Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Особенности процессов ремоделирования левого желудочка у детей и подростков с артериальной гипертонией на фоне метаболического синдрома

Воздвиженская Дина Александровна

ОСОБЕННОСТИ ПРОЦЕССОВ РЕМОДЕЛИРОВАНИЯ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ НА ФОНЕ МЕТАБОЛИЧЕСКОГО СИНДРОМА

14.00.09. - Педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской федерации

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия»

Защита диссертации состоится «1» июля 2005 г. в 10 часов на заседании диссертационного совета К208.085.01. при ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» по адресу: 443079, г. Самара, пр. К. Маркса, 165 «Б».

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» (443001, г. Самара, ул. Арцибушевская, 171).

Автореферат разослан «_»_2005 г.

Научный руководитель

доктор медицинских наук, профессор Владимир Алексеевич Кельцев

Оф ициальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Наталья Викторовна Русакова

Доктор медицинских наук, профессор Айрат Гайнетдинович Муталов

Ученый секретарь диссертационного совета Доктор медицинских наук, профессор

Захарова Л.И.

Воздвиженская Дина Александровна

ОСОБЕННОСТИ ПРОЦЕССОВ РЕМОДЕЛИРОВАНИЯ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ НА ФОНЕ МЕТАБОЛИЧЕСКОГО СИНДРОМА

14.00.09. - Педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Самара-2005

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования. Артериальная гипертония (АГ) - одно из наиболее распространенных сердечно-сосудистых заболеваний в России, сопровождающихся высокими показателями смертности от ишемической болезни сердца и инсультов мозга. В последние годы исследования кардиологов направлены на изучение роли метаболического синдрома (сочетание повышенного артериального давления, ожирения, дислипидемии и нарушений толерантности к глюкозе) в патогенезе артериальной гипертонии. Среди взрослого населения развитых стран метаболический синдром встречается в 10-30 % случаев.

Согласно данным National Health and Nutrition Examination Survey, в 1988 - 1994 г.г. распространенность метаболического синдрома у белых подростков составила 4,8 %. В России на сегодняшний день проведены лишь единичные исследования метаболического синдрома в детской и подростковой популяциях. Многочисленные клинические и эпидемиологические данные указывают лишь на то, что истоки гипертонической болезни следует искать в детском и подростковом возрасте (Агапитов Л.И., Арабидзе Г.Г., Бельгов А.Ю.). Исследователи отмечают, что формирование и стабилизация АГ у детей и подростков может зависеть от генетических предпосылок, антропометрических показателей: роста, веса, в том числе и при рождении (Бубнов Ю.М., Barker DJP, Osmond С, Winter P.D.).

Метаболический синдром тесно связано с понятием инсулинорезистентности, которое в свою очередь является физиологическим компонентом системы регуляции артериального давления и играет важную роль в активизация симпатической нервной системы.

Особое внимание привлекает тиреоидная ось гормональной регуляции. Гормоны щитовидной железы не только регулируют энергетический баланс, липидный и углеводный обмен, массу тела, но и определяют состояние

сердечно-сосудистой системы, уровень артериального давления, коагуляционные свойства крови (Bojrntorp P., Rostmond R.). У детей этот аспект формирования АГ и метаболического синдрома изучен недостаточно.

Доказано, что не только уровень артериального давления, но и масса тела, а также активация различных гормонов имеет значение в развитии гипертрофии левого желудочка, при этом данные факторы оказывают синергический эффект в отношении активации процессов ремоделирования миокарда - предиктора неблагоприятного течения АГ, согласно данным Framingham Study.

Отсутствие среди педиатров и детских кардиологов единых представлений о предикторах неблагоприятного течения АГ и методических рекомендаций по диагностике АГ с метаболическим синдромом обусловливает актуальность выбранной темы.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ Цель исследования. На основании исследования клинико-инструментальных, метаболических проявлений артериальной гипертонии и ремоделирования сердца определить предикторы неблагоприятного течения артериальной гипертонии в более старшем возрасте, разработать методические рекомендации по диагностике артериальной гипертонии с метаболическим синдромом у детей и подростков. Задачи исследования;

1) по данным клинических, лабораторных, инструментальных методов исследования определить особенности течения метаболического синдрома у детей

2) по данным ЭхоКГ изучить типы гемодинамики и варианты ремоделирования левого желудочка у детей с АГ и метаболическим синдромом

3) определить роль гормональной дисфункции в формировании АГ и метаболического синдрома

4) выявить предикторы неблагоприятного течения АГ и развития осложнений

в более старшем возрасте. Научная новизна.

Впервые изучены особенности процессов гемодинамики и ремоделирования левого желудочка у детей и подростков с АГ на фоне метаболического синдрома, на основании изучения функционального состояния эндокринной системы определена роль гормонов щитовидной железы в патогенезе АГ на фоне метаболического синдрома у детей и подростков и выделены предикторы неблагоприятного течения АГ с метаболическим синдромом у детей и подростков. Практическая значимость.

Результаты исследования расширяют представление о патогенезе АГ и метаболического синдрома у детей и подростков. Определение на этапе диагностики показателей, характеризующих тип центральной гемодинамики и вариант процесса ремоделирования левого желудочка, позволяет прогнозировать степень риска у больных с АГ на фоне метаболического синдрома. Изучение роли гормонов щитовидной железы в развитии метаболического синдрома и формировании АГ позволяет использовать их в качестве предиктора неблагоприятного развития заболевания. Положения, выносимые на защиту;

1) Формирование метаболического синдрома у детей протекает в следующей последовательности: ожирение, стойкое повышение артериального давления с развитием артериальной гипертонии, ремоделирование левого желудочка.

2) Ремоделирование левого желудочка является предиктором неблагоприятного течения артериальной гипертонии у детей и подростков в более старшем возрасте.

3) Активность щитовидной железы влияет на развитие метаболического синдрома.

4) Пограничные уровни общего холестерина в плазме крови, непостоянные гемодинамические нарушения при офтальмоскопии являются дополнительными критериями артериальной гипертонии у детей и подростков с метаболическим синдромом.

Апробация работы. Материалы диссертации изложены на IX Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2004), на V международной конференции молодых ученых и студентов (Самара, 2004), на X Съезде педиатров России «Пути повышения эффективности медицинской помоши детям» (Москва, 2005).

