Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Особенности развития и течения генерализованного системного воспаления у лиц пожилого и старческого возраста при абдоминальной хирургической инфекции

На правах рукописи

БОЙКО Дмитрий Николаевич

ОСОБЕННОСТИ РАЗВИТИЯ И ТЕЧЕНИЯ ГЕНЕРАЛИЗОВАННОГО СИСТЕМНОГО ВОСПАЛЕНИЯ

У ЛИЦ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА ПРИ АБДОМИНАЛЬНОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИИ

14.00.37- анестезиология и реаниматология

Автореферат Диссертации на соискание ученой степени Кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург - 2007

□□317653В

003176536

Работа выполнена на кафедре общей хирургии с курсом эндоскопии и ухода за хирургическим больным ГОУ ВПО Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Научный руководитель: доктор медицинских наук

ПАСТУХОВА Наталья Константиновна

Официальные оппоненты:

член-корреспондент РАМН, д.м н, заслуженный деятель науки РФ, профессор кафедры военно-полевой хирургии ГОУ ВПО Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова Ерюхин Игорь Александрович

д м.н. профессор, зав. кафедрой анестезиологии-реаниматологии и неотложной педиатрии ГОУ ВПО Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Гордеев Владимир Ильич

Ведущая организация: ГОУ ВПО Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П Павлова федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Защита состоится « // » смлссиур-А 2007 г. в часов на заседании диссертационногб совета Д.208.087.02 при ГОУ ВПО СПбГПМА Росздрава (194100, Санкт-Петербург, улица Литовская, Д.2, ауд. № 3).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО СПбГПМА Росздрава по адресу: 194100, Санкт-Петербург, улица Кантемировская д. 16

Автореферат разослан «

ноября 2007 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Доктор медицинских наук, профессор МАЗУР Виктор Григорьевич

Актуальность проблемы

Сепсис всегда являлся проблемой медицинского, демографического и экономического значения. Эволюция взглядов на природу сепсиса состоит из этапов накопления информации и череды научных концепций, воспроизводящих смысловую интерпретацию полученной информации

В отечественной медицине значительную роль в изучении сепсиса сыграли работы Пирогова Н В , Давыдовского И.В., а также современных ученых Ерюхина И А, Черешнева В.А Шляпникова С.А., Гельфанда Б.Р и др

В нашей работе мы основывались на критериях (ACCP/SCCM) распознавания системного воспаления, принятых и рекомендованных к практическому применению в 1991 г. в США, а в 2001 и 2004 гг в России и складывающихся из форм: синдром системной воспалительной реакции, сепсис, тяжелый сепсис, септический шок

Выделение синдрома системного воспаления - сложного, многокомпонентного процесса, объединяющего глубокие нарушения гомеостаза, метаболические, циркуляторные и функциональные расстройства важнейших систем организма, стало актуальным, в связи с необходимостью определения патогенетически обоснованного лечения, прогноза, составления соответствующих протоколов и формуляров для учета

В настоящее время накоплен значительный фактический материал по диагностике и лечению абдоминальной хирургической инфекции, однако и в начале XXI столетия она по-прежнему остается актуальной проблемой в связи с неуклонным ростом числа больных с системным воспалением и стабильно высокой летальностью

Количество гериатрических больных при этом достигает 60-77% от общего числа пациентов (Черкасов М Ф., Ситников В.Н., Митюрин М С, 2004) Генерализованное системное воспаление у этой группы протекает наиболее тяжело, а общая летальность при абдоминальном сепсисе в 2,2 раза выше, чем у более младших больных (Соколович А Г., Степаненко A.B.).

Ведущей для этого возраста абдоминальной хирургической патологией является острый деструктивный холецистит Учитывая особенности патофизиологических нарушений лиц старшего возраста, развивающихся в процессе жизнедеятельности, а также в результате воспалительного процесса, сопутствующую соматическую

патологию, определяющих специфическую клиническую картину заболевания, изучение особенностей развития генерализованного системного воспаления и его стадий у лиц пожилого возраста достаточно актуальная проблема в абдоминальной хирургии

Цель исследования: изучить особенности развития и течения генерализованного системного воспаления у пациентов пожилого и старческого возраста с абдоминальной хирургической инфекцией. Задачи.

1 Верифицировать формы системного воспаления на основании клинико-лабораторных параметров и шкал интегральной оценки тяжести состояния в динамике

2 Определить роль сопутствующей терапевтической патологии в развитии генерализованного системного воспаления

3 Выявить взаимосвязь между воспалительными изменениями с различной степенью выраженности в первичном хирургическом очаге и тяжестью системного воспаления.

4. Оптимизировать тактику диагностических и лечебных мероприятий у лиц пожилого и старческого возраста с абдоминальной хирургической инфекцией, осложненной генерализованным системным воспалением

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые в динамике изучены клинико-лабораторных критерии по стадиям системного воспаления, способствующие правильной оценке тяжести состояния

Проведен сравнительный анализ синдрома системной воспалительной реакции, сепсиса, тяжелого сепсиса и септического шока по интегральным шкалам за период лечения, позволяющий проводить патогенетически обоснованное лечение и оценивать прогноз заболевания.

Определено, что декомпенсация сопутствующей терапевтической патологии на фоне вялотекущего воспалительного процесса в брюшной полости свидетельствует о прогрессировании системного воспаления.

Выявлено, что деструктивные изменения в первичном хирургическом очаге, сопровождаются тяжелыми формами генерализованного системного воспаления (сепсис, тяжелый сепсис,

септический шок) при наличии гнойных осложнений (перитонит, абсцесс, холангит и их сочетания)

Практическая значимость результатов исследования

В результате проведенного исследования установлено

1. У лиц пожилого и старческого возраста гнойно-воспалительные изменения в брюшной полости, как правило, проявляются деструктивным процессом и системным воспалением разной степени выраженности.

