Автореферат и диссертация по медицине (14.01.22) на тему:Особенности ведения больных пожилого возраста с остеоартрозом

На правах рукописи

ЗАМЯТИНА ЕКАТЕРИНА АЛЕКСАНДРОВНА

ОСОБЕННОСТИ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА С

ОСТЕОАРТРОЗОМ

14.01.22. Ревматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Г»'"' И1-)

Оренбург-2013

005060836

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Оренбургская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель

Доктор медицинских наук,

профессор, зав. кафедрой поликлинической терапии

ГБОУ ВПО ОрГМА Минздрава России Багирова Генриетта Георгиевна

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор

кафедры гематологии и гериатрии

ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова

Минздрава России Цурко Владимир Викторович

Доктор медицинских наук, профессор кафедры факультетской терапии и эндокринологии ГБОУ ВПО ОрГМА Минздрава России

Бугрова Ольга Викторовна

Ведущая организация:

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение «Научно-исследовательский институт Клинической и Экспериментальной Ревматологии» Российской академии медицинских наук

Защита состоится 28 июня 2013 года в 10:00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.066.02 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Оренбургская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 460000, г. Оренбург, ул. Советская,6.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Оренбургской государственной медицинской академии. Автореферат разослан « » мая 2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор Р.И. Сайфутдинов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

«Остеоартроз (OA) - гетерогенная группа заболеваний суставов различной этиологии со сходными биологическими, морфологическими и клиническими проявлениями и исходом, в основе которых лежит поражение всех компонентов сустава, в первую очередь хряща, а также субхондрального участка кости, синовиальной оболочки, связок, капсулы, периартикулярных мышц» [E.JI. Насонов, 2008].

Как известно, OA - одно из самых частых суставных заболеваний, требующих значительных затрат на лечебно-реабилитационные мероприятия и во многом определяющих качество жизни, прежде всего, пожилых людей, т.к. предрасположенность к его возникновению отчетливо связана с возрастом [Е.Ю. Алексеенко и соавт., 2008; Ю.А.Олюнин, 2012]. Данные пациенты нуждаются в тщательном и всестороннем обследовании в связи с тем, что имеют множественную сопутствующую патологию (артериальную гипертензию и ишемическую болезнь сердца, сахарный диабет 2-го типа, ожирение и др.).

Лечение OA является преимущественно симптоматическим и в некоторой степени профилактическим, предупреждающим прогрессирование заболевания с развитием тяжелых функциональных нарушений [Е.Ю. Алексеенко и соавт, 2008]. Наиболее часто данные пациенты лечатся в амбулаторно-поликлинических условиях. В литературе указывается, что удельный вес не дообследованных пациентов и с недостаточным лечением оказывается довольно высоким. Например, в исследовании Сазоновой Н.В. [2009] зарегистрировано отсутствие рентгенологического обследования у 96,5 % больных OA в течение четырех лет от момента обращения в поликлинику, а у 5,2 % было расхождение по данным рентгенологических заключений. Это приводит, к тому, что диагноз устанавливается на поздних стадиях заболевания, когда, чаще всего, единственно эффективным методом лечения может быть только эндопротезирование сустава [Р.П.Матвеев и соавт., 2012].

Длительное время лечение OA ограничивалось только лекарственными средствами, влияющими на боль и воспаление в суставах — НПВП. Однако в настоящее время все большее внимание уделяется препаратам замедленного действия, оказывающим симптоматическое и симптом-модифицирующее действие (хондроитина сульфат, глкжозамина сульфат, диацереин, гиалуроновая кислота и др.) [K.M.Jordan и соавт., 2003]. Действие этих препаратов у лиц пожилого и старческого возраста с OA практически не изучалось [С.Б. Маличенко и соавт., 2005], однако представляет большой

3

интерес ввиду распространённости данного заболевания в этой группе больных.

Важное значение в терапии OA имеет приверженность к лечению. Вопросы приверженности больных OA к лечению и факторов, на нее влияющих, мало изучены. Имеющиеся в литературе сведения касаются, главным образом, комплаенса больных с сердечно-сосудистой патологией, туберкулезом, СПИД [А.О.Конради и соавт., 2004]. Между тем, проблема лечения и реабилитации больных с этой патологией имеет важное медицинское, социальное и экономическое значение. В исследованиях показано, что для достижения хороших результатов в терапии определяющими являются не только доказанная эффективность и хорошая переносимость лекарственных средств, но и высокая приверженность пациента [Ю. Г. Шварц и соавт., 2007; J. Sherman и соавт., 2000; S.Simpson и соавт., 2006].

Большое внимание в терапии хронических заболеваний уделяется психологическому статусу пациента. Многочисленные клинико-эпидемиологические исследования установили, что существует тесная связь между хронической болью и психоэмоциональными нарушениями, самыми распространенными среди которых являются тревога и депрессия. Некоторые исследователи считают психоэмоциональные нарушения ведущим фактором в снижении работоспособности у больных с хронической болью и наиболее значимой мотивацией при обращении за медицинской помощью [B.C. Шухов, 2004; Г.И. Лысенко и соавт., 2007]. Также показано существенное влияние тревоги и депрессии на качество жизни пациентов, трудоспособность, частоту обращений к врачам и приверженность к лечению [А.Б. Смулевич и соавт., 2005;Ф.И. Белялов,2009; D.S.Shep и соавт,.2001].

Таким образом, своевременная и эффективная терапия данного заболевания приобретает огромное социальное и экономическое значение [Н. В. Сазонова, 2009; Н. В Чичасова,2010].

Цель работы - уточнить возможности оптимизации ведения больных пожилого возраста с остеоартрозом.

Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:

1. Сопоставить клинические проявления остеоартроза у пожилых и лиц более молодого возраста, уточнить характер и степень выраженности рентгенологических и артросонографических изменений в суставах в зависимости от пола и возраста.

2. Определить удельный вес используемых методов лечения остеоартроза, их эффективность и частоту нежелательных явлений.

3. Выявить наличие тревожно - депрессивных состояний у больных пожилого возраста с остеоартрозом.

4. Оценить приверженность к лечению больных пожилого возраста с остеоартрозом и факторы, влияющие на степень комплаентности при использовании различных методов терапевтического воздействия.

5. Наметить пути повышения приверженности и эффективности проводимой терапии у больных пожилого возраста с остеоартрозом. Научная новизна исследования

Показано, что у лиц пожилого и старческого возраста клинические признаки остеоартроза достоверно тяжелее, чем у лиц более молодого возраста. Чем старше возраст, тем более выражены стадия, НФС и уровень боли по ВАШ.

Показано, что мелоксикам (мовалис) и ацеклофенак (аэртал) ввиду их более высокой эффективности в отношении уменьшения боли и воспалительных явлений в суставе, а также лучшей переносимости больными и наличия минимального количества неблагоприятных эффектов являются более предпочтительными у пациентов пожилого и старческого возраста с остеоартрозом.

Отмечена эффективность препарата терафлекс у больных пожилого возраста с остеоартрозом, даже при III рентгенологической стадии, так как он способствует уменьшению болевого синдрома, признаков воспаления, снижает частоту обострений.

Впервые проведена комплексная оценка уровня тревоги и депрессии у больных пожилого и старческого возраста с остеоартрозом. Выявлен высокий уровень личностной тревоги и маскированной депрессий у данных пациентов.

