Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Особенности процесса физической и психологической реабилитации больных острой пневмонией тяжелого течения

• Ч№ Я

САРАТОВСКИЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

РЕШЕТНИКОВ ВЛАДИМИР АНАТОЛЬЕВИЧ

УДК 616:24-002-07-08:616.16-008.1 (04)

ОСОБЕННОСТИ ПРОЦЕССА ФИЗИЧЕСКОЙ И ПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ ОСТРОЙ ПНЕВМОНИЕЙ ТЯЖЕЛОГО ТЕЧЕНИЯ

14.00.05 — Внутренние болезни 14.00.43 — Пульмонология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степепи кандидата медицинских наук

На правах рукописи

С А Р А Т ОВ - 1990

Работа выполнена на Военно-медицинском факультете при Саратовском государственной ордена Трудового Красного Знамени медицинском институте.

Научный руководитель - доктор медицинских наук,

профессор М.М.Кириллов

Официальные оппоненты:

доктор медицин$ких ¡наук,-.профессор Л.М. Клячкин, доктор медицинских наук П.А. Кобзев

Ведущая организация: Ленинградский Государственный институт усовершенствования врачей.

Защита диссертации состоится ¿/ РА'й> 1990г.

часов на заседании специализированного Ученого совета К 084.37.02 при Саратовском государственном ордена Трудового Красного Знамени медицинском институте (г.Саратов, пл. Революции, 5).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Саратовского государственного медицинского института.

. Автореферат разослан "^<£^¿5/0 4 1990 г.

Ученый секретарь,.специализированного совета, доктор медициноких наук, профессор

Л.С.Вдано

ô - ; ВВЕДЕНИЕ

■rt'. . . Актуальность проблемы. Заболеваемость острой пневмонией (ОП) в последние годы остается весьма высокой, представляя серьезную :оциально-медицинскую проблему. Это связано не только с нарастанием частоты тяжелых форм заболевания с нередкой в этих случаях леталь- ' юстью, достигающей при осложненных формах - 10-30$, длительностью 1ечения и значительными сроками временной нетрудоспособности больное, но и с недостаточной обеспечеаностью их последующей реабилита-¡ии (Коровина О.В., 1979; Клячкия Л.М. и соавт., i960; Сильвестров . i.îl., I986;Vfhite В. et.' al. , 1979; Stille W.. I960;E3poaito A.L. , !984;Austrian Bobert M.D. , 1986).

проблема эффективной реабилитации перенесших тяжелую пневионив !тоит весьма остро. Известно, что остаточные явления в легких в тих случаях могут сохраняться в течение нескольких месяцев (Спири-онова C.B., 1976; Березовский В.А., Ломинога С.И., 1980; Логунов !.В. с соавт., 1986; Пащенко В.Г., 1986). Пациенты с нёдолеченной П, принявшей затяжной характер, в последующем составляют основной лнтингент больных хроническими неспецифическими заболеваниями лег-их (Егоршин B.Î., Петрухин И.С., 1983; ЗУравлева Т.А., 1987; reitseablun S.' . 1981; Blalç С, , 1984; Brauna S. et.al., I98^i 'ritterio G. , I984;Timma H. et. al., 1985) о характерным для них азлитием дыхательной недостаточности и легочного сердца (Симбнр-' -ев С.А., Беляков H.A., 1986).

Сложившийся практический опыт реабилитационных мероприятий ри пневмонии и многочисленная литература, имеющаяся по данному воп-осу, тем не менее, не дают оснований считать эту проблему решенной, то в особенности касается наиболее тяжелых пневмоний, острый пери-д в течении которых осложняется критическими состояниями - острой ыхательной недостаточностью, инфекционно-токсическим шоком, синд-dmom ЛВС. Применение общих критериев, сроков и схем к реабилитации

этого контингента больных, ка$ правило, оказывается неэффективным Это требует более глубокой оценки самого процесса реабилитации, поиска и разработки новых'подходов к проведение восстановительног лечения данного контингента больных и контролю га его эффективное (Гладышев U.M. и соавт., 1982; Кириллов М-М. и соавт., IS90).

В значительной мере это связано с активизацией тактики восст новительного лечения больных ОП на госпитальном этапе, создающем для этого наиболее оптимальные организационные условия. Прежде вс го, это относится к достижению комплексности подхода в оценке про цесса реабилитации этих больных, предполагающего контроль за восстановлением не только их функционального, физического, но и психологического статуса (Орлова М.М., 1983). Это требование связано с необходимостью комплэксного проведения реабилитационных воздейс 'вий и введением в контур контроля за их эффективностью дополнигел ных методов тестирования.

Комплексность подхода к оценке полноты реабилитации после пневмонии предполагает и контроль за ходом устранения нарушений гомеостазв, в частности, на уровне микроциркуляции, характерных j пневмонии и отличающихся инертностью разрешения в периоде выздор( ления (Коваль H.H., 1980; Чернин В.В. с соавт., 1981; Копылов А,

1982; Киняйкин:М.§., 1986; Журавлева Т.А.. 1987; Юядашзва К.Ю. и »

соавт., 1987; Журавлева Т.А., Кириллов Н.М. и соавт.,-1988).

Вопросы реабилитации больных пневмонией в литературе предст! лены фрагментарно, главным образом, применительно к амбулаторного) л икя иначе скому этапу, при этом утрачивается полнота наблюдения

предполагающего осуществление контроля за ходом реабилитации^нач ная о острого периода заболевания до окончания диспансерного вед ния больного.

По нашему мнению, использование системы раннего, комплексно

и аатизного восстановительного лечения больных тяжелый« формами ОП яа госпитальном этапе, на основе бойее тоннах представления об ого-5енностях процесса их физической и психологической реабилитации, цоляно правести к сокращенна случаев осложненного течения, снижении возможности хронизацяя процесса в легких и к. обеспечении полноты выздоровления.

