Автореферат и диссертация по медицине (14.00.10) на тему:Особенности профилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку у социально неблагополучных женщин

На правах рукописи

АКАТОВА

Наталья Юрьевна

ОСОБЕННОСТИ ПРОФИЛАКТИКИ ПЕРЕДАЧИ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ ОТ МАТЕРИ РЕБЕНКУ У СОЦИАЛЬНО НЕБЛАГОПОЛУЧНЫХ ЖЕНЩИН

14 00 10 - инфекционные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург

2007

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель.

доктор медицинских наук Степанова Елена Владимировна

Официальные оппоненты доктор медицинских наук,

профессор Щерба Юрий Васильевич

доктор медицинских наук,

профессор Жданов Константин Валерьевич

Ведущая организация - Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И И Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Защита диссертации состоится «

Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу 191015, Санкт-Петербург, ул Кирочная, д 41

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ДПО СПб МАПО Росздрава по адресу. 195196, Санкт-Петербург, Заневский пр, д 1/82

Автореферат разослан « ¿Г » Обойди 2008 г.

на заседании диссертационного

«Санкт-

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, старший научный сотрудник

А В Соболев

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

В настоящее время Россия по темпам прироста числа ВИЧ-инфицированных занимает одно из лидирующих мест в мире (Онищенко Г.Г, 2001; Покровский В.В, 2004; Рахманова А Г и др., 2004). Количество ВИЧ-инфицированных в России превысило 400 000 человек. Имеются четкие признаки перехода эпидемии в третью фазу, когда ВИЧ-инфекция выходит за пределы традиционных групп повышенного риска, в частности, из среды наркопотребителей в общую популяцию. Около 90% женщин, зараженных ВИЧ, находятся в детородном возрасте. Это влечет за собой проблему распространения ВИЧ-инфекции от матери ребенку во время беременности и родов. В последние годы частота выявления ВИЧ-инфекции у беременных возросла в 600 раз (с 0,2 на 100 тыс. тестированных на ВИЧ в 1995 году до 114,2-в 2005 году).

По данным исследований, проведенных в Российской Федерации в 2005 году более 20% ВИЧ-инфицированных беременных не состояли на учете в женских консультациях, у них ВИЧ-инфекция выявлена при поступлении на роды. Частота перинатальной передачи ВИЧ до 2001 года составляла 19,4%, после внедрения антиретровирусной профилактики этот показатель в 2002-2005 годах снизился до 10,9%, но остается высоким, что свидетельствует о необходимости дальнейшего совершенствования мероприятий по профилактике перинатальной передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку в соответствии с современными подходами (Шарапова О.В. и др., 2007).

Согласно данным Федерального научно-методического центра по профилактике и борьбе со СПИДом на 30 июня 2007 года в России под наблюдением врачей для уточнения диагноза состояли 18130 детей, рожденных ВИЧ-инфицированными матерями. В Санкт-Петербурге в 2006 г. родилось 346 детей от ВИЧ-позитивных матерей, общее число детей с перинатальным контактом по ВИЧ на 01.01 2007 г составило 2336.

Профилактика перинатальной передачи ВИЧ является многоступенчатым, многопрофильным процессом, включающим доступ женщины к раннему дородовому наблюдению, получение знаний по поводу ВИЧ статуса, консультирование по вопросам передачи ВРИ и ее профилактике, назначение антиретровирусных препаратов женщине и ребенку, контроль по приему препаратов, а также социально-психологическую поддержку для пациентов и их семей (Paul L. et al.,2001). Многие социально-неблагополучные беременные поступают на роды с неустановленным ВИЧ статусом. Как правило, именно среди этих женщин отмечается высокий риск вертикальной передачи ВИЧ и большой процент отказов от детей. Необходимы срочные меры по внедрению системы обследования, профилактики и мониторинга передачи ВИЧ от матери ребенку среди социально неблагополучных женщин

Цель исследования. Разработать и внедрить систему обследования и мониторинга беременных социально-неблагополучных женщин, больных

з Г-

i\ !

ВИЧ-инфекцией для проведения эффективной профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку. Задачи исследования.

1 Представить демографические и клинические характеристики ВИЧ-инфицированных родильниц в Санкт-Петербурге

2. Провести анализ системы родовспоможения для ВИЧ-инфицированных родильниц в г. Санкт-Петербурге.

3. Определить факторы риска инфицирования младенцев, родившихся у социально-неблагополучных ВИЧ-позитивных женщин

4. Определить особенности профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку у социально неблагополучных женщин, больных ВИЧ-инфекцией.

5. Предложить меры по оптимизации системы этапного наблюдения, поддержки и сопровождения социально неблагополучных ВИЧ-позитивных женщин.

Научная новизна исследования Впервые проведено углубленное изучение демографических и клинических характеристик ВИЧ-позитивных женщин, родоразрешившихся в г. Санкт-Петербурге за двухлетний период с выделением уязвимой группы социально неблагополучных ВИЧ-позитивных женщин, у которых определены особенности подходов к профилактике передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку в период беременности, родов и после родов

Позднее поступление в родильный дом, необходимость проведения экспресс-тестирования на ВИЧ, получение химиопрофилактики не в полном объеме, низкая приверженность до- и послеродовому наблюдению являются особенностями, которые необходимо учитывать при проведении профилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку у социально-неблагополучных женщин.

Показано, для каких категорий женщин целесообразно использование быстрого тестирования. Так женщинам, обследованным на ВИЧ дважды во время беременности, но несвоевременно, тестирование не показано. Доказана эффективность обследования женщин, активно употребляющих наркотики во время беременности и женщин, необследованных на ВИЧ в период беременности.

Выделены факторы риска инфицирования младенцев у женщин, имевших и не имевших дородового наблюдения. Неблагоприятный социальный статус, отсутствие дородового наблюдения, преждевременные роды, употребление наркотиков матерью во время беременности, несвоевременное начало профилактики и ее получение не в полном объеме (отсутствие профилактики на антенатальном этапе) явились факторами риска инфицирования детей.

Определены индикаторы мониторинга перинатальной передачи ВИЧ, необходимые для оценки эффективности проводимых мероприятий по профилактике передачи ВИЧ от матери ребенку и совершенствования системы профилактики на этапах дородового наблюдения, в период родоразрешения и после родов.

Доказано, что эффективным методом работы с социально неблагополучными женщинами, является выезд мобильной бригады на дом к ВИЧ-позитивной женщине и ребенку с перинатальным контактом по ВИЧ для их обследования и привлечения для дальнейшего наблюдения.

Результаты нашего исследования использованы для усовершенствования схем химиопрофилактики матери и ребенку с учетом социально уязвимой группы и разработки распоряжения по профилактике ВИЧ от матери ребенку Комитетом Здравоохранения г. Санкт-Петербурга.

Практическая значимость в внедрение в практику. В работе проводился анализ характеристик ВИЧ-позитивных женщин, родоразрешившихся в период 2004-2006 гг. и проведена оценка различных аспектов проведения профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку.

В процессе работы нами подтверждена эффективность использования быстрых тестов в родах для выявления ВИЧ-статуса необследованных женщин, установлены четкие критерии обследования женщин экспресс-методом. Мы показали, что использование экспресс-теста в родах эффективно для выявления ВИЧ-статуса и проведения экстренной химиопрофилактики у женщин, поступающих на роды без обследования или с неполным обследованием на ВИЧ (имеющим один тест на ВИЧ до срока беременности 34-36 недель) Обследование с помощью быстрого теста женщин с двукратным обследованием на ВИЧ, проведенным до 34-36 недель, является нецелесообразным.

Результаты исследования, проводимые в рамках международного проекта от Фонда помощи ВИЧ-инфицированным детям им. Элизабет Глейзер, включены в руководство по проведению профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку, разработанное проектом «Мать и дитя» при поддержке Министерства здравоохранения и социального развития. Полученные данные использованы для разработки рекомендаций по профилактике передачи ВИЧ от матери ребенку, в марте 2007 году вышло информационное письмо с дополнениями по схемам профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку, утвержденное к использованию Комитетом Здравоохранения г. Санкт-Петербурга

Нами совместно со специалистами Центра СПИД было внедрено использование экспресс-тестов в родильных домах Санкт-Петербурга и Ленинградской области, что способствует получению раннего результата и проведению своевременной АРВ профилактики матери и ребенку Проведено обучение персонала на местах работе с экспресс-тестами, навыкам до- и после-тестового консультирования, проведению перинатальной профилактики. Разработаны и внедрены для пользования медицинским персоналом инструкции по проведению быстрого тестирования на ВИЧ, инструкции по дои после-тестовому консультированию, информационные брошюры и плакаты для ВИЧ-позитивных женщин в родильных домах и женских консультациях.

Нами показана эффективность работы мобильных бригад, состоящих из психологов, социальных работников и педиатров для посещения женщины и ребенка на дому после выписки из родильного дома, работа которых внедрена в

практическую деятельность центра СПИД. Как показал опыт, около 70% женщин появились для дальнейшего наблюдения в Центр СПИД после посещения на дому.

Нами разработана и внедрена система мониторинга индикаторов перинатальной передачи ВИЧ, позволяющая проводить анализ клинических и социальных показателей и судить об эффективности проводимых мероприятий по профилактике передачи ВИЧ от матери ребенку с целью отслеживания охвата ВИЧ-позитивных женщин в учреждениях, оказывающих им помощь на дородовом этапе, в родах и после родов консультированием, тестированием, химиопрофилактикой.

Мы обнаружили недостаточный уровень подготовки врачей по вопросам течения беременности и родов у ВИЧ-инфицированных с учетом употребления наркотических препаратов и влияния данных факторов на плод, по вопросам проведения профилактики перинатальной передачи ВИЧ. Необходимо внедрение постоянно действующих и эффективных программ обучения специалистов женских консультаций и родильных домов навыкам проведения грамотного консультирования по вопросам ВИЧ-инфекции, планированию семьи, профилактики перинатальной передачи ВИЧ.