Впервые целенаправленно, комплексно изучены различные аспекты приверженности больных пожилого и старческого возраста с остеоартрозом к методам терапевтического воздействия и факторы, влияющие на ее степень. У большинства пациентов выявлена недостаточная ожидаемая эффективность вмешательства при расчете индекса эффективности врачебного сопровождения, что говорит о необходимости более тесного контакта между врачом и пациентом.

Показано снижение приверженности к лечению больных остеоартрозом пожилого и старческого возраста с увеличением возраста пациентов и длительности заболевания. Выявлено, что у пациентов с депрессией уровень приверженности к лечению достоверно ниже, что отражается на эффективности проводимой терапии.

Практическая значимость

Получены новые данные об особенностях клинико-инструментальных показателей у больных пожилого возраста с остеоартрозом.

Показано, что в лечении данной группы больных следует отдавать предпочтение таким НПВП, как мелоксикам (мовалис) и ацеклофенак (аэртал) ввиду их лучшей эффективности и переносимости.

Отмечен положительный эффект от применения препарата терафлекс на клинические проявления остеоартроза, который несколько менее выражен у пожилых лиц, чем в более молодом возрасте, однако существенно лучше, чем у пациентов, не принимающих данный препарат.

Показана целесообразность целенаправленного обследования и оценки тревожно-депрессивных расстройств у пациентов пожилого и старческого возраста с остеоартрозом, для своевременной коррекции данных состояний.

Изучение различных аспектов приверженности к лечению позволяет провести их коррекцию для повышения эффективности проводимой терапии.

Основные положения, выносимые на защиту

1) Клинические проявления остеоартроза у лиц пожилого и старческого возраста характеризуются более тяжелым поражением суставов, как по клиническим признакам, так и по данным инструментальных исследований.

2) Наиболее безопасными и эффективными нестероидными противовоспалительными препаратами в лечении остеоартроза у пожилых являются мелоксикам и ацеклофенак. Обязательным является применение симптом-модифицирующих препаратов (терафлекс). Имеются различия в эффективности и переносимости лекарственной терапии у лиц различных возрастных групп.

3) У лиц пожилого и старческого возраста с остеоартрозом снижена приверженность к лечению, в том числе за счет высокого уровня личностной тревоги и маскированной депрессии.

Внедрение результатов исследования

Основные результаты исследования внедрены в практику работы поликлинического отделения МГУЗ «ГКБ №5» г. Оренбурга, а также используются на кафедре поликлинической терапии ГБОУ ВПО ОрГМА Минздрава России в учебном процессе на постдипломном этапе.

Личный вклад автора. Автором проведено клиническое обследование и анкетирование больных остеоартрозом, включенных в исследование, и лиц группы сравнения, осуществлена статистическая обработка результатов, анализ клинических, функциональных показателей и данных анкетирования.

Апробация работы

Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на Международном научно-образовательном форуме молодых кардиологов «Кардиология: на стыке настоящего и будущего» (Самара, 2012г.), на Юбилейной научно-практической конференции «Актуальные вопросы амбулаторной ревматологии» (Оренбург 2013г.), региональной научно-практической конференции молодых ученых и специалистов Оренбургской области (Оренбург, 2013 г.), на заседании проблемной комиссии по ревматологии ГБОУ ВПО ОрГМА Минздрава России.

Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 132 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, глав с клинической характеристикой больных, изложением используемых материалов и методов исследования, результатов собственного исследования и их обсуждения, а также выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 94 отечественных и 62 зарубежных источника. Работа иллюстрирована 28 таблицами, 21 рисунком, 2 клиническими примерами.

Материалы и методы исследования

Было проведено обследование 170 больных первичным ОА коленных и тазобедренных суставов, находившихся на амбулаторном лечении в поликлинике МГУЗ «ГКБ №5» г. Оренбурга.

Все пациенты были разделены на группы: 120 человек в возрасте от 60 до 79 лет (основная группа) и 50 человек в возрасте от 40 до 59 лет (группа сравнения).

Средний возраст больных основной группы составил 68,5±8,8 лет, в группе сравнения - 53,6± 4,6

Клиническая характеристика их представлена в таблице 1.

Таблица 1. Клиническая характеристика больных

Клиническая характеристика больных

Клинические Основная группа Группа сравнения

данные Преимуще Преимуще СЬчяамг Преимущг Преимуще- Сочетание

ственно ственно гонартрсва ственно ственно гонаргроза

гонартроз коксартроз и гонартроз коксартроз и

ютэрфсва коксаргроза

а& % Яос. % % абс. % аба % абс. %

Количество 81 66,6 28 233 11 9,1 33 66 14 28 3 6

больных

Возраст

40-59 лег - - - - - - 33 66 14 28 3 6

60-69 лег 41 50,6 16 57,1 3 27,3

70-79 лег 40 49,4 12 42^ 8 72,7

Пол:

Муж 6 7,4 2 7Д 0 0 3 9,1 3 21,4 0 0

жен 75 92,6 26 92,8 11 100 30 90,9 11 78,6 3 100

Сопутствую

щая

патология:

АГ 78 96,2 24 85,7 8 72,7 18 54,5 6 42,8 3 100

ИБС 42 51,8 13 46,4 4 363 5 15,1 1 3 1 ззз

СД2типа 14 17,2 5 17,8 2 18,1 3 9Д 1 3 0 0

Хр. Гастрит 12 14,8 4 14Д 2 18,1 6 18,1 3 9,1 2 66,6

ЯБЖ 9 ИД 4 14,2 0 0 2 6,1 0 0 0 0

К^-стадия:

I 13 16Д* 7 25 0 0 13 39,4 5 35,7 0 0

II 29 353 11 393 4 363 18 54,5 7 50 2 66,7

1П 39 48Д* 10 35,7 7 63,6 2 6,1 2 143 1 333

НФС

0 13 Щ 4 143 0 0 8 242 4 28,6 0 0

I 53 65,4 20 71,4 8 72,7 22 66^7 9 64,3 2 66.7

и 15 185 4 143 3 273 3 9,1 1 7,1 1 333

УЗИ:

Синовит 62 76,5 16 57,1 7 63,6 22 66,6 7 50 2 66,6

Тецдиниг 73 90,1 17 60,7 9 81,8 28 84,8 8 57,1 3 100

Теносиновиг 12 14,8 2 7,1 2 18.1 6 18.2 1 7,1 1 ззз

Киста Бейчл 19 23,5 6 ш

*- статистическая значимость различий между показателями в основной и группе

сравнения (р<0,05)

стадия и УЗ признаки определялись по наиболее пораженному суставу.

В обеих группах преобладали пациенты женского пола. По рентгенологическим данным в основной группе при обследовании коленных суставов преобладала III стадия, тазобедренных суставов практически одинаково часто - II и III, при сочетанной локализации - III. В группе сравнения при рентгенографии всех локализаций преобладала II стадия. В обеих группах чаще встречалась НФС I степени. При УЗИ суставов у всех пациентов выявлялись синовит и тендинит. Из сопутствующей патологии в обеих группах чаще наблюдалась АГ.

Пациенты основной группы и группы сравнения были сопоставимы по полу и длительности заболевания.

В зависимости от принимаемого НПВП, выделено 4 группы по 30 человек. I группа получала диклофенак, II - нимесулид (найз), III -мелоксикам (мовалис), IV - ацеклофенак (аэртал). Часть больных (34,1%) получала терафлекс по традиционной схеме.

