Автореферат и диссертация по медицине (14.00.52) на тему:Особенности клиники и патогенеза хронического генерализованного пародонтита у людей пожилого и старческого возраста

На правах рукописи

Карлаш Анастасия Евгеньевна

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКИ И ПАТОГЕНЕЗА ХРОНИЧЕСКОГО ГЕНЕРАЛИЗОВАННОГО ПАРОДОНТИТА У ЛЮДЕЙ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА

14.00.53 — геронтология и гериатрия 14.00.21 -стоматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2007

003175764

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшею профессионального образования «Курский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» и в ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор

чоктор медицинских наук, профессор

Горшунова Нина Корниловна Аболмасов Николай Гаврилович

Официальные оппоненты:

п л тор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Семенков Виктор Фадеевич Алимский Анатолий Васильевич

Ведущая организация

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится « » 007 г в /Г часов на заседании

диссертационного совета Д 208 10401 при Российском НИИ геронтологии Рос-здрава по адресу 129226, г Москва, ул 1-я Леонова, 16

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского НИИ ге-рошологии Росздрава

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат биологических наук

Соколова Н М

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Заболевания пародонта - наиболее распространенная патология полости рта Высокий уровень воспалительных заболеваний пародонта приходится на возраст 40-45 лет (Грудянов ЛИ., 1992, Иванов В С , 2001, Дмитриева Л А, 2001), а их распространенность у людей пожилого возраста, по данным многих исследоватечей, составляет 100% (Алимский А В , 2000, Борисова ЕН, 1999, Даниленко АН, 1997)

Воспаление пародонта у пожилых пациентов усугубляется множеством факторов, среди которых могут быть соматические заболевания либо сам процесс старения (Борисова Е Н , 2001, Вишняк Г Н и соавт , 1996)

Старение человека - сложный, многокомпонентный и неоднозначный процесс, протекающий с различной скоростью, неодинаковой вовлеченностью в инволютивные изменения разных структурных единиц Только 2% представителей человеческой популяции стареют плавно, постепенно, по физиологическому типу У остальных людей старение происходит, как правило, на фоне по-лиморбидности и описывается как патологическое или ускоренное (Горшуно-ваНК , 2003) Старение вызывает изменения в структуре и функции большинства систем, приводит к уменьшению их резервной способности, что, в свою очередь, сопровождается повышенной восприимчивостью к болезням, связанным с возрастом (Коэн X Д , 1996)

Возрастные изменения существенно увеличивают чувствительность опор-но-удерживающего аппарата зуба к возникновению и развитию воспалительных заболевании пародонта, усугубляя их течение (Иванов В С , 2001, Пахо-мовГ Н , 1992) Некоторые исследователи указывают на то, что для лиц в возрасте 40-45 лет и тюдей пожилого возраста характерно более тяжелое течение пародонтита (Грудянов А И , 1995, Иванов В С , 2001, Курякина Н В и соавт , 2000)

Значимость патологии пародонта воспалительного характера определяется не только распространенностью и тяжестью заболевания, отрицательным влиянием на организм в целом, но и малой эффективностью проводимого лечения (Грудянов А И и соавт , 2001, Иванов В С , 1998, Цепов Л М и соавт , 2002, Ре11а1 В , 1991)

Высокая распространенность хронического пародонтита, низкая эффективность лечения, особенно у лиц старших возрастных групп, заставляет искать пути решения изучаемой проб чем ы

Цель исследования, определить влияние инвочютивных изменений организма, иолиморбидности и кровоточивости десен на клиническое течение хронического генерализованного народонтига на основе анализа геронтологи-•1е1Жого, стоматологического и хемосхазиологическою статуса людей пожилого и старческо! о возраста

Задачи исследования

1 Установить особенности клинического течения хронического генерализованною пародонтита у больных пожилого и старческого возраста

2 Определить структуру общесоматической морбидности, влияющей на развитие и прогрессирование хронического генерализованного пародонтита

3 Изучить патогенетические особенности синдрома кровоточивости десен при хроническом генерализованном пародонтите у людей пожилою и старческого возраста

4 Оценить эффективность комплексного лечения, включающего меры, направленные на сдерживание кровоточивости

Научная новизна исследования

Проведена гериатрическая оценка пациентов пожилого и старческого возраста с хроническим генерализованным иародонтитом Доказана неравномерность развития общих инволютивных изменений, их разный темп у больных хроническим генерализованным пародонтитом пожилого и старческого возрас та с преобладанием ускоренного прогрессирования инволютивных сдвигов

Показано, что у больных хроническим генерализованным пародонтитом одной из основных причин ускоренного старения является полиморбидность, индекс которой при данном темпе инволюции максимален Описан структурный нозологический фон для хронического генерализованного пародонтига в пожилом и старческом возрасте

Установлены особенности течения, клинической симптоматики хронического генерализованного пародонтита у людей пожилого и старческого возраста Отмечено превалирование средней степени тяжести процесса, влияние локальной инфекции и первостепенное значение деструктивно-дистрофических нарушений тканей полости рта, обусловленных сочетанием инволютивных и патологических изменений пародонта

Изменения свойств ротовой жидкости при хроническом генерализозан-ном пародонтите превращают ее из фактора защиты пародонтальных тканей в компонент агрессии, отрицательно влияющий на агрегационную функцию тромбоцитов и усиливающий кровоточивость десен

Установлено, что в патогенезе кровоточивости десен ведущую роль играет дизагрегационная дисфункция тромбоцитов, развивающаяся на фоне хронического очага инфекции в полости рта

С помощью корреляционного анализа доказана роль синергизма общих инволютивных изменений организма и местных пародонтальных поражений в формировании особенностей клиники хронического генерализованного пародонтита у исследуемою контингента больных

Подтверждена эффективность дицинона для коррекции нарушений агре-гационной функции тромбоцитов у больных ХГП, что в комплексе с противовоспалительной терапией пародонтальных поражений приводило к уменьшению основных стоматологических индексов (пародонтального, гигиенического индекса кровоточивости десен), повышению агрегационной активности тром-

боцитов в реакциях не только общего, но и локального гемостаза и клинической симптоматики пародонтита

Практическая значимость работы

Интегральная оценка инволютивных изменений - биологического возраста (БВ), темпа старения (разницей между биологическим и должным биологическим возрастом), выраженности соматической морбидности у больных хроническим генерализованным пародонтитом имеют диагностическое и прогностическое значение и могут служить методами контроля за проводимым лечением

Установление определяющей роли в развитии хронического генерализованного пародонтита сниженной агрегационной функции тромбоцитов вследствие воздействия хронической инфекции пародонта имеет практическую значимость, так как позволяет предложить патогенетически обоснованную коррекцию одного из ведущих синдромов пародонтита - кровоточивости десен Показанная в настоящем исследовании эффективность дицинона, обладающего ан-1 чопротективным и повышающим функциональную активность тромбоцитов действием, позволяет применять его для коррекции кровоточивости и нормализации локального гемостаза под контролем индекса Мюллемана и определения максимальной интенсивности АДФ-агрегации

Внедрение результатов в практику

Предложенные методы диагностики, коррекции внедрены в практику кчинико-диагностической поликлиники Курского I осударственного медицинского университета, в медицинской части Курского дома ветеранов ВОВ и труда, стоматологическом отделении поликлиники МУЗ ГБ № 6 г Курска Результаты исследования используются при чтении лекций и проведении практических занятий со студентами, врачами-интернами, клиническими ординаторами стоматологического факультета, слушателями курса общей врачебной практики (семейной медицины) КГМУ

Основные положения, выносимые на защиту:

1 Биологический возраст, темп старения, степень морбидности и ее нозо-югическая структура оказывают влияние на особенности клинической симптоматики хронического генерализованного пародонтита лиц пожилого и старческого возраста

2 Роль нарушений агрегации тромбоцитов в патогенезе кровоточивости Д-'сен, развитие приобретенной дизагрегационной тромбоцитопатии на фоне у. тонической инфекции в полости рта

