Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Особенности распространения туберкулеза в Ставропольском крае и пути модернизации фтизиатрической службы на уровне субъекта Федерации

На правах рукописи

Шапайко Татьяна Андреевна

ОСОБЕННОСТИ РАСПРОСТРАНЕНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА В СТАВРОПОЛЬСКОМ КРАЕ И ПУТИ МОДЕРНИЗАЦИИ ФТИЗИАТРИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ НА УРОВНЕ СУБЪЕКТА ФЕДЕРАЦИИ

14.00.33 - Общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

□ОЗ159484

Москва, 2007 г.

003159484

Работа выполнена в ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Ирина Михайловна Сон

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Галина Георгиевна Орлова Сергей Евгеньевич Борисов

Ведущая организация - «Московский научно-практический Центр борьбы с туберкулезом Департамента здравоохранения города Москвы»

Защита состоится @(-<Ц>у> X » 2007 г в /^часов на заседании Диссертационного Совета Д 208 110 01 в ФГУ «Центральный НИИ организации и информатизации здравоохранения Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (ФГУ «ЦНИИОИЗ Росздрава»)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «ЦНИИОИЗ Росздрава»

Автореферат разослан « 26 » « сентября » 2007 г

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

Евгений Иванович Сошников

Общая характеристика работы Актуальность темы исследования

В последние годы борьбе с туберкулезом в Российской Федерации уделялось существенное внимание, финансирование мероприятий постоянно возрастает за счет государственного бюджета и бюджетов субъектов Федерации Планомерно укреплялась материально-техническая и медико-техническая база противотуберкулезных учреждений Решены вопросы обеспечения потребности в противотуберкулезных препаратах, в том числе и за счет ФЦП «Предупреждение и борьба с заболеваниями социального характера (2002-2006 гг)», которая будет пролонгирована на 5 лет (Перельман МИ, 2007) Кроме того, значительные средства были предоставлены в рамках международных программ и прбектов {Михайлова Ю В , 2007)

Вместе с тем, радикального перелома в течении эндемии туберкулеза в стране не достигнуто Ситуация по туберкулезу в Российской Федерации остается стабильно напряженной, социальный, экономический и медицинский ущерб, наносимый им обществу, все еще значителен

Россия, где заболеваемость туберкулезом по сравнению с 1990 г увеличилась более чем в 2 раза, а смертность от него — в 1,5 раза, относится к числу 22 стран с наиболее значительной распространенностью туберкулеза Ежегодная заболеваемость всеми формами туберкулеза в нашей стране превышает 80 случаев на 100 тыс населения (Борисов С Е, 2006)

Причины, которые поддерживают эпидемиологическую ситуацию напряженной, — это интенсивные процессы миграции из стран с высокой заболеваемостью туберкулезом, развитие вспышек туберкулеза в ограниченных коллективах- тюрьмах, приютах, быстрое распространение ВИЧ-инфекции, общее снижение финансирования здравоохранения и сокращение коечного фонда Кроме того, ухудшение эпидемической ситуации может быть связано с распространением лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза, в том числе множественной

Для Ставропольского края в связи с его приграничным географическим положением проблема борьбы с туберкулезом имеет особое значение На эпидемиологическую ситуацию по туберкулезу в крае оказывают значительное влияние активные миграционные процессы из республик Северного Кавказа, ¡6 которых уровень распространенности туберкулеза выше (Одинец В С, 2004),

о 1

В порядке эксперимента на территории Ставропольского края с 01 01 2005г реализуется Федеральный закон №131-Ф3 «Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации» (от 6 10 2003 г ) Это вызвало необходимость проведения реорганизации, в том числе противотуберкулезной службы, что в свою очередь невозможно без проведения реформы системы ее финансирования

За последние 10-15 лет была разрушена отраслевая система нормирования труда Анализ утвержденных в последние годы нормативных документов по труду показывает, что в ряде случаев нарушаются основные требования к формированию штатных нормативов, а отсутствие экономического обоснования предлагаемых нормативов по труду препятствует их внедрению в практику здравоохранения (Шипова В М , 1998, 2002)

Анализ литературных источников показал, что в России недостаточно проводится научно-исследовательских работ, посвященных поиску путей улучшения управления фтизиатрической службой Имеются лишь единичные исследования по использованию комплексных и интегральных оценок противотуберкулезной работы (Хрулева Т С , 1995, Лебедев В Б , 2000, Сон И М, 2002, Сазыкин В Л, 2006) При этом в этих работах не предлагаются пути модернизации противотуберкулезной службы Все вышеизложенное обосновывает актуальность проведения настоящего исследования

Цель исследования выявить особенности распространения туберкулеза в Ставропольском крае и научно обосновать приоритеты совершенствования фтизиатрической службы в условиях разграничения полномочий между различными уровнями законодательной и исполнительной власти Задачи исследования:

1 Изучить динамику основных показателей, характеризующих эпидемиологическую ситуацию по туберкулезу в Ставропольском крае в 20012005 гг

2 Исследовать достоверность формирования показателя смертности от туберкулеза на территории Ставропольского края

3 Изучить организацию фтизиатрической службы и финансирование противотуберкулезных мероприятий в Ставропольском крае на современном этапе

4 Провести исследование по определению нагрузки и нормированию труда врача-фтизиатра на краевом консультативном приеме и городском фтизиатрическом участке

5 Разработать методические рекомендации по нормированию труда врача-фтизиатра на краевом консультативном приеме и городском участке

Научная новизна исследования:

- впервые изучена динамика эпидемиологической ситуации по туберкулезу во всех муниципальных образованиях субъекта Федерации, проведено их ранжирование по показателям заболеваемости, распространенности и смертности,

—исследована достоверность формирования показателя смертности от туберкулеза на территории Ставропольского края, определены размеры и причины гипо- и гипердиагностки случаев смерти от туберкулеза и разработаны пути их снижения,

—проведена сравнительная оценка эффективности противотуберкулезных мероприятий в Ставропольском крае в условиях реализации на его территории ФЗ-131 «Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации»,

—описаны особенности модернизации противотуберкулезной службы Ставропольского края в связи с ФЗ, разграничивающим полномочия между различными уровнями власти,

-проведен сравнительный анализ финансирования противотуберкулезных мероприятий в связи с реорганизацией,

-проведен фотохронометраж деятельности врачей-фтизиатров консультативного приема и городского участка,