2 Скудность и малосимптомность клинических проявлений на этапе амбулаторной помощи способствуют поздней диагностике абдоминальной хирургической инфекции и развитию тяжелых форм системного воспаления.

3.Нарастающая декомпенсация соматической патологии при умеренном воспалительном процессе в брюшной полости указывает на прогрессирование системного воспаления, что требует комплексного диагностического обследования, несмотря на кажущее благополучие больного, а также ранней патогенетической терапии по деэскалационному принципу.

4 При деструктивном процессе в брюшной полости с гнойными осложнениями (перитонит, абсцесс, холангит и их сочетание) чаще диагностируется тяжелый сепсис и септический шок

5 Доступные практическому здравоохранению лабораторные критерии, включая прокальцитониновый тест и шкалы интегральной оценки, позволяют в динамике оценить тяжесть состояния пациента и эффективность проводимого лечения.

Апробация работы

Основные положения диссертационного исследования доложены на заседаниях кафедры Общей хирургии с курсом эндоскопии СПбГПМА, на IV и V конференциях Мариинской больницы и СПбГПМА, 2005 и 2006 гг., Всероссийской конференции по актуальным вопросам диагностики и хирургического лечения заболеваний органов брюшной полости (СПб, 2005г.), на IV Всероссийской конференции общих хирургов, 2007г По теме диссертации опубликовано 6 научных работ

Объем и структура диссертации

Диссертации состоит из введения, 4 глав, заключения, практических рекомендаций, выводов, списка литературы, включающего 137 источников, из них 90 отечественных авторов и 47 зарубежных. Работа представлена на 145 страницах, из числа которых основной текст представлен на 87 страницах

В работе имеется 28 таблиц и 26 рисунков

Основные положения, выносимые на защиту

У лиц пожилого и старческого возраста гнойно-воспалительные изменения в брюшной полости, как правило, проявляются деструктивным процессом и системным воспалением разной степени выраженности.

Декомпенсированная сопутствующая терапевтическая патология усугубляют тяжесть системного воспаления

Ранние диагностические и патогенетические лечебные мероприятия с учетом клинико-лабораторных данных и шкал оценки тяжести состояния в динамике позволяют предотвратить развитие тяжелых форм системного воспаления

Материалы и методы исследования.

Исследуемую группу составили 181 пациент, в возрасте 65-90 лет. Больные госпитализированы в стационар в экстренном порядке

Из - них мужчин - 41(22,65%), женщин - 140(77,35%) Наибольшее число пациентов в возрасте 75-90 лет - 96(53,04%) Мы использовали классификацию профессора- ВН Шабалина, учитывающую соотношение биологического и хронологического возраста, ныне живущей популяции людей, где пожилой возраст находится в пределах 65-74 лет, а старческий от 75 до 90 лет

Комплекс обследований включал данные клинико-лабораторных исследований, оценку тяжести состояния по шкалам APACHE, SAPS, MODS, SOFA, мангеймский индекс перитонита в динамике, микробиологический фон.

Основу хирургического лечения составляла адекватная санация и дренирование гнойного очага.

Методы интенсивной терапии определялись клиникой гнойного процесса При выявлении у пациента деструктивной хирургической патологии, осложненной тяжелым сепсисом или септическим шоком

стартовая антибактериальная терапии проводилась по деэскалационному принципу. Гормональные препараты использовались короткими курсами 1-2 дня до стабилизации артериального давления

С целью профилактики тромбобразования и улучшения реологии крови у 107 больных (59,12%) с ИБС от общего числа пациентов, мы применяли низкомолекулярные гепарины "клексан" -у 48 больных (44,86%) в дозировке 0,4 мг и "фраксипарин" у 59 пациентов (55,14%), в дозировке 0,3 мг в предоперационном периоде однократно, затем через 8 часов после операции и далее ежедневно в течение 5 дней.

У всех больных использовалась раннее энтеральное питание, которое восстанавливало пассаж пищи по желудочно-кишечному тракту и улучшало состояние пораженной слизистой, что уменьшало риск транслокации бактерий через кишечную стенку и способствовало улучшению нервно-психического статуса пациента. Результаты исследования и их обсуждение Согласно полученным данным, клинические показатели всей группы больных заметно отличались от нормальных значений. У пациентов наблюдались тахикардия, увеличение частоты дыхания, гипертермия, снижение диуреза, что является клиническим проявлением синдрома системной воспалительной реакции (табл.1)

Таблица 1

Клинические показатели всей группы пациентов

Показатель Норма Средний показатель Число набл-ний

Пульс уд / мин 60-80 105,7 ± 13,49 181

АД сист мм рт ст 110-140 107,56 ± 11,9 181

АД диаст мм рт ст 60-90 62,66 ±.9,57 181

Частота дыханий 14-18 21,99 ±3,18 181

Суточный диурез мл 1000-2500 1299,62 ±282,8 181

ЦВДсм Н20 5-7 8,95+3,36 181

т°с 36,3-37,0 37,9 ± 1,02 181

Анализ лабораторных показателей выявил нарастание тахикардии, гипотонии, повышение центрального венозного давления, увеличение частоты дыхания и снижение сатурации; увеличение билирубина и ферментов, мочевины и креатинина, достоверное увеличение лейкоцитов, лейкоцитарного индекса интоксикации, молекул средней молекулярной массы и др (табл 2)