Цель исследования. Оценить особенности процесса медицинской, физической и психологической реабилитации больных ОП тяжелого" тече-1ня в интересах повышения ее эффективности на госпитальном и после-'оспитальном этапах.

Задачи исследования. I. Изучение возможностей реабилитации 5ольных тяжелой пневмонией в ее остром периоде.

2. Изучение особенностей процесса медицинской, физической и 1сихологической реабилитации больных тяжелой ОП з подостром периоде I в стадии реконвалесценции в условиях стационара.

3. Оценка эффективности общепринятого комплекса восстановитель-юго лечения при ОП тяжелого течения.

Оценка эф^ектишостя дополнительных методов восстановятель-юго лечения больных ОП тяжелого течения (антиоксиданты, лазероте-!апия, элеутерококк).

5. Оценка состояния микроциркуяяции у больных тяжелой ОП как ополнительного диагностического критерия эффективности их реабилитации.

6. Изучение особенностей процесса физической и психологической еабилитации у больных, перенесших тяжелую ОП, на амбулаторно-поли-линичесяом этапе.

Работа выполнена в рамках союзной программы на 12-ю пятилетку о реиенив научно-технической проблемы 0.69.08. "Разработать и незрить в практику здравоохранения комплексную систему мероприятий о выявления, диагностике, лечении и профилактике болезней органов

дыхания" (пульмонология), утвержденной рзяениэм ГКНТ Совмина ССС1

Ч 555 от 30 октября 1985 года.

Научная новизна. I. Впервые исследованы особенности процесса физической и психологической реабилитации больных ОП тяжелого теч ния, начиная с острого периода заболевания до окончания диспансер ного наблюдения.

2. Впервые успешно применен методически комплексный подход к оценке эффективности реабилитации больных тяжелой ОП с использова нием функционального, физического и психологического тестирования

3. Определены возможности исследования микроциркуляции при О как критерия оценки полноты реабилитации реконвалесцеятов.

4. Установлены и сопоставлены особенности динамики медицинского, физического и психологического компонентов реабилнтационног процесса.

5. Впервые в интересах реабилитации больных пневмонией прима нен метод лазеропунктуры.

6. Доказана высокая эффективность дополнительных физических медикаментозных методов восстановительного лечения больных ОП тяж лого течения ( внутривенной лазеротерапии, применения элеутерокок ка, Л -токоферола ацетата).

7. Выделены организационные'особенности проведения и оценки реабилитации больных ОП тяжелого течения: комплексный'подход к оценке ее эффективности; начиная с острого периода, вклвчение дополнительных методов восстановительного лечения; продолжительные сроки диспансерного наблюдения.

Практическая ценность и внедрение результатов исследования в практику. I. Разработан и внедрен в практику комплекс методов, позволивших оценивать состояние физической работоспособности и пс хической активности больных ОП в ее остром периоде.

2. Определена рациональная схема применения методов восстааови-ельного лечения я контроля за эффективности реабилитации больных П на госпитальном и послегоспитальном этапах.

'3. ^пределен'комплекс методов оценки состояния микроциркуяяцин ря ОП в интересах контроля за ходом реабилитации больных.

4. Установлена показания к примененияв отдельных физических лазеропунктура, внутривенная лазеротерапия) и медикаментозных (эле-герококк, витамин "Е") методов восстановительного лечения больных неЕНОНисЯ на госпитальном и послегоспитальном этапах.

5. Апробировано лечение больных ОП методом лазеропунктуры в эдостром периоде и в стадии реконвалесценции.

6. Доказана эффективность лазеротерапии, применения витамина Е", элеутерококка при тянеяом течении острой пневмонии, приводящих

более быстрому нарастания показателей физической работоспособнос-н и улучшению психоэмоционального статуса больных, к дополнктель-зму сокращению продолжительности лечения больных в стационаре, <ииению частоты случаев затяжного течения процесса, частоты гав-эрных заболеваний и величины трудопотерь на поликлиническом этапе.

7. Подтверждена целесообразность диспансерного наблюдения за грёболевпими ОП тяжелого течения в течение .1 года.

Результаты исследования внедрены в практику работы 8-ой городс-5й клинической больницы, поликлиник $ 15, 16, 17, 19 г.Саратова и учебный процесс на кафедрах 'госпитальной и военно-полевой терапии >енно-медицинсхого факультета при СМИ.

На основании материалов исследования внедрено 5 рационализа->рских предложений: "Способ динамической оценки психологического ?атуса больного острой пневмонией в периоде разгара" (удостоверение 279/1985?); "Способ определения напряжения кислорода в тканях че-1века" (удостоверение И 304/1989 г); "Способ оценки нарушений мик-»циркуляции в легких при острой пневмонии по' результатам термоиет-

рии акупунктурных точек грудной клетки" (удостоверение # 309/1989 г "Способ оценки эффективности лечения острой пневмонии гелий-неоновы лазером методом зональной реопульмонографии" (удостоверение В 366/1 г); "Способ лечения острой пневмонии" (удостоверение № 367/1990 г).

На защиту выносятся следующие основные положения;

1. Комплексность проведения реабилитации больных ОП тяжелого течения с учетом восстановления их функционального, физического и психологического статуса.

2. Комплексность подхода к оценке эффективности реабилитации больных тяжелой ОП, предполагающая функциональное, физическое и психологическое тестирование обследуемых.

3. Эффективность последовательного включения в число методов восстановительной терапии больных ОП тяжелого течения внутривенной 'лазеротерапии и ачтиоксидантов в остром периоде, лазеропунктуры в подостром периоде и элеутерококка в стадии реконвалесценции.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: ■

- расширенном Пленуме Всесоюзного научного общества пульмонологов в г.Суздале (1989г);.

- межкафедральной конференции Саратовского мединститута и Саратовского Государственного университета им. Н.Г.Чернышевского с участием кафедр госпитальной и военно-полевой терапии'Военно-медицинского факультета, кафедры Л$К, физиотерапии и спортивной медицины и кафедры психологии СГУ (1990г);

- совместном заседании Саратовских филиалов Всесоюзных научны» обществ терапевтов и пульмонологов (1990 г).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, сделаны 5 рационализаторских предложений.