-рассчитаны нормы нагрузки и нормативы труда врачей-фтизиатров консультативного приема и участковых фтизиатров, даны методические рекомендации по нормированию их деятельности

Научно-практическая значимость исследования заключается в том, что:

доказана необходимость мониторинга и сравнительного анализа эпидемиологической ситуации на территории всех муниципальных образований субъекта Федерации,

- обосновано проведение интегральной оценки и определение рангового места территорий по уровням показателей заболеваемости, распространенности и смертности, что позволяет своевременно определять и прогнозировать тенденции

эпидемиологического процесса, финансирование и разрабатывать комплекс мероприятий для ограничения распространения туберкулезной инфекции среди населения,

- исследована достоверность формирования показателя смертности от туберкулеза на территории Ставропольского края, что позволяет объективно оценить эпидемиологическую ситуацию,

- рассчитанные нормы нагрузки и нормативы труда врачей-фтизиатров консультативного приема и участковых фтизиатров служат основой для обоснования штатных нормативов с учетом современной эпидемиологической ситуации и социального состава больных.

Основные положения, выносимые на защиту:

1 Динамические изменения эпидемиологической ситуации по туберкулезу за последние 14 лет, ее региональные особенности и основные тенденции

2 Результаты анализа достоверности формирования показателя смертности населения от туберкулеза

3 Организационная модель противотуберкулезной службы субъекта Федерации в условиях разграничения полномочий между различными уровнями исполнительной и законодательной власти

4 Расчетные нормы времени на посещение участкового врача-фтизиатра и врача-фтизиатра консультативного приема, расчетные нормы нагрузки (обслуживания) и норматив должности врача-фтизиатра для оказания медицинской помощи больным туберкулезом

Внедрение. Результаты исследования внедрены в деятельность Ставропольского краевого клинического противотуберкулезного диспансера Они использовались при подготовке

- ежегодных информационных сборников информационно-аналитического центра министерства здравоохранения Ставропольского края «Основные показатели медицинского обслуживания населения Ставропольского края», «Заболеваемость и диспансеризация населения Ставропольского края», «Динамика показателей естественного движения и здоровья населения Ставропольского края», «Информационный бюллетень о результатах противотуберкулезных мероприятий в Ставропольском крае» и др справочных материалов для органов управления здравоохранением различного уровня (федеральный, краевой),

- пособия для организаторов здравоохранения «Научное обоснование нормирования труда врача-фтизиатра участкового и консультативного приема»,

6

- пособия для фтизиатров и пульмонологов «Оценка эпидемической ситуации по туберкулезу и анализ деятельности противотуберкулезных учреждений»,

- лекций для аспирантов и клинических ординаторов в ФГУ ЦНИИОИЗ Росздрава

Апробация результатов исследования. Результаты работы доложены на совещании руководителей противотуберкулезных служб субъектов Федерации ЮФО (г Ставрополь 2006), Российской научно-практической конференции «Новые организационно-правовые и научные принципы в условиях модернизации здравоохранения России» (Москва, 2006), Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в современном здравоохранении» (Москва, 2007), Всероссийском съезде фтизиатров (Москва, 2007), апробационном совете в ФГУ «Центральный НИИ организации и информатизации здравоохранения Росздрава» (2007)

Публикации: по теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, в том числе в изданиях, рекомендуемых ВАК Объем и структура работы,

Материалы диссертации изложены на 190 страницах машинописного текста, отражены в 30 таблицах, 23 рисунках, 21 картограмме и 3 схемах Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы», 3 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций, приложений. Список использованной литературы включает 156 источников, из которых 122 отечественных и 34 иностранных авторов

Содержание работы Во введении обоснована актуальность проведенного исследования, определены цель и задачи, изложены научная новизна, научно-практическая значимость работы, основные положения, выносимые на защиту

Глава 1 «Организация борьбы с туберкулезом в России и мире в настоящее время» отражает обзор литературных и научных исследований по изучаемой проблеме, включает анализ отечественных и зарубежных источников, характеризует тенденции в изменении эпидемиологической ситуации по туберкулезу в мире и Российской Федерации, отражает основные этапы организации противотуберкулезной помощи населению и выявляет нерешенные проблемы.

В главе 2 описываются материалы и методы, дается характеристика базы исследования Базой исследования являлся Ставропольский край, который характеризуется компактностью проживания населения, высоким уровнем организации и качества оказания медицинской помощи, высоким уровнем развития промышленности и сельского хозяйства, а также интенсивными миграционными процессами Постоянное население края на 1 января 2005 года составляло 2717,9 тыс человек Ежегодно в крае регистрируется около 2000 случаев заболевания туберкулезом, исследование проводилось на генеральной совокупности, что обусловило репрезентативность данных, полученных в ходе исследования и достоверность выводов

Объектом исследования являлись впервые выявленные больные и больные, состоящие на учете в противотуберкулезных учреждениях Ставропольского края в 2001-2005 гг (схема 1)

Сведения о больных получены из первичных официальных учетных форм Рассчитывались интенсивные показатели, характеризующие распространение явления в среде (на 100 тысяч населения или контингентов больных), экстенсивные показатели (клиническая структура впервые выявленного туберкулеза, возрастно-половой состав заболевших туберкулезом, возрастно-половой состав заболевших туберкулезом органов дыхания и внелегочными формами), показатели соотношения (заболевших туберкулезом мужчин и женщин, взрослых и детей, больных туберкулезом органов дыхания и внелегочным туберкулезом) Для оценки динамики основных показателей вычислялись темпы их роста (снижения) Темпы роста (снижения) рассчитывались за один год, суммарные за весь изучаемый период, а также среднегодовые

Достоверность различий относительных показателей рассчитывалась по критерию Стьюдента

В ГУЗ «Краевой клинический противотуберкулезный диспансер» г Ставрополя функционирует программный комплекс «Контингенты ПТД», «Отчеты о контингентах больных туберкулезом Форма № 33» База данных содержит сведения о впервые выявленных больных туберкулезом в Ставропольском крае в 1993-2005 гг в объеме формы 089/у «Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом активного туберкулеза» Для анализа эпидемиологической ситуации по туберкулезу в городе была использована база данных КПТД Всего проанализировано 3737 регистрационных карт впервые выявленных больных

