Автореферат и диссертация по медицине (14.01.06) на тему:Клинико-динамическая характеристика психических расстройств у детей с врожденными аномалиями (пороками развития) системы кровообращения (диагностика, психотерапия, профилактика).

На правах рукописи

005001707

Остапсц Елена Аркадьевна

Клинико-динамическая характеристика психических расстройств у детей с врожденными аномалиями (пороками развития) системы кровообращения (диагностика, психотерапия, профилактика).

14.01.06 - «Психиатрия»

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 О НОЯ 2011

Москва-2011

005001707

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Вострокнутов Николай Васильевич Официальные оппоненты:

доктор медицинских паук Портнова Анна Анатольевна доктор медицинских наук Сухотина Нина Константиновна

Ведущая организация:

Научный центр психического здоровья РАМН

Защита состоится ноября 2011 года в «14ш» часов на заседании

диссертационного совета Д 208.024.01 при ФГБУ ¿«Государственный, научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского» Минздравсоцразвития России по адресу: 119991, г. Москва, Кропоткинский пер., д. 23.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского» Минздравсоцразвития России.

Автореферат разослан « ¿7» октября 2011 г.

Учёный секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

И.Н. Винникова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования.

Согласно динамике медико-социальных данных в лечении детей с врожденными аномалиями (пороками развития) системы кровообращения по Российской Федерации все большее место наряду с терапевтическими программами начинают занимать реабилитационные аспекты помощи (Бокерия Л.А., 1999, Кассирский Г.И., Зотова Л.М., 2007).

Соотношение результатов кардиохирургии, терапевтического лечения и социально-реабилитационной поддержки показывает, что в недостаточности качества жизни детей с врожденной сердечной патологией все большее место занимают не столько специализированные кардиологические задачи, сколько недостаточная разработка проблемы психического здоровья и успешного/неуспешного психосоциального функционирования на отдаленных этапах лечения с целью эффективной реабилитации детей (Ratzmann U.M., et al., 1991, Amianto F. et al., 2011).

Сегодня доказано, что нарушения психического здоровья у детей с врожденными аномалиями (пороками развития) системы кровообращения проявляются в виде поведенческих (гиперактивность, девиантное поведение) и эмоциональных (депрессивные, тревожные, трсвожно-ипохондрические переживания) расстройств (Menahem S., et al., 2008, Fredriksen P.M., et al., 2009, Larsen S.H., et al„ 2010). При этом, нарушения возрастного психического развития у детей представлены в большинстве случаев психическим инфантилизмом. Когнитивные, эмоционально-личностные и поведенческие расстройства у детей с врожденной сердечной патологией зачастую обусловливают более низкую школьную успеваемость и определение их в специальные коррекционные классы (Karsdorp Р.A., et al., 2007, Fan Х.С., et al., 2010).

У детей с другими уточнёнными врождёнными аномалиями сердца диагностируются депрессивные и ипохондрические переживания, тревога и страх ожидания приступов аритмии (Нагорная Н.В. с соавт., 2007, Chapman Н.А., et al., 2010). Отмеченные особенности психического состояния детей с врожденной

сердечной патологией, определяют более низкое качество их жизни, но сравнению со здоровыми сверстниками.

Актуальность исследования обусловлена сложностью диагностики, профилактики и психотерапии психических расстройств и нарушений психосоциального функционирования у детей с врожденными аномалиями (пороками развития) системы кровообращения. Это связано с многосистемностью имеющихся у них нарушений: врожденный дефект сердечно-сосудистой системы, сопутствующие проявления дыхательной и сердечной недостаточности, вегетодистонические нарушения, вторичные психические расстройства и преимущественным вниманием исследователей до настоящего времени к соматическим аспектам проблемы.

В предшествующих исследованиях при оценке психического состояния преимущественное внимание обращалось на клинические особенности психических расстройств у детей с ВПС, перенесших кардиохирургическое вмешательство; не достаточно полно проводился анализ социально-средовых, личностных и психологических факторов; не проводилась сравнительная характеристика психических состояний детей с ВПС, получавших хирургическую помощь, с психическим состоянием детей с ВПС и с другими врожденными аномалиями (пороками развития) системы кровообращения с терапевтической помощью.

Как в нашей стране, так и за рубежом отмечается недостаточная разработанность программ психосоциальной реабилитации детей не только после успешного кардиохирургического вмешательства по поводу ВПС, но и при эффективной терапевтической помощи при врожденной сердечной патологии.

Цель работы - разработка мер консультативно-диагностической, психотерапевтической и психопрофилактической помощи детям с врожденными аномалиями (пороками развития) системы кровообращения, направленных на положительную и устойчивую социальную реабилитацию этих детей в семейной, школьной и коммуникативной среде.

Основные задачи работы:

1. Изучение клинико-психопатологической структуры психических расстройств у детей с врожденными аномалиями (пороками развития) системы кровообращения.

2. Исследование социальных, семейных, личностных, патобиологических факторов, определяющих характер средовой, семейной и школьной дезадаптации у детей с врожденными аномалиями (пороками развития) системы кровообращения.

3. Обоснование социально-психологических и клинических критериев, определяющих успешность/неуспешность психосоциального функционирования детей с врожденными аномалиями (пороками развития) системы кровообращения, включая оценку эмоционального реагирования на ограничения, связанные с наличием у них соматического расстройства.

4. Разработка программ психотерапевтической и психопрофилактической помощи детям с врождешшми аномалиями (пороками развития) системы кровообращения, включая программы помощи родителям детей и специалистам образовательной среды.

Основные положения, выносимые на защиту диссертационной работы:

1. Психические расстройства у детей с врожденными аномалиями (пороками развития) системы кровообращения разделяются на две группы: 1. Временные сдвиги психической деятельности в виде функционально-динамических симптомокомплексов, связанных с динамикой хронической гипоксии, эффективностью кардиохирургического и терапевтического вмешательства, динамикой состояний компенсации/декомпенсации при патогенном воздействии дополнительных факторов: социально-средовых, стрессовых, личностных. 2. Стойкие психические расстройства, связанные с различными формами нарушений возрастного психического развития - преимущественно ретардированный вариант психического дизонтогенеза в виде психического инфантилизма.

2. На отдаленном этапе формируется новое сочетание патобиологических, психологических и социально-средовых факторов с ведущей ролью последних, что оказывает, несмотря на успешную кардиохирургическую и/или терапевтическую помощь, вторичное патогенное действие на психическое состояние детей с врожденной сердечной патологией.

3. Нарушения психосоциального функционирования и социальной адаптации в сочетании с клинико-психопатологической характеристикой психических

расстройств у детей с врожденной сердечной патологией определяют объекты и направления психотерапевтической помощи этому контингенту детей и их родителям.

4. Системность нарушений соматического состояния, психической деятельности и уровня социального функционирования у детей с врожденными аномалиями (пороками развития) системы кровообращения определяет многокомпонентный и сочетанный характер профилактики психических расстройств у этого контингента детей, а также направления и объем профилактической помощи в семье и в образовательной среде.

Научная новизна работы.

С использованием принципов многоосевой диагностики выявлены и изучены психические расстройства у детей с врожденными аномалиями (пороками развития) системы кровообращения на отдаленном этапе после кардиохирургического и/или терапевтического вмешательства. Впервые с использованием социально-психиатрического подхода изучен сравнительный континуум психического состояния детей с ВПС, перенесших успешное кардиохирургическое вмешательство, детей с ВПС и с другими врожденными аномалиями (пороками развития) сердца с успешным терапевтическим лечением. Исследована роль семьи, включая неадекватные родительские установки и аномальное воспитание, на фиксацию психических расстройств и средовой дезадаптации у детей с врожденной сердечной патологией, несмотря на положительную динамику у них соматических расстройств. Изучена роль образовательной среды в реабилитации детей с врожденной сердечной патологией и использование методов психолого-педагогической поддержки в целях их успешной адаптации. Выработан комплексный социально-психиатрический подход к диагностике, психотерапии и профилактике психических расстройств и нарушений психосоциального функционирования у этого контингента детей, основанный на интегративном взаимодействии клинико-терапевтических, психотерапевтических и психопрофилактических программ в комплексе общей реабилитации.

