Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Особенности применения межкортикальной остеотомии альвеолярной кости при дентальной имплантации в условиях атрофии костной ткани челюстей

На правах рукописи

Щерчков Станислав Владимирович

Особенности применения межкортикальной остеотомии альвеолярной кости при дентальной имплантации в условиях атрофии костной ткани

челюстей 14.01.14 «Стоматология»

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 4 СКТ 2013

Москва- 2013

005536062

005536062

Работа выполнена в ФГБУ "Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии" Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук Брайловская Татьяна Владиславовна

Официальные оппоненты: Панин

Надточий Андрей Геннадьевич д.м.н., профессор, главный научный сотрудник отдела детской челюстно-лицевой хирургии и стоматологии ФГБУ ЦНИИС и ЧЛХ Минздрава России

Панин Андрей Михайлович д.м.н., профессор заведующий кафедрой факультетской хирургической стоматологии и имплантологии МГМСУ

Ведущая организация:

ФГБОУ ДПО «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства России».

Защита состоится «20» ноября 2013 г. в Ю00 часов на заседании Диссертационного совета (Д. 208.111.01) в ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно - лицевой хирургии» Минздрава России по адресу: 119991, Москва, ул. Тимура Фрунзе д. 16 (конференц-зал).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно - лицевой хирургии» Минздрава России (Москва, ул. Тимура Фрунзе, д. 16)

Автореферат разослан «17 »октября 2013 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета к.м.н.

/ ¿Д^ - и Е Гусева

Общая характеристика работы

Актуальность темы

На протяжении последних 20 лет метод зубного протезирования с использованием внутрикостных имплантатов получил признание и широкое распространение в России. Научному обоснованию его применения, поиску дальнейших путей совершенствования посвящены многочисленные экспериментальные и клинические исследования отечественных и зарубежных авторов (Жусев А.И. 2004, Робустова Т.Г., 2003; Кулаков A.A., Лосев Ф.Ф., Гветадзе Р.Ш., 2006; Лебеденко И.Ю., 2009., Параскевич В.А., 2009;Иванов С.Ю. с соавт., 2011).

Однако часто установка внутрикостных имплантатов оптимальной длины и диаметра оказывается невозможной из-за анатомо-физиологических и функциональных изменений при атрофии альвеолярной кости, зависящей от причины и давности потери зубов, возраста, перенесенных заболеваний и других факторов, что значительно ограничивает применение дентальной имплантации (Иванов A.C., 2011,Иванов С.Ю. и др.,2004, Кулаков А.А.и др.,2006, Робустова Т.Г.,2003, Фёдоров В.Е. и др.,2010, Фёдоров В.Е.,2011).В настоящее время, по данным научной литературы, более чем в 25-56%случаев стандартные методики имплантации не могут применяться из-за атрофии костной ткани альвеолярных отростков по высоте и (или) толщине, низкого расположения дна верхнечелюстных пазух(Виноградов С. Ю.и др.,2007,3ицманн Н.,2005,Параскевич В. Л. и др.,2009).При большом разнообразии вариантов атрофии и особенностей строения альвеолярной костной ткани разных отделов верхней и нижней челюсти очевидна необходимость разработки методов восстановления альвеолярной кости и оптимального, научно обоснованного выбора конкретного метода реконструкции в сложных клинических ситуациях (Железный С.П., 2008).

Цель исследования:

Повышение эффективности дентальной имплантации в условиях атрофии костной ткани челюстей за счет клинико-рентгенологически обоснованного выбора тактики лечения с применением метода межкортикальной остеотомии альвеолярной кости. Задачи исследования:

1. Выявить клинико-рентгенологические показатели, определяющие возможность применения метода межкортикальной остеотомии альвеолярной костной ткани при одномоментной и отсроченной дентальной имплантации.

2. Определить эффективность метода межкортикальной остеотомии альвеолярной кости при дентальной имплантации в сравнении с аутокостной пластикой по типу винирной техники (по результатам рентгенологических, инструментальных методов, резонансно-частотного анализа).