Положения, выносимые на защиту.

1. Эпидемия ВИЧ-инфекции в г. Санкт-Петербурге продолжается, причем с ростом гетеросексуального пути передачи происходит увеличение доли женщин среди выявляемых новых случаев заболевания (в 1,4 раза за период с 2004 года по сравнению с периодом до 2001 года) Соответственно, возрастает количество беременностей (с 1998 по настоящее время выявляемостъ ВИЧ среди беременных возросла в 100 раз), родов и рожденных детей от ВИЧ-позитивных матерей (с 1987 года число детей с перинатальным контактом по ВИЧ составило более 2000, из них более 70% родились за последние 4 года). Ситуация усугубляется тем, что 22 % женщин не имели дородового наблюдения, употребление наркотиков в этой группе было в 3 раза более распространено (59,6% и 19,8%), из них 77,6% употребляли наркотики и во время беременности

2. Неблагоприятный социальный статус ВИЧ-позитивной матери и отсутствие у нее дородового наблюдения (22%) снижают охват перинатальной профилактикой, способствуя поддержанию высокого уровня вируса в крови, и являются основными факторами риска передачи ВИЧ от матери ребенку, формируют низкую приверженность последующему наблюдению (40%). В этой группе женщин процент перинатальной трансмиссии более чем в 4 раза превышает показатель у женщин с дородовым наблюдением (15,4% и 3,5%). Употребление наркотиков во время беременности повышало риск инфицирования ребенка в 2 раза (10,6% и 4,9%); трехэтапная профилактика, начатая во время беременности до срока 28 недель, снижала риск инфицирования более чем в 6 раз (1,9% и 12,6%).

3. Определена важность эффективной системы мониторинга индикаторов перинатальной профилактики ВИЧ. Данный мониторинг позволяет

отслеживать эффективность проводимых мероприятий по профилактике передачи ВИЧ от матери ребенку, своевременно выявлять и устранять недостатки.

4 В связи со сложившейся ситуацией требуется скоординированное участие учреждений/организаций, оказывающих помощь ВИЧ-инфицированным женщинам; социально-психологическое сопровождение таких женщин в период беременности, в родах и после родов; активное вовлечение социально-неблагополучных женщин, больных ВИЧ-инфекцией в систему медицинского наблюдения

5. Для адекватного функционирования системы работы с социально-неблагополучными ВИЧ-позитивными женщинами необходимо повышение уровня знаний специалистов (акушеров-гинекологов, педиатров, инфекционистов), которое будет содействовать уменьшению стереотипов в работе с ВИЧ инфицированными женщинами и оказанию им адекватной помощи.

Апробация работы. Основные результаты исследования были доложены и обсуждены на 15 конференциях, съездах, симпозиумах, семинарах:

- XI Международная конференция «СПИД, рак и родственные проблемы» (Санкт-Петербург, 24-28 мая, 2004)

- Elizabeth Glaser Pediatric AIDS Foundation, Call to Action Site Directors Meeting (Uganda, Kampala, 11-14 October, 2004)

- Международная научно-практическая конференция по вопросам ВИЧ-инфекции и вирусных парентеральных гепатитов (Суздаль, 2004,2005)

- Молодежный мастер форум «Молодые-молодым» (Санкт-Петербург, 25-28 августа, 2005)

- Международный семинар в рамках проекта «Профилактика перинатальной передачи ВИЧ-инфекции в г Санкт-Петербурге и Ленинградской области» (Санкт-Петербург, 2005,2006 и 2007)

- Российско-финский симпозиум «Внедрение эффективного антиретровирусного лечения ВИЧ-инфекции: сотрудничество клинических и лабораторных специалистов» (Зеленогорск, 8-9 декабря, 2005)

- 13th Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections (Colorado, Denver, 5-8 February, 2006)

- Совещание по обмену опытом и выработке общих подходов к профилактике передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку в Российской Федерации, на Украине и в Беларуси при организации ЮНИСЕФ, г. Санкт-Петербург, 5-7 апреля 2006 г.

- Конференция по вопросам ВИЧ/СПИДа в Восточной Европе и Центральной Азии (Москва, 15-17 мая, 2006)

- International Symposium on children affected by HTV and AIDS «Envisioning the fixture» (Canada, Toronto, 11-12 August, 2006)

- XVI International AIDS conference (Canada, Toronto, 13-18 August, 2006)

- International conference on perinatal transmission of HIV/AIDS (Tanzania, Arusha, 11-14 October, 2006)

Публикации по материалам исследования. По теме диссертации опубликовано 15 научных работ, список которых представлен в конце автореферата, в том числе работы на международном уровне и в центральных российских и зарубежных журналах.

Личный вклад автора. Автором был осуществлен анализ медицинской документации 1104 ВИЧ-инфицированных рожениц. Проведено изучение системы родовспоможения в г. Санкт-Петербурге. Автор принимала непосредственное участие в разработке системы мониторинга индикаторов перинатальной передачи ВИЧ, сборе информации и оценке полученных результатов. В пяти родильных домах города внедрена система углубленного перинатального мониторинга и экспресс тестирования на ВИЧ. Проведено анкетирование медицинского персонала родильных домов и женских консультаций, всего опрошено 165 специалистов. Автором проводился опрос и анализ среди женщин после родов, как в личной беседе, так и с помощью специалистов мобильных бригад. Автор участвовала в подготовке информационных, обучающих, нормативно-распорядительных документов и мероприятий по усовершенствованию мер профилактики перинатальной передачи ВИЧ в г. Санкт-Петербурге Доля участия в сборе информации-90%, в обработке данных-100%, обобщении и анализе материала-100%.

Объем и структура работы. Работа состоит из введения, главы обзора литературы, трех глав собственных исследований и обсуждения результатов, выводов и практических рекомендаций, списка литературы (всего 159 работ, в том числе 37 отечественных, 122 зарубежных) Диссертация изложена на 146 страницах текста, содержит 23 таблицы и 5 рисунков, приложения

Материалы и методы исследования.

С целью изучения характеристик ВИЧ-позитивных родильниц и анализа индикаторов передачи ВИЧ от матери ребенку был проведен углубленный мониторинг 1104 женщин, больных ВИЧ инфекцией, родоразрешившихся за двухлетний период в г Санкт-Петербурге. Работа проводилась в двух обсервационных родильных домах (№№15 и 16) и городской инфекционной больнице №30 им СП Боткина Представлены демографические и клинические характеристики ВИЧ-позитивных беременных женщин, приведены данные анализа 881 женщины с дородовым наблюдением (ДН) и 223 женщин без дородового наблюдения (без ДН).

Для исследования нами совместно со специалистами Центра по контролю за заболеваемостью (CDC) были разработаны формы для углубленного мониторинга индикаторов перинатальной передачи ВИЧ. Использовались три формы для сбора и учета необходимой информации:

1) форма ежедневной регистрации родивших, позволяющая судить о количестве родов, проценте женщин без дородового наблюдения от общего числа родивших, о своевременности и полноте обследования на ВИЧ женщин, поступивших на роды;

2) форма мониторинга женщин, подлежащих обследованию на ВИЧ, анализ которой позволяет отследить количество женщин, проконсультированных перед тестированием на ВИЧ, обследованных методом ИФА и быстрым тестом,

своевременность доставки результатов тестов к сведению медицинских работников.

3) форма расширенного мониторинга ВИЧ-позитивных женщин, включающая вопросы социально-демографических характеристик. возраст, место жительства, семейное положение женщин, наличие дородового наблюдения (ДН), а также клинико-эпидемиологические показатели женщин, болеющих ВИЧ-инфекцией- пути заражения ВИЧ, имеющиеся заболевания (гепатиты, сифилис), проведенные обследования, антиретровирусная терапия до беременности и во время родов, пути родоразрешения, вопросы контрацепции Кроме того, исследуются характеристики ребенка, рожденного от ВИЧ-позитивных женщин живорождение/мертворождение, отказные дети, вес ребенка, доношенность, получение антиретровирусной профилактики, наличие последующего наблюдения в центре СПИД и проведение обследования методом полимеразной цепной реакции (ПЦР).

С целью выявления причин непосещения центра СПИД, были разработаны и проанализированы формы посещения ВИЧ-инфицированных женщин и их детей на дому мобильными бригадами, сформированными из специалистов Центра СПИД.

Для анализа также использовались карты дородового наблюдения женщин стандартной формы учета №113, что позволяло судить о наличии или отсутствии дородового наблюдения, об обследовании женщины в дородовом периоде и на момент поступления в родильный дом, о течении беременности.

В исследовании были использованы стандартные карты регистрации и наблюдения центра СПИД (для женщин с дородовым наблюдением), а также журналы поступления в родильный дом, журналы регистрации родов и проведения быстрого тестирования в родильном доме. Были проанализированы истории родов женщин и истории развития новорожденных.

Женщинам проводились стандартные исследования клинического анализа крови, биохимические исследования крови, анализы мочи, анализы кала на яйца гельминтов и наличие простейших по общепринятым методикам, а также обследование на сифилис, гепатиты, хламидии и герпетическую инфекцию Диагноз ВИЧ-инфекции у всех больных был подтвержден выявлением специфических антител к ВИЧ при серологическом исследовании крови в реакциях ИФА и иммуноблота (ИБ) с использованием тест-систем «AXSYM HIV 1,2 AG/AT Combo» и «ARCHITECT HIV 1,2 AG/AT Combo» (исследования на автоматических анализаторах AXSYM и ARCHITECT фирмы Abbott, США), тест-систем Genscreen Ultra HIV Ag/Ab («Bio-Rad», Франция) и «NEW LAV-BLOT» («Bio-Rad», Франция) У всех обследуемых заболевание было обусловлено ВИЧ 1-го типа. Вирусную нагрузку - ВН (количество копий РНК ВИЧ в 1мл плазмы крови) определяли методом ПЦР с помощью разрешенных в РФ для использования коммерческих тест-систем «Abbott Real Time HIV-1» на автоматическом ПЦР-анализаторе с детекцией результатов в режиме «времени» ABBOTT m2000rt («Abbott», США) или тест-систем «Cobas Amplicor HIV-l Monitor Test» (version 1.5) на автоматическом ПЦР-анализаторе Cobas Amplicor («Hofman La Roche», Франция),

В таблице приведено количество проведенных эпидемиологических и лабораторных исследований (Таблица 1).