Теоретическая значимость работы.

Разработана клинико-психопатологическая структура психических расстройств на отдаленном этапе реабилитации после успешного кардиохирургического и/или терапевтического вмешательства у детей с врожденной сердечной патологией с выделением основных нарушений психосоциального функционирования и значимых объектов для психотерапевтической и реабилитационной помощи детям.

Практическая ценность работы.

Разработанная клинико-психопатологическая структура психических расстройств и нарушений психосоциального функционирования оптимизирует раннюю диагностику психических расстройств и определяет выбор объектов и направления психотерапевтической и профилактической работы с детьми с врожденными аномалиями (пороками развития) системы кровообращения. Результаты исследования позволят повысить эффективность преемственности консультативной, диагностической, психотерапевтической и психопрофилактической помощи на различных этапах ведения ребенка с врожденной сердечной патологией группой помогающих специалистов (педиатры, врачи-кардиологи, средний медицинский персонал, клинические психологи, педагоги).

Реализация и внедрение результатов работы.

Результаты работы внедрены в практику Детского кардиоревматологического санатория №20 «Красная Пахра» Департамента здравоохранения г. Москвы и в учебном процессе на кафедре постдипломного обучения Первого Московского Государственного Медицинского университета им. И.М. Сеченова.

Апробация и публикации материалов исследования.

Диссертация апробирована на Проблемном совете по клинической и социальной психиатрии ФГБУ «ГНЦССП им. В.П. Сербского» 24.03.2011 г.

Материалы диссертации представлены в 8 научных работах, в том числе в 4-х работах в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура работы.

Работа изложена на 202 страницах и состоит из введения, 5 глав, заключения и выводов, списка литературы, приложений.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования.

Исследование выполнено в ФГБУ «ГНЦССП им. В.П. Сербского» Минздравсоцразвития России в отделении социальной психиатрии детей и подростков (руководитель - д.м.н. Н.В. Вострокнутов) Отдела социальных и судебно-психиатрических проблем несовершеннолетних (руководитель - к.м.н. В.Д. Бадмаева).

Критерии включения детей в исследование подразделялись на медико-соматические и клинико-психопатологические.

Медико-соматические критерии включали: наличие врожденных аномалий (пороков развития) системы кровообращения (МКБ-10: (320-(}23, (325) на отдаленных этапах после успешного кардиохирургического вмешательства; наличие врожденных аномалий (пороков развития) системы кровообращения (МКБ-10: <320-(323, (325), не требующих оперативной коррекции, с успешным терапевтическим лечением; наличие других уточнённых врождённых аномалий сердца (МКБ-10: (324.8) с успешным терапевтическим лечением.

Клинико-психопатологические критерии включали: наличие непсихотических психических расстройств в виде эмоционально-поведенческих расстройств, нарушений возрастного психического развития с признаками ретардации, астенических расстройств, когнитивных нарушений.

Материалом исследования явились данные обследования 80 детей, находящихся на лечении в Детском кардиоревматологическом санатории №20 «Красная Пахра» Департамента здравоохранения г. Москвы.

Сформировано три группы детей, согласно нозологической специфике имеющихся у них сердечно-сосудистых заболеваний.

I группа - 20 детей (средний возраст - 12,9±0,33 лет), имеющие врожденные аномалии (пороки развития) системы кровообращения (ВПС) с успешным кардиохирургическим вмешательством.

II группа - 20 детей (средний возраст - 13±0,34 лет), имеющие врожденные аномалии (пороки развития) системы кровообращения (ВПС) с эффективной терапевтической помощью.

III группа - 40 детей (средний возраст -12,8±0,22 лет), имеющие другие уточнённые врождённые аномалии сердца с эффективной терапевтической помощью.

По тендерному признаку различий между группами не установлено.

В работе применялись клинико-психопатологический, юшнико-динамический, экспериментально-психологический, статистический (статистический пакет в программе Excel 2007: t-тест с учетом величины групп) методы.

Психическое состояние детей с врожденной сердечной патологией оценивалось с помощью многоосевой классификационной системы. При обследовании детей использовались данные экспериментально-психологического исследования, Торонтской алекситимической шкалы (TAS), адаптированной в институте им. В. М. Бехтерева (2008), шкалы личностной тревожности (А.М.Прихожан) (2009) и шкалы общего клинического впечатления (CGI) (1976).

Результаты исследования.

Проведенное исследование показало, что клинико-психопатологическая характеристика психических расстройств у обследованных детей на отдаленных этапах реабилитации определялась тремя группами факторов: патобиологическими, социально-средовыми и психологическими.

Патобиологические (соматические) факторы включали в себя: особенности перинатального периода развития ребенка, тяжесть врожденной сердечной патологии, возраст ребенка на момент хирургической коррекции ВПС и/или начала фармакологического лечения, динамику соматического состояния ребенка и др.

Для детей I группы характерна тяжелая сердечная патология с наличием сердечной и дыхательной недостаточности (транспозиции магистральных сосудов, дефекты межпредсердной и межжелудочковой перегородки). Диагностика ВПС происходила в раннем детском возрасте (в среднем, 1,17+0,5 года). Оперативное вмешательство было отсрочено до периода расширения двигательной и поведенческой активности (в среднем, 4,98±0,87 года), которая сопровождалась

нарастанием сердечной и дыхательной недостаточности. У 60% детей этой группы на отдаленном этапе лечения отмечалась устойчивая компенсация соматического состояния, у 40% наблюдались состояния декомпенсации с усилением дыхательной и сердечной недостаточности. Патология беременности у матерей отмечена в 50% случаев. Среди патологических состояний доминировали: токсикозы первого триместра, вирусные заболевания у матери, медицинское обеспечение беременности. Патологическое течение родов у матерей наблюдалось в 35% случаев.

Во II группе у детей преобладали дефекты межпредсердной и межжелудочковой перегородки, аномалии аортального и митрального клапанов. Патология беременности у матерей наблюдалась в 45% случаев. Среди патологии перинатального периода чаще отмечались токсикозы первого триместра, угроза выкидыша и медицинское обеспечение беременности. Роды протекали патологически у 25% матерей.

В III группе детей другие уточнённые врождённые аномалии сердца включали минимальные аномалии развития сердца, пролапс митрального клапана без выраженной регургитации, дополнительные хорды левого желудочка и др. Патология беременности у матерей отмечена в 56,41% случаев. В отличие от I и II групп в данной группе у матерей преобладали нефропатия и угроза выкидыша. Патологическое течение родов наблюдалось в 48,72% случаев; оперативное родоразрешение - вдвое чаще.

Диагностика врожденной сердечной патологии в II и III группах происходила у детей в более позднем возрасте (И группа - 2,3±0,75 года, III группа - 7,9±0,48 лет) и активное терапевтическое вмешательство было отсрочено от момента постановки диагноза (II группа - 6,8±0,53 лет, III группа - 9,57±0,46 лет).

Сравнительный клинико-психопатологический анализ показал, что психическое состояние обследованных детей определялось различием тяжести соматических расстройств по группам и характеризовалось двумя типами психических расстройств: психическими расстройствами, связанными с нарушениями возрастного психического развития и функционально-динамическими психическими расстройствами на отдаленном этапе после кардиохирургического вмешательства и/или успешной

терапевтической помощи, характеризующими динамику хронического гипоксического процесса и уровень психосоциального функционирования ребенка, включая состояния компенсации-декомпенсации.

