Автореферат и диссертация по медицине (14.00.26) на тему:Значимость районного противотуберкулезного диспансера в диагностике туберкулеза и неспецифических болезней органов дыхания

На правах рукописи

РГ5 ОД

2 3 ФЕЗ 2002

НОВИЦКАЯ ИРИНА НИКОЛАЕВНА

ЗНАЧИМОСТЬ РАЙОННОГО ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНОГО ДИСПАНСЕРА В ДИАГНОСТИКЕ ТУБЕРКУЛЕЗА И НЕСПЕЦИФИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Специальность: 14.00.26 — «Фтизиатрия»

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2002

Работа выполнена в ГУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии Министерства здравоохранения Российской Федерации».

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Левашев Юрий Николаевич, доктор медицинских наук Гришко Алевтина Николаевна

Официальные оппоненты:

Ведущее учреждение:

доктор медицинских наук, профессор Греймер Мария Сергеевна, доктор медицинских наук, профессор Браженко Николай Андреевич

Научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова.

Защита состоится « ^ » г. в часов на засе-

дании Диссертационного Совета Д. 208.092.01 при ГУ «Санкт-Петербургский научно-иследовательский институт фтизиопульмонологии Минздрава России» (193036, Санкт-Петербург, Литовский проспект, дом 2-4, тел. 279-25-84).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГУ «Санкт-Петербургский НИИ фтизиопульмонологии МЗ РФ». Автореферат разослан « ^Л^ы^-^Л- 200*-- года

Ученый секретарь Диссертационного Совета, доктор медицинских наук, профессор

И.Ф. Довгалюк

3 /' /

Г]

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы. В течение последних десятилетий эпидемическая ситуация по туберкулезу существенно изменилась. Период низкой распространенности заболевания сменился эпидемическим подъемом, который зарегистрирован повсеместно в мире с начала 90-х годов (Васильев A.B., 1994; Хоменко А.Г.,1995; Приймак A.A., Кучеров А.Л., 1995; Dolirt P.J., Raviglione М.С., Kochi А., 1994; Cornwall M.F., Binkin N.J., 1996; Zaleski R. et al., 1997; Rieder H.L., 1999 и др.). В связи с изменением эпидемической и социально-экономической ситуации туберкулез в России в последние годы представляет серьезную проблему здравоохранения и требует новых организационных решений (Пунга В.В., Капков Л.П., 1999; Шевченко Ю.Л., 2000). Диспансер является основным учреждением, который курирует противотуберкулезные мероприятия в практическом здравоохранении, и отдельные стороны его деятельности также нуждаются в уточнении и коррекции (Греймер М.С., Иванов А.К., Зайцев A.B., 1999). Диагностическая работа противотуберкулезного диспансера в период низкого распространения туберкулеза была ориентирована на максимально раннее выявление заболевания, поэтому были расширены показания для диспансерного наблюдения пациентов групп риска по туберкулезу (Гамперис 10.Л. с соавт., 1986; Шульгина 3.JI. с соавт., 1986; Корнетов A.C. с соавт., 1986 и др.) и увеличен объем диагностической помощи больным пульмонологического профиля, оказываемой в рамках дифференциальной диагностики туберкулеза (Пу-тов Н.В. с соавт., 1983; Греймер М.С. с соавт., 1984; Hyp ИД'., 1985 и др.) В новых эпидемиологических условиях приоритеты в диагностической работе противотуберкулезного диспансера изменились, но особенности амбулаторной диагностики туберкулеза и роль противотуберкулезного диспансера в диагностике туберкулеза и других болезней органов дыхания не нашли должного отражения в современной литературе, что и послужило основанием для настоящего исследования.

Целью исследования явилось изучение особенностей выявления и диагностики туберкулеза и других болезней органов дыхания в крупном районе мегаполиса и разработка адекватных подходов к организации диагностической работы районного противотуберкулезного диспансера в современных эпидемиологических условиях.

Основные задачи иследования:

1. Изучить особенности эпидемической ситуации по туберкулезу в административном районе Санкт-Петербурга в 1984—2000 гг. и определить основные характеристики настоящего эпидемиологического периода.

2. Установить основные пути диагностики туберкулеза органов дыхания в районе.

3. Изучить структуру потоков пациентов, направленных в диспансер для уточнения диагноза в 1998-2000 гг.

4. Выявить современные возможности противотуберкулезного диспансера в диагностике туберкулеза и неспецифических болезней органов дыхания.

5. Определить значимость компьютерных технологий в организации диагностического процесса в противотуберкулезном диспансере.

6. Разработать новые подходы к организации амбулаторной диагностики туберкулеза органов дыхания, адекватные эпидемической ситуации по туберкулезу.

Научная новизна работы. Впервые проведен многофакторный анализ эпидемической ситуации по туберкулезу на уровне городского района мегаполиса и установлены закономерности эпидемического процесса в районе за 17 лет. Определены основные пути и этапы диагностики туберкулеза органов дыхания в районе и роль противотуберкулезного диспансера в диагностике туберкулеза и других болезней органов дыхания в современных эпидемиологических условиях. Установлены соотношения туберкулеза и других болезней органов дыхания в случаях законченной диагностики, сроки проведения диагностики и объем диагностических исследований, выполненных в противотуберкулезном диспансере для уточнения диагноза. Разработаны новые подходы к организации диагностики туберкулеза органов дыхания в районе.

