Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Особенности развития и течения бронхиальной астмы у детей с эндемическим зобом в регионе геотехногенного воздействия химических факторов

На правах рукописи

АКАТОВА Алевтина Анатольевна

ОСОБЕННОСТИ РАЗВИТИЯ И ТЕЧЕНИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ У ДЕТЕЙ С ЭНДЕМИЧЕСКИМ ЗОБОМ В РЕГИОНЕ ГЕОТЕХНОГЕННОГО ВОЗДЕЙСТВИЯ ХИМИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ

14.00.09 - Педиатрия 14.00.07-Гигиена

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва • 2007

003054603

Работа выполнена в Государственном учреждении здравоохранения "Пермский научно-исследовательский клинический институт детской экопато-логии" и в Научно-исследовательском институте педиатрии ГУ Научный центр здоровья детей РАМН.

Научные консультанты:

член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор

Иван Иванович Балаболкин

член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор

Нина Владимировна Зайцева

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Валентина Александровна Петеркова

Заслуженный врач РФ доктор медицинских наук, профессор

Евгений Васильевич Неудахин

доктор медицинских наук

Петр Иванович Храмцов

Ведущая организация: Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского.

Защита диссертации состоится "27" февраля 2007 г. в часов на заседании Диссертационного совета Д 001.023.01 при Государственном учреждении Научный центр здоровья детей РАМН по адресу: 119991, г. Москва, Ломоносовский проспект, д. 2/62.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ Научный Центр здоровья детей РАМН.

Автореферат разослан "(¡с? " 2007 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета, кандидат медицинских наук

Анна Георгиевна Тимофеева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Бронхиальная астма (БА) у детей, как широко распространенное аллергическое заболевание с неблагоприятным прогнозом (М..Я. Студеникин, 1998; И.И. Балаболкин, 1998, 2003), является важнейшей проблемой здравоохранения (A.A. Баранов, И.И. Балаболкин, 2006; А.Г. Чучалин, 1997, 1998, 2002; Г.Б. Федосеев, 1996, 2000, 2001; Доклады экспертов ВОЗ, 1996, 1998, 2002). Эпидемиологическими исследованиями, в соответствии с Международной программой ISAAC, установлен наиболее высокий уровень БА у детей - 10-15% (А.Г. Чучалин, 1995,2003; H.A. Геппе, 2001; ISAAC, 1998). В настоящее время в России продолжается рост распространенности БА, особенно среди детей про-мышлепно развитых территорий; отмечается ранняя манифестация и частая хронизация аллергического процесса, склонность к последующему прогресси-рованию. Протекая, как правило, в сочетании с несколькими аллергическими и соматическими нозологиями, БА все чаще продолжается во взрослом состоянии (A.A. Баранов, И.И. Балаболкин, 2006; A.A. Тюрин, 1997; Ю.С. Каганов, 1995). В современных условиях в 12-14% случаев Б А у детей приобретает тяжелое течение, занимая в структуре детской инвалидности третье-четвертое место. При проведении базисного противовоспалительного лечения нередко наблюдается резистентность к терапии кромонами, растет число гормонозависимых форм заболевания. В этой связи, на современном этапе актуальным остается дальнейшее изучение факторов риска формирования БА у детей и механизмов их сочетанного воздействия.

Проблема представляет особую актуальность для техногенно-нагруженных территорий с геохимическими аномалиями, прежде всего йодным дефицитом (Г.Г. Онищенко, Ю.А. Рахманин, 2005; Б.Т. Величковский, 1991). Многими исследователями (А.Г. Чучалин, 1995-1999; Ю.Е. Вельтищев, 1996; С.М. Гавалов, 1996; C.B. Брезгина, 1996; Ю.Л. Мизерницкий, 1998) доказано негативное влияние техногенного загрязнения окружающей среды на распространенность и тяжесть БА у детей, что позволило отнести ее к экологически обусловленным заболеваниям, и считать маркером техногенного загрязнения среды обитания.

Исследованиями JI.A. Щеплягиной (2000), Э.П. Касаткиной (2003) и другими установлено негативное влияние йоддефицитных состояний и эндемического зоба (ЭЗ) не только на распространенность физических и интеллектуальных нарушений у детей, но и на уровень большинства классов соматических болезней. Доказано, что у детей с зобом в два раза чаще встречается патология органов дыхания. Сочетанное потенцирующее воздействие техногенных и геохимических факторов риска различной степени выраженности создают условия для возникновения устойчивых клинико-патогенетических предпосылок формирования патоморфоза БА у детей с зобом, обуславливают рост распространенности и особенности ее течения в каждом регионе.

Вместе с тем, в настоящее время мало изучена проблема сочетанного влияния техногенной нагрузки и зобной эндемии на формирование БА у детей. Педиатры первичного звена недостаточно насторожены в отношении частого

развития прогностически неблагоприятного сочетания БА с зобом у детей в условиях промышленно развитых и эндемичных по йоду территорий. Существующие методы лечения и профилактики БА не предусматривают выявления и коррекции патогенетически значимой взаимосвязи заболевания с системным воздействием химических факторов риска геотехногенного генеза. Встает вопрос об оптимизации базисного лечения БА. Все выше изложенное определило актуальность, цель и задачи настоящего исследования.

Цель: Установить механизмы формирования и особенности течения бронхиальной астмы у детей с эндемическим зобом, проживающих на территориях техногенного загрязнения и йодного дефицита, для оптимизации базисного лечения, алгоритма наблюдения и профилактики.

Задачи исследования:

1. Дать гигиеническую характеристику и кадастровую оценку техногенных и геохимических факторов риска на территориях Пермского региона.

2. Оценить динамику и выполнить прогноз заболеваемости БА у детей в районах с разной степенью риска воздействия техногенной нагрузки и йодного дефицита.

3. На основе эпидемиологического исследования определить распространенность БА у детей с эндемическим зобом в зависимости от степени воздействия геохимических и техногенных факторов риска. Изучить степень нарушения объема и структуры щитовидной железы.

4. Выполнить сравнительную комплексную оценку полиметальной и органической токсикантной нагрузки биосред у детей с БА и зобом в зависимости от территории проживания.

5. Выявить клинические и клинико-лабораторные особенности и возрастные этапы формирования БА у детей с зобом в условиях различной степени техногенной нагрузки и йодного дефицита. Установить цитоморфологические особенности зобной трансформации у детей с БА.

6. Выполнить математическое моделирование причинно-следственных взаимосвязей показателей тиреоидного гормоногенеза, иммунно-аллергологического и метаболического статусов у больных БА с зобом при различной контаминантной нагрузке биосред.

7. Оценить эффективность расширения и оптимизации базисной терапии БА у детей с зобом на фоне повышенной контаминации биосред.

8. Разработать рекомендации по гигиеническому мониторингу факторов риска и диспансерному наблюдению БА у детей с зобом и ее профилактике в условиях техногенного и геохимического воздействия.

Теоретическая значимость. В рамках научного направления, развивающего теоретические основы в области педиатрии, гигиены окружающей среды и экологии человека, выполнены исследования, углубляющие представления о расстройствах здоровья, ассоциированных с сочетанными геохимическими и техногенными факторами риска, модифицирующими патогенез заболеваний детского возраста.

Научная новизна работы

• Разработана концептуальная и научно-методическая основа интегральной гигиенической оценки влияния техногенных и геохимических факторов риска на формирование и течение сочетанной патологии у детей - БА и эндемического зоба, для условий различной санитарно-эпидемической ситуации

• Доказано неблагоприятное влияние совместного воздействия повышенной техногенной нагрузки и природного йодного дефицита на увеличение распространенности сочетанных форм бронхиальной астмы и эндемического зоба у детей; степень нарушения объема, эхоструктуры, функциональной активности щитовидной железы; процессы пероксидации, дисбаланса в иммунной системе и сенсибилизации.

• Установлено, что определяющими в развитии сочетанного течения БА и эндемического зоба у детей является комбинированное воздействие йодного дефицита и микроэлементного дисбаланса, обусловленного повышенной полиметаллической и органической токсикантной нагрузкой биосред и дефицитом эссенциальных элементов (магний, цинк, медь).

• Выявлены клинические особенности формирования и течения БА у детей с эндемическим зобом в условиях сочетанного воздействия техногенного загрязнения и природного йодного дефицита: ранняя манифестация, хрониза-ция и трансформация аллергической патологии в БА, более тяжелое течение заболевания, с частыми осложнениями и развитием инвалидизирующих форм.

• Установлена высокая степень риска развития аутоиммунного тиреоиди-та у детей с БА в условиях повышенной контаминации биосред на основании цитоморфологического исследования.

• Доказано статистически значимое влияние высокотоксичных металлов и органических контаминантов биосред на формирование системных дезадаптив-ных патогенетически значимых иммунно-аллерго-тиреоидных и метаболических взаимосвязей у детей с БА и зобом.

• Концептуально обоснована и доказана на практике высокая эффективность оптимизации базисного лечения БА у детей с зобом дополнительным назначением иммуномодулирующей и антиоксидантно-антигипоксантной терапии в условиях сочетанного экологического неблагополучия.

• Разработан алгоритм мониторинга, профилактики и лечения бронхиальной астмы у детей с зобом в условиях геотехногенного химического воздействия.

Практическая значимость работы

Для системы здравоохранения, службы Роспотребнадзора, природоохранных органов, муниципалитетов разработан территориальный кадастр йоддефи-цитных заболеваний у населения Пермской области в условиях природно-техногенного воздействия химических факторов, включающий зонирование территорий и характеристику распространенности и тяжести йодного дефицита с учетом техногенных факторов и токсикантной нагрузки по 39 территориям Пермской области.

Для принятая управленческих решений выполнен количественный прогноз заболеваемости БА у детей в районах с разной степенью риска воздействия техногенной нагрузки и йодного дефицита, показавший наибольшую напряженность санитарно-эпидемиологической ситуации на территориях с сочетан-ным воздействием этих факторов.

Показано, что рост распространенности зоба, степень нарушения объема и структуры щитовидной железы у детей с бронхиальной астмой находятся в прямой причинно-следственной зависимости от степени воздействия и сочетания геохимических и техногенных факторов. Установлена необходимость регулярного ультразвукового контроля щитовидной железы у детей с БА, при выявлении зобной трансформации - совместное наблюдение педиатра, аллерголога и эндокринолога.

Показана целесообразность химико-аналитического контроля за содержанием контаминантов в биосредах как элемента биомониторинга и базового звена превентивной медикаментозной коррекции дезадаптивных межсистемных взаимосвязей.

Показано, что раннее начало БА у детей с зобом, последующее осложненное течение, формирование тяжелых инвалидизирующих форм являются прогностически неблагоприятными клиническими особенностями, которые требуют расширенного клинико-лабораторного обследования и оптимизации общепринятого базисного лечения.

Цитоморфологически установлено, что минимальные нарушения структуры ЩЖ у большинства детей с БА в условиях геотехногенного химического воздействия являются маркером аутоиммунного тиреоидита. Установлены особенности оценки допплерографических ультразвуковых параметров, позволяющие на начальном этапе заболевания неинвазивным способом дифференцировать характер патологического процесса в ЩЖ у детей.

Апробирован и внедрен в практику лечения детей с БА и зобом высоко эффективный фармакологический препарат - реамберин, представляющий новый класс препаратов инфузионно-детоксикационной терапии (IV поколения), улучшающий митохондриальный энергетический обмен и препятствующий развитию межсистемных дезадаптивных взаимосвязей.

Результаты выполненных комплексных аналитических исследований применены на практике при разработке гигиенических рекомендаций для ряда целевых комплексных программ регионального и муниципального уровня, практического здравоохранения и системы санитарно-гигиенического мониторинга.

Внедрение материалов исследования осуществлено в виде подготовки изобретений, рационализаторских предложений, ряда федеральных методических, законодательных, программных, информационных и нормативно-правовых документов:

• Способ лечения аллергических заболеваний респираторного тракта // Патент на изобретение № 2209092 от 27.07.2003 г. (в соавторстве Гаряева H.A., Цветкова Е.Ю, Попов П.В.).

• Способ оценки выделительной функции желудка в отношении некоторых металлов по функциональной активности гемато-гастрального барьера //

Удостоверение на рационализаторское предложение № 2220 от 30 октября 2001г. (в соавторстве Аминова А.И., Голованова Е.С.)

• Способ оценки экскреции некоторых металлов печенью по функциональной активности гемато-билиарного барьера // Удостоверение на рационализаторское предложение № 2219 от 30 октября 2001г. (в соавторстве Аминова А.И., Голованова Е.С.).

• Закономерность взаимосвязи бронхиальной астмы и зоба у детей при сочетанном воздействии техногенных химических факторов и природного йодного дефицита // Диплом на открытие № 294 от 01.11.2005 (в соавторстве Онищенко Г.Г., Рахманин Ю.А., Зайцева Н.В., Землянова М.А.).

Геоинформационные материалы. Территориальный кадастр йоддефи-цитных заболеваний у населения Пермской области в условиях природно-техногенного воздействия химических факторов // Пермь, 2002 г. (в соавторстве Зайцева Н.В., Вековшинина С.А., Долгих О.В., Землянова М.А., Кирьянов Д.А., Кобякова O.A., Лужецкий К.П. Устинова О.Ю. и др.).

Методическое пособие. Диагностика напряженности йодцефицитных состояний на территориях с сочетанным воздействием экологических факторов малой интенсивности: пособие для врачей (утв. ГКСЭН РФ 19.10.01 г.);

Нормативно-правовые документы:

• Областная целевая программа "Медико-экологическая реабилитация территорий и населения Пермской области на 1998-2000 гг." (утв. Постановлением Администрации Пермской области от 13.03.1998 г.)

• Закон Пермской области об областной целевой комплексной программе "Охрана окружающей среды Пермской области на 2001-2005 гг." (№16390263 от 12.07.2001 г.)

• Государственный доклад "О санитарно-эпидемиологическом благополучии в Пермской области в 2001 г."

• "Ежегодный доклад о состоянии и охране окружающей среды в Пермской области" за 2001,2002, 2003, 2004 гг.

• Концепция "Разработка и реализация системы обеспечения экологической безопасности детского населения Пермской области на 2001-2005 гг." (утв. решением Госкомэкологии Пермской области от 26.12.2000 г.).

Материалы научного исследования, включающие особенности формирования и клинического течения, диагностики и оптимизации лечения БА у детей с зобом, в условиях йодной эндемии и повышенной техногенной нагрузки внедрены в практику врачей педиатров, аллергологов, иммунологов и пульмонологов поликлиники и стационара ДИКБ №15, ГДБ № 20 г. Перми, Пермского научно-исследовательского клинического института детской экопатологии.

Материалы диссертации включены в учебный процесс на кафедре терапии и семейной медицины ФПК и ППС ГОУ ВПО "Пермская государственная медицинская академия им. Е.А. Вагнера" Росздрава.

Результаты проведенного исследования используются при решении вопросов планирования природоохранных мероприятий и целевых программ комите-

s

том по природоохранной деятельности и мониторингу окружающей среды Администрации Пермской области.

Результаты могут быть использованы в детских лечебных и образовательных учреждениях других регионов России для профилактики и лечения различных аллергических заболеваний, бронхиальной астмы, тиреоидной патологии и их сочетаний и осложнений.

Результаты исследований доложены и обсуждены более чем на 20 итоговых научных сессиях, конференциях, симпозиумах, пленумах и конгрессах международного, всероссийского и регионального значений:

- на международных конгрессах, конференциях и симпозиумах: Inter-astma 97 (Испания, 1997), 13 European Immunology Meeting (Amsterdam, 1997); International Congress of Pediatrics (Amsterdam, 1998); IV, IX, Конгресс "Человек и лекарство" (Москва, 1996, 2002); VII, VIII Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 1997, 1998); международная конференция по проблемам здоровья и семьи (Халхидики, 1998); международные конференции по экологии: "Новое в экологии и безопасности жизнедеятельности" (СПб., 1999, 2000); "Экология и здоровье" (Пермь, 2003); Бангкок - Патайя, 2000; "Энергетика, окружающая среда, здоровье" (Тунис, 2001); Казань, 2003; Белгород, 2004; "Биоэлементы" (Оренбург, 2004); Москва, 2004; международная конференция "Атопический дерматит-2000" (Екатеринбург, 2000);

- на Всероссийских конференциях, съездах: I национальная конференция РААКИ (Москва, 1997); I съезд БААКИ (Минск-Витебск,1998); VIII и X съезд педиатров России (Москва, 1998, 2000); Всероссийская научно-практическая конференция "Аллергические болезни у детей" (Москва, 1996); Межрегиональная научно-практическая конференция "Современные проблемы атопического дерматита" (Новосибирск, 2000); Республиканская научно-практическая конференция "Реабилитация детей с хроническими дерматозами" (Екатеринбург-Сочи, 1997); 4-ая Всероссийская научно-практическая конференция "Актуальные вопросы эндокринологии" (Пермь, 2002); Российский конгресс "Современные технологии в педиатрии и детской хирургии" (Москва, 2002, 2003, 2005); "Проблемы риска здоровью населения России от воздействия факторов окружающей среды" (Москва, 2004); "Проблемы диагностики и коррекции экообу-словленных нарушений состояния здоровья детей Пермской области" (Пермь, 2003,2004);

- на региональном уровне: на областном научно-практическом совещании "Современные проблемы профилактической медицины, среды обитания и здоровья населения промышленных регионов России" (Екатеринбург, 2004; Пермь, 2003, 2004,2006);

Апробация материалов диссертации. Диссертация апробирована на заседании ученого совета в Государственном учреждении здравоохранения "Пермский научно-исследовательский клинический институт детской экопато-логии" совместно с кафедрой детских болезней лечебного и стоматологического факультета ГОУ ВПО Росздрава "ПГМА им Е.А. Вагнера" 7 июля 2006 года (протокол № 6).

Личный вклад автора. Доля личного участия автора составила 80%.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 52 печатные работы, в том числе 2 монографии, 2 методических рекомендаций, 8 статей в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК, 13 статей в других изданиях центральной печати, 4 за рубежом; получено - 1 диплом на открытие, 1 патент на изобретение Российской федерации, 2 удостоверения на рационализаторское предложение.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 416 страницах машинописного текста и состоит из введения, аналитического обзора литературы, главы, посвященной направлениям, объектам, объему и методам исследования; восьми глав собственных исследований; заключения; выводов; практических рекомендаций, списка литературы, 4 приложений. Указатель литературы содержит 398 источника, из которых 301 опубликованы в отечественной и 97 в зарубежной литературе. Диссертация иллюстрирована 51 таблицей, 63 рисунками.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Техногенная нагрузка среды обитания в сочетании с природным йодным дефицитом, характерные для Российской Федерации и Пермской области, формируют негативное влияние на состояние здоровья детского населения, в том числе на рост заболеваемости БА и неблагоприятный прогноз ее динамики.

2. На эндемичных по йоду территориях в условиях высокого техногенного воздействия у детей чаще формируется БА в сочетании с эндемическим зобом, сопровождаемая более выраженными нарушениями объема и структуры щитовидной железы по сравнению с детьми эндемичных территорий без техногенной нагрузки.

3. Приоритетными факторами риска формирования БА в сочетании с эндемическим зобом у большинства детей в условиях техногенного загрязнения является повышенное содержание в биосредах (крови) токсичных металлов и органических соединений 1-П класса опасности на фоне дефицита эссенциаль-ных элементов.

4. В условиях воздействия геотехногенных химических факторов риска при сочетании БА с эндемическим зобом наблюдается их патоморфоз, характеризующийся ранней манифестацией БА, более частой сопутствующей аллергической патологией, формированием хронических очагов инфекции, осложнениями, инвалидизацией. Клинико-лабораторные изменения чаще сопровождаются более выраженными иммунопатологическими, метаболическими, гипота-лямо-тиреоидными нарушениями и высокой сенсибилизацией. У половины детей минимальные нарушения эхоструктуры щитовидной железы цитоморфоло-гически сопровождаются формированием аутоиммунного процесса.

