Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Особенности развития и лечения пограничных нервно-психических расстройств травматического генеза у военнослужащих, находящихся в экстремальных условиях

На правах рукописи

П ■ "

Л Ь

Волкогонова Лариса Юрьевна

ОСОБЕННОСТИ РАЗВИТИЯ И ЛЕЧЕНИЯ ПОГРАНИЧНЫХ НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ ТРАВМАТИЧЕСКОГО ГЕНЕЗА У ВОЕННОСЛУЖАЩИХ, НАХОДЯЩИХСЯ В ЭКСТРЕМАЛЬНЫХ УСЛОВИЯХ

14.00.13 - нервные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Нижний Новгород 2002

Работа выполнена на кафедре психиатрии, психотерапии и медицинской психологии с курсом неврологии ФПО Ставропольской государственной медицинской академии

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор И. В . Боев.

Официальные оппоненты:

1. Доктор медицинских наук И.Г. Мясников

2. Доктор медицинских наук А.Н.Белова.

Ведущая организация: Российский Государственный Медицинский Университет

Защита состоится ^^ 2002 года в ^ часов на заседа-

. нш диссертационного Совета № К 208.061.02 при Нижегородской государственной медицинской Академии (603005 г. Н.Новгород, пл. Минина и Пожарского,д. 1/10)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НГМА ( г. Н. Новгород, ул. Медицинская, д.4)

Автореферат разослан « /сГ » 2002г.

Ученый секретарь диссертационного Совета

д.б.н.,профессор Конторщикоза К.Н.

ВВЕДЕНИЕ АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

В последние годы вследствие возрастающей частоты черепно-мозговых повреждений как мирного, так и военного времени, проблема церебрального травматизма, основную часть которого составляют легкие черепно - мозговые травмы, сохраняет свою актуальность в клинической неврологии, нейрохирургии и пограничной психиатрии (Акимов Г.А. и соавт.,1991; Фраерман А.П. с соавт., 1994; 2.г&\ег N.. 1997 и др.). Статистические исследования показывают, что в целом около I млн. 200 тыс. человек молодого и наиболее трудоспособного возраста ежегодно получают повреждения головного мозга, что приводит к ощутимым социально-экономическим потерям (Лихтерман Л.Б., Потапов А. А., 1998; Макаров А. Ю., 1998 и др.). Острота проблемы усугубляется увеличением числа пострадавших с церебральной травмой во время локальных вооруженных конфликтов последнего времени, поражением наиболее боеспособной части военнослужащих и высокой частотой отдаленных последствий ЗЧМТ, обуславливающих досрочное увольнение с военной службы, проводящих к ин-валвдизации примерно 10% пострадавших (Шанин Ю.Н., 1997, Габрильянц М.А., 1998).

Для формирования состояния полноценной социально - психологической адаптации после легкой закрытой черепно - мозговой травмы (ЗЧМТ) первостепенное значение имеет не только экзогенно-органический характер поражения мозга, но и исходное состояние конституционально - типологических личностных особенностей пострадавших военнослужащих. Между тем, анализ литературы показывает, что проблема различных вариантов формирования пограничных нервно-психических расстройств (11111 И') промежуточного периода легкой ЗЧМТ в зависимости от личностного психотипа, тесно связанного конституциональными механизмами с соматотшюм, до настоящего времени остается малоизученной. Не разработаны дифференцированные медико - реабилитационные программы для больных с легкой ЗЧМТ, учитывающие конституционально детерминированный резерв компенсаторных возможностей, который определяет в конечном итоге - механизм саногене-за индивидуума (Белова А.Н., 2000; Осетров А. С., 1994; Одинак М.М. с соавт., 1997 и др.). Решение указанных вопросов представляется чрезвычайно необходимым в целях дальнейшего совершенствования и повышения эффективности медицинской реабилитации военнослужащих, перенесших легкую ЗЧМТ, в том числе, в условия« перманентного боевого стресса. Все это, позволило в конечном итоге обосновать основные цели и задачи исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Целью настоящего исследования явилось изучение клинико - неврологической, психопатологической и патопсихологической структуры пограничных нервно - психических, личностных и поведенческих расстройств, характерных для острого и промежуточного периодов легкой черепно-мозговой травмы у военнослужащих срочной службы, с учетом взаимосвязей факторов этиологии и, в частности, конституционально - типологических личностных особенностей и патогенеза для оптимизации патогенетической психофармакотерапии.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Дифференцировать всех обследуемых военнослужащих с учетом конституциональной принадлежности к определенному личностному психотипу.