Было проведено полное клиническое обследование больных, принятое в ревматологии определялись выраженность боли в суставах по ВАШ, индекс Lequesne, индекс WOMAC.

Инструментальное исследование включало рентгенографию и УЗИ пораженных суставов.

Для каждого НПВП был рассчитан показатель «величина эффекта».

При обследовании больных была использована оригинальная анкета, позволяющая оценить проводимое ранее лечение до включения в данное исследование.

Оценка приверженности к лечению пациентов с OA определялась по шкале Мориски-Грина.

Для выявления степени приверженности к лечению также был использован модифицированный нами опросник приверженности к лечению, за основу которого взят предложенный H.A. Николаевым для больных гипертонической болезнью [2008].

Проводилась также оценка психологического статуса пациентов — выявление тревожно-депрессивных расстройств. Для определения уровня тревожности была использована шкала самооценки Spielberger, адаптированная Ю.Л. Ханиным. Ддя оценки наличия депрессии у больных OA использовалась шкала депрессии Цунга.

Статистическая обработка материала проводилась с помощью программы Statistica 6.0. Для выбора правильного способа описания количественных признаков и последующих методов сравнения было установлено, соответствует ли вид распределения значений изучаемого признака закону нормального распределения. Для этого были построены

9

гистограммы распределения признаков и для каждого из них определен критерий Шапиро - Уилка. При наличии нормального распределения количественного признака его описание проводилось с помощью средней арифметической. Разнообразие признака характеризовалось с помощью стандартного отклонения.

При отличии распределения количественного признака от симметричного центральная тенденция описывалась с помощью медианы. Разнообразие признаков определялось с помощью квартилей.

Оценка различий между группами определялась также в зависимости от распределения. При нормальном распределении для сравнения двух независимых признаков рассчитывался I - критерий. При отличии распределения количественных признаков от нормального для сравнения двух независимых групп применялся критерий Манна — Уитни.

Связь между признаками оценивалась с помощью корреляционного анализа с расчетом коэффициента корреляции по Спирмену.

Результаты исследования и их обсуждение

При первичном обследовании больных специальное внимание уделялось тому, как и чем, лечились они ранее, выполняли ли рекомендации врача. Результаты анкетирования показали, что большинство пациентов в обеих группах при появлении болевого синдрома не обращаются за помощью к участковому терапевту (74% в основной группе и 64% в группе сравнения). Пациенты более старшего возраста достоверно чаще не внимательно относятся к режиму приема препаратов и делают длительные перерывы в лечении, по сравнению с более молодыми пациентами. 55% пациентов основной группы и 72 % группы сравнения предпочитают приобретать более эффективный, хотя и более дорогой препарат, но ограничиваются покупкой упаковки с минимальным количеством таблеток, в связи с более низкой ее стоимостью. Также выявлено, что в основной группе достоверно реже принимают симптом-модифицирующие препараты замедленного действия. Это связано с их высокой стоимостью и необходимостью длительного применения.

Подавляющее большинство больных, независимо от возраста, не выполняют рекомендации по проведению физических упражнений и не контролируют свой вес. Также, не используются средства уменьшающие нагрузку на пораженный сустав: наколенники, трости. Согласно литературным данным при О А тазобедренных суставов хождение с палочкой уменьшает нагрузку на 50% [Л.И.Алексеева, 2003]. Половина пациентов основной группы предпочитает использовать различные растирания, в основном на мазевой основе, вместо приема таблетированных препаратов.

10

Также пациенты этой группы часто пользуются народными средствами, заимствованными у знакомых или рекомендуемых по телевизору и интернету. Все эти данные свидетельствуют о недостаточности знаний о своем заболевании среди пациентов с ОА, особенно в пожилом возрасте, т.к. они более склонны лечиться различными средствами по совету знакомых, не обращаясь к врачу.

Представленные данные говорят о необходимости создания образовательных программ, организации в поликлиниках «школы для больных остеоартрозом», в которых бы разъяснялись важность своевременного обращения пациентов за медицинской помощью, динамического обследования, методах лечения.

Особенностью пожилого возраста является нередко наличие различных объективных и субъективных факторов, мешающих посещению этих групповых занятий. Для больных старше 70 лет более приемлемы индивидуальные беседы с врачом, которые нередко затруднены из-за крайне ограниченного времени на прием одного больного в амбулаторно-поликлинических учреждениях (12 минут). Дефицит ревматологов в наших поликлиниках создает ситуацию, когда ревматологическими больными вынуждены заниматься участковые терапевты. В первую очередь это касается пациентов с ОА.

По данным литературы большое значение в терапии- пациентов с ОА играют образовательные программы и немедикаментозные методы лечения. Так, на основании мета-анализа было показано, что использование обучающих программ для больных ОА оказалось на 20-30% эффективнее по воздействию на болевой синдром по сравнению с применением только НПВП [Л.И.Алексеева, 2003].

При анализе клинических проявлений было выявлено, что у пациентов пожилого и старческого возраста достоверно чаще преобладал первичный генерализованный ОА, с преимущественной локализацией в коленных, тазобедренных и мелких суставах кистей. В группе сравнения преобладал локализованный ОА с преимущественным поражением коленного сустава.

По рентгенологическим данным в основной группе при обследовании коленных суставов преобладала III стадия, тазобедренных суставов практически одинаково часто - II и III, при сочетанной локализации - III. В группе сравнения при рентгенографии всех локализаций преобладала II стадия.

Распределение пациентов с ОА в зависимости от рентгенологической стадии и длительности заболевания представлена в таблице 2.

Таблица 2.

Распределение больных ОА в зависимости от рентгенологической стадии и длительности заболевания

Стадия Основная группа Группа сравнения

< 5 лет 5-10лет >10лет <5 лет 5-10 лет >10 лет

абс. % абс. % абс. % абс. % абс. % абс. %

I 17 50 3 6,8* 0 0 10 62,5 8 42,1 0 0

II 12 35,3 23 52,3 9 21,4* 6 37,5 10 52,6 10 66,7

III 5 14,7* 18 40,9* 33 78,6* 0 0 1 5,3 5 33,3

* статистическая значимость различий между показателями в основной и группе сравнения (р<0,05)

Данные, приведенные в таблице, показывают, что чем больше длительность заболевания, тем более выражена рентгенологическая стадия ОА, что связанно с хроническим прогрессирующим течением данного заболевания.

В основной группе III рентгенологическая стадия выявлялась уже при длительности болезни менее 5 лет, в отличие от группы сравнения, где таких пациентов не было (р<0,05). В группе сравнения, включающую лиц более молодого возраста III рентгенологическая стадия встречалась только у одного больного при длительности заболевания от 5 до 10 лет (р<0,05), и у пятерых - более 10 лет. В основной группе III рентгенологическая стадия достоверно преобладала и при длительности 5-10 лет и более 10 лет (р<0,05).

В обеих группах преобладала НФС I степени, однако в основной группе НФС II степени встречалась чаще.

По данным УЗИ выявлено, что показатели превышали соответствующие значения в группе сравнения, но они не достигали достоверных отличий.

У мужчин (8 человек) чаще выявлялась первичный локализованный ОА, с преимущественным поражением коленных суставов, II рентгенологическая стадия, НФС 0 степени. По данным УЗИ чаще встречался синовит и тендинит.

В зависимости от возраста было выявлено, что у лиц пожилого и старческого возраста медиана показателей выраженности боли по ВАШ и индекса Lequesne была достоверно выше, чем у более молодых пациентов. По - видимому, это связано с более тяжелым поражением суставов. По показателю WOMAC достоверных отличий не выявлено (рисунок 1).

