Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Оценка влияния регионарной баротерапии на центральную гемодинамику, регионарный кровоток и микроциркуляцию у больных сахарным диабетом, нуждающихся в протезировании нижних конечностей

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ РОССИЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ пгл пп На правах рукописи

гI 6 OD

~ 1 MAR 1993 УДК 616.379-008.64-06:61?.58-089.28

НИКОЛАЕВ Олег Григорьевич

ОЦЕНКА ВЛИЯНИЯ РЕГИОНАРНОЙ БАРОТЕРАПИИ Hfl ЦЕНТРАЛЬНУЮ ГЕМОДИНАМИКУ, РЕГИОНАРНЫЙ КРОВОТОК И МИКРОЦИРКУЛЯЦИЮ У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ, НУЖДАЮЩИХСЯ В ПРОТЕЗИРОВАНИИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ.

Специальность: 14.00.06 - кардиология

14.00.22 - травматология и ортопедия

Автореферат диссертациии на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1993

Работа выполнена в Центральном научно-исследовательском институте протезирования и протезостроения Министерства Социальной Защиты Населения РФ.

Научные рцководители: кандидат медицинских наук Ю.Н.Лушин кандидат медицинских наук Л.Н.Казначеев

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук Б.Я.Барт Кандидат медицинских наук А.Н.Гордеев

Учреждение, дающее отзыв о научно-практической ценности диссертации: Московская Медицинская Академия им. И.И.Сеченова

Защита диссертации состоится______________________1993 г.

в________часов на заседании Специализированного Ученого

Совета К 084.14.08 при РГМУ по адресу: 11743? Москва. ул.Островетянова д.1.

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке РГМУ.

Автореферат разослан___________________________1393 г.

Ученый секретарь специализированного совета, кандидат медицинских наук

Р.М.Алехина

Актуальность работа. Сахарный диабет, несмотря на все успехи медицины, по-прекнему остается тякелым заболеванием. Особую опасность приобрели тяяелые последствия ослоянений при диабете, связанные с пораяением нервов и сосудов сердца, почек, глаз, нижних конечностей. Именно эти порааения стали основной причиной инвзлйдиэации и смертности больных. У больных сахарным диабетом в 2-3 раза чаще, чем у здоровых людей развивается тяаелое поражение система кровообращения, в 20 раз чаще развивается гангрена нижних конечностей (Мамедгасанов P.M.,1989). Профилактика зтих ослоанекий, их максимальное отдаление - актуальная и социальная задача современной медицины.

Особенно тяяелуа группу больных сахарным диабетом составляют лица, которым yse произведена ампутация одной нианей конечности. Так около 502 из них способны к передвижению только в пределах квартиры (Finch ß.R.,i98Ö). а половина умирают в течение двук-трех лет после ампутации (Газетов 5.М.. Калинин fl.il.,1992). В 50-702 случаев развиваются гнойно-некротические осложнения на оставшейся конечности, которые в свою очередь, нередко являются показанием к ее ампутации (Little З.М.,19?4).

В процессе протезирования культа и сохранившаяся конечность требуют подготовки к протезированию. Эта подготовка включает в себя как медикаментозные, так и немедикаментозные методы лечения (Санин В.Г., 1985; Алпатов Е.Р.., 1984).

Было преддокено использовать регионарную баротерапию

С PET Э для подготовки к протезированию и профилактики гнойно-некротических ослоянений на нижних конечностях у больных сахарным диабетом.

Это предлокение основывалось на опыте успеыного применения регионарной баротерапии при подготовке к протезировании больных после ампутации по поводу травиы и сосудистых заболеваний СЛушин Ю.Н., Николаев 0.Г.,1930 ) и при лечении диабетического полиневрита (Лекарь П.Г.,1979).

Считается, что РБТ противодействует прогрессированив диабетических нервно-сосудистых осложнений на нижних конечностях за счет: улучиения коллатерального кровообращения; увеличения количества функционирушщих капилляров, уменьшения тканевой гипоксии, повышения сопротивляемости тканей к инфекционным агентам, нормализации сосудистого тонуса путем воздействия на центральные и нервно-рефлекторные механизмы ауторегуляции кровообращения конечности, ускорения репаративных процессов при нарушении целостности кокных покровов. Однако разные методики проведения РБТ не однозначно влияли на показатели центральной гемодинамики и регионарного кровотока, а такие микроциркуляцив в тканях нижних конечностей у больных с различными заболеваниями. Поэтому возникла потребность оценить влияние различных режимов РБТ, применяемых в ЦНЙИПП, на эти показатели у больных сахарным диабетом и при необходимости внести изменения или предложить новую методику проведения баросеансов.