Практическая значимость. Разработанная система диагностики туберкулеза органов дыхания в районе, в том числе организация диагностического процесса в противотуберкулезном диспансере, позволяет улучшить координацию работы противотуберкулезного диспансера и учреждений общей лечебной сети в диагностике туберкулеза органов дыхания, повысить эффективность и качество диагностики туберкулеза и других болезней органов дыхания в изменившихся эпидемиологических и социально-экономических условиях.

Внедрение результатов работы в практику. Полученные данные использованы при разработке комплексной целевой программы борьбы с туберкулезом во Фрунзенском административном районе Санкт-Петербурга на 1999-2003 год. Результаты исследования эпидемической ситуации по туберкулезу в муниципальных округах района доведены до сведения Муниципальных Советов в виде информационных писем с предложением конкретных противотуберкулезных мероприятий для целевых муниципальных программ «Туберкулез» на 2001-2003 гг.

Разработанная система организации диагностики туберкулеза органов дыхания в районе утверждена приказом начальника Отдела по здравоохранению территориального Управления Фрунзенского административного района Санкт-Петербурга. Система учета диагностической работы на ос-

нове современных компьютерных технологий внедрена в работу противотуберкулезного диспансера Фрунзенского района. Подготовлены практические рекомендации по организации диагностической работы в районном противотуберкулезном диспансере с использованием компьютерных технологий.

Материалы исследования используются в учебном процессе при подготовке врачей на кафедре фтизиатрии Санкт-Петербургской Медицинской Академии Последипломного Образования.

Положения, выносимые на защиту.

1. Эпидемическая ситуация по туберкулезу в административном районе мегаполиса за последние 17 лет характеризуется общей направленностью к росту эпидемиологических показателей с существенным отличием в уровне и динамике их по пятилетиям.

2. В современных условиях установилось новое соотношение путей выявления туберкулеза органов дыхания за счет увеличения случаев, выявленных при обращении в медицинские учреждения с жалобами, подозрительными на туберкулез.

3. Путь (вариант) диагностики туберкулеза органов дыхания определяет клиническая отягощенность пациента, которая ограничивает возможности диагностики в амбулаторных условиях и, в свою очередь, зависит от своевременности выявления, возраста пациента, сопутствующих заболеваний и социальных факторов.

4. Современный противотуберкулезный диспансер является центром диагностики туберкулеза и неспецифических болезней органов дыхания. Уровень оснащения, квалификации и мощности районного противотуберкулезного диспансера позволяет в большинстве случаев установить диагноз туберкулеза и других болезней органов дыхания в амбулаторных условиях.

Апробация работы. Основные результаты проведенных исследований доложены и обсуждены на:

- научно-практической конференции «Диагностика и лечение туберкулеза в современных условиях» (Санкт-Петербург, 1998),

- региональной научно-практической конференции «Туберкулез как глобальная проблема здравоохранения на рубеже XXI века» (Санкт-Петербург, 1999),

- научно-практической конференции «Проблемы обслуживания пожилых в Санкт-Петербурге» (Санкт-Петербург, 1999),

- совместном заседании флюорографического и пульмонологического Советов Отдела по здравоохранению Фрунзенского района Санкт-Петербурга (2000 год)

- заседании научно-практического общества фтизиатров Санкт-Петербурга (2001г.). По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 16'•/страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав с изложением результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 169 источников, из них 126 отечественных и 43 зарубежных. Работа содержит 37 таблиц, 30 рисунков.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы. Исследование проведено в 1984-2000 годах на базе противотуберкулезного диспансера Фрунзенского административного района Санкт-Петербурга. На 1.01.2000 численность населения 391794 человек, под диспансерным наблюдением ПТД находится 6371 человек. Ежегодно на консультацию в противотуберкулезный диспансер направляется 2500 взрослых пациентов с подозрением на туберкулез органов дыхания. В разработку взяты 2105 пациентов с впервые в жизни установленным диагнозом туберкулеза органов дыхания в 1984-2000гг. и 2168 пациентов, закончивших диагностику в ПТД в 1999-2000 году, в том числе 1927 с неподтвержденным диагнозом туберкулеза. Из методов исследования применялись медико-социальный, эпидемиологический и статистический анализ, картографирование, клинико-рентгенологический и микробиологические методы. Исследование проводилось с использованием компьютерных баз данных больных туберкулезом в программах Microsoft Access, СУБД «BARCLAY», Microsoft SQL-server, базы данных диагностической группы пациентов в программе «FWR-III». Статистическая обработка результатов исследования выполнена в программе Microsoft Excel —5.

Результаты исследования и их обсуждение

Изучение эпидемиологических тенденций туберкулеза в районе мегаполиса, которым является Фрунзенский административный район Санкт-Петербурга, за 17 лет позволило установить при общей направленности к росту существенные отличия в уровне и динамике эпидемиологических показателей по пятилетиям. В период 1984-1988 гг. заболеваемость (среднее значение 26,3 на 100 тысяч населения) была устойчиво низкой. В клинической структуре туберкулеза органов дыхания в этот период, несмотря на преобладание инфильтративного туберкулеза (60,8%), очаговый туберкулез легких занимал второе по частоте место ( 13,7%). Уровень смертности при среднем значении в интервальном ряду 2,8 на 100 тысяч населения оставался стабильным. Численность больных туберкулезом в значительной мере определялась уровнем заболеваемости (коэффициент линейной корреляции Пирсона (КЛКП) - 0,5). Однако установленное нарушение пропорциональных отношений между уровнем заболеваемости и проверочными флюорографическими осмотрами (КЛКП < 0,3) при снижении охва-

