Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Диагностическое и прогностическое значение пространственно-временной модели распределения биоэлектрической активности сердца в оценке его функционального состояния у детей и подростков, больных артериальной гипертензией

На правах рукописи

Лужнова Татьяна Павловна

00305272Т

ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ И ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ПРОСТРАНСТВЕННО-ВРЕМЕННОЙ МОДЕЛИ РАСПРЕДЕЛЕНИЯ БИОЭЛЕКТРИЧЕСКОЙ АКТИВНОСТИ СЕРДЦА В ОЦЕНКЕ ЕГО ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ, БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ

14.00.09. - Педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Самара - 2007

003052727

Работа выполнена в ГОУ ВПО МЗ «Самарский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Кслъцев Владимир Алексеевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Каганова Татьяна Ивановна

доктор медицинских наук, профессор Кусельман Алексей Исасвич

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Оренбургская Государственная

медицинская Академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Защита состоится « 2007 г. в часов на заседании

диссертационного совета К 208.085.01 при ГОУ ВПО МЗ «Самарский государственный медицинский университет» по адресу: 443079, г. Самара, пр. К. Маркса, 165Б.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Самарского государственного медицинского университета (г. Самара, ул. Арцыбушевская, д. 171).

Автореферат разослан <У4> 0*0 2007 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Доктор медицинских наук, профессор /71 „ . Л.И.Захарова

Актуальность темы

В последнее десятилетие в России сохраняется устойчивая тенденция к повышению показателей заболеваемости и смертности детей с патологией сердечно-сосудистой системы. Увеличивается удельный вес заболеваний, характеризующихся повышенным артериальным давлением, частота которых приобретает характер эпидемии (соматической). По данным разных авторов, распространённость артериальной гипертензии среди детей и подростков в РФ составляет от 4,8 до 18%, по некоторым данным даже до 40%. В 2000 г. в России число зарегистрированных детей с повышенным артериальным давлением увеличилось на 6,8% (Асатурян A.C., Автандилов А.Г., Лобанова С.М., Галиченко И.В., 2001). На фоне длительного повышения артериального давления развивается артериальная гипертензия, которая диагностируется поздно, и к этому времени уже развиваются изменения в миокарде и других органах, носящие необратимый характер. Как правило, при артериальной гипертензии у детей и подростков первыми признаками поражения сердечнососудистой системы являются предъявляемые жалобы, данные объективного обследования, результаты ЭКГ, ЭХО КГ.

Особую группу в отношении ранней диагностики изменений со стороны миокарда при повышенном артериальном давлении составляют дети с синдромом вегетативной дистонии. В этой группе диагностика запаздывает относительно времени возникновения первых признаков поражения сердечной мышцы, что обусловливает актуальность применения новых, более чувствительных методов исследования. Поиск и применение новых методов доклинической диагностики патологических изменений со стороны сердечной мышцы при артериальной гипертензии приобретает большую актуальность и в связи с тем, что, неоднократно в научной литературе встречается мнение о предпосылках для возникновения сердечно-сосудистых заболеваний взрослых в детском и подростковом возрасте (Полякова И.П., Бокерия JI.E., 2001). Основным требованием является высокая чувствительность при диагностике начальных форм поражения миокарда. Этот факт позволит раньше начинать лечебные мероприятия и тем самым максимально сократить развитие более серьёзных форм сердечной патологии.

Целесообразно в качестве одного из таких методов использовать метод регистрации электрического поля сердца (ЭПС), так как известно, что первоначальные нарушения обмена веществ и трофики сердечной мышцы проявляются в первую очередь изменениями характеристик поверхностных потенциалов сердца (Ушаков В.Б., 1994). Метод стандартной электрокардиографии в общепринятых 12 отведениях является классическим в регистрации ЭПС, но не всегда позволяет выявить эти нарушения. В процессе совершенствования методики изучения поверхностных биопотенциалов сердца

получил своё развитие метод синхронной регистрации множественных потенциалов на поверхности грудной клетки. Кроме того, в последнее время, благодаря компьютерным технологиям, удалось максимально упростить обработку получаемых данных и визуализировать биоэлектрические процессы, происходящие на поверхности миокарда. Учитывая этот факт, в своей работе для ранней доклинической диагностики поражения миокарда при артериальной гипертензии у детей и подростков мы использовали современный, чувствительный метод синхронного картирования сердца.

Цель исследования: На основании данных, полученных с помощью синхронного картирования сердца, дать оценку диагностическим возможностям метода и разработать ранние доклинические критерии поражения миокарда у детей и подростков, больных артериальной гипертензией.

Задачи исследования:

1. По данным клинических, лабораторных, инструментально-графических методов исследования определить функциональное состояние миокарда у детей и подростков, больных артериальной гипертензией.

