Автореферат и диссертация по медицине (14.00.26) на тему:Особенности противотуберкулезных мероприятий среди категорий населения повышенной сложности обследования и эпидемической значимости

На правах рукописи

Томашевский Алексей Феликсович

ОСОБЕННОСТИ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ СРЕДИ КАТЕГОРИЙ НАСЕЛЕНИЯ ПОВЫШЕННОЙ СЛОЖНОСТИ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЭПИДЕМИЧЕСКОЙ ЗНАЧИМОСТИ

14 00 26 - Фтизиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Санк г-Пстербур! 2005

№55

На правах рукописи

Томашевский Алексей Феликсович

ОСОБЕННОСТИ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ СРЕДИ КАТЕГОРИЙ НАСЕЛЕНИЯ ПОВЫШЕННОЙ СЛОЖНОСТИ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЭПИДЕМИЧЕСКОЙ ЗНАЧИМОСТИ

14 00 26 - Фтизиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степсни доктора медицинских наук

Санкт-Петербург 2005 ,

UMti

Диссертация выполнена в Федеральном Государственном учреждении «Санкт-Петербур1 ский научно-исследовательский институт фтизиопульмоно-ло! ии Федерального агентства но здравоохранению и социальному развитию»

Научные консультанты. Заслуженный деятель науки РФ,

член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Левашев Юрий Николаевич

Доктор медицинских наук Гришко Алевтина Николаевна

Официальные оппоненты. Доктор медицинских наук, профессор

Браженко Николай Андреевич

Доктор медицинских наук Сон Ирина Михайловна

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Юрьев Вадим Кузьмич

Ведущее учреждение'

Государственное учреждение «Центральный научно- исследовательский институт туберкуле ta РАМН»

Защита диссертации состоится _2005 г в_часов на

заседании диссертационного совета Д. 208 092.01 при Федеральном Государственном урежд'*""." "Санкт- "скн« ка} институт фтизиопульмонологии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию/) (191036, Санкт-ГГетербурт, Лиювский пр 2-4, тел. <81

v VJ У «—- О-? /.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Федерального Государственного учреждения «Санкт-Петербургский научно исследовательский институт фтизиопульмонологии Федерального агенте та по здравоохранению и социальному развитию» (191036, Санкт-Петербург, Литовский пр. 2-4, тел (812) 279-25-84)

Автореферат разослан « ЛЗ » ОЗ 2005г.

Ученый секретарь диссертационного со доктор медицинских

f¡QC НАЦИОНАЛЬНА! №fi

C.I

иук Тт

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальное! ь проблемы. Последнее десятилетие в России охарактеризовалось ростом всех основных эпидемиологических показателей по туберкулезу (Васильев A.B.,1999; Шилова MB.. 2000: Левашев Ю Н, 2003, Перельман М. И., 2003). При этом борьба с туберкулезом рассматривается как проблема национальной безопасности (Шевченко Ю.Л., 2002), в первую очередь, среди коренного населения Крайнего Севера (Васильев A.B., 1995; Тырылгин М А., 1995; Приймак А.А, 2000) и других коренных малочисленных народов, где распространенность туберкулеза особенно велика (Чепурных Е Е ,1997; Шубин Е. Ю.,2002).

В условиях сохраняющейся эпидемической напряженности по туберкулезу повышается значимость неуправляемых и скрытых источников инфекции В связи с этим остро встает проблема организации выявления туберкулеза в группах' населения, среди которых проведение общих регламентированных противотуберкулезных мероприятий (в первую очередь, проверочных осмотров) либо затруднено, либо невозможно. Одновременно эти коншнгепты наиболее подвержены заболеванию, а также наиболее опасны (эпидемически значимы) в случае заболевания (особенно нераспознанного) для окружающих.

- жители отдаленных и труднодоступных населенных пунктов Крайнего Севера, где проживает в основном коре.'.¡¡ос население (Тырьшии М Д., 1994, Башарин К.Г.,1997; Макарова У Е и соавт ,1999; Корецкая Н М , Зырянпва Е. В., 2Ö03);

- трудно учитываемые и неконтролируемые группы, а именно бездомные, сформированные из числа мигрантов, лиц вышедших из ИТУ и др (Артю-хов И П, 1996; Панкратова Л Э и соавт., 2003, Deborne В. et al, 1996 и др.);

- лица, категорически отказывающиеся от проверочных обследований лучевыми и инвазивными методами (Блинов Н.Н и соавт., 1992; Корецкая Н М , 2003), а также имеющие противопоказания и ограничения к проведению подобных обследований (Лазаревич А.И, 1961; Полозов АИ, 1996; Гуревич Г.Л., 1997; Урясьев О.М., 2002; Джурабаева М X., 2003);

Все перечисленные группы сходны между собой, поскольку характеризуются большой эпидемической значимостью, относительной малочисленностью, невозможностью проведения традиционных обследований и целесообразностью применения альтернативных методик, сложностью оценки эпидемической ситуации по общепринятым показателям, а также необходимостью ин-[енсификации эпидемиологического надзора и выявления туберкулеза.

Необходимость полноценного обследования на туберкулез и объективной оценки эпидемической ситуации среди данного контингент очевидна. Однако, четкой системы организации выявления туберкулеза среди lpynri повышенной сложности обследования и эпидемической значимости (ПСО и ЭЗ) в настоящее время не разработано. Отсутствует система объективной оценки степени напряженности и анализа эпидемической ситуации по туберкулезу в относительно мелких (малочисленных) коллективах, образованных этими 1"руппами населения.

Общепринятые (Хоменко А.Г.,1998; Шилова М.В , 2001) и даже относительно современные (Белиловский Е.М и соавт., 2000) методы математического анализа эпидемической ситуации не срабатывают в этих эпидемически значимых группах в связи с их малочисленностью, так как основаны па обычных эпидемиологических показателях, формирующихся в крупных массивах за относительно дли1ельные периоды наблюдения Не разработаны принципы проведения предупредительного эпидемиологического надзора за туберкулезной инфекцией. Все эпидемиологические исследования проводятся юльк» при возникновении случаев заболевания (Behr М А. et al., 1999) с изучением путей передачи возбудителя при контакте с бактериовыделителем (Veen J., 1992). Понятие предупредительного эпидемиологического надзора во фтизиатрии практически не существует, несмотря на острую необходимость оценки напряженности эпидемической ситуации до возникновения заболевания. Изучение данных процессов особенно актуально для малых коллективов, образованных группами ПСО и ЭЗ, где невозможно проводить анализ обычных эпидемиологических показателей

В связи с этим актуальным является создание системы контроля за напряженностью эпидемической ситуации и проведением проверочных осмотров среди указанных категорий населения. Это послужило основанием для проведения настоящего исследования

Избранное направление исследования актуально, поскольку подразумева ет ранее не проводившуюся, корректную оценку эпидемической ситуации в малых коллективах и современные принципы выявления туберкулеза - первоочередное обследование эпидемически значимых групп с широким использованием бактериоло! ических методик (Юкелис Л.И., 1996; Пуш а В В. и соавт., 1997; Хоменко А.Г. и соавт., 1999; Корецкая Н. М., 2003). В доступной литературе отсутствуют четкие рекомендации по проведению эпидемиологического надзора за туберкулезной инфекцией и системе выявления туберкулеза в группах повышенной сложности обслелования и эпидемической значимости

Цель исследования. Разработка критериев оценки напряженности эпидемической ситуации и создание системы эпидемиологического надзора и выявления туберкулеза в группах населения повышенной сложности обследования и эпидемической значимости.

Задачи исследования' 1. Определить характерные социально-демографические особенности групп населения позы!пеиной счожности обследования и эпидемической значимости (ПСО и ЭЗ).

2 Изучить осиленной и эпидемической сшунции в группах повышенной сложности обследования и эпидемической значимости

3 Определить направления оптимизации выявления туберкулеза в группах повышенной сложности обследования и эпидемической значимости

4 Изучить клинико-эпидемиологические данные о больных туберкулезом из групп ПСО и ЭЗ.

5. Оценить распространенность факторов риска как основного критерия напряженности эпидемической ситуации в малых коллективах.

6 На примере изолированных поселков Крайнего Севера разработать систему контроля эпидемического процесса в группах ПСО и ЭЗ с целью определения напряженности эпидемической ситуации и первоочередных противотуберкулезных мероприятий Научная новизна:

• Впервые предложен нринцип формирования групп населения повышенной сложности обследования и эпидемической значимости, основанный на учете их эпидемический опасности, относительной малочисленности, невозможности проведения традиционных обследований, трудности оценки эпидемической ситуации по общепринятым показателям и необходимости проведения в них интенсивного эпидемиологического надзора и выявления туберкулеза;

• установлены особенности развития эпидемической ситуации в группах повышенной сложности обследования и эпидемической значимости, заключающиеся в обусловленном единичными случаями многократном превышении показателей выявления, заболеваемости, болезненности и смертности, большом количестве эпидемиологически опасных форм туберкулеза среди заболевших по сравнению с другими группами.

• угопептрнстпияна гнгтрчля штапттрциа туберкулеза путем иигЬ&епепиигсо

V----1-------------- ----- ---------J .^ч, '

ванного подхода к обследованию каждой группы ПСО и ЭЗ,

• при-мене" оригинальный комплекс обследования населения с помощью безопасных для пациента методик (анкетный скрининг, цитологическое и бактериологическое исследования, изучение функции внешнего дыхания, осмотр врача фтизиатра - пульмонолога), который позволяет, по альтернативному и дополняющему обычную флюорографию вариантам, активно выявлять специфическую и неспецифическую патологию органов дыхания,

• определены критерии напряженности эпидемической ситуации туберкулеза в малых коллективах - по количеству жителей на одного бактериовыделите-ля, по заболеваемости за большой временной период (10 лет), но болезненности, по распространенности в населении лиц, состоящих во всех группах

диспансерного учета, по инфицированное™, по величине распространенности рентгенологических изменений в легких; • разработана система предупредительного эпидемиологического надзора с учетом распространения внешних и внутренних фактории риска в малочисленных группах ГТСО и ЭЗ с целью определения напряженности эпидемической ситуации и первоочередных противотуберкулезных мероприятий Практическая значимость работы.

