Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Особенности развития и течения хронической сердечной недостаточности у больных хронической болезнью почек

На правах рукописи

Ильичева Ольга Евгеньевна

ОСОБЕННОСТИ РАЗВИТИЯ И ТЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ ПОЧЕК

14 00 05 - внутренние болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

1П№1111111<

003060380

Челябинск-2007

Работа выполнена на кафедре внутренних болезней и военно - полевой терапии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный консультант доктор медицинских наук,

профессор Белов Вячеслав Владимирович

Официальные оппоненты доктор медицинских наук,

профессор Терещенко Сергей Николаевич

доктор медицинских наук, профессор,

заслуженный деятель науки РФ Оранский Игорь Евгеньевич доктор медицинских наук,

профессор Кузни Анатолий Иванович

Ведущая организация

Федеральное государственное учреждение Государственный научно -исследовательский центр профилактической медицины Росздрава

//1 ог°

Защита состоится « 26 » июня 2007 г в «/и » часов на заседании диссертационного совета Д 208 117 02 при ГОУВПО «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу 454092, г Челябинск, ул Воровского, 64

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке при ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу 454092, г Челябинск, ул Воровского, 64

Автореферат разослан « <^¿¿22007 г

Ученый секретарь Диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Л В Кривохижина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Поражения сердечно - сосудистой системы у больных с различной степенью выраженности хронической болезни почек (ХБП), в том числе, получающих лечение программным гемодиализом, разнообразны, выявляются с высокой частотой и оказывают существенное влияние на прогноз (Дядык А И, Канелла Дж, Багрий А Э и др, 2000, Бикбов Б Т, Томилина НА 2002) Известно, что сердечно - сосудистые осложнения служат наиболее частыми причинами смерти больных с хронической почечной недостаточностью и составляют 30-52 % от общей летальности, что в 5-20 раз выше, чем в общей популяции (Levey A S , Eknoyan G , 1999) Некоторые авторы выделяют проблему поражения сердечно - сосудистой системы при заболеваниях почек в отдельный раздел медицины, обозначенный ими как "кардио-нефрология" (Моисеев В С , Кобалава Ж Д , 2002), подчеркивая тем самым значение факторов риска, связанных с функционированием почек в развитии сердечно - сосудистых заболеваний Это, прежде всего факторы, влияющие на прогрессирование атеросклероза, а среди них дислипопротеинемия и артериальная гипертензия, сопровождающиеся снижением активности оксида азота и развитием эндотелиальной дисфункции (Агапов Е Г, Лучанинова В Н , 2002) Воздействие этих факторов приводит к структурно- функциональным изменениям миокарда и развитию диастолической и систолической дисфункции левого желудочка (Затейщиков Д А, Минушкина JIО, Кудряшова О Ю и др , 2000) Однако, распространенность и заболеваемость сердечно- сосудистой патологией в популяции почечных больных значительно выше, чем это можно было бы ожидать, исходя из воздействия традиционных факторов риска (Смирнов А В , Добронравов В А , Каюков И Г, 2006) Снижение функции почек сопровождается метаболическими и гемодинами-ческими изменениями, с преобладанием других факторов риска атеро-генеза, называемыми нетрадиционными альбуминурия/протеинурия, анемия, гипершмоцистеинемия (Смирнов А В , Добронравов В А, Каюков ИГ, 2005)

Изучение особенностей развития хронической сердечной недостаточности у нефрологических больных, в том числе находящихся на гемодиализе, является актуальной проблемой

К сожалению, подавляющее большинство исследований по этой тематике проводилось в странах Европы, Северной Америки и Японии,

в которых популяция нефрологических больных отличается от российской исходно более тяжелым соматическим состоянием на момент начала заместительной почечной терапии в связи с другой структурой патологии почек (преобладание сахарного диабета, гипертензивиого нефроан-гиосклероза), возрастом (большая доля лиц пожилого возраста) и рядом других факторов (Смирнов А В , Добронравов ИГ, Каюков ИГ, 2005) Остается неясным, в какой мере влияние данных факторов распространяется на российскую популяцию больных Вместе с тем выяснение этого вопроса имеет важнейшее значение для прогноза исхода лечения гемодиализом и выбора оптимальной тактики и стратегии коррекции этих нарушений у больных на гемодиализе, а также профилактики их развития до начала заместительной почечной терапии Изучение общих универсальных механизмов прогрессирования сердечно - сосудистых изменений и поражений почек, вклад отдельных механизмов в развитии и прогрессировании ХСН у пациентов с ХБП, а также взаимное влияние этих синдромов представляет научный и практический интерес

Цель исследования. Изучить основные факторы риска развития и особенности течения хронической сердечной недостаточности у больных с хронической болезнью почек, в том числе, находящихся на лечении программным гемодиализом

Задачи исследования

1 Изучить динамику показателей липидного обмена, перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты у пациен гов с хронической болезнью почек в зависимости от стадии и длительности лечения программным гемодиализом

2 Изучить особенности изменений концентрации стабильных метаболитов оксида азота у больных с хронической болезнью почек в зависимости от стадии и длительности лечения гемодиализом

3 Определить частоту и выраженность структурно - функциональных изменений миокарда левого желудочка у изучаемых групп нефрологических больных, характеризующих нарушения диастолической и систолической функции левого желудочка

4 Определить основные факторы риска развития и прогрессирования хронической сердечной недостаточности на различных этапах течения хронической болезни почек

5 Изучить особенности течения хронической сердечной недостаточности у нефрологических больных в зависимости от выраженности хронической болезни почек и длительности программного гемодиализа

6 Изучить возможность использования уровня мозгового натрий-уретического пептида в качестве диагностического лабораторного теста хронической сердечной недостаточности у пациентов хронической болезнью почек

Научная новизна

Впервые комплексно были изучены некоторые традиционные (возраст, пол, АГ, показатели липидного спектра) и нетрадиционные (анемия, показатели состояния белкового и фосфор - кальциевого обменов, показатели ПОЛ и АО С) факторы риска развития хронической сердечной недостаточности у больных с различной выраженностью хронической болезни почек и длительностью лечения программным гемодиализом

Впервые было изучено состояние нитроксидергической системы по показателям конечных метаболитов оксида азота в зависимости от степени выраженности хронической болезни почек

Было доказано, что у же на ранних стадиях хронической болезни почек выявляются структурные и функциональные изменения миокарда - почечная кардиомиопатия, проявляющаяся признаками хронической сердечной недостаточности

Доказано, что при начальных стадиях хронической болезни почек преобладают традиционные факторы риска развития сердечно недостаточности- возраст пациентов, артериальная гипертония и гипертрофия левого желудочка При прогрессировании хронической болезни почек ведущее значение приобретают нетрадиционные, потенциально обратимые факторы риска - снижение уровня гемоглобина, альбумина, низкий уровень устойчивых метаболитов оксида азота, повышение уровней ХС ЛПНП, МДАи диеновых конъюгатов, наличие гиперпаратиреоза, атак-же адекватность процедуры гемодиализа (Ю/У) и уровень междиализной прибавки веса

Обнаружено, что в первый год проведения лечения хроническим гемодиализом у значительной части больных хронической болезнью почек происходит полное или частичное обратное развитие не только клинических проявлений, но и регрессия структурных изменений миокарда, характеризующих функциональный класс и стадию хронической сердечной недостаточности

Впервые доказана возможность использования уровня мозгового натрийуретического пептида для диагностики хронической сердечной недостаточности у больных хронической болезнью почек Доказана возможность использования уровня мозгового натрийуретического пептида для дифференциальной диагностики типа диастолической дисфункции миокарда у больных с различными стадиями хронической болезни почек, в том числе, находящихся на лечении программным гемодиализом Установлено, что уровень мозгового натрийуретического пептида 100 пг/мл и более является диагностическим для хронической сердечной недостаточности у больных с хронической болезнью почек

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1 Признаки нарушения структуры и функции миокарда левого желудочка выявляются на ранних стадиях хронической болезни почек независимо от причинного заболевания почек и нарастают при прогресси-ровании почечной дисфункции

2 На начальных стадиях додиализной хронической болезни почек поражение миокарда связано с действием традиционных факторов риска - возраста, уровня артериальной гипертонии, гипертрофии левого желудочка При увеличении стадии хронической болезни почек происходит присоединение нетрадиционных факторов риска - анемии, гипо-альбуминемии, низкого уровня устойчивых метаболитов оксида азота

3 В первые три года лечения гемодиализом, у больных хронической болезнью почек поражение миокарда ассоциировано с артериальной гипертонией и низким уровнем устойчивых метаболитов оксида азота С увеличением длительности лечения начинают преобладать нетрадиционные факторы риска - анемия, гипоальбуминемия, показатели ПОЛ-АОС, гиперпарагиреоз, факторы, связанные с процедурой гемодиализа (адекватность гемодиализа, междиализная прибавка веса)

4 В течение первого года лечения программным гемодиализом у значительной части лиц с I и II стадиями хронической сердечной недостаточности происходит обратное развитие клинических признаков и структурных показателей миокарда левого желудочка, характеризующих функциональный класс и стадию хронической сердечной недосг аточно-сти

5 Уровень мозгового натрийуретического пептида выше 100 пг/мл является диагностическим критерием ХСН у больных хронической болезнью почек как на до диализном, так и на диализном этапах

6 Уровень мозгового натрийуретического пептида может быть использован для дифференциальной диагностики нормального и псевдонормального типов диастолической дисфункции у больных хронической болезнью почек

Практическая значимость работы

Полученные результаты исследования обосновывают необходимость проведения диагностики и коррекции традиционных и нетрадиционных факторов риска развития хронической сердечной недостаточности на всех этапах хронической болезни почек

Для выявления признаков хронической сердечной недостаточности необходимо изучение всего объема клинических, лабораторных и инструментальных методов обследования уже на ранних стадиях хронической болезни почек

Использование определения уровня мозгового натрийуретического пептида у больных хронической болезнью почек на различных этапах лечения позволит диагностировать хроническую сердечную недостаточность и провести дифференциальный диагноз симптомосхожих состояний, а также дифференцировать тип диастолической дисфункции миокарда левого желудочка

Своевременное начало проведения программного гемодиализа будет способствовать не только замедлению прогрессирования, но в случаях нетяжелой почечной кардиомиопатии обратному развитию признаков хронической сердечной недостаточности

Внедрение результатов работы

Материалы диссертации используются в работе МУЗ КГБ № 8, и МУЗ КГБ № 6 г Челябинска, учебном процессе подготовки студентов, интернов, ординаторов, а также курсантов пост дипломной подготовки на кафедре внутренних болезней и военно- полевой терапии Челябинской государственной медицинской академии

По материалам диссертации выпущено учебное пособие «Хроническая сердечная недостаточность у больных хронической болезнью почек», рекомендованного учебно- методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия для системы послевузовского профессионального образования врачей

Апробация работы. Основные положения работы диссертации докладывались и обсуждались на

• межрегиональной научно- практической конференции, посвященной юбилею профессора Л Г Фоминой (г Челябинск, 2003г),

• межрегиональной конференции, посвященной 60-летнему юбилею Челябинской государственной медицинской академии и 30- летию кафедры внутренних болезней и военно- полевой терапии (г Челябинск, 2005),

• заседании областного научного общества терапевтов (г Челябинск, 2006 г),

• межрегиональной научно- практической конференции (г Челябинск, 2006 г),

• IV Всероссийской конференции по профилактической кардиологии (г Тюмень, 8-10 ноября 2006 г),

•1-ом Российско - Чешском медицинском форуме (г Челябинск, 21-24 ноября 2006 г)

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 23 научные работы, из них 5 в ведущих рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, рекомендаций, списка литературы Текст изложен на 203 страницах Список литературы включает 118 отечественных и 156 зарубежных источников Диссертация иллюстрирована 43 таблицами и 16 рисунками

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Материал и методы исследования

Источпиковая популяция- неорганизованная популяция г Челябинска за период с 2000 до 2005 гг

Исследуемая попучяция - 5335 больных, прошедших лечение в не-фрологическом отделении городской больницы № 6 и отделении гемодиализа городской больницы № 8 г Челябинска в 2000 - 2005 гг

Изучаемая выборка - 334 больных с различными стадиями ХБП, давшие информированное письменное согласие участия в исследовании и отвечавшие критериям включения

Критерии включения в исследование

1 Больные с различными стадиями ХБП, на додиализном этапе лечения

2 Больные с терминальной стадией ХБП, находящиеся на лечении программным гемодиализом

Критерии исключения из исследования

1 Наличие сопутствующей патологии

ИБС (стенокардия, инфаркт миокарда, нарушения ритма и проводимости),

врожденные и приобретенные гемодинамически значимые пороки сердца, сахарный диабет,

системные заболевания соединительной ткани, хроническое легочное сердце, активные заболевания печени, острые воспалительные заболевания

2 Эхонегативность,

3 Отказ пациентов от обследования

Указанная сопутствующая патология может стать самостоятельной причиной развития ХСН Эхонегативность затрудняет определение инструментальных критериев ХСН

Тип исследования и ход его проведения Проведено одномоментное исследование, а у части пациентов - когоргное в течение одного года

Объекты исследования При формировании исследуемой группы было учтено, что все направляемые на стационарное исследование имели те или иные заболевания почек, выявленные на амбулаторном этапе Исследованная группа была составлена путем анализа историй болезни и амбулаторных карт пациентов Таким образом, была получена наиболее возможная информация о пациентах с различными проявлениями основного заболевания, стадии ХБП, а также сопутствующей патологии у этих пациентов Те пациенты, которые согласились участвовать в исследовании, были дополнительно обследованы на кафедре внутренних болезней и ВПТ ЧГМА, с учетом критериев включения - исключения составили изучаемую выборку

По результатам проведенного обследования все пациенты были разделены на две основные группы больные на до диализной стадии ХБП и больные ХБП, получающие лечение хрониодиализом 154 пациента (64 женщины и 90 мужчин, средний возраст 45,5 ±9,1 лет) с до диализной

ХПН были разделены натри группы в зависимости от стадии ХБП, определяемую по расчетной величине СКФ в первую группу вошли пациенты с легкой стадией (СКФ 60 -89 мл/мин/1,73 м2), во вторую - со средней (СКФ 30-59 мл/мин/1,73 м2), в третью - с тяжелой (СКФ 15-29 мл/ мин/1,73 м2) 120 пациентов (36 женщин и 84 мужчины, средний возраст 44,8 ± 6,7 лет), находящихся на лечении программным гемодиализом, в зависимости от длительности лечения были разделены на три группы ВI группе было 45 пациентов, находящихся на хрониодиализе от 1 года до 3 лет (3-36 мес ), во II группе - 40 пациентов с длительностью диализа 4-6 лет (37- 72 мес ), в TII группе - 35 пациентов, проходящие лечение 7 лет и более (73-240 мес )

Для определения влияния программного гемодиализа на изучаемые показатели в первые месяцы проведения процедуры проведено исследование 65 пациентов (26 женщин и 39 мужчин, средний возраст45,9 ± 10,3 лет) с терминальной стадией ХБП (СКФ<15 мл/мин/1,73 м2) на додиализ-ном этапе, а затем в течение первого года проведения гемодиализа