Схема 1

Организация исследования

Цель исследования выявить особенности распространения туберкулеза в Ставропольском крае и научно обосновать приоритеты совершенствования фтизиатрической службы в условиях разграничения полномочий между различными уровнями законодательной и исполнительной власти

Задачи Изучить динамику Исследовать

исследования: основных достоверность

показателей, формирования

характеризующих показателя

эпидемиологическ смертности

ую ситуацию по туберкулеза

туберкулезу в территории

Ставропольском Ставропольского

крае в 2001-2005 края годах

Изучить организацию фтизиатрическом службы и

от финансирование на противотуберкулеч ных мероприяшй в Ставропольском крае на

современном .зтапе

Провести исследование по определению

нагрузки и

нормированию труда врача-фтизиафа на краевом

консультативном приеме и городском фтизнат рическом участке

Разработать методические рекомендации по нормированию труда врача-фтизиатра на краевом

консультативном приеме и городском участке

Объекты исследования1 Противотуберкулезные диспансеры Бопьные туберкулезом (в г ч впервые выявленные)

Источники информации.

№8

Отчетные формы «Сведения о заболеваниях активным туберкулезом», № 33 «Отчет о больных туберкулезом» за 1993-2005 гг

«Контрольная карта

диспансерного наблюдения» (5 646 карт)

База данных Краевого ПТД «Контингента ПТД» за 19972005гг

Таблицы «Хронометраж рабочего дня» врача-фтизиатра (за 20 рабочих дней)

«Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом активного туберкуле ¡а» (10 274 карт)

Методы исследования' Эпидемиологические Сгашстические Фотохронометражных наблюдений

Форма № 62 «Сведения о реализации

Программы государственных гарантий оказания гражданам РФ

бесплатной

медицинской помощи», форма № 30 «Сведения о лечебно-

профилактическом учреждении» Интегральной оценки

Для решения поставленных задач использованы также данные официальных статистических отчетов форма № 8 «О заболеваниях активным туберкулезом», форма № 33 «Сведения о больных туберкулезом», форма № 30 «Сведения о лечебно-профилактическом учреждении», утвержденных Постановлением Госкомстата России, форма № 62 «Сведения о реализации Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи», утвержденная приказом Минздрава России и ФОМС, форма 6 «Отчет о движении материальных запасов»

Проведено фотохронометражное исследование работы двух врачей-фтизиатров участковых и двух врачей-фтизиатров консультативного приема в течение двух недель работы каждого Были разработаны «Словарь видов деятельности и трудовых операций врача-фтизиатра на амбулаторном приеме», таблица «Хронометраж рабочего дня» и «Бланк справочных данных наблюдаемого»

При обработке материалов хронометражных наблюдений все затраты были сгруппированы следующим образом затраты, непосредственно связанные с оказанием медицинской помощи, и затраты, не имеющие непосредственного отношения к оказанию медицинской помощи больным Фотохронометражные наблюдения было проведены также при внедиспансерной работе участкового врача Затраты рабочего времени при оказании медицинской помощи больному дифференцировались, как это принято при нормировании труда врачей амбулаторного приема, на первичное и повторное посещение Были обоснованы затраты времени на посещение очага туберкулезной инфекции

В главе 3 были изучены тенденции течения эпидемического процесса туберкулеза в крае с 2001 г по 2005 год на основании анализа динамики основных показателей заболеваемости, распространенности и смертности Кроме того, была проанализирована клиническая структура показателей Определены территории и районы края с самой напряженной и наиболее благоприятной ситуацией по туберкулезу

За точку отсчета был взят 2001 год, когда впервые за последние 15 лет было зафиксировано снижение показателя заболеваемости населения края туберкулезом

За 5 лет территориальный показатель заболеваемости населения туберкулезом снизился на 36,6 % (с 94,8 в 2001 году до 69,4 на 100 тыс нас в 2005 году) Среднегодовые темпы снижения составляли 7,3% (рис 1)

При этом показатель территориальной заболеваемости снижался постепенно, за исключением 2004 г., когда он незначительно вырос (на 1,5%), что, однако, находится в пределах допустимых и естественных колебаний.

Рисунок

Поха^вгсль заболеваемости губеркулиом иасдпання Ставропольского крап. 2001.2005гг. (на ЮО тыс. нчо.у

100 ао ей то во ьо

1 и

за

ЗО ТО

о

В состав Ставропольского края входит 33 муниципальных образования Уровень показателя заболеваемости в них яарьирует значительно: в 2001 г. наименьший показатель был зарегистрирован в г. Лермонтове (28,2 на 100 тыс. населения), наибольший - в Арзгирском районе (109,3). Разница между наибольшим и наименьшим показателями составляла 3,9 раза. К 2005 г. ситуация изменилась: в 20 районах и городах произошло снижение показателя, а в 13 — рост. Темпы изменения были разными: самыми быстрыми темпами снижалась заболеваемость в Кировском районе (на 14,9% в год), а росла - в Грачевском районе (на 18,8 %).

В 2005 г. наименьший показатель был зарегистрирован в г. Пятигорске (23,4 на 100 тыс, населения), наибольший - в Советском районе (107,2). Разница составляла 4,6 раза.

На картограмме представлено распределение муниципальных образований по уровню показателя заболеваемости в 2005 гг. (картограмма 1).

В 2005 году в 9 муниципальных образованиях показатель заболеваемости был ниже среднего уровня, в 16 — выше, и лишь в 8 - на среднекраевом уровне.

Мы провели ранжирование территорий по уровню показателя заболеваемости вдинамике с 2001 г. по 2005 г. и определили суммарное ранговое место- По итоговому ранговому месту можно с высокой степенью достоверности делать заключение о том, в каких территориях края туберкулез выявляется чаще, а в каких — реже.

Картограмма

'Г KfVflii -<i.r»nf,.|

; т

0% В5Ч ЮПИ 11&*

¿мя 151 тыс и*с*я|

3 - Ы»а«Й Ы*к i» Гкрмгромй

9 -

11

1 Í -1 J

14 - Курс.«!»»

15 -

- Чм^яч»*

2} ■ Т(Т«ССпм 1*1 vw* r^t-H».;.