Таблица 2

Исходные лабораторные показатели у всей группы больных

Показатель Норма Больные Количество наблюдений Критерий Стьюдента

Гемоглобин, г / л 125-155 106,29 + 3,08 181 <0,01

Эритроцтгы, х1012/ л 3,7-5,0 3,12 + 0,36 175 <0,01

Лейкоциты, х 109/ л 4,0 - 9,0 14,51 + 1,15 181 <0,01

ЛИИ, ед 0,3-1,5 6,15 ±0,83 135 <0,01

Общий белок, г / л 64-83 55,51 ±3,39 174 <0,05

Билирубин, мкмоль/л 3,4 - 20,5 38,01 ±4,89 138 <0,05

ALT, ед/л 5-55 140,07±4,35 165 <0,05

Мочевина, ммоль/л 2,5-9,2 13,26 ±2,51 178 <0,05

Креатинин, мкмоль/л 53-115 149,21 ±20,63 180 <0,05

МСМ254 вен, ед 0,280 ± 0,080 0,462 ± 0,07 134 <0,05

МСМ28о вен, ед 0,263 + 0,010 0,444 ± 0,046 135 <0,05

Амилаза, ед/л 27-108 136,75 ±23,6 180 >0,05

Таким образом, давая оценку исследуемой группы больных, можно констатировать, что полученные средние значения клинико-лабораторных данных в сочетании с органными и системными дисфункциями свидетельствуют о наличии у пациентов системного воспаления.

Прокальцитониновый тест в предоперационном периоде составил более 10 нг/мл у 13(7,18%) пациентов При операции у них выявлен деструктивный воспалительный процесс в желчном пузыре с гнойными хирургическими осложнениями, на фоне декомпенсации соматической патологии. По клинико-лабораторным данным зарегистрирован септический шок. Уровень прокальцитонина у всех пациентов с сепсисом и тяжелым сепсисом составил от 2 до 10 нг/мл. Полученные результаты подтверждают высокую ценность прокальцитонинового теста как маркера системного воспаления и позволяют рекомендовать его в широкой клинической практике.

Сравнительное изучение клинических и лабораторных параметров проводилось для определения структуры генарализованного системного воспаления у пациентов представленной возрастной группы (табл 3)

При нарастании тяжести системного воспаления отмечалось достоверное значительное увеличение прямых показателей интоксикации: концентрации лейкоцитов, лейкоцитарного индекса

Таблица 3

Анализ клинико-лабораторных данных в зависимости от степени воспалительного процесса

Показатели СС BP = 109 Сепсис = 38 Тяжелый сепсис = 21 Септический шок = 13

При поступлении 10 день (по) В начале лечения 10 день (по) В начале Лечения 10 день (по) В начале лечения ч\з 12 часов

Пульс уд/мин 92,35+13,52 76,1+3,2* 103,85+13,1 91,5+3,8* 110,08+25,7 93,2+21,2* 116,4+6,8 119,3+6,8

АДсистммргсг 132,15+12,2 130,3+3,5 112,5+11,15 128,8+10,1 100,35+14,2 115,7+16,3* 75,25+10,02 30,1+4,5*

Частота дыханий 20,15+2,85 19,3+0,7 21,1+2,3 18,0+0,6 22,3+3,5 20,1+2,3 24,42+4,1 ИВЛ*

ЦВДсм Н20 5,9+2,45 5,6+0,9 7,5+3,2 6,6+0,4 9,8+4,3 6,4+3,2* 12,6+3,5 25,1+3,8*

ALT, ед/л 85,35+11,7 56,1+2,1* 142,45+27,8 67,6+1,8* 154,45+34,95 73,5+2,5* 178,05+4,2 182,3+4,9

AST, ед/л 114,85+25,93 62,3+1,76* 121,9+27,5 88,5+1,4* 154,9+38,25 104,6+3,8* 190,9+10,13 198,3+5,7

Креапнцммзьк 109,5+22,71 84,7+21,3* 126,3+12,2 87,3+10,9* 145,6+19,95 107,3+21,5* 215,45+27,7 213,7+25,6

МСМ254 вен, ед 0,255+0,07 0,183+0,07* 0,327+0,06 0,264+0,07* 0,397+0,05 0,331+0,061* 0,496+0,095 0,532+0,095*

МСМгво вен, ед 0,360+0,019 0,245+0,01* 0,471+0,035 0,373+0,02* 0,498+0,074 0,397+0,097 0,519+0,055 0,580+0,07*

Лйкодлы,х Vf/я 8,25+1,05 6,9+0,9* 11,53+0,92 10,6+1,2 16,06+0,89 10,9+1,1* 22,2+1,75 28,1 + 1,28*

М>Н11Н,ММС1Ш/Л 9,91+3,5 5,8+4,8* 12,6+2,03 10,2+3,0 12,9+1,25 10,7+1,3 17,65+3,25 19,5+2,3

ЛИИ, ед 3,05+0,95 2,7+0,8 4,87+0,6 3,6+0,54* 7,78+0,57 4,1+0,48* 8,53+1,2 9,8+1,1

Эрираиы/ ЮЕ/л 3,65+0,25 4,1+0,1 3,24+0,15 3,45+0,2 3,0+0,25 3,21+0,4 2,6+0,79 2,3+0,8

*Р<0,01

интоксикации, молекул средней массы, рост критериев системной воспалительной реакции (тахикардия, тахипное, лихорадка). Показатели красной крови отвечали на прогрессирование воспаления снижением концентрации гемоглобина и эритроцитов. Происходило уменьшение нагнетательной функции сердца в виде гипотонии. Нарастала почечно-печеночная недостаточность по всем показателям, с наиболее выраженным сдвигом при септическом шоке.