Таблица 1

Количество проведенных исследований

Проведенные исследования Количество

Анализ истории родов ВИЧ-позитивных женщин 1104

Анализ форм ежедневной регистрации родивших 720 ~

Анализ форм мониторинга женщин, подлежащих обследованию на ВИЧ 7 645

Анализ форм расширенного мониторинга ВИЧ-позитивных женщин 1104

Анализ карт дородового наблюдения 881

Анализ карт регистрации и наблюдения женщин в центре СПИД 785

Анализ поступления в родильный дом 1104

Анализ регистрации родов 1104

Анализ регистрации проведения быстрых тестов 7340

Анализ историй новорожденных 1087*

Анализ форм домашнего визита 109

Обследование на ВИЧ- инфекцию методом ИФА и ИБ 1104

Обследование на ВИЧ методом экспресс-тестирования (Determine HIV-1/2) 7340

Обследование на ВИЧ- инфекцию методом ПЦР (количественная) 229

Исследование иммунограммы/Определение CD4 827

Обследование на маркеры вирусных гепатитов (HbsAg, Anti-Hbcor, HCV) 3004

Обследование на сифилис 2187

Обследование на хламидии 856

Обследование на вирус простого герпеса 731

Исследования клинического анализа крови 1895

Биохимические исследования крови 1403

Общий анализ мочи 1893

Анализы кала на яйца гельминтов и наличие простейших 1098

* Проанализированы все истории новорожденных, за исключением мертворожденных

Исследование содержания CD4 лимфоцитов проводилось методом проточной цитометрии на лазерном проточном цитофлюориметре FACS CALEBUR («Becton Dickinson», США) с использованием трехцветных реагентов TnTEST CD3/CD4/CD8 («Becton Dickinson», США).

В соответствии с рекомендациями CDC, Министерства здравоохранения РФ (Приказ МЗ РФ № 606 от 19 12 2003 г.) и информационным письмом №2510 от 15 08 2001 МЗ Российской Федерации «Об использовании иммуяоферментных тест-систем для выявления антител к ВИЧ» для экстренной диагностики ВИЧ-инфекции использовался экспресс-тест «Determine HTV-1/2».

Нами был изучен уровень знаний врачей акушеров-гинекологов (165 специалистов) в родильных домах (86 человек) и в женских консультациях (79 человек) г. Санкт-Петербурга до- и после проведения обучения по вопросам ВИЧ-инфекции. Для оценки знаний была использована анкета, разработанная нами совместно со специалистами кафедры инфекционных болезней СПб МАЛО и содержащая вопросы о путях передачи ВИЧ-инфекции, факторах, способствующих передачи ВИЧ от матери ребенку и эффективных мерах ее предотвращения/снижения

Полученные в процессе исследования данные подвергали статистической обработке по общепринятым методам с применением параметрических и непараметрических критериев

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Развитие эпидемии ВИЧ-инфекции в г. Санкт-Петербурге.

На 01.01.2006 г. распространенность ВИЧ-инфекции в Санкт-Петербурге находилась на уровне 625,8 на 100 тыс. жителей (0,6% всего населения), что позволило включить город в число 5 субъектов РФ с наиболее высоким уровнем пораженное™ населения вирусом иммунодефицита человека (показатели от 300,0 до 650,0). Общее число жителей Санкт-Петербурга, у которых в период с 1987 по 2006 гг. был установлен положительный результат на антитела к ВИЧ, составляет 29 452 человека.

Ранее основной процент ВИЧ-инфицированных приходился на, так называемые, группы риска и, в частности, на потребителей инъекционных наркотиков, в настоящий момент имеется тенденция нарастания гетеросексуальной передачи инфекции. С 2002 года доля полового пути передачи увеличилась по сравнению с 2001 годом в 8 раз Доля гетеросексуального пути заражения в 2006 году среди женщин возросла до 68%, а среди мужчин до 38%. Около 90% зараженных ВИЧ женщин находятся в детородном возрасте, что влечет за собой проблему распространения ВИЧ-инфекции от матери ребенку во время беременности и родов Так, за период с 1998 по 2003 год, распространенность ВИЧ-инфекции среди рожениц в г Санкт-Петербурге увеличилась более чем в 100 раз. С 2002 года, с увеличением частоты выявления ВИЧ-инфекции среди беременных женщин, возрастает число детей, родившихся от ВИЧ-инфицированных матерей. Общее число детей с R-75 (имевших перинатальный контакт по ВИЧ-инфекции) на 01.01.2007 г. составило 2336.

Большой проблемой является продолжающийся рост отказов от детей, рожденных ВИЧ позитивными женщинами. Если в России процент отказов в среднем составляет около 6%, а в 2005 г. - 4,7%, то в г. Санкт-Петербурге это

количество превышает российские показатели в 3 раза (13,3 % в 2005 г и 17% в 2006 г.)

За последние годы увеличивается охват беременных женщин и рожениц химиопрофилактикой Так, в 2002 году в период беременности профилактику получили 48 % женщин, а в 2005 году уже 60,3%. В период родов количество женнщн с профилактикой увеличилось с 67,6% в 2002 году до 93% в 2005 году До 93 % детей получали химиопрофилактику в период новорожденное™ Благодаря проводимой профилактике удалось добиться снижения процента перинатальной трансмиссии с 19,2% до 4,2 %.

Система оказания помощи ВИЧ-позитивным беременным в г. Санкт-Петербурге.

В Санкт-Петербурге организована служба профилактики и борьбы со СПИДом, имеющая многоуровневый характер, начиная с правительства Санкт-Петербурга и заканчивая системой лечебно-профилактических учреждений.

Все ВИЧ-инфицированные беременные, состоявшие на учете в Центре по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями (Центр СПИД), рожают в акушерском отделении Городской инфекционной больницы № 30. Женщины с неизвестным ВИЧ-статусом, не наблюдавшиеся во время беременности, а также недообследованные женщины (с одним тестом на ВИЧ) во время беременности, поступают на родоразрешение в обсервационные родильные дома № 15 и № 16. В единичных случаях родоразрешение таких женщин происходит и в других родильных домах, что предполагает готовность к этому всех родовспомогательных учреждений города Разработана схема взаимодействия акушерской службы города и Центра СПИДа: налажена преемственность между женскими консультациями, ГИБ № 30, Центром СПИДа и родильными домами № 15 и № 16

В целях улучшения оказания помощи беременным/родившим женщинам и детям, нами совместно со специалистами Центра СПИД разработана система оказания помощи на дому по принципу мобильной бригады при неявке женщины с ребенком в Центр СПИД в период после месяца и более от момента выписки из родильного дома

В данное исследование вошли 1104 женщины, большая часть наблюдаемых были в возрасте 21-30 лет (75,2%/830 женщин). Количество женщин без дородового наблюдения в общей группе исследуемых составило 22 % (223 женщины из 1104) Количество незамужних было в два раза больше в группе женщин без дородового наблюдения (30,5% женщин по сравнению с 12,8%). Основная часть женщин и в той, и в другой группе имели возможность дородового наблюдения, так как являлись жителями (имели официальную прописку) Санкт-Петербурга (85,3% среди женщин с дородовым наблюдением (ДН) и 78,4% женщин без дородового наблюдения (без ДН)).

Внутривенное введение наркотиков как основной путь заражения ВИЧ указали 27,9 % (308 женщин из 1104) Установлено, что достоверно чаще употребляли наркотические препараты во время беременности женщины без дородового наблюдения (77,6% и 20,9%). Несмотря на то, что 32,3% из 1104

женщин продолжали активное употребление наркотических веществ во врем беременности, только 6,3 % женщин были направлены на наркологическое лечение во время данной беременности или после выписки из родильного дома.

В группе женщин без дородового наблюдения преобладающим путем заражения ВИЧ явилось внутривенное употребление наркотиков (59,6%/133). Среди женщин с ДН внутривенное употребление наркотиков упоминалось в три раза реже в сравнении с группой женщин без ДН (19,8% против 59,6%), в то время как гетеросексуальный контакт, как причина инфицирования, упоминался в четыре раза чаще в этой группе в сравнении с группой женщин безДН (22,8%/201).

Из 1104 исследуемых менее 1 % женщин (8 человек) имели в анамнезе туберкулез, у 30%/332 женщин обнаруживались клинические проявления генитального и орального герпеса и у 10,5% (116 женщин) - орофарингеальный кандидоз. Необходимо отметить, что у 26,3%/291 женщин отмечалась анемия различной степени.

В группе женщин с дородовым наблюдением большинство наблюдаемых (96%/845 женщин) находились на стадиях 3, 4А клинического развития ВИЧ-инфекции (по клинической классификации В.И. Покровского от 2001 года) В данной группе исследование вирусной нагрузки получили 229 женщин. У половины обследованных женщин (51%) исследование проведено в сроки после 32 недель беременности. Показатели вирусной нагрузки у 24% обследованных составили от 150 до 1000 копий/мл, у 70 % - от 1000 до 50 000 копий/мл и у 6% - более 100 тысяч копий/мл Иммунологическое исследование проведено 827 женщинам, 5 % обследованных женщин (56 человек), имели уровень CD4 лимфоцитов < 0,2*109/л клеток.