5. В условиях повышенной контаминантной нагрузки биосред и дефицита микроэлементов у детей формируются дезадаптивные тиреоидно-иммунно-аллергические и метаболические взаимосвязи, требующие раннего выявления и коррекции, для предупреждения прогностически неблагоприятной ассоциации БА и зоба

6. Оптимизация лечения БА у детей с зобом расширением противовоспалительной терапии иммуномоду пирующими (циклоферон) и антиоксидантны-

ми (реамберии) препаратами, повышает клиническую эффективность базисной терапии и шансы улучшения клинико-лабораторных показателей, увеличивает длительность ремиссии в катамнезе.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Объекты, материалы, методы и объем исследований

Работа выполнена в Государственном учреждении здравоохранения "Пермский научно-исследовательский клинический институт детской экопато-логии" и Научно-исследовательском институте педиатрии РАМН ГУ Научного центра здоровья детей в рамках отраслевых программ Министерства здравоохранения РФ "Эколого-гигиенические проблемы безопасности России и пути их решения" (1996-2000), "Системная разработка мероприятий по гигиенической безопасности России" (2001-2005), Приказа Министерства здравоохранения РФ (№ 444 от 14.12.99г.) "О мерах по профилактике заболеваний, связанных с дефицитом йода и других микронутриентов", комплексных научно-исследовательских программ "Медико-экологическая реабилитация территорий и населения Пермской области" (1996-2000), "Охрана окружающей среды Пермской области на 2001-2005 годы".

Материал собран л течение 7 лет (1999-2005 гг.) по результатам углубленного клинико-лабораторного исследования здоровья детей Пермского региона, подвергающихся воздействию многокомпонентного техногенного загрязнения и дисбаланса природного йодного обеспечения среды обитания.

С целью научного обоснования взаимосвязи БА с эндемическим зобом, формирующейся у детей под воздействием химических факторов геотехногенного генеза выполнены санитарно-гигиенические, эпидемиологические, клинические, клинико-анамнесшческие (анкетирование), общеклинические, иммунологические, аллергологические, биохимические, химико-аналитические, функциональные, ультразвуковые, цитоморфологические исследования, математическое моделирование и расчет рисков.

Объектом настоящего исследования являлись дети с БА и зобом, проживающие в условиях сочетанного воздействия техногенной нагрузки и природного йодного дефицита.

Предметом исследований являлись: здоровье детского населения Пермской области (демографические, клинико-лабораторные, химико-аналитические показатели), параметры среды обитания (кадастровая оценка химических показателей загрязнения окружающей среды, природного йодного дефицита), особенности формирования, развития и течения, модификация клинических, клинико-лабораторных и функциональных проявлений БА у детей с эндемическим зобом.

Направления, количественная характеристика объектов, материалов и объемов исследования представлено в таблице 1.

Сбор информации для изучения здоровья населения и объектов среды обитания осуществлялся в соответствии с методическими рекомендациями Гос-комсанэпиднадзора РФ "Унифицированные методы сбора данных, анализа и оценки заболеваемости населения с учетом комплексного действия факторов окружающей среды" (№ 01-19/12-17 от 26.02.96).

Таблица 1

Направления, объекты, материалы и объем исследований

Направления исследований Объекты и материалы Методы анализа Объем исследований

Комплексная гигиеническая оценка ситуации и установление параметров геотехногенных химических факторов риска, влияющих на формирование БА у детей с зобом. Анализ динамики и прогноз показателей по-пуляционных уровней БА и зоба у детей Атмосферный воздух; ксеноби-альная нагрузка биосред; степень йоддефицита и напряженность ЭЗ; здоровье детского населения. Базы данных Госкомстата: формы -12, 30 здрав., Госсанэпиднадзора, Роспотребнадзора, Росгидромета Санитарно-гигиенические с кадастровой оценкой и ранжированием территорий. Клинико-биохимичес-кие (уровень йода в моче), имму-ноферментные (ТТГ, Т3, Т4), химико-аналитическое исследование контаминантов в крови, моче (24 ингредиента); УЗИ щитовидной железы. Математическое моделирование зависимостей "среда-здоровье", "токсикант-ответ", картографическая визуализация результатов исследования 74 649 ед. инф. 12 городов,16 районов; 2 500 определений йода в моче; 10 200 иммуноферментных определений; 34500 элементоопределений; 5 стационарных, постов наблюдения; 14 информационных баз данных; 2300 анализов атмосферы; 380 математических моделей; 1 региональный кадастр йодде-фицитных состояний

Эпидемиологическая оценка закономерностей формирования БА у детей с зобом Дети, подростки 2-16 лет С БА и зобом, другой патологией Санитарно-эпидемиологические, УЗИ щитовидной железы 2250 детей и подростков: в т.ч. 1108 с БА, 1143 с др. патологией; 12 городов; 26 районов; 4 500 ед. инф. УЗИ Щ3

Сравнительная оценка полиметальной и органической контаминации биосред у детей с БА и зобом Дети с БА и зобом; биосреды(кровь) Химико-аналитические исследования биосред по 7 металлам и 17 органическим соединениям 700 детей с БА и зобом, в том числе 400 детей с загрязненных территорий, 300 детей с условно чистых территорий; 21700 элемекгоопределений

Выявление клинических и клинико-лабораторных особенностей иммуно-аллергологического статуса, метаболизма, функционального состояния ЩЖ и ее морфологии, ФВД у детей с БА и зобом. Возрастные этапы трансформации ал-лергопатологии в БА Дети с БА и зобом; дети с другой патологией; биосреды; биоптаты; воздухообмен Клинико-лабораторные методы: биохимические (АОА, МДА), им-муноаллергологические (^Е, фагоцитоз, ФЧ, ФИ), иммуно-ферментные (ТТГ, Т), Т4). Морфологические: ТИАБ. Функциональные (показатели кривой "поток-объем"): ФЖЕЛ, ОФВ,, пос, мое,5, мос50, МОС2!, СОС 25-75, СОС 75.85). Клинико-анамнестическое анкетирование но 146 позициям 1108 больных Б А, из них 441 с зобом: 752 - промышленных городов, 356 - экологически благополучных районов; 1142 больных с другой патологией, из них 315 с зобом: 721 - с промышленных городов, 422 - с экологически благополучных районов; 25600 клинико-лабораторных определений; 34 биоптата; 200 ед. цитологических измерений; 2000 ед. исследований ФВД; 250 анкет (36500 ед. инф.)

Системный математический анализ причинно-следственных взаимосвязей показателей ТГГ, аллерго-иммунологического статуса, метаболизма в зависимости от уровня контаминан-тов в крови Больные БА с зобом; биосреды; информационные базы данных Многофакторный статистический, корреляционно-регрессионный, факторный анализ, анализ рисков, математическое моделирование взаимосвязей показателей ТГГ (ТТГ, Т3, Т4), иммуно-аллергологического (^Е, ^А, фагоцитоз, ФЧ, ФИ) и метаболического статуса (АОА, МДА) с кон-таминантной нагрузкой 800 детей с территорий с геотехногенным воздействием; 300 детей с эндемичных по йоду экологически благополучных территорий; 14800 клинико-лабораторных и химико-аналитических ед. инф.; 32 математические модели

Оценка эффективности расширенной схемы базисного лечения детей с БА и зобом в условиях геотехногенной нагрузки Дети с БА и зобом с повышенной токсикантной нагрузкой; биосреды; лечебные технологии Методы клинической оценки; клинико-лабораторные: общеклинические, биохимические (белки, ЩФ, АЛТ, АСТ, АОА, МДА, Са), имму-ноферментные (1^, ТТГ, Т^ Т4, АТ к ТГ и ТПО), иммунологические; функциональные (ФВД); химико-аналитические (РЬ, Сг, Мп). Лечебные технологии 250 детей с БА и зобом с высокой контаминацией биосред: 150 детей основной группы; 100 детей контрольной группы; 21000 ед. информации; 2 схемы лечения

Динамические ряды наблюдения составили для статистической информации годового периода осреднения 10-20 лет (1984-2005 гг.), для данных по качеству окружающей среды - 5-10 лет (1994-2005 гг.), для содержания экотокси-кантов в биосредах - 5-6 лет (2000-2005 гг.). В исследованиях учтено более 12500 стационарных источников выбросов в атмосферу исследуемых городов -Перми, Соликамска, Губахи, Чусового, Александровска и т.д. При этом обрабатывали данные более чем по 300 примесям, выбрасываемыми хозяйственными субъектами на данных территориях. Динамическая оценка аэрогенной нагрузки на территориях за 10-20-летний периоды проведена по материалам государственной статистической отчетности предприятий - форма 2ТП (воздух) "Отчет об охране атмосферного воздуха", данным Органов Роспотребнадзора по Пермской области, Росгидромета - таблицы загрязнения атмосферы (ТЗА -1,2, 3). Качество атмосферного воздуха оценивалось по данным 13 стационарных постов наблюдения Росгидромета по 24 загрязняющим примесям.

Заболеваемость детского населения на региональном и территориальном уровнях оценивали по данным государственной статистической отчетности лечебно-профилактических учреждений - "Отчет о числе заболеваний, зарегистрированных у больных, проживающих в районе обслуживания лечебно-профилактического учреждения" (форма 12-здрав.).

Оценку заболеваемости населения за период (1992-2005 г.) (территориальную, динамическую, прогнозную) осуществляли с помощью методов одномерного статистического анализа, построения трендовой модели с динамическим экспоненциальным сглаживанием.

Углубленным обследованием охвачено 2 250 детей в возрасте 2-16 лет, проживающих на территориях Пермской области с различным уровнем воздействия геотехногенных факторов. Обследование проводилось на базе детского стационара Пермского научно-исследовательского клинического института детской экопатологии в период 1999-2005 гг. Среди обследованных мальчики составили 53,6%, девочки - 46,4%. В промышленных городах проживали 65,4%, в районах области - 34,6%.

Дети распределены на 2 группы по ведущему диагнозу. Основная группа -дети с БА (1108 человек или 49,2%, из них 441 - с зобом); легкая форма БА диагностирована у 13% детей, средне-тяжелая форма - у 72% больных, дети с БА тяжелого течения составили 15%. Группа сравнения состояла из детей с другими нозологиями (1142 ребенка - 50,8% всей выборки, из них 315 - с зобом). Последние включали патологию желудочно-кишечного тракта (в основном функциональную) и нервной системы (синдром вегетативных дисфункций). Диагнозы верифицированы в соответствии с МКБ-10 на основании клинических и лабораторных данных.

Для выявления сочетанного влияния токсикантной нагрузки и природного йодного дефицита на особенности формирования и течения бронхиальной астмы у детей с зобом все территории Пермского региона подразделены на пять зон в соответствии с проведенной кластеризацией.

I зона, характеризующаяся повышенной техногенной нагрузки и нормальным йодным обеспечением, включала территорию г. Чайковский. Всего 68 детей, из них с БА - 29, с другой патологией - 39 человек.

II зона, характеризующаяся умеренной техногенной нагрузкой и легким йодным дефицитом, включала территории 16 районов Пермской области. Всего 778 детей, из них с БА - 356, с другой патологией - 422 ребенка.

III зона, характеризующаяся легким йодным дефицитом без техногенной нагрузки, включала территории 10 районов области. Всего 258 детей, в том числе детей с БА- 165, с другой патологией - 93 ребенка.

IV зона, характеризующаяся повешенной техногенной нагрузкой и умеренным йодным дефицитом состояла из территорий 7 городов Пермской области. Всего контингент обследования составил 615 детей, из них 300 человек с БА, 315 детей с другими нозологиями.

V зона, характеризующаяся высокой техногенной нагрузкой и умеренным йодным дефицитом, состояла из территорий 4 городов региона. Всего 452 ребенка, из них 218 с бронхиальной астмой, 234 ребенка — с другой патологией.

Базовыми для проведения последующих углубленных исследований стали территории и дети I, III и V зоны. С целью выявления эпидемиологических, клинических и морфо-функциональных особенностей БА у детей с зобом все больные разделены на пять возрастных групп в соответствии с общепринятыми рекомендациями: 0-2 лет, 3-6 лет, 7-9 лет, 10-12 лет, 13-14 лет, 15-16 лет.

Для изучения модифицирующего влияния геотехногенной нагрузки на па-томорфоз БА проведено углубленное клиническое обследование 250 детей с БА и зобом в двух группах, проживающих на территориях III и V зон кластеризации. Исследование включало клинико-анамнестическое анкетирование с использованием регистрационных карт, разработанных РАМН для детей с аллергической патологией (146 единиц информации), анализ историй развития детей (формы 112-здрав.), интервьюирование родителей с оценкой перинатальных факторов риска, наследственной предрасположенности к аллергическим заболеваниям, особенностей физического и нервно-психического развития, состояния здоровья ребенка с рождения до момента обследования. Изучался анамнез заболевания БА, первые проявления аллергической патологии, особенности ее развития на возрастных этапах формирования БА, частота и тяжесть ее обострений, сопутствующая патология, осложнения, эффективность проводимой ранее терапии, частота тяжелых инвалидизирующих форм заболевания. Критериями включения детей с БА в сравниваемые группы явились возраст (6-14 лет), территория проживания, установленный эндемический зоб (УЗИ), уровень контаминантной нагрузки биосред: I клиническая группа включала 150 детей с БА в сочетании с эндемическим зобом и повышенной токсикантной нагрузкой биосред, проживающих на эндемичных по йоду территориях с высокой техногенной нагрузкой (V зоны). Токсикантная нагрузка характеризовалась содержанием в крови 4-6 химических компонентов, соответствующих выбросам предприятий, и превышающих фоновый уровень в 1,5-2 и более раз. II клиническая группа, или группа сравнения, включала 100 детей с БА в сочетании с эндемическим зобом, проживающих на йоддефицитных территориях без промышленного производства (III зоны), при этом

ного производства (III зоны), при этом токсикантная нагрузка биосред соответствовала уровню фоновых значений, установленных в регионе.

Объективное обследование осуществлялось посредством традиционных клинических методов. Дети консультировались узкими специалистами: аллергологом, отоларингологом, эндокринологом, невропатологом, гастроэнтерологом. Оценку соматометрических и функциональных показателей физического развития проводили с учетом морфотипа, возраста и пола (Л.С. Малыгина, 1999).

Клинические симптомы и состояние детей оценивались в комплексе с традиционными и специальными лабораторными методами. Клинико-лабораторная диагностика (общеклиническая и биохимическая) выполнена с помощью гематологического "PS-5" (Венгрия) и автоматического биохимического "Skreen Master" (США), иммунологическая - с помощью иммунофер-ментного "Stat Fax-2600" (США) анализаторов.

Исследование и оценку прооксидантно-антиоксидантного равновесия в организме осуществляли на основании определения общей антиоксидантной активности и содержания малонового диальдегида в плазме крови - одного из конечных молекулярных продуктов перекисного окисления липидов бислоя клеточных мембран (И.Д. Стальная, 1977).

Исследование тиреоидного профиля и антитиреоидного аутоиммунитета предусматривало определение содержания гормонов ЩЖ - общего трийодти-ронина (Тз), тироксина (ТД тиреотропного гормона ( I'll), а также специфических аутоантител к тиреоглобулину (ТГ) и тиреопероксидазе (ТПО) методом высокочувствительного иммуноферментного анализа с использованием коммерческих наборов фирмы "Хема-Медика" (Москва).

Состояние гуморального иммунитета оценивалось на основании определения содержания сывороточных иммуноглобулинов классов А, М, G (г/дм3) методом иммунодиффузии по G. Mancini et al. (1965). О функционировании системы неспецифической защиты судили по показателям общего фагоцитоза (процент фагоцитоза, абсолютный фагоцитоз, фагоцитарное число, фагоцитарный индекс) с использованием в качестве объекта фагоцитоза формалинизкро-ванных эритроцитов барана по методу Дугласа (1983). Степень сенсибилизации организма изучали на основании определения уровня общего иммуноглобулина класса Е методом ИФА с использованием тест-систем «Вектор-Бест» (Новосибирск).

Ультразвуковое исследование ЩЖ выполнено по стандартной методике на аппарате «Aloka SSD-5500» (Япония) с использованием линейных датчиков частотой от 7,5 до 13 МГц. Оценка результатов исследования проводилась по следующим параметрам: суммарный тиреоидный объем, рассчитанный с учетом линейных размеров максимальных срезов долей по формуле Brunn J. et all. (1981), расположение железы, форма, контур, наличие узловых образований, эхогенность (стандартом являлась околоушная слюнная железа); эхоструктура, в случае неоднородности которой оценивались качественные характеристики ее изменения: «малоизмененная», «измененная» и «резкоизмененная». Интерпретацию результатов УЗИ ЩЖ осуществляли в соответствии с нормативными по-

казателями, рекомендованными ВОЗ и ЮНИСЕФ (2001), дифференцированными по полу с учетом площади поверхности тела. У детей 3-6 лет результаты исследования оценивали по методическим рекомендациям, разработанным М.И. Пыковым и Д.Е. Шилиным (1998) с учетом окружности груди, либо длины ноги. Для проведения сравнительного эпидемиологического анализа использовали условную градацию степени гиперплазии ЩЖ по результатам УЗИ.

Для выявления цитоморфологических особенностей изменения структуры ЩЖ 34 детям с БА и установленным нарушением эхоструктуры железы по типу "малоизмененная ткань", проживающих в условиях сочетанного геотехногенного воздействия и имеющих повышенную контаминацию биосред, выполнена тонкоигольная пункционная аспирационная биопсия с цитологическим исследованием мазка пунктата по стандартной методике. Для разработки неин-вазивных ультразвуковых критериев ранней диагностики АИТ, все дети по результату цитологического исследования разделены на 3 группы для изучения особенностей параметров кровотока: I группа - дети с цитологически подтвержденным АИТ; II группа - дети с цитологически начальными проявлениями АИТ (вероятностный АИТ); III группа - дети с цитологическими признаками эндемический зоб смешанного генеза (коллоидный или клеточный вариант).

Исследование функции внешнего дыхания (ФВД) спирографическим тестом с форсированным выдохом выполнено на компьютерном спирографе "Schiller SP-10". Должные величины объемных показателей и объемно-скоростных параметров бронхиальной проходимости - основных параметров кривой "поток-объем" были представлены в программном обеспечении аппарата. Для расчета должных величин показателей кривой "поток-объем" использовались уравнения регрессии по Knudson (М.П. Анохин, 2003), в которых каждый флоуметрический показатель рассматривался как функция независимых переменных (возраста, массы, длины тела) раздельно для мальчиков и девочек. Расчет должных величин средней объемной скорости (СОС75-85) на мелких бронхах проводили на основании уравнения регрессии (И.С. Ширяева, 2003). Для относительных показателей СОС75.85 в процентах от должной величины, использовали линейные уравнения. Степень нарушения бронхиальной проходимости на различных уровнях оценивалась на основании сопоставления относительных параметров кривой "поток-объем" (процент от должных величин) с существующими градациями для оценки бронхиальной проходимости (М.П. Анохин, 2003; Б.П. Савельев, И.С. Ширяева, 2003).

Химико-аналитические исследования включали определение содержания 29 контаминантов в биологических средах (кровь) с помощью атомно-абсорбционной спектрофотометрии, жидкостной и газовой хроматографии. Исследования крови на содержание металлов (свинца, ванадия, хрома, никеля, марганца, цинка, меди, магния) выполнены на атомно-абсорбционном спектрофотометре Perkin Elmer 3110 с использованием в качестве окислителя ацетиле-но-воздушной смеси с детектированием в режиме пламенной атомизации, согласно методическим указаниям МУК 44.763-99-4.1.799-99 МЗ России. Определение токсических органических соединений в крови (1,2-дихлорэтан, хлороформ, четыреххлористый углерод; бензол, этилбензол, толуол, о-ксилол, п-,

м-ксилол; формальдегид, ацетальдегид, масляный альдегид, изомасляный альдегид, пропионовый альдегид; фенол, ацетон; спирты метиловый, этиловый, бутиловый, изобутиловый, пропиловый, изопропиловый) выполнялось в соответствии с методическими указаниями "Сборник методик по определению химических соединений в биологических средах", утвержденными Минздравом России 06.09.99 г. № 763-99-4.1.779-99. В качестве сравнения использованы показатели содержания контаминантов в крови 150 практически здоровых детей условно чистых территорий области без объектов промышленного производства.