2. Изучить с помощью плоскостной электрокардиотопографии биоэлектрическую активность миокарда у данных групп больных.

3. Изучить с помощью модели квазиэпикарда биоэлектрическую активность миокарда в трёхмерном пространстве у детей и подростков с артериальной гипертензией.

4. Разработать критерии ранней диагностики ремоделирования миокарда левого желудочка при артериальной гипертензии.

Научная новизна

Впервые было проведено исследование биоэлектрической активности миокарда у детей и подростков с артериальной гипертензией с помощью синхронной плоскостной электрокардиотопографии.

Впервые были показаны диагностические возможности синхронного картирования в диагностике начальных этапов ремоделирования миокарда у детей с артериальной гипертензией.

Впервые разработана биоэлектрическая модель квазиэпикарда у детей с артериальной гипертензией. •

Практическая значимость работы Применение метода синхронного картирования позволит диагностировать ранние признаки поражения миокарда на этапах формирования артериальной гипертензии. Использование модели пространственно-временного распределения биопотенциалов электрической

активности сердца даст возможность проводить эффективную профилактическую работу с детьми из группы риска по артериальной гипертензии.

Положения, выносимые па защиту:

1. Метод синхронного плоскостного картирования является более чувствительным при выявлении признаков ремоделирования миокарда на фоне артериальной гипертензии у детей и подростков.

2. Изменения в характере биопотенциалов, регистрируемых при помощи метода синхронного картирования, зависят от длительности заболевания.

3. Модель квазиэпикарда позволяет визуально оценить характер движения электрического поля сердца (ЭПС) в периоде QRS, позволяя дополнить картину характеристик биопотенциалов при выявлении первых признаков ремоделирования миокарда.

Апробация работы

Материалы диссертации изложены на X Конгрессе педиатров России «Пути повышения эффективности медицинской помощи детям» (Москва, 2005); на XI Конгрессе педиатров России (Москва, 2006); на XI Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство»; на Всероссийской конференции «Аспирантские чтения 2005» (Самара, 2005). По материалам диссертации опубликовано 9 печатных работ.

Результаты исследования внедрены в работу детского отделения областного клинического кардиологического диспансера г. Самары. Материалы диссертации используются в учебном процессе кафедры факультетской педиатрии по теме «Артериальная гипертония» для студентов III-IV курсов.

Объём и структура диссертации Диссертация изложена на 114 страницах машинописного текста и содержит следующие разделы: введение, обзор литературы, описание материалов и методов исследования, изложение результатов в 3 главах, обсуждение, выводы, практические рекомендации и список литературы.

Библиография включает 83 отечественных и 50 зарубежных источников. Диссертация иллюстрирована 12 таблицами и 15 рисунками.

Объект и методы исследования Объектом исследования были выбраны 56 детей. Среди обследованных 11% (6 человек) составили девочки, 89% (50 человек) мальчики. Возраст больных составил от 10 до 17 лет (средний возраст 14,8±2,1 лет). Критерии включения в исследование:

• Наличие в анамнезе жалоб на повышение артериального давления (АД) (периодические или постоянного характера);

• Больные, не получавшие гипотензивной терапии в течение последних четырёх недель;

• наличие диагностируемой артериальной гипертензии (АГ) (по данным измерений АД, ЭКГ, ЭХО КГ, офтальмоскопии).

Критерии исключения:

• Вторичные формы АГ,

• Сопутствующие заболевания в стадии обострения,

• Больные, получающие постоянную гипотензивную терапию.

Критерии деления на группы:

• Длительность заболевания.

Диагноз АГ был поставлен с использованием «Рекомендаций по диагностике, лечению и профилактике артериальной гипертензии у детей и подростков» Всероссийского научного общества кардиологов и Ассоциации детских кардиологов России (2003 г). Первую группу составили 11 пациентов с синдромом артериальной гипертензии, длительность которого не превышала 1 года, во вторую группу вошли 45 детей и подростков со стажем более 1 года

Контрольную группу составили 10 практически здоровых детей и подростков 10-17 лет, сопоставимых по данным физического развития, социальному и экономическому положению. Данная группа характеризовалась отсутствием жалоб и указаний на повышение АД в анамнезе.

