Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Распространенность основных факторов риска и тревожно-депрессивного синдрома у больных артериальной гипертензией на региональном уровне

На правах

ШЕПОТЬКО ИРИНА ВИКТОРОВНА

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ОСНОВНЫХ ФАКТОРОВ РИСКА И ТРЕВОЖНО-ДЕПРЕССИВНОГО СИНДРОМА У БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ НА РЕГИОНАЛЬНОМ УРОВНЕ

14.00.05 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Великий Новгород 2005

Работа выполнена в институте медицинского образования Новгородского государственного университета имени Ярослава Мудрого

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор

Вебер Виктор Робертович

Фишман Борис Борисович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Бондаренко Борис Борисович

доктор медицинских наук,

профессор Лапотников Виктор Александрович

Ведущее учреждение:

Федеральное государственное учреждение "Государственный НИЦ профилактической медицины" Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ

Защита состоится "18" октября 2005 года в 14 часов на заседании диссертационного Совета К 212. 168. 02 при Новгородском государственном университете имени Ярослава Мудрого по адресу: 173020, Великий Новгород, ул. Державина, д.6

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института медицинского образования Новгородского государственного университета имени Ярослава Мудрого

Автореферат разослан 16 сентября 2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент

М.Н. Копина

¡кви

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертензия

АД - артериальное давление

АО - абдоминальный тип ожирения

ДАД - диасголическое артериальное давление

ИМТ - индекс массы тела (МТ- масса тела)

ЛТ — личностная тревожность

Об. - объем бедер

От. - объем талии

САД - систолическое артериальное давление ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания ССР - социально-стрессовые расстройства ТР - тревожные расстройства ФР - факторы риска

НАЭ8 - госпитальная шкала тревоги и депрессии

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Одним из наиболее распространенных среди сердечнососудистых заболеваний (ССЗ) в России является артериальная гипертензия (АГ) (Оганов Р.Г., 1997, 2000; Алмазов В.А. с соавт., 2000, Бритов А.Н., 2004). АГ наносит огромный ущерб здоровью населения, будучи наиболее сильным фактором риска заболеваемости и смертности от ССЗ (Kannel W.B., 1996, Чазов Е.И., 2002). У лиц, длительно страдающих АГ, с гораздо большей частотой развиваются инфаркт миокарда, мозговой инсульт, изменения сосудов глазного дна и хроническая почечная недостаточность.

Основными факторами риска самой АГ, наряду с возрастом, полом, угасанием репродуктивной функции у женщин и наследственной предрасположенностью, являются нарушения питания, низкая физическая активность, вредные привычки, а также неадекватное реагирование на эмоциональный стресс (Шальнова С.А., 2004).

В настоящее время роль психоэмоционального стресса в развитии ССЗ общепризнанна. Академик Чазов Е.И. (2004) высказывает предположение о том, что рост заболеваемости и смертности от ССЗ непосредственно связан с психосоциальными факторами. Он отмечает, что сегодня надо четко представлять, что психоэмоциональное напряжение, депрессия не просто определенные психологические состояния человека, они сопровождаются выраженными нарушениями функций органов и систем организма.

С точки зрения поведенческой психологии АГ - реакция дезадаптации, первоначально связанная со стрессом (в рамках которой, как известно, могут наблюдаться тревожные и депрессивные симптомы). Тревога и депрессия являются факторами риска, влияющими как на развитие АГ, так и на прогноз выживаемости пациентов с сердечно-сосудистой патологией, являясь мощным независимым предикатом смертности (Frasure-Smith N. et al., 1995; Barefoot J.C., et al., 1996; Jonas В., et al., 1997). Некоторые нейрохимические, нейроэндокринные изменения при депрессивных расстройствах могут являться патофизиологическим механизмом, обусловливающим повышенную уязвимость больных депрессией в отношении ССЗ (Довженко Т.В., Майчук Е.Ю., 2001). В свою очередь, пациенты с установленной АГ обнаруживают склонность к вторичным соматогенным депрессиям, обусловленным приемом ан-ти1 ипертензивных препаратов (Смулевич А.Б., 2003) и развитием хронической ишемии мозга, которая является весьма существенным фактором патогенеза депрессии (Федин А.И., По-добедова Н.С., 2001).

Поиск наиболее эффективных и оптимальных форм применения методов выявления депрессий, разработка математической модели анализа полученных данных способствует детализации и систематизации подхода к этой проблеме.

Возрастает необходимость изучения проблемы в рамках наиболее перспективного ин-тегративного подхода, так как он позволяет установить причинно-следственные патогенетические соотношения, учитывая всю сложность патогенетических механизмов, включающих, наряду с соматогенными факторами и психогенные. Актуальным является как дальнейшее совершенствование качества диагностики и комплексной терапии больных АГ, так и ускорение разработки практической системы профилактики заболевания, протекающего в сочетании с депрессивной синдроматикой.

Депрессивные расстройства, в сочетании с ССЗ являются приоритетной национальной проблемой в области медицины экономически и социокультурно развитых стран (Ustun Т.В., Sartorius N., 1995), что обуславливает актуальность настоящего исследования.

Цель исследования - комплексное клинико-эпидемиологическое изучение роли основных факторов риска в сочетании с психогенными (тревоги и депрессии) в формировании АГ, а так же установление их приЧийн^-'следствйнных соотношений.

Для достижения поставленной" цели исследования в диссертации решались следующие задачи: *'

1. Изучение особенностей медико-демографических процессов заболеваемости населения на региональном уровне (на примере ряда стрессобусловлениых заболеваний).

2. Осуществление анализа особенностей распространенности АГ, некоторых факторов риска её развития и основных поведенческих реакций у респондентов, больных АГ, выявленных по итогам выборочного исследования.

3. Изучение уровня личностной тревожности, тревоги и депрессии у респондентов, больных АГ

4. Оценка причинно-следственных соотношений тревожно-депрессивного синдрома с АГ и ее основными факторами риска.

Научная новизна исследования состоит в том, что впервые представлен сочетапный анализ и выявлены закономерности формирования заболеваемости и смертности (па примере АГ) среди населения Новгородской и Псковской областей с учетом стандартизации, стратификации и рандомизации показателей в динамике за последние 15 лет.

Получены новые эпидемиологические данные о распространенности АГ, основных факторов риска и поведенческих реакций, депрессивных и тревожно-депрессивных расстройств среди населения областей по материалам выборочного исследования.

Осуществлен одномоментный стратифицированный анализ психического статуса и поведенческих реакций среди респондентов, дана оценка уровня информированности о факторах риска и адекватности лечения у больных АГ, выявленных в результате выборочного проспективного исследования.

Впервые разработаны и обоснованы психодиагностические модели групп риска по уровню тревожности, тревоги и депрессии у больных АГ различных возрастных групп.

Создана компьютерная программа статистического учета и анализа большого массива данных результатов по психологическим тестам.

Научно-практическая значимость работы определяется результатами исследования, позволяющими выявить особенности распространенности заболеваний и психогенных расстройств и представить объективные данные об основных тенденциях состояния здоровья населения Северо-Запада РФ на примере двух областей. Выявлен уровень распрос граненно-сти АГ среди населения Северо-Запада РФ, определен ведущий психогенный фактор риска, определяющий уровень заболеваемости населения АГ. Практическое значение для деятельности терапевтов имеют данные о роли и месте психологического компонента при оценке уровня личностной тревожности, тревоги и депрессии среди больных АГ в различных возрастных группах.

Полученные данные способствуют решению сложных диагностических проблем, возникающих при первичном выявлении депрессивных расстройств среди контингента больных кардиологического профиля.

Выявленные закономерности формирования, стереотипов динамикп и структуры психосоматических соотношений депрессий и кардиологической патологии (АГ) легли в основу определения терапевтического прогноза.

Полученные в исследовании результаты позволили разработать систему оценки, профилактики заболеваемости и значимости уровня тревоги и депрессии в смертности населения.

Предложенные в работе комплексные подходы к организации медицинской помощи больным АГ с тревожно-депрессивными расстройствами, способствуют оптимизации терапии, профилактических и реабилитационных мероприятий, чем повышают качество оказания медицинских услуг.

Материалы и выводы диссертационного исследования внедрены в практическую деятельность органов и учреждений здравоохранения Новгородской и Псковской областей, а также использованы при подготовке ряда методических рекомендаций и руководств регионального значения.

Фрагменты диссертационной работы используются в учебном процессе со студентами, интернами и клиническими ординаторами института медицинского образования Новгородского государственного университета имени Ярослава Мудрого. Основные положения и выводы исследования опубликованы в 12 научных работах.

Внедрение в практику. Результаты работы внедрены в работу городской клинической больницы № 2 (В.Новгород), Новгородской областной клинической больницы, Новгородского ГУ "Центр профилактической медицины", используются в учебном процессе кафедры внутренних болезней, кафедры общественного здоровья, здравоохранения и общей гигиены, кафедры последипломного образования и поликлинической терапии института медицинского образования НовГУ.

Апробация материалов исследований

Результаты исследований и основные положения диссертации были представлены и обсуждены на:

• Международной конференции "Актуальные вопросы кардиологии", В. Новгород,

2002.