Для оптимизации базисной терапии БА у детей с зобом в условиях соче-танного воздействия геотехногенных химических факторов и оценки ее эффективности проведен сравнительный анализ результатов двух схем лечения в условиях стационара ПНИКИ ДЭП. Контрольную группу составили 100 детей со средне-тяжелой формой БА, которым проводилась базисная противовоспалительная терапия, включающая ингаляционный глюкокортикоид - бенакорт (по 200 мкг 2-3 раза в сутки соответственно тяжести заболевания), по потребности - бронхоспазмолитики (беродуал). Основная группа детей (70 человек) получала базисную терапию в сочетании с дополнительным назначением иммуномо-дулирующего препарата - циклоферона, в/и в возрастной дозе по стандартной схеме - на курс 5 инъекций, и антиоксидантного препарата - реамберина, в/в капельно, из расчета 8-10 мл/кг массы, не более 300 мл на введение, через день, курсом № 5. Оценка эффективности проводилась по результатам клинико-лабораторного мониторинга сразу после лечения в стационаре и через 1,5-2 года. Учитывалась динамика клинических проявлений заболевания до и после лечения: выраженность интоксикации, физикальных изменений в легких, частота и тяжесть обострений БА в дневное и ночное время, тяжесть сопутствующей аллергической и соматической патологии, состояние JIOP-органов. Анализировалась динамика показателей ФВД и клинико-лабораторных показателей: ти-реоидного гормоногенеза (Т3, Т4, ТТГ), показателей антиоксидантной защиты (АОА, МДА), степени сенсибилизации (общий IgE, абсолютная и относительная эозинофилия), состояние белково-минерального обмена (общий белок и альбумины, кальций, железо), активность ферментативной системы (AJIT, ACT, ЩФ); динамика уровня неорганических контаминантов в крови (свинец, хром, никель, марганец) с построением и анализом моделей влияния их на формирование иммуноаллергологических, тиреоидных и метаболических взаимосвязей после лечения.

Накопление, первичную обработку, анализ и визуализацию информации проводили с использованием стандартных (SAS V 6.04, STATGRAF и др.) и специально разработанных программных продуктов. Математическую обработку осуществляли с помощью параметрических методов вариационной статистики, включая кластерный анализ, анализ временных рядов, множественный корреляционно-регрессионный анализ, факторный анализ, расчеты рисков. Проверка статистических гипотез относительно параметров моделей проводилась с использованием критериев Стьюдента и Фишера. Различия считали ста-

тистически значимыми при р<0,05. В ходе исследований обработана информация объемом около 1 млн. единиц.

Результаты исследования и их обсуждение В основу исследования были положены и комплексно подтверждены гипотетические предположения о возможных механизмах формирования прогностически неблагоприятного течения у детей БА в сочетании с эндемическим зобом в условиях комбинированного природно-техногенного дисбаланса (рис. 1). Общий механизм взаимосвязи заключается в усилении дезадаптивных иммуно-аллергических, тиреоидных и метаболических нарушений у детей с относительной функциональной недостаточностью ЩЖ или абсолютным деза-даптивным снижением тиреоидного гормоногенеза при воздействии техногенных химических факторов риска и йодного дефицита.

¡¿5

£ х 5! 8 2 о!

и 3 р! ж =

В §*©!

Конта-инанть1

I?

ОДНЫЙ 'дефицит.

Рис. 1. Механизмы сочетанного формирования бронхиальной астмы и эндемического зоба у детей на йоддефицитных территориях с повышенной техногенной нагрузкой

Гигиеническая характеристика и кадастровая оценка техногенных и геохимических факторов риска на территориях Пермского региона. Пермская область относится к числу промышленно-развитых регионов России с населением свыше 3 млн. человек. Многоотраслевой опорный каркас промышленности представлен в основном топливно-энергетическим, машиностроительным, химическим и нефтехимическим, металлургическим, лесопромышленным и целлюлозно-бумажным комплексами. Исследованиями показано, что одной из основных экологических проблем региона является загрязнение атмосферного воздуха. От стационарных источников выбросов и автотранспорта ежегодно поступает в атмосферу около 500 тыс. тонн различных веществ, в том числе токсиканты I и II классов опасности (тяжелые металлы, ароматические и хлорсодержащие углеводороды, альдегиды и др.). Концентрации токсичных металлов и органических соединений в атмосферном воздухе регистрируются на уровне, превышающем ПДК до 6 раз. В зонах расчетного загрязнения выше гигиенических нормативов проживает более 1млн. человек, в том числе около 250 тыс. детей. В целом по промышленным территориям области в биосредах у детей обнаружено превышение фоновых уровней по содержанию

свинца, хрома, никеля, марганца, бензола, толуола, 1,2-дихлорэтана, формальдегида, фенола и др. органических соединений до 7 раз. Суммарный показатель кратности превышения токсикантов в крови оказался наиболее высоким у детей городов, расположенных вдоль промышленной оси области.

Особенностью Пермского региона является воздействие на детей техногенной нагрузки в сочетании с геохимическим фактором риска здоровью - йодным дефицитом. В области установлен йодный дефицит различной степени тяжести: 15 обследованных территорий отнесены к средней степени тяжести, 22 территории - к легкой степени, на одной территории не выявлен дефицит йода. При этом медиана йодурии у детей области составила 53,1 мкг/дм3, что соответствует пограничному состоянию между легкой и средней степенью йодного дефицита.

Сформированы кластеры, характеризующиеся особенностями и представляющие зоны с различной степенью опасности комплексного воздействия факторов риска на развитие у детей сочетанной с эндемическим зобом патологии:

• Зона I (повышенной техногенной нагрузки с нормальным йодным обеспечением) включала одну территорию региона (г. Чайковский). Характеризуется нормальным уровнем природного йодного обеспечения (медиана йодурии 234 мкг/дм3), отсутствием детей с уровнем йода в моче меньше 20,0 мкг/дм3, наименьшей выраженностью дефицита цинка в организме по сравнению с другими территориями (кратность снижения 1,2 раза относительно физиологической нормы). Уровень токсичных металлов (свинца, хрома, никеля) в крови в 5-10 раз превышает показатели в группе сравнения, частота зоба составляет 12%; 13% детей имеют повышенный уровнем ТТГ в крови.

• Зона II (умеренной техногенной нагрузкой и легкого йодного дефицита) объединяла 16 районов Пермской области (Бардымский, Березовский,"Горнозаводский, Добрянский, Кишертский, Красновишерский, Краснокамский, Куе-динский, Кунгурский, Лысьвенский, Ординский, Пермский, Соликамский, Чер-дынский, Чернушинский, Чусовской). Для них характерны: легкая степень тяжести йодного дефицита (уровень йодурии 50,4 мкг/дм ); 15% детей с уровнем йодурии меньше 20,0 мкг/дм3. Уровень цинка в крови снижен в 1,4 раза по сравнению с физиологической нормой. Средняя концентрация токсичных металлов (марганца, свинца, никеля) в крови до 5 раз превышает аналогичные показатели в группе сравнения. Частота зоба составляет 7,5%; 9% детей с повышенным уровнем ТТГ в крови.

• Зона III (легкого йодного дефицита без техногенной нагрузки) включала территории 10 районов области (Болынесосновский, Верещагинский, Ильинский, Карагайский, Нытвенский, Оханский, Очерский, Сивинский, Суксунский, Частинский). Уровень медианы йодурии составлял 58,7 мкг/дм3, 9% детей с уровнем йодурии меньше 20,0 мкг/дм3. Уровень цинка в крови снижен в 1,3 раза по сравнению с физиологической нормой. Средняя концентрация токсичных металлов (марганца, свинца, никеля) в крови до 1,3 раза превышала аналогичные показатели в группе сравнения. Частота зоба составляет 6,5%; 6,3% детей - с повышенным уровнем ТТГ в крови.

• Зона IV (повышенной техногенной нагрузки и умеренного йодного дефицита) включала территории 7 городов Пермской области (гг. Александровск, Добрянка, Кизел, Лысьва, Гремячинск, Чусовой, Пермь). Характеризуется средней степенью йодного дефицита (медиана йодурии равн 47,1 мкг/дм3); 21% детей с уровнем йодурии меньше 20,0 мкг/дм3; более выражен дефицит цинка (в 1,5 раза). Содержание токсичных металлов в крови (марганца, свинца, хрома) превышает показатели в группе сравнения до 10 раз. Увеличена частота встречаемости зоба у детей (до 26,0%). Уровень ТТГ в крови и количество детей с увеличенным уровнем ТТГ в среднем в 1,5 раза выше по сравнению с региональными показателями йодцефицитных состояний.

• Зона V (высокой техногенной нагрузки и умеренного йодного дефицита), состояла из территорий 4 городов региона (гг. Березники, Губаха, Красно-камск, Соликамск), характеризующихся медианой йодурии равной 42,1 мкг/дм3, и выявлено до 25% от числа обследованных детей с уровнем йодурии меньше 20,0 мкг/дм3. Значительно выражен дефицит цинка (уровень в крови в 1,8 раза ниже физиологической нормы). Содержание токсичных металлов в крови (марганца, свинца, хрома, никеля) превышает показатели в группе сравнения более 10 раз. Число детей с зобом превышало 30%. Уровень ТТГ в крови и количество детей с повышенным уровнем ТТГ в среднем в 1,7 раза выше по сравнению с региональными показателями йодцефицитных состояний.

Визуализация результатов кадастровой оценки территорий с сочетанным воздействием факторов техногенного и природного генеза, выполненная с помощью ГИС-технологий, представлена картографическим материалом (рис. 2).

Эпидемиологическая оценка закономерностей формирования БА у детей с зобом в зависимости от уровня техногенного загрязнения и степени природного йодного дефицита. Результаты исследований показали, что уровень болезней органов дыхания в структуре детской заболеваемости в регионе стабильно занимает первое место и характеризуется продолжающимся ростом. Показатель заболеваемости органов дыхания среди детей области составил в 2004 году 1124,18%о, прирост за 3 года - 6,0%, за 5 лет - 10,2%, за 10 лет -60,0%, Из класса болезней органов дыхания среди детей области наиболее быстрыми темпами растет заболеваемость БА - наиболее типичной экологозави-симой патологии. Уровень заболеваемости БА у детей в 2005 г. составил 15,6%о, что в 1,5 раза выше аналогичного показателя по Российской Федерации. Темп прироста за 3 года составил 16,0%, за 5 лет - 61,6%, за 10 лет - 236,5%.

Эпидемиологическая оценка заболеваемости детей БА за 10-летний период и ее прогноз до 2007 г. по зонам кластеризации показали, что наиболее неблагоприятные тенденции динамики заболеваемости характерны для территорий с сочетанной техногенной нагрузкой и йодным дефицитом (рис. 3).

Величины относительного и атрибутивного риска подтверждают более высокий вклад техногенного фактора в заболеваемость БА по сравнению с йодным дефицитом. Совместное воздействие этих факторов значительно увеличивает риск развития БА по сравнению с изолированным (табл. 2).

а)

6)

в)

Рис. 2. Распределение йодного дефицита и контамикантной нагрузки на территориях Пермской области по уровню (а) концентрации йода в моче детей 6-12 лет (мкг/дм3), (б) ксенобиотиков в биосредах (кровь) и их интегральной оценки (в)

В Пермской области

На территориях йодного дефицита

зЯ

:**' [И5 м ни шш . ' ш дм нет м; 41

На территориях техногенной нагрузки

На территориях сочетая ной техногенной нагрузки и йодного дефицита

.....

т 1ит 1—1 т!и 1(41 М"™ 1«* »<г», нет |тт)м)ш)1)|т1№»)9!«м

Рис. 3. Динамика и прогноз заболеваемости бронхиальной астмы у детей в Пермской области (Р<0,05)

Таблица 2

Относительная значимость факторов риска заболеваемости детей ЬА (по данным медицинской статистики)

Факторы риска Показатели риска

Р „ „ Атрибутивный Относительный , (Щ

Повышенная техногенная химическая нагрузка на фоне нормального йодного обеспечения <0,05 2,2 9,0

Йодный дефицит на фоне минимальной техногенной химической нагрузки <0,05 1,04 0,57

Повышенная техногенная химическая нагрузка в сочетании с бедным дефицитом <0,05 2,4 9,57

В то же время в Пермском регионе в структуре йоддефицитны.х заболеваний идентифицируются такие нозологии как эндемический зоб, аутоиммунный тиреоидит, субклинический гипотиреоз и другие формы тиреоидной патологии. Удельный вес эндемического зоба составляет 55,2%, субклинического гипотиреоза - 14,2%, аутоиммунного шреоидита - 30,6%. Распространенность эндемического зоба в Пермской области у детей 6-32 лет (по данным пальпации) составляет 29,7% (Л.В. Софронова, 2001).

Установлена высокая распространенность зоба у обследованных детей в целом - в 33,6% случаев, превышающая степень доказанного легко-у мерен но го

йодного дефицита в области. Сравнение сочетанного течения различных заболеваний с зобом показало, что у больных с БА их ассоциация определялась в 1,4 раза чаще, чем при патологии желудочно-кишечного тракта и нервной системы (соответственно 39,8% и 27,6%, р<0,001). Это свидетельствует о возможном существовании единых взаимоотягощзющих патогенетических звеньев в механизмах формирования БА и эндемического зоба.

Результаты исследования позволили установить достоверно большее влияние на формирование БА у детей с зобом сочетанного воздействия природно-техногенных факторов среды обитания по сравнению с монофакторньш. Соче-танное воздействие техногенных токсикантов и природного йоддефнцита способствовало наиболее высокой распространенности зобной трансформации в целом по всей выборке детей V зоны (43%, р<0,001), по сравнению с детьми, проживающими в условиях монофакторного воздействия природного йодного дефицита (III зоны 25%) и монофакторного воздействия техногенных экотокси-кантов (I зона 29%), 0,001<р<0,05 соответственно, за счет роста ассоциированных с зобом форм заболеваний среди детей с БА. При этом частота БА у детей с зобом в V зоне составила 57,3%, что а 2,0 раза превышало такой показатель у детей с другими нозология ми в этой зоне (29,1%}, а также в 1,5-2,2 раза было выше уровня БА у детей с зобом в III и I зонах (26,6% и 37,9% соответственно, 0,001<р<0,05) (рис. 4). Сравнение частоты сочетаний БА с зобом у детей при монофакторном влиянии техногенного или геохимического факторов показало более значимое патологическое воздействие техногенного загрязнения (промышленных струмогенов) на формирование их ассоциации по сравнению с воздействием йодной недостаточности (в 1,4 раза). БА в сочетании с зобом у детей I зоны более чем в 1,5 раза превышала частоту других нозологии с зобом (37,9% и 23,1%),

Частот» БА к сочетании с >обон,%

111 I 11 IV V

ЕЙ Бронхиальная встыа СП) Другая патологи«

—БА по Пермской области Другая патологи* по ПсрискоЙ области

Рис. 4. Частота сочетаний у детей бронхиальной астмы н другой патолощи с зобом на территориях с различным уровнем воздействия геотехногенных факторов риска (% от всех детей с данной нозологией)

Следовательно, результаты исследования свидетельствуют о большем воздействии техногенных химических факторов на щитовидную железу и соматический статус детей с БА по сравнению с нарушениями, наступающими в условиях изолированного воздействия природного йодного дефицита. Относительная значимость вкладов техногенной химической нагрузки и йодного дефицита в формирование БА у детей с зобом подтверждает ранее установленные закономерности, полученные на популяционном уровне. Большее влияние сочетан-ного воздействия факторов по сравнению с изолированным подтверждено расчетом показателей относительного и атрибутивного риска (табл. 3).

Таблица 3

Относительная значимость факторов риска в формировании БА у детей с эндемическим зобом (по данным углубленных исследований)

Факторы риска Показатели риска

Р Относительный Атрибутивный (96о)

Повышенная техногенная химическая нагрузка на фоне нормального йодного обеспечения <0,05 1,82 11,4

Йодный дефицит на фоне минимальной техногенной химической нагрузки <0,05 1,7 7,3

Повышенная техногенная химическая нагрузка в сочетании с йодным дефицитом <0,05 3,1 18,7

На территориях с сочетанной техногенной нагрузкой у детей с БА зобная трансформация характеризуется преобладанием более выраженной степени увеличения объема по сравнению с другой патологией во все возрастные периоды, что свидетельствует о большем адаптивном напряжении тиреоидной системы, следовательно, о более значимом сочетании БА с зобом по сравнению с другой патологией.

Эпидемиологическая оценка частоты диффузных изменений эхоструктуры и формирования внутриорганных образований (фолликулярные кисты и узлы) в ЩЖ у детей с БА позволила установить закономерности формирования более глубоких структурных нарушений при увеличении техногенного загрязнения и легкого йодного дефицита. Так, морфофункциональные нарушения эхоструктуры ЩЖ у больных БА в промышленных городах диагностировались в 2 раза чаще (в 15,9% случаев) по сравнению с аналогичными показателями у детей менее загрязненных территорий с меньшей техногенной нагрузкой при одинаковой легкой степени йодной недостаточности (7,9%, р<0,002). Узлы и фолликулярные кисты, как правило, сочетаясь с диффузно-неоднородными нарушениями структуры, суммарно выявлялись в 4,6% в первом случае, что в 4,5 раза превышало частоту подобных изменений во втором случае (1%, р<0,01). Результаты исследований показали, что наибольшие негативные изменения структуры щитовидной железы по частоте встречаемости и глубине морфо-функциональных нарушений наблюдались у детей с БА, проживающих на территориях с сочетанием умеренного природного йодного дефицита с высоким уровнем промышленного загрязнения по сравнению с детьми территорий с мо-

нофакторным воздействием одного из них. Так, у детей с бронхиальной астмой V зоны диффузно-неоднородная структура щитовидной железы и пролифера-тивно-неопластические внутриорганные образования (узлы и фолликулярные кисты) определялись в 6-7 раз чаще по сравнению с больными БА из III зоны (22,1%против 3,3%, р<0,001 и 7,9% против 1,3%, р<0,01 соответственно), что является фактором риска развития аутоиммунного процесса. Закономерности сохранялись с 7 лет во все возрастные периоды.

Превалирование нарушений эхоструктуры ЩЖ у детей техногенно нагруженных территорий обусловлено и достоверно большим числом детей с диффузными изменениями по типу "измененная ткань"(11,9%,<0,001). Менее выраженные диффузно-неоднородные изменения по типу "малоизмененная ткань" у детей обеих групп встречались с одинаковой частотой. Цитоморфологическое исследование ЩЖ с "малоизмененной структурой" у детей с БА, проживающих в условиях сочетанного природно-техногенного воздействия показало высокую частоту цитологически подтвержденного АИТ (58,8%). Около 1/3 детей с БА (29,4%) имели начальные цитологические проявления АИТ (вероятностный АИТ), и только у 11,8% детей определялась цитологическая картина диффузного нетоксического зоба.

У детей с БА I зоны с монофакторным воздействием экотоксикантов при нормальном йодном обеспечении по сравнению с детьми III зоны с йодным дефицитом и минимальной токсикантной нагрузкой в 6,6 раза чаще наблюдались диффузно-неоднородные нарушения структуры ЩЖ и в 4,3 раза чаще регистрировались кистозные и узловые образования (22,2% и 5,6% случаев соответственно, 0,001<р<0,05). Аналогичные закономерности выявлены и при сравнении с детьми с другой патологией: в 2,2 раза чаще встречались диффузно-неоднородные нарушения эхоструктуры и в 1,8 раз узловые образования. Это свидетельствует о значительно большем влиянии техногенных экотоксикантов по сравнению с природным йодным дефицитом на морфофункциональные нарушения структуры ЩЖ у детей с БА и, в целом, на процессы дезадаптации. Изолированное воздействие йодного дефицита легкой степени тяжести обуславливает минимальные структурные изменения ЩЖ не зависимо от нозологии.

Комплексная критериальная и сравнительная оценка полиметальной и органической контаминантнон нагрузки биосред у детей с БА в сочетании с зобом. Исследования микрокомпонентного состава крови детей с БА в сочетании с зобом, проживающих в III и V зонах, позволили установить, что в биосредах детей регистрируются металлы-токсиканты (свинец, ванадий) и металлы-аллергены (хром, марганец, никель). Выявлен дисбаланс эссенциальных микроэлементов (дефицит цинка, магния, на отдельных территориях меди), что в свою очередь способствует накоплению в организме техногеннообусловлен-ных токсичных металлов (табл. 4).

Средние концентрации эссенциальных микроэлементов - цинка, магния и меди в крови у детей как в III, так и в V зонах оказались в 1,1-1,5 раза ниже физиологической нормы (р<0,001). В то же время большинство детей обеих зон

имеют дефицитные состояния по цинку, магнию и меди в сравнении с референтными уровнями (60%-92%), причем часто в сочетанном варианте. При этом дети с БА и зобом в V зоне по сравнению с III зоной по магнию и меди имеют тенденцию к большей частоте встречаемости дефицитных состояний и более низкие средние концентрации в крови.