Цель работы: Оценить влияние на центральную и периферическую гемодинамику у больных сахарным диабетом режимов регионарной баротерапии, разработанных ранее в ЦНИИПП для подготовки к протезированию сосудистых больных. При необходимости внести изменения или предловить новый реаим РБТ для лечения

поракений нианих конечностей у больных сахарным диабетом.

Задачи: 1. Изучить динамику показателей центральной гемо-динаиики у больных сахарным диабетом, проиедиих курс РБТ.

2. Изучить динамику показателей регионарной гемодинамики у больных сахарным диабетом, проиедиих курс РБТ.

3. Изучить динамику показателей микроциркуляции, полученных методом транскутанного измерения напряжения кислорода, у больных сахарным диабетом, прошедших курс РБТ.

4. Разработать наиболее благоприятный режим регионарной баротерапии для больных сахарным диабетом, нундающихся в протезировании нианих конечностей или имеющих нарушения кровообращения в нижних конечностях .

Научная новизна: Впервые произведена оценка состояния сохраненной конечности у больных сахарным диабетом, нуждающихся в протезировании, методом транскутанного измерения напряжения кислорода до и после курса РБТ. Разработана и внедрена новая методика проведения сеансов РБТ для больных сахарным диабетом. нуждающихся в протезировании или имеющих диабетические порааения нижних конечностей, что позволило улучшить клинические результаты по сравнению с ранее применявшейся в ЦНШ1П методикой проведения РБТ для больных с сосудистой патологией.

Практическая ценность работы: Проведена оценка состояния магистрального кровотока и микроциркуляции на единственной нииней конечности у больных сахарным диабетом после односто-

ронней ампутации. Проведен сравнительный анализ состояния этой конечности с состоянием никних конечностей у больных сахарным диабетом без ампутации никних конечностей, а такае лиц, не страдающих диабетом, после односторонней ампутации нианей конечности по поводу травмы. Изучено влияние реаиыов регионарной баротерапии, применяемых в ЦНИИПП, на состояние центральной гемодинамики, регионарный кровоток и на микроциркуляцию тканей нижней конечности у больных сахарным диабетом. Предлонен новый трехфазный реним баровоздействия для больных сахарным диабетом. как для подготовки к протезированию, так и для профилактики гнойно-некротических ослоанений. Благодаря этому рениму РБТ, удалось улучшить регионарное состояние культей и нижних конечностей при лечении и протезировании больных сахарным диабетом.

Ренимы регионарного баровоздействия, разработанные в ЦНИИПП, внедрены в практику клиник ЦНИИПП и ¡5 ГКБ г.Москвы.

Публикации: По теме диссертации опубликовано 2 печатных работы.

Объем и структура диссертации: Работа излоаена на 142 страницах машинописи и состоит из введения, пяти глав, заключения. выводов, указателя литературы, содеркащего 150 работ вышедших на русском языке и 82 работы на иностранных языках. Диссертация имеет 5 фотографий и 14 таблиц.

СОДЕРЖАНИЕ РЙБОТЙ.

Во введении обоснована актуальность темы, сформулированы цель и задачи исследований, отмечена новизна и практическая ценность работы. В обзоре литературы освещены проблемы диабетического порааения нивних конечностей при сахарном диабете,

особенности изменений в сохраниваейся ни«ней конечности после односторонней ампутации, а такяе дан анализ воздействия РБТ на регионарный кровоток и организм человека в целом на основе ранее опубликованных работ.

Клиническая характеристика больных. Обследовано 90 больных в возрасте от 16 до ?0 лет. Из них - 60 человек страдали сахарным диабетом, а 30 человек контрольной группы протезировались после односторонней ампутации по поводу травмы. Из 60 больных сахарным диабетом - 31 человек протезировались после односторонней ампутации, а 29 проходили курс лечения в терапевтическом отделении объединенной клиники ЦНИИПП по поводу сахарного диабета. Средний возраст больных сахарным диабетом составил 46,5±3,5 года, а пациентов из контрольной группы -40,5±2,8 года. Из 60 больных 22 человека (372) страдали сахарным диабетом 1 типа, а 38 человек (632) диабетом 2 типа. Длительность диабета среди больных после односторонней ампутации составила 9.8±4.5 года, а среди больных без ампутации нивних конечностей - 15,3.11.9 года. Все больные сахарным диабетом прочли курс регионарной баротерапии и были протезированы в ЦНИИПП. При протезировании больных сахарным диабетом использовались протезы ПН6-35 и ПН8"Э1", а с культями голени ПНЗ-42 и ПНЗ"Э1". У трех больных сахарным диабетом до курса РБТ были очаги поверхностного некроза тканей пальцев стопы, а у 8 человек язвы различной давности на стопах.

