациона питания. Прежде всего, это подбор максимально адаптированной смеси в соответствии с возрастом ребенка и с учетом повышенных потребностей воспитанников дома ребенка. Не менее важным является использование в рационе питания прикорма промышленного производства, обеспечивающего оптимальное усвоение макро- и микронутриентов.

Нами проведена коррекция рациона питания детей старше года с использованием специализированных молочных напитков. Последнее, является одним из новых направлений в детской диетологии, позволяющим обеспечить высокие потребности растущего организма в макро- и микронутриентах, особенно на этапе переходного периода: от гомогенезированной (пюрированной) пищи на первом году жизни на кусочковое питание старше года. В качестве молочного напитка, дополнительно к основному рациону питания, была использована смесь «Фрисолак 3» (Нидерланды).

На фоне приема молочного напитка отмечалась положительная динамика параметров физического развития детей (рост, масса тела), удалось компенсировать как клинические, так и лабораторные проявления микронутриентной недостаточности. Отмечалась положительная динамика показателей обмена железа: увеличение уровней гемоглобина, эритроцитов, цветового показателя (р<0,05). Статистически значимо увеличивались уровни сывороточного железа (в 1,9 раза, р<0,0000), ферритина (в 1,7 раза, р<0,0000), КНТФ (р<0,05). Показатель ОЖСС снижался до пределов референсных значений. Показатели фосфорно-кальциевого обмена имели положительную динамику в виде увеличения уровня кальция (р<0,001) и фосфора (р<0,5) в сыворотке крови и снижения экскреции этих элементов с мочой (р<0,000). Кальций-креатининовый индекс в динамике имел отчетливую тенденцию к снижению (р<0,000).

Учитывая распространенность йодного дефицита у детей раннего возраста (по результатам нашего исследования - 49,2%), нами проведена коррекция с использованием препарата Калия йодид в дозе 100 мкг/сут. В динамике наблюдения у детей увеличилась медиана йодурии с 88,65 мкг/л до 154,35 мкг/л (р<0,05). Необходимо отмстить, что йодный дефицит тяжелой и средней степени тяжести удалось полностью компенсировать.

На основании результатов проведенного исследования можно утверждать, что рациональное вскармливание и питание детей с первых дней

пребывания в доме ребенка является одним из важных направлений в реабилитации и профилактике дефицитных состояний в раннем возрасте.

При проведении исследования с целью внедрения инновационных технологий профилактики алиментарно-зависимых заболеваний нами был разработан состав нового молочного напитка для детей «Молоко питьевое стерилизованное витаминизированное для детского питания «Будь здоров», обогащенный витаминами (А, Д, Е, С, РР) и микроэлементами (цинк, селен, йод, железо). Работа выполнялась при поддержке Фонда содействия развитию малых форм предприятий в научно-технической сфере, программа «СТАРТ - 09» (государственный контракт № 7434р/9471 от 28.12.2009 г., УДК: 616-053.2, регистрационный № 01201059150).

В настоящее время нормативно-техническая документация на «Молоко питьевое стерилизованное витаминизированное для детского питания «Будь здоров» проходит экспертизу в ФГБУ НИИ питания РАМН (г. Москва), по окончании которой молочный напиток будет рекомендован к использованию в питании детей старше года, в том числе в домах ребенка.

Таким образом, выявленные нарушения в состоянии здоровья детей раннего возраста, воспитывающихся в условиях дома ребенка, диктуют необходимость проведения постоянного медицинского мониторинга, а также внедрению мероприятий по рациональному вскармливанию и питанию в профилактике микронутриентной недостаточности.

В результате проведенных исследований нами разработана концепция профилактики алиментарно-зависимых заболеваний у детей раннего возраста, воспитывающихся в условиях дома ребенка. Концепция предусматривает организацию мероприятий по ранней диагностике отклонений в нутритивном статусе на основании комплексной оценки здоровья детей, включающей изучение параметров физического развития по региональным стандартам и оценку уровня обеспеченноста макро- и микронутриентами, в том числе с использованием неинвазивных методов диагностики.

Концепция формирования оптимального нутритивного статуса и здоровья детей, воспитывающихся в условиях дома ребенка

36

выводы

1. Комплексная оценка здоровья детей раннего возраста, воспитывающихся в условиях домов ребенка по данным диспансеризации (658 детей), позволила установить высокий уровень заболеваемости в динамике наблюдения. С возрастом уменьшается количество детей во II и III группах здоровья (с 67,3% до 20,0%) и увеличивается доля детей в IV и V группах (с 32,7% до 80,0%). Дети I группы здоровья отсутствуют.

2. Выявлено отставание в физическом развитии у большинства воспитанников дома ребенка: отставание в росте (30,4%), задержка роста (46,4%) и дисгармоничность развития за счет дефицита массы тела относительно роста (у 44,1% детей). Международные стандарты ВОЗ позволяют констатировать хронический дефицит питания в динамике роста.

3. Доказано, что у воспитанников дома ребенка высокая частота заболеваемости и задержка физического развития сопровождаются наличием алиментарно-зависимых заболеваний: рахит в 100%, йодный дефицит в 49,2%, гипотрофия в 44,1%, латентный дефицит железа в 33,9%, анемия в 24,3% случаев.