В I группе детей среди психических расстройств на этапе раннего детства отмечались: нарушения ритма «сон-бодрствование» (25% детей I группы, 16,75% детей II и III групп) (р<0,05); невропатические расстройства (70% детей I группы, 52,5% детей II и П1 групп) (р>0,05) и вегетативные дисфункциональные расстройства (90% детей I группы, 65% детей II и III групп) (р<0,05).

На отдаленном этапе лечения у обследованных детей отмечались: 1) эмоционально лабильное (астеническое) расстройство по сомато-органическому типу (МКБ-10: F06.6) и легкое когнитивное расстройство (МКБ-10: F06.7) (90% детей I фуппы; 75% детей II и III групп) (р>0,05); 2) эмоциональные расстройства тревожного типа (простые фобии, социальные фобии, тревожное генерализованное расстройство) (МКБ-10: F40-4I) (60% детей I группы; 35% детей II и III групп) (р<0,05); 3) нарушения возрастного психического развития по типу психического инфантилизма (сомато-органичсский вариант) (35% детей I группы; 30% детей II и III групп) (р>0,05).

Эмоционально лабильное (астеническое) расстройство по сомато-органическому типу проявлялось соматоастеническим синдромом и сопровождалось патохарактерологическими реакциями по астеническому типу. Соматоастенический синдром включал: вестибулярные нарушения (непереносимость езды в транспорте отмечалась у 60% детей I группы, 55% детей II группы и 37,5% детей III группы; непереносимость лифтовых площадок - 25% детей I группы, 10% детей II группы и 5% детей III группы); метеозависимость (75% детей I группы, 5,0% детей II группы и 52,5% детей III группы); периодические головные боли (65% детей I группы, 40% детей II группы и 37,5% детей III группы). У 80% детей I группы, 40% детей II группы и 60% детей 1П группы отмечались вегетативные дисфункциональные расстройства. Повторяющиеся патохарактерологические реакции по астеническому типу характеризовались ситуационной обидчивостью со слезами, раздражительностью и тревожностью при неожиданных изменениях обстановки,

психической истощаемостью, непереносимостью физических, эмоциональных нагрузок. У детей с тяжелыми ВПС, оперированными в раннем возрасте, с течением времени происходила редукция астено-органических и вегетативных признаков, однако часто усиливались эмоционально-поведенческие нарушения и расстройства адаптации, более явной становилась задержка возрастного психического развития.

Эмоциональные расстройства проявлялись колебаниями настроения по неустойчивому, либо гипотимическому типу со склонностью к учащению выраженности тревожных расстройств. Тревожность у детей I группы варьировала от ситуативной тревожности до формирования тревожно-избегающего поведения с фиксацией тревожных черт характера. В I группе, по сравнению с детьми двух других групп, были более распространены страхи медицинского характера. Наиболее часто наблюдаемыми формами тревожных расстройств у детей этой группы являлись: тревожное расстройство у детей, вызванное разлукой (МКБ-10: БЭЗ.О) и социальное тревожное расстройство в детском возрасте (МКБ-10: Р93.2).

Из-за повышенной утомляемости и отвлекаемости, связанных с наличием стойкого эмоционально лабильного (астенического) расстройства, у детей преимущественно I группы наблюдалась неспособность к длительному обучению, устойчивому овладению навыками; часто отмечались клинически значимые нарушения внимания и краткосрочной памяти.

Независимо от кардиохирургического вмешательства у детей с ВПС (I и II группы) фиксировались стойкие признаки нарушений возрастного психического развития по типу психического инфантилизма с чертами «выученной беспомощности», которая сочеталась с зависимостью от эмоционально значимых для них взрослых, а также сверстников. У детей I группы наблюдался преимущественно ретардированный вариант психического инфантилизма. Его формирование определялось наряду с действием патобиологических факторов условиями семейного воспитания (гиперопека), ограничениями педагогического процесса (пропуски занятий в школе в связи с диагностическими обследованиями и госпитализациями) и дефицитарностью общения со сверстниками (установки на избирательность в общении со сверстниками, избегание контактов с ребенком со стороны сверстников).

Психический инфантилизм у детей I группы характеризовался следующими признаками: эмоциональной незрелостью, когнитивно-познавательной дефидитарностью, волевой неустойчивостью, склонностью к фантазированию, личностной незрелостью, расстройствами адаптации преимущественно в коммуникативной со сверстниками сфере.

В II и III группах детей на этапе раннего детства преобладали протсстные реакции раннего детства (40%* детей II группы и 30% детей III группы, 15%* I группы) (*р<0,05).

На отдаленном этапе реабилитации у детей II и III групп отмечались эмоциональные и поведенческие расстройства, обусловленные особенностями воспитания и социального функционирования и нарушения адаптации (МКБ-10: Р43.2, Р90-Р98) (65% детей II и III групп; 55% детей I группы) (р>0,05).

Во II и Ш группах так же, как и в I группе, наблюдался высокий уровень нарушений возрастного психического развития по типу психического инфантилизма (сомато-органический вариант) (I группа - 35%, II и III группы - 30%) (р>0,05). Некоторые особенности психического инфантилизма у детей всех групп характеризовались общими чертами.

Среди социально-средовых факторов выделены две группы значимых факторов: особенности воспитания в семье и наличие школьной дезадаптации.

В I группе преобладало воспитание по типу гиперопеки с тревожным компонентом (65%* семей детей I группы, 55% семей детей II группы и 32,5%* семей детей III группы (*р<0,05) с сохранением стойких симбиотических связей детей с родителями (25%* детей I группы, 15% детей II группы и 5% детей III группы (*р<0,05). В большинстве семей детей, успешно прооперированных по поводу ВПС, с компенсацией соматического состояния на протяжении ряда лет после кардиохирургического вмешательства, сохранялось гипертревожное отношение родителей к ребенку с установками на щадящий образ жизни с ограничением физических и эмоциональных нагрузок. Воспитшше по типу гиперопеки в сочетании со стойкими симбиотическими связями детей с родителями обусловливало развитие черт социальной и эмоциональной незрелости, тревожности и пассивности у детей,

тормозило их социальную адаптацию. В семьях детей с тревожными расстройствами формировался «порочный» круг «циркулирующей тревоги» с разделяемой детьми тревогой родителей.

Для семей детей II группы так же, как и для семей I группы было характерно преобладание воспитания по типу гиперопеки, однако родительская тревожность и ограничения физической и эмоциональной активности ребенка были выражены значительно меньше.

В семьях детей П1 группы чаще встречались амбивалентный стиль воспитания (III группа - 35%*, II группа - 15% и I группа - 10%* (*р<0,05), а также гипоопека (III группа - 20%, II группа - 20% и I группа - 10% (р>0,05), обусловленные ситуацией развода родителей, конфликтными семейными отношениями. Данные семейные условия способствовали закреплению у ребенка, наряду с чертами тревожности и неуверенности, слабости волевой регуляции, импульсивного поведения, эгоистичности. У родителей III группы часто отмечались полиморфные патохарактерологические особенности с чертами неустойчивости, тревожности, возбудимости.

Проявления школьной дезадаптации у обследованных детей носили двойной характер и были связаны с 1) когнитивно-интеллектуальными нарушениями с трудностью усвоения школьных навыков; 2) эмоционально-поведенческими расстройствами, обусловливающими поведенческий тип дезадаптации.

В структуре школьной дезадаптации преимущественно у детей I группы ведущее значение имели когнитивно-интеллектуальные нарушения, повышенная утомляемость и отвлекаемость на фоне органического эмоционального лабильного (астенического) расстройства.

Другой вариант школьной дезадаптации у обследованных детей был связан с эмоционально-поведенческими расстройствами. У детей I группы ведущее место занимали эмоциональные расстройства тревожного типа. Школьная дезадаптация была обусловлена наличием у детей тревоги и страхов, касающихся как непосредственно обучения (страхи ответов у доски, получения неудовлетворительной оценки), так и связанных с коммуникативной сферой с одноклассниками и учителями.

Гораздо реже у детей I группы школьная дезадаптация была связана с оппозиционно-вызывающим поведением и определяла конфликтные отношения с учителями и соучениками.

