Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Особенности распространения туберкулеза и пути модернизации фтизиатрической службы (на примере Ставропольского края)

В последние годы борьбе с туберкулезом в Российской Федерации уделялось существенное внимание, финансирование мероприятий постоянно возрастает, как за счет государственного бюджета, так и за счет бюджетов субъектов ( Федерации. Кроме того, значительные средства были предоставлены в рамках международных программ и проектов, в том числе программой "Развитие стратегии лечения населения Российской Федерации, уязвимого к туберкулезу", финансируемой за счет гранда Глобального Фонда и проектом "Профилактика, диагностика, лечение туберкулеза и СПИДа", финансируемым за счет средств займов Международного Банка Реконструкции и Развития (Михайлова Ю.В., 2007).

Планомерно укреплялась материально - техническая и медико-техническая база противотуберкулезных учреждений. Решены вопросы обеспечения потребности в противотуберкулезных препаратах, в том числе и за счет Федеральной целевой программы «Предупреждение и борьба с заболеваниями социального характера (2002-2006 гг.)», принятой Постановлением Правительства Российской Федерации от 13.11.2001г. №790, и которая будет пролонгирована на следующие 5 лет (Перельман М.И., 2007).

Вместе с тем, радикального перелома в развитии эндемии туберкулеза в стране не достигнуто. Ситуация по туберкулезу в Российской Федерации остается стабильно напряженной, социальный, экономический и медицинский ущерб, наносимый им обществу, все еще значителен.

Россия, где заболеваемость туберкулезом по сравнению с 1990 г. увеличилась более чем в 2 раза, а смертность от этого заболевания — в 1,5 раза, относится к числу 22 стран с наиболее значительной распространенностью туберкулеза. Ежегодная заболеваемость всеми формами туберкулеза в нашей стране превышает 80 человек на 100 тыс. населения, при этом более 96% новых случаев составляет наиболее эпидемиологически опасный туберкулез органов дыхания (Борисов С.Е., 2006).

Причины, которые поддерживают эпидемиологическую ситуацию напряженной, - это интенсивные процессы миграции из стран с высокой заболеваемостью туберкулезом; развитие вспышек туберкулеза в ограниченных коллективах- тюрьмах, приютах; эпидемия ВИЧ-инфекции; общее снижение финансирования здравоохранения и сокращение коечного фонда. Кроме того, ухудшение эпидемической ситуации может быть связано с распространением лекарственной устойчивости, в том числе ее наиболее опасной формы - множественной лекарственной устойчивости.

Для Ставропольского края в связи с его приграничным географическим положением, которое сказывается на его социально-экономическом состоянии и влияет на здоровье населения, проблема борьбы с туберкулезом имеет особое значение. На эпидемиологическую ситуацию по туберкулезу в Ставропольском крае оказывают значительное влияние активные миграционные процессы (в том числе официально нерегистрируемая трудовая миграция) населения республик Северного Кавказа, в которых уровень распространенности туберкулеза выше, чем в Ставропольском крае (Одинец B.C., 2004).

В порядке эксперимента на территории Ставропольского края с 1 января 2005 года реализуются Федеральные законы №131-ФЗ «Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации» (от 6.10.2003г.) и № 122-ФЗ «О внесении изменений в законодательные акты Российской Федерации и признании утратившими силу некоторых законодательных актов Российской Федерации в связи с принятием федеральных законов «О внесении изменений и дополнений в Федеральный закон «Об общих принципах организации законодательных (представительных) и исполнительных органов государственной власти субъектов Российской Федерации» (от 22.08.2004г.). Это вызвало необходимость проведения реорганизации учреждений здравоохранения, в том числе противотуберкулезной службы края.

В период реформирования здравоохранения изучение истинной картины состояния здоровья населения и медико-социальных потребностей в отдельных возрастно-половых группах является необходимым для научного обоснования профилактических программ, принципов развития сети и работы лечебно-профилактических учреждений (Щепин О.П., 1996; Лисицин Ю.П., 1996; Стародубов В.И., 1997). Кроме того, возрастает потребность в применении современных аналитических, методических и организационных подходов к планированию медико-санитарной помощи, и одного из ее компонентов противотуберкулезного, на региональном уровне.

Осуществление реформирования системы оказания специализированной противотуберкулезной помощи невозможно без проведения реформы системы ее финансирования и организации труда медицинского персонала.

В конце 80 - начале 90-х годов в нашей стране внедрялась политика децентрализации в управлении нормированием труда в здравоохранении. Этот процесс имел как позитивные, так и негативные последствия.

В качестве положительных черт переноса цента тяжести в нормировании труда с федерального уровня в учреждения здравоохранения можно отметить повышение ответственности главных врачей за рациональную расстановку и оптимальное использование кадров.