2. Изучить особенности клинической картины пограничных нервно-психических расстройств в остром и промежуточном периоде легкой ЗЧМТ в зависимости от личностных особенностей обследованных.

3. Исследовать зависимость степени выраженности и структуры пограничных нервно-психических расстройств и синдромов от этиологии, патогенеза и конституционально - типологического личностного психотипа.

4. Изучить влияние простой или сложной синдромальной структуры ПНПР, обусловленной легкой ЗЧМТ, на варианты исходов черепно - мозговой травмы.

5. Разработать конституционально - ориентированные патогенетические психофармакологические подходы к терапии пограничных нервно - психических, личностных и поведенческих расстройств, обусловленных легкой ЗЧМТ.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые был проведено изучение клинической структуры пограничных нервно -психических расстройств острого и промежуточного периодов легкой закрытой черепно-мозговой травмы у военнослужащих срочной службы с учетом конституционально - типологических личностных особенностей обследованных.

Впервые подтверждена патогенетическая взаимосвязь между конституционально - типологическими особенностями личности и феноменологией клинико - неврологических, психопатологических нарушений.

Впервые предложена патогенетически обоснованная дифференцированная коррекция эмоционально - личностных расстройств у военнослужащих в раннем посттравматнческом периоде легкой ЗЧМТ с учетом психо - конституциональных типов и характера диагностированного психопатологического синдрома.

Впервые обоснована необходимость исследования конституциональных личностных особенностей у больных в промежуточном периоде легкой черепно - мозговой травмы для повышения эффективности медицинской реабилитации, а та* же для профилактики развития нервно - психических расстройств отдаленного периода.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Результаты исследований клинической структуры ПНПР острого и промежуточного периодов легкой ЗЧМТ позволяют установшъ конституциональную зависимость при формировании простых и сложных синдромальных расстройств пограничного уровня экзогенного происхождения.

В ответ на патогенное действие экзогенных факторов в виде ЗЧМТ, либо ЗЧМТ и условия перманентного боевого стресса, формируются не только неспецифические синдро-мальные нарушения, но и специфические, соответствующие конституциональному личностному психотипу, и свидетельствующие об актуализации конституциональных механизмов патогенеза, что позволяет сделать прогноз развития нервно - психических рассгройсгв.

Возникновение и формирование сложных синдромальных расстройств непосредственно после ЗЧМТ требует проведения патогенетической и конституционально - ориентированной психофармакотерапии, препятствующей развитию осложнений.

Разработанные технологии патогенетической и конституционально - ориентированной психофармакотерапяи, учитывающие оба патогенетических фактора - травматический (ЗЧМТ) и психогенный (перманентный боевой стресс), позволяют использовать их как в практическом здравоохранении, так и в госпитальной системе ФПС, что значительно снижает затраты на проводимую терапию и уменьшает сроки временной небоеспособности военнослужащих; предотвращает осложнения в виде личностных и поведенческих нарушений.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Клиническая структура ПНПР острого и промежуточного периодов легкой ЗЧМТ (сотрясения головного мозга), резерв реабилитационного потенциала личности и характер исхода травмы бьши различными в зависимости от конституционально - типологических личностных особенностей обследованных.

2. Применение комплексной патогенетически обоснованной дифференцированной коррекции эмоционально - личностных расстройств военнослужащих в раннем по-сггравматическом периоде легкой черепно - мозговой травмы с учетом индивидуальных особенностей личности и характера психопатологического синдрома увеличивает компенсаторно - адаптационные возможности больных и повышает эффективность лечения и улучшает прогноз.

3. В целях повышения эффективности медицинской реабилитации больных, перенесших легкую черепно-мозговую травму - в их комплексное обследование следует включать- методы психодиагностики для выявления конституционально - характерологических особенностей личности.