3. Выявить по данным резонансно-частотного анализа (RFA) показатели стабильности внутрикостных имплантатов при проведении костнопластических операций и метода межкортикальной остеотомии костной ткани с одномоментной и отсроченной постановкой дентальных имплантатов.

4. Провести сравнительный анализ субъективной оценки пациентами результатов выполненной дентальной имплантации с применением метода межкортикальной остеотомии альвеолярной кости и аутокостной пластики по типу винирной техники.

5. Разработать практические рекомендации по применению метода межкортикальной остеотомии альвеолярной кости с одномоментной и отсроченной установкой дентальных имплантатов.

Научная новизна

Впервые обоснована целесообразность проведения межкортикальной остеотомии у пациентов с атрофией альвеолярной кости в трансверзальной

плоскости для сокращения сроков имплантологического лечения; Впервые определены ключевые параметры состояния альвеолярной кости, влияющие на выбор оптимального метода увеличения ее ширины; Впервые доказана возможность применения сквозной остеоперфорации аутотрансплантата и реципиентной зоны при выполнении костной пластики для улучшения остеоинтеграции трансплантата (заявка

№2013137188/14(055987»;

Впервые выявлена динамика показателей резонансно-частного анализа стабильности внутрикостных дентальных имплантатов на этапах имплантологического лечения при проведении метода межкортикальной остеотомии с одномоментной и отсроченной дентальной имплантацией. Практическая значимость

На основании результатов выполненного исследования определены показания к проведению межкортикальной остеотомии с одномоментной и отсроченной дентальной имплантацией у пациентов с атрофией альвеолярной кости в трансверзальной плоскости.

По результатам резонансно-частотного анализа выявлены показатели стабильности дентальных имплантатов при проведении аутокостной пластики по типу винирной техники, а также при межкортикальной остеотомии с одномоментной и отсроченной дентальной имплантацией в динамике, позволяющие прогнозировать результат имплантологического лечения пациентов с атрофией альвеолярной кости в трансверзальной плоскости.

Для повышения результативности имплантологического лечения пациентов с атрофией альвеолярной кости разработана модификация метода аутокостной пластики по типу винирной техники - сквозная остеоперфорации аутотрансплантата и реципиентной зоны.

Научные положения, выносимые на защиту:

1.Межкортикальная остеотомия является альтернативой аутокостной винирной пластике в условиях трансверзальной атрофии альвеолярной

2.0бъективность выбора тактики лечения с применением метода межкортикальной остеотомии основывается на рентгенологически определенных параметрах альвеолярной кости.

3.Применение метода резонасно-частотного анализа позволяет проследить динамику остеоинтеграции имплантатов и прогнозировать результат дентальной имплантации при проведении межкортикальной остеотомии с непосредственной или отсроченной дентальной имплантацией. Личный вклад автора

Автор принимал непосредственное участие во всех этапах выполнения данного исследования: анализ научной литературы по выбранной теме, отбор пациентов, удовлетворяющих критериям включения в исследование, составление плана клинического обследования и последующего лечения с проведением операции дентальной имплантации 91 пациента, последующее контрольное наблюдение прооперированных пациентов, статистическая обработка данных и анализ полученных результатов.

На основе полученных результатов подготовлено 14 статей и 7 выступлений. Апробация диссертации

Материалы диссертации доложены Ha:Intemational Association of Dental

Students Mid-Year Meeting(MocKBa, 2011),на конференции по проблемам

имплантологии (25 лет системе BICON) (Москва, 2011),на научно-

практической конференции «Аспирантские чтения - 2011» «Молодые учёные

- медицине» (Самара 2011),на Международном Форуме «Стоматология в

Гостином», «MosExpoDental"(MocKBa, 2011),на XXVII Всероссийской

научно-практической конференции (Москва2012), на IV Научно -

практической конференции молодых ученых "Актуальные проблемы

стоматологии и челюстно-лицевой хирургии"(Москва 2013),на Юбилейной

научно-практической конференция «Северная стоматологическая школа: к 556

летию стоматологического факультета СГМУ»(Архангельск 2013),на XXX Всероссийской научно-практической конференции "Стоматология XXI века"( Москва 2013).Диссертационная работа апробирована на совместном заседании сотрудников отделения клинической и экспериментальной имплантологии, отделения ортопедической стоматологии и имплантологии, отдела ортопедической стоматологии, рентгенологии, ФГБУ «ЦНИИС и ЧЛХ» Минздрава России. Публикации

По теме диссертации опубликовано 14 научных работ, из них в центральной печати - 7.