В то же время за последние 10-15 лет была разрушена отраслевая система нормирования труда, основой которой было единое методическое руководство и соблюдение всех этапов нормативно-исследовательских работ. Анализ утвержденных в последние годы нормативных документов по труду показывает, что в ряде случаев нарушаются основные требования к нормативным материалам для штатных нормативов, а отсутствие экономического обоснования предлагаемых нормативов по труду препятствует их внедрению в практику здравоохранения (Шилова В.М., 1998, 2002).

В России недостаточно проводится научно-исследовательских работ, посвященных поиску путей улучшения управления фтизиатрической службой. Имеются лишь единичные исследования по использованию комплексных и, особенно, интегральных оценок для улучшения противотуберкулезной работы (Хрулева Т.С., 1995; Лебедев В.Б., 2000, Сон И.М., 2002; Сазыкин ВЛ., 2006). При этом в этих работах не предлагаются пути модернизации противотуберкулезной службы.

Все вышеизложенное обосновывает актуальность проведения настоящего исследования.

Цель исследования: выявить особенности распространения туберкулеза в Ставропольском крае и научно обосновать приоритеты совершенствования фтизиатрической службы в условиях разграничения полномочий между различными уровнями законодательной и исполнительной власти.

Задачи исследования:

1. Изучить динамику основных показателей, характеризующих эпидемиологическую ситуацию по туберкулезу в Ставропольском крае в 2001-2005 гг.

2. Исследовать достоверность формирования показателя смертности от туберкулеза на территории Ставропольского края.

3. Изучить организацию фтизиатрической службы и финансирование противотуберкулезных мероприятий в Ставропольском крае на современном этапе.

4. Провести исследование по определению нагрузки и нормированию труда врача-фтизиатра на краевом консультативном приеме и городском фтизиатрическом участке.

5. Разработать методические рекомендации по нормированию труда врача-фтизиатра на краевом консультативном приеме и городском участке.

Научная новизна исследования: Научная новизна исследования заключается в том, что впервые:

- изучена динамика эпидемиологической ситуации по туберкулезу во всех муниципальных образованиях субъекта Федерации, проведено их ранжирование по показателям заболеваемости, распространенности и смертности;

- исследована достоверность формирования показателя смертности от туберкулеза на территории Ставропольского края; определены размеры и причины гипо- и гипердиагностки случаев смерти от туберкулеза и разработаны пути их снижения;

- проведена сравнительная оценка эффективности противотуберкулезных мероприятий в Ставропольском крае в условиях реализации на его территории ФЗ-1Э1 «Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации»;

- описаны особенности модернизации противотуберкулезной службы Ставропольского края в связи с ФЗ, разграничивающими полномочия между различными уровнями власти;

- проведен сравнительный анализ финансирования противотуберкулезных мероприятий в связи с реорганизацией;

- проведен фотохронометраж деятельности врачей-фтизиатров консультативного приема и городского участка;

- рассчитаны нормы нагрузки и нормативы труда врачей-фтизиатров консультативного приема и участковых фтизиатров, даны методические рекомендации по нормированию их деятельности.

Научно-практическая значимость исследования заключается в том, что:

- доказана необходимость мониторинга и сравнительного анализа эпидемиологической ситуации на территории всех муниципальных образований субъекта Федерации;

- обосновано проведение интегральной оценки и определение рангового места территорий по уровням показателей заболеваемости, распространенности и смертности, что позволяет своевременно определять и прогнозировать тенденции эпидемиологического процесса, финансирование и разрабатывать комплекс мероприятий для ограничения распространения туберкулезной инфекции среди населения;

- исследована достоверность формирования показателя смертности от туберкулеза на территории Ставропольского края, что позволяет объективно оценить эпидемиологическую ситуацию;

- рассчитанные нормы нагрузки и нормативы труда врачей-фтизиатров консультативного приема и участковых фтизиатров служат основой для обоснования штатных нормативов с учетом современной эпидемиологической ситуации и социального состава больных.

Основные положения, выносимые на защиту:

1 .Динамические изменения эпидемиологической ситуации по туберкулезу за последние 14 лет, её региональные особенности и основные тенденции.

2. Результаты анализа достоверности формирования показателя смертности населения от туберкулеза.

3. Организационная модель противотуберкулезной службы субъекта Федерации в условиях разграничения полномочий между различными уровнями исполнительной и законодательной власти.

4. Расчетные нормы времени на посещение участкового врача-фтизиатра и врача-фтизиатра консультативного приема, расчетные нормы нагрузки (обслуживания) и норматив должности врача-фтизиатра для оказания медицинской помощи больным туберкулезом.