4. Установлено снижение макро- и микронутриентной обеспеченности по уровню общего белка (р<0,05), холестерина, ЛПВП и ЛПНП (р<0,0000), глюкозы (р<0,0000). Использование неинвазивных методов исследования выявило дисбаланс в содержании эссснциальных макро- и микроэлементов (кальций, фосфор, железо, йод, селен, цинк) и позволило обосновать новые подходы к рациональному искусственному вскармливанию и питанию детей раннего возраста в условиях их интернатного пребывания.

5. Нарушения минерального обмена, обмена железа и йода, приводят к раннему формированию микроэлементозов, способствующих сохранению стойких нарушений нервно-психического (94,4%) и физического развития (70,1%).

6. Доказано, что внедрение современных подходов к организации питания детей раннего возраста и использование в рационе продуктов промышленного производства позволяет нормализовать показатели нутритивного статуса и снизить частоту алиментарно-зависимых заболеваний.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Детям, воспитывающимся в условиях дома ребенка, необходимо проводить комплексную оценку физического развития по региональным и международным стандартам ВОЗ с целью раннего выявления нарушений нутритивного статуса.

2. Детям первого года жизни, особенно, имеющим низкую массу тела включить в протокол исследования проведение биохимического анализа крови с определением белковых фракций и липидного спектра, позволяющих диагностировать расстройства питания, а также внедрить методы неинвазивной диагностики - определение микронутриентов по уровню их экскреции с мочой.

3. Программа рационального вскармливания воспитанников домов ребенка должна включать использование современных адаптированных молочных смесей и продуктов питания промышленного производства с целью адекватного обеспечения организма ребенка макро- и микронутриентами. Воспитанники домов ребенка раннего возраста нуждаются в коррекции дефицита йода путем назначения препаратов йода в дозе 100 мкг/сут.

4. С целью оптимизации программы медицинского мониторинга за детьми в условиях дома ребенка предложен ряд организационных и методических мероприятий. В работу домов ребенка внедрен «Лист диспансеризации ребенка до 4 лет», информационные письма: «Комплексная

оценка физического развития детей грудного и раннего возраста» (№ 0124/1103 от 02.04.2009 г.), «Рекомендации по организации рационального вскармливания детей первого года жизни и оптимизации сроков введения прикорма» (№ 01-24/2200 от 25.06.2009 г.).

5. После проведения экспертизы нормативно-технической документации рекомендовать к использованию в пищевом рационе детей раннего возраста молочный напиток «Молоко питьевое стерилизованное витаминизированное для детского питания «Будь здоров».

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Комплексная оценка состояния здоровья детей / Н.Е. Санникова, И.М. Шаламова, Л.В. Левчук, Т.В. Бородулина, М.В. Шилко, H.A. Тютикова, МЛ. Сырочкина // Вестник Уральской государственной медицинской академии. - 1998. -№ 7. -С. 51-54.

2. Комплексная оценка состояния здоровья детей г. Екатеринбурга в возрастном аспекте / Н.Е. Санникова, И.М. Шаламова, Л.В. Левчук, Т.В. Бородулина, М.В. Шилко, H.A. Тютикова, М.А. Сырочкина // Современные аспекты охраны репродуктивного здоровья населения : материалы V юбилейной научно-практической конференции. -Нижневартовск, 2001. - С. 65-72.

3. Особенности здоровья и развития детей и подростков в йодцефицитном регионе / Н.Е. Санникова, И.М. Шаламова, Л.В. Левчук, Т.В. Бородулина, М.В. Шилко, В.Г. Вязников И Современные аспекты охраны репродуктивного здоровья населения : материалы V юбилейной научно-практической конференции. - Нижневартовск, 2001. - С. 55-59.

4. Комплексная оценка здоровья и реабилитация детей в ходе образовательного процесса в МДОУ / Н.Е. Санникова, М.А. Потанина, М.А. Сырочкина, Т.В. Бородулина, Л.В. Левчук, A.M. Берлинкова //

Здоровье и образование ребенка : материалы I Всероссийской научно-практической конференции. - Пермь, 2002. - С. 339 - 342.

5. Опыт индивидуального подбора адаптированных и лечебных смесей в питании детей первого года жизни с учетом состояния здоровья / Н.Е. Санникова, Л.В. Левчук, М.А. Сырочкина, Ю.В. Долматова, Т.В. Бородулина, A.M. Берлинкова, Ю.М. Банков // Вопросы детской диетологии, 2003. - № 6. - С. 75.

6. Современные технологии мониторинга здоровья детей и подростков / Н.Е. Санникова, М.А. Сырочкина, М.А. Потанина, Т.В. Бородулина // Современные проблемы профилактической педиатрии : материалы VIII Конгресса педиатров России. — Москва, 2003. - С. 313.

7. Санникова Н.Е. Особенности вскармливания и развития детей, воспитывающихся в условиях дома ребенка / Н.Е. Санникова, ЕЛО. Тиунова, Т.В. Бородулина // Оптимальное питание - здоровье нации : материалы VIII Всероссийского Конгресса. - Москва, 2005. — С. 229.

8. Боборыкина А.Е. Особенности тиреоидного статуса детей дошкольного возраста в условиях зобной эндемии Среднего Урала / А.Е. Боборыкина, Н.Е. Санникова, Т.В. Бородулина // Актуальные проблемы педиатрии : материалы X Конгресса педиатров России. — Москва, 2006. - С. 64.