Все дети были обследованы с использованием: клинико-анамнестический метода, электрокардиографии, которая проводилась в 12 общепринятых отведениях, эхокардиографии (проводилась всем пациентам для оценки морфофункционального состояния миокарда). С целью оценки электрофизиологической активности миокарда всем детям проводилась синхронная электрокардиотопография. Исследование проводилось с помощью автоматизированного комплекса, включающего 4 резиновых пояса с электродами (по 16 электродов в каждом ряду, всего - 64), аналоговый преобразователь и программное обеспечение производства фирмы «ДНК и К», г. Тверь (аппарат ДАК-64). В нашей работе был проведён анализ биоэлектрической активности миокарда с помощью плоскостной модели электрокардиотопографии (ЭКТГ), определены количественные и качественные характеристики электрического поля сердца (ЭПС). Количественные характеристики, по которым определялись диагностические критерии ЭПС:

1) амплитуда максимального потенциала по КЭП (Ят) (карте электропозитивности);

2) сумма амплитуд зубцов Я

3) количество отведений с зубцом Я - площадь зубца Я (пИ);

4) количество отведений с нулевым потенциалом по КЭП - площадь нулевой зоны по КЭП (пНЗ Я);

5) амплитуда максимального зубца в (Бт);

6) количество отведений с зубцом в — площадь зубца Э (пЭ);

7) количество отведений с зубцом Q - площадь зубца Q (nQ);

8) количество отведений с нулевым потенциалом по КЭН (карте электронегативности) - площадь нулевой зоны по КЭН (пНЗ Q,S);

9) площадь комплекса QRS (XQRS);

10) коэффициент напряжённости электрического поля левых отделов сердца по КЭП (КП]) - сумма амплитуд зубцов R (в мм) в точках 9-16, 25-32, 41-48,57-64;

11) коэффициент напряжённости электрического поля правых отделов сердца по КЭП (КП2) - сумма амплитуд зубцов R (в мм) в точках 1-8,17-24,3340,49-56;

12) коэффициент напряжённости электрического поля левых отделов сердца по КЭН (КН]) - сумма амплитуд зубцов S, Q в точках 1-8, 1-8,17-24,3340,49-56;

коэффициент напряжённости электрического поля правых отделов сердца по КЭН (КН2) - сумма амплитуд зубцов S, Q в точках 9-16, 25-32, 41-48, 57-64. Также нами была использована программа «Модель пространственно-временного распределения биопотенциалов электрической активности сердца» (СамГАПС, г. Самара), с помощью которой обрабатывались зарегистрированные биопотенциалы и строились карты распределения потенциалов в динамике комплекса QRS. По полученным картам проводился анализ качественных характеристик электрофизиологической модели миокарда в трёхмерном пространстве (квазиэпикард).

Офтальмоскопия проводилась также всем детям обследуемой группы с целью определения состояния артериол и венул глазного дна.

Статистическую обработку данных проводили с использованием приложения Microsoft Excel 2000. Достоверность данных проверяли с использованием критерия Стьюдента. Анализ связи между признаками проводился методом ранговой корреляции.

Результаты исследования и их обсуждение

Основными жалобами обследованных детей были головная боль, головокружение. Характер вышеуказанных жалоб не зависел от длительности заболевания.

В целом физическое развитие детей обеих групп можно охарактеризовать, как дисгармоничное.

У детей с длительностью артериальной гипертензии менее одного года нормальные данные ЭКГ-обследования встречались в 49,7% случаев (преобладали данные о синусовой аритмии (27,3%)). У детей второй группы нормальные результаты по данным ЭКГ-обследования отмечались у 62% обследованных. У детей I группы преобладали нормальные данные ЭКГ-обследования.

Как известно, метод ЭКГ даёт косвенное представление о наличии гипертрофии левого желудочка (ЛЖ). По нашим наблюдениям ни в одной группе обследуемых детей с АГ не было выявлено признаков повышенной электрической активности миокарда ЛЖ.

При исследовании глазного дна у обследуемых групп были выявлены признаки ангиопатии сетчатки у 30% детей, причём все они входили во вторую группу.

Комплексное эхокардиографическое исследование с определением структурно-функциональных особенностей сердца проведено у детей во всех группах. Ни в одном случае признаков органического заболевания сердца не обнаружено. При изучении процессов ремоделирования у детей I группы с учетом показателей массы миокарда ЛЖ (ММЛЖ) и относительной толщины стенки ЛЖ (ОТС) мы выделили следующие варианты геометрии ЛЖ: преобладал вариант концентрической гипертрофии (у 6 человек — 61,6%), варианты с нормальной геометрией - у 2 детей (20,8%), эксцентрическая гипертрофия и концентрическое ремоделирование имели одинаковую распространённость по 5,2% (по 1 больному соответственно). Во II группе мы выделили следующие варианты ремоделирования: также как и I группе преобладала концентрическая гипертрофия (29 пациентов - 64%), эксцентрическая гипертрофия и концентрическое ремоделирование была отмечена у 3 человек, что составило 6,89% от всех обследованных II группы (соответственно), и нормальная геометрия ЛЖ была отмечена у 22,22% (10 детей). В I и II исследуемых группах преобладали изменения геометрии ЛЖ по типу концентрической гипертрофии, причём во II группе концентрическая гипертрофия встречалась реже (I группа - 61,6%; II группа - 64%), что связано с более длительным воздействием АД на сердце подростков. Данная закономерность отражена на рис. 1 и 2.