3 Ротовая жидкость как агрессивный фактор, влияющий на агрегацион-чую функцию тромбоцитов и развитие кровоточивости

4 Эффективность патогенетически обоснованной терапии дициноном (онгиопротектор) для коррекции геморрагического синдрома при хроническом генерализованном пародонтите на фоне контролируемой гигиены полости рта у Сольных пожилого и старческого возраста

Апробация работы

Материалы диссертационного исследования доложены на межкафедральной научно-практической конференции кафедр общей врачебной практики, терапевтической стоматологии, внутренних болезней № 1, № 2, пропедевтической терапии, клинической фармакологии и фармакотерапии Курского государст венного медицинского университета 14 декабря 2006 года, на совместном заседании проблемной комиссии стоматологического факультета, сотрудников кафедр стоматологии детского возраста, кафедры терапевтической стоматологии, ортопедической стоматологии, хирургической стоматологии и стоматологаи ФУВ и ППС, ультразвуковой и функциональной диагностики ФПК и ППС Смоленской государственной медицинской академии 29 января 2007 года

Основные результаты диссертации доложены и обсуждены на Российской научно-практической конференции «Реабилитация в геронтологии и гериатрии Геронтология и гериатрия в семейной медицине» (Курск, 2003), заседаниях ассоциации стоматологов Курской области (2005, 2006) и Курского отделения ге-ронтологического общества РАН (2004, 2005, 2006), конференциях молодых ученых (Курск, 2003, 2004, 2005, 2006), XI Международной на>чно-практической конференции «Пожилой больной Качество жизни» (Москва, 2006), на IV конференции с международным участием «Проблемы качества жизни в здравоохранении», Анталия (Турция, 2006)

Публикации но теме диссертации

Результаты исследования отражены в 15 печатных работах, из них одна — в издании рекомендованном ВАК Внесено 3 рационализаторских предложения

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы о материалах и методах исследования, главы о результатах собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, приложения в виде актов внедрения и рационализаторских предложений Библиографический указатель содержит 189 источников, в том числе 146 отечественных и 43 иностранных .штора Диссертация изложена на 125 страницах машинописного текста, содержи! 10 рисунков и 22 таблицы

в

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования.

Для выполнения поставленных в работе задач обследованы 172 человека пожилого и старческого возраста, страдающих хроническим генерализованным пародонтитом средней степени тяжести на фоне нескольких хронических соматических заболеваний Их средний календарный возраст составил 74,5±6,2 лет

Группу сравнения представляли 30 человек пожилого возраста, их средний календарный возраст составил 66,1±4,7 лет и 31 человек старческого возраста - 75,3±5,1 лет (у всех констатирован хронический генерализованный па-родонтит легкой степени тяжести)

Диагноз хронического генерализованного пародонтита ставился на основании расспроса, осмотра больных, зондирования пародонтальных карманов, оценки подвижности зубов, пародонтапьного индекса, а также рентгенологического исследования в соответствии с классификацией болезней пародонта, утвержденной на XVI Пленуме Правления Всесоюзного общества стоматологов (1983 )

Критерии включения пациентов в исследование календарный возраст старше 60 лет, стадия ремиссии хронического соматического заболевания Исключению подлежали лица с острыми формами и обострениями хронических заболеваний, функциональными нарушениями в стадии декомпенсации, больные сахарным диабетом

Обследование проводили в соответствии с предварительно составленной схемой (картой), включающей анамнез, стоматологический статус, общую ге-ронтологическую оценку пациента с определением биологического возраста (БВ), темпов старения, индекса полиморбидности, показателей исследования гемостаза агрегационной активности тромбоцитов, индуцированной малыми и средними дозами АДФ и коллагеном Для суждения о локальных изменениях первичного гемостаза больных определялась индуцированная агрегация тромбоцитов в присутствии ротовой жидкости Производилась оценка коагуляционного звена гемостаза по показателям АЧТВ, тромбинового времени и фибринолиза.

Все больные после сбора анамнеза проходили основные и дополнительные методы обследования, которые включали данные осмотра слизистой полости рта, пародонта, клинического состояния зубов (интенсивность поражения зубов кариесом определялась индексом КПУ), зубных рядов и прикуса, по ортопантомо граммам судили об инволютивных изменениях костной ткани альвеолярных отростков челюстей Определяли глубину пародонтальных карманов, степень подвижности зубов, гигиенический индекс OHI - S [Green и Vermilhon, 1960], применяли индекс Fuchs (1946), позволяющий определить степень резорбции альвеолярного отростка, для характеристики состояния тканей пародонта и выявления степени тяжести пародонтита определяли рекомендованный ВОЗ пародонтальный индекс ПИ (А Rüssel, 1956), кровоточивость десен оценивали с помощью индекса кровоточивости десневых сосочков по Muhlemann и Saxer (1971)

Методы статистической обработки материалов исследования.

Результаты исследования обработаны на персональном компьютере с помощью программ ВЮБТАТ, МБ Ехсе1 2000 Использованы параметрические методы среднее арифметическое (М), средняя ошибка среднего арифметического (щ), среднеквадратическое отклонение (6) Для установления значимости различий в группах обследованных использовался критерий Стъюдента (I). Результаты считались статистически достоверными при р < 0,05 Оценка силы связей между различными показателями проводилась с помощью корреляционного анализа с вычислением коэффициента корреляции Пирсона При его значении в диапазоне (0,1-0,2) корреляции считались слабыми, в диапазоне (0,30,6) - средними, более 0,6 - сильными При положительном значении коэффициента корреляции связь считалась прямой, при отрицательном — обратной

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ 1. Темпы старения и выраженность полиморбидности у лиц пожилого и старческого возраста, страдающих хроническим генерализованным пародонтитом

Больные пожилого возраста, страдающие хроническим генерализованным пародонтитом (ХГП), старели неравномерно У 27 (30,3%) из них БВ и ДБВ не отличались, что позволило констатировать соответствие выраженности их ин-волютивных изменений физиологическому темпу старения В 28 (31,5%) случаях величина БВ была меньше ДБВ более, чем на 5 лет, т е их темп старения приближался к замедленному Наиболее многочисленной среди пожилых больных хроническим генерализованным пародонтитом была группа из 34 (38,2%) человек (средний КВ 68,1±3,0 г), в которой БВ достоверно превышал ДБВ в среднем на 11,7±4,4 лет (р< 0,05), т е наблюдалось ускоренное развитие инво-лютивных процессов

Больные ХГП, достигшие старческого возраста (75-89 лет), по темпам старения существенно не отличались от группы пожилых лиц Физиологический темп старения наблюдался у 33,7% больных, ускоренное старение - у 36,1%, замедленное - у 30,2% Причем скорость развития инволютивных изменений также не отличалась от таковой в группе пожилых, разница между БВ и ДБВ составила в среднем 10,2 ± 3,9 лет (р< 0,05)

Таким образом, группы наблюдения, сформированные по онтогенетическому принципу, были репрезентативны, что позволило в дальнейшем из>чать влияние хронического генерализованного пародонтита на темпы старения организма пожилых и старых людей, а также опустить половые различия, так как они были учтены и нивелированы при определении биологического возраста

Инволютивные функциональные изменения усугубляются полиморбидно-стью, а она в свою очередь ускоряет старение Для оценки ее выраженности в зависимости от темпа старения проведен качественный и количественный анализ верифицированных нозологических форм обследованных пациентов

Установлено, что картина общесоматической патологии неоднородна у больных пожилого и старческого возраста, страдающих хроническим генерализованным пародонтитом, а степень выраженности морбидности различна

Результаты исследования полиморбидности свидетельствовали о том, что у лиц, стареющих ускоренно, число нозологических форм было максимальным, в сравнении с больными, у которых отмечен физиологический и замедленный темп инволюции

Среди заболеваний в пожилой возрастной группе преобладали церебральный атеросклероз - 89,8±3,2%, ишемическая болезнь сердца - 55±5,2%, заболевания желудочно-кишечного тракта - 40,4±5,2%, хронический бронхит -32,6±4,9%, артериальная гипертензия - 24,7±4,6%, остеохондроз позвоночника, дегенеративные изменения суставов - 23,6±4,5%, желчнокаменная болезнь -5,6%