Из 223 женщин без дородового наблюдения, дошедших до центра СПИД было 59,9% (134 женщины). Более 90% из них находились на ранних стадиях ВИЧ-инфекции, остальные 13 человек имели стадию 4А, характеризующуюся генитальным кандидозом и герпесом Таким образом, группы женщин с дородовым наблюдением и без него существенно не отличались по клиническим данным

Нами были выделены основные индикаторы передачи ВИЧ от матери ребенку, которые позволяют отследить основные ступени процесса профилактической программы на различных этапах (дородового наблюдения, поступления в родильный дом, родоразрешения, после родов) Большое значение имеет анализ индикаторов в период дородового наблюдения (количество состоящих на учете в женской консультации и обследованных на ВИЧ, химиопрфилактика во время беременности), в период родоразрешения (количество родов, число женщин, подлежащих обследованию, получивших тестирование и консультирование, количество выявленных положительными быстрыми тестами, проведенная химиопрофилактака матери и ребенку) и после родов (исход родов, отказы от детей, диспансерное наблюдение, определение передачи ВИЧ от матери ребенку).

Количество родов ВИЧ-позитивных женщин в общей структуре родов за исследуемый период составило 6,4%. Из общего количества поступивших на

роды, 42,2% женщин подлежали обследованию на ВИЧ экспресс-методом Из них только 39,7% женщин не имели обследования на ВИЧ во время беременности (0 тестов), 24,1 % составили женщины с одним тертом на ВИЧ и 36,2% - несвоевременно обследованные пациентки (два и более тестов на ВИЧ, проведенных до срока 34-36 недель беременности, согласно приказам по обследованию на ВИЧ). Это свидетельствует о недостаточно грамотной работе женских консультаций

Процент выявления ВИЧ-инфекции с помощью быстрого теста в группе необследованных женщин (7,4%), более чем в два раза превышал выявляемость среди всех подлежащих обследованию (2,9%), что свидетельствует о необходимости повышенного внимания к этой группе женщин.

Анализ полноты охвата женщин дородовым наблюдением и химиопрофилактикой во время беременности указывает на необходимость усовершенствования программ по профилактике перинатальной передачи ВИЧ-только 78 % женщин, болеющих ВИЧ-инфекцией, состояли на учете в женских консультациях и только 76,5% (845 из 1104) из общего числа исследуемых получали дородовую химиопрофилактику (Таблица 2) Необходимо отметить, что из общего числа женщин, получивших дородовую профилактику, в адекватном режиме ее получали лишь 30,5 % (337 женщин). Под адекватной профилактикой мы понимаем начало приема АЗТ или Комбивира до 29 недели беременности и продолжение приема препаратов без перерыва в приеме В большинстве случаев это связано с поздним направлением женщины из женской консультации в центр СПИД для назначения профилактики. Необходимо работать с врачами женских консультации и ВИЧ-позитивными женщинами для выработки приверженности профилактике и терапии у беременных женщин, страдающих ВИЧ-инфекцией

Профилактика передачи ВИЧ в родах проводилась 1051 женщине, что составило 95,1% из числа рожавших, и 1058 детям (95,8%) Среди женщин без ДН только 80,5% смогли получить профилактику, в то время как среди женщин с ДН химиопрофилактику получили 98,9%. Дети, родившиеся от ВИЧ-инфицированных женщин без ДН, получали профилактику реже, чем дети женщин с ДН (91% и 97% соответственно). Основной причиной невозможности проведения адекватной профилактики явилось позднее поступление в родильный дом - в сроки менее часа до момента родоразрешения (84,9%/45 женщин из 53).

Большинство исследуемых получили трехкомпонентную профилактику (до родов, в родах матери и ребенку - 76,5%), двухкомпонентную получили 15,7% (химиопрофилактика в родах матери и ребенку) и однокомпонентную - 6,8% (препарат получает либо мать в родах, либо ребенок) Для дородовой профилактики, в основном, использовалась профилактическая схема с применением одного препарата - АЗТ, которая была проведена 80,4% женщин, получивших трехкомпонентную профилактику (679 из 845 женщин)

Таблица 2

Проведение профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку

Все женщины N=1104 Женщины с дородовым наблюдением N=881 Женщины без дородового наблюдения N=223

Абс. кол. % Абс кол. % Абс. кол %

Дородовая профилактика проводилась 845 76,5 833 94,6 12 5,4*

Адекватная** дородовая профилактика 337 30,5 337 38,3 0 0

Профилактика матери в родах 1051 95,2 871 98,9 180 80,5*

Профилактика ребенку в родах 1058 95,8 855 97,0 203 91,0

*р<0,05 различия между ВИЧ-позитивными женщинами с дородовым и без дородового наблюдения

** Под адекватной профилактикой мы понимаем начало приема АЗТ или Комбивира до 29 недели беременности и продолжение приема препаратов без перерыва в приеме

У большинства женщин из группы без дородового наблюдения (81,6%) диагноз ВИЧ-инфекции был поставлен непосредственно в родильном доме, в то время как среди женщин с дородовым наблюдением диагноз ВИЧ-инфекции ставился практически в равной степени как до (44%), так и во время беременности (56%) (Таблица 3) Таким образом, женщинам без дородового наблюдения обследование на вирусную нагрузку не проводилось, и только 1,1% женщин были обследованы на количество СБ4-лимфоцитов В то же время большинство женщин с дородовым наблюдением имели возможность провести исследование иммунного статуса (93,7%/825 женщин) и у 26 % из них было также проведено определение вирусной нагрузки

В таблице 3 приведены характеристики обследования и пути родоразрешения наблюдаемых ВИЧ-позитивных женщин

Интранатальные характеристики ВИЧ-позитивных женщин

Интранатальные Все женщины Женщины с ДН Женщины без ДН

характеристики N=1104 № =881 1М= 223

Абс % Абс % Абс %

колич колич колич

ВИЧ диагностирован 400 36,2 387 44,0* 13 5,8*

до беременности

ВИЧ диагностирован

во время 520 47,1 492 56,0* 28 12,6

беременности

ВИЧ диагностирован 182 16,5 0 0 182 81,6*

в родах

Определение СШ 827 74,9 825 93,7 2 1,1*

Определение 229 20,7 229 26,0* 0 0

вирусной нагрузки

Путь

родоразрешения-

Вагинальный 953 86,3 743 84,8 210 94,1*

Кесарево сечение 151 13,7 138 15,6 13 5,8

-плановое 48 4,4 46 5Д 2 1,1

-экстренное 103 9,3 92 10,4 11 4,9

*р<0,05 различия между ВИЧ-позитивными женщинами с дородовым и без дородового наблюдения

Проблемой в группе социально-неблагополучных женщин, больных ВИЧ, является отказ от детей и недостаточное планирование семьи. Так, 35,4% женщин без дородового наблюдения отказались от своих детей в родильном доме (что в 5 раз превышает число отказов среди женщин, наблюдавшихся во время беременности) При индивидуальном опросе пациенток выявлено, что у 35,7% из обследованных женщин настоящая беременность явилась незапланированной и нежеланной, притом 23% не планировали использовать никаких контрацептивных методов после выписки из родильного дома Среди опрошенных женщин с ДН данную беременность рассматривали как нежеланную 27%, а в группе без ДН - 70,3% женщин

Серьезные неблагополучные исходы беременности, такие, как мертворождение, низкий вес ребенка при рождении, преждевременные роды встречались значительно чаще среди женщин без дородового наблюдения, чем в группе женщин, своевременно встававших на учет в женской консультации (Таблица 4)

Характеристика детей с перинатальным контактом по ВИЧ

Характеристика Все женщины N=1104 Женщины с ДН N=881 Женщины без ДН N=223

Абс. Колич. % Абс. Колич. % Абс Колич. %

Мертвый плод 18 1,6 8 0,9 10 4,4*

Низкий вес при рождении 179 16,2 106 12,0 73 32,9*

Преждевременные роды 172 15,5 100 11,4 72 32,4*

Отказные дети 138 12,5 59 6,6 79 35,4*

Наблюдение в центре СПИД 761 68,9 627 71а 134 59,9*

Грудное вскармливание 2 0,18 0 0 1 1,1

Перинатальная передача 65 5,9 31 3,5 34 15.4*

*р<0 05 различия между ВИЧ-позитивными женщинами с дородовым и без дородового наблюдения

В группе социально-неблагополучных женщин существуют проблемы с послеродовым наблюдением после выписки из родильного дома 40% женщин без дородового наблюдения не обратились в Центр СПИД для последующего наблюдения. При анализе форм, заполняемой мобильной бригадой (109 выездов), было выявлено- большинство женщин знали о своем ВИЧ-статусе на момент выписки из родильного дома (81%), но не посещали центр СПИД, 72% из них не имели дородового наблюдения во время беременности. Основными причинами неявки для последующего наблюдения явились- материальные затруднения в семье (30,5%), боязнь стигматизации (20,3%), нежелание матери и непонимание важности наблюдения (15,2%), болезнь ребенка (10%) В последующем, около 70% женщин обратились для дальнейшего наблюдения в Центр СПИД

Анализ частоты передачи ВИЧ от матери ребенку выявил существенное и достоверное различие среди детей, рожденных от матерей имеющих дородовое наблюдение (3,5%) и не имеющих наблюдения (15,4%) Процент перинатальной трансмиссии в общей популяции женщин, наблюдаемых в исследовании, составил 5,9%.

С целью выявления факторов риска передачи ВИЧ от матери ребенку, нами был проведен анализ историй болезни и лабораторных данных 660 детей, у которых имелись результаты обследования крови методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) Случаи двух и более положительных результатов обследования ребенка методом ПЦР с промежутком обследования в три месяца

расценивались нами как положительный случай инфицирования Из 660 обследованных детей инфицированными оказались 46 (7%) Из них 30 родилось от матерей, не имевших наблюдения во время беременности Данные по факторам риска перинатальной трансмиссии ВИЧ представлены в таблице (Таблица 5).

