Автореферат и диссертация по медицине (14.02.03) на тему:Инновационная модель системы управления рисками заболевания туберкулезом у детей и подростков

005060384

На правах рукописи /

МОИСЕЕВА ОЛЬГА ВАЛЕРЬЕВНА

ИННОВАЦИОННАЯ МОДЕЛЬ СИСТЕМЫ УПРАВЛЕНИЯ РИСКАМИ ЗАБОЛЕВАНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗОМ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

14.02.03 - общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

з о МАЙ '¿Ш

Екатеринбург - 2013

005060384

Работа выполнена на кафедре фтизиатрии ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации и научном отделе ФГБУ «Уральский научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии> Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор Д.Н. Голубев

доктор медицинских наук, профессор Ю.П. Чугаев

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор директор ГКУ «Курганский областной центр лицензирования медицинской и фармацевтической деятельности»

доктор медицинских наук, профессор главный врач ГБУЗ «Областная клиническая больница № 1»

доктор медицинских наук, профессор ведущий научный сотрудник лаборатории иммунопатофизиологии ФГБУН Института иммунологии и физиологии УрО РАН

В.А. Дюльдин

Ф.И. Бадаев

М.Ю. Якушева

Ведущая организация: ФГБУ «Центральный научно-исследовательский инстит организации и информатизации здравоохранения» Министерства здравоохранени Российской Федерации (ФГБУН ЦНИИОИЗ Министерства здравоохранения России г. Москва)

Защита состоится .25 июня 2013 года в Ю00 часов на заседании Совета по защит диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук, на соискание ученой степен доктора наук Д 004.027.01 при ФГБУН Институте иммунологии и физиологии УрО РА (620049, г. Екатеринбург, ул. Первомайская, д. 106)

С диссертацией и авторефератом можно ознакомиться в Центральной научно библиотеке УрО РАН (по адресу 620041, г. Екатеринбург, ул. Софьи Ковалевской Академическая, д. 22/20), с авторефератом - на сайте ВАК: referat_vak@obrnadzor.gov. ги

Автореферат разослан «8» мая 2013 г.

Ученый секретарь Совета Д 004.027.01 при ИИФ УрО РАН, д.м.н., проф.

И.А. Тузанкина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Высокие показатели заболеваемости туберкулезом в мире, России, в том числе и в Удмуртии, являются одной из важнейших медико-социальных проблем (В.И. Стародубов и соавт., 1999; В.В. Ерохин и соавт., 2002; М.И. Перельман, 2002; С.П. Субботин и соавт., 2007).

Ежегодно в России на учет в группы повышенного риска развития туберкулеза ставится более полумиллиона детей и подростков, что составляет около 80,0% всех детских контингентов противотуберкулезных диспансеров. Лечебно-профилактические мероприятия среди них проводятся по единой схеме, без учета факторов риска по развитию заболевания, что значительно снижает их эффективность. В связи с этим, совершенствование профилактических противотуберкулезных мероприятий в наиболее угрожаемых группах детского населения является важной задачей фтизиатрии (В.А. Аксенова и соавт., 2007).

Показатели заболеваемости и смертности от туберкулеза в последнее десятилетие увеличивались пропорционально снижению эффективности профилактических противотуберкулезных мероприятий (Т.Н. Иванушкина, 2000;

B.А. Соколов, 2002; И.А. Черняев, 2003; А.Ю. Черных и соавт., 2004; Э.Б. Цыбикова и соавт., 2007).

Большую долю среди заболевших лиц, являющихся источниками инфекции, составляют лица мужского пола трудоспособного возраста с отягощенным социальным статусом (В.М. Мельник, 2002; В.И. Стародубов и соавт., 2002;

C.И. Рыжков, 2003; А.Г. Самойлова и соавт., 2005; П.П. Сельцовский и соавт., 2005; О.Б. Нечаева и соавт., 2006).

С увеличением миграции, распространением ВИЧ-инфекции (вирус иммунодефицита человека), в том числе из неблагополучных по туберкулезу субъектов Российской Федерации, увеличивается риск инфицирования микобактериями туберкулеза детей и подростков (А.Ю. Черных и соавт., 2004; А.А. Баранов, 2005; И.В. Голубева и соавт., 2008).

• 1

\ ;0 'х \

Наличие значительной распространенности хронических заболеваний у детей и подростков Российской Федерации обусловливает более низкую сопротивляемость к туберкулезной инфекции (Н.В. Ставицкая, 2002; A.A. Шурыгин и соавт., 2004).

При этом, ежегодно снижаются качественные показатели здоровья детского населения России, и уменьшается число лиц, отрицательно реагирующих на туберкулин (В.О. Щепин и соавт., 2004, 2006; Т.В. Косенкова и соавт., 2009). Возраст наступления' виража туберкулиновой чувствительности смещается в сторону дошкольного возраста. Наблюдается рост заболеваемости детей и подростков из туберкулезных контактов, нестабильность охвата детского населения туберкулиподиагностикой (И.К. Тхабисимова, 2004; В.В. Смердин и соавт., 2007; E.H. Александрова и соавт., 2011).

В литературе имеются ограниченные данные о влиянии медицинских, социальных, эпидемиологических факторов, проводимых профилактических противотуберкулезных мероприятий на эпидемическую ситуацию по туберкулезу в различные хронологические периоды времени у детей и подростков. Не разработан дифференцированный программный комплекс для различных категорий детей и подростков, получающих химиопрофилактику туберкулеза с учетом факторов риска. Нет совокупных критериев для определения степени риска туберкулеза у детей и подростков, наблюдающихся по IV и VI группе диспансерного учета.

Таким образом, существует необходимость проведения комплексного исследования по анализу влияния факторов риска на эпидемиологические показатели по туберкулезу у детей и подростков в современных условиях, что представляется весьма актуальным и обосновывает проведение нашего исследования.

Цель работы: научное обоснование инновационной модели системы управления рисками туберкулеза на основе комплексной оценки влияния факторов риска на заболеваемость туберкулезом детей и подростков.

Для реализации указанной цели поставлены следующие задачи:

1. Проанализировать эпидемическую ситуацию по туберкулезу у детей и подростков Удмуртской Республики в 1990 - 2011 гг.

2. Дать прогноз показателя заболеваемости туберкулезом детей и подростков, риска первичного инфицирования и инфицированное™ микобактериями туберкулеза в Удмуртии на 2012 - 2016 гг. с учетом влияния факторов риска.

3. Выявить и ранжировать медицинские, социальные, эпидемиологические факторы, профилактические противотуберкулезные мероприятия, проводимые в группах риска, влияющие на заболеваемость туберкулезом у детей и подростков Удмуртской Республики.

4. Разработать комплекс дифференцированных профилактических противотуберкулезных мероприятий, определяющих взаимодействие участковых педиатров общей лечебной сети и фтизиатров детского диспансерного отделения по работе с группами риска заболевания туберкулезом детей и подростков.

5. Разработать и научно обосновать инновационную модель системы управления рисками туберкулеза среди детей и подростков, направленную на определение индивидуальной степени риска возникновения туберкулеза, а также проведение комплекса дифференцированных профилактических противотуберкулезных мероприятий с последующей оценкой организационно-медицинского эффекта их реализации.

Научная новизна работы:

Впервые проведено комплексное изучение и ранжирование влияния ведущих медико-социальных, эпидемиологических факторов, проводимых профилактических противотуберкулезных мероприятий на заболеваемость туберкулезом детей и подростков Удмуртской Республики, дан прогноз основных эпидемиологических показателей на 2012 - 2016 гг.

Выделены ведущие медицинские, социальные, эпидемиологические факторы, определена эффективность проводимых профилактических противотуберкулезных мероприятий, влияющих на заболеваемость туберкулезом детей и подростков Удмуртской Республики.

Разработан принцип определения индивидуальной степени риска заболевания туберкулезом детей и подростков на основе расчета интегрального показателя.

Уточнен и реализован дифференцированный комплекс профилактических противотуберкулезных мероприятий, обусловливающий взаимодействие участковых педиатров общей лечебной сети и фтизиатров детского диспансерного отделения, заложенный в основу компьютерной программы, где определены индивидуальная степень риска возникновения туберкулеза у детей и подростков, наблюдающихся в IV и VI группах диспансерного учета.

Научно-практическая значимость работы:

Разработана и предложена практическому здравоохранению компьютерная технология индивидуализированной работы с детьми и подростками из IV и VI группы диспансерного учета на основе определения индивидуальной степени риска заболевания туберкулезом.

Разработана в виде автоматизированных комплексов программа тактики участкового педиатра общей лечебной сети и фтизиатра детского диспансерного отделения, повышающая точность выбора дифференцированных профилактических противотуберкулезных мероприятий, проводимых в группах риска среди детей и подростков, что повышает результативность работы этого раздела.

Использование автоматизированного алгоритма для определения степени риска заболевания туберкулезом и индивидуализированных профилактических противотуберкулезных мероприятий у детей и подростков позволяет получить позитивный организационно-медицинский эффект.

Внедрение результатов исследования в практику

1. Результаты диссертационного исследования включены в методические и научные материалы:

методические рекомендации «Совершенствование организации профилактических противотуберкулезных, мероприятий в группах риска детей и подростков» (утверждены Ученым советом Федерального государственного бюджетного учреждения «Уральский научно-исследовательский институт

фтизиопульмонологии (УНИИФ) Министерства здравоохранения и социального развития РФ 03.05.2012 г. протокол № 5 и Центральным координационным методическим советом Государственного бюджетного учреждения высшего профессионального образования «Ижевская государственная медицинская академия» (ГБОУ ВПО ИГМА) Министерства здравоохранения и социального развития РФ 17.01.2012 г. протокол № 3).

- информационное письмо «Эпидемическая ситуация по туберкулезу в Удмуртской Республике» (утверждено Ученым советом педиатрического факультета ГОУ ВПО ИГМА Министерства здравоохранения и социального развития РФ 12.05.2009 г. протокол № 4).

- монография «Влияние химиопрофилактики на эпидемическую ситуацию по туберкулезу у детей и подростков Удмуртской Республики» (утверждена Ученым советом ФГБУ УНИИФ Министерства здравоохранения и социального развития РФ 16.09.2009 г. протокол № 5).

2. Материалы диссертационного исследования использованы:

в учебном процессе на кафедрах общественного здоровья и здравоохранения; фтизиатрии и пульмонологии ГБОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России, фтизиатрии ГБОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России, фтизиатрии; общественного здоровья и организации здравоохранения ГБОУ ВПО ИГМА Минздравсоцразвития России, фтизиопульмонологии ГБОУ ВПО ПГМА им. академика Е.А. Вагнера Минздравсоцразвития России, фтизиатрии и пульмонологии ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Минздравсоцразвития России. Издано учебно-методическое пособие «Фтизиатрия» (Ижевск, 2008, гриф УМО), учебное пособие «Фтизиатрия в задачах и тестах» (Ижевск, 2009, гриф УМО), учебное пособие «Актуальные вопросы фтизиатрии в педиатрии» (Ижевск, 2012, гриф УМО).

3. Компьютерная программа «тох» для определения индивидуальной степени риска туберкулеза внедрена в работу следующих учреждений здравоохранения:

- ФГБУ «Уральский научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии» Минздрава России (ФГБУ УНИИФ);

- БУЗ УР «Республиканская клиническая туберкулезная больница» МЗ УР (БУЗ УР РКТБ МЗ УР);

- БУЗ детская городская клиническая поликлиника № 8 города Ижевска МЗ УР (БУЗ ГКП № 8 МЗ УР);

- МБУЗ «Глазовский противотуберкулезный диспансер» МЗ УР (МБУЗ ГПТД);

- МБУЗ «Сарапульский противотуберкулезный диспансер» МЗ УР (МБУЗ СПТД);

- МБУЗ «Можгинский межрайонный противотуберкулезный диспансер» МЗ УР (МБУЗ МПТД);

- МБУЗ «Боткинский противотуберкулезный диспансер» МЗ УР (МБУЗ ВПТД).