Внедрение. Результаты исследования внедрены в деятельность Ставропольского краевого клинического противотуберкулезного диспансера. Они использовались при подготовке: ежегодных информационных сборников информационно-аналитического центра министерства здравоохранения Ставропольского края «Основные показатели медицинского обслуживания населения Ставропольского края», «Заболеваемость и диспансеризация населения Ставропольского края», «Динамика показателей естественного движения и здоровья населения Ставропольского края», «Информационный бюллетень о результатах противотуберкулезных мероприятий в Ставропольском крае» и других справочных материалов для органов управления здравоохранением различного уровня (федеральный, краевой);

- пособия для организаторов здравоохранения «Научное обоснование нормирования труда врача-фтизиатра участкового и консультативного приема»;

- пособия для фтизиатров и пульмонологов «Оценка эпидемической ситуации по туберкулезу и анализ деятельности противотуберкулезных учреждений;

- лекция для аспирантов и клинических ординаторов в ФГУ «ЦНИИОИЗ Росздрава».

Апробация результатов исследования. Результаты работы доложены на: совещании руководителей противотуберкулезных служб субъектов Федерации Южного федерального округа (г. Ставрополь. 2006), Российской научно-практической конференции «Новые организационно-правовые и научные принципы в условиях модернизации здравоохранения России» (Москва, 2006г), Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в современном здравоохранении» (Москва, 2007), Всероссийском съезде фтизиатров (Москва, 2007), апробационном совете в ФГУ

Центральный НИИ организации и информатизации здравоохранения Росздрава» (2007).

Публикации: по теме диссертации опубликовано 11 печатных работ.

Объем и структура работы.

Материалы диссертации изложены на 190 страницах машинописного текста, отражены в 30 таблицах, 23 рисунках, 21 картограмме и 3 схемах. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы», 3 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций, приложений. Список использованной литературы включает 156 источников, из которых 122 отечественных и 34 иностранных авторов.

Выводы

1. По результатам итогового ранжирования среди территорий Ставропольского края выделено 3 группы:

• С высоким уровнем благополучия: гг. Пятигорск (1 место), Лермонтов (2 место), Кисловодск (3 место), Ставрополь, Железноводск (4 место), Красногвардейский (5 место) и Туркменский (6 место) районы.

• С низким уровнем благополучия: Нефтекумский (25 место), Георгиевский (24 место), Советский (23 место), Труновский (22 место), Александровский, Буденновский, Кировский (21 место), Апанасенковский (20 место) районы.

• Со средним уровнем благополучия: г. Ессентуки, Предгорный, Ипатовсю-ш, Андроповский, Минераловодский, Изобильненский, Петровский, Кочубеевский, Курский, Шпаковский, Новоалександровский, Грачевский, Степновский, Левокумский, Новоселицкий, Блашдарненский, Арзгирский районы, г. Невинномысск (7-20 места).

2. В наиболее неблагополучных в отношении туберкулеза юго-восточных районах Ставропольского края самые активные миграционные процессы из республик Северного Кавказа и менее благополучная экономическая ситуация. В регионе КавМинВод более благоприятные климатические, экономические условия жизни и более высокий уровень организации медицинской помощи населению (исторически сложившаяся ситуация с кадрами, материально-технической базой).

3. В 2001-2003 гг. охват населения обследованиями на туберкулез рос быстрыми темпами, соответственно увеличивался удельный вес больных, выявленных активно, такими же быстрыми темпами. В этот же период произошло значительное снижение показателя заболеваемости (территориального с 94,8 до 71,8; постоянного населения с 60,3 до 55,8), что свидетельствовало о достаточно высокой эффективности осмотров. В 2004 г. снижение охвата населения осмотрами на туберкулез сопровождалось ростом показателя заболеваемости и умеренным снижением доли больных, выявленных активно. В течение 2005 года охват населения осмотрами на туберкулез вырос на 5%, параллельно отмечено умеренно выраженное увеличение доли больных туберкулезом, выявленных при осмотрах, а также снижение показателя заболеваемости.

4. С нарушениями «Медицинские свидетельства о смерти» были заполнены в 71,4% случаев. При этом выделялось 2 типа нарушений: нарушения, не влияющие на уровень и достоверность показателя смертности от туберкулеза, но затрудняющие ведение базы данных и анализ. Первый тип нарушений отмечается в 79,8% случаев; нарушения, которые влияют на уровень и достоверность показателя, в данном случае завышая его. К ним относятся случаи когда: патологические состояния, указанные как основная причина смерти, таковыми не являются; основной причиной смерти является нетуберкулезное заболевание, которое из-за неправильно оформленной записи шифруется как смерть от туберкулеза; нет расшифровки формы туберкулеза легких. Второй тип нарушений отмечается в 20,2% случаев.

5. Проведение комплекса организационных мероприятий позволило повысить достоверность формирования показателя смертности от туберкулеза в Ставропольском крае с 2004 г. за счет снижения числа нарушений второго типа, допускаемых при заполнении «Медицинских свидетельств о смерти». Показатель смертности снизился с 20,5 на 100 тыс. нас. в 2003 г. до 15,3 в 2005 г.