Во II группе школьную дезадаптацию, в первую очередь, определяли эмоционально-поведенческие нарушения по тревожному и возбудимому типу. В III группе детей доминировал поведенческий тип школьной дезадаптации с конфликтными отношениями с учителями, соучениками.

Формирование того или иного типа школьной дезадаптации определялось как медицинскими (особенности эмоционально-поведенческих расстройств у детей, ограничение педагогического процесса необходимостью диагностических обследований и госпитализаций), так и социалыю-средовыми факторами (вторичное влияние школьной неуспешности, ограничение социальных контактов в сфере школьного обучения в связи с наличием соматического расстройства).

Параллельно школьной дезадаптации у обследованных детей отмечалась социальная дезадаптация в среде сверстников. У детей I группы социальная дезадаптация была обусловлена заниженными притязаниями в сфере общения, непереносимостью фрустрационных ситуаций, страхом общения, избеганием детьми контактов со сверстниками и родительскими установками на выборочность и ограничение общения со сверстниками. У детей II и III групп дезадаптация в сфере коммуникаций со сверстниками обусловливалась импульсивными реакциями, оппозиционно-протсстным поведением, внешнеобвиняющими установками в поведении, в ряде случаев конфликтными отношениями и реакциями соперничества.

Психологические (личностные) особенности детей I группы включали в себя: искаженное отношение ребенка к собственному «Я» с амбивалентной, неустойчивой или сниженной самооценкой; конформность и ориентацию на мнение сверстников; неприятие проблем и трудностей, которые транслируются родителями, нарушение формирования внутренней картины болезни. У детей I группы выявлено искаженное восприятие своей болезни, часто выражающееся в переоценке своих физических возможностей. Для детей II группы так же, как и для детей I группы, были характерны неустойчивость самооценки, нарушения в восприятии своей болезни, но

они отмечались реже и были менее выраженными. У детей III группы превалировали ориентация на одобрение сверстников, предпочтение пассивных протестных и внешнеобвиняющих форм реагирования, низкая устойчивость к стрессам.

В трех группах детей соотношение влияния патобиологических (соматических), социалыю-средовых и психологических (личностных) факторов на развитие и усиление выраженности соматических, психических расстройств и нарушений психосоциального функционирования было различным. В I группе детей доминировали патобиологические (соматические) и психологические (личностные) факторы, во II и III группах - социалыю-средовые факторы.

Выделенная клинико-психопатологическая характеристика психических расстройств и факторов, их обусловливающих, у детей с врожденной сердечной патологией определила специфику психотерапевтической и психопрофилактической работы.

Ведущим объектом психотерапевтической работы с детьми I группы являлись тревожные психические расстройства, с детьми II и III групп - эмоционально-поведенческие расстройства с дезадаптацией в семье, школе, общении.

Индивидуальные занятия проведены с 18 детьми; групповые занятия - с 76 детьми всех трех групп. Индивидуальная психотерапевтическая работа осуществлялась с 17 семьями; групповая работа - с 19 семьями всех трех групп. Индивидуальные и групповые варианты психотерапевтической программы для детей включали следующие модули: 1) релаксационный; 2) эмоционально-чувственный развивающий; 3) эмоционально-чувствующий коррекционный; 4) эмоционально-когнитивный; 5) коммуникативный; 6) личностного развития через творческое самовыражение.

Д ля психотерапевтического воздействия на тревожные расстройства применялись индивидуальные занятия арт-терапией. Для воздействия на эмоционально-поведенческие расстройства с нарушением адаптации в семье, школе, общении применялась групповая психотерапия.

В процессе групповой работы с детьми психотерапевтические методики были направлены на различные уровни переживаний ребенка: эмоциональный компонент -проективные рисовальные техники; поведенческий компонент - игротерапия;

эмоционально-когнитивный компонент - групповые дискуссии, поведенческие тренинги.

Объектами семейной психотерапевтической работы выступали: стойкие симбиотические связи; ригидная установка родителей на сохранение патологических расстройств у ребенка; гипсрпротекция и другие аномальные типы воспитания.

С родителями проводилась семейная психотерапевтическая работа. Внимание родителей фиксировалось на том, что их иррациональные суждения («Мы (родители) виноваты перед ребенком за то, что он болен», «Наш ребенок тяжело болен», «Ребенку необходимо ограничение физических и эмоциональных нагрузок» и т.д.) затрудняют социальную адаптацию ребенка, формируя у него черты социальной и эмоциональной неуверешюсти, пассивности. Эмоционально-когнитивное переструктурирование отношения родителей к ребенку с врожденной сердечной патологией было ориентировано на формирование у родителей установок позитивного содержания о необходимости самостоятельной личностной активности, адекватного уровня физических нагрузок и коммуникативного общения ребенка со сверстниками.

Мероприятия профилактики соматических и психических расстройств у детей с врожденной сердечной патологией проводились в семьях и включали родительские семинары с обсуждением ключевых для профилактики тем: особенности здоровья, организация воспитания, обучения и лечения детей; медицинские, психологические и социалыю-средовые стрессовые факторы, способствующие возникновению у детей психических нарушений. Родителям рассказывалась об особенностях хирургического и фармакологического лечения врожденной сердечной патологии, о диагностических исследованиях, подтверждающих положительную динамику в соматическом состоянии ребенка, о необходимости и полезности дозированной физической нагрузки для ребенка.

Объектом первичной психопрофилактики у детей с врожденными аномалиями (пороками развития) системы кровообращения являлся психический инфантилизм. Профилактика инфантилизма заключалась в выделении детей группы риска по развитию инфантилизма и реализация в группах риска различных форм социально-

психологической поддержки детей. Психотерапевтические мероприятия были направлены на повышение уровня личной ответственности, самостоятельности, активности, на развитие навыков эффективной коммуникации со сверстниками.

Вторичная профилактика заключалась в мероприятиях, направленных на снижение риска повторного обострения дыхательной и сердечной недостаточности при развитии и утяжелении психических расстройств, а также при нарушениях социального функционирования и сопровождающих их стрессовых реакциях. Объектами вторичной профилактики являлись психические расстройства, коморбидные нарушениям возрастного психического развития: стойкое эмоционально лабильное (астеническое) расстройство по сомато-органическому типу; декомпенсация эмоциональных расстройств тревожного типа, сопровождающихся дезадаптацией в семье, школе, общении. Профилактика декомпенсации психических расстройств включала наряду с неспецифическими лечебными мероприятиями (ноотропные, метаболические, седативные, общетонизирующие средства и адаптогепы) различные формы индивидуальной и групповой психотерапевтической работы, направленные на редукцию тревожности и эмоционально-поведенческих нарушений с расстройством адаптации в семье, школе, общении.

Работа с помогающими специалистами (врачи-педиатры, врачи-кардиологи, клинические психологи, педагоги) реализовалась в форме информирования их об особенностях психического здоровья детей с врожденной сердечной патологией и рекомендаций им по психологической поддержке этих детей на всех этапах лечения.

Оценка эффективности психопрофилактических программ проводилась по социально-психологическим и клинико-психопатологическим показателям, включая данные Торонтской алекситимической шкалы (TAS), шкалы личностной тревожности (А.М.Прихожан) и шкалы общего клинического впечатления (CGI). По социально-психологическим показателям учитывали изменение стиля детско-родительских отношений, повышение уровня школьной успешности, включая уменьшение поведенческих расстройств, рост учебной активности и успеваемости. В качестве клинико-психопатологических показателей анализировались: динамика тревожных психических расстройств, уровня личностной активности и психосоциального

функционирования детей в семье, школе, общении. Позитивная динамика тревожных психических расстройств (преимущественно, простые фобии) отмечалась у 35% детей; позитивная динамика, связанная с повышением позитивного психосоциального функционирования детей в семье, школе, общении - в 20% случаев (р>0,05).