Внедрение в практику. Методика ранней диагностики АГ, прогнозирования течения и исходов АГ на фоне метаболического синдрома у детей и подростков внедрена в работу детского отделения областного клинического кардиологического диспансера г.Самары. Материалы диссертации используются в учебном процессе кафедры факультетской педиатрии по теме «Артериальная гипертония» на Ш-!^ курсах. Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 работ. Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 110 страницах машинописного текста и содержит следующие разделы: введение, обзор литературы, описание материалов и методов исследования, изложение результатов в 3 главах, обсуждение, выводы, практические рекомендации и список литературы. Библиография включает 76 отечественных и 81 зарубежный источник. Диссертация иллюстрирована 20 таблицами и 20 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования.

В основу работы положены результаты обследования 77 мальчиков, страдающих артериальной гипертонией и синдромом вегетативной дисфункции в возрасте от 9 до 17 лет (средний возраст 15,2 ±0,21 лет), с длительностью заболевания от нескольких месяцев до 6 лет, в среднем 2,18 ±0,25 лет.

Клиническое наблюдение проводилось в детском кардиоревматологическом отделении Самарского Областного Кардиологического диспансера (гл. врач - д. м. н. СМ. Хохлунов). Исследование гормонального статуса в плазме крови больных проводилось в Центральной научно-исследовательской лаборатории СамГМУ (директор - д. м. н., профессор Л.Т. Волова). Работа выполнялась в период с 2002 по 2004 г.

При постановке диагноза артериальной гипертонии использовали методические рекомендации «Диагностика, лечение и профилактика артериальной гипертензии у детей и подростков» (ВНОК, Ассоциация детских кардиологов России, 2003) и нормативы National High Blood Pressure Education Program (1996). Диагноз «метаболический синдром» ставился при наличии 2 и более из следующих признаков: ожирение, высокое артериальное давление, дислипидемия, гиперинсулинемия / инсулинорезистентность.

У больных изучались клинико-анамнестические данные, общеклинические, биохимические (общий холестерин, липопротеиды низкой плотности, триглицериды плазмы крови), электрокардиографические, ЭХО -кардиографические показатели, результаты офтальмоскопии.

Содержание в плазме крови гормонов гипофизарно-тиреоидной системы (Т4, свТ4, ТЗ, свТЗ, ТТГ) и кортизола определялось методом иммуноферментного анализа с использованием тест-систем «ИФА-БЕСТ» (ЗАО Вектор-БЕСТ, Россия). Базальный уровень инсулина определялся методом радиоиммунного анализа с помощью анализатора IRMAZENcolNSULIN (ZenTech, Бельгия). Определение показателей проводилось в плазме крови больных в первый день пребывания в стационаре. Материалы для исследования забиралась утром натощак, не ранее чем через 12 часов после последнего приема пищи.

Для оценки морфофункционального состояния миокарда и параметров центральной гемодинамики использовали метод ЭхоКГ (аппарат Esaote Biomedica AU 530). Исследование проводилось в В- и М-режимах в положении

лежа на спине и на левом боку. Определяли конечно-систолический и конечно-диастолический размер левого желудочка, толщину межжелудочковой перегородки и задней стенки левого желудочка в конце диастолы в соответствии с рекомендациями Penn-convetion. На основании полученных данных рассчитывали конечно-систолический и конечно-диастолический объем левого желудочка по формуле L. Teicholtz. Показатели центральной гемодинамики (ударный объем, минутный объем крови, фракцию выброса левого желудочка, общее периферическое сопротивление сосудов, удельное периферическое сопротивление сосудов, сердечный индекс), массу миокарда и индекс массы миокарда, относительную толщину стенок левого желудочка рассчитывали по общепринятым формулам.

Полученные данные обрабатывали методом вариационной статистики с определением среднеарифметической величины (М), среднеквадратического отклонения (S) и среднеквадратического отклонения (т). Статистическую достоверность (р) и параметрическую корреляцию (г) между сравниваемыми показателями у больных и здоровых детей определяли по таблице Стьюдента -Фишера и Пирсона (Мерков A.M., Поляков Л.С., 1974). Результаты обработаны с помощью прикладного пакета Microsoft Excel ©2000.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ 1. Клиническая характеристика обследованных детей В исследуемой нами группе мальчиков и юношей (77 человек), поступивших с направительными диагнозами артериальная гипертония и синдром вегетативной дисфункции, у 63 детей был выявлен метаболический синдром, на фоне которого у 35 подростков протекала АГ I степени, у 28 подростков - АГ II степени. Остальные 14 юношей наблюдались с диагнозом синдром вегетативной дисфункции по смешанному типу. При этом 16 детей из исследуемой группы страдали ожирением, 20 - избыточным весом, 41 ребенок имел нормальную массу тела. Основу группы составляли юноши 16 лет с длительностью заболевания от полугода до 2 лет (74 % больных).

Различные субъективные жалобы, характерные для повышения АД, дети с синдромом вегетативной дисфункции предъявляли в 100 % случаев, дети с АГ

I степени - в 94,3 % случаев и дети с АГ II степени - в 94, 1 %. Основными жалобами детей были головные боли, отклонения астеновегетативного характера и колющие боли в области сердца. Более интенсивными и частыми цефалгиями страдали дети с АГ II (92,3 %), чем с АГ I и синдромом вегетативной дисфункции (80,6 % и 55,6 % соответственно). Частота астено-невротических жалоб была достоверно выше у подростков с синдромом вегетативной дисфункции.

Среди неблагоприятных факторов анамнеза преобладали осложнения во время беременности и родов матери. У матерей подростков с АГ II степени чаще имело место патологическое течение беременности и родов (57,7 %) в форме гестозов I и II половин, беременности на фоне нефропатии и повышенного АД, отягощенного акушерского анамнеза: оперативные (кесарево сечение), индуцированные либо стремительные роды. В I и III группах патология беременности и родов составила 48,6 % и 50 % соответственно. По нашим данным, 60 % детей с АГ I и П степени, в том числе с избыточным весом и ожирением, находились на искусственном вскармливании с рождения или переводились на заменители грудного молока в возрасте 1-2 месяцев. Обращает на себя внимание тот факт, что 94,8 % детей с синдромом вегетативной дисфункции находились на естественном вскармливании до 6 месяцев. Дети I и

II группы с избыточным весом и ожирением чаще имели большую массу при рождении (26,71% и 35,72% соответственно). У юношей с синдромом вегетативной дисфункции и АГ I степени (нормальный вес) при рождении преобладала нормальная для гестационного возраста масса тела (64,29% и 22,86 % соответственно), а дети с АГ II (нормальный вес) в равной степени имели нормальный и большой вес при рождении (14,29 %). Малая масса при рождении во всех группах встречалась значительно реже (от 14,29% у детей с

синдромом вегетативной дисфункции до 2,86 % при АГ1 степени и избыточном весе).