6. В результате проведенной экспертизы стационарной помощи больным туберкулезом в Ставропольском крае выявлено, что фтизиатрическими койками население края обеспечено несколько хуже, чем в среднем по России; койка для взрослых больных туберкулезом работает недостаточно эффективно, для детей -наоборот, достаточно эффективно; в определенной степени высокая эффективность работы койки связана с более длительными сроками лечения больных туберкулезом, коечного фонда для лечения детей, больных туберкулезом, в Ставропольском крае достаточно, благодаря чему все дети, нуждающиеся в лечении, госпитализируются и лечатся достаточное количество времени.

7. В 2005 году общий объем финансовых расходов на приобретение противотуберкулезных препаратов (11111) в Ставропольском крае увеличился по сравнению с 2004 годом на 6,4%. При этом отмечалось перераспределение расходов на приобретение 11111 по источникам финансирования: из федерального бюджета оно в 2005 году сократилось на 15,7%, а его доля в общих расходах уменьшилась с 75,2% до

59,6 %. Выделение средств из краевого бюджета увеличилось только за один год в 3,3 раза Соответственно доля расходов на приобретение ГТГП за счет краевого бюджета возросла с 12,2% до 37,6%. Из местных бюджетов в 2005 году было выделено в 4,5 раза меньше, чем в 2004 году. Доля расходов на приобретение ПТП за счет местных бюджетов уменьшилась с 12,2% до 2,8%.

8. Экспертный анализ обоснованности затрат рабочего времени врачом-фтизиатром на амбулаторном этапе оказания медицинской помощи больным туберкулезом позволил выявить: самая большая доля рабочего времени у врачей приходится на работу с мед ицинской документацией (от 41,3 % до 60,8%), недостаточно качественно проводится осмотр больных, мало времени отводится на физикальные исследования органов грудной полости, неравнозначная доля времени отводится разными врачами на подготовительную деятельность, что сопряжено с нарушением мер инфекционного контроля. В целом рабочее время всеми врачами используется результативно (личное необходимое время в среднем в течение рабочего дня занимает от 3 мин. 16 сек. до 8 мин 15 сек., незагруженного времени не зарегистрировано).

9. Проведение исследовательской работы по определению нормативных показателей по труду для врачей-фтизиатров, оказывающих медицинскую помощь больным туберкулезом, позволило установить: расчетные нормы времени на посещение врача-фтизиатра при первичном посещении составляют в среднем 26 мин. 26 сек., при повторном-24 мин. 20 сек.; расчетные нормы нагрузки (обслуживания), равны 2,4 посещениям в час и 2 889 посещениям в год; норматив должности врача-фтизиатра для оказания медицинской помощи больным туберкулезом составляет 0,64 должности на 10 000 населения.

Заключение

В последние годы борьбе с туберкулезом в Российской Федерации уделялось существенное внимание, возрастало финансирование мероприятий, как за счет государственного бюджета, так и за счет бюджетов субъектов Федерации, планомерно укреплялась материально - техническая и медико-техническая база противотуберкулезных учреждений. Решены вопросы обеспечения потребности в противотуберкулезных препаратах, в том числе и за счет Федеральной целевой программы «Предупреждение и борьба с заболеваниями социального характера (2002-2006 гг.)», принятой Постановлением Правительства Российской Федерации от 13.11.2001 г, №790, и которая будет пролонгирована на следующие 5 лет.

Вместе с тем, радикального перелома в развитии эндемии туберкулеза в стране не достигнуто. Ситуация по туберкулезу в Российской Федерации остается стабильно напряженной, социальный, экономический и медицинский ущерб, наносимый им обществу, все еще значителен.

Для Ставропольского края в связи с его приграничным географическим положением, которое сказывается на его социально-экономическом состоянии и влияет на здоровье населения, проблема борьбы с туберкулезом имеет особое значение. На эпидемиологическую ситуацию по туберкулезу в крае оказывают значительное влияние активные миграционные процессы (в том числе официально нерегистрируемая трудовая миграция) населения республик Северного Кавказа, в которых уровень распространенности туберкулеза выше, чем в Ставропольском крае. На основании вышеизложенного было проведено настоящее исследование.

В главе 3 «Эпидемиологическая ситуация по туберкулезу и выявление больных среди населения в Ставропольском крае» были изучены тенденции течения эпидемического процесса туберкулеза в крае с 2001 г. по 2005 год на основании анализа динамики основных показателей: заболеваемости, распространенности и смертности. Кроме того, была проанализирована клиническая структура показателей. Определены территории и районы края с самой напряженной и наиболее благоприятной ситуацией по туберкулезу.

За точку отсчета был взят 2001 год, когда впервые за последние 15 лет было зафиксировано снижение показателя заболеваемости населения края туберкулезом.

За 5 лет территориальный показатель заболеваемости населения туберкулезом снизился на 36,6 % (с 94,8 в 2001 году до 69,4 на 100 тыс. нас. в 2005 году). Среднегодовые темпы снижения составляли 7,3% .