В структуре полиморбидности старческой возрастной группы возросло число больных с церебральным атеросклерозом — 93,9±2,6%, ишемической болезнью сердца - 67,4±5,2%, заболеваниями желудочно-кишечного тракта -56,6±5,4%, артериальной гипертензией - 38,5±5,3% и уменьшилось число лиц, страдающих хроническим бронхитом - 26,5±4,8%, встречаемость остеохондроза позвоночника, дегенеративных изменений суставов оставалась на уровне группы пожилых больных 21,7±4,5%, ЖКБ - 8,4%

Между биологическим возрастом и индексом полиморбидности у больных хроническим генерализованным пародонтитом пожилого возраста с ускоренным темпом старения прослеживалась достоверная зависимость средней выраженности (г = 0,500, р< 0,05)

Таким образом, взаимосвязь общей заболеваемости у больных пожилого и старческого возраста с темпами старения очевидна, чем выше биологический возраст, тем более выражена полипатология

2. Стоматологический статус

Полость рта рассматривается как сбалансированная биологическая система, а хронический пародонтит р большинстве случаев развивается в результате нарушения равновесия между бактериальными симбионтами и тканями паро-доцта

В настоящем исследовании предпринято изучение особенностей клиники хронического генерализованного пародонтита у людей пожилого и старческого возраста в зависимости от темпов старения, что особенно важно из-за высокой численности популяции населения старшего возраста и почти 100% встречаемости в ней воспалительных поражений пародонта

В распределении нозологических форм заболевания основную группу составили пациенты с хроническим генерализованным пародонтитом средней степени тяжести процесса - 73,8%, тогда как с легкой степенью - 26,2% обследованных

В таблице 1 дана характеристика больных, страдающих ХГП по степени тяжести процесса

Таблица 1

Характеристика больных ХГП по степени тяжести процесса

Степень тяжести Количество, чел Темпы старения Число заболеваний

(БВ=ДБВ) % обследованных (БВ>ДБВ) % обследованных (БВ<ДБВ) % обследованных

Легкая 61 49,2% 9,8% 41,0% 2,8±0,2

Средняя 172 32% 37,2% 30,8% 4,$±0,5

Тяжелая - - - - -

Интенсивность поражения зубов кариесом (индекс КЦУ) у больных пожилого возраста, стареющих ускоренно достигала - 18,4±1,3, при физиологическом старении - 17,9±1,4, с замедленным темпом старения - 17,8±1,5 У людей старческого возраста при ускоренном старении данный показатель равнялся -19,1±1,6, при физиологическом - 18,9±1,5, у лиц с замедленной инволюцией индекс КПУ составил - 18,6±1,4

С целью определения влияния гигиены полости рта больных на развитие хронического генерализованного пародонтита, в том числе, отложений над- и поддесневого камня, определяли гигиенический индекс ОЩ-Б, проводили окрашивание зубного налета с помощью раствора Щиллера-Писарева

У всех пациентов отмечена плохая гигиена полости рта до лечения, о чем свидетельствовал высокий показатель индекса ОН1 - Б у больных пожилого возраста с физиологическим темпом старения - 2,8±0,2 балла, у больных, стареющих ускоренно - 3,0±0,3 балла, при замедленном темпе старения -2,7±0,2 балла У пациентов старческого возраста, стареющих физиологически -2,6±0,2 балла, с ускоренным темпом старения - 3,1±0,1 балла, при замедленном старении - 2,5±0,2 балла Высокие баллы гигиенического индекса свидетельствовали о ведущей роли локальной инфекции в клиническом течении хронического генерализованного пародонтита

Показатели индекса гигиены полости рта у группы больных с легкой степенью пародонтита были лучше, чем у людей со средней степенью тяжести процесса - 1,6±0,2 балла, что говорило об удовлетворительном гигиеническом состоянии полости рта

Отсутствие регулярного и правильного ухода за полостью рта ведет к формированию очага хронической инфекции в тканях пародонта и является одним из этиологических факторов развития и прогрессирования хронического генерализованного пародонтита Соблюдение гигиенических навыков людьми пожилого и старческого возраста особенно важно, так как при старении снижается уровень специфической и неспецифической иммунорезистентности, уменьшается диапазон адаптационных реакций организма, истощаются механизмы противомикробной защиты.

Степень деструктивных изменений в тканях пародонта определяли с помощью пародонтапьного индекса (ПИ) у людей пожилого возраста с физиологическим темпом старения ПИ составил - 2,2±0,1 балла, при ускоренном старении - 2,3±0,1 балла, у людей с замедленным темпом старения - 2,1 ±0,1 балла У больных старческого возраста при физиологическом старении - 1,8±0,1 балла (р<0,05), у лиц, стареющих ускоренно - 2,4±0,2 балла, при замедленном темпе старения - 1,7±0,2 балла (р<0,05), что свидетельствовало о деструктивных изменениях средней степени тяжести в тканях пародонта, а у больных группы контроля - 1,3±0,1 балла, что говорило о легкой степени тяжести процесса

Степень резорбции альвеолярного отростка (индекс Fuchs) у больных пожилого возраста, стареющих ускоренно составила - 0,71±0,06, при физиологическом старении - 0,75±0,05, с замедленным темпом старения - 0,77±0,04 У людей старческого возраста, при ускоренном старении индекс Fuchs равнялся -0,66±0,05, у лиц с замедленным темпом старения - 0,69±0,06, с физиологическим темпом инволюции - 0,71 ±0,05

Одним из главных клинических проявлений у больных хроническим генерализованным пародонтитом был геморрагический синдром, который выражался спонтанной кровоточивостью десен Она наблюдалась не только при чистке зубов, но и при приеме мягкой пищи Расспрос больных пожилого и старческого возраста выявил наличие в анамнезе кровоточивость десен в течение 7-10 лет Объективно при осмотре полости рта определялась гиперемия с цианозом межзубной, маргинальной и альвеолярной десны, десневые сосочки неплотно прилегали к поверхности зубов, глубина пародонтальных карманов достигала 4,9±0,1мм, отмечена I - II степень подвижности зубов У больных группы сравнения глубина пародонтальных карманов составляла 3,1 ±0,1 мм , без смещения и подвижности зубов

Показатель кровоточивости десен при зондировании по Мюллеману у людей пожилого возраста, стареющих физиологически составил - 2,0±0,1 балла (р<0,05), с ускоренным старением - 3,2±0,5 балла, при замедленном темпе старения - 2,1±0,1 балла (р<0,05) У лиц старческого возраста, стареющих физиологически, индекс Мюллемана составил - 1,9±0,1 балла (р<0,05), с ускоренным темпом старения - 3,2±0,6 балла, у больных, стареющих замедленно -1,8±0,2 балла (р<0,05) При ускоренном темпе старения наблюдалось диффузное кровотечение из десен после зондирования, а при физиологическом и замедленном темпе старения отмечены лишь многочисленные линейные кровоизлияния, которые не растекались У больных с легкой степенью пародонтита индекс кровоточивости десен составил 1,5±0,2 балла, т е при зондировании десневой борозды появлялись точечные кровоизлияния без растекания

Инволютивные изменения у больных хроническим генерализованным пародонтитом характеризовались рецессией десны, обнажением корней зубов, ос-теопорозом и/или остеосклерозом альвеолярного гребня, сужением периодон-тапьной щели, дегенерацией круговой связки тканей пародонта, нарушением ее связи с цементом Прогрессирование деструкции пародонта приводило к потере костной ткани, усадке десны

На рисунке I изображена индексная оценка стоматологического статуса больных пожилого возраста, страдающих хроническим генерализованным па-родонтитом.'

□ Фкзнол. стар. И У скор. стар. £3 Замедл, стир.

И ¡1.1« «г ГИГИСНЫ ИНЛСКС МКЬЛЛ№4НА I: ;; > I г': 11' :, || 1,1 II '1М; <К[

* достоверность рассчитана в сравнен»« с ускоренным темпов старения (р<0Д5)

Рисунок 1. Индекс гигиены полости рта, пародонтал ьн ы й и индекс Мюл-лвмана у больных пожилою возраста.

