Автореферат и диссертация по медицине (14.01.25) на тему:Особенности проявлений саркоидоза органов дыхания у населения, проживающего на территориях с различным уровнем антропогенной нагрузки

На правах рукописи £

БАШАЕВА Зульфия Ринатовна

ОСОБЕННОСТИ ПРОЯВЛЕНИИ САРКОИДОЗА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У НАСЕЛЕНИЯ, ПРОЖИВАЮЩЕГО НА ТЕРРИТОРИЯХ С РАЗЛИЧНЫМ УРОВНЕМ АНТРОПОГЕННОЙ НАГРУЗКИ

14.01.25 - Пульмонология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 8 НОЯ 2013 005541535

Самара 2013

005541535

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Оренбургская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Межебовский Владимир Рафаилович

Официальные оппоненты:

Жесткое Александр Викторович, доктор медицинских наук, профессор, государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра общей и клинической микробиологии, иммунологии и аллергологии, заведующий кафедрой

Борисов Сергей Евгеньевич доктор медицинских наук, профессор, Московский городской научно-практический центр борьбы с туберкулезом департамента здравоохранения города Москвы, заместитель директора по научно-клинической работе

Ведущая организация:

государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита диссертации состоится «25» декабря 2013 г. в-// .00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.085.03 при государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (443079, г. Самара, пр. К. Маркса, 165 Б).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (443001, г. Самара, ул. Арцыбушевская, 171).

Автореферат разослан ноября 2013 г.

Ученый секретарь диссерт совета

доктор медицинских наук, профессор

Кельцев Владимир Алексеевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования

В настоящее время во всем мире наблюдается рост заболеваемости и распространенности саркоидоза (Визель A.A., 2010; Hunninghake G.W., 1999). Этиология саркоидоза не установлена. Имеется предположение, что это заболевание полиэтиологично, а сочетание ряда наследственных факторов, воздействия окружающей среды и инфекционных агентов может приводить к особенному иммунному ответу, который проявляется как саркоидоз (Johns C.J., Michele Т.М., 1999). Известны единичные данные, свидетельствующие о возможной связи между развитием саркоидоза и экологически неблагоприятными факторами среды (Бородулин Б.Е. и соавт., 2004; Kreider М.Е. et al., 2005). Из законченных исследований по изучению связи воздействий окружающей среды на возникновение и течение саркоидоза наиболее значимо исследование ACCESS (A Case-Control Etiologic Study of Sarcoidosis, 2005). Была обнаружена положительная связь между саркоидозом и некоторыми профессиями (например, в сельском хозяйстве), химическими веществами (например, инсектициды), воздействием перегноя и плесени (Semenzato G., 2005), но идентифицировать единственную или преобладающую причину саркоидоза исследование не смогло. В сложившейся ситуации, когда число больных саркоидозом в промышленно развитых странах ежегодно увеличивается примерно на 1,9 % (Илькович М.М. и соавт., 2005), остро стоит вопрос о поиске новых факторов, влияющих на возникновение и течение саркоидоза.

К настоящему времени накоплено большое количество доказательств наличия связи между уровнем химических загрязнителей окружающей среды и показателями заболеваемости населения (Боев В.М. и соавт., 1994-2007; Сетко А.Г., 2002). Количественная и качественная оценка воздействия химических факторов территории проживания на состояние здоровья населения позволит оценить роль и величину вклада тех или иных ксенобиотиков в развитие

заболевания, что определит характер и объем профилактических мероприятий. До настоящего времени в России, в том числе в Оренбургской области, не проводилась оценка влияния антропогенных загрязнителей на показатели распространенности саркоидоза и характер его течения.

Воздействие антропогенных загрязнителей нарушает естественные циклы обмена химических элементов и их соединений, что приводит к возникновению патологических процессов, вызванных дисбалансом, дефицитом или избытком микроэлементов в организме (Авцын А.П. и соавт., 1999; Сетко Н.П. и соавт., 2004; Боев В.М., 2007). При этом имеются лишь единичные работы по изучению содержания тяжелых металлов в биосредах больных саркоидозом. Так, выявлено повышение содержания в крови ряда металлов - лития, вольфрама, молибдена, алюминия, преимущественно в виде синергических сочетаний (Попова E.H. и соавт., 2005). Но остается неизученным комплексное влияние тяжелых металлов и микроэлементов на клиническое течение саркоидоза.

До настоящего времени не проведены исследования по изучению возможного влияния антропогенного загрязнения окружающей среды на показатели заболеваемости и распространенности саркоидоза органов дыхания; не проводилось сравнение особенностей течения саркоидоза на территориях с различной антропогенной нагрузкой; не изучены закономерности кинетики микроэлементов в биосрсдах больных саркоидозом. Все вышеизложенное обусловливает актуальность и своевременность проведенных исследований.

Цель исследования: оптимизировать наблюдение и лечение больных саркоидозом органов дыхания путем изучения заболеваемости, распространенности саркоидоза и характера его проявлений у больных, проживающих на территориях с различным уровнем антропогенной нагрузки, и на основании полученных данных разработать рекомендации по наблюдению и лечению больных саркоидозом с учетом степени антропогенного загрязнения территории их проживания.

Задачи исследования

1. Определить заболеваемость и распространенность саркоидоза в различных районах Оренбургской области.

2. Сопоставить показатели заболеваемости и распространенности саркоидоза среди населения, проживающего на территориях с различным уровнем антропогенной нагрузки.

3. Изучить проявления саркоидоза и эффективность его лечения у больных, проживающих на территориях с различной степенью антропогенного загрязнения.