Таблица 5

Факторы риска передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку у 660 детей, обследованных методом ГЩР

Факторы Общее кол-во Из них инфицированы

N=660 чел N=46 чел

абс. кол-во %

Способ

родоразрешения-

а) Вагинальный 568 42 7,4

б) Кесарево сечение 92 4 4,3

Преждевременные

роды

а) Да 172 20 11,6*

б) Нет 488 26 5,3

Употребление

наркотиков во время

беременности:

а) Да 245 26 10,6*

б) Нет 415 20 4,9

Наличие гепатита С*

а) Да 469 33 7,0

б) Нет 191 13 6,8

Уровень СШ-клеток-

а) >200 269 8 3,0

б) <200 55 2 3,6

в) Не обследованы 336 36 10,7*

Время начала

дородовой

профилактики.

а) До 28 нед 311 6 1,9

беременности

б) После 28 нед. 103 9 8,7

в) Профилактика не

проводилась 246 31 12,6*

Таблица 5 (Продолжение)

Тип профилактики-а) Трехэтапная (с 2-мя препаратами во время беременности) 49 1 2,0

б) Трехэтапная (с одним препаратом во время беременности) 365 14 3,8

в) Двухэтапная, невирапин 106 10 9,4

г) Двухэтапная, АЗТ 75 7 9,3

д) Одноэтапная 65 14 21,5*

*р<0 05

В нашем исследовании количество случаев родоразрешения путем кесарева сечения и обследования матери на уровень С04-клеток было не достаточно для получения статистически достоверных результатов.

Нами были выделены следующие факторы, которые оказали достоверное влияние на передачу ВИЧ от матери ребенку, преждевременные роды, употребление наркотиков матерью во время беременности, позднее начало профилактики и неполный объем проводимой профилактики (отсутствие антенатального этапа профилактики) Так, преждевременные роды в два раза увеличивали вероятность инфицирования ребенка (11,6% в сравнении с 5,3%), внутривенное употребление наркотиков матерью во время беременности достоверно повышало риск передачи ВИЧ от матери ребенку (10,6% в сравнении с 4,9%) При приеме матерью профилактических препаратов во время беременности до 28 недели, процент инфицирования ребенка составил 1,9; при назначении и получении профилактики после 28 недель беременности - 8,7%. Отсутствие профилактики во время беременности увеличило риск инфицирования младенцев до 12,6%. В случае проведения трехкомпонентной профилактики (с использованием 2-х препаратов), перинатальная трансмиссия составила 2% Монопрофилактика во время беременности, но получение профилактики на всех этапах дали увеличение процент передачи ВИЧ до 3,8% Вероятность инфицирования повышалась более чем в два раза, если мать не получала профилактического лечения во время беременности. При получении невирапина матерью в родах и ребенком риск передачи ВИЧ составил 9,4%, что было равноценно при проведении профилактики АЗТ (процент инфицирования равнялся 9,3%) В том случае, если профилактику получили либо мать, либо ребенок, риск инфицирования составил 21,5 %.

Таким образом, неблагоприятный социальный статус, употребление инъекционных наркотиков, отсутствие дородового наблюдения и, как следствие, неадекватно проводимое обследование и химиопрофилактика

перинатальной ВИЧ-трансмиссии являются важными факторами, определяющими как особенности течения беременности, родов и состояние новорожденных, так и представляют факторы риска передачи ВИЧ от матери ребенку

Нами был изучен уровень знаний врачей акушеров-гинекологов по вопросам ВИЧ-инфекции в родильных домах и в женских консультациях Санкт-Петербурга до- и после проведения обучения При начальном тестировании правильные ответы были получены от 29,8% специалистов. После прохождения обучения 88,2% специалистов дали правильные ответы. Выявлено, что 60% акушеров-гинекологов женских консультаций и родильных домов считают, что обладают необходимыми знаниями для проведения до- и после-тестового консультирования. Практически 100 % специалистов считают необходимым проведение специального обучения по вопросам ВИЧ-инфекции для акушеров-гинекологов.

Результаты полученных исследований указывают на необходимость взаимодействия и преемственности между акушером, инфекционистом, неонатологом и педиатром в вопросах ведения ВИЧ-инфицированных беременных женщин

ВЫВОДЫ

1. Анализ демографических и клинических характеристик ВИЧ инфицированных родильниц в г Санкт-Петербурге за 2004-2006 гг показал-более 75% женщин на момент родоразрешения находились в возрасте 21-30 лет, 84,7% от общего числа не состояли в браке, 22% женщин не имели дородового наблюдения; ВИЧ диагностирован в родах у 16, 5% и большинство из них (81,6%) не имели дородового наблюдения; большинство женщин (78,4%) являлись жителями Санкт-Петербурга и имели доступ к наблюдению во время беременности.

2 Около трети женщин отметили только внутривенное употребление наркотиков как фактор заражения ВИЧ-инфекцией; половина заразились при сочетанном употреблении наркотиков и гетеросексуальном контакте Среди женщин без дородового наблюдения употребление наркотиков было в 3 раза более распространено (59,6% и 19,8%), из них 77,6% употребляли наркотики и во время беременности.

3. При поступлении на родоразрешение в обсервационные родильные дома 42,2% женщин нуждались в экспресс диагностике. Из количества подлежащих обследованию 39,7% не проходили ни одного тестирования на ВИЧ во время беременности (0 тестов на ВИЧ), а 36,2% получили несвоевременное обследование (2 теста на ВИЧ до срока 34-36 недель беременности) В группе необследованных женщин процент выявления ВИЧ был выше более чем в два раза и составлял 7,4%, что свидетельствует о необходимости повышенного внимания к этой группе женщин и улучшения работы дородовой службы.

4. Большинство женщин (96%) имели стадии 3, 4А, у 30% женщин были клинические проявления герпетической и у 10,5% - кандидозной инфекции,

вирусный гепатит В (14%), вирусный гепатит С (60,2%), сифилис (9,4%); у 70% наблюдались показатели вирусной нагрузки от 1000 до 50 ООО копий/мл и 5% женщин, имеющих иммунологическое обследование, имели уровень CD4 лимфоцитов < 0,2*109/л клеток

5 Неблагоприятный социальный статус ВИЧ-позитивной матери, отсутствие у нее дородового наблюдения, недостаточный объем или отсутствие профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку явились факторами риска инфицирования младенцев, это приводило1 к снижению охвата женщин перинатальной профилактикой в родах (80,5% женщин без дородового наблюдения в сравнении с 98,9% с дородовым наблюдением), отсутствию обследования на вирусную нагрузку (0 %) и низкую частоту обследования на CD4 лимфоциты (1,1%), высокому проценту преждевременных родов (32,4% и 11,4%), рождению детей с низким весом (32,9% и 12,0%), высокому проценту отказов от детей (35,4% и 6,6%) и увеличению частоты перинатальной передачи ВИЧ (15,4% и 3,5%)

6 Особенностями, влияющими на перинатальную профилактику социально неблагополучных женщин являются отсутствие дородового наблюдения, позднее поступление в родильный дом, необходимость проведения экспресс тестирования для определения ВИЧ-статуса, в результате - проведение только экстренной химиопрофилактики, затруднение планирования способа родоразрешения. В данной группе отмечается низкая приверженность последующему наблюдению (40% женщин без дородового наблюдения не пришли для наблюдения в центр СПИД).

7. Выделены индикаторы передачи ВИЧ от матери ребенку на этапах-дородового наблюдения (количество состоящих на учете в женской консультации и обследованных на ВИЧ, химиопрофилактика во время беременности), в период родоразрешения (количество родов, число женщин, подлежащих обследованию, получивших тестирование и консультирование, количество выявленных положительными быстрыми тестами, проведенная химиопрофилактика матери и ребенку) и после родов (исход родов, отказы от детей, диспансерное наблюдение, определение перинатальной передачи ВИЧ)

8 Уровень знаний специалистов женских консультаций и родильных домов по ВИЧ инфекции остается недостаточным. По вопросам о мероприятиях профилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку при начальном тестировании правильный ответ был получен от 36,7% специалистов, после прохождения обучения 88,2% правильно ответили на поставленные вопросы, что свидетельствует о необходимости постоянного обучения медицинских работников вопросам ВИЧ инфекции, в частности, профилактике передачи ВИЧ от матери ребенку.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Быстрые тесты зарекомендовали себя как эффективный способ своевременного выявления женщин с ВИЧ-инфекцией, позволяют обеспечивать своевременную экстренную профилактику передачи ВИЧ от матери ребенку. Рекомендовано использование быстрых тестов для категории женщин, поступающих на роды без обследования, с неполным обследованием и активных потребителей наркотиков Нецелесообразна экспресс диагностика для женщин с несвоевременным обследованием (в случае, если сделаны 2 теста, но в период до 34 недель беременности)

2 Для снижения инфицированное™ младенцев необходимо своевременное начало комбинированных схем химиопрофилактики. В группе социально неблагополучных женщин схемы химиопрофилактики в родах должны включать 2 препарата (Невирапин, Ретровир) Необходимо рекомендовать женщине через 1-1,5 месяца после выписки из родильного дома посещение центра СПИД для своевременного обследования и назначения терапии женщине и ребенку

3 Необходимы постоянные и эффективные обучающие программы, включающие общие вопросы ВИЧ-инфекции, клиники, диагностики, профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку для медицинских работников, как родильных домов, так и женских консультаций Повышение уровня знаний специалистов будет способствовать адекватному отношению к проблеме ВИЧ-инфекции и ВИЧ-инфицированным пациентам, обеспечению качественного консультирования по вопросам ВИЧ-инфекции и оказанию помощи пациентам в полном объеме

4. Учитывая большой процент социально неблагополучных женщин, необходимо внедрять в работу центра СПИД мобильные бригады, состоящие из педиатра, инфекциониста, психолога, социального работника, при необходимости нарколога, для оказания помощи женщинам и детям на дому (установление психологического контакта с ними позволяет вернуть до 70% женщин в систему медицинского наблюдения) Социально-психологическое сопровождение на этапах дородового наблюдения, нахождения в родильном доме и после выписки позволит привлечь женщин к дородовому наблюдению, мотивировать на рождение здорового ребенка, обеспечит своевременную дородовую профилактику и профилактику в родах

5. Важно вовлекать женщин в систему медицинского обслуживания как можно раньше, повышать информированность женщин по вопросам получения помощи (медицинской, психологической, социальной) и расширять доступность помощи женщинам, страдающим ВИЧ, работая мультидисциплинарной командой

6. Для оптимизации системы оказания помощи ВИЧ-инфицированным беременным, родильницам необходима координация действий различных специалистов (акушеров-гинекологов, наркологов, инфекционистов, педиатров) и проведения мониторинга индикаторов передачи ВИЧ от матери ребенку для оценки эффективности проводимых мероприятий

Список основных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Акатова НЮ Выявление районов повышенного риска передачи ВИЧ-инфекции в г Новосибирске. Метод PLACE / Н. КХАкатова, В.Г Орловский, С С.Валихова, Р Райдер, С В Нетесов // Инфекционные болезни - 2004 - Т. 2, №4.-С. 80-84.