9. Санникова Н.Е. Показатели здоровья, местного иммунитета и обеспеченности йодом детей, воспитывающихся в условиях дома ребенка / Н.Е. Санникова, Е.Ю. Тиунова, Т.В. Бородулина // Фармакотерапия в педиатрии : сборник материалов научно-практической конференции педиатров России. - Москва, 2006. - С. 113.

10. Тиунова Е.Ю. Состояние местного иммунитета и йодной обеспеченности у детей, воспитывающихся в условиях дома ребенка / Е.Ю. Тиунова, Н.Е. Санникова, Т.В. Бородулина // Актуальные проблемы педиатрии : материалы X Конгресса педиатров России. - Москва, 2006. — С. 575.

11. Влияние адаптированной смеси «Hipp 3» на некоторые показатели микронутриентной обеспеченности и местного иммунитета у детей

раннего возраста / Н.Е. Санникова, Т.В. Бородулина, О.В. Стенникова, Е.Ю. Тиунова, А.Е. Боборыкина // Вопросы практической педиатрии, 2006,-№6.-С. 71-76.

12. Микронутриентная обеспеченность детей раннего возраста, посещающих дошкольное образовательное учреждение / Н.Е. Санникова, Т.В. Бородулина, Е.Ю. Тиунова, О.В. Стенникова // Актуальные проблемы педиатрии : материалы XI Конгресса педиатров России. - Москва, 2007. -С. 602-603.

13. Клиническая оценка нутритивного статуса и показатели местного иммунитета у детей, посещающих дошкольное образовательное учреждение / Н.Е. Санникова, Т.В. Бородулина, JI.B. Левчук, Е.Ю. Тиунова // Вопросы детской диетологии, 2007. - № 4. - С. 34-39.

14. Мониторинг состояния здоровья и некоторые показатели минерального обмена у детей в динамике роста и развития / Н.Е. Санникова, И.В. Вахлова, Т.В. Бородулина, О.В. Стенникова, JI.B. Левчук, О.В. Осипенко, Е.Ю. Тиунова // Вопросы практической педиатрии, 2007. - № 5. - С. 118-122.

15. Оценка обеспеченности фтором детей раннего возраста / Л.В. Левчук, Н.Е. Санникова, Т.В. Бородулина, Л.В. Крылова II Питание и здоровье : материалы IX Всероссийского Конгресса диетологов и нутрициологов. -Москва, 2007. - С. 53.

16. Реализация современных взглядов на проблему вскармливания и питания детей в Уральском регионе / Н.Е. Санникова, C.B. Татарева, Т.Л. Савинова, И.В. Вахлова, Т.В. Бородулина, Л.В. Левчук // Питание и здоровье : материалы IX Всероссийского Конгресса диетологов и нутрициологов. - Москва, 2007. - С. 74.

17. Сравнительная оценка питания детей, воспитывающихся в разных условиях во взаимосвязи с показателями здоровья / Т.В. Бородулина, Н.Е. Санникова, Е.Ю. Тиунова, О.В. Стенникова // Питание и здоровье :

материалы IX Всероссийского Конгресса диетологов и нутрициологов. -Москва, 2007.-С. 13-14.

18. Использование пробиотиков в лечении анемии у детей, воспитывающихся в доме ребенка / Г.М. Филатова, Н.Е. Санникова, Л.В. Левчук, Т.В. Бородулина // Питание и здоровье : материалы X Всероссийского Конгресса диетологов и нутрициологов. - Москва, 2008. - С. 114.

19. К вопросу о йодной обеспеченности воспитанников дома ребенка / Н.Е. Санникова, Т.В. Бородулина, Е.Ю. Тиунова, A.B. Смирнова // Питание и здоровье : материалы X Всероссийского Конгресса диетологов и нутрициологов. - Москва, 2008. - С. 95.

20. Качество здоровья и некоторые показатели микронутриентной обеспеченности детей раннего возраста, воспитывающихся в условиях дома ребенка / A.B. Смирнова, Н.Е. Санникова, Т.В. Бородулина, Л.В. Левчук // Актуальные проблемы педиатрии : сб. науч. тр. Межрегиональной научно-практической конференции. - Уфа, 2008. - С. 121-123.

21. Опыт изучения экскреции фтора у детей раннего возраста в условиях крупного промышленного центра / Л.В. Крылова, НБ. Санникова, Т.В. Бородулина, Л.В. Левчук // Питание и здоровье : материалы X Всероссийского Конгресса диетологов и нутрициологов. - Москва, 2008. - С. 61.

22. Бородулина Т.В. Значение овощей и фруктов в питании детей: пищевые волокна / Т.В. Бородулина, A.B. Суржик // Вопросы детской диетологии, 2008.-№4.-С 73-76.

23. Санникова Н.Е. Анализ современных тенденций в разработке адаптированных молочных смесей / Н.Е. Санникова, Т.В. Бородулина, Л.В. Левчук // Вопросы практической педиатрии, 2008. -№ I. - С. 74-78.