В группе с АГ II чаще встречались сведения о травмах головы и сотрясениях головного мозга (26,9 %), чем в группе с синдромом вегетативной дисфункции (22,4 %) и АГ I (12,9 %). Это соответствует данным литературы о предрасполагающей роли травмы в возникновении и более тяжелом течении АГ у детей.

57,58 % обследованных юношей в возрасте 14-17 лет злоупотребляли курением. Средний стаж курильщиков составлял 3,1 ± 0,28 лет.

В 45 (68,2 %) случаях родственники I степени родства пациентов страдали от АГ и ИБС, а 7 (9,1 %) болели ожирением и сахарным диабетом.

В целом (таблица 1), физическое развитие детей I группы можно охарактеризовать как дисгармоничное (разность номеров центильных коридоров 2), а у детей II группы - как резко дисгармоничное (разность номеров центильных коридоров 3) за счет избыточной массы тела по сравнению с показателями роста. Дети III группы также имели дисгармоничное развитие, но в этой группе показатели роста преобладали над показателями веса. Подростки с развитием выше среднего и, особенно с избыточной массой тела, имели чаще АГ II степени. В анамнезе детей этой группы в 65,2 % случаев упоминалось о недостаточном физическом развитии в детстве и препубертатном периоде (отставание в росте и весе от сверстников).

В группе подростков с АГ I степени артериальная гипертония регистрировалась в основном за счет повышения систолического АД, а по мере продолжительности заболевания увеличивалось и значение диастолического АД. Продолжительность заболевания была выше в группе больных с АГ II степени.

Антропометрическая характеристика обследованных групп

Рост (центили) Масса тела (центили) Индекс Кетле

<25 25-75 76-95 > 95 <25 2575 7695 > 95 <25 25-30 >30

I групп: п=35 1 6,5 35,4 58,1 0 3,2 22,6 29,0 45,2 58,1 35,5 6,5

II группа п=28 3,8 80,8 23,1 0 0 34,6 19,2 57,6 46,2 46,2 19,2

III группа п=14 11,1 33,3 56,5 0 11,1 77,8 11,1 0 100 0 0

Сравнительные характеристики показателей АД и длительности АГ в группах обследованных детей и подростков приведены в таблице 2.

Таблица 2

Распределение показателей АД и длительность артериальной гипертонии в основных группах наблюдения (М±ш)

Группы больных Артериальное давление (мм рт. ст.) Длительность АГ(лет)

систолическое диастолическое среднее

I группа п=35 143,23 ±2,2* 83,77 ± 1,79 103,01 ±1,73 2,46±0,31

II группа п=28 160,43 ±4,16* 95,0 ±3,47* 113,38 ±2,29* 4,88 ±0,55

Ш группа п=14 109,45 ±3,46 68,89 ±2,45 82,4 ±2,7 4,88 ±0,55

Контрольная группа п=30 125±3,1 68,89 ±2,45 96,5±1,18

* - р 5 0,05, ще р - критерий достоверности отличия по сравнению с нормой

Биохимические показатели плазмы крови больных представлены в таблице 3.

Содержание глюкозы, общего холестерина, ЛПНП, триглицеридов в плазме крови натощак (М± т) у детей основных групп наблюдения и контрольной группы

Группы больных Масса тела больных Биохимические показатели крови

Глюкоза (ммоль/л) Общий холестерин плазмы (мг/дл) ЛПНП (мг/дл) Триглицериды (мг/дл)

I группа n=35 Нормальная 4,33 ±0,23 154,44± 13,26 75,50±2,68* 86,33 ±12,65

Избыточная 5,13±0,23* 154,56 ±10,93 76,78 ±3,28* 83,62± 15,23

Ожирение 5,04±0,25* 148,33 ±19,04* 78,20±4,49* 85,36± 11,02

II группа n=28 Нормальная 4,70±0,15 159,0 ±7,60* 96,33 ±3,26* 94,79± 10,45*

Избыточная 4,97 + 0,55 167,33 ±25,92* 109,64±6,63* 123,72±9,03*

Ожирение 5,15±0,32* 175,0+11,40* 112,13 + 6,87* 138,17± 12,30*

III группа п=14 Нормальная 3,81±0,12 155,50± 11,50 56,12 + 2,34 89,27 ± 11,09

Контрольная группа п=30 Нормальная 3,76±0,15 158,72±9,32 45,69±1,60 87,31±8,18

*- р < 0,05, где р - критерий достоверности отличия по сравнению с нормой.

Уровень глюкозы натощак не превышал нормальных значений во всех группах больных, но отмечалась тенденция к увеличению показателя в I и II группах наблюдения у детей с избыточной массой тела и ожирением.

Явления дислипидемии наблюдались у больных П группы с длительностью заболевания 4,88 ±0,55 лет, страдающих избыточным весом и ожирением: уровень общего холестерина и ЛПНП достигал пограничных значений, уровень тирглицеридов превышал нормальные показатели. Таких детей мы относили к группе риска по раннему развитию атеросклероза и рекомендовали им гиполипидемическую диету, повышение физической активности, отказ от вредных привычек и ежегодный биохимический контроль липопротеидного профиля крови. В I и III группах показатели липидного спектра не превышали нормальных значений.

У детей с артериальной гипертонией I степени преобладали нормальные данные ЭКГ-обследования (49,9 %). В равной степени (7,7 %) у детей в трех подгруппах обнаруживали повышение электрической активности миокарда левого желудочка, которую расценивают как косвенный признак гипертрофии левого желудочка. Изменения по типу нарушений процессов реполяризации наблюдались у детей с АГ I при нормальном и избыточном весе (7,7 и 11,5 % соответственно). Изменения по типу процессов проводимости наблюдались у детей с АГ I при избыточном весе и ожирении (3,8 % в каждой подгруппе). У детей с АГ II нормальные данные ЭКГ-обследования встречались в 40,9 % случаев. В этой группе преобладали отклонения, свидетельствующие о повышении электрической активности миокарда левого желудочка (45,4 %). Чаще, чем в I группе, встречались изменения по типу нарушений процессов проводимости у детей с избыточным весом и ожирением (4,5 % и 9,1 % соответственно).