У 89 пациентов кроме основного исследования было проведено определение нагрийуретическош пептида Из них 37 пациентов (13 женщин и 24 мужчины среднего возраста 43,5±8,1 лет) на додиализной стадии ХБП и 49 (21 женщина и 28 мужчин, средний возраст 45,1±3,2 лет), находящихся на лечении хроническим гемодиализом

В качестве контрольной группы были обследования 20 здоровых добровольцев (10 женщин и 10 мужчин, средний возраст - 43,9±15,5 г) За время наблюдения из обследования выбыли 60 пациентов (умерли 34 пациента, сменили место наблюдения и лечения 10 пациентов, у 3 пациентов произведена трансплантация почки, у 13 пациентов выявлена сопутствующая патологи, не отвечающая критериям включения)

Характеристика методов исследования

Все пациенты и лица контрольной группы прошли обследование в соответствии с рекомендациями, а также в соответствии с протоколом проводимого исследования

1 Физикальное обследование, измерение роста, веса, массы тела, расчет индекса массы тела (ИМТ) = Масса тела (кг)/рост (м2)

2 Измерение артериального давления в соответствии с рекомендациями ВНОК 2004 г измерение проводили после 5-10 минутного отдыха на обеих руках 2 раза с интервалом 15 минут Использовали нер-

тутный сфигмометр с манжетой размером 13x35 см Диастолическое АД определяли по 5 фазе Короткова (исчезновение тонов) За уровень АД принимали среднее арифметическое двух измерений во время двух исследований

3 Лабораторные исследования

• клинические анализы анализ крови и мочи,

• биохимические анализы определение уровня креатинина и мочевины, уровень фосфора (Р), кальция (Ca), произведения Р х Ca, уровень альбумина сыворотки крови,

СКФ у додиализных больных определяли по формуле Cockroft D W, Gault M H (1976) Согласно которой СКФ (мл/мин) = (140 - возраст) х вес тела (кг) х 0,85 (для женщин)/ 814 х креатинин сыворотки (ммоль/л) У больных с терминальной почечной недостаточностью (ТПН) СКФ определяли по формуле MDRD (Modification of Diet m Renal Disease Study), согласно которой СКФ (мл/мин) = 6,09 х (креатинин сыворотки крови мкмоль/л) -°999х (возраст)0176 х (0,762 для женщин) х (мочевина сыворотки крови в ммоль/л)-017х (альбумин сыворотки в г/л) 0,318 (K/DOQI, 2002)

• липидограмма холестерин (ХС), холестерин липопротеинов высокой плотности (ХС ЛПВП), холестерин липопротеинов низкой плотности (ХС ЛПНП), триглицериды (ТГ), холестерин липопротеинов очень низкой плотности (ХС ЛПОНП), липопротеины низкой плотности (ЛПНП), коэффициент атерогенности (К-атер ),

• продукты перекисного окисления липидов (ПОЛ) и антиоксидан-тной системы (АОС) малоновый диальдегид (МДА), диеновые конъю-гаты Е 232/мл, кетодиены и сопряженные триены Е 278/мл (КД и CT), активность супероксиддисмутазы (СОД) и каталазы,

• определение концентрации нитратов и нитритов сыворотки крови,

• уровень паратиреоидного гормона (ПТГ) (методом флюоресцирующих ан гител - МФА)

• уровень мозгового натрийуретического пептида (МНП) с использованием тест- система «Мозговой натрийуретический пептид (BNP-32) без экстракции» фирмы- производителя Peninsula Laboratories, Inc (США)

4 ЭКГ проводилась на 3-канальном электрокардиографе «Siemmens» с использованием 12 стандартных отведений

5 Эхо - и допплер - эхокардиография выполнена на аппарате «HP Sonos 100 CF» с использованием датчика 3,5 МГц в М-модальном и

двухмерном режиме в стандартных позициях по методике Н М Мухар-лямова, Ю Н Беленкова (1981) с учетом рекомендаций Американского эхокардиографического общества (Henry WL et al, 1980)

• состояние клапанного аппарата сердца,

• конечный систолический и диастолические размеры (КСР, КДР),

• конечный систолический и диастолический объемы (КСО, КДО),

• толщина задней стенки левого желудочка (ЗСЛЖ),

• толщина межжелудочковой перегородки (МЖПЛЖ),

• величина фракции выброса (ФВ),

• фракционное укорочение левого желудочка по длинной оси (ФУ),

• масса левого желудочка (ММЛЖ) по формуле R В Devereux и соавт,

• индекс массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ) определяли как отношение ММЛЖ к площади поверхности тела,

• относительная толщина с генки левого желудочка (ОТС) по формуле ОТС = 2 х ЗСЛЖ/КДР,

• максимальная скорость раннего диастолического наполнения (Е),

• максимальная скорость диастолического наполнения в систолу предсердий (А),

• время изоволюмического расслабления левого желудочка (IVRT),

• время замедления раннего диастолического потока (DT)

Гипертрофию левого желудочка (ГЛЖ) диагностировали при

ИММЛЖ 134 г/м2 и более у мужчин, 110 г/м2 и более у женщин Геометрию левого желудочка считали неизмененной при ОТС < 0,45 и нормальном ИММЛЖ, концентрическое ремоделирование при ОТС > 0,45 и нормальном ИММЛЖ, концентрическую гипертрофию левого желудочка при ОТС > 0,45 и увеличенном ИММЛЖ, эксцентрическую гипертрофию при ОТС < 0,45 и увеличенном ИММЛЖ

6 Консультации специалистов по показаниям

Гемодиализ проводили на аппарате Fresenius с использованием бикарбонатного диализирующего раствора и полисульфоновых диализаторов F 8 и F 10 HPS Продолжительностью сеанса гемодиализа составляла 4-5 часов 3 раза в неделю (те 12-15 час в неделю) при адекватном подборе диализатора, скорости кровотока и диализирующего раствора У больных, получающих хронической гемодиализ рассчитывался индекс адекватности диализа (Kt/V) по формуле Даугирдаса (John Т Daugirdas)

Ю / V = 2,2 - 3,3 х (Я - 0,03 - От / V/) где Я — отношение азота мочевины плазмы после- и перед диализом, ир — объем ультрафильтрации в литрах, XV — вес больного после диализа (кг)

Для постановки диагноза ХСН руководствовались национальными рекомендациями по диагностике и лечению ХСН, утвержденные съездом кардиологов РФ в октябре 2003 г

Демографические, клинико- лабораторные и эхокардиографичес-кие показагели больного оценивались в начале обследования, в период подготовки к гемодиализу, в первые 3, 6, 12 месяцев программного гемодиализа, а также в период от 1-3, 4-6, 7 и более лет гемодиализа Показатели, рассчитанные за определенный интервал времени (не менее трех раз в год), включались в анализ как среднее значение для каждого пациента Биохимические показатели гемодиализных больных определялись в образцах крови, взятых до начала проведения процедуры диализа Дизайн исследования представлен на схеме 1

Статистические методы. На основании результатов выборок количественных параметров оценивались математическое ожидание выборочного среднего и дисперсия - по несмещенной оценке среднеквадратичного отклонения Данные представлялись как «среднее ± стандартное отклонение», так и границами доверительного интервала с уровнем доверительной вероятности 95%

Значимость различий для количественных данных между группами оценивалась с помощью ¿-критерия с предварительной проверкой выполнения условий применимости критерия (нормальный закон распределения данных, равенство дисперсий) В случае невыполнения указанных условий применялся [/-критерий Манна-Уитни Уровень значимости критериев выбирался не более 5% Величина связи между признаками оценивалась по значению коэффициента корреляции Пирсона в случае нормального распределения данных и Спирменав остальных случаях Методом множественного пошагового регрессионного анализа изучалась степень влияния различных факторов на исследуемый Статистическая обработка выполнена с использованием пакета статистических прикладных программ БТАТИТЮА 6, 0

Результаты исследования и их обсуждение

На додиализном этапе обследовано 154 пациента ХБП, которые были

ДИЗАЙНИССЩДОВШИЯ

Источниковая популяция:

неорганизованная популяция г Челябинска за период 2000-2005 гг

154 пациента додиализного этапа ХБП

52 пациента умеренной стадии ХБП (СКФ 60- 89 мл/мин/1,73 м2)

52 пациента средней стадии ХБП (СКФ 30-59 мл/мин/1,73 м2)

50 пациешов выраженной стадии ХБП (СКФ 15-29 мл/мин/1,73 м')

Исследуемая популяция

5335 больных, прошедших лечение в городском нефрологическом отделении и отделении гемодиализа за период 2000 - 2005 гг

Изучаемая выборка:

334 больных с различными стадиями ХБП

L

120 пациентов диализного этапа ХБП

45 пациентов длитечьностью лечения от 1 года до 3 лет (3-36 мес)

40 пациентов длитечыюстыо лечения 4-6 лет (37- 72 мес )

35 пациентов длшельносшо лечения 7 и более лет (73-240 мес )

60 пациентов выбыли из исследования

34 пациента умерли

10 пациентов сменили место лечения

3 пациента -трансплантация почки

13 пациентов-другие причины

разделены натри группы ВI группу вошли 52 больных второй стадии ХБП - повреждение почек с легким снижением СКФ (60-89 мл/мин/ 1,73м2) Во II группу - 52 больных с третьей стадией ХБП - повреждение почек со средней степенью снижения СКФ (30-59 мл/мин/1,73 м2) ВIII группу -46 больных с четвертой стадией ХБП - повреждение почек с тяжелой степенью снижения СКФ (15-29 мл/мин/1,73 м2) Кпинико - лабораторные показатели больных в зависимости от выраженности ХБП представлены в таблице 1

Таблица 1

Кгшнико-лабораторные показатели больных додиализной ХБП

Показатель I группа II группа III группа Контроль(О)

п= 52 п= 52 п= 50 п=20

Возраст, лет 45,9+11,6 45,2+12,7 44,6±10,8 43,9+15,5

Пол, ж/м, % 38/61 42/58 44/56 50/50

Причина ХБП, %

гломерулонефрит 39 42 44

пиелонефрит 31 26 24

поликистоз 11 11 10

интерстициальный 13 14 14

нефрит

аномалии развития 6 7 8

Длительность основ- 7,1+2,3 8,5+1,9 8,7+2,1

ного заболевания, лет Р,.з < 0,03

Длительность ХБП, лет 2,8+1,1 3,3+2,5 4,2+2,4

Р, з < 0,02

САД, мм рт ст 145,7+20,4 158,5+25,5 162,1+25,0 130,3+5,6

Рь2< 0,006, Р,.3 < 0,001, Р2 3< 0,002 , Р0.1 2 з< 0,001

ДАД, мм рт ст 91,5+10,3 93,9±14,4 101,2+13,1 81,2±7,4

Р]_з < 0,01, Р2 3< 0,02, Р0-1-2-з-< 0,0001

ИМТ, кг/м2 22 5±4 2 23,1 ±4,8 22,9±3,8 21,6±5,7

СКФ, мл/мин 52,1 ±8,7 44,5+7,3 25,2±6,0 92,6±9,5

Ро 1.0-201 121-3.2 з< 0,0001

НЬ, г/л 110,6+9,4 104,7+11,4 94,8±18,0 123,2+5,6

Ро-1 0-2 0 3, 1 2,1-3,2 3< 0.01

Альбумин, г/л 41,5±4,7 37,8+4,3 35,5+4,0 45,2±3,4

Ро-1,0 2,0-3,1-2 1 3.2 з < 0,002

Са, ммоль/л 2,2+0,4 2,3 ±0,2 2,1 ±0,4 2,3+0,1

Р2 3 < 0,002, Р0 3 < 0,03

Р, ммоль/л 1 6±0,5 1,7±0,4 2,1 ±0,7 1,6+0,5

Р13<0,001,Ро.3<0,01

Са х Р, ммоль/л2 4,1+0,2* 4,2+0,5 4,4±0,9 4,02+0,9

Р,з<0,02

Сформированные группы больных не имели статистических различий по возрасту и полу У всех пациентов наиболее частыми причинами развития ХБП были гломерулонефрит (38 %- 52 %), пиелонефрит (22 %-32,7 %) и поликистоз почек (7,7 %- 11,5 %) Длительность основного заболевания и наличия ХБП достоверно нарастала от I к III группе (р<0,05- 0,001) ИМТ у всех обследованных пациентов был неразличим с нормальными показателям

Основные показатели, отражающие функциональное состояние почек, закономерно изменялись с увеличением стадии ХБП В нашем исследовании у додиализных больных от I группы к III достоверно снижался уровень клубочковой фильтрации, гемоглобина, альбумина и Са сыворотки крови, нарастала концентрация Р и степень выраженности САД и ДАД Полученные данные были ожидаемы и подтверждаются многочисленными исследованиями

Данные проведенного изучения состояния липидного спектра, продуктов ПОЛ и АОС, а также нитроксидергической системы представлены в таблице 2

Полученные данные выявили достоверное нарастание средних показателей уровня ХС в группах при увеличении стадии ХБП (р < 0,002 -0,0001) Увеличение средних показателей ТГ обнаружено во всех группах при сравнении с показателями контрольной группы (р< 0,01 - 0,0001), а также выше у больных II и III групп в сравнении с I (р< 0,001- 0,002) Показатель ХС ЛПВП был снижен во всех группах по сравнению с контролем (р< 0,02- 0,01) и не различался между группами пациентов Средний уровень ХС ЛПОНП был во всех группах выше нормальных показателей (р< 0,001- 0,002), а также выше у больных II и III групп в сравнении с 1(р< 0,001- 0,0001) Уровень ХС ЛПНП в группах больных был выше в сравнении с контролем (р< 0,01- 0,0001) и нарастал по мере снижения функции почек (р< 0,002- 0,0001) Уровень ЛПНП у больных II и III групп оказался достоверно выше контрольных показателей (р<0,02- 0,01), атакже уровня больных I группы (р< 0,003- 0,005) Средняя величина К- атерогенности превышала контрольный показатель во всех группах больных (р< 0,02 - 0,0001), но не различалась между группами больных ХБП

Проведенный нами корреляционный анализ показал существование прямой связи между ХС и САД (г = 0,51, р= 0,001), ХС ЛПНП и САД (г=0 28, р= 0,01), ЛПНП и возрастом пациентов (г = 0,26, р-0,002) Многофакторный регрессионный анализ подтвердил независимое влияние уровня САД на ХС (Я2 = 0,44, р = 0,0001) и возраста пациентов на уровень ЛПНП (Я2 = 0,37, р=0,01)

Таблица 2

Показатели липидограммы, продуктов ПОЛ и АОС, нитроксидергической системы у больных ХБП в зависимости от стадии