Объем и структура работы. Диссертация'Состоит яз введения, глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя итературы- Текст диссертации изложен на 187 страницах,.ияллстрирэ-ан ^таблицами, :12 рисунками. Библиографический раздел солерягит %7 источников (из них-148 отечественных и 99 иностранных авторов).

Содержание работы.

Материал и методи исследования. В условиях пульмонотгогичесхо— э центра на базе 8-ой городской больницы г.Саратова в 1987-1990 гг гаи обследованы 135 больных ОП (100 мужчин и 35 жениин). Исследо-злись л*лца в возрасте* от Г7 до 68 лет (58'£ из них - до 50 лет). У ; имелась крупозная пневмония, у 8^-очагавея .

В оценке тяжести пневконитт использовалась классификация К.Г.Ни— |глинц (1977). Тяжелое течение отмечено у 40 больных, з том числе эайне-тяжелое у ц, течение средней тяжести у 95.

Больные, находящиеся в стационаре, обследовались в динамике зболевания: в остром и- подостром периодах и в периоде' реконвалес-;нции.

Последуваее динамическое наблюдение велось а двух формах: ) активной - с вызово» переболевших к их обследованием в условиях >лустацяотара' спустя I, 3, б и 12 месяцев после выписка и 2) пас-твной, основанной на оцянкс состояния здоровья рехонваяссцеятов-з данным аябуяатсранх карт. Максяяазтьяатт прозгояагитеяъяостъ наблю'-;ння составила I год.

В целах контроля было обследовано 60 практически здоровых лиц.

Больные подвергались, преяде -всего, таатБЛЬному общеюгаяичес-шу обследовании.

Наряду с эти» был выполнен комплекс специальных исследований, зязанных с оценкой состояная ФВ1, мйкроциркуляции, физической и (отменной ркб ото с газ со бности, пси'хо-эмсцйональ-йото статуса об еле до-

- 8 -

1 ванных. _ .-

Исследование ФВД, проводилось с помощью аппарата яПулиа-01". Измерялись объемные, скоростные и временные дыхательные параметра.

Исследование состояния микроциркуляции включало: биомикроског сосудов бульбарной конъгкктивы по методихе В.В.Волкова с соавт. (1971); измерение кожноя температуры (тераотопографая) в 9 симметричных точках туловища и конечностей с помощью электротермометра типа ЭТУ-4 с последующей оценкой различий ее в определенных областях тела, измерение напряжения кислорода в тканях по катоду В.А.Бс резовского с соавт. (1978) в нашей модификации с помощью отечественного полярографа ПУ-1 и изучение легочного кровотока в отдельна ' зонах легких методом зональной реографии по методике Л.ИЛуковсхог и Е.А.Фринермана (1976).

Физическое состояние больных определяли при помощи нагрузочнь тестов: клино-ортостатической пробы, проб Штанге, Генчи, 15 присех ний и велоэргометрии (трехступенчатый эргометрическиЯ тест, рекош дуемый ВОЗ, 1971).

Методы психологического исследования включали: наблюдение, бе седу, применение опросников (САН; СМИЛ),' оценку психо-эмоциональкс го состояния (тест Лютера), психофизиологические тесты на умственную работоспособность, переключение внимания (проба Крепелина, те< "красно-черные'таблицы"). С целью оценки психической активности больных ОП в остром периоде и в последующей динамике заболевания была использована оригинальная методика (Решетников В.А., Кириллов М.М., Орлова М.М., 1988), основанная на количественной оценке результатов наблюдений врача.

Были использованы как медикаментозные (применение вит."Е" в качестве антиоксиданта, экстракта элеутерококка в качестве адапто-гена), так и немедикаментозные методы восстановительного лечения

(ксигенотерапия, Л$К, лазеропунктура * внутривенная, лазеротерапия)

В качестве антиоксиданта у 10 больных (I — с тяжекыи течением 9 - со средне-тяжелым) был применен вит."2" (5% раствор токоферо-I ацетата в масле внутрь по 150 мг а сутки). Препарат .принимался с рвого дня роспктааизации до окончания острого периода заболевания.

Экстракт элеутерококка назначался через 2-3 дня поев оганча-[я острого периода.по 20 капез^ за полчаса до еда три раза и день, рс лечения составлял 15-20 дней. Препарат получали 22 бояьных ! тяжелой степени и 16 средней степени тяжести).

Развитие в остром периоде пнезконии дыхатеяьной недостаточное-служило показанием к назначению оксигенотерапии.

ЛЯС проводилась со 2-3 дня, после снижения температура теяа нормальных или субфебрильных цифр при общем удовлетворительном стоянии пациентов и переносимости функционально-нагрузочных проб.

Лазеропунктура проводилась двумя гелий-неоновыми лазерами Н-ГП. Группа больных о применением лазеропунктуры составила 35 ловек (10 тяжелой степени и 25 средней тяжести). Облучались об-сть проекции зоны воспалительного инфильтрата, акупунктурныв точ-(АТ) на передней и задней поверхностях грудной клетки, а также чки надпочечников для оказания иммуностимулирующего действия.

Поиск АТ осуществлялся путем индикации электрического сопро-вления кожи. В последующем осуществлялась их термометрия элект-гермометром ЭТУ-4 для косвенной оценки состояния микроциркуляции пораженных зонах легкого и выбора наиболее информативных точек, лучались 3-4 пары АТ с наибольпей величиной потенциалов кожи и с ксга«ально повышенной температурой. Мощность излучения на выходе зера составила 20 мВт. Разовая доза облучения составила 2^-36 дж, лная доза - 280-540 дж'. Плотность мощности в облучаемой зоне про-ции воспалительного инфильтрата составляла —'159 мВт/см^, а при пучении АТ - 40 мВт/см^-. Время облучения 12-15 минут, количество

ееансов ог 10 до 15.