На основании полученных результатов разработана адекватная времени система эпидемиологического надзора и выявления туберкупеза в группах населения повышенной сложности обследования и эпидемической значимости, которая позволяет:

оптимизировать организацию обследования на туберкулез населения труднодоступных поселков Крайнего Севера путем интенсификации и целенаправленности осмотров при соответствующей кратности и рациональном использовании Rcex методик, с выявлением неизвестных источников туберкулезной инфекции и положительно воздействовать на развитие эпидемической си-1уации в peí ионе;

увеличить общий показатель выявления туберкулеза и дру! их болезней органов дыхания, а также сократить объем применения лучевых методик, повышая при этом кратность и эффективность осмотров различных групп населения, особенно с ограничениями по флюорографии, путем использования комплекса безопасных методов (КЕМ) выявления туберкулеза;

повысить эффективность противотуберкулезных мероприятий среди бездомных и сократить число неуправляемых источников инфекции;

проводить оптимальную и корректную оценку эпидемической ситуации на основе методов системного анализа и распределять поселки Крайнего Севера и другие коллективы по степени интенсивности необходимых противотуберкулезных мероприятий с определенным экономическим эффектом Основные положения, выносимые на защиту:

1 Жители труднодоступных изолированных населенных пунктов, в первую очередь, региона Крайнего Севера, трудно учитываемые и неконтролируемые группы населения (бездомные), лица, категорически отказывающиеся от проверочных обследований лучевыми и инвазивными методами или имеющие противопоказания и ограничения к проведению подобных исследований, относятся к группам повышенной сложности обследования и эпидемической значимости

2 Выявление туберкулеза у жителей труднодоступных поселков Крайнего Севера, у бездомных и лиц с ограничениями по флюорографии требует особых индивидуальных методов и схем обследования.

3 Общепринятые методы математического анализа эпидемической ситуации не срабатывают в малых группах населения, так как основаны на обычных эпидемиологических показателях, формирующихся в крупных людских массивах.

4 Метод системного анализа эпидемической ситуации, построенный на количественной оценке распространенности факторов риска развития туберкулеза, является наиболее корректным метолом опенки напряженности эпидемической ситуации в малых коллективах и группах повышенной сложности обследования

5 Система эпидемиологического надзора и выявления туберкулеза основанная на использовании индивидуальных схем обследования и анализе эпидемической ситуации по критериям распространенности факторов риска, янлч-ется оптимальной для групп повышенной сложности обследования и эпидемической значимости.

Внедрение результата работы.

Основные положения диссертации используются в работе Ненецкого,

Ямало-Ненецкого, Ханты-Мансийского, Таймырского, Эвенкийского автономных округов Крайнего Севера, Псковской, Новгородской, Архангельской,

Мурманской областях, г Санкт-Петербурге

Результаты исследования и основные выводы нашли отражение в межведомственной целевой программе «Неотложные меры борьбы с туберкулезом в Санкт-Петербурге на 1997-2005г г.», в методических рекомендациях №98/203 «Организация противдтуберкуцезных мероприятий среди эпидемиологически актуальных категорий населения» (СПб , 1999), в пособии для врачей «Расширение возможностей проверочных обследований населения на туберкулез с активным выявлением других заболеваний легких» (СПб, 1997), в подготовленных в 2005г. методических рекомендациях «Системный анализ при эпидемиологическом надзоре за туберкулезной инфекцией».

Разработаны и приняты к исполнению региональная программа «Неотложные меры борьбы с туберкулезом в Ненецком автономном округе на 19982002 годы и далее до 2008 года» и Закон «О защите населения от туберкулеза и противотуберкулезной помощи в Ненецком автономном округе»

Апробация работы.

Основные результаты исследования доложены, обсуждены и одобрены на съездах фтизиатров 111 (Екатеринбург, 1997), IY (Йошкар-Ола, 1999), YII (Москва, 2003); на национальных конгрессах гю болезням opianoß дыхания. VI (Новосибирск, 1996), X (Санкт-Петербург. 2000), XII (Санкт-Петербург, 2003), XIY (Москва, 2004), на III Европейском Конгрессе по болезням органов дыха-„.,<, (Москва, 200^): на всероссийских, медарегиоиальчыч и р"~иопаль:"лу нзуч но-практичсских конференциях' «Социально-экономическое развитие и здоровье малочисленных народов Севера» (Красноярск, ' 990), «Пугл интенсификации противотуберкулезных мероприятий в районах Крайнего Севера Медицинская наука - практике» (Новосибирск, 1991), «Туберкулез как объект научных исследований» (Санкт-Петербург, 1994), «Современные проблемы фтизиатрии и пульмонологии Сибирь» (Томск, 1994), «Раннее выявление и своевременная диагностика туберкулеза» (Санкт-Петербург, 1995), «Проблемы туберкулеза на Крайнем Севере в новых социально-экономических условиях» (Якутск, 1995), «Туберкулез среди бездомных и мигрирующего населения» (Москва, 1998), «Новые технологии в диагностике и лечении туберкулеза раз-

личных локализаций» (Санкт-Петербург, 1998), «Туберкулез как проблема здравоохранения на рубеже XXI века» (Санкт-Петербург, 1999), «Борьба с туберкулезом на Крайнем Севере», (Якутск, 2000), «Актуальные проблемы туберкулеза на современном этапе», (Челябинск, 2000), «Туберкулез у тетей и под ростков в современных условиях», (Санкт-Петербург, 2001), «Север-человек' Проблемы сохранения здоровья» (Красноярск 2001), «Туберкулез в СевероЗападном регионе России: современные проблемы» (Санкт-Петербург, 2002). На заседаниях научно-практического общества эпидемиологов и научно-нрактического общества фтизиатров Санкт-Петербурга (1998, 2005)

Объем и структура диссертации. Работа состоит из введения, обзора литературы, 5 глав с изложением собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 275 источников (и том числе 101 зарубежный) Диссертация изложена на 186 страницах, иллюстрирована 32 таблицами, 13 рисунками

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Исследование проводилось в пяти автономных окру1 ах Крайнего Севера (Ненецкий, Ямало-Ненецкий, Ханты-Мансийский, Таймырский, Эвенкийский автономные окру1а), Санкт-Петербурге и Ленинградской области в период 1988 -2003г.!.

Материалом исследования явились учетно-отчетные, статистические, клинические, социально-демографические и эпидемиологические данные, в том числе полученные в результате экспертных и экспедиционных выездов в территории Крайнего Севера В разработку включены три группы населения повышенной сложности обследования и эпидемической значимости: жители отдаленных и труднодоступных населенных пунктов Крайнего Севера - 5307 человек, лица без определенного места жительства (Санкт-Петербург) - 625 человек, лица, имеющие ограничения к проведению флюорографических осмотров (Ленинградская область) - 1941 человек, и больные, выявленные из этих групп населения Всего 7873 человека Для решения конкретных задач выбиралась та

группа повышенной сложности обследования и эпидемической значимости, 1де соответствующая задача представлялась наиболее актуальной

Методы исследования заключались в проведении социально-демографического, эпидемиологического, математико-статистического анализов, клинико-анамнестических, рентгенологических, бактериологических методов обследования, комплекса безопасных методов и бригадного метода обследования Для оценки распространения туберкулезной инфекции применялся многофакторный анализ основных эпидемиологических показателей в динамике за вышеуказанный период Напряженность эпидемической ситуации в поселках Крайнего Севера определялась путем оценки ведущих факторов риска, заболеваемости за большой временной период (10 лет), распространенности в населении всех лиц, состоящих на диспансерном учете и др Проводились систематизация, классификация и ранжирование факторов риска с получением интегральной оценки для каждого жителя и всего поселка

Для решения поставленных задач выполнено 12 экспедиционных выездов непосредственно в отдаленные и труднодоступные поселки Крайнего Севера с проведением обследования на местах

Анализ проведен на ШМ-совмсстимом компьютере на базе процессора Intel Pentium-4 с использованием пакета прикладных программ Microsoft Excel дл? Windows-2000 и Epi Info Результаты шхледоЕ&ния оценены но об^егтрипл тым методам статистического анализа Результаты исследования

В результате проведенного исследования установлено, что особенности эпидемической ситуации в автономных округах Крайнего Севера имеют социально-экономическую и этногеографическую основу В семи округах Крайнего Севера удельный вес лиц коренной национальности в населении составляет только 5 2% При этом практически за весь период наблюдения их удельный вес среди впервые выявленных больных туберкулезом составлял более 17%, а в контингентах и среди умерших от туберкулеза - более 25%.

Особенности заболеваемости туберкулезом в регионе представлены на рисунке 1

Рис.1. Динамика заболеваемости туберкулезом по региону Крайнего Севера

(на 100000)

Заболеваемость жителей коренных северных национальное ¡ей во мною раз превышает заболеваемость приезжих, что в целом определяет характер эпидемической ситуации на Крайнем Севере. Отмечена значительная дифференциация показателей по округам, обусловленная различным удельным весом коренных жителей в населении Из этого следует необходимость разработки индивидуальных противотуберкулезных мероприятий в каждом округе.

Наиболее высокие показатели зафиксированы в середине 70-х годов, когда начался первый этап борьбы с туберкулезом на Крайнем Севере В этот период стеш внедряться комплекс первоочередных противотуберкулезных мероприятий, разработанный с активным участием Санкт-Петербур! ского НИИ фтизиоиульмонологии. Проблема являлась общегосударственной с соответствующей финансовой поддержкой На этом фоне происходило постоянное снижение заболеваемости, минимум которой пришелся на конец 80-х - начало 90-х годов прошлого столетия. В начале 90-х годов, в связи с изменением социаль-

но-экономических отношений, произошло нарушение сложившейся системы противотуберкулезных мероприятий В большей степени зто отразилось на жителях труднодоступных поселков Крайнего Севера, представленных, в основном, коренным населением Последовавший в результате рост заболеваемости населения Крайнего Севера среди коренных жителей шел опережающими темпами.

Показатель заболеваемости коренного населения в 4-5 и более раз превышает заболеваемость приезжих. В 2002г. заболеваемость коренных жителей достигла 292.0 на 100000 Показатель заболеваемости коренного населения по ф 8 не отличается от показателя по ф.ЗЗ, что связано со спецификой проживания данного контингента в изолированных и труднодоступных населенных пунктах Следовательно, в условиях Крайнего Севера основное эпидемиологическое значение имеет ситуация среди коренных жителей, а влияние бездомных, жителей других территорий и ведомств на общие эпидемиологические показатели весьма незначительно.

Опережающими темпами среди коренного населения нарастают эпидемически опасные бациллярные формы туберкулеза, заболеваемость киюрыми за длительный период наблюдения у коренных жителей в 7-9 и более раз выше, чем у приезжих Заболеваемость туберкулезом, подтвержденная бактериологически, в 2002г. достигла 126.6 на 100000 Заболеваемость фибрознс-кавернозным и внелегочным туберкулезом, а также заболеваемость детского населения, подвержена резким колебаниям и определяется единичными случаями, каждый из которых требует индивидуального анализа.

Показатель распространенности туберкулеза среди коренного населения постоянно в 5-7 раз выше, чем у приезжих. В 2002г. он равнялся 1591 3 на 100000. Контингента больных фиброзно-кавернозным туберкулезом с 19991 увеличились в 2.5 раза и составили в 2002г - 172 0 Динамика распространенности туберкулеза с бактериовыдслением отображена на рисунке 2

Крайнего Севера (на 100000)

Установлено, что распространенность туберкулеза с бактериовыделением у коренных жителей постоянно в 7-9 паз превышала покзззтеть присз:~сго ¡ш-селения При этом в последние голы рост показателя у коренного населения шел опережающими темпами и в 2002г достиг 619 9 (у приезжих - 74 !)