Показатель I группа п= 52 II группа п= 52 III группа п= 50 Контроль (0) п= 20

хс, ммоль/л 5,1+1,1 5,7+2,1 6,6+2,3 5,0+0,1

Pi_2< 0,003, Р].,< 0,0001, Р 2-з <0,002, Р0_3< 0,005

ТГ, ммоль/л 1,9±0,6 2,6+1,0 2,9±1,1 1,3 ±0,2

Ри < 0,002, Р,.3< 0,001, P0.i < 0,01, Р0-2 < 0,001, Р0.3 < 0,0001

ХС лпвп, ммоль/л 1,1+0,2 1,1 ±0,1 1,1+0,3 1,3 +0,3

Рои < 0,02, Р0.2< 0,01, Р0.з< 0,01

ХС ЛПОНП, ммоль/л 0,6+0,4 0,9+0,5 1,1 ±0,4 | 0,5+0,2

Р,.2 < 0,001, Pi-з < 0,0001, Po-i < 0,01, Ро_2 < 0,002, Р0_з < 0,0001

ХС ЛПНП, ммоль/л 3,3+1,3 3,5±1,3 I 3,9±1,0 3,1 ±0,1

Р)Л< 0,001, Рм < 0,03, Р0-2< 0,002, Рол < 0,0001

ЛПНП, ммоль/л 5,0+2,7 6,5+2,6 6,6±2,6 5,0±1,4

Pi.2< 0,005, Р,.3< 0,003, Р0-2< 0,017, Р0.3< 0,012

К-атер 3,6+1,3 1 3,7+1,7 4,0+1,4 2,8 ±0,1

Po-i < 0,008, Ро-2 < 0,02, Ро-з < 0,0001

МДА, нм/мл 3,6±0,3 4,2+0,5 4,8±0,94 3,7 ±0,1

Р 1-2, i-з < 0,001, Р 2-з < 0,001, Р0-2 < 0,001, Р о-з < 0,00

Диеновые конъюгаты, Е 232/мл 1,9+0,1 2,3+0,5 | 2,6+0,5 | 1,7+0,1

Р и2 1-з < 0,001,Р 2-з <0,003, Ро-2, о-з <0,001

КДиСТ Е 278/мл 2,0+0,01 2,2+0,1 2,4+0,3 1,05 ±0,03

Р 1-2 1-т< 0,001, Р 2_з< 0,003, Ро-2. 0-з< 0,001

СОД, уел ед /мл 1,22+0,1 0,92±0,1 0,88+0,1 1,24 ±0,1

Р 1-2.1-з < 0,001, Р 2-з < 0,05, Р0-2, о-з < 0,001

Каталаза, мкат/л 17,9+0,4 16,4+0,1 14,6+2,4 18,9 ±0,5

Р 1-2.1 з < 0,001, Р 2-з < 0,047, Ро-2. о-з < 0,001

Нитраты, мкмоль/л 16,8±2,1 16,0±1,4 15,2±1,7 18,6 ±1,0

Pi.2< 0,03, Р,.-, < 0,01, Р0-1 о-2 < 0,01, Ро-з < 0,001

Нитриты, мкмоль/л 4,0+3,2 3,7±2,1 3,3±2,6 4,8±2,3

Pi_2< 0,001, Pi.j < 0,0001, Р2-з< 0,003, Р0-2 < 0,005, Р0-з <0,0001

Уровень МДА достоверно повышался в группах от I до III стадии ХБП (р< 0,001) и существенно превышал у больных II и III групп в сравнении с донорами (р< 0,001) Такая же направленность выявлена при изучении показателей диеновых конъюгатов показатели нарастали от I к II и III группам (р< 0,001)

Уровень активности СОД снижался по мере нарастания дисфункции почек У больных III группы он был достоверно ниже больных II и I групп (р< 0,04 - 0,001), а у больных II и III групп ниже, чем у доноров (р< 0,001) Аналогичные изменения выявлены при изучении активности каталазы у больных III группы она был ниже, чем у больных II и I групп (р< 0,001), а у больных II и III групп ниже показателей доноров (Р< 0,001)

Корреляционный анализ показателей ПОЛ и АОС обнаружил существование прямой связи между МДА и уровнем гемоглобина (г = 0,36, р= 0,002) и креатинина (г = 0,26, р= 0,02) и обратной связи между активностью СОД и уровнем гемоглобина сыворотки крови (г= -0,27, р=0,01) Многофакгорный регрессионный анализ подтвердил независимое влияние уровня гемоглобина сыворотки крови на показатель МДА (К2 = 0,54, р = 0,001), а уровня креатинина на активность СОД (Я2 =0,47, р:0,002)

Концентрация нитрагов и нитритов сыворотки крови была снижена у больных II и III групп в сравнении с донорами (р< 0,01 - 0,005) и больными I группы (р< 0,01- 0,001)

Проведенный нами корреляционный анализ показал существование обратной связи между Ж)2 и САД (г = -0,42, р= 0,003), N0, и ДАД (г = -0,22. р= 0,001), Ж)2 и МДА (г = -0,33, р= 0,001), 1Ч03 и ХС (г = -0,26, р= 0,001), N0311 хс ЛПНП (г=-0,34, р=0,01), прямой связи между Ж)2 и СОД (г=0,47, р=0,01)

Многофакторный регрессионный анализ подтвердил наличие независимого влияние концентрации Ы02 на уровень САД (р = 0,0001), а концентрации Ж)3 на уровень ХС ЛПНП (р = 0,002) и МДА (р = 0,01) (И2 = 0,44)

Данные, полученные при изучении геометрии и функционального состояния миокарда левого желудочка у пациентов додиализной стадии ХБП, представлены в таблице 3

ГЛЖдиагностированав78%(120пациентов)случаев У 17(51,5 %) больных I группы определено концентрическое ремоделирование ЛЖ, у 16 (48,5 % %) - концентрическая гипертрофия ЛЖ У больных II группы концентричекое ремоделирование ЛЖ было выявлено у 10 (27 %) пациентов, концентрическая гипертрофия - у 22 (59 %), а эксцентрическая гипертрофия - у 5 (14 %) В III группе больных с нормальной геометрией ЛЖ обнаружено не было Концентрическое ремоделирование ЛЖ было выявлено у 5 (10%) больных, концентрическая гипертрофия -у 34 (68%), эксцентрическая гипертрофия - у 11 (22%)

Таблица 3

Показатели эхокардиографии и допплер-эхокардиографии у больных с додиализной ХБП

Показатели I группа п=52 II группа п=52 III группа п=50 Контроль п=20

КДР, см 4,8±0,8 5,5±0,5 5,7+0,4 4,9 ±1,7

Р1 2< 0,02, Р,.3< 0,002,

КСР, см 3,3+0,8 | 3,5+0,5 | 3,6±0,5 | 2,9+0,6

Р , з < 0,02, Р0 2 < 0,03, Р0.3 < 0,006

КДО, см3 111,0+33,1 118,4+23,3 125,6+29,1 114,7+15,8

Р 1з<0,02,

КСО, см3 53,0+22.1 48,6+11,5 45,9+16,3 | 35,4+11,3

Р0 1 < 0,001, Р0 2 < 0,000, Р0-з < 0,011

МЖП, см 1,2±0,3 1,4±0,2 | 1,3+0,3 0,97+0,1

Р, 2< 0,000, Р 2 з < 0,050, Р0-1 < 0,001, Ро-2 < 0,000, Р0-з < 0,000

ЗСЛЖ, см 1,4+0,3 1,5+0,4 | 1,4±0,3 0,96+0,1

Р0-1 < 0,000, Р0 2 < 0,000, Р0 з < 0,000

ФВ% 63,5+8,9 | 60,2+8,5 59,5+6,9 60,6 +5,2

Р,.2< 0,05, Р 1 з< 0,01,

ФУ% 38,3±2,5 | 40,8±6,9 | 43,3±7,1 [ 31,±3,2

Р1 2< 0,01, Р ,.з < 0,000, Р0 1 < 0,000, Р0 2 < 0,000, Р0.з < 0,000

ЛП, см 3,4±0,6 | 3,7+0,8 | 3,7+0,6 | 2,8+0,7

Р, 2<0,03, Р , з <0,014, Р0., <0,001, Р0 2 <0,000, Р0.з <0,000

иммлж, г/м2 153,1+60,3 | 177,8+52,6 | 184,4+46,4 | 98,1+26,3

Р,.2< 0,03, Р ,.3< 0,004, Р0 , < 0,000, Р0-2< 0,000, Р0.3< 0,000

ОТС, см 0,47+0,2 0,50+0,1 0,53±0,2 0,36+0,1

Р0 1 < 0,01, Р0.2 < 0,000, Р0 з < 0,000

Е, см/с 88,7+22,3 87,2±21,3 93,0+17,3 73,2+8,5

Ро-1 < 0,004, Р0.2 < 0,006, Р0 з < 0,000

А, см/с 80,0±22,3 73,3+20,5 73,6+20,8 49,3+3,0

Ро 1 < 0,000, Р0 2 < 0,000, Р0.3 < 0,000

Е/А 1,2+0,3 1,2+0,4 1,4±0,4 1,4+0,3

Р , з < 0,005, Р 2_з < 0,01, Р0 , < 0,010, Р0-2 < 0,04

ГУКТ, см/с 98,6+15,3 120,4+22,0 | 132,2+23,7 | 82,6+14,2

Р, 2< 0,000, Р , з < 0,000, Ро-1 < 0,004, Р0.2 < 0,006, Р0 з < 0,000

ДД ЛЖ была выявлена у 86 % пациентов додиализной ХБП ДД преимущественно была обусловлена нарушением релаксации -54,8 % случаев, в 40% - псевдонормальным типом ДД, у незначительного числа пациентов -5,2 %, был выявлен рестриктивный тип ДД ЛЖ

Среднее значение показателя ФВ во всех группах наблюдения не отличалось от нормального, что отражало сохранную сократительную

способность миокарда ЛЖ Однако при нарастании степени выраженности ХБП у 7% пациентов додиализного этапа достоверно нарастала величина КДР, ассоциирующаяся с прогрессированием СД

Наиболее частыми клиническими проявлениями ХСН у додиализ-ной группы больных ХБП были одышка (29 - 62 %), снижение физической активности (40 -69 %) и тахикардия (38 -57 %), частота которых достоверно нарастала при увеличении стадии ХБП Тяжелые проявления ХСН (ритм галопа, отеки) обнаружены у незначительной части больных с выраженной ХБП (III группа)

При распределение додиализных больных ХБП по функциональным классам ХСН, оказалось, что у больных I группы средний функциональный класс был 1,0±0,4, у больных II группы - 1, 3±0,2, у больных III группы - 1,8±0,2

У 86 % пациентов на додиализном этапе ХБП были выявлены признаки ХСН У 21 (14 %) пациента этого этапа лечения клинических признаков ХСН не было выявлено у 15 больных I группы и 6 больных II группы

Среди больных с ХСН преобладала I стадия, частота которой составляла 52 -54% Достоверных различий в частоте больных с IIА стадией ХСН между группами не было выявлено В III группе частота больных с IIБ стадей ХСН оказалась в 1,7 и 2,0 раза выше, чем у больных I и II групп

Корреляционные связи показателей геометрии и функционального состояния миокарда ЛЖ с факторами риска развития ХСН различались в зависимости от стадии ХБП У больных I группы наиболее сильная корреляционная связь обнаружена между показателями АГ (САД и ДАД) и ИММЛЖ, ОТС, а также показателями ДД (Е и IVRT) Умеренные изменения СКФ, гемоглобина и альбумина в этой группе не оказали выраженного влияния на изучаемые показатели состояния миокарда Однако и при легкой стадии ХБП уровень гемоглобина коррелировал с показателями ДД (Е и E/A), а уровень альбумина коррелировал с ФУ и ДД (А) У больных этой группы нами отмечено выраженное независимое влияние уровня САД и ДАД на параметры, отражающие диастолическую функцию ЛЖ Е (р=0,025), А (р=0,032), E/A (р=0,018) (R2=0,23, 0,33, 0,28 соответственно) Уровень САД также достоверно оказывал влияние на ФВ(Я2= 0,21, р=0,015), а концентрацияN03 напоказатели Е (р=0,001) и E/A (р=0,02) (R2= 0,28) Возраст пациентов этой группы стал независимым фактором, оказавшим влияние на ФВ (R2= 0,34, р=0,001)

Характер корреляционных связей существенно изменился у больных со средней степенью снижения функции почек (II группа) Корреляция показателя САД выявлена с ИММЛЖ, ОТС, IVRT и обратная с ФВ, тогда как корреляция ДАД обнаружена лишь с ОТС и IVRT Уровень СКФ коррелировал с показателем ДД (E/A) Уровень гемоглобина в этой группе имел прямую корреляцию с ИММЛЖ, ОТС и обратную с ФВ Уровень альбумина сыворотки крови также имел прямую корреляцию с ИММЛЖ, ОТС и обратную с ФВ Многофакторный регрессионный анализ выявил выраженное независимое влияние САД на показатель А (R2=0,43, р=0,002) и ФВ (R2= 0,45, р=0,001) ДАД имело достоверное влияние на Е (R2= 0,53, р=0,001), а уровень гемоглобина на Е (R2= 0,53, р=0,02) и E/A (R2= 0,31, р=0,001) При увеличении стадии ХБП нарастала степень анемии, и уровень гемоглобина стал независимым фактором, влияющем на показатель E/A(R2= 0,31, р=0,02), а концентрация N03 достоверно оказывалавлияние на ФВ (R2= 0,45, р=0,002) У больных с тяжелой степенью снижения функции почек (III группа), СКФ коррелировала с КДР, ИММЛЖ, обратная корреляция выявлена с показателем СД (ФВ) и ДД (E/A) Сильная корреляционная связь выявлена между возрастом больных этой группы и показателями КДР, ОТС, E/A, тогда как связь САД была выявлена лишь с ОТС и ФВ, а корреляции с ДАД не было выявлено ни с одним их изученных показателей Уровень гемоглобина коррелировал с ИММЛЖ и показателями ДД (Е, А), а альбумина - с ИММЛЖ, ОТС, E/A Многофакторный регрессионный анализ выявил независимое влияние уровня гемоглобина на все изученные показатели ДД Е (R2= 0,53, р=0,020) , А (R2 = 0,43, р=0,002), E/A (R2= 0,31, р=0,006) Уровень альбумина оказался независимым фактом влияния на Е (R2= 0,53, р=0,01), а СКФ - на А (R2 = 0,43, р=0,001) САД оказало достоверное влияние наФВ (R2= 0,45, р=0,001) Очевидно, что в развитии как диастолической, так и систолической дисфункции миокарда ЛЖ у больных с тяжелой стадией ХБП нарастает влияние нетрадиционных факторов риска развития ХСН

Анализ влияния изученных биохимических показателей липидного спектра, состояния ПОЛ и АОС на функциональное состояние миокарда ЛЖ у больных ХБП не выявил достоверной корреляции ни в одной из групп обследования Исключение составили показатели состояния нит-роксидергической системы У больных II и III групп выявлена прямая корреляционная зависимость уровня N03 и показателей ДД E/A (г=0,52, р <0,05) и IVRT (г=0,42 р<0,001)

У пациентов додиализной ХБП отсутствовали анамнестические, клинические и электрокардиографические признаки ишемии миокарда, что дает основание отнести выявленное поражение миокарда к неише-мической ХСН Коронарография у этих пациентов не была проведена, что в известной мере затрудняет исключение возможной безболевой ишемии миокарда у части пациентов с ХБП