та флюорографическими осмотрами на 26,2% и рост инфицированное™ туберкулезом (детей дошкольников с 0,06% до 0,3%, подростков с 6,9% до 15,6%) свидетельствовали об увеличении неизвестных источников инфекции. Приведенные данные позволили охарактеризовать 1984-1988 гг. как период стабильно низких показателей распространенности туберкулеза при скрытом нарастании негативных эпидемиологических тенденций. Следующий период (1989-1997гг) — переходный или «кризисный». Для него характерны: высокая нестабильность показателей заболеваемости (коэффициент вариации 33,4%) и смертности (коэффициент вариации 50%), рост их к концу периода (заболеваемости в 1,7 раз, смертности в 2,8 раза) без увеличения среднего уровня за пятилетие (заболеваемость — 27,4 на 100 тысяч, смертность — 4,8 на 100 тысяч) (р>0,05 во всех случаях); разрыв пропорциональных отношений между показателями заболеваемости и болезненности, смертности и болезненности (коэффициент корреляции < 0,3) и кризис активного выявления туберкулеза с сокращением проверочных флюорографических осмотров до 41,0% от подлежащих. Третий период (1994-1998гг.) имеет явные негативные характеристики с превышением средних показателей заболеваемости (39,1 на 100 тысяч), болезненности (154,7 на 100 тысяч), смертности (6,0 на 100 тысяч) (р<0,05 во всех случаях). Менее половины больных туберкулезом органов дыхания в этот период выявлены при проверочной флюорографии (46,1 %), остальные — при обращении в лечебные учреждения по заболеванию. Произошли изменения в структуре впервые выявленного туберкулеза органов дыхания: до 1,1% вырос фиброзно-кавернозный туберкулез (р<0,05), увеличилась доля деструктивных форм туберкулеза органов дыхания с 31,1 % до 45,7% (р<0,02), что связано с недовыявлением туберкулеза органов дыхания в предшествующие годы (коэффициент корреляции Пирсона —1). Высокие темпы инфицированное™ детей (69,9%) и подростков (13,1 %), рост заболеваемости туберкулезом детей (с 2,2 до 10,8 на 100тыс.)(р<0,01), высокая заболеваемость взрослых (52,3 на 100 тысяч) в молодом возрасте (20-39 лет), свидетельствуют о напряженной эпидемической ситуации и высоком резервуаре инфекции. В 1999-2000 году основные эпидемиологические тенденции 3-его периода сохранились. При изучении распространения туберкулеза на территории района выявлена отчетливая дифференциация эпидемиологических показателей в «спальных» и центральных муниципальных округах района. В муниципальном округе, включающем всю центральную часть района и промышленную зону, эпидемиологические показатели по туберкулезу превышают средние районные (заболеваемость туберкулезом на 17,9%, болезненность на 27,0%, инфицированность детей на 37%), что является отличительной чертой настоящего эпидемического периода и требует дифференцированных подходов в оценке результатов и организации противотуберкулезных мероприятий в районе.

В современных эпидемиологических условиях проблема диагностики туберкулеза стала особенно актуальной. В связи с ухудшением структуры впервые выявленного туберкулеза контингент пациентов, направленных для уточнения диагноза в противотуберкулезный диспансер, имеет большую клиническую и эпидемиологическую отягощенность. У половины пациентов (53,7%) отсутствуют данные предыдущих флюорографических осмотров, что в 2,5 раза чаще, чем в первом и в 1,6 раз, чем во втором эпидемиологических периодах. Это ограничивает возможности ретроспективного изучения рентгенологических данных и создает дополнительные трудности в диагностике. В то же время расширение показаний к амбулаторной терапии впервые выявленных больных повысило требования к верификации диагноза туберкулеза органов дыхания в амбулаторных условиях.

В результате изучения случаев впервые выявленного в 1999-2000 гг. туберкулеза органов дыхания определена действующая схема диагностики туберкулеза органов дыхания в районе. Она включает два уровня диагностики: 1 уровень — учреждения общей лечебной сети (поликлиника, стационар), 2 уровень — противотуберкулезные учреждения (диспансер, стационар). В зависимости от учреждений 1 и 2 уровня, участвующих в диагностическом процессе, установлены 3 основных варианта (пути) диагностики (рисунок 1).

1 -й вариант: диагноз туберкулеза органов дыхания установлен в общесоматическом стационаре. Такой путь составляет в настоящий период 17,0 % (рисунок 1.1) всех случаев диагностики туберкулеза органов дыхания..

2-й вариант: пациент с выявленными при проверочной флюорографии признаками (рисунок 1. 2а) или при обращении в поликлинику с жалобами (рисунок 1. 26), подозрительными на туберкулез, направляется в противотуберкулезный диспансер, где диагноз туберкулеза подтверждается и регистрируется. Этот вариант диагностики является основным и составляет 60,0% всех случаев.

3-й вариант: пациент с симптомами, подозрительными на туберкулез, обследован в противотуберкулезном диспансере, но для верификации диагноза требуется госпитализация в туберкулезный стационар (рисунок 1, 3). Диагноз туберкулеза установлен в туберкулезном стационаре. По данному варианту диагностируются 23,0% туберкулеза органов дыхания.

Вариант диагностики определяет, прежде всего, клиническая отягощенность пациента, которая в свою очередь зависит от возраста, социального положения, сопутствующих заболеваний.

При диагностике по первому варианту более высокий, чем при других вариантах удельный вес бациллярных (53,7%), деструктивных (78%) и распространенных (более 3-х легочных сегментов) форм туберкулеза легких (51,4 %) с отягощенным течением и выраженным интоксикационным

синдромом. В клинической структуре максимальный (1>2) удельный вес диссеминированного туберкулеза легких (26,9%). Отягощенное течение туберкулеза связано с возрастными и социальными особенностями данной группы пациентов: преобладанием неработающих лиц трудоспособного возраста (58,5%) и максимальным по сравнению с другими вариантами диагностики удельным весом больных, социально отягощенных (19,б%ныг).