В целом метод ЭХО КГ и доплеркардиографии при АГ даёт нам информацию о таких параметрах, как: толщина и движение межжелудочковой перегородки (МЖП), задней стенки ЛЖ (ЗСЛЖ), нарушение глобальной сократимости ЛЖ и локальных нарушениях сократимости ЛЖ, признаки диастолической дисфункции ЛЖ.

Вышеуказанные показатели формируют достаточно полное представление о структуре миокарда, нарушениях, связанных с изменениями в биомеханике сердечной мышцы.

Изменения, регистрируемые методом эхокардиографии, носят необратимый характер, что связано с поздней диагностикой процессов ремоделирования в миокарде. Так как метод имеет низкую чувствительность для выявления начальных признаков ремоделирования миокарда. Проводя исследование детей I группы, мы выявили мультиполярный тип рельефа ЭПС как по КЭП, так и по КЭН в 100% случаев. Необходимо отметить, что мультиполярность проявлялась на дйполярном фоне, т.е. максимумы

Я концентрическая гипертрофия ■ эксцентрическая гипертрофия

□ нормальная геометрия

□ концентрическое ре моделирование

Рис, 1 Варианты геометрии левого желудочка у детей 1 группы

со со <0

В концентрическая гипертрофия ■ эксцентрическая гипертрофия

□ нормальная геометрия

□ концентрическое ремоделироаание

Рис. 2 Варианты геометрии левого желудочка у детей II группы

электропозитивности были в пределах зоны электропозитивности и между максимумами была также электропозитивность, но меньшая по величине потенциалов.

В ходе сравнения данных полученных при исследовании I группы и контрольной можно сделать несколько выводов:

1) площадь нулевых зон как по КЭП, так и по КЭН в I группе была больше, чем в контрольной, следует отметить, что такая статистика выявлена на фоне возросших потенциалов Ят и 8т в I группе. Мы связываем такую закономерность с расхождением этих максимумов и образованием крутого перепада величины потенциалов, что также говорит о наличии признаков гипертрофии ЛЖ. 2) КПЬ КП2, КН[ и КН2 в I группе превышает аналогичные значения контрольной группы, что связано с увеличением средних максимальных потенциалов (Яш и Бш) по КЭП и по КЭН в I группе;

3) - сумма амплитуд зубцов Я в I группе превышает аналогичные значения контрольной группы, а пЯ - площадь зубца Я (количество отведений с зубцом Я) уменьшилась по сравнению с данными контрольной группы, это объясняется тем, что возросло среднее значение основного максимума по КЭП в I группе;

4) £С>Я8 - площадь комплекса С^ЯБ также имеет тенденцию к росту по сравнению с данными контрольной группы. Этот показатель даёт нам общую картину процессов, происходящих в миокарде желудочков, суммируя все амплитуды <3, Я и Б и указывает на степень охвата миокарда процессами ремоделирования при АГ. Градация степени поражения миокарда по показателю £<2118 не входило в наши задачи, но, несомненно, важным является то, что уже на доклиническом этапе выявляются признаки ремоделирования миокарда, в частности, ЛЖ.

Проведение исследования во II группе мы установили мультиполярный характер ЭПС у всех обследованных, как у детей I группы. Нельзя исключать в этом случае возможного повреждения миокарда в виде миокардиодистрофии. Анализ данных, полученных в ходе обследования детей и подростков II группы, доказывает, что площадь комплекса (ЗЯБ (ХОЯв) является показательным маркером степени вовлечения в процесс ремоделирования желудочков (в большей степени ЛЖ) при формировании и развитии АГ уже на ранних доклинических этапах.

Результаты, полученные нами при помощи плоскостного картирования, можно также визуально оценить и охарактеризовать, используя модель пространственно-временного распределения биопотенциалов электрической активности миокарда на основании спроецированных эквипотенциальных карт и модели квазипикарда на сфере, которые представлены на рис. 3.

При анализе данных, полученных методом пространственно-временного моделирования биопотенциалов миокарда в группе практически здоровых детей, были отмечены следующие закономерности рис. 4а, 5а, 6а, 7а, Одна из

характеристик этой модели - моментный вектор силы (МВС) в момент формирования зубца С? направлен влево и вниз. В момент формирования зубца К (его восходящей части) электрокардиограммы происходит увеличение площади охвата возбуждением миокарда ЛЖ, и характер распространения возбуждения отражает модель квазиэпикарда. На квазиэпикарде заметно распространение волны положительного потенциала от его верхушки, что соответствует проекции базальной части миокарда, на передне-левые отделы, что анатомически соответствует проекции ЛЖ на переднюю грудную стенку; в этот момент времени сохраняется направление МВС влево и вниз. Необходимо отметить равномерность распространения потенциалов по «поверхности» квазиэпикарда. Под «поверхностью» квазиэпикарда мы здесь понимаем плоскость объёмной модели, на которую проецируются отделы сердца.