Внутрисосудистое облучение крови лазерным излучением проводил! по методу А.М.Белова (1980). Группа больных о использованием внутривенной лазеротерапии составила 8 человек (полсшна из которых крайне-тяжелой степени). .

Результаты исследований обработаны на ЭВМ "Электроника 0585" по методу Фишера и Стъюдента.

Резуаьтаты исследований и их обсуждение. Основой анализа эффективности реабилитации больных ОП послужило сопоставление результатов применения общепринятой тактики восстановительного печения (60 чел) и результатов восстановительного лечения, включавшего указанные дополнительные методы (75 чел). Система контроля за эффективностью лечения включала оценку клинической картины заболевания и результатов специальных исследований.

Эффективность общепринятой тактики .' восстановительного лечения больных острой пневмоние .'на госпитальном этапе.

Обследовано 60 больных в динамике заболевания (19-тяжелой сте пени и - средней степени-тяжести). Обследованные получали комплексное лечение, построенное по общепринятым рекомендациям. Оно вк лючало: организацию рационального режима и питания, использование этиотропных, противовоспалительных и симптоматических средств, при менение общеукрепляющих и физических методов. В оценке результатов лечения учитывались как изменения объективного статуса больных, рентгенологических и лабораторных, показателей, так и изменения в состоянии микроциркуляции, физической и умственной работоспособное

При анализе возможностей физической и психологической реабили тации больных пневмонией в остром периоде был обнаружен ряд законо мерностей. И при тяжелом и при средне-^тяжелом течении ОП были.выяв

лени нарушения «33 по рестриктивному типу, причем в первой группе -■ преимущественно значительной степени, во-второй - преимущественно умеренной. 7 32,1% больных ОП тяжелой степени нарупения носили резкий характер, у 67,9?'- значительный. Среди больных пневмонией средней тяжести - в 28% - резкой степени, в 27,5# значительной, в

- умеренной. В'19,6% случаев нарушений §ВД обнаружено не было,

С цельи оценки-функционального состояния кардио-респираторной системы больным сразу после окончания острого периода пневмонии были проведены нагрузочные пробы.

Тест с 15 приседаниями в группе больных с тяжелой степеньв процесса обнаружил прирост ЧСС до 42,0+2,0 а мин., при средней степени тяжести - до 36,0+2.2, в то время, как у здоровых лиц этот показатель составил 30,0+1,6. Дыхательные нагрузочные пробы (Штанге, Генчн) обнаружили существенное снижение времени задержки дыхания: 26,2+2,4 и 18,4+2,2 сек. в .1-ой группе и 35,5+3,5, 22.9 +2,2 сек. во 2_ой группе. Прирост ЧСС при ортостатической пробе составил в группе тяжелых больных 26,0+3,6 в мин., в группе средней тяжести -21,0+2,0.

В остром периоде ОП выявлены значительные нарушения мгероцир-куляции как в,группе тяжелых больных, так и.при более благоприятном течении заболевания. При биомикроскопиа сосудов конъюнктивы выявлена внесосудистые (в виде отега и кровоизлияний), сосудистые (неравномерность диаметра венул, капилляров и артериол, изменения соотнояения диаметров артериол и соответствующих им ванул, увеличение числа функционирующих капилляров) и внутрисосудистые изменения (агрегация форменных.элементов в вейулах, капиллярах, аргерио-лах). Обнаружена зависимость выявленных нарушений от тяжесть течения пневмонии (Кйо у больных тяжелой степени составилЮ,8+0,1, а у больных средней тяжести - 8,2+0,7).

Анализ результатов зональной реопульмонографии'обнаружил выр жонное снижение интенсивности кровотока в зоне патологического оч га (амплитуда систолической волны (А|) и показатель средней скоро ти систолического притока ( ^ ср.) в первой грутпе составили 0,09 +0,02 Ои и 0,157+0,03 Ои.сек, а во второй — 0,098+0,01 Ом и 0,200 +0,02 0«.сек соответственно).

В остром периоде отмечалось повышение температуры тела во во: точках. У больных наблюдались разнонаправленные изменения, котора! характеризовались как увеличением, так и уменьшением разницы в величине температуры кожи тела в сопоставляемых точках. Так, отмечалось снижение ОК показателя: в группе больных средней степени тяжести до 1,1+0,2°, а тяжелой степени - до 1,0+0,1°. Отмечалось ум( щение показателя ТА в обеих группах до 0,1+0,03° и 0,1+0,005°. ПД •показатель имел тенденцию к увеличению в группе больных тяжелой степени до 2,5+0,3° и к снижению в группе больных средней степени тяжести до 1,9+0,3°.

Исследование насыщения тканей киолородом выявило снижение Р02 тк. в группе тяжелых больных до 23,5+3,5 мм рт.ст^ и в группе средней тяжести - до 25,7+2,9,

В ходе наблюдения за больными, особенно в состоянии бактериально-токсического шока и тяжелой дыхательной недостаточности выя* лены заметные нарушения психики: бессоница, адинамия,.анозогнозия, неадекватное восприятие тяжести состояния, эйфория.

У 89,0$ больных пневмонией тяжелого течения было выявлено они аение показателей психической активности, в том числе: незначитель ное - у 61,0%, умеренное - у 22,0%, значительное - у 6,0%. Снижена психической активности у больных средней тяжести отмечалось лишь в 74,случаев, в том числе незначительное - в 67,умеренное ~ в 7,0*..

Применение методики 'САН дополняло оценку психо-эмоционального

'статусе обследованных. Обнаружено достоверное разтлчяг показателей "самочувствия" и "активности" у больных тяжелой степени по ставне-. ни» с альтернативной группой (3,3+0,3, 3,9+0,2 в первой груш» и 4,4+0,2, 4,7+0,1 - во второй).