4. Оценить содержание тяжелых металлов и микроэлементов в организме больных саркоидозом, проживающих в условиях с различной антропогенной нагрузки.

5. На основании полученных данных разработать рекомендации по оптимизации наблюдения и лечения больных саркоидозом с учетом уровня антропогенной нагрузки на территории их проживания.

Научная новизна исследования

Впервые показано, что антропогенное загрязнение окружающей среды увеличивает показатели заболеваемости и распространенности саркоидоза органов дыхания.

Выявлено влияние уровня антропогенного загрязнения территории проживания на характер течения саркоидоза. Установлено, что на территориях с высокой антропогенной нагрузкой саркоидоз характеризуется более частым возникновением у пациентов генерализованных форм, дает меньший процент клинического выздоровления, чаще принимает рецидивирующий и прогрессирующий характер, чем у пациентов, проживающих на территориях с низкой антропогенной нагрузкой. Впервые показано, что увеличение сроков кортикостероидной терапии больных саркоидозом, проживающих на территориях с высоким уровнем антропогенной нагрузки, приводит к уменьшению частоты рецидивов заболевания.

Получены новые данные о количественном содержании эссенциальных и токсичных микроэлементов в волосах больных саркоидозом органов дыхания, проживающих на территориях с различным уровнем антропогенной нагрузки.

На основании корреляционного анализа показана зависимость между уровнем антропогенного загрязнения и особенностями его проявлений.

Практическая значимость работы Результаты исследования выявили влияние уровня антропогенного загрязнения на заболеваемость саркоидозом и особенности его течения. Полученные данные позволяют рассматривать население, проживающее на территориях с высокой антропогенной нагрузкой, как группу риска по саркоидозу с развитием рецидивирующего его течения, и служат основанием для увеличения продолжительности лечения и медицинского наблюдения лиц, перенесших саркоидоз, на территориях с высоким уровнем антропогенной нагрузки.

Внедрение результатов исследования в практику По результатам исследования разработаны методические рекомендации для врачей-терапевтов, пульмонологов: «Особенности диагностики, лечения и реабилитации больных саркоидозом на территории Оренбургской области» (Оренбург, 2010). Предложенные рекомендации используются в работе отделения пульмонологии и профпатологии государственного автономного учреждения здравоохранения «Оренбургская областная клиническая больница № 2» (акт внедрения от 16.01.2013), клиники государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Оренбургская государственная медицинская академия» (ГБОУ ВПО ОрГМА) Минздрава России (акт внедрения от 04.02.2013), в процессе последипломной подготовки специалистов факультета последипломного образования на кафедрах терапии, фтизиатрии и пульмонологии ГБОУ ВПО ОрГМА Минздрава России (акт внедрения от 5.03.2013).

Разработано информационно-методическое письмо «Особенности течения саркоидоза органов дыхания и тактика ведения больных, проживающих на территориях с различным уровнем антропогенной нагрузки» (Оренбург, 2013), получено удостоверение на рационализаторское предложение «Алгоритм ведения больных саркоидозом органов дыхания с учетом уровня антропогенной нагрузки их места проживания» № 1388 от 25.10.2013, выданное ГБОУ ВПО ОрГМА Минздрава России.

Апробация результатов исследования

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены: на областной конференции молодых ученых (Оренбург, 2009); XVII Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Казань, 2007); XXI Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Уфа, 2011); на 52-м Конгрессе Немецкого общества пульмонологии и респираторной медицины (Дрезден, 2011); на межкафедральном совещании ГБОУ ВПО ОрГМА Минздрава России от 18.06.2013; на научной проблемной комиссии по специальности «Внутренние болезни» ГБОУ ВПО СамГМУ Минздрава России от 19.09.2013.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Заболеваемость и распространенность саркоидоза среди населения, проживающего на территориях с высоким уровнем антропогенной нагрузки, выше, чем на территориях с низкой антропогенной нагрузкой.

2. У больных, проживающих на территориях с различным уровнем антропогенной нагрузки, имеются отличия в частоте генерализованных форм и стадий саркоидоза, латентного или острого начала заболевания, его клинических проявлений, сопутствующей патологии и результатах терапии.

3. У больных саркоидозом, проживающих на территориях с различной степенью загрязнения экологической среды, имеется дисбаланс в

содержании тяжелых металлов и микроэлементов в биологических средах организма.

Публикации

По материалам исследования опубликовано 8 печатных работ, в том числе 3 статьи - в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации материалов научных работ, 1 работа опубликована в материалах международного конгресса.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 133 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной материалам и методам исследования, двух глав собственных наблюдений, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций. Библиографический список включает 272 источника литературы, в том числе 124 отечественных и 148 зарубежных авторов. Диссертационное исследование содержит 25 таблиц, 10 рисунков.

Связь работы с научными программами

Диссертационная работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Оренбургская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации согласно плану НИР по комплексной программе (№ государственной регистрации 0120.0 809361).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

В исследование включены все больные саркоидозом, выявленные на территории Оренбургской области с 1985 по 2009 гг. (376 человек обоего пола).

Критерии включения в исследование:

- проживание на территории Оренбургской области в период выявления саркоидоза не менее трех лет;

- возраст от 20 до 65 лет;

- наличие диагноза, установленного в соответствии с критериями, изложенными в международном соглашении по саркоидозу: при наличии клинико-рентгенологической картины, характерной для саркоидоза, наличии неказеифицирующей гранулемы в легочной ткани и исключении всех прочих причин гранулематоза (ATS/ERS/WASOG Statement on sarcoidosis, 1999).