В момент формирования нисходящей части зубца II ЭКГ мы наблюдали перемещение зоны максимального возбуждения в правые отделы квазиэпикарда, его боковую и переднюю часть, что соответствует анатомической проекции ПЖ на переднюю грудную стенку. В этот момент также отмечена равномерность распределения потенциалов по «поверхности» квазиэпикарда. МВС в этот момент направлен вверх и влево. Объёмная карта эквипотенциальных линий отражает рельеф максимального положительного и отрицательного потенциалов в соответствующий момент времени.

На этапе завершения формирования зубца Б МВС имеет направление справа налево, или, если обратить внимание на квазиэпикард, то можно сказать, что МВС имеет направление к его заднее-верхним отделам, что соответствует позднему охвату возбуждением отдалённых, базальных участков миокарда и его субэпикардиальных слоев.

Принципиальная характеристика пространственно-временной модели распространения биопотенциалов у детей I и II групп дана на одном примере (рис. 46, 56, 66, 76), так как существенных различий в направлении МВС в этих группах выявлено не было. Отличие выявлено лишь в амплитудных характеристиках МВС.

В момент формирования зубца С? ЭКГ отмечается направление МВС слева направо, а на модели квазиэпикарда видно, что МВС имеет отклонение вперёд. Эти данные расходятся с описанием модели, которую мы получили при обследовании практически здоровых детей. Здесь необходимо отметить и резкую неравномерность распространения положительного потенциала по «поверхности» квазиэпикарда, что можно связать с резко возросшей амплитудой основного максимума по КЭП.

В момент формирования восходящей части зубца Я основное направление МВС справа налево и вверх, а также преждевременное возбуждение правых передних отделов квазиэпикарда. Здесь также можно отметить большую зону нулевого потенциала, о которой мы говорили при анализе плоскостных КЭП и КЭН.

На этапе формирования нисходящей части зубца Л (момент охвата возбуждением обоих желудочков) отмечаем широкий фронт возбуждения, который охватывает практически всю переднюю «поверхность» квазиэпикарда, но сохраняется неравномерность распространения потенциалов на сфере. Здесь МВС имеет два направления: сзади наперёд и влево и сзади наперёд и вправо.

В момент окончания формирования зубца Б МВС направлен сзади наперёд и вправо, но в отличие от данных контрольной группы имеется его отклонение вниз, при этом имеется задержка возбуждения в левых отделах квазиэпикарда и, как и в контрольной группе, часть волны возбуждения распространяется на верхушку квазиэпикарда, что в анатомической проекции соответствует базальным отделам миокарда.

Таким образом, обследование детей I и II групп методом синхронного картирования выявило ранние признаки ремоделирования миокарда у 96% детей I группы и у 98,2% детей II группы. Изменения показателей в этих группах имело причинно-следственную связь с длительностью АГ. Помимо гипертрофии ЛЖ удалось выявить и начальные признаки кардиомиодистрофии у части больных, что в данном случае носит позитивный характер в отношении их дальнейшего лечения и прогноза заболевания, так как выявленные изменения носят обратимый характер.

Качественные показатели в сравнении между группами приведены в таблице №1.

Карта

эквипотенциальных линий

СЧГг Vr С* -г ЖЛМЕ - 1

Процесс моделирования

^га. цк, ч», (ря ^ы+сйя

Квазиэпикард на сфере

ЭКГ по грудному отведению У6

Рис. 3

Модель пространственно-временного распределения биопотенциалов электрической активности миокарда

0.433^5

_0_2И_Ш _(О-

П*АМЕ= 127 .'

А цгь. цг. цт. ^г,, ■ еш _

Рис. 4а Пространственно-временное моделирование распределения потенциалов в момент завершения формирования зубца <2 на ЭКГ в норме

РКАМЕ - II

од.ад.аге.сге.дгммДЁ .45. *

Рис. 46 Пространствен но- временное моделирование распределения потенциалов зубца <2 на ЭКГ при артериальной гнпертснзни

в

(ХЛ'.2>.(щг.*

момент формирования

043^о 5

ГЯАМЕ = ] В

Д с:^. ф1,ф1, ^п; с г? ■ сс;

Рис. 5а Пространственно-временное моделирование распределения потенциалов в момент формирования зубца Я на ЭКГ в норме

Рис. 56 Пространствен но-временное моделирование распределения потевциалов в момент формирования зубца К на ЭКГ при артериальной гнпертензии

0.13^0 5

РЛАМЕ = 26

(КУ.Я^у.г)

Рис. 6а Пространственно-временное моделирование распределения потенциалов в момент окончания формирования зубца Я на ЭКГ в норме