Отмечено, что динамика смертности от туберкулеза коренного населения тоже подвержена сущее щепным колебаниям При этом показатель почти в 10 раз выше, чем у приезжих С 1990г (после периода снижения) смертность коренного населения стала возрастать и к 1995г (48 7) превысила даже уровень 1975г (45 7) В последующее пятилетие она стабилизировалась на высоких цифрах и составила в 2000г 49 3 на 100 тысяч населения, что в 8 8 раза выше показателя смертности приезжих (5 5) В 2001 г показатель практически не изменился - 48 2, а в 2002г вырос почти в два раза и достиг 87 9 Аиализ данною показателя в отдельных малонаселенных округах крайне затруднен, поскольку определяется единичными случаями

Таким образом, в регионе Крайнего Севера негативные тенденции в развитии эпидемической ситуации за последнее десятилетие продолжали нарастать, что проявилось в росте основных эпидемиологических показателей - за-

болеваемости, распространенности и смертности. Характерным явилось постоянное мно! окра 1 нос превышение основных эпидемиологических показателей среди коренного населения по отношению к некоренному Установлено, чго колебания заболеваемости коренных жителей Крайнего Севера в отдельно взятых округах обычно обусловлены единичными случаями. Еще более резким колебаниям, в зависимости от единичных случаев, подвержен показатель смсрт-ности коренного населения и другие показатели в малочисленных группах.

Коренное население Крайнего Севера проживает в мелких изолированных, удаленных, труднодоступных поселках, с особым укладом труда и быта, ведет кочевой образ жизни, что затрудняет проведение противотуберкулезных мероприятий и оценку эпидемической ситуации в отдельных (до 1000 жителей) населенных пунктах. Этот контингент в основном определяет особенности развития ситуации на Крайнем Севере, требуя пристального изучения и разработки особых подходов к оказанию противотуберкулезной помощи Полученные данные характеризуют население автономных округов Крайнего Севера в первую очередь коренных жителей, как наиболее масштабную группу ПСО и ЭЗ.

В ходе исследования определены направления оптимизации выявления туберкулеза в группах повышенной сложности обследования и эпидемической значимости

В целях выявления туберкулеза среди лиц с ограничениями по флюорографии и увеличения кратности обследований разработан комплекс безопасных методов (КБМ), основу которого составили анкетный скрининг, цитологическое и бактериологическое исследования мокроты и ингаляционнот о материала, изучение функции внешнего дыхания и осмотр врача фтизиатра - пульмонолога Рационализация применяемых методик достигалась путем поэтапного дискриминантного отбора пациентов на дообследование.

Для изучения информативности указанных методик и отработки оптимального порядка их использования на первом этапе у обследованных выяснялась распространенность факторов риска, повышающих вероятность выявления туберкулеза (характерная симптоматика, изменения в легких по данным

рентгенологического архива, контакты с больным туберкулезом, ХНБОД, курение, злоупотребление алкоголем и другие) Это позволило определить группу высокой вероятности заболевания (ВВЗ) По данным исследования удельный вес этой группы составил 21 3% При последующем обследовании томько группы ВВЗ полностью сохранялась эффективность выявления патологии, снижался объем исследований, повышалась экономичность мегода.

Бактериологическое обследование только группы высокой вероятности заболевания позволило выявить всех больных активным туберкулезом. При этом использовалась простая и люминесцентная микроскопия как экспресс-метод с последующим отбором на культ уральное обследование

Цитологические изменения в мокроте и ингаляционном материале наиболее часто определялись при туберкулезе (77 8%) и неспецифических заболеваниях органов дыхания (65 1%) В группе практически здоровых они выявлялись в 2 8 раза реже, чем в группе ВВЗ, и в 5.6 раза реже, чем среди больных. Из всех пациентов с выявленными цитологическими изменениями у 35.2% были установлены заболевания различной этиологии, что в 6 раз выше, чем среди всех обследованных. Это доказывает обоснованность включения цитологического исследования в комплекс безопасных методов как этапно-скрининговой методики.

Пси отсутствии положительных результатов бактериологического ч цитологического обследования использовались клинико-анамнестические данные и осмотр врача фтизиатра - пульмонолога Исследование функции внешнего дыхания проводилось по назначению врача для уточнения диагноза. Доказано, что врачебный осмотр целесообразно проводить только в группе высокой вероятности заболевания Повторный осмотр проводится после получения результатов бактериологических и цитологических исследований с назначением при необходимости дополнительного обследования, в т. ч рентгенологическо! о Следовательно, оптимальный порядок использования основных методов комплекса следующий'

/ этап. Индивидуальный анкетный скрининг с выделением группы высокой вероятности заболевания

2 этап. Обследование пациентов из группы ВВЗ.

> -люминесцентно-микроскопическое и цитологическое исследование ингаляционного материала,

> первичный осмотр врача фтизиатра - пульмонолога.

3 этап. Оценка результатов проведенных исследований Дообследование по назначению врача: изучение ФВД, бактериологические (культуральный метод) и повторные цитологические исследования, флюорография (по показаниям) с

' ретроспективным изучением рентгено-флюорографического архива

4 этап. Заключительная диагностика и назначение амбулаторных лечебно-профилактических мероприятий, направление (при необходимости) для обследования и лечения в специализированные учреждения.

Проведение данного комплексного обследования направлено на выявление широкого спектра легочной патологии. Оно позволяет формировать реальные группы высокой вероятности заболевания, увеличить общий показатель выявления болезней органов дыхания, в т. ч. не имеющих рентгенологических проявлений, а тякжр сокращать объем применения лучевых и ипвазивных методик, повышая при этом кратность и эффективность осмотров. С помощью КБМ могут быть обследованы различные группы населения как жители ¡ оро-дов, так и отдаленных изолированных поселков Его можно применять на фоне ' peí ламентированных осмотров, а наиболее целесообразно - при невозможности

проведения флюорографии

При изучении путей выявления туберкулеза из числа бездомных определены характерные социально-демографические особенности этой эпидемически значимой и труднодоступной для обследования группы населения Установлено, что она формируется из различных эпидемически значимых групп мигранты и вынужденные переселенцы, лица вышедшие из заключения, ведущие асоциальный образ жизни, наиболее обнищавшие граждане, лишившиеся жилья Основным источником пополнения отряда бездомных становятся лица,

прибывающие из мест лишения свободы (до 70% обследованных) Почти 100% лиц БОМЖ - безработные, что еще более затрудняет привлечение их к обследованиям На таблице 1 представлены результаты обследования бездомных на уровне тубдиспансеров

Таблица 1

Выявление туберкулеза при обследовании различных потоков бездомных

Поток обследуемых Обследовано Выявлено туберкулеза

Активный Неактивный

абс на 1000 абс на 1000

Пункты регистрации, спецприемники. благотворительные учреждения 152 219 662 2 42 119 3

Обратившиеся со специфическими жалобами 109 93 853 2 13 119.3

Направленные из ИТУ в 1 год 61 46 754 1 11 239 1

Направленные из ЛПУ 54 41 759.3 3 55 6

Прочие 49 25 5102 7 142,9

Всего 625 424 678 4 76 121 6

Установлен высокий показатель выявления туберкулеза среди бездомных как на первом (организация флюорографии лип БОМЖ в местах их основного обитания) 35 1 на 1000 обследованных, так и на втором уровне обследования (обследование всех потоков бездомных на уровне тубдиспансеров) - 678 4 Показатель чь'чвления туберкулеза нэ уровне тубдиспансеров следует раеценквать как очень высокий, что объясняется избирательным направлением из лечебно-профилактических и исправительно-трудовых учреждений. Наибольший показатель выявления 853 2 на 1000 отмечен в потоке обратившихся со специфическими жалобами, что указывает на необходимость первоочередного обследования данного потока с организацией максимально возможного доступа в противотуберкулезные учреждения лиц БОМЖ. Также следует активно выявлять лиц со специфическими симптомами.

Однако, обследование бездомных на туберкулез в рамках существующей системы не позволяет в полном объеме выявить и локализовать неизвестные источники туберкулезной инфекции. Поэтому нами была разработана схема об-

следования лиц БОМЖ с определением взаимосвязи основных потоков и мест концентрации бездомных с медицинскими учреждениями первого и второго уровня обследования Схема обследования включает три звена. 1). Места концентрации и основные потоки бездомных, 2). Первый уровень обследования выявление в учреждениях общей лечебной сети, 3) Второй уровень обследования - первичное обследование и дообследование в противотуберкулезных учреждениях с направлением (определением) на лечение

В результате установлены основные пути выявления больных туберкулезом из числа бездомных и определены способы повышения эффективности противотуберкулезных мероприятий среди них' активное привлечение на обследование из всех пунктов концентрации с помощью правоохранительных органов, социальных и благотворительных организаций; доступность обследования для всех потоков бездомных, особенно со специфической симптоматикой, вышедших из ИТУ, направленных из ЛПУ; определение специализированных медицинских учреждений, занимающихся выявлением и лечением туберкулеза среди бездомных и др.

Исследование, направленное на совершенствование системы проверочных осмотров иясеаения в изолированных поселках Крайнего Севера, проведено на примере Ненецкого округа, где усилиями Администрации, окружного тубдиспансера и других медицинских учреждений при активной поддержке Санкт-Петербургского НИИ фтизиопульмонологии удалось сохранить основ ные элементы системы выявления туберкулеза на Крайнем Севере. В то же время в связи с резким повышением стоимости проездных билетов и снижением доходов населения авиационный транспорт стал недоступен для большинства жителей удаленных поселков округа Обследование в окружном центре стало трудно осуществимым даже для лиц с симптомами заболевания.