Работа осуществлялась в три этапа (рис. 1).

На первом этапе осуществлялся сбор и анализ информации по всем выявленным случаям саркоидоза в Оренбургской области с 1985 по 2009 гг. (376 человек).

На втором этапе проведен анализ экологической ситуации регионов Оренбуржья с определением показателя комплексной антропогенной нагрузки - Ксум (сумма концентраций загрязнителей атмосферного воздуха, питьевой воды и почвы). По уровню Ксум вся территория области была разделена на две зоны - с низкой антропогенной нагрузкой (первая зона) и с высокой антропогенной нагрузкой (вторая зона). Данный этап работы выполнялся при консультативной помощи Заслуженного работника высшей школы, заведующей кафедрой гигиены и эпидемиологии ГБОУ ВПО ОрГМА Минздрава России, доктора медицинских наук, профессора Н.П. Сетко.

Все больные, включенные в исследование, были разделены на две группы в зависимости от зоны проживания. Первую группу составили 55 человек, выявленных в регионе с низкой антропогенной нагрузкой, вторую - 321 человек, проживающих на территориях с высокой степенью антропогенной нагрузки.

ретроспективный анализ

проспективный анализ

—-)—I

сбор сведений о больных

Ш

1л»

1*м п=й

|хп) г-321

ШШШШШШ

сопоставление показателей распространенности саркоидоза >| уровня экологической нагрузки ; в местах проживания больных

п=50

анализ проявлений эркоидоза и эффективност

его лечения на территориях с различной антропогенной нагрузкой

Рис. 1. Дизайн исследования

Были определены показатели ежегодной заболеваемости и распространенности саркоидоза среди населения выделенных зон по общепринятым методикам (Ревич Б.А., Авалиани С.Л., 2004). Проведено изучение распределения больных по полу и возрасту, социальному статусу, наличию сопутствующей патологии, клинико-рентгенологической форме заболевания на территориях с различным уровнем антропогенной нагрузки.

На третьем этапе проведено сравнение проявлений саркоидоза и эффективности его лечения у больных исследуемых групп. Для этого из каждой группы методом слепой выборки было отобрано по 50 человек, которых обследовали в динамике с 2005 по 2009 гг. Учитывались характер дебюта заболевания, клинико-рентгенологическая форма, стадия, наличие и выраженность клинических проявлений, лабораторные показатели (рутинные методы, биохимический анализ крови, иммунный статус), результаты инструментальных исследований (рентгенография, компьютерная томография грудной клетки, спирография, фибробронхоскопия). Учтены проведенная терапия, ее длительность, эффективность и наличие осложнений. Содержание микроэлементов в организме больных саркоидозом (волосы) определялось с помощью атомно-эмиссионного спектрального метода.

Работа продолжалась с 2005 по 2009 гг. и охватывает период наблюдения с 1985 по 2009 гг. (25 лет).

Статистическая обработка результатов исследования проведена с использованием пакета прикладных программ (^айвйса» (версия 6.0) и Ехе1-97. Использовался метод вариационной статистики с определением достоверности с помощью критерия Стьюдента-Фишера и непараметрические методы «критерия знаков» и Вилкоксона-Мэнн-Уитни.

Шанс возникновения определенного признака саркоидоза был определен по отношению шансов (ОШ) с определением доверительного интервала (ДИ) (Флетчер Р. и соавт., 1998). 95 % ДИ для ОШ вычислялся по методу Кйг. Различия между группами по изучаемому признаку являлись статистически значимыми, если ДИ не включал 1. Для анализа связи переменных использована ранговая корреляция Спирмена. Для оценки межгрупповых различий применен факторный анализ с использованием варимаксного вращения матрицы факторных нагрузок (Афифи А., 1982). В структуру фактора включались симптомы с факторной нагрузкой не менее 0,4.

Результаты исследования и их обсуждение

По результатам проведенных исследований установлено, что в условиях большей антропогенной нагрузки проживали больные саркоидозом 2-й группы, проживающие на территории Восточного и Центрального Оренбуржья, где комплексный показатель загрязнения окружающей среды (Ксум) был в 2,9 раза выше, чем на территории 1-й зоны (рис. 2).

Рис. 2. Суммарные показатели загрязнения окружающей среды

двух исследуемых территорий

Показатель заболеваемости саркоидозом на протяжении 22 лет колебался, но в целом повысился как по отдельным зонам, так и по области в целом (рис. 3).

В 1-й зоне среднее значение показателя заболеваемости в 1985-1995 гг. составило 0,18 ± 0,08, в 1996-2006 гг. 0,53 ± 0,29, но различия статистически не достоверны. Во 2-й зоне среднее значение показателя в 1985-1995 гг. составило 0,22 ± 0,04, в 1996-2006 гг. - 1,15 ± 0,13, т.е. увеличился более чем в 5 раз (р<0,05). К 2006 г. средний показатель заболеваемости во 2-й зоне более чем в два раза выше, чем в 1-й, и составляет 1,15 ± 0,13 и 0,53 ± 0,29, р<0,05. По области в целом среднее значение показателя в 1985-1995 гг. составило 0,21 ± 0,04, в 1996-2006 гг. увеличилось до 1,01 ± 0,31 (р<0,05).