22 Onar-Ad

J kvti*i

?? . r E'-IíHTHf 29 Г

'Iе* г íibí' t т^гг

I

Самой благоприятной территорией можно считать район КМВ (п. Кисловодск - I ранговое место, Ессентуки и Пятигорск - 2, Лермонтов - 3, Предгорный рано и - 4 и г. Железноводск - 6) и г. Ставрополь - 5. Самыми Не бла тприятнымй являются районы: Александровский - 25 ранга ¡юс место, АрзгирскнЙ - 26, Георгиевский -27, Советский - 28 и Нефгеку йекий— 29 Можно сделать Заключение, что жители Городов болеюттуберкулёЗШ реже.

Аналогично был проведен анализ ситуаций по туберкулезу органов дыхания, bi геле го ч ному, фиброзвй-кавернозному и деструктивном)'.

Динамика показателя заболеваемости туберкулезом детей отличается от таковой среди остального населения, она более благоприятная, что можно объяснить тем, что противотуберкулезная работа среди эток возрастной фуппы населения проводилась на более высоком уровне к в швнон оЗъсме. Динамика ВФкамтеля представлена Ш рисунке 2.

Рисунок 2.

Динамика показателя за боло вас: мост и туберкулезом детей. Ставропольский край. 1 ЭЭЗ-2005 гг.

16 I---

14 ■-■ \ 12 1 о

'Э.-1 -э.1

##/#

Заболеваемость детей в течение 5 лет снизилась на 17,6 %. Темпы ежегодного снижения равны 3,5 %. Рост заболеваемости в 2005 году связан со снижением качества контроля за проведением химиопрофилактики в школах в связи с уменьшением числа медицинских работников в них.

Показатель распространенности туберкулеза изменился следующим образом. 2001 год-263,9 случаев на 100 тысяч населения; 2005 год- 208,1. Резкое снижение показателя в 2004 году объясняется изменением сроков наблюдения пациентов в группах диспансерного учета в соответствии с положениями Приказа МЗ РФ от 13,03.2003 года№ 109.

Уровень показателя распространенности варьирует значительно: в 2001 г. наименьший зарегистрирован в г. Лермонтове (141,1 на 100 тыс, населения), наибольший - в Новоселецком районе (492,3). Разница между наибольшим и наименьшим показателями составляла 3,5 раза. К 2005 г. в 28 районах и городах произошло снижение показателя заболеваемости, а в 5 — рост.

Темпы ежегодного снижения показателя распространенности составляли от 0,18 % в И натовском до 10,1 % в Кировском районе, темпы роста варьировали от 0,02 % в Труновском до 3,8 % в Грачевском районе.

В 2005 г. наименьший показатель был в г, Лермонтов (96,8 на 100 тыс. населения), наибольший - в Труновском районе (414,3). Разница- 4,3 раза.

На картограмме 2 видно, что в 2005 г, в 7 территориях показатель распространенности был ниже, в 15 - выше, в 11 - на среднекраевом уровне. Наиболее неблагоприятные территории находились в центральных территориях.

Картограмма 2

r'Kn-poctpailfMrlACll. гу6в*С<уЛС0 i

2 - AMptfvtcnÁ 11 - i n»rviíf)c«

• J K«I<*G »очи 33 i -atpcK'i-v

* - лдосфаая*

t - t.'Tírerrt,: »-»«A

, Г r«toiMtGíi»w a [>***«** a - иэооигьмсмтю'н

ir . Hri4TTV»í»W

ll-ttmvCeeBCt«* 13 rcíoioiiwu««^

I - ЬурхЛ ■ 1S - <Vp йтлн'

II - ►Vwes.e.-^t JAvmíl

1 ' - Hot.TC*>4C»*Í ' 1« Hotoano«**»tf""i

Jil-rVTptrttfB'H

i 21 - IT(jí

¡ 22 - Caiíiii^

: - J Crt*f»«s»í»4H К ' 1РУ1-ОЬС1Л4

2í-f Ectewr-*-."!)-# 1,*ДС»д*С*

ill.r

(и* TOO ««.ел \

Итоги ранжирования территорий Ставропольского края по уровню показателя распространенности в динамике с 2001 г. по 2005 г. определили, что туберкулез наиболее распространен в центральных и юго-восточных районах края Туберкулез менее распространен в районе КМВ (гг. Кисловодск — I ранговое место, Лермонтов - 2. Пятигорск - 3. Жедезноводек - 5) и г. Ставрополь - 4, Более распространен туберкулез в районах: Советский — 26 ранговое место. Георгиевский -27. Труновский - 28. Степновскнй - 29. Нефтекумский - 30 и Новосел ицкий -31.

Смертность от туберкулеза на !()0 тысяч населения в 2001 году составляла 18,7 случаев; в 2002 году - 19,0: в 2003 году -20,5: в 2004 году - 15.2; в 2005 году - 15,3. Снижение показателя за пять лет составило 22,2 %. Темпы ежегодного снижения, соответственно, 4,4%.

В 2005 г, наименьший показатель был в гг. Лермонтов (смертей не зарегистрировано} и Желез ново дек (3.8 на 100 тыс. населения), наибольший - в Кочубеевском районе (36.3). Разница составляла 9,6 раза.

На картограмме 3 видно, что в 2005 г. В 11 муниципальных Образованиях о1 туберкулеза умирают чаще, чем в среднем по краю, в 18 - реже.

Картограмма 3

. . — i,■': т '^,, - ', í . j.' У:; -**

■ i.'. : р и, i.' кдо ñ Л i.'

Ранжирование территорий Ставропольского края по уровню показателя смертности в динамике с 2001 г, по 2005 г. выявило, что чаще от туберкулеза умирают жители районов: Александровского - 25 ранговое место, Кировского — 26, Благодарнснского - 27, Кочубеевского - 28, Георгиевского - 29 и Нефтекумского - 30; реже - жители района Кавказских Минеральных Вод (гг.

Пятигорск-2, Лермонтов —3, Железноводск - 4, Ессентуки - 7, Кисловодск — 8) и Красногвардейского района - 1

Частота выявления случаев заболевания туберкулезом зависит от того, как в субъекте Федерации организуются осмотры населения, насколько медицинский персонал первичного звена здравоохранения заинтересован и владеет методами выявления больных туберкулезом среди населения С количественной стороны работу по выявлению больных туберкулезом характеризует охват населения обследованиями на туберкулез Качество этих осмотров характеризуют удельный вес больных, выявленных активно, удельный вес больных, умерших в течение первого года наблюдения и умерших неизвестными противотуберкулезной службе при жизни, доля больных, у которых при выявлении был диагностирован фиброзно-кавернозный туберкулез

Как видно из рисунка 3, за 5 лет (2001 - 2005 гг) максимальный охват осмотрами на туберкулез отмечался в 2003 г, когда он был равен 74,6 %

Рисунок 3

Охват населения осмотрами на туберкулез.