АПРОБАЦИЯ И ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ

Материалы диссертации доложены на совместной конференции кафедры психиатрии, психотерапии и медицинской психологии с курсом неврологии ФПО Ставропольской государственной медицинской академии и кафедры клинической психологии Ставропольского государственного университета (Ставрополь, 2001); на V итоговой научной конференции молодых ученых и студентов (Ставрополь, 1997); на I конгрессе неврологов, нейрохирургов, психотерапевтов и клинических психологов Юга России (Ставрополь, 1998); на научно -практических конференциях военных специалистов (Н. Новгород, 2000, 2001 гг.), на заседаниях научно - практических обществ невропатологов, психиатров и психотерапевтов (Кисловодск 1997, 1998, 1999, 2000 гг.).

По материалам диссертации опубликовано 4 печатные работы.

Полученные в результате исследования данные внедрены в учебный процесс на базе Военно - медицинского института Федеральной пограничной службы России при Нижегородской государственной медицинской академии и военного госпиталя Северо - Кавказского регионального управления Федеральной пограничной службы России г. Кисловодск.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 4-х глав собственных исследований, заключения, выводов, библиографического списка и приложения. Текст диссертации изложен на 169 листах машинописного текста, содержит 17 таблиц, 9 рисунков. Указатель литературы включает 244 источника отечественной и 112 - зарубежной литературы.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

За период с 1995 по 1998 год на базе неврологического отделения военного госпиталя Федеральной Пограничной службы (ФПС) г. Кисловодск, с использованием выборочного метода обследовано 198 военнослужащих срочной службы с клиническими проявлениями легкой ЗЧМТ, полученной в различных условиях прохождения военной службы, из которых было отобрано 173 военнослужащих с отчетливыми конституционально - типологическими личностными проявлениями 4 ведущих психотипов - шизоидным, эпилептоидным, циклоидным, астероидным.

Весь обследованный контингент бьи разделен на две группы. Критерием отбора послужило наличие одного этиологического фактора в виде ЗЧМТ или комбинации факторов: ЗЧМТ и военный стресс в виде условий перманентного боевого стресса. ВI группу вошли 85 военнослужащих, получивших нейротравму во время военной службы в мирное время , а во II группу вошли 88 военнослужащих, получивших ЗЧМТ во время военной службы , сопряженной с условиями перманентного боевого стресса. Внутри каждой группы, в зависимости от структуры конституционально - типологических личностных особенностей по результатам экспериментально - психологических исследований, все военнослужащие были дифференцированы на 4 базовых личностных психотипа

Контрольная группа включала 25 военнослужащих с легкой ЗЧМТ, полученной в условиях военной службы, не имеющих признаков конституционально - типологических проявлений личностного психотипа, т.е. представителя данной группы относились к среднем)' диапазону личностно-пенхологитеской нормы в консппуционально-континуальном пространстве.

В соответствии с поставленными задачами больным проводилось комплексное клини-ко-неврологическое, клинихо-психопатологнчесхое, экспериментально-психологическое, психофизиологическое, клинико-катамнесгическое и функционально-диагностическое обследование.

Клиника - неврологическое обследование включало исследование неврологического статуса согласно общепринятой схеме (Триумфов А.В., 1974; Скоромец А.А., 1989). Синдро-

мологическвя оценка черепно - мозговой травмы проведена по клинической классификации, разработанной Институтом нейрохирургии им. Н. Н. Бурденко РАМН (Л. Б. Лихтерман, А. Н. Коновалов и др., 1990 -1996). Исследование осевых синдромов острого периода сотрясения головного мозга - астенического и синдрома вегетативной дистошш проводилось с учетом современных представлений о роли преморбидных конституциональных особенностей личности. На основе представленности аффективных расстройств в структуре астенического синдрома были выделены его различные варианты с более дифференцированными формами эмоциональных нарушений: асгено - субдепрессивкый, асгено - ипохондрический, асгено -истерический, истеро - ипохондрический, сензитивный (В.К. Смирнов с соавт,, 1991; В.В. Нечипоренко, 1992). Оценка синдрома вегетативной дистопии, который является по существу сложным - психовегегативным, проведена с учетом его психопатологической, особенно -эмоциональной составляющей (Вейн А. М., с соавт., 2000, Л. Б. Лихтерман, 1994).