Очевидно, что уже на ранних этапах ХБП, независимо от этиологии почечной патологии запускаются механизмы, приводящие к развитию патологического ремоделирования кардиомиоцитов и миокарда как неотъемлемой части развития почечной кардиомиопатии На первых этапах эти изменения остаются бессимптомными или маскируются симптомами почечной патологии Скорее всего, изменения миокарда на данном этапе обусловлены структурными изменениями кардиомиоцитов, обусловленные избыточной нейрогуморалыюй стимуляцией и носят приспособительный характер в ответ на действие факторов риска В дальнейшем, этот механизм дезадаптации может манифестироваться лево-желудочковой диастолической или систолической дисфункцией ЛЖ

120 больных терминальной стадии ХБП, получающих программный гемодиализ, в зависимости от длительности диализного «стажа» мы разделили натри группы ВI группе было 45 пациентов, находящихся на хрониодиализе от 1 года до 3 лет (3-36 мес ), во II группе - 40 пациентов с длительностью диализа 4-6 лет (37- 72 мес ), в III группе -35 пациентов, проходящих лечение 7 и более лет (73-240 мес ) В качестве контрольной группы были обследованы 20 здоровых доноров

Клинико- лабораторные показатели у больных ХБП в зависимости от длительности проведения программного гемодиализа представлены в таблице 4

Группы больных были сравнимы по возрасту, полу, заболеваниям, приведшим к ХБП

С увеличением длительности лечения гемодиализом наблюдалась стабилизация и снижение АГ, которые мы связали с адекватной процедурой гемодиализа стабильный показатель Kt/V, статистически не различающийся в группах, а также небольшая междиализная прибавка веса у всех обследованных больных

Уровень гемоглобина у всех обследованных больных оставался ниже показателей нормы (р< 0,0001), но нарастал при увеличении длительности лечения гемодиализом в сравнении между группами (р< 0,0001) Мы связываем полученные результаты с назначением всем больным в

Таблица 4

Клинико- лабораторные показатели у больных ХБП с различным сроком пребывания нахрониодиализе

Показатель I группа (п=45) II группа (n=40) III группа (n=35) Контроль (n=20)

Возраст, лет Пол, ж/м, % 42,2± 11,2 30/70 44,1 ±10,9 28/72 45,7±10,8 31 /69 43,9±15,5 50/50

Причина ХБП, % гломерулонефрит пиелонефрит поликистоз аномалии развития 50 25 16,7 8,3 45,5 31,1 16,9 6,5 54 32 11 3

Длительность ГД, мес 5,4±3, 27,3+5,6 67,5±6,1

Pl-2.l-1.2-3 < 0,000

КЛ/У 1,3±0,2 1,3+0,4 1,2±0,5

МДПВ г 2345 ±145 2400±100 2390±150

САД, мм рт ст 156,4±19,3 143,8±13,0 147,1±14,8 130,3±5,6

Pi_2<0,0001, Pi_3<0,001, Po-i.o-2 0-3<0,0001

ДАД, мм рт ст 95,2+11,6 90,1 ±6,6 93,6±11,2 81,2±7,4

Рь2<0,0001, Р2-ч<0,02, Р,.з<0,001, Po-i,o-2.o-3<0,0001

ИМТ, кг/м2 21,2+1,1 22,1±2,3 20,8±1,9 21,6±5,7

Р].2<0,001, Р2-з<0,002

НЬ, г/л 96,3+7,5 102,7±5,6 108,5±9,1 123,2±5,6

Pl-2. 1-3. 2-3<0,0001, Po-1.0-2 0-3<O,0001

Альбумин, г/л 34,1+3,1 136,8±2,5 35,5±3,1 45,2±3,4

Р,.2<0,0001,1 Pw<0,005, Р2-з<0,005, Р0-1.о-2.о-з<0,0001

Са, ммоль/л 1,9+0,6 1,5+0,3 1,4±0,4 2,3±0,13

Pi.2<0,0001, Р]_з<0,001, Po-i.o-2.o-3<0,0001

Р, ммоль/л 2,1+0,1 2,2±0,2 2,3±0,1 1,6±0,5

Pl-2. 1-3. 2-3<0,0001, Po-1,0-2 0-3 <0,0001

Са х Р, ммоль/л2 4,3+1,1 4,5±2,1 4,6±1,7 4,02±0,9

Po-2,0-3 <0,001

течение последних трех лет рекомбинантного эритропоэтина (эпокрин в дозе 70 -100 ед/кг/нед) Аналогичная направленность изменений выявлена при изучении уровня альбуминов сыворотки крови Стабилизация белкового статуса больных, находящихся на лечении программным гемодиализом, во многом обусловлена активным назначением в последние три года препарата незаменимых аминокислот - кетостерила

Средний уровень Ca оказался ниже у всех больных в сравнении с контрольной группой (р < 0,0001), а у больных II и III групп достоверно

ниже, чем у больных I группы (р< 0,001 - 0,0001) Средний уровень Р был выше контрольных цифр у всех больных (р< 0,0001) и достоверно нарастал при увеличении длительности программного гемодиализа (р<0,0001) Показатель произведения СахР статистически не различался как в сравнении с показателем контрольной группы, так и между группами

Состояние липидного спектра, показателей ПОЛ и АОС, а также уровня нитритергической системы представлены в таблице 5

Таблица 5

Показатели липидограммы, ПОЛ и АОС, а также нитрокеидергической системы у больных ХБП, в зависимости от длительности лечения гемодиализом

Показатель I грз ппа II группа п= 45 п= 40 III группа п= 35 Контроль(О) п= 20

ХС, ммоль/л 5,3+0,6 5,7+0,7 5,2±0,8 5,0 ±0,1

Р,.2 <0,01, Р, з <0,001, Р„ 1<0,01, Р„ 2 о-з<0,001

ТГ, ммоль/л 2,1+0,8 2,6+0,5 1,9±0,6 1,3 ±0,2

Р1-2Л з,2-з<0,01, Р0 1,0 2 <0,0001, Р0 3<0,001

ХС ЛПОНП, моль/л 1,2+0,2 0,9±0,1 | 0,6+0,2 | 0,5+0,2

Р, 2<0,001, Р! 3<0,0001, Р2 3<0,02, Р0 ,,о-2 <0,000, Р0 ,<0,05

ХС ЛПВП, ммоль/л 0,9+0,1 1,0+0,1 1,1+0,7 1,3 ±0,3

Р1-2.1 3,2 3<0,0001, Ро-1,0 2 <0,0001

ХС ЛПНП, ммоль/л 3,6±0,4 3,4±0,3 2,9±0,3 3,1 ±0,1

Р1-3.2 з<0,0001, Р0 1,о-2 <0,0001

ЛПНП, ммоль/л 5,0+1,1 4,7±1,5 | 5,2±1,6 | 5,0±1 4

Р2.З<0,04

К-атероген ности 3,2+1,1 3,1±1,1 2,9+1,1 2,8 ±0,1

Ро-1.о-з<0,0001

МДА, нм/мл 4,3+0,6 4,8±0,7 | 4,7±0,6 | 3,7 ±0,1

Рь2,1 з < 0,001, Ро.,.0 з< 0,0001, Р0-2 < 0,0002

Диеновые конъ-югаты, Е 232/мл 1,8+1 Д 1,9+1,0 2,0+1,1 1,7 ±0,1

Р13< 0,0008, Р0з< 0,001

КДиСТ Е 278/мл 1,9+0,1 | 2,0±0,01 2,2±0,02 1,05 ±0,03

Ро 1.0-2, о-з <0,001

СОД, уел ед /мл 0,9±0,2 1,1+0,3 10,8+0,3 1 1,24 ±0,1

Р1-2,23< 0,0001, Р0.,о-з< 0,0001

Катапаза, мкат/л 14,3+2,1 15,7±2,9 13,1+2 6 18,9 ±0,5

Р,.2 2 3<0 0005, Р0 ,0-2 о з< 0,0001

Нитраты, мкмоль/л 10,9+2,2 10,5+3,2 10,5+3,2 18,6 ±1,0

Ро-1< 0,0001, Ро ,< 0,006. Рп.,< 0.000

Нитриты, мкмоль/л 4,0±2,3 3,6+3,0 1 3,0+3,1 4,8±2,3

Р1 з. 2 з< 0,0001, Ро., 0-2 о-з< 0,001

Уровень ХС сыворотки крови у всех обследованных больных, независимо от длительности гемодиализа, был выше показателя контрольной группы (р< 0,001 -0,0001) Однако самый высокий уровень ХС выявлен у больных II группы, в сравнении с больными I и III групп 0*0,001)

Средний уровень ТГ также оказался выше во всех группах в сравнении с донорами (р< 0,001 - 0,0001), при этом самый высокий уровень ТГ выявлен у II группы как в сравнении с больными I, так и III групп (р< 0,001 и 0,0001)

Уровень ХС ЛПВП был снижен у больных I и II групп в сравнении с донорами (р< 0,0001) и достоверно различался между группами (р<0,0001)

ХС ЛПНП и ХС ЛПОН были достоверно выше как в сравнении с донорами (р< 0,001), так и при сравнении между группами (р< 0,0001) При этом самый высокий уровень этих показателей был выявлен у больных в первые три года лечения хрониодиализом

Коэффициент атерогенности был повышен у всех больных в сравнении с донорами (р< 0,0001), но достоверно не различался между группам

Проведенный корреляционный анализ показал наличие прямой связи между ХС и показателем адекватности гемодиализа - К1/У (г = 0,31, р=0,01), ХС ЛПНП и уровня САД (г = 0,26, р= 0,001), ЛПНП и междиализной прибавкой веса (г = 0,33, р= 0,002) Многофакторный регрессионный анализ подтвердил независимое влияние показателя Ю/У на уровень ХС (Я2 = 0,44, р = 0,0001) и междиализной прибавки веса на уровень ЛПНП (II2 = 0,37, р=0,01)

Уровень МДА был достоверно повышен у всех больных независимо от длительности лечения программным гемодиализом как при сравнении с донорами (р< 0,001), так и при сравнении между группами, при этом наибольшее повышение обнаружено у больных II группы (р<0,0001) Уровни диеновых конъюгатов и КД и СТ были увеличены во всех группах при сравнении с донорами Однако достоверное различие уровня диеновых конъюгатов выявлено только у больных III группы в сравнении с I группой (р < 0,0008) и донорами (р= 0,001)

Уровень активности СОД был ниже контрольной группы у больных I и III групп (р< 0,0001) и приближался к норме у больных II группы Различия между группами выявлены при сравнении активности СОД между I и II, II и III группами (р< 0,0001)

Активность каталазы была достоверно ниже в сравнении с донорами у всех обследованных больных (р< 0,0001), различия между группами выявлены при сравнении показателя I и II, II и III групп (р< 0,0001) Таким образом, можно предположить, что первые годы лечения программным гемодиализом несколько стабилизируют состояние систем ПОЛ и АОС, однако, при длительной заместительной терапии происходит усиление процессов окислительного стресса

Уровень нитратов и нитритов сыворотки крови был ниже у всех больных в сравнении с донорами (р<0,0001), а у больных I и II групп достоверно ниже при сравнении с показателем больных III группы (р<0,0001)

Структурно - функциональные показатели миокарда ЛЖ у больных ХБПв зависимости от длительности лечения хроническим гемодиализом представлены в таблице 6

По нашим данным, ИММЛЖ превышал норму у 92 % пациентов и нарастал с длительностью стажа гемодиализа (р <0,01 - 0,000) При этом существенно менялась геометрия ЛЖ Так ОТС у больных III группы была достоверно ниже в сравнении с I и II группами (р<0,03- 0,005), при нарастании КДР (I и III группы р <0,01) Нормальная геометрия ЛЖ у больных, находящихся на лечении программным гемодиализом не выявлена Концентрическое ремоделирование ЛЖ выявлено у 8 (18 %) больных I группы, у 5 (13 %) больных больных II группы, 3 (9 %) больных III группы Концентрическая ГЛЖ преобладала во всех группах и обнаружена у 34 (76 %) больных больных I группы, 30 (75 %) больных II группы, 26 (75 %) больных III группы Эксцентрическая ГЛЖ была выявлена у 3 (7 %) больных I группы, 5 (12 %) больных II группы, 6 (17%) больных III группы

У 88 % пациентов, проходящих лечение гемодиализом, была выявлена ДД, только у 5 (12 %) больных I группы мы не выявили признаков ДД ДД с замедленным изоволюмическим расслаблением (тип нарушенной релаксации) ЛЖ обнаружен у 20 (49 %) больных I группы, 17 (42 %) больных II группы и 10 (28 %) III группы, псевдонормализация кровотока выявлена соответственно у 18 (45 %), 19 (48 %) и 15 (43 %) больных, рестриктивный тип ДД - у 3 больных (7 %), 4 (10 %) и 10 (29%) больных Таким образом, при нарастании длительности лечения программным гемодиализом достоверно (р< 0,001) нарастала тяжесть ДД с уменьшением частоты типа нарушенной релаксации и увеличением наиболее неблагоприятного рестриктивного типа ТМДП

Таблица 6

Показатели эхокардиографии и допплер- эхокардиографии у больных ХБП, находящихся на лечении хроническим гемодиализом

Показатели I группа (п=45) II группа (п=40) III группа (п=35) Контроль(О) (п=20)

КДР, см 5,2±0,6 5,5±1,1 5,7+0,7 4,9 ±1,7

Pi.2< 0 01, Pw< 0,002, Р2.з< 0,01, P0_i < 0,01, Ро-2,о-з < 0,001

КСР, см 3,2+0,4 3,3+0,2 3,5±0,5 2,9+0,6

Р,.3< 0,01, Р0-1 < 0,03, Po., < 0,007, Р„.2< 0,0001, Р0.3< 0,003

КДО, cmj 126,9±27.3 131,1+18,1 144,8±32,7 114,7±15,8

Рьз< 0,0002, Р2-3< 0,001, Р0.2< 0,003, Р0.3< 0,0001

КСО, смЗ 46,0+15,4 47 2+12,3 48,7+11,1 35,4+11,3

Р0-10-2.0-1< 0,01

МЖП, см 1,3+0,2 1,3+0,6 1,4±1Д 0,97+0,1

Ро-з< 0,03

ЗСЛЖ, см 1,3+01 1,3±0,8 1,4±0,9 0,96±0,1

Ро-з<0,03

ФВ% 60,9±6,7 55,3+5,4 51,8±3,1 60,6 ±5,2

Р,.з < 0,0001, Р2.3 < 0,04, Р0.2< 0,0001, Р0-3 < 0,0001

ФУ % 38,5±11,5 28,6±9,7 | 26,1±5,8 31,±3,2

Pi-2 i-з < 0,0001, Р0.1< 0,004, Р0.з< 0,0002

ЛП, см 4,1±0,7 4,4+0,9 4,5±1,2 2,8±0,7

Pi-2m< 0,01, Ро-1,0-2.0-3 < 0,000

ИММЛЖ, г/м2 171,1+32,5 179,8+37,9 190,6±31,6 98,1 ±26,3

Р,.2<0,01, Pi-з. 2-3 < 0,001, Р„.1.о-2.о-з< 0,000

ОТС, см 0,5±0,1 0,44±0,2 0,40±0,5 0,36±0,1

Pi-2 i-з < 0,005, Р2.з < 0,03, Ре, < 0,000, Ро-2,о-з< 0,04

Е, см/с 78,1±22,9 91,5+18,6 97,2±16,5 73,2±8,5

Р,.2 1-з< 0,000, Р0-2.о-з< 0,000

А, см/с 68,1±19,5 63,1+16,8 56,9±13,3 49,3±3,0

Р,.2< 0,000, Р2.з < 0,01, Р0-1 < 0,000, Р0-2< 0,0004, Р0-з< 0,01

E/A 1,2+0,4 1,5±0,6 1,8±0,7 1,4±0,3

Р,.2 <0,0002, Pi-з <0,0001, Р2.з <0,005, Р01 <0,03, Р0-з <0,01

IVRT, м/с 74,4±20,9 62,1+17,8 61,4±12,3 82,6±14,2

Р1-2 i-з <0,0001, Ро-2,0-3 <0,0001

DT, м/с 138,5±12.5 142,8+21,3 162,9±16,8 141,5+29,3

Pi-з 2-з <0,0001, Ро-з <0,0001

Достоверное снижение ФВ было выявлено у больных III группы в сравнении с показателями больных I и II групп (р< 0,04 - 0,0001), а также между показателями больных II и 1П групп и донорами (р< 0,0001)