Ставропольский край.

1ЭЭЗ-2005ГГ. (%)

80------ -------------------------------

70__„„ _6X5_68^.---^___

60 ___73'1

60 __ ; - 62^' 63,7 Т54ГЗ- "

50 _ - ------'----------------------

-•45,9

30 ---1

10 — ---------------- ---- ------------------------

^ ^ ^ ^ ^ ^ # #

Резкое сокращение охвата населения осмотрами на туберкулез в 2004 г объясняется организационно - методическими причинами Постановлением Правительства РФ от 25 12.2001 г № 892 «О реализации Федерального Закона № 77-ФЗ от 18 062001 г «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации» определялась кратность проведения осмотров населения на туберкулез (креме групп риска) 1 раз в 2 года. Лишь после ввода в действие совместною приказа МЗ СК и ТУ Роспотребнадюра по ОС от 21112005 года №0105/426 «Об усилении мер по профилактике туберкулеза в СК» удалось изменить ситуацию Положениями этого Приказа регламентированы ежегодные флюорографические осмотры

населения, начиная с 15 лег Это позволило повысить число обследованных флюорографическим методом в2005 г на 35,4 тыс человек по сравнению с 2004 г Число детей, которым проводится 1убфкулинодиашосшка, зависит лишь от численности детского населения в возрасте до 14 лег (2004 год - 403995,2005 год - 398097), которое имеет тенденцию к снижению

Одновременно с показателем охвата населения осмотрами необходимо рассматривать их эффекшвносгь, которая характеризуется долей больных, выявленных активно Максимальное значение этого показателя за последние 5 лег отмечалось в 2003 г, когда он был равен 55%, минимальное в 2001 г С2001 г показатель увеличился с 49,3% до 54,9% в2005

Таким образом, пример Ставропольского края подтверждает тесную связь, которая существует между уровнем регистрации туберкулеза и уровнем работы по его активному выявлению Так, в 2001-2003 ir охват населения обследованиями на туберкулез рос быстрыми темпами, соответственно увеличивался удельный вес больных, выявленных активно такими же быстрыми тешами В этот же период произошло д остаточно значительное снижение показателя заболеваемости (территориального с 94,8 в 2001 г до 71,8 в 2003 г), что свидетельствовало о достаточно высокой эффективности проводимых осмотров С 2004 г снижение охвата населения осмотрами на туберкулез сопровождалось ростом показателя заболеваемости и умеренным снижением доли выявленных больных, выявленных активно В течение 2005 г охват населения осмотрами вырос на 5 %. Параллельно отмечено умеренно выраженное увеличение доли больных, выявленных при осмотрах, а также снижение показателя заболеваемости туберкулезом

Свидетельством снижения эффективности работы по раннему выявлению является ухудшение клинической структуры впервые выявленных больных туберкулезом С 2001 по2003 год охват осмотрами населения Ставропольского края и удельный вес больных, выяювнных активно, значительно вырос, а доля больных фиброзно-кавернозным туберкулезом, соответственно, снизилась Снижение охвата населения осмотрами в 2004 году привело к росту удельного веса бальных фиброзно-кавернозным туберкулезом в 2005 году в 1,5 раза Такая же обратная зависимость прослеживается между уровнем охвата населения осмотрами, и удельным весом больных с деструктивными формами туберкулеза

То, что для Ставропольского края характерен высокий уровень организаций и эффективности работы по выявлению туберкулеза среда населения, подтверждается и уровнем и динамикой удельного веса больных, умерших от туберкулеза в течение первоо года наблюдения и умерших от туберкулеза больных, неизвестных противотуберкулезным учреждениям при жизни Эти показатели в 1фае в 2001-2005 тг стабильно снижались

МЗ СК 2809.2004 г был утвержден приказ № 05-02/291 «О регистрации причин смгргй опуберкулеза и посмертной диагностике туберкулеза» Это (ьшо связано с тем. то в 2004-2005 гт в Ставропольском ККГТГД внгдржлась сшгема мониторинга туберкулеза, в том числе ее составная часть - мониторинг за смертностью В обменг информацией между специалистами туберкулезной службы и бюро судебно^гедицшккой экспертизы отмечены позитивные сдвига.

В большинстве территорий 1фая оглажен обмен информацией, специалисты бюро подают извещения по форме 089-у на случаи госмергаой диагностики туберкулеза. Повысилась достоверность формирования показателя смертности за счет тою, что специалистами общей лечебной сети без согласования с фтизиатрами в 2004 г выданы только 5 свидетельств о смерти опуберкулеза, в 2005г -4, что в 10 раз меньше, чем в 2003 году

Из 416 «Свидетельств» с нарушениями были заполнены 71,4 % При этом выделялось 2 типа нарушений

- нарушения, не влияющие на уровень и достоверность показателя, ш затрудняющие ведение базы данных К ним относятся нарушения когда запись причины смерти заканчивается строками 1а либо 16, записи по строкам ж соответствуют залаженному в них смыслу из-за некорректно оформленных «Свидетельств», когда пропущены предыдущие строки, но заполнены последующа Первый тип нарушений отмечается в 79,8 % случаев.

- нарушения, которые влияют на уровень и достоверность показателя, в данном случае завышая его К ним относятся случаи когда шшлогическж состояния, указанные как основная причина смерти, таковыми не являются; основной причиной смерга является нзтуберкулезное заболевание, которое из-за неправильно оформленной записи шифруется как смерть от туберкулеза, нет расшифровки формы туберкулеза легких Второй тип нарушений отмечается в 20,2 % случаев К этому типу нарушений относится гипердиагностика смертей.