Комплексное исследование вегетативной нервной системы включало в себя: 1) исследование вегетативного тонуса; 2) исследование вегетативного обеспечения деятельности и реактивности. Состояние вегетативного тонуса до черепно-мозговой травмы и имеющиеся вегетативные нарушен»» в синдроме ЗЧМТ оценивали клинически, по вопроснику, разработанному Всероссийским центром вегетативной патологии, и унифицированной схеме обследования, предусматривающей количественную оценку (в баллах) выраженности синдрома вегетативной дисгонии (Вейн А.М., с соавт., 1991). Исследование вегетативного обеспечения деятельности проводилось при помощи классического варианта ортоклиносгатической пробы, впервые описанного W. Birkmayer (1976) и приведенного в руководстве Вейна AM. (1991).

Клинико-психопэтологическое обследование включало в себя диагностику неспецифических психопатологических проявлений невротического уровня. Синдромологическая оценка невротических и неврозоподобкых расстройств проведена по общепринятой системе унифицированного клинического исследования (Карвасарский Б. Д, Тупицин Ю. А, 1974). Дифференциация по основным базовым конституционально - типологическим личностным психотипам проводилась в соответствии с типологией Э. Кречмера (1923), У. Шелдона, К. Конрада (1941,1963), ПБ. Ганнушкина (1964), К. Ушакова (1973), АЕ. Личко (1985).

Экспериментально - психологическое исследование включало в себя следующие методики:

I. Использование опросников -

а) патохараетерологического диагностического опросника (А.Е. Личко с соавт., 1979), предназначенного для определения типов акцентуации характера и вариантов конституциональных психопатий;

б) опросника Тейлор (Taylor J., 1953), позволяющего выявлять общий уровень личностной тревожности;

в) клинического опросника для выявления и оценки невротического состояния (НС) (К.К. Яхин и Б.М. Менделевич, 1978).

2. Определение уровня невроттоации и психопатизации по методике, предложенной Н.Б. Лаеко и И М. Тонконогим, 1978).

3. Методика Айзевка (Eysenck HJ., 1963), позволяющая выявить индивидуально-психологические черты личности.

Психофизиологическое исследование включало в себя следующие методики:

1. Методика запоминания 10 слов, позволяющая исследовать особенности кратковременной памяти, способности к быстрому запоминанию и воспроизведению (В.М. Блейхер, 1976).

2. Корректурная проба с буквами, позволяющая определить степень интенсивности умственной работоспособности, устойчивости и переключаемости внимания, а также индивидуального темпа переработки информации при длительной однообразной работе (В.М. Блейхер 1976).

Клинико - катамнестическое исследование проводилось с использованием унифицированной карты обследования (Ю.А. Александровский с соавт., 1973, 1986 гг., И.В. Боев с соавг., 1986,1992 гг.,).

Функционально - диагностическое обследование включало клиническое исследование крови, мочи, флюорографию органов грудной клетки, рентгенографию черепа, электрокардиографию, эхоэнцефалографию, электроэнцефалографию, реовазографию сосудов головного мозга.

Клиническая динамическая оценка эффективности психофармакотерапии оценивалась в баллах с помощью унифицированной карты (Боев И.В., Уваров В В., Ахвердова O.A., 1995).

Все полученные результаты исследования статистически обработаны методом Стью-дента с использованием компьютерной программы «EXCEL 7.0» (1997).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Комплексное клинико - неврологическое, клинико - психопатологическое, экспериментально - психологическое, психофизиологическое и клинико - катамнестическое исследование позволяло представить формирование я структуру ПНПР, обусловленных легкой ЗЧМТ или комбинацией этиопатогенегических факторов, у военнослужащих, относящихся к различным личностным психотипам

Поскольку, обследованный контингент -военнослужащие ФПС, которые проходят военную службу по призыву в различных условиях, а, следовательно, подвергаются воздействию самых разнообразных факторов военной службы, оказывающих влияние на резерв адаптационных возможностей конкретной личности. При этом существенное воздействие на характер и выраженность психовегетативных расстройств при ЗЧМТ оказывает факт получения травмы в условиях перманентного боевого стресса: постоянного психоэмоционального напряжения, связанного с ожиданием и реальной угрозой нападения, наряду с отсутствием потенциального внешнего врага; высокой вероятностью возможных диверсий, отсутствием смены обстановки из-за невозможности увольнения за пределы гарнизона, значительной оторванностью от основных частей гарнизона, особенностью горных климате - географических условий (Снедков Е. В. 1992; Боев И. В., Петровский В. Н., 2000 и др.). Таким образом, значительным моментом работы являлось изучение влияния перманентного боевого стресса на патогенез ПНПР травматического и смешанного (травматического, психогенного) генеза.