• Научно-практической конференции, посвященной 10-летию клинических кафедр

«Проблемы клинической и профилактической медицины». В. Новгород, 2004.

• Конгрессе Всероссийского форума "Здоровье нации - основа процветания России".

Москва. 2005.

• Межкафедральном совещании в ИМО НовГУ, В. Новгород, 2005.

• Научной конференции ИМО НовГУ, В. Новгород. 2005.

Личный вклад автора. Автором осуществлено проспективное выборочное обследование населения Новгородской и Псковской областей, выявившее истинный уровень распространенности АГ и ее основных факторов риска. Обследование осуществлено по стандартной анкете-опроснику ФГУ "Государственный НИЦ профилактической медицины" Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ. Для выявления значимости тревожности, тревоги и депрессии при обследовании использованы психометрические опросники, адаптированные к условиям России. Осуществлено математическое моделирование зависимости основных факторов риска, поведенческих реакций у респондентов с уровнем и распространенностью АГ, тревожности, тревоги и депрессии. Проведен аналитический и математико-статистический обзор полученных результатов. В сборе материала и проведения обследования населения принимали участие врачи ГУЗ "Центр профилактической медицины" (за что автор приносит им благодарность). Доля участия автора в проведении исследований более 85 %, в обобщении и анализе - до 100%.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Распространенность АГ, основных факторов риска с£ развития, уровень информированности и адекватности лечения среди жителей Северо-Запада РФ выше, чем по РФ.

2. Особенности половозрастного состава, поведенческих реакций и психогенного статуса среди населения, а так же распространенность факторов риска развития АГ, обуславливают структуру и уровень заболеваемости АГ.

3. Тревога и депрессия являются значимыми факторами риска АГ, и тесно связаны с такими факторами риска, как табакокурение, употребление алкоголя, ожирение, ИМТ.

Структура и объем работы. Основные положения диссертации изложены на 126 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций, заключения, списка литературы и приложений. Работа иллюстрирована 4 таблицами и 45 рисунками. Указатель литературы содержит 352 источника, в том числе 129 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В введении обосновывается актуальность темы, определяются цель и задачи исследования, раскрывается научная новизна и практическая значимость работы, а также основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе проводится анализ работ отечественных и зарубежных авторов, посвященный особенностям распространенности АГ и ее основных факторов риска, тревожности, тревоги и депрессии. Отдельный раздел посвящен значению тревожности, грсвог и и депрессии в развитии АГ. Показано, что многие результаты исследований последних лет свидетельствуют о нарастающих нагрузках на психику человека. Представленный анализ свидетельствует о недостаточной изученности проблемы.

Во второй главе представлены программа, объект, методика и организация выборочного исследования. Объектом исследования послужило взрослое население Новгородской и Псковской областей. Популяционную 2% выборку (табл. 1) формировали ьа основе поименных списков избирателей с использованием метода случайных чисел в компьютерном варианте повторным способом с откликом в пределах 73,1% (мужчины) и 76,0% (женщины).

Таблица 1

Характеристика половозрастного состава респондентов, включенных в выборочное исследование в разрезе территорий по стандартной анкете

20-29 лет 30-39 лет 40-49 лет 50-59 лет 60-69 лет 70 лет и старше Всего

Новгородская область

Мужчины 107 83 106 88 84 67 535

Женщины 195 144 249 193 150 117 1048

Псковская область

Мужчины 58 60 48 56 48 34 304

Женщины 114 51 65 55 60 54 399

Всего

474 338 468 392 342 272 2286

В группе сравнения в настоящем исследовании нами учитывались только выборочные показатели, характеризующие общепризнанные основные факторы риска АГ, а также уровни тревожности, гревоги и депрессии среди взрослого населения.

Возрастной состав населения с учетом гендерных различий был распределен на 6 декад, соответствующих Европейской классификации возрастов.

Проведено одномоментное, двухэтапиое (кардиологический и психометрический скрининг) выборочное, эпидемиологическое исследование (cross-sectional study) для выявления АГ и ее факторов риска (ФР) среди взрослого населения.

Программа кардиологического скрининга включала стандартный эпидемиологический протокол на активное обнаружение ССЗ и их ФР (Бритов А.Н., 2000).

Таблица 2

Характеристика половозрастного состава респондентов, вклго" енных в выборочное исследование в разрезе структуры исследования

Стандартная анкета-опросник

Возраст 20-29 лет 30-39 лет 40-49 лет 50-59 лет 60-69 лет 70 лети старше Всего

Мужчины

Группа сравнения 135 100 85 52 37 19 428

Группа больных АГ 30 43 69 92 95 82 411

Всего: 165 143 154 144 132 101 839

Женщины

Группа сравнения 286 151 188 89 51 25 790

Группа больных АГ 23 44 126 159 159 145 657

Всего: 309 195 314 248 210 171 1447

Итого 2286

Для оценки распространенности факторов риска на основе предложенных вопросов в стандартной анкете-опроснике были использованы основные показатели и критерии их оценки (Мониторирование поведенческих факторов риска неинфекционных заболеваний среди населения: Руководство. - М.: МАКС Пресс, 2004. - 54 е.).

Для психометрического скрининга были отобраны: шкала самооценки уровня лично-с1ной гревожности Ч.Д. Спилбергера - Ю.Л. Ханина, госпитальная шкала тревоги и депрессии НАОБ (21%щопЛ А., 1983), опросник депрессии Бека (Веек А., 1961). Критериями отнесения к различным формам тревожности, тревоги и депрессии послужили: низкий уровень тревожности - до 30 баллов; умеренный уровень тревожности - 31-45 баллов; высокий уровень тревожности - 46 баллов и более, субклинические уровни тревоги/депрессии 8-10 баллов; клинические уровни тревоги/депрессии - 11 баллов и более.

Таблица 3

Характеристика половозрастного состава респондентов, включенных в выборочное психометрическое исследование в разрезе территорий

Госпитальная шкала тревоги и депрессии НАДО

Пол / Возраст 20-29 лет 30-39 лет 40-49 лет 50-59 лет 60-69 лет 70 лет и старше Всего

Мужчины 81 112 128 124 102 63 610

Женщины 187 174 244 188 148 122 1063

Всего: 268 286 372 312 250 185 1673

Шкала личностной тревожности Ч.Д.Спилбергера - Ю.Л.Ханина

мужчины 140 126 141 128 121 122 778

женщины 267 181 268 216 177 147 1256

Всего: 407 307 409 344 298 269 2034

Итого 3707 человек

Среди методов математического анализа использованы два методических подхода' один построен на вероятностных методах и законах классической математической статистики, второй - на апробированных специальных методиках, связанных с основами социальной статистики или психометрии. В процессе математико-статистического анализа нами использовались как методы дескриптивной статистики, так и методы параметрического и непараметрического анализа, среди которых применены критерии Фридмана, Кендалла, Стьюдента с учетом поправки Бонферрони, а также распределение Колмогорова, Гаусса, Фишера Наиболее широкое применение, для визуализации данных при использовании графико-аналитического метода, получили диаграммы рассеяния, размаха, дендрограммы, созданные на основе кластерного, дисперсионного, регрессионного и корреляционного анализов.

Учет данных и их последующий анализ полученных результатов осуществлялся при помощи компьютерной программы ВШ1ЯЙса, 99, версия 5 5 А, серийный номер аххг 107Ь218402£а.

В третьей главе представлена характеристика, особенности медико-демографических процессов и заболеваемости населения. Рассматривая динамику основных медико-демографических показателей на примере Новгородской области, можно обратить внимание на относительную стабилизацию показателей рождаемости с крайне незначительной тенденцией к росту, начиная с 1999 года. Однако, наиболее важным, с нашей точки зрения, является не показатель рождаемости, который имеет отчетливо выраженную социальную составляющую, а показатель смертности населения. Оценивая данный показатель можно выявить целый ряд специфичных особенностей, характерных непосредственно для населения Новгородской области. Прежде всего, это относится к крайне высоким цифрам .юказатсля смертности, достигающим в отдельных районах Новгородской области 34,2 на 10 тысяч населения Причем динамика показателя смертности носит отчетливо выраженный трендовый характер. Первая трендовая волна завершилась показателем 20.2 на 1000 населения в максимуме, приходящемуся на 1994 год. Последующее снижение показателя до цифр 17,1 в 1997 году было связано с вымиранием населения в основном возрастной группы 50-59 лет. Г 1997 года в процесс повышенной смертности населения начали вовлекаться новые возрастные группы, как за счет омоложения показателя смертности, так и за счет увеличения числа смертей от естественных причин. Сочетание данных процессов обеспечило плавное нарастание показателя с максимумом, приходящемуся на 2003 год, когда показатель смертности достиг величин 23,2 на 1000 населения, что на целый шаг превышает максимально достигнутые ранее показатели. При оценке гендерных особенностей данного процесса установлен факт вовлечения в процесс сверхсмерности женской субпопуляции старших возрастных когорт Основные тенденции рождаемости и смертности населения на территории Северо-Запада РФ подчиняются математическим законам, описываемым степенным уравнением с коэффициентом детерминации по показателю смертности, равным 0,8.