24. Распространенность алиментарно-зависимых заболеваний и показатели здоровья воспитанников закрытых учреждений / Т.В. Бородулина, Л.В. Левчук, C.B. Татарева, Л.Н. Малямова, Р.Т. Бабина// Питание и здоровье :

материалы X Всероссийского Конгресса диетологов и нутрициологов. -Москва, 2008. - С. 14.

25. Санникова Н.Е. Физическое развитие и некоторые показатели местного иммунитета у детей раннего возраста, проживающих в условиях экологического неблагополучия / Н.Е. Санникова, Т.В. Бородулина, Е.Ю. Тиунова // Тезисы докладов VII Международной конференции «Загрязнение окружающей среды, адаптация, иммунитет». - Пермь - Н. Новгород, 2008. - С. 66.

26. Санникова Н.Е. Характеристика здоровья и нутритивного статуса детей раннего возраста / Н.Е. Санникова, Т.В. Бородулина // Здоровье детей -профилактика социально-значимых заболеваний : материалы II Российского форума. - Санкт-Петербург, 2008. - С. 66-70.

27. Современные возможности коррекции рациона питания детей раннего возраста, влияние на иммунитет / Е.Ю. Тиунова, Н.Е. Санникова, Т.В. Бородулина, О.В. Стенникова И Питание и здоровье : материалы X Всероссийского Конгресса диетологов и нутрициологов. - Москва, 2008.-С. 107-108.

28. Характеристика обеспеченности детей фтором в условиях крупного промышленного центра / JI.B. Крылова, Н.Е. Санникова, JI.B. Левчук, Т.В. Бородулина // Актуальные проблемы педиатрии : сб. науч. тр. Межрегиональной научно-практической конференции. - Уфа, 2008. -С. 76-78.

29. Клинико-лабораторная характеристика обеспеченности кальцием и фтором детей раннего возраста / Т.В. Бородулина, Н.Е. Санникова, JI.B. Крылова, О.В. Стенникова // Питание и здоровье : материалы XI Всероссийский Конгресс диетологов и нутрициологов. - Москва, 2009. -С. 22-23.

30. Характеристика витаминно-минеральной профилактики у детей г. Екатеринбурга (по данным анкетирования родителей) / Н.Е. Санникова, Л .В. Левчук, Т.В. Бородулина, О.В. Стенникова П Питание и здоровье :

материалы XI Всероссийский Конгресс диетологов и нутрициологов. -Москва, 2009.-С. 138-139.

31. Актуальные проблемы вскармливания и питания детей первого года жизни в условиях Уральского региона / Н.Е. Санникова, Л.В. Левчук, Т.В. Бородулина, И.В. Вахлова, Г.М. Филатова, Л.В. Крылова // Уральский медицинский журнал, 2009. - № 10. - С. 180-184.

32. Бородулина Т.В. Особенности физического и нервно-психического развития детей, воспитывающихся в условиях дома ребенка / Т.В. Бородулина // Вопросы современной педиатрии, 2009. - № 4. - С. 121124.

33. Взаимосвязь показателей физического развития и йодной обеспеченности детей раннего возраста из разных социальных групп / Т.В. Бородулина, Н.Е. Санникова, Я.Б. Бейкин, A.B. Смирнова И Материалы II Уральского конгресса по формированию здорового образа жизни. - Екатеринбург, 2010. - с. 49-50.

34. Бородулина Т.В. Здоровье и развитие воспитанников закрытых учреждений / Т.В. Бородулина // Медработник дошкольного образовательного учреждения, 2011. - № 3. - С. 21-26.

35. Инновационные подходы к оптимальному питанию детей раннего возраста из различных социальных групп / Т.В. Бородулина, Л.В. Левчук, О.В. Стенникова, A.B. Смирнова // Здоровье детей - профилактика социально-значимых заболеваний : материалы V Российского Форума. -Санкт-Петербург, 2011. - С. 40-41.

36. Бородулина Т.В. Инновации в питании как фактор снижения риска алиментарно-зависимых заболеваний у детей раннего возраста /Т.В. Бородулина, Н.Е. Санникова, Л.Н. Малямова // Вопросы современной педиатрии. - 2011. -№ 4. - С. 73-76.

37. Бородулина Т.В. Эффективность использования инстантных каш в рационе детей дома ребенка /Т.В. Бородулина, Н.Е. Санникова, O.K. Нетребенко // Вопросы детской диетологии. - 2011. - № 5. - С. 43-47.

38. Роль диспансеризации в оценке здоровья детей / Т.В. Бородулина, Н.Е. Санникова, JI.H. Малямова, C.B. Татарева // Уральский медицинский журнал. - 2011. - № 7. - С. 29-38.

39. Оценка здоровья и состояния местного иммунитета у детей раннего возраста / Т.В. Бородулина, Н.Е. Санникова, В.В. Базарный, Е.Ю. Тиунова, И Л. Конь, // Вопросы детской диетологии. - 2012. - № 1. — С. 5-11.