В динамике, в результате лечения наиболее значимое снижение клинико-лабораторных показателей наблюдалось в группе пациентов с синдромом системной воспалительной реакции нормализация пульса, температуры, билирубина, мочевины, значимая тенденция к нормализации показателей гемограммы, печеночных ферментов, достоверное снижение показателей интоксикации - молекул средней молекулярной массы МСМ254 вен., МСМ28о вен. (на 28,23% и 31,94% соответственно) В подгруппах больных с сепсисом и тяжелым сепсисом снижение показателей отмечалось в меньшей степени-МСМ254, на 19,26% и 20,8%, МСМ280 на 19,14% и 20,28% соответственно При септическом шоке отмечалось ухудшение практически всех клинико-лабораторных показателей: выраженная гипотония, прогрессирование острой дыхательной недостаточности с переводом пациентов на искусственную вентиляцию легких, снижение диуреза, нарастание печеночных ферментов, билирубина, мочевины, амилазы, гипопротинемии, анемии, увеличение лейкоцитоза в среднем на 26,5%, ЛИИ - на 14,8%, МСМ254 вен. на 7,2%, МСМ280 вен - на 11,7%, присоединение полиорганной недостаточности, что свидетельствует о дезинтеграции организма как единого целого.

На основании полученных клинико-лабораторных данных системное воспаление по стадиям распределилось следующим образом- синдром системной воспалительной реакции - 60% пациентов, сепсис - 21%, тяжелый сепсис - 12%, септический шок -7% (рис 1)

Рис. 1 Распределение системного воспаления по тяжести проявления.

Таким образом, на основании полученных клинико-лабораторных данных подтверждено, что у пациентов старше 65 лет при нарастании степени системного воспаления (от синдрома системной воспалительной реакции до септического шока) наблюдается ярко выраженная отрицательная динамика; чем тяжелее течение процесса, тем ярче клинико-лаборагорные проявления, а, следовательно, интенсивная терапия должна быть активнее.

При анализе по интегральным шкалам исследуемая группа пациентов существенно отличалась от границ значений, характерных для благоприятного течения заболевания (рис.2).

Перед началом лечения она характеризовались как группа пациентов с достаточно серьезным прогнозом.

1 о о

9 О

В О

7 О

6 О

5 О

4 О

2 О

Рис. 2 Показатели значений прогностических шкал у пациентов всей группы.

При сравнении форм системного воспаления по шкалам выявлены следующие результаты:

При сепсисе отмечено стремление показателей диагностико-прогностических шкал к значениям нормы, что свидетельствует об

п

уменьшение воспалительного процесса, однако и на 10 день, они остаются повышенными, несмотря на видимое клиническое улучшение в состоянии пациентов. Прогнозируемая летальность при этих параметрах колеблется от 3 до 8%. Из наших пациентов никто не умер. Это свидетельствует об адекватно проводимой комплексной терапии (рис.3).

Рис. 3. Динамика значений диагностико-прогностических шкал при сепсисе на десятые сутки после оперативного лечения.

У пациентов с тяжелым сепсисом отмечено значительное повышение значений диагностико-прогностических шкал и более медленное их снижение к десятому дню послеоперационного периода, особенно по шкалам SAPS и APASHE ш Прогнозируемая летальность по шкалам составляет от 16 до 25%. В этой группе пациентов летальных исходов не наблюдалось, в связи с ранним началом комплексной терапии по деэскалационному принципу (рис.4).

150

А

100

50

MODSxIO SOI'

-Г?-

и

Рис. 4. Значения диагностико-прогностических шкап на десятый день у пациентов с тяжелым сепсисом.

У пациентов с септическим шоком максимальные показатели всех шкал, значительно возрастают через 12 часов после поступления.

Прогнозируемая летальность, по этим данным составляет от 80 до 100%. В нашей практике умерли все 13 пациентов.

Рис. 5. Значения диагностико-прогностических шкал через 12 часов у пациентов с септическим шоком.

Анализ по Мантгеймскому индексу перитонита также показал прогностическую значимость этого показателя (табл.4).

Таблица 4

Распределение по Мантгеймскому индексу перитонита

0-20 баллов 21-29 баллов 30 и более баллов

Количество больных 16 44,44% 15 41,67% 5 13,89%

Прогнозируемая летальность 0 - 5% 29% До 100%

Количество умерших 0 3 3

Летальность в группе 0% 20,0 % 60%

Таким образом, интегральные шкалы оценки тяжести позволяют достоверно оценивать состояние пациентов в динамике, прогнозировать летальность, а, учитывая это, проводить и коррегировать комплекс необходимых лечебных мероприятий в максимально быстрые сроки Шкалы АРАСНЕщ, SOFA наиболее "чувствительны" к наступлению улучшения состояния больных под влиянием проводимых лечебных мероприятий, а шкалы MODS и SAPS реагируют позднее

У большинства пациентов отмечалась сопутствующая терапевтическая патология

Ишемическая болезнь сердца наблюдалась - у 145 человек (80,11%), гипертоническая болезнь — у 118 (65,19%) человек, сахарный диабет -30 человек (16,57%), хронические заболевание почек без ХПН - 12 человек (6,63%), заболевания органов дыхания - 17 (9,39%) человек, проявление ожирения Ш-1У степени - 18 (9,94%) человек, прочие заболевания - 12(6,63%) человек. Сочетание патологии по разным системам зарегистрировано у 117 (64,64%) пациентов (рис.6).

ШИБС

■ ГБ | □ Сахарный Диабет

64,64 11 -1,11

■ Заболевания почек □ Заболевания органов дыхания □ Ожирение @ Прочие

б.бз 9,39-Л|^ Я 6,63-' р-^В 16,57-1 66,19

Рис.6 Сопутствующая терапевтическая патология.

При анализе структуры сопутствующих заболеваний выяснено, что чем тяжелее степень системного воспаления, тем чаще у пациентов выявлялись различные сочетанные терапевтические заболевания в стадии декомпенсации.

Так у 38 пациентов с сепсисом имелось сочетание патологии: ИБС с атеросклерозом коронарных и мозговых сосудов и гипертонической болезнью; сахарный диабет в стадии декомпенсации- 12(16,67%) пациентов; 6(8,33%) человек перенесли острое нарушение мозгового кровообращения; 4(5,56%) человек страдали хроническим пиелонефритом; 4(5,56%) - патологией органов дыхания.