2 1,8 ■ 1,6 -1,4 • 1.2 ■ 1 ■ 0,8 -0,6 ■ 0,4 ■ 0,2 ■ О •

да оэ

— — 1 зона

- Полиномиальн ый (вся

область.)_

Рис. 3. Динамика заболеваемости саркоидозом

Распространенность саркоидоза на протяжении всего периода наблюдения неуклонно увеличивалась (рис. 4). Среднее значение показателя по области в период 1985-1995 гг. составляло 1,00 ± 0,25, в 1996-2006 гг. достигло 7,79 ± 1,1. На территории 1-й зоны в 1985-1995 гг. данный показатель составил 0,63 ± 0,23, в 1996-2006 гг. - 4,75 ± 0,53, т.е. увеличился более чем в 7 раз, р<0,05. Во 2-й зоне среднее значение показателя распространенности в 1985-1995 гг. составило 1,12 ± 0,26, в 1996-2006 гг. увеличилось до 8,73 ± 1,27, т.е. более чем 7,5 раза, р<0,05. К 2006 г. показатели распространенности саркоидоза во 2-й зоне превысили таковые в 1-й зоне в 2 раза, составив 4,75 ± 0,53 и 8,73 ± 1,27 соответственно, р<0,05.

Рис. 4. Динамика распространенности саркоидоза

Исследуемые группы больных саркоидозом были сопоставимы по полу и возрасту. Доля лиц женского пола в 1-й и 2-й группе составили 72,7 и 72,9 %, доля лиц мужского пола составила 27,3 и 27,1 % соответственно. Основная возрастная группа независимо от места проживания была представлена лицами в возрасте от 30 до 59 лет (72,8 и 77,2 % соответственно). Различий по социальным категориям больных саркоидозом в 1-й и 2-й зоне не было: основная масса больных саркоидозом представлена служащими (20,8 и 34,1 %), рабочими (25,0 и 19,4 %) и пенсионерами (22,9 и 20,6 %) в 1-й и 2-й зоне соответственно.

У больных саркоидозом 2-й группы чаще, чем у пациентов 1-й группы, наблюдалась сопутствующая патология сердечно-сосудистой системы (49,2 и 33,1 %), органов пищеварения (38,3 и 22,2 %), нервной системы (10,3 и 5,6 %), органов дыхания (19,3 и 9,3 %) и лор-органов (13,7 и 5,6 %), р<0,05.

Среди больных саркоидозом 1 -й группы достоверно чаще регистрировались формы саркоидоза с внеторакальными проявлениями (25,9% против 11,2 %, р<0,05). При этом все выявленные генерализованные формы были зафиксированы у больных 2-й группы (табл. I). Среди изолированных форм саркоидоза органов дыхания (СОД) II рентгенологическая стадия чаще регистрировалась во 2-й зоне, чем в 1-й (54,2 и 42,6 % соответственно, р<0,05). Среди больных СОД с внеторакальными проявлениями II рентгенологическая стадия чаще встречалась в 1 -й зоне, чем во 2-й (22,3 и 6,9 %, р<0,05).

Таблица 1

Частота различных форм саркондоза органов дыхания, %

Зона Изолированный СОД СОД с внеторакальными поражениями Генерализованный саркоидоз

1-я зона (п=54) 74,1 25,9' О2

2-я зона (п=321) 82,2 11,2' 6,52

* 1-2- различия достоверны (р<0,05)

Дебют саркоидоза у больных исследуемых групп отличался. Острое начало в 1 -й группе наблюдалось в 20,0 % случаев, во 2-й - у 8,0 % больных (р<0,05). Латентное начало заболевания имело место у 36,0 % больных 2-й группы, в 1-й группе - у 22,0 % , р<0,05.

Клинические проявления саркоидоза у пациентов, проживающих на различных по уровню антропогенной нагрузки территориях, представлены на рис. 5. Среди всех симптомов у больных саркоидозом преобладают слабость, потливость, одышка и кашель. У пациентов 2-й группы достоверно чаще, чем у больных 1-й группы, отмечались слабость (в 72,0 % против 58,0), потеря веса (в 14,0 % против 0) и торакалгия (в 14 % против 6,0), р<0,05.

Среди пациентов 1-й группы чаще встречаются жалобы на артралгии (в 40,0 % против 22,0) и узловую эритему (в 18 % против 8), синдром Лефгрена (в 18,0 % против 8,0), р<0,05.

~1и , гШ , Ш

Слабость Артралгия Узлов.эритема Торакалгия С-м Лефгрена Потеря веса

Рис. 5. Особенности клинических проявлений саркоидоза в зависимости от территории проживания

Сопоставление лабораторных показателей: клинический и биохимический анализ крови (печеночные трансаминазы, кальций, глюкоза, билирубин, протсино/рамма, мочевина, холестерин, фибриноген, Ц.И.К.) у больных исследуемых групп существенных различий не выявило.

Показатели иммунитета у больных исследуемых групп находились в пределах нормы. Содержание в сыворотке крови у больных 1-й и 2-й групп Т-лимфоцитов составило 60,0±8,1 и 61,5±7,8 %, Т-хелперов - 49,1 ±12,1 и 49,9±11,1 %, Т-супрессоров - 27,3±9,8 и 28,5±6,6 %, В-лимфоцитов - 21,5±10,8 и 21,4±12,4 % соответственно. Фагоцитарное число у больных 1-й группы составило 6,8±1,7 %, во 2-й группе - 7,8±1,5 %. Процент фагоцитоза в 1-й группе был 58,8±15,5 %, во второй - 59,9±16,8 %. Содержание IgG, IgA и IgG у пациентов 1-й группы составляло соответственно 12,5±5,4, 2,2±0,7 и 1,3±0,5 г/л, у больных 2-й группы соответственно 13,5±6,1, 2,5±0,8 и 1,1 ±0,5 г/л, что не имело отличий.