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Выявлена неблагоприятная тенденция основных эпидемиологических показателей по туберкулезу и их прогнозирование на ближайшие пять лет у детей и подростков Удмуртской Республики.

2. Различные комбинации факторов риска позволяют определить 4 степени риска заболевания туберкулезом и применить к детям и подросткам дифференцированную тактику проведения профилактических противотуберкулезных мероприятий участковыми педиатрами общей лечебной сети и фтизиатрами детских диспансерных отделений.

3. Использование на практике автоматизированного алгоритма определения индивидуальной степени риска заболевания туберкулезом позволяет оптимизировать работу участкового педиатра общей лечебной сети и фтизиатра детского диспансерного отделения по проведению дифференцированных профилактических противотуберкулезных комплексов в группах сверхвысокого, высокого, среднего, низкого риска заболевания среди детей и подростков.

4. Применение инновационной модели системы управления рисками туберкулеза среди детей и подростков в общей лечебной сети и

противотуберкулезной службе имеет позитивный организационно-медицинский эффект.

Апробация результатов диссертационной работы:

Основные положения работы доложены на научно-практической конференции «Инфекции в практике клинициста. Антибактериальная и антивирусная терапия на госпитальном и догоспитальном этапах» (Харьков, 2008), межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 50-летию санатория «Металлург» и 450-летию добровольного вхождения Удмуртии в состав Российского государства «Современные аспекты восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии» (Ижевск, 2008), «Актуальные вопросы фтизиопульмонологии» (Ижевск, 2009), межрегиональной научно-практической конференции 21-22 мая 2009 года «Здоровье, культура, этнические особенности финно-угорской молодежи. Семья, ее роль в формировании здоровья» (Ижевск, 2009), XVI съезде педиатров «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2009), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием 25-27 ноября «Здоровье-основа человеческого потенциала: проблемы и пути их решения» (Санкт-Петербург, 2008, 2009, 2010), межрегиональной научно-практической конференции 21-22 мая «Здоровье финно-угорской молодежи. Роль семьи в формировании здоровья» (Ижевск, 2009), межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 80-летию проф. A.M. Корепанова «Актуальные вопросы терапии и восстановительной медицины» (Ижевск, 2009), межрегиональной научно-практической конференции 14 октября «Формирование здоровья населения и пути оптимизации лечебно-профилактической деятельности» (Ижевск, 2009), научно-практической конференции 17-18 декабря «Туберкулез у детей и подростков» (Москва, 2009), VIII конгрессе детских инфекционистов России «Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики у детей» (Москва, 2009), научно-практической конференции с международным участием «Совершенствование медицинской помощи больным туберкулезом» (Санкт-Петербург, 2010), Всероссийской научно-практической конференции

«Модернизация фтизиатрии. Современные технологии оказания противотуберкулезной помощи населению» (Екатеринбург, 2011), Conference Secretariat for the 42nd Union World Conference on Lung Health (Lille, France, 2011), Обществе фтизиатров Удмуртской Республики (Ижевск, 2012), VIII научно-практической конференции (Чехия, Болгария, 2011), региональной научно-практической конференции «Инновационные медицинские и образовательные технологии в обеспечении качества и доступности противотуберкулезной помощи населению» (Екатеринбург, 2012), международном форуме 5 октября «Информационные технологии и общество 2012» (Турция, 2012). Диссертационная работа апробирована на заседаниях межкафедрапьного заседания ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» Минздрава России и ФГБУ «Уральский научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии» Минздрава России, Проблемной комиссии при ФГБУН Институте иммунологии и физиологии УрО РАН.

Публикации

Материалы диссертации опубликованы в 70 работах, в том числе 20 - в журналах, рекомендованных ВАК для опубликования результатов диссертации на соискание ученой степени доктора наук, получено 5 свидетельств на объект интеллектуальной собственности и рацпредложений, изданы: монография - 1, учебно-методические пособия - 3, методические рекомендации - 1, информационное письмо - 1.

Личный вклад автора в работу

Автор является организатором и исполнителем всех этапов исследования. Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован лично автором.

Объем н структура работы.

Диссертационная работа изложена на 292 страницах машинописного текста. Состоит из введения, 5 глав исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложений. Список использованной литературы включает 411

отечественных и иностранных источников - 101. Диссертация иллюстрирована 79 таблицами и 32 рисунками.

Содержание работы

Во «Введении» обоснован выбор темы проведенного исследования, сформулирована цель работы, задачи для ее реализации, освещены научная новизна, научно-практическая значимость, даны сведения о внедрении результатов исследования в практику, сформулированы основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе, посвященной обзору литературы, подробно описана эпидемическая ситуация по туберкулезу в Российской Федерации в 1990 - 2011 гг., дан медико-социальный портрет семей, проживающих в очагах туберкулезной инфекции, описан комплекс профилактических противотуберкулезных мероприятий, проводимых в группах риска по туберкулезу детей и подростков. Аналитический обзор литературы отражает современные данные состояния изучаемой проблемы.

Во второй главе представлены программа, материалы, методы, методики и организация исследования. Диссертационное исследование выполнено на кафедре фтизиатрии ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения РФ и научном отделе ФГБУ «Уральский научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии» Министерства

здравоохранения Российской Федерации. Исследование включало несколько этапов.

На начальном этапе (2007 г.) была изучена эпидемическая ситуация по туберкулезу в Российской Федерации в 1990 - 2011 гг., медико-социальный портрет семей, проживающих в очагах туберкулезной инфекции, описан комплекс профилактических противотуберкулезных мероприятий, проводимых в группах риска по туберкулезу детей и подростков.

Источниками информации являлись научные публикации отечественных и зарубежных исследователей; нормативно-правовые документы, определявшие в историческом аспекте состояние эпидемиологической ситуации по туберкулезной

инфекции, профилактическим противотуберкулезным мероприятиям, справочные материалы государственной и ведомственной статистической отчетности Российской Федерации и Удмуртской Республики (всего использовано 512 источников, из них зарубежных -101).

На основе полученной информации были сформулированы цель и задачи исследования, в соответствии с которыми определены этапы, материалы и методы и методики исследования. В результате разработки программы определены предмет, объект исследования, методы и методики исследования, источники сбора информации, способы обработки и анализа материала. План исследования предусматривал поэтапную параллельную и последовательную организацию проведения работы по всем блокам и разделам научной программы, обеспечение источниками информации, регистрационными документами. Исследование носило ретро- и проспективный характер. Глубина исследования составила 20 лет - с 1990 по 2009 гг.

Предметом исследования определен каждый ребенок и подросток, наблюдавшийся в Республиканской клинической туберкулезной больнице г. Ижевска по IV и VI группам диспансерного учета в 1990 - 2009 гг. Объектом исследования явилась эпидемическая ситуация по туберкулезу у детей и подростков Российской Федерации и Удмуртской Республике и ее прогноз. Проведено выборочное исследование.

Статистическая обработка материала включила в себя: вычисление относительных показателей и средних величин, с определением ошибок, а также непараметрические методы. Полученные материалы обработаны вручную, а также с помощью программного средства Microsoft Excel ХР, Statistica 6.0. Оценка достоверности различных показателей и средних величин проведена с определением критерия согласия, коэффициента Стъюдента, критерия Фишера. Графическая визуализация результатов проводилась с помощью современной компьютерной техники Pentium в системе Microsoft Windows 2000 и ХР с использованием стандартных пакетов прикладных компьютерных программ.

На втором этапе (2008 - 2011 гг.) проведен анализ эпидемической ситуации по туберкулезу у детей и подростков Удмуртской Республики и дан прогноз показателя заболеваемости туберкулезом детей и подростков, риска первичного инфицирования и инфицированности микобактериями (МБТ) туберкулеза в Удмуртии на 2012 - 2016 гг. с учетом влияния факторов риска.

Для комплексного анализа эпидемической ситуации по туберкулезу были использованы материалы официальной статистики, годовых отчетов, разработочных форм (для оценки динамики показателя инфицированности микобактериями туберкулеза) фтизиатрической службы и Министерства здравоохранения Удмуртской Республики (УР), а также материалы ФГБУ «Уральский научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии» Министерства здравоохранения РФ (государственные отчетные формы № 8 и № 33, утвержденные постановлением Госкомстата России от 29.06.99 № 49 и постановлением Росстата от 11.11.05 г. № 80). Изучен ряд эпидемиологических показателей: охват БЦЖ (вакцина Кальметга и Герена) вакцинацией и ревакцинацией, туберкулинодиагностикой и химиопрофилактикой в УР, заболеваемость туберкулезом детей и подростков, заболеваемость туберкулезом детей и подростков из контактов с бактериовыделителями в УР и Российской Федерации (РФ), риск первичного инфицирования, инфицированность микобактериями туберкулеза в УР. Анализ эпидемической ситуации проведен за 1990 - 2011 гг.

Для изучения влияния химиопрофилактики на основные эпидемиологические показатели: заболеваемость туберкулезом, риск первичного инфицирования (РПИ), инфицированность микобактериями туберкулеза детей и подростков, использован метод многомерной статистики - теорема гипотез (формула Байеса).

Моделирование тенденции временного ряда показателя заболеваемости туберкулезом детей России и Удмуртии при наличии структурных изменений оценивали с помощью теста Грегори Чоу. Использование теста позволило оценить значимость влияния структурных изменений на характер тенденции ряда заболеваемости туберкулезом (рисунок 1).

Этапы исследования Материалы Методы и методики

1 .Разработка программы и плана исследования. Материалы официальной статистики, годовых отчетов, разработочных форм фтизиатрической службы Удмуртской Республики и МЗ Удмуртской Республики, ФГБУ УНИИФ. Годовые отчеты диспансера (№ 8, № 33), истории болезни стационарного больного (форма № 003/у), медицинская карта амбулаторного больного (025/у). Формализованная карта ребенка (подростка), источника инфекции. Методы: эпидемиологического анализа, библиографический, статистический, исторический

2. Анализ эпидемической ситуации по туберкулезу у детей и подростков Удмуртской Республики и прогноз показателя заболеваемости туберкулезом детей и подростков, риска первичного инфицирования и инфицированное™ микобактериями туберкулеза в Удмуртии на 2012 - 2016 гг. с учетом влияния факторов риска. Методы: эпидемиологического анализа, статистический, социально-гигиенический Методики: моделирования тенденций и развития явлений, тест Грегори Чоу прогнозирование по Байесу, многофакторный корреляционно-регрессионный анализ

3. Выявление влияния и ранжирование медицинских, социальных, эпидемиологических факторов, профилактических противотуберкулезных мероприятий проводимых в группах риска на заболеваемость туберкулезом детей и подростков Удмуртской Республики. Дети и подростки из IV и VI группы диспансерного учета Республиканской клинической туберкулезной больницы г. Ижевска (выборка: детей - 750, подростков - 450, ист. инфекции - 886). Научные публикации отечественных и зарубежных исследователей. Нормативные документы: Федеральные законы, Постановлен™ Правительства РФ, Приказы Минздрава России, Методические рекомендации, САНПиНы. Метод: аналитический, анкетного скрининга Методика: дискриминаитный анализ, ранговая корреляции Спирмена

4. Разработка комплекса дифференцированных профилактических противотуберкулезных мероприятий, определяющего взаимодействие участковых педиатров общей лечебной сети и фтизиатров детского диспансерного отделения по работе с группами риска заболевания туберкулезом детей и подростков. История развития ребенка (форма 112/у), истории болезни амбулаторного и стационарного больного (форма № 003/у) (приложение Г). Метод: статистический Методики: экспертной оценки, анкетного скрининга, статистического контроля

5. Разработка и научное обоснование инновационной модели системы управления рисками туберкулеза среди детей и подростков направленной на определение индивидуальной степени риска возникновения туберкулеза, а также проведения комплекса дифференцированных профилактических противотуберкулезных мероприятий с последующей оценкой организационно-медицинского эффекта их реализации. История развития ребенка (форма 112/у) детей и подростков из IV и VI группы диспансерного учета, истории болезни амбулаторного и стационарного больного (форма № 003/у). Метод: статистический Методики: анкетного скрининга, компьютерного эксперимента, оценка организационно-медицинского эффекта

Рисунок 1 -Этапы, материалы, методы и методики исследования

На третьем этапе (2008-2009 гг.) - было выявлено влияние медицинских, социальных, эпидемиологических факторов, проводимых профилактических противотуберкулезных мероприятий на заболеваемость туберкулезом детей и подростков Удмуртской Республики в 1990 - 2009 гг.