Таблица 4

Сравнительный анализ содержания металлов в крови детей с бронхиальной астмой и зобом при различных уровнях техногенной химической нагрузки и природного йодного дефицита

Металлы Фоновый уровень Дети Ш зоны Дети V зоны Достоверность различий (р)

Число детей с уровнем выше фона, % Среднее значение (Mim),. мг/дм5 Число детей с уровнем выше фона, % Среднее значение (М±т), мг/дм3 с фоновым уровнем показателей III и V зоны

III зона V зона средних значений детей с уровнем выше фона

Свинец 0,133 ±0,007 49,7 ±3,9 0,143 ±0,01 77,6 ±2,2 0,175 ±0,008 >0,05 <0,001 <0,001 <0,001

Ванадий 0,0046 ±0,001 23,3 ±4,3 0,0044 ±0,001 63,2 ±2,8 0,012 ±0,002 >0,05 <0,001 <0,001 <0,001

Хром 0,017 ±0,001 47,9 ±3,7 0,017 ±0,001 67,2 ±2,5 0,041 ±0,008 >0,05 <0,001 <0,001 <0,001

Никель 0,215 ±0,02 21,9 ±0,1 0,199 ±0,02 53,9 ±3,6 0,248 ±0,02 >0,05 0,01 0,001 <0,001

Марганец 0,019 ±0,002 9,80 ±2,3 0,020 ±0,001 33,7 ±2,8 0,029 ±0,002 >0,05 <0,001 <0,001 <0,001

'Магний 33,30 ±2,90 »63,9 ±5,9 33,32 ±1,4 »69,4 ±3,3 32,90 ±1,2 <0,001* <0,001* >0,05 >0,05

♦Медь 1,06 ±0,030 *59,9 ±3,9 1,02 ±0,02 »66,8 ±2,6 0,970 ±0,02 <0,001* <0,001* <0,05 >0,05

*Цинк 4,5 ±0,130 •92,3 ±2,1 4,74 ±0,12 »85,1 ±2,4 4,910 ±0,13 <0,001* <0,001* >0,05 >0,05

Примечание: * - уровень эссенциальных металлов и достоверность различий в сравнении с референтными нормативами

Медико-биологический скрининг содержания органических соединений В биосредах позволил установить, что в крови практически здоровых детей области в условиях экологического благополучия не идентифицируются представители наиболее токсичных ароматических и хлорсодержащих углеводородов, предельных углеводородов, альдегидов жирного ряда (масляного и пропионо-вого альдегидов), одноатомных спиртов жирного ряда (бутилового и пропило-вого). Результаты сравнения с фоном содержания тех же токсикантов в организме больных БА с зобом в III зоне показали также отсутствие в крови наиболее токсичных соединений - бензола, толуола, этилбензола, хлороформа, тет-рахлорэтана, или обнаруженное превышение над фоновыми концентрациями не имеет статистической значимости (1,2-дихлорэтан, фенол, р>0,05) (табл. 5).

Таблица 5

Сравнительный анализ содержания органических соединений в крови детей с бронхиальной астмой и зобом при различных уровнях техногенной химической нагрузки и природного йодного обеспечения

Показатель Фоновый уровень (М±т), мг/дм3 III зона Узона Достоверность различия (р)

Среднее содержание (М±т), мг/дм3 Дети с уровнем выше фона (М±т), % Среднее содержание (М±т), мг/дм3 Дега с уровнем выше фона (М±т), % средних с фоновым уровнем в III и V группах

III зона V зона средних % детей

Бензол 0 0 0 0,0038 ± 0,001 17,6 ±2,0 - <0,0001 <0,0001 0,001

Фенол 0,057 ±0,024 0,07 ±0,014 37,8 ± 6,7 0,106± 0,017 59,2 ± 6,7 >0,05 <0,001 <0,01 <0,05

Толуол 0 0 0 0,0023 ±0,0015 9,6 ± 1,1 - <0,01 <0,01 <0,05

Этилбензол 0 0 0 0,0004 ±0,00005 2,8 ±1,1 - <0,001 <0,001 >0,05

Формальдегид 0,005 ±0,001 0,019 ±0,003 70,59 ±3,9 0,0356 ± 0,004 75,6 ± 1,9 <0,0001 <0,0001 <0,0001 >0,05

Масляный альдегид 0 0,00001 ±0,0000007 1,2 ±0,8 0,0004 ± 0,00023 5,6 ±1,0 <0,0001 <0,001 <0,001 <0,05

Пропионовый альдегид 0 0 0 0,00007 ±0,00004 2,2 ± 0,8 - <0,001 <0,001 >0,05

1,2-дихлорэтан 0 0,023 ± 0,047 9,1 ± 8,6 0,439 ± 0,1 89,7 ±4,7 >0,05 <0,0001 <0,0001 <0,001

Хлороформ 0 0 0 0,065 ±0,031 87,5 ± 5,2 - 0,0001 0,0001 <0,001

Тстрахлорметан 0 0 0 0,0005 ± 0,00031 18,8 ±5,9 - <0,01 <0,01 <0,05

Метиловый спирт 0,369 ±0,110 0,69 ±0,14 55,6 ± 5,2 1,6 ±0,28 63,0 ±3,3 <0,0001 <0,0001 <0,0001 >0,05

Этиловый спирт 0,605 ±0,100 1,5 ±0,31 54,2 ± 4,3 1,97 ±0,35 57,3 ± 3,8 <0,0001 <0,0001 <0,05 >0,05

Пропиловый спирт 0 0,0918 ±0,069 6,9 ±2,2 0,12 ±0,21 15,9 ±3,1 <0,01 <0,001 >0,05 <0,05

Изопропиловый спирт 0,610 ±0,070 1,52 ±0,26 66,2 ± 4,1 1,176 ±0,24 41,7 ±3,4 <0,0001 <0,0001 0,05 <0,001

Бутиловый спирт 0 0,0028 ± 0,0039 1,4 ±0,9 0,0229 ±0,0168 5,8 ± 1,3 >0,05 <0,01 <0,05 <0,05

Изобутиловый спирт 0 0,0132 ±0,0131 2,8 ±1,4 0,0187 ±0,009 11,7 ± 2,2 <0,05 <0,001 >0,05 <0,01

Ацетон 0,450 ±0,240 1,62 ±0,63 39,5 ± 7,6 1,75 ±0,317 71,0 ±3,6 <0,01 <0,0001 >0,05 <0,001

При этом достоверно более высокие уровни формальдегида, ацетона и спиртов по сравнению с фоном являются результатом сочетанного влияния фоновых загрязнений и нарушенного метаболизма в организме больных БА и зобом (р<0,001). Исследования биосред у детей с БА и зобом V зоны позволили установить, что в их микросредах циркулируют органические контаминанты всех определяемых классов в количествах, значительно превышающих фоновый уровень (0,01>р<0,0001).

Дети с БА и зобом в условиях техногенной химической нагрузки и йодного дефицита во все возрастные периоды имели значительно более высокие уровни свинца, хрома, марганца, никеля и органических токсикантов в организме в отличие от таких же детей экологически более благополучных территорий (р<0,001) (рис. 5). Уровень эссенциальных элементов во все возрастные периоды оставался достоверно ниже физиологического уровня, повышение с возрастом оказалось статистически незначимым и не достигало в пубертатном периоде физиологического уровня по среднему показателю концентрации. Высокая полиметальная и органическая нагрузка биосред детей с БА при сниженном уровне одновременно нескольких эссенциальных элементов предопределяет вмешательство контаминантов в механизмы патогенеза БА у детей с зобом.

Свинец

0.19 0.1S 0.17 0.16 0.1S 0.14 0.13

6.7 6.2 5.7 5.2 4.7 4.2

Марганец

3-6 -V зона

7-9 -III зона

10-12 13-14

«-Референтный уровень

3-6 лет -V зона

Цинк

7-9 лет 10-12 лет 13-14 лет -III зона -н-Референтный уровень

Магний

3-6лет -V зона

7-9лет -III зона

10-12лет 13-14лет w-Референтный уровень

Э-блет -Дети V группы -

7-9лет ю-12лет 1Э-14лет

—Дети III группы -♦♦-Референтный уровень

Рис. 5. Содержание металлов в крови детей с бронхиальной астмой и зобом в возрастном аспекте (мг/дм3)

Особенности функционального состояния щитовидной железы у детей с БА и зобом в условиях сочетанного воздействия природно-техногенных факторов. Аналитическая оценка содержания трийодтиронина в сыворотке крови обследованных детей Пермской области в целом позволила установить сниженный уровень Т3 относительно физиологической нормы в 19% случаях,

повышенный уровень Тз регистрировался в 2 раза реже (9,1%) (р<0,001). То есть, 28,1% детей области имеют адаптивное напряжение или дезадаптивное снижение функциональной активности тиреоидной системы, которое в 2/3 случаях сопровождается недостаточностью Тз. На первом этапе воздействия стру-могенов происходит повышение уровня Т3 в крови за счет адаптивно-компенсаторной реакции всего организма и ЩЖ на возросшую потребность в ТГ для поддержки метаболических процессов в тканях в условиях экологического неблагополучия. Это обеспечивается усилением конверсии Т4 в Тз, а также увеличением синтеза Тз в ЩЖ. В условиях сочетанной контаминантной нагрузки и йодного дефицита для поддержания постоянства внутри и околоклеточной среды требуется больше трийодтиронина, непосредственно контролирующего энергетический обмен в тканях. Длительное усиленное потребление Т3 ведет к его функциональной недостаточности и опосредованно способствует формированию сочетанной патологии БА и зоба. В результате у детей с БА и зобом промышленных территорий чаще встречается "неэффективная" зобная трансформация, сопровождающаяся гипотиреоидным состоянием относительно трийодтиронина, а затем и тироксина на фоне активации синтеза ТТГ.

Сравнительная оценка уровня Тз в крови у больных БА с зобом и без зоба показала наибольшее число детей с отклонениями от нормы в ту или иную сторону у первых (32,7% и 26,0%, р<0,05). Сниженный уровень Т3 у детей с БА и зобом выявлялся в 1,3 раза чаще (23,9%) по сравнению с такими же больными с нормальным объемом ЩЖ (17,5%, р<0,05). Соотношение детей с уровнем Т3 ниже нормы и детей с уровнем Тз выше нормы оказалось наиболее высоким при БА сочетанной с зобом (Ксоот„ =2,7), и было значительно больше по сравнению с больными БА без зоба (КсоОТН =2,0), и по отношению к другим нозологиям, как с зобом (Ксооти =2,1), так и без зоба (Ксоотн =1,8). То есть, у детей при сочетании БА с зобом адаптивная зобная трансформация, биологическое значение которой заключается в достижении эутиреоидного состояния, отражая более напряженно е функционирование тиреоидной системы, достоверно чаще сопровождается дезадаптивным субклиническим Т3-гипотиреоидным состоянием по сравнению с больными астмой без зоба, и по сравнению с другими нозологиями.

Сравнительный анализ таких же показателей у детей на ранжированных территориях испытывающих воздействие легкого йодного дефицита при различной антропогенной нагрузке показал, что увеличение токсикантной нагрузки при прочих равных условиях способствует увеличению степени достоверности различий вышеописанных показателей. Так, в условиях повышенной техногенной нагрузки и легкого йодного дефицита повышается частота дефицита Т3 у детей с БА и зобом в 1,7 раза по сравнению с больными астмой без зоба (27,8% и 16,1%, р<0,001) и в 1,3 раза (р<0,05) по сравнению с другой патологией сочетанной с зобом при тех же условиях. В тоже время при умеренной контаминации биосред у детей с БА и зобом на территориях с легкой йодной недостаточностью Тз-дефицитные состояния определялись значительно реже (16,5%, р<0,001).

Установлено увеличение частоты дисбаланса Т3 по мере нарастания степени патологического воздействия факторов риска в III, I и V зонах детей с БА и

зобом - 19,7%, 28,6%, 36,1% (piu-v rpyima<0,002). В условиях максимальной контаминации в сочетании с умеренным йодным дефицитом (V зона) у детей с БА и зобом регистрируется наибольшая частота дезадаптивного снижения Тз по сравнению со средним показателем по области (30,2% против 19,0%, р<0,001), наименьшая - в III зоне с изолированным воздействием легкого йоддефицита (9,4%, р<0,01).

Оценка среднего содержания Т3 у детей с БА и другой патологией в III, I и V зонах подтвердила установленные закономерности динамики ТУГ (табл. 6). Установлены достоверно более низкие средние концентрации Т3 в крови у детей с БА и зобом в условиях комбинированного воздействия факторов риска по сравнению с такими же детьми с другой патологией (р<0,01), и по сравнению с БА с зобом у детей в условиях монофакторного воздействия йодного дефицита (р=0,0001). У больных БА в I зоне выявлен наиболее высокий средний уровень Т3 (1,65нг/мл, р<0,0001) относительно таких же больных III и V зоны, и достоверно выше, чем у детей с другой патологией I зоны (1,29, р<0,05).

Таблица 6

Среднее содержание Тз, Т4 и ТТГ в крови детей с БА сочетанной с зобом в условиях воздействия химических факторов техногенной нагрузки и природного йодного дефицита

Территория Дети с бронхиальной астмой Дети с другой нозологией Достоверность различий между нозологиями (р)

Тз, нг/мл Т4, мкг% ТТГ, мЕД/л Тз, нг/мл Т4, мкг% ТТГ, мЕД/л Тз Т4 ТТГ

V зона 1,07 ±0,05 6,08 ±0,24 1,8 ±0,11 1,27 ±0,11 7,3 ±0,38 1,57 ±0,08 <0,01 <0,0001 <0,05

1зона 1,65 ±0,18 8,34 ±0,6 1,3 ±0,36 1,29 ±0,16 6,75 ±0,5 1,43 ±0,26 <0,05 <0,01 >0,05

III зона 1,30 ±0,1 7,2 ±0,25 1,48 ±0,11 1,47 ±0,18 7,9 ±0,42 1,5 ±0,17 <0,05 <0,01 >0,05

Достоверность различий между зонами (р) 0,0001 <0,0001 <0,0001 0,013 0,039 >0,05 - - -

Выявлена достоверная возрастная динамика увеличения дезадаптивного гипотиреоидного обмена у детей с БА и зобом: гипотрийодтиронинемия выявляется в более раннем возрасте, чем при другой патологии, и динамика характеризуется более интенсивным увеличением в младшем школьном возрасте и особенно в период пубертата. Содержание Тз ниже физиологической нормы в 3-6 лет выявлено у 13,7% детей, в 7-9 лет идентифицируется в 1,5 раза чаще (р<0,05), достигая средних областных значений, в 13-14 лет число таких детей удваивается и недостаточность Т3 выявляется у '/< детей с БА и зобом (р<0,05), в 15-16 лет более 'Л больных Б А с зобом имеют дезадаптивное снижение Т3 (Р<0,01).

При оценке содержания Т4 в крови детей анализируемых групп наблюдалось более редкое (в 2-3 раза), чем Тз, отклонение содержания в сторону повышения или понижения от физиологической нормы (13,5%, р<0,001), причем ги-потироксинемия встречалась в 3 раза реже по сравнению с гипотрийодтирони-немией (6,3% против 19%, р<0,001). Сниженный уровень Т3 у соматических больных является маркером метаболического неблагополучия, сниженный Т4 является маркером формирования более глубоких нарушений в тиреоидной системе с возможным формированием собственно тиреоидной патологии. Снижение Т4 свидетельствует об истощении основного резерва для синтеза Тз и является прогностически неблагоприятным признаком течения БА у детей с зобом. При аналитической оценке динамики уровней тироксина у детей с БА и ДП в сочетании с зобом в различных условиях природного и техногенного воздействия получены закономерности, аналогичные изменениям трийодтиронина.

Проведенные клинические и лабораторные исследования тиреоидного статуса не выявили у обследованных детей клинически выраженных форм гипотиреоза. И в то же время имели место признаки субклинического гипотиреоза, оцениваемые комплексно по соотношению содержания ТТГ, Тз и Т4 в крови.

Субклинический гипотиреоз по заданным критериям определялся среди всех обследованных детей в 22,3% случаях, эутиреоидное состояние - в 67,1% случаев, склонность к повышенной продукции Т3 и (или) Т4 при нормальном уровне ТТГ у 10,5% детей. То есть биохимические маркеры гипотиреоза в целом встречались достоверно чаще, чем отдельно взятые сниженные уровни Тз (р<0,01) или Т4 (р<0,001). Следовательно, наряду с зобной трансформацией у обследованных детей широко распространена транзиторная гипофункция щитовидной железы, которая рассматривается как главное связующее патогенетическое звено при формировании БА и соматической патологии в сочетании с зобом. Распространенность субклинического гипотиреоза при комплексной оценке биохимических маркеров в рамках критериальной оценки соответствовала установленным закономерностям и характеризовалась более выраженными нарушениями у детей с БА и зобом в V зоне. Субклинический гипотиреоз определялся в этой группе в 2,5 раза чаще, чем у детей III зоны (34,5% и 13,9% соответственно, р<0,001). С предыдущими данными согласовывался и тот факт, что больные БА I зоны имели большее число детей с гиперпродукцией тирео-идных гормонов при сниженном или нормальном уровне ТТГ по сравнению с показателем в III зоне - 26% против 11,9% (р<0,05).

Особенности состояния перекисного окисления лнпидов и системы антиоксидантной зашиты у детей с БА сочетанной с эндемическим зобом. Анализ интенсивности нарушения процессов свободно-радикального окисления у всего контингента обследованных детей с БА и зобом по показателю нарушенного метаболизма - МДА, не выявил статистически достоверного увеличения продуктов перекисного окисления липидов, средняя групповая концентрация содержания его в сыворотке крови (2,32±0,03) не превышала физиологически допустимых уровней (1,8-2,5). Наблюдалась тенденция к увеличению данного показателя, что обусловило превышение верхней границы нормы у 1525% детей в 1,52 раза, а на отдельных территориях - у 26-46% детей от числа

обследованных. При этом количество больных БА с зобом с повышенным содержанием МДА у детей V зоны в 2 раза превышало аналогичный показатель у детей с астмой в III зоне (29,6% и 13,2%, р<0,001); статистически значимыми оказались различия и средних концентраций МДА в крови между группами (р<0,0001) (табл. 7). В группе больных с ДП в целом статистически значимых различий в подобных группах кластеризации не наблюдалось. В V зоне, по сравнению с III, у детей как с БА и зобом, так и с БА без зоба выявлено значимое превышение интенсивности свободно-радикального окисления и перокси-дации по средним значениям МДА и числу детей с высоким уровнем МДА и их отсутствие при ДП независимо от состояния ЩЖ. У детей с БА и зобом в V зоне метаболические нарушения встречались чаще, чем у детей с ДП с ЭЗ (р<0,001), на йоддефицитных экологически благополучных территориях III зоны таких различий между ними не выявлено (р>0,05).

Таблица 7

Сравнительная характеристика динамики частоты повышенного уровня МДА и средних значений в плазме крови у детей с БА и зобом в различных условиях геотехногенного воздействия химических факторов

Группа детей Дети V зоны (п=1255) Дети III зоны (п=702) Достоверность различий (р)

Средние значения Число детей, % Средние значения Число детей,% средних значений числа детей

Дети выборки в целом 2,344 ± 0,02 23,1 2,260 ± 0,02 14,8 <0,0001 <0,001

Дети с зобом 2,345 ± 0,04 23,7 2,280 ± 0,04 16,7 <0,01 <0,05

Дети без зоба 2,341 ±0,03 22,8 2,245 ± 0,03 12,9 <0,0001 <0,001

Дети с БА выборки 2,351 ±0,03 29,6 2,257 ± 0,03 13,2 <0,0001 <0,001

Дети с БА с зобом 2,365 ± 0,05 29,6 2,270 ± 0,05 15,1 <0,01 <0,01

Дети с БА без зоба 2,348 ±0,04 29,7 2,247 ± 0,04 12,1 <0,001 <0,001

Дети с ДП выборки 2,300 ± 0,03 16,3 2,262 ± 0,03 16,2 >0,05 >0,05

Дети с ДП с зобом 2,317 ±0,06 14,0 2,306 ± 0,06 18,5 >0,05 >0,05

Дети с ДП без зоба 2,280 ± 0,03 17,1 2,244 ± 0,03 13,5 >0,05 >0,05

Среднее содержание МДА у детей с БА и зобом в крови в условиях йодного дефицита и повышенной контаминантной нагрузки находится в прямой корреляционной связи с возрастом (г=0,6), и в обратной зависимости - в условиях йодного дефицита с более благоприятной экологической составляющей (г=-0,75).