Для детей и подростков с синдромом вегетативной дисфункции (III группа) в равной степени были характерны нарушения процессов реполяризации, проводимости, а также возбудимости (единичные

наджелудочковые экстрасистолы) - 12,5 %, что объясняется больше функциональной перегрузкой миокарда, чем его структурными изменениями. ЭКГ-проявлений повышения электрической активности миокарда левого желудочка в Ш группе не выявлялось. Нормальные данные ЭКГ были выявлены в 62,5 % случаев.

На таблице 4 представлены данные офтальмоскопии обследованных детей. У детей первой группы (АГ I) чаще встречались явления непостоянных гемодинамических нарушений, в то время как у детей второй группы (АГ II) развивалась ангиопатия сетчатки на фоне стойкого и длительного повышения АД. У детей с синдромом вегетативной дисфункции (III группа) основная масса имела нормальное состояние сетчатки. Исходя из тесной связи уровня АД и длительности заболевания с изменениями состояния сетчатки, считаем, что помимо ангиопатии, непостоянные гемодинамические нарушения могут служить дополнительным диагностическим критерием АГ у детей и подростков.

Таблица 4

Данные офтальмоскопии у детей с АГ на фоне метаболического

синдрома

Изменения сетчатки глаза (%)

Группа Масса тела Непостоянные Ангиопатия Норма

больных больных (кг) гемодинамические нарушения сетчатки

I группа n=35 Нормальный 22,22 0 14,81

Избыточный 25,93 7,41 7,41

Ожирение 10,52 8,61 3,09

II группа n=28 Нормальный 8,70 21,74 8,70

Избыточный 4,35 14,05 8,70

Ожирение 12,03 17,39 4,35

Ш группа n=14 Нормальный 12,50 0 87,50

Таким образом, у детей с АГ и синдромом вегетативной дисфункции имеются отличия в характере предъявляемых жалоб: при вегетативной дисфункции они множественные, носят астено-невротический характер, а при АГ дети реже предъявляют жалобы, причем ведущими жалобами являются интенсивные цефалгии. В анамнезе детей с АГ и метаболическим синдромом встречаются сведения о неблагоприятном течении беременности и родов, бытовых и спортивных травмах, наследственной предрасположенности к АГ, сахарному диабету. Нами также были отмечены различия в клинико-лабораторных исследованиях детей с синдромом вегетативной дисфункции и АГ разной степени на фоне метаболического синдрома.

2. Особенности процессов ремоделирования левого желудочка и типов гемодинамики у детей с артериальной гипертонией на фоне метаболического синзрома Комплексное эхокардиографическое исследование с определением структурно-функциональных особенностей сердца проведено во всех группах больных. Ни в одном случае признаков органического заболевания сердца не обнаружено. Средние значения эхометрических и гемодинамических показателей у детей с АГ I, АГ П и синдромом вегетативной дисфункции представлены в таблице 5. Конечно-систолический и конечно-диастолический размеры во всех группах не превышали нормальных значений, но отмечалась тенденция к увеличению показателей у детей с избыточной массой тела (КСР 31,011,23- 28,86+1,73 мм и КДР 49,25+1,55 - 47,86+1,69 мм) и ожирением (КСР 31,67+ 1,36 - 32,0+ 1,53 мм и КДР 50,8+ 1,45 - 50,0+ 1,69 мм) по сравнению с нормально весящими детьми (КСР 27,63 +0,94 - 31,22 + 0,76 мм и КДР 47,55 + 1,2 - 48,15 +0,97 мм). Толщина ЗСЛЖ и МЖП, одни из относительных показателей гипертрофии левого желудочка, не превышали нормальных показателей, но в группах I и II отмечалась тенденция к увеличению этих показателей, особенно у детей с ожирением.

Эхометрические и гемодинамнческие показатели у детей с АГ на фоне метаболического синд

рома

Показатель Группа заболеваний Контроль ная группа п=30

I группа п=35 II группа п=28 III группа п=14

Нормальный вес Избыточный вес Ожирение Нормальный вес Избыточный вес Ожирение Нормальный вес

КДР (мм) 48,15 ±0,97* 49,25 ±1,55* 50,8 ±1,45* 47,5 ±1,11* 47,86 ±1,69* 50,0 ±1,69* 47,55 ±1,2* 39,82 ±0,23

КСР (мм) 29,07 ±1,02 31,0± 1,23 31,67±1,36 27,63 ±0,94* 28,86 ± 1,73 32,0±1,53* 31,22 ±0,76 30,05 ±0,06

УО (мл) 76,56 ±4,04* 78,9 ±4,53* 83,0 ±7,19* 74,82 ±4,84* 73,96 ±5,60* 81,22 ±5,98* 67,21 ±4,83* 64,08 ±2,23

МО (л) 6,18±0,31* 6,51 ±0,51* 6,20 ±0,37* 5,94 ±0,37* 5,92 ±0,42* 6,83 ±0,51* 5,31 ±0,34* 4,52 ±0,14

тМЖП (мм) 7,76 ±0,2* 7,67 ±0,34* 8,84 ±0,36* 8,0 ±0,53* 8,0 ±0,35* 9,0 ±0,72* 7,11 ±0,24 7,01 ±0,10

тЗСЛЖ (мм) 7,68 ±0,29* 8,08 ±2,74* 8,66 ±0,45* 8,33 ±0,51* 8,0 ±0,35* 9,25 ±0,88* 7,33 ±0,32* 6,83 ±0,10

ММЛЖ(г) 138,49 ±8,14* 152,0± 13,23* 157,44±6,53* 138,84 ±9,9 141,91 ±14,50* 179,1 ±22,61* 124,65 ±1,06 121,05±2,0 6

иММЛЖ (г/м2) 28,86 ±1,07 33,54±2,69* 39,53 ±3,64* 30,68 ±1,91* 29,06 ±2,40* 41,64 ±3,98* 27,11 ±1,99 26,05 ±1,01

отс 0,32 ±0,01* 0,32 ±0,01* 0,35 ±0,01* 0,34 ±0,02* 0,32 ±0,01* 0,35 ±0,03* 0,30 ±0,01 0,26 ±0,02

ФВ (%) 70,3 ±1,77* 67,67 ±2,57 68,5 ±1,86* 70,83 ±2,07* 68,29 ±2,42* 67,86 ±1,84* 63,56 ±1,45 62,66 ±0,55

%s 39,01 ±1,80* 37,11 ±1,43* 38,48 ±2,70* 40,86±2,05* 38,14±2,11* 37,13 ±1,70* 34,29± 1,38* 28,09 ±0,36

опсс 1383.04± 59,69* 1311,31 ± 86,29* 1345,0± 79,0* 1591,67± 119,96* 1507,19 ± 134,42* 1471,71 ± 114,86* 1273 ± 74,74* 1073 ± 64,05