По результатам ультразвукового допплеровского обследования больные сахарным диабетом были разделены на несколько групп. Первая - больные с признаками поражения подвздоано-бед-ренного сегмента. Вторая - больные с облитерируюцими поравени-ями больнеберцовых артерий, в нее вопли лица, ИД у которых был

ниже 0,85 на больиеберцовых артериях. В свою очередь во второй группе была выделена подгруппа больных сахарным диабетом, у которых ИД бил ниве 0,6 на больпеберцових артериях. Третью группу составили больные диабетом с признаками синдрома Менке-берга. Я них достоверно определить регионарное артериальное давление оказалось невозмоано из-за кальцинации стенок сосудов. Поэтому состояние и динамику показателей регионарного кровотока в результате применения РБТ оценивали по данным рео-вазографии. Четвертая группа - Сольные диабетом, у которых по результатам ультразвукового допплеровского обследования изменений со стороны магистрального кровотока не было выявлено.

Методики регионарной баротерапии. 9 больных сахарным диабетом мы применяли два метода проведения баросеансов. Первый метод был разработан в ЦНИИПП для больных с сосудистыми заболеваниями. Этот метод имел следующий рении баровоздействия -первоначально давление в барокамере Кравченко пониаали до -17,92 мм рт.ст.( -200 и относительно уровня моря; -0,0024 МПа), а затем повышали до 36.90 - 55,88 мм рт.ст.(400 - 600 м над уровнем моря; 0,0050 - 0,0076 МПа) с длительностью экспозиций разрякения и компрессии по 10 минут. Если было наруиение целостности коаного покрова, то компрессия проводилась кислородом.

Для больных сахарным диабетом, имеющих отечность конечности как воспалительного, так и невоспалительного характера, был предлоаен и применялся трехфазный барореким - компрессия в течение 10 минут 36,90 мм рт.ст. (400 к над уровнем моря; 0.0050 МПа, затем декомпрессия 5 минут -17,92 мм рт.ст. ( -200 м относительно уровня моря; -0,0024 ИПа), и опять компрессия 36,90 - 55,88 мм рт.стД 400 - 600 м над уровнен моря; 0,0050

- 0.0076 МПа) в течение 5 минут, при нарушении целостности кокного покрова компрессия проводилась кислородом. При этом реяиые время баропроцедурн не увеличилось, сохранилась "средняя" продоляигельность периодов разрянения и компрессии, что не вызывало рост периферического сопротивления, в начальную фазу компрессии уменьвались или ликвидировались явления отечности и застоя. Последующая фаза компрессии способствовала заполнению опорожненной конечности большим количеством свеаей оксигенированной крови. При этом сохранялись все полонительные физиологические и биохимические сторона локальной декомпрессии.

Методы исследования. Для оценки центральной гемодинамики больным проводилась эхокардиография на эхокардиографе фирмы Hewlett-Packard (CSft) с автоматизированным расчетом показателей центральной гемодинамики по Teichholz. Регионарный кровоток оценивался методами ультразвуковой допплерографии и реова-зографии. Определялись индекс давления (ИД), как отношение систолического давления в той или иной артерии нианих конечностей к систолическому давлению в плечевой артерии; реографи-ческий индекс (РИ); время восходящей части реографической волны^; отношение длительности восходящей части1 волны к длительности всей волны(#Т); дикротический индекс; диастоли-ческий индекс; пульсовой объем крови (ПОЮ - объем проходящей крови в исследуемом сегменте конечности за один сердечный цикл в мл;

t

0,21р х L х Н х С

П0К= --------------------- (Яковлев Г.М.,1973)

Z*x Т х D

где р-удельное сопротивление кояи человека (150 0м#см)

- 8 -

[.-расстояние мекду электродами (см) Н-высота реографической волны (см) С-длительность сердечного цикла (с) г-импеданс (Ом)

Т-величина калибровочного сигнала (см) Б-длительность диастолы (с)

минутный объем крови (МОК) - объем крови в миллилитрах, поступавший в 100 куб.см ткани за одну минуту, в исследуемом сегменте конечности.

М0К= П0К*ЧСС*100/Н

где ЧСС-частота сердечных сокращений Н-объем сегмента конечности (куб.см)

О состоянии никроциркуляции мы судили по результата» транскутанного измерения напряжения кислорода в тканях при помочи портативного монитора ТСН-2 фирмы "ЯасИоше^г'ЧДания).

Транскутанное напрявение кислорода С Тер021 измерялось в нескольких точках: на тыле стопы в горизонтальном, возвышенном положениях и сидя, а такяе на грудной клетке в подключичной области. Если у больного была культя никней конечности, то определялось Тср02 дистального отдела культи. Вычислялись регионарный перфузионннй индекс (РПИ), как отношение 7ср02 на стопе или дистальном отделе культи к Тср02 грудной клетки и умноженному на 100£, и относительный индекс, как отношение разности Тср02 сидя и Тср02 в горизонтальном половении конечности к Тср02 сидя, выравенное в процентах.