В связи с создавшейся ситуацией модифицирована и внедрена система организационных мероприятий по выявлению туберкулеза в труднодоступных поселках Крайнего Севера, направленная на сохранение бригадного метода обследования. Для определения мероприятий по увеличению охвата населения

проверочными осмотрами с применением альтернативных методик установлены основные причины неирохождения флюорографического обследования' отсутствие части жителей поселка при проведении обследования (31 4%), категорические отказы от обследования лучевыми методами (11 4%) и противопоказания к подобным обследованиям (8.9%). Бактериологическое обследование лиц с симптомами туберкулеза в труднодоступных поселках осуществлялось в течение всего года, а не только во время работы передвижного отряда. Внедрен принцип интенсификации и целенаправленности проверочных осмотров Кратность обследования населенных пунктов передвижными бригадами определялась с учетом корректной оценки напряженности эпидемической ситуации с применением современных методов системного анализа. В труднодоступных поселках выявление туберкулеза проводилось с максимальным охватом населения и оптимальным использованием всех методик (флюорография, бактериоскопия, люминесцентная микроскопия, культуральный метод, туберкулиноди-агностика и др.). Ведение картотечного учета осуществлялось с параллельным использованием компьютерных технологий Персонал передвижных отрядов универсализировался - один врач выполнял обязанности рентгенолога, фтизиатра и фтизиопедиатра а срелний медработник - рентгенлаборанта, рентген-техника, вакцкиатора, сборщика и транспортировщика мокроты

В результате показатели, Характеризующие работу но раннему выявлению туберкулеза, стали значительно выше, чем в других территория* Крайнего Севера, Северо-Запада и в целом по Федерации - высокий охват населения профилактическими осмотрами (70%), в т. ч коренных жителей Крайнего Севера (80 - 85%), высокий удельный вес больных, выявленных при проверочных осмотрах (более 80%), регистрация в основном ограниченных форм Показатель выявления больных активным туберкулезом органов дыхания на 1000 обследованных составляет 1,0, а среди коренного населения - 2,0 - 2,5.

Внедрение разрабо!анных в ходе исследования мероприятий позволило на фоне общего эпидемического неблагополучия сохранить основные эпидемиологические показатели в округе на более низком уровне, чем в остальных

округах Крайнего Севера Так, средняя заболеваемость по всем округам в 2002г составила 78.4, а по Ненецкому округу почти в два раза меньше - 40 О 01 мечена положительная динамика заболеваемости коренного населения (табл 2)

Таблица 2

Заболеваемость туберкулезом коренных и приезжих жителей

год приезжие коренные (ненцы)

1999 63.7 140.8

2000 38 5 153.0

2001 20,9 144,8

2002 29,4 94,2

2003 43,7 67,5

Как видно из таблицы, заметно ежегодное снижение заболеваемости коренного населения со 153,0 в 2000г до 67;5 в 2003г что подчеркивает особую эффективность проводимых мероприятий именно в труднодоступных национальных поселках

Таким образом, в целях интенсификации эпидемиологического надзора и выявления туберкулеза в группах повышенной сложности обследования и эпидемической значимости разработаны дифференцированные организационные формы обследования на туберкулез с учетом специфических особенностей каждой группы (континент с ограничениям:-! по флюорографии, бечлочпме и жители труднодоступных поселков Крайнего Севера)

Изучение клинико-эпндечиологических особенностей туберкулеза проведено у больных из числа бездомных и жителей Крайнего Севера как наиболее актуальных групп повышенной сложности обследования и эпидемической значимости

Из 625 бездомных, обследованных в противотуберкулезном диспансере, активный туберкулез выявлен у 424 больных (67 8%), остаточные туберкулезные изменения - у 76 (12 2%) Основная часть больных активным туберкулезом поступила из специализированных приемников, пунктов регистрации и благотворительных учреждений (51 7%), а также обратилась с характерными жало-

бами по собственной инициативе (21 9%). Ранее находились в заключении 59 8% больных Среди больных установлены основные анамнестические группы (табл 3).

Таблица 3

Удельный вес основных анамнестических групп из числа бездомных больных _туберкулезом (абс. и %).__

Анамнестическая группа абс %

Ранее туберкулезом не болел 110 25 9

Болел, но на учете не состоял 58 13.7

Ранее наблюдался, но был снят с лисп учета 16 3 8

Состоял и неактивной группе дисп учета !2 28

Отметка о контакте 5 1 2

Состоял в активной группе дисп. учета 223 52 6

Всего 424 100.0

Из таблицы видно, что только четверть выявленных больных ранее не болели туберкулезом Почти !4 0% больных знали о своем заболевании, но не могли встать на учет из-за неорганизованности и неинформированности о порядке получения специализированной фтизиатрической помощи Более половины выявленных (зарегистрированных) больных состояли (тот или иной период) в активных группах диспансерно! о учета в других территориях, как правило, во время заключения, с последующим выходом из ИТУ без постановки на диспансерный учет и без проведения необходимого последовательного диспансерного наблюдения В создавшейся ситуации необходима оперативная информация из мест заключения с определением медицинского учреждения, ответственного за постановку на учет.

Высокий удельный вес запущенных и распространенных форм у больных из числа бездомных (диссеминированный туберкулез - 24,3%, фиброзно-кавернозный - 13.8%) свидетельствует о большой эпидемической опасности данного контингента и требует немедленной их изоляции Бактериовыделсние установлено только у 31 7% больных Эта цифра несколько занижена в связи с длительным ожиданием результатов посева Существующий традиционный способ выявления и трактовки контактов (семейный, квартирный, производственный) не подходит для этой категории При этом установленная высокая

эпидемическая значимость бездомных на фоне недовыявления туберкулеза среди них позволяет расценить контакт с ними как явный контакт, но с неизвестным источником туберкулезной инфекции

При обследовании больных устанавливались характерные симптомы заболевания (рис. 3).

Прочие

Респираторные + интоксикационные Интоксикационные Респрираториы* Отсутствуют

_] 2,6%

40,4%

Ц 25,7%

313,4% ~ 117,3%

Рис.3. Симптомы заболевания при выявлении (обследовании) больных туберкулезом из числа бездомных (%).

Анализ клинического течения туберкулеза у бездомных показал, что только у 17 9% больных отсутствовали симптомы, а более 40% имели выраженную сочетанную интоксикационную и респираторную симптоматику Это указывает на необходимость первоочередного выявления, обследования и изоляции лиц с симптомами туберкулеза из числа БОМЖ

Изучение клинических, анамнестических и эпидемиологических данных о 214 впервые выявленных больных туберкулезом в районах Крайнего Севера показало, что среди коренных жителей (основная группа) чаще заболевали лица молодого возраста (до 40 лет) - 64.1%, в то время как среди приезжих (контрольная группа) удельный вес этой возрастной группы составил только 48 5% Средний возраст основной группы (35.8 лет) также был ниже, чем контрольной (39.3 года) Отчасти это объясняется аналогичными различиями средней продолжительности жизни Установлено, что более 85% больных основной группы проживало в малонаселенных труднодоступных изолированных северных поселках. Среди приезжих, наоборот, большая часть - 70% проживала в окружном центре и поселках городско! о типа Удельный вес безработных в основной группе составил 46.2%, а в контрольной - 36 0% Работники специфических се-

верных профессий (оленеводы, рыбаки, охотники, работницы чумов и др ) почти не встречались среди приезжих и составляли значительную долю среди больных основной группы - 25.6% Это указывает на необходимость разработки особых подходов к проведению противотуберкулезных мероприятий среди коренного населения с учетом особенностей трудовой деятельности и кочевым образом жизни.

Беженцы и мигранты среди больных практически не встречались. В этом состоит отличие ситуации в небольших округах Крайнего Севера и в крупных населенных пунктах, имеющих развитую транспортную связь с другими территориями. Также невысока доля вышедших из заключения среди больных туберкулезом -7 7% среди коренных жителей и 14 7% - среди приезжих.

При обследовании симптомы респираторного и интоксикационного характера установлены у 75.6% больных основной группы и у 5е» 6% - контрольной (р<0 05) Респираторные симптомы, в первую очередь, кашель с выделением мокроты почти в два раза чаше встречались у коренных жителей. При этом следует отметить, что как упоминалось выше, основная часть больных коренной национальности выявлялась при профилактических осмограх (66.7%), несмотря на обилие жалоб и симптомов При обращении в лечебно-профилактические учреждения по различным поводам выявлено юлько 26 9% таких больных Значит коренные жители редко и менее активно, чем приезжие, предъявляю! характерные для туберкулеза жалобы, которые встречаются у них чаще, чем у приезжих Поэтому активное выявление и обследование лиц с симптомами заболевания является важным методом выявления туберкулеза у коренных жителей Крайнего Севера.

Существенных различий в клинической структуре больных не установлено, основной клинической формой в обеих группах был инфильтративный туберкулез Туберкулез у коренных жителей про 1 екал тяжелее, чем у приезжих, -с высоким удельным весом фазы распада (52 6%) и большим количеством осложнений Единичные случаи поздней госпитализации коренных жителей обусловлены удаленностью и труднодоступностью национальных поселков Дос-

таточно высокая эффективность лечения отмечена как в основной, так и в кон-гролыюй группе. Прогрессирование процесса отмечено только у 6 больных основной группы (8.3%) и у 5 контрольной (4 3%). В остальных случаях отмечалась положительная динамика с абациллировапием и закрытием полос гей распада Полученные данные подтверждают, что основной проблемой борьбы с туберкулезом на Крайнем Севере является профилактика распространения инфекции в труднодоступных национальных поселках.

Разработка системы контроля напряженности эпидемической ситуации в малых коллективах с целью определения первоочередных противотуберку-*> лезных мероприятий проведена на примере изолированных поселков Крайнего

Севера Обычный показатель заболеваемости для сравнения напряженное!и эпидемической ситуации в исследуемых поселках неприемлем в связи с малым количеством населения в них и отсутствием репрезентативного количества случаев заболевания. Поэтому применены и изучены основные приемлемые методы (критерии) эпидемиологического надзора.

1. Оценка эпидемической ситуации по количеству жителей на одною бакте-риов ыделителя;

2. Оценка заболеваемости за большой временной период (10 лет); 3 Оценка эпидемической ситуации по болезненности;

~ По распространеннее!и в населении лиц, е0С10ящих на диспансерном уч^с, в том числе с неактивным процессом; ( 5 Оценка эпидемической сшуации по инфицированности

Установлены возможности и недостатки каждого метода Показана наибольшая значимость оценки эпидемической ситуации по распространенности в

к

населении лиц, состоящих во всех группах диспансерного учета Относительное значение изученных методик основывается на отсутствии анализируемых случаев в 100% поселков

Недостатки всех рассмотренных методик явились основанием для проведения системного контроля риска заболевания туберкулезом с учетом про-

цессов, предшествующих возникновению болезни и факторов риска ее развития.

В целях математического обоснования степени воздействия факторов риска на эпидемическую ситуацию в населенных пунктах Крайнего Севера проводился расчет информативности каждого фактора, основу которого составили различия частоты факторов риска а группе бактериовыделителей (21 чел) и среди всех обследованных (2210 чел.) Установлена информативность и дана математически обоснованная оценка значимости каждою из факторов риска (табл 4).