'Упс'су.е.) 33,84 ±2,01* 34,54 ±2,58* 48,23 ±5,29* 40,13 ±4,96* 47,04 ±1,65* 48,84±5,19* 26,95 ±1,51 25,05 ±1,65

СИ(л/м2) 3,17±0,17 3,01 ±0,27 2,22+0,14* 3,34±0,33* 2,31 ±0,17* 2,51 ±0,19* 3,06 ±0,16* 3,10±0,07

- р<0,05, где р - критерий достоверности отличия по сравнению с нормой

i

Ударный объем (УО) превышал нормальные показатели во всех исследуемых группах. У О в группе I (76,56 ± 4,04 - 83,0 ± 7,19 мл) был выше, чем в группе II (73,96 ±5,60 - 81,22 ± 5,98 мл), что говорит об адаптации сердца к повышенной нагрузке с течением времени. Из таблицы также видно, что величина УО находится в прямой зависимости от массы тела больного. Минутный объем (МО) крови превышал допустимые значения для данной возрастной группы. В I группе МО увеличивался у детей с избыточным весом (6510,85+508,60 мл), а у детей с ожирением несколько снижался (6198,67 ± 369,15мл). Во второй группе МО возрастал во всех трех подгруппах (от 5922,35±418,99 мл до 6825,22±511,81 мл). В группе детей с синдромом вегетативной дисфункции минутный объем был ниже по сравнению с I и II группами (5308,31 ± 336,62 мл).

Фракция выброса превышала нормальные значения в группах I и П, но в тоже время в каждой из групп была тенденция к снижению значений при увеличении массы тела больного. Это можно объяснить декомпенсацией адекватного кровотока в ответ на длительное увеличение постнагрузки на сердце.

ММЛЖ превышала допустимые значения в I и II группах подростков (138,49+8,14- 157,44± 6,53 г и 138,84± 9,9- 179,1 ±22,61 г соответственно), в III группе отмечалась тенденция к ее увеличению (124,65 ± 1,06 г), в то время как иММЛЖ соответствовал нормальным значениям во всех исследуемых группах. На основании данных таблицы можно сделать вывод, что увеличение ММЛЖ зависит от массы больного и от длительности заболевания. Сочетание обоих этих факторов приводит к резкому увеличению ММЛЖ (3 подгруппа II группы - 179,1 ±22,61 г). Следует отметить, что показатель ОТС (относительной толшины стенок левого желудочка) был увеличен во всех исследуемых группах.

Увеличение ММЛЖ отражается на процессах ремоделирования ЛЖ. Исходя из таблицы, можно предположить преобладание в исследуемых группах

процессов концентрического ремоделирования левого желудочка (иММЛЖ соответствует норме, ОТС превышает нормальные значения).

При изучении процессов ремоделирования в каждой из подгрупп с учетом иММЛЖ и относительной толщины его стенок (ОТС) мы выделили следующие варианты геометрии левого желудочка у детей с АГ на фоне метаболического синдрома (таблица 6). Эксцентрического варианта гипертрофии левого желудочка в исследуемых группах на отмечалось.

Таблица 6

Варианты геометрии левого желудочка в исследуемых группах (в %)

Группы Масса Варианты геометрии ЛЖ

больных больного Концентрическое Концентрическая Нормальная

ремоделирование гипертрофия геометрия

I группа Нормальная 32,26 - 9,68

п=35 Избыточная 25,81 3,23 9,68

Ожирение 9,68 6,45 3,23

II группа Нормальная 30,77 - 3,85

п=28 Избыточная 26,92 - 3,85

Ожирение 19,23 11,54 3,85

III группа

п=14 Нормальная 55,56 - 44,44

В I и II исследуемых группах преобладали изменения геометрии ЛЖ по типу концентрического ремоделирования, причем во II группе концентрическое ремоделирование встречалось чаще (67,75 % и 76,92 % соответственно), что связано с более длительным воздействием повышенного АД на сердце подростков. У пациентов II группы с длительностью заболевания более 4 лет и средними значениями САД и ДАД 160,43 ±4,16 и 95,0+3,47 мм рт. ст. соответственно, увеличивалась частота концентрической гипертрофии по сравнению с больными I группы (11,54 % и 9,78 %). Ее развитие обусловлено перегрузкой сердца давлением (высокое АД, увеличенная постнагрузка - в

нашем случае это ожирение, высокое периферическое сосудистое сопротивление). У детей III группы концентрическое ремоделирование встречалось чаще, чем нормальная геометрия левого желудочка (55,56 % и 44,44 % случаев соответственно). Таким образом, можно предположить, что нестабильное АД в значительной мере влияет на формирование геометрии ЛЖ. Такие больные нуждаются в постоянном наблюдении в связи с возможностью развития АГ в более старшем возрасте.

Частота встречаемости типов гемодинамики в исследуемых группах представлена в таблице 7.

Таблица 7

Типы гемодинамики в исследуемых группах (в %)

Группы больных Масса больного Типы гемодинамики

Гипокинетический Гиперкинетический Эукинетический

I группа n=35 Нормальная 19,35 3,23 19,35

Избыточная 29,03 здз 6,45

Ожирение 19,35 - -

II группа n=28 Нормальная 11,54 3,85 19,23

Избыточная 30,77 - -

Ожирение 26,92 - 7,69

III группа п=14 Нормальная 44,44 55,56

Оценка гемодинамики проводилась в сочетании с анализом изменений ОПСС в каждой из исследуемых групп. В I группе преобладали дети с гипокинетическим типом кровообращения (67,73 %), причем частота встречаемости увеличивалась в зависимости от массы тела больного. Развитие гипокинетического типа было обусловлено увеличением площади поверхности тела (за счет ожирения). Сниженное ОПСС в этой группе наблюдалось в 58,6 % случаев (рисунок 1). У детей II группы с нормальным весом преобладал эукинетический тип кровообращения (19,23 %) на фоне повышенного ОПСС (23,08 %). У юношей этой группы с избыточной массой тела и ожирением

преобладал гипокинетический тип кровообращения (57,69 %) на фоне пониженного ОПСС в 38,46 % случаев (рисунок 2).

Гиперкинетический тип кровообращения встречался у больных I группы с нормальной и избыточной массой тела в 6,46 % и чаще сопровождался понижением ОПСС (19,35 %). У детей II группы с нормальным весом гиперкинетический тип кровообращения развивался чаще на фоне повышенного ОПСС (23,08 %) и был обусловлен увеличением УО и МО. Тахикардию в данном случае можно рассматривать как гиперфункцию симпато-адреналовой системы, приводящей к усилению хроно- и инотропных влияний на сердце в процессе становления АГ.