Несмотря на то, что средний показатель АОА, составляющий 43,7±2,2%, статистически достоверно превышал физиологическую норму (36,2-38,6%), структура его отклонений имела разнонаправленный характер. С одной стороны, в 70,6% случаев отмечено адаптивное повышение уровня антиоксидантной активности в 1,4-1,8 раза (р<0,001), что свидетельствует о компенсаторной активации системы антиоксидантной защиты в организме в ответ на воздействие повреждающих факторов. С другой стороны - у 20,4% детей зарегистрировано

снижение данного показателя в 1,5-1,7 раза (р<0,001) по сравнению с физиологической нормой, что соответствует фазе перенапряжения и последующего истощения антиокислительных функций адаптационно-приспособительных механизмов в ответ на процессы пероксидации. Выявлена различная интенсивность процессов напряжения и перенапряжения антиоксидантной защиты (АОЗ) в зависимости от комплекса воздействующих факторов. В V зоне у детей с БА и зобом выявлено большее число детей, имеющих состояние АОЗ в стадии перенапряжения и декомпенсаторного снижения (27,4%), что в 1,8 раза выше по сравнению с детьми III зоны (15,5%, р<0,02). В свою очередь, III зоне зарегистрировано большее количество детей с компенсаторным напряжением АОЗ. Количество детей с повышенным уровнем АОА составляло 79,7%, что в 1,2 раза выше (р<0,01) по сравнению с детьми V зоны. Анализ состояния АОЗ у детей с БА и зобом в V зоне по возрастным периодам показал статистически значимое снижение АОЗ по мере увеличения возраста и длительности заболевания.

Клинические особенности формирования и течения бронхиальной астмы в сочетании с зобной трансформацией. Установленная высокая конта-минантная нагрузка биосред у детей с БА и зобом промышленно-развитых эндемичных по йоду территорий, сниженный ТГГ под влиянием техногенных и природных струмогенов, выявленный иммунологический и метаболический дисбаланс, свидетельствуют о развитии более сложного патогенеза БА соче-танной с зобом при комбинированном геотехногенном воздействии, которое предопределяет особенности и клинического течения заболевания.

У детей с БА и зобом в сочетании с высокой контаминацией биосред выявлена более ранняя манифестация различных нозологически очерченных форм аллергической патологии, которые отличались более тяжелыми клиническими проявлениями и значительно чаще протекали с сочетанным поражением кожи и бронхо-легочной системы. Выявлено и более раннее формирование БА как самостоятельной нозологии - у большинства в первые два года жизни. Отмечено более тяжелое ее течение с высоким инфекционным и аллергическим индексом, сопровождаемое частыми осложнениями со стороны ЛОР-органов и, в итоге, формированием у части детей инвалидизирующих форм заболевания (рис. 6).

Особенности первых клинических проявлений аллергии у детей I группы с БА и зобом при высоком уровне контаминаятов в крови по сравнению со II группой заключались в более ранней манифестации нозологически очерченных форм аллергопатологии, которые отличались частыми сочетанными поражениями кожи и бронхо-легочной системы, и значительно реже встречалась БА "позднего формирования" (в пре- и пубертатном возрасте). БА без АД в I группе развивалась значительно раньше, чем во второй, что сопровождалось более тяжелым течением заболевания, у части детей - инвалидизацией. Так у 77,3% больных I группы аллергическая патология различной локализации формировалась в возрасте до одного года, что было достоверно чаще по сравнению с группой сравнения (56,0%, р<0,001). В 2/3 случаев аллергия стартовала в виде АД (64,7% против 52%, р<0,05), который в группе наблюдения в 85,8% случаях сочетался с РОБ уже в раннем возрасте (38,5% во II группе, р<0,001).

Начальные проявления аллергии у детей с ЗАБА

Н1

Атонический дерматит 64,7%

Рецидивирующий обст-руктивный бронхит 31,3%

Поздняя БА 4,0%

дети 0-1 лет

Младенческая форма АД - 50,7%

Рецидивирующий обст-руктивный бронхит в сочетании с АД -14,0%

Рецидивирующий обструктивнын бронхит без АД

___133%____

II этап дети 1-3 года

Бронхиальная астма в ! сочсташшаи с АД Ад| 41,4%

Бронхиальная астма без

сопутствующего АД 23,9 %

Инвалиднзирующне формы БА 17,3%

Сопутствующая ЛОР-патология: ' рецидивирующие синуситы, отиты, ■ аденоидиты, хр.тонзнллит

77,8%

БА без сопутствующего АД 3,4%

IV этап старше 8 лет

БА позднего формирования -4,0% Первые симптомы с 9-11 лет

Рис. 6. Схема этапного формирования и течения бронхиальной астмы у детей с зобной трансформацией при повышенном содержании химических компонентов I и II класса опасности в биосредах

В обеих группах около 1/3 детей никогда не имели АД, БА у них манифестировала на фоне ранних проявлений РОБ - в I группе у большинства в первые два года, а во II - старше 3-х лет. БА у детей I группы в 4,5 раза реже имела "позднее" развитие симптомов в препубертатном возрасте (4% против 20% во II группе, р<0,001).

На первом этапе (период первого года жизни) формирования БА в условиях воздействия сочетанных геотехногенных факторов риска структура, клиника и сочетания аллергических проявлений у детей I группы по сравнению со II отличались более частыми прогностически неблагоприятными рецидивирующими обструктивными поражениями бронхо-легочной системы; преобладанием у детей с АД различных форм экземы, отличающихся большей тяжестью клинических проявлений и манифестацией в более раннем возрасте, как правило, до 3-х месяцев; развитием в 3 раза чаще сочетанных форм поражения рецидивирующего бронхо-обструктивного синдрома с более тяжелыми кожными проявлениями АД. АД более чем у 1/3 детей II группы к 1-у году жизни принимал легкое интермитирующее течение, чего не наблюдалось у больных I группы. Так у больных Б А с зобом I группы в 3,5 раза чаще, чем во П-ой уже на первом году жизни определялся клинически очерченный РБОС и АБ (27,2% против 8%, р<0,001), причем у первых обструктивный синдром в 3 раза чаще протекал в сочетании с АД (14% и 4%, р=0,01). АД, диагностированный в половине случаев в обеих группах детей, у больных I группы по сравнению со второй - в 3 раза чаще проявлялся более тяжелыми клиническими формами - истинной экземы (36,4%, р<0,001). Во II группе АД в 1,5 раза чаще ограничивался более легкими кожными проявлениями аллергии (по старой классификации -ЭКД и АКД) (р<0,05). Средний возраст начальных проявлений АД оказался значительно меньше в первой группе, чем во второй (соответственно 2,4±0,62 и 5,7±1,3 мес., р<0,001), то есть заболевание манифестировало у 88% детей I группы до 3-х месяцев, во 2-ой - у 69% больных с 3-х до 6-и месяцев, у остальных - после 6 месяцев.

На втором этапе (возраст с года до трех лет) в обеих группах наблюдалось формирование БА на фоне ранее манифестировавшего АД, или полная трансформация его в БА; у части детей в той и другой группе БА продолжала формироваться без АД на фоне частых ОРВИ, бронхитов или пневмонии, протекающих с обструктивным синдромом (12% и 14% соответственно, р>0,05). Отличие БА в группах на этом этапе заключалось в том, что БА манифестировала у детей I группы в 1,5 раза чаще, чем во II группе (65,3% против 40%, р<0,001). В результате у большинства больных I группы на II этапе практически завершилось формирование Б А, во П-ой - только в половине случаев (р<0,001). В I группе БА в 2,5 раза чаще протекала в сочетании с распространенным АД (41,4% против 16% во второй, р<0,001), в то время как во II группе манифестировавший на первом этапе АД у 2/3 детей на втором этапе протекал либо в легкой форме без вовлечения в процесс бронхо-легочной системы, или переходил в стадию стойкой ремиссии (р<0,001). В 2 раза реже у детей II группы по сравнению с 1-ой АД трансформировался в БА, в ряде случаев БА сформировалась на фоне стойкой ремиссии АД под влиянием респираторных бактериально-

вирусных триггеров при раннем устройстве таких детей в детские учреждения. С учетом числа детей в I и II группах с развитием БА без АД на фоне рецидивирующих бактериально-вирусных инфекций суммарно у 24% детей выявлено клинически очерченное и прогностически неблагоприятное по формированию БА вторичное иммунодефицитное состояние. Они составляют реальную группу резерва по первичной профилактике БА в раннем возрасте на экологически благополучных территориях и по вторичной и третичной у детей с высокой контаминацией при своевременной коррекции и проведении современной противовоспалительной терапии.

На третьем этапе (с четырех до семи лет) особенность течения БА в I группе, по сравнению со И, заключалась в более частых обострениях основного заболевания, а так же сопутствующих АД (56 %) и АР (99%) (р<0,01), что способствовало формированию у большинства среднетяжелых форм заболевания и осложненного течения ЛОР-патологии. АР начинался в значительно более раннем возрасте и сопровождался осложнениями с формированием хронических очагов инфекции в 2 раза чаще (рецидивирующий синусит, отит, хронический тонзиллит) (у 73% детей против 32% во II группе, р<0,01). 17,3% больных в этом периоде имели инвалидизирующие формы БА с констатацией инвалидности по БА, чего не отмечено во II группе. В целом БА у детей II группы приобретала более легкое течение, чем у детей промышленных городов, на фоне назначения "малых" противовоспалительных средств базисной терапии (р<0,001). Вместе с тем во II группе детей БА в возрасте 47 лет продолжала впервые диагностироваться в 32% случаев из числа детей с АД на фоне АР и (или) рецидивирующих респираторно-вирусных инфекций.

Установлено, что при лечении в стационаре больные БА I группы в 76,4% нуждались в лечении ИГК, больные II группы - только в 15% случаях.

У детей I группы на всех этапах выявлялось чаще ВИДС и, соответственно более высокий инфекционный индекс. Они в 1,5 раза чаще детей II группы имели в анамнезе перенесенную пневмонию (36,4% и 24%, р<0,05), в половине случаев пневмония в дальнейшем рецидивировала по 3-4 раза. Во II группе повторных случаев пневмонии не наблюдалось (р<0,001). В 75% случаев в группе наблюдения пневмония явилась тригерным фактором манифестации БА, и значительно реже в группе сравнения (р<0,001). В I группе синуситы (гайморит, этмоидит, фронтит) сопутствовали Б А с зобом в 63,6% случаях, в том числе у 1/3 детей диагностирован выпотной (серозно-катаральный и гнойный) гайморит. У больных БА II группы значительно реже АР осложнялся гайморитом - у 28% детей (р<0,001), причем серозно-выпотные и гнойные формы встречались в 2 раза реже (12%, р<0,01). В соотношениях рецидивирующего отита, хронического тонзиллита и аденоидита наблюдались такие же закономерности.

У детей с БА и зобом в условиях сочетанного воздействия геотехногенных факторов среды обитания в отличие от II группы в период клинической ремиссии установлены особенности нарушения функции внешнего дыхания (ФВД), характеризующиеся длительным скрытым бронхоспазмом со статистически более значимым снижением объемно-скоростных показателей на уровне мелких бронхов. Восстановление ФВД после обострения БА значительно отстает от

клинического излечения по сравнению со II группой. Степень нарушения бронхиальной проходимости у детей при сочетанном воздействии химических факторов значительно выше, чем у детей с изолированным воздействием йодного дефицита, что соответствует большей выраженности иммунного воспаления.

Формирование межсистемных патогенетически значимых дезадап-тивных взаимосвязей у детей с бронхиальной астмой и зобом при сочетанном воздействии токсикантной нагрузки и йодного дефицита. При сравнительном анализе моделей, в которые включалась информация по детям с БА V и III зоны при условии идентификации исследуемых контаминантов в крови независимо от их уровня, у больных V зоны установлены многочисленные статистически значимые межсистемные взаимосвязи, качественно и количественно отличные от таковых у больных III зоны (рис. 7). У детей с БА III зоны с преимущественно монофакторным воздействием йодного дефицита при низких уровнях и малокомпонентном спектре органических и неорганических контаминантов в биосредах, подтверждены и впервые параметризованы известные ранее типичные для всех детей адаптационно-компенсаторные гипоталямо-тиреоидные взаимосвязи. Впервые установлено и количественно оценено взаимовлияние уровня сенсибилизации и ТГГ, заключающееся в изменении функциональной активности ЩЖ в ответ на возрастающую IgE-опосредованную гиперчувствительность, являющуюся патогенетической основой развитии БА (р<0,05). _

| Йод | | Йод |

а) Дети с БА в сочетании с зобом V зоны 6) Детн с БА в сочетании с зобом III зоны

Рис. 7. Формирование дезадалтивных межсистемных взаимосвязей клинико-лабораторных показателей у детей с БА V (а) и III (б) зоны при различном уровне контаминации биосред

Так, у детей III зоны определены коррелятивные взаимосвязи между показателями, характерными для патогенеза формирования ЙДС: прямые - между

Т3 и Т4 (г=0,61; р<0,001), обратные - между Т4 и ТТГ (г=-0,19; р<0,02). Кроме того, установлено влияние нарастающей сенсибилизации на адаптивное напряжение синтеза трийодтиронина и тироксина: IgE-Тз (г=0,2, р<0,02) и IgE-T4 (г=0,27, р<0,001), то есть на взаимное влияние БА и функциональной активности ЩЖ в условиях относительного антропогенного благополучия с легкой йодной недостаточностью.

У детей с БА V зоны в условиях многофакторного сочетанного воздействия органических и неорганических промышленных токсикантов и природного йодного дефицита установлены, как и у детей III зоны, гипоталямо-тиреоидные взаимосвязи: прямые - между уровнями трийодтиронина и тироксина (Т3-Т4, г=0,62; р<0,001), и обратная корреляция между уровнями Т4-ТТГ (г=-0,11; р<0,005). Вместе с тем сочетание абсолютной йодной недостаточности с техно-генно-обусловленной относительной способствовало более выраженным нарушениям ТГГ с формированием патогенетически неблагоприятных взаимоотя-гощающих метаболических и иммунопатологических корреляций. У детей V зоны впервые установлено и параметризовано латентное формирование в ранние сроки множественных патологических тиреоидных, иммуноаллергологиче-ских и метаболических взаимосвязей по сравнению с детьми III зоны. Они отражали переход процессов адаптивного напряжения в стадию декомпенсации, которые истощали резервные возможности организма и способствовали формированию БА как у детей с атопией, так и с благополучной по аллергии наследственностью, в дальнейшем обусловливали более тяжелое и резистентное к базисной терапии течение заболевания.

Так, у детей V зоны, в отличие от III, установлено значительное число статистически значимых ассоциативных показателей функции ЩЖ и гуморального звена иммунитета: Т3-фагоцитоз (i=0,13; р<0,01), Т4 - фагоцитоз (г=0,21; р<0,001), Т4 - IgA (г=-0,1; р<0,05), ТТГ-фагоцитоз (г=-0,12; р<0,01). Определены статистически значимые взаимозависимости в самой группе иммуноаллер-гологических показателей: фагоцитоз-IgG (r=0,ll; р<0,05), IgG-IgA (г=0,37; р<0,001), IgE-IgA (г=0,11; р<0,05). Потенцирующие иммунотиреоидные нарушения способствовали усилению свободно-радикального окисления и увеличению токсичных продуктов ПОЛ, что определило формирование у детей V зоны понятной и логичной обратной метаболической корреляции: МДА-АОА (г=-0,15; р<0,001). Суть ее в том, что увеличение показателя токсической направленности нарушенного метаболизма способствует дезадаптивному уменьшению антиоксидантной защиты. Установлена статистически и патогенетически значимая прямая корреляционная зависимость степени нарушения ПОЛ и уровня сенсибилизации организма: МДА-IgE (г=0,12; р<0,005), указывающая на усиление сенсибилизации в условиях эндогенной интоксикации.

Выявление и оценка участия высокотоксичных металлов в формировании патогенетических зависимостей «химические факторы в организме - клинико-лабораторные показатели» у больных БА и зобом промышленных территорий представлена на примере создания моделей и сравнения групп детей, имеющих концентрацию одного из контаминантов (свинец, хром, никель или марганец) в крови выше показателя группы сравнения. Результаты аналитической оценки

участия токсичных металлов в формировании патогенетических иммуно-аллерготиреоидных взаимосвязей в созданных моделях суммарно отражены на рис. 8.

йод;

1 Ми N4

1 т-0,45 1=0,12 *

Рис. 8. Аналитическая оценка участия токсичных металлов биосред в формировании патогенетически значимых дезадаптивных иммуно-аллерготиреоидных взаимосвязей у детей с БА и зобом при сочетанном геотехногенном воздействии.

При повышенном содержании в крови свинца, никеля или марганца взаимосвязи, характерные для ЙДС, нарушаются, вероятно, в результате снижения чувствительности рецепторов гипоталамуса к гормонам ЩЖ. Длительная нагрузка малыми дозами свинца ведет к формированию настораживающих обратных корреляций Т3 с уровнем йода (г=-0,17; р<0,05). При повышенной нагрузке биосред никелем и марганцем корреляция Тз-ТТГ меняется на прямую, отражая динамичный процесс напряженного ТГГ на фоне постоянно повышенного запроса Т3 для обеспечения гомеостаза. Вместе с тем во всех моделях наблюдается формирование множественных патогенетических взаимосвязей, отягощающих течение БА и позволяющих расценивать ее как зобассоциированную патологию. Так прямая корреляция между показателями ТГГ и уровнем сенсибилизации - Тз-^Е (г=0,14; р<0,05), статистически значимая у детей с БА в моделях с повышенным содержанием свинца, хрома или никеля в крови, свидетельствует об усилении аллергической гиперчувствительности основного этиопатогенетического звена БА, в результате адаптивного напряжения ТГГ. Кроме этого, формируется прямая множественная коррелятивная связь тирео-идных гормонов с иммунными показателями.

Общей закономерностью явилось установление во всех моделях патогенетически важной коррелятивной взаимосвязи между нарушенным метаболизмом и уровнем сенсибилизации. Они отражают влияние метаболических нарушений на степень аллергизации у детей с БА при токсикантной нагрузке биосред.

Аналитическая оценка результатов моделирования формирования этиопа-тогенетических межсистемных взаимосвязей у детей с БА и зобом при условии наличия повышенной концентрации в крови отдельных представителей органических токсикантов (формальдегида, ацетальдегида, бензола или метанола) показала их непосредственное участие в установлении статистически достоверных взаимосвязей между клинико-лабораторными показателями. При этом характер и количество взаимосвязей определялось интенсивностью природно-техногенного воздействия на организм. Особенностью полученных моделей явилось то, что при высоком уровне формальдегида и ацетальдегида в крови детей формируются обратные взаимосвязи Т3 с йодным обеспечением, а также прямой корреляции 12-ТТГ и Т3-Т4. Можно предположить, что токсическое действие альдегидов так воздействует на тиреоидный гормоногенез, что в присутствии этих контаминантов повышение йодного обеспечения организма больного ребенка не будет способствовать увеличению синтеза и уровня в крови тироксина и трийодтиронииа. Установлено, что формальдегид и метанол в организме способствуют повышению сенсибилизации посредством токсического воздействия на метаболические процессы, бензол способствует увеличению гиперчувствительности посредством взаимного влияния тареоидных гормонов и ^Е, а ацетальдегид усиливает воздействие Т3 и Т4, а также метаболических нарушений на иммунную систему через фагоцитоз. В отличие от воздействия металлов органические контаминанты формируют меньше патогенетических взаимосвязей, но с более сильной степенью корреляции.