В группе взрослых, включенных во вторичную психопрофилактическую помощь, отмечалась обратная динамика ригидных установок на сохранение патологических расстройств у ребенка, а также ограничение его спектра личностной и поведенческой активности.

ВЫВОДЫ.

1. С использованием клинико-психопатологического и клшшко-динамического методов у детей с врожденными аномалиями (пороками развития) системы кровообращения выделены две группы психических расстройств: 1. Функционально-динамические психопатологические симптомокомплексы, связанные с динамикой состояний компенсации/декомпенсации при хронической гипоксии у детей с врожденными аномалиями (пороками развития) системы кровообращения; 2. Стойкие психические расстройства, связанные с нарушениями возрастного психического развития по типу ретардированного варианта психического дизонтогенеза с клиническими признаками инфантилизма.

2. Среди функционально-динамических психических расстройств в I группе детей преобладали эмоциональные расстройства тревожного типа (МКБ-10: Р40-41) (60% детей I группы; 35% детей II и III групп) (р<0,05), эмоционально лабильное (астеническое) расстройство по сомато-органическому типу (МКБ-10: Р06.6) и легкое когнитивное расстройство (МКБ-10: Р06.7) (90% детей I группы; 75% детей II и III групп) (р>0,05); во II и в III группах детей - эмоциональные расстройства и расстройства поведения, обусловленные особенностями воспитания и социального функционирования и нарушения адаптации (МКБ-10: Р43.2, Р90-Р98) (65% детей II и III групп; 55% детей I группы) (р>0,05).

3. Стойкие психические расстройства в виде задержанного возрастного психического развития (психический инфантилизм по сомато-органическому типу)

(МКБ-10: Р-60.0-60.7, р-07.8, Р80-Р89) отмечались примерно одинаково во всех группах (35% детей I группы; 30% детей II и III групп) (р>0,05).

4. Во всех трех группах детей действие патобиологических (соматических), психологических (личностных) и социально-средовых факторов проявлялось как на уровне соматических расстройств (сердечная, дыхательная недостаточность, сопутствующие соматические нарушения), так и на уровне собственно психических расстройств и на уровне нарушений адаптации в различных сферах жизнедеятельности. Ведущее значение для декомпенсации соматического состояния в I группе детей имели патобиологические и психологические факторы; во II и III группах детей - социально-средовые факторы (семейный и школьный фактор).

5. Выявленная клинико-психопатологическая структура психических расстройств у детей с врожденными аномалиями (пороками развития) системы кровообращения определила объекты психотерапевтической работы: тревожные психические расстройства; эмоционально-поведенческие расстройства с нарушением адаптации в семье, школе, общении; признаки психической и личностной незрелости как проявление задержки возрастного психического развития; применительно к семье -аномальные стили воспитания, ригидные родительские установки, включающие симбиотические связи.

6. Проведенные программы психотерапевтической помощи определили позитивную динамику тревожных расстройств; эмоционально-поведенческих расстройств с нарушением адаптации в семье, школе, общении. У всех родителей, включенных в программу семейной психотерапии, отмечалось обратное развитие ригидных установок на сохранение патологических расстройств у ребенка с ограничением спектра личностной и поведенческой активности.

7. Системность нарушений соматического состояния, психической деятельности и уровня социального функционирования определяет многокомпонентный и сочетанный характер мер первичной и вторичной профилактики психических расстройств у детей с врожденными аномалиями (пороками развития) системы кровообращения.

8. Дифференциация мер психотерапевтической помощи, первичной и вторичной профилактики соматических и психических расстройств у детей с врожденными аномалиями (пороками развития) системы кровообращения определяет эффективность комплексной социально-медицинской реабилитации этого контингента детей.

Практические рекомендации.

Проведенное исследование определяет необходимость комплексного мсдико-психологического сопровождения детей с врожденными аномалиями (пороками развития) системы кровообращения и их семей группой специалистов, включающей детского психиатра, клинического психолога и врача-интерниста в целях успешной реадаптации детей в семейной и образовательной среде. Фактором эффективной и быстрой реадаптации детей с врожденной сердечной патологией является включение программ психотерапевтической и психо профилактической помощи в реабилитационные мероприятия. Своевременное привлечение родителей к процессу реабилитации с целью формирования в семьях адекватного стиля воспитания, а также немедицинских специалистов сферы образования способствует организации необходимой детям взвешенной эмоциональной и социальной поддержки в рамках ближайшего окружения и образовательной среды.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Вострокнутов Н.В., Тагварелия Ю. В., Остапсц Е.А. Комплексная медико-психологическая помощь детям с врожденными пороками сердца, перенесшим успешную кардиохирургическую операцию из сборника // Психические расстройства в общеврачебной практике: материалы докладов научно-практической конференции с международным участием. - Томск.: Иван Федоров, 2009. - С. 55-57.

2. Остапец Е.А. Медицинская и психологическая реабилитация детей с врожденными пороками сердца (ВПС) после успешного кардиохирургического вмешательства из сборника // материалы II Конгресса Российского общества школьной и университетской медицины и здоровья с международным участием, 2010. - С.78-79.

3. Остапец Е.А. Психокоррекционные аспекты медицинской и психологической реабилитации детей с врожденными пороками сердца (ВПС) после успешного кардиохирургического вмешательства из сборника II Новые подходы к диагностике, лечению и реабилитации психических заболеваний: материалы докладов научно-практической конференции с международным участием. Харьков.: ХМАПО, 2010. -С. 109-110.

4. Тагварелия Ю.В., Остапец Е.А. Программа комплексной психотерапевтической помощи детям с врожденными пороками сердца, перенесшим успешную кардиохирургическую операцию из сборника // Социальная психиатрия. Охрана психического здоровья в периоды кризисов. Выпуск №5. Под ред. акад. РАМН Т.Б. Дмитриевой. М.: ФГУ «ГНЦССП Росздрава», 2010. -С. 148-162.

5. Остапец Е.А. Клинико-динамнческая характеристика психических расстройств у детей с вроаеденными пороками сердца па отдаленном этапе после успешного кардиохирургического вмешательства // Психическое здоровье. -2011,-№4.-С. 57-62.

6. Остапец Е.А. Клиническая характеристика личностного инфантилизма у детей с врожденными пороками сердца на отдаленном этапе после успешного кардиохирургического вмешательства // Неврологический вестник им. В.М. Бехтерева. - Казань. - 2011. - Том 43, № 2. - С. 32-36.

7. Остапец Е.А. Нарушения психосоциального функционирования у детей с врожденными аномалиями (пороками развития) системы кровообращения // Психическое здоровье. - 2011. - №8. - С. 65-71.

8. Остапец Е.А. Первичная и вторичная профилактика нарушений психического развития у детей с ¡¡рожденными аномалиями системы кровообращения //Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. -2011. - Том 111, Ks9 (часть 1). - С. 23-27.

Подписано п печать:

26.10.2011

Заказ № б 116 Тираж -100 экз. Печать трафаретная. Объем: 1 усл.п.л. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru

За последнее десятилетие отмечаются устойчивые негативные тенденции в состоянии здоровья детей (Баранов А.А., 2009). Согласно статистическим данным по Российской Федерации врожденные аномалии (пороки развития) системы кровообращения составляют не менее 30% всех врожденных пороков развития, и их распространенность возрастает с течением времени. По данным большинства, отечественных и зарубежных исследователей восемь детей из 1000 родившихся имеют врожденные пороки сердца (ВПС) (Белоконь Н.А., Подзолков В.П., 1991, Бокерия Л.А., 1999, Грачева О.Н., Линева О.И., 2009, Miatton М. et al., 2007, Quartermain M.D. et al., 2010). Ежегодно в России рождается более 20 тысяч детей с ВПС (Бокерия Л.А. с соавт., 2006).