Нарушения первого типа, характерные чаще для специализированных туберкулезных учреждений, легко устранимы Нарушения второго типа более характерны для отделений бюро СМЭ, общесомягаческих стационаров

Глава 4 посвящена первым итогам реализацш! на территории края с 1 января 2005 г Ф8-131«Об общих принципах организации местного самоуправления в РФ» Для обеспечения оказания специализированной медицинской помощи населению были безвозмездно приняты в государственную собственность 17 специализированных муниципальных учреждений здравоохранения (все они в настоящее время являются филиалами медицинских учреждений субъекта Федерации) и имущество 4-х специализированных подразделений учреждений здравоохранения (риг 4)

Рисунок 4

Структура противотуберкулезной службы СК после 2005 года

ГУЗы

"Г

МЗ СК

•[ЦРБ, УЗГ (МУЗ)|

1 гуз ккптд

с филинами. 2 Будениовский Благодарненский

Георгиевский Невилйоиысский Петротскми

Кр^датй .детский санаторий «Дружба» Кра ев аябол^м ица v «BypyKûjy'H»

3. ГУЗы лтд-

Апанасенковский. Кисл оводски й Ессентукский

Юридическое лицо, го суда роте» имя форм* «ее9*мЙиое$и, финансирован»«« из краевого бюджета Юридическое лицо государственна* форма собственности финансирование за счет субвенции из краевого бюджета

2 без права юридического лица, филиалы ГУЗ ККПТД, финансирование из к 4 Структурное подразделение муниципальных Учреждений здравоохранения финансирование га счет ередотв муниципальных образований

4, ПТС в составу ЦРБ

М-Ведгжий îTtJX, Тубетдвття ЦРБ. Ane кеандровсжое Кочубеевсков Тубкзби иеты Але кса ндров ежи й Андропов ский Ар а гире* и й Боа гьдарне некий Грачев скии Изовипьн&нскмн Ипатовекий Кр а он о ге ардей ский^ Кочуб©веский Кировский Курский Левохумский Нефте хумский Н-АлексэндровекмЙ Но косе лицю*й Предгорный Советский Стелноеский Труневский Тур кменский ШпакоескиЙ Же лезноводсхий Л е рмонто вский

Фтизиатрическая служба края финансируется из трех источников федерального, краевого и муниципальных бюджетов Основной статьей расхода являются расходы на противотуберкулезные препараты В процессе исследования был проведен анализ и сравнение расходов на приобретение противотуберкулезных препаратов (11111) из разных источников в 2004 и в 2005 гг., после реорганизации фтизиатрической службы

Общий объем финансовых средств, затраченных в 2004 г для приобретения ГТГП 21 млн 639,9 тыс руб При этом из федерального бюджета 163 млн руб (75Д % от всей суммы), из краевого - 2,6 млн. руб (12,2 %), из муниципальных бюджетов - 2,7 млн руб (12,6 %) В 2004 г из местных бюджетов финансирование приобретения ПТП осуществлялось в 17 из 33 муниципальных образований и только 6 туберкулезных кабинетов финансировались из местных бюджетов

Изменения в федеральном законодательстве повлекли структурные преобразования в финансировании сети лечебно-профилактических учреждений Министерством здравоохранения СХ 04052005 г был издан приказ №01-05/190 «Об утверждении ведомственной целевой программы «Приоритетные направления развития здравоохранения в Ставропольском крае на 2005-2006 годы». В соответствии с Приказом ПТП за счет Программы должны обеспечиваться только в государственные учреждения здравоохранения (ГУЗ) края, т е поставка ГТГП в тубкабинегы, являющиеся структурными подразделениями центральных

районных больниц, которые в свою очередь являются муниципальными учреждениями здравоохранения (МУЗ), не предусматривалась,

В результате реорганизационных изменений в 2005 году общий объем финансовых расходов на приобретение 1 ГШ в Ставропольском крае увеличился по сравнению с 2004 годом на 6.4 %. При этом отметалось перераспределение расхода» vía приобретен!« ШИ гю источникам финансирования: из федерального бюджета оно в 2005 году сократилось на 15.7 %. а его доля в тощих расходах уменьшилась с 75,2 % до 59,6%. Выделение средств из краевою бюджет увеличилось только за один год н 3,3 pasa. Соответственно тля расходов на приобретение [ГШ за счет краевого бюджета возросла с 122 % до 37,6 %. Из местных бюджетов в 2005 году было выделено в 4,5 раза меньше, чем н 2004 году. Доля расходов на приобретение 1 ГШ за счёт местных бюджетов уменьшилась с 12.2 % до 2,8 %. 11рн этом из местных бюджетов финансирование приобретения ГТГП осуществлялось лишь в 15 городах и районах из 33 (рис. 5)

Рисунок 5

Финансироваииф поставок проти нф^беркулези ы х препарат^« в противотуберкулезные учреждения системы министерства здравоохранения Ставропольского края в 2004-2(105 гг. (в тыс. pyfi.).

20000 1S000 10(100 5(100 О

5 Фслервлиныя 'it'i ii ■ ......... i I МнтиН бюджет £ i Итого

В 2005 году обеспечение противотуберкулезных стационаров края специфическими препаратами улучшилось, преимущественно за счет краевой целевой программы, а снабжение туберкулезных кабинетов ухудшилось за счет всех источников финансирования.

Одним из главнь« инструментов для решения задач а модернизации противотуберкулезной помощи насепению является обоснование норм труда врача-<()тизиатра на консультативном и участковом приеме и определение штатного расписания противотуберкулезного диспансера с учетом изменившейся эпидемиологической ситуации и социальных условий. Поэтому глава 5 посвящена определению трудозатрат врача-

2004 2005

фтизиатра на амбулаторном (консультативном и участковом) приеме на базе противотуберкулезного диспансера.

Средние затраты рабочего времени участкового врача-фтизиатра и врача-фтизиатра консультативного приема представлены на рисунке 6.

Рисунок 6

Средние затраты рабочего времени врача-фтизиатра консультативного приема и участкового фтизиатра на

приеме (%>

Осконнам деятельность г Вспомогательная деятель кость I Работ? с документацией

С Основная деятельность Ш Вспомоглателе.ая деятельность В Работа о документацией

Участковый прием

Консультативный прием

Структура затрат рабочего времени участковых врачей - фтизиатров при работе вне диспансера представлена на рисунке 7.

Рисунок 7

Средние затраты рабочего времени участкового врача-фтизиатра при работе вне диспансера (%)

■ Ценники :■ №Ш|аЙ ЛСШ^Мыирс & ^ До|тI И

О !*>!■> ' .• иолнишничс Г I'. Г11> I л и ич„| .1 .