При этом показатель территориальной заболеваемости снижался постепенно, за исключением 2004 г., когда он незначительно вырос (на 1,5%), что, однако, находится в пределах допустимых и естественных колебаний и не заслуживает пристального внимания эпидемиологов.

В состав Ставропольского края входит 33 муниципальных образования, в том числе 10 городов. Уровень показателя заболеваемости в них варьирует значительно: в 2001г. наименьший показатель был зарегистрирован в г. Лермонтове (28,2 на 100 тыс. населения), наибольший - в Арзгирском районе (109,3 на 100 тыс. населения). Разница между наибольшим и наименьшим показателями составляла 3,9 раза. К 2005 г. ситуация изменилась: в 20 районах и городах произошло снижение показателя заболеваемости, а в 13 -рост. И темпы этого изменения были разными: самыми быстрыми темпами снижалась заболеваемость в Кировском районе (на 14,9% ежегодно), а росла - в Грачевском районе (на 18,8 % ежегодно).

В 2005 г. наименьший показатель был зарегистрирован в г. Пятигорске (23,4 на 100 тыс. населения), наибольший - в Советском районе (107,2 на 100 тыс. населения). Разница между наибольшим и наименьшим показателями возросла и составляла 4,6 раза.

В 2005 году в 9 муниципальных образованиях показатель заболеваемости был ниже среднего уровня по краю, в 16 — выше, и лишь в 8-на среднекраевом уровне.

Мы провели ранжирование территорий Ставропольского края по уровню показателя заболеваемости в динамике с 2001г. по 2005г. и определили суммарное ранговое место. По итоговому ранговому месту можно с высокой степенью достоверности делать заключение о том, в каких территориях края туберкулез выявляется чаще, а в каких - реже.

Так, самой благоприятной по туберкулезу территорией Ставропольского края можно считать район Кавказских Минеральных Вод (гг. Кисловодск - 1 ранговое место, Ессентуки и Пятигорск - 2, Лермонтов -3, Предгорный район - 4 и г. Железноводск - 6) и г. Ставрополь - 5.

Самыми неблагоприятными по туберкулезу территориями Ставропольского края можно считать районы: Александровский - 25 ранговое место, Арзгирский - 26, Георгиевский -27, Советский — 28 и Нефтекумский- 29. Таким образом, можно сделать заключение о том, что жители городов болеют туберкулезом реже.

Аналогичным образом был проведен анализ ситуации по туберкулезу органов дыхания, внелегочному туберкулезу, фиброзно-кавернозному и деструктивному.

Динамика показателя заболеваемости туберкулезом детей отличается от таковой среди остального населения. Динамика показателей заболеваемости туберкулезом детей более благоприятная, что можно объяснить тем, что, несмотря на общее ухудшение эпидемиологической ситуации, противотуберкулезная работа среди этой возрастной группы населения проводилась на более высоком уровне и в полном объеме.

Заболеваемость детей в течение 5 лет снизилась на 17,6 %. Темпы ежегодного снижения равны 3,5 %. Рост заболеваемости в 2005 году связан со снижением качества контроля за проведением химиопрофилактики в школах в связи с уменьшением числа медицинских работников в них. В 2005 году в 10 муниципальных образованиях показатель заболеваемости был выше среднего уровня по краю, в 19 - ниже, в 4 - на среднекраевом уровне. В распределении уровня выявления туберкулеза у детей по территории края закономерностей не выявлено, хотя четко выделялись 3 зоны с высокими показателями: на востоке, в центре и на западе.

Показатель распространенности туберкулеза среди населения Ставропольского края в течение пяти лет изменялся следующим образом: 2001 год - 263,9 случаев на 100 тысяч населения; 2002 год - 266,8; 2003 год -265,1; 2004 год - 213,3; 2005 год - 208,1. Резкое снижение показателя в 2004 году объясняется изменением сроков наблюдения пациентов в группах диспансерного учета в соответствии с положениями Приказа МЗ РФ от 13.03.2003 года № 109.

Уровень показателя распространенности по территориям края варьирует значительно: в 2001г. наименьший показатель был зарегистрирован в г. Лермонтове (141,1 на 100 тыс. населения), наибольший -в Новоселецком районе (492,3). Разница между наибольшим и наименьшим показателями составляла 3,5 раза. К 2005 г. ситуация изменилась: в 28 районах и городах произошло снижение показателя заболеваемости, а в 5 -рост.

Темпы ежегодного снижения показателя распространенности в разных территориях были также различными и составляли от 0,18 % в Ипатовском районе до 10,1 % в Кировском районе, темпы ежегодного роста варьировали от 0,02 % в Труновском районе до 3,8 % в Грачевском районе.