45

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

воз Всемирная организация здравоохранения

ИФР-1 инеулиноподобный фактор роста - 1

КНТФ коэффициент насыщения трансферрина железом

лпвп липопротеиды высокой плотности

лпнп липопротеиды низкой плотности

НПР нервно-психическое развитие

ОЖСС общая железосвязывагощая способность сыворотки

стг соматотропный гормон

сТ4 тироксин

ттг тиреотропный гормон

ОЩФ общая щелочная фосфатаза

УЗИ ультразвуковое исследование

цнс центральная нервная система

Бородулина Татьяна Викторовна

КОМПЛЕКСНЫЙ ПОДХОД К ДИАГНОСТИКЕ И ПРОФИЛАКТИКЕ АЛИМЕНТАРНО-ЗАВИСИМЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА, ВОСПИТЫВАЮЩИХСЯ В ДОМАХ РЕБЕНКА

14.01.08 - педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Автореферат напечатан по решению профильной комиссии ГБОУ ВПО УГМА Минздравсоцразвития России 21.02.2012 г.

Подписано в печать 21.02.2012 г. Формат 60x84 1/16. усл. печ. л.2,75. Тираж 100 экз. Заказ № 146. Отпечатано в типографии ГБОУ ВПО УГМА Минздравсоцразвития России, г. Екатеринбург, ул. Репина, 3.

Актуальность проблемы

В настоящее время все более актуальной становится проблема социального сиротства детей, то есть сиротства при живых родителях. В России зарегистрировано более 800 тысяч детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, из них истинных сирот не более 10,0%, около 90,0% - это социальные сироты (Шарапова О.В., 2006; Конова С.Р., 2007, 2008; Зелинская Д.И., 2008, 2009; Яковлева Т.В., 2010). Необходимо отметить, что в последние годы отмечается неуклонный рост числа детей, оставшихся без попечения родителей в грудном и раннем возрасте, которые с первых месяцев жизни передаются на воспитание в дома ребенка.

Актуальность изучаемой проблемы определяется низким исходным уровнем состояния здоровья данной категории детей, в силу влияния отягощенного медико-биологического и социального анамнеза, а также неблагоприятной динамикой показателей общей и инфекционной заболеваемости, физического и нервно-психического развития воспитанников по мере пребывания в доме ребенка (Абросимова Т.С., 2005; Филатова Г.М., 2006; Либова Е.Б., 2006; Воробьева Е.А., 2006; Кузнецова Е.Ю., 2007; Альбицкий В.Ю. с соавт., 2007; Тиунова Е.Ю., 2008; Кудина O.E., 2008; Конова С.Р. с соавт., 2008; Акишкин В.Г. с соавт., 2009; Кузнецова P.A., 2010; Павликов A.B., 2010; Попов В.Н., 2011). Не менее актуальным является раннее формирование нарушений в нутритивном статусе детей, воспитывающихся в условиях дома ребенка, специфическими признаками которого являются дефицит массы тела и задержка роста (Хацкель С.Б., 2007).

Стратегия политики государства в области сиротства направлена на создание системы профилактики социального сиротства, развития семейных форм устройства детей, создание оптимальных условий жизни, рационального вскармливания и питания детей в интернатных учреждениях (Зелинская Д.И., 2008; Тутельян В.А. 2010; Конь И.Я., 2010; Кузнецова P.A., 2010). Наряду с этим, на современном этапе, когда количество детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, не уменьшается, необходимо поддерживать сеть домов ребенка, совершенствовать условия проживания детей в этих учреждениях, а также медицинскую помощь и комплексную реабилитацию.

Несмотря на мероприятия, проводимые с целью профилактики на протяжении всего времени пребывания детей в доме ребенка, обращает на себя внимание устойчивая тенденция к росту числа алиментарно-зависимых заболеваний, таких как рахит (до 100%), гипотрофия (до 60,0%), анемия (до 50,0%) (Ибрагимов А.И., 2006; Филатова Г.М., 2006; Конова С.Р., 2007; Матвеева Е.А. 2008; Тиунова Е.Ю., 2008; Воробьева Е.А., 2009; Басманова Е.Д., 2009; Павликов A.B., 2010). Очевидно, что существующие общие подходы к профилактике и лечению алиментарно-зависимых состояний оказываются недостаточно эффективными в реабилитации детей, воспитывающихся в условиях дома ребенка (Доскин В.А., 2008).

Вместе с тем, в немногочисленных научно-исследовательских работах, посвященных изучению состояния здоровья воспитанников дома ребенка, освещены вопросы, характеризующие отдельные показатели здоровья (физическое и нервно-психическое развитие, показатели заболеваемости), а также организационные мероприятия по лечебно-профилактической работе и воспитанию детей в условиях социальной депривации. При этом не изучались более глубокие механизмы раннего формирования отклонений в состоянии здоровья детей с учетом, возможно, имеющихся дефицитных состояний по ряду эссенциальных микронутриентов.

Проводя анализ доступной для нас научной литературы нами не найдено работ по комплексной оценке здоровья детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей с изучением их макро- и микронутриентной обеспеченности. Отсутствует научное обоснование индивидуального подхода в коррекции рациона питания детей грудного и раннего возраста, воспитывающихся в условиях дома ребенка, а также применения неинвазивных технологий диагностики дефицитных состояний. Связь работы с крупными научными программами, планами Работа выполнена в соответствии с планом научных работ ГБОУ ВПО УГМА Минздравсоцразвития России, номер государственной регистрации ВНТИЦ 01200700576.