По 2-му варианту диагностируются все очаговые формы (100,0%), 67,0% инфильтративного, 41,0 % диссеминированного туберкулеза легких и 36,0% туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов. Возраст -но-половой и социальный состав данной категории пациентов не имеет существенных отличий от средних характеристик всей изучаемой группы. Полисегментарные поражения (более 3-х сегментов) встречаются при данном варианте диагностики существенно реже (18,7%) 0>2), ниже, чем при 1-м варианте, удельный вес деструктивных (38,9%) и бациллярных (26,4) форм (1>2).

Рис. 1. Схема диагностического процесса при туберкулезе органов дыхания.

При 3-м варианте диагностики распространенные (>3-х сегментов) формы туберкулеза легких встречаются чаще, чем при втором (39,3%) (<:> 2), однако частота деструкций (39,3%) и бактериовыделения (21,4%) существенно не отличаются 0<2). В клинической структуре при самом низком удельном весе инфильтративного туберкулеза (46,4%) доля дис-семинированного туберкулеза (23,2%) в 2 раза, туберкулеза внутригруд-ных лимфатических узлов (16,1 %) в 4,6 раза выше, чем при 2тМ варианте диагностики. Клинические характеристики туберкулеза органов дыхания у пациентов данной группы в первую очередь определялась особенностью течения туберкулеза в пожилом возрасте и наличием фоновых заболеваний. В данной группе максимальный удельный вес лиц старше 60 лет (42,8%) (1>2) и частота отягощающих медицинских факторов, в том числе сочетание 2-х и более сопутствующих заболеваний — 14,3% (1>2).

Для подтверждения туберкулеза органов дыхания всем пациентам, направленным в противотуберкулезный диспансер, потребовалось выполнение общедиагностического минимума обследования. Объем дополнительных методов исследования определялся индивидуально.

У 15 пациентов (10,4% подтвержденных в противотуберкулезном диспансере случаев) в первом анализе мокроты обнаружены МВТ, что с учетом представленных из общей лечебной сети данных рентгенологического обследования позволило установить диагноз туберкулеза без дополнительного обследования.

У 23 (16,0%) пациентов диагноз также установлен микробиологически при повторном (2-х и 3-х кратном) исследовании мокроты и (или) промывных вод бронхов методом флотации и с учетом данных дополнительного рентгенологического обследования в противотуберкулезном диспансере. Из них в 2-х случаях (1,4%) диагноз подтвержден только при получении результата исследования культуры (МВТ + методом посева).

106 пациентам (73,6%) туберкулез органов дыхания установлен по клинико-рентгенологическим данным. В этих случаях для подтверждения диагноза в противотуберкулезном диспансере выполнено комплексное лучевое обследование, из них 6 больных (4,2%) дополнительно направлены на фибробронхоскопию в другие лечебно-диагностические учреждения общей лечебной сети.

Интерпретация всего комплекса исследований, выполненных общей лечебной сетью и противотуберкулезным диспансером, позволила установить диагноз туберкулеза органов дыхания амбулаторно в 144 случаях из 200 (72,0%). У 56 (28,0%) пациентов диагноз в противотуберкулезном диспансере не установлен, из них у 30 (15,0%) — по разным причинам не были выполнены необходимые для уточнения диагноза дополнительные исследования, у 26 (13,0%) — туберкулез органов дыхания не был установлен, несмотря на комплексное обследование. Для проведе-

ния дополнительных инвазивных методов обследования и верификации диагноза пациенты госпитализированы в туберкулезные стационары.

Ежегодно в рамках дифференциальной диагностики туберкулеза и неспецифических болезней органов дыхания (БОД) в противотуберкулезном диспансере обследуется 2,5 тысячи пациентов (от 0,8% до 0,9% жителей района). Установлено, что доля взятых на диспансерный учет по поводу туберкулеза и его последствий от общего числа обследованных варьирует от 7,5% (1991 год) до 17,1 % (1993), существенно не отличается по пятилетиям (р>0,05) и в среднем в 1989-2000 году составляет 11,1%. 88,9% всех обследованных наблюдению в противотуберкулезном диспансере не подлежат (рисунок 2).

& а

4000 3500 3000 Й 2500 | 2000 1500 1000 500 0

И учтены в ГДУ ПТД

□ не учтены в ГДУ ПТД

о\ о\

■ ТГ "О Г- ОО !> О

Оч Оч Оч Оч О

С» о\ СУ» № о

Рис. 2. Выявляемость туберкулеза органов дыхания и его последствий при консультациях в противотуберкулезном диспансере.

Анализ 1927 случаев законченной диагностики с неподтвержденным туберкулезом из общего диагностического потока 1999 года показал, что у 1052 (54,6%) человек в противотуберкулезном диспансере диагностированы болезни органов дыхания и «пульмональные знаки» без клинических проявлений, в том числе: у 316 (16,4%) — пневмония, 127(6,6%) — ОРВИ, 145 (7,5%) - хронические неспецифические заболевания, 50 (2,6%) — рак легкого, 19 (1,0%)— прочие болезни органов дыхания (доброкачественные опухоли, кисты, аномалии развития и т.д). Пневмофиб-роз без клинических проявлений установлен у 233 (12,1%), минимальные метатуберкулезные изменения — у 162 (8,4%).