В 2005 г. наименьший показатель был зарегистрирован в г. Лермонтов (96,8 на 100 тыс. населения), наибольший - в Труновском районе (414,3 на 100 тыс. населения). Разница между наибольшим и наименьшим показателями возросла и составляла 4,3 раза.

В 2005 году в 7 муниципальных образованиях показатель распространенности был ниже среднего уровня, в 15 — выше, и лишь в 11 — на среднекраевом уровне. Кроме того, наиболее неблагоприятные территории находились в центральных территориях края.

Итоги ранжирования территорий Ставропольского края по уровню показателя распространенности в динамике с 2001г. по 2005г. определили, что туберкулез наиболее распространен в центральных и юго-восточных районах Ставропольского края. Территориями, где туберкулез менее распространен можно считать район Кавказских Минеральных Вод (гг. Кисловодск — 1 ранговое место, Лермонтов - 2, Пятигорск — 3, Железноводск - 5) и г. Ставрополь - 4. Более распространен туберкулез в районах: Советский - 26 ранговое место, Георгиевский -27, Труновский - 28, Степновский - 29, Нефтекумский - 30 и Новоселецкий -31.

Смертность от туберкулеза на 100 тысяч населения в 2001 году составляла 18,7 случаев; в 2002 году - 19,0; в 2003 году - 20,5; в 2004 году -15,2; в 2005 году - 15,3. Общее снижение показателя за пять лет составило 22,2 %. Темпы ежегодного снижения, соответственно, 4,4%.

В 2005 г. наименьший показатель был зарегистрирован в гг. Лермонтов (смертей не зарегистрировано) и Железноводск (3,8 на 100 тыс. населения), наибольший - в Кочубеевском районе (36,3). Разница между наибольшим и наименьшим показателями и составляла 9,6 раза.

В 2005 г. в 11 муниципальных образованиях от туберкулеза умирают чаще, чем в среднем по краю, в 18 - реже.

Ранжирование территорий Ставропольского края по уровню показателя смертности в динамике с 2001 г. по 2005 г. выявило, что чаще от туберкулеза умирают жители районов: Александровского - 25 ранговое место, Кировского — 26, Благодарненского - 27, Кочубеевского - 28, Георгиевского - 29 и Нефтекумского — 30; реже - жители района Кавказских Минеральных Вод (гг. Пятигорск — 2, Лермонтов - 3, Железноводск - 4, Ессентуки — 1, Кисловодск - 8) и Красногвардейского района - 1.

Частота выявления случаев заболевания туберкулезом зависит от того, как в субъекте Федерации организуются осмотры населения, насколько медицинский персонал первичного звена здравоохранения заинтересован и владеет методами выявления больных туберкулезом среди населения. С количественной стороны работу по выявлению больных туберкулезом характеризует охват населения массовыми обследованиями на туберкулез.

Качество этих осмотров характеризуют следующие основные показатели: удельный вес больных, выявленных активно при массовых осмотрах; удельный вес больных, умерших в течение первого года наблюдения и удельный вес больных, умерших неизвестными противотуберкулезной службе при жизни; доля больных, у которых при выявлении был диагностирован фиброзно-кавернозный туберкулез.

За последние 5 лет (с 2001 по 2005гг.) максимальный охват населения Ставропольского края осмотрами на туберкулез отмечался в 2003 г., когда он был равен 74,6%.

Резкое сокращение охвата населения профилактическими осмотрами на туберкулез в 2004 г. объясняется организационно — методическими причинами. Постановлением Правительства Российской Федерации от 25.12.2001 г. № 892 «О реализации Федерального Закона № 77-ФЗ от 18.06.2001 г. «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации» определялась кратность проведения осмотров населения на туберкулез (кроме групп риска) 1 раз в 2 года. Лишь после ввода в действие совместного приказа Министерства здравоохранения Ставропольского края и Территориального управления Роспотребнадзора по Ставропольскому краю от 21.11.2005 года № 01-05/426 «Об усилении мер по профилактике туберкулеза в Ставропольском крае» удалось изменить ситуацию. Согласно положениям этого Приказа регламентируемый уровень охвата флюорографическими осмотрами всего населения, начиная с 15 - летнего возраста определен как ежегодный.

Это позволило повысить число обследованных флюорографическим методом в 2005 г. на 35,4 тыс. человек по сравнению с 2004 г. Число детей, которым проводится туберкулинодиагностика, в Ставропольском крае практически не изменяется и зависит лишь от численности детского населения в возрасте до 14 лет (2004 год - 403995, 2005 год - 398097), которое имеет тенденцию к снижению.

Одновременно с показателем охвата населения профилактическими осмотрами необходимо рассматривать их эффективность, которая характеризуется долей больных туберкулезом, выявленных активно, при проведении массовых осмотров населения. Максимальное значение этого показателя за рассматриваемые 5 лет отмечалось в 2003 г., когда он был равен 55,0%, минимальное в 2001г. (49,3%). С 2001 г. удельный вес больных, выявленных активно, увеличился с 49,3% до 54,9% в 2005 году.