Рисунок 1 демонстрирует, что стоматологические нарушения при хроническом генерализованном пародонтите у пожилых больных прогресс и ров ал и при ускоренном темпе старения.

На рисунке 2 изображена индексная оценка стоматолог ического статуса больных старческого возраста, страдающих хроническим генерализованным пародонтитом

□ Филиал, стар. В Ус кур. стар. ИЗ Замедли стар.

индекс гигчены ннпскс Мюллсманй шчюлоитальный м'пекч

+ достоверность рассчитана в сравнении с ускоренным темпом старения (р< 0,05).

Рисунок 2, Индекс гигиены полости рта, парод октальный и индекс Мюдлемана у больных старческого возраста.

У больных старческого возраста наиболее выраженный пародонтальный индекс, отражающий степень поражений пародонта, найден при ускоренном темпе старения

Таким образом, стоматологический статус больных хроническим генерализованным пародонтитом пожилого и старческого возраста характеризовался различными клиническими проявлениями, такими как кровоточивость десен, образование пародонтапьных карманов, ухудшение показателей гигиенического и пародонтального индексов в зависимости от темпов старения Наибольшие изменения в тканях пародонта найдены при ускоренном темпе старения У данной категории больных отмечены достоверное ухудшение гигиены полости рта (повышение ее индекса) и более выраженная кровоточивость десен, т е ускоренный темп инволюции усугублял течение хронического генерализованного пародонтита Даже при высоких показателях соматической патологии у больных пожилого и старческого возраста, страдающих хроническим генерализованным пародонтитом, превалировала средняя степень тяжести процесса

3. Показатели агрегации тромбоцитов больных ХГП пожилого н старческого возраста

В патогенезе кровоточивости нарушения функций тромбоцитов имеют наибольшую значимость При различных локальных инфекциях, таких как хронический тонзиллит, фарингит, патология носовых пазух и др , часто развиваются приобретенные дисфункции тромбоцитов, в патогенезе которых одно из главных мест принадлежит нарушениям их агрегационной функции При хроническом генерализованном пародонтите у больных пожилого и старческого возраста роль нарушений тромбоцитов в патогенезе геморрагического синдрома не изучена Показатели максимальной агрегации тромбоцитов у больных хроническим генерализованным пародонтитом пожилого возраста представлены в таблице 2

Таблица 2

Показатели агрегации тромбоцитов у больных хроническим генерализованным пародонтитом пожилого возраста

Темпы старения Мах агрегация АДФ средние дозы (М±ш)% Мах агрегация АДФ малые дозы (М±ш)% Мах коллаген агрегация (М±ш)%

I Замедленный (БВ<ДБВ), п=28 38,4±1,9* 34,2±1,5 34,7±2,6

II Ускоренный (БВ>ДБВ), п=34 33,6±3,0* 26,6±2,8* 37,8±2,6*

III Физиологический (БВ=ДБВ), п=27 37,6±2,2* 28,1±2,3* 33,1±1,9

Группа контроля 42,9±1,4 п=30 33,8±1,2 п=30 32,3±0,6 п=28

* достоверность рассчитана в сравнении с группой контроля (р< 0,05)

Максимальная интенсивность агре! ации кровяных пластинок, индуцированная малыми и средними дозами АДФ, при физиологическом и замедленном темпах старения больных пожилого возраста, страдающих хроническим генерализованным пародонтитом, достоверно не отличалась от показателя контрольной группы больных аналогичного календарного возраста Так, максимальная агрегация, инициированная средними дозами АДФ у лиц, стареющих ускоренно, составила - 33,6±3,0% (р< 0,05), что было ниже по сравнению с ее величиной у контрольной группы обследованных аналогичного возраста -42,9±1,4% (р< 0,05)

При патологическом (ускоренном) старении интенсивность максимальной АДФ - агрегации тромбоцитов у больных пожилого возраста снижалась, развивалась дисфункция кровяных пластинок (дизагрегационная тромбоцито-патия), обусловленная хронической пародонтальной инфекцией Резкое снижение интенсивности максимальной агрегации, индуцированной малыми дозами АДФ, свидетельствовало об избирательном парциальном снижении чувствительности рецепторов тромбоцитарных мембран к такому агонисту агрегации как АДФ С одной стороны, подобная реакция носила компенсаторно-приспособительный характер, так как в условиях структурно-функциональных нарушений сосудов микроциркуляторного русла десневого края поддерживала в них кровоток, но, с другой стороны, способствовала развитию кровоточивости, являясь одним из важнейших механизмов ее патогенеза

Другим важным индуктором агрегации тромбоцитов является коллаген У больных с хроническим генерализованным пародонтитом повреждается эпителиальная выстилка десневого края, обнажается субэндотелиальный слой микрососудов, богатый коллагеном

Старение видоизменяет структуру коллагена, приводит к преобладанию его нерастворимых фракций От активности коллаген-агрегации кровяных пластинок зависит восстановление целостности внутреннего слоя сосуда Поэтому исследование индуцированной коллагеном агрегации тромбоцитов может служить ориентиром степени сохранения целостности сосудистой стенки и структурных повреждений тканей полости рта

При хроническом генерализованном пародонтите у лиц пожилого возраста регистрировалось незначительное повышение максимальной интенсивности агрегации тромбоцитов под влиянием коллагена Коллаген-индуцированная агрегация у лиц с ускоренной инволюцией составила 37,8±2,6% (р< 0,05), т е повышалась по сравнению с контрольной группой больных 32,3±0,6% В целом возрастная динамика обсуждаемого параметра характеризовалась повышением интенсивности агрегации кровяных пластинок, индуцированной коллагеном, что являлось еще одним признаком повреждения тканевых и сосудистых структур полости рта

Локальный гемостаз в полости рта у пожилых больных хроническим генерализованным пародонтитом существенно зависит не только от состояния системы гемостаза в целом, но и от местных факторов, влияющих на него К наиболее важным местным факторам относится ротовая жидкость, ее добавле-

ние в агрегирующую среду приводило к резкому снижению интенсивности агрегации тромбоцитов Наиболее выраженнре угнетение образования агрегатов кровяных пластинок наблюдалось у больных пожилого возраста, стареющих уск^рервр (АДФ-агрегация, индуцированная средними дозами с добавлением ротовой жидкости - 26,4*2,2% (р< 0,05), а без ее добавления в агрегирующую среду-33,6±3,0%)

Таким образом, ротовая жидкость больных с хроническим генерализованном пародонтитом обладала активностью, увеличивающей системные нарушения агрегационцой функции тромбоцитов в общем и докальном гемостазе, приводя к выраженной кровоточивости десен

Показатели агрегации тромбоцитов у больных старческого возраста с хроническим генерализованным пародонтитом представлены в таблице 3

Таблица 3

Показатели агрегации тромбоцитов у больных старческого возраста с хроническим генерализованным пародонтитом

Темпы старения Мах агрегация АДФ средние дозы (М±ш) % Мах агрегация АДФ малые дозы (М±ш) % Мах коллаген агрегация (М±ш) %

I Замедленный (БВ<ДБВ) п=25 34,2±2,3* 28,9±2,0* 34,9±1,8

Ц. Ускоренный (БВ>ДБВ) п=30 32,1±1,4* 27,3±2,0* 30,1±2,5

III Физиологический (БВ-ДБВ) п=28 37,4±1,7 31,3±2,8 32,6±2,7

Группа контроля п=31 38,3±0,3 33,2±0,5 37,1±1,8

* достоверность рассчитана в сравнении с группой контроля (р< 0,05)

Максимальная интенсивность агрегации тромбоцитов у больных старческого возраста, индуцированная малыми и средними дозами АДФ, была значительно ниже, чем в группе контроля (р< 0,05), также отмечено снижение агрегации, индуцированной коллагеном, в данной возрастной группе, как при ускоренном, так и при физиологическом и замедленном темпе инволюции