По результатам фибробронхоскопии у больных саркоидозом 2-й группы эндробронхиальная патология выявлена в 88,2 % случаев, а у больных 1-й группы - у 58,3 % (р<0,05), во 2-й группе чаще выявлялись катаральная (34,4 % против 25,0) и атрофическая (41,2 % против 25,0) формы эндобронхита, р<0,05.

У 52,0 % больных саркоидозом 1-й группы имелись нормальные показатели функции внешнего дыхания, в то время как у пациентов 2-й группы они отмечались у 40,0 %, (р<0,05). Обструктивные нарушения вентиляции в три раза чаще регистрировались у больных 2-й группы, чем у больных 1-й группы (12,0 и 4,0 % соответственно, р<0,05).

Продолжительность лечения больных независимо от места их проживания колебалась от 8,0 ± 0,5 месяца до 10,5 ± 1,0 месяца. При I стадии кортикостероиды (КС) использовались в терапии у 50,0 % больных 1-й группы, и у 54,5 % больных 2-й группы. При II стадии доля больных, получивших курс КС, колебалась от 78,1 % (1-я группа) до 77,2 % (2-я группа). При III стадии процесса и генерализованных формах КС назначались всем больным. Цитостатики использовали у единичных больных. Патогенетическую терапию

получали все независимо от места проживания. Осложнения терапии КС (ожирение, остеопороз, стероидный сахарный диабет) были отмечены у 26,5 % больных 1-й группы и у 49 % больных 2-й группы.

Результаты лечения больных саркоидозом, проживающих на территориях с различным уровнем антропогенной нагрузки представлены на рис. 6. Обе группы были сопоставимы по удельному присутствию клинико-рентгенологических форм саркоидоза (медиастинальная, легочно-медиастинальная), стадиям и наличию внеторакальных поражений.

У пациентов 1-й группы клиническое излечение наблюдалось в 54,0 % случаев, во 2-й группе меньше - только у 36,0 % больных. У больных 2-й группы, чаще, чем у пациентов 1-й группы, наблюдалось рецидивирование процесса (в 28,0 % против 16,0, р<0,05) и прогрессирующее течение (в 14,0 % против 2, р<0,05). Летальный исход за весь период наблюдения имел место у одного больного из 2-й зоны от сопутствующей сердечно-сосудистой патологии.

---;

1 1 Ий Ь

спонтанное клиническое излечение рецидивирование прогрессирование летальный исход выздоровление

Рис. 6. Результаты лечения больных саркоидозом органов дыхания, проживающих на территориях с различной антропогенной нагрузкой

Существующая и повсеместно принятая практика медицинского наблюдения больных саркоидозом органов дыхания ориентирована на форму заболевания и проводится с учетом клинико-рентгенологических стадий

процесса. При этом не учитывается сохранение патогенного воздействия на организм пациента факторов (или причин), способствующих возникновению и развитию самого заболевания. Сопоставление продолжительности КС-терапии, частоты рецидивов и места проживания больных представлены в табл. 2. Выявлено, что у пациентов, проживающих на территориях с низкой антропогенной нагрузкой, продолжительность курса КС-терапии не влияет на частоту рецидивов, поскольку как при 6-8 месячном курсе, так и при 10-12 месячном курсе частота рецидивов не превышает 8,0 %. У больных, проживающих на территориях 2-й зоны, частота рецидивов снижается с 19,9 до 5,8 %, если курс КС-терапии продолжать 10-12 месяцев.

Таблица 2

Частота возникновения рецидивов после основного курса КС-терапии у больных саркоидозом при II рентгенологической стадией в зависимости

от территории проживания и длительности терапии

Продолжител ьность КС-терапии, месц. 1-я зона (п=25) 2-я зона (п=156)

абс % абс %

6-8 2 8,0 31 19,9*

10-12 2 8,0 9 5,8*

* р<0,05 - различия достоверны

Сведения о содержании микроэлементов в волосах больных саркоидозом по сравнению с контрольной группой (здоровые) представлены в табл. 3. В организме больных саркоидозом по сравнению со здоровыми в 3 раза выше содержание токсического элемента свинца (0,33 ±0,12 при контроле 0,11 ±0,02 мкг/г , р<0,05) и в 1,8 раза содержания никеля (3,07 ± 1,08 при контроле 1,67 ± 0,32 мкг/г , р<0,05). Кроме этого, наблюдается изменение состава эссенциальных элементов в волосах больных саркоидозом. У них отмечается увеличение в 1,6 раза содержания цинка (47,81 ± 9,6 при контроле 30,0 ± 4,0 мкг/г, р<0,05), в 1,3 раза содержания железа (59,98 ± 25,24, при контроле 46,7 ± 2,0 мкг/г, р<0,05). Отличия в концентрациях других микроэлементов (медь, цинк, кадмий, кобальт) в волосах больных саркоидозом по сравнению с их

содержанием в волосах из группы контроля оказались статистически не достоверными.

Таблица 3

Содержание микроэлементов в волосах больных саркоидозом по сравнению с контрольной группой (здоровые), мкг/г

Микроэлемент Больные саркоидозом (п=15)М±ш Контроль (п=23) М ± ш

Медь 7,65 ± 1,3 7,7 ± 0,08

Цинк 47,81 ±9,6' 30,0 ±4,01'

Свинец 0,33 ± 0,122 0,11 ±0,022

Кадмий 0 0

Марганец 1,02 ± 0,493 2,1 ±0,73

Железо 59,98 ± 25,244 46,7 ± 2,04

Никель 3,07 ± 1,085 1,67 ± 0,325

Кобальт 0,08 ± 0,02 0

* 1-5 - р<0,05 при сравнении с контрольной группой

Для выявления отличий в накоплении микроэлементов в волосах больных саркоидозом, проживающих на территориях с различной антропогенной нагрузкой, проведено сравнение содержания микроэлементов в волосах больных исследуемых групп (табл. 4).