Таким образом, пример Ставропольского края подтверждает тесную связь, которая существует между уровнем регистрации туберкулеза и уровнем работы по его активному выявлению среди населения. Так, в 20012003 гг. охват населения профилактическими обследованиями на туберкулез рос быстрыми темпами, соответственно увеличивался удельный вес больных, выявленных активно, такими же быстрыми темпами. В этот же период произошло достаточно значительное снижение показателя заболеваемости (территориального с 94,8 в 2001 г. до 71,8 в 2003 г.), что свидетельствовало о достаточно высокой эффективности проводимых осмотров.

С 2004 г. снижение охвата населения массовыми осмотрами на туберкулез сопровождалось ростом показателя заболеваемости и умеренным снижением доли выявленных больных, выявленных активно.

В течение 2005 года охват населения профилактическими осмотрами на туберкулез вырос на 5%. Параллельно отмечено умеренно выраженное увеличение доли больных туберкулезом, выявленных при массовых осмотрах, а также снижение показателя заболеваемости туберкулезом.

Свидетельством снижения эффективности работы по раннему выявлению является ухудшение клинической структуры впервые выявленных больных туберкулезом. С 2001 по 2003 год охват осмотрами населения Ставропольского края и удельный вес больных, выявленных активно, значительно вырос, а доля больных фиброзно-кавернозным туберкулезом, соответственно, снизилась. Снижение охвата населения осмотрами в 2004 году привело к росту удельного веса больных фиброзно-кавернозным туберкулезом в 2005 году в 1,5 раза. Такая же обратная зависимость прослеживается межу уровнем охвата населения осмотрами и удельным весом больных с деструктивными формами туберкулеза.

То, что для Ставропольского края характерен высокий уровень организации и эффективности работы по выявлению туберкулеза среди населения, подтверждается и уровнем и динамикой удельного веса больных, умерших от туберкулеза в течение первого года наблюдения и умерших от туберкулеза больных, неизвестных противотуберкулезным учреждениям при жизни. Эти показатели в крае в 2001-2005 гг. стабильно снижались.

Министерством здравоохранения Ставропольского края 28.09.2004 года был утвержден приказ № 05-02/291 «О регистрации причин смерти от туберкулеза и посмертной диагностике туберкулеза». Это было связано с тем, что в 2004-2005 гг. в Ставропольском краевом клиническом противотуберкулезном диспансере внедрялась система мониторинга туберкулеза, в том числе ее составная часть — мониторинг за смертностью от туберкулеза. В процессе обмена информацией между специалистами туберкулезной службы и бюро судебно-медицинской экспертизы произошли явные позитивные сдвиги.

В большинстве территорий края стал лучше налажен обмен информацией, специалисты бюро подают извещения по форме 089-у на случаи посмертной диагностики туберкулеза. Кроме того, повысилась достоверность формирования показателя смертности за счет того, что специалистами общей лечебной сети без согласования с фтизиатрами в 2004 г. выданы только 5 свидетельств о смерти от туберкулеза, в 2005 г. — 4, что в 10 раз меньше, чем в 2003 году.

Из 416 «Свидетельств» с нарушениями были заполнены 71,4%. При этом выделяется 2 типа нарушений. Первый тип - нарушения, не влияющие на уровень и достоверность показателя смертности от туберкулеза, но затрудняющие ведение базы данных и анализ. К ним относятся нарушения когда: запись причины смерти заканчивается строками 1а либо 16; записи по строкам не соответствуют заложенному в них смыслу из-за некорректно оформленных «Свидетельств»; когда пропущены предыдущие строки, но заполнены последующие. Первый тип нарушений отмечается в 79,8%) случаев.

Второй тип - нарушения, которые влияют на уровень и достоверность показателя, в данном случае завышая его. К ним относятся случаи когда: патологические состояния, указанные как основная причина смерти, таковыми не являются; основной причиной смерти является нетуберкулезное заболевание, которое из-за неправильно оформленной записи шифруется как смерть от туберкулеза; нет расшифровки формы туберкулеза легких.

Второй тип нарушений отмечается в 20,2% случаев. За счет этого типа нарушений возможна гипердиагностика смертей от туберкулеза, которая, впрочем, в ряде случаев нивелируется гиподиагностикой. Например, когда смерть больного фиброзно-кавернозным или диссеминированным туберкулезом шифруется, как смерть от заболеваний сердечно-сосудистой системы (чаще сердечно-сосудистой недостаточности, что на самом деле может явиться «состоянием, непосредственно приведшим к смерти» больного туберкулезом), либо фиксируется смерть от новообразований легких, когда невозможно определить основное заболевание, приведшее к смерти.

Нарушения первого типа характерны в основном для специализированных туберкулезных учреждений, и они легко устранимы. Нарушения второго типа характерны, в большей степени, для танатологических отделений бюро СМЭ, общесоматических стационаров.