Исследование зЗД а подостром периоде и перед выпиской из стационара выявято положительную дпнаииху. Однако у половины больных о тяжелой ОП и у 20$ со средней степаньв тяжести к. этому времени появились признаки умеренной бронхиальной обструкции.

В периодах стабилизации и разрешения наблюдалась отчетливая тенденция к восстановления микроцирвужяции. Тем не менее, у больных ЗП тяжелого течения КИ" составил лишь 4,9+0,3, А^ - 0,090+0,05 Ом и 2Гср - 0,163+0,07 Ом.сек.

Перед выпиской из стационара у всех больных сохранялись те или шые нарушения термотопографии.

Показатели напряжения кислорода а тканях, как при тяжелом, так I при средне-тяжелом течении заболевания приходила к норме.

Зелозргометрия, проведенная больным перед выпиской из стациона-1а, выявила у всех больных ОП тяжелой степени низкие показатели фи-ической работоспособности. При средней степени тяжести низкие пока-атели имелись лизгь в 60,0$, в 26,0$ очи были пониженными, в 7,0? редкими и з 7,0% - высокими.

Происходило восстановление психической активности больных. В тадиа разрешения у больних пневмонией- тяжелой степени она лишь в 2,0? оставалась сниженной (при средней степени тяжести - в 6,0?).

Динамика результатов исследования по методике САН в стадии ста-илизаций процесса свидетельствовала об увеличении числа средних ценогс (от 5 до 3 баллов) по сравнению с периодами разгара 1« раэре-зния. Возможно, это объясняется отсутствием заметных перемен в жйз-и больных в периоде стабилизации, что приводит их к осторожной денке своего состояния ("стремление к середине")-

■ - 14 -

Вместе с тем, оказалась менее-выраженной динамика показателе! умственной работоспособности. В фазе стабилизации процесса ни оди1 больной с тяжелой ОП не смог выполнить заданий тестов на умственн; работоспособность. В группе с меньшей тяжестью гроцесса 80,СЙ обе яедованных успелно справились с этими заданиями. Существенные раз. чия в результатах исследования в этих группах больных сохранялись перед выпиской (Р ¿. 0,05-0,01).

Тест цветовых предпочтений Люшера позволял оценивать эмоцион ное состояние обследованных. Было выделено 2 основных типа реагир вания, отличающихся степенью своей активности: "активный", характ ризующийся эмоциональным напряжением, сопротивлением ситуации опа ' ности (в данном случае - болезнь) и "пассивный", характеризующийс стремлением к сочувствию и эмоциональной поддержке.

В периоде разгара болезни у тяжелых больных чаще наблюдался "пассивный" тип реагирования (58$). Н выписке из стационара сущес венного улучшения их эмоционального состояния не наступало. "Пасс ные" реакции сохранялись в и появился новый тип раагировани

"беспомощность, перед конфликтом" (в 36,С$). У больных средней тяа ти группа "беспомощных перед конфликтом"- была незначительной - II

Динамика эмоционального состояния больных позволила увидеть значимость первичной реакции на болезнь. У части больных с активк позицией к периоду выписки из стационара формировалась пассивное! однако не возникало реакции беспомощности перед конфликтом. У час больных первоначально с пассивной реакцией возникала беспомощное! перед конфликтом, однако активной реакции не формировалось. Это < дегельствует о большей психической устойчивости больных, активно сопротивляющихся болезни с первых ее дней.

Исследование по методу СМИЛ проводилось перед выпиской болы из стационара и позволило выделить компенсированный тип реагиров! у 43,0^ больных, субкомпегнсированный - у 27,0# и декомпенсироваш

^ у 30,0?.

Таким образом, психический статус больных ОП тяжелого течения подост ром периоде и в периоде разреаения в цеяоя остается значи-ельно сниженным, что ставит вопрос о необходимости его дополнитеяь-ой коррекции в условиях стационара и шгсяе выписки реконтяесдентов.

В случаях, когда ОП развивалась на фоне хронического бронхите, бнаруживаемые нарупения $ВЛ, микроциркуляции, психо-эмоционального тагуса отличались большей выраженностью и стойкостьв.

Клинико-рентгенологическое выздоровление в целом, в группе ольных ОП, получавших общепринятую тактику восстановительного яв- -ения^ наблюдалось в половине случаев. Вместе с тем, нормализация оказателей микроциркуляции, физической и умственной работосгособ-ости достигалась к этому времени лииь у 5-10$ из них. Выявления еполнота восстановления функционального состояния дыхательной сис-емы (признаки обструкции), системы микроциркуляции, физической и. мственной работоспособности, психо-эмоционального статуса к момен-у выпиоки больных ОП, главным образом, тяжелого течения, свидетель-твоваяа о необходимости поиска и применения дополнительных актив-ых методов реабилитации на госпитальном этапе.

Эффективность восстановительного лечения больных острой пневмонией на.госпитальном этапе, вклвчап-щего дополнительные методы реабилитации

Анализ возможного положительного влияния ряда дополнительных втодов восстановительного лечения был проведен у 75 больных ОП.

Лазеротерапия осуществлялась с использованием двух методик. По 5ной - проводилось облучение АТ и области проекции зоны во спалите ль-зго инфильтрата, по другой - внутривенное облучение кров*. Лааеро-^нктура применялась в подостром периоде ОП и в стадии рекоивалес-знции с учетом результатов оригинальной методики выбора точек груд— )й. клетки (Решетников В.А» и соавт., 1989).

. - 16 - . :

У больных тяжелой степени при атом отмечалось 'статистически достоверное по сравнению с результатами в группе больных с традиционной тактикой лечения, улучшение показателей бронхиальной проходимости: МОСвыд. составила 6,3+0,1 л/с, МОС25 - 5,8^0,1 я/с; МОСзд -- 3,9^+0,1 л/с. В группе со средне-тяжелым течением ОП соответствен« 5,2+0,4, 4,9+0,4 и 3,6+0,1.