Установлено, что превышение содержания свинца: у пациентов 2-й группы 0,27 ± 0,06 мкг/г (на 245,5 %) , у 1-й группы 0,39 ±0,18 мкг/г (на 254,5 %), при контроле 0,11 ± 0,02 мкг/г, р<0,05. Содержание в организме никеля у больных

1-й группы было повышено на 143,7 %, и составило 4,07 ±0,71 мкг/г, у больных

2-й группы содержание никеля было повышено на 58,7 %, и составило 2,65 ± 1,20 мкг/г, при контроле 1,67 ± 0,32 мкг/г, р<0,05.

Помимо повышенного накопления токсичных элементов наблюдается явный дисбаланс среди эссенциальных элементов. В волосах больных, проживающих в 1-й зоне, концентрация меди меньше на 24,5 %, чем у больных,

проживающих во 2-й зоне, и составляет 5,81 ± 0,9 и 8,21 ± 0,96 мкг/г соответственно (р<0,05).

Таблица 4

Содержание микроэлементов в волосах больных саркоидозом, проживающих на территориях с различной антропогенной нагрузкой (М±т)

Иссле-цуемые группы Микроэлементы (мкг/г)

Си Zn РЬ Cd Мп Fe Ni Со

Первая 5,81 ±0,9 74,83 ± 9,2й 0,39 ±0,18 <0,05 2,13 ± 1,20 93,25 ± 49,81 4,07 ± 0,715 0,11±0,045

Вторая 8,21 ±0,96 34,27 ± 6,21' 0,27 ± 0,063 <0,05 0,47 ± 0,144 39,94 ± 9,47 2,65 ± 1,2 0,06±0,001

Контрольная 7,7 ± 0,08 30,0 ± 4,0г 0,11 ± 0,023 0 2,1 ± 0,74 46,7 ±2,0 1,67 ± 0,3 25 0

* 2,3,4,5 - (р<0,05) - при сравнении с контрольной группой

** 1 - (р<0,05) при сравнении данных 1-й и 2-й групп

Содержание цинка в волосах больных саркоидозом 1-й группы превышено на 149,4 % и составляет 74,83 ± 9,2 мкг/г, что достоверно выше данного показателя у здоровых лиц - 30,0 ± 4,0 мкг/г и у больных саркоидозом 2-й группы — 34,27 ± 6,21 мкг/г (р<0,05). Содержание марганца у больных саркоидозом 1-й группы не отличается от такового у здоровых лиц (2,13 ± 1,20 и 2,1 ± 0,7 мкг/г соответственно), а у больных саркоидозом 2-й группы - в 4,5 раза ниже, чем в контрольной группе (0,47 ± 0,14 мкг/г и 2,1 ± 0,7 мкг/г соответственно, р<0,05). Выявлено превышение содержания железа в волосах больных саркоидозом 1-й группы на 99,7 % и снижение на 14,5 % у больных из 2-й группы.

Важно подчеркнуть, что установленный дисбаланс среди эссенциальных элементов был различным в элементном портрете пациентов исследуемых групп, отталкиваясь от средних по области показателей (Боев В.М. и соавт.,

2004-2009). Можно предположить, что высокие и пониженные биоконцентрации указанных выше эссенциальных микроэлементов, с одной стороны, могут быть связаны с повышенной потребностью организма в этих элементах (например, железа) для биохимических реакций адаптации в условиях антропогенного загрязнения; с другой - объясняется явлениями синергизма и антагонизма, имеющими место во взаимоотношениях микроэлементов в организме (Авцын А.П. и соавт., 1988, Воронкова И.П., 2004). Медь и марганец являются активно конкурирующими элементами, а поэтому могут выводиться из организма интенсивнее, чем при их изолированном поступлении, или аккумулироваться в активных депо-органах, чем и можно, вероятно, объяснить различную динамику изменения поведения этих элементов у исследуемых больных.

Необходимо учитывать, что указанные выше эссенциальные микроэлементы в количествах, превышающих биотические концентрации, могут преодолевать сопротивление физиологических барьеров и тем самым вызывать токсико-фармакологическое действие, т.е. провоцировать возникновение заболевания и усугублять течение патологического процесса в организме.

Для поиска взаимосвязи между проявлениями саркоидоза и уровнем антропогенной нагрузки территории проживания нами проводился корреляционный анализ. С высоким уровнем антропогенной нагрузки выявлялись корреляционные взаимосвязи: с возрастом (11=0,23 р=0,05); с генерализованной формой саркоидоза (11=0,23 р=0,02); с сопутствующей патологией желудочно-кишечного тракта (11=0,22 р=0,03); нервной системы (11=0,21 р=0,03); мочеполовой патологией (11=0,28 р<0,05); патологией органов дыхания (11=0,30 р<0,05) и лор-органов (11=0,26 р=0,01); с потерей веса (11=0,28 р =0,005); прогрессирующим течением (11=0,23 р=0,02).

Для определения шанса возникновения того или иного проявления саркоидоза при условии проживания больного на территории с известной степенью антропогенной нагрузки были исследованы 76 признаков. После

завершения математической обработки факторов были определены критерии с высокими показателями отношения шансов.