Уточнение пульмонологического диагноза у 750 (71,3%) пациентов потребовало обследования в отделении лучевой диагностики противотуберкулезного диспансера. Большая часть исследований (63,4%) представлена флюорограммами, при этом 38,8% всех флюорограмм выполнены в первые дни обращения в диспансер. Максимальное число общедиагнос-

тических лабораторных исследований (клинических анализов крови, мочи, мокроты) проведено при уточнении диагноза ОРВИ (58,1%) и пневмонии (57,5%), что свидетельствует о недостаточном обследовании пациентов перед направлением в диспансер. Это подтверждается высоким удельным весом неустановленной патологии: из 1927 случаев законченной диагностики у 875 (45,4%) пациентов болезней органов дыхания не выявлено.

При изучении сроков диагностики туберкулеза и неспецифических заболеваний органов дыхания установлено, что в первые дни диагностировано 47,9% туберкулеза органов дыхания (из них 68,5% микробиологическим методом) и 71,5% прочих болезней органов дыхания. В 36,8% случаев туберкулеза органов дыхания и 19,6% при прочих заболеваниях органов дыхания диагностика продолжалась более месяца. Длительные сроки диагностики туберкулеза органов дыхания преимущественно связаны с задержкой плановых диагностических процедур (33,9%), необходимостью наблюдения в динамике и контрольных рентгенологических исследований, в том числе по результатам противопневмонической терапии (22,6%), которые откладывались из-за неадекватного отношения пациента к своему здоровью.

Увеличение сроков диагностики в случаях неподтвержденного туберкулеза в 24,5% связано с необходимостью контрольных рентгенологических исследований в динамике. Но большинство этой группы составляют пациенты, не выполнившие исследования и не явившиеся в диспансер в назначенные сроки (55,5%), и пациенты, направленные на дополнительные диагностические исследования в другие лечебно-профилактические учреждения (10,9%). Не исключив из дифференциально-диагностического ряда туберкулез, лечащие врачи — фтизиатры активно наблюдали пациентов до получения результатов обследования. Большой поток больных, недостаточно или некачественно обследованных в общей лечебной сети, ведет к нерациональному использованию возможностей диагностических подразделений диспансера и специализированной фтизиатрической участковой службы.

При анализе диагностической работы противотуберкулезного диспансера в 1989 — 2000 годах выявлено 2 диагностических потока: по результатам проверочных флюорографических осмотров с рентгенологическими признаками туберкулеза и с клиническими симптомами, подозрительными на туберкулез. Установлено, что в общем потоке лиц, направленных в противотуберкулезный диспансер, выявляемость активных форм туберкулеза органов дыхания выросла с 2,2 в 1989 до 4,7 в 2000 году и при сравнении по пятилетиям (1,7% в 1989-1993 и 4,0% в 1994-1998 гг.) выросла в 2,4 раза (р<0,01). Однако выявляемость туберкулеза и других болезней органов дыхания в различных диагностических потоках была неодинаковой.

По результатам обследования 1678 пациентов, направленных в 19982000 с проверочных флюорографических осмотров, 324 ()■$,?,%) взяты под наблюдение противотуберкулезного диспансера, что в 2 раза выше, чем из всего числа направленных на консультацию (10,4%). В 446 (2#Л %) случаях - патология не подтверждена, установлены варианты нормы, технический брак исследования или изменения грудной клетки не легочной локализации (ребер, мягких тканей, кожи). Диагноз пневмонии установлен в 275 (16, V %) случаях, онкологическая природа поражений — в 8^(5,0%). Пульмональные знаки без клинических проявлений в виде минимальных остаточных изменений перенесенного туберкулеза органов дыхания и неспецифических болезней органов дыхания имели место у 197 (И-.Д%) и 304 (18,? %) обследованных. При сравнении с первым эпидемиологическим периодом (1987-1988) в 1998-2000 гг. активный туберкулез органов дыхания выявлялся в 2,3 раза чаще (9,7%), выявляемость рака легких увеличилась с 3,0 до 5,0%, саркоидоза с 0,7% до 2,0%, неспецифических воспалительных болезней органов дыхания и их последствий — с 25,0% до 34,0%. Патология органов дыхания при обследовании подтверждалась в 2 раза чаще. Таким образом, эффективность флюорографических осмотров в настоящий период возросла.

Число пациентов, направленных в противотуберкулезный диспансер из общей лечебной сети с клиническими симптомами, подозрительными на туберкулез, составляет в среднем 2\3 всего диагностического потока. Из 1516 пациентов, направленных по клиническим признакам в 1999 году, туберкулез органов дыхания выявлен у 44 — 2,9%, что в 3,3 раза реже, чем в потоке пациентов, направленных по результатам проверочной флюорографии. Прочие болезни органов дыхания установлены у 462 (30,5%), большая часть из них (178 — //,'](%) — пневмонии. Удельный вес случаев неподтвержденных болезней органов дыхания (42,9%) существенно выше 0>2), чем в потоке направленных по «флюоропатологии» (26^).

С учетом специфичности и чувствительности выявленного признака туберкулеза органов дыхания нами предложен алгоритм обследования (рисунок 3). Алгоритм содержит перечень обследования в общей лечебной сети при подозрении на туберкулез в различных диагностических потоках.

Обнаружение МБТ в мазке мокроты ввиду высокой специфичности данного метода требует незамедлительного направления пациента в противотуберкулезный диспансер без дополнительного обследования в общей лечебной сети.

В потоке пациентов с проверочных флюорографических осмотров при подозрении на туберкулез органов дыхания необходимо уточнение выявленных рентгенологических признаков в соответствии с действующими директивными документами.