Концептуальная схема эффективности сочетания базисной терапии бронхиальной астмы с метаболическими цитопротекторами и иммуномодуляторами отражена на рис. 9. Митохондриальный энергокорректор - реамберин и синтетический индуктор интерферона - циклоферон при дополнительном назначении к противовоспалительным препаратам способствуют активации клеточного дыхания, нормализации функциональной активности иммунной и, опосредованно, эндокринной систем, ускорению биотрансформации ксенобиотиков, что является более эффективным при лечении БА у детей с зобом. Используемые механизмы фармакологического воздействия препаратов способствуют снижению дезадаптивного взаимовлияния выявленных нарушений у больных БА с зобом, следствием чего является уменьшение активности иммунного воспаления в бронхах и улучшение функции внешнего дыхания. Оценка эффективности оптимизации базисной терапии БА у детей с зобом, проживающих в условиях геотехногенной нагрузки, проводилась в двух группах детей. Тактика лечения детей с БА и зобом I группы включала базисную противовоспалительную терапию ингаляционными глюкокортикоидами (бенакорт) или инталом в сочетании с беродуалом. Оптимизированная схема терапии БА у детей с зобом II группы заключалась в назначении реамберина с первых дней лечения (в/в ка-

пельно, один раз в день, с интервалом 2 дня, на курс 5 введений) и циклоферона (в/м по общепринятой схеме, в возрастной дозе).

Базисная терапия БА (ИГК, броню спазмолитики)

Метаболические цитопротекторы (реамберин)

Пммуномодуляторы (циклофероп)

Противовоспалительное н бронхоспазмолитнческое действие, снижение гиперреактивности бронхов

Активация клеточного дыхания,антнгипоксантное и антиоксндантное действие, эффект дезинтоксикации

Ускорение бнотрансформаиин ксенобиотиков и снижение контаминантной

нагрузки биосред, уменьшение эндогенной __интоксикации ___

Повышение иммунной защиты, снижение сенсибилизации

I

—>

Повышение функциональной активности гипоталямо-тиреондного гормоногенези

Улучшение функции внешнего дыхания у больных _._бронхиальной астмой_

Рис. 9. Концепция оптимизации базисной терапии бронхиальной астмы

у детей с зобом

На рис. 10 показана достоверно лучшая динамика показателей при лечении детей с БА по оптимизированной схеме, оказывающей положительное патогенетическое воздействие на весь организм детей в условиях сочетанного при-родно-техногенного воздействия факторов риска формирования БА в сочетании с зобом.

Эозннофялы ' (%)

Эознкофнлы («5с.)

Железо \ Общий белок

Альбумины ••••.АО*

а) Шансы улучшения

б) Эффективность терапии

Рис. 10. Анализ эффективности схем лечения детей с бронхиальной астмой и эндемическим зобом (отношение шансов)

В группе детей, находившихся на терапии по схеме 2, отмечалось более частое купирование патологических сдвигов со стороны лабораторных показателей биохимического, иммуноаллергологического, микроэлементного и гормонального гомеостаза. При этом наблюдается более выраженное снижение сенсибилизации организма, повышение активности тиреоидного гормоногене-за, нормализация ферментативной активности, стабилизация в системе АОЗ -ПОЛ и улучшение белково-минеральной синтетической функции.

Установлено, что более высокая эффективность по критерию отношения шансов улучшения клинико-лабораторных показателей достигнута при применении оптимизированной схемы лечения по сравнению с базисной терапией. Результаты расчетов показали, что шансы улучшения клинико-лабораторных показателей для детей второй схемы лечения выше, чем для первой, в 1,3-4,3 раза. При этом различия вероятностей улучшения достоверны с уровнем значимости 0,05 (табл. 8).

Таблица 8

Сравнительный анализ эффективности лечения бронхиальной астмы у детей с зобом по отношению шансов (р<0,05)

Базисная схема Оптимизированная схема Эффектив-

Показатели Вероятность Шансы Вероятность Шансы ность

улучшения улучшения улучшения улучшения терапии

(Р.) (ПО (Р:) («2) СР>1)

Железо 0,49 0,97 0,56 1,26 1,31

АСАТ 0,4 0,66 0,52 1,09 1,66

Эозинофилы (абс.) 0,41 0,68 0,55 1,23 1,80

Лейкоциты 0,35 0,55 0,52 1,07 1,96

МДА 0,26 0,36 0,41 0,7 1,96

Эозинофилы (отя.) 0,33 0,5 0,51 1,03 2,07

Альбумины 0,41 0,69 0,65 1,83 2,64

АЛАТ 0,3 0,42 0,53 1,13 2,67

1вЕ общий 0,31 0,44 0,57 1,34 3,05

Общий белок 0,32 0,48 0,6 1,51 3,16

Тироксин 0,45 0,81 0,73 2,67 3,29

ТТГ 0,39 0,65 0,71 2,44 3,74

АОА 0,57 1,34 0,85 5,47 4,07

Кальций 0,44 0,8 0,77 3,43 4,29

Трийодтиронин 0,34 0,52 0,69 2,24 4,30

По результатам выполненных исследований даны рекомендации по мониторингу, профилактике и лечению БА у детей с зобом в условиях геотехногенной нагрузки, включающие в себя определение показателей химико-аналитического контроля контаминантной нагрузки биосред, клинико-лабораторной, функциональной и инструментальной диагностики, направленных на раннее выявление латентной патологии щитовидной железы, гиперреактивности бронхов (рис. 11). Комплекс профилактических мер должен базироваться на целевом сочетании элиминационных, восполнительных и заместительных технологий.

Дети с бронхиальной астмой

не имеюшне факторов риска развития зоба имеющие йолдефицнтный фактор риска развития зоба кмеющие геотехногенные факторы риска развития зоба

Общая схема обследования и профилактики

* УЗИЩЖвЗ, 6,9,12,14 лет

Наблюдение по МЭС 4 Базисное лечение

Йодная профилактика ■Э Восполнение дефицита других МЭ

Поликлиника

I

Углубленные дополнительные исследования

УЗИ ЩЖ 1 раз в год ^химико-ан пиитическое исследование биосред 1 раз в год

клиннко-лабораторные исследования

диспансерное наблюдение эндокринолога

Стационар

детоксикация; ^ элиминация; 4 антиоксидантная иммуномодуляция; ■♦лабораторные и функциональные тесты.

аокюятеля тиреондного гврмоиогию!_

показатели ДОЗ и ПОЛ

ялл ергол отеческие

ПОКШТТТЛТГ

Вез зоба

¥ Полнклкннкя

химический контроль бяоеред лабораторное и функциональное тестирование 2 раза в год элимкнационная, проивовоспалительная, антиоксидантная и нммуномодулируюшал терапия

Рис. 11. Алгоритм мониторинга, профилактики и лечения бронхиальной астмы у детей с зобом в условиях геотехногенной нагрузки

Дети с БА и зобом в условиях монофакторного воздействия йодного дефицита нуждаются в наблюдении и лечении по установленным медико-экономическим стандартам в сочетании с регулярной длительной йодной профилактикой. Больные БА в условиях сочетанного геотехногенного воздействия нуждаются в совместном наблюдении педиатра, аллерголога и эндокринолога и в проведении расширенных элиминационных мероприятий в сочетании с метаболической и иммуномодулирующей терапией.

ВЫВОДЫ

1. Гигиеническая оценка среды обитания позволила выявить ведущие факторы риска для здоровья населения Пермского региона, характеризующиеся сочетанным воздействием техногенной нагрузки и природного йодного дефицита. В рамках регионального кадастра интегрально установлены пять уровней напряженности санитарно-эпидемиологической ситуации, обуславливающих различную степень негативного влияния на состояние здоровья детей и риск формирования бронхиальной астмы в сочетании с эндемическим зобом.

2. Анализ заболеваемости детей бронхиальной астмой показал, что наиболее неблагоприятные текущие (26,8%о) и прогнозные (38,9%о) показатели отмечаются на территориях с сочетанием техногенного и геохимического неблагополучия. Величины относительного (2,4) и атрибутивного риска (9,5%о) свидетельствуют о более высоком вкладе природно-техногенных химических факторов, по сравнению с йодным дефицитом, на рост заболеваемости.

3. Эпидемиологическими исследованиями установлено, что на эндемичных по йоду и одновременно техногенно-нагруженных территориях распространенность зоба у детей с бронхиальной астмой в 1,5-2 раза выше (57,3%) по сравнению с зонами воздействия только техногенной нагрузки (37,9%) или природного йодного дефицита (26,6%), и значительно превышает установленную нормативами ВОЗ распространенность зоба для доказанного на исследуемых территориях умеренного йодного дефицита. Зобная трансформация у детей зон сочетанного риска возникает в более раннем возрасте, в 2 раза чаще сопровождается диффузными изменениями эхоструктуры щитовидной железы, и в 4,5 раза - кистозно-узловыми образованиями.

4. Сравнительная комплексная оценка полиметальной и органической токсикантной нагрузки биосред показала, что дети с бронхиальной астмой и зобом на территориях повышенной техногенной нагрузки сочетанной с природным йодным дефицитом имеют достоверно более высокий уровень токсичных металлов в крови (свинец, хром, никель, марганец, ванадий) и органических соединений (бензол, фенол, толуол, этилбензол, 1,2-дихлорэтан, хлороформ, метанол). Кратность превышения региональных фоновых и физиологических уровней составляет 2-8 раз.

5. Установлено, что клинические особенности на возрастных этапах формирования и течения бронхиальной астмы у детей с зобом в условиях гигиенически неблагоприятного сочетанного воздействия факторов риска характеризуются ранней манифестацией кожно-респираторной аллергической патологии (в 72% случаях до 3-х месяцев), более тяжелыми клиническими проявлениями у 37,3% детей, трансформацией в бронхиальную астму у большинства в возрасте до 2-3-х лет (в 86% случаев), осложненным течением и более частым формированием тяжелых форм заболевания с инвалидизацией (до 17%).

6. У детей с БА и зобом установлены более выраженные нарушения функциональной активности щитовидной железы в виде гипотиреоидного гор-моногенеза и субклинического гипотиреоза (34,5% детей); нарушения метаболизма в системе "пероксидация - общая антиоксидантная защита"- у 2/3 детей в виде адаптивного напряжения процессов АОЗ, у 30% - декомпенсации равновесия; иммунологический дисбаланс с повышенной стимуляцией ТЬг-клеточного звена и гиперпродукцией иммуноглобулинов класса Е (^Е) (у 78% детей, среднее значение 258 МЕ/мл), угнетение показателей гуморального звена иммунитета (^А, ^М) и фагоцитоза в 31% случаев.

7. На основании цитологического анализа биоптатов щитовидной железы со структурными нарушениями по типу "малоизмененная ткань " у детей с БА и зобом при повышенной контаминации биосред выявлена прогностически неблагоприятная аутоиммунная направленность зобной трансформации, заключающаяся в верификации в 58,8% случаях типичной цитологической картины аутоиммунного тиреоидита (АИТ), в 29,4% - вероятностного АИТ, и только в 11,8% коллоидного зоба.

8. Математическое моделирование показало, что повышенная полиметальная и органическая контаминация биосред у детей в условиях сочетанного природно-техногенного воздействия статистически значимо влияет на форми-

рование устойчивых патогенетически значимых дезадаптивных взаимосвязей между тиреоидной, иммунноаллергологической и метаболической системами. Установлено начало образования межсистемных взаимосвязей в 2-6 лет и последующее их углубление у детей с Б А и зобом в 6-14 лет, что способствует раннему латентному развитию сочетанной тиреоидной и аллергической патологии и прогностически неблагоприятному патоморфозу обеих нозологий.

9. Показана высокая эффективность сочетания базисной противовоспалительной терапии с иммуномодулирующими (циклоферон) и антиоксидантно-антигипоксантными (реамберин) препаратами при лечении детей с бронхиальной астмой и зобом, подтвержденная более ранним клиническим улучшением и выраженной положительной динамикой клинико-лабораторных показателей, значительным улучшением функции внешнего дыхания на уровне средних и мелких бронхов, уменьшением установленных ранее дезадаптивных межсистемных взаимосвязей. Предложенная схема лечения по критерию отношения шансов улучшения основных показателей в 1,3-4,3 раза оказалась более эффективной, чем базисная терапия.

10. По результатам выполненных исследований для практического здравоохранения и органов Роспотребнадзора разработан научно-обоснованный алгоритм мониторинга, профилактики и лечения бронхиальной астмы у детей в условиях сочетанного геохимического и техногенного неблагополучия, направленный на раннее выявление и коррекцию латентной патологии щитовидной железы и гиперреактивности бронхов для предупреждения развития сочетанной с зобом патологии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Рекомендуется на территориях Пермского региона, в условиях комбинированного влияния техногенного загрязнения и йодного дефицита, учитывая высокую распространенность аллергической патологии, проводить детям школьного возраста скрининговые профилактические ультразвуковые исследования щитовидной железы 1 раз в 2 года.

Детям с БА территорий повышенной антропогенной нагрузки необходимо проводить УЗИ ЩЖ 1 раз в два года в дошкольном возрасте, и не реже 1 раза в год в школьном возрасте.

В пре- и пубертатном возрасте всем больным БА без зоба показана консультация эндокринолога не реже 1 раза в год.

При гиперплазии ЩЖ у детей с БА в комплекс диагностических мероприятий следует включать наряду с оценкой иммунологических показателей, характеризующих фагоцитарное, клеточное и гуморальное звенья иммунитета, исследование тиреоидных показателей (ТТТ, общих и свободных Т3, Т4, по возможности определять антитела к ТПО и ТГ) и проводить химико-аналитическое исследование биосред на уровень содержания контаминантов.

Дети с БА при наличии зоба и изменений эхоструктуры тиреоидной ткани, выявленных при УЗИ ЩЖ, требуют углубленного ультразвукового исследования с анализом допплерографических параметров кровотока для исключения

ранних стадий формирования АИТ и подлежат диспансерному наблюдению у эндокринолога.

Дети с БА, выявленной впервые, или угрожаемые по ее формированию, подлежат обязательной консультации эндокринолога.

При сочетанном течении БА с эутиреоидным зобом, либо субклиническим гипотиреозом проведение йодной профилактики согласовывать с эндокринологом с учетом состояния тиреоидного статуса.

В лечении детей со среднетяжелым и тяжелым течением БА рекомендуется включать дополнительно к базисной противовоспалительной терапии анти-оксидантный препарат реамберин в дозе 8 мг/кг на введение 1 раз в день, на курс 5 введений через 1-2 дня и иммуномодулятор циклоферон в/м в возрастной дозе по стандартной методике, не менее 5 инъекций на курс.

У врачей должна быть повышенная настороженность к возможному формированию субклинического гипотиреоза и АИТ у детей с БА, проживающих на эндемичных территориях с высокой антропогенной нагрузкой.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Особенности и современная диагностика аллергических заболеваний у детей / И.П. Коргокина., Л.А. Головская, A.A. Акатова, М.Н. Рспецкая // Пермь, 1997. -144 с.

2. Научно-методические аспекты обеспечения гигиенической безопасности населения в условиях воздействия химических факторов / Г.Г. Онищенко, Ю.А. Рахманин, Н.В. Зайцева, М.А. Землянова, A.A. Акатова // М.: МИГ "Медицинская книга", 2004 г. - 368 с.

Публикации в изданиях, рекомендованных ВАК РФ:

3. Зайцева Н.В. Обоснование и эффективность применения биологически активных добавок у детей с экологически обусловленной патологией / Н.В. Зайцева, A.A. Акатова И Здоровье населения и среда обитания. -2001. -№2. -С.10-13.

4. Зайцева Н.В. Влияние хронического воздействия низких концентраций токсических веществ на адаптационные возможности, рост и развитие детского организма (по материалам Пермской области) / Н.В. Зайцева, М.А. Землянова, Д.А. Кирьянов, A.A. Акатова, К.П. Лужецкий// Вестник Российского Государственного медицинского университета-2004 - №7.-С.54-60.

5. Акатова A.A. Зобная трансформация как фактор риска формирования бронхиальной астмы у детей в условиях воздействия природно-техногенных факторов среды обитания / A.A. Акатова, Н.В. Зайцева, И.И. Балаболкин, М.А. Землянова, О.В. Возгомент // Гигиена и санитария. - 2005. -№4. - С.10-13.

6. Возгомент О. В. Допплерографические критерии ультразвуковой диагностики аутоиммунного тиреоидита у детей / О. В. Возгомент, М.И. Пыков, Н.В. Зайцева, А. А. Акатова, О.О. Зеленина // Пермский медицинский журнал. - 2006. - Том 23. - №3. - С.71-76.

7. Акатова A.A. Формирование дезадаптивных иммуно-тиреоидно-метаболияеских взаимосвязей у детей с бронхиальной астмой и зобом при сочетанном воздействии техногенной нагрузки и йодного дефицита / A.A. Акатова, Н.В. Зайцева, И.И. Балаболкин // Med-Iine.m - Российский биомедицинский журнал. - 2006. - Том 7.- Стр. 415-419.

8. Акатова A.A. Клинические особенности бронхиальной астмы у детей с эндемическим зобом в условиях сочетанного воздействия химических техногенных факторов и природного йодного дефицита / A.A. Акатова, Н.В. Зайцева, И.И. Балаболкин, М.А. Землянова, О.О. Зеленина // Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова. - 2006. - №4 . - С. 41-44.

9. Акатова А.А. Эффективность оптимизации лечения бронхиальной астмы у детей с зобом при воздействии природных и техногенных химических факторов риска / А.А. Акатова // Вестник Уральской медицинской академической науки. - 2006. - № 4,- Стр. 23-29.

10. Акатова А.А. Обоснование механизмов взаимосвязи бронхиальной астмы и эндемического зоба в регионе геотехногенного химического воздействия / А.А. Акатова, Н.В. Зайцева, И.И. Балаболкин, А.И. Аминова // Пермский медицинский журнал. - 2006. - Том 23. -№6.-С. 105-110.

Публикации в других изданиях

11. Акатова А.А. Роль домашних поллютантов и аллергенов в развитии аллергических заболеваний у детей / А.А. Акатова, М.Н. Репецкая., С.П. Старкова, Г.З. Ягубова, Н.Б. Мерзлова // Аллергические болезни у детей. Материалы Всероссийской научно-практической конференции. - Москва, 1996. -С.6.

12. Акатова А.А. Особенности этапного формирования атопического дерматита у детей в условиях экологического неблагополучия / А.А. Акатова, И.П. Корюкина, И.И. Балаболкин, М.А. Козловская, О.А. Маклакова // Аллергические болезни у детей. Материалы Всероссийской научно-практической конференции. - Москва, 1996. -С.129.

13. Lopatina V.A. Identity of immunological disorders in children with bronchial asthma and obstructive bronchitis / V.A. Lopatina., A.A. Akatova, V.A. Chereshnev, I.I. Balabolkin // Abstracts of the 13th European Immunology Meeting. - Amsterdam, The Netherlands, Juni 1997. -P.28.

14. Образцова Т.Н.-Иммунокорреквдя полиоксидонием детей с респираторными ал-лергозами /Т.Н. Образцова, А.С. Иванова, В.А. Лопатина, И.П. Корюкина, А.А. Акатова // International journal on Immunorehabilitation. - September 1997. -№7. P.147.

15. Корюкина И.П. Роль иммуноаллергических механизмов в развитии рецидивирующего обструктивпого бронхита / И.П. Корюкина, В.Б. Гервазиева, А.А. Акатова, М.Н. Репецкая, В.Д. Гончарук // Современные проблемы аллергологии, клинической иммунологии и иммунофармакологин: 1-ая Национальная конференция РААКИ. -Москва, 1997.-С.381.

16. Акатова А.А. Распространенность и особенности течения аллергических болезней в условиях экологического состояния города Перми / А.А. Акатова, И.П. Корюкина, И.И. Балаболкин, JI.E. Санкина // Современные проблемы аллергологии, клинической иммунологии и иммунофармакологин: 1-ая Национальная конференция РААКИ. - Москва, 1997. -С.359.

17. Балаболкин И.И. Этапы аллергического процесса у детей с рецидивирующим об-структивным бронхитом при экологическом неблагополучии / И.И. Балаболкин, И.П. Корюкина, А.А. Акатова, В.А. Лопатина, Н.В. Зайцева, Г.З. Ягубова // 7 Национальный Конгресс по болезням органов дыхания. - Москва, 1997. - С.215.

18. Koryukina I.P. Efficiency of treatment with antiallergic Immunoglobulin in asthmatic children /I.P. Koryukina,_A.A. Akatova, G.Z. Jgoubova. Interasma, 97. Annual Meeting Western Europen Chapter. - Spain, Las Palmas de Gran Canaria, December 1997. -P. 1027.

19. Padrul M.M. Enterosorption with activated Carbons in rehabilitation of children and pregnant women / M.M. Padrul, I.P. Koryukina, V.G. Foteyev, M.A. Mamunts, R.R. Zadin, L.A, Golovskaya, A.A. Akatova // International Congress of Pediatrics. - Amsterdam, August 1998. -P.638.