Таблица 4

Информативность факторов для оценки напряженности ____эпидемической ситуации_

Факторы Информативность

Рентгенологические изменения в легких после перенесенного туберкулеза и лругих легочных заболеваний 4 37

Респираторные жалобы и симптомы интоксикации 1 63

Кашель с мокротой 1 57

Контакты с больным туберкулезом 0 94

Со^унпвующч': заболевания 0 67

ХНЗОД 0.54

Вредные привычки 0 50

Факторы, представленные в таблице, распределились по степени убывания информативности Из всех факторов, няибочьшую информативность для оценки напряженности эпидемической ситуации имела распространенность среди населения рентгенологических изменений в легких Поэтому проведено изучение оценки эпидемической ситуации в изолированных поселках Крайнего Севера по ведущему фактору риска (рентгенологические изменения в легких) Всего флюорографически обследовано 2778 человек, в том числе 1312 коренных и 1466 приезжих жителей Крайнего Севера, проживающих в девяти изолированных поселках Для изучения информативности выявленных рентгеноло-I ических изменений среди коренных и приезжих жителей различных поселков

Крайнего Севера проведено ранжирование результатов флюорографическою исследования с учетом их значимости в оценке напряженности эпидемической ситуации в соответствии с ранговым номером:

0. Норма

1. Изменения, не связанные с плевро-легочной патологией

2. Фиброзные изменения

1 Остаточные туберкулезные изменения (ОТИ)

4. Изменения, требующие дообследования в противотуберкулезном диспансере (подозрение на активный туберкулез)

Частота встречаемости рентгенологических изменений составила 33,8%, норма отмечена у 66.2% обследованных

Первым вариантом оценки степени риска возникновения туберкулеза в каждом из поселков стал показатель величины удельного веса нормы среди обследованных жителей. В каждом из поселков величина удельного веса нормы была различной. Относительно благополучными можно считать поселки с показателем удельного аеса нормы выше среднего (66.2%).

Вторым вариантом определения величины риска возникнинения (лбоче-р.ання стала срсднсранговая оценка резулыаюи флюорографического обследования каждого поселка (рис. 4).

Рис. 4. Распределение поселков по степени риска возникновения туберкулеза на основании среднераиговой оценки результатов флюорографического

обследования

При сравнении полученных данных с первым вариантом оценки степень риска заболевания туберкулезом, в основном, совпадала. Среднеранговый нормированный показатель у коренных жителей был выше, чем у приезжих, и составил 0.908+0,4 против 0,692+1,5.

Третьим вариантом оценки степени риска заболевания туберкулезом в изолированных поселках Крайнего Севера является расирос гранение в населении остаточных туберкулезных изменений, частота встречаемости которых составила 10 8% среди населения всех обследованных поселков с колебаниями от 4 1% до 17 3% Результаты совпадали с первым и вторым вариантами оценки эпидемической ситуации.

Выявление изменений, требующих дообследования в диспансере встречается в единичных случаях Отсутствие изменений, позволяющих заподозрить туберкулез, обусловлено, в первую очередь, малым количеством населения в наиболее мелких поселках Однако данные изменения имеют самый высокий ранговый показатель и требуют индивидуального изучения и оценки.

Неспецифические фиброзные и остаточные туберкулезные изменения (ОТИ) наиболее часто всгречались в старших возрастных группах как среди коренных так и приезжих жителей Установлена частота выявленных изменен:"! в зависимости от национальности (рис 5).

80,0 -1

69.2

/и>и 1 63.0

50,0 40,0 30 о 20,0 10,0 0,0

13.7

ЮИ—1 44 1-5

_,_еж_I ЕЯЬм_

16.9

13.4

0

2

3

4

3 Коренные

О Приезжие

Рис. 5. Распространение выявленных рентгенологических изменений среди коренных и приезжих жителей Крайнего Севера (%)

На рисунке видно, что фиброзные изменения чаще отмечались у приезжих, а остаточные туберкулезные - у коренных Изменения, позволяющие заподозрить активный специфический процесс, чаще встречались у коренных жителей (р>0 05) Норма достоверно чаще регистрировалась у приезжих, а любые изменения вместе взятые - у коренных жителей (р<0.01).

Возможно предположить, что высокий удельный вес неспецифических фиброзных изменений среди приезжих по сравнению с коренными жителями Крайнего Севера объясняется их старшим возрастом и, соответственно, большим количеством перенесенных воспалительных заболеваний органов дыхания за время жизни Распространенность ОТИ была достоверно выше у коренного населения, что увеличивает риск возникновения туберкулеза в этой группе

В результате показана возможность оценки эпидемической ситуации туберкулеза в малых коллективах ¡¡о одному ведущему фактору риска (распро страненность среди населения рентгенологических изменений в легких) Установлена тяжесть эпидемической обстановки среди коренных жителей Крайне1 о Севера по сравнению с приезжими и населения одних поселков по сравнению с другими.

Для многофакторной оценки напряженности эпидемической ситуации применен метод системного анализа, основанный на оценке напряженности эпидемической ситуации по степени распространенности факторов риска, к которым относятся эпидемиопогические, социальные, профессиональные, медицинские, национально-генетические, экологические и другие факторы

Разработка системы факторов риска

Факторы риска, вошедшие в разработку, отбирались и ранжировались в соответствии со следующими требованиями' реальная возможность их определения и оценки в специфических экспедиционных условиях (груднодоступные поселки Крайнего Севера), высокая информативность факторов, высокая частота упоминания в литературе, исключение факторов с низкой информативностью и высокой корреляцией.

С целью количественного описания риска возникновения заболевания туберкулезом у конкретного человека условно выбраны две группы факторов. Первая группа факторов характеризует неблагоприятное воздействие среды обитания человека (индивидуума)- факторы группы V Вторая группа факторов характеризует состояние человека в плане риска заболевания, факторы группы Я Группа факторов V включает общие факторы, связанные, например, с неблагоприятными климатическими воздействиями, вредными условия труда и т.п , а также индивидуальные факторы, которые могут определяться вредными привычками - воздействием на организм алкоголя, никотина, а гакже плохим питанием, контактами с больными туберкулезом (внедрение возбудителя из внешней среды) и т д Группа факторов Л определяется результатами обследования пациента различными методами (рентгенологические, бактериологические. лабораторные, клинико-анамнестические). симптомами в течение года, принадлежностью к регламентированным группам риска и т п.

Качественные оценки факторов были переведены в количественную форму в порядке возрастания риска заболевания туберкулезом Все оценки факторов риска по каждой из двух групп суммировались с соответствующими весовыми коэффициентами в зависимости от значимости каждого фактора В конечном итоге полученные интегральные характеристики нормировались и приводилась к диапазону от 0 ! Каждо"-"'у "еч^веку чри'раир^чись две зден^и VI и Я1, каждая из которых изменяется от 0 до 1 (или до 100%) В результате С1ановится возможным переходить на следующие, более высокие уровни синтеза, т е строить гистограммы распределения этих характеристик для любой группы населения, а затем проводить сравнительный анализ различных групп по этим гистограммам Далее проводилось ранжирование как отдельных людей, так и групп по факторам риска Величины интегральных оценок групп факторов V и Я, равные 0, соответствуют максимально благоприятному состоянию как среды, так и самого человека Если достигают единицы (100%), то риск начала туберкулезного процесса максимален.

Системная оценка риска заболевания туберкулезом.

В качестве примера реализации системного подхода к оценке факторов риска представлены результаты обследования трех поселков Ненецкого округа

Построена четырехуровневая система, включающая следующие уровни исходные значения факторов (первый уровень), ин тральные оценки V и К каждого обследованного жителя поселка (второй уровень), гистограммы распределения значений факторов для каждого поселка (третий уровень) - и общая гистограмма распределения для всех трех поселков (четвертый уровень).

В качестве количественной оценки распределения использовалась медиана (Ме), она соответствует точке на горизонтальной оси, перпендикуляр из которой делит площадь внутри гистограммы пополам Чем значение медианы меньше, тем более гистограмма сдвигается влево, а это значит, что вредность среды или риск заражения меньше. Поэтому гистограмма, у которой величина медианы наименьшая, отражает более благополучную обстановку в соответствующей группе по сравнению с другими группами (рис. 6).

посёлок 1 -посёлок 2 — —посёлок 3

Рис. 6. Гистограммы оценок риска заболевания туберкулёзом (К) в исследуемых поселках (распределение жителей трех поселков по величине интегральных оценок от 0 до 1 (%)).

Из рисунка видно, что наибольший риск заболевания туберкулезом отмечен в поселке 2 (сдвиг площади гистограммы вправо), а наименьший в поселке 3 Для определения конкретных факторов риска, которые играют решающую роль в том, что третий посёлок имеет лучшую ситуацию по сравнению со вторым, проведен анализ системы на самом нижнем, т с. на первом уровне. На этом уровне проведена сравнительная оценка отдельных факторов по 1руппам V и Я и осуществлен их статистический анализ

Данные исследования наиболее актуальны и реально осуществимы в малонаселенных северных поселках. Таким же образом можно осуществлять контроль параллельно за мно! ими 1руниами населения - в масштабах предприятия, поселка, района, округа, области и т. д.

Решение принимается после сравнительного анализа гистограмм, ранжирования объектов (поселков) на различных уровнях (в данном случае по группам факторов) и анализа причин (конкретных факторов) неблагополучия в эпидемически отягощенных населенных пунктах Такая схема позволяет принять решение о проведении комплекса целенаправленных профилактических и противоэпидемических мероприятий в конкретных поселках. Объем прои'.воту-беркулезных мероприятий в благополучных поселках, напротив, может быть сокращен

Таким обр2?ом. с цепью повышения зффе*г**вности борьбы с распространением туберкулеза исследованы процессы, предшествующие возникновению заболевания на основе современных методов системного анализа Применительно к фтизиатрии введено и активно использовано понятие предупредительного эпидемиологического надзора Представленный метод системного анализа является оптимальным и наиболее корректным из всех изученных методов эпидемиологического надзора в малых коллективах, где невозможен анализ обычных эпидемиологических показателей (малонаселенные поселки Крайнего Севера, мелкие предприятия и др) С учетом расстояний (стоимость летного времени), времени работы в поселке, выбора первоочередных меро-

приятий, он позволяет выполнять целенаправленную противотуберкулезную работу с определенным экономическим эффектом

Полученные данные подтверждают эпидемическую значимость и сложность обследования групп населения с ограничениями но флюорографии, бездомных и жителей труднодоступных поселков Крайнего Севера, а также необходимость особых подходов к оказанию противотуберкулезной помощи в лих группах. При этом показано, что коренное население Крайнего Севера является наиболее масштабной группой ПСО и ЭЗ В результате исследования разработаны дифференцированные организационные формы выявления туберкулеза, с учетом специфических особенностей каждой хруппы повышенной сложности обследования (контингент с ограничениями по флюорографии, бездомные и жители труднодоступных поселков Крайнего Севера) Доказана их эффективность и экономичность Разработана система контроля эпидемическою процесса туберкулеза в группах ПСО и ЭЗ (на примере поселков Крайнего Севера) с помощью приемлемых методик. Доказана необходимость использования метода системною анализа как оптимального и наиболее корректного метода предупредительною шидемиологического надзора Предложенная система работы оформлена в виде методических рекомендаций и пособия для врачей, апробирована и внедрена в территориях. Получены положительные результаты, подтверждающие ее оптимальность В ходе мсследоггнкя сказана реальная практическому здравоохранению

ВЫВОДЫ

1 Наиболее масштабной группой повышенной сложности обследования и эпидемической значимости является коренное население Крайнего Севера Основные эпидемиологические показатели среди коренных жителей в 7 - 10 раз выше, чем у приезжих, что связано с удаленностью и труднодосгупностью мест их проживания, низким жизненным уровнем, а также особенностями труда и быта Этот контингент в основном определяет особенности развития эпидемической ситуяпии на Кряйигм Коренные жители Крайнею

Севера заболевают младом возрасте (до 40 лет) Ту-

бсркулез у них протекает тяжелее, чем у приезжих, - с высоким удельным весом фазы распада и большим количеством осложнений.