При наличии клинических признаков, подозрительных на туберкулез, ввиду их недостаточной специфичности необходимо обязательное выполнение диагностического минимума обследования в общей лечебной сети: исследование мокроты на МБТ методом бактериоскопии, флюорография органов грудной клетки, клинические анализы крови и мочи.

1-й уровень (этап)

Рнс. 3. Алгоритм обследования в общей лечебной сети при подозрении на туберкулез органов дыхания.

В случае отсутствия бактериовыделения при рентгенологических признаках, подозрительных на туберкулез, больной направляется в противотуберкулезный диспансер для уточнения диагноза.

Если отсутствуют и бактериологические и рентгенологические признаки туберкулеза, а имеющиеся клинико-рентгенологические данные не позволяют уточнить диагноз заболевания, необходимо продолжить обследование в общей лечебной сети в объеме, предусмотренном стандартами диагностики и лечения больных неспецифическими заболеваниями легких.

При таком подходе акценты по обследованию больных пульмонологического профиля смещаются в учреждения общей лечебной сети, а противотуберкулезный диспансер функционирует как специализированный консультативно-диагностический центр.

Установлено, что на всех уровнях и при различных вариантах диагностического процесса противотуберкулезный диспансер играет существенную роль в системе качества амбулаторной диагностики туберкулеза органов дыхания (рисунок 4).

Рис. 4. Система качества амбулаторной диагностики туберкулеза органов дыхания.

При 1 варианте участие противотуберкулезного диспансера в диагностическом процессе заключается в проведении организационно-методических мероприятий с контролем качества и выработкой предложений по улучшению выявления и диагностики туберкулеза органов дыхания в ам-булаторно-поликлинических учреждениях района; повышением квалификации врачей общей лечебной сети в вопросах диагностики туберкулеза.

При 2 и 3 варианте противотуберкулезный диспансер играет роль организационно-методического и диагностического центра. Как диагностическое учреждение 2 специализированного уровня противотуберкулезный диспансер интерпретирует (анализирует) результаты исследований, выполненных в учреждениях общей сети, выполняет диагностические исследования в рамках дифференциальной диагностики, осуществляет диагностику прочих болезней органов дыхания, устанавливает и регистрирует туберкулез. В настоящее время противотуберкулезный диспансер выполняет значительную долю исследований диагностического минимума, не выполненных учреждениями общей лечебной сети. При этом диагностические флюорограммы, выполненные районным противотуберкулезным диспансером, составляют 3,0% всех диагностических флюорог-рамм, выполненных в районе, рентгенограммы грудной клетки и томограммы грудной клетки 25,0% и 50,0% всех исследований. Противотуберкулезный диспансер диагностирует 60% всех случаев впервые выявленного туберкулеза органов дыхания, 1\5 часть всех зарегистрированных в районе пневмоний, четверть всех впервые зарегистрированных в районе случаев рака легкого.

Работа диспансера в дифференциальной диагностике туберкулеза ор-. ганов дыхания сокращает объем диагностической госпитализации. При сравнении показателей госпитализации на туберкулезные койки в различные эпидемиологические периоды нами установлено, что уже в 1989-1993 году, несмотря на рост заболеваемости, диагностическая госпитализация сократилась по сравнению с предыдущим пятилетием в 2,4 раза, в 19941998 по сравнению с тем же периодом в 5,5 раз.

В настоящий период организация качества обследования больных пульмонологического профиля в учреждениях общей лечебной сети является приоритетным направлением в деятельности противотуберкулезного диспансера, так как позволяет сократить направление в диспансер непрофильных больных и здоровых лиц с вариантами нормы, повысить выявляемость туберкулеза органов дыхания при консультациях, рационально использовать диагностический потенциал противотуберкулезного диспансера и повысить эффективность его работы как диагностического центра 2 специализированного уровня.

Неотъемлимой частью системы качества диагностики является взаимодействие лечебно-профилактических учреждений. На основе статиста-

ческой формы № 0.28/у нами разработана форма направления больного на консультацию в противотуберкулезный диспансер из лечебно-профилактических учреждений общей лечебной сети, которое является памяткой врачу и пациенту. Принцип обратной связи между учреждениями реализуется с помощью отрывной части направления — талона, который по окончании обследования в диспансере возвращается в поликлинику.

Для анализа качества обследования больных пульмонологического профиля в общей лечебной сети предложены дополнительные качественные критерии: показатель выявляемое™ туберкулеза органов дыхания в общем диагностическом потоке, выявляемость туберкулеза органов дыхания из числа переданной «флюоропатологии», удельный вес переданной «флюоропатологии» от общего числа проверочных флюорографических исследований, удельный вес туберкулеза органов дыхания, выявленного стационарами общей лечебной сети.

Для управления диагностикой туберкулеза органов дыхания в современных условиях необходима детализированная и оперативная информация, которой противотуберкулезный диспансер не располагает, так как традиционная схема сбора и обработки информации не обеспечивает учет диагностической работы диспансера. Используемые до 2000 г. компьютерные программы автоматизируют отдельные участки обработки информации о пациенте ПТД, но не создают единого информационного поля и не меняют традиционной схемы, которая имеет следующие недостатки:

- информация о проведенных лечебно-диагностических процедурах попадает в базу данных (картотеку ф.30-4-у в ее бумажном или компьютерном варианте) «по прямой», чаще всего от исполнителя диагностической процедуры к участковому фтизиатру, от участкового фтизиатра к статистику, то есть через 2-3 субъекта, что снижает ее достоверность,

- участковый фтизиатр, кроме оформления первичной учетной медицинской документации, заполняет статистические учетные и отчетные формы,

- полицевой регистр на пациента противотуберкулезного диспансера создается с момента установления диагноза туберкулеза или взятия на диспансерный учет,

- мониторинг диагностической группы не организован или создаются отдельные обособленные базы данных,

- неоптимальная (на бумажных носителях или дискетная) система обмена данными, информацией.