Увеличение числа регистрируемых врожденных аномалий (пороков развития) системы кровообращения у детей связано не только с улучшением диагностики (активное внедрение таких методов, как ЭХОКГ), улучшением выявляемое™ и снижением возраста диагностики (вследствие распространения знаний о врожденной сердечной патологии среди медработников), но также отмечается истинное увеличение поражений сердца среди детского контингента (Шабалов Н.П., 2002, Туманян М.Р., Беспалова Е.Д„ 2004).

Успехи кардиохирургии и фармакологического лечения требуют научного рассмотрения проблемы психического здоровья и успешного/неуспешного психосоциального функционирования на отдаленных этапах лечения с целью успешной реабилитации детей с врожденной сердечной патологией (Ratzmann U.M., et al., 1991, Amianto F. et al., 2011).

Нарушения психического здоровья у детей с ВПС в нашей стране наиболее полно исследованы Ковалевым В.В. (1974). Он выделял три группы нарушений психического здоровья у этого контингента детей: 1) астенические состояния, неврозоподобные и невротические расстройства, 2) нарушения развития личности (состояние психического инфантилизма, патологическое формирование личности), 3) состояние интеллектуальной недостаточности.

Более подробные и систематические исследования психического здоровья детей с врожденными аномалиями (пороками развития) системы кровообращения проводились зарубежными авторами. У детей, прооперированных по поводу ВПС, зарубежными авторами наиболее часто отмечаются, задержка интеллектуального развития и снижение когнитивных способностей в виде нарушений внимания и памяти, трудностей формирования логических связей^ инертности мышления (Short E.J. et al.,

2003; Karsdorp P.A. et al., 2007; Fan X.C. et al., 2010). Нарушения в когнитивной сфере у детей с врожденной сердечной патологией, как правило, обусловливают их более низкую школьную успеваемость по сравнению со здоровыми сверстниками (Miatton М. et al., 2007). От 15% до 50% детей с прооперированными ВПС обучаются в специализированных коррекционных школах (Shillingford. A.J. et al., 2008, Mlczoch E. et al., 2009). У детей с врожденными аномалиями (пороками развития) системы кровообращения также часто отмечаются различной степени выраженности поведенческие и эмоциональные расстройства (Utens Е.М. et al., 1998; McCusker C.G. et al.,

2007; Menahem S., Poulakis Z., Prior M., 2008). Среди эмоциональных расстройств наибольшее клиническое и социальное значение имеют депрессивные, тревожные и тревожно-ипохондрические переживания

Fredriksen P.M. et al., 2009). Spijkerboer A.W. et al. (2008) отмечают, что девиантное поведение у мальчиков, страдающих ВПС, встречается в 2 раза чаще, в то же время тяжелое деликвентное и агрессивное поведение регистрируется значительно реже, чем в общей популяции. Повышение агрессивности у детей, испытывающих различные стрессовые ситуации, в том числе ситуацию хирургического вмешательства, рассматривается как проявление психологической защиты (Портнова А.А. с соавт., 2007).

Количество детей с гиперактивностью среди детей с комплексными ВПС в 3-4 5 раза выше, чем в общей популяции. У детей с ВПС, по сравнению со здоровыми сверстниками отмечана большая дезадаптация в коммуникативной сфере (Miatton M. et al., 2007). Выявлено, что у детей с врожденными аномалиями (пороками развития) системы кровообращения достаточно часто наблюдаются нарушения возрастного психического развития по типу инфантилизма, однако социально-клиническая характеристика его подробно не исследовалась.

Значительное число публикаций зарубежных авторов посвящено изучению сопутствующих ВПС неврологических нарушений, среди которых у детей наиболее распространены гипотония мышц, задержка развития крупной и мелкой моторики, задержка речевого развития (Chen C.W., Li C.Y., Wang J.K., 2004; Majnemer A. et al., 2006; Brosig C.L. et al., 2007, Hôvels-Gurich H.H. et al., 2008).

У детей с другими уточнёнными врождёнными аномалиями сердца (минимальные аномалии развития сердца, пролапс митрального клапана без выраженной регургитации, дополнительные хорды левого желудочка и др.) отмечаются такие нарушения психического здоровья, как депрессивные и s ипохондрические переживания, касающиеся, главным образом, своего здоровья, тревога и страх ожидания приступов аритмии. Психологические особенности этого контингента детей включают повышенную эмоциональную ' ранимость и чувствительность в сочетании со значительной скрытностью и склонностью к преуменьшению своих эмоциональных переживаний, тревожащих их соматических ощущений (Нагорная Н.В. с соавт., 2007; Chapman Н.А. et al., 2010; Gentzler A.L., et al., 2009; Giuffre R.M., et al., 2008).

Зарубежные авторы сходятся во мнении, что у детей с врожденной сердечной патологией в большинстве случаев отмечается более низкое качество жизни, по сравнению со здоровыми их сверстниками (Immer F.F. et al., 2005; Landolt M.A., Valsangiacomo Buechel E.R., Latal В., 2008; Latal B. et al., 2009).

Забота о ребенке является значимым источником стресса для его родителей (Белянчикова М.А., 1998; Brosig C.L. et al., 2007; Vrijmoet-Wiersma C.M. et al., 2009, Torowicz D. et al., 2010). В семьях детей с врожденными аномалиями (пороками развития) системы кровообращения преобладают искаженные внутрисемейные отношения с ригидной родительской установкой гиперопекающего типа, что определяет сохранение устойчивой средовой, семейной и школьной дезадаптации у детей (Горячева Т.Г., 1995, Carey L.K. et al., 2002).

Следовательно, при клинико-психопатологической характеристике психического состояния преимущественное внимание исследователей обращалось на психические расстройства у детей с ВПС, перенесших кардиохирургическое вмешательство; не проводилась сравнительная характеристика с психическим состоянием детей с ВПС, не перенесших кардиохирургическое вмешательство, а также с психическим состоянием детей с другими уточнёнными врождёнными аномалиями сердца. Сравнительный континуум таких состояний, несомненно, позволит выделить стрессовое значение для детей и их родителей ситуации установления диагноза ВПС, необходимости кардиохирургического вмешательства и других социально-средовых факторов, сопровождающих терапевтический подход к детям, страдающим ВПС.

Вопросами реабилитации детей, перенесших операцию по поводу ВПС, посвящены работы Кассирского Г.И. и Зотовой JLM. (2007). По мнению этих авторов, психологическая реабилитация после хирургического лечения ВПС является необходимой частью комплексной программы реабилитации пациента, включающей в себя медицинский, физический, психологический и социальный аспекты. Зарубежными авторами также подчеркивается важность психологической и психотерапевтической помощи детям, перенесшим кардиохирургическое вмешательство по поводу ВПС и их родителям (Beeri

М., Haramati Z., Rein J.J., Nir А., 2001). Однако как в нашей стране, так и за 7 рубежом отмечается недостаточная разработанность программ психологической реабилитации детей с врожденными аномалиями (пороками развития) системы кровообращения и их родителей.

Таким образом, актуальным становится вопрос о необходимости создания программ психологической и психотерапевтической помощи детям с врожденной сердечной патологией и их родителям на отдаленных этапах реабилитации ребенка.

Сказанное определяет актуальность, • цель и задачи данного диссертационного исследования.

Цель работы — разработка мер консультативно-диагностической, психотерапевтической и психопрофилактической помощи детям с врожденными аномалиями (пороками развития) системы кровообращения, направленных на положительную и устойчивую социальную реабилитацию этих детей в семейной, школьной и коммуникативной среде.

Задачи исследования:

1. Изучение клинико-психопатологической структуры психических расстройств у детей с врожденными аномалиями (пороками развития) системы кровообращения.

2. Исследование социальных, семейных, личностных, патобиологических факторов, определяющих характер средовой, семейной и школьной дезадаптации у детей с врожденными аномалиями (пороками развития) системы кровообращения.