2. Выявление туберкулеза у коренных жителей Крайнего Севера, показатель которого в 2 - 4 раза выше, чем среди приезжих, требует применения бригадного метода с интенсификацией обследования- максимальный охват населения с оптимальным использованием всех методик и универсализацией персонала иередвижных отрядов. Кратность обследования поселков должна определяться степенью напряженности эпидемической ситуации.

3. Группа бездомных формируется из числа мигрантов и лиц, прибывающих из

мест заключения (до 70% обследованных) Показатель выявления туберкуле- »

за среди них крайне высок как на первом этапе (флюорография в ОЛС), так и на втором (обследование в ПТД) Высокий удельный вес запущенных форм

#

свидетельствует о большой чпидрмичегкой опасности укамннош кошинген-та Наличие специфических жалоб более чем у 85% больных из числа бездомны* позволяет установить предварительный диагноз туберкулеза клини-ко-аиамнестическим методом Схема обследования лиц БОМЖ должна строиться на взаимосвязи основных потоков и мест концентрации бездомных с медицинскими учреждениями первого и второго этапа обследования.

4 Обычные эпидемиолО! ические показатели не дани возможности провести корректную оценку эпидемической ситуации в малых группах населения из-за недостаточного числа наблюдении Установление удельного веса группы высокой вероятности заболевания на основании степени распространенности факторов риска позволяет судить о напряженности эпидемической ситуации по туберкулезу.

5 Определение напряженности эпидемической ситуации с учетом процессов, предшествующих возникновению заболевания туберкулезом в том или ином коллективе, на основе современных методов системного анализа с объективной количественной оценкой внешних и внутренних факторов риска, является новым методологическим подходом к вопросам предупредительного эпидемиологического надзора.

6. В результате проведенной оценки напряженности эпидемической ситуации сравниваемые коллективы могут подразделяться по группам различной интенсивности противотуберкулезных мероприятий Комплекс дифференцированных мероприятий определяется путем изучения характера гистограмм распределения значений факторов риска и сравнительной оценки отдельных факторов с проведением их статистическою анализа Разработанный метод может применяться на различных уровнях от бригады, цеха, предприятия, поселка и до района, города, округа, области 7 Система предупредительного эпидемиологическою надзора за распространением туберкулеза в малых коллективах (группах повышенной сложности обследования и эпидемической значимости) должна строиться с учетом распространения в них внешних и внутренних факторов риска возникновения туберкулеза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Жители труднодоступных поселков, в основном, коренное население Крайнего Севера, бездомные и лица с ограничениями по флюорографии являются группами повышенной сложности иО'-. 1едовднии и зпидемической значимости и требуют особых подходов к оказанию про1Иво туберкулезной помощи Для оценки эпидемической ситуации и выявления туберкулеза среди них пред-

1 Среди коренного населения Крайнего Севера, прожинающего и большинства в удаленных труднодоступных поселках, показано использование усовершенствованного бригадного метода, основанного на определении кратности обследования труднодоступных населенных пунктов (два раза в год, один раз в год, один раз в два года) с учетом корректной оценки напряженности эпидемической ситуации (системный анализ факторов риска)

2 Для оптимизации проверочных осмотров лиц с 01раничениями по флюорографии необходимо использование безопасных для пациента методик (анкетный скрининг, цитологическое и бактериологическое исследования, изучение функции внешнего дыхания, осмотр врача фтизиатра - пульмонолога),

которые назначаются по результатам поэтапного отбора, что обеспечивает их рациональное и эффективное применение.

3 Среди бездомных обеспечить доступность обследования для всех лиц БОМЖ на различных уровнях ("общая лечебная сеть и противотуберкулезные учреждения); активно привлекать на обследование из всех пунктов концентрации бездомных; определить специализированные медицинские учреждения, занимающиеся выявлением и лечением туберкулеза среди них Предусмотреть принудительное освидетельствование лиц БОМЖ, уклоняющихся от обследования. Предоставлять социальные гарантии только при наличии заключения о проверке на туберкулез

4 В малонаселенных изолированных поселках оценку степени риска возникновения туберкулеза целесообразно проводить по количеству жителей на одного бактериовыделителя, по заболеваемости за большой временной период (10 лет), по болезненности, по распространенности в населении лиц, состоящих во всех группах диспансерного учета, по инфицированное™, по величине распространенности рентгенологических изменений в легких

5. Степень напряженности эпидемической ситуации в малых коллективах, где невозможен анализ обычных эпидемиологических показателей, определять с учетом распространенности в населении факторов риска и их интегральной оценкой

6. Приоритеты в обследовании труднодоступных поселков Крайнего Севера и других групп населения повышенной сложности обследования и эпидемической значимости устанавливать с помощью методов системного анализа Комплекс дифференцированных противотуберкулезных мероприятий среди них разрабатывать на основании изучения характера гистограмм и сравнительной оценки отдельных факторов риска с проведением их статистического анализа.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Томашевский А.Ф. Оптимизация выявления туберкулеза в труднодоступных регионах Крайнего Севера с помощью бактериологического метода // Проблемы туберкулеза. - 1992. - № 7-8. - С. 9-11.

2. Томашевский А.Ф, Ряснянская Т.Б. Математическое обоснование бактериологического скрининга с целью оптимизации акшвною выявления туберкулеза // Туберкулез как объект научных исследований: Материалы Всерос. конф. - СПб., 1994. - С. 58-62

3. Томашевский А.Ф., Лебедев A.A., Коновалов Ф Ф. Разработка комплекса безопасных физиологических методов активного выявления туберкулеза и других заболеваний органов дыхания // Туберкулез как объект научных исследований: Материалы Всерос. конф. - СПб.,1994. - С. 62-65.

4 Томашевский А. Ф. Формирование комплекса безопасных физиологических методов активного выявления заболеваний органов дыхания // Современные проблемы фтизиатрии и пульмонологии. Материалы регио;;. науч-практ конф. - Томск. 1994 - С.65-67.

5. Томашевский А.Ф. Расширение возможностей проверочных обследований населения на туберкулез с активным выявлением других заболеваний органов дыхания // Материалы 6 нац. конгр. по болезням органов дыхания. - Новосибирск, 1996. - С. 580.

6. Томашевский А.Ф., Зайцев В.Н , Петрова Л.И., Рулева Г.А , Тихомирова Н.К., Новицкая И.Н. Эпидемиологическая значимость больных туберкулезом, выявленных из числа безработных // Материалы III(XII) съезда на-уч.-мед. ассоциации фтизиатров - М , 1997 - С 21.

7 Томашевский А.Ф., Гришко А.Н., Гульельми Л А., Лебедев А А, Тихомирова Н.К., Новицкая И.Н, Ставчанская И.И., Тукиайнен Г Д. Диагностика туберкулеза органов дыхания в социально-дезадаптированных группах населения // Кубанский науч. мед вестник - 1999. - № 7. - С. IIIS.

8. Гришко А.Н, Галкин В.Б., Гульельми Л.А., Скрынник H.A., Томашев-ский А Ф , Тихомирова Н К., Новицкая И.Н , Ставчанская И И. Организация противотуберкулезной работы с лицами без определенного места жительства в Санкт-Петербурге // Проблемы туберкулеза - 1999 - № 3 - С 8

9 Васильев А В , Гришко А Н , Томашевский А Ф , Скрынник Н А , Став-чанская И И , Гульельми JI А., Галкин В.Б. Организация противотуберкулезных мероприятий среди эпидемиоло! ически актуальных категорий населения. Метод рекомендации - СПб , 1999. - 15с

10 Томашевский А.Ф , Васильев A.B., Безруков А.Е., Лебедев А А., Безруков » Е А. Распространенность групп риска по туберкулезу в изолированных поселках Крайнего Севера // Материалы IV (XIV) съезда науч -мед ассоциации фтизиатров. - М : Йошкар-Ола, 1999 - С 43

11 Томашевский А Ф , Безруков А Е , Безруков Е А , Лебедев А А., Овчар-никова О А Особенности рекрутирования больных туберкулезом на Крайнем Севере // Материалы 10 нац конгр по болезням органов дыхания. - СПб., 2000. - С. 385.

12 Безруков А Е, Томашевский А Ф , Безруков Е А Особенности эпидемиологии и мониторинга туберкулеза среди кореного населения Крайнего Севера Актуальные проблемы туберь'у^за на современном этапе 11 Ма-1ериалы науч.-иракт конф. - Челябинск, 2000. - С - 44-47

13 Безруков А Е.. Томашевский А Ф , Безруков Е А Организация выявления ^ заболеваний органов дыхания у коренных жителей Ненецкого автономного округа // Север-человек' Проблемы сохранения здоровья- Материалы науч конф. с междунар участием. - Красноярск, 2001. - С. 37-39. *

14 Томашевский А Ф , Гращенкова О В., Безруков А.Е Особенности эпидемической ситуации по туберкулезу в регионе Крайнего Севера // Туберкулез в Северо-Западном регионе России- современные проблемы Науч труды - СПб., 2002. - Вып 2 - С 30-40

15 Томашевский А.Ф, Безруков А Е., Чурносов ЕВ., Лосев А Г, Прудан Ю.А , Безруков Е А Методоло! ические аспекты разработки системы оценки риска возникновения очагов туберкулеза // Материалы 12 нац конгр. по болезням ор1анов дыхания - СПб , 2003. - С 414.

16.Томашевский А.Ф., Чурносов Е.В., Безруков А.Е. Предупредительный эпидемиоло! ический надзор при туберкулезе // Материалы 7 Рос. съезда фтизиатров. - М., 2003. - С. 28.

17 Tomashevsky A.F. Tuberculosis in homelesses in St -Petersburg // 14-th National Congress on Lung Diseases (Moscow, June 22-26,2004) - P. 29.

18.Tomashevsky A F. Tuberculosis epidemiology features m the population of the Far North of Russia // 14-th National Congress on Lung Diseases (Moscow, June 22-26,2004).-P. 77.