Глава 4 «Организация противотуберкулезной помощи населению на уровне субъекта Федерации - Ставропольского края в условиях разграничения полномочий» посвящена первым итогам реализации на территории Ставропольского края в порядке эксперимента с 1 января 2005 года Федерального закона № 131-Ф3 «Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации». Для обеспечения оказания специализированной медицинской помощи населению были безвозмездно приняты в государственную собственность Ставропольского края 17 специализированных муниципальных учреждений здравоохранения (все они в настоящее время являются филиалами медицинских учреждений субъекта Федерации) и имущество 4-х специализированных подразделений учреждений здравоохранения.

Фтизиатрическая служба Ставропольского края финансируется из трех источников: федерального, краевого и муниципальных бюджетов. В Ставропольском крае реализуется и финансируется краевая целевая программа «Приоритетные направления развития здравоохранения в Ставропольском крае на 2004-2006 годы», включающая в себя подпрограмму «Неотложные меры борьбы с туберкулезом».

Основной статьей расхода фтизиатрических учреждений являются расходы на противотуберкулезные препараты. В процессе исследования был проведен анализ и сравнение расходов на приобретение противотуберкулезных препаратов в учреждениях противотуберкулезной службы края из разных источников в 2004 г. и в 2005 г., когда была проведена реорганизация специализированной фтизиатрической службы в рамках реализации ФЗ № 131.

Общий объем финансовых средств, затраченных в 2004 г. для приобретения противотуберкулезных препаратов 21 млн. 639,9 тыс. руб. При этом из федерального бюджета оплачено приобретение противотуберкулезных препаратов на 16,3 млн. руб., что составляло 75,2 % от всей суммы, из краевого бюджета - на 2,6 млн. руб. (12,2 %), из муниципальных бюджетов — на 2,7 млн. руб. (12,6 %). При этом в 2004г. из местных бюджетов финансирование приобретения противотуберкулезных препаратов осуществлялось в 17 городах и районах, в 16 - из местных бюджетов финансирование приобретения противотуберкулезных препаратов не осуществлялось. Только 6 туберкулезных кабинетов финансировались из местных бюджетов.

Изменения в федеральном законодательстве повлекли серьезные структурные преобразования в финансировании сети лечебно-профилактических учреждений. Министерством здравоохранения Ставропольского края 04.05.2005 г. был издан приказ № 01-05/190 «Об утверждении ведомственной целевой программы «Приоритетные направления развития здравоохранения в Ставропольском крае на 2005-2006 годы». В соответствии с положениями этого Приказа противотуберкулезными препаратами за счет целевой программы должны обеспечиваться только в государственные учреждения здравоохранения (ГУЗ) Ставропольского края, т. е. поставка противотуберкулезных препаратов в туберкулезные кабинеты, являющиеся структурными подразделениями центральных районных больниц, которые в свою очередь являются муниципальными учреждениями здравоохранения (МУЗ) не предусматривалась.

В результате реорганизационных изменений в 2005 году общий объем финансовых расходов на приобретение противотуберкулезных препаратов в Ставропольском крае увеличился по сравнению с 2004 годом на 6,4 %. При этом отмечалось перераспределение расходов на приобретение противотуберкулезных препаратов из разных источников финансирования: финансирование из федерального бюджета в 2005 году сократилось на 15,7 %, а его доля в общих расходах уменьшилась с 75,2 % до 59,6 %. Выделение средств из краевого бюджета увеличилось только за один год в 3,3 раза. Соответственно доля расходов на приобретение противотуберкулезных препаратов за счет краевого бюджета возросла с 12,2% до 37,6 %. Из местных бюджетов в 2005 году было выделено в 4,5 раза меньше, чем в 2004 году. Доля расходов на приобретение противотуберкулезных препаратов за счет местных бюджетов уменьшилась с 12,2 % до 2,8 %. При этом из местных бюджетов финансирование приобретения противотуберкулезных препаратов осуществлялось лишь в 15 городах и районах из 33.

В 2005 году снабжение противотуберкулезных стационаров края специфическими препаратами улучшилось, преимущественно за счет краевой целевой программы, а снабжение туберкулезных кабинетов ухудшилось за счет всех источников финансирования.

Одним из главных инструментов для решения задач в модернизации противотуберкулезной помощи населению является обоснование норм труда врача-фтизиатра на консультативном и участковом приеме и определение штатного расписания противотуберкулезного диспансера с учетом изменившейся эпидемиологической ситуации и социальных условий.

Поэтому глава 5 посвящена определению трудозатрат врача-фтизиатра на амбулаторном (консультативном) и участковом приеме на базе противотуберкулезного диспансера.

Были рассчитаны средние затраты рабочего времени врача-фтизиатра консультативного приема, которые представлены в таблице 1.