Для решения данной задачи был составлен медико-социальный портрет ребенка (подростка), источников туберкулезной инфекции из IV и VI группы диспансерного учета, для чего разработана формализованная карта. На исследуемых лиц заполнялись протоколы информированного согласия.

Изучение материала проводилось за 1990 - 1994, 1995 - 1999, 2000 - 2004, 2005 - 2009 гг. В каждом временном интервале находилось под наблюдением 150 человек. При этом в основную группу вошло 375 детей и 225 подростков, которым проводились профилактические противотуберкулезные мероприятия, но при этом не удалось предотвратить заболевание туберкулезом. Контрольную группу составили 375 детей и 225 подростков, которым проводились профилактические противотуберкулезные мероприятия, и у них удалось предотвратить заболевание туберкулезом. Выборка проводилась сплошным методом для формирования основной группы и методом копий - пара для контрольной группы (парно-сопряженный отбор). Критериями отбора для формирования контрольной группы явились: пол, возраст, место жительства. По источнику инфекции также пол, возраст, место жительства, клиническая форма туберкулеза, наличие бактериовыделения.

Выявлено, что в обеих сравниваемых группах 37,0% являлись детьми дошкольного возраста, 37,0% исследуемых находились в препубертатном и пубертатном возрасте. В обеих сравниваемых группах преобладали мальчики (59,0%). В основной и контрольной группах в 1990 - 1994 гг. жители городов составили 33,0%, жители села - 7,0%, в 1995 - 1999 гг. 36,0% и 64,0% соответственно. В 2000 - 2004 гг. жители городов составили 47,0%, жители села - 53,0%, в 2005 - 2009 гг. 42,0% и 58,0% соответственно.

Установлено, что в обеих сравниваемых группах наибольшее число лиц, являющихся источниками инфекции (58,0%), были трудоспособного возраста (21 - 60 лет), в 65,0% случаев - мужского пола.

В третьей главе проведена оценка современной эпидемической ситуации по туберкулезу у детей и подростков Удмуртской Республики, а также прогнозирование основных эпидемиологических показателей по туберкулезу у детей и подростков Удмуртской Республики на 2012 - 2016 гг. с учетом влияния факторов риска.

Динамика заболеваемости туберкулезом детей Российской Федерации и Удмуртской Республики (по данным отчетных форм № 33, № 8) в 1990 - 2011 гг. (на 100000 детского населения) показала, что данный эпидемиологический показатель в России имеет тенденцию к ежегодному росту, а в условиях Удмуртии несколько уменьшается (рисунок 2).

аоолеваемость туберк> лезом детей (на 100000 детского

40,0 20,0 о.о -Ю

ВНЕ

заболеваемость туберкулезом детей РФ заболеваемость туберкулезом детей УР Линейный (заболеваемость туберкулезом детей РФ) Линейный (заболеваемость туберкулезом детей УР)

Рисунок 2 - Динамика заболеваемости туберкулезом детей в Российской Федерации и Удмуртской Республике в 1990 - 2011 гг. (на 100000 детского

населения)

Динамика заболеваемости туберкулезом взрослого населения Удмуртской Республики (по данным отчетных форм № 33, № 8) в 2005 - 2011 гг. (на 100000 взрослого населения) представлена на рисунке 3, из материалов которого следует, что данный эпидемиологический показатель в Удмуртии ежегодно уменьшается. Сопоставив динамику показателя заболеваемости туберкулезом детского и взрослого населения в данный временной

промежуток, можно сделать вывод о гиподиагностике туберкулеза у взрослых лиц.

2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

годы

—♦—заболеваемость туберкулезом среди взрослого населения УР (на 100000 взрослого населения)

_Линейный (заболеваемость туберкулезом среди взрослого населения УР (на 100000

взрослого населения))

Рисунок 3 - Динамика заболеваемости туберкулезом взрослого населения Удмуртской Республики в 2005 - 2011 гг. Проведенная оценка изменений характера тенденции временного ряда показателя заболеваемости туберкулезом детей в Удмуртии в 1985 - 2010 гг., выявила две точки перегиба временного ряда: 1990 и 2000 г. До 1990 г. наблюдается снижение показателя заболеваемости детей туберкулезом в Удмуртии. В 2000 г. заболеваемость достигла самых низких показателей, а далее наблюдается его скачкообразное разновекторное изменение. Уравнения тренда линейно-кусочной модели за исследуемые годы статистически не значимы.

Изучена динамика заболеваемости туберкулезом подростков Удмуртской Республики (по данным учетно-отчетной формы № 33) в 1990 - 2011 гг. (на 100000 подросткового населения). Установлено, что данный эпидемиологический показатель ежегодно увеличивается.

Динамика распространенности туберкулеза у детей Удмуртской Республики в 1990 - 2011 гг. (по данным отчетной формы № 8) (на 100000 населения) выявила, что данный показатель имеет тенденцию к снижению.

Возможно, это говорит о недовыявлении детей туберкулезом (гиподиагностика туберкулеза), либо о довольно быстром снятии с диспансерного учета, связанного с высокой эффективностью лечения туберкулеза.

Анализ динамики инфицированности МБТ у детей Удмуртской Республики в 1990 - 2011 гг. по данным ежегодного мониторирования эпидемической ситуации по туберкулезу (отчетная форма № 33), выявил, что данный показатель имеет тенденцию к ежегодному росту, достигнув максимальной величины в 2008 г. Это может быть связано с недостаточной противотуберкулезной работой в очагах инфекции и возможно наличии неучтенного резервуара туберкулезной инфекции (рисунок 4).

1998 1996 1994 1992 1990

0 10 20 30 40 50

%

I инфпцнрованность в УР Линейный (мнфицированность в УР)

Рисунок 4 - Динамика инфицированности микобактериями туберкулеза детей в Удмуртской Республике в 1990 - 2011 гг. (в %)

Прогнозирование по теореме гипотез показало, что если бы контингента детей, которые должны были бы получить химиопрофилактику туберкулеза в 2009 г. получили бы ее с той же частотой, что и в 1993 г., что на 8,0% больше, то уровень заболеваемости туберкулезом, РПИ уменьшился бы в 0,9 раза (на 9,0%), инфицированности - в 0,7 раза (на 7,0%).

Анализ показал, что прогнозируемая заболеваемость туберкулезом детей Удмуртии в 2012 г. составит 11,74±1,84, в 2013 г. - 13,04±],84, в 2014 г. -13,33±1,84, в 2015 г. - 13,62±1,84, в 2016 г. - 13,92±1,84 (на 100000 детского населения). Прогнозируемые показатели заболеваемости туберкулезом подростков Удмуртии на 2012 г. составят 32,63±3,46, в 2013 г. - 33,28±3,46, в

2014 г. - 33,94±3,46, в 2015 г. - 34,60±3,46, в 2016 г. - 35,26±3,46 (на 100000 подросткового населения). Прогнозируемые показатели РПИ в 2012 г. составят ] ,74±0,4%; в 2013 г. - 1,8±0,4%; в 2014 г. - 1,86±0,4%, в 2015 г. - 1,92±0,4%; в 2016 г. - 1,98±0,4%. Прогноз инфицированности МБТ в УР в 2012 г. составит 39,375±2,5%; в 2013 г. - 40,18±2,5%; в 2014 г. - 40,98±2,5%; в 2015 г. -41,78±2,5%; в 2016 г. - 42,59±2,5%.

При этом, на заболеваемость туберкулезом детей оказывает сильное влияние такой фактор как «неконтролируемая химиопрофилактика» (ХП). На показатель заболеваемости туберкулезом подростков влияет фактор «заболеваемости туберкулезом взрослых лиц». На показатель РПИ не влияет ни один из изучаемых в работе факторов. На показатель инфицированное™ микобактериями туберкулеза оказывают сильное влияние факторы «непроведенная или нерегулярно проводимая текущая дезинфекция», и «непроведенная или нерегулярно проводимая заключительная дезинфекция».

В четвертой главе выявлено влияние медицинских, социальных, эпидемиологических факторов, проводимых профилактических противотуберкулезных мероприятий на заболеваемость туберкулезом и их ранжирование у детей и подростков Удмуртской Республики.

Проведено исследование медицинской характеристики детей и подростков из сравниваемых групп. Изучение размеров поствакцинальных кожных знаков после вакцинации БЦЖ показало, что в основной группе 9,0% пациентов имели поствакцинальный знак диаметром 5-7 мм. В группе заболевших детей и подростков у 57,0% регистрировались недостаточных размеров поствакцинальные знаки (р<0,001). В основной группе по изучаемым пятилетиям наблюдается увеличение удельного веса детей и подростков с отсутствием или недостаточными размерами поствакцинальных знаков. В контрольной группе наблюдается обратная тенденция. Таким образом, выявлены статистически значимые различия между группами по размерам поствакцинальных кожных знаков. Позволительно сделать вывод о том, что

недостаточный размер поствакцинапьных знаков после проведенной вакцинации является фактором риска заболеваемости туберкулезом детей и подростков.

Анализ материалов регулярности проведенной туберкулинодиагностики показал, что в основной группе у 79,0% детей и подростков туберкулинодиагностика была нерегулярная по вине родителей, в контрольной группе в 61,0% случаев (р<0,001). В группе заболевших туберкулезом детей и подростков наблюдается тенденция к уменьшению частоты регулярной туберкулинодиагностики, а в контрольной группе по изучаемым пятилетиям выявлены колебания регулярности туберкулинодиагностики. Таким образом, выявлены статистически значимые различия в сравниваемых группах по регулярности туберкулинодиагностики. Таким образом, нерегулярную туберкулинодиагностику мы считаем фактором риска заболевания туберкулезом детей и подростков.

Изучена контролируемость проводимой химиопрофилактики у детей и подростков. Установлено проведение неконтролируемой химиопрофилактики в основной группе у 82,0% лиц, в контрольной группе, напротив, у 65,5% проводилась контролируемая химиопрофилактика (р<0,001). Следует отметить, что в основной и контрольной группе в изучаемые хронологические пятилетия наблюдалось увеличение доли детей и подростков с проведением неконтролируемой химиопрофилактики (в амбулаторных условиях). Анализ показал наличие выявленных различий в сравниваемых группах по качеству проведенной химиопрофилактики. Следовательно, неконтролируемая химиопрофилактика туберкулеза является фактором риска возникновения заболевания у детей и подростков.