Из 21 человека с тяжелым сепсисом - 18(85,71%) человек в сопутствующей патологии имели сочетание: ИБС, гипертоническая болезнь, сахарный диабет в стадии декомпенсации; двое (9,52%) пациентов перенесли острый инфаркт миокарда перед поступлением в стационар.

Из 13 пациентов с септическим шоком - у 5(38,46%) имелся сахарный диабет в стадии декомпенсации, им требовалась коррекция диабетического кетоацидоза, у всех пациентов - ишемическая

болезнь сердца, у 5(38,46%) имел место острый коронарный синдром, развившийся в ближайшем послеоперационном периоде.

Течение основного заболевания осложнялось органной и полиорганной недостаточностью: острая дыхательная - 9(12,5%), острая сердечно-сосудистая - 20(27,7%) пациентов, острая почечная -12(16,6%), острая печеночно-почечная - 18(25,0%), синдром полиорганной недостаточности - 13(18,05%) пациентов.

Таким образом, сопутствующая терапевтическая патология оказывает значительное влияние на развитие системного воспаления, нарастание декомпенсации свидетельствует о развитии тяжелых форм системного воспаления.

При анализе воспалительных изменений в первичном хирургическом очаге установлено, что деструктивные формы острого холецистита не осложненные перитонитом наблюдались у 109(60,22%) больных. Из них флегмонозный холецистит - у 81(74,31%) больных, а гангренозный у 28(25,69%) больных. Эмпиема желчного пузыря при флегмонозной форме возникала в 34,56%, при гангренозной в 3,57% случаев (рис.7).

■ С эмпиемой

□ Без эмпиемы

Рис. 7 Формы деструкции желчного пузыря, не осложненного перитонитом.

По клинико-лабораторным данным генерализованное системное воспаление в этой группе проявлялось в виде синдрома системной воспалительной реакции.

У 72(39,78%) пациентов наблюдалось осложненное течение деструктивного холецистита (перитонит, абсцесс, холангиг и т.д.). Частота встречаемости перитонита - 36(50,0%) пациентов, абсцесс брюшной полости -13(18,06%), холангиг - 11(15,28%), сочетание осложнений - 12(16,67%). Анализ данных показал, что наиболее часто осложнения возникали при гангренозной форме - 44(61,1%)

пациентов. При флегмонозной - на 11,1Уо меньше, у 88%)

пациентов. Частота встречаемости перитонита при гангренозной и флегмонозной форме составила 24(66,7%) и 12(33,3%) соответственно. Абсцесс брюшной полости наблюдался при гангренозной форме у 9(69,23%) пациентов. При флегмонозной - у 4(30,77%). Явления холангита чаще наблюдались при флегмонозном воспалении - 9(81,82%), против 2(18,18%) при гангренозном. Сочетание осложнений чаще зарегистрировано при гангренозном воспалении - 9(75%), при флегмонозном - 3(25%) (рис.8).

Рис. 8 Осложнения деструктивного холецистита.

По клинико-лабораторным данным в этой группе генерализованное системное воспаление развивалось по типу сепсиса, тяжелого сепсиса и септического шока.

Таким образом, деструктивные изменения в первичном хирургическом очаге, без гнойных осложнений (перитонит, абсцесс, холангит и их сочетания) сопровождаются синдромом системной воспалительной реакции. Тяжелые формы генерализованного системного воспаления (сепсис, тяжелый сепсис, септический шок) выявляются при их наличии.

Доминирующей флорой в отделяемом из послеоперационных ран за исследуемый период времени являлся Enterococcus и Escherichia coli. Посев крови на стерильность и чувствительность к антибиотикам проведен у 87 больных (48%). Из них пациентов с сепсисом и тяжелым сепсисом 56(64,3%). Бактериемия выявлена только в 23(26,4%) случаев. Полученные данные подтверждают, что наличие верифицированной бактериемии является совсем не обязательным признаком сепсиса и главный акцент при диагностике системного воспаления необходимо делать на клиническую картину, а не на выявление микроорганизма в крови.

■ Перитонит

Ш Абсцесс

Ш Холангит

О Сочетание осложнений

Пациенты до операции находились в стационаре разный период времени Выявлено, что у больных с синдромом системной воспалительной реакции (109 человек) клиническая картина заболевания, как правило, начиналась с выраженного болевого синдрома, фебрильной лихорадки, что служило поводом для госпитализации и началу ранней противовоспалительной терапии. У пациентов с тяжелыми формами системного воспаления (72 человека) заболевание начиналось с невыраженной клинической симптоматики, сопровождалось диспепсическими расстройствами, субфебрильной температурой и обострением сопутствующей терапевтической патологии. Малосимптомная клиническая картина воспалительного процесса приводила к отсроченной диагностике хирургического заболевания, что способствовало прогрессированию и декомпенсации гнойно-септического процесса

В результате анализа выявлено, что в первые сутки от поступления оперировано 36(19,89%) пациентов с явными признаками деструктивного процесса и клиникой перитонита, что и было подтверждено при оперативном лечении. Максимальное количество пациентов - 80(44,2%) человек прооперировано на вторые и третьи сутки от поступления. Предоперационный период от трех до семи дней - у 51(28,18%) пациента, а от 7 дней и более у 14(7,73%) больных

Как правило, у пациентов, оперированных через три и более дней от момента поступления, тяжесть состояния была обусловлена соматической патологией, воспалительные процессы в желчном пузыре были выражены в меньшей степени и не требовали проведения срочного хирургического лечения

Степень воспаления при этом оставалась на уровне синдрома системной воспалительной реакции.