Мы оценили влияние режимов РБТ, применяемых в ЦНИИПП, на

показатели центральной гемодинамики. Необходимость оценки изменений показателей центральной гемодинамики при проведении РБТ связана с проблемой значительного повышения общего периферического сопротивления сосудов (ОПСС) как при частой смене фаз компрессии и декомпрессии, так и при применении длительных периодов разряжения. При использовании барорежимов, применяемых в ЦНЙИПП, мы не выявили увеличение ОПСС у пациентов клиники ЦНИИПП. У больных сахарным диабетом даже отмечалось некоторое уменьаение ОПСС с 1619.3^163,9 дин.*с*см-5 до 1455,5+152,3 дин.*с*см-5, а у лиц после травматической ампутации изменений ОПСС практически не было. Также мало изменились другие показатели центральной гемодинамики в ходе курса РОТ: отмечалось небольшое уменьиение конечно-диастолического объема (КДО), конечно-систолического объема (КСО), увеличение фракции выброса (ФВ). степени укорочения волокон миокарда. Все небольиие изменения имели благоприятные тенденции, что позволило нам сделать заключение, что режимы РБТ, применяемые в ЦНЙИПП, не вызывают каких-либо нежелательных влияний на показатели центральной гемодинамики. Этот вывод, монет способствовать уменьэенив противопоказаний проведению РБТ у больных сахарным диабетом с артериальной гипертензией.

При анализе результатов обследования регионарного кровотока (Таб.1), по данным ультразвуковой допплерографии и реова-зографии, наиболее низкие исходные показатели были в группе с облитерирукщини поражениями подвздоино-бедренного сегмента и большеберцовых артерий с ИД ниже 0,6. Так исходные индексы давления на уровне больаеберцовых артерий в этих группах были 0,58+0,05 и 0,53±0.05. а после курса РБТ у больных сахарным диабетом с облитерирущим поражением подвздоино-бедренного

Таблица

ПУЛЬСОВОЙ И КШГНШ СБШЫ КРОВОТОКА У БОЛЬНЫХ ШОРНЫМ ДИАБЕТОМ ДО И ПОСЛЕ КУРСй Р5Т И В КОНТРОЛЬНОЙ ГРИППЕ ( по данным реовазограсии )

БОЛЬШЕ СЙХЙРНШ1 ДИАБЕТОМ с облите-роддош поражением п/бед-ренного сегмента с облите-рирдщим поражением б/берцовых а. с облите-рирущим поражением б/берцовых а. и ШкО.б с синдромом Менкебер-га без признаков нарушения магистрального кровотока после односторонней ампутации н/конеч-стей без ампутации нижних конечностей конг 11 та

ПОК мл. До рет 0.68^.08 0.88+0,08 0.65а0,08 1.04+0,12 1.35+0.09 О,88±0.11 1.32±0.09 2,22:

После РБТ * 0,93*0.09 * 1.09+0,06 * 0.87+0,05 1,27±0,05 * 1.62±0,10 * 1,27±0.13 * 1.59*0.10

МОК ш/мин. 00 см До РБТ 3,76+0,38 4,71+3,64 3,64+0.35 5,11+0.62 7.64*0,43 6,02*0.78 7.22*042 9,1&

После РБТ * 5.05+0.51 * 6.44+0,49 * 4.71+0,40 * 6,80+0,57 * 9,54+0,50 * 8.33+0,80 * 9,01+0,53

- изменение показателя после курса РБТ статистически значимо

сегмента ИД стал равен 0,65^0.05, т.е. увеличился на 107.. а у лиц с поражением больнеберцовых артерий с исходным индексом давления ниве 0,6 ИД стал равен 0,68, т.е. увеличился на 27'/.. По данным реовазографии на основании динамики показателей МОК и ПОК наибольший процентный рост наблидался в выше описанных группах, но несмотря на это, и после РБТ эти показатели остались ниве контрольных в 1.5-2 раза. Наиболывее абсолютное увеличение МОК и ПОК было в группе больных сахарным диабетом без нарушения магистрального кровотока. В этой группе МОК после курса РБТ достиг значенйй контрольной группы. При сравнении больных сахарным диабетом после односторонней ампутации и без нее более низкие показатели были у лиц после ампутации как до РБТ, так и после нее. Это свидетельствует о более значительно« нарушении кровообращения в единственной конечности у инвалидов. чем у лиц, избекавиих ампутации. При определении МОК и ПОК мы получили статистически значимые полонительные изменения почти во всех группах, в то время как РИ. 6/1, дикроти-ческий индекс, диастолический индекс изменились мало и только в отдельных группах, что свидетельствует о более высокой чувствительности НОН и ПОК при динамическом наблюдении. Поэтому мы согласны с мнениями Волгина Е.Г., Туркина В.Ф. и Заславского Л.Г., что расчетные показатели МОК и ПОК наиболее информативны и объективны.