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа изложена на ... страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, обсуждения собственных результатов исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Указатель литературы содержит 151 источник, из них отечественных - 55 зарубежных - 96 Работа содержит .27. таблиц и иллюстрирована 104. рисунками.

Содержание работы Материал и методы исследования

В соответствии с задачами настоящего исследования обследован 91 пациент с диагнозом: частичная или полная вторичная адентия верхней или нижней челюсти.

Возрастная категория пациентов от 21 года до 67 лет, среди них 52 (57,1%) мужчины и 39 (42,9%) женщин. Все пациенты без выраженных сопутствующих заболеваний. Распределение пациентов по возрасту и полу представлено в табл.1.

Таблица 1

Распределение пациентов по возрасту и полу

Пол Возраст

21-30 лет 31-40 лет 41-50 лет 51-60 лет Старше 60 лет Всего

Мужчины 3 4 28 13 4 52

Женщины 2 2 21 11 3 39

Всего Абс. 5 б 49 24 7 91

% 5.5 6.6 53.8 26.4 7.7 100

В ходе предварительного клинико-рентгенологического обследования было выявлено, что у 71(78%) пациента из 91 диагноз: частичная вторичная адентия верхней или нижней челюсти - осложнен атрофией альвеолярной кости в трансверзальной плоскости. Вследствие чего перед установкой дентальных имплантатов необходимо провести костнопластические операции. Данные пациенты составили основную группу. У всех пациентов, составивших основную группу исследования, по данным рентгенологического обследования параметр «высота» альвеолярной кости колебался от 10,0 до 15,0 мм. Включенные в основную группу исследования пациенты относились к категории В и С согласно общепринятой классификации атрофии альвеолярного отростка верхней челюсти Misch С.Е. и Judi K.W.M.(1985-1987).В зависимости от вида выполненной костнопластической операции перед дентальной имплантацией основная (исследуемая) группа (71 пациент) была разделена на три подгруппы, которые формировались путем случайного распределения объектов по подгруппам (рандомизация). Все подгруппы были сопоставимы по возрасту, полу пациентов и характеру атрофии костной ткани. В ходе исследования выполнен сравнительный анализ эффективности трех методик костнопластических операций.

Соответствие вида оперативного вмешательства количеству пациентов (по полу и возрасту) представлено в табл.2.

Таблица 2

Распределение пациентов в исследуемой группе по виду оперативного

вмешательства

Вид оперативного вмешательства Пол Возраст

жен муж 21-30 31-40 41-50 51-60 Старше 60

Аутокостная пластика по типу винирной техники 15 11 1 2 19 4 0

Межкортикальная остеотомия 9 15 4 1 6 13 0

межкортикальная остеотомия с одномоментной постановкой дентальных имплантатов 7 14 0 1 14 0 6

Операция аутокостной трансплантации по типу винирной техники выполнена в 26 клинических случаях. Данная методика применена в 11 случаях на верхней челюсти, на нижней челюсти - в 15 случаях.

В 24 клинических случаях выполнена операция межкортикальной остеотомии, предполагающая вестибулярное перемещение наружной кортикальной пластинки для увеличения ширины альвеолярной костной ткани в области адентии. Методика применена на верхней челюсти - в 10 случаях, на нижней челюсти - в 14 случаях.

Межкортикальная остеотомия одномоментно с дентальной имплантацией применена в 21 клиническом случае (из них в 10 случаях на верхней челюсти и в 11 случаях на нижней челюсти).