Снижение ФВ было связано с нарастающим показателем КДО (р< 0,001), при этом КСО в группах достоверно не различался Изменение ФУ было связано со снижением показателя КДР (р< 0,01-0,002) при нарастании стажа гемодиализа Таким образом, длительность лечения гемодиализом сопровождалась достоверным снижением показателей систолической функции миокарда ЛЖ У 16 пациентов (13 %), получающих программный гемодиализ 7 и более лет уровень ФВ был менее 45%

У106 (88 %) пациентов, получающих лечение хроническим гемодиализом, была диагностирована ХСН у 36 (80 %) пациентов 1 группы, 35 (87,5 %) пациентов II группы и 35 пациентов (100%) III группы У 14(12 %) больных клинических признаков ХСН не выявлено (9 пациентов I группы и 5 - II группы) I функциональный класс выявлен у 47 больных (44 %), у 35 (33 %) - II функциональный класс, у 12 (11 %)-III, а у 6 (6 %) - IV функциональный класс ХСН

В первые три года лечения гемодиализом преобладали больные с I стадией ХСН - 20 (56 %), больных IIА было 13 (36 %), а IIБ - 3 (8 %) При длительности лечения от 3 до 6 лет (II группа) пациентов с I стадией было 14 (40 %), IIА - 16 (46 %), И Б - 5 (14 %) Существенное перераспределение частоты больных по стадиям произошло при длительности лечения более 7 лет (III группа) Пациентов с I стадией было 9 (26 %), НА стадией - 20 (57 %), а II Б стадии -6(17%)

У 35 пациентов (14 из II и 21 из III групп) с длительностью лечения хроническим гемодиализом от 50 до 74 мес (59,8± 12,2 мес ) были выявлены клинические признаки вторичного гиперпаратиреоза (ВГПТ) стойкие цифры высокого АД, зуд, кальцинаты мягких тканей, митрального и аортальных клапанов Этим пациентам был проведен иммунохи-мический анализ определения уровня 1111 У17 пациентов средний уровень ПТГ составил 197,1± 27,5 пг/мл , что соответствует легкой степени ВГПТ, у 10 пациентов - 567,2±21,6 пг/мл - средняя степень ВГПТ, у 8 -1021,4± 56,9 пг/мл - тяжелая степень ВГПТ

У пациентов с легкой степенью ВГПТ сильная корреляционная связь выявлена между уровнем ПТГ и показателями ДД Е (г= 0,43, р<0,0010), А (г= -0,26, р<0,01), 1УКГ (г= 0,35, р<0,001) У пациентов со средней степенью ВГПТ показатель ПТГ имел обратную корреляцию с ФУ (г=0,47, р<0,03), ФВ (г= -0,55, р<0,01), Е (г= -0,62, р<0,001), 1УКГ (г= -0,29, р<0,01) У пациентов с тяжелым ВГПТ уровень ПТГ имел обратную корреляционную связь с ФВ (г= -0,50, р<0,002) и Е (г= -0,45, р<0,003)

Проведенный статистический анализ влияния изученных факторов риска на основные показатели, отражающие состояние миокарда ЛЖ у

больных с различной длительностью лечения программным гемодиализом обнаружил существенные отличия от группы пациентов додиализ-ного этапа ХБП

У больных I группы отмечено независимое влияние уровня ДАД на параметры, отражающие диастолическую функцию ЛЖ Е (р=0,015) и E/A (р=0,012) (R2=0,42, 0,38) Уровень САД у этой группы больных оказал влияние как на показатель ДД - А (р=0,02), так и СД - ФВ (r=0,015)(R2=0,42, 0,31) Показатели состояния эндотелиальной функции (N02 и N03) были независимо связаны с показателями Е (р=0,001) и E/A (р=0,02) (R2=0,42, 0,38) Выявлено независимое влияние уровня ПТГ на показатель А (R2=0,32, р=0,02)

У пациентов II группы выявлено независимое влияние уровня САД на E/A (R2=0,42, р=0,001) Уровень альбуминов сыворотки крови оказал влияние на показатели ДД - А (р=0,002) и E/A (р=0,0001) (R2=0,48, 0,42), а уровень гемоглобина на показатель СД - ФВ (R2=0,33, р=0,003) Показатель произведения Ca х Р оказал независимое влияние на А (R2=0,42, р=0,0001) ХсЛПНП оказался независимым фактором, влияющим на показатель Е (R2=0,53, р=0,000), аХС на A(R2=0,48, р=0,0001) СОД достоверно влиял наЕ (р=0,003) и ФВ (р=0,001) (R2=0,53 и 0,33), а МДА на E/A (R2 =0,42, р=0,002) Уровень NO, оказал независимое влияние на E/A (R2=0,42, р=0,001) Многофакторный регрессионный анализ подтвердил независимое влияние уровня ПТГ на Е и ФВ (R2=0,53 и 0,33, р=0,005 и 0,001

У пациентов П1 группы выявлено независимое влияние уровня САД на А (R2=0,51,p=0,0001), уровень ХС на ФВ (R2=0,40, р=0,001) Уровень диеновых конъюгатов достоверно влиял на А (р=0,001) и E/A (р=0,002) (R2=0,51 и 0,43), а МДА на E/A (R2=0,40, р=0=0,002) Показатель Kt/V оказал независимое влияние на Е (R2=0,61, р=0,0015) и E/A (R2=0,43, р=0,001), а МДПВ на ФВ (R2=0,40, р=0,003) Многофакторный регрессионный анализ подтвердил независимое влияние уровня ПТГ на Е и ФВ (R2=0,61 и 0,40, р=0,0001 и 0,001)

Гемодинамические факторы (САД, ДАД), а также показатели нит-роксидергической системы, оказывающие влияние на состояние миокарда в первые годы проведения заместительной почечной терапии, при увеличении продолжительности лечения становятся менее значимыми Их место занимают факторы риска, связанные с прогрессированием ХБП (выраженность анемии, нарушения белкового, липидного, фосфор - кальциевого обменов, гиперпаратиреоз, показателей ПОЛ-АОС) При длительном лечении гемодиализом (7 и более лет), кроме перечисленных

факторов, на состояние миокарда оказывают достоверное влияние показатели адекватности процедуры гемодиализа (Kt/V) и междиализной прибавки веса (МДПВ)

Увеличивающееся влияние факторов риска, связанных с уремией, приводит к тому, что усиливается патологическое ремоделирования миокарда Основной чертой этого процесса является постепенная гибель кардиомиоцитов через процессы некроза и апоптоза (Беленков Ю Н , 2002) Этому способствует как избыточная адренергическая стимуляция миокарда, т ак и усиливающиеся окислительный стресс, эндотелиальная дисфункция, а также изменения, вызванные процедурой гемодиализа Эти механизмы способствуют не только изменениям в содержании мио-цитов, но и количественной и качественной перестройке интерстициаль-ного матрикса Главным образом это относится к развитию периваску-лярного фиброза вокруг интрамиокардиальных кровеносных сосудов и заместительного фиброза, то есть отложение волокон фибриллярного коллагена на месте погибших миоцитов Интерстициальное ремоделиро-вание сопровождается снижением сократимости и повышению жесткости миокарда, становится направленным на создание большего ударного объема Повышение ударного объема достигается за счет увеличения числа последовательно расположенных саркомеров, что в свою очередь приводит к увеличению объема полости JDK Растяжение вызывает большее напряжение стенок ЛЖ для обеспечения одного и того же давления в его полости Поэтому возникает необходимость в утолщении стенок ЛЖ, таким образом, перегрузка объемом ведет к дилатации полости и эксцентрической гипертрофии (Скворцов А А, Агеев Ф Т, Мареев В Ю, Беленков Ю Н, 2000) Частота больных с эксцентрической ГЛЖ растет по мере увеличения срока лечения гемодиализом Патологические изменение геометрии миокарда является не только следствием процессов ремоделирования, протекающих на уровне кардиомиоцитов и миокарда, но и имеет самостоятельное значение в прогрессировании ХСН (Беленков Ю Н,2002)

Нарастающие при длительном сроке лечение гемодиализом клинические проявления, эксцентрическая ГЛЖ, признаки тяжелой диастоли-ческой и систолической дисфункции миокарда ЛЖ обусловлены про-грессированием почечной кардиомиопатии и развитием ее уремической стадии, ассоциирующейся с прогрессирующей ХСН

Динамическое наблюдение 65 больных пятой стадии ХБП (СКФ<15 мл/мин/1,73 м2) на додиализном этапе, а затем в первые месяцы гемодиализа (средняя длительность диализного лечения 7,6 ±2,8 мес ) было

предпринято с целью изучения динамики клинических и функциональных показателей, влияющих на развитие и прогрессирование ХСН у больных терминальной стадией ХБП

Уже в первые месяцы проведения программного гемодиализа достоверно снизились показатели АГ Частота 1 степени тяжести АГ изменилась с 27 % до 54 %, 2 степени тяжести - с 49 % до 36 %, 3 степени тяжести - с 23 % до 10 % Уровни гемоглобина и альбумина сыворотки крови, напротив, стабилизировались и выросли в первый год гемодиализа

Претерпели положительные изменения и показатели липидного спектра, ПОЛ и АОС, нитроксидергической системы (таблица 7)

Таблица 7

Показатели ПОЛ и АОС и состояния нитроксидергической системы у больных додиализного (1) и диализного этапов (2) лечения ХБП

Показатель 1 этап п=65 2 этап п=65 Контроль (3) п=20 Р<0,05

ХС, ммоль/л 6,6+2,3 5,8+0,7 5,0 ±0,1 1-2, 1-3,2-3

Триглицериды, ммоль/л 2,5+1,5 2,1 ±0,3 1,3 ±0,2 1-2, 1-3,2-3

ХС ЛПНП, ммоль/л 3,9+1,0 3,7±0,8 3,1 ±0,1 1-3,2-3

ХС ЛПОНП, ммоль/л 0,8+0,4 0,7+0,3 0,5 +0,2 1-3,2-3

ЛПНП, ммоль/л 6,6+2,6 5,0+1,3 5,0+1,4 1-2, 1-3

ХсЛПВП, ммоль/л 1,1+0,3 1,9+0,2 1,3 ±0,3 1-2, 1-3,2-3

К-атерогенности 4,0+1,4 3,0±1,2 2,8 ±0,1 1-2, 1-3

МДА, нм/мл 4,8+0,94 4,8±0,9 3,7 ±0,1 1-3, 2-3

Диеновые коньюгаты, Е 232/мл 2,6+0,5 1,4+1,2 1,7 ±0,1 1-2, 1-3

КД и СТ, Е 278/мл 1,8+0,01 2,1 ±0,02 1,05 ±0,03 1-3, 2-3

СОД, уел ед /мл 0,88+0,1 1,2±0,4 1,24 ±0,06 1-2, 1-3

Каталаза, мкат/л 14,6±2,4 15,6±2,4 18,9 ±0,5 1-2, 1-3, 2-3

Нитраты, мкмоль/л 12,8+1,7 10,8±2,6 18,6 ±1,0 1-2, 1-3,2-3

Нитриты, мкмоль/л 4,3±2,6 4,50+2,7 4,8±2,3 1-2, 1-3,2-3

Так, на диализном этапе у пациентов достоверно снизились уровни ХС, ТГ, ЛПНП, К- атерогенности и вырос уровень ХС ЛПВП (р<0,001) Показатели ПОЛ также снизились в первые месяцы проведения гемодиализа, при нарастании уровней активности СОД и каталазы (р< 0,05) Уровень нитритов и нитратов стали достоверно выше в первые месяцы проведения гемодиализа (р<0,01)

Необходимо отметить, чго процедура гемодиализа была адекватной с показателем КЛ/У =1,3±0,2, а междиализная прибавка веса (МДПВ) составила в среднем 2345 ±145 г

Динамика изменений функционального и структурного состояния миокарда у наблюдаемой группы больных ХБП представлена в таблице 8

Таблица 8

Показатели эхокардиографического и допплер - эхокардиографического исследований у больных ХБП на додиализном этапе лечения и в первый год

гемодиализа (п=65)

Показатели Додиализный этап Этап гемодиализа Р

КДР, см 5,5±1,6 5,2±0,4 0,083

КСР, см 3,5±0,3 3,3±0,6 0,017

КДО, см3 125,8±16,2 122,3±13,1 0,178

КСО, см' 45,3±12,6 42,2±11,1 0,139

МЖП, см 1,5±0,2 1,3±0,2 0,001

ЗСЛЖ, см 1,5±0,8 1,3±0,6 0,056

ФВ% 61,0±7,7 68,7±6,9 0 001

ФУ % 47,8±6,9 45,3±12,5 0 081

ИММЛЖ, г/м2 194,4±21,6 183,8±11,9 0,001

ОТС, см 0,55±0,11 0,54±0,10 0,296

Е, см/с 103,1±19,3 77,4±12,6 0,001

А, см'с 75,3±7,4 67,2+9,5 0,001

Е/А 1,46±0,46 1,2±0,34 0,002

IVRT, см/с 120,4±22,0 98,6+15,3 0,003

На додиализном этапе у изученной группы больных нормальной геометрии .TDK обнаружено не было Концентрическое ремоделирование ЛЖ было выявлено у 10 % больных, концентрическая гипертрофия - у 68 %, эксцентрическая гипертрофия - у 22 % В первый год лечения гемодиализом, концентрическое ремоделирование ЛЖ выявлено у 18 % пациентов, концентрическая гипертрофия - у 60 %, а эксцентрическая - у 20 % пациентов Начало проведения гемодиализа сопровождалось достоверным (р< 0,001) снижением у пациентов ИММЛЖ (с 194,4±21,6 до 183,8± 11,9),) при неизмененной ОТС (р=0,296)