Ш Основная

группа ■ Группа сравнения

® Основная

группа * Группа сравнения

£ Основная

группа ■ Группа сравнения

* - статистическая значимость различий между показателями основной группы и группы сравнения (р<0,05)

Рисунок 1. Показатели выраженности боли и функциональной недостаточности суставов в основной группе и группе сравнения

Корреляционный анализ выявил достоверную прямую связь умеренной силы между возрастом пациентов и стадией (11=0,7; р=0,0001),

НФС(Я=0,6; р=0,0001), и слабой силы между выраженностью боли по ВАШ и И" стадией (¡1=0,2; р=0,01), НФС(Я=0,2; р=0,01), т.е. чем старше возраст, тем более выражены стадия и НФС и чем более выражены Яв стадия и НФС, тем больше уровень боли по ВАШ.

В связи с наличием болевого синдрома все пациенты принимали НПВП. В работе проведено сравнение четырех НПВП, различающихся по селективности действия.

Все пациенты основной группы были разделены на 4 группы: I группа -30 человек (средний возраст 64,9±7,8 лет), принимавших диклофенак по 50 мг 2 раза в сутки; II группа- 30 человек (средний возраст 65,4±7,7лет), принимавших ацеклофенак (аэртал) по 100мг 2 раза в сутки; III группа- 30 человек (средний возраст 66,8 ±7,7 лет), принимавших нимесулид (найз) по 100 мг 2 раза в сутки; IV группа-30 человек (средний возраст 63,4±6,8 лет), принимавших мелоксикам (мовалис) по 7,5 мг 2 раза в сутки. Больные группы сравнения были разделены на 2 группы: I группа - 25 человек (средний возраст 52,1±3,5 лет), принимавших диклофенак по 50 мг 2 раза в сутки , II группа - 25 человек (средний возраст 54,3±4,8 лет), принимавших нимесулид (найз) по 100 мг- 2 раза в сутки. Курс лечения во всех группах составил 10 дней.

\АЮМАС, мм

1530 1540 1550 1 560 1570 1580 1590

12,5

13,5

14,5

Через 10 дней оценивалась динамика показателей эффективности лечения (таблица 3). Таблица 3.

Динамика показателей эффективности лечения основной группы

(Ме(<325;<575))

^Препарат Диклофенак Ацеклофенак Нимесулид Мелоксикам

\ (п=30) (аэртап) (п-30) (найз) (п=30) (мовалисХп=30)

\ До После До После ДР Посте ЛР После

\ лечения леяент лечения лечения лечения жчаш лиения луения

Показатель\

Боль по 80 60 80 50 80 60 80 40,5

ВАШ, мм (80-30) (50;60)* (70;80) (40;60)*° (70<Ю) (05;70)* (70;80) (4030)*°

Суммарный 1660 1490 1500 1270 1600,5 1430,5 1580 1270

индекс (1490; (1330; (1270; (1090; (1540; (1370; (1280; (ИЗО;

АУОМАОмм 1840) 1690) * 1780) 1530)* 1760) 1640) * 1890) 1640)*

Индекс 13 11 15 И 13,5 11 15 11

Lequesne, (П;15) (10;13)* (13;18) (9;14) * (12;16) (10;13)* (13; 18) (9;13)*

баллы

* - статистическая значимость различий между показателями до и после лечения (р<0,05)

° - статистическая значимость различий между парами препаратов: аэртал-диклофенак, мовалис-диклофенак (р<0,05)

Все показатели в группах снизились достоверно, однако на фоне лечения найзом и диклофенаком боль по ВАШ и суммарный индекс \VOMAC оказались выше, чем после приема мовалиса и аэртала. Что соответствует данным более ранних исследований [В.В. Бадокин, 2005; А.Е. Каратеев ,2005; Е-М Ьетте1,2002].

Также оценена эффективность лечения в основной и группе сравнения (таблица 4).

Таблица 4.

Динамика показателей эффективности лечения основной и группы сравнения у больных ОА (Ме((225;<375))

Показатели Основная группа Группа сравнения

Диклофенак (п=30) Нимесулид (найз)(п=30) Диклофенак (п=25) Нимесулид (найз) (п=25)

До лечения После лгчения Др лзчения Гкхж лечения До лечения Поспе течения До Пэсгв лечения

Боль по ВАШ, мм 80 (80;80) 60 (50;60)* 80 (70^0) 60 (50;70)* 80 (60;80) 60 (50;60)* 70 (60;80) 50 (40;60)*

Суммарный индекс \УОМАС, мм 1660 (1490; 1840) 1490 (1330; 1690)* 1600,5 (1540; 1760) 1430,5 (1370; 1640) * 1650 (1540; 1760) 1440 (1360; 1630)* 1540 (1450; 1560) 1350 (1310; 1390)*

Индекс 1^иезпе, баллы 13 (11;15) 11 (10;13)* 13,5 (12;16) 11 (10;13)* 13 (11;14) 11 (9;11)* 13 (11;14) 11 (9; 11)*

* - статистическая значимость различий между показателями до и после лечения (р<0,05)

Также как и в основной группе, в группе сравнения все показатели после лечения достоверно снизились. Статистически значимых различий между препаратами не было выявлено.

Всем пациентам было проведено УЗИ пораженных суставов. Определялась выраженность синовита и тендинита до и после лечения НПВП (рисунок 2).

Частота выявления синовита у больных основной группы под влиянием лечения (%)

Частота выявления тендинита у больных основной группы под влиянием лечения (%)

Мелоксикам Ннмесушщ Ацеююфенак Диклофенак

До

лечения

Мелоксикам Нимесулид Ацеклофенак Диклофенак

в До

лечения я Через 10 дней

Частота выявления синовита у больных группы сравнения под влиянием лечения (%)

Частота выявления тендинита у больных группы сравнения под влиянием лечения (%)

Иимесупид Диклофенак

-До -Чер«

Нимесулнд Диклофенак

■ До лечения

■ Через 10 дней

*- статистическая значимость различий между показателями до и после лечения р<0,05

Рисунок 2. Частота выявления синовита и тендинита у больных основной группы и группы сравнения

Как видно из диаграмм, после лечения у всех пациентов выраженность синовита достоверно снизилась, уменьшение выраженности тендинита оказалось недостоверным. Статистически значимых различий между эффективностью препаратов не выявлено.

Расчет показателя «величина эффекта» в обеих группах показал, что по выраженности боли по ВАШ все препараты соответствуют большому эффекту, по \УОМАС - все соответствуют среднему эффекту, по индексу 1^иеБпе диклофенак, аэртал и мовалис соответствуют большому эффекту, найз - среднему эффекту. Наилучший результат имеет препарат мовалис, преимущественно за счет снижения величины боли по ВАШ.