Физическая работоспособность в группе тяжелых больных, получах ших лазеропунктуру в 24,С% могла быть оценена как средняя,в 38,0$ -как пониженная и в 38,0$ - как низкая. В сравнительной группе она во всех случаях оставалась низкой.

Положительное влияние лазеропунктуры сказалось и в отношении микроциркуляции. Это было особенно четким при анализе результатов обследования больных перед выпиской. Показатели кровенаполнения зо-* ны воспаления оказались существенно выше, чем у больных с традиций* ной тактикой лечещм (Р С 0,05). Так, если у первых А£ составил 0,185 Ом и ЗГер - 0,2ь8 Ом.сек, то у последних - 0,098.и 0,163 соответственно. Значение КИо у больных тяжелой степени, получивших лазеротерапии, оказалось достоверно ниже, чем у больных с традиционной тактикой лечения как в периоде стабилизации (5,4+0,3 и 7,1+ +0,5), так и разрешения процесса (3,8+0,1 и 4,9+0,3).

Психологическое тестирование на-фоне лазеротерапии выявило более выраженное улучшение психо-эмоционального статуса больных (повышение уровня самооценки, более полное восстановление психической активности по данным тестов Крепелина и Шульте-Горбова).

Таким образом, наблюдалось отчетливое положительное влияние лазеротерапии как на физическую работоспособность и систему микроциркуляции больных ОП, .так и на психоэмоциональный статус.

Внутривенная лазеротерапия (табл. I) применялась у больных пр| неэффективности обычных методов или при крайне тяжелом состоянии и неблагоприятном жизненном прогнозе. В качестве дополнительного кот

оля за. эффективностью этого метода лечения, использовались денные ональной реографии. Последняя выявила статисгически значимое улуч-ение легочной гемодинамики узе после первого саанса лазеротерапии, а::, - Ар и ]Г ср составляли до начала первого сеанса 0,05в+0,1 Ом и ,142+0,02 Ом.сек. После него они сосггглля соответстггяио 0,171+ 0,01 и 0,2^7+0,02 0,01-0,001).. При выписке этих-больных данные згочной гемодинамики были значительно лучше, чем в группе больных таелой ОП, не получогзих лазеротерапии (А| и 2Гср. а первой груп-е составили 0,178+0,01 Ом и 0,364 Ом. сея, а зо второй - 0,098^,03 0,163+0,03 соответственно, Р 0,01-0,001)■ Таким образом,, метод энальной реопульмонографии отчетливо выявляет положительный эффект • нутривенной лазеротерапии.

Применение экстракта элеутерококка в подостром периоде и в

I

ерюзе разрепсния ОП способствовало более быстрому и полному вос-танозяенга показателей физической и умственной работоспособности-о. сравнения с группой обследованных, не получявштх препарата. Низал физическая работоспособность обнаружена среди чих у 50!?, средня - у 33%, высокая - у 17?. На фоне призма элеутерококка выявле-о отчетливое улучшение умственной работоспособности, внимания, нижение утомляемости. Так, уже через несколько дней после приема репзрата, больные смогли выполнить все предложенные тесты, в то ремя как обследуемые без применения элеутерококка отказались их ыполнять. Применение элеутерококки не оказывало существенного влия-ия на вентиляционную функция легких и состояние микрэциркуляции.

С целью усиления антяоксидаятной системы в комплексную терапии остром периоде пкезмотаи был- включен экзогенный антяоксидант вит. Е" С ¿( -токоферола ацетата). Назначение препарата произвпдгти' паци-нтам, именита Ро^ в тканях менее 22 им рт.ст. Исследование показало, то к окончанию острого периода пневмонии у лиц,, прияимздаих ^-то-зферола-ацетат, Р02 тк. составило 33,5+2,9 мм рт.ст., что оказалось

достоверно выше, чей при по ст уппе на ибо яь ны х в стационар (25,7+ +1.9), Перед выпиской Р02 тк. у больных данной группы составило -36,.0+2,8 «м рт.ст., что превышало аналогичные показатели у тяжелых больных с традиционной тактикой лечения (30,8+3,1, p¿ 0,05).

Таблица I

Сопоставление результатов применения общепринятого метода восстановительного лечения больных ОП тяжелого течения с результатами внутривенной лазеротерапии

Показатели

Результаты лечения

При общепринятом!При использовании в/в методе !_лазёротерапии_

IОП крайне тяже-!0П сре ■ лой степени '.ней тя ! !жести

41,5+5,6

61,0+2,9 100,0

12.2+1. 15,2+0,

17,5+3,

.Средний срок исчезновения клинических симптомов (сут)

Средний орок нормализации $ВД (сут)

Длительность пребывания больных в стационаре (койко-дни)

Частота случаев затяжного течения (*)

Исходы заболевания (_%)

- полное клинико-рентгенологическое выздоровление 22,5+5,2 . -

. - выраженные/малые рент- 22,5+5,2/45+6,2 50^25,0/50+25,0 генологические изменения

- остаточные явления бронхита

- астенический синдсо'м

17,0+1,1 19,0+0,9

26,3+2,9 18,0+4,8

33,0+5,9 25,0+5,4

100,0 50,0+25,0

75,0+_г ^25+2Д

25.0+5,

* статистически достоверно (р ^ 0,01) по сравнении с больными на фоне традиционной терапии.

Сопоставление результатов применения общепринятой тактики и дополнительных методов восстановительного печения

Результаты лечения

По казатели

•Общепринятая ! '.тактика восста-

При использовании:

'новительного ле- лазеропунктуры!элеутерококка!витамина "Е

! ' а • '

■чения

Средний срок исчезновения клинических симптомов (сут)

Средний срок нормализации ФВД (сут)

Длительность пребывания больных в стационаре (койко-дни) Частота случаев затяжного течения (?) Исходы заболевания (?)