Современный уровень телекоммуникаций, в том числе информационных технологий, позволяет принципиально изменить схему обмена информацией в учреждении. Компьютерные программы, выполненные в многопользовательской версии и предназначенные для работы в сети, обеспечивают единое информационное поле, разделенный доступ к вводу ин-

формации о конкретном пациенте из компьютеров подразделений, каждое подразделение — пользователь сети имеет необходимый доступ к информации о пациенте. Нами разработана схема информационного поля противотуберкулезного диспансера на основе современных телекоммуникаций (рисунок 5).

/''"поликпиническии'Ч ИЖТИНГВНГ

*"*«•«».в««»»*'*

Рис. 5. Схема информационного поля противотуберкулезного диспансера на основе сетевых

компьютерных технологий.

контингента

птд

В данной схеме предусмотрено разделение функций по вводу информации о пациенте из лечебно-диагностических подразделений диспансера и оптимально решаются проблемы:

- обмена информацией,

- оперативного получения информации администратором Базы,

- повышения достоверности информации, которая поступает непосредственно от исполнителя медицинской услуги (процедуры),

- сокращения статистических функций участкового фтизиатра по вводу информации при увеличении объема получаемой аналитической информации эпидемиологического, лечебного, организационного характера по участку,

- мониторирования диагностического потока пациентов.

Единая система учета пациентов противотуберкулезного диспансера на основе ф.30-4-у с использованием современных компьютерных технологий позволяет проводить оперативный контроль и анализ диагностики по срокам, объему (полноте) и своевременности выполненных исследований в противотуберкулезном диспансере, анализировать выявля-емость в потоках, направленных на консультацию из общей лечебной сети. Совершенствование внутреннего аудита — важного компонента системы качества дает возможность оперативно решать вопросы управления качества диагностики туберкулеза органов дыхания.

Таким образом, современный районный противотуберкулезный диспансер является центром диагностики туберкулеза и других болезней органов дыхания в рамках дифференциальной диагностики туберкулеза. Новые подходы в организации диагностики туберкулеза и других болезней органов дыхания в районе включают:

- четкое разделение функций по обследованию больных пульмонологического профиля между учреждениями общей лечебной сети и противотуберкулезным диспансером,

- тесное их взаимодействие при подозрении на туберкулез,

- определение ведущей роли диспансера в системе качества диагностики туберкулеза органов дыхания как организационно-методического центра по усилению и совершенствованию контроля качества данного раздела работы в общей лечебной сети с использованием новых оценочных критериев и как диагностического центра 2 специализированного уровня с совершенствованием внутренней системы организации диагностической работы противотуберкулезного диспансера на основе современных телекоммуникаций.

выводы

1. За последние 17 лет основные показатели распространенности туберкулеза в районе выросли в 2-3 раза и сохраняются в последние годы на высоком уровне с преобладанием негативных характеристик: высокие темпы прироста инфицированное™ детей и подростков, продолжающийся рост заболеваемости детей и высокая заболеваемость туберкулезом лиц молодого возраста.

2. В современных условиях туберкулез органов дыхания в 17,0% случаев диагностируется в стационарах общей лечебной сети (1 вариант), в 60,0% устанавливается в противотуберкулезном диспансере (2 вариант пути), в 23,0% в туберкулезном стационаре (3 вариант).

3. Противотуберкулезный диспансер ежегодно обследует с подозрением на туберкулез 0,8-0,9% населения района. В общем диагностическом потоке больных с клиническими признаками туберкулеза органов дыхания в 3 раза больше, чем выявленных при проверочных флюорографических осмотрах с рентгенологическими проявлениями туберкулеза.

4. Среди обследованных в противотуберкулезном диспансере удельный вес лиц, взятых на учет составляет 11,6%, в том числе с активными формами туберкулеза органов дыхания — 4,0%, 88,4% наблюдению в диспансере не подлежат, из них 54,6% составляют неспецифические болезни органов дыхания, в 45,4% патология органов дыхания не подтверждается.

5. Использование современных телекоммуникаций (компьютерные сети и многопользовательские версии компьютерных программ) позволяет совершенствовать внутренний аудит диагностического процесса в противотуберкулезном диспансере и оперативно решать вопросы управления качеством диагностики туберкулеза органов дыхания.

6. Разработанная система диагностики в районе, основанная на алгоритме обследования больных пульмонологического профиля, с учетом особенностей современного диагностического процесса повышает качество диагностики туберкулеза и неспецифических болезней органов дыхания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

Для повышения эффективности диагностики туберкулеза и неспецифических болезней органов дыхания на уровне района с учетом изменившихся эпидемиологических условий и установленных особенностей диагностического процесса в районе целесообразно:

1. Проводить оценку эпидемической ситуации не только в целом по району, но и по отдельным муниципальным округам для определения приоритетов и дифференцированного планирования межведомственных противотуберкулезных мероприятий на районном и муниципальном уровне.

2. Определить функции учреждений общей лечебной сети и специализированных противотуберкулезных учреждений по обследованию больных пульмонологического профиля при тесном их взаимодействии, основанном на принципах обратной связи.