При приеме аэртала и мовалиса не было зарегистрировано нежелательных реакций, которые могли бы послужить причиной отмены препаратов. По мнению больных, переносимость препаратов была хорошей, что совпадает с данными Е.С. Цветковой и соавт, [2004]; В.В. Бадокина, [2005]; Ьетше! Е-М и соавт, [2002]. Лишь у двоих больных, принимавших мовалис и одного, получавшего аэртал было отмечено незначительное повышение артериального давления на фоне антигипертензивной терапии. В основной группе среди больных, принимавших найз, было отмечено повышение артериального давления у троих пациентов, которое скорригировано увеличением дозы антигипертензивного препарата. В основной группе среди пациентов, получавших диклофенак, повышение артериального давления наблюдалось у пяти пациентов, из которых двоим больным не удалось скорригировать гипотензивную терапию и был отменен диклофенак, а также у пяти пациентов (у одного из них - в анамнезе эрозивный гастрит) появились жалобы на тошноту, боль в эпигастрии, вздутие живота, диарею. У двоих пациентов состояние улучшилось после приема омеза, а троим пришлось отменить диклофенак.

В группе сравнения при приеме найза не было зарегистрировано нежелательных явлений. При приеме диклофенака, у одного пациента отмечалось повышение АД, которое было скорригировано увеличением дозы антигипертензивного препарата и у двоих больных появились жалобы со стороны ЖКТ, которые купировались приемом омеза

Таким образом, частота нежелательных явлений была реже в группе сравнения - у более молодых лиц. Это объясняется менее выраженной сопутствующей патологией в данной группе. В основной группе на фоне приема всех препаратов имелись нежелательные явления, но наихудшую переносимость в обеих группах имеет диклофенак.

Исследование показало, что под влиянием различных НПВП был отмечен положительный клинический эффект, улучшились показатели визуально-аналоговой шкалы , \VOMAC и индекс тяжести артроза. Однако имеются некоторые отличия в эффективности и переносимости. Мовалис и аэртал показали более высокую эффективность в отношении уменьшения боли и воспалительных явлений в суставе, а также лучшую переносимость больными и наличие минимального количества неблагоприятных эффектов.

Расчет показателя «величина эффекта» показал, что наибольшей эффективностью лечения обладает мовалис. Наименьшее количество нежелательных явлений было отмечено у аэртала и мовалиса, наибольшее - у диклофенака.

Таким образом, по эффективности изучаемые препараты можно расположить следующим образом: мовалис > аэртал > найз > диклофенак, тогда как' по количеству нежелательных явлений соотношение будегг выглядеть несколько иначе: диклофенак > найз > мовалис > аэртал.

Мовалис и аэртал ввиду их более высокой эффективности в отношении уменьшения боли и воспалительных явлений в суставе, а также лучшей переносимости больными и наличия минимального количества неблагоприятных эффектов являются более предпочтительными у пациентов пожилого и старческого возраста с остеоартрозом.

У 45 человек основной группы и 20 - группы сравнения проведена оценка эффективности препарата терафлекс, обладающим замедленным симптом-модифицирующим действием, в сочетании с различными НПВП.

Терафлекс назначался по 1 капсуле 3 раза в сутки на. протяжении 3 недель, далее - по 1 капсуле 2 раза в сутки до 6 месяцев. Повторные курсы лечения терафлексом в дозе 2 капсулы препарата в сутки в течение 3 месяцев повторялись с интервалом 3 месяца. Общий курс лечения составил 1год. Результаты лечения оценивались через 1 месяц и 1 год.

Динамика медианы показателей до и после лечения в основной группе

17

представлена на рисунке 3.

Динамика выраженности боли по ВАШ

100

до лечения 1 месяц 1год

Динамика индекса \VOMAC

до лечения 1 месяц 1год

Динамика индекса Ьециевпе

до лечения

1 месяц

1год

—Но принимающие терафлекс(п=75)

—Группа,принимающая терафлекс (п=45)

-Не принимающие терафлекс (п=75) -Группа, принимающая терафлекс (п=45)

—•—Не принимающие терафлекс (п~75) —-ЗК—Группа, принимающая терафлекс (п--45)

* - статистическая значимость различий между показателями до лечения и через 1 месяц (р<0,05)

** - статистическая значимость различий между показателями через 1 месяц и через 1 год (р<0,05)

° статистическая значимость различий между группами (р<0,05)

Рисунок 3. Динамика показателей до и после лечения препаратом терафлекс

в основной группе (Ме(<325;С>75))

Как видно из диаграмм, в группе, принимающей терафлекс, все показатели снизились достоверно через 1 месяц и через 1 год. В группе, не принимающей терафлекс, через 1 месяц показатели также снизились достоверно, что можно объяснить приемом НПВП, однако через 1 год различия показателя 'У/ОМАС не имели достоверности. При сравнении показателей между группами оказалось, что в группе, принимающей терафлекс все показатели достоверно ниже. Таким образом, прием симптом-модифицирующих препаратов замедленного действия, приводит к стабилизации клинического состояния.

Так же как и в основной группе, в группе сравнения, принимающей терафлекс, показатели после лечения были достоверно ниже, чем в группе, не принимающей терафлекс (рисунок 4).

Динамика выраженности боли по ВАШ

100 50 0

2000 1000 0

д--- ,{, -

Ш ---—-_____ ———«Я **о

долечения 1 месяц 1ГОД

Динамика индекса \VOMAC

...............1---г—

1 месяц

1год

-Не принимающие терафлекс (11=30)

~ Группа, принимающая терафлекс (п=20}

♦ Не принимающие терафлекс (п=30)

Группа, принимающая терафлекс (п=20)

Динамика индекса 1_^иезпе

20................................... ..—не принимающие терафлекс

10

О

(п=30)

—Группа, принимающая

, л гл„ терафлекс (п=20)

долечения 1 месяц 1год

* - статистическая значимость различий между показателями до лечения и через 1 месяц (р<0,05)

** - статистическая значимость различий между показателями через 1 месяц и через 1 год (р<0,05)

° статистическая значимость различий между группами (р<0,05)

Рисунок 4. Динамика показателей до и после лечения препаратом терафлекс в

группе сравнения (Ме((525;<375))

Было проведено сравнение показателей после лечения у пациентов принимающих терафлекс в основной и группе сравнения. Выявлено, что в группе сравнения через 1 месяц лечения достоверно ниже значение выраженности боли по ВАШ и индекса Ьеяиевпе. Через 1 год наблюдения достоверных различий между показателями не выявлено. В связи с тем, что в это время НПВП не применялись, то снижение показателей связано в основном с патогенетическим действием терафлекса.

При сравнении таких показателей, как боль по ВАШ, индекс \VOMAC и индекс ЬеяиеБпе, выраженность синовита и тендинита, между группами оказалось, что в группе, принимающей терафлекс все эти показатели через 1 год после лечения достоверно ниже.

Суммарная оценка эффективности терапии у каждого больного также показала, что в группах, принимающих терафлекс достоверно чаще (р<0,05)

19

отмечалось «значительное улучшение» (основная группа 46,7%, группа сравнения 75%), по сравнению с пациентами, не принимающими его (основная группа 9,3%, группа сравнения 13,3), однако оно регистрировалось реже, чем в группе сравнения. У них же не отмечалось ухудшения состояния, практически не было состояний, когда улучшение не наступало («без перемен»). Наши данные совпадают с данными Л.И. Алексеевой и соавт. [2009].

Подобные данные получены и при оценке эффективности и переносимости терафлекса при ОА коленных суставов и позвоночника [А.М. Лила и соавт., 2005]. Уже через 1 месяц отмечено снижение боли на фоне лечения терафлексом, не уступающее таковому при использовании диклофенака.