- полное клинико-рентгенологическое выздоровление

- выраженные/малые рентгенологические . изменения

- остаточные явления бронхита

- астенический синдром

17,0+1,1 19,0+0,9

26,3+2,0 18,0+4,8

22,5+5,2

14,0+1,0 18,8+0,9

22,3+0,9 8,0+4,6

42,0+8,5й

14,0+1,5 19,1+1,1

23,5+1,6 18,0+7,8

40,0+10,0

16,0+3,4 18,9+0,8

25,0+4,4 20,0+13,3

50*15,8

22,5+5,2/45+6,2 10+5,1/40+8,3 33,0+5,8 3,0+2,9»

25,0+5,4 5,0+3,7*

10+6,0/45+9,9 10+9,5/40+15,5 25,0+8.8 20,0+12,6

5,0+4,4* 10,0+9,5

со I

■* статистически достоверно (р ¿. 0,05) по сравнению с больными, получившими общепринятые методы восстановительного лечения.

Таким образом, сравнительный анализ, эффективности методов общепринятой тактики восстановительного лечения и тактики с использо ваниен дополнительных методов воздействия показан определенные пре мущества последней, в т.ч. на уровне клинического пффекта (табл.. 2

Реабилитация перенесших острую пневмонию на диспансерно-полнкяиническок этапе

Общее число обследованных в условиях поликлиники составило 95 чел., в том числе. 50 - получивших в стационаре лишь традиционно методы восстановительного лечения и 45 - с включением дополнительн методов реабилитации.

Анализ наблюдений свидетельствует о целесообразности более ак тивкого ведения больных на госпитальном этапе. Это отразилось в до .полнительном снижении у них на послегоспитальном этапе показателей частоты болевших лиц на 69&1, общей заболеваемости - на 180&, и показателя трудопотерь на 1199 %о.

У 30 реконвалесцентов на диспансерном этапе была продолжена активная диагностическая и терапевтическая'тактика. Обнаружено, чт к исходу 12 месяцев после их выписки из стационара процесс восстан ления кардио-респираторной"системы, физической работоспособности и психической сферы у всех них завершился полностью, в том числе и перенесших тяжелую ОП.

Таким образом, неполнота физической и психологической реабили тации больных ОП тяжелого течения на госпитальном этапе, особенно при использовании лишь традиционных методов, требует ее обязательного продолжения на амбуваторко-пояиклиническом этапе в течение го да после выписки из стационара.

'ВЫВОДЫ

I. В остром периоде .пневмонии тяжелого течения наблюдается ре кое снижение показателей физической работоспособности и психическо

активности больных. Осуществление задач восстановительного лечения з этом периоде и контроля за его эффективностью возможно лишь после устранения критических состояния - бактериально-токсического аоха и дыхательной недостаточности. 3 круг методов лечения могут быть включены наряду с длительной оксагенотерапией, дыхательной гимнастикой, внутривенная лазеротерапия и применение А -токоферола ацетата. В круг методов контроля - дыхательные нагрузочные пробы, зональная реография легких, определение кислорода в тканях, оценка психической активности больных.

2. В подостром периоде пневмонии тянелого течения физическая, • умственная работоспособность и психо-омоциональный статус остаются существенно сниженными у всех больных и, как правило, не нормализу-зтся к моменту их выписка из стационара. У части реконвалесцентов :охраняются изменения прекорбидного фона личностной сферы. Проведете активного восстановительного лечения больных пневмонией тяжелого течения в подостром периоде и в стадии реконвалесценции обяза-'ельно.

3. Оценка процесса реабилитации и эффективности восстачовитель-гсго лечения больных ОП предполагает-их функциональное, физическое

( психологическое тестирование. Информативным диагностическим тес— 'ом полноты реабилитации обследованных наряду с велоэргометрической [робой, методами исследования психо-эмоционального статуса, является комплексное изучение состояния микроциркуляции в динамике пнев-онии с помоаью конъянктивальной биомикроскопии, зональной реогра-ии, полярографии и термотопография.

4. При использовании комплекса общепринятых методов восстано-ительного лечения темп нормализации физической и умственной рабо-оспособности, личностной сферы больных тяязлой пневмонией сущест-енно отстает от темпа их клинического выздоровления. К моменту ыписки из стационара клинико-рентгенологическое' выздоровление дос-

тягается у 50? больных, нормализация показателей микроциркуляции, физической и умственной работоспособности - лишь у 5-10?.■

5. Включение в комплекс восстановительного лечения больных пневмонией тяжелого течения внутривенной лазеротерапии и вит.нЕ" в остром периоде, лазеропунктуры и элеутерококка - в подостром пе риоде и в стадии реконвалесценции на 20% повышает частоту их кди» ко-рентгэнологического выздоровления, на 25-37? - нормализацию пс казателей микроциркуляции физической работоспособности и психичес хой сферы, на 5% снижает частоту перехода процесса в затяжное течение.

6. Применение лазеротерапии на фоне общепринятой тактики boi становительного "лечения приводит к более раннему хлинико-рентгенс логическому выздоровлению, улучшению показателей микро циркуляции

'физической работоспособности больных. Применение экстракта элеут« рококка сказывается в большей мере на устранении у них явлений психической астенизации, вит. "Е" - в более полном обеспечении тв ней кислородом.

7. Неполнота физической и психологической реабилитации боль* ОП тяжелого течения j на госпитальном этапе требует ее обязатель*

4 * . I

го продолжения на амбулаторно-поликлиническом этапе в течение roi Нормализация .показателей физической работоспособности в среднем достигается в течение первых 6 месяцев,тюгодогическохо ататуса -концу 3 месяца. В течение этих сроков сохраняют свое значение cot ветствуваее контрольное тестирован'.« реконвалесцентов и активное восстановительное лечение.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

I. Проведения активной тактики восстановительного лечения Hi госпитальном и диспансерном этапах требуют больные ОП тяжелого те чения.