3. Обоснование социально-психологических и клинических критериев, определяющих успешность/неуспешность психосоциального функционирования детей с врожденными аномалиями (пороками развития) системы кровообращения, включая оценку эмоционального реагирования на ограничения, связанные с наличием у них соматического расстройства.

4. Разработка программ психотерапевтической и психопрофилактической помощи детям с врожденными аномалиями (пороками развития) системы 8 кровообращения, включая разработку программ помощи родителям детей и специалистам образовательной среды.

Научная новизна исследования.

Впервые с использованием принципов многоосевой диагностики выявлены и изучены особенности психического здоровья детей с врожденными аномалиями (пороками развития) системы кровообращения; изучена клинико-психопатологическая структура психических расстройств на отдаленном этапе реабилитации после успешного кардиохирургического вмешательства и/или эффективной терапевтической помощи.

Впервые проведен сравнительный континуум психического состояния детей с врожденными аномалиями (пороками развития) системы кровообращения, перенесших успешное кардиохирургическое вмешательство, детей с врожденными аномалиями (пороками развития) системы кровообращения и с другими врожденными аномалиями (пороками развития) сердца с успешным терапевтическим лечением.

Проведен анализ роли нарушений личностного реагирования детей на соматическое расстройство, а также влияния личностного фактора на психосоциальное функционирование детей с врожденными аномалиями (пороками развития) системы кровообращения на отдаленном этапе реабилитации. Впервые исследована роль семьи, включая неадекватные родительские установки и аномальное воспитание, на фиксацию психических расстройств и различных форм средовой дезадаптации у детей с врожденными аномалиями (пороками развития) системы кровообращения, несмотря на положительную динамику соматических расстройств в реабилитационном периоде.

Изучена роль образовательной среды в реабилитации детей с врожденной сердечной патологией и использование методов психолого-педагогической поддержки в целях их успешной адаптации. Выработан комплексный социально-психиатрический подход к диагностике, психотерапии и 9 профилактике психических расстройств и нарушений психосоциального функционирования у детей с врожденными аномалиями (пороками развития) системы кровообращения, основанный на интегративном взаимодействии клинико-терапевтических, психотерапевтических и психопрофилактических программ. В рамках комплексного подхода выделены социально-психологические, клинические показатели, характеризующие различные аспекты психосоциального функционирования детей с врожденной сердечной патологией, и впервые разработана модель организации консультативно-диагностической, психотерапевтической и психопрофилактической помощи в комплексе общей реабилитации.

Практическая значимость и внедрение результатов исследования.

Практическое значение работы определяется рекомендациями использования разработанной клинико-психопатологической структуры психических расстройств у детей с врожденными аномалиями (пороками развития) системы кровообращения для оптимизации ранней диагностики психических расстройств у этого контингента детей.

Получены социально-психологические, клинические показатели, характеризующие дезадаптацию детей с врожденными аномалиями (пороками развития) системы кровообращения в различных сферах жизнедеятельности (семейной, школьной, коммуникативной со сверстниками), которые имеют практическое значение для разработки мероприятий по первичной и вторичной психопрофилактике у данного контингента детей.

Разработанная клинико-психопатологическая структура психических расстройств и нарушений психосоциального функционирования определяет выбор объектов и направления психотерапевтической и профилактической работы с детьми с врожденными аномалиями (пороками развития) системы кровообращения.

Разработанная в ходе исследования модель междисциплинарного взаимодействия детского психиатра с другими помогающими специалистами

10 психологом, социальным работником) оптимизирует взаимодействие этих специалистов в условиях бригадного подхода. Результаты разработки позволят повысить эффективность преемственности консультативной, диагностической, психотерапевтической и психопрофилактической помощи на различных этапах ведения ребенка с врожденной сердечной патологией группой помогающих специалистов.

Результаты работы внедрены в практику Детского кардиоревматологического санатория №20 «Красная Пахра» Департамента здравоохранения г. Москвы и в учебном процессе на кафедре постдипломного обучения Первого Московского Государственного Медицинского университета им. И.М. Сеченова.

Заключение и выводы.

В исследовании сформировано три группы детей согласно нозологической специфике имеющейся у них врожденной сердечной патологии. В I группу было включено 20 детей с врожденными аномалиями (пороками развития) системы кровообращения (ВПС) с успешным кардиохирургическим вмешательством. Во II группу вошло 20 детей с врожденными аномалиями (пороками развития) системы кровообращения (ВПС) с эффективной терапевтической помощью. III группу составили 40 детей с другими уточнёнными врождёнными аномалиями сердца с эффективной терапевтической помощью.

Психическое состояние детей оценивалось системно с учетом патобиологических (соматических), психологических (личностных) и социально-средовых факторов. В трех группах детей соотношение влияния выше указанных факторов на развитие и усиление выраженности соматических, психических расстройств и нарушений психосоциального функционирования было различным. В I группе детей доминировали патобиологические (соматические) и психологические (личностные) факторы, во II и III группах - социально-средовые факторы.

Использование клинико-психопатологического, клинико-динамического и экспериментально-психологического методов обследования детей с врожденной сердечной патологией позволило получить следующую клинико-психопатологическую структуру психических расстройств у них.

В I группе детей среди психических расстройств на этапе раннего детства до 3-х лет отмечались: нарушения ритма «сон-бодрствование» (25% детей I группы, 16,75% детей II и III групп) (£>2, р<0,05); невропатические расстройства (70% детей I группы, 52,5% детей II и III групп) (К2, р>0,05) и вегетативные дисфункциональные расстройства (80% детей I группы, 55% детей II и III групп) (Р-2, р<0,05). В II и III группах детей из психических расстройств, связанных с отдельными этапами возрастного психического

172 развития, преобладали протестные реакции раннего детства (40% детей II группы и 35% детей III группы) (\<2, р>0,05).

На отдаленном этапе лечения у детей I группы преобладали: 1. эмоционально лабильное (астеническое) расстройство по сомато-органическому типу (МКБ-10: БОб.б) и легкое когнитивное расстройство (МКБ-10: Р06.7) (90% детей I группы; 75% детей II и III групп) (К2, р>0,05); 2. эмоциональные расстройства тревожного типа (простые фобии, социальные фобии, тревожное генерализованное расстройство) (МКБ-10: Р40-41) (60% детей I группы; 35% детей II и III групп) 0>2, р<0,05); 3. нарушения возрастного психического развития по типу психического инфантилизма (сомато-органический вариант) (35% детей I группы; 30% детей II и III групп) (К2, р>0,05).

На отдаленном этапе реабилитации у детей II и III групп отмечались эмоциональные расстройства, и расстройства поведения, обусловленные особенностями воспитания и социального функционирования и нарушения адаптации (МКБ-10: Р43.2, Р90-Р98) (65% детей II и III групп; 55% детей I группы) (К2, р>0,05). Во II' и III группах детей, также как и в I группе, наблюдался высокий уровень нарушений возрастного психического развития < по типу психического инфантилизма (сомато-органический вариант) (II и III группы - 30%, I группа - 35%) (К2, р>0,05). Некоторые особенности психического инфантилизма у детей всех групп характеризовались общими чертами, а именно наличием следующих, базовых социально-клинических признаков: эмоциональной незрелости, интеллектуальной ограниченности, склонности к фантазированию, волевой неустойчивости, расстройствами адаптации в различных сферах жизнедеятельности.

Ведущими в клинической картине у детей с врожденными аномалиями < (пороками развития) системы кровообращения являлись астенические состояния, которые сопровождались ситуационной обидчивостью со слезами, раздражительностью или тревожностью при неожиданных изменениях обстановки. У детей с тяжелыми ВПС, оперированными в раннем возрасте, с течением времени происходила редукция астено-органических (реже отмечались головные боли, метеочувствительность, укачивание в транспорте) и вегетативных (носовые кровотечения, лабильность пульса и артериального давления, обморочные состояния) признаков, однако часто усиливались эмоционально-поведенческие нарушения и расстройства адаптации, более явной, становилась задержка возрастного психического развития.