Большое влияние на заболеваемость туберкулезом детей и подростков влияет фактор состава семьи. Анализ показал, что в основной группе дети и подростки не имели полной семьи в 82,0% случаев, в контрольной группе напротив, в 74,5% регистрировались полные семьи (р<0,001). В динамике по

пятилетиям наблюдается увеличение частоты встречаемости детей и подростков основной группы из неполных семей. В контрольной группе число таких семей ежегодно уменьшалось. Выявлены статистически значимые различия в сравниваемых группах по полноте семьи. Дети и подростки заболевают туберкулезом достоверно чаще из неполных семей.

В процессе исследования были проанализированы различия в частоте встречаемости различной соматической патологии у детей и подростков основной и контрольной групп. Так в основной группе детей наиболее часто встречались сопутствующие болезни нервной, пищеварительной и мочеполовой системы. В контрольной группе детей наиболее часто регистрировалась патология нервной и пищеварительной системы, острые респираторные инфекции верхних дыхательных путей. Выявлены статистически значимые различия в сравниваемых группах по болезням органов пищеварения у детей (р<0,001) и следовательно, его можно считать фактором риска. В основной группе в целом по пятилетиям наблюдалось уменьшение доли лиц, имеющих заболевания нервной и мочеполовой системы, и напротив, увеличение доли лиц, имеющих острые респираторные инфекции верхних дыхательных путей (ОРИ ВДП) и болезни пищеварительной системы. В контрольной группе ежегодно увеличивалась доля детей и подростков с заболеваниями нервной и пищеварительной системы.

Изучена структура сопутствующей патологии у подростков. Установлено, что в основной и контрольной группе наиболее часто среди сопутствующей патологии встречались болезни нервной системы, органов пищеварения и ОРИ ВДП. Выявлены статистически значимые различия по заболеваниям нервной системы, крови и кроветворных органов в сравниваемых группах (р<0,001). Частота встречаемости ОРИ ВДП, в основной группе по изучаемым пятилетиям уменьшалась, в контрольной группе обратная тенденция наблюдалась в отношении болезней пищеварительной и мочеполовой системы.

Распределение источников инфекции по степени родства к детям и подросткам показало, что в основной группе источниками инфекции чаще становились отцы в 64,5% случаев (р<0,001). Выявлены статистически значимые различия в сравниваемых группах по отцам, как источникам туберкулезной инфекции и его можно считать фактором риска. Динамики частоты распределения источников туберкулезной инфекции по изучаемым пятилетиям в сравниваемых группах мы не выявили.

Изучен уровень образования источников инфекции. Выявлено, что основную группу составляли источники инфекции со средним общим образованием в 18,5%, средним специальным в 67,0% случаев, напротив, в контрольной группе неполным и полным высшим образованием 77,0% (р<0,001). Выявлены статистически значимые различия в сравниваемых группах по уровню образования источников инфекции, что очевидно и определило риски заболевания контактных лиц в очагах.

Следует отметить, что в основной группе не работали в 1990 - 1994 гг. 11,0%, в 1995 - 1999 гг. 18,0%, 2000 - 2004 гг. 22,0%, 2005 - 2009 гг. 43,0% источников туберкулезной инфекции.

Исследование жилищно-бытовых условий исследуемых семей, показало, что больные туберкулезом из основной группы проживали в частных домах, общежитиях, коммунальных квартирах в 46,0%, 22,0% и 17,5% соответственно. Напротив, в контрольной группе семьи жили в благоустроенных квартирах в 70,0% случаев (р<0,001). Таким образом, выявлены статистически значимые различия в сравниваемых группах по жилищно-бытовым условиям. Дети и подростки чаще заболевали при проживании в неблагоприятных жилищно-бытовых условиях.

Показатель переселения больных туберкулезом из общежитий и из многонаселенных квартир составил в 1990 - 1994 гг. 20,0% в основной группе и 5,8% в контрольной группе, в 1995 - 1999 гг. 18,0% в основной группе и 6,0% в контрольной группе. Начиная с 2000 г. ни один из больных нуждающийся в

улучшении жилищных условий, не был переселен из общежитий и многонаселенных квартир.

Изучены санитарно-гигиенические условия в жилищах в обеих сравниваемых группах. Выявлено, что в основной группе 71,1% семей проживали в неудовлетворительных санитарно-гигиенических условиях, в контрольной группе 56,0% проживали в удовлетворительных санитарно-гигиенических условиях (р<0,001). Таким образом, выявлены статистически значимые различия , в сравниваемых группах по изучаемому фактору., Дети и подростки достоверно чаще заболевают в неудовлетворительных санитарно-гигиенических условиях проживания.

Анализ распределения числа детей в семьях исследуемых групп показал, что в основной группе 48,0% семей имели двух детей, 36,0% трех и более детей. По пятилетиям происходит увеличение доли семей, имеющих трех и более детей и напротив уменьшение доли семей, имеющих двух детей. В контрольной группе более половины семей имели только одного ребенка (р<0,001). Выявлены статистически значимые различия в сравниваемых группах по числу детей в семье. Следовательно, дети и подростки из многодетных семей достоверно чаще заболевают туберкулезом и это, является фактором риска.

На заболеваемость туберкулезом детей и подростков влияет наличие вредных привычек у источников инфекции. В основной группе хроническим алкоголизмом страдали 28,5% больных, бытовым пьянством и наркоманией 10,5% и 3,0% источников инфекции (р<0,001). Следует отметить, что удельный вес источников туберкулезной инфекции с хроническим алкоголизмом по годам увеличивался. Таким образом, выявлены статистически значимые различия в сравниваемых группах по наличию вредных привычек у источников туберкулезной инфекции, что является фактором риска возникновения заболевания у детей и подростков в очагах.

Проанализирована регулярность лечения источников туберкулезной инфекции. Выявлено, что в основной группе 79,0% больных лечились нерегулярно, в контрольной группе 75,0% больных напротив, лечились регулярно (р<0,001). Таким образом, выявлены статистически значимые различия в сравниваемых группах по регулярности лечения источников туберкулезной инфекции. В очагах туберкулеза, где источники инфекции лечатся нерегулярно достоверно чаще, заболевают туберкулезом дети и подростки и это является фактором риска заболевания.

По данным литературы, заболеваемость детей и подростков зависит от эффективности дезинфекционных мероприятий проводимых в очаге туберкулезной инфекции. Анализ показал, что в основной группе текущая дезинфекция в 85,0% случаев не проводилась, в контрольной группе, напротив, в 79,5% случаев проводилась регулярно (р<0,001). Начиная с 2000 года в медицинской документации основной группы случаи регулярной текущей дезинфекции, не регистрировались. По пятилетиям увеличивалась доля очагов, в которых не проводилась данная дезинфекция. Выявлены статистически значимые различия в сравниваемых группах по проведению текущей дезинфекции. Следовательно, в очагах туберкулеза, в которых не проводится текущая дезинфекция достоверно чаще, заболевают туберкулезом дети и подростки.

Изучена регулярность проведенной профилактической флюорографии (ФЛГ) источников инфекции до момента заболевания их туберкулезом. Выявлено, что в основной группе по сравнению с контрольной в 83,5% случаев флюорография проводилась нерегулярно или вообще не проводилась с увеличением доли таких лиц по изучаемым пятилетиям (р<0,001). Таким образом, выявлены статистически значимые различия в сравниваемых группах по регулярности прохождения профилактической флюорографии источниками туберкулезной инфекции. Правомочно сделать вывод, что нерегулярное

прохождение профилактической флюорографии источников инфекции является фактором риска заболевания туберкулезом у контактных детей и подростков.

Анализ регулярности диспансерного наблюдения источников туберкулезной инфекции, показал, что в основной группе 93,5% источников туберкулезной инфекции, не наблюдались в противотуберкулезном диспансере или наблюдались нерегулярно. В контрольной группе 85,0% источников туберкулезной . инфекции напротив, регулярно обследовались в противотуберкулезном учреждении (р<0,001),: Таким образом, выявлены статистически значимые различия в сравниваемых группах по регулярности наблюдения источников туберкулезной инфекции в противотуберкулезном диспансере. В тех очагах туберкулеза, где источники инфекции нерегулярно наблюдаются в противотуберкулезном диспансере, чаще заболевают туберкулезом дети и подростки.

Большое значение имеет пребывание источников туберкулезной инфекции в исправительных учреждениях (ИУ). Анализ показал, что в основной группе достоверно чаще в ИУ находились соседи детей и подростков, заболевших туберкулезом в 30,8% случаев (р<0,001). Таким образом, выявлены статистически значимые различия в сравниваемых группах по пребыванию соседей, как источников туберкулезной инфекции в ИУ. По изучаемым пятилетиям доля отцов, находящихся в ИУ ежегодно увеличивалась.

Изучен среднедушевой денежный доход, величина прожиточного минимума и численность населения с доходами ниже величины прожиточного минимума в Удмуртской Республике в 2007 - 2011 гг., из анализа которого следует, что наблюдается тенденция к снижению числа жителей Удмуртской Республики с доходами ниже прожиточного минимума. За последние 3 года она остается практические постоянной и составляет 14,0% от всего населения Удмуртской Республики.

Наибольшее количество изучаемых факторов риска относятся к социальным (7 факторов), 6 факторов риска являются медицинскими, 5

факторов организационными профилактическими, 3 фактора являются эпидемиологическими.

Проведен анализ характеристической структуры анализируемых пятилетий основной группы. В 2005 - 2009 гг. наиболее важные факторы при дискриминации между пятилетиями: пребывание источника инфекции в ИУ ранее, неблагоприятные санитарно-гигиенические условия в очаге, поствакцинальные знаки после ревакцинации И недостаточных размеров, нерегулярная туберкулинодиагностика, нерегулярная или непроведенная текущая и заключительная дезинфекция, низкий уровень образования источников, инфекции, вредные привычки, нерегулярно проводимая или непроведенная флюорография источника инфекции, неконтролируемая химиопрофилактика.

Изучены канонические и дискриминантные функции для оценки значимости коэффициентов в изучаемых пятилетиях лиц основной группы. Более 50,0% вариации объясняется дискриминантной функцией. Анализ показал, что 76,1% исходных сгруппированных наблюдений классифицированы правильно. Точность классификации в данном анализе равна нормируемым 25,0%; 56,0% дисперсии зависимой переменной объясняется данной моделью. Все дискриминантные функции являются статистически значимыми.

На основании проведенного анализа фактического материала мы разделили все изучаемые факторы на управляемые (зависящие от работы системы здравоохранения) и неуправляемые (зависящие от социально-экономических условий, мероприятий, проводимых на общегосударственном уровне, факторы, формируемые самим источником туберкулезной инфекции или родителями детей и подростков, либо близким окружением ребенка).

В пятой главе представлена инновационная модель системы управления рисками туберкулеза среди детей и подростков.

Для ее разработки был уточнен комплекс дифференцированных профилактических противотуберкулезных мероприятий, обеспечивающих

совместную работу участковых педиатров общей лечебной сети и фтизиатров детского диспансера по работе с группами риска детей и подростков, разработан автоматизированный алгоритм управления рисками туберкулеза у детей и подростков.

В результате ранжирования нами были отобраны 21 наиболее значимых фактора, характеризующих риски возникновения заболевания у детей и подростков, наблюдавшихся по IV и VI группе диспансерного учета в 2005 -2009 гг. Удмуртской Республики. Далее рассчитан интегральный показатель (ИП), который можно использовать для отображения степени риска по величине нормированных коэффициентов факторов, полученных в результате дискриминантного анализа (таблица 1).