Регионарная баротерапия во всех группах способствовала увеличений ПОК и МОК, что свидетельствует о полозительном воздействии РБТ как у лиц с облитерируюцим поранением артерий, так и с сохраненным магистральным кровотоком. Нами исследования показали, что даве если нет признаков облитерации артерий у больных сахарным диабетом, МОК и ПОК у них ниже, чем в конт-

рольной группе, а Р5Т способствует приближению этих показателей к норме.

3 лиц с облитерирупцим поражением бедренной артерии в проксимальной ее части проведение регионарной баротерапии барокамерами Кравченко требует повыиенного внимания. При возникновении болей после герметизации барокамеры пневмоманкетой необходимо провести перегерметизации на более дистальнои участке конечности. Если у больного и тогда возникают боли, то от проведения курса регионарной баротерапии следует отказаться и продолжить лечение больного другими методами и средствами.

При изучении влияния на регионарный кровоток двухфазного и трехфазного барореаимов у больных сахарным диабетом мы установили, что оба режима приблизительно одинаково благотворно влияют на кровенаполнение конечности по данным реовазографии. Зто позволило нам сделать вывод, что при РБТ с чередующими фазами компрессии и декомпрессии средней продолжительности (5-10 минут) регионарный кровоток возрастает как при трехфазном, так и при двухфазном барорежимах. При клиническом наблюдении у больных с отеками нижних конечностей лучиий эффект наблюдался при использовании трехфазного режима.

Оценка состояния- микроциркуляторного звена при помощи транскутанного измерения напрякения кислорода икеет целый ряд положительных сторон при анализе эффективности того или иного метода леченил. Значения Тср02 показывают степень оксигенации тканей, т.е. окольно кислорода действительно достигло тканей и может быть ими утилизировано, от этого зависит прогноз заживления ран и язв. Чем выше р02, тем выше процент благоприятных исходов различных повреждений коаного покрова. Тср02 на стопе в различных ее положениях отражает кровоснабжение дистальных

отделов конечности в этих положениях относительный индекс, вычисленный в зависимости от Тср02. в горизонтальном положении конечности и сидя, косвенно отражает регуляцию сосудистого тонуса. Поэтому мы считаем, что показатели Тср02 на конечности могут отражать как состояние микроциркуляции, так и степень наруиений вегетативной иннервации и местной ауторегуляции.

Реперфузионный индекс позволяет оценить степень оксигена-ции тканей, не учитывая индивидуальные различия кожи, и выявить локальные нарушения микроциркуляции при недостаточной компенсации диабета, когда снижается содержание кислорода в тканях всего организма человека. При удовлетворительной компенсации диабета, мы считаем, что определять реперфузионный индекс необязательно и достаточно измерить Тср02 на тыле стопы в различных положениях, чтобы прогнозировать вероятность гнойно-некротических осложнений.

По результатам наших исследований у больных сахарным диабетом исходные значения Тср02 были ниже, чем в контрольной группе, что говорит о нарушениях микроциркуляции (Таб.2).

При рассмотрении и сравнении больных сахарным диабетом после односторонней ампутации и без ампутации отмечалась близость значений Тср02 у инвалидов на единственной конечности и у пациентов без ампутаций на более пораженной конечности, а некоторые показатели были у инвалидов даже несколько хуже (Таб.3). Это указывает на то, что риск лишиться единственной нижней конечности у инвалидов выше, чем у больных сахарным диабетом без ампутаций потерять одну ногу. Поэтому перед специалистами, работающими с инвалидами, стоят задачи как рационального протезирования, так и организации лечебно-профилактических мероприятий направленных на сохранение единственной ко-

Таблица 2

ПОКАЗАТЕЛИ Тср02 Б КОНТРОЛЬНОЙ ГРИШЕ И 3 БОЛЫЙК САХАРНЫМ ДИАБЕПШ

групш Тср02 яри горизонтальном положении конечности и Не Тср02 при возвышенном положении конечности яа На Тср02 дис-тального отдела культи ш Не РПЙ при горизонтальном положении конечности г РШ при возвышенном положении конечности У. РШ дас-тадыюго отдела кцльти г Относ! тельи индек! г