19.Томашевский А.Ф., Чурносов E.B Системный контроль риска распространения туберкулеза (методологические аспекты) // Вестн Санкт-Петербургской гос. мед. академии им. И И. Мечникова - 2004 - № 4 -С 179-183.

20. Томашевский А.Ф Особенности эпидемиологии туберкулеза среди народов Крайнего Севера // Вестник Санкт-Петербургской гис мед академии им И. И. Мечникова - 2005. - № 1 - С 165

21 Левашев Ю Н , Томашевский А Ф Г^инсо А Ч , Кезрух-ов А Е Безо'1"""' Е.А Результаты флюорографического обследования жителей Крайнею Севера в оценке напряженности эпидемической ситуации по туберкулезу // Актуальные вопросы диагностики и лечения туберкулеза Материалы Всерос. науч.-практ. конф - СПб, 2005 - С 86-91.

22 Томашевский А.Ф. Клипико-эпидемиологическая характеристика впервые выявленных больных туберкулезом коренных и приезжих жителей Крайнего Севера // Актуальные вопросы диагностики и лечения туберкулеза Материалы Всерос науч.-практ конф. - СПб , 2005 - С 205-209

СПИСОК ОСНОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

Без определенного места жительства_______БОМЖ

Группы высокой вероятности заболевания_ВВЗ

Группы повышенной сложности обследования и эпидемической значимости

_группы ПСО и ЭЗ

Исправительно-трудовые учреждения_ИТУ

Комплекс безопасных методов_КБМ

Общая лечебная сеть_ОЛС

Остаточные туберкулезные изменения_ОТИ

Противотуберкулезный диспансер _____ ПТД

Хронические неспецифические болезни органов дыхания_ХНБОД

Функция внешнего дыхания___ФВД

л

ь

t

<

/£ ~ i) I

РНБ Русский фонд

2006-4 3755

Подписано в печать 14 03 05 Формат 60x88Vlf> Тираж 100 экз Заказ №595

Отпечатано в типографии ООО "ИПФ "НИКА" 194044, Санкт-Петербург, ул Гельсингфорсская, д 4/1

Тел (812)331-63-43,248-86-02 E-mail ipfrnka@roI ru

Актуальность проблемы.

Последнее десятилетие в России охарактеризовалось ростом всех основных эпидемиологических показателей по туберкулезу (Васильев A.B., 1999; Шилова М.В., 2000; Левашев Ю. Н., 2003; Перельман М. И., 2003). При этом борьба с туберкулезом рассматривается как проблема национальной безопасности (Шевченко Ю.Л., 2002), в первую очередь, среди коренного населения Крайнего Севера (Васильев A.B., 1995; Тырылгин М.А., 1995; Приймак A.A., 2000) и других коренных малочисленных народов, где распространенность туберкулеза особенно велика (Чепурных Е.Е.,1997; Шубин Е. Ю.,2002).

В условиях сохраняющейся эпидемической напряженности повышается эпидемиологическая значимость неуправляемых и скрытых источников инфекции. В связи с этим остро встает проблема организации выявления туберкулеза в группах населения, среди которых проведение общих регламентированных противотуберкулезных мероприятий (в первую очередь, проверочных осмотров) либо затруднено, либо невозможно. Одновременно эти контингенты наиболее подвержены заболеванию, а также наиболее опасны (эпидемически значимы) в случае заболевания (особенно нераспознанного) для окружающих:

- жители отдаленных и труднодоступных населенных пунктов Крайнего Севера, где проживает в основном коренное население (Тырылгин М.А.,1994; Башарин К.Г.,1997; Макарова У.Е. и соавт.,1999; Корецкая Н. М., Зырянова Е. В., 2003);

- трудно учитываемые и неконтролируемые группы, а именно бездомные, сформированные из числа мигрантов, лиц вышедших из ИТУ и др. (Артю-хов И.П., 1996 и др.; Панкратова Л. Э. и соавт., 2003; Deborne В. et al., 1996);

- лица, категорически отказывающиеся от проверочных обследований лучевыми и инвазивными методами (Блинов H.H., Нейштадт A.C. и соавт., 1992; Корецкая Н. М., 2003), а также имеющие противопоказания и ограничения к проведению подобных обследований (Лазаревич А.И., 1961; Полозов А.И., 1996; Гуревич Г.Л., 1997; Урясьев О.М., 2002; ДжурабаеваМ. X., 2003);

Все перечисленные группы сходны между собой, поскольку характеризуются большой эпидемической значимостью, относительной малочисленностью, невозможностью проведения традиционных обследований и целесообразностью применения альтернативных методик, сложностью оценки эпидемической ситуации по общепринятым показателям, а также необходимостью интенсификации эпидемиологического надзора и выявления туберкулеза.

Необходимость полноценного обследования на туберкулез и объективной оценки эпидемической ситуации среди данного контингента очевидна. Однако, четкой системы организации выявления туберкулеза среди групп повышенной сложности обследования и эпидемической значимости (ПСО и ЭЗ) в настоящее время не разработано. Отсутствует система объективной оценки степени напряженности и анализа эпидемической ситуации по туберкулезу в относительно мелких (малочисленных) коллективах, образованных этими группами населения.

Общепринятые (Хоменко А.Г.,1998; Шилова М.В., 2001) и даже относительно современные (Белиловский Е.М. и соавт., 2000) методы математического анализа эпидемической ситуации не срабатывают в этих эпидемически значимых группах в связи с их малочисленностью, так как основаны на обычных эпидемиологических показателях, формирующихся в крупных массивах за относительно длительные периоды наблюдения. Не разработаны принципы проведения предупредительного эпидемиологического надзора за туберкулезной инфекцией. Все эпидемиологические исследования проводятся только при возникновении случаев заболевания (Behr М.А. et al., 1999) с изучением путей передачи возбудителя при контакте с бактериовыделителем (Veen J., 1992). Понятие предупредительного эпидемиологического надзора во фтизиатрии практически не существует, несмотря на острую необходимость оценки напряженности эпидемической ситуации до возникновения заболевания.

Традиционный эпидемиологический надзор основное внимание уделяет контролю и анализу динамики числа зарегистрированных случаев заболевания. При этом глубинные уровни процесса, которые предопределяют появление новых случаев заболевания, анализируются бессистемно, фрагментарно, без объективной количественной оценки многих факторов, имеющих важную прогностическую информативность. Другими словами, эти процессы в значительной степени находятся в тени. Отсюда очевидно, что существенное повышение внимания к исследованию процессов, предшествующих возникновению заболевания туберкулезом в том или ином коллективе, на основе современных методов системного анализа и компьютерных информационных технологий является тем резервом, который может существенно повысить эффективность борьбы с распространением туберкулеза. Изучение данных процессов особенно актуально для малых коллективов, где невозможно проводить анализ обычных эпидемиологических показателей (изолированные поселки Крайнего Севера, мелкие предприятия и др.).

В связи с этим актуальным является создание системы контроля за напряженностью эпидемической ситуации и проведением проверочных осмотров среди указанных категорий населения. Это послужило основанием для проведения настоящего исследования.

Избранное направление исследования актуально, поскольку подразумевает ранее не проводившуюся, корректную оценку эпидемической ситуации в малых коллективах и современные принципы выявления туберкулеза — первоочередное обследование эпидемически значимых групп с широким использованием бактериологических методик (Юкелис Л.И., 1996; Пунга В.В. и соавт., 1997; Хоменко А.Г. и соавт., 1999.; Корецкая Н. М., 2003). В доступной литературе отсутствуют четкие рекомендации по проведению эпидемиологического надзора за туберкулезной инфекцией и системе выявления туберкулеза в группах повышенной сложности обследования и эпидемической значимости.

Цель исследования. Разработка критериев оценки напряженности эпидемической ситуации и создание системы эпидемиологического надзора и выявления туберкулеза в группах населения повышенной сложности обследования и эпидемической значимости.

Задачи исследования:

1. Определить характерные социально-демографические особенности групп населения повышенной сложности обследования и эпидемической значимости (ПСО и ЭЗ).

2. Изучить особенности эпидемической ситуации в группах повышенной сложности обследования и эпидемической значимости.

3. Определить направления оптимизации выявления туберкулеза в группах повышенной сложности обследования и эпидемической значимости.

4. Изучить клинико-эпидемиологические данные о больных туберкулезом из групп ПСО и ЭЗ.

5. Оценить распространенность факторов риска как основного критерия напряженности эпидемической ситуации в малых коллективах.

6. На примере изолированных поселков Крайнего Севера разработать систему контроля эпидемического процесса в группах ПСО и ЭЗ с целью определения напряженности эпидемической ситуации и первоочередных противотуберкулезных мероприятий.

Научная новизна:

• Впервые предложен принцип формирования групп населения повышенной сложности обследования и эпидемической значимости, основанный на учете их эпидемической опасности, относительной малочисленности, невозможности проведения традиционных обследований, трудности оценки эпидемической ситуации по общепринятым показателям и необходимости проведения в них интенсивного эпидемиологического надзора и выявления туберкулеза;

• установлены особенности развития эпидемической ситуации в группах повышенной сложности обследования и эпидемической значимости, заключающиеся в обусловленном единичными случаями многократном превышении показателей выявления, заболеваемости, болезненности и смертности, большом количестве эпидемиологически опасных форм туберкулеза среди заболевших по сравнению с другими группами.

• усовершенствована система выявления туберкулеза путем дифференцированного подхода к обследованию каждой группы ПСО и ЭЗ;

• применен оригинальный комплекс обследования населения с помощью безопасных для пациента методик (анкетный скрининг, цитологическое и бактериологическое исследования, изучение функции внешнего дыхания, осмотр врача фтизиатра - пульмонолога), который позволяет, по альтернативному и дополняющему обычную флюорографию вариантам, активно выявлять специфическую и неспецифическую патологию органов дыхания;

• определены критерии напряженности эпидемической ситуации туберкулеза в малых коллективах - по количеству жителей на одного бактериовыделите-ля, по заболеваемости за большой временной период (10 лет), по болезненности, по распространенности в населении лиц, состоящих во всех группах диспансерного учета, по инфицированности, по величине распространенности рентгенологических изменений в легких;

• разработана система предупредительного эпидемиологического надзора с учетом распространения внешних и внутренних факторов риска в малочисленных группах ПСО и ЭЗ с целью определения напряженности эпидемической ситуации и первоочередных противотуберкулезных мероприятий.

Практическая значимость работы.