Таблица 1 - Критерии оценки степеней риска в зависимости от величины

интегрального показателя

Подгруппы Степени эиска

Сверхвысокий Высокий Средний Низкий

I 0,6-0,15 0,14-0,05 0,04-0,01 0,009-0,000

II 0,51-0,13 0,12-0,05 0,04-0,02 0,01-0,004

В I подгруппе детей и подростков, имеющих туберкулезный контакт, факторами сверхвысокого риска являются пребывание источника инфекции в ИУ ранее (0,633), неблагоприятные санитарно-гигиенические условия проживания (0,510), поствакцинальные знаки после проведенной ревакцинации в 14 лет недостаточных размеров или отсутствуют (0,463), нерегулярная туберкулинодиагностика (0,253), нерегулярная или непроведенная текущая дезинфекция (0,205), нерегулярная или непроведенная заключительная дезинфекция (0,150), низкий уровень образования источников инфекции (0,149), вредные привычки источника инфекции (0,146).

Факторами высокого риска явились нерегулярное прохождение профилактической флюорографии источника инфекции (0,129), неконтролируемая ХП (0,129), отец как источник инфекции (0,085), сопутствующая хроническая патология пищеварительной системы ребенка,

нервной системы, крови и кроветворных органов у подростка (0,074), несвоевременная ХП (0,070), неучтенность лекарственной учтойчивости (ЛУ) МБТ источника инфекции при проведении ХП (0,050), нерегулярное лечение источника туберкулезной инфекции (0,048), двое и более детей в семье (0,046).

Факторы средней степени риска: неблагоприятные жилищно-бытовые условия (0,021), неполная семья (0,021), поствакцинальные знаки после проведенной ревакцинации в 7 лет недостаточных размеров или отсутствуют (0,012). .

Факторы низкой степени риска: поствакцинальные знаки после проведенной вакцинации недостаточных размеров или отсутствуют (0,004), нерегулярное диспансерное наблюдение источника туберкулезной инфекции (0,000).

Во П подгруппе детей и подростков, не имеющих туберкулезного контакта, факторами сверхвысокого риска были неблагоприятные санитарно-гигиенические условия проживания (0,510), поствакцинальные знаки после проведенной ревакцинации в 14 лет недостаточных размеров или отсутствуют (0,463), нерегулярная туберкулинодиагностика (0,253), неконтролируемая ХП (0,129).

Факторы высокой степени риска: сопутствующая хроническая патология пищеварительной системы ребенка, нервной системы, крови и кроветворных органов у подростка (0,074), несвоевременная ХП (0,070), двое и более детей в семье (0,046).

Факторы средней степени риска: неблагоприятные жилищно-бытовые условия (0,021), неполная семья (0,021).

Факторы низкой степени риска: поствакцинальные злаки после проведенной ревакцинации в 7 лет недостаточных размеров или отсутствуют (0,012), поствакцинальные знаки после проведенной вакцинации недостаточных размеров или отсутствуют (0,004).

Анализ показал, что в основной группе сверхвысокую степень риска имели 23,0%, высокую степень риска 40,0%, среднюю степень 20,0%, низкую степень риска 17,0% детей и подростков. В контрольной группе сверхвысокую степень риска имели 15,0%, высокую степень риска 25,0%, среднюю степень 15,0%, низкую степень риска 45,0% детей и подростков.

Объем проводимых противотуберкулезных мероприятий должен быть скорректирован с учетом степени риска заболевания, которая формируется из сочетания медицинских, эпидемиологических и социальных факторов. Вышеперечисленные факторы не учтены в нормативных документах по наблюдению детей и подростков из групп риска на участках общей лечебной, сети и противотуберкулезной службы. Для определения степени риска туберкулеза у детей и подростков на основе компьютеризированных формализованных карт для двух исследуемых подгрупп разработана компьютерная программа «тох». Электронная карта заполняется на приеме у участкового педиатра общей лечебной сети и фтизиатра детского диспансера после получения всей необходимой информации по контактному ребенку и источнику туберкулезной инфекции.

Программное средство «тох» является оригинальной разработкой автора, Республиканского медицинского информационно-аналитического центра (РМИАЦ) МЗ УР, ФГБУ УНИИФ Минздравсоцразвития РФ. Программное средство прошло испытания в учреждениях лечебной сети и по его результатам получено рационализаторское предложение № 03.09. от 12.10.2009 г. и удостоверение на объект интеллектуальной собственности от 23.03.2010 г. Номер государственной регистрации программного продукта 2012613756 от 20.04.2012 г. При этом работа программного продукта может быть использована в крупном городе: Ижевске, средних по численности населения Сарапуле, Воткинске, Глазове, Можге.

Существующая традиционная модель управления рисками заболевания туберкулезом у детей и подростков представлена учреждениями первичной

медико-санитарной помощи и учреждениями муниципального уровня, где выявляются дети и подростки из групп риска по туберкулезу, проводятся мероприятия клинического минимума на туберкулез, комплекс регламентированных профилактических противотуберкулезных мероприятий. Медицинская помощь данным контингентам оказывается на базе противотуберкулезных диспансеров и педиатрической службы общей лечебной сети. В Удмуртской Республике осуществляют деятельность четыре противотуберкулезных диспансера и . . Республиканская клиническая туберкулезная больница, дислоцированная в г. Ижевске. Имеется 25 фтизиатрических кабинетов в Центральных районных больницах. На всех уровнях проводится взаимодействие с органами Роспотребнадзора, общей лечебной сетью по вопросам вакцинации, ревакцинации против туберкулеза, осуществление профилактических противотуберкулезных мероприятий детям и подросткам из очагов туберкулезной инфекции, своевременный диспансерный учет данных контингентов, использование диагностических технологий для выявления активного туберкулезного процесса, выявления лиц, нуждающихся в лечении в условиях противотуберкулезного санатория, санитарно-просветительская и методическая работа. Оказание лечебно-профилактической помощи детям и подросткам из групп риска и больным туберкулезом реализуют в детском отделении БУЗ УР «Республиканская клиническая туберкулезная больница» МЗ УР на 50 коек и детском противотуберкулезном санатории «Юськи» на 100 коек, работают шесть детских дошкольных учреждений санаторного типа.

Учитывая вышесказанное, целесообразным является разработка и научное обоснование инновационной модели системы управления рисками туберкулеза у детей и подростков Удмуртии.

Нами разработан инновационный автоматизированный алгоритм управления рисками туберкулеза у детей и подростков. Алгоритм позволяет на основании факторного анализа и расчета интегрального показателя определить

индивидуальную степень риска заболевания туберкулезом и рекомендовать дифференцированный комплекс профилактических противотуберкулезных мероприятий в зависимости от степени риска, уделяя больше внимания детям и подросткам из группы сверхвысокого, высокого и среднего риска заболевания. Данный алгоритм автоматизирован и является основой работы компьютерной программы «глох», как инструмента системы управления рисками туберкулеза у детей и подростков Удмуртии. Автоматизированный алгоритм позволяет анализировать степень риска возникновения заболевания туберкулезом у детей и подростков, результатом оценки которых являются рекомендации по проведению . комплексов профилактических противотуберкулезных мероприятий. Входящей информацией служат данные пола, возраста, фамилии, имени, отчества больного, места фактического проживания и прописки, наличие виража, гиперпробы, нарастания чувствительности к туберкулину, туберкулезного контакта с больным. При этом, возникает необходимость отобразить специальность врача, работающего с данной программой, также следует указать наименование лечебно-профилактического учреждения, должность, фамилию, имя, отчество врача и наименование файла, где будет сформирована база данных пациентов. После этого отмечается главная информация о больном - факторы риска туберкулеза. В процессе работы автоматизированного алгоритма происходит расчет интегрального показателя в зависимости от величины нормированных коэффициентов факторов риска, заложенных в программный модуль и последующий расчет степени риска заболевания туберкулезом.

Автоматизированный алгоритм - логическая конфигурация, которая определяет индивидуальную степень риска возникновения туберкулеза и предлагает дифференцированный комплекс профилактических противотуберкулезных мероприятий для снижения этого риска. В итоге врач получает выходящую информацию о пациенте: степень риска, подгруппу, величину интегрального показателя, рекомендации по проведению комплекса

регламентированных профилактических противотуберкулезных мероприятий. Неэффективность комплексов противотуберкулезных мероприятий может свидетельствовать о необходимости пересмотра степени риска заболевания туберкулезом или усиления профилактических противотуберкулезных мероприятий (экспертный контроль качества туберкулина, правильность соблюдения технологии туберкулинодиагностики, ее оценки, исключение -гипердиагностики, повышение квалификации врачей педиатров общей лечебной сети по вопросам анализа результатов туберкулиновых проб). При заболевании туберкулезом ребенка или подростка в очаге туберкулезной инфекции выявить причины этого (не была проведена изоляция источника инфекции в стационар, его досрочная выписка, непроведенные или нерегулярно проводимые дезинфекционные мероприятия в очаге, низкая санитарная грамотность бакгериовыделителя, некачественное проведение ХП у детей и подростков, отсутствие изоляции от источника туберкулезной инфекции).

Для ввода данных в компьютер и получения ответа о степени риска опытному регистратору требуется 1-1,5 минуты. Риск может со временем увеличиваться или уменьшаться в связи с контактом с больным туберкулезом (или прекращением контакта), перенесенными заболеваниями, ухудшением (улучшением) социально-экономических условий жизни и.т.д (рисунок 5).

Эпидемическая ситуация по туберкулезу у детей и подростков Удмуртской Республики, несмотря на реализацию Федеральной целевой программы «Туберкулез» в рамках подпрограммы «Предупреждение и борьба с социально-значимыми заболеваниями», Республиканской и муниципальных программ по туберкулезу, остается нестабильной. В этой связи является актуальной разработка инновационной модели системы управления рисками возникновения туберкулеза у детей и подростков. Инновационная модель представляет собой методологическую схему, с помощью которой определены объекты анализа, субъекты взаимоотношений для принятия управленческих решений и механизмы ее реализации.

Рисунок 5 - Алгоритм управления рисками туберкулеза у детей и подростков для участковых педиатров общей

лечебной сети и фтизиатров детского диспансера

Цель инновационной модели - формирование эффективной системы управления рисками туберкулеза у детей и подростков.

Объектом анализа в разработанной модели является эпидемическая ситуация по туберкулезу у детей и подростков.

Субъекты взаимоотношений при реализации, данной инновационной модели представлены муниципальными противотуберкулезными диспансерами, Республиканской клинической туберкулезной больницей, детскими поликлиниками, Роспотребнадзором, органами социальной защиты населения.

Мы считаем, что необходимо повысить роль Роспотребнадзора с позиций контроля эффективности проведенных дезинфекционных мероприятий, оценки степени риска заболевания у контактных детей и подростков из очагов туберкулезной инфекции. Также следует проводить своевременную изоляцию источников инфекции в стационар для проведения показанного лечения, а контактным лицам контролируемое химиопрофилактическое лечение; повысить качество проведения противотуберкулезных мероприятий в учреждениях общей лечебной сети и фтизиатрической службы; совместное взаимодействие этих служб при выполнении профилактических противотуберкулезных мероприятий в группах риска по туберкулезу детей и подростков; систематическое проведение санитарно-просветительской работы всеми специалистами для повышения санитарной грамотности населения, организация пунктов наблюдаемого лечения, формирование фтизиатрической настороженности у медицинских работников всех специальностей. Обязательным условием является ресурсное обеспечение всего комплекса профилактических противотуберкулезных мероприятий (в том числе автоматизированное рабочее место (АРМ), кадровое обеспечение работы всех звеньев модели). Эпидемиологу Роспотребнадзора рекомендуется оценивать риск заражения в очаге, оказывать помощь в организации дезинфекционных мероприятий, проводить бактериологический контроль этих мероприятий,

санитарно-просветительскую работу в очаге. Посещать очаги дифференцированно с учетом их степени риска.