Контрольная п=20 62,30+1.66 56.80*1.69 48.85+2,88 103.7fti2.14 94.90+2.78 80,79+4.32 12.90+1

БОЛЬНЫЕ САХАРНЫМ До РБТ 44.59+1.23 35.37+1.40 44,27+1,85 71.15+1.34 57.97j2.23 75.72t3.99 28.6?±1

ДИАБЕТОМ п=50 После РБТ * 49.20+1.13 * 39.89+1,46 * 50,11+2.06 * 82.03irl.S5 * 66.01+2,29 * 87.56+4,08 * 22.97+1

* - изменение показателя после курса РБТ статистически значимо

Таблица 3.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИЗМЕРЕНИЯ ПОКАЗАТЕЛЕЙ Гср02 9 БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ ДО И ПОСЛЕ КНРСА РБТ.

БОЛЬНЫЕ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ Тср02 при горизонтальном половении конечности ни Нд Тср02 при возвьшен-ном поло-кении н/к ш Ид РПИ при горизонтальном полокении н/к 7. РПИ при возвышенном полокении н/к У. Относительный индекс г

после односторонней ампутации п=2! До РБТ 38,57+2,02 27,67+2.55 66.52+3,67 47,81+4,70 34,30+2.72

После РБТ * 46.52±2,29 * 35,38+2.83 * 81.81+4,13 * 61,76+5,06 * 27,47+3,05

без ампутации БОЖЕ пораженная н/к п=29 До РБТ 42,37±1,36 35,41±2,31 66,55+3,45 55,76+3,76 30,72+3,14

После РБТ 47.i4ii.S6 37,10±0,25 * 77.21+2,86 60,45^3.93 24.79+2,39

без ампутации МЕННЕЕ пораженная к/к п=29 До РБТ 51.4Ц1.44 43,66+1,43 80,38+2.51 68,59+2.11 23,31+1,57

После РБТ 53,21+1.52 45,62+0,13 * 87.03+1.69 * 74,66+2,13 19,59+1,46

•V - изменение показателя после курса РБТ статистически значимо

нечности. По нашему мнению, одним из методов такого лечения и профилактики является регионарная баротерапия. На основе проведенных исследований мы установили, что в результате курса РБТ Тср02 увеличилось в горизонтальном половении на 21 2, в возвышенном половении конечности на 272 у больных сахарным диабетом после односторонней ампутации, РПИ увеличились на 152. Зти факты говорят о снижении риска развития гнсйно-некроти-ческих осложнений и хороием прогнозе заживления ран и язв.

В своей работе мы рассмотрели динамику Тср02 на дисталь-ных отделах культей (Таб.4). Оказалось, что средние значения Тср02 на дистальном отделе культей голени ниже, чем на культях бедра. После курса РБТ Тср02 на дистальных культях бедра и голени увеличилось и достигло нижних границ нормы. Наиболывий рост отмечался на культях голени, где средние значения Тср02 после курса РБТ даве превысили значения Тср02 на культях бедра. Такой эффект регионарной баротерапии мы связываем с большей площадью баровоздействия во время сеанса. На основании этих результатов мы считаем, что проведение РБТ на культи нижних конечностей является хорошей профилактикой заболеваний культи. Если же зти заболевания уже имеют место, то регионарная баротерапия становится ваяной лечебной процедурой, которая поможет подготовить культю к протезированию и сократить сроки госпитализации больного.

У больных сахарным диабетом с признаками поражения магистральных сосудов нижних конечностей наиболее низкие показатели Тср02 были у лиц с облитерирувщими поравениями болывебер-цовых артерий (Тср02=34,80±369? мм рт.ст. в горизонтальном положении), особенно в подгруппе с индексом давления на больае-берцовых артериях ниже 0,6 (Тср02=32,25+2,?3 мм рт.ст. в гори-

Таблица 4.

ПОКАЗАТЕЛИ ТРАНСКУТАННОГО НАПРЯШШ КИСЛОРОДА Hfl ДИСТАЛЬНОМ ОТДЕЛЕ КУЛЬТЕЙ БЕДРА И ГОЛЕНИ ДО И ПОСЛЕ КУРСА РЕГИОНАРНОЙ БАРОТЕРАПИИ У БОЛЬНЮС САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ.

БОЛЬШЕ САХАРНЙМ ДИАБЕТОМ С КУЛЬТЯМИ Тср02 на дистальном отделе культи ш Hg РПИ га дистальном отделе культи 7.