Комплексная терапия включала лечение сопутствующих заболеваний соответствующими специалистами (терапевт, кардиолог, эндокринолог, невропатолог и т.д.) с учетом специфики гнойного хирургического процесса.

У больных, получавших лечение низкомолекулярными гепаринами, в равной степени отмечалось тенденция к нормализации показателей эритроцитарного звена гемостаза и повышение деформируемости эритроцитов (табл 5)

Таблица 5

Динамика показателей эритроцитарного звена гемостаза у больных.

Показатель До лечения Без НМГ 10-й день (п.о)

"Фраксипарин" п-59 "Клексан" п=48

Коэффициент спонтанной агрегации эритроцитов 0,79 + 0,01* 0,80 ± 0,02 0,85 + 0,03* 0,84 ±0,02*

Коэффициент деформируемост и эритроцитов 0,89 ±0,0*1 0,87 ±0,02 0,74 ±0,01* 0,72 + 0,03*

*Р<0,01

Сдвиги к нормализации показателей носили умеренный характер и не вызывали резких изменений в системе гемостаза.

Отмечалось уменьшение фактора Виллебранда и спонтанной агрегации тромбоцитов, что также способствует улучшению микроциркуляции, кислородоснабжения органов и тканей, детоксицирующего эффекта (рис. 7,8).

Использован фраксипарин

Использован клексан

О 0,05 0,1 0,15

усл.ед.

Рис. 7 Динамика изменения фактора Виллебранта.

динамика спонтанной агрегации тромбоцитов

□ До печения В 10 день

клексан фраксипарин

Рис. 8 Динамика изменений спонтанной агрегации тромбоцитов.

Ни у одного из пациентов, применявших низкомолекулярные гепарины, не наблюдалось такого осложнения как тромбоэмболия легочной артерии. В группе пациентов, их не получающих, отмечалось четыре случая тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии, подтвержденной на электрокардиограмме и рентгенографии легких.

Таким образом, учитывая положительный эффект низкомолекулярных гепаринов, способствующий улучшению реологии крови, уменьшению ишемии и улучшению перфузии органов-мишеней можно рекомендовать их широкое применение у пациентов с системным воспалением старше 65 лет, особенно на фоне ишемической болезни сердца.

Анализ длительности лечения пациентов в стационаре показал, что средний койко-день пациентов находившихся на лечении в двух отделениях (ОРИТ и хирургическом) - составил 17,54+1,83 дней, а у лиц находящихся на лечении только в хирургическом отделении — 22,98+2,37, что больше на 5,44±2,1 дня (Р<0,01).

Рис.9 Показатели длительности пребывания в стационаре.

При сравнении летальности за период 1980-1990 годы, когда диагноз сепсиса выставлялся только на основании классификации МКБ-10, а дополнительные лечебные мероприятия начинались только при выявлении, бактериемии, септицемии, септикопиемии общая летальность составила 9,6%, в нашей группе умерли 13 пациентов. Летальность составила - 3,86%, что меньше на 5,74% (рис.10).

5

0 -

до 2001г.

□ до 2001г.

□ после 2001 г

после 2001 г

□ умерло% 9,6

3,86

Рис. 10 Показатели летальности в группе пациентов.

Таким образом, использование для диагностики генерализованного системного воспаления критериев АССР/8ССМ способствует проведению ранних диагностических мероприятий, правильной оценке тяжести состояния, комплексной интенсивной терапии и приводит к уменьшению летальности.

1. Клинико-лабораторные параметры и интегральные шкалы позволяют верифицировать формы системного воспаления в динамике, что способствует правильной оценке тяжести состояния и адекватному лечению.

2.Нарастающая декомпенсация соматической патологии на фоне скрытого, клинически малосимптомного воспалительного процесса в брюшной полости свидетельствует о генерализации системного воспаления (сепсис, тяжелый сепсис, септический шок).

3.Деструктивные изменения в первичном хирургическом очаге, без гнойных осложнений (перитонит, абсцесс, холангит и их сочетания) сопровождаются синдромом системной воспалительной реакции. Тяжелые формы генерализованного системного воспаления (сепсис, тяжелый сепсис, септический шок) выявляются при их наличии.

4. При выявлении системной воспалительной реакции целесообразны диагностические мероприятия, направленные на поиск деструктивного процесса в брюшной полости. Адекватная лечебная тактика включает санацию хирургического очага и коррекцию соматической патологии.

Выводы

Практические рекомендации

1 При выявлении несоответствия между тяжестью состояния и клиническими признаками декомпенсированного соматического процесса необходимо проявлять хирургическую настороженность и проводить диагностические мероприятия, направленные на поиск скрытого деструктивного процесса, осложненного генерализованным системным воспалением.

2 Для диагностики системного воспаления рационально использовать как данные лабораторных исследований, так и клинико-диагностические шкалы в динамике Определение уровня прокальцитонина в крови носит высокий информативный характер.

3. Для оптимизации лечебного процесса у лиц пожилого и старческого возраста целесообразно проводить терапию, направленную на коррекцию соматической патологии и улучшение перфузии органов и тканей

4 При диагностировании тяжелого генерализованного системного воспаления, принцип деэскалационной антибактериальной терапии наиболее предпочтителен.

СПИСОК НАУЧНЫХ ТРУДОВ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ: 1. Бойко Д.Н. Выбор тактики лечения пациентов старше 60 лет с деструктивной патологией желчного пузыря, осложненной абдоминальным сепсисом / Д.Н. Бойко, Н.К. Пастухова // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. -2007, -№3, -С. 51-53.