При исследовании зависимости синдромальной степени выраженности и структуры ПНПР от этиопатогенетических факторов и от конституционально - типологического личностного психотипа были выявлены следующие закономерности. Во - первых, обследованные П группы, находившиеся в условиях перманентного боевого стресса отличались чрезвычайной реактивностью и более высоким исходным уровнем функционирования вегетативной нераной системы и ограниченным резервом адаптационно - компенсаторных возможностей. Поэтому ранний посттравматический период ЗЧМТ у них характеризовался клинически большей выраженностью и сложной структурой психопатологических и вегетативно - сосудистых расстройств. Обследованные 1 и контрольной групп, находившиеся в условиях военной службы обладали достаточными компенсаторными возможностями, при этом невротические и вегетативные расстройства в результате ЗЧМТ были преимущественно простыми по своей структуре и не носили затяжного характера. Во - вторых, лица с разными характерологическими особенностями обладали и различным конституционально - детерминированным запасом адаптационных возможностей, определяющих работу механизма саногенеза в ответ на повреждающее действие ЗЧМТ.

В результате сравнительного изучения клинико - психопатологических расстройств на этапе раннего посгтрааыэтического периода ЗЧМТ, у исследуемого контингента были выявлены ПНПР, которые, как правило, начинали симптоматически проявляться в конце острого периода, а синдромально оформлялись в промежуточном периоде травмы. Дифференциальный анализ структуры астенического синдрома, как преобладающего в клинической картине ЗЧМТ, показал что взаимосвязь симптомов в структуре синдрома строится на основе нейро-вегегативных проявлений и аффективных изменений, кроме собственно астенических при-

знаков. Кроме этого, обнаруженные синдромальньге расстройства были дифференцированы по степени выраженности пограничных нервно-психических нарушений и стабильности-нестабильности симптоматических взаимосвязей, относящихся к различным синдромаль-кым проявлениям невротического уровня. Клинические варианты астенических проявлений в виде простых и сложных синдромов обнаруживали статистически достоверную взаимосвязь с конституционально - типологическими особенностями личностного психотипа.

В структуре выявленных ПНПР у обследованных I группы преобладали простые сим-птомокомплексы - в 69,5% наблюдений над сложными - в 30,5% наблюдений.

У обследованных 1 группы с шизоидным типом личности простые невротические синдромы в структуре легкой ЗЧМТ характеризовались преимущественно астеническими признаками, сочетающимися с вегетативно - сосудистой дисфункцией, причем шизоиды составили 59,5 % от всех обследованных, у которых в преморбиде была выявлена склонность к повышенному потоотделению, обморокам, метеотропным реакциям, что обозначено как «вегетативная лабильность» или вегетативная «стигматизация» (по Вейну A.M. с соавт.,2000). Клиническая картина сложных невротических еиндромокомплексов, обусловленных ЗЧМТ, у шизоидов I группы была представлена либо ипохондрическими, либо субдепрессивными проявлениями, "спаянными" с перманентной вегего - висцеральной симптоматикой. Надо отметить, что при данных вариантах астенического синдрома собственно астенические нарушения были наиболее выражены, характеризовались чрезвычайной инертностью и сопровождались выраженными вазовегетативными расстройствами.

Среди обследованных I группы с эпилептоидиым типом личности своеобразие простого астенического синдрома определяли эпизоды дисфории, причем собственно астенические признаки (психическая и физическая истощаемость, утомляемость) по сравнению с другими психотипами отличались меньшей степенью выраженности и сочетались с повышенной раздражительностью, взрывчатостью и неустойчивостью аффекта, а вегетативно-висцеральные нарушения отличались крайней лабильностью и проявлялись головными болями, головокружениями, транзиторными параетезихми.

У обследованных I группы с циклоидным психотипом в основе клинической картины невротических проявлений промежуточного периода сотрясения головного мозга лежали аффективные нарушения разной степени выраженности и вегетативно - сосудистые растрой-ства. Причем, в большинстве своем, кратковременные эпизоды дистимии с признаками веге-то-сосудисгой лабильности ограничивались рамками простого астенического симптомоком-плекса, а в остальных случаях происходило формирование сложного астено - субдепрессивного синдрома.