ОБЪЕДИНЕННАЯ ГРУППА п=21 До РБТ 44,33*2,03 75.90t4.26

После РБТ * 50.09+2.04 * 87.62+3,24

БЕДРА До РБТ 45.64+1.48 79.B4i3.20

После РБТ * 49.63+1.17 * 88,82+3,25

ГОЛЕНИ До РБТ 42.90t2.21 71.80+4,78

После РБТ * 50.60+2,94 * 86.30i4.91

*- изменение показателя после курса РЕГГ статистически значимо

зонтальном положении).. Но после курса РБТ именно в этих группах наблвдался наибольвий процентный рост Тср02, и увеличение этого показателя было статистически достоверно. Наименьший процентный рост был в группе с поранением подвздоино-бедренно-го сегмента и изменения Тср02 были статистически незначимы. Увеличений Тср02 в группах с облитерируищими поражениями боль-шеберцовнх артерий мы связываем в первую очередь с развитием коллатералей и увеличением регионарного кровонаполнения.

Б тоже время, следует сказать и о положительном действии РБТ на сосудистый тонус. Во всех группах отмечалось уменьшение относительного индекса, хотя статистически значимо оно было в наиболее тяаелой группе - у больных с индексом давления на больиеберцоЕых артериях ниже 0,6.

У Сольных сахарным диабетом в группах, выделенных по признака« наруиения микроциркуляции, более достоверные полози-тельнне изменения после курса регионарной баротерапии были в группах с низкими исходными значениями Тср02, что говорит нормализующем действии РБТ. В группах с удовлетворительными исходным*! значениями Тср02 положительная динамика была небольшой. Так у больных с Тср02 меньшим 40 мм рт.ст. в горизонтальном положении прирост значений Тср02 составил 312, что безусловно уменьшило риск развития гнойно-некротических осложнений. При условии, что половина больных из этой группы имеет только одну конечность, то становится ясно ка сколько это важно для больного и врачей, лечащих и протезирующих его. У больных без ампутаций клинический эффект РБТ позволяет предотвратить или отсрочить ампутацию конечности, уменьшить ее объем. У больных с Тср02 выяе 40 мы рт.ст., но ниже 50 мм рт.ст. в горизонтальном положении наибольший Эффект отмечался в группе

больных диабетом после односторонней ампутации. У этих пациентов Тср02 в горизонтальном положении увеличилось с 43.88+0,60 мм рт.ст. до 51,75+2,97 мм рт.ст., т.е. в плотную приблизилось к нижним границам контрольной группы, что по нашему мнению повышает вероятность успешного протезирования больных сахарным диабетом.

Динамика относительного индекса была благоприятной во всех группах, его значения уменьшались, а на менее пораженных конечностях в плотную приблизились к значениям контрольной группы. Мы расценили это как положительное воздействие РБТ на вегетативнув иннервации и ауторегуляции сосудистого тонуса у больных сахарным диабетом с диабетической невропатией и микро-ангиопатией.

При сравнении групп с 1 и 2 типами сахарного диабета, следует отметить, что эффект РБТ был приблизительно одинаковым. хотя у больных с 1 типом абсолитные значения Тср02 увеличились более значительно, чем у больных со 2 типом. Возможно это связано с тем, что у больных с I типом диабета микроцирку-ляторные расстройства тесно связаны с нарушением регуляции сосудистого тонуса и ауторегуляции по причине невропатии, и воздействие РБТ на это звено дало неплохой клинический эффект. У больных со 2 типом сахарного диабета микроциркуляторные на-руиения, как правило, связаны с нарушениями магистрального кровотока, и эффективность применения регионарной баротерапии тесно связана с развитием коллатерального кровотока, а этот процесс достаточно медленный. Поэтому у пациентов со 2 типом диабета положительные изменения развивались несколько медленней и выраженность их была меньие.

Нами был предложен и иёучен новый режим проведения ба-

Таблица 5.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИЗМЕРЕНИЯ ПОКАЗАТЕЛЕЙ 7ср02 Я БОЛЬНЫХ СЙХАРННМ ДИАБЕТОМ, ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ДВУХФАЗНОГО ИЛИ ТРЕХФАЗНОГО РЕШМОВ

рбт

БОЛЬНЫЕ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ Тср02 при горизонтальном положении конечности шв Не Тср02 при возвышенней положении н/к шш Не РГМ при горизонтальном положении конечности 7. РШ при возвышенном положении н/к г Относительный индекс . 7.