Контрольную группу составили 20 пациентов, у которых объем альвеолярной кости был оптимальным для выполнения дентальной имплантации без предварительных реконструктивных вмешательств, категория А. Хирургические вмешательства у пациентов всех групп осуществлялись амбулаторно, при необходимости, с седативной подготовкой пациента. Для местной анестезии использовали 4% Артикаин с содержанием адреналина 1:200000.

Операцию формирования костного ложа имплантата выполняли с помощью физиодиспенсера (при частоте вращения 650 - 1200 об/мин) с

использованием понижающего наконечника (20:1) при активном охлаждении физиологическим раствором.

Клиническое обследование включало сбор анамнеза, внешний осмотр, осмотр полости рта, проведение рентгенологического и лабораторного обследования, измерение параметров костной ткани. На первом этапе у всех пациентов проводилась терапевтическая и хирургическая санация полости рта, изготовление временных ортопедических конструкций на тех участках, где это было возможно.

В послеоперационном периоде в качестве обезболивающего применялся кетанов; антибактериальные препараты сумамед, рулид, амоксиклав в зависимости от объема хирургического вмешательства и аллергологического статуса; антигистаминные препараты. Местно применяли 0,05% раствора хлоргексидина.

Ранний послеоперационный период (4-9-е сутки) оценивался по совокупности клинических показателей общего и местного статуса.

Всем пациентам предлагали оценивать результаты лечения на 4-ый и 9-ый день после проведенной костнопластической операции. С этой целью применялась трехбалльная шкала субъективной оценки результатов лечения на основании жалоб, предъявляемых пациентами в послеоперационный период. На последующих этапах наблюдения обследование проводили при вызове на диспансерное наблюдение, либо и при самостоятельном обращении пациентов по поводу каких-либо жалоб. Диспансерное наблюдение проводили систематически - 2 раза в год.

Оценка результатов этапа дентальной имплантации проводилась по критериям, предложенными А1Ьгек1ззоп с соавт.: воспаление, боль, подвижность в области имплантата; глубина зондирования имплантато-десневого соединения; кровоточивость имплантато-десневого соединения; резорбция костной ткани в области шейки и тела имплантата.

Рентгенологические исследования пациентов выполнялись на этапах

диагностики и планирования имплантологического лечения, раннего и

10

отдаленного послеоперационного контроля состояния альвеолярной кости. С этой целью выполнялась ортопантомография (210 исследований)«Р1апшеса Proline СС/ЕС» (Planmeca OY, Финляндия), конусно-лучевая компьютерная томография (157 исследований)«№\у Tom 3G» (QR srl, Италия) и «i-САТ» (KaVo, США-Германия) и внутриротовая контактная рентгенография (115 исследований)«НеПо(1еп1 DS» (Sirona, Германия).

При проведении костнопластических операций по увеличению трансверзального размера альвеолярной кости (аутокостная пластика по типу винирной техники) остеоинтеграция аутотрансплантата оценивалась по трехбалльной шкале: «хороший результат» - полная остеоинтеграция без снижения плотности и уменьшения толщины аутотрансплантата; «удовлетворительный результат» — умеренное снижение плотности аутотрансплантата и/или умеренное уменьшение его толщины, и/или снижение плотности коркового слоя и губчатого вещества альвеолярной кости (до 50% от исходных значений); «условно удовлетворительный результат» — значительное снижение плотности трансплантата и/или значительное уменьшение его толщины и/или резорбция альвеолярной кости (более 50% от исходных значений)

Клинико-рентгенологическое исследование состояния имплантатов дополнялось применением метода резонансно-частотного анализа стабильности имплантатов. Для этой цели использовали прибор Osstell-mentor (Integration Diagnostics, Швеция). Исследование проводили в трех взаимно-перпендикулярных направлениях: вестибуло-оральном, мезио-дистальном и параллельно продольной оси имплантатов у пациентов.