Представителям органов социальной защиты населения рекомендуется ходатайствовать в решении вопросов улучшения жилищно-бытовых условий проживания контактных детей и подростков, • а также источников туберкулезной инфекции, оказании помощи в полном разобщении источника инфекции и ребенка (подростка) в I подгруппе. :

Инновационная модель системы управления рисками туберкулеза у детей . и подростков предусматривает при реализации использование административных методов (Приказы, методические рекомендации, распоряжения).

• Основным инструментом инновационной модели является разработанный алгоритм анализа определения индивидуальной степени риска по туберкулезу у детей и подростков, наблюдающихся по IV и VI группе диспансерного учета, направленный на выработку рекомендаций показанным контингентам профилактических противотуберкулезных мероприятий участковыми педиатрами общей лечебной сети и фтизиатрами детского диспансерного отделения в зависимости от индивидуальной степени риска заболевания детей и подростков, а также контроль эффективности реализации управленческих решений путем изучения индикаторных показателей.

Индикаторными показателями в данной модели являются заболеваемость туберкулезом детей и подростков, а также динамика туберкулиновой чувствительности, т.к. они отражают результат взаимодействия врачей педиатрической службы общей лечебной сети и фтизиатра детского диспансерного отделения. Разработанная инновационная модель системы управления рисками туберкулеза является статистической, сложной, математической и прогностической (рисунок 6).

С целью изучения организационно-медицинского эффекта использования компьютерной программы «тох» были сформированы две группы лечебно-профилактических учреждений: основная и контрольная.

Рисунок 6 - Инновационная модель системы управления рисками туберкулеза у детей и подростков Удмуртии

В основную группу вошли лечебно-профилактические учреждения, в которых на протяжении 2010 - 2012 гг. использовался в процессе работы автоматизированный алгоритм определения индивидуальной степени риска туберкулеза у детей и подростков.

Основную группу составили: БУЗ УР «Республиканская клиническая туберкулезная больница» МЗ УР; БУЗ детская городская клиническая поликлиника № 8 города Ижевска МЗ УР; МБУЗ «Глазовский противотуберкулезный диспансер» МЗ УР; МБУЗ «Сарапульский противотуберкулезный диспансер» МЗ УР; МБУЗ : «Можгинский межрайонный противотуберкулезный диспансер» МЗ УР; МБУЗ «Боткинский противотуберкулезный диспансер» МЗ УР.

Контрольную группу составили учреждения, в которых не применялся автоматизированный алгоритм определения индивидуальной степени риска возникновения туберкулеза у детей и подростков. В состав данной группы вошли БУЗ «Городская поликлиника № 5» МЗ УР, ГБУЗ «Свердловский областной противотуберкулезный диспансер» МЗ РФ.

Организационно-медицинский эффект от применения на практике автоматизированного алгоритма определения степени риска возникновения туберкулеза у детей и подростков оценивался ежеквартально по двум индикаторным показателям, выбор которых был обусловлен наличием корреляционных связей между ними и заболеваемостью туберкулезом детей и подростков.

После внедрения компьютерной программы в пилотных учреждениях не наблюдалось случаев заболеваний туберкулезом детей и подростков, начиная с 2010 года, что доказывает позитивный организационно-медицинский эффект.

В контрольной группе не было установлено снижения заболеваемости туберкулезом детей и подростков из групп риска, стабильной положительной динамики туберкулиновой чувствительности в 2010 - 1012 гг. в сравнении с предыдущими годами.

Изучен организационно-медицинский эффект (ОМЭ) после внедрения компьютерной программы «шох». Результаты анализа резюмируют, что в основной группе в результате работы с алгоритмом определения индивидуальной степени

риска возникновения туберкулеза у детей и подростков снизилась частота заболеваемости туберкулезом детей и подростков и уменьшилась в динамике туберкулиновая чувствительность. Практически во всех учреждениях, где была внедрена инновационная модель, наблюдался 100,0% организационно-медицинский эффект (случаи заболеваний туберкулезом детей и подростков из групп риска не регистрировались), за исключением МБУЗ «Сарапульский противотуберкулезный диспансер» МЗ УР, что можно объяснить наиболее неблагоприятной эпидемической ситуацией по туберкулезу на данной территории. В среднем снижение частоты заболеваний туберкулезом у детей и подростков было установлено на 77,5% (таблица 2).

Таблица 2 - Организационно-медицинский эффект после внедрения автоматизированного алгоритма определения индивидуальной степени риска

туберкулеза у детей и подростков

Медицинские учреждения Численность детей и подростков в группах риска в 2009-2011 гг. (на 10000 обследованных) Заболело человек (на 10000 обследованных) ОМЭ (%)

до внедрения (7«,) после внедрения

2007 г. 2008 г. 2009 г. 2010 г. 2011 г. 2012 г.

БУЗ ГКП № 8 МЗ УР 68,57«, 0,67 0,67 0,66 ■ - 100,0

БУЗ ГП № 5 МЗ УР* 124,О7о0 1,33 1,33 0,6 2,0 1,33 0,6

ГБУЗ СО ПТДМЗ РФ* 0,27'Уоо 0,066 0,068 0,068 0,067 0,069 0,069

МБУЗ СПТД 1937„о 0,86 0,43 0,43 0,43 0,43 0,43 -

МБУЗ ГПТД 340,47оо 0,5 - - - 0,5 - 100,0

МБУЗ МПТД 384,07м 0,37 0,37 0,37 0,37 0,6 0,12 17,5

МБУЗ ВПТД 304,07оо 0,4 0,4 0,4 0,4 0,2 0,1 50,0

ФГБУ УНИИФ 0,440 7оо 0,006 0,009 - - - - 100,0

БУЗ УР РКТБ МЗ УР 1,337«, 0,007 0,007 - 100,0

Примечание: *- медицинские учреждения, в которых не была внедрена компьютерная программа «тох»; ФГБУ «Уральский научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии» Министерства здравоохранения России (ФГБУ УНИИФ); БУЗ УР «Республиканская клиническая туберкулезная больница» МЗ УР (БУЗ УР РКТБ МЗ УР); БУЗ детская городская клиническая поликлиника № 8 города Ижевска МЗ УР (БУЗ ГКП № 8 МЗ УР); Бюджетное учреждение здравоохранения городская поликлиника № 5 Минздрава УР (БУЗ ГП № 5 МЗ УР); МБУЗ «Глазовский противотуберкулезный диспансер» МЗ УР (МБУЗ ГГГТД); МБУЗ «Сарапульский противотуберкулезный диспансер» МЗ УР (МБУЗ СПТД); МБУЗ «Можгинский межрайонный противотуберкулезный диспансер» МЗ УР (МБУЗ МПТД); МБУЗ «Боткинский противотуберкулезный диспансер» МЗ УР (МБУЗ ВПТД).

Снижение туберкулиновой чувствительности и заболеваемости туберкулезом детей и подростков из групп риска обусловлено проведением дифференцированных комплексов профилактических противотуберкулезных мероприятий: контролируемой химиопрофилактики в санаторных условиях, своевременным и полным проведением дезинфекционных мероприятий, индивидуализацией туберкулинодиагностики и постановки Диаскинтеста, систематической санитарно-просветительской работе, изоляцией бактериовыделителей из очагов туберкулезной инфекции.

ВЫВОДЫ

1. В Российской Федерации и Удмуртской Республике сохраняется негативная тенденция эпидемической ситуации по туберкулезу у детей и подростков.

2. Прогнозируемые показатели заболеваемости туберкулезом, риска первичного инфицирования и инфицированности микобактериями туберкулеза детей и подростков Удмуртии с помощью корреляционно-регрессионного анализа, осуществленного до 2016 года, будут сохранять неблагоприятные тенденции с ежегодными темпами роста от 1,8 до 3,5%.

3. Важнейшим фактором риска возникновения заболевания туберкулезом у детей является неконтролируемая химиопрофилактика (коэффициент парной линейной корреляции 0,3189), у подростков - рост заболеваемости туберкулезом взрослых лиц (0,4090); риск инфицированности микобактериями туберкулеза увеличивается при непроведеннных или некачественно проводимых текущей и заключительной дезинфекции (0,8962 и 0,8705 соответственно).

4. Ранжирование факторов риска заболевания детей и подростков, основанное на дискриминантном анализе фактического материала выявило, что факторами, влияющими на заболеваемость туберкулезом детей и подростков являются нерегулярное лечение и диспансерное наблюдение источника инфекции (93,5%), нерегулярная туберкулинодиагностика (82,0%), неблагоприятные жилищно-бытовые условия, которые зарегистрированы у 68,0% больных, санитарно-гигиенические условия (71,1%), поствакцинальные знаки после вакцинации и второй ревакцинации противотуберкулезной вакциной недостаточных размеров

(57,0% и 55,0% соответственно), низкий уровень образования взрослых источников инфекции (18,5%).

5. К управляемым относятся факторы, зависящие от работы системы здравоохранения (вакцинации и ревакцинации против туберкулеза - 57,0% и 78,0% соответственно, нерегулярная туберкулинодиагностика - 79,0%, дезинфекционные мероприятия в очаге туберкулеза - 84,0%, наличие хронических очагов инфекции у ребенка и проведение регулярной профилактической флюорографии - 83,5%), а к неуправляемым факторы, на которые система здравоохранения практически не влияет (жилищно-бытовые - 39,5% и санитарно-гигиенические условия проживания - 71,1%,. пребывание в исправительном учреждении - 30,8%, низкий уровень образования - 18,5%, вредные привычки - 42,0%, неполная семья - 82,0%).

6. Дискриминантный анализ и расчет интегрального показателя позволили выделить четыре степени риска из числа заболевших детей и подростков, получавших химиопрофилактику туберкулеза (сверхвысокую - 23,0%, высокую -40,0%, среднюю - 20,0% и низкую - 17,0%); из числа незаболевших туберкулезом детей и подростков сверхвысокую степень риска имели 15,0%, высокую - 25,0%, среднюю - 15,0% и низкую - 45,0% детей и подростков.

7. Разработана инновационная модель системы управления рисками туберкулеза, состоящая из компьютерной программы тактики участкового педиатра общей лечебной сети и фтизиатра детского диспансера, позволяющая устанавливать индивидуальную степень риска туберкулеза и рекомендовать комплексы дифференцированных профилактических противотуберкулезных мероприятий среди детей и подростков из IV и VI группы диспансерного учета, объем, и интенсивность которых зависит от индивидуальной степени риска.

8. Применение инновационной модели системы управления рисками туберкулеза в группах риска детей и подростков позволяет проводить дифференцированные профилактические противотуберкулезные мероприятия педиатрами общей лечебной сети и фтизиатрами детского диспансера, что подтверждается полученным организационно - медицинским эффектом в основной группе (77,5%), по сравнению с контрольной, в которой этот эффект отсутствовал.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Фтизиатр детского диспансерного отделения реализует изоляцию детей и подростков из очагов туберкулезной инфекции в специализированные противотуберкулезные учреждения (санаторий, санаторные группы специализированных детских дошкольных учреждений), осуществляет контролируемую химиопрофилактику двумя противотуберкулезными препаратами. Учитывая индивидуальную степень риска заболевания туберкулезом у детей и подростков, посещает очаги в случаях сверхвысокой степени риска 1 раз в 1 - 1,5 месяца и высокой степени риска 1 раз в 2 месяца, средней степени риска 1 раз в 3 месяца, низкой степени риска 1 раз в 6 месяцев. В условиях, когда родителями не выполняются предписания участкового педиатра общей лечебной сети и фтизиатра детского диспансерного отделения и ребенок продолжает жить, в условиях повышенного риска инфицирования и заболевания показана индивидуализация туберкулинодиагностики, как единственной в данных условиях возможности мониторировать потенциальный туберкулезный процесс (до 3 - 4 раз в год).