В III группе преобладал эукинетический тип кровообращения (55,56 %) при наличии гипокинетического типа кровообращения в 44,44 % случаев.

Таким образом, артериальная гипертония на фоне метаболического синдрома чаще сопровождается развитием концентрического ремоделирования на фоне гипокинетического типа центральной гемодинамики, что является прогностически неблагоприятным предиктором развития АГ в более старшем возрасте. Тенденция к увеличению массы миокарда появляется уже у детей с синдромом вегетативной дисфункции и в полной мере проявляется у детей с АГ, причем степень выраженности гипертрофии зависит от массы тела больного и длительности заболевания.

3. Эндокринное обеспечение обменных процессов при артериальной гипертензии у детей с метаболическим синдромом

Изучая содержание в плазме крови гормонов щитовидной железы, уровень кортизола, отражающий адаптивные способности детского организма, и уровень базального инсулина как отражение состояния углеводного обмена, мы получили следующие результаты (таблица 8). Методом параметрической корреляции Пирсона мы определяли наличие связей между уровнями гормонов и уровнями холестерина, ЛПНП, степенью физического развития, массой миокарда левого желудочка и относительной толщиной его стенок, общим периферическим сопротивлением, сердечным индексом. Также рассматривались корреляционные связи между указанными гормонами.

Содержание изучаемых гормонов у детей и подростков с АГ на фоне метаболического синдрома

Показатель Группа заболеваний

I группа п= 35 II группа п=28 III группа п=14

Нормальный вес Избыточный вес Ожирение Нормальный вес Избыточный вес Ожирение Нормальный вес

ТЗ (нг/мл) 0,56± 0,14 0,48 ±0,05* 0,38 ± 0,01* 0,54 ±0,17* 0,52 ± 0,02* 0,39 ± 0,03 0,56 ±0,21*

ТЗсв. (пмоль/мл) 13,3 ± 0,43* 12,12 ±1,25* 12,7 ±0,55* 12,0 ±2,09* 11,25 ±0,52* 7,49 ±3,05 13,35 ±0,49

Т4 (нг/мл) 39,83 ±3,46* 34,5 ±0,76 34,38± 3,21* 39,2 ±3,89* 36,08 ± 3,49 35,38 ±2,53 39,62 ± 2,41*

Т4св. (пмоль/мл) 7,1 ±0,65* 6,58 ±0,83 5,58 ±0,48 7,18 ±2,52* 7,0 ± 1,54 6,25 ± 124* 7,27 ±0,74

ТТГ (МЕ/л) 0,78 ± 0,7 1,49± 0,41 1,78 ±0,67 0,92 ±0,19 1,73 ±0,57 2,95 ±1,11 1,04± 0,19

Кортизол (нмоль/л) 668,75 ±117,04 701,43 ± 125,27* 718,75 ±112,78* 692 ±74,89 721,67± 100,91* 772,5 ±119,87* 540,0± 152,58*

Инсулин (мкМЕ/мл) 19,46 ±2,16 25,33 ± 10,26* 27,53 ±29,62* 16,73 ±0,62 17,35 ± 0,45 25,17±0,31* 12,48 ±0,67

* _рА0,05, где р - критерий достоверности отличия по сравнению с нормой

У всех обследованных детей отмечалось нормальное содержание ТТГ, что исключало поражение гипофиза. В тоже время наблюдались изменения уровней ТЗ, Т4 и их свободных фракций, характерных для так называемых псевдодисфункций щитовидной железы, связанных с нарушением конверсии гормонов «на периферии». Содержание ТЗ и Т4 были снижены, причем снижение показателей было обратно пропорционально массе тела больных в каждой из групп (гТЗ = -0,52 и гТ4 = -0,68). Следует отметить отсутствие хронической соматической патологии печени, интеркуррентных заболеваний и приема медикаментов, влияющих на функцию щитовидной железы, у детей в исследуемых группах. С другой стороны снижение продукции ТЗ и Т4 можно рассматривать как адаптивную реакцию на снижение активности метаболических процессов в организме. Снижение выработки гормонов ТЗ усугубляло развитие избыточного веса за счет нарушения метаболизма липидов, что отражалось в явлениях дислипидемии у больных во II группе с избыточной массой тела и ожирением (погранично высокие уровни общего холестерина (г= 0,64) и ЛПНП (г=0,58), высокие значения триглицеридов (г=0,61)). Снижение уровня Т4 напрямую коррелировало с частотой выявления гипокинетического варианта гемодинамики (г = 0,55). Нами также была обнаружена умеренная обратная корреляционная связь между содержанием в сыворотке крови ТЗ и кортизола (г = -0,47).

Уровень свободного Т4 у детей в основных исследуемых группах был снижен, достоверных корреляционных связей с другими показателями выявлено не было.

Содержание свободного ТЗ в плазме крови превышал нормальные значения. Распространенность высоких значений свТЗ, по нашему мнению, следует рассматривать как изменение тиреоидного гормоногенеза в сторону более активной и экономичной по затратам йода выработки свТЗ. В нашей работе были обнаружены прямые корреляции (г= 0,63) между повышенным уровнем свТЗ и ускоренным физическим развитием юношей II группы в

пубертатном периоде, что можно рассматривать как отражение адаптации детского организма, когда запаздывание физического развития в препубертатном возрасте компенсируется ускоренным развитием на последующих стадиях. Нами была выявлена прямая корреляционная связь между повышенным уровнем свТЗ и высоким содержанием в плазме крови кортизола (г = 0,67) у детей I и II исследуемых групп.

Уровень кортизола оставался нормальным у больных с ВСД и у больных с АП степени, нормальным весом. В остальных группах содержание в плазме крови было больше нормальных значений, причем тенденция к повышению последовательно прослеживалась у детей с избыточным весом и ожирением. Высокий уровень кортизола коррелирован с высоким уровнем инсулина плазмы крови (г=0,89) и явлениями дислипидемии у больных во II группе с избыточной массой тела и ожирением (погранично высокие уровни общего холестерина (г= 0,32) и ЛПНП (г=0,38), высокие значения триглицеридов (г=0,50)).