Таким образом, отмеченные медико-демографические показатели '-видетельствуют о крайне высоком неблагополучии, связанным в основном не с низкой рождаемостью населения, а явлением сверхсмертности населения.

Согласно проведенным расчетам, половозрастная структура населения Новгородской области представлена резко деформированным «деревом жизни». Причем наиболее выражена деформация в области основания «дерева» и в отдельных возрастных группах. Так, в возрастных группах 55-59 и 60-64 лет мы видим отчетливо выраженные депопуляционные процессы В целом численность мужчин, за счет резкого сокращения средней продолжительности их жизни, значительно меньше, чем в женской субпопуляции, начиная с возрастной группы 45 лет и старше. Отмеченные особенности характеризуют тип воспроизводства населения как регрессивный (депопуляционный) за счет явления сверхсмертности в возрастных группах 50 лет и старше.

Особенностью типа воспроизводства населения Псковской области является высокая доля лиц трудоспособного возраста, как среди мужчин, так и среди женщин. Подобное явление связано, на наш взгляд с высокой концентрацией военнослужащих на территории области В то же время процессы депопуляции также затронули в основном возрастную группу 5059 лет и сокращение численности мужчин по отношению к женщинам старших возрастных группах. Тем самьм критической гранью в половозрастной структуре населения Псковской области является возрастная группа 50-59 лет и старше как среди мужчин, так и среди женщин.

В структуре смертности населения первое ранговое место занимают болезни системы кровообращения - 62 % Внутри класса болезней системы кровообращения выделяются три наиболее значительных заболевания: артериальная гипертензия, иптемическая болезнь сердца, сосудистые поражения мозга. Смертность от болезней кровообращения имеет тенденцию к увеличению, как среди мужчин, так и среди женщин. За последние 5 лет в Новгородской области отмечен рост скоропостижных смертей и смертности на дому от сердечно - сосудистых заболеваний в 2,4 раза Показатель смертности мужчин в трудоспособном возрасте превышает аналогичный показатель у женщин в 4 раза. Такая сверхсмертность у мужчин опре-

деляется следующими основными причинами: сердечно-сосудистые заболевания, несчастные случаи, убийства, самоубийства, алкоголизм и наркомания.

Особого внимания заслуживает динамика распросгранснности болсней системы кровообращения. Если в 1988 году заболеваемость системы кровообращения составляла 109 на 1000 взрослого населения, то в 2004 году она достигла 372,2, причем рост данного показателя носит каскадный (ступенчатый) характер. Первый и второй уступ данной динамики затрагивает семилетний временной период с высотой ступеньки в пределах показателя 35 на 1000 взрослого населения. В 2001 году отмечен переход типа регрессии с экспоненциального в степенной, причем динамика прироста заболеваемости составила 154,4 на 1000 взрослого населения лишь за 4 года. Среди населения Новгородской области отмечен рост показателя психических расстройств непсихотического характера с 79,1 в 2000 году до 89,2 на 10000 населения в 2004 году.

Таким образом, приведенные данные указывают на крайне низкую выявляемость причин роста заболеваний сердечно-сосудистой системы, и, как результат этого, доминирующее влияние заболеваний сердечно-сосудистой системы на показатели сверхсмертности населения.

В четвертой главе представлен половозрастной анализ распространенности АГ, ее основных факторов риска, тревожности, тревоги и депрессии среди больных АГ.

Показано, что уровень распространенности АГ среди женщин СЗ РФ на 7,7 % выше среднего показателя по России, а среди мужчин - на 12,1%. Соответственно показатели по Нов1 ородской области являются самыми высокими среди сравниваемых территорий, причем среди мужчин показатель распространённости АГ превышает на 2,3% аналогичный показатель у женщин (в Псковской области - на 2,6%).

Рассматривая половозрастные особенности распространенности АГ среди населения Новгородской области, нами установлена высокая плотность показателей (Яху=0,93), независимо о! 1ендерных особенностей, за исключением возрастной группы 20-29 лет, в которой стартовые значения АГ у мужчин превышают аналогичные значения у женщин (Р<0,01). В остальных возрастных группах статистически значимых различий не выявлено (Р>0,01) При анализе темпов нарастания показателей АГ среди населения Новгородской области видно, чю показатели АГ имеют разные значения, и наиболее выражены с возрастной группы 30-39 лег (24%). В последующих возрастных группах гемпы роста показателя сокращаются (соответственно 18,2%, 7,5%) и вновь удваиваются в возрастной группе 70 лет и старше (15,1%) Максимальные цифры зарегистрированы в возрастной группе 70 лет и старше. При изучении динамики распространенности АГ среди населения Псковской области выявлены гендерные особенности, связанные с превышением уровня распространенности АГ у мужчин в возрастных группах 20-29 лет (Р<0,05) и 30-39 лет (Р<0,01) и женщин в возрастной группе 60-69 лет (Р<0,01) В остальных возрастных группах статистических различий не выявлено. Можно отметить несколько более низкие стартовые значения распространенности АГ среди населения Псковской области, по сравнению с Новгородской областью, но более выраженные темпы роста частоты АГ в возрастной группе 30-39 лет. Динамика роста показателя АГ у женщин носит линейный характер до возрастной группы 60-69 лет, у мужчин ступенчатый, где критическим возрасюм является 40-49 лет. Особенностью распространенности АГ среди женщин является наиболее высокий её удельный вес в возрастной группе 45-54 года, что, по-видимому, связано с перименопаузальными изменениями в организме у женщин

Таким образом, в процессе выборочного исследования выявлены половозрастные особенности распространенности АГ, характерные для населения Северо-Запада РФ.

Для оценки информированности населения о наличии у него АГ при опросе были заданы вопросы: "Бывает ли у Вас повышенное артериальное давление"'" и "Принимали ли Вы в течение последних двух недель медикаменты от повышенного АД?" При анализе ответов на вопрос: "Бывает ли у Вас повышенное артериальное давление'''' среди населения Северо-Запада РФ 72,7 % мужчин и 88,1 % женщин ответили утвердительно В то же время в возрасшой группе 20-29 лет лишь 56,7%, а в возрастной группе 40-49 лет 65,2 % мужчин

знали о наличии у них повышенного АД. Наиболее высокие показатели информированности о наличии повышенного АД отмечены в женской субпопуляции

В то же время на вопрос: "Принимали ли Вы в течение последних двух недель медикаменты от повышенного АДГ' 45,7 % мужчин и 72,1 % женщин ответили утвердительно Крайне редко принимают медикаменты мужчины в возрастной группе 20-29 лет в 13,3 % случаях. После 50 лет антигипертензивную терапию принимают примерно каждый второй больной АГ мужчина В женской субпопуляции самый низкий показатель лечения отмечен также в возрастной группе 20-29 лет, но он превышает аналогичный показатель у мужчин в 2,6 раза. В среднем женщины более активно (в 1,5 раза чаще, чем мужчины) принимают ан-тигипертензивные препараты, менее значимы половые различия в возрастных группах 50-59 лет и старше 70 лет В остальных возрастных группах доля лиц, принимающих медикаменш, составляла от 75 % до 78 %.

Таким образом, несмотря на наличие у больных повышенного АД и знания об этом факте, примерно 50 % мужчин и 30 % женщин не принимали медикаменты. Статистически значимых различий на заданные вопросы среди населения Псковской и Новгородской областей с учетом половозрастного состава не выявлено.

Среди антропометрических показателей нами рассмотрены ИМТ, доля лиц с ожирением и доля лиц с абдоминальным типом ожирения, определяемого с помощью индекса От/Об. Установлено, что доля лиц с избыточной массой тела в группе мужчин больных АГ составляет 41,7 %, в го же время в группе сравнения данный показатель равен 33,1 % Почти во всех возрастных группах число лиц с ИМТ среди больных АГ превышало показатели в группе сравнения на 7%, и лишь в возрастной группе 20-29 лет более, чем в 2 раза. Доля лиц, больных АГ, имеющих ожирепие значительно превышает аналогичный показатель в группе сравнения. Так, в группе больных АГ средний показатель равен 17,6 %, а в группе контроля -10 % Наиболее значимые различия имеются в возрастной группе 30-39 лет (25,9 % против 11,8 %) и в группе 60-69 лет (24,3 % против 3,3%). В одном статистическом коридоре находятся показатели в возрастной группе 50-59 лет и 70 лет и старше.

Абдоминальный тип ожирения также более характерен для группы больных АГ. Так, в группе больных АГ абдоминальный тип ожирения отмечен у 18,2 %, в группе сравнения -11,7 % Наиболее высокий показатель абдоминального типа ожирения в группе больных АГ отмечен в возрастной группе 40-49 лет (21,2 %), 60-69 лет (20,1 %) и 70 лет и старше (21,5 %). В возрастной группе 30-39 лег частота абдомипального типа ожирения у больных АГ была в 2 раза выше, чем в группе сравнения, в возрастной группе 60-69 лет - в 3,6 раза.

Таким образом, в группе мужчин, больных АГ характерны более высокие значения ИМТ, ожирения и абдоминального типа ожирения.