2 Бойко Д Н Выбор тактики лечения пациентов старше 60 лет с деструктивной патологией желчного пузыря, осложненной абдоминальным сепсисом / Д.Н Бойко, Н К Пастухова // Труды Мариинской больницы ВыпускУ СПб -2006, С 169-172

3 Бойко Д Н Выбор тактики лечения пациентов старше 60 лет с деструктивной патологией желчного пузыря / Д.Н. Бойко, Н К Пастухова // Тезисы докладов Десятый съезд анестезиологов и реаниматологов СПб -2006,-С 51-52

4 Бойко Д Н Абдоминальный сепсис. Проблемы. Лечение / Д Н Бойко // Актуальные вопросы диагностики и хирургического лечения заболеваний органов брюшной полости Сборник

научных трудов ГОУ ДПО СПб МАПО Росздрава -2005, -С 277-281

5. Бойко Д Н Синдром системной воспалительной реакции в общей хирургии / Д.Н. Бойко // Труды Мариинской больницы. Выпуск IV. СПб. -2005, с. 243-247 6 Бойко Д.Н. ССВР в общей хирургии / Д Н. Бойко // Итоги научной и практической деятельности кафедры общей хирургии педиатрической медицинской академии СПб -2004,-С 51-54.

Подписано в печать 12 11 2007 года Формат 60x90 1/16 Бумага офсетная 80 г/мг. Объем-1.0п л. Тираж -ЮОэкз Заказ №389

Отпечатано с готового оригинал-макета,

представленного автором, в типографии ООО агенство «РДК-принт» ИНН 7801109605 КПП 780101001 Россия, 191011, Санкт-Петербург, ул Итальянская, д 12, оф 43

Сепсис всегда являлся: проблемой' медицинского, демографического и экономического значения. Еще Гален во> Ш веке до н;э;, Гиппократ в IV веке представляли сепсис, как процесс патологического распада тканей, неизбежно сопровождающийся гниением, болезнью и смертью:;

В: отечественной* медицине: значительную роль сыграли работы Пирогова Н;В., сформулировавшего понятие о пиемиях и Давыдовского И:В., определившие; главные, с его точки, зрения, признаки сепсиса: общее заболевание организма, потерявшее связь с первичным очагом; а также современных ученых Ерюхина И.А., Шляпникова-С.А., Еельфанда Б;Р: идр.

В начале XXI столетия сепсис по-прежнему остается одной? из самых актуальных проблем современной медициньг в связи с неуклонной* тенденцией роста заболеваемости-и стабильно высокой летальностью:

Однако и сейчас предметом; дискусситявляется; отнесение тех или:иных клинических признаков:к проявлениям сепсиса: Другой'дискуссионный;вопрос,, особенно > при абдоминальной; хирургической инфекции; связана определением: взаимосвязи интенсивности общих изменений в организме; и степени выраженности воспалительного, процесса, в первичном хирургическом^; очаге, ведь известно, что- его? излечение не останавливает запущенную системную воспалительную реакцию.

В настоящее время; доминирующее значение приобрели не поиски и инактивация^ какого-либо токсина;, а. распознавание клинических проявлений, характерных для системного воспаления. Существующие длительное время такие понятия как септицемия, септикопиемия, к сожалению, не отражают тяжести генерализованного воспалительного процесса.

Клинико-лабораторные критерии системной воспалительной^ реакции неспецифичны. Выявлено, что её проявления5 характеризуются достаточно простыми диагностическими параметрами: гипер-или гипотермия, тахипноэ, тахикардия, изменение количества лейкоцитов в крови в виде лейкоцитоза или лейкопении.

Выделение синдрома системного воспаления стало актуальным, в связи с ростом числа больных, необходимостью определения патогенетически обоснованного лечения, прогноза, места лечения больных, составления соответствующих протоколов и формуляров для учета.

Критерии распознавания генерализованного системного воспаления (ACCP/SCCM), принятые и рекомендованные к практическому применению в 1991 г. в США, а в 2001 и 2004 гг. в России являются клинической интерпретацией современных взглядов на данную проблему [15, 100,5 101].

В настоящее время классификация (ACCP/SCCM) системного воспаления складывается из следующих форм: синдром системной воспалительной реакции, сепсис, тяжелый сепсис, септический шок [103].

Подразделение пациентов согласно критериям ACCP/SCCM в дополнение к принятым на сегодня подходам построения и формализации клинического диагноза по МКБ- 10-го издания (1992г.) необходимо для более полного понимания клинической ситуации.

Абдоминальная хирургическая инфекция - как полиэтиологический процесс, характеризуется генерализованным характером, ацикличностью течения, измененной реактивностью организма и системным воспалением.

При острых хирургических заболеваниях количество гериатрических больных достигает 60-77% от общего числа пациентов [84]. Генерализованное системное воспаление у лиц старше 65 лет протекает наиболее тяжело, чаще развивается картина септического шока и полиорганной недостаточности, а общая летальность при абдоминальном сепсисе в 2,2 раза выше, чем у больных меньшего возраста [77]. Ведущей острой абдоминальной хирургической патологией для пациентов этого возраста является деструктивный холецистит, который и является непосредственной причиной развития абдоминального сепсиса, составляющего 12%, в отличие от 2% у лиц более молодого возраста [60].

Таким образом, учитывая актуальность проблемы лечения пациентов старшей возрастной группы с абдоминальной хирургической инфекцией, мы решили изучить особенности течения генерализованного системного воспаления на примере этой категории больных с позиций современных критериев диагностики сепсиса и классификации ACCP/SCCM.

Цель исследования

Изучить особенности развития и течения генерализованного системного воспаления у пациентов пожилого и старческого возраста с абдоминальной хирургической инфекцией.

Задачи

1. Верифицировать формы системного воспаления на основании клинико-лабораторных параметров и шкал интегральной оценки тяжести состояния в динамике.

2. Определить роль сопутствующей терапевтической патологии в развитии генерализованного системного воспаления.