У детей с врожденной сердечной патологией проявления школьной дезадаптации- носили двойной характер и были связаны с 1) когнитивно-интеллектуальными нарушениями с трудностью усвоения школьных навыков; 2) эмоционально-поведенческими расстройствами, обусловливающими поведенческий тип дезадаптации.

В структуре школьной дезадаптации у детей преимущественно I группы ведущее место занимали- когнитивно-интеллектуальные нарушения, повышенная утомляемость и отвлекаемость на фоне органического эмоционально лабильного (астенического) расстройства. Во Иг группе школьную дезадаптацию, в первую очередь, определяли эмоционально-поведенческие нарушения по тревожному и возбудимому типу. В III группе детей доминировал поведенческий тип школьной дезадаптации с конфликтными отношениями с учителями, соучениками.

Параллельно школьной дезадаптации у детей с врожденной сердечной патологией отмечалась социальная дезадаптация. Она была обусловлена следующими факторами: избеганием детьми контактов со сверстниками, заниженными притязаниями в сфере общения, непереносимостью фрустрационных ситуаций. Социальная дезадаптация дополнительно осложнялась страхами общения со сверстниками, избегающим поведением, в ряде случаев конфликтными отношениями и реакциями соперничества.

Изучение клинико-психопатологической структуры психических расстройств в сочетании с многоосевой оценкой психических расстройств и

174 нарушений психосоциального функционирования у обследованных детей позволило выделить основные объекты психотерапевтического воздействия. Для детей I группы основным объектом психотерапевтической работы были эмоциональные расстройства тревожного типа; для дегей II и III групп — эмоционально-поведенческие расстройства с нарушением адаптации в семье, школе, общении. В результате использования программ индивидуальной и групповой психотерапии, психолого-педагогического сопровождения детей, программы семейной психотерапии для их родителей был достигнут эффективный результат преимущественно по функционально-динамическим расстройствам у детей, а также по оптимизации стиля воспитания с поощрением родителями расширения личностной и двигательной активности.

На основании изученной клинико-психопатологической структуры психических расстройств, выделенных объектов психотерапевтического воздействия у детей с врожденными аномалиями (пороками развития) системы кровообращения были разработаны мероприятия по первичной и вторичной профилактике психических расстройств и нарушений психосоциального функционирования у данного контингента детей.

Объектом первичной профилактики психических нарушений у детей с врожденными аномалиями (пороками развития) системы кровообращения являлся психический инфантилизм. Первичная профилактика инфантилизма заключалась в выделении детей группы риска по развитию личностного инфантилизма и реализация в группах риска различных форм социально-психологической поддержки детей. Психотерапевтические мероприятия были направлены на повышение уровня личной ответственности, способности к выбору решений, самостоятельности, активности, а также на развитие навыков эффективной коммуникации со сверстниками.

Вторичная профилактика заключалась в мероприятиях, направленных на снижение риска повторного обострения дыхательной и сердечной недостаточности при развитии и утяжелении психических расстройств, а

175 также при нарушениях социального функционирования и сопровождающих их стрессовых реакциях. Объектами вторичной профилактики психических нарушений у детей с врожденной сердечной патологией являлись психические расстройства, коморбидные нарушениям возрастного психического развития: стойкое эмоционально лабильное (астеническое) расстройство по соматоорганическому типу; декомпенсация эмоциональных расстройств тревожного типа, эмоциональных расстройств и расстройств поведения, обусловленных особенностями воспитания и социального функционирования и нарушенийадаптации. Вторичная профилактика декомпенсации психических расстройств включала наряду с неспецифическими лечебными мероприятиями ноотропные, метаболические, седативные, общетонизирующие средства и адаптогены) различные формы индивидуальной и групповой психотерапевтической работы, направленные на редукцию выраженности тревожности и эмоционально-поведенческих нарушений с расстройством адаптации в семье, школе, общении.

Работа с помогающими специалистами (врачи-педиатры, врачикардиологи, клинические психологи, средний медицинский персонал, педагоги, воспитатели) реализовалась в форме информирования их об особенностях психического здоровья детей с врожденной сердечной патологией и рекомендаций им по психологическому и педагогическому сопровождению этих детей на всех этапах лечения.

Дифференциация мер психотерапевтической помощи, первичной и вторичной профилактики соматических и психических расстройств, психолого-педагогического сопровождения детей с врожденной сердечной патологией определила эффективность комплексной социально-медицинской реабилитации этого контингента детей.

В результате исследования получены следующие выводы:

1. С использованием клинико-психопатологического и клиникодинамического методов у детей с врожденными аномалиями (пороками

176 развития) системы кровообращения выделены две группы психических расстройств: 1. Функционально-динамические психопатологические симптомокомплексы, связанные с динамикой состояний компенсации/декомпенсации при хронической гипоксии, дыхательной и сердечной недостаточности у детей с врожденными аномалиями (пороками развития) системы кровообращения; 2. Стойкие психические расстройства, связанные с нарушениями возрастного психического развития по типу ретардированного варианта психического дизонтогенеза с клиническими признаками инфантилизма.

2. Среди функционально-динамических психических расстройств в I группе детей преобладали эмоциональные расстройства тревожного типа (МКБ-10: Р40-41) (60% детей I группы; 35% детей II и III групп) (р<0,05), эмоционально лабильное (астеническое) расстройство по сомато-органическому типу (МКБ-10: БОб.б) и легкое когнитивное расстройство (МКБ-10: Р06.7) (90% детей I группы; 75% детей II и III групп) (р>0,05); во II и в III группах детей - эмоциональные расстройства и расстройства поведения, обусловленные особенностями воспитания и социального функционирования и нарушения адаптации (МКБ-10: ¥43.2, Р90-Р98) (65% детей II и III групп; 55% детей I группы) (р>0,05).

3. Стойкие психические расстройства в виде задержанного возрастного психического развития (психический инфантилизм по сомато-органическому типу) (МКБ-10: Р-60.0-60.7, Р-07.8, Р80-Р89) отмечались примерно одинаково во всех группах (35% детей I группы; 30% детей II и III групп) (р>0,05).

4. Во всех трех группах детей действие патобиологических (соматических), психологических (личностных) и социально-средовых факторов проявлялось как на уровне соматических расстройств (сердечная, дыхательная недостаточность, сопутствующие соматические нарушения), так и на уровне собственно психических расстройств и на уровне нарушений адаптации в различных сферах жизнедеятельности. Ведущее значение для декомпенсации

177 соматического состояния в I группе детей имели патобиологические и психологические факторы; во II и III группах детей - социально-средовые факторы (семейный и школьный фактор).

5. Выявленная клинико-психопатологическая структура психических расстройств у детей с врожденными аномалиями (пороками развития) системы кровообращения определила объекты психотерапевтической работы: тревожные психические расстройства; эмоционально-поведенческие расстройства с нарушением адаптации в семье, школе, общении; признаки психической и личностной незрелости как проявление задержки возрастного психического развития; применительно к семье - аномальные стили воспитания, ригидные родительские установки, включающие симбиотические связи.

6. Проведенные программы психотерапевтической помощи определили позитивную'динамику тревожных расстройств; эмоционально-поведенческих расстройств с нарушением адаптации в семье, школе, общении. У всех родителей, включенных в программу семейной психотерапии, отмечалось обратное развитие ригидных установок на сохранение патологических расстройств у ребенка с ограничением спектра личностной и поведенческой активности.

7. Системность нарушений соматического состояния, психической деятельности и уровня социального функционирования определяет многокомпонентный и сочетанный характер мер первичной и вторичной профилактики психических расстройств у детей с врожденными аномалиями (пороками развития) системы кровообращения.

8. Дифференциация мер психотерапевтической помощи, первичной и вторичной профилактики соматических и психических расстройств у детей с врожденными аномалиями (пороками развития) системы кровообращения определяет эффективность комплексной социально-медицинской реабилитации этого контингента детей.

178