Определённые различия по антропометрическим показателям выявлены и в женской субпопуляции. ИМТ практически идентичен в группе больных АГ и в группе сравнения в возрасте до 59 лет. Начиная с возрастной группы 60-69 лет процент лиц с ИМТ, заметно становится выше в группе сравнения.

По показателю ожирения выявлены значительные отличия группы больных АГ по сравнению с группой контроля. В среднем 33,3 % женщин, больных АГ, страдают ожирением, и лишь 14,7 % - в группе сравнения. Для группы больных АГ характерна более высокая частота абдоминальный тип ожирения - средний показатель равен 31,7 % , в группе сравнения 21,5 %. Рост показателя отмечен, начиная с возрастной группы 40-49 лет, с максимумом его значения в возрастной группе 60-69 лет (49,7 %). В то же время наиболее высокие значения в группе сравнения отмечены в возрастной группе 70 лет и старше (40,4 %). Таким образом, для женской субпопуляции характерен абдоминальный тип ожирения и переломным моментом является возрастная группа 50-59 лет, когда этим типом ожирения начинает страдать каждая вторая женщина.

Проведенный сравнительный анализ физической активности среди больных АГ с учетом половозрастных градаций показал, что доля лиц с низкой физической активностью в группе больных АГ меньше, и имеет статистически значимые различия по сравнению с

группой контроля. Так, 35,4 % больных АГ имеют низкую физическую активность, в то время как в группе контроля доля таких лиц достигает 57,1 %. При этом столь значимые статистические различия отмечены практически во всех возрастных группах Следует из представленных данных, что темпы роста показателя низкой физической активности в группе больных АГ несколько ниже, чем в группе контроля. Сопоставимость двух кривых практически по всем возрастным градациям (1^=0,9) указывает на низкую значимость показателей для оценки манифестности данного фактора риска в развитии АГ.

Сравнительная характеристика физической активности среди женщин практически не выявила статистически значимых различий между группой больных АГ и группой контроля (р>0,05).

Таким образом, приведенные данные свидетельствуют о низкой манифестности фактора физической активности и отсутствии статистической зависимости между половозрастными различиями.

Результат анкетирования респондентов, в соответствии со стандаргной анкетой - опросником, показал, что 74,5% мужчин и 56% женщин в течение последнего года употребляли алкогольные напитки, в то время как в группе сравнения подобный показатель был несколько выше и был равен, соответственно 79,1% и 74,4%. Как среди мужчин, так и среди женщин имеется отчетливо выраженная динамика снижения частоты потребления алкогольных напитков по мере увеличения возрастного интервала, причем наиболее отчетливо это выражено среди женщин. Частота употребления алкогольных напитков среди мужчин не имеет стажсгически значимых различий среди группы сравнения и больных АГ не зависимо от возраста. В женской субпопуляции статистические различия отмечены лишь у больных группы АГ, начиная с 60 лет. При анализе положительных ответов на вопрос «Употребляли ли Вы алкогольные напитки в прошлом?» установлено, что среди мужчин наиболее высокий удельный вес ранее употреблявших алкоголь приходится на группу больных АГ (59,3%), в то время как в группе сравнения данный показатель был значительно ниже и равен 48,3%. Возрастная дифференциация показала, что наиболее высокий удельный вес приходится на возрастную группу 60-69 лет и 70 лет и старше в группе больных АГ, причем при сопоставлении с 1руппой сравнения выявлены статистически значимые различия при Р<0,001. В женской субпопуляции доля лиц ранее употреблявших алкогольные напитки находится в одном статистическом диапазоне и составляет в пределах 35%. Возрастная дифференциация выявила наиболее высокий удельный вес лиц употреблявших алкогольные напитки в прошлом в возрастной когорте 20-29 лет (51,7%), что почти в два раза превышает показатель группы сравнения. Аналогичная тенденция отмечена и в возрастной группе 70 лет и старше. В группе респондентов, больных АГ, в остальных возрастных когортах отмечается превалирование доли лиц ранее употреблявших алкоголь. Тем самым, согласно приведенным данным, можно отметить омоложение частоты приема алкоголя в настоящее время и факт употребления алкоголя в прошлом, наиболее выраженного в группе больных АГ не зависимо от половой дифференциации.

Анализируя ответы на вопрос «Почему Вы прекратили употреблять алкогольные напитки?» было установлено, что наиболее высокий удельный вес причины отказа от алкоголя в мужской субпопуляции приходится на совет близких людей или принятие самостоятельного решения и только в возрасте 40-49 лет среди больных АГ 6,5% и 4% в возрасте 60-69 лет прекратили потребление алкоголя по совету медицинских работников. В целом среди мужчин, больных АГ, в связи с заболеванием прекратили употреблять алкоголь - 10% и 9% - самостоятельно. В группе сравнения данные цифры значительно ниже и составляют соответственно, 5,8% и 7,9%. Среди женщин, больных АГ, в связи с заболеванием прекратили употреблять алкоголь 5% и самостоятельно - 8,9% По совету близких людей доля лиц прекративших употреблять алкоголь не превышает 0,1 и 0,4% В группе сравнения несколько выше удельный вес лиц прекративших употреблять алкоголь по совету медицинских работников

Таким образом, причиной отказа от употребления алкоюля в основном, как среди мужчин, так и среди женщин является совет близких людей и принятие самостоятельного

решения Медицинские работники крайне неактивно влияют на нейтрализацию данного фактора риска. Ухудшение клинического состояния больных имеет отчетливо выраженную возрастную мотивацию среди мужчин и независимо от возрастной градации - среди женщин

Анализируя частоту употребления алкогольных напитков, нами установлено, что каждый день или почти каждый день 2,3% мужчин и 0,5% женщин, больных АГ, употребляют алкогольные напитки. Причем возрастная градация данного признака указывает, что в возрасте 50-59 лет 4,6% мужчин, больных АГ, и в возрасте 30-39 лет 2,2% женщин, больных АГ, употребляют алкогольные напитки каждый день. В то же время наиболее высокие цифры частоты злоупотребления алкоголя отмечены в группах сравнения в возрастных группах 2029 и 30-39 лет.

С частотой три или четыре раза в неделю 4,7% мужчин больных АГ и 2,9% женщин болт,пых АГ употребляют алкогольные напитки Причем наиболее высокий удельный вес среди мужчин приходится на младшие возрастные группы с отчетливо выраженной динамикой к снижению показателей по мере перехода в более старшие возрастные группы В целом статистически значимые различия в сторону превышения показателя отмечены в группе мужчин, больных АГ, где частота употребления алкоголя превышает контрольную группу от 1,5 до 2 раз. В женской субпопуляции частота употребления алкоголя как в группе больных АГ. так и в группе сравнения находится в одном статистическом коридоре. Частота употребления алкоголя 1 или 2 раза в неделю наиболее выражена в мужской субпопуляции с высоким уровнем статистических различий в сторону превышения показателя в группе больных АГ как младших, так и в старших возрастных группах. В целом 1 или 2 раза в неделю употребляет 26% мужчин больных АГ и 3% женщин больных АГ. В женской субпопуляции статистически значимых различий в группе больных АГ и группе сравнения не выявлено (Р > 0,05) Анализируя ответы на вопрос «Употребляете ли Вы алкоголь один или два раза в месяц''» нами установлено, что в пределах 22% мужчин и 12% женщин больных АГ (при отсутствии статистически значимых различий в группе сравнения) употребляют алкоголь 1 или 2 раза в месяц. Причем в женской субпопуляции отмечено снижение числа лиц в более старших возрастных группах начиная с возраста 40-49 лет. Данная тенденция в мужской субпопуляции отсутствует, где частота потребления алкоголя равномерно распределилась по всем 'возрастным группам.

Реже чем один раз в месяц употребляет алкоголь 13% мужчин и 31% женщин, причем статистически значимые различия в группе больных АГ и в группе сравнения независимо от половой дифференциации отсутствуют. Вместе с тем, среди женщин наиболее высокий удельный вес лиц употребляющих алкоголь приходится на возрастные группы 40-49 лет и старше.

Таким образом, проведенный анализ выявил более высокую частоту употребления алкоголя с частотой один раз в месяц среди мужчин больных АГ и резкое омоложение частоты потребления алкоголя в младших возрастных группах независимо от половой дифференциации.

Рассматривая частоту табакокурения среди мужчин, больных АГ, установлено, что наиболее высокий удельный вес приходится на возрастную группу 30-39 лет (69,8 %). Обращает на себя внимание высокий удельный вес лиц занятых табакокурением в возрастной группе 20-29 лет независимо от отнесения респондентов к группе больных АГ или к группе контроля. В возрастных группах 40-49 и 50-59 лет удельный вес лиц занятых табакокурением имеет статистически значимые различия по сравнению с группами контроля за счет более низкого удельного веса. Диаметрально противоположные показатели в группе контроля отмечены в возрастной группе 70 лет и старте. Таким образом, факт заболевания АГ наложил отпечаток на частоту табакокурения в двух возрастных группах' 40-49 и 50-59 лет среди мужчин. В женской субпопуляции исходная частота табакокурения в группе больных АГ составила 34,8 %, в группе контроля - 24,5 %. При последующих возрастных когортах доля лиц, занятых табакокурением постепенно снижается и статистически значимые различия исчезают начиная с возрастной группы 40-49 лет

Таким образом, отмечено значительное омоложение лиц занятых табакокурением и факт табакокурения на частоту заболевания АГ статистически значимого влияния не оказывает.