У 89,2 % пациентов как на додиализном, так и в первый год программного гемодиализа была выявлена ДД ЛЖ На додиализном этапе тип замедленной релаксации (Е/А<1, IVRT>100) определен у 22 (38 %) пациентов, псевдонормальный тип Д Д (Е/А>1, IVRT>100) - у 26 (45 %), рестриктивный (Е/А >2,1 VRT< 100) - у 10 (17 %)

В первый год лечения гемодиализом соотношение типов ДД изменилось тип замедленной релаксации выявлен у 30 (52 %), псевдонормальный тип -у 18 (31 %), рестриктивный -у 10 (17 %) больных

Признаков изолированной систолической дисфункции ЛЖ у обследованной группы больных не было выявлено Систолическая дисфункция ЛЖ (ФВ < 45 %, ЬСДР >5,5) в сочетании с диастолической была выявлена у 9 (14 %) больных на додиализном этапе и у 3 (5 %) в первый год гемодиализа

Наиболее частыми жалобами обследованных нами на додиализном этапе пациентов были одышка (62,9 %), быстрая утомляемость (72,3 %), сердцебиение (58,4 %) При обследовании той же группы больных в первый год лечения гемодиализом частота этих жалоб достоверно снизилась (26,1 %, 56 %, 27,6 %, соответственно)

Среди объективных клинических признаков ХСН на додиализном этапе чаще всего наблюдались периферические отеки (52,3 %) и тахикардия в покое (32,3 %), пульсация яремных вен, ритм галопа, хрипы в легких наблюдались у 9 больных (14 %), которые наэтапе лечения программным гемодиализом подверглись обратному развитию

По данным клинического и ЭхоКГ- исследований на додиализном этапе ХСН была выявлена у 56 больных (86,1 %) Обследование той же группы пациентов в первый год программного гемодиализа подтвердило наличие клинико- инструментальных критериев ХСН у 42 больных (64,6 %), у 14 (6 %) пациентов диагноз ХСН был снят (табл 9)

Таблица 9

Динамика основных показателей, характеризующих стадии ХСН на

додиализном этапе и в первый год гемодиализа

Тип дисфункции Этап лечения Е/А 1УЯТ, см/с ОТ, см/с КДР, см ФВ, %

Бессимптомная (I стадия) додиализ п=19 0,8+0,1 146,5+12,6* 287+32,1* 5,3±0,6 61,2±4,1

диализ п=22 0,9+0,2 157,2±9,8* 268+11,7* 5,2+0,8 61,8+6,1

Адаптивная (II А стадия) додиализ п— 28 1,4± 0,1 124,7+15,6* 240,3+16,4 5,4+0,1 5 9,7 ±6,2

диализ п=17 1,3±0,2 140,2+10,3 254,1±20,2 5,3+0,2 52,6±7,2

Дезадаптивная (II Б стадия) додиализ п=9 1,6+0,7* 64,7±5,6* 100,2+11,5 5,6±0,8 42,1 ±3,2

диализ п=3 1,1+1,0* 94,9+11,3* 105,7±12,1 5,5+0,3 45,4±5,8

Примечание * - различия между показателями на додиализном и диализном этапах лечения при р<0,05

В течение первого года лечения гемодиализом у 14 (25 %) больных этой группы структурно - функциональных изменений миокарда ЛЖ претерпели изменения и признаков нарушения релаксации не было обнаружено, а диагноз ХСН был снят

У 28 (50 %) больных додиализного этапа была обнаружена адаптивная дисфункция миокарда (IIА стадия ХСН) - умеренные клинические проявления в сочетании с диастолической дисфункцией псевдонормального типа При лечении гемодиализом у 11 больных этой группы существенных изменений показателей дисфункции миокарда не произошло, тогда, как у 17 - показатели диастолической дисфункции миокарда изменились, и стали соответствовать типу нарушенной релаксации, что соответствовало I стадии ХСН

Больных с дезадашивной дисфункцией ЛЖ (II Б стадия) - выраженные клиническими проявлениями и наличие сочетания систолической (ФВ 42,1 ± 3,2, КДР 5,8 ± 0,8) и диастолической дисфункции рест-риктивного типа на первом этапе обследования было 9(16,1 %)

В первый год гемодиализа - у 6 пациентов этой группы отмечалось достоверное снижение отношения пиковых скоростей и продолжительность 1\ПТ (1,15± 0,3 и 94,9± 11,3, р <0,05), что соответствовало II А стадии ХСН, у 3 - при снижение клинических проявлений ХСН сохранилась прежняя степень выраженности структурно - функциональных изменений миокарда

Полученные данные свидетельствуют о том, что структура функциональных признаков тяжести ХСН у больных ХБП за период проведения гемодиализа существенно изменилась по сравнению с додиализным этапом Наиболее существенные перемены со снижением тяжести структурно- функциональных показателей обнаружены при бессимптомной дисфункции и адаптивном ремоделировании миокарда ЛЖ, то есть при потенциально обратимых стадиях почечной кардиомиопатии Обрат имость клинических и структурных проявлений почечной кардиомиопатии очевидно связана с эффективным воздействием на факторы риска, приводящие к снижению ММЛЖ, регрессии ГЛЖ, что существенно влияет на трансмитральный кровоток, изменяя тип диастолической дисфункции ЛЖ, а также снижает выраженность систолической дисфункции (Агеев Ф Т, Овчинников А Г, 2002)

В настоящее время универсальным и надежным методом диагностики ХСН считают определение концентрации мозгового натрийурети-ческого пептида (МНП) Исследований, посвященных изучению значимости уровня концентрации МНП для диагностики ХСН у больных ХБП

в отечественной литературе, мы не обнаружили, а результаты немногочисленных зарубежных исследований противоречивы

С целью изучения возможности использования МНП в качестве лабораторного теста диагностики ХСН у больных ХБП были обследованы 86 пациентов 37 пациентов на додиализной стадии ХБП и 52, находящихся на лечении хроническим гемодиализом более 3 месяцев (от 5 до 130 месяцев) В качестве контрольной группы обследованы 10 здоровых лиц

Выбранная для исследования группа больных на додиализном этапе лечения относилась к третьей стадии ХБП (СКФ 40,4±9,1 мл/мин/ 1,73м2), характеризовалась отсутствием признаков уремии и гиперволе-мии, АГ со стабильными цифрами САД и ДАД (145±8 и 98±10 мм рт ст соответственно), умеренной анемией (И3±7,3 г/л) и гипоальбуминеми-ей (41,5±4,7г/л)

Больные, находившиеся на лечении программным гемодиализом, получали адекватное лечение (К1/У=1,3 ± 0,3), имели стабильные цифры АД (САД 138±6, ДАД 90±7 мм рт ст), небольшую междиализную прибавку веса (2250,0±500,3 г), умеренную анемию (НЬ 110±5,1 г/л)

В результате определения концентрации МНП у додиализных больных оказалось, что значения показателя варьировали от 40 до 870 пг/мл (среднее значение 239,7±211,2 пг/мл), а у диализных - от 60 до 1200 пг/ мл (среднее значение 254,2± 167,9 пг/мл) У 10 здоровых лиц уровень МНП составил 27,4±12,3 пг/мл

Уровень МНП у пациентов на додиализном и диализном этапах лечения существенно различался в зависимости от геометрии и функционального состояния миокарда ЛЖ (таблица 10)

Максимальные значения уровня пептида выявлены при наиболее неблагоприятном эксцентрическом типе ГЛЖ, рестриктивном типе ДД и признаках СД миокарда У всех пациентов с СД как на додиализном этапе, так при проведении гемодиализа были определены высокие уровни МНП (564,7±43,3 и 754,6±21,7 соответственно) При этом величина МНП достоверно не отличалась между группами пациентов, получающих консервативное и диализное лечение

Динамика параметров трансмитрального потока не всегда отражает истинный характер изменений диастолического наполнения ЛЖ Сложность диагностики типа ДД связана с феноменом «псевдонормализации» потока, когда дальнейшее прогрессирование диастолических нарушений приводит к тому, что трансмитральный поток по внешнему виду становится неотличим от нормального (Мареев В Ю , Овчинников А Г, Агеев Ф Т, Беленков Ю Н , 2005)

Таблица 10

Уровень МНП у больных ХБП в зависимости от геометрии и функционального состояния миокарда ЛЖ

Додиализный этап Диализный этап

Тип нарушения геометрии (п=37) (п=49)

и функции миокарда п МНП п МНП

Концентрическое ремоде-

лирование ЛЖ 10 154 2+31,1* 21 161,1±26,7*

Концентрическая ГЛЖ 19 235.6+17,8* 24 241,8±19,1*

Эксцентрическая ГЛЖ 3 356.3±15,5* 7 372,1±21,6*

ДД

Тип замедленной релак- 14 178,5±23,3# 18 201,4+15,6#

сации

Псевдонормальный тип 16 342 9+31,7 19 352,7+16,8#

Рестриктивный тип - - 4 468,5+21,1#

сд 5 564,7±43.3 6 754,6±21,7

Примечание р < 0,05 в группах - * между показателями типов ГЛЖ, - # между показателями типов ДД

У 16(53,4 %) больных на додиализном этапе лечения и у 17(43,5%) больных, получающих лечение хрониодиализом, исходно регистрировался трансмитральный диастолический поток (ТМДП), по своим характеристикам напоминающий нормальный Для разграничения этих двух спектров кровотока мы использовали пробу Вальсальвы

Достоверное различие у пациентов с нормальным и псевдонормальным ТМДП было выявлено при изучении показателя 1\ПГ (р<0,0001) Диагностическая проблема определения типа ТМДП была решена окончательно при изучении уровня МНП и основных показателей ДД у больных с изолированной ДД (таблица 11)

Таблица 11

Допплер - ЭхоКГ показатели и уровень МНП в зависимости оттипа ТМДП

Типы ТМДП МНП пг/мл Показатель допплер - ЭкоКГ

Е/А, см/с 1УЯТ, м/с ОТ, м/с

Нормальный (п=7) 60,6 ±17,7* 1,2+0,11 92,4±8,1 * 161,7±16,3

Псевдонормальный (п=13) 298,1 +21,4* 1,6+0,17 117,5+12,1* 163,8+12,1

Примечание * - различия между показателями больных с нормальным и псевдонормальным типами ТМДП при р< 0,05

Основные допплер - ЭхоКГ показатели, характеризующие типы ТМДП достоверно не различались, исключение составил уровень 1УКГ (р<0,001) Уровень МНИ достоверно различался у пациентов с нормальным и псевдонормальным типом ТМДП (р<0,0001)

Зависимости уровня МНП от стадии ХБП (по расчетному уровню клиренса креатинина) мы не выявили, в отличие от показателей ЭхоКГ -исследования(табл 12)

Таблица 12

Корреляционная зависимость между ЭхоКГ показателями и уровнем МНП

у больных ХБП

Показатель/ МН Додиализные больные п=37 Диализные больные п=49

г Р г Р

ЛП, см 0,59 0,001 0,47 0,0050

ИММЛЖ, см/м^ 0,80 0,001 0,52 0,0001

КСР, см 0,45 0,004 0,37 0,0050

КДР, см 0,42 0,005 0,43 0,0001

МЖП, см 0,53 0,004 0,51 0,0001

ЗСЛЖ, см 0,50 0,007 0,49 0,0002

ОТС, см 0,88 0,001 0,51 0,0001

E/A 0,42 0,005 0,81 0,0000

IVRT, мс 0,61 0,001 0,47 0,0003

ФВ, % -0,59 0,001 -0,54 0,0000

Как у додиализных, так и у диализных больных обнаружена сильная прямая корреляционная зависимость МНП и размера ЛП, ИММЛЖ, линейными размерами сердца - КСР, КДР, МЖП и ЗСЛЖ Выявлена достоверная прямая корреляция между МНП и показателями диастоли-ческой дисфункции - E/A, IVRT и обратная корреляция с ФВ, отражающей систолическую дисфункцию миокарда

Многофакторный регрессионный анализ показал независимое влияние на уровень МНП фракции выброса ЛЖ и отношение скоростей раннего диастолического наполнения и диастолического наполнения в систолу предсердий (E/A), а также конечного диастолического объема -показателей выраженности диастолической и систолической дисфункции миокарда ЛЖ (таблица 13)

Выбранная для исследования группа додиализных больных в стадии средней степени тяжести ХБП отличалась умеренными клиническими проявлениями ХСН В основном это были жалобы на одышку (46%),

Таблица 13

Влияние независимых факторов на уровень МНП по данным многофакторного регрессионного анализа

Зависимая переменная Независимые переменные К2 Р Р

КДО, мл 0,191 0,02

МНП, пг/мл ФВ, % 0,76 -0,213 0,01

Е/А 0,673 0,0001

1У1ГГ, мс 0,56 0,001

сердцебиение (23 %), мышечную слабость при привычной физической нагрузке (32 %), у 5 больных (13 %) - отеки голеней У больных, находящихся на диализе основными проявлениями ХСН была одышка (30%) при физической нагрузке и в покое, тахикардия (38 %), снижение физической активности (54 %)

По данным клинико - инструментального исследования ХСН была диагностирована у 30 (81 %) додиализных больных I стадия - у 15 (5 0%), IIА стадия - у 13 (43,3 %), IIБ стадия - у 2 (6,7 %) больных У 7 (19%) больных на додиализной стадии ХБП признаков ХСН не было выявлено На этапе лечения хрониодиализом диагноз ХСН был поставлен 44 (90%) больным I стадия - 22 (50 %), IIА стадия - 17 (38,6 %), И Б стадия - 5 пациентов (11,4 %) У 5 (10,2 %) диализных пациентов признаков ХСН не было выявлено

Средний уровень МНП у пациентов с ХСН на додиализном этапе составил 664,7±23,4 пг/мл, на диализном - 743,5±31,8 пг/мл, что было достоверно выше, чем уровень МНП у пациентов без признаков ХСН (61,6±17,7 пг/мл 67,5±18,71 соответственно)

Проведенный анализ уровня МНП выявил его зависимость от стадии ХСН на всех этапах лечения больных ХБП

У додиализных пациентов с ХСН I стадии средний уровень МНП составил 198,7±15,3 пг/мл, при IIА стадии -387,9±21,1 пг/мл, при IIБ -694±27,5 пг/мл

У больных с I стадией ХСН, получающих гемодиализ средний уровень МНП составил 132,50±21,38 пг/мл, с ХСН IIА стадии концентрация МНП была 403,33±49,72 пг/мл, а у пациентов со II Б стадией -849,34±22,60 пг/мл

Уровень МНП помогает дифференцировать клинические проявления хронической болезни почек и сердечной недостаточности В сочетании с анализом данных анамнеза и физикальным обследованием изме-

рение уровня в МНП позволяет непосредственно диагностировать нарушение функции желудочков без проведения дорогих инвазивных методов диагностики (Hess G , Moecks J , Zdunek D , 2005) Высокая концентрация циркулирующего в крови МНП свидетельствует о выраженной сердечной недостаточности Последние исследования показали, что уровень МНП в крови, в отличие от уровня NT-pro МНП не повышается при нарушении выделительной функции почек без признаков ХСН, так как в отличие от NT-pro МНП не выводится из организма почками, а связывается со своими рецепторами и разрушается под действием эндо-пептидазы (Jofîy S , Rosner M H , 2005)