3. Выявить взаимосвязь между воспалительными изменениями с различной степенью выраженности в первичном хирургическом очаге и тяжестью системного воспаления.

4. Оптимизировать тактику диагностических и лечебных мероприятий у лиц пожилого и старческого возраста с абдоминальной хирургической инфекцией, осложненной генерализованным системным воспалением.

Научная новизна

Впервые в динамике изучены клинико-лабораторных критерии по стадиям системного воспаления, способствующие правильной оценке тяжести состояния.

Проведен сравнительный анализ синдрома системной воспалительной реакции, сепсиса, тяжелый сепсиса1 и септического шока по интегральным шкалам за период лечения, позволяющий проводить патогенетически обоснованное лечение и оценивать прогноз заболевания.

Определено, что декомпенсация сопутствующей терапевтической патологии на фоне вяло текущего воспалительного- процесса в брюшной полости свидетельствует о прогрессировании системного воспаления.

Выявлено, что деструктивные изменения в первичном хирургическом очаге, сопровождаются тяжелыми формами генерализованного системного воспаления (сепсис, тяжелый сепсис, септический шок) при наличии гнойных осложнений (перитонит, абсцесс, холангит и их сочетания).

Практическая значимость результатов исследования

В результате проведенного исследования установлено:

1. У лиц пожилого и старческого возраста гнойно-воспалительные изменения в брюшной полости, как правило, проявляется деструктивным процессом и системным воспалением разной степени выраженности.

2. Скудность и малосимптомность клинических проявлений на' этапе амбулаторной помощи способствуют поздней диагностике абдоминальной хирургической инфекции и развитию тяжелых форм системного воспаления.

3. Нарастающая декомпенсация соматической патологии при умеренном воспалительном процессе в брюшной полости указывает на прогрессирование системного воспаления, что требует комплексного диагностического обследования, несмотря на кажущее благополучие больного, а также ранней патогенетической терапии по деэскалационному принципу.

4. При деструктивном процессе в брюшной полости с гнойными осложнениями (перитонит, абсцесс, холангит и их сочетание) чаще диагностируется тяжелый сепсис и.септический шок.

5. Доступные практическому здравоохранению лабораторные критерии, включая прокальцитониновый тест и шкалы интегральной оценки, позволяют в динамике оценить тяжесть состояния пациента и эффективность проводимого лечения.

Основные положения, выносимые на защиту

У лиц пожилого и старческого возраста гнойно-воспалительные изменения в брюшной полости, как правило, проявляются деструктивным процессом и системным воспалением разной степени выраженности.

Декомпенсированная сопутствующая терапевтическая патология усугубляют тяжесть системного воспаления.

Ранние диагностические и патогенетические лечебные мероприятия с учетом клинико-лабораторных данных и шкал оценки тяжести состояния в динамике позволяют предотвратить развитие тяжелых форм системного воспаления.

Апробация работы

Основные положения диссертационного исследования доложены на заседаниях кафедры общей хирургии с курсом эндоскопии и ухода за хирургическим больным ГОУ ВПО СПбГПМА Росздрава, на IV и V конференциях СПб ГУЗ "Городская Мариинская больница" и СПбГПМА, 2005 и 2006 гг., Всероссийской конференции по актуальным вопросам диагностики и хирургического лечения заболеваний органов брюшной полости (СПб, 2005г.), и на IV Всероссийской конференции общих хирургов, 2007г. По теме диссертации опубликовано 6 научных работ.

Внедрение результатов исследования

Полученные результаты диссертационного исследования используются в работе хирургических отделений СПб ГУЗ "Городская Мариинская больница", "Ленинградская областная клиническая больница" и при преподавании курса общей хирургии студентам ГОУ ВПО СПбГПМА Росздрава.

Объем и структура диссертации

Диссертации состоит из введения, 4 глав, заключения, практических рекомендаций, выводов, списка литературы, включающего 137 источника, из них 90 отечественных авторов и 47 зарубежных. Работа представлена на 145 страницах, из числа которых основной текст представлен на 87 страницах.

ВЫВОДЫ

1. Клинико-лабораторные параметры и интегральные шкалы позволяют верифицировать формы системного воспаления в динамике, что способствует правильной оценке тяжести состояния и адекватному лечению.

2.Нарастающая декомпенсация соматической патологии на фоне скрытого, клинически малосимптомного воспалительного процесса в брюшной полости свидетельствует о генерализации системного воспаления (сепсис, тяжелый сепсис, септический шок).

3.Деструктивные изменения в первичном хирургическом очаге, без гнойных осложнений (перитонит, абсцесс, холангит и их сочетания) сопровождаются синдромом системной воспалительной реакции. Тяжелые формы генерализованного системного воспаления (сепсис, тяжелый сепсис, септический шок) выявляются при их наличии.

4. При выявлении системной воспалительной реакции целесообразны диагностические мероприятия, направленные на поиск деструктивного процесса в брюшной полости. Адекватная лечебная тактика включает санацию хирургического очага и коррекцию соматической патологии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При выявлении несоответствия между тяжестью состояния и клиническими признаками декомпенсированного соматического процесса необходимо проявлять хирургическую настороженность и проводить диагностические мероприятия, направленные на поиск скрытого деструктивного процесса, осложненного генерализованным системным воспалением.

2. Для диагностики системного воспаления рационально использовать как данные лабораторных исследований, так и клинико-диагностические шкалы в динамике. Определение уровня прокальцитонина в крови носит высокий информативный характер.

3. Для оптимизации лечебного процесса у лиц пожилого и старческого возраста целесообразно проводить терапию, направленную на коррекцию соматической патологии и улучшение перфузии органов и тканей.

4. При диагностировании тяжелого генерализованного системного воспаления, принцип деэскалационной антибактериальной терапии наиболее предпочтителен.