2. Детей с высокой степенью индивидуального риска заболевания туберкулезом участковому педиатру необходимо знать и своевременно проводить любые медицинские мероприятия (санация очагов хронических заболеваний по срокам и интенсивности должна согласовываться с фтизиатром детского диспансерного отделения, проведение вакцинации и ревакцинации против туберкулеза), проводить санитарно-просветительскую работу на участке в целом и очагах туберкулезной инфекции с посещением последних в I подгруппе сверхвысокой степени риска 1 раз в 3 месяца, высокой степени риска 1 раз в 4 месяца, средней степени риска 1 раз в 6 месяцев, низкой степени риска 1 раз в год.

3. Организаторам фтизиатрам рекомендуется оснащение рабочих мест АРМ, обучение технологиям определения индивидуальной степени риска.

4. Эпидемиологу Роспотребнадзора рекомендуется оценивать риск заражения в очаге, оказывать помощь в организации дезинфекционных мероприятий, проводить бактериологический контроль этих мероприятий, санитарно-просветительскую работу в очаге. Посещать очаги в I подгруппе сверхвысокой

степени риска 1 раз в 3 месяца и высокой степени риска 1 раз в 4 месяца, средней степени риска 1 раз в 6 месяцев, низкой степени риска 1 раз в год.

5. Органам социальной защиты населения рекомендуется ходатайствовать в решении вопросов улучшения жилищно-бытовых условий проживания контактных детей и подростков, а также источников туберкулезной инфекции, оказании помощи в полном разобщении источника инфекции и ребенка (подростка) в I подгруппе. СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Публикации в изданиях, рекомендованных ВАК

1. Моисеева О.В. Актуальные проблемы реабилитации во фтизиопедиатрии Удмуртской Республики / О.В. Моисеева // Международный журнал по иммунореабилитации. 2009. № 1, т.11. С. 124-125.

2. Моисеева О.В. Бактериальная обсемененность.воздушной среды, помещений, отходов, персонала Республиканской клинической туберкулезной больницы города Ижевска 7 О.В. Моисеева, И.А. Яргунина, А.А. Шурыгин //Дезинфекционное дело. 2009. № 2. С.90-92.

3. Моисеева О.В. Влияние социальных и медицинских факторов на заболеваемость детей и подростков туберкулезом / О.В. Моисеева // Пульмонология. 2008. № 6. С.71-76.

4. Моисеева О.В. Дезинфекционный контроль в очагах туберкулезной инфекции / О.В. Моисеева //Дезинфекционное дело. 2009. № 1. С.43-46.

5. Моисеева О.В. Динамика заболеваемости туберкулезом детей в Удмуртской Республике / О.В. Моисеева, А.В. Соклакова//Детские инфекции. 2012. № 4, т. 11. С.40-43.

6. Моисеева О.В. Здоровье детского населения и перспективы развития педиатрической службы Удмуртской Республики / О.В. Моисеева, М.К. Ермакова, Л.В. Русских, И.В. Омельянкж, Д.Н. Голубев, Ю.П. Чугаев // Уральский медицинский журнал. 2010. № 6. С.17-20.

7. Моисеева О.В. Качество жизни детей из удмуртских семей, получающих химиопрофилактику туберкулеза // Вестник Санкт-Петербургского университета. 2010. Cep.ll. Медицина. № 1. С.82-88.

8. Моисеева О.В. Качество жизни детей Удмуртской Республики при проведении химиопрофилактики туберкулеза / О.В. Моисеева // Общественное здоровье и организация здравоохранения. 2009. № 4..С.86-91.

9. Моисеева О.В. Качество жизни подростков из удмуртских семей при проведении у них химиопрофилактики туберкулеза Республики / О.В. Моисеева // Вопросы современной педиатрии. 2009. № б, т.8. С.12-13.

10. Моисеева О.В. Клинические формы туберкулеза и сопутствующая патология у детей и подростков в Удмуртской Республике // Эпидемиология и инфекционные болезни. 2009. № 1. С.49-51.

11. Моисеева О.В. Поствакцинальные знаки у детей и подростков Удмуртской Республики / О.В. Моисеева, А.А. Шурыгин // Вестник Санкт-Петербургского университета. 2009. Сер.II. Медицина. № 4. С.274-278.

12. Моисеева О.В. Проблемы химиопрофилактики туберкулеза (обзор литературы) / О.В. Моисеева // Детские инфекции, 2009. № 1, т.8. С.35-38.

13. Моисеева О.В. Прогнозирование основных эпидемиологических показателей по туберкулезу среди детей Удмуртской Республики / О.В. Моисеева // Проблемы туберкулеза и болезней легких. 2009. № 6. С.5-7

14. Моисеева О.В. Прогнозирование показателя заболеваемости детей Удмуртской Республики по данным корреляционно-регрессионного анализа / О.В. Моисеева // Вестник Российской АМН. 2009. № 7. С.26-29.

15. Моисеева O.B. Противотуберкулезные дезинфекционные мероприятия в удмуртской Республике / О.В. Моисеева // Вестник Санкт-Петербургского университета. 2010. Cep.ll. Медицина. № 4. С.146-148.

16. Моисеева О.В. Риск первичного инфицирования и инфицированность микобактериями туберкулеза детей и подростков Удмуртской Республики / О.В. Моисеева // Педиатрия. 2010. № 3, т.89. С.157-158.

17. Моисеева О.В. Случай туберкулеза среднего уха у мальчика 10 лет / О.В. Моисеева, А.Н. Пермякова, Т.Ш. Ковалевская // Детские инфекции. 2009. № 3. С.68-70.

18. Моисеева, О.В. Факторы риска у детей и подростков, получающих химиопрофилактику туберкулеза / О.В. Моисеева // Детские инфекции. 2009. № 3. С.25-27.

19. Моисеева О.В. Этапы становления химиопрофилактики туберкулеза / О.В. Моисеева // Детские инфекции. 2009. № 3, т.9. С.31-34.

20. Шурыгин A.A. Значимость концентрации интерлейкина-lß. в сыворотке крови в. определении инфицирования микобактериями туберкулеза / О.В. Моисеева, A.A. Шурыгин // Пермский медицинский журнал. 2009. № 1, т.26. С.58-63.

Интеллектуальные продукты и рацпредложения

21. Моисеева О.В.-Свидетельство о регистрации объекта интеллектуальной собственности № 02.11 «Методические рекомендации: методика определения степени риска по туберкулезу у детей и подростков на основе расчета интегрального показателя» от 19.05.2011 г.

22. Моисеева О.В. Свидетельство о регистрации объекта интеллектуальной собственности «Программа для ЭВМ: определение степени риска на туберкулез у детей и подростков» от 23.03.2010 г.

23. Моисеева О.В. Свидетельство о регистрации программы для ЭВМ № 2012613756, заявка №2012611389 от 20.04.2012 г.

24. Моисеева О.В., Камашев Г.Я. Удостоверение на рационализаторское предложение № 03.11 «Способ определения степени риска по туберкулезу у детей и подростков на основе расчета интегрального показателя» от 19.05.2011 г.

25. Моисеева О.В. Удостоверение на рационализаторское предложение № 03.03 «Компьютерная программа для определения индивидуальной степени риска по туберкулезу у детей и подростков» от 12.0510.2009 г.

Монография, учебные пособия, методические рекомендации, информационное письмо

26. Моисеева О.В. Актуальные вопросы фтизиатрии в педиатрии: учеб.-метод. пособие для занятий студентов педиатр, ф-та: гриф УМО / О.В. Моисеева, Е.Ф. Упорова. Ижевск, гос. мед. акад. Ижевск, 2012.103 с.

27. Моисеева О.В. Влияние химиопрофилактики на эпидемическую ситуацию по туберкулезу среди детей и подростков Удмуртской Республики: монография. Ижевск: Ижевск, гос. мед. акад., 2008. 105 с.

28. Моисеева О.В. Совершенствование организации профилактических противотуберкулезных мероприятий в группах риска детей и подростков: метод, рек. / ГБОУ ВПО ИРМА. Екатеринбург, 2012. 20 с.

29. Моисеева О.В. Фтизиатрия: учеб.-метод. пособие для практ. занятий студентов V и VI курса педиатр, ф-та: гриф УМО / Ижевск, гос. мед. акад. Ижевск, 2008. 140 с.

30. Моисеева О.В. Фтизиатрия в задачах и тестах: учеб.-метод. пособие для занятий студентов: гриф УМО / О.В. Моисеева, Е.Ф. Упорова. Ижевск, гос. мед. акад. Ижевск, 2008. 186 с.

31. Моисеева О.В.Эпидемическая ситуация по туберкулезу в Удмуртской Республике: информ. письмо / Ижевск, гос. мед. акад. Ижевск, 2009.30 с.

Публикации в других изданиях

32. Моисеева О.В. Динамика заболеваемости органов дыхания у детей Удмуртской Республики / О.В. Моисеева, М.К. Ермакова, J1.B. Русских, И.В. Омельянюк // Фтизиатрия и пульмонология. 2011. № 1. С.98-101. URL: http//www.ftiziopulmo.ru

33. Моисеева О.В. Заболеваемость туберкулезом детей и подростков Удмуртской Республики / О.В. Моисеева, Д.Н. Голубев, Ю.П. Чугаев // Здоровье, демография, экология финно-угорских народов. 2008. № 3-4. С.24-26.

34. Моисеева О.В. Заболеваемость туберкулезом населения Удмуртской Республики / О.В. Моисеева, Д.Н. Голубев, Ю.П. Чугаев // Здоровье, демография, экология финно-угорских народов. 2008. №2. С. 42-44.

35. Моисеева О.В. Инновационная модель информационно-аналитической системы управления рисками туберкулеза среди детей и подростков / О.В. Моисеева, В.К. Гасников // Информационные технологии и общество - 2012 : междунар. форум (30 сеит. 07 окт. 2012 года). Турция, Кемер, 2012. С.42-43.

36. Моисеева О.В. Использование теста Грегори Чоу во фтизиопедиатрии / О.В. Моисеева // Фтизиатрия и пульмонология [электр. ресурс]. 2012. № 2. С.43-52. иГ<[,: Ьир:Млу\у.fliziopulmo.ru

37. Моисеева О.В. Клинико-эпидемиологическая характеристика туберкулеза детей в различных группах очагов туберкулезной инфекции на примере Удмуртской Республики / О.В. Моисеева, Д.Н. Голубев, Ю.П. Чугаев // Приоритетные направления в обеспечении результативности системы противотуберкулезных мероприятий в современных эпидемиологических условиях:сб. науч. тр. Екатеринбург, 2008. С.21-23.

38. Моисеева О.В. Медико-социальная характеристика детей и подростков, получающих химиопрофилактику туберкулеза и источников инфекции / О.В. Моисеева, А.Н. Пермякова // Формирование здоровья населения и пути оптимизации лечебно-профилактической деятельности: материалы межрегион, науч.-практ. конф. (14 окт. 2009 года). Ижевск, 2009. С.234-235.

39. Моисеева О.В. Медико-социальные аспекты детей, подростков, получающих химиопрофилактику туберкулеза / О.В. Моисеева // Здоровье - основа человеческого потенциала: тр. IV Всерос. науч.-практ. конф. с междунар. участием. СПб., 2009. С. 108-109.

40. Моисеева О.В. Медико-социальные проблемы фтизиопедиатрии / О.В. Моисеева // Актуальные проблемы педиатрии: сб. материалов XVI съезда педиатров. М., 2009. С.269.