Проведенными нами исследованиями выявлено значительное различие в оценке распространенности личностной тревожности (ЛТ) среди населения с учетом половозрастных градаций. Сопоставление результатов нами осуществлено при помощи двувходовой кластеризации, которая позволяет определить не точько ранговое место в половозрастной группе, но и представить выраженность признака в виде цветовой гаммы. Установлено, что в мужской субпопуляции низкий уровень ЛТ одинаков во всех возрастных группах, за исключением возрастной группы 30-39 лет и в группе сравнения в возрастной группе 20-29 лет, где от -мечены наиболее низкие показатели. В женской субпопуляции показатели ЛТ носят одноранговый характер за исключением группы больных АГ в возрастной группе 20-29 лет. В женской субпопуляции показатели ЛТ носят одноранговый характер за исключением группы больных АГ в возрастной группе 20-29 лет. Умеренный уровень ЛТ в мужской субпопуляции в группе больных АГ имеет четыре ранга, причем один из них объединяет возрастные |руп-пы 30-39, 40-49 и 50-59 лет. В то же время в группе сравнения ранжировка возрастных групп состоит из пяти рангов, из которых возрастные группы 50-59 и 60-69 лет имеют общий ранг В женской субпопуляции показатели умеренного уровня ЛТ имеют одинаковое количество рядов и общие характеристики в возрастных группах 20-29, 60-69 и 70 лет и старше. Особняком стоят показатели умеренного уровня ЛТ в группе сравнения в возрасте 50-59 лет и иден-(ичными для обеих групп. В то же время в группе сравнения идентичными являются возрастные группы 30-39 лет и 40-49 лет, а в группе больных АГ - 40-49 и 50-59 лет. Высокий уровень ЛТ в мужской субпопуляции в группе больных АГ разделен на четыре ранга, среди которых один общий для возрастных групп 40-49, 50-59 и 60-69 лет, в группе сравнения - пять рангов, среди которых общий является в возрастных группах 30-39 и 40-^9 лет В женской субпопуляции наблюдается аналогичная картина, но общие ранги являются идентичными за исключением крайне высоких показателей, имеющих общий статистический коридор в возрасте 60-69 лет и 70 лет и старше. Также общим рангом является 40-49 и 50-59 лет.

Таким образом, ранжировка различных градаций ЛТ выявила значимые различия распространенности умеренного и высокого уровней ЛТ в группе больных АГ по сравнению с группой сравнения в женской и мужской субпопуляциях, причем общий ранг в женской субпопуляции по высоким параметрам ЛТ характерен для возрастной группы 40-49 лет, 50-59 лет, 70 лет и старше, а в мужской субпопуляции в возрастной группе 40-49 лет и 60-69 лет включительно Наиболее манифестной как для умеренного, так и для высокого уровней ЛТ являются группы, связанные с переменопаузальными и климактерическими особенностями возрастных градаций.

Для оценки возрастной динамики распространенности различных градаций ЛТ нами проведен пересчет баллов на долю лиц, относящихся к той или иной градации ЛТ.

Оценивая распространенность показателя ЛТ у мужчин больных АГ, можно выявить стабильно высокие цифры «высокого уровня ЛТ». Процент лиц с «высокой тревожностью» удваивается в возрастной группе 30-39 лет, и дальше идет стабильный рост этого показателя в пределах диапазона от 44,7% в возрастной группе 40-49 лет до 65,2% в группе 70 лет и старше Таким образом, возрастная группа 30-39 лет является переломной для формирования высокого уровня ЛТ, и высокий уровень ЛТ увеличивается по мере перехода в более старшую возрастную группу. Показатель умеренного уровня тревожности относительно высок в мужской популяции больных АГ. Диапазон колебаний его составил от 30,3% до 72,0%. Максимальные уровни « умеренной тревожности» отмечены в возрасте 20- 29 лет. У мужчин группы сравнения при анализе показателя «высокий уровень тревожности» отмечается зависимость высоких цифр показателя от возрастного критерия. Чем старше человек, тем выше уровень личностной тревожности. В возрастном интервале от 20-29 лет до 70 лет и старше диапазон показателя составил от 22,3% до 78,9% Следует отметить, что высокий уровень ЛТ практически одинаков в возрасте 20-29 лет у мужчин обеих групп: в группе больных АГ

24,0%, а группе сравнения - 22,3%. Дальше идет выраженное увеличение интервала этого показателя в группах за счет резкого роста высокого уровня ЛТ в группе мужчин больных АГ. Относительно стабильно высоким является «умеренный уровень J1T» у мужчин группы сравнения. Этот показатель колеблется от 21,1% в возрастном периоде 70 лет и старте, до 65,8% в возрасте 40-49 лет.

Таким образом, характеристики личностной тревожности среди мул-чин больных АГ, 1 а так же группы сравнения, указывают на преобладающий умеренный и высокий уровень

личностной тревожности в целом среди популяции. ? Удельный вес показателя «низкий уровень ЛТ» в женской популяции снижается по

мере перехода в старшие возрастные группы. Наиболее высокая доля лиц с низким уровнем 1 ЛТ- 16,7% приходится на возраст 20-29 лет в группе больных АГ и 2,3% в этом же возрас-

1 тном периоде в группе сравнения. Показатель «умеренный уровень ЛТ» в обеих группах

имеет тенденцию к снижению по мере перехода в старшие возрастные периоды. Диапазон колебаний его в группе больных АГ 55,6% -13,9%, в группе сравнения 49,5% - 9,5% соответственно, с максимальными показателями 55,6% и 9,5% в возрастной группе 20-29 лет и минимальными 13,9 и 9.5% в группе 70 лет и старше.

Абсолютно противоположную тенденцию имеет показатель «высокого уровня ЛТ». Как в группе больных АГ, так и в группе сравнения он интенсивно растет но мере перехода в старшие возрастные периоды. В группе больных АГ возраста 30-39 лет отмечено двукратное увеличение показателя с дальнейшей тенденцией его к стабильному росту. Диапазон этого показателя колеблется в интервале от 28,7% в возрасте 20-29 лет до 86,1% в возрасте 70 лет и старше. Та же тенденция наблюдается и в группе сравнения, динамика стабильного роста данного показателя прослеживается во всех возрастных группах, и диапазон колебаний составил от 48,2% в возрасте 20-29 лет до 90,5% в возрасте 70 лет и старше.

Как показали наши исследования возрастные особенности распространенности субклинической формы тревоги среди мужчин и женщин имеют ряд специфических особенностей. В мужской популяции субклинические проявления тревоги в группе больных АГ не превышают уровень этого показателя в группе сравнения, за исключением возрастной группы 70 лст и старше, когда доля лиц с субклинической формой тревоги среди больных АГ в ' 3,7 раза превышает показатели в группе сравнения. В то же время, клинические проявления тревоги имеют четко выраженную тенденцию к росту у мужчин обеих групп, начиная с возраста 40-49 лет, достигая максимума 24,5% у больных группы АГ в возрастном периоде 6069 лет и 9,1% в группе сравнения в возрастном периоде 70 лет и старше. Отмеченное указывает, что среди больных АГ клиническая форма тревоги и субклиническая форма в возрастной группе 70 лет и старше является характерным патогенетическим признаком АГ

При анализе субклинических проявлений тревоги среди женщин, нужно отметить более высокий удельный вес этой формы тревоги в целом независимо от налччия или отсутствия повышенного АД. Рассматривая распространенность клинической формой тревоги у женщин можно отметить более высокие цифры (в пределах 10-15 %) среди больных АГ по сравнению с группой контроля Наиболее поражаемая возрастная группа по клиническим • проявлениям тревоги отмечена в женской субпопуляции в возрасте 60-69 лет: 43,0% в группе

больных АГ и 40,6% в группе сравнения.

Таким образом, наиболее выражено изменение возрастной динамики клинической ^ формы тревоги среди мужской субпопуляции В женской субпопуляции клиническая форма

тревоги является типичной в группе больных АГ, что должно учитываться при назначении медикаментозной терапии.

Рассматривая половозрастные особенности распространенности депрессии можно отметить отчетливо выраженную тенденцию к росту как субклинических, так и клинических проявлений депрессии независимо от гендерных различий. Вместе с тем, субклиническая форма депрессии имеет повышенный удельный вес показателей в группе больных АГ независимо от половых различий. Так, в группе мужчин, больных АГ, переломным моментом, характеризующим трекратное увеличение (с 6,7% до 21,4%) субклинической формы депрес-

сии, является возрастная группа 40-49 лет. В этой же возрастной группе в женской популяции больных АГ показатель увеличился с 15,4% до 27,8%. Отсутствие субклинических проявлений депрессии у мужчин группы сравнения в возрастной группе 70 л°т и старше объясняются практически 100% пораженностью данной возрастной группы АГ и невозможностью сформировать группу сравнения. Можно считать, что, начиная с 40 лет, как у мужчин, так и у женщин одним из признаков АГ является субклиническая форма депрессии

При оценке клинических форм депрессии, как в группе больных АГ мужской популяции, так и в группе больных АГ женской популяции, зарегистрирован рос г этого показателя, начиная с возрастной группы 30-39 лет. Причем у мужчин доля лиц с клинической формой депрессии увеличивается с 9,8 % в возрасте 50-59 лет до 35 % в возрасте 70 лет и старше.