2 Акатова Н.Ю. Новосибирск Создание эффективных профилактических программ / Н.Ю Акатова, В Г. Орловский, С С Валихова, Р Райдер, С В.Нетесов//Снижение вреда в России - Бюллетень. - 2004.-№ 2 -С 13-16

3 Джеймисон Д. Экспресс-тестирование на ВИЧ-1 женщин высокого риска в родах: проблемы, методы, усвоенные уроки / Д Джеймисон, А Рахманова, Е.Воронин, Е.Виноградова, С.Кулев, К Глин, М.Самарская, Г Волкова, В Панков, Д.Киссин, Н.Акатова, Д.Робинсон, Р Райдер, СХиллис //Круглый стол. Спецвыпуск. - октябрь 2004. - С. 49-50

4. Миллер В Профилактика передачи ВИЧ от матери ребенку Использование быстрого теста на ВИЧ-1 для женщин из групп риска в родах, Санкт-Петербург, 2004 / В Миллер, А Г Рахманова, Е Е Воронин, Е Н.Виноградова, АА.Яковлев, НА. Халдеева, НЮ Акатова// ВИЧ, рак и родственные проблемы. - 2004. - Т 9, №2. - С 118.

5 Миллер Б. Опыт быстрого тестирования на ВИЧ женщин высокого риска в родах по результатам шести месяцев проекта «Профилактика перинатальной ВИЧ-инфекции в Санкт-Петербурге и Ленинградской области» / Б. Миллер, А Г Рахманова, Е.Е.Воронин, С.Хиллис, Н.Ю Акатова, Д Киссин, Н А Халдеева // Материалы молодежного мастер-форума «Молодые-молодым» - СПб -2005 -С 61-66

6. Акатова Н Призыв к действию Реализация проекта «Профилактика перинатальной передачи ВИЧ-инфекции в Санкт-Петербурге и Ленинградской области»//СПИД,секс,здоровье.- 2006 -№2 -С7-8

7. Рахманова А.Г. ВИЧ-инфицированные родильницы Различия у женщин с дородовым и без дородового наблюдения, Санкт-Петербург, 2004-2005 / А.Г Рахманова, Н.Ю Акатова, Д Киссин, Е.Н Виноградова // Конференция по вопросам ВИЧ/СПИДа в Восточной Европе и Центральной Азии, Москва 15-17 мая 2006: Сборник материалов — Москва - 2006. - С 93

8. Хиллис С Низкий вес при рождении, отказы от детей и перинатальная передача ВИЧ среди женщин с нежелательной беременностью, Санкт-Петербург, 2004-2005 / С Хиллис, Н Ю Акатова, Д.Киссин, А.Г Рахманова // Конференция по вопросам ВИЧ/СПИДа в Восточной Европе и Центральной Азии, Москва 15-17 мая 2006 Сборник материалов - Москва. - 2006 -С 103

9. Akatova N Reaching high-risk population with PMTCT services and orphan prevention / «Envisioning the future»- Proceedings of the International Symposium on children affected by HIV and AIDS, Toronto, 11-12 August 2006 - 2006 - P. 3031.

10. Akatova N HTV positive women giving birth differences in women with and without prenatal care, St. Petersburg, Russia, 2004-2005 / N. Akatova, D Kissm, A Rakhmanova, E. Vinogradova, E. Voronin, D Jamison, J. Robmson, W. Miller,

К. Glynn, S Hillis // XVI International AIDS Conference, Toronto, 13-18 August

2006 Abstract book.-2006 -V 2.-P. 346

11.DKissin. Rapid HTV Testing and Prevention of mother-to-child HIV transmission in high-risk maternity hospitals, St Petersburg, Russia, 2004-2005 / D Kissin, N Akatova, A.Rakhmanova, E Vinogradova, E. Voromn, D. Jamison, J Robinson, W Miller, K. Glynn, S Hillis // XVI International AIDS Conference, Toronto, 13-18 August 2006 Abstract book. - 2006. - V. 2. - P. 120.

12. S.HiIlis. Low birth weight and abandonment rate in high-risk maternity hospitals, St.Petersburg, Russia, 2004-2005 / S. Hillis, N.Akatova, D Kissin, A Rakhmanova, E Vinogradova, A Yakovlev, D Jamison, К Glynn, J Robinson, W Miller // XVI International AIDS Conference, Toronto, 13-18 August 2006 Abstract book -2006 -V1,P 136

13 Акатова Н.Ю Роль дородового наблюдения в профилактике перинатальной передачи ВИЧ-инфекции / НЮ Акатова, ЕВ.Степанова, Е Н Виноградова, А Г.Рахманова, А А Яковлев, О.Е Талантова //Эпидемиология и инфекционные болезни - 2007. - № 4. - С. 25-27.

14. А.Г.Рахманова Перинатальная профилактика ВИЧ инфекции: успехи программы экспресс-тестирования на ВИЧ-инфекцию женщин высокого риска в родах, Санкт-Петербург, Россия, 2004-2006 / А Г Рахманова, НЮ Акатова, ДМКиссин, Е ШЗиноградова, Е.Е Воронин, З.Н Лисицина, МФ Самарская, А.А.Яковлев, Г.В Волкова, Е В Степанова, О.Е Талантова, Г А.Денишева, Дж.Робинсон, Б Миллер, С.Хиллис // Материалы круглого стола «О ходе реализации приоритетного национального проекта «Здоровье». - Москва. -

2007 -С.101-103

15. Hillis S D Rapid HIV testing, pregnancy, antiretroviral prophylaxis and infant abandonment in St Petersburg / SDJEffllis, A.Rakhmanova, E.Vinogradova, E Voronin, A.Yakovlev, N.Khaldeeva, N.Akatova, M Samarskaya, G.Volkova, D Kissm, D JJamieson, M K.Glynn, J Robinson, W C.Miller // International Journal of STD and AIDS.-2007.-V 18.-P.120-122

Отпечатано в ООО "АРКУШ", Санкт-Петербург, ул Рубинштейна, д 2/45 ИНН 7825442972 / КПП 78501001 Подписано в печать 04 02 2008 г заказ N80402/1 от 04 02 2008 г, тир 100 экз

Актуальность проблемы

Эпидемия ВИЧ-инфекции считается самой разрушительной эпидемией в мире. От синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИДа) с 1981 года, когда был диагностирован первый случай этого заболевания, умерло более 25 миллионов человек, что делает его самой разрушительной эпидемией в истории человечества.

По оценкам ЮНЭЙДС, на конец 2006 года общее число людей, живущих с ВИЧ, составило 39,5 миллиона человек— на 2,6 миллиона больше, чем в 2004 году. В это число входят 3,8 миллиона взрослых и 530 ООО детей, которые были инфицированы ВИЧ в 2006 году. Это почти на 400 000 больше, чем в 2004 году. Несмотря на улучшившийся в последнее время во многих регионах мира доступ к антиретровирусному лечению и уходу, в 2006 году в мире от СПИДа умерли 2,9 миллиона человек, включая 380 000 детей в возрасте до 15 лет (AIDS epidemic update: December 2006; Report on the Global AIDS epidemic. UNAIDS, Geneva, 2007).

В настоящее время Россия по темпам: прироста числа ВИЧ-инфицированных занимает одно из лидирующих мест в мире (Оншценко Г.Г., 2001; Покровский В.В., 2004; Рахманова А. Г. и др., 2004). Количество ВИЧ-инфицированных в России превысило 400 000 человек. Имеются четкие признаки перехода эпидемии в третью фазу, когда ВИЧ-инфекция выходит за пределы традиционных групп повышенного риска, в частности, из среды наркопотребителей в общую популяцию. Около 90% женщин, зараженных ВИЧ, находятся в детородном возрасте. Это влечет за собой проблему распространения ВИЧ-инфекции от матери ребенку во время беременности и родов. В последние годы частота выявления ВИЧ-инфекции у беременных возросла в 600 раз (с 0,2 на 100 тыс. тестированных на ВИЧ в 1995 году до 114,2 - в 2005 году).

По данным исследований, проведенных в Российской Федерации в 2005 году более 20% ВИЧ-инфицированных беременных не состояли на учете в женских консультациях; у них ВИЧ-инфекция выявлена при поступлении на роды.