Оценка эффективности препарата терафлекс у лиц пожилого и старческого возраста практически не изучалась. В немногочисленных исследованиях кафедры клинической гериатрии и организации геронтологической помощи (РМАПО) [С.Б. Маличенко и соавт., 2005], при применении терафлекса в течение 6 месяцев у женщин в возрасте 54,2±7,6 года с постменопаузой достоверно уменьшились основные проявления ОА, при этом потребность в НПВП снизилась у 21% больных и смогли отказаться от приема НПВП еще 14%.

Наше исследование показало эффективность применения данного препарата даже у лиц более старшего возраста. Однако эффективность лечения в этой возрастной группе была несколько ниже за счет такого показателя, как «значительное улучшение», которое у более молодых отмечено в 1,5 раза чаще.

Таким образом, на фоне приема терафлекса в основной и группе сравнения, все показатели имели лучшие значен™, чем в группах, не принимающих его. Применение данного препарата способствует уменьшению болевого синдрома, воспаления, что приводит к снижению частоты обострений у больных ОА. Результаты исследования свидетельствуют об эффективности препарата терафлекс у пациентов всех возрастных групп, но в меньшей степени у пациентов пожилого возраста, что можно объяснить более выраженными рентгенологическими изменениями в суставах.

Немаловажным в лечении больного с хроническим болевым синдромом является оценка психологического состояния пациента, выявление тревожно-депрессивных расстройств.

При исследовании ситуативной тревоги по шкале Спилбергера было выявлено, что у 68,3% исследуемых в основной группе и 88 % группы

20

сравнения она низкая, а личностная тревога у 86, 7% и 64 % соответственно - высокая. При исследовании депрессии по шкале Цунга у 66,7% пациентов в основной группе и 46% группы сравнения определялась маскированная (скрытая) депрессия. Было выявлено, что уровень тревожно-депрессивных расстройств ниже в группе сравнения, в которую включены больные более молодого возраста и, соответственно, меньшей длительностью течения и давностью заболевания.

Было выявлено, что все средние показатели тревоги и депрессии были достоверно выше в старшей возрастной группе (70-79 лет).

В зависимости от длительности заболевания установлено, что средние показатели ситуативной тревоги ниже в группе с длительностью заболевания менее 5 лет, а выше в группе с длительностью более 10 лет; личностной тревоги ниже также в группе менее 5 лет, а выше в группах от 5 до 10 лег и более 10 лет, между собой показатели этих групп статистически значимых различий не имеют.

Средние значения уровня депрессии также ниже в группе с длительностью болезни менее 5 лет и наиболее высокие в группе у болеющих более 10 лет, так как длительное существование заболевания приводит к большему ограничению двигательной активности и сосредоточению на болезни.

Был проведен корреляционный анализ между возрастом и уровнем личностной тревоги и депрессии, выявлена достоверная корреляционная связь слабой силы между возрастом и личностной тревогой (Я =0,2; р=0,001) и умеренной силы между возрастом и уровнем депрессии (Я =0,5; р=0,0001), т.е. чем старше возраст, тем выше уровень личностной тревоги и депрессии.

В зависимости от интенсивности боли по шкале ВАШ и величины индекса ЬеяиеБпе в обеих группах было выявлено, что чем более выражен болевой синдром и степень тяжести ОА, тем выше уровень депрессии и тревоги, это соответствует данным Ахмадеевой Л.Р., Терегуловой Д.Р. [2012] (таблица 5).

Таблица 5.

Выраженность уровня тревоги и депрессии в зависимости от интенсивности боли у больных остеоартрозом

Основная группа Группа сравнения

Боль по ВАШ 4070 мм Боль по ВАШ >70 мм Ьедигатедо 12балют 1«)га1е>12 бантов Боль по ВАШ 4070 мм Боль по ВАШ >70 мм Инээе 12батюв Индекс 1^едиезпе > 12 баллов

абс. % абс. % абс. % абс. % абс. % абс. % абс. % абс. %

НижаяРТ 37 45,7 45 553 46 56,8 36 44,2 23 523 21 47,7 24 54,5 20 45,5

Умеренна* РТ 3 9.1 30 90,9* 3 9,1 30 «19** 0 0 6 100* 1 16,6 5 833

ВькокмРТ 0 0 5 100* 0 0 5 100** 0 0 0 0 0 0 0 0

Низкая ЛГ 1 100 0 0» 1 100 0 0»» 8 ю 2 20 7 70 3 30

Умдхнщя ЛГ 11 733 4 26,7 15 100 0 0" 4 50 4 50 5 62^ 3 37,5

Высокая ЛГ 28 26? 76 73,1 33 31,7 71 683 10 зц 22 68,8 9 28,1 В 71,8**

Нет дафессии 33 97,1 1 23* 34 100 0 0** 10 71,4 4 28,6 12 85,7 2 143**

Лакая дарехия 0 0 6 100» 6 100 0 0»« 3 Д1 10 76? 4 30,7 9 693

Масю^юван-ная дегрессж 7 8,8 73 91,2* 9 ид 71 88,8" 5 21,7 18 783** 9 39,1 14 (0?

*- достоверные различия между показателями боль по ВАШ 40-70 мм и боль по ВАШ >70 мм (р< 0,05)

** - достоверные различия между показателями Индекс ЬециеБпе до 12 баллов и Индекс Ьеяиезпе > 12 баллов (р< 0,05)

Таким образом, исследование показало высокий уровень личностной тревоги и маскированной депрессии у большинства лиц пожилого и старческого возраста с ОА. Выявлено, что уровень депрессии и тревоги повышается в зависимости от возраста пациента, длительности заболевания и выраженности болевого синдрома. Это связано с тем, что ОА относится к возраст-ассоциированным заболеваниям и чаще всего, чем старше возраст, тем больше стаж заболевания. Хроническая соль, длительно существующая, приводит к развитию скрытой депрессии и тревоге, которые в свою очередь усугубляют симптомы соматического заболевания. Возникает порочный круг между соматикой и тревожно-депрессивными состояниями [И.А. Новикова и соавт., 2007; А.Б. Смулевич, 2010].

Проведена также оценка приверженности к лечению пациентов с ОА. При использовании традиционно рекомендуемой для этой цели шкалы

Мориски - Грина в основной группе 60,8%, в группе сравнения 59,9 % пациентов оказались некомплаентными (средний балл составил 1,8±1,3). Независимо от возраста приверженность к лечению оказалась практически одинаковой. Однако тест не .предусматривает оценку целого ряда других факторов, имеющих существенное влияние на приверженность пациента к лечению.

При использовании модифицированного нами опросника было выявлено, что большинство пациентов показали достоверно высокую ожидаемую эффективность вмешательства при расчете индекса эффективности модификации образа жизни и индекса эффективности лекарственной терапии, что свидетельствует об их готовности принимать длительно лекарственные препараты и модифицировать свой образ жизни. Однако при расчете индекса эффективности врачебного сопровождения у большинства пациентов была выявлена лишь удовлетворительная ожидаемая эффективность вмешательства, что говорит о недостаточных взаимоотношениях между врачом и пациентом.

Суммарный индекс ожидаемой эффективности лечения выявил достоверно высокую ожидаемую эффективность вмешательства у 74,2% опрошенных основной группы и выше (90 %) - группы сравнения. В группе сравнения (лица более молодого возраста) уровень приверженности к лечению оказался выше.

При изучении приверженности в группах в зависимости от возраста, было выявлено, что в возрасте 40-50 лет средние значения всех показателей были ниже, чем в более старшем возрасте. Наибольшие значения всех показателей были выявлены в возрасте 70-79 лет, что говорит о худшей приверженности у лиц пожилого возраста (рисунок 5). Это, по-видимому, связано с тем, что с возрастом увеличивается количество болезней и пациент теряется в определении приоритетов в их лечении.