Среди женщин резкое увеличение доли лиц с клинической формой депрессии среди больных АГ отмечается в интервале с 60-69 лет (25,3 %) до 70 лет и старше 44%. В группе сравнения подобная тенденция к росту показателя отсутствует.

Таким образом, для больных АГ характерно наличие высокого удельного веса клинических форм депрессии в старших возрастных группах. Обращает на себя внимание наличие более высокого удельного веса клинических форм депрессии среди женщин по сравнению с мужской субпопуляцией.

При проведении статистического анализа отмечена зависимость изменения уровня и динамики распространенности тревоги и депрессии у больных АГ, причем наиболее выраженные значения получены при оценке субклинических и клинических форм депрессии. Полому, для оценки взаимосвязи и сочетанности отдельных параметров психического здоровья у больных АГ нами был осуществлен кластерный анализ, позволивший определить место и ранг тех или иных клинических проявлений Выявлены значительные различия в ранге и выраженности симптоматики в зависимости от половой дифференциации. Так, у мужчин личностная тревожность находится в одном модуле как среди больных АГ, так и в группе сравнения. Автономной ветвью является низкий уровень ЛТ. В то же время выраженность параметров (по величине Евклидового пространства) несколько ниже среди больных АГ по сравнению с группой сравнения. Соотношение различных форм депрессии и тревоги сопоставимы как среди больных АГ, так и в группе сравнения среди мужчин. Несколько иная картина отражена на дендрограммах, характеризующих женскую субпопуляцию. Так, если высокий уровень ЛТ является сопоставимым как в группе больных АГ, так и в группе сравнения, то все остальные параметры имеют значимые статистические различия. Для группы больных АГ в женской субпопуляции характерен парный принцип сочетанности субклинических и клинических форм как тревоги, так и депрессии. Причем тревога и депрессия, как и в мужской субпопуляции, является единым блоком. В то же время в группе сравнения разброс сочетания различных форм более выражен, что указывает на полиморфизм факторов риска.

Для определения сопоставимости данных с учетом возрастных градаций нами методом двувходовой кластеризации проведен анализ с применением цветовой индикации статистической связи и рангового места. Показано, что в группе мужчин, больных АГ, общим рангом для субклинической тревоги и депрессии является старшая возрастная группа (60-69 лет и 70 лет и старше). Для субклинической тревоги характерны четыре ранга, в которых возрастная группа 20-29 лет объединена с возрастпой группой 30-39 лет, а 50-59 лет объединена с возрастной группой 60-69 лет. По показателю клинической депрессии сочетаны возрастные группы 30-39 лет, и 40-49 лет, а по показателю субклинической депрессии - возрастные группы 20-29 лет и 30-39 лет - один ранг и 40-49 лет и 50-59 лет - второй ранг. Клиническая тревога характерна как для двух младших возрастных градаций, так и двух старших. Хотелось бы отметить значительные различия градаций в группе больных АГ по сравнению с группой сравнения. Аналогичная несопоставимость отмечена и в женской субпопуляции. Причем отличием от мужской субпопуляции является более широкий диапазон сочетанности различных возрастных групп. У женщин, больных АГ, ведущей является субклиническая

тревога и депрессия, причем по ранговому месту возрастная группа 40-49 лет сопоставима с возрастной группой 70 лет и старше.

Для подтверждения подобного тезиса нами в статистический анализ были введены параметры САД. Величины САД, как у мужчин, так и у женщин сопоставимы лишь с показателем ЛТ. Если в группе сравнения депрессия сочетается с тревогой как у мужчин, так и у женщин, то в группе больных АГ они имеют комплексный характер, указывающий на наличие тревожно-депрессивного синдрома у мужчин и превышение тревоги над депрессией среди женщин. Двувходовая кластеризация полностью вывела из статистического анализа все показатели зависимости тревоги и депрессии как независимые факторы от САД и ЛТ как у мужчин, так и у женщин. Причем показатели ЛТ идентичны как в группе больных АГ, так и в группе сравнения. Отмеченное подтверждает сделанный ранее вывод о наличие тревожно-депрессивного синдрома у больных АГ у мужчин и превалирование тревоги среди женщин, которая является определяющей для формирования САД у больных АГ.

Таким образом, кластерный анализ показал высокий уровень сопоставимости распространенности субклинических форм тревоги и депрессии среди больных АГ, независимо от пола, в старших возрастных группах, начиная с возрастной группы 40-49 лет. Проведенная ранжировка выявила их доминантное значение более характерное именно для больных АГ.

Нами осуществлен корреляционно-регрессионный анализ, в результате которого получена возможность получения не только числового выражения веса фактора, но и его места по отношению к другим факторам риска. Полученный результат (при 1= не менее 0,4) был засчитан нами как один балл. Последующая суммация баллов позволила определить место каждого фактора в числе других. Визуализация результатов при помощи "розы ветров" позволила наиболее полно отразить эти зависимости.

При оценке прямой зависимости между факторами риска среди мужчин, больных АГ, (рис.1) максимальное количество (8) баллов выявлено по фактам высокой ЛТ, субклинической формой депрессии, 7 баллов - употребление алкоголя 1 раз в месяц, 6 баллов - клиническая форма депрессии и 5 баллов - От/Об, ожирение и ИМТ. Наименее значимая корреляционная связь, выражаемая 2 и 3 баллами, связана с употреблением алкоголя от 1 до 4 раз в неделю.

Таким образом, у мужчин имеется максимально высокая степень сьязи АГ с субклинической формой депрессии и высоким уровнем ЛТ. Во втором эшелоне значимости факторов выделяются клинические формы тревоги и депрессии, субклиническая форма тревоги и ожирение, ИМТ, От/Об. Минимальное значение имеют факторы злоупотребление алкоголем и курение.

При оценке прямой зависимости между факторами риска у женщин (рис.3), больных АГ, выявлено: по 8 баллов набрали такие факторы, как От/Об, ожирение, высокая ЛТ и клиническая форма тревоги, по 7 баллов - субклиническая форма тревоги, субклиническая и клиническая формы депрессии, а также ИМТ. Минимальное количество баллов приходится на фактор употребления алкоголя от 1 до 4 раз в неделю Таким образом, у женщин, больных АГ, наиболее высокую значимость приобрели высокий удельный вес лиц, страдающих ожирением (включая абдоминальный тип ожирения) и высокие значения субклинических и клинических форм тревоги и депрессии, манифестируемые высоким показателем ЛТ. Высокое сочетание оцененных факторов указывает на общий патогенетический механизм формирования АГ среди женщин.

Оценивая высокие значения обратной зависимости факторов риска среди мужчин (рис 2), больных АГ, выявлена от 6 до 7 баллов зависимость между такими факторами как курение, 3-4 разовое употребление алкоголя в неделю, умеренный уровень ЛТ. Таким образом, такие факторы как курение и злоупотребление алкоголем характерны лишь для лиц с умеренным уровнем ЛТ, у которых отмеченные факторы являются нейтрализующим моментом. Причем, как курение, так и употребление алкоголя находится в обратной связи с факторами ожирения и тревожно-депрессивного синдрома. Т е. чем выше доля лиц, страдающих

ожирением и тревожно-депрессивным синдромом, тем меньше они курят или злоупотребляют алкоголем.

Упогц 3-4 ffiSV нед.

Употр. 1-2 раза в

пел.

Употр. 1-2 раза в

ЛТвыс

мес. Трев. субк.

Трев. клин.

[enpi

J1T уме| l

ЛТншк.

Де(п1 клин.

^кяии.

Рис. 1. Характеристика прямой зависимости факторов риска среди мужчин, больных АГ

АГ

Курят>-— От/Об

УПОТркЖЛК. / \ еяеди. /\ Лг Употр. 3-4 раза в / X" ■ 6-1_ / ч\ряирени(

^тС^АЧимт

pigl

Употр. 1-2 раза в / /^^^Н —-) ЛТ вы

Употр. 1-2 раза ^^ У ЛТ уме

мес. \

Употр. 1 раз в^/АЛ' / \ УЛТ нязк.

мес.

Трев. субкУ\ \ ---^Депр. клин.

Трев. клкнг -Т^епр. субклин.

Ki

Употрлтис.' ежедн. Употц 3-4 рам в нед. ' потр 1-2 раза в нед. потр. 1-2 разав мес.

Ушлц I раз мес.

Трев. субк.

Рис. 3. Характеристика прямой зависимости факторов риска среди женщин, больных АГ

. л ежели.

У потр 3-4 раза в нед.

^потр. 1-2 разав нед.

мнпр. 1-2 разав

мес.

Трев. субк.