У обследованных I группы с «стероидным типом личности простые невротические синдромы в структуре легкой ЗЧМТ характеризовались преимущественно астеническими признаками, сочетающимися с вегетат ивно - сосудистой дисфункцией, а сложные - преобладанием субдепрессивных нарушений с обязательным присутствием истерического компонента и вегето - висцеральных расстройств.

Анализ структуры психопатологических проявлений промежуточного периода сотрясения головного мозга у обследованных II группы выявил преобладание сложных невротических симптомокомплексов над простыми, соответственно 62,5% и 37,5% наблюдений.

Среди представителей личностных психогипов П группы простые невротические синдромы в структуре ЗЧМТ отличались устойчивостью, прочными взаимосвязями с перманентными и пароксизмальными вегетативно - висцеральными нарушениями, а трансформация в сложные психопатологические синдромы происходила на фоне умеренно выраженной конституционально - типологической личностной недостаточности.

У обследованных с шизоидным типом личности наблюдалось достаточно быстрое формирование сложных невротических симптомов астено - ипохондрического, астено - суб-депрессианого типа, которые сочетались с признаками личностной декомпенсации в виде нарастания тревожной мнительности, психастенических опасений, сомнений, создававших на фоне посттрав магической астении благоприятную почву для быстрого формирования поведения с односторонней фиксацией внимания на своем самочувствии и последующей его ипохондрической трактовке. Вегето - сосудистые и вегето - висцеральные отклонения нарастали, принимая парокснзмальный характер и уже проявлялись вне связи с личностной декомпенсацией. Характерной особенностью астено - субдепрессивного синдрома у шизоидов П группы являлось наличие в его структуре тревожно - ипохондрических эпизодов с выраженными вегетативно - сосудистыми проявлениями.

У обследованных II группы с эпилептоидным типом личности простые невротические синдромы характеризовались наличием собственно астенических и вегето - сосудистых нарушений, а также - либо ипохондрических, либо субдепрессивных проявлений, на фоне которых нередко возникали дисфорические эпизоды. Сложные синдромы были представлены астено - субдепрессивкым и истеро - ипохондрическим, причем личностко-типологическая декомпенсация являлась основой, на которой наблюдался психопатологический дрейф от простых симптомокомплексов к сложным.

У представителей П группы циклоидного типа личности в промежуточном периоде ЗЧМТ клиническая картина простых и сложных синдромов, основу которых составляли аффективные нарушения характеризовалась наличием астенических проявлений, эпизодических спадов настроения различной степени выраженности, прочно «спаяных» с вегето-

сосудистыми, вегсто - висцеральными и диссомническими расстройствами, причем аегено -субдепрессивный симптомокомплекс отличался более сложной структурой эмоциональных нарушений и большей выраженностью аффективного компонента, чем у представителей этого психотипа 1 группы.

Истерический психотап среди обследованных 11 группы отличался развитием в раннем посттравматическом периоде сотрясения головного мозга сложных психопатологических синдромов (истеро - ипохондрических, астено - истерических), сочетающихся с тенденцией к генерализованное™ вегето - висцеральных нарушений. Заострение таких преморбид-ных черт личности, как: эгоцентричность, гротескность и эмоциональная лабильность благоприятствовало формированию стойкого истерического симптомокомплекса с явлениями ригидной ипохондрии, нередким развитием на фоне перманентной вегетативной симптоматики конверсионных пароксизмов. Таким образом формировался порочный крут, когда у исгерои-дов личностно - типологическая декомпенсация экзогенного генеза усиливала психопатологические проявления, а последние в свою очередь провоцировали личностную недостаточность.

Исследование параметров вегетативного сопровождения вышеописанных клинических вариантов ЗЧМТ у различных конституциональных психотипов определило следующую картину. У обследованных II группы исследование вегетативной реактивности выявило достоверное (при Р<0,05 и Р-2,0) преобладание извращенного (64,7°/о) и отрицательного (27,3%) типа реагирования над положительным (8%), (в 1,5 и 1,2 раза соответственно в сопоставлении с I группой и в 4 и 2,3 раза в сравнении с контрольной группой), что свидетельствует о повышении симпатической реактивности у военнослужащих, получивших ЗЧМТ в условиях, приближенных к экстремальным. Анализ средних величин выявил близкое к достоверному различие показателей максимального, минимального артериального давления и ЧСС в ортоклииостатичсской пробе, свидетельствующие о большей избыточности вегетативного обеспечения физической деятельности у обследованных П группы в сравнении с I, что обусловлено, очевидно, неблагоприятным воздействием на организм длительного физического и эмоционального напряжения в условиях перманентного боевого стресса; и - достоверное различие (при Р<0,05 и 1>2,0) в сопоставлении с контрольной группой.