*- достоверные различия между показателями I и II группы (р< 0,005)

** - достоверные различия между показателями I и III группы (р< 0,005) Рисунок 5. Показатели приверженности к лечению в разных возрастных группах

В зависимости от длительности заболевания выявлено, что наилучшая приверженность отмечалась при стаже заболевания от 5 до 10 лет. При длительности менее 5 лет индекс эффективности модификации образа жизни был ниже по сравнению с группой более 10 лет, индексы эффективности лекарственной терапии и врачебного сопровождения не имели статистически значимых различий

Согласно данным Данилова Д.С. при хронических заболеваниях приверженность снижается с течением времени [Д.С. Данилов, 2008]. Это связано со страхом относительно большого количества препаратов и соответственно некорректный их прием, большей стоимостью терапии, являющейся многокомпонентной. В нашей работе также показано, что приверженность выше у более молодых лиц и имеющих длительность заболевания от 5 до Юлет, и ниже у лиц старше 70 лет и имеющих диагноз О А более 10 лет.

Была проведена оценка приверженности к лечению у пациентов с маскированной депрессией (таблица 6).

Таблица 6.

Оценка приверженности к лечению у пациентов с маскированной

депрессией ____

Показатели Основная группа Группа сравнения

приверженности к Пациенты с Пациенты Пациенты с Пациенты

лечению депрессией без депрессией без

депрессии депрессии

EUWL 2,3±0,8 1,5±0,1* 1,9±0,2 1,4±0,09*

ЕМТ 1,5±0,5 1,03±0,06* 1,3±0,1 1,01±0,03*

EMS 3,2±0,9 2,09±0,4* 2,9±0,5 1,8±0,3*

IEET 1,9±0,5 1,4±0,1* 1,8±0,3 1,3±0,09*

* - достоверные различия между показателями пациенты с депрессией и пациенты без депрессии (р< 0,05)

Как видно из таблицы в обеих группах у пациентов с депрессией уровень приверженности к лечению достоверно ниже, так как сама депрессия порождает негативизм к врачу и проводимому лечению, что соответствует литературным данным [А.Б. Смулевич, 2005; Ф.И. Белялов, 2009; D.S. Shep,2001]

К сожалению, достаточно надежного метода, который позволял бы оценивать приверженность к лечению в повседневной практике, не существует. В нашей работе было использовано две методики. Шкала Мориски-Грина является наиболее простым, быстрым и чаще применяемым методом, однако оценивает лишь один аспект приверженности к лечению -контроль над приемом лекарственных препаратов.

Использование модифицированного нами опросника позволяет оценить приверженность к лечению больных ОА, с учетом ряда факторов, влияющих на нее. Он позволяет уточнить комплаенс с таких позиций, как модификация образа жизни, готовность пациента к выполнению рекомендаций по лекарственной терапии, эффективность врачебного сопровождения. Более глубокое изучение проблемы позволяет выявить резервы для ее решения, а коррекция выявленных отклонений поможет существенно повысить индекс «Ожидаемой эффективности

лечения».

Выводы

1. Оптимизация ведения больных пожилого возраста с остеоартрозом состоит в, назначении нестероидных противовоспалительных препаратов с наименьшим числом нежелательных явлений; мелоксикам (мовалис) и ацеклофенак (аэртал), более широком применении симптом-

модифицирующих препаратов замедленного действия (терафлекс), а также выявлении и устранении тревожно-депрессивных расстройств и других факторов, снижающих приверженность к лечению.

2. Клинические проявления остеоартроза у пожилых характеризуются преобладанием первичного генерализованного остеоартроза, с преимущественной локализацией в коленных, тазобедренных и мелких суставах кистей, большей выраженностью болевого синдрома и функциональной недостаточности суставов, нарастающих с увеличением возраста.

3. При рентгенологическом исследовании у лиц пожилого и старческого возраста изменения в суставах более выражены, чем в группе сравнения. При гонартрозе преобладала III стадия, одинаково часто II и III стадии встречались при коксартрозе, III стадия - при сочетанной локализации. При одинаковой длительности заболевания у пожилых пациентов достоверно чаще определяется III рентгенологическая стадия, по сравнению с более молодыми больными. По данным ультразвукового исследования все показатели в основной группе были хуже, чем в группе сравнения, но не имели достоверных отличий.

4. Половина больных пожилого возраста не выполняют имеющиеся рекомендации, только 62% принимают нестероидные противовоспалительные препараты, 35% - симггтом-модифицирующие препараты замедленного действия, при этом не в полной мере придерживаясь графика их приема и рекомендуемой дозы.

5. Различные нестероидные противовоспалительные препараты (диклофенак, ацеклофенак (аэртал), нимесулид (найз), мелоксикам (мовалис)) оказывают положительный клинический эффект, проявляющийся уменьшением выраженности болевого синдрома, индекса тяжести артроза, улучшением функции суставов. Более высокую эффективность и лучшую переносимость с минимальным количеством неблагоприятных эффектов у пациентов пожилого и старческого возраста показали мелоксикам (мовалис) и ацеклофенак (аэртал).

6. Терафлекс оказался эффективным у пациентов всех возрастных групп, но «значительное улучшение» встречалось реже в группе пожилых больных. Через 1 год наблюдения у принимавших терафлекс были ниже показатели выраженности боли по ВАШ, WOMAC, индекса Lequesne, в 4 раза было больше пациентов, не имевших за год обострений, уменьшилось число случаев синовита и тендинита. Все показатели имели лучшее значение, чем в группе больных, не принимающих данный препарат.

7. У 86,7% лиц пожилого возраста с остеоартрозом выявлен высокий уровень личностной тревоги, у 66,7% - маскированная депрессия. Уровень депрессии и тревоги выше с увеличением возраста, длительности заболевания, и находится в прямой зависимости от выраженности болевого синдрома и степени тяжести остеоартроза.

8. 60,8% больных пожилого возраста с остеоартрозом некомплаентны по отношению к лекарственной терапии. При оценке уровня приверженности к лечению выявлено снижение уровня врачебного сопровождения, что свидетельствует о недостаточном контакте между врачом и пациентом. Приверженность к лечению снижается с возрастом и увеличением длительности болезни.

Практические рекомендации

1. В лечении больных пожилого и старческого возраста рекомендуется отдавать предпочтение мелоксикаму (мозалису) и ацеклофенаку (аэрталу) ввиду их лучшей эффективности и переносимости

2. Больным пожилого возраста с остеоартрозом даже при III рентгенологической стадии целесообразно назначать терафлекс, так как он способствует уменьшению болевого синдрома, признаков воспаления, снижает частоту обострений, хотя такой показатель как «значительное улучшение» отмечается реже, чем у лиц среднего возраста.

3. Оценка психологического состояния пациента является необходимым компонентом диагностического комплекса при обследовании больного с остеоартрозом с целью своевременной диагностики и коррекции данных состояний, т.к. наличие тревожно-депрессивных расстройств влияет на эффективность проводимой терапии.

4. При определении эффективности проводимой терапии необходимо оценивать приверженность больного к лечению и проводить коррекцию ее с учетом факторов, влияющих на степень комплаентности.