Обнаружено, что проживание на территории 2-й зоны увеличивает шанс возникновения генерализованной формы саркоидоза в 14 раз: 0111=13,83 (95%ДИ=13,2-14,5), изолированного СОД в 1,6 раза (95 % ДИ=1,4-1,9), однако уменьшает в 0,4 раза возникновение саркоидоза органов дыхания с внеторакальными проявлениями (95 % ДИ=0,2-0,5). Во 2-й зоне в 12 раз чаще ожидаема II рентгенологическая стадия (95 % ДИ=11,1-12,2).

Во 2-й зоне в два раза увеличивается шанс латентного начала заболевания (95 % ДИ=1,7-2,3), в клинической симптоматике в 16,1 раза выше вероятность развития потери веса (95 % ДИ=15,4-16,8), в 12,7 раза миалгии (95 % ДИ=12,1-13,4), в 2,6 раза торакалгии (95 % ДИ=2,2-2,9), в 4,1 раза пневмоторакса (95 % ДИ=3,7-4,5). При этом ожидаемым будет снижение частоты артралгии в 0,42 раза (95 % ДИ=0,3-0,55), узловой эритемы и синдрома Лефгрена в 0,4 раза (95 % ДИ=0,27-0,52), спленомегалии в 0,65 раза (95 % ДИ=0,49-0,81), саркоидоза глаз в 0,49 раза (95 % ДИ=0,35-0,63).

Проживание больных саркоидозом на территории с высокой антропогенной нагрузкой увеличивает шанс наличия у них сопутствующей патологии: в 2,7 раза лор-органов (95 % ДИ=2,36-2,99) и органа зрения (95 % ДИ=2,34-2,98), в 2,3 раза органов дыхания (95 % ДИ=2,04-2,63), в 2,2 раза органов пищеварительной системы (95 % ДИ=1,89-2,46), в 1,9 раза сердечнососудистой патологии и болезней нервной системы (95 % ДИ=1,67-2,21), шанс обнаружения эндобронхиальной патологии в виде катарального - в 1,57 раза (95 % ДИ= 1,82-1,33), атрофического - в 2,1 раза (95 % ДИ=1,82-2,38) и гипертрофического эндобронхита - в 2,96 раза (95 % ДИ=2,62-3,29); в 3,27 раза чаще могут быть обструктивные нарушения вентиляции легких (95 % ДИ=2,92-3,62), в 7,98 раз шанс прогрессирующего течения заболевания (95 % ДИ=7,45-8,51) и рецидивирующего течения саркоидоза в два раза (95 % ДИ=1,74-2,32).

Для оценки межгрупповых различий по сочетанию проявлений саркоидоза проведен факторный анализ.

Для больных саркоидозом 2-й группы было характерным объединение генерализованной формы, III рентгенологической стадии, острого начала, слабости, артралгии, узловой эритемы, потери веса, торакалгии, синдрома Лефгрена с прогрессирующим течением. Генерализованная форма в сочетании с сопутствующей патологией дыхательной систем, повышением уровня печеночных трансаминаз, гиперкальциемией, атрофическим эндобронхитом тоже приводит к прогрессированию заболевания. С рецидивирующим течением объединялись следующие признаки: II рентгенологическая стадия, сопутствующая патология лор-органов, слабость. Спонтанное излечение у больных саркоидозом из 2-й группы возможно при изолированной форме процесса и первой рентгенологической стадии. Летальный исход объединен с сопутствующей патологией сердечно-сосудистой системы.

У больных 1-й группы спонтанное излечение наступало при объединении саркоидоза органов дыхания с внсторакальными проявлениями, I рентгенологической стадией, слабостью, артралгией, синдромом Лефгрена, отсутствием эндобронхиальной патологии, при нормальных показателях функции внешнего дыхания. Рецидивирование наблюдалось при объединении артралгии и сопутствующей патологии костно-мышечной системы. Клиническое излечение больных саркоидозом из 1-й зоны объединено с нормальными показателями биохимического анализа крови.

В ходе нашего исследования мы выявили влияние уровня антропогенной нагрузки на территории проживания на показатели заболеваемости и распространенности саркоидоза органов дыхания, характер течения заболевания и эффективность лечения больных. Был разработан алгоритм медицинского наблюдения и лечения больных саркоидозом с учетом уровня антропогенного загрязнения территории их проживания (рис. 7). Дифференцированный подход в виде увеличения продолжительности КС-терапии и сохранении медицинского наблюдения больных саркоидозом, проживающих на территориях с высоким уровнем антропогенной нагрузки,

пожизненно позволяет своевременно выявлять рецидивы заболевания, уменьшить частоту рецидивов и увеличить эффективность лечения.

Рис. 7. Алгоритм медицинского наблюдения и лечения больных саркоидозом органов дыхания с учетом уровня антропогенной нагрузки территории их проживания

ВЫВОДЫ

1. Заболеваемость и распространенность саркондоза увеличиваются на всей территории Оренбургской области. Эти показатели на территориях с высоким уровнем антропогенной нагрузки выше, чем на территориях с низкой антропогенной нагрузкой.

2. У больных саркоидозом, проживающих на территориях с высоким уровнем антропогенной нагрузки, чаще, чем у больных, проживающих на территориях с низкой антропогенной нагрузкой, наблюдаются сопутствующие заболевания в виде эндобронхита (88,2 и 58,3 %), сердечно-сосудистой патологии (49,2 и 33,3 %), патологии органов пищеварения (38,3 и 22,2 %), нервной системы (10,3 и 5,6 %) и лор-органов (13,7 и 5,6 %) соответственно, р<0,05.