Установлено, что 60% женщин встали на учет в женские консультации до срока беременности 24 недели; у 63 % женщин, состоящих на учете, ВИЧ-инфекция выявлена во время беременности, у 37 %-в течение предыдущих 2-4 лет. В 2005 году охват трехэтапной профилактикой остается низким и составляет 56,1%. Недостаточный охват объясняется тем, что только 57,6 % женщин получали антиретровирусные препараты в период беременности и родах, 23,4%-только в родах, а 3,6%-только в период беременности. Частота перинатальной передачи ВИЧ до 2001 года составляла 19,4%, после внедрения антиретровирусной профилактики этот показатель в 2002-2005 годах снизился-до 10,9%, но остается высоким, что свидетельствует о необходимости дальнейшего совершенствования мероприятий по профилактике перинатальной передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку в соответствии с современными подходами (Шарапова О.В. и др., 2007).

Согласно данным Федерального научно-методического центра по профилактике и борьбе со СПИДом на 30 июня 2007 года в России под наблюдением врачей для уточнения диагноза состояли 18130 детей, рождённых ВИЧ-инфицированными матерями. В городе Санкт-Петербурге в 2006 г. родилось 346 детей от ВИЧ-позитивных матерей, общее число детей с перинатальным контактом по ВИЧ на 01.01.2007 г. составило 2336.

Профилактика перинатальной передачи ВИЧ является многоступенчатым, многопрофильным процессом, включающим доступ женщины к раннему дородовому наблюдению, получение знаний по поводу ВИЧ статуса, консультирование по вопросам передачи ВИЧ и ее профилактике, назначение антиретровирусных препаратов женщине и ребенку, контроль по приему препаратов, а также социально-психологическую поддержку для пациентов и их семей (Paul L. et al.,2001). Многие социально-неблагополучные беременные поступают на роды с неустановленным ВИЧ статусом. Как правило, именно среди этих женщин отмечается высокий риск вертикальной передачи ВИЧ и большой процент отказов от детей. Необходимы срочные меры по внедрению системы обследования, профилактики и мониторинга передачи ВИЧ от матери ребенку среди социально неблагополучных женщин.

Цель исследования. Разработать и внедрить систему обследования и мониторинга беременных социально-неблагополучных женщин, больных ВИЧ-инфекцией для проведения эффективной профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку.

Задачи исследования.

1. Представить демографические и клинические характеристики ВИЧ-инфицированных рожениц в Санкт-Петербурге.

2. Провести анализ системы родовспоможения для ВИЧ-инфицированных рожениц в г. Санкт-Петербурге.

3. Определить особенности профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку у социально неблагополучных женщин, больных ВИЧ-инфекцией.

4. Определить факторы риска инфицирования младенцев, родившихся- у социально-неблагополучных ВИЧ-позитивных женщин.

5. Предложить меры по оптимизации системы этапного наблюдения, поддержки и сопровождения социально неблагополучных ВИЧ-позитивных женщин.

Научная новизна исследования. Впервые проведено углубленное изучение демографических и клинических характеристик ВИЧ-позитивных рожениц в г. Санкт-Петербурге за двухлетний период с выделением уязвимой группы социально неблагополучных ВИЧ-позитивных женщин, у которых определены особенности подходов к профилактике передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку в период беременности, родов и после родов.

Позднее поступление в родильный дом, необходимость проведения экспресс-тестирования на ВИЧ, получение химиопрофилактики не в полном объеме, низкая приверженность до- и послеродовому наблюдению являются особенностями, которые необходимо учитывать при проведении профилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку у социально-неблагополучных женщин.

Показано, для каких категорий женщин целесообразно использование быстрого тестирования. Так женщинам, обследованным на ВИЧ дважды во время беременности, но несвоевременно, тестирование не показано. Доказана эффективность обследования женщин, активно употребляющих наркотики во время беременности и женщин, необследованных на ВИЧ в период беременности.

Выделены факторы риска инфицирования младенцев у женщин, имевших и не имевших дородового наблюдения. Неблагоприятный социальный статус, отсутствие дородового наблюдения, преждевременные роды, употребление наркотиков матерью во время беременности, время начала профилактики и ее компонентность явились факторами риска инфицирования детей.

Выделены индикаторы профилактики перинатальной передачи ВИЧ, необходимые для оценки эффективности проводимых мероприятий по профилактике передачи ВИЧ от матери ребенку и совершенствования системы профилактики на этапах дородового наблюдения, в период родоразрешения и после родов.

Доказано, что эффективным методом работы с социально неблагополучными женщинами, является выезд мобильной бригады на дом к ВИЧ-позитивной женщине и ребенку с перинатальным контактом по ВИЧ для их обследования и привлечения для дальнейшего наблюдения.

Результаты нашего исследования использованы для усовершенствования схем химиопрофилактики матери и ребенку с учетом социально уязвимой группы и разработки распоряжения по профилактике ВИЧ от матери ребенку Комитетом Здравоохранения г. Санкт-Петербурга.

Практическая значимость и внедрение в практику. В работе проводился анализ характеристик ВИЧ-позитивных женщин, родоразрешившихся за два года и проведена оценка различных аспектов проведения профилактики передачи ВИЧ от матери к ребенку.

В процессе работы нами подтверждена эффективность использования быстрых тестов в родах для выявления ВИЧ-статуса необследованных женщин, установлены четкие критерии обследования женщин экспресс-методом. Мы показали, что использование экспресс- теста в родах эффективно для выявления ВИЧ-статуса и проведения экстренной химиопрофилактики у женщин, поступающих на роды без обследования или с неполным обследованием на ВИЧ (имеющим один тест на ВИЧ до срока беременности 34-36 недель). Обследование с помощью быстрого теста женщин с двукратным обследованием на ВИЧ, проведенным до 34 недель, является нецелесообразным.

Результаты исследования, проводимые в рамках международного проекта от Фонда помощи ВИЧ-инфицированным детям им. Элизабет Глейзер, включены в руководство по проведению профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку, разработанное проектом «Мать и дитя» при поддержке Министерства здравоохранения и социального развития. Полученные данные использованы для разработки рекомендаций по профилактике передачи ВИЧ от матери ребенку, в марте 2007 году вышло информационное письмо с дополнениями по схемам профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку, утвержденное к использованию Комитетом Здравоохранения г. Санкт-Петербурга.

В процессе работы выявлены условия для эффективности проводимых мероприятий по профилактике передачи ВИЧ от матери ребенку: доступность быстрых тестов, наличие навыков медицинского персонала проведению грамотного до- и после-тестового консультирования, постановке быстрых тестов, владение знаниями по проведению химиопрофилактики. Результаты полученных нами исследований позволяют говорить о недостаточном уровне подготовки врачей по вопросам течения беременности и родов у ВИЧ-инфицированных с учетом употребления наркотических препаратов и влияния данных факторов на плод, по вопросам проведения профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку. Необходимо внедрение постоянно действующих и эффективных программ обучения медперсонала навыкам проведения грамотного консультирования по вопросам ВИЧ-инфекции, планированию семьи, профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку. С одной стороны, повышение уровня знаний медработников в вопросах ВИЧ-инфекции будет способствовать уменьшению стигматизации, с другой стороны, повышать доверие женщины к медицинскому персоналу. Это, в свою очередь, приведет к внедрению и расширению использования методов профилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку, снижению уровня инфицирования детей, совершенствованию медицинской помощи матерям и детям, родившимся от ВИЧ-инфицированных матерей, снижению расходов на лечение детей с ВИЧ-инфекцией в России.

Нами показана эффективность работы мобильных бригад для выезда на дом к женщине и ребенку после выписки из родильного дома в случаях невозможности или нежелания посещения ей центра СПИД. Как показал опыт, около 70% женщин появились для дальнейшего наблюдения в Центр СПИД после посещения на дому психологами, социальными работниками и педиатрами. Данный метод работы является важным копонентом социально-психологического сопровождения женщин, особенно из группы социально неблагополучных.

С целью совершенствования помощи социально-неблагополучным женщинам нами созданы информационные брошюры и плакаты для ВИЧ-позитивных женщин в родильных домах и женских консультациях, содержащие информацию по профилактике передачи ВИЧ от матери ребенку, контактные телефоны и адреса центров по профилактике и борьбе со СПИД; где женщины и их дети могут получать необходимую помощь.

Нами разработана и внедрена система мониторинга индикаторов перинатальной передачи ВИЧ, позволяющая проводить анализ клинических и социальных показателей и судить об эффективности проводимых мероприятий по профилактике передачи ВИЧ от матери ребенку. Для успешности профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку необходимо отслеживать охват ВИЧ-позитивных женщин в учреждениях, оказывающих им помощь на дородовом этапе, в родах и после родов консультированием, тестированием, химиопрофилактикой.

Положения, выносимые на защиту.

1. Эпидемия ВИЧ-инфекции в г. Санкт-Петербурге продолжается, причем с ростом гетеросексуального пути передачи происходит увеличение доли женщин среди выявляемых новых случаев заболевания (в 1,4 раза за период с 2004 года по сравнению с периодом до 2001 года). Соответственно, возрастает количество беременностей (с 1998 по настоящее время выявляемость ВИЧ среди беременных возросла в 100 раз), родов и рожденных детей от ВИЧ-позитивных матерей (с 1987 года число детей с перинатальным контактом по ВИЧ составило более 2000, из них более 70% родились за последние 4 года). Ситуация усугубляется тем, что 22 % женщин не имели дородового наблюдения, употребление наркотиков в этой группе было в 3 раза более распространено (59,6% и 19,8%), из них 77,6% употребляли наркотики и во время беременности.

2. Неблагоприятный социальный статус ВИЧ-позитивной матери и отсутствие у нее дородового наблюдения (22%) снижают охват перинатальной профилактикой, способствуя поддержанию высокого уровня вируса в крови, и являются основными факторами риска передачи ВИЧ от матери ребенку, формируют низкую приверженность последующему наблюдению (40%). В этой группе женщин процент перинатальной трансмиссии более чем в 4 раза превышает показатель у женщин- с дородовым наблюдением (15,4% и 3,5%). Употребление наркотиков во время беременности повышало риск инфицирования ребенка в 2 раза (10,6% и 4,9%); трехэтапная профилактика, начатая во время беременности до срока 28 недель, снижала риск инфицирования более чем в 6 раз (1,9% и 12,6%).