При хроническом генерализованном пародонтите у людей пожилого и старческого возраста найдены выраженные нарушения тромбоцитарного звена гемостаза Интенсивность агрегации кровяцых пластинок снижалась при индукции как средними, так и малыми дозами АДФ и наиболее резко у больных с ускоренной инволюцией Очевидно, что тромбоциты больных пародонтитом вовлечены в процесс повреждения клеточных мембран и кровоточивость десен обусловлена дисфункцией кровяных пластинок, относящейся к приобретенной

дизагрегационной тромбоцитопатии, в генезе которой важную роль играют микроорганизмы зубных отложений

Инволютивные изменения в системе первичного гемостаза является, как известно, проявлением общего процесса старения всего организма, неизбежно накладывающего отпечаток на все системы, одной из которых является гемостаз

4. Состояние коагуляццонного звена гемостаза больных ХГП пожилого и старческого возраста

Наряду с тромбоцитами для остановки любого кровотечения, в том числе и десневого, определенное значение имело коагуляционное (плазменное) звено гемостаза У больных пожилого возраста, страдающих хроническим генерализованным пародонтитом, показатели АЧТВ - общекоагуляционного теста - удлинялись в наибольшей степени при ускоренном темпе развития инволютивных сдвигов до 36,5±2,6 сек (р<0,05) Увеличение продолжительности АЧТВ зависело, судя по удлинению тромбинового времени, от повышения антитромбино-вой активности крови

Состояние плазменного (коагуляционного) гемостаза в значительной мере определяется фибринолитической активностью крови По мере старения организма развивается депрессия фибринолиза У больных пожилого возраста с хроническим генерализованным пародонтитом независимо от темпа старения найдено угнетение лизиса фибринового сгустка Так у больных, стареющих ускоренно, оно удлинялось до 11,1 ±1,9 мин по сравнению с аналогичным показателем контрольной группы больных соответствующего календарного возраста -6,2±0,3 мин (р< 0,05) На фоне повышения антитромбиновой активности и удлинения показателей общекоагуляционной активности крови, замедление времени лизиса образовавшегося сгустка фибрина, может расцениваться как компенсаторно-приспособительная реакция, направленная на сдерживание кровоточивости

В старческой возрастной группе отмечена тенденция к менее выраженному удлинению АЧТВ и тромбинового времени, но, несмотря на некоторое снижение коагуляционной активности крови, наблюдалась значительная депрессия фибринолиза Время лизиса фибринового сгустка, ускоренно стареющих больных хроническим генерализованным пародонтитом старческой возрастной группы, составило 16,8±1,3 мин (р< 0,05).

Для клинической реализации геморрагических осложнений существенное значение имело удлинение тромбинового времени, как у пожилых больных -19,1 ±2,1 сек (р< 0,05), так и лиц старческого возраста 18,4±1,8 сек (р<0,05)

Таким образом, у больных старческого возраста, страдающих хроническим генерализованным пародонтитом, появлялась тенденция к смягчению кровоточивости Подтверждением этого служили и показатели индекса Мюл-лемана, позволяющего объективно оценивать степень выраженности кровоточивости десен

Геморрагические дисфункции тромбоцитов у людей пожилого и старческого возраста имеют своеобразие причин, механизмов развития, клинического

течения, осложнений, исходов и требуют серьезной коррекции, основанной на принципах гериатрии

5. Лечение больных пожилого и старческого возраста, страдающих

ХГП

Для определения эффективности предлагаемого комплексного лечения в исследование включены 3,4 пациента пожилого и 30 больных старческого возраста Все они дали письменное согласие на участие в нем

Биологический возраст пожилой возрастной группы составлял — 70,9±4,8 лет, старческой - 77,3±4,0 лет, ДБВ лиц пожилого возраста - 58,6±2,5 лет, старческого - 64,0±2,5 лет У всех больных констатирован ускоренный темп старения

За 2 недели до начала лечения отменялись все средства, влияющие на систему гемостаза и изменения в полости рта, такие как антиагреганты, антикоагулянты, антибактериальные и противовоспалительные препараты местного и общего действия с целью их полного выведения из организма

По окончании периода отмывки проводилось определение изучаемых стоматологических и гемостазиологических показателей, после чего с помощью случайного метода открытой слепой рандомизации сформировано по две параллельные группы (две среди лиц пожилого, две - старческого возраста) Первая группа больных пожилого возраста, состоящая из 20 человек, и третья группа старческого возраста, включающая 18 больных, получали в течение последующих двух недель комплексную противовоспалительную, местную и общую антигеморрагическую терапию Больным пожилого возраста - 14 человек, включенным во вторую группу, и 12 пациентам четвертой старческой группы вместо комплексной терапии назначались индифферентные -воздействия на ткани полости рта в виде полосканий дистиллированной водой, назначение ди-цинона имитировало применение таблеток плацебо 3 раза в день

В комплексное лечение больных пожилого и старческого возраста включали профессиональную гигиену полости рта - удаляли зубные отложения, проводился инструктаж пациента по гигиеническому уходу за полостью рта, проводили санацию полости рта, закрытый кюретаж пародонтальных карманов, наряду с терапевтическими манипуляциями проводили избирательное пришли-фовывание зубов

В качестве склерозирующей терапии пародонтальных карманов применяли в течение двух недель - ваготил

Проводили аппликации метрогил - дента на область десен 2 раза в день сроком 10 дней После удаления зубных отложений гель метрогил - дента вносился в зубодесневую борозду и наносился на область воспаленной десны, во избежание вымывания препарата зубной ряд закрывали каппой на 30 мин В последующем больным рекомендовалось применять метрогил - дента в домашних условиях

Назначали антисептическую обработку десен 0,06% раствором хлоргек-сидина в виде ротовых ванночек

Найденное нарушение агрегации тромбоцитов требовало поиска путей его коррекции, для чего использован препарат дицинон (этамзилат) по 250 мг (рег об) 3 раза в день в течение 2 недель

Через две недели всем больным повторялся комплекс исследований стоматологического и гемостазиологического статуса

После проведения профессиональной гигиены полости рта и местной корригирующей терапии показатели гигиены полости рта достоверно улучшились У больных пожилого возраста индекс гигиены составил 1,6±0,2 балла (р< 0,05), у пациентов старческого возраста гигиенический индекс был хуже, чем у пожилых больных - 1,8±0,1 балла (р< 0,05) У людей пожилого возраста с плацебо-лечением гигиенический уровень оставался на прежнем уровне — 2,2±0,6 балла, аналогично и у лиц старческого возраста — 3,0±0,3 балла

На фоне общего и местного лечения показатели пародонтального индекса значительно снизились у пациентов пожилого возраста до 1,82±0,1 балла (р< 0,05), у больных старческого возраста - 1,81±0,1 балла (р< 0,05) У больных пожилого возраста с плацебо значение индекса не изменилось - 2,2±0,4 балла, так же, как и у людей старческого возраста - 2,3±0,2 балла

Ослабление интенсивности кровоточивости десен при 2-х недельном применении дицинона и местной терапии отмечено у всех больных, находившихся под наблюдением После лечения индекс кровоточивости составил - у больных пожилого возраста - 1,9±0,3 балла (р< 0,05), у лиц старческого возраста - 2,2±0,4 балла (р< 0,05) Индекс Мюллемана оставался неизменным у людей пожилого возраста, получавших плацебо - 2,5±0,8 балла, у больных старческого возраста - 3,1±0,6 балла, что говорило о прогрессировании кровоточивости десен без лечения

Полученные результаты показателей первичного гемостаза - агрегации тромбоцитов после проведенной коррекции, направленной на ослабление кровоточивости десен, свидетельствовали о достоверном повышении максимальной агрегации со всеми индукторами Максимальная АДФ - агрегация, индуцированная средними дозами, у больных пожилого возраста после лечения составила - 39,3±1,8% (р< 0,05), средними дозами АДФ с добавлением ротовой жидкости - 34,5±1,1% (р< 0,05), малыми дозами АДФ - 33,5±1,4% (р< 0,05), малыми дозами АДФ в сочетании с ротовой жидкостью - 30,8±1,2% (р< 0,05), коллаген - агрегация - 34,0±0,6%, коллаген - агрегация с добавлением ротовой жидкости - 31,5±0,6% Агрегация тромбоцитов у группы больных, получавших плацебо, достоверно не изменилась