Выбор схем и методик для медикаментозного лечения пострадавших с сотрясением головного мозга принципиально не отличался от описанных в литературе (Лихтерман Л.Б. с со авт., 1999; Макаров А Ю., 1998 и др.). Вместе с тем, подход к назначению психофармако-тератш был дифференцированным, заключался в подборе психотропного препарата и его оптимального взаимосочетаиия с препаратами не психотропного действия для коррекции

расстройств невротического круга в структуре ЗЧМТ с учетом конституционально - типологических особенностей личности обследованных

Оценивая непосредственные результаты лечения можно сделать выводы, что во всех клинических наблюдениях пациентов с простыми невротическими синдромами в структуре ЗЧМТ на фоне лечения был достигнут положительный терапевтический эффект. При этом, к 14-15 дню лечения объективные признаки травмы и психопатологическая симптоматика практически полностью купировались, что позволяло завершить курс интенсивной патогенетической психофармакотерапии, перейти к пероральному приему ноотропов, адаотагенов растительного происхождения, вегетотропных и комплексных витаминных препаратов, в целях купирования оставшихся эквивалентов астении и вегетативных расстройств.

У обследуемых со сложными симптомокомплексами в структуре ЗЧМТ, дифференцированное использование различных стандартных комбинаций психотропных препаратов (транквилизаторов, нейролептиков, антидепрессантов) с ангиопротекторами, антигипоксан-тами, ноотропаии, вегеготропными препаратами, адаптогенами и психотерапевтической коррекцией (индивидуальной и групповой) позволяло воздействовать на все звенья патогенеза пограничных нервно-психических расстройств в структуре ЗЧМТ.

Определенное место в лечении нервно-психических расстройств раннего посгтравма-тического периода у пациентов с сотрясением головного мозга занимала психокоррекцион-ная работа, выполняющая важную роль в формировании у пациента адекватного отношения к своему заболеванию и состоянию в целом.

При анализе комплексной терапии ЗЧМТ и нервно - психических расстройств травматического генеза прежде всего необходимо отметить, что оценка исходов проводилась в соответствии с клиническим течением, с одной стороны, и определением степени пригодности к военной службе, с другой. В клинико - терапевтическом плане в соответствии с дифференцированной шкалой исходов ЧМТ, разработанной в институте нейрохирургии им. Н. Н. Бурденко (Доброхотова Т. А., 1987) все исходы были разделены на 3 категории: «выздоровление», «исход в легкую астению», «исход в умеренную астению». В плане пригодности к военной службе, клинико - терапевтическая категория «выздоровление» соответствовала годности к военной службе в любых условиях; категория «исход в легкую астению» предусматривала продолжение службы, но с условием ограничения годности, то есть военнослужащий после повторного реабилитационного курса лечения продолжал службу в тыловых подразделениях без несения боевого дежурства; «исход в умеренную астению» значил, что болезненное состояние продолжает стойко удерживаться, несмотря на проводимую комплексную терапию в течении двух курсов, такие военнослужащие были уволены из армии по болезни. В результате проведенной комплексной патогенетической психофармакотерапии в строй был

возвратен 181 военнослужащий, из них большая часть - 127 человек, продолжали службу в подразделениях, несущих боевое дежурство, остальные -- 54 были направлены в тыловые подразделения. С неблагоприятным исходом всего было 17 военнослужащих со стойким по-сгтравматическим психсвегетативным синдромом. Сравнивая показатели исходов ЗЧМТ у обследованных I, Н групп можно отметить, что в I группе в большем количестве наблюдений (92,9%) по сравнению со П - (87,5%) был достигнут положительный терапевтический эффект с исходом в выздоровление, и в меньшем количестве случаев развился посттравматический лсиховегетативиый синдром, соответственно: 7,1% и 12,5% случаев.