3. Определена важность эффективной системы мониторинга индикаторов, перинатальной профилактики ВИЧ. Данный мониторинг позволяет отслеживать эффективность проводимых мероприятий по профилактике передачи ВИЧ от матери ребенку, своевременно выявлять и устранять недостатки.

4. В связи со сложившейся ситуацией требуется скоординированное участие учреждений/организаций, оказывающих помощь ВИЧ-инфицированным женщинам; социально-психологическое сопровождение таких женщин в период беременности, в родах и после родов; активное вовлечение социально-неблагополучных женщин, больных ВИЧ-инфекцией в систему медицинского наблюдения.

5. Для адекватного функционирования системы работы с социально-неблагополучными ВИЧ-позитивными женщинами необходимо повышение уровня знаний специалистов (акушеров-гинекологов, педиатров, инфекционистов), которое будет содействовать уменьшению стереотипов в работе с ВИЧ инфицированными женщинами и оказанию им адекватной помощи.

Апробация работы.

Основные результаты исследования были доложены и обсуждены на 15 конференциях, съездах, симпозиумах, семинарах:

- XI Международная конференция «СПИД, рак и родственные проблемы» (Санкт-Петербург, 24-28 мая, 2004)

- Elizabeth Glaser Pediatric AIDS Foundation, Call to Action Site Directors Meeting (Uganda, Kampala, 11-14 October, 2004)

- Международная научно-практическая конференция по вопросам ВИЧ-инфекции и вирусных парентеральных гепатитов (Суздаль, 2004, 2005)

- Молодежный мастер форум «Молодые-молодым» (Санкт-Петербург, 25-28 августа, 2005)

- Международный семинар в рамках проекта «Профилактика перинатальной передачи ВИЧ-инфекции в г. Санкт-Петербурге и Ленинградской области» (Санкт-Петербург, 2005, 2006 и 2007)

- Российско-финский симпозиум «Внедрение эффективного антиретровирусного лечения. ВИЧ-инфекции: сотрудничество клинических и лабораторных специалистов» (Зеленогорск, 8-9 декабря, 2005)

- 13th Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections (Colorado, Denver, 58 February, 2006)

- Совещание по обмену опытом и выработке общих подходов к профилактике передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку в Российской Федерации, на Украине и в Беларуси при организации ЮНИСЕФ, г. Санкт-Петербург, 5-7 апреля 2006 г.

- Конференция по вопросам ВИЧ/СПИДа в Восточной Европе и Центральной Азии (Москва, 15-17 мая, 2006)

- International Symposium on children affected by HIV and AIDS «Envisioning the future» (Canada, Toronto, 11-12 August, 2006)

- XVI International AIDS conference (Canada, Toronto, 13-18 August, 2006)

- International conference on perinatal transmission of HIV/AIDS (Tanzania, Arusha, 11-14 October, 2006)

110 Выводы

1. Анализ демографических и клинических характеристик ВИЧ инфицированных родильниц в г. Санкт-Петербурге за 2004-2006 гг. показал: более 75% женщин на момент родоразрешения находились в возрасте 21-30 лет, 84,7% от общего числа не состояли в браке; 22% женщин не имели дородового наблюдения; ВИЧ диагностирован в родах у 16, 5% и большинство из них (81,6%) не имели дородового наблюдения; большинство женщин (78,4%) являлись жителями Санкт-Петербурга и имели доступ к наблюдению во время беременности.

2. Около трети женщин отметили только внутривенное употребление наркотиков как фактор заражения ВИЧ-инфекцией; половина заразились при сочетанном употреблении наркотиков и гетеросексуальном контакте. Среди женщин без дородового наблюдения употребление наркотиков было в 3 раза более распространено (59,6% и 19,8%), из них 77,6% употребляли наркотики и во время беременности.

3. При поступлении на родоразрешение в обсервационные родильные дома 42,2% женщин нуждались в экспресс диагностике. Из количества подлежащих обследованию 39,7% не проходили ни одного тестирования на ВИЧ во время беременности (0 тестов на ВИЧ), а 36,2% получили несвоевременное обследование (2 теста на ВИЧ до срока 34-36 недель беременности). В группе необследованных женщин процент выявления ВИЧ был выше более чем в два раза и составлял 7,4%, что свидетельствует о необходимости повышенного внимания к этой группе женщин и улучшения работы дородовой службы.

4. Большинство женщин (96%) имели стадии 3, 4А, у 30% женщин были клинические проявления герпетической и у 10,5% - кандидозной инфекции, вирусный гепатит В (14%), вирусный гепатит С (60,2%), сифилис (9,4%); у 70% наблюдались показатели вирусной нагрузки от 1000 до 50 000 копий/мл и 5% женщин, имеющих иммунологическое обследование, имели уровень CD4 лимфоцитов < 0, 2* 109/л клеток.

5. Неблагоприятный социальный статус ВИЧ-позитивной матери, отсутствие у нее дородового наблюдения, недостаточный объем или отсутствие профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку явились факторами риска инфицирования младенцев, это приводило: к снижению охвата женщин перинатальной профилактикой в родах (80,5% женщин без дородового наблюдения в сравнении с 98,9% с дородовым наблюдением), отсутствию обследования на вирусную нагрузку (0 %) и низкую частоту обследования на CD4 лимфоциты (1,1%), высокому проценту преждевременных родов (32,4% и 11,4%), рождению детей с низким весом (32,9% и 12,0%), высокому проценту отказов от детей (35,4% и 6,6%) и увеличению частоты перинатальной передачи ВИЧ (15,4% и 3,5%).

6. Особенностями, влияющими на перинатальную профилактику социально неблагополучных женщин являются: отсутствие дородового наблюдения, позднее поступление в родильный дом, необходимость проведения экспресс тестирования для определения ВИЧ-статуса, в результате - проведение только экстренной химиопрофилактики; затруднение планирования способа родоразрешения. В данной группе отмечается низкая приверженность последующему наблюдению (40% женщин без дородового наблюдения не пришли для наблюдения в центр СПИД).

7. Выделены индикаторы передачи ВИЧ от матери ребенку на этапах: дородового наблюдения (количество состоящих на учете в женской консультации и обследованных на ВИЧ, химиопрофилактика во время беременности), в период родоразрешения (количество родов, число женщин, подлежащих обследованию, получивших тестирование и консультирование, количество выявленных положительными быстрыми тестами, проведенная химиопрофилактика матери и ребенку) и после родов (исход родов, отказы от детей, диспансерное наблюдение, определение перинатальной передачи ВИЧ).

8. Уровень знаний специалистов женских консультаций и родильных домов по ВИЧ инфекции остается недостаточным. По вопросам о мероприятиях профилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку при начальном тестировании правильный ответ был получен от 36,7% специалистов, после прохождения обучения 88,2% правильно ответили на поставленные вопросы, что свидетельствует о необходимости постоянного обучения медицинских работников вопросам ВИЧ инфекции, в частности, профилактике передачи ВИЧ от матери ребенку.

Практические рекомендации

1. Быстрые тесты зарекомендовали себя как эффективный способ своевременного выявления женщин с ВИЧ-инфекцией, позволяют обеспечивать своевременную экстренную профилактику передачи ВИЧ от матери ребенку. Рекомендовано использование быстрых тестов для категории женщин, поступающих на роды без обследования, с неполным обследованием и активных потребителей наркотиков. Нецелесообразна экспресс диагностика для женщин с несвоевременным обследованием (в случае, если сделаны 2 теста, но в период до 34 недель беременности).

2. Для снижения инфицированности младенцев необходимо своевременное начало комбинированных схем химиопрофилактики. В группе социально неблагополучных женщин схемы химиопрофилактики в родах должны включать 2 препарата (Невирапин, Ретровир). Необходимо рекомендовать женщине через 11,5 месяца после выписки из родильного дома посещение центра СПИД для своевременного обследования и назначения терапии женщине и ребенку.

3. Необходимы постоянные и эффективные обучающие программы, включающие общие вопросы ВИЧ-инфекции, клиники, диагностики, профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку для медицинских работников, как родильных домов, так и женских консультаций. Повышение уровня знаний специалистов будет способствовать адекватному отношению к проблеме ВИЧ-инфекции и ВИЧ-инфицированным пациентам, обеспечению качественного консультирования по вопросам ВИЧ-инфекции и оказанию помощи пациентам в полном объеме.

4. Учитывая большой процент социально неблагополучных женщин, необходимо внедрять в работу центра СПИД мобильные бригады, состоящие из педиатра, инфекциониста, психолога, социального работника, при необходимости нарколога, для оказания помощи женщинам и детям на дому (установление психологического контакта с ними позволяет вернуть до 70% женщин в систему медицинского наблюдения). Социально-психологическое сопровождение на этапах дородового наблюдения, нахождения в родильном доме и после выписки позволит привлечь женщин к дородовому наблюдению, мотивировать на рождение здорового ребенка, обеспечит своевременную дородовую профилактику и профилактику в родах.

5. Важно вовлекать женщин в систему медицинского обслуживания как можно раньше, повышать информированность женщин по вопросам получения помощи (медицинской, психологической, социальной) и расширять доступность помощи женщинам, страдающим ВИЧ, работая мультидисциплинарной командой.

6. Для оптимизации системы оказания помощи ВИЧ-инфицированным беременным, родильницам необходима координация действий различных специалистов (акушеров-гинекологов, наркологов, инфекционистов, педиатров) и проведения мониторинга индикаторов передачи ВИЧ от матери ребенку для оценки эффективности проводимых мероприятий.