Цель исследования: Разработать программу медицинского мониторинга по профилактике, ранней диагностике и лечению алиментарно-зависимых заболеваний и дефицитных состояний на основании комплексной оценки здоровья детей раннего возраста, воспитывающихся в условиях дома ребенка.

Задачи:

1. Оценить состояние здоровья и изучить структуру заболеваемости детей, воспитывающихся в домах ребенка, по результатам диспансеризации.

2. Провести комплексную оценку здоровья и определить факторы риска формирования алиментарно-зависимых заболеваний у детей раннего возраста.

3. Оценить нутритивный статус и фактическое питание у детей, воспитывающихся в условиях дома ребенка с использованием клинико-лабораторных и инструментальных методов исследований.

4. Оптимизировать рацион питания детей раннего возраста с использованием продуктов детского питания промышленного производства и оценить его эффективность в условиях дома ребенка.

5. Усовершенствовать систему медицинского мониторинга и методы профилактики микронутриентной недостаточности у воспитанников домов ребенка.

Научная новизна

Впервые проведен углубленный анализ ежегодной диспансеризации детей грудного и раннего возраста, воспитывающихся в условиях Государственного казенного учреждения здравоохранения Свердловской области (ГКУЗ СО) «Специализированный дом ребенка». Изучены параметры физического развития в соответствии с международными стандартами и рекомендациями ВОЗ. Впервые, с использованием программы А1ЧТН1Ю V.3.0.1, рассчитан индекс 2-зсоге, характеризующий состояние питания детей раннего возраста. Хронический дефицит питания диагностирован у каждого второго воспитанника дома ребенка (52,2% -61,2%).

Выявлено, что большинство детей дома ребенка отстают в физическом развитии по уровню биологической зрелости (93,8%, р<0,000) и имеют дисгармоничный (36,2%, р<0,001) и резко дисгармоничный (20,3%, р<0,05) морфофункциональный статус за счет дефицита массы тела в сравнении с детьми, воспитывающимися в домашних условиях.

У воспитанников дома ребенка установлена высокая частота алиментарно-зависимых заболеваний: в 100% наблюдений диагностирован рахит (р<0,0000), 55,9% детей имели задержку физического развития (р<0,0000), 49,2% - йодный дефицит (р<0,05), 44,1% - хронические расстройства питания по типу гипотрофии (р<0,0000), 33,9% - латентный дефицит железа, 24,3% - железодефицитную анемию (р<0,05).

С целью диагностики микронутриентной недостаточности применены неинвазивные методы определения уровня макро- и микроэлементов в биологических жидкостях (моча).

Нутритивный статус воспитанников дома ребенка, в сравнении с детьми, воспитывающимися в домашних условиях, характеризуется большим снижением основных эссенциальных макро- и микроэлементов, особенно у детей первого года жизни. Выявлены отклонения со стороны основных показателей обмена железа, фосфорно-кальциевого обмена и обмена йода. Найдено снижение экскреции цинка, селена, железа, йода, меди и повышение фосфора, молибдена при нормальном уровне кальция.

Наиболее низкие показатели макро- и микронутриентной обеспеченности выявлены у детей с гипотрофией.

Определен наиболее рациональный подход к обеспечению нутритивного статуса детей в соответствии с положениями «Национальной программы оптимизации вскармливания детей первого года жизни в Российской Федерации» (2011 г.). Доказана эффективность использования современных жидких адаптированных молочных смесей и зернового прикорма промышленного производства.

Установлено положительное влияние специализированных молочных напитков, обогащенных макро- и микронутриентами для детей старше года и препаратов йода, назначаемых дополнительно к основному рациону питания, с целью ликвидации имеющихся дефицитов.

С учетом выявленных нарушений в нутритивном статусе, включая микроэлементозы, нами разработан новый молочный напиток «Молоко питьевое стерилизованное витаминизированное для детского питания «Будь здоров», обогащенный витаминно-минеральным премиксом, содержащим витамины А, Д, Е, С, РР и микроэлементы - цинк, селен, йод, железо.

Выявлены общие и частные закономерности влияния макро- и микронутриентной обеспеченности на состояние здоровья и формирование алиментарно-зависимых заболеваний.

Практическая значимость

Комплексная оценка здоровья детей грудного и раннего возраста, воспитывающихся в условиях дома ребенка, позволила выявить нарушения в нутритивном статусе воспитанников, в частности, хронический дефицит питания, при определении индекса 2-зсоге с использованием программы АЫТНЯОу.З.ОЛ.

Доказано, что высокий уровень заболеваемости воспитанников дома ребенка, включая алиментарно-зависимые заболевания, обусловлен особенностями медико-биологического и социального анамнеза, несбалансированностью рациона питания, отсутствием адекватной индивидуальной профилактики.

Найдены рациональные пути коррекции нутритивного статуса детей в условиях дома ребенка с использованием жидких адаптированных молочных смесей и назначения зернового прикорма промышленного производства, что позволяет предотвратить развитие алиментарно-зависимых заболеваний и достичь оптимальных параметров физического развития у детей первого года жизни.

Определена необходимость дополнительного введения в рацион питания специализированных молочных напитков с целью коррекции нутритивного статуса и адекватного обеспечения макро- и микроэлементами детей старше года.

Установлено, что все дети старше года, воспитывающиеся в доме ребенка, нуждаются в проведении профилактики йодного дефицита путем ежедневного приема препаратов йода в дозе 100 мкг/сут.