;о к и «

.-0 553. РЙАМЁ - 12

(Х.УЛ.МЛ

Рис. 66 Пространственно-временное моделирование распределения потенциалов в момент окончания

формирования зубца Я на ЭКГ при артериальной гипертензин

¿V ( - " ^0.5

КЯАМЕ = 40

Л ад.аге.дге.оге.агс-чыЬ А]. 4

Рис. 7з Пространственно-временное моделирование распределения потенциалов в момент окончания формирования зубца Э на ЭКГ в норме

ркамё=42

Рис. 76 Пространственно-временное моделирование распределения потенциалов в момент окончания формирования зубца 8 на ЭКГ при артериальной гнпертешии

Таблица 1

Количественные показатели ЭКТГ детей контрольной группы, I группы и II группы (М±ш)

Показатели Контрольная группа п=10 I группа п=11 II группа п=45

Rm (мВ) 2,26±0,07 3,23±0,08 4,02±0,05

ZR(mB) 36,64±1,28 43,27±2,89 50,88±0,25

nR 55,4±2,4 47,1±3,1 46,7±1,02

пНЗ R 8,6±2,4 16,9±3,1 17,3±1,02

Sm (мВ) 2,18±0,32 2,32±0,55 3,5±0,05

nS 33,8±0,25 36,5±2ДЭ 40,1±0,98

пНЗ S 30,2±0,25 27,6±2,23 23,9±0,98

пНЗ Q 25,б±0,4 31,7±2,01 29,7±0,89

КН, (мВ) 22,9±0,94 24,9±1,62 28,6±0,1

КН2(мВ) 12,8±2,33 17,2«,99 20,5±0,16

КП, (мВ) 32,12±0,66 35,9±2,2 44,7±0,21

КП2(мВ) 5,9±0,6 7,5±0,8 9,02±0,13

IQRS (мВ*мс) 384,1±7,3 673,8±41,7 914,7±9,06

В таблице №2 сведены результаты по выявлению признаков поражения миокарда, которые мы получили различными методами исследования.

Таблица 2

Эффективность выявления поражения миокарда при АГ у детей I и II групп различными методами исследования (%)

Метод исследования/Группы пациентов I группа (п=11) II группа (п=45)

ЭКГ 50,3 38

ЭХО КГ 72 77,78

синхронная ЭКТГ 96 98,2

Как видно из таблицы, наиболее высокую чувствительность имеет метод синхронного картирования, с применением модели квазиэпикарда. Необходимо ещё раз отметить, что синдромы, выявленные методом ЭКГ, не имеют специфичности относительно гипертрофии левого желудочка, поэтому можно сказать, что методом ЭКГ не выявлено никаких признаков ремоделирования миокарда.

Выводы

1. Клинические, лабораторные, инструментально-графические методы исследования являются классическими в определении состояния миокарда и его функции, но имеют недостаточную чувствительность в ранней диагностике изменения его деятельности.

2. Длительность анамнеза артериальной гипертензии у детей и подростков определяет тяжесть изменений в электрическом поле сердца, регистрируемых методом синхронного картирования.

3. Метод синхронного картирования позволяет в большем проценте случаев выявить изменения со стороны миокарда в виде колебания в биоэлектрических характеристиках его деятельности при артериальной гипертензии у детей и подростков, чем другие методы исследования сердца.

4. Модель квазиэпикарда позволяет визуализировать биоэлектрические процессы в миокарде, происходящие во время периода С^ЯЙ, дополняя

диагностическую картину, полученную методом плоскостного картирования сердца.

Практические рекомендации

1. Метод синхронного картирования необходимо включить в программу обследования всех детей с артериальной гипертензией, независимо от длительности анамнеза, особое внимание уделить пациентам с синдромом вегетативной дистонии.

2. Дети с отягощённым анамнезом по артериальной гипертензии должны быть обследованы методом синхронного картирования, как наиболее эффективная группа в плане профилактики развития необратимых процессов в миокарде.

3. Качественные и количественные характеристики электрического поля сердца, регистрируемые методом плоскостного картирования и при помощи модели пространственно-временного распределения биопотенциалов электрической активности миокарда, должны быть использованы для ранней диагностики ремоделирования миокарда при артериальной гипертензии у детей и подростков.

Список основных работ

1. Эффективность Осмо-адалата как базисного препарата в терапии артериальной гипертензии у подростков. // XII Российский национальный конгресс «Человек и лекарство»: тезисы докладов,- М, 2005.- С.387. (соавт.: Кельцев В.А., Воздвиженская Д.А., Зимнухова С.И.)

2. Диагностика доклинических форм поражения сердца у детей методом синхронного картирования // XII Российский национальный конгресс «Человек и лекарство»: тезисы докладов.- М, 2005.- С. 121. (соавт.: Кельцев В.А)

3. Модели пространственно-временного распределения биопотенциалов электрической активности сердца у детей и подростков, больных артериальной гипертензией // Материалы X Конгресса педиатров России «Пути повышения эффективности медицинской помощи детям», - М, 2005,-С. 225.