5. В связи с тем, что в большей степени приверженность пожилых больных с остеоартрозом снижена за счет таких моментов, как недостаточный контакт пациента с врачом, приводящий к незнанию сущности своей болезни, правильной терапии ее, модификации образа жизни, необходимо шире внедрять «школы пациентов с остеоартрозом» в работу амбулаторно-поликлиннческнх учреждений для обучения по имеющимся специально-разработанным образовательным программам. Больные пожилого и старческого возраста в силу различных объективных и субъективных причин не всегда могут посещать групповые занятия. В связи с этим с ними следует проводить индивидуальную разъяснительную работу.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Замятина Е.А. Ультразвуковое исследование коленных суставов у больных пожилого возраста, страдающих остеоартрозом/ Бапирова Г.Г., Попова Л.В. // Актуальные проблемы современной ревматологии. Сборник научных работ. Волгоград. 2011 г. С 10-11.

2. Замятина Е. А. Как лечатся больные остеоартрозом?/ Багирова Г.Г. // II всероссийский конгресс ревматологов России (тезисы). Ярославль, 26-29 апреля. 2011 г. С. 27.

3. Замятина Е. А. Эффективность анеклофенака (аэртала) и мелоксикама (мовалиса) у больных пожилого возраста с остеоартрозом/ Багирова Г.Г. // VI национальный конгресс терапевтоЕ (сборник материалов). Москва, 2325 ноября. 2011 г. С. 84.

4. Замятина Е.А. Особенности клиники и ультразвуковой картины у больных пожилого возраста с остеоартрозом/ Багирова Г.Г., Попова ЛИУ/ Геронтологический журнал им. В.Ф. Купревича. 2012 г. Т. 3. № 1-2. С. 3132.

5. Замятина Е. А. Сочетанное применение нестероидных противовоспалительных средств и препарата терафлекс у больных пожилого возраста с остеоартрозом/ Багирова Г.Г. // Материалы Всероссийской научно-практической (заочной) конференции с международным участием «Аспиранты для науки XXI века», посвященной 25-летию Кировской ГМА. Киров. 2012г. С. 12-13.

6. Замятина Е. А. Сравнительная характеристика клинических проявлений гастропатии у больных пожилого возраста с остеоартрозом на фоне приема мелоксикама (мовалиса) и диклофенака/ Багирова Г .Г. // Актуальные вопросы медицинкой науки. Сборник научных работ студентов и молодых ученых Всероссийской научно-практической конференции с международным участием, посвященной 70-летию профессора А А. Чумакова. Ярославль. 2012 г. С. 224.

7. Замятина Е. А. Применение мелоксикама (мовалива) и ацеклофенака (аэртала) у лиц пожилого возраста с остеоартрозом/ Багирова Г.Г. // Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские науки.2012. №1(21). С. 40-46.

8. Замятина Е. А. Сравннтелг>ная характеристика некоторых нестероидных противовоспалительных препаратов в лечении больных пожилого возраста с остеоар гризом/ Багирова Г.Г. // Научно-практический журнал «Врач - аспирант». 2012г. №3(52). С. 70-79.

9. Замятина Е. А. Приверженность к медикаментозному лечению больных пожилого возраста с остеоартрозом/ Багирова Г.Г Л Материалы 46-й Всероссийской научной конференции с международным участием студентов и молодых ученых «Актуальные проблемы теоретической,

экспериментальной, клинической медицины и фармации». Тюмень. 2012. С. 102-103.

Ю.Замятина Е. А. Динамика клинических показателей у больных пожилого возраста с остеоартрозом под влиянием некоторых нестероидных противовоспалительных препаратов/ Багирова Г.ГЛ Программа и тезисы конгресса. I Евразийский Конгресс Ревматологов, г. Алматы Республика Казахстан. 2012. С.38-39.

П.Замятина Е. А. Сравнительная эффективность и переносимость найза и диклофенака у больных пожилого возраста с остеоартрозом/ Багирова Г.Г.// Актуальные проблемы современной ревматологии. Сборник научных работ. Волгоград. 2012 г. С. 34-36.

12.3амятина Е. А. Применение мелоксикама (мовалиса) и диклофенака у больных пожилого возраста с артериальной гипертонией, сочетающейся с остеоартрозом/ Багирова Г.Г.// I Международный научно-образовательный форум молодых кардиологов «Кардиология: на стыке настоящего и будущего», г. Самара.1-2 июня. 2012 г. С. 8788.

13.Замятина Е. А. Эффективность и переносимость диклофенака у больных остеоартрозом различных возрастных групп// I Съезд терапевтов Уральского Федерального округа. Екатеринбург. 4-5 декабря 2012 г. С. 48-49.

М.Замятина Е. А. Оценка приверженности к лечению у пациентов с остеоартрозом/ Багирова Г.Г. III Научно-пракгаческий журнал «Врач - аспирант». 2012г. №6.3(55). С. 433-439.

15. Замятина Е. А. Применение препарата Терафлекс у больных остеоартрозом разных возрастных групп/ Багирова Г.Г.//Материалы VIII научно-практической конференции молодых ученых с международным участием «Завадские чтения», г. Ростов-на-Дону. 2013 г. С.57-59.

16.Замятина Е. А.Тревожно-депрессивные расстройства у больных пожилого и старческого возраста с остеоартрозом/ Багирова Г.Г.// Оренбургский медицинский вестник. 2013 г. Т 1. № 2. С.68-73.

П.Замятина Е. А. Клинические проявления остеоартроза у больных пожилого возраста//Сборник материалов «II Всероссийской конференции с международным участием студентов и молодых ученых в рамках «дней молодежной медицинской науки», посвященной 125-летию со дня рождения чл.-корр. АМН СССР профессора Ф.М. Лазаренко». 0ренбург.2013 г. С.142-143.

18.Замятина Е. А. Особенности ведения больных пожилого возраста с остеоартрозом/ Багирова Г.Г.//Информационно-методическое письмо. 2010 г. 13 с.

Список сокращений

АГ - артериальная гипертония АД - артериальное давление ВАШ — визуально-аналоговая шкала ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

НПВГТ - нестероидные противовоспалительные препараты НФС - нарушение функции сустава ОА - остеоартроз

РТ - реактивная (ситуативная) тревога УД - уровень депрессии УЗИ - ультразвуковое исследование ЯБЖ - язвенная болезнь желудка

AMS - индекс приверженности к медицинскому сопровождению

AMT - индекс приверженности к лекарственной терапии

AUWL — индекс приверженности к модификации образа жизни

EMS - индекс эффективности врачебного сопровождения

ЕМТ - индекс эффективности лекарственной терапии

EUWL - индекс эффективности модификации образа жизни

I AT - суммарный индекс приверженности к лечению

IIT — индекс важности лечения

IMS — индекс важности медицинского сопровождения

IMT - индекс важности лекарственной терапии

IUWL — индекс важности модификации образа жизни

WOMAC - индекс выраженности ОА университетов Западного Онтарио и МакМастера

ЗАМЯТИНА ЕКАТЕРИНА АЛЕКСАНДРОВНА

ОСОБЕННОСТИ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА С ОСТЕОАРТРОЗОМ

Подписано к печати 20.05.2013 Усл.-печ. Л 1,0 Тираж 100 экз. заказ № 275

Отпечатано с готового оригинал-макета в типографии ООО «Печатный салоп «ТиКс» 20.05.2013 т.

ООО "Печатный салон "ТиКс" т. Оренбург ул. Шевченко, 24 оф. 208 тел: (3532) 43-00-64, 60-95-60