Инсулинемия на фоне повышенного уровня кортизола наблюдалась у всех детей I и II группы, причем у детей с ожирением базальный уровень инсулина в 2 раза превышал нормальные значения. У подростков с синдромом вегетативной дисфункции уровень инсулина соответствовал норме. Высокие цифры базального уровня инсулина напрямую коррелировали с избыточной массой тела (г = 0,95), увеличением массы миокарда левого желудочка (г = 0,83) и относительной толщиной его стенок (г = 0,88), приводя к концентрическому его ремоделированию. Нами также была выявлена обратная корреляция между высоким уровнем базального инсулина и величиной сердечного индекса (г= -0,85), что приводило к развитию гипокинетического типа гемодинамики у больных с АП.

Таким образом, дисфункция щитовидной железы, проявляющаяся снижением выработки ТЗ и повышенным содержанием свТЗ, потенцирует усиленную выработку кортизола, что в свою очередь приводит к

гиперинсулинемии, способствуя тем самым развитию типичных проявлений метаболического синдрома и усугублению течения сформировавшейся АГ у детей и подростков.

ВЫВОДЫ

1. Для детей и подростков характерно развитие метаболического синдрома в следующей последовательности: ожирение, стойкое повышение артериального давления с развитием АГ, ремоделирование левого желудочка.

2. АГ с метаболическим синдромом сопровождается увеличением ММЛЖ по типу концентрического ремоделирования, сопровождается развитием гипокинетического типа кровообращения, что является предиктором неблагоприятного течения АГ в более старшем возрасте.

3. Дисфункции щитовидной железы, высокие уровни кортизола увеличивают риск развития метаболического синдрома у детей и подростков.

4. Дополнительными критериями неблагоприятного течения АГ являются пограничные уровни общего холестерина и липопротеидов низкой плотности в плазме крови, обнаружение непостоянных гемодинамических нарушений при офтальмоскопии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью раннего выявления развития метаболического синдрома у детей и подростков с артериальной гипертонией и синдромом вегетативной дисфункции в программу диагностического обследования рекомендуется включать обязательное определение ИМТ, полного липидного спектра крови, уровня гликемии натощак, базального уровня инсулина плазмы крови.

2. Детям и подросткам с артериальной гипертонией рекомендуется проведение эхокардиографического исследования с

обязательным определением типа гемодинамики, геометрической модели левого желудочка и расчетом массы миокарда левого желудочка.

3. Учитывая влияние дисфункций щитовидной железы на увеличение риска развития метаболического синдрома, детям и подросткам с АГ рекомендуется обязательное исследование функции щитовидной щелезы, регулярные, не реже 1 раза в год, осмотры эндокринолога.

4. В группу высокого риска развития сердечно-сосудистых осложнений в более старшем возрасте рекомендуется отнести детей с избыточной массой тела, концентрическим ремоделированием левого желудочка, гипокинетическим типом кровообращения, пограничными уровнями общего холестерина и липопротеидов низкой плотности плазмы крови.

НАУЧНЫЕ РАБОТЫ, ОПУБЛИКОВАННЫЕ ПО ТЕМЕ диссертации

1. Зимнухова СИ., Кельцев В А., Воздвиженская ДА. Эффективность чрескожной электронейроадаптивной стимулирующей терапии в комплексном лечении детей с синдромом вегетативной дистонии с артериальной гипертензией. // XI Российский национальный конгресс «Человек и лекарство». Тезисы докладов. - Москва. - 2004.- С.659.

2. Зимнухова СИ., Кельцев В А, Воздвиженская ДА Терапевтическая эффективность энама у подростков, больных артериальной гипертонией. // XXI Российский национальный конгресс «Человек и лекарство». Тезисы докладов. - Москва. - 2004.- С.658.

3. Воздвиженская ДА., Кельцев В А., Зимнухова СИ. Предикторы неблагоприятного течения артериальной гипертонии у детей и подростков. // XXI Российский Национальный конгресс «Человек и лекарство». Тезисы докладов. - Москва. - 2004. -С645.

4. Воздвиженская ДА., Кельцев ВА. Особенности гемодинамики и варианты ремоделирования левого желудочка у детей и подростков с синдромом вегето-сосудистой дистонии. // XXI Российский Национальный конгресс «Человек и лекарство». Тезисы докладов. - Москва. - 2004. -С644.

5. Воздвиженская ДА Особенности гемодинамики и варианты ремоделирования левого желудочка у детей и подростков с синдромом вегето-сосудистой дистонии. // Вопросы современной педиатрии-Москва-2004-Т.З-Приложение 1. -С.501.

6. Воздвиженская Д.А., Кельцев ВА. Особенности гемодинамики, варианты ремоделирования левого желудочка у подростков с синдромом вегето-сосудистой дисфункции и артериальной гипертонией. // Труды V Международной конференции молодых ученых и студентов «Актуальные проблемы современной науки».- Самара.-2004.-4.27. Медицинские науки.- С.25-28.

7. Зимнухова СИ., Кельцев В.А., Воздвиженская Д.А., Лужкова Т.П. Эффективность Осмо-Адалата как базисного препарата в терапии артериальной гипертензии у подростков. // XII Российский Национальный конгресс «Человек и лекарство». Тезисы докладов.- Москва. - 2005. -С.387.

Подписано в печать 20.05.2005 Заказ №100 Формат 60x84/16. Бумага офсетная Усл. пл. -100 экз. Печать оперативная. Отпечатано в ООО «Триада Гранд» Г. Самара, ул. Мориса Тореза, 67А

13 am 2005

7

\ Í ¿.íie'íiJ'íy/''/ 4,

^__

Актуальность проблемы. Артериальная гипертония (АГ) - одно из наиболее распространенных сердечно-сосудистых заболеваний в России, сопровождающихся высокими показателями смертности от ишемической болезни сердца и инсультов мозга. В последние годы исследования кардиологов направлены на изучение роли метаболического синдрома (сочетание повышенного артериального давления, ожирения, дислипидемии и нарушений толерантности к глюкозе) в патогенезе артериальной гипертонии. Среди взрослого населения развитых стран метаболический синдром встречается в 10-30 % случаев.

Согласно данным National Health and Nutrition Examination Survey в 1988 — 1994 г.г. частота распространенности метаболического* синдрома у белых подростков составила 4,8 % [89]. В России на сегодняшний день проведены лишь единичные исследования метаболического синдрома в детской и подростковой популяциях. Между тем, растет распространение ожирения у детей и подростков, а так же высока частота нарушений углеводного и жирового обмена на фоне ожирения, обусловленного активным изучением «смертельного квартета» в этой возрастной группе.

Многочисленные клинические и эпидемиологические исследования указывают лишь на то, что истоки гипертонической болезни следует искать в детском и подростковом возрасте.