20. Jgoubova G.Z. Possibilities of transdermal Balsam use in children witch allergodermato-sis / G.Z. Jgoubova, S.A. Lazareva, I.P. Koryukina, A.A. Akatova // International Congress of Pediatrics. - Amsterdam, August 1998. - P. 675.

21. Кобякова O.A. Результаты медико-экологической реабилитации детей, страдающих респираторными аллергозами / О.А. Кобякова, К.П. Лужецкий, А.А. Акатова, М.Н. Репецкая // Проблемы здоровья семьи-2000. Материалы II международной научной конференции. -Пермь-Халкидики, 1998. - Ч. I. - С. 188-190.

22. Корюкина И.П. Атопическая болезнь: миф или реальность / И.П. Корюкина, А.А. Акатова, И.И. Балаболкин // Материалы VIII съезда педиатров России "Современные проблемы педиатрии". -Москва, 1998.-С.271.

23. Старкова О.М. Оптимизация фармакотерапии бронхиальной астмы и других респираторных аллергозов у детей на региональном уровне / О.М. Старкова, A.A. Акатова // Труды 2-ой Международной конференции и I съезда БААКИ. - Минск-Витебск, 1998. -С.110-1П.

24. Корюкина И.П. К вопросу об эффективности карбопекга в медикоэкологической реабилитации детей с бронхиальной астмой и атопическим дерматитом / И.П. Корюкина, A.A. Акатова, С.А. Лазарева, Г.З. Ягубова, В.Г. Фотеев, P.P. Задин, М..М. Падруль // Труды 2-ой Международной конференции и I съезда БААКИ. - Минск-Витебск, 1998. - С.88-89.

25. Кобякова O.A. Эффективность комплексной терапии детей, страдающих экологически обусловленными рецидивирующими обструктивными бронхитами / O.A. Кобякова, A.A. Акатова, Г.А. Суворова, H.A. Пахтусова, К.П. Лужецкий, В.Г. Макарова, Т.И. Тырыки-на, М.А. Землянова // Новое в экологии и безопасности жизнедеятельности. Материалы Международного Конгресса. - Санкт-Петербург, июнь 1999. - С.233-235.

26. Логвинова Е.Э. Обоснование схемы комплексной клинико-лабораторной диагностики и лечения экозависимых заболеваний органов дыхания / Е.Э. Логвинова, К.П. Лужецкий, С.А. Лазарева, A.A. Акатова_// Актуальные проблемы экологической безопасности территорий и населения. Материалы Международной конференции. - Бангкок-Патайя, апрель 2000. - С.184-188.

27. Акатова A.A. Состояние функции щитовидной железы и адаптационных способностей организма детей, проживающих на йоддефицитных территориях / A.A. Акатова, O.A. Кобякова, H.A. Пахтусова, С.В. Фарносова, К.П. Лужецкий, С.А. Лазарева // Новое в экологии и безопасности жизнедеятельности. Материалы Международного Конгресса. - Санкт-Петербург, 2000. -Том И. - С.335-341.

28. Лужецкий К.П. Сенсибилизация к экотоксикантам у детей с атопическим дерматитом, проживающих на промышленно нагруженных территориях / К.П. Лужецкий, Н.В. Зайцева, О.Ю. Устинова, О.В. Долгих, A.A. Акатова // Современные проблемы атопического дерматита. Сборник трудов межрегиональной научно-практической конференции. - Новосибирск, 2000.-С.54-55.

29. Обоснование схемы клинико-функциональной диагностики и коррекции нарушений функции щитовидной железы и адаптационных способностей организма у детей, проживающих на территориях с различной аэрогенной химической нагрузкой: Отчет о НИР (за-ключ.) / ПНИКИ ДЭП; Н.В. Зайцева, О.Ю. Устинова, A.A. Акатова (рук. Зайцева Н.В.).-ВНТИЦ; ГР 01.99.00 08731; инв.02.20.00 04745. - Москва, 2000. - 65 с.

30. Разработка комплексных методов диагностики и лечения экологически обусловленных заболеваний органов дыхания (на примере бронхиальной астмы): Отчет о НИР (за-ключ.) / ПНИКИ ДЭП; Н.В. Зайцева, О.Ю. Устинова, A.A. Акатова (рук. Н.В. Зайцева). -ВНТИЦ; ГР 01.99.00 08732; инв. 02.20.00 04746. - Москва, 2000. - 60 с.

31. Акатова A.A. Обоснование и эффективность лимфотропного лечения ронколей-кином сочетанной аллергической патологии у детей экологически нагруженных территорий / A.A. Акатова, H.A. Гаряева, И.И. Балаболкин, Т.Ю. Цветкова // Фундаментальная и клиническая лимфология - практическому здравоохранению. Материалы II межрегиональной научно-практической конференции с международным участием, посвященная оздоровительным и лечебным технологиям XXI века. - Пермь, 2001. -С.24-28.

32. Зайцева Н.В. Оценка применения электрофореза янтарной кислоты из среды эфти-дерм в комплексном лечении бронхиальной астмы у детей / Н.В. Зайцева, Е.В. Владимир-кий, С.Н. Киппер, О.Ю. Устинова, A.A. Акатова, Е.А. Коровка // Энергетика, окружающая среда, здоровье. Материалы международной конференции. - Тунис, 2001. - С. 19-22.

33. Гаряева H.A. Опыт применения лимфотропной терапии в педиатрии / H.A. Гаряева, A.A. Акатова, Т.Ю. Цветкова // Проблемы экспериментальной, клинической и профилактической лимфологии. Материалы научной конференции с международным участием. - Новосибирск, 2002. -Том 9. - С.103-106.

34. Зайцева H.B. Современные подходы к комплексной лекарственной терапии экоо-обусловленной патологии верхних дыхательных путей / Н.В. Зайцева, A.A. Акатова, В.Б. Алексеев, О.Ю. Устинова, М.А. Землянова, Е.Е. Леденцова // Тезисы докладов IX Национального Конгресса "Человек и лекарство". - Москва, 2002. - С.

35. Оценка состояния иммунного статуса у детей в зависимости от степени йодной недостаточности при заболевании бронхиальной астмой с экологически зависимым генезом: Отчет о НИР (заключ.) / ПНИКИ ДЭП; Н.В. Зайцева, О.Ю. Устинова, A.A. Акатова (рук. Н.В. Зайцева; ВНТИЦ; ГР 01200303947; инв. 02.20.03 02926. - Москва, 2003. - 62 с.

36. Возгомент О. В. Распространенность и структура тиреоидной патологии у детей Пермского региона по данным ультразвукового исследования, в зависимости от степени антропогенной нагрузки и йодного дефицита / O.A. Возгомент, А. А. Акатова // Экология и здоровье: Материалы международной конференции. - Пермь-Казань, 2003. -С.53-56.

37. Зайцева Н.В. Научно-методические аспекты повышения инвестиционной привлекательности территорий при помощи управления риском здоровью населения / Н.В. Зайцева, П.З. Шур, И.В. Май, Д.А. Кирьянов, Т.С. Уланова, А.А.Акатова. // Современная миссия технических университетов в развитии инновационных территорий. Материалы Международного семинара. - Варна, 2004. - С.174 - 177

38. Зайцева Н.В. Хроническое воздействие микроэлементного дисбаланса в организме на адаптационные возможности детей (на примере Пермской области) / Н.В. Зайцева, М.А, Землянова, Д.А. Кирьянов, A.A. Акатова, К.П. Лужецкий // Биоэлементы: Материалы 1-ой Международной научно-практтической конференции. - Оренбург, 2004. -С.298-302.

39. Устинова О.Ю. Особенности лабораторных показателей у детей с бронхиальной астмой, проживающих в условиях аэротехногенной нагрузки / О.Ю. Устинова, A.A. Акатова, К.П. Лужецкий // Экология: образование, наука, промышленность и здоровье. Материалы II международной научно-практической конференции. Вестник БГТУ. - Белгород, 2004. - Ks 8. -С.178-179.

40. Гаряева H.A. Обоснование лимфотропной терапии бронхиальной астмы с сочетан-ными осложненными формами аллергического ринита у детей / H.A. Гаряева, A.A. Акатова, И.И. Балаболкин // Проблемы лимфологии и иитерстициального массопереноса. Материалы научной конференции с международным участием, посвященной 75-летию академика РАМН Ю.И. Бородина. - Новосибирск, 2004. - С.247-250.

41. Зайцева Н.В. Научно-методические аспекты управления риском здоровью населения на территориях с повышенной антропогенной нагрузкой / Н.В. Зайцева, П.З. Шур, И.В. Май, Д.А. Кирьянов, Т.С. Уланова, A.A. Акатова // Современные проблемы профилактической медицины, среды обитания и здоровья населения промышленных регионов России. Сборник научных трудов, посвященный 75-летшо организации Екатеринбургского медицинского научного центра профилактики и охраны здоровья рабочих промпредприятий. - Екатеринбург, 2004. -С.36-41.

42. Возгомент О.В. Оценка результатов ультразвукового исследования щитовидной железы у детей Пермского региона в условиях сочетанного воздействия техногенных и природных факторов / О.В. Возгомент, О.Ю. Устинова. A.A. Акатова //"Современные проблемы профилактической медицины, среды обитания и здоровья населения промышленных регионов России. Сборник научных трудов, посвященный 75-летию организации Екатеринбургского медицинского научного центра профилактики и охраны здоровья рабочих промпредприятий. -Екатеринбург, 2004. -С.238-241.

43. Рахманин Ю.А. К вопросу об экономической оценке единицы риска здоровью населения / Ю.А. Рахманин, Г.Г. Оншценко, Н.В. Зайцева, С.М. Новиков, П.З. Шур, И.В. Май, Д.А. Кирьянов, A.A. Акатова // Проблемы риска здоровью населения России от воздействия факторов окружающей среды. Материалы Всероссийской научно-практической конференции к 60-летию образования АМН СССР РАМН, 125-ию со дня рождения академика АМН СССР А.Н. Сысина. Итоги и перспективы научных исследований по проблеме экологии человека и гигиены окружающей среды. - Москва, 2004. -С.405-407.

44. Акатова A.A. Антропогенное загрязнение как фактор риска формирования зобас-социированной бронхиальной астмы у детей / A.A. Акатова, Н.В. Зайцева, И.И. Балаболкин, М.А. Землянова, О.В. Возгомент II Современные технологии в педиатрии и детской хирургии. Материалы четвертого Российского конгресса. - Москва, 2005. -С.283.

45. Зайцева Н.В. Гигиеническая оценка факторов риска формирования бронхиальной астмы у детей в сочетании с зобной трансформацией в условиях геохимического и техногенного воздействия / Н.В. Зайцева, Акатова A.A., Землянова М.А. // Экология человека, гигиена и медицина окружающей среды на рубеже веков: состояние и перспективы развития. Материалы Всероссийской научной конференции к 75-летию НИИ экологии человека и гигиены окружающей среды им. А.Н. Сысина РАМН (под ред. Ю.А. Рахманина). -Москва, октябрь 2006. - С.561-566.

46. Акатова A.A. Полиметальная и органическая нагрузка биосред у детей с бронхиальной астмой и зобом в условиях техногенного воздействия и йодного дефицита /A.A. Акатова, А.И. Аминова, СЛ. Валина // Материалы Всероссийской конференции "Научные и прикладные аспекты обеспечения экологической безопасности населения".- Пермь, 2006. -С. 16-23.

47. Акатова A.A. /A.A. Акатова, А.И. Аминова, О.О. Зеленина / Мигохондриальные энергокорректоры в комплексном лечении бронхиальной астмы у детей с эндемическим зобом // Материалы Всероссийской конференции "Научные и прикладные аспекты обеспечения экологической безопасности населения",-Пермь, 2006. С.24-33.

Методические документы

48. Зайцева Н.В. Диагностика напряженности йоддефицитных состояний на территориях с сочетанным воздействием экологических факторов малой интенсивности: Методическое пособие для врачей I Н.В. Зайцева, М.А. Землянова, Т.И. Тырыкина, И.П. Корюкина, В.В. Коршенинников, Д.А. Кирьянов, О.В. Долгих, Т.В. Шагова, A.C. Сбоев, В.А. Хороша-вин, Т.С. Уланова, A.A. Акатова. - Пермь, 2001. - 40с.

49. Н.В. Зайцева. Территориальный кадастр йоддефицитных заболеваний у населения Пермской области в условиях природно-техногенного воздействия химических факторов: Методическое пособие (под ред. проф. Н.В. Зайцевой) / A.A. Акатова, С.А. Вековшинина, О.В. Долгих, М.А. Землянова, Д.А. Кирьянов, O.A. Кобякова, К.П. Лужецкий, О.Ю. Устинова // Методическое пособие. Пермь, 2002. С. 82.

Список сокращений, условных обозначений

АИТ - аутоиммунный тиреоидит

АОА - антиоксидантная активность

АОЗ - антиоксидантная защита

АТ - антитела

БА - бронхиальная астма

ИДС - иммунодефицитное состояние

ДП - другая патология

МДА - малоновый диальдегид

РОБ - рецидивирующий обструктивный

бронхит

СВД - синдром вегетативных дисфунк ций

Т3 - трийодтиронин Т4 - тироксин

ТГ - тиреоглобулин 11 Г - тиреоидный гормоногенез ТИАБ - тонкоигольная аспирационная биопсия

ТПО - тиреоидная пероксидаза ТТГ - тиреотропный гормон УЗИ - ультразвуковое исследование ФВД - функция внешнего дыхания ФИ - фагоцитарный индекс ФЧ - фагоцитарное число ЩЖ - щитовидная железа ЩФ - щелочная фосфатаза ЭЗ - эндемический зоб

Подписано в печать 17.01.2007. Бумага ВХИ. Формат 60X90/16. Набор компьютерный. Тираж 100 экз. Усл. печ. л. 2,0. Заказ № 2к/2007.

Отпечатано в ИД "Пресстайм" Адрес: 614025, г. Пермь, ул. Героев Хасана, 105

Бронхиальная астма (БА) у детей, как широко распространенное аллергическое заболевание с неблагоприятным прогнозом (М.Я. Студеникин, 1998; И.И. Балаболкин, 1998, 2003), является важнейшей проблемой здравоохранения (A.A. Баранов, И.И. Балаболкин, 2006; А.Г. Чучалин, 1997, 1998, 2002; Г.Б. Федосеев, 1996, 2000, 2001; Доклады экспертов ВОЗ, 1996, 1998, 2002). Эпидемиологическими исследованиями, в соответствии с Международной программой ISAAC, установлен наиболее высокий уровень БА у детей - 10-15% (А.Г. Чучалин, 1995, 2003; H.A. Геппе, 2001; ISAAC, 1998). В настоящее время в России продолжается рост распространенности БА, особенно среди детей промышленно развитых территорий; отмечается ранняя манифестация и частая хронизация аллергического процесса, склонность к последующему прогрессированию. Протекая, как правило, в сочетании с несколькими аллергическими и соматическими нозологиями, БА все чаще продолжается во взрослом состоянии (A.A. Баранов, И.И. Балаболкин, 2006; A.A. Тюрин, 1997; Ю.С. Каганов, 1995). В современных условиях в 12-14% случаев БА у детей приобретает тяжелое течение, занимая в структуре детской инвалидности третье-четвертое место. При проведении базисного противовоспалительного лечения нередко наблюдается резистентность к терапии кромонами, растет число гормонозависимых форм заболевания. В этой связи, на современном этапе актуальным остается дальнейшее изучение факторов риска формирования БА у детей и механизмов их сочетанного воздействия.

Проблема представляет особую актуальность для техногенно-нагруженных территорий с геохимическими аномалиями, прежде всего йодным дефицитом (Г.Г. Онищенко, Ю.А. Рахманин, 2005; Б.Т. Величковский, 1991). Многими исследователями (А.Г. Чучалин, 1995-1999; Ю.Е. Вельти-щев, 1996; С.М. Гавалов, 1996; C.B. Брезгина, 1996; Ю.Л. Мизерницкий, 1998) доказано негативное влияние техногенного загрязнения окружающей среды на распространенность и тяжесть БА у детей, что позволило отнести ее к экологически обусловленным заболеваниям, и считать маркером техногенного загрязнения среды обитания.

Исследованиями Л.А. Щеплягиной (2000), Э.П. Касаткиной (2003) и другими установлено негативное влияние йодцефицитных состояний и эндемического зоба (ЭЗ) не только на распространенность физических и интеллектуальных нарушений у детей, но и на уровень большинства классов соматических болезней. Доказано, что у детей с зобом в два раза чаще встречается патология органов дыхания. Сочетанное потенцирующее воздействие техногенных и геохимических факторов риска различной степени выраженности создают условия для возникновения устойчивых клинико-патогенетических предпосылок формирования патоморфоза БА у детей с зобом, обуславливают рост распространенности и особенности ее течения в каждом регионе.

Вместе с тем, в настоящее время мало изучена проблема сочетанного влияния техногенной нагрузки и зобной эндемии на формирование БА у детей. Педиатры первичного звена недостаточно насторожены в отношении частого развития прогностически неблагоприятного сочетания БА с зобом у детей в условиях промышленно развитых и эндемичных по йоду территорий. Существующие методы лечения и профилактики БА не предусматривают выявления и коррекции патогенетически значимой взаимосвязи заболевания с системным воздействием химических факторов риска геотехногенного ге-неза. Встает вопрос об оптимизации базисного лечения БА. Все выше изложенное определило актуальность, цель и задачи настоящего исследования.

Цель и задачи исследования

Цель исследования: установить механизмы формирования и особенности течения бронхиальной астмы у детей с эндемическим зобом, проживающих на территориях техногенного загрязнения и йодного дефицита, для оптимизации базисного лечения, алгоритма наблюдения и профилактики.

Задачи исследования:

1. Дать гигиеническую характеристику и кадастровую оценку техногенных и геохимических факторов риска на территориях Пермского региона.

2. Оценить динамику и выполнить прогноз заболеваемости БА у детей в районах с разной степенью риска воздействия техногенной нагрузки и йодного дефицита.

3. На основе эпидемиологического исследования определить распространенность БА у детей с эндемическим зобом в зависимости от степени воздействия геохимических и техногенных факторов риска. Изучить степень нарушения объема и структуры щитовидной железы.

4. Выполнить сравнительную комплексную оценку полиметальной и органической токсикантной нагрузки биосред у детей с БА и зобом в зависимости от территории проживания.

5. Выявить клинические и клинико-лабораторные особенности и возрастные этапы формирования БА у детей с зобом в условиях различной степени техногенной нагрузки и йодного дефицита. Установить цитоморфологиче-ские особенности зобной трансформации у детей с БА.

6. Выполнить математическое моделирование причинно-следственных взаимосвязей показателей тиреоидного гормоногенеза, иммунно-аллергологического и метаболического статусов у больных БА с зобом при различной контаминантной нагрузке биосред.

7. Оценить эффективность расширения и оптимизации базисной терапии БА у детей с зобом на фоне повышенной контаминации биосред.

8. Разработать рекомендации по гигиеническому мониторингу факторов риска и диспансерному наблюдению БА у детей с зобом и ее профилактике в условиях техногенного и геохимического воздействия.

Научная новизна и теоретическая значимость работы Теоретическая значимость: в рамках научного направления, развивающего теоретические основы в области педиатрии, гигиены окружающей среды и экологии человека, выполнены исследования, углубляющие представления о расстройствах здоровья, ассоциированных с сочетанными геохимическими и техногенными факторами риска, модифицирующими патогенез заболеваний детского возраста.

Научная новизна. Разработана концептуальная и научно-методическая основа интегральной гигиенической оценки влияния техногенных и геохимических факторов риска на формирование и течение сочетанной патологии у детей - БА и эндемического зоба, для условий различной санитарно-эпидемической ситуации.

Доказано неблагоприятное влияние совместного воздействия повышенной техногенной нагрузки и природного йодного дефицита на увеличение распространенности сочетанных форм бронхиальной астмы и эндемического зоба у детей; степень нарушения объема, эхоструктуры, функциональной активности щитовидной железы; процессы пероксидации, дисбаланса в иммунной системе и сенсибилизации.

Установлено, что определяющими в развитии сочетанного течения БА и эндемического зоба у детей является комбинированное воздействие йодного дефицита и микроэлементного дисбаланса, обусловленного повышенной полиметаллической и органической токсикантной нагрузкой биосред и дефицитом эссенциальных элементов (магний, цинк, медь).