Рис.2. Характеристика обратной за- Рис.4. Характеристика обратной за-

висимости факторов риска среди висимости факторов риска среди

мужчин, больных АГ женщин, больных АГ

Представленная на рис. 4 характеристика обратной зависимости ФР у женщин, больных АГ, показывает высокую сочетанностъ фактора курения - 9 баллов и употребления алкоголя от 1 - 2 раз в месяц до 3-4 раз в неделю, умеренного уровня ЛТ - 8 баллов и низкого уровня ЛТ - 9 баллов. Тем самым можно считать, поведенческие факторы риска среди женщин являются постоянным спутником умеренного и низкого уровней ЛТ.

Таким образом, представленный корреляционно-регрессионнный и дисперсионный анализ позволил вывести фактор субклинической и клинической форм тревоги и депрессии в значимую группу факторов риска, оказывающих влияние на уровень распространенности АГ.

Выводы:

1. Среди ряда стрессобусловленных заболеваний, регистрируемых на территории Псковской и Новгородской областей с 2001 года, наиболее выражена динамика по болезням сердечно-сосудистой системы, описываемой степенным уравнением регрессионного анализа.

2 Распространенность АГ в областях Северо-Запада (Псковской и Новгородской) превышает показатели в РФ, среди женщин на 7,7%, среди мужчин на 12,1% и составляют 48,7% и 51,1%, соответственно Мужчины менее информированы о наличии у них АГ, чем женщины. Женщины более активно (в 1,5 раза чаще) принимают антиги-пертензивные препараты, чем мужчины. Наиболее значимы эти различия в возрастных группах 20-29 лет (в 2,6 раза) и в 40-49 лет (в 2,Зраза).

3. Для больных АГ характерна высокая распространенность таких факторов риска, как ИМТ, общее и абдоминальное ожирение, употребление и злоупотребление алкоголем, табакокурение, и меньшее число лиц с низкой физической активностью, по сравнению с группой сравнения. Отмечен высокий удельный вес злоупотребляющих алкоголем и табакокурением в младших возрастных группах.

4. Среди больных АГ выявлены высокий уровень личностной тревожности, субклинической тревоги и клинической депрессии, имеющих отчетливо выраженную половозрастную дифференциацию.

5. Проведенные корреляционно-регресионый, дисперсионный и многомерные анализы позволили выявить высокий уровень влияния на распространенность АГ абдоминального типа ожирения, личностной тревожности, субклинической и клинической форм тревоги и депрессии у женщин, и высоких уровней личностной тревоги и субклинической формы депрессии у мужчин. К факторам риска, имеющих обратную зависимость, относятся показатели злоупотребления алкоголем и курения с низкой и умеренной формами личностной тревожности у женщин, курения и злоупотребления алкоголем с показателем личностной тревожности у мужчин.

Практические рекомендации:

1. При ведении больных АГ необходимо учитывать их психогенный статус, их психогенные реакции и наличие факторов риска, как в анамнезе, так и на момент обследования и лечения.

2. При проведении антигипертензивной терапии оценивать динамику психогенного статуса, психогенных реакций

3. Особенностью ведения больных АГ является междисциплинарный подход с участием терапевта ( кардиолога) и психотерапевта.

4. При выявлении различных ФР при других заболеваниях, использовать описанный метод бальной оценки.

5. В основу реабилитации больных АГ должны быть положены механизмы воздействия на ФР и поведенческие реакции, а так же на создание благоприятного психологического климата в окружении больного.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Шепотько И.В. Демографическая ситуация в Новгородской области и возможности её улучшения / Фишман Б.Б., Вебер В.Р., Рубанова М.П., Иванова Н.В., Куликов

B.Е., Копина М.Н., Фоменко JI.A., Шварцман Г И., Хайбуллин Т.Н. // Материалы Конгресса Всероссийского Форума «Здоровье нации - основа процветания России», Москва, 1-5 июня 2005 года. С. 70-72.

2. Шепотько И.В. Характеристика личностной тревожности, субклинических и клинических форм депрессии у больных артериальной гипертензией / Фишман Б.Б, Иванова Н.В., Куликов В.Е., Фоменко JI.A, Шварцман Г.И // Клиническая медицина. Межвузовый сборник стран СНГ. Том 11, 2005. С. 10-15.

3 Шепотько И.В. К коморбидности клинической картины тревожно-депрессивных расстройств у пациентов с артериальной пшертензией / Фишман Б.Б, Хайбуллин Т.Н., Фоменко Л.А., Куликов В.Е., Шварцман Г.И., Иванова Н.В., Куприн П.Е // Актуальные проблемы современной медацины: Материалы XII науч конф. ИМО НовГУ. 4-8 апреля 2005 г. / Великий Новгород, 2005. Вып. 7. С. 151-154.

4. Шепотько И.В. Особенности клинической картины депрессивных расстройств у пациентов с артериальной гипертензией / Фишман Б.Б , Смирнова Н.В , Иванова Н.В., Куприн П.Е., Куликов В.Е., Фоменко Л.А., Шепотько И.В., Шварцман Г.И // Клиническая медицина. Межвузовский сборник стран СНГ. Том 11 Великий Новгород -Алматы. 2005

C. 122 - 128.

5. Шепотько И.В Особенности распространенности артериальной гипертензии и отдельных ее факторов риска / Фишман Б.Б , Иванова Н.В , Хайбуллин Т Н., Фоменко Л.А. // Актуальные проблемы современной медицины: Материалы XII науч. конф. ИМО НовГУ. Великий Новгород. 2005. Вып. 7. С. 239-245.

6 Шепотько И.В. Половозрастные особенности распространенности депрессии у больных АГ / Фишман Б.Б., Фоменко Л.А., Хайбуллин Т.Н., Иванова Н.В. // Актуальные проблемы современной медицины: Материалы XII науч конф ИМО НовГУ Великий Новгород. 2005. Вып. 7. С. 253-255.

7. Шепотько И.В. Психосоматические особенности больных в зависимости от профиля заболевания / Фишман Б.Б. // Клиническая медицина. Межвузовский сборник стран СНГ Том И. Великий Новгород-Алматы. 2005. С. 16 - 20.

8. Шепотько И.В. Тревожность, тревога и депрессия, как фактор риска при стресс-обусловленных заболеваниях / Фишман Б.Б., Иванова H В , Куприн П Е Кутоков ВЕ,Фоменко Л.А., Шварцман Г.И. // Клиническая медицина Том 11. Межвузовский сборник стран СНГ. Великий Новгород-Алматы. 2005. С. 115 -121.

9. Шепотько И.В. Половозрастные особенности распространенности личностной тревожности у больных АГ / Фишман Б.Б., Фоменко Л.А., Хайбуллин Т H, Иванова Н.В.// Актуальные проблемы современной медицины: Материалы XII науч. конф. ИМО НовГУ. Великий Новгород. 2005. Вып. 7. С. 246-250.

10. Шепотько И.В. Принципы и основы организации деятельности кабинетов профилактики: Методические рекомендации / F. Н. Левина, Л.А. Фоменко, Е Л. Кулаковская, О.Н. Максимова, К.И. Соловьев, И.В. Москалева, А.Г. Никифоров, М.Н. Копина, C.B. Жмайлова, Т Э. Тулинцева, П.М. Губская - Великий Новгород, 2005.75 с

11. Вебер В.Р., Фишман Б Б Факторы риска АГ. Шепотько И.В. в составе авторского коллектива. Изд. Наука, Спб, 2005,265 стр.

12. Шепотько И.В. Артериальная гипертензия и ее факторы риска - как причины сверхсмерности населения // Вестник Новгородского государственного университета. Серия "Медицинские науки", №32,2005, С. 85-87.

Шепотько Ирина Викторовна // Распространенность основных факторов риска и тревожно депрессивного синдрома у больных артериальной гипертензией на региональном уровне / Автореф. дисс. ... канд. мед. наук: по специальности 14 00.05 - внутренние болезни.

Великий Новгород 2005

Изд. лиц. ЛР № 020815 от 21.09.98. Подписано в печать 14.09.2005. Бумага офсетная. Формат 60x84 1/16. Гарнитура Times New Roman. Печать офсетная. Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № 91 Издательско-полиграфический центр Новгородского государственного университета им. Ярослава Мудрого. 173003, Новгород, ул. Б. Санкт-Петербургская, 41. Отпечатано в ИПТТ НовГУ им. Ярослава Мудрого. 173003, Новгород, ул. Б. Санкт-Петербургская, 41.

#17081

РНБ Русский фонд

2006-4 14917

Одним из наиболее распространенных среди сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) в России является артериальная гипертензия (Оганов Р.Г., 1997, 2000; Алмазов В.А. с соавт., 2000; Бритов А.Н., 2004). Артериальная гипертензия (АГ) наносит огромный ущерб здоровью населения, будучи наиболее сильным фактором риска заболеваемости и смертности от ССЗ (Чазов Е.И., 2002; Kannel W.B., 1996). У лиц, длительно страдающих АГ, с гораздо большей частотой развиваются инфаркт миокарда, мозговой инсульт, изменения сосудов глазного дна и хроническая почечная недостаточность.

Основными факторами риска самой АГ, наряду с возрастом, полом, угасанием репродуктивной функции у женщин и наследственной предрасположенностью, являются нарушения питания, низкая физическая активность, вредные привычки, а также неадекватное реагирование на эмоциональный стресс (Шальнова С.А., 2000, 2004).