Исследователи отмечают, что, формирование и стабилизация АГ у детей и подростков может зависеть от генетических предпосылок, антропометрических показателей: роста, веса, в том числе и при рождении [21, 77, 78, 79].

Метаболический синдром тесно связано с понятием инсулинорезистентности, которое в свою очередь является физиологическим компонентом системы регуляции артериального давления и играет важную роль в активизация симпатической нервной системы.

Особое внимание привлекает тиреоидная ось гормональной регуляции. Гормоны щитовидной железы не только регулируют энергетический баланс, липидный и углеводный обмен, массу тела, но и определяют состояние сердечно-сосудистой системы, уровень АД, коагуляционные свойства крови. У детей этот аспект формирования АГ и метаболического синдрома изучен недостаточно.

Доказано, что не только уровень артериального давления (АД), но и масса тела, а также активация различных гормонов имеет значение в развитии гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ), при этом данные факторы оказывают синергический эффект в отношении активации процессов ремоделирования миокарда - предиктора неблагоприятного течения АГ, согласно данным Framingham Study.

Отсутствие среди педиатров и детских кардиологов единых представлений о предикторах неблагоприятного течения АГ и методических рекомендаций по диагностике АГ с метаболическим синдромом' обусловливает актуальность выбранной темы.

Цель исследования. На основании исследования юганико-инструментальных, метаболических проявлений АГ и ремоделирования сердца определить предикторы неблагоприятного течения АГ в более старшем возрасте, разработать методические рекомендации по диагностике АГ с метаболическим синдромом у детей и подростков.

Для реализации поставленной цели были определены следующие задачи: 1) по данным клинических, лабораторных, инструментальных методов исследования определить особенности течения метаболического синдрома у детей

2) по данным ЭхоКГ изучить типы гемодинамики и варианты ремоделирования левого желудочка у детей с АГ и метаболическим синдромом

3) определить роль гормональной дисфункции в формировании АГ и метаболического синдрома

4) выявить предикторы неблагоприятного течения АГ и развития осложнений в более старшем возрасте.

Научная новизна.

Впервые изучены особенности процессов гемодинамики и ремоделирования левого желудочка у детей и подростков с АГ на фоне метаболического синдрома, на основании изучения функционального состояния эндокринной системы определена роль гормонов щитовидной железы в патогенезе АГ на фоне метаболического синдрома у детей и подростков и выделены предикторы неблагоприятного течения АГ с метаболическим синдромом у детей и подростков.

Практическая значимость.

Результаты исследования расширяют представление о патогенезе АГ и метаболического синдрома у детей и подростков. Определение на этапе диагностики показателей, характеризующих тип центральной гемодинамики и вариант процесса ремоделирования левого желудочка, позволяет прогнозировать степень риска у больных с АГ на фоне метаболического синдрома. Изучение роли гормонов щитовидной железы в развитии метаболического синдрома и формировании АГ позволяет использовать их в качестве предиктора неблагоприятного развития заболевания.

Положения, выносимые на защиту: 1) Формирование метаболического синдрома у детей протекает в следующей последовательности: ожирение, стойкое повышение артериального давления с развитием АГ, ремоделирование левого желудочка.

2) Ремоделирование левого желудочка является предиктором неблагоприятного течения АГ у детей и подростков в более старшем возрасте.

3) Активность щитовидной железы влияет на развитие метаболического синдрома.

4) Пограничные уровни общего холестерина в плазме крови, непостоянные гемодинамические нарушения при офтальмоскопии являются дополнительными критериями АГ у детей и подростков с метаболическим синдромом.

Внедрение в практику. Методика ранней диагностики АГ, прогнозирования течения и исходов АГ на фоне метаболического синдрома у детей и подростков внедрена в работу детского отделения областного клинического кардиологического диспансера г.Самары. Материалы диссертации используются в учебном процессе кафедры факультетской педиатрии по теме «Артериальная гипертония» на III-IV курсах.

Публикации. Результаты исследований, рассмотренных в диссертации, изложены в 7 печатных работах.

Апробация работы. Материалы диссертации изложены на IX Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2004), на V международной конференции молодых ученых и студентов (Самара, 2004), на X Съезде педиатров России «Пути повышения эффективности медицинской помощи детям» (Москва, 2005).

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 112 страницах машинописного текста и содержит следующие разделы: введение, обзор литературы, описание материалов и методов исследования, изложение результатов в 3 главах, обсуждение, выводы, практические рекомендации и список литературы. Библиография включает 80 отечественных и 81 зарубежный источник. Диссертация иллюстрирована 20 таблицами и 20 рисунками.

ВЫВОДЫ

1. Для детей и подростков характерно развитие метаболического синдрома в следующей последовательности: ожирение, стойкое повышение артериального давления с развитием АГ, ремоделирование левого желудочка.

2. АГ с метаболическим синдромом сопровождается увеличением ММЛЖ по типу концентрического ремоделирования, сопровождается развитием гипокинетического типа кровообращения, что является предиктором неблагоприятного течения АГ в более старшем возрасте.

3. Дисфункции щитовидной железы, высокие уровни кортизола увеличивают риск развития метаболического синдрома у детей и подростков.

4. Дополнительными критериями неблагоприятного течения АГ являются пограничные уровни общего холестерина и липопротеидов низкой плотности в плазме крови, обнаружение непостоянные гемодинамических нарушений при офтальмоскопии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью раннего выявления развития метаболического синдрома у детей и подростков с артериальной гипертонией и синдромом вегетативной дисфункции в программу диагностического обследования рекомендуется включать обязательное определение индекса массы тела, полного липидного спектра крови, уровня гликемии натощак, базального уровня инсулина плазмы крови.

2. Детям и подросткам с артериальной гипертонией рекомендуется проведение эхокардиографического исследования с обязательным определением типа гемодинамики, геометрической модели левого желудочка и расчетом массы миокарда левого желудочка.

3. Учитывая влияние дисфункций щитовидной железы на увеличение риска развития метаболического синдрома, детям и подросткам с артериальной гипертонией рекомендуется обязательное исследование функции щитовидной железы, регулярные, не реже 1 раза в год, осмотры эндокринолога.

4. В группу высокого риска развития сердечно-сосудистых осложнений в более старшем возрасте рекомендуется отнести детей с избыточной массой тела, концентрическим ремоделированием левого желудочка, гипокинетическим типом кровообращения, пограничными уровнями общего холестерина и липопротеидов низкой плотности плазмы крови.