при ДВЖ-Фазном режиме РБТ пг 10 До РБТ 42,80+2,2? 32.00+3,94 75,70+3,20 54,90+3.84 25,90+3,66

После РБТ 44,70*2,95 31,70+3,43 80,70+2,92 66.1113,26 23,10+3,70

ГЦШ ТРЕХФазном режиме РБТ 40 До РБТ 39,38+1,58 29,73+1.91 83,22+2,81 48,35+3,30 35,29+3,24

После РБТ * 45.73+1,64 * 36,18+2.17 * 77,71+2.64 * 58,50+3.56 * 28.32±2,29

* - изыененне показателя после курса РБТ статистически значимо

росеансов. Основное отличие его от предыдущего, разработанного для сосудистых больных,- это начальная фаза компрессии, которая позволяет уменьнить отек, способствует более полному опорожнению конечности перед фазой декомпрессии, когда происходит заполнение конечности свежей оксигенированной кровьш. В новом режиме сохранились все положительные стороны предыдущего: средняя (5-10 минут) продолжительность фаз, благоприятные воздействия декомпрессии, создание кислородной атмосферы вокруг раневой поверхности. Этот режим разработан, в первую очередь, для больных сахарным диабетом с отеками нижних конечностей различного генеза. При сравнении эффектов нового и старого режимов РБТ по результатам измерения Тср02 эффективность применения трехфазного режима у больных сахарным диабетом оказалась выше, ч'ем при использовании двухфазного барореяима (Таб.5). Положительные изменения Тср02 при применении трехфазного режима РБТ были статистически достоверны, хороший клинический эффект был достигнут у более тяжелого контингента больных сахарным диабетом. Поэтому мы считаем, что у больных сахарным диабета« более целесообразно использовать трехфазный режим РБТ.

В и В 0 Д Ц

1. Для оценки микроциркуляторных нарушений в нижних конечностях у больных сахарным диабетом методом транскутанного измерения гислорода в тканях Тср02 следует определять в возвы-иенном, горизонтальном положениях конечности и сидя, вычислять относительный индекс. При декомпенсированном сахарном диабете следует дополнительно вычислять реперфузионный индекс, как отношение Тср02 на конечности к Тср02 на грудной клетке.

■ - 22 -

2. Состояние единственной конечности у больных сахарным диабетом, после односторонней ампутации близко к состоянию наиболее пораженной конечности у больных сахарным диабетом без ампутаций.

3. Режимы РБТ, применяемые в ЦНИИПП, не оказывают отрицательного влияния на показатели центральной гемодинамики у больных сахарным диабетом, нуждающихся в протезировании.

4. РБТ улучшает регионарный кровоток у больных сахарным диабетом как с облитерирунщими поражениями магистральных сосудов, так и без этих поражений. У больных диабетом с облитерирующим поражением подвздошно-бедренного сегмента проведение регионарной баротерапии требует повышенного внимания и осторожности.

5. РБТ оказывает нормализующее действие на состояние микроциркуляции и улучшает регуляцию сосудистого тонуса у больных сахарным диабетом. Эффект РБТ более выражен у больных с низкими исходным показателями Тср02.

6. У больных сахарным диабетом, особенно с отеками нижних конечностей, целесообразно применять трехфазный режим РБТ со средней (5 - 10 минут) продолжительностью фаз.

7. Регионарная баротерапия - эффективный лечебно-профилактический метод, позволяющий при протезировании больного сахарным диабетом подготовить культю и сохранить вторую конечность.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больным сахарным диабетом с диабетическими ангиопатиями более целесообразно применять трехфазный режим РБТ со средней (5 - 10 минут) продолжительностью фаз.

2. У лиц с облитерирующим поражением бедренной артерии в

проксимальной ее части проведение регионарной баротерапии барокамерами Кравченко требует повышенного внимания. При возникновении болей после герметизации барокамеры пневмоманяетой необходимо провести перегерметизацию на более дистальном участке конечности. Если у больного и тогда возникают боли, то от проведения курса регионарной баротерапии следует отказаться и продолжить лечение больного другими методами и средствами.

3. У больных с повреждением целостности кожных покровов для создания компрессии лучше использовать кислород.

4. РБТ следует активно применять в комплексе реабилитационных мероприятий при подготовки к протезированию больных сахарным диабетом после ампутации нианей конечности.

Работы, опубликованные по теме диссертации.

1. Клиническая оценка результатов применения регионарной баротерапии у больных с культями нияних конечностей при подготовке к протезированию.//Протезирование и протезостроение.-1990.-Сб. трудов вып.89.-М.,ЦНИИПП.-С.47-50. (соавт. Ю.Н.Лушин).

2. Применение регионарной баротерапии у больных с культями нижних конечностей и некоторыми заболеваниями опорно-двигательного аппарата./Метод.рекомендации.-М.,1991.-Юс. (соавт. Ю.Н.Лушин, A.M.Иванов, М.П. Евдоиенко, Л.Н.Казначеев и др.).

3. Особенности реабилитации больных сахарным диабетом, ослон-нившимся развитием синдрома диабетической стопы. //Актуальнее вопросы медико-социальной экспертизы и реабилитации больных и инвалидов.-М.,1993. (соавт, И.В.Гурьева)