4. Состояние детей и подростков, страдающих синдромом вегетативной дистонии, после курса лечения пептидным биорегулятором // «Вопросы современной педиатрии», тезисы докладов. - М, 2006. - С. 340-341 (соавт.: Кельцев В.А., Зимнухова С.И.)

5. Кортексин в терапии синдрома вегетативной дистонии у детей и подростков // XIII Российский национальный конгресс «Человек и лекарство», тезисы докладов. — М, 2006. - С. 141 (соавт. Кельцев В.А., Зимнухова С.И.)

6. Особенности возбуждения миокарда при феномене ■\YP\V у детей // XIII Российский национальный конгресс «Человек и лекарство», тезисы докладов.-М, 2006.-С. 141.

7. Доклиническая диагностика поражения миокарда при артериальной гипертензии у детей методом пространственно-временного моделирования биопотенциалов электрической активности сердца // XIII Российский национальный конгресс «Человек и лекарство», тезисы докладов. - М, 2006,- С. 197.

8. Эффективность Энама в лечении артериальной гипертензии у подростков // XIII Российский национальный конгресс «Человек и лекарство», тезисы докладов. - М, 2006.- С. 197.

9. Синхронное электрокардиографическое картирование сердца и его диагностическое значение у детей и подростков с артериальной гипер- и гипотензией // Вестник Самарского государственного университета. -Самара, 2006, №6/2. - С.51-57.

10. Пространственно-временная модель распределения биопотенциалов

сердца у детей с артериальной гипер- и гипотензией II Аспирантский вестник Поволжья №1 (11), 2006. - С.38-40.

Подписано в печать: 05.02.2007 Формат 60x90 1/16. Бумага офсетная. Печать оперативная. Объем: 1,3 усл.печ.л. Тираж: 100 экз. Заказ № 380

Отпечатано в типографии AHO «Издательство СНЦ РАН» 443001, Самара, Студенческий пер., За тел.: (846)242-37-07

Актуальность темы.

В последнее десятилетие в России сохраняется устойчивая тенденция к повышению показателей заболеваемости и смертности детей с патологией сердечно-сосудистой системы. А именно, увеличивается удельный вес заболеваний, характеризующихся повышенным артериальным давлением, частота которых приобретает характер эпидемии (соматической). По данным разных авторов, распространённость артериальной гипертензии среди детей и подростков в РФ составляет от 4,8 до 18%, по некоторым данным даже до 40%. В 2000 г. в России число зарегистрированных детей с повышенным артериальным давлением увеличилось на 6,8% [50]. На фоне длительного повышения артериального давления развивается артериальная гипертензия, которая диагностируется поздно, и к этому времени уже развиваются изменения в миокарде и других органах, носящие необратимый характер. Как правило, при артериальной гипертензии у детей и подростков первыми признаками поражения сердечно-сосудистой системы являются предъявляемые жалобы, данные объективного обследования, результаты* ЭКГ, ЭХО КГ.

Особую группу в отношении ранней диагностики изменений со стороны миокарда при повышенном артериальном давлении составляют дети с синдромом вегетативной дистонии. В этой группе диагностика запаздывает относительно времени возникновения первых признаков поражения сердечной мышцы, что обуславливает актуальность применения новых, более чувствительных методов исследования. Поиск и применение новых методов доклинической диагностики патологических изменений со стороны сердечной мышцы при артериальной гипертензии приобретает большую актуальность и в связи с тем, что, неоднократно в научной литературе встречается мнение о предпосылках для возникновения сердечно-сосудистых заболеваний взрослых в детском и подростковом возрасте [51]. Основным требованием, как уже было отмечено, является высокая чувствительность при диагностике начальных форм поражения миокарда. Этот факт позволит раньше начинать лечебные мероприятия и тем самым максимально сократить развитие более серьёзных форм сердечной патологии.

Целесообразно в качестве одного из таких методов использовать метод регистрации электрического поля сердца (ЭПС), так как известно, что первоначальные нарушения обмена веществ и трофики сердечной мышцы проявляются в первую очередь изменениями характеристик поверхностных потенциалов сердца. Метод стандартной электрокардиографии в общепринятых 12 отведениях, является классическим в регистрации ЭПС, но не всегда позволяет выявить эти нарушения. В процессе совершенствования методики изучения поверхностных биопотенциалов сердца получил своё развитие метод синхронной регистрации множественных потенциалов на поверхности грудной клетки [60,61"]. Кроме:; . того, в последнее время, благодаря компьютерным технологиям, удалось максимально упростить обработку получаемых данных и визуализировать ■ биоэлектрические процессы, происходящие на поверхности миокарда. Учитывая этот факт, в своей работе для ранней доклинической диагностики поражения миокарда при артериальной гипертензии у детей и подростков мы использовали современный, чувствительный метод синхронного картирования сердца.