41. Моисеева О.В. Медицинский и социальный портрет источников туберкулезной инфекции в Удмуртской Республике / О.В. Моисеева // Здоровье финно-угорской молодежи. Роль семьи в формировании здоровья: материалы межрегион, науч. - практ. конф. (21-22 мая 2009 года). Ижевск, С.124-128.

.42. Моисеева О.В. Некоторые социальные вопросы фтизиопедиатрии / О.В. Моисеева // Актуальные вопросы фтизиопульмонологии: сб. науч. - практ. работ. Ижевск, 2009. С.86-91.

43. Моисеева О.В. Новая технология профилактики туберкулеза у детей из очагов туберкулезной инфекции / О.В. Моисеева // Здоровье, культура, этнические особенности финно-угорской молодежи. Роль семьи в в формировании здоровья: материалы межрегион, науч. - практ. конф. (21 -22 мая 2009 года). Ижевск, 2009. С. 120-124.

44. Моисеева О.В. Определение индивидуальной степеии риска по туберкулезу у детей и подростков на основе компьютерной технологии / О.В. Моисеева, Д.Н. Голубев, Ю.П. Чугаев, И.А. Шевякова, О.В. Новоселова, Л.Г. Медведева // Фтизиатрия и пульмонология. 2011. № 3. С.24-35. ШЬ: ЬИр-У www.ftiziopulmo.ru.

45. Моисеева О.В. Определяющие факторы инфицированное™ детей и подростков в очагах туберкулеза / О.В. Моисеева // Фтизиатрия и пульмонология [электронный ресурс]. 2012. № 2. С. 18-25. 1ГЯЬ: ЬПр:/^\^.1&юри1то.ги

46. Моисеева О.В. Охват туберкулинодиагностикой и химиопрофилактикой детей и подростков Удмуртской Республики / О.В. Моисеева // Актуальные вопросы фтизиопульмонологии: сб. науч. - практ. работ. Ижевск, 2009. С. 137-142.

47. Моисеева О.В. Охват химиопрофилактикой туберкулеза детей Удмуртской Республики на современном этапе / О.В. Моисеева // Инфекции в практике клинициста. Антибактериальная и антивирусная терапия на госпитальном и догоспитальном этапах : материалы науч. - практ. конф. Харьков, 2008. С. 233-234.

48. Моисеева O.B. Питание детей больных туберкулезом / О.В. Моисеева // Пермский медицинский журнал. 2008. Прил.: Актуальные проблемы питания: материалы науч. - практ. конф., поев. 65-летию образования кафедры гигиены литания. С. 124.

49. Моисеева О.В. Превентивное лечение туберкулеза на рубеже веков (обзор литературы) / О.В. Моисеева // Актуальные вопросы фтизиопульмонологии на современном этапе: сб. науч. -практ. работ. Ижевск, 2009. С.91-98.

50. Моисеева О.В. Проблемы восстановительного лечения во фтизиопедиатрии / О.В. Моисеева // Актуальные вопросы терапии и восстановительной медицины: материалы межрегион, науч.-практ. конф., поев. 80-летию проф. А.М. Корепанова. Ижевск, 2009. С.240-242.

51. Моисеева О.В. Проблемы химиопрофилактики туберкулеза (обзор литературы) / О.В. Моисеева // Русский медицинский журнал. 2009. № 2 (314), т. 17. С.76-77.

52. Моисеева О.В. Прогноз основных эпидемиологических показателей по туберкулезу у детей Удмуртской Республики / О.В. Моисеева // Здоровье финно-угорской молодежи. Роль семьи в формировании здоровья: материалы межрегион, науч.' - практ. конф. (21-22 мая 2009 года). Ижевск. С. 112-116.

53. Моисеева О.В. Противотуберкулезные мероприятия среди детей и подростков Удмуртской Республики / О.В. Моисеева, E.H. Волкова, O.A. Кравченко // Актуальные вопросы фтнзиопульмоиологии: сб. науч. - практ. работ. Ижевск, 2009. С. 142-147.

54. Моисеева О.В. Профилактические противотуберкулезные мероприятия при бытовых контактах / О.В. Моисеева, O.A. Кравченко // Актуальные проблемы фтизиопульмонологии: материалы межрегион, науч. - практ. конф. (24 мая 2012 года). Ижевск, 2012. С.63-65.

55. Моисеева О.В. Роль питания в лечении детей и подростков, больных туберкулезом / О.В. Моисеева, O.A. Кравченко // Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики у детей: материалы VIII конгресса детских инфекционистов России. 2009. Прил.: Детские инфекции. C.9I.

56. Моисеева О.В. Социальные проблемы фтизиатрии / О.В. Моисеева // Актуальные проблемы педиатрии: сб. материалов XVI съезда педиатров. М., 2009. С.270.

57. Моисеева О.В. Специфическая профилактика туберкулеза у детей в санаториях // Современные аспекты восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии, материалы межрегион, науч.-практ. конф., поев. 50-летшо санатория «Металлург» и 450-летию добровольного вхождения Удмуртии в состав Российского государства. Ижевск, 2008. С. 184-186.

58. Моисеева О.В. Управляемость факторов во фтизиопедиатрии / О.В. Моисеева // Фтизиатрия и пульмонология. 2011. № 1. С. 110-120. URL: http // www.ftiziopuImo.ru

59. Моисеева О.В. Туберкулез в начале XXI века / О.В. Моисеева // Здоровье и здоровый образ жизни: состояние и перспективы (медико-психологические, социальные, правовые и экологические аспекты). Смоленск, 2008. С. 176-178.

60. Моисеева О.В. Туберкулез у детей и подростков Удмуртской Республики / О.В. Моисеева // Здоровье-основа человеческого потенциала: проблемы и пути их решения: Всерос. науч.-практ. конф. с междунар. участием (25-27 ноября 2008 года). СПб., 2008. С.191-192.

61. Моисеева О.В. Факторы риска туберкулеза у детей и подростков / О.В. Моисеева, Е.Ф. Упорова // «Настоящи изеледования и развитие - 2012: материали за VIII международна научна практична конференция (17-25-ти януари 2012). София, 2012, т.17. С.78-81.

62. Моисеева О.В. Химиопрофилактика туберкулеза у детей и подростков Удмуртии / О.В. Моисеева // Туберкулез у детей и подростков: сб. материалов науч.-практ. конф. (17-18 дек. 2009 года). М., 2009. С.74-76.

63. Моисеева О.В. Химиопрофилактика туберкулеза вчера и сегодня (обзор литературы) / О.В. Моисеева, Е.Ф. Упорова //Фтизиатрия и пульмонология. 2011. № 3. С.24-35. URL: http //www, ftiziopul mo. ru.

64. Моисеева О.В. Экономический ущерб от проведения химиопрофилактики туберкулеза среди детей и подростков неконтролируемым способом / О.В. Моисеева // Современные аспекты медицины и биологии: материалы IX межвуз. науч. конф. молодых ученых и студентов (20-23 апр. 2009 года). Ижевск, С.68-70.

65. Моисеева О.В. Эпидемическая ситуация по туберкулезу в Удмуртии / О.В. Моисеева // Здоровье - основа человеческого потенциала: проблемы и пути их решения: Всерос. науч. - практ. конф. с междунар. участием (25-27 нояб. 2008 года) СПб., 2008. С.194-195.

66. Пермякова А.Н. Химиопрофилактика туберкулеза как проблема в современной педиатрии / А.Н. Пермякова, О.В. Моисеева, М.К. Ермакова // Актуальные вопросы терапии и восстановительной медицины: материалы межрегион, науч. - практ. конф., посвященной 80-летию проф. A.M. Корспанова. Ижевск, 2009. С.75-77.

67. Полушкина H.F.. Современные принципы диагностики, лечения и профилактики туберкулеза у детей / Е.Е. Полушкина, Н.Г. Созонова, О.В. Моисеева // Рецидивирующие болезни органов дыхания у детей, профилактика и лечение: монография. Ижевск, 2009. С. 281-291.

68. Соклакова А.В. Прогноз некоторых эпидемиологических показателей по туберкулезу у детей и подростков / А.В. Соклакова, О.В. Моисеева // Модернизация фтизиатрии. Современные технологии оказания противотуберкулезной помощи населению: сб. тез. Всерос. наун. - практ. конф. (19-20 апр. 2011 года). Екатеринбург, 2011. С.89.

69. Moiseeva О. Risk and chances to develop tuberculosis in children with respiratory diseases / O. Moiseeva, N. Kamaeva, U. Chugaev, 1. Chemayev// The International Journal of Tuberculosis and Lung Disease Conference Secretariat for the 42n<i Union World Conference on Lung Health, Lille, France, from 26-30 October 2011. P. 312-313.

70. Моисеева О.В. Программный модуль определения индивидуальной степени риска на туберкулез у детей и подростков /О.В. Моисеева // Прил.: Туберкулез и болезни легких. 2011. №5. С.53.

Сокращения

впо

АРМ

БУЗ ГКП № 8 МЗ УР

БУЗ ГП № 5 МЗУР

БУЗ УР РКТБ МЗ.УР

БЦЖ ВИЧ ВПО ГБОУ ИГМА ИП ИУ ЛУ МБТ

МБУЗ ВПТД-

МБУЗ ГПТД МБУЗ МПТД МБУЗ СПТД

ОМЭ

ОРИ ВДП

РМИАЦ

РПИ

РФ

УР

ФГБУ УНИИФ ФЛГ ХП

Автоматизированное рабочее место

Бюджетное учреждение здравоохранения детская городская клиническая поликлиника № 8 города Ижевска Министерства здравоохранения Удмуртской Республики

Бюджетное учреждение здравоохранения детская городская поликлиника № 5 города Ижевска Министерства здравоохранения Удмуртской Республики Бюджетное учреждение здравоохранения Удмуртской Республики «Республиканская клиническая туберкулезная больница» Министерства здравоохранения Удмуртской Республики вакцина Кальметта и Герена вирус иммунодефицита человека высшее профессиональное образование

Государственное бюджетное учреждение высшего профессионального

образования «Ижевская государственная медицинская академия»

интегральный показатель

исправительные учреждения

лекарственная устойчивость

микобактерии туберкулеза

Муниципальное бюджетное учреждение здравоохранения «Боткинский противотуберкулезный диспансер» Министерства здравоохранения Удмуртской Республики

Муниципальное бюджетное учреждение здравоохранения «Глазовский противотуберкулезный диспансер» Министерства здравоохранения Удмуртской Республики

Муниципальное бюджетное учреждение здравоохранения «Можгинский межрайонный противотуберкулезный диспансер» Министерства здравоохранения Удмуртской Республики

Муниципальное бюджетное учреждение здравоохранения «Сарапульский противотуберкулезный диспансер» Министерства здравоохранения Удмуртской Республики Организационно-медицинский эффект

острые респираторные инфекции верхних дыхательных путей Республиканский медицинский информационно-аналитический центр риск первичного инфицирования Российская Федерация Удмуртская Республика

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Уральский научно-

исследовательский институт фтизиопульмонологии»

флюорография

химиопрофилактика

МОИСЕЕВА ОЛЬГА ВАЛЕРЬЕВНА

ИННОВАЦИОННАЯ МОДЕЛЬ СИСТЕМЫ УПРАВЛЕНИЯ РИСКАМИ ЗАБОЛЕВАНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗОМ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

14.02.03 - Общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Подписано в печать 17.04.2013. Формат 60x84/16. Объем 2 усл.-печ.л. Тираж 140 экз. Заказ № 911.

Типография ФГБОУ ВПО «Удмуртский государственный университет» 426034, Ижевск, ул. Университетская, 1, корп. 2. Тел. 68-57-18