На основании полученных результатов разработана адекватная времени система эпидемиологического надзора и выявления туберкулеза в группах населения повышенной сложности обследования и эпидемической значимости, которая позволяет: оптимизировать организацию обследования на туберкулез населения труднодоступных поселков Крайнего Севера путем интенсификации и целенаправленности осмотров при соответствующей кратности и рациональном использовании всех методик, с выявлением неизвестных источников туберкулезной инфекции и положительно воздействовать на развитие эпидемической ситуации в регионе; увеличить общий показатель выявления туберкулеза и других болезней органов дыхания, а также сократить объем применения лучевых методик, повышая при этом кратность и эффективность осмотров различных групп населения, особенно с ограничениями по флюорографии, путем использования комплекса безопасных методов (КБМ) выявления туберкулеза; повысить эффективность противотуберкулезных мероприятий среди бездомных и сократить число неуправляемых источников инфекции; проводить оптимальную и корректную оценку эпидемической ситуации на основе методов системного анализа и распределять поселки Крайнего Севера и другие коллективы по степени интенсивности необходимых противотуберкулезных мероприятий с определенным экономическим эффектом. Основные положения, выносимые на защиту:

1. Жители труднодоступных изолированных населенных пунктов, в первую очередь, региона Крайнего Севера, трудно учитываемые и неконтролируемые группы населения (бездомные), лица, категорически отказывающиеся от проверочных обследований лучевыми и инвазивными методами или имеющие противопоказания и ограничения к проведению подобных исследований, относятся к группам повышенной сложности обследования и эпидемической значимости.

2. Выявление туберкулеза у жителей труднодоступных поселков Крайнего Севера, у бездомных и лиц с ограничениями по флюорографии требует особых индивидуальных методов и схем обследования.

3. Общепринятые методы математического анализа эпидемической ситуации не срабатывают в малых группах населения, так как основаны на обычных эпидемиологических показателях, формирующихся в крупных людских массивах.

4. Метод системного анализа эпидемической ситуации, построенный на количественной оценке распространенности факторов риска развития туберкулеза, является наиболее корректным методом оценки напряженности эпидемической ситуации в малых коллективах и группах повышенной сложности обследования.

5. Система эпидемиологического надзора и выявления туберкулеза, основанная на использовании индивидуальных схем обследования и анализе эпидемической ситуации по критериям распространенности факторов риска, является оптимальной для групп повышенной сложности обследования и эпидемической значимости.

Внедрение результатов работы.

Основные положения диссертации используются в работе Ненецкого, Ямало-Ненецкого, Ханты-Мансийского, Таймырского, Эвенкийского автономных округов Крайнего Севера, Псковской, Новгородской, Архангельской, Мурманской областях, г. Санкт-Петербурге.

Результаты исследования и основные выводы нашли отражение в межведомственной целевой программе «Неотложные меры борьбы с туберкулезом в Санкт-Петербурге на 1997-2005г.г.», в методических рекомендациях №98/203 «Организация противотуберкулезных мероприятий среди эпидемиологически актуальных категорий населения» (СПб., 1999), в пособии для врачей «Расширение возможностей проверочных обследований населения на туберкулез с активным выявлением других заболеваний легких» (СПб., 1997), в подготовленных в 2005г. методических рекомендациях «Системный анализ при эпидемиологическом надзоре за туберкулезной инфекцией».

Разработаны и приняты к исполнению региональная программа «Неотложные меры борьбы с туберкулезом в Ненецком автономном округе на 19982002 годы и далее до 2008 года» и Закон «О защите населения от туберкулеза и противотуберкулезной помощи в Ненецком автономном округе».

Апробация работы.

Основные результаты исследования доложены, обсуждены и одобрены на съездах фтизиатров: III (Екатеринбург, 1997), IY (Йошкар-Ола, 1999), YII (Москва, 2003); на национальных конгрессах по болезням органов дыхания: VI (Новосибирск, 1996), X (Санкт-Петербург, 2000), XII (Санкт-Петербург, 2003), XIY (Москва, 2004), на III Европейском Конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 2004); на всероссийских, межрегиональных и региональных научно-практических конференциях: «Социально-экономическое развитие и здоровье малочисленных народов Севера» (Красноярск, 1990), «Пути интенсификации противотуберкулезных мероприятий в районах Крайнего Севера. Медицинская наука - практике» (Новосибирск, 1991), «Туберкулез как объект научных исследований» (Санкт-Петербург, 1994), «Современные проблемы фтизиатрии и пульмонологии. Сибирь» (Томск, 1994), «Раннее выявление и своевременная диагностика туберкулеза» (Санкт-Петербург, 1995), «Проблемы туберкулеза на Крайнем Севере в новых социально-экономических условиях» (Якутск, 1995), «Туберкулез среди бездомных и мигрирующего населения» (Москва, 1998), «Новые технологии в диагностике и лечении туберкулеза различных локализаций» (Санкт-Петербург, 1998), «Туберкулез как проблема здравоохранения на рубеже XXI века» (Санкт-Петербург, 1999), «Борьба с туберкулезом на Крайнем Севере», (Якутск, 2000), «Актуальные проблемы туберкулеза на современном этапе», (Челябинск, 2000), «Туберкулез у детей и подростков в современных условиях», (Санкт-Петербург, 2001), «Север-человек: Проблемы сохранения здоровья» (Красноярск. 2001), «Туберкулез в СевероЗападном регионе России: современные проблемы» (Санкт-Петербург, 2002). На заседаниях научно-практического общества эпидемиологов и научно-практического общества фтизиатров Санкт-Петербурга (1998, 2005).

По результатам исследования опубликовано 22 печатные работы.

Объем и структура диссертации. Работа состоит из введения, обзора литературы, 5 глав с изложением собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 275 ис

выводы

1. Наиболее масштабной группой повышенной сложности обследования и эпидемической значимости является коренное население Крайнего Севера. Основные эпидемиологические показатели среди коренных жителей в 7 — 10 раз выше, чем у приезжих, что связано с удаленностью и труднодоступностью мест их проживания, низким жизненным уровнем, а также особенностями труда и быта. Этот контингент в основном определяет особенности развития эпидемической ситуации на Крайнем Севере. Коренные жители Крайнего Севера заболевают туберкулезом чаще в молодом возрасте (до 40 лет). Туберкулез у них протекает тяжелее, чем у приезжих, - с высоким удельным весом фазы распада и большим количеством осложнений.

2. Выявление туберкулеза у коренных жителей Крайнего Севера, показатель которого в 2 — 4 раза выше, чем среди приезжих, требует применения бригадного метода с интенсификацией обследования: максимальный охват населения с оптимальным использованием всех методик и универсализацией персонала передвижных отрядов. Кратность обследования поселков должна определяться степенью напряженности эпидемической ситуации.

3. Группа бездомных формируется из числа мигрантов и лиц, прибывающих из мест заключения (до 70% обследованных). Показатель выявления туберкулеза среди них крайне высок как на первом этапе (флюорография в ОЛС), так и на втором (обследование в ПТД). Высокий удельный вес запущенных форм свидетельствует о большой эпидемической опасности указанного контингента. Наличие специфических жалоб более чем у 85% больных из числа бездомных позволяет установить предварительный диагноз туберкулеза клинико-анамнестическим методом. Схема обследования лиц БОМЖ должна строиться на взаимосвязи основных потоков и мест концентрации бездомных с медицинскими учреждениями первого и второго этапа обследования.

4. Обычные эпидемиологические показатели не дают возможности провести корректную оценку эпидемической ситуации в малых группах населения из-за недостаточного числа наблюдений. Установление удельного веса группы высокой вероятности заболевания на основании степени распространенности факторов риска позволяет судить о напряженности эпидемической ситуации по туберкулезу.

5. Определение напряженности эпидемической ситуации с учетом процессов, предшествующих возникновению заболевания туберкулезом в том или ином коллективе, на основе современных методов системного анализа с объективной количественной оценкой внешних и внутренних факторов риска, является новым методологическим подходом к вопросам предупредительного эпидемиологического надзора.

6. В результате проведенной оценки напряженности эпидемической ситуации сравниваемые коллективы могут подразделяться по группам различной интенсивности противотуберкулезных мероприятий. Комплекс дифференцированных мероприятий определяется путем изучения характера гистограмм распределения значений факторов риска и сравнительной оценки отдельных факторов с проведением их статистического анализа. Разработанный метод может применяться на различных уровнях от бригады, цеха, предприятия, поселка и до района, города, округа, области.

7. Система предупредительного эпидемиологического надзора за распространением туберкулеза в малых коллективах (группах повышенной сложности обследования и эпидемической значимости) должна строиться с учетом распространения в них внешних и внутренних факторов риска возникновения туберкулеза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Жители труднодоступных поселков, в основном, коренное население Крайнего Севера, бездомные и лица с ограничениями по флюорографии являются группами повышенной сложности обследования и эпидемической значимости и требуют особых подходов к оказанию противотуберкулезной помощи. Для оценки эпидемической ситуации и выявления туберкулеза среди них предлагается:

1. Среди коренного населения Крайнего Севера, проживающего в большинстве в удаленных труднодоступных поселках, показано использование усовершенствованного бригадного метода, основанного на определении кратности обследования труднодоступных населенных пунктов (два раза в год, один раз в год, один раз в два года) с учетом корректной оценки напряженности эпидемической ситуации (системный анализ факторов риска).

2. Для оптимизации проверочных осмотров лиц с ограничениями по флюорографии необходимо использование безопасных для пациента методик (анкетный скрининг, цитологическое и бактериологическое исследования, изучение функции внешнего дыхания, осмотр врача фтизиатра — пульмонолога), которые назначаются по результатам поэтапного отбора, что обеспечивает их рациональное и эффективное применение.

3. Среди бездомных обеспечить доступность обследования для всех лиц БОМЖ на различных уровнях (общая лечебная сеть и противотуберкулезные учреждения); активно привлекать на обследование из всех пунктов концентрации бездомных; определить специализированные медицинские учреждения, занимающиеся выявлением и лечением туберкулеза среди них. Предусмотреть принудительное освидетельствование лиц БОМЖ, уклоняющихся от обследования. Предоставлять социальные гарантии только при наличии заключения о проверке на туберкулез.

4. В малонаселенных изолированных поселках оценку степени риска возникновения туберкулеза целесообразно проводить по количеству жителей на одного бактериовыделителя, по заболеваемости за большой временной период (10 лет), по болезненности, по распространенности в населении лиц, состоящих во всех группах диспансерного учета, по инфицированности, по величине распространенности рентгенологических изменений в легких.

5. Степень напряженности эпидемической ситуации в малых коллективах, где невозможен анализ обычных эпидемиологических показателей, определять с учетом распространенности в населении факторов риска и их интегральной оценкой.

6. Приоритеты в обследовании труднодоступных поселков Крайнего Севера и других групп населения повышенной сложности обследования и эпидемической значимости устанавливать с помощью методов системного анализа. Комплекс дифференцированных противотуберкулезных мероприятий среди них разрабатывать на основании изучения характера гистограмм и сравнительной оценки отдельных факторов риска с проведением их статистического анализа.