Цель исследования:

На основании данных, полученных с помощью синхронного картирования сердца дать оценку диагностическим возможностям метода и разработать ранние доклинические критерии поражения миокарда у детей и подростков, больных артериальной гипертензией.

Задачи:

1. По данным клинических, лабораторных, инструментально-графических методов исследования определить функциональное состояние миокарда у детей и подростков, больных АГ.

2. Изучить с помощью плоскостной электрокардиотопографии биоэлектрическую активность миокарда у данных групп больных.

3. Изучить с помощью модели квазипикарда биоэлектрическую активность миокарда в трёхмерном пространстве у детей и подростков с АГ.

4. Разработать критерии ранней диагностики ремоделирования миокарда левого желудочка при АГ.

Научная новизна.

Впервые было проведено исследование биоэлектрической активности миокарда у детей и подростков с АГ с помощью синхронной плоскостной электрокардиотопографии. Впервые были показаны диагностические возможности синхронного картирования в диагностике начальных этапов ремоделирования миокарда у детей с АГ. Впервые разработана биоэлектрическая модель квазиэпикарда у детей с артериальной гипертензией.

Практическая значимость.

Применение метода синхронного картирования и модели пространственно-временного распределения биопотенциалов электрической активности сердца позволит диагностировать поражение миокарда на ранних этапах формирования АГ. Даст возможность эффективно проводить кардиотрофическую терапию на ранних этапах формирования АГ под контролем синхронной электрокардиотопографии.

Положения, выносимые на защиту:

1. Метод синхронного плоскостного картирования является более чувствительным при выявлении признаков ремоделирования миокарда на фоне АГ у детей и подростков.

2. Изменения в характере биопотенциалов, регистрируемых при помощи метода синхронного картирования, зависят от длительности заболевания.

3. Модель квазиэпикарда позволяет визуально представить характер движения ЭПС в периоде QRS, позволяя на ранних этапах диагностировать начальные признаки ремоделирования миокарда.

Внедрение результатов исследования.

Методика ранней диагностики ремоделирования миокарда при артериальной гипертензии у детей и подростков внедрена в работу детского отделения областного клинического кардиологического диспансера г. Самары. Материалы диссертации используются в учебном процессе кафедры факультетской педиатрии по теме «Артериальная гипертония» на III-IV курсах.

Публикации.

Результаты исследований, рассмотренных в диссертации, изложены в 10 печатных работах.

Апробация работы.

Материалы диссертации изложены на X Конгрессе педиатров России «Пути повышения эффективности медицинской помощи детям» (Москва, 2005); на XI Конгрессе педиатров России (Москва, 2006); на XI Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство»; на Всероссийской конференции «Аспирантские чтения 2005» (Самара, 2005).

Объём и структура диссертации.

Диссертация изложена на 113 страницах машинописного текста и содержит следующие разделы: введение, обзор литературы, описание материалов и методов исследования, изложение результатов в 3 главах, обсуждение, выводы, практические рекомендации и список литературы.

Выводы

1. Клинические, лабораторные, инструментально-графические методы исследования являются классическими в определении состояния миокарда и его функции, но имеют недостаточную чувствительность в ранней диагностике изменения его деятельности.

2. Длительность анамнеза артериальной гипертензии у детей и подростков определяет тяжесть изменений в электрическом поле сердца, регистрируемых методом синхронного картирования.

3. Метод синхронного картирования позволяет в 96% случаев (у детей с длительностью артериальной гипертензии менее 1 года) и в 98,2% случаев (у детей с длительностью артериальной гипертензии более 1 года) выявить изменения со стороны миокарда в виде колебания в биоэлектрических характеристиках его деятельности при артериальной гипертензии у детей и подростков.

4. Модель квазиэпикарда позволяет визуализировать биоэлектрические процессы в миокарде, происходящие во время периода QRS, дополняя диагностическую картину, полученную методом плоскостного картирования сердца.

Практические рекомендации

1. Метод синхронного картирования необходимо включить в программу обследования всех детей с артериальной гипертензией, независимо от длительности анамнеза, особое внимание уделить пациентам с синдромом вегетативной дистонии.

2. Дети с отягощённым анамнезом по артериальной гипертензии должны быть обследованы методом синхронного картирования, как наиболее эффективная группа в плане профилактики развития необратимых процессов в миокарде.

3. Качественные и количественные характеристики электрического поля сердца, регистрируемые методом плоскостного картирования и при помощи модели пространственно-временного распределения биопотенциалов электрической активности миокарда, должны быть использованы для ранней диагностики ремоделирования миокарда при артериальной гипертензии у детей и подростков.