3. Использовать как критерии качества работы лечебно-профилактических учреждений общей лечебной сети в диагностике туберкулеза органов дыхания

- выявляемость туберкулеза у лиц, направленных на консультацию в противотуберкулезный диспансер,

- удельный вес патологии, подозрительной на туберкулез, вьшвлен-ной при проверочной флюорографии, от числа выполненных проверочных флюорографических исследований,

- выявляемость туберкулеза у лиц, направленных в противотуберкулезный диспансер с проверочных флюорографических осмотров,

- удельный вес туберкулеза органов дыхания, выявленного в стационарах общей лечебной сети, от всех случаев впервые выявленного туберкулеза органов дыхания.

4. Установить единый учет пациентов противотуберкулезного диспансера, в том числе диагностической группы, и учет выполненных процедур на основе электронной статистической формы 30-4--у в сетевой многопользовательской программе, что позволит более эффективно управлять диагностическим процессом в диспансере

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Скрынник H.A., Новицкая И.Н., Тихомирова НД- Эволюция эпвдситуациитуберкулеза в административном районе сверхкрупного города.// Раннее выявление и и своевременная диагностика туберкулеза: Сб. докл. науч.практ.конф. -СПб,1995.-С.5-6.

2. Штенцайг A.C., Новицкая И.Н., Скрынник H.A. Эпидемиологическая ситуация туберкулеза в административном районе Санкт-Петербурга.//Туберкулез и Экология,-1997,-N3,- С.8-9.

3. Тихомирова Н.К., Новицкая И.Н., Скрынник H.A. Динамика нулевой группы учета и дифференциально-диагностические аспекты деятельности противотуберкулезного диспансера.//Туберкулез и город: Тр. СПб НИИФ МЗ РФ.-СПб, 1996.-С.70-73.

4. Новицкая И.Н., Тихомирова Н.К. Особенности заболеваемости по контакту в условиях ухудшения эпидемиологической ситуации по туберкулезу.// Актуальные лробл. комплекс, терапии больных туберкулезом в соврем, эпид. условиях: Сб.докл. науч. практ. конф. -СПб, 1996.-С.39-40.

5. Томашевский А.Ф., Зайцев В.Н., Петрова Л.И., Рулева Г.А., Тихомирова Н.К., Новицкая И.Н.. Эпидемиологическая значимость больных туберкулезом, выявленных из числа безработных.// III Съезд науч. практ. ассоциации фтизиатров:Сб.резюме,-Екатеринбург, 1997.-С.21.

6. Нечаева Н.Е., Васильев A.B., Гришко А.Н., Зайцев В.Н., Новицкая И.Н., Став-чанская И.И.. Многоуровневая система автоматизированного слежения за эпидемичес-

ким процессом туберкулеза на территории Северо-западного региона, проект и реализация// Пробл луб. -1999. -N3. -С. 10-14.

7. Тресс A.C., Новицкая И.Н., Тихомиров К-А.. Позднее выявление туберкулеза у лиц пожилого возраста.// Проблемы обслуживания пожилых в СПб: Тез.науч.практ. конф. -СПб, 1999. -С.47.

8. Новицкая И.Н., Тихомирова Н.К., Криворотова Н.П., Тресс A.C., Фау ГА.. Эпидемиологический анализ ситуации по туберкулезу во Фрунзенском районе Санкт-Петербурга с использованием автоматизированного статистического учета.// Туберкулез как глобальная проблема здравоохранения на рубеже XXI века: Тез.докл. рег.нау-ч.практ.конф.-СПБ, 1999.-С. 14-15.

9. Новицкая И.Н., Тихомирова Н-К-, Тресс A.C. Особенности эпидемиологии туберкулеза во Фрунзенском районе СПб в 1984-1999гг.// Противотуберкулезная работа в Уральском и Волго-вятском регионе: Матер, науч. сессии Уральского НИИФ.-Екатеринбург, 2000.- С. 12.

10. Тресс A.C. Тихомирова Н.К, Новицкая И.Н.. Причины поздней диагностики туберкулеза//Противотуберкулезная работа в Уральском и Волго-вятском регионе: Ма-тер.науч.сессии Уральского НИИФ.-Екатеринбург, 2000.- С.19-20.

11. Новицкая И.Н., Тихомирова Н. К- Компьютерные технологии в работе районного противотуберкулезного диспансера.// Новые информационные технологии и мониторинг туберкулеза: Тез. докл. росс, конф.с междунар.участием.-М, 2000.-С.51-52.

12. Тресс A.C., Новицкая И.Н., Журавлев В.Ю. Причины поздней диагностики туберкулеза у лиц пожилого и старческого возраста//Сб.резюме. 10 нац.конгресса по болезням органов дыхания. - СПб, 2000. -С.277.

13. Новицкая И.Н., Тихомирова Н.К..Особенности течения современного туберкулеза органов дыхания по данным статистики районного диспансера.//Туберкулез в северо-западном регионе России: современные проблемы.-2001.-С. 133-137.

14. Нейштадт A.C., Новицкая И.Н., Тихомирова Н.К. Роль флюорографических осмотров в выявлении Б ОД// Сб.резюме. 11 национ. конгресса по болезням органов дыхания.-М., 2001. -С. 137.

15. Новицкая И.Н, Тихомирова Н.К. Роль ПТД в диагностике туберкулеза и других болезней органов дыхания.// Сб.резюме.11 национ. конгресса по болезням органов дыхания. - М., 2001. -С.261.

ЛР № 020496 Подписано в печать 14,01.02. Бумага офсетная. Гарнитура Литературная. Формат 60x841/,е. Объем 1,0 усл.печ.л. Тираж 100 экз. Заказ Ki 3.

Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова

Отпечатано в типографии АОЗТ «Дизайн» Санкт-Петербург, ул. Моховая, д. 24