Максимальная агрегация тромбоцитов, индуцированная средними и малыми дозами АДФ, у больных старческого возраста достоверно повысилась после лечения, а коллаген - агрегация изменилась незначительно Так, максимальная агрегация, индуцированная средними дозами АДФ после лечения составила -38,5±1,1% (р< 0,05), средними дозами АДФ с добавлением ротовой жидкости -34,4±1,4% (р< 0,05), малыми дозами АДФ - 34,6±1,1% (р< 0,05), малыми дозами АДФ с ротовой жидкостью - 30,7±1,4% (р< 0,05), коллаген - агрегация -

32 4±0,9%, коллаген - агрегация с добавлением роговой жидкости в агрегирующую среду - 29,6±0,8%

Показатели коаг у ляционног о звена гемостаза у лиц пожилого возраста после лечения существенно не отличались от таковых до него Только тромби-нсвое времч достоверно сократилось до 16,4±0,2 сек (р< 0,05), а лизис фибри-нового сгустка ускорился и завершался за 9,0±0,6 мин (р< 0,05)

У больных старческого возраста также не установлено существенных изменений показателей коагуляционного гемостаза, кроме достоверной активации фибринолиза Так, есчи до лечения его показатель составлял 14,9±1,4 мин , то после него сократился до 11,3±1,1 мин (р< 0,05)

ВЫВОДЫ

1 Установлен неравномерный темп старения больных пожилого и старческого возраста, страдающих хроническим генерализованным пародонтитом третья часть из них 37,2J/o старела ускоренно, 30,8% замедленно, у 32% наблюдалось физиологическое с гарение

2 Для больных пожилого и старческого возоаста характерно преобладание хронического генерализованного иародонтита средней степени тяжести, повышение гигиенического — 2,78±0,1 балла, пародонтальног о индексов -2,0±0,2 балла и показателя кровоточивости десен Мкмиемана - 2,4±0,5 балла

3 Сопряжение общих и местных инволютивных и патологических нарушений, их взаимное влияние на течение хронического генерализованного ттро-донтига подтверждалось прямыми корреляционными связями между показателями биологического возраста (БВ), темпов старения (БВ-ДБВ), индеьсов по-лиморбидности и стоматологического статуса (гигиеническою, пародонтально-го, кровоточивости дсссн)

4 Установлено, что основной патогенетический механизм геморрагического синдрома при хроническом генерализованном пародонтите у пожилых и больных старческого возраста - приобретенная дизагрегационная тромбоцито-иагая, причиной которой являлась хроническая локальная инфекции пародонта, что подтверждалось наличием прямой корреляционной связи между индексами кровоточивости десен и гигиены полости рта (г=0,4, р<0,05)

5 Ротовая жидкость больных хроническим генерализованным пародон-титом старшей возрастной группы отрицательно влияла на локальный гемостаз в полости pía, снижая интенсивность агрегации тромбоцитов и увеличивая кровоточивость десен

6 Комплексная местная я общая ашиопротектнвная терапия дициноном повышала интенсивность АДФ - агрегации тромбоцитов, снижала выраженность пародонтальных нарушений, оцениваемых стоматологическими индексами

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Для комплексной оценки изменений функционального состояния больных пожилого и старческого возраста, страдающих хроническим генерализованным пародонтитом, рекомендуется использование онтогенетического подхода с определением биологического возраста и темпов старения, индекса их морбидности

2 Определение стоматологических индексов гигиенического, пародон-тального, кровоточивости десен по Мюллеману, которые просты, не требуют сложного технического оборудования, атравматичны, позволяют оценить степень структурных нарушений пародонта, тяжесть патологического процесса, что имеет важное значение на раннем этапе диагностики пародонтита, а при проведении лечения — для контроля за его эффективностью

3 В качестве коррекции хронического генерализованного пародонтита рекомендуется следующий комплекс мероприятий проведение профессиональной гигиены полости рта, санация полости рта, закрытый кюретаж пародон-тальных карманов, пришлифовывание зубов, склерозирующая терапия вагоги-лом, антибактериальная обработка полости рта хлоргексидином 0,06%, противовоспалительная терапия препаратом метрогил-дента, для купирования геморрагического синдрома целесообразно применение дицинона по 250 мг (per ое.) 3 раза в день Курс лечения должен составлять не менее 14 дней

4 Для контроля за терапией кровоточивости десен при хроническом генерализованном пародонтите у лиц пожилого и старческого возраста рекомендуется следить за динамикой следующих наиболее значимых показателей степенью агрегации, инициированной АДФ, Хагеман-зависимым фибринолизом Данные исследования позволят свести к минимуму риск рецидивирования геморрагического синдрома при пародонтите в последующем

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Карлаш, А Е Возрастные изменения в тканях пародонта и их коррекция / А Е Карлаш, Н К Горшунова // Российская научно-практическая конференция «Реабилитация в геронтологии и гериатрии Геронтология и гериатрия в семейной медицине» -Курск, 2003 - С 87-88

2 Карлаш, А Е Распространенность заболеваний пародонта в различных возрастных i руппах / А Ь Карлаш // Материалы 69-й межвузовской научной конференции студентов и молодых ученых - Курск, 2004 - 4 1 -С 196-197

3 Карлаш, А Е Темпы старения и структура щболеваний пародонта лиц пожилого возраста / А Е Карлаш, Н К Горшунова // Альманах геронтология и гериатрия - 2005 - № 4 - С 59-61

4 Карлаш, А Е Стоматологическая морбидность при патологии тканей пародонта у лиц пожилого возраста / А Е Карлаш // Сборник трудов юбилейной конференции КГМУ и сессии Центрально-Черноземного научного

центра РАМН, посвященной 70-летию КГМУ - Курск, 2005 - Т 2 -С 152-153

5 Карлаш, А Е Роль изменений arpei ационной активности тромбоцитов в патогенезе синдрома кровоточивости при поражениях тканей пародонта у лиц пожилого возраста / А Е Карлаш // Юбилейная межвузовская научная конференция студентов и молодых ученых, посвященная 70-летию КГМУ -Курск, 2005 -Ч I - С 180-181

6 Карлаш, АЕ Агреыционная активность тромбоцитов при поражениях тканей пародонта у лиц пожилого возраста / А Е Карлаш, Н К Горшуно-ва // Клиническая геронтология - 2005 - № 9 Научно-практич журнал -С 60

7 Карлаш, А Е Изменения arpei ационной активности тромбоцитов при патологии тканей пародонта у лиц пожилого возраста с различными темпами старения / А Е Карллш, Н К Горшунова // Фундаментальные исследования - 2005 - № 7 Научно-практич журнал - С 92-93

8 Карлаш, А Е Нарушения агрегационной активности тромбоцитов в патогенезе поражений пародонта у лиц пожилою и старческого возраста / А Е Карлаш, Н К Горшунова // Альманах геронтология и гериатрия -2006 -№5 - С 113-117

9 Карлаш, А Е Особенности агрегации тромбоцитов при патологии тканей пародонта у лиц пожилого и старческого возраста с разтичными темпами старения / АЬ Кар чаш // Сборник трудов 71-й итоговой конференции КГМУ и сессии Центрально-Черноземного научного центра РАМН -Курск, 2006 -1т - С 310-311

10 Карташ, Л Е Оценка показателей первичного гемостаза у больных пожилою и старческого возраста с патологией тканей пародонта / А Е Карлаш // Центрально-Черноземный научный центр РАМН, Российская академия естественных наук Молодежная наука и современность -Курск, 2006 - Ч I - С 317-318

11 Карлаш, АЕ Изменение показателей первичного гемостаза у больных пожилого и старческого возраста с патологией тканей пародонта на фоне полиморбидности / А Е Карлаш // Центрально-Черноземный научный центр РАМН, Российская академия естественных наук Молодежная наука и современность -Курск, 2006 -Ч I - С 316-317