В настоящее время роль психоэмоционального стресса в развитии сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) общепризнанна. Чазов Е.И. (2004) высказывает предположение о том, что рост заболеваемости и смертности от ССЗ непосредственно связан с психосоциальными факторами. Он отмечает, что сегодня надо четко представлять, что психоэмоциональное напряжение, депрессия не просто определенные психологические состояния человека, они сопровождаются выраженными нарушениями функций органов и систем организма.

С точки зрения поведенческой психологии АГ — реакция дезадаптации, первоначально связанная со стрессом, в рамках которой, как известно, могут наблюдаться тревожные и депрессивные симптомы. Тревога и депрессия являются факторами риска, влияющими как на развитие АГ, так и на прогноз заболевания (Barefoot J.C. et al., 1996; Jonas В. et al., 1997). Пациенты, страдающие АГ, обнаруживают склонность к вторичным соматогенным депрессиям (Смулевич А.Б., 2003).

Поиск наиболее эффективных и оптимальных форм применения методов выявления депрессий, разработка математической модели анализа полученных данных способствует детализации и систематизации подхода к этой проблеме.

Возрастает необходимость изучения проблемы АГ в рамках наиболее перспективного интегративного подхода, так как он позволяет установить причинно-следственные соотношения, учитывая всю сложность патогенетических механизмов, включающих, наряду с соматогенными факторами и психогенные. Актуальным является не только дальнейшее совершенствование качества диагностики и комплексной терапии больных АГ, но и ускорение разработки системы профилактики заболевания, протекающего в сочетании с депрессивной синдроматикой.

Цель исследования - комплексное клинико-эпидемиологическое изучение роли основных факторов риска в сочетании с психогенными (тревога и депрессия) в формировании АГ, а так же установление их причинно-следственных соотношений.

Для достижения поставленной цели исследования в диссертации решались следующие задачи:

1. Изучение особенностей медико-демографических процессов заболеваемости населения (на примере ряда стрессобусловленных заболеваний).

2. Осуществление анализа особенностей распространенности АГ, некоторых факторов риска её развития и основных поведенческих реакций у респондентов, больных АГ, выявленных по итогам выборочного исследования.

3. Изучение уровня личностной тревожности, тревоги и депрессии у респондентов, больных АГ.

4. Оценка причинно-следственных соотношений тревожно-депрессивного синдрома с АГ и ее основными факторами риска.

Научная новизна исследования состоит в том, что впервые представлен сочетанный анализ и выявлены закономерности формирования заболеваемости и смертности (на примере АГ) среди населения Новгородской и Псковской областей с учетом стандартизации, стратификации и рандомизации показателей в динамике за последние 15 лет.

Получены новые эпидемиологические данные о распространенности АГ, основных факторов риска и поведенческих реакций, депрессивных и тревожно-депрессивных расстройств среди населения областей по материалам выборочного исследования.

Осуществлен одномоментный стратифицированный анализ психического статуса и поведенческих реакций среди респондентов, дана оценка уровня информированности о факторах риска и адекватности лечения у больных АГ, выявленных в результате выборочного проспективного исследования.

Впервые разработаны и обоснованы психодиагностические модели групп риска по уровню тревожности, тревоги и депрессии у больных АГ различных возрастных групп.

Создана компьютерная программа статистического учета и анализа большого массива данных результатов по психологическим тестам.

Научно-практическая значимость работы определяется результатами исследования, позволяющими выявить особенности распространенности заболеваний и психогенных расстройств и представить объективные данные об основных тенденциях состояния здоровья населения Северо-Запада РФ на примере двух областей. Выявлен уровень распространенности АГ среди населения Северо-Запада РФ, определен ведущий психогенный фактор риска, определяющий уровень заболеваемости населения АГ. Практическое значение для деятельности терапевтов имеют данные о роли и месте психологического компонента при оценке уровня личностной тревожности, тревоги и депрессии среди больных АГ в различных возрастных группах.

Полученные данные способствуют решению сложных диагностических проблем, возникающих при первичном выявлении депрессивных расстройств среди контингента больных АГ.

Полученные в исследовании результаты легли в основу разработки системы оценки, профилактики заболеваемости и значимости уровня тревожности, тревоги и депрессии в смертности населения.

Предложенные в работе комплексные подходы к организации медицинской помощи больным АГ с депрессивными расстройствами, способствуют оптимизации терапии, профилактических и реабилитационных мероприятий, чем повышают качество оказания медицинских услуг.

Внедрение в практику. Результаты работы внедрены в работу городской клинической больницы №2 (В.Новгород). Новгородской областной клинической больницы, Новгородского ГУ « Центр профилактической' медицины», используются в учебном процессе кафедры внутренних болезней, кафедры общественного здравоохранения и общей гигиены, кафедры последипломного образования и поликлинической терапии ИМО НовГУ. I

Апробация материалов исследований

Результаты исследований и основные положения диссертации были представлены и обсуждены на:

• Международной конференции "Актуальные вопросы кардиологии". В. Новгород, 06- 07.10.2004 г.

• Научно-практической конференции «Проблемы, клинической- и профилактической медицины». В. Новгород, 19.11. 2004 г.

• Конгрессе Всероссийского форума "Здоровье нации — основа процветания России". Москва, 01 - 05.06. 2005 года.

• Научной конференции ИМО НовГУ. В. Новгород 04 - 08.04. 2005 г.

• Межкафедральном совещании в ИМО НовГУ, В. Новгород, 24. 06. 2005 г.

Личный вклад автора. Автором осуществлено проспективное выборочное обследование населения Новгородской и Псковской областей, выявившее истинный уровень распространенности АГ и ее основных факторов риска. Осуществлено математическое моделирование зависимости основных факторов риска и поведенческих реакций у респондентов с уровнем и распространенностью АГ. Доля участия автора в проведении исследования более 85%, в обобщении и анализе полученного материала - 100%.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Распространенность АГ, основных факторов риска её развития, уровень информированности и адекватности лечения среди жителей Северо-Запада РФ выше, чем по РФ.

2. Особенности половозрастного состава, поведенческих реакций и психогенного статуса среди населения, а так же распространенности факторов риска развития АГ, обуславливают структуру и уровень заболеваемости АГ.

3. Тревога и депрессия являются значимыми факторами риска АГ, и тесно связаны с такими факторами риска, как табакокурение, употребление алкоголя, ожирение, избыточная масса тела.

Струетура и объем работы. Основные положения диссертации изложены на 132 страницах машинописного текста. Диссертация состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Работа иллюстрирована 4 таблицами и 45 рисунками. Указатель литературы содержит 326 источников, в том числе 82 иностранных авторов.

Выводы:

1. Среди ряда стрессобусловленных заболеваний, регистрируемых на территории Псковской и Новгородской областей с 2001 года, наиболее выражена динамика по болезням сердечно-сосудистой системы, описываемой степенным уравнением регрессионного анализа.

2. Распространенность АГ в областях Северо-Запада (Псковской и Новгородской) превышает показатели в РФ, среди женщин на 7,7%, среди мужчин на 12,1% и составляют 48,7% и 51,1%, соответственно. Мужчины менее информированы о наличии у них АГ, чем женщины. Женщины более активно (в 1,5 раза чаще) принимают антигипертензивные препараты, чем мужчины. Наиболее значимы эти различия в возрастных группах 20-29 лет (в 2,6 раза) и в 40-49 лет (в 2,Зраза).

3. Для больных АГ характерна высокая распространенность 'таких факторов риска, как избыточная МТ, общее и абдоминальное ожирение, употребление и злоупотребление алкоголем, табакокурение, и меньшее число лиц с низкой физической активностью, по сравнению с группой сравнения. Отмечен высокий удельный вес злоупотребляющих алкоголем и табакокурением в младших возрастных группах.

4. Среди больных АГ выявлены высокий уровень личностной тревожности, субклинической тревоги и клинической депрессии, имеющих отчетливо выраженную половозрастную дифференциацию.

5. Проведенные корреляционно-регресионый, дисперсионный и многомерные анализы позволили выявить высокий уровень влияния на распространенность АГ абдоминального типа ожирения, личностной тревожности, субклинической и клинической форм тревоги и депрессии у женщин, и высоких уровней личностной тревоги и субклинической формы депрессии у мужчин. К факторам риска, имеющих обратную зависимость, относятся показатели злоупотребления алкоголем и курения с низкой и умеренной формами личностной тревожности у женщин, курения и злоупотребления алкоголем с показателем личностной тревожности у мужчин.

Практические рекомендации:

1. При ведении больных АГ обязательно необходимо учитывать их психогенный статус, их психогенные реакции и наличие факторов риска, как в анамнезе, так и на момент обследования или лечения.

2. При проведении антигипертензивной терапии оценивать динамику психогенного статуса, психогенных реакций.

3. Особенностью ведения больных АГ является междисциплинарный подход с участием терапевта (кардиолога) и психотерапевта.

4. При выявлении различных ФР при других заболеваниях использовать описанный метод балльной оценки.

5. В основу реабилитации больных АГ должны быть положены механизмы воздействия на ФР и поведенческие реакции, а так же на создание благоприятного психологического климата в окружении больного.