До настоящего времени отсутствуют разделяющие уровни МНП, характеризующие наличие или отсутствие ХСН и стадии ее выраженности, которые зависят от наборов для определения уровня гормона и разных методик исследований Проведенное в 2002 г многоцентровое исследование - The Breathing Not Proherty Multinational Study (BNP Study), включившее в исследование 1586 пациентов, подтвердило, что диагностическим значением ХСН является уровень МНП 100пг/мл Результаты этого широкоцитируемого исследования показали, что определение МНП позволяет не только исключить вероятную ХСН, но и подтвердить этот диагноз (Андреев Д А , 2003)

В нашей работе мы использовали тест- систему «Peninsula Laboratories» (США), применявшуюся в ряде многоцентровых исследований (Cowie M , Struthers А , Wood D et al, 1997) У всех больных додиализной и диализной стадиями ХБП с установленной ХСН, показатели концентрации МНП превышали рекомендованный «Peninsula Laboratories» диагностический уровень (100 пг/мл) У больных ХБП без признаков ХСН наиболее вероятный разброс значений уровня МНП (M±2d) оказался в пределах 60,6±35,4 пг/мл у больных с додиализной и 67,5±18,7 у больных с диализной стадией и не достигал диагностического значения

Таким образом, проведенное исследование показало, что появление клинико- инструментальных признаков ХСН у больных ХБП, подтвержденные диагностическим уровнем МНП у додиализных и диализных больных, позволяет считать указанные симптомы проявлениями сердечной пагологии Полученные нами данные согласуются с предложенным диагностическим для ХСН значением уровня МНП 100 пг/мл и более у больных ХБП

Выводы

1 У больных доднализного и диализного этапов хронической болезни почек выявлен атерогенный профиль дислипидемии, с достоверным нараст анием уровня ХС и ТГ, ХС ЛПОНП и ХС ЛПНП при снижении уровня ХС ЛПВП, степень выраженности изменений нарастала с увеличением стадии хронической болезни почек и длительности лечения гемодиализом

2 С увеличением стадии хронической болезни почек и длительности лечения гемодиализом выявлено нарастание активности свободно-радикальных процессов, проявляющиеся накоплением продуктов пере-кисного окисления липидов (МДА, диеновые конъюгаты, кетодиены и сопряженные триены) при снижении содержания антиоксидантных ферментов (СОД и каталазы)

3 Проявлением эндотелиальной дисфункции у пациентов на доди-ализном и диализном этапах хронической болезни почек было выявленное снижение уровней устойчивых метаболитов оксида азота Уровень концентрации нитритов и нитратов сыворотки крови достоверно снижался с увеличением стадии хронической болезни почек и длительности лечения гемодиализом

4 Диастолическая дисфункция миокарда левого желудочка обнаружена в 86 % случаев у пациентов додиализной стадии хронической болезни почек и в 88 % у пациентов, получающих лечение программным гемодиализом Признаки систолической дисфункции в сочетании с диастолической обнаружены у 7 % пациентов додиализного и у 13 % диализного этапов лечения

5 Основными факторами риска ХСН на додиализном этапе при легкой и умеренной стадиях хронической болезни почек были возраст пациентов, артериальная гипертония (САД и ДАД) и гипертрофия левого желудочка При тяжелой стадии ХБП преобладали нетрадиционные факторы риска ХСН - снижение уровня гемоглобина, альбумина, низкий уровень уст ойчивых метаболитов оксида азота (нитратов и нитритов)

6 Основными факторами риска ХСН в первые три года программного гемодиализа были артериальная гипертония (САД и ДАД) и низкий уровень уст ойчивых метаболитов оксида азота (нитратов и нитритов) С увеличением длительности лечения от 4 до 6 лет ведущими факторами риска стали повышение уровней ХС ЛПНП, МДА и диеновых конъюга-тов, снижение альбумина и гемоглобина сыворотки крови, наличие ги-

перпаратиреоза При длительности лечения более 7 лет к этим факторам присоединились показатель адекватности процедуры гемодиализа (Ю/ V) и уровень междиализной прибавки веса

7 Стабилизация и коррекция факторов риска хронической сердечной недостаточности в течение первого года лечения больных хронической болезнью почек гемодиализом сопровождались снижением клинических и структурно - функциональных признаков, отражающих функциональный класс и стадии хронической сердечной недостаточности

8 Концентрация циркулирующего в крови мозгового натрийурети-ческого пептида 100 пг/мл и выше является лабораторным диагностическим критерием хронической сердечной недостаточности, а также дифференциально- диагностическим тестом нормального и псевдонормального типов трансмитралыюго диастолическош потока у пациентов с хронической болезнью почек на додиализном и диализных этапах лечения

Практические рекомендации

1 Выявление клинических, инструментальных и лабораторных признаков хронической сердечной недостаточности необходимо начинать на ранних стадиях хронической болезни почек

2 Проведение коррекции традиционных и нетрадиционных факторов риска развития хронической сердечной недостаточности должно проводиться на всех этапах хронической болезни почек

3 В диагностике хронической сердечной недостаточности у пациентов хронической болезнью почек рекомендуется определение уровня мозгового натрийуретического пептида Диагностическим уровнем считать 100 пг/мл и выше

4 У пациентов хронической болезнью почек для дифференциальной диагностики нормального и псевдонормального типов трансмитрального диастолическош потока рекомендовано использовать уровень мозгового натрийуретического пептида 100 пг/мл и выше

5 Наличие у пациентов хронической болезнью почек хронической сердечной недостаточности должно быть дополнительным показанием для решения вопроса о более раннем начале лечения программным гемодиализом, проведение которого будет способствовать обратному развитию клинических проявлений сердечной недостаточности и регрессу структурно- функциональных изменений миокарда левого желудочка

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1 Белов, В В Динамика показателей хронической сердечной недостаточности у больных хронической болезнью почек при почечно- заместительной терапии/В В Белов, О Е Ильичева//Нефрология -2006 -Т 10, № 1 - С 35-39

2 Белов, В В Обратимость проявлений хронической сердечной недостаточности у больных хронической болезнью почек /В В Белов, О Е Ильичева // Кардиоваскулярная терапия и профилактика - 2007 - Т 6, № 1 - С 68-72

3 Ильичева, О Е Сердечно- сосудистые нарушения у больных с хронической почечной недостаточностью/О Е Ильичева//Сборник трудов международной нефрологической конференции IX ежегодного Санкт-Петербургского нефрологического семинара -СПб,2001 -С 160-161

4 Ильичева, О Е Гипертрофия левого желудочка у больных с хронической почечной недостаточность /О Е Ильичева //Актуальные проблемы практической медицины науч - прак конф - Челябинск, 2002 -С 179-180

5 Ильичева, О Е Артериальная гипертония и эндотелиальная дисфункция у больных с ХПН /О Е Ильичева //Сборник трудов международной нефрологической конференции X ежегодного Санкт- Петербургского нефрологического семинара - СПб , 2002 - С 156-157

6 Ильичева, О Е Факторы риска развития хронической сердечной недостаточности у больных с хронической почечной недостаточностью / О Е Ильичева //Сборник трудов международной нефрологической конференции XI ежегодного Санкт-Петербургского нефрологического семинара - СПб , 2003 - С 62-64

7 Ильичева, О Е Диастолическая дисфункция левого желудочка у больных с додиализной ХПН/О Е Ильичева, ЕВ Бекчиу,НМ Хабарова //Актуальные вопросы внутренних болезней сб трудов, посвящ 80-летию проф Л Г Фоминой - Челябинск, 2003 -С 115-116

8 Ильичева, О Е Артериальная гипертензия и эндотелиальная дис-фЗ'нкция у больных с ХПН /О Е Ильичева //Актуальные вопросы внутренних болезней сб трудов, посвящ 80-летию проф Л Г Фоминой -Челябинск, 2003 - С 115-116

9 Ильичева, О Е Структурно-функциональные изменения миокарда больных, умерших от сердечно-сосудистых осложнений гемодиализа /О Е Ильичева// Сборник трудов международной нефрологической

конференции XII ежегодного Санкт-Петербургского нефрологического семинара - СПб , 2004 - С 43-44

10 Ильичева, О Е Особенности гипертрофии и геометрии левого желудочка у больных с додиализной ХПН /О Е Ильичева //Материалы научно- практической конференции, посвящ 60- летию Челябинской областной общественной организации врачей- терапевтов - Челябинск, 2004 - С 61-64

11 Ильичева, О Е Роль эндотелиальной дисфункции в развитии сердечно-сосудистых заболеваний у больных с терминальной почечной недостаточностью /О Е Ильичева //Актуальные вопросы внутренних болезней и липидологии материалы межрегиональной конф , посвящ 60-летнему юбилею ЧГМА и 30-летию каф внутр б-ней и ВПТ - Челябинск, 2005 -С 155-156

12 Ильичева, О Е Факторы риска развития и особенности течения хронической сердечной недостаточности у больных с различной выраженностью хронической почечной недостаточности /О Е Ильичева // Актуальные вопросы внутренних болезней и липидологии материалы межрегиональной конф , посвящен 60-летнему юбилею ЧГМА и 30-летию каф внутр б-ней и ВПТ - Челябинск, 2005 - С 156-159

13 Ильичева, О Е Хроническая сердечная недостаточность у больных хронической болезнью почек /О Е Ильичева, В В Белов //Вестник Южно-Уральского государственного университета - 2005 - Т 44, № 4 -С 310-312 -(Сер «Образование, здравоохранение, физическая культура», Т 29, Вып 5)

14 Ильичева, О Е Диагностика диастолической дисфункции миокарда у больных додиализной хронической болезнью почек /О Е Ильичева, Е А Мезенцева, Н М Хабарова, Н Н Нездоймина //Актуальные вопросы внутренних болезней традиционные и психосоматические подходы материалы межрегиональной науч - практ конф - Челябинск, 2006 - С 85-87

15 Ильичева, О Е Мозговой натрийуретический пептид в диагностике сердечной недостаточности у больных на программном гемодиализе /О Е Ильичева, Е А Мезенцева, Л С Мызгина, А Н Мелешин //Актуальные вопросы внутренних болезней традиционные и психосоматические подходы мат межрегиональной науч - практ конф - Челябинск, 2006 - С 124-127

16 Ильичева, О Е Мозговой натрийуретический пептид в диагностике хронической сердечной недостаточности у больных с додиализной

хронической болезнью почек /О Е Ильичева, Е А Мезенцева, А В Си-зон енко, ТЮ Журавлева //Актуальные вопросы внутренних болезней традиционные и психосоматические подходы материалы межрегиональной науч - практ конф - Челябинск, 2006 - С 82-84

17 Ильичева, О Е Обратимость структурно-функциональных изменений миокарда при хронической сердечной недостаточности у больных хронической болезнью почек /О Е Ильичева //Актуальные вопросы внутренних болезней традиционные и психосоматические подходы материалы межрегиональной науч - практ конф -Челябинск, 2006 -С 8789

18 Ильичева, О Е Диагностика хронической сердечной недостаточности у больных хронической болезнью почек /О Е Ильичева //Диагностика Современное состояние и перспективы материалы межрегиональной науч -практ конф - Челябинск, 2006 - С 190-192

19 Ильичева, О Е Диагностика диастолической дисфункции миокарда у больных додиализной хронической болезнью почек /О Е Ильичева//Диагностика Современное состояние и перспективы материалы межрегиональной науч - практ конф - Челябинск, 2006 - С 188-190

20 Ильичева, О Е Уровень мозгового натрийуретического пептида в диагностике хронической сердечной недостаточности у больных хронической болезнью почек /О Е Ильичева //Сборник трудов международной нефрологической конференции XIV ежегодного Санкт-Петербургского нефрологического семинара - СПб , 2006 - С 73-75

21 Ильичева, О Е Роль мозгового натрийуретического пептида в диагностике сердечной недостаточности у больных, находящихся на программном гемодиализе/О Е Ильичева //Нефрология -2006 -Т10,№2 - С 38-41

22 Ильичева, О Е Особенности хронической сердечной недостаточности у больных хронической болезнью почек /Ильичева О Е , Белов В В //1-ый Российско- Чешский медицинский форум Сборник материалов -Челябинск, 2006 - С 26-28

23 Ильичева, О Е Факторы риска развития хронической сердечной недостаточности у пациентов с различными стадиями хронической болезни почек/О Е Ильичева//Нефрология -2007 -Т11 №1 - С 71-78

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ в АВТОРЕФЕРАТЕ СОКРАЩЕНИЙ

БТ 1УКГ К1/У N0

Ш2

ш3

А

АГ

АД

АОС

ВГПТ

ГД

ГЛЕ

ГЛЖ

ДАД

ДД

ДЛЕ

Е

Е/А

ЗПТ

ЗСЛЖ

ИММЛЖ

нмт

К-атер

КДиСТ

КДО

КДР

КСО

КСР

лп лпнп

МДА

время замедления раннего диастолического потока

время изоволюмического расслабления

индекс адекватности диализа

суммарный оксид азота

нитриг азота

нитрат азота

максимальная скорость позднею диастолического наполнения

артериальная гипертония артериальное давление антиоксидантная система вторичный гиперпаратиреоз гемодиализ гиперлипидемия гипертрофия левого желудочка диастолическое артериальное давление диастолическая дисфункция дислипидемия

максимальная скорость раннего диастолического наполнения

отношение максимальной скорости раннего и позднего

диастолического наполнения

заместительная почечная терапия

задняя стенка левого желудочка

индекс массы миокарда левого желудочка

индекс массы тела

коэффициент агерогенности

кетодиены и сопряженные триены

конечный диастолический объем

конечный диастолической размер

конечный систолический объем

конечный систолический размер

размер левого предсердия

липопрсггеины низкой плотности

малоновый диальдигид

мдпв - междиализная прибавка веса

мжп - межжелудочковая перегородка

ммлж - масса миокарда левого желудочка

мнп - мозговой натрийуретический пептид

отс - относительная толщина стенок

хс - холестерин

пол - перекисное окисление липидов

ПТГ - паратиреоидный гормон

р - фосфор

Са - кальций

САД - систолическое артериальное давление

сд - систолическая дисфункция

СКФ - скорость клубочковой фильтрации

сод - супероксидисмутаза

тг — тришицериды

ТМДП - трансмитральный диастолический поток

ТПН - терминальная почечная недостаточность

<® - фракция выброса

ФУ — фракция укорочения

ХБП - хроническая болезнь почек

хслпвп - холестерин липопротеинов высокой плотности

хслпнп - холестерин липопротеинов низкой плотности

хслпонп - холестерин липопротеинов очень низкой плотности

хсн - хроническая сердечная недостаточность

На правах рукописи

Ильичева Ольга Евгеньевна

ОСОБЕННОСТИ РАЗВИТИЯ И ТЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ ПОЧЕК

14 00 05 - внутренние болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Челябинск-2007

Подготовлено к печати в издательстве «Челябинская государственная медицинская академия» Лицензия № 01906 Отпечатано в ООО "ИМСИ" Подписано к печати 08 05 07 г Объем 2 п л Формат 64x84 Гарнитура «Times New Roman суг» Бумага для офисной техники, 80 мг/м- Тираж 100 экз

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Поражения сердечно - сосудистой системы у больных с различной степенью выраженности хронической болезни почек (ХБП), в том числе, получающих лечение программным гемодиализом, разнообразны, выявляются с высокой частотой и оказывают существенное влияние на прогноз (Дядык А. И., Канелла Дж., Багрий А. Э. и др., 2000; Бикбов Б.Т., Томилина Н.А. 2002). Некоторые авторы выделяют проблему поражения сердечно - сосудистой системы при заболеваниях почек в отдельный раздел медицины, обозначенный ими как "кардионефрология" (Моисеев B.C., Кобала-ва Ж. Д., 2002), подчеркивая тем самым значение факторов риска, связанных с функционированием почек в развитии сердечно - сосудистых заболеваний. Это факторы, влияющие на прогрессирование атеросклероза, а среди них дислипопротеидемия (ДЛП) и артериальная гипертензия (АГ). Они, в свою очередь ассоциируются со снижением активности оксида азота (NO) и развитием эндотелиальной дисфункции (Агапов Е.Г., Лучанино-ва В.Н., 2002), что приводит к нарушению диастолической и систолической функции левого желудочка (Затейщиков Д.А., Минушкина Л.О., Куд-ряшова О.Ю. и др., 2000).