Полученные данные свидетельствуют об эффективности разработанных терапевтических технологий, адресованных к пограничным нервно-психическим расстройствам экзогенного (травматического и комбинированного) происхождения. Применение патогенетически обоснованной дифференцированной коррекции эмоционально - личностных расстройств у военнослужащих в раннем посггравматическом периоде легкой ЗЧМТ с учетом психо -конституциональных типов и характера диагностированного психопатологического синдрома позволит сократить сроки лечения и предотвратить развитие затяжных форм психовегегга-тивных расстройств. Сочетание комплекса интенсивной патогенетической фармакотерапии с индивидуальной и групповой психотерапией позволит повысить резервные адаптационные возможности организма и профилактически влиять на возможную декомпенсацию состояния.

ВЫВОДЫ

1. Изучение психопатологических проявлений в структуре легкой ЗЧМТ у военнослужащих показало, что конституционально - типологические личностные особенности определяют клинические варианты течения астенического синдрома в остром и особенно промежуточном периодах.

2. У обследозанных шизоидного психотипа были диагностированы сенситивный, асгено - ипохондрический и астено - субдепрессивный синдромы; психотип - циклоиды демонстрировали, как правило, аффективные нарушения различной степени выраженности, составившие основу асгено - субдепрессивных симпгомокомплексов; тогда как у лиц с психотипом эпилептоиды в структуре астено - субдепрессивных и истеро - ипохондрических синдромов преобладали дисфорические эпизоды; и, наконец, - у представителей истеро идно-го типа личности клиническая картина содержала выраженный истерический компонент.

3. Эмоционально-личностные изменения, базирующиеся на конституциональном психотипе , клинически оформленные в психопатологический синдром, ухудшают воссга-

новление и адаптацию больных в раннем пост трав магическом периоде легкой черепно-мозговой травмы и становятся главным звеном в патогенезе нервно - психических расстройств отдаленного периода.

4. Комплексная дифференцированная терапия с учетом клинической структуры нервно - психических расстройств раннего посттравматкческого периода легкой черепно -мозговой травмы и индивидуальных особенностей личности повышая компенсаторно - адаптационные возможности больных, увеличивает эффективность проводимого лечения.

5. Включение в комплексное обследование пострадавших от легкой черепно-мозговой травмы методов психодиагностики для установления конституционально - характерологических особенностей личности, позволяет существенно оптимизировать программу их медицинской реабилитации и обеспечивает высокую результативность профилактики нервно-психических расстройств отдаленного периода.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

У больных с легкой черепно-мозговой травмой целесообразно как можно более раннее выяснение конституционально - обусловленного психотипа, что позволяет:

1. Определить выбор наиболее эффективной фармакотерапии.

2. Облегчить подбор адекватных приемов психотерапии.

3. Сократить сроки реабилитации военнослужащих.

4. Прогнозировать картину нервно-психических расстройств позднего периода и оптимизировать их профилактику

Список научных работ, опубликовании* по теме диссертации

1. Психологическая характеристика военнослужащих, перенесших перманентный боевой стресс. // Материалы 5-й итоговой научной конференции молодых ученых и студентов. - Ставрополь, 1997. - С. 251 - 252.

2. Методы психологического обследования военнослужащих с пограничными нервно-психическими расстройствами реактивно-психогенного генезз, перенесших перманентный боевой стресс. И Сборник научных трудов первого конгресса неврологов, нейрохирургов и клинических психологов Юга России. - Ставрополь, 1998. - С. 135-137.

3. К вопросу о некоторых особенностях клинических вариантов астенического синдрома острого и промежуточного периодов легкой черепно-мозговой травмы у военнослужащих в зависимости от личиосгно - характерологических особенностей. // Материалы научно-практической конференции. - Н. Новгород, 2001. - С. 18 - 19.

4. К вопросу о некоторых особенностях причин церебрального травматизма у военнослужащих в зависимости от исходного типа личности. // Материалы научно-практической конференции. - Н. Новгород, 2001. - С. 19 - 20.

5. Принципы формирования здорового социально-психологического климата в семьях военнослужащих. Принята к печати в сб. научных трудов «Актуальные вопросы педиатрии, перинатологии и репродуктологии» Изд-во: «Николаев Ю.», Н.Новгород,2002 . - С. 94-97.