Экспертный анализ обоснованности затрат рабочего времени врачом-фтизиатром на амбулаторном этапе оказания медицинской помощи больным туберкулезом позволил выявить, что самая большая доля рабочего времени у врачей приходится на работу с медицинской документацией (от 41,3 % до 60,8%), вследствие чего недостаточно качественно проводится осмотр больных, мало времени отводится на физикальное обследование органов грудной полости Но в целом рабочее время всеми врачами используется результативно (личное необходимое время в среднем в течение рабочего дня занимает от 3 мин 16 сек до 8 мин 15 сек, незагруженного времени не зарегистрировано)

В результате определены нормативные показатели по труду

• Расчетные нормы времени в среднем на посещение врача-фтизиатра при первичном посещении составляют 26 мин 26 сек, при повторном - 24 мин 20 сек

• Расчетные нормы нагрузки (обслуживания) равны 2,4 посещениям в час и 2 889 посещениям в год

• Норматив должности врача-фтизиатра ля оказания медицинской помощи больным туберкулезом составляет 0,64 должности на 10 ООО населения

Полученные расчетные данные свидетельствуют о том, что в настоящее время максимальная часть рабочего времени врача-фтизиатра приходится на работу с медицинской документацией в ущерб качеству осмотра больных, проведению работы по повышению врачебной квалификации и профилактической работы с пациентами Все это требует пересмотра объемов и состава документов в работе врача-фтизиатра

Выводы

1 По результатам итогового ранжирования среди территорий Ставропольского 1фая вьвдеяено 3 группы

• С высоким уровнем благополучия гг Пягагорск (1 место), Лермонтов (2 место), Кисловодск (3 место), Ставрополь, Жепезноводск (4 место), Красногвардейский (5 место) и Туркменский (6 место) районы

• С низким уровнем благополучия Нефтекумский (25 место), Георгиевский (24 место), Советский (23 место), Труновский (22 место), Александровский, Буденновск™, Кировский (21 место), Апанаеенковский (20 место) районы

• Со средним уровнем благополучия г Ессентуки, Предгорный, Ипаговский, Андроповский, Минераловодский, Изобильненский, Петровский, Кочубеевский, Курский,

Шпаковский, Ноюалексавдровский, Грачевский, Степновский, Левокумский, Новоселицкий, Благодарненский, Арзгирский районы, г Невинномысск (7-20 места)

2 В наиболее неблагополучных в отношении туберкулеза юго-восточных районах Ставропольского края самые активные миграционные процессы из республик Северного Кавказа и менее благополучная экономическая ситуация В решоне КавМинВод более благоприятные климатические, экономические условия жизни и более высокий уровень организации медицинской помоши населению (исторически сложившаяся ситуация с каарами, материально-технической базой)

3 В 2001-2003 гг охват населения обследованиями на туберкулез рос быстрыми темпами, соответственно увеличивался удельный вес больных, выявленных активно, такими же быстрыми темпами. В этот же период произошло значительное снижение показателя заболеваемости (территориального с 94,8 до 71,8, постоянного населения с 60,3 до 55,8), что свидетельствовало о достаточно высокой эффективности осмотров В 2004 г снижение охвата населения осмотрами на туберкулез сопровождалось ростом показателя заболеваемости и умеренным снижением дали больных, выявленных активно В течение 2005 года охват населения осмотрами на туберкулез вырос на 5%, параллельно отмечено умеренно выраженное увеличение доли больных туберкулезом, выявленных при осмотрах, а также снижение показателя заболеваемости

4 С нарушениями «Медицинские свидетельства о смерти» были заполнены в 71,4% случаев При этом выделялось 2 типа нарушений

— нарушения, не влияющие на уровень и достоверность показателя смертности от туберкулеза, но затрудняющие ведение базы данных и анализ Первый тип нарушений отмечается в 79,8% случаев,

—нарушения, которые влияют на уровень и достоверность показателя, в данном случае завышая его К ним относятся случаи когда: патологические состояния, указанные как основная причина смерти, таковыми не являются, основной причиной смерти является нетуберкулезное заболевание, которое из-за неправильно оформленной записи шифруется как смерть от туберкулеза, нет расшифровки формы туберкулеза легких. Второй тип нарушений отмечается в 20,2% случаев

5 Проведение комплекса организационных мероприятий позволило повысить достоверность формирования показателя смертности от туберкулеза в Ставропольском крае с 2004г за счет снижения числа нарушений второго типа, допускаемых при заполнении «Мед ицинских свидетельств о смерти» Показатель смертности снизился с 20,5 на 100 тыс нас в 2003 г до 153 в 2005 г

6 В результате проведенной экспертизы стационарной помощи больным туберкулезом в Ставропольском крае выявлено, что фтизиатрическими койками население края обеспечено несколько хуже, чем в среднем по России, койка для взрослых больных туберкулезом работает недостаточно эффективно, дтя детей - наоборот, достаточно эффективно, в определенной степени высокая эффективность работы койки связана с более длительными сроками лечения больных туберкулезом, коечного фонда для лечения детей, больных туберкулезом, в Ставропольском крае достаточно, благодаря чему все дет, нуждающиеся в лечении, госпитализируются и лечатся достаточное количество времени

7 В 2005 году общий объем финансовых расходов на приобретение противотуберкулезных препаратов (ГТШ) в Ставропольском крае увеличился по сравнению с 2004 годом на 6,4%. При этом ошечалось перераспределение расходов на приобретение ГПП по источникам финансирования из федерального бюджета оно в 2005 году сократилось на 15,7%, а его доля в обидах расходах уменьшилась с 75,2% до 59,6% Выделение средств из краевого бюджета увеличилось только за один год в 3,3 раза Соответственно доля расходов на приобретение ПТП за счет краевого бюджета возросла с 12,2% до 37,6% Из местных бюджетов в 2005 году было выделено в 4,5 раза меньше, чем в 2004 году Доля расходов на приобретение 11111 за счет местных бюджетов уменьшилась с 12,2% до 2,8%

8 Экспертный анализ обоснованности затрат рабочего времени врачом-фтизиатром на амбулаторном этапе оказания медицинской помощи бальным туберкулезом позволил выявить самая большая доля рабочего времени у врачей приходится на работу с медицинской документацией (от 41,3 % до 60,8%), недостаточно качественно проводится осмотр больных, мало времени отводится на физикальные исследования органов грудной полости, неравнозначная доля времени отводится разными врачами на подготовительную деятельность, что сопряжено с нарушением мер инфекционного контроля В целом рабочее время всеми врачами используется результативно (личное необходимое время в среднем в течение рабочего дня занимает от 3 мин 16 сек до 8 мин 15 сек, незагружешюго времени не зарегистрировано)