2. Комплексность оценки состояния физической и умственной ра-¡отоспособности, микроциркуляциа у больных ОП тяжелого течения -зажнейшее условие эффективности контроля за полнотой их реабилитации на госпитальном и диспансерном ?тапах.

3. Восстановительное лечение больных пневмонией тяжелого тече-1ия становится возможным лииь после устранения критических состояний— ¡актериально-токсического сока и дыхательной недостаточности. Оно юлкно включать длительную оксигеяотерапия, дыхательную гимнастику, внутривенную лазеротерапию и применение антиоксидаятов. Оценка процесса реабилитации з,этом периоде ОП предполагает использование щхательных, нагрузочных проб, полярографии с определением кисло-годного насыщения тканой, зональной реографии с исследованием <ровэобращения зоны патологического очага, оценку психической активности больных.

Восстановительное лечение больных ОП тяжелого течения в тодостром периоде и в периоде выздоровления, может включать весь комплекс традиционных методов, дополненных рядом активных методов зоздействия - внутривенной лазеротерапией, применением лазеропунктуры, жстракта элеутерококка и вит."Е".

э. Оценка процесса реабилитации.в этих периодах предполагает использование велоэргометрии, комплексное исследование микроцирку-1яции методами зональной реографии, полярографии, конъпнктивальной 5иомикроскопии и термотопографии, определение восстановления умственной работоспособности по тесту Крепелина.

6. Внутривенную лазеротерапии.необходимо осуществлять гелий-зоновым лазером, начиная с острого периода ОП в течение 12-14 дней, продолжительность одного сеанса - 40 минут. Количество сеансов от 10 до 12. Мощность лазерного излучения на выходе - не более 10 мВт.

Лазеропунктура проводится двумя гелий-неоновыми лазерами, на--шная с подо строго периода. Облучаются область проекции зоны воспа-

лительного инфильтрата и 3-4 адупунктурные точки на передней и за

ней поверхностях грудной клетки. Продолжительность одного сеанса 12-15 минут. Количество сеансов - от 10 до 15. Мощность излучения на выходе яазера - 20 мВт. Разовая доза облучения должна составля 28-36 да, полная доза - 280-540 дж, плотность мощности в облучае« зоне проекции воспалительного инфильтрата - 159 мВт/см^, а при' облучении AT - 40 мВт/см^.

Вит."Б" необходимо принимать в остром периоде по 50 мг х Зр день, а настойку элеутерококка - начиная с дебюта реконвалесценци вплоть до выписки из стационара по 20 кап. х Зр в день.

7. Перенесшие ОП тяжелого течения требуют продолжения восста новительного лечения на диспансерно-поликлиническом этапе с вклвч нием экстракта элеутерококка. Оценка эффективности реабилитации i предполагает исследование физической и умственной работоспособное ти с использованием- велоэргометрии и теста Крепелина, микроциркул ции при помощи зональной реографии и конъюнктивальной биомикроскс пии.

-25 -'

•СПИ СО-К

НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Острив гнойно-деструктивные заболевания легких стафилококковой природы//Учёбно-методические рекомендации. - Саратов, 1967. -28 С. (соавт. Кириллов М.М., Степанов С.А., флодова Г.Л., Косыгина А.П., Журавлева Т.А., Федорова Л.М., Астааов A.M., Шкумат В.И.)

2. Социально-психологические проблемы реабилитации больных заболеваниями легких//Лечение, неотложная помощь, профилактика неспецифических заболеваний легких. Вопросы реабилитации и организации пульмонологической помощи. - Саратов: СГУ, 1988. - С.89-90 (соавт. Орлова М.М., Яфароза Н.К.).

3. Функциональное состояние- кардио-респираторной и вегетативной нервной систем студентов старших курсов в зависимости от участия в организованных занятиях физичесхой культурой//Медицинские проблемы физической культуры и спорта. Двигательная активность и физическая работоспособность студентов: Всесоюзная научно-практическая конференция (тезисы докладов).- М., 1988. - С. 49-50 (соавт. Чиж А.Г.).

4. Лазеротерапия в лечении и реабилитации больных острой пневмонией//Сборник научных работ военно-медицинского факультета при Куйбышевском медицинском институте имени Д.И.Ульянова, выпуск-ХУЛ. - Куйбышев, 1989. - С. 94-95.

5. Немедикаментозные методы в.комплексном лечении и реабилитации больных неспецифическими заболеваниями легких//Немедикамен-тозные методы в лечении и реабилитации больных не специфическими заболеваниями легких: сб.науч.тр. ВНИИП. - 1., 1989. - С. 98-103 (соавт. Кириллов М.М., Ивановский Г.И., Краснова Л.В., Гладышев Е.М., Лисин В.В., Орлова М.М.).

6. Особенности физической и психологической реабилитации больных, перенесших тяжелую острую пневмоних)//Сб.науч.тр. Вэенно-меди-цинского факультета при Саратовском медицинском институте. - Саратов, 1989. - и. 68-70 (соавт. Викторов В.В., Морозов М.В., Шишкина О.Л., Нестеренко E.H.).

7. Оценка психической активности больных острой пневмонией в периоде разгара и в последующей динамике//Острые и хронические заболевания легких неспецифической и специфической природы: сб.науч. тр. - Саратов, 1989. - С. 20-22 (соавт. Шишкина О Л., Нестеренко Е. Варяник В.В.).

8. Патология почек при болезнях легхих//Сборник научных работ Военно-медицинского факультета при Куйбышевском медицинском инсти-'туте им. Д.И.Ульянова, выпуск ХУЛ. - Куйбышев, 1989. - С. 92-94

(соавт. Кириллов М.М., Новоселов В.А., Паливода И.В., Шкумат В.И., Кажекин A.A., Шашина М.М.).

Подпесаяо к печати II. II. 90. Зорыат 60i84 I/I6. Печ. л. I. Уч .-изд. л. I. Бумага типографская. Печать офсетная. Tapas 100 экз. Зак. 988