3. Саркоидоз у пациентов, проживающих на территориях с высокой антропогенной нагрузкой, чаще, чем у больных, проживающих на территориях с низкой антропогенной нагрузкой, имеет генерализованную форму (6,5 и 0 %), протекает латентно (36,0 и 22,2 %), сопровождается потерей веса (14,0 и 0 %), торакалгиями (14,0 и 6,0 %) и обструктивными нарушениями вентиляции легких (12,0 и 4,0 %). У пациентов, проживающих на территориях с низкой антропогенной нагрузкой, заболевание чаще, чем у больных из территорий с высоким уровнем антропогенного загрязнения, протекает остро (20,0 и 8,0 %), сопровождается внеторакальными проявлениями (25,9 и 11,2 %), артралгиями (40,0 и 22,0 %) и кожной эритемой (18,0 и 8,0 %).

4. У 14,0 % больных саркоидозом, проживающих на территориях с высокой антропогенной нагрузкой, заболевание принимает прогрессирующее, а у 28,0 % рецидивирующее течение, сопровождается более высокой частотой осложнений КС-терапии (у 49,0 %), по сравнению с больными, проживающими на территориях с низкой антропогенной нагрузкой, где прогрессирование заболевания наблюдается у 2,0 % пациентов, рецидивы возникают у 16,0 %, осложнения КС-терапии имеются у 26,5 %, а клиническое излечение наблюдается у 54,0 % пациентов.

5. У больных саркоидозом, проживающих на территориях с высокой антропогенной нагрузкой, увеличение продолжительности КС-терапии с 6-8 до 10-12 месяцев снижает частоту рецидивов заболевания с 19,9 % до 5,6 %.

6. В биологических средах больных саркоидозом имеется дисбаланс в содержании микроэлементов и тяжелых металлов в виде увеличения свинца и снижения марганца у пациентов, проживающих на территориях с высокой антропогенной нагрузкой, и снижения меди и увеличения цинка и свинца у больных, проживающих на территориях с низкой антропогенной нагрузкой.

Практические рекомендации

Полученные результаты диссертационного исследования позволяют обосновать и рекомендовать органам практического здравоохранения:

1. Рассматривать население, проживающее на территориях с высоким уровнем антропогенной нагрузки, как группу риска по заболеванию саркоидозом с формированием рецидивирующего его течения.

2. Осуществлять терапию больных саркоидозом, проживающих на территориях с высокой антропогенной нагрузкой, не менее 10-12 месяцев.

3. Не снимать с учета лиц, перенесших саркоидоз, проживающих на территориях с высоким уровнем антропогенной нагрузки, ввиду высокой частоты рецидивирования.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Башаева, З.Р. Заболеваемость саркоидозом в Оренбургской области / З.Р. Башаева, H.A. Саликова, A.B. Межебовский, В.Р. Межебовский // Материалы XVII Национального конгресса по болезням органов дыхания. -Казань, 2007.-С. 159.

2. Саликова, H.A. Рецидивы саркоидоза органов дыхания у больных, проживающих на территории Оренбургской области / H.A. Саликова, A.B. Межебовский, З.Р. Исмагилова (Башаева), В.Р. Межебовский, Л.Д. Мирошникова // Материалы XVII Национального конгресса по болезням органов дыхания. - Казань, 2007. - С. 162.

3. Межебовский, A.B. Клиническое течение саркоидоза у больных, проживающих на территории Оренбургской области / A.B. Межебовский, H.A. Саликова, З.Р. Исмагилова (Башаева), В.Р. Межебовский // Материалы XVII Национального конгресса по болезням органов дыхания. -Казань, 2007.-С. 162.

4. Башаева, З.Р. Особенности распределения больных саркоидозом на территории Оренбургской области / Башаева З.Р., Саликова H.A.,

Межебовский A.B. // Вестник Оренбургского государственного университета: материалы конференции молодых ученых и специалистов Оренбургской области. - Оренбург, 2009. - № 2. - С. 219-220.

5. Межебовский, A.B. Особенности выявления, лечения и реабилитации больных саркоидозом в Оренбургской области / A.B. Межебовский, H.A. Саликова, З.Р. Башаева, Е.А. Ильницкая, В.Р. Межебовский // Паллиативная медицина и реабилитация. - М., 2010. - № 3. — С. 57-58.

6. Mezhebovsky, V. Sarcoidoseinz bei der Bevölkerung in den Gebietn mit verschiedenen Graden der Umweltverschmutzung / V. Mezhebovsky, Z. Bashaeva // Supplement 52. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin e.V. - Dresden 2011, April 7-10. - P 482.-S. 19.

7. Башаева, З.Р. Особенности клинического течения саркоидоза у больных, проживающих на территориях с различной степенью загрязнения окружающей среды / З.Р. Башаева, A.B. Межебовский, H.A. Саликова // Материалы XXI Конгресса по болезням органов дыхания. -Уфа, 2011.-С. 252-253.

8. Башаева, З.Р. Особенности клинических проявлений и эффективность лечения больных саркоидозом органов дыхания, проживающих на территориях с различной антропогенной нагрузкой / З.Р. Башаева, В.Р. Межебовский В.Р. // Современные проблемы науки и образования. - 2013. - № 5, URL: http.VAvww.science-education.ru/111-10362.

Подписано в печать 25.10.2013. Формат 60x84 1/16. Усл.-печ. 1,0 Тираж 100 экз. Заказ № Отпечатано с готового оригинал макета 19.11.2013 г.