9 Проведение исследовательской работы по определению нормативных показателей по труду для врачей-фшзиагров, оказывающих медицинскую помощь больным туберкулезом, позволило установить расчетные нормы времени на посещение врача-фтизиатра при первичном посещении составляют в среднем 26 мин. 26 сек., при повторном—24 мин 20 сек., расчетные нормы нагрузки (обслуживания), равны 2,4 посещениям в час и 2 889 посещениям в год, норматив должности врача-фтизиатра дтя оказания медицинской помощи больным туберкулезом составляет 0,64 должности на 10 000 населения

Предложения

1 В тех субъектах Федерации, где отмечается напряженная эпидемиологическая стуация, необходимо принимать совместный приказ органа управления здравоохранением и ТУ Роспотребнадзора, регламентирующий ежегодный охват флюорографическими осмотрами всего населения, начиная с 15 - летнего возраста, поскольку при наметившейся тенденции к стабилизации эпидемиологической ситуации рост охвата населения осмотрами приводит к увеличению числа больных, выявленных активно, в населении стабилизируется или даже несколько снижается число невыявленных больных туберкулезом, что в послегующем приводит к снижению показателя заболеваемости

2 Анализ эпидемиологической ситуации на территории субъекта Федерации целесообразно проводил, на основании динамики отдельных показателей, ее характеризующих, и на основании расчета итогового рангового места, которое с высокой степенью достоверности определяет, в каких территория субъекта туберкулез выявляется чаще, а в каких - реже Картографирование позволяет представить результаты анализа наглядно

3 Анализ нормативной базы показал, что в настоящее время отсутствуют инструктивные докумешы по заполнению «Медицинского свидетельства о смерти» (медицинская документация форма № 106/у - 98, утвержденная приказом МЗ РФ от 07 08 98г № 241) Поэтому, для того, чтобы повысить достоверность показателя смертности, необходимо вести компьютерный учет смертей от туберкулеза, который предполагает стандартизацию записей патологоанатомического диагноза с расшифровкой его согласно строкам п 1 (аДв) «Свидетельства»

4 Рекомендовать руководителям органов управления здравоохранением установить следующие нормы труда врача-фтизиатра.

• нормы времени на посещение врача-фтизиатра при первичном посещении 26 мин 26 сек.,

при повторном - 24 мин 20 сек.,

• нормы нагрузки (обслуживания)- 2,4 посещения в час и 2 889 посещений в год

• норматив должности врача-фтизиатра для оказания медицинской помощи больным

туберкулезом -0,64 должности на 10 ООО населения

5 Пересмотреть вопрос об объеме и составе дея^ментооборота в работе врача-фтизиатра.

Список публикации:

1 Шалайко ТА, Одинец ВС Эпидемиологическая стуация по тубер^лезу в городе Ставрополе и Ставропольском крае за последние 40 лет //Пульс медицины, -Ставрополь, 2005 -№3,С 28

2 Шалайко ТА Остановить туберкулез //Пульс медицины, - Ставрополь, 2006 -№3,С 30

3 Шалайко Т А Преграда туберкулезу //Пульс медицины, - Ставрополь, -2007 -№1,С 32

4 Шалайко ТА, Вороненко ВВ Оценка качества медицинской помощи бсшыым туберкулезом в Ставропольском крае пациентами и медицинскими работниками //Новые организационно- правовые и научные принципы в условиях модернизации здравоохранения России Сборник научных трудов ФГУ ЦНИИОИЗ Росздрава. - М, 2006 - С 85-93

5 Шалайко ТА, Вороненко В В Мониторинг за смертностью - инструмент повышения результативности противотуберкулезной службы //Новые организационно-правовые и научные принципы в условиях модернизации здравоохранения России Сборник научных трудов ФГУ ЦЦИИОИЗ Росздрава. М, 2006 - С 220-224

6 Шалайко ТА, Вороненко ВВ, Сон ИМ Леонов, С А Сельповский ПЛ, Цыбикова ЭБ, Захарова А.Б, Сазыкина ИГ, Скачкова ЕЛ Оценка эпидемиологической ситуации по туберкулезу и анализ деятельности противотуберкулезных учреждений //Пособие для фтизиатров и пульмонологов - М/ ЦНИИОИЗ, 2007 - 64с

7 Шалайко ТА, Вороненко ВБ, Сон ИМ, Леонов С А, Одинец В С Научное обоснование нормирования труда врача-фтизиатра участкового и консультативного приема. -М РИО ЦНИИОИЗ, -2007 - 26с

8 Шалайко ТА, Вороненко ВБ Разграничение полномочий между различными уровнями власти (на примере противотуберкулезной службы Ставропольского 1фая) //Новые технологии в современном здравоохранении Сборник научных трудов ФГУ ЦНИИОИЗ Росздрава.—М ,2007 -С 290-293

9 Шалайко ТА, Погосова КР, Одинец ВС Анализ работы и организация диспансерного наблюдения больных с туберкулезом глаз по Ставропольскому )фаю //Материалы VIII Российского съезда фтизиатров Москва, 2007 г

10 Шалайко ТА, Одинец ВС, Задремайлова ТА, Акинина СА Роль сопутствующих заболеваний в методе вьивления туберкулеза органов дыхания //Материалы VIII Российского съезда фгизиаггров Москва, 2007 г

11 Шалайко ТА, Сон ИМ, Леонов С А Нормирование труда врача-фтизиатра на амбулаторном (консультативном) и участковом приеме // Проблемы туберкулеза и болезней легких Москва,— 2007 г №8 , С 13-16

ШАЛАЙКО Татьяна Андреевна

ОСОБЕННОСТИ РАСПРОСТРАНЕНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА В СТАВРОПОЛЬСКОМ КРАЕ И ПУТИ МОДЕРНИЗАЦИИ ФТИЗИАТРИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ НА УРОВНЕ СУБЪЕКТА ФЕДЕРАЦИИ

Автореферат диссертации

на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Отпечатано в типографии ФГУ «ЦНИИОИЗ Росздрава» 127254, г Москва, ул. Добролюбова, д 11

Сдано в набор 18 09 07 Подписано в печать 19 09 07. Формат60x84/16 Тираж 100 экз Заказ 04-09/07