Проведены организационно-методические мероприятия по внедрению основных положений «Национальной программы оптимизации вскармливания детей первого года жизни в Российской Федерации» (2011 г.) и современных продуктов питания с целью реализации принципов рационального вскармливания и питания в условиях дома ребенка.

При поддержке Фонда содействия развитию малых форм предприятий в научно-технической сфере, в рамках программы «СТАРТ-09» нами разработан обогащенный молочный напиток «Молоко питьевое стерилизованное витаминизированное для детского питания «Будь здоров» и для использования в рационе питания детей раннего возраста с целью коррекции имеющегося дефицита микронутриентов.

Основные положения, выносимы на защиту

1. Анализ результатов диспансеризации детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, воспитывающихся в домах ребенка г. Екатеринбурга и Свердловской области, доказывает влияние неблагоприятных социальных и медико-биологических факторов на закономерности развития и высокий уровень заболеваемости детей раннего возраста. Большинство детей имеют отклонения в состоянии здоровья, позволяющие относить их к III, IV и Y группам здоровья. Количество детей со II группой с возрастом уменьшается в 2 раза. Дети с I группой здоровья отсутствуют.

2. Комплексная оценка физического развития детей с использованием региональных и международных стандартов ВОЗ позволяет своевременно диагностировать алиментарно-зависимые заболевания, главными проявлениями которых являются отставание и задержка роста, дефицит массы тела.

3. При мониторинге показателей здоровья, эндокринного и нутритивного статуса воспитанников дома ребенка установлен дисбаланс макро- и микронутриентов. Дефицит микронутриентов: цинка, йода, железа, селена, меди, в большей степени, выражен у детей с хроническими расстройствами питания.

4. Коррекция нутритивного статуса детей дома ребенка с использованием в рационе питания продуктов промышленного производства, имеющих сбалансированный состав (жидкие адаптированные молочные смеси, зерновой прикорм, специализированные молочные напитки для детей старше года), адекватно восполняет дефицит макро- и микронутриентов.

Личный вклад соискателя

Клинический материал, представленный в диссертационной работе, получен, обработан и проанализирован лично автором. Помощь в предоставлении материалов по диспансеризации детей домов ребенка оказана Министерством здравоохранения Свердловской области. Статистический анализ результатов диспансеризации, с использованием «Листов диспансеризации», проведен лично автором.

Разработка и внедрение «Листа диспансеризации ребенка до 4 лет» и информационных писем осуществлялись при участии главного специалиста -педиатра МЗ СО, д.м.н. Малямовой Л.Н.

Выполнение научной работы по определению состава и изготовлению молочного напитка «Молоко питьевое стерилизованное витаминизированное для детского питания «Будь здоров» осуществлялось по Государственному контракту № 7434р/9471, в рамках программы «СТАРТ-09» при поддержке Фонда содействия развитию малых форм предприятий в научно-технической сфере, под руководством д.м.н., профессора Санниковой Н.Е.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в работу ГКУЗ СО «Специализированный дом ребенка» и его 6 филиалов. Разработан и внедрен документ «Лист диспансеризации ребенка до 4 лет», который является дополнением к «Медицинской карте ребенка» (форма № 112-1/у-00). Изданы и внедрены информационные письма: «Комплексная оценка физического развития детей грудного и раннего возраста» (№ 01-24/1103 от 02.04.2009 г.); «Рекомендации по организации рационального вскармливания детей первого года жизни и оптимизации сроков введения прикорма» (№ 01-24/2200 от 25.06.2009 г.). Подготовлены и изданы методические рекомендации для врачей: «Вскармливание и питание детей раннего возраста» (Екатеринбург, 2010); «Комплексная оценка здоровья детей и подростков» (Екатеринбург,

2010). Научные выводы и практические рекомендации включены в учебный курс для студентов педиатрического, медико-профилактического и лечебно-профилактического факультетов ГБОУ ВПО УГМА Минздравсоцразвития России и в программу последипломной подготовки специалистов по специальности «Педиатрия».

Апробация результатов диссертации

По теме диссертации опубликовано 39 работ, из них 12 - в рецензируемых журналах, рекомендуемых ВАК Министерства образования и науки РФ. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседании Проблемной научной комиссии по педиатрии ГБОУ ВПО УГМА Минздравсоцразвития России (протокол № 3 от 15.02.2012 г.); областной научно-практической конференции «Рациональное питание при функциональных нарушениях пищеварительного тракта» (Екатеринбург, 2006); областной научно-практической конференции «Рациональные вопросы вскармливания и питания детей раннего возраста» (Екатеринбург,

2006); совещании МЗ СО для врачей домов ребенка «Комплексная оценка здоровья детей домов ребенка» (Екатеринбург, 2007); региональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы охраны здоровья матери и ребенка» (Екатеринбург, 2007); региональной научно-практической конференции «Здоровье матери и ребенка» в рамках второй специализированной выставки «Материнство и детство» (Екатеринбург,