12 Карлаш, АЕ Пока*атели агрегации тромбоцитов при заболеваниях пародонта у лиц пожилого возраста на фоне полиморбидности / А Е Карлаш, Н К Горшунова // Клиническая геронтология - 2006 - № 9 Научно-практич журн - С -31

13 Карлаш, АЕ Изменения коагуляционного звена гемостаза при заболеваниях пародонта у людей пожилого возраста / А Е Карлаш, Н К Горшунова // Клиническая геронточогия - 2006 - № 9 Научно-практич журн -С 31-32

14 Карлаш, АЕ Коррекция геморрагического синдрома у лиц пожилого возраста с хроническим генерализованным пародонтитом / Л Е Карлаш, Н К Горшунова // Медицина и качестзо жизни - 2006 - № 4 - Сб научн

работ IV Конф с междунар участием «Проблемы качества жизни в здравоохранении» - 2006 - № 4 - С 17

15 Карлаш, А Е Геморрагический синдром и его коррекция у лиц по» ило-го и старческого возраста с хроническим генерализованным дародонти-том / Н Г Аболмасов, Н К Горшунова, Н Н Аболмасов // Российский стоматол жури -2006 - №6 - С 27-33

Рационализаторские предложения но теме диссертации

1 Удостоверение на рационализаторское предложение «Методика определения агрегационной активности тромбоцитов с добавлением слюны в агрегирующую среду при диагностике заболевании пародонта» № 1687-06, выданное КГМУ от 13 03 2006

2 Удостоверение на рационализаторское предложение «Методика определения агрегационной функции тромбоцитов для диагностики кровоточивости десен при заболеваниях пародонта» № 1688-06, выданное КГМУ от 13 03 2006

3 Удостоверение на рационализаторское предад кение «Методика определения показателей плазменного гемостаза при диагностике заболеваний пародонта» № 1689-06, выданное КГМУ от 13 03 2006

Список сокращений

АЧТВ - активированное частичное тромбопластиновое время

А ДФ — аденозиндифосфат

БВ - биологический возраст

ДБВ — должный биологический возраст

КПУ - кариес, пчомба, удаленные зубы

ПИ - пародонтальныи индекс

ХГП - хропическии I енерализованный пародоншт

Лицензия ЛР № 020862 от 30 04 99 г Сдано в набор 25 10 2Ö07 г Подписано в печать 26 10 2007 г Формат 30x421/8 Бумага офсетная Гарнитура Times New Rom Печать офсетная Уел печ л 1,0 Тираж 100 экз Заказ Na 7 А Издательство Курского государственного медицинского университета 305041, г Курск, ул К Маркса, 3

Среди актуальных проблем стоматологии хронический генерализованный пародонтит занимает одно из ведущих мест [62]. Изменяя качество жизни человека, особенно у пожилых и лиц старческого возраста пародонтит является предиктором многих соматических заболеваний желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой системы, метаболических нарушений и др.

Высокий уровень воспалительных поражений пародонта приходится на возраст 40-45 лет [46, 64, 74], а их распространенность у людей пожилого возраста, по данным многих исследователей, составляет 100% [7, 25, 59].

Благодаря успехам в изучении заболеваний пародонта прояснилась роль в их этиологии различных факторов, как локальных, так и системных. Однако проблема заболеваний пародонта еще не окончательно решена, эффект диагностических и лечебно - профилактических мероприятий в ряде случаев остается неудовлетворительной, что определяется не всегда ясным патогенезом [152,153,177,180,187].

Сложность дифференциальной диагностики и низкая эффективность проводимой терапии, отсутствие комплексного лечения в полном объеме приводят к увеличению числа больных с тяжёлыми формами пародонтита и утрате зубов. Для устранения этого необходимы выявление групп риска, постоянный контроль за течением заболевания, профилактика, раннее лечение и пролонгированная поддерживающая терапия в условиях диспансеризации [4].

Воспаление пародонта у пожилых пациентов усугубляется множеством факторов, среди которых могут быть соматические заболевания либо сам процесс старения [27, 33]. Старение человека - сложный, многокомпонентный и неоднозначный процесс, протекающий с различной скоростью, неодинаковой вовлеченностью в инволютивные изменения разных"" структурных единиц. Только 2 % представителей человеческой популяции стареют плавно, постепенно, по физиологическому типу. У остальных людей старение происходит, как правило, на фоне полиморбидности, и описывается как патологическое или ускоренное [45].

Старение вызывает изменения в структуре и функциях большинства систем, приводящих к уменьшению их резервной способности, что в свою очередь, сопровождается повышенной восприимчивостью к болезням, связанным с возрастом [86].

Возрастные изменения существенно' увеличивают чувствительность опорно-удерживающего аппарата зуба к возникновению и развитию воспалительных заболеваний пародонта, усугубляя их течение [74, 113]. Некоторые исследователи указывают на то, что для лиц в возрасте 40-45 лет и людей пожилого возраста характерно более тяжелое течение пародонтита [47, 74, 92].

По мнению других, тяжелая степень хронического генерализованного пародонтита не столь распространена, как это принято считать. Однако, ч прогрессирующее течение болезни все же отмечается у 15-20% лиц старшей возрастной группы [113, 160].

Значимость патологии пародонта воспалительного характера определяется не только распространенностью и тяжестью заболевания, отрицательным влиянием на организм в целом, но и малой эффективностью проводимого лечения [51,73,146].

Высокая распространенность хронического пародонтита, низкая эффективность лечения, особенно у лиц старших возрастных групп заставляет искать пути решения изучаемой проблемы.

Цель исследования: определить влияние инволютивных изменений организма, полиморбидности и кровоточивости десен на клиническое течение хронического генерализованного пародонтита на основе анализа геронтологического, стоматологического и гемостазиологического статуса людей пожилого и старческого возраста. Задачи исследования:

1. Установить особенности клинического течения хронического генерализованного пародонтита у больных пожилого и старческого возраста.

2. Определить структуру общесоматической морбидности, влияющей на развитие и прогрессирование хронического генерализованного пародонтита.

3. Изучить патогенетические особенности синдрома кровоточивости десен при хроническом генерализованном пародонтите у людей пожилого и старческого возраста.

4. Оценить эффективность комплексного лечения, включающего меры, направленные на сдерживание кровоточивости.

Научная новизна.

Проведена гериатрическая оценка пациентов пожилого и старческого возраста с хроническим генерализованным пародонтитом. Доказана неравномерность развития общих инволютивных изменений, их разный темп у больных хроническим генерализованным пародонтитом пожилого и старческого возраста с преобладанием ускоренного прогрессирования инволютивных сдвигов.

Показано, что у больных хроническим генерализованным пародонтитом одной из основных причин ускоренного старения является полиморбидность, индекс которой при данном темпе инволюции максимален.

Описаны особенности структурного нозологического фона для хронического генерализованного пародонтита в пожилом и старческом возрасте.

Установлены особенности течения, клинической симптоматики хронического генерализованного пародонтита у людей пожилого и старческого возраста. Отмечено превалирование средней степени тяжести процесса, влияние локальной инфекции и первостепенное значение деструктивно-дистрофических нарушений тканей полости рта, обусловленных сочетанием инволютивных и патологических изменений пародонта.

Изменения свойств ротовой жидкости при хроническом пародонтите превращают ее из фактора защиты пародонтальных тканей в компонент агрессии, отрицательно влияющий на агрегационную функцию тромбоцитов и усиливающий кровоточивость десен.

Установлено, что в патогенезе кровоточивости десен ведущую роль играет дизагрегационная дисфункция тромбоцитов, развивающаяся на фоне хронического очага инфекции в полости рта.

С помощью корреляционного анализа доказана роль синергизма общих инволютивных изменений организма и местных пародонтальных поражений в формировании особенностей клиники хронического генерализованного пародонтита у исследуемого контингента больных.