Выявлены клинические особенности формирования и течения БА у детей с эндемическим зобом в условиях сочетанного воздействия техногенного загрязнения и природного йодного дефицита: ранняя манифестация, хрони-зация и трансформация аллергической патологии в БА, более тяжелое течение, с частыми осложнениями и развитием инвалидизирующих форм астмы.

Установлена высокая степень риска развития аутоиммунного тиреоиди-та у детей с БА в условиях повышенной контаминации биосред на основании цитоморфологического исследования.

Доказано статистически значимое влияние высокотоксичных металлов и органических контаминантов биосред на формирование системных дезадаптивных патогенетически значимых иммунно-аллерго-тиреоидных и метаболических взаимосвязей у детей с БА и зобом.

Концептуально обоснована и доказана на практике высокая эффективность оптимизации базисного лечения БА у детей с зобом дополнительным назначением иммуномодулирующей и антиоксидантно-антигипоксантной терапии в условиях сочетанного экологического неблагополучия.

Разработан алгоритм мониторинга, профилактики и лечения БА у детей с зобом в условиях геотехногенного химического воздействия.

Практическая значимость работы

Для системы здравоохранения, службы Роспотребнадзора, природоохранных органов, муниципалитетов разработан территориальный кадастр йоддефицитных заболеваний у населения Пермской области в условиях при-родно-техногенного воздействия химических факторов, включающий зонирование территорий и характеристику распространенности и тяжести йодного дефицита с учетом техногенных факторов и токсикантной нагрузки по 39 территориям Пермской области.

Для принятия управленческих решений выполнен количественный прогноз заболеваемости БА у детей в районах с разной степенью риска воздействия техногенной нагрузки и йодного дефицита, показавший наибольшую напряженность санитарно-эпидемиологической ситуации на территориях с со-четанным воздействием этих факторов.

Показано, что рост распространенности зоба, степень нарушения объема и структуры щитовидной железы у детей с бронхиальной астмой находятся в прямой причинно-следственной зависимости от степени воздействия и сочетания геохимических и техногенных факторов. Установлена необходимость регулярного ультразвукового контроля щитовидной железы у детей с БА, при выявлении зобной трансформации - совместное наблюдение педиатра, аллерголога и эндокринолога.

Показана целесообразность химико-аналитического контроля за содержанием контаминантов в биосредах как элемента биомониторинга и базового звена превентивной медикаментозной коррекции дезадаптивных межсистемных взаимосвязей.

Показано, что раннее начало БА у детей с зобом, последующее осложненное течение, формирование тяжелых инвалидизирующих форм являются прогностически неблагоприятными клиническими особенностями, которые требуют расширенного клинико-лабораторного обследования и оптимизации общепринятого базисного лечения.

Цитоморфологически установлено, что минимальные нарушения структуры ЩЖ у большинства детей с БА в условиях геотехногенного химического воздействия являются маркером аутоиммунного тиреоидита. Установлены особенности оценки допплерографических ультразвуковых параметров, позволяющие на начальном этапе заболевания неинвазивным способом дифференцировать характер патологического процесса в ЩЖ у детей.

Апробирован и внедрен в практику лечения детей с БА и зобом высоко эффективный фармакологический препарат - реамберин, представляющий новый класс препаратов инфузионно-детоксикационной терапии (IV поколения), улучшающий митохондриальный энергетический обмен и препятствующий развитию межсистемных дезадаптивных взаимосвязей.

Результаты выполненных комплексных аналитических исследований применены на практике при разработке гигиенических рекомендаций для ряда целевых комплексных программ регионального и муниципального уровня, практического здравоохранения и системы санитарно-гигиенического мониторинга.

Внедрение в практику

Внедрение материалов исследования осуществлено в виде подготовки изобретений, рационализаторских предложений, ряда федеральных методических, законодательных, программных, информационных и нормативно-правовых документов:

• Способ лечения аллергических заболеваний респираторного тракта // Патент на изобретение №2209092 от 27.07.2003 г. (в соавторстве Гаряева Н.А., Цветкова Е.Ю, Попов П.В.).

• Способ оценки выделительной функции желудка в отношении некоторых металлов по функциональной активности гемато-гастрального барьера // Удостоверение на рационализаторское предложение № 2220 от 30 октября 2001г. (в соавторстве Аминова А.И., Голованова Е.С.)

• Способ оценки экскреции некоторых металлов печенью по функциональной активности гемато-билиарного барьера // Удостоверение на рационализаторское предложение № 2219 от 30 октября 2001г. (в соавторстве Аминова А.И., Голованова Е.С.).

• Закономерность взаимосвязи бронхиальной астмы и зоба у детей при сочетанном воздействии техногенных химических факторов и природного йодного дефицита // Диплом на открытие № 294 от 01.11.2005 (в соавторстве Онищенко Г.Г., Рахманин Ю.А., Зайцева Н.В., Землянова М.А.).

Геоинформационные материалы. Территориальный кадастр йоддефи-цитных заболеваний у населения Пермской области в условиях природно-техногенного воздействия химических факторов // Пермь, 2002 г. (в соавторстве Зайцева Н.В., Вековшинина С.А., Долгих О.В., Землянова М.А., Кирьянов Д.А., Кобякова О.А., Лужецкий К.П. Устинова О.Ю. и др.).

Методическое пособие. Диагностика напряженности йоддефицитных состояний на территориях с сочетанным воздействием экологических факторов малой интенсивности: пособие для врачей (утв. ГКСЭН РФ 19.10.01 г.);

В ряде нормативно-правовых документов:

• Областная целевая программа "Медико-экологическая реабилитация территорий и населения Пермской области на 1998-2000 гг." (утв. Постановлением Администрации Пермской области от 13.03.1998 г.);

• Закон Пермской области об областной целевой комплексной программе "Охрана окружающей среды Пермской области на 2001-2005 гт." (№16390263 от 12.07.2001 г.);

• Государственный доклад "О санитарно-эпидемиологическом благополучии в Пермской области в 2001 г.";

• "Ежегодный доклад о состоянии и охране окружающей среды в Пермской области" за 2001, 2002, 2003, 2004 гг.;

• Концепция "Разработка и реализация системы обеспечения экологической безопасности детского населения Пермской области на 2001-2005 гг." (утв. решением Госкомэкологии Пермской области от 26.12.2000 г.).

Материалы научного исследования, включающие особенности формирования и клинического течения, диагностики и оптимизации лечения БА у детей с зобом в условиях повышенной техногенной нагрузки и природного йодного дефицита используются в практической деятельности врачей (педиатров, аллергологов, иммунологов и пульмонологов) поликлиник и стационаров ПНИКИ ДЭП, ДИКБ №15, ГДБ №20 г. Перми. Результаты диссертационной работы используются в учебном процессе на кафедре терапии и семейной медицины ФПК и ППС ГОУ ВПО "Пермская государственная медицинская академия им. Е.А. Вагнера" Росздрава. Результаты проведенного исследования используются при решении вопросов планирования природоохранных мероприятий и целевых программ комитетом по природоохранной деятельности и мониторингу окружающей среды Администрации Пермской области.

Результаты могут быть использованы в детских лечебных и образовательных учреждениях других регионов России для профилактики и лечения различных аллергических заболеваний, бронхиальной астмы, тиреоидной патологии и их сочетаний и осложнений.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Техногенная нагрузка среды обитания в сочетании с природным йодным дефицитом, характерные для Российской Федерации и Пермской области, формируют негативное влияние на состояние здоровья детского населения, в том числе на рост заболеваемости БА и неблагоприятный прогноз ее динамики.

2. На эндемичных по йоду территориях в условиях высокого техногенного воздействия у детей чаще формируется БА в сочетании с эндемическим зобом, сопровождаемая более выраженными нарушениями объема и структуры щитовидной железы по сравнению с детьми эндемичных территорий без техногенной нагрузки.

3. Приоритетными факторами риска формирования БА в сочетании с эндемическим зобом у большинства детей в условиях техногенного загрязнения является повышенное содержание в биосредах (крови) токсичных металлов и органических соединений 1-Й класса опасности на фоне дефицита эс-сенциальных элементов.

4. В условиях воздействия геотехногенных химических факторов риска при сочетании БА с эндемическим зобом наблюдается их патоморфоз, характеризующийся ранней манифестацией БА, более частой сопутствующей аллергической патологией, формированием хронических очагов инфекции, осложнениями, инвалидизацией. Клинико-лабораторные изменения чаще сопровождаются более выраженными иммунопатологическими, метаболическими, гипоталямо-тиреоидными нарушениями и высокой сенсибилизацией. У половины детей минимальные нарушения эхоструктуры щитовидной железы цитоморфологически сопровождаются формированием аутоиммунного процесса.

5. В условиях повышенной контаминантной нагрузки биосред и дефицита микроэлементов у детей формируются дезадаптивные тиреоидно-иммунно-аллергические и метаболические взаимосвязи, требующие раннего выявления и коррекции, для предупреждения прогностически неблагоприятной ассоциации БА и зоба

6. Оптимизация лечения БА у детей с зобом расширением противовоспалительной терапии иммуномодулирующими (циклоферон) и антиокси-дантными (реамберин) препаратами, повышает клиническую эффективность базисной терапии и шансы улучшения клинико-лабораторных показателей, увеличивает длительность ремиссии в катамнезе.

Результаты исследований доложены и обсуждены:

- на международных конгрессах, конференциях и симпозиумах: Inter-astma - 97 (Испания, 1997), 13 European Immunology Meeting (Amster-dam, 1997); International Congress of Pediatrics (Amsterdam, 1998); IV, IX, Конгресс "Человек и лекарство" (Москва, 1996, 2002); VII, VIII Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 1997, 1998); международная конференция по проблемам здоровья и семьи (Халхидики, 1998); международные конференции по экологии: "Новое в экологии и безопасности жизнедеятельности" (СПб., 1999, 2000); "Экология и здоровье" (Пермь, 2003); Банкок-Патайя, 2000; "Энергетика, окружающая среда, здоровье" (Тунис, 2001); Казань, 2003; Белгород, 2004; "Биоэлементы" (Оренбург, 2004); Москва, 2004; международная конференция "Атопический дерматит-2000" (Екатеринбург, 2000).

- на Всероссийских конференциях, съездах: I национальная конференция РААКИ (Москва, 1997); I съезд БААКИ (Минск-Витебск, 1998); VIII и X съезд педиатров России (Москва, 1998, 2000); Всероссийская научно-практическая конференция "Аллергические болезни у детей" (Москва, 1996); Межрегиональная научно-практическая конференция "Современные проблемы атопического дерматита" (Новосибирск, 2000); Республиканская научно-практическая конференция "Реабилитация детей с хроническими дерматозами" (Екатеринбург-Сочи, 1997); 4-ая Всероссийская научно-практическая конференция "Актуальные вопросы эндокринологии" (Пермь, 2002); Российский конгресс "Современные технологии в педиатрии и детской хирургии" (Москва, 2002, 2003, 2005); "Проблемы риска здоровью населения России от воздействия факторов окружающей среды" (Москва, 2004); "Проблемы диагностики и коррекции экообусловленных нарушений состояния здоровья детей Пермской области" (Пермь, 2003, 2004).

- на региональном уровне: на областном научно-практическом совещании "Современные проблемы профилактической медицины, среды обитания и здоровья населения промышленных регионов России" (Екатеринбург, 2004; Пермь, ПНИКИ ДЭП, 2003, 2004, 2006).

Апробация работы Апробация диссертации состоялась 7 июля 2006 года на объединенной научно-практической конференции членов научного совета и сотрудников Пермского областного Государственного учреждении здравоохранения "Пермский научно-исследовательский клинический институт детской экопа-тологии", кафедры детских болезней лечебного и стоматологического факультетов ГОУ ВПО Росздрава "ПГМА им. Е.А. Вагнера ", сотрудников ГУ "Научно-производственный центр экологической безопасности Министерства здравоохранения Российской Федерации".

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 52 печатные работы, в том числе 2 монографии, 2 методические рекомендации, 8 статей в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК, 13 статей в других изданиях центральной печати, 4 за рубежом; зарегистрирован - 1 диплом на открытие, 1 патент на изобретение Российской федерации, 2 удостоверения на рационализаторские предложения.

выводы

1. Гигиеническая оценка среды обитания позволила выявить ведущие факторы риска для здоровья населения Пермского региона, характеризующиеся сочетанным воздействием техногенной нагрузки и природного йодного дефицита В рамках регионального кадастра интегрально установлены пять уровней напряженности санитарно-эпидемиологической ситуации, обуславливающих различную степень негативного влияния на состояние здоровья детей и риск формирования бронхиальной астмы в сочетании с эндемическим зобом.

2. Анализ заболеваемости детей бронхиальной астмой показал, что наиболее неблагоприятные текущие (26,8%е) и прогнозные (38,9%«) показатели отмечаются на территориях с сочетанием техногенного и геохимического неблагополучия- Величины относительного (2,4) и атрибутивною риска (9,5свидетельствуют о более высоком вкладе природио-техногенных химических факторов, но сравнению с йодным дефицитом, на рост ззболеваемосп!,

3- Эпидемиологическими исследованиями установлено, что на эндемичных по йоду и одновременно техногенно-нагруженных территориях распространенность -зоба у детей с бронхиальной астмой в 1,5-2 раза выше (57,3%) по сравнению с зонами воздействия только техногенной нагрузки (37,9%) или природного йодного дефицита (26,6%), и значительно превышает установленную нормативами ВОЗ распространенность зоба для доказанного на исследуемых территориях умеренного йодного дефицита. Зобная трансформация у детей зон сочетайного риска возникает в более раннем возрасте, в 2 раза чаще сопровождается диффузными изменениями зхоструктуры щитовидной железы, и в 4,5 раза - кнстозко-узловымн образованиями.

4. Сравнительная комплексная оценка ноли метальной и органической токсикантиой нагрузки биосред показала, что дети с бронхиальной астмой н зобом на территориях повышенной техногенной нагрузки сочетанной с природным йодным дефицитом имеют достоверно более высокий уровень токсичных металлов в крови (свинец, хром, никель, марганец, ванадий) и органических соединений (бензол, фенол, толуол, этнлбенэол, I,2-днхлорэтан, хлороформ, метанол), Кратность превышения региональных фоновых и физиологических уровней составляет 2-8 раз.

5. Установлен и, что клинические особенности на возрастных этапах формирования и течения бронхиальной астмы у дегей с зобом в условиях гигиенически неблагоприятного сочетай ного воздействия факторов риска характеризуются ранней манифестацией кожн о-рес п н ряторно й аллергической патологии (в 72% случаях до 3-х месяцев), более тяжелыми клиническими проявлениями у 37,3% детей, трансформацией в бронхиальную астму у большинства в возрасте до 2-3-х лет (в 86% случаев), осложненным течением и более частым формированием тяжелых форм заболевания с нн вал и дизайн ей (до 17%).

6. У детей с БД и зобом установлены более выражен ные нарушения функциональной активности щитовидной железы в виде гнполфсоидного гормоногенеза н субклннического гипотиреоза (34,5% детей); нарушения метаболизма в системе "перокендация общая антнокендантная зашита"- у 2/3 детей в виде адаптивного напряжения процессов ДОЗ, у 30% — декомпенсации равновесия; иммунологический дисбаланс с повышенной стимуляцией "Пь-клеточного звена и гннерпродукиисй иммуноглобулинов класса Е (1®Е) (у 78% детей, среднее значение 258 МЕ/мл), угнетение показателей гуморального звена иммунитета (^Д, 1|М) и фагоцитоза в 33% случаев.

7. Па основании цитологического анализа бноптатов щитовидной железы со структурными нарушениями по тнпу "малонзмененная ткань " у детей с БД и зобом при повышенной контаминации биосред выявлена прогностически неблагоприятная аутоиммунная направленность зобной трансформации, заключающаяся в верификации в 58,8% случаях типичной цитологической картины аутоиммунного тяреонднта (АНТ), а 29,4% -вероятностного ЛИТ, к только в 11,8% коллоидного зоба.

8. Математическое моделирование показало, что повышенная поли метальная и органическая контаминация бносред у детей в условиях сочетанного природно-техногенного воздействия статистически значимо влияет на формирование устойчивых патогенетически значимых лезалаптнвиых взаимосвязей между тирсондной, и ммун ноаллергологнчсской и метаболической системами. Установлено начало образования межсистемных взаимосвязей в 2-6 лет и последующее их углубление у детей с БЛ и зобом в 6-14 лет, что способствует раннему латентному развитию сочетанной тирсондной и аллергической патологии н прогностически неблагоприятному патоморфозу обеих нозологнй.

9. Показана высокая эффективность сочетания базисной противовоспалительной терапии с нммуномодулнрующнми (цнклоферон) и антиоксидантно-антигипоксантными (реамберии) препаратами при лечении детей с бронхиальной астмой и зобом, подтвержденная более ранним клиническим улучшением и выраженной положительной динамикой клннико-лабораторныч показателей, значительным улучшением функции внешнего дыхания на уровне средних и мелких бронхов, уменьшением установленных ранее дезадаптивных межснстемных взаимосвязей Предложенная схема лечения по критерию отношения шансов улучшения основных показателей в 1,3-4,3 раза оказалась более эффективной, чем базисная терапия.

10. По результатам выполненных исследований для практического здравоохранения и органов Роспотребнадзора разработан научно-обоснованный алгоритм мониторинга, профилактики и лечения бронхиальной астмы у детей в условиях сочетанного геохимического и техногенного неблагополучия, направленный на раннее выявление и коррекцию латентной патологии щитовидной железы и гнперреактн внести бронхов для предупреждения развития сочетанной с зобом патологии,

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Рекомендуется на территориях Пермского региона, в условиях комбинированного влияния техногенного загрязнения и йодного дефицита, учитывая высокую распространенность аллергической патологии, проводить детям школьного возраста скрннннговые профилактические ультразвуковые исследования щитовидной железы ] раз в 2 года.

Детям с БА территорий повышенной антропогенной нагрузки необходимо проводить УЗИ ЩЖ ] раз в два года в дошкольном возрасте, и не реже I раза в год в школьном возрасте.

В пре- и пубертатом возрасте всем больным БА без ЗТ показана консультация эндокринолога не реже 1 раза в год.

При гиперплазии ЩЖ у детей с БА в комплекс диагностических мероприятий следует включать наряду с оценкой иммунологических показателей, характеризующих фагоцитарное, клеточное и гуморальное звенья иммунитета, исследование тнреондных показателей (ТТГ, общих и свободных Ть Т4, по возможности определять антитела к ТПО н ТГ) и проводить химико-аналитическое исследование биосред на уровень содержания контамннантов.

Дети с Б А при наличии зоба н изменений эхоструктуры тнреондной ткани, выявленных при УЗИ ЩЖ, требуют углубленного ультразвукового исследования с анализом допплерографнческнх параметров кровотока для исключения ранних стадий формирования АИТ и подлежат диспансерному наблюдению у эндокринолога.

Дети с впервые выявленной БА, иди угрожаемые по ее формированию, подлежат обязательной консультации эндокринолога,

При сочетанием течении БА с эутнреоидным зобом, либо субклнннческнм гипотиреозом проведение йодной профилактики согласовывать с эндокринологом с учетом состояния тиреондного статуса

В лечении детей со среднегяжслым и тяжелым течением БА рекомендуется включать дополнительно к базисной противовоспалительной терапии антиоксидантный препарат реамбсрнн в дозе 8 miVkt на введение I раз в день, ив курс 5 введении через 1-2 дня и нммуиомодулятор циклоферон в/м в возрастной дозе по стандартной методике, не менее 5 нньскиий на курс.

У врачей должна быть повышенная настороженность к возможному формированию субклиннческого гипотиреоза и АИТ у детей с БА, проживающих на эндемичных территориях с высокой антропогенной нагрузкой.

По результатам выполненных исследований даны рекомендации по мониторингу, профилактике и лечению БА у детей с зобом в условиях геотехногенной нагрузки, включающие в себя показатели для химико-аналитического контроля контаминантной нагрузки биосред, клинико-лабораторной, функциональной и инструментальной диагностике, направленных на раннее выявление латентной патологии щитовидной железы, гнпсррсактивкости бронхов.

Рис. 15- Алгоритм мониторинга, профилактики и лечении бронхиальной астмы у детей с зобом в условиях геотехногенной нагрузки

Комплекс профилактических мер должен базироваться на целевом сочетании элнмннациокных. восполннтельных и заместительных технологий.