2007); совещании МЗ СО «Результаты экспертизы качества оказания медицинской помощи детям-сиротам и детям, оставшимся без попечения родителей, в домах ребенка Свердловской области» (Екатеринбург, 2008); I Конгрессе педиатров Урала «Актуальные проблемы педиатрии» (Екатеринбург, 2008); VII Международной конференции «Загрязнение окружающей среды, адаптация, иммунитет» (Пермь-Нижний Новгород,

2008); X Всероссийском Конгрессе диетологов и нутрициологов «Питание и здоровье» (Москва, 2008); I Уральском Конгрессе по формированию здорового образа жизни (Екатеринбург, 2009); XI Всероссийском Конгрессе диетологов и нутрициологов «Питание и здоровье», III Всероссийской научно-практической конференции детских диетологов (Москва, 2009); научно-практической конференции Союза педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Ханты-Мансийск, 2010); научно-практической конференции «День главного внештатного специалиста» (Екатеринбург, 2010); II Уральском Конгрессе по здоровому образу жизни (Екатеринбург, 2010); региональной научно-практической конференции «Национальная программа и инновационные технологии в диетологии детского возраста» (Екатеринбург, 2010); II Международной выставке-конференции «Дитя и мама. Екатеринбург 2010» (Екатеринбург, 2010); V Российском форуме «Здоровье детей: профилактика социально-значимых заболеваний. Санкт-Петербург - 2011» (Санкт-Петербург, 2011); VI специализированной выставке «Материнство и детство», научно-практической конференции «Инновационные технологии в охране здоровья семьи» (Екатеринбург, 2011).

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 269 страницах и состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы исследования», четырех глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Библиографический список включает 459 источников, в том числе 332 отечественных и 127 зарубежных. Диссертация иллюстрирована 106 таблицами, 8 рисунками.

215 ВЫВОДЫ

1. Комплексная оценка здоровья детей раннего возраста, воспитывающихся в условиях домов ребенка, по данным диспансеризации (658 детей), позволила установить высокий уровень заболеваемости в динамике наблюдения. С возрастом уменьшается количество детей во II и III группах здоровья (с 67,3% до 20,0%) и увеличивается доля детей в IV и V группах (с 32,7% до 80,0%). Дети I группы здоровья отсутствуют.

2. Выявлено отставание в физическом развитии у большинства воспитанников дома ребенка: отставание в росте (30,4%), задержка роста (46,4%) и дисгармоничность развития за счет дефицита массы тела относительно роста (у 44,1% детей). Международные стандарты ВОЗ позволяют констатировать хронический дефицит питания в динамике роста.

3. Доказано, что у воспитанников дома ребенка высокая частота заболеваемости и задержка физического развития сопровождаются наличием алиментарно-зависимых заболеваний: рахит в 100%, йодный дефицит в 49,2%, гипотрофия в 44,1%, латентный дефицит железа в 33,9%, анемия в 24,3% случаев.

4. Установлено снижение макро- и микронутриентной обеспеченности по уровню общего белка (р<0,05), холестерина, ЛПВП и ЛПНП (р<0,0000), глюкозы (р<0,0000). Использование неинвазивных методов исследования выявило дисбаланс в содержании эссенциальных макро- и микроэлементов (кальций, фосфор, железо, йод, селен, цинк) и позволило обосновать новые подходы к рациональному искусственному вскармливанию и питанию детей раннего возраста в условиях их интернатного пребывания.

5. Нарушения минерального обмена, обмена железа и йода, приводят к раннему формированию микроэлементозов, способствующих сохранению стойких нарушений нервно-психического (94,4%) и физического развития (70,1%).

6. Доказано, что внедрение современных подходов к организации питания детей раннего возраста и использование в рационе продуктов промышленного производства позволяет нормализовать показатели нутритивного статуса и снизить частоту алиментарно-зависимых заболеваний.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Детям, воспитывающимся в условиях дома ребенка, необходимо проводить комплексную оценку физического развития по региональным и международным стандартам ВОЗ с целью раннего выявления нарушений нутритивного статуса.

2. Детям первого года жизни, особенно, имеющим низкую массу тела включить в протокол исследования проведение биохимического анализа крови с определением белковых фракций и липидного спектра, позволяющих диагностировать расстройства питания, а также внедрить методы неинвазивной диагностики - определение микронутриентов по уровню их экскреции с мочой.

3. Программа рационального вскармливания воспитанников домов ребенка должна включать использование современных адаптированных молочных смесей и продуктов питания промышленного производства с целью адекватного обеспечения организма ребенка макро- и микронутриентами. Воспитанники домов ребенка раннего возраста нуждаются в коррекции дефицита йода путем назначения препаратов йода в дозе 100 мкг/сут.

4. С целью оптимизации программы медицинского мониторинга за детьми в условиях дома ребенка предложен ряд организационных и методических мероприятий. В работу домов ребенка внедрен «Лист диспансеризации ребенка до 4 лет», информационные письма: «Комплексная оценка физического развития детей грудного и раннего возраста» (№ 0124/1103 от 02.04.2009 г.), «Рекомендации по организации рационального вскармливания детей первого года жизни и оптимизации сроков введения прикорма» (№ 01-24/2200 от 25.06.2009 г.).

5. После проведения экспертизы нормативно-технической документации рекомендовать к использованию в пищевом рационе детей раннего возраста молочный напиток «Молоко питьевое стерилизованное витаминизированное для детского питания «Будь здоров».