Исходя из современных представлений непрерывного развития сердечно - сосудистых заболеваний или единого сердечно - сосудистого континуума, основными факторами риска этих заболеваний является АГ, дис-липидемия, диабет (Беленков Ю.Н., 2002). Важной стадией развития континуума является ремоделирование сердца, а одной из главных составляющих ремоделирования является дисбаланс нейрогормонов (Ольбинская Л. И., Игнатенко С. Б., 2002). Элементы патогенеза АГ с периферической вазоконстрикцией, а затем ремоделированием сосудов, например почечных, является следствием длительной гиперактивации нейрогуморальной системы с повышением активности симпатико- адреналовой системы (САС) и ренин - ангиотензин - альдостероновой системы (РААС), провоцирующие задержку натрия и воды, приводя к формированию отечного синдрома и прогрессированию хронической сердечной недостаточности (ХСН) (Терещенко С.Н.,. Демидова И.В., 2002). Дислипидемия является общепризнанным фактором риска развития и прогрессирования кардиова-скулярных заболеваний и ХСН. У больных, получающих гемодиализ, отмечается повышенное содержание общих липидов, холестерина, триглице-ридов, липопротеидов низкой плотности и очень низкой плотности, увеличивается коэффициент атерогенности, что способствует прогрессированию как сердечной, так и почечной недостаточности (Саенко Ю.В., Шутов A.M., 2004).

Учитывая, что сердечно - сосудистые осложнения служат наиболее частыми причинами смерти больных с хронической почечной недостаточностью и составляют 30-52 % от общей летальности, что в 5-20 раз выше, чем в общей популяции (Levey A.S., Eknoyan G., 1999), изучение особенностей развития хронической сердечной недостаточности, клинико - инструментальных и биохимических маркеров и предикторов развития кардио - васкулярной патологии у нефрологических больных, в том числе находящихся на гемодиализе, является актуальной проблемой.

Подавляющее большинство исследований по этой тематике проводилось в странах Европы, Северной Америки и Японии, в которых популяция нефрологических больных отличается от российской исходно более тяжелым соматическим состоянием на момент начала заместительной почечной терапии в связи с другой структурой патологии почек (преобладание сахарного диабета, гипертензивного нефроангиосклероза), возрастом (большая доля лиц пожилого возраста) и рядом других факторов (Смирнов А.В., Добронравов И.Г., Каюков И.Г., 2005). Остается неясным, в какой мере влияние данных факторов распространяется на российскую популяцию больных. Вместе с тем выяснение этого вопроса имеет важнейшее значение для прогноза исхода лечения гемодиализом и выбора оптимальной тактики и стратегии коррекции этих нарушений у больных на гемодиализе (ГД), а также профилактики их развития до начала заместительной почечной терапии. Изучение общих универсальных механизмов прогрессирова-ния сердечно - сосудистых изменений и поражений почек, вклад отдельных механизмов в развитии и прогрессировании ХСН у пациентов с ХБП, а также взаимное влияние этих синдромов представляет научный и практический интерес.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Изучить основные факторы риска развития и особенности течения хронической сердечной недостаточности у больных с хронической болезнью почек, в том числе, находящихся на лечении программным гемодиализом.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить динамику показателей липидного обмена, перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты у пациентов с хронической болезнью почек в зависимости от стадии и длительности лечения программным гемодиализом.

2. Изучить особенности изменений концентрации стабильных метаболитов оксида азота у больных с хронической болезнью почек в зависимости от стадии и длительности лечения гемодиализом.

3. Определить частоту и выраженность структурно - функциональных изменений миокарда у изучаемых групп нефрологических больных, характеризующих нарушения диастолической и систолической функции левого желудочка

4. Определить основные факторы риска развития и прогрессирования хронической сердечной недостаточности на различных этапах течения хронической болезни почек.

5. Изучить клинические особенности хронической сердечной недостаточности у нефрологических больных в зависимости от выраженности хронической болезни почек и длительности программного гемодиализа

6. Изучить возможность использования уровня мозгового натрийуре-тического пептида в качестве диагностического лабораторного теста хронической сердечной недостаточности у пациентов хронической болезнью почек.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые комплексно были изучены некоторые традиционные (возраст, пол, АГ, показатели липидного спектра) и нетрадиционные (анемия, показатели состояния белково - энергетического и фосфор - кальциевого обменов, показателей ПОЛ и АОС) факторы риска развития хронической сердечной недостаточности у больных с различной выраженностью хронической болезни почек и длительностью лечения программным гемодиализом.

Было доказано, что уже на ранних стадиях хронической болезни почек выявляются структурные и функциональные изменения миокарда - почечная кардиомиопатия, проявляющаяся признаками хронической сердечной недостаточности.

Доказано, что при начальных стадиях хронической болезни почек преобладают традиционные факторы риска развития сердечно недостаточности- возраст пациентов, артериальная гипертония и гипертрофия левого желудочка. При прогрессировании хронической болезни почек ведущее значение приобретают нетрадиционные, потенциально обратимые факторы риска - снижение уровня гемоглобина, альбумина, низкий уровень устойчивых метаболитов оксида азота, повышение уровней ХС ЛПНП, МДА и диеновых конъюгатов, наличие гиперпаратиреоза, а также адекватность процедуры гемодиализа (Kt/V) и уровень междиализной прибавки веса.

Обнаружено, что в первый год проведения лечения хроническим гемодиализом у значительной части больных хронической болезнью почек происходит полное или частичное обратное развитие не только клинических проявлений, но и регрессия структурных изменений миокарда, характеризующих функциональный класс и стадию хронической сердечной недостаточности.

Впервые доказана возможность использования уровня мозгового на-трийуретического пептида для диагностики хронической сердечной недостаточности у больных хронической болезнью почек. Доказана возможность использования уровня мозгового натрийуретического пептида для дифференциальной диагностики типа диастолической дисфункции миокарда у больных с различными стадиями хронической болезни почек, в том числе, находящихся на лечении программным гемодиализом. Установлено, что уровень мозгового натрийуретического пептида 100 пг/мл и более является диагностическим для хронической сердечной недостаточности у больных с хронической болезнью почек.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Полученные результаты исследования обосновали необходимость проведения коррекции традиционных и нетрадиционных факторов риска развития ХСН на всех этапах ХБП.

Для выявления признаков ХСН необходимо проведение всего объема клинических, лабораторных и инструментальных методов обследования уже на ранних стадиях ХБП.

Использование определения уровня мозгового натрийуретического пептида у больных ХБП на различных этапах лечения позволит диагностировать ХСН и провести дифференциальный диагноз симптомосхожих состояний, а также дифференцировать тип диастолической дисфункции миокарда ЛЖ.

Своевременное начало проведения программного гемодиализа будет способствовать не только замедлению прогрессирования, но в случаях нетяжелой почечной кардиомиопатии обратному развитию признаков ХСН.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ

Материалы диссертации используются в работе МУЗ КГБ № 8, и МУЗ КГБ № 6, учебном процессе подготовки студентов, интернов, ординаторов, а также курсантов постдипломной подготовки на кафедре внутренних болезней и военно- полевой терапии Челябинской государственной медицинской академии.

По материалам диссертации выпущено учебное пособие «Хроническая сердечная недостаточность у больных хронической болезнью почек», рекомендованного учебно- методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия для системы послевузовского профессионального образования врачей.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения работы диссертации докладывались и обсуждались на:

• межрегиональной научно- практической конференции, посвященной юбилею профессора Л.Г. Фоминой (г. Челябинск, 2003г.);

• межрегиональной конференции, посвященной 60-летнему юбилею Челябинской государственной медицинской академии и 30- летию кафедры внутренних болезней и военно- полевой терапии (г. Челябинск, 2005)

• межрегиональной научно- практической конференции (г. Челябинск, 2006)

• заседании областного научного общества терапевтов (г. Челябинск, 2006 г.)

• IV Всероссийской конференции по профилактической кардиологии (г. Тюмень, 8-10 ноября 2006 г.).

• 1-ом Российско - Чешском медицинском форуме (г. Челябинск, 2124 ноября 2006 г.).

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ДИССЕРТАЦИИ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Признаки нарушения структуры и функции миокарда левого желудочка выявляются на ранних стадиях хронической болезни почек независимо от причинного заболевания почек и нарастают при прогрессировании почечной дисфункции.

2. На начальных стадиях додиализной хронической болезни почек поражение миокарда преимущественно связано с действием традиционных факторов риска - возраста, уровня артериальной гипертонии, гипертрофии левого желудочка. При увеличении стадии хронической болезни почек происходит присоединение нетрадиционных факторов риска - анемии, ги-поальбуминемии, низкого уровня устойчивых метаболитов оксида азота.

3.В первые три года лечения гемодиализом, у больных хронической болезнью почек поражение миокарда ассоциировано с артериальной гипертонией и низким уровнем устойчивых метаболитов оксида азота. С увеличением длительности лечения начинают преобладать нетрадиционные факторы риска - анемия, гипоальбуминемия, показатели ПОЛ-АОС, гиперпаратиреоз, факторы, связанными с процедурой гемодиализа (адекватность гемодиализа, междиализная прибавка веса).

4. В течение первого года лечения программным гемодиализом у значительной части лиц с I и II стадиями хронической сердечной недостаточности происходит обратное развитие клинических признаков и структурных показателей миокарда левого желудочка, характеризующих функциональный класс и стадию хронической сердечной недостаточности.

5. Уровень мозгового натрийуретического пептида выше 100 пг/мл является диагностическим критерием ХСН у больных хронической болезнью почек как на додиализном, так и на диализном этапах.

6. Уровень мозгового натрийуретического пептида может быть использован для дифференциальной диагностики нормального и псевдонормального типов диастолической дисфункции у больных хронической болезнью почек.

ПУБЛИКАЦИИ

По материалам диссертации опубликовано 23 научные статьи, пять из них -в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, рекомендаций, списка литературы. Текст изложен на 203 страницах.

ВЫВОДЫ

1. У больных додиализного и диализного этапов хронической болезни почек выявлен атерогенный профиль дислипидемии, с достоверным нарастанием уровня ХС и ТГ, ХС ЛПОНП и ХС ЛПНП при снижении уровня ХС ЛПВП, степень выраженности изменений нарастала с увеличением стадии хронической болезни почек и длительности лечения гемодиализом.

2. С увеличением стадии хронической болезни почек и длительности лечения гемодиализом выявлено нарастание активности свободнорадикальных процессов, проявляющиеся накоплением продуктов перекисного окисления липидов (МДА, диеновые конъюгаты, кетодиены и сопряженные триены) при снижении содержания антиоксидантных ферментов (СОД и катал азы).

3. Проявлением эндотелиальной дисфункции у пациентов на додиализном и диализном этапах хронической болезни почек было выявленное снижение уровней устойчивых метаболитов оксида азота. Уровень концентрации нитритов и нитратов сыворотки крови достоверно снижался с увеличением стадии хронической болезни почек и длительности лечения гемодиализом.

4. Диастолическая дисфункция миокарда левого желудочка обнаружена в 86 % случаев у пациентов додиализной стадии хронической болезни почек и в 88 % у пациентов, получающих лечение программным гемодиализом. Признаки систолической дисфункции в сочетании с диастолической обнаружены у 7 % пациентов додиализного и у 13 % диализного этапов лечения.

5. Основными факторами риска ХСН на додиализном этапе при легкой и умеренной стадиях хронической болезни почек были возраст пациентов, артериальная гипертония (САД и ДАД) и гипертрофия левого желудочка. При тяжелой стадии ХБП преобладали нетрадиционные факторы риска ХСН - снижение уровня гемоглобина, альбумина, низкий уровень устойчивых метаболитов оксида азота (нитратов и нитритов).

6. Основными факторами риска ХСН в первые три года программного гемодиализа были артериальная гипертония (САД и ДАД) и низкий уровень устойчивых метаболитов оксида азота (нитратов и нитритов). С увеличением длительности лечения от 4 до 6 лет ведущими факторами риска стали повышение уровней ХС ЛПНП, МДА и диеновых конъюгатов, снижение альбумина и гемоглобина сыворотки крови, наличие гиперпаратирео-за. При длительности лечения более 7 лет к этим факторам присоединились показатель адекватности процедуры гемодиализа (Kt/V) и уровень междиализной прибавки веса.

7. Стабилизация и коррекция факторов риска хронической сердечной недостаточности в течение первого года лечения больных хронической болезнью почек гемодиализом сопровождались снижением клинических и структурно - функциональных признаков, отражающих функциональ-ноый класс и стадии хронической сердечной недостаточности.

8. Концентрация циркулирующего в крови мозгового натрийуретического пептида 100 пг/мл и выше является лабораторным диагностическим критерием хронической сердечной недостаточности, а также дифференциально- диагностическим тестом нормального и псевдонормального типов трансмитрального диастолического потока у пациентов с хронической болезнью почек на додиализном и диализных этапах лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Выявление клинических, инструментальных и лабораторных признаков хронической сердечной недостаточности необходимо начинать на' ранних стадиях хронической болезни почек.

2. Проведение коррекции традиционных и нетрадиционных факторов риска развития хронической сердечной недостаточности должно проводиться на всех этапах хронической болезни почек.

3. В диагностике хронической сердечной недостаточности у пациентов хронической болезнью почек рекомендуется определение уровня мозгового натрийуретического пептида. Диагностическим уровнем считать 100 пг/мл и выше.

4. У пациентов хронической болезнью почек для дифференциальной диагностики нормального и псевдонормального типов трансмитрального диастолического потока рекомендовано использовать уровень мозгового натрийуретического пептида 100 пг/мл и выше.

5. Наличие у пациентов хронической болезнью почек хронической сердечной недостаточности должно быть показанием для решения вопроса о более раннем начале лечения программным гемодиализом, проведение которого будет способствовать обратному развитию клинических проявлений сердечной недостаточности и регрессу структурно- функциональных изменений миокарда левого желудочка.