Подтверждена эффективность дицинона для коррекции нарушений агрегационной функции тромбоцитов у больных ХГП, что в комплексе с противовоспалительной терапией пародонтальных поражений приводило к уменьшению основных стоматологических индексов (пародонтального, гигиенического, индекса кровоточивости десен), повышению агрегационной активности тромбоцитов в реакциях не только общего, но и локального гемостаза и клинической симптоматики пародонтита.

Практическая значимость результатов исследования.

Интегральная оценка инволютивных изменений - биологического возраста (БВ), темпов старения (разницей между биологическим и должным биологическим возрастом), выраженности соматической морбидности у больных хроническим генерализованным пародонтитом имеют диагностическое и прогностическое значение и могут служить методами контроля за проводимым лечением.

Другим не менее важным компонентом обследования больных хроническим генерализованным пародонтитом пожилого и старческого возраста является определение и вычисление индексов стоматологических нарушений в полости рта (гигиенический, пародонтальный, индекс кровоточивости десен), необходимые для установления диагноза пародонтита, его степени тяжести. Данные стоматологические индексы просты в применении, атравматичны, не требуют особых навыков от врача, что имеет большое значение при работе с пациентами пожилого и старческого возраста.

Установление определяющей роли в развитии хронического пародонтита сниженная агрегационная функция тромбоцитов вследствие воздействия хронической инфекции пародонта имеет практическую значимость, так как позволяет предложить патогенетически обоснованную коррекцию одного из ведущих синдромов пародонтита — кровоточивости десен. Показанная в настоящем исследовании эффективность дицинона, обладающего ангиопротективным и повышающего функциональную активность тромбоцитов действием, позволяет применять его для коррекции кровоточивости и нормализации локального гемостаза под контролем индекса Мюллемана и определения интенсивности АДФ-агрегации.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Биологический возраст, темп старения, степень морбидности и ее нозологическая структура оказывают влияние на особенности клинической симптоматики хронического генерализованного пародонтита лиц пожилого и старческого возраста.

2. Роль нарушений агрегации тромбоцитов в патогенезе кровоточивости десен, развитие приобретенной дизагрегационной тромбоцитопатии на фоне хронической инфекции в полости рта.

3. Ротовая жидкость как агрессивный фактор, влияющий на агрегационную функцию тромбоцитов и развитие кровоточивости.

4. Эффективность патогенетически обоснованной терапии дициноном (ангиопротектор) для коррекции геморрагического симптома при хроническом генерализованном пародонтите на фоне контролируемой гигиены полости рта у больных пожилого и старческого возраста.

Апробация и внедрение результатов исследования.

Основные положения и результаты исследования обсуждены на Российской научно-практической конференции «Реабилитация в геронтологии и гериатрии. Геронтология и гериатрия в семейной медицине» (Курск - 2003); заседаниях ассоциации стоматологов Курской области (2005, 2006) и Курского отделения геронтологического общества РАН (2004, 2005, 2006), конференциях молодых ученых (Курск 2003, 2004, 2005, 2006), XI Международной научно-практической конференции «Пожилой больной. Качество жизни», (Москва, 2006), на IV конференции с международным участием «Проблемы качества жизни в здравоохранении», Анталия (Турция, 2006).

Предложенные методы диагностики, коррекции внедрены в практику клинико-диагностической поликлиники Курского государственного медицинского университета, в медицинской части Курского дома Ветеранов ВОВ и труда, стоматологическом отделении поликлиники, на приеме у врача гериатра МУЗ ГБ №6 г. Курска.

Результаты исследования используются при чтении лекций и проведении практических занятий со студентами, врачами-интернами, клиническими ординаторами стоматологического факультета, слушателями курса общей врачебной практики (семейной медицины) КГМУ.

Обсуждение диссертации проведено на межкафедральной научно-практической конференции КГМУ кафедр общей врачебной практики, терапевтической стоматологии, внутренних болезней № 1 и 2, пропедевтической терапии, кафедры клинической фармакотерапии, сотрудников стоматологического отделения МУЗ ГБ №6 и челюстно-лицевой хирургии ОКБ №1. На совместном заседании проблемной комиссии стоматологического факультета, сотрудников кафедр стоматологии детского возраста, кафедры терапевтической стоматологии, ортопедической стоматологии, хирургической стоматологии и стоматологии ФУВ и 1111С, ультразвуковой и функциональной диагностики ФПК и ППС Смоленской государственной медицинской академии.

Научные публикации.

Результаты исследования отражены в 15 печатных работах, внесено 3 рационализаторских предложения.

Объем и структура диссертации.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы о материалах и методах исследования, главы о результатах собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, приложения в виде актов внедрения и рационализаторских предложений. Библиографический указатель содержит 189 источников, в том числе 146 отечественных и 43 иностранных автора. Диссертация изложена на 125 страницах, содержит 10 рисунков и 22 таблицы.

выводы

1. Установлен неравномерный темп старения больных пожилого и старческого возраста, страдающих хроническим генерализованным пародонтитом: третья часть из них 37,2% старела ускоренно, 30,8% замедленно, у 32% наблюдалось физиологическое старение.

2. Для больных пожилого и старческого возраста характерно преобладание хронического генерализованного пародонтита средней степени тяжести, повышение гигиенического - 2,78±0,1 балла, пародонтального индексов — 2,0±0,2 балла и показателя кровоточивости десен Мюллемана — 2,4±0,5 балла.

3. Сопряжение общих и местных инволютивных и патологических нарушений, их взаимное влияние на течение хронического генерализованного пародонтита подтверждалось прямыми корреляционными связями между показателями биологического возраста (БВ), темпов старения (БВ-ДБВ), индексов полиморбидности и стоматологического статуса (гигиенического, пародонтального, кровоточивости десен).

4. Установлено, что основной патогенетический механизм геморрагического синдрома при хроническом генерализованном пародонтите у пожилых и больных старческого возраста — приобретенная дизагрегационная тромбоцитопатия, причиной которой являлась хроническая локальная инфекция пародонта, что подтверждалось наличием прямой корреляционной связи между индексами кровоточивости десен и гигиены полости рта (г=0,4, р<0,05).

5. Ротовая жидкость больных пожилого и старческого возраста при хроническом генерализованном пародонтите отрицательно влияла на локальный гемостаз в полости рта, снижая интенсивность агрегации тромбоцитов и увеличивая кровоточивость десен.

6. Комплексная местная и общая ангиопротективная терапия дициноном повышала интенсивность АДФ-агрегации тромбоцитов, снижала выраженность пародонтальных нарушений, оцениваемых стоматологическими индексами.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для комплексной оценки изменений функционального состояния больных пожилого и старческого возраста, страдающих хроническим генерализованным пародонтитом, рекомендуется использование онтогенетического подхода с определением биологического возраста и темпов старения, индекса их морбидности.

2. Определение стоматологических индексов: гигиенического, пародонтального, кровоточивости десен по Мюллеману, которые просты, не требуют сложного технического оборудования, атравматичны, позволяет оценить степень структурных нарушений пародонта, тяжесть патологического процесса, что имеет важное значение на раннем этапе диагностики пародонтита, а при проведении лечения для контроля за его эффективностью.

3. В качестве лечения хронического генерализованного пародонтита рекомендуется следующий комплекс мероприятий: проведение профессиональной гигиены полости рта, санация полости рта, закрытый кюретаж пародонтальных карманов, пришлифовывание зубов, склерозирующая терапия - ваготилом, антибактериальная обработка полости рта. -хлоргексидином 0,06%, противовоспалительная терапия - метрогил-дента, для купирования геморрагического синдрома целесообразно применение дицинона по 250 мг. (per os) 3 раза в день. Курс лечения должен составлять не менее 14 дней.

4. Для контроля за терапией кровоточивости десен при хроническом генерализованном пародонтите у лиц пожилого и старческого возраста рекомендуется следить за динамикой следующих наиболее значимых показателей: степенью агрегации, инициированной АДФ, Хагеман-зависимым фибринолизом. Данные исследования позволят свести к минимуму риск рецидивирования геморрагического синдрома при пародонтите в последующем.