Обработку данных осуществляли с помощью стандартного пакета программ STATISTICA 6.0 , вычисляли М - среднее арифметическое и m -ошибку среднего арифметического. На основании расчета t - критерия Стьюдента для двух вариационных рядов устанавливали р - вероятность их отличия. Достоверными считали различия при р< 0.05.

Результаты собственных исследований и их обсуждение

В I подгруппе основной группы 10 пациентам была проведена аутокостная пластика по типу винирной техники по стандартному протоколу с забором аутокостного трансплантата в области наружной косой линии нижней челюсти.

КЛКТ, выполненная через 6-8 месяцев после проведения данного вида операции, позволила выявить полную остеоинтеграцию трансплантата без снижения его плотности и уменьшения толщины у 50,1% пациентов (оценено как «хороший результат»). Умеренное снижение плотности трансплантата (до 50% от исходной плотности) и/или умеренное уменьшение его толщины (до 50% от исходной) выявлено у 33,3% пациентов («удовлетворительный результат»), У 16,6% пациентов выявлено значительное снижение плотности трансплантата (более 50% от исходной плотности) и/или значительное уменьшение его толщины (более 50% от исходной) («условно удовлетворительный результат»), что явилось причиной изменения плана проведения дентальной имплантации. В эту же группу вошли пациенты со значительной убылью костной ткани вокруг фиксирующего винта. Столь высокий процент условно удовлетворительных результатов, на наш взгляд, связан с недостаточным соответствием контактных зон трансплантата и альвеолярной кости, через которую, в основном, происходит пролиферация капилляров, обеспечивающих остеоинтеграцию.

С учетом этого предложена модификацию данного метода, которая заключается в установке цилиндрического аутотрансплантата в конгруэнтное ему ложе реципиентной зоны с выполнением сквозной остеоперфорации аутотрансплантата и реципиентной зоны (Приоритетная справка №). Операция по указанной модифицированной методике проведена 16 пациентам. Результаты КЛКТ через 6-8 месяцев позволили выявить «хороший результат» у 64,4 % пациентов, «удовлетворительный результат» — у 28,2% пациентов, «условно удовлетворительный результат» — у 7,4%

пациентов. Сравнение эффективности применения разновидностей аутокостной пластики представлены в табл. 4.

Таблица 4

Эффективность применения различных видов аутокостной пластики по типу винирной техники

Полученный результат Стандартная техника (%) Усовершенствованная техника (%)

Хороший 50,1 64,4

Удовлетворительный 33,3 28,2

Условно удовлетворительный 16,6 7,4

ИТОГО: 100 100

Вторую подгруппу составили 24 пациента (15 мужчин и 9 женщин) с недостаточной шириной альвеолярной кости (но не менее 3,0мм). Дентальная имплантация выполнялась через 4 - 6 месяцев после проведения межкортикальной остеотомии.

Состояние альвеолярной кости после межкортикальной остеотомии с отсроченной имплантацией имеет весьма характерную КЛКТ-динамику. У 17(70,8%) пациентов в течение 4-6 месяцев после межкортикальной остеотомии была видна зона остеотомии наружной кортикальной пластины: либо в виде полосы разрежения структуры кости (линии остеотомии), либо в виде угловой или ступенеобразной деформации коркового слоя (при минимальном смещении кортикальной пластины). У 22 (91,6%) пациентов в смещенной части кортикальной пластины наблюдались признаки остеопороза (визуально определяемое уменьшение плотности коркового слоя и нечеткость его контура). Отмечено также увеличение толщины наружной кортикальной пластины, связанное, вероятнее всего, с ассимиляцией раздраженной при проведении хирургического вмешательства надкостницы. Структура губчатого вещества в зоне межкортикальной остеотомии у 19 (79,2%) пациентов была плотнее, чем перед хирургическим вмешательством. В результате проведения межкортикальной остеотомии у всех 24 пациентов (100%) получено достаточное для последующего выполнения дентальной имплантации расширение альвеолярной кости (до 6,1+ 0,1мм). Кроме того, у 15 (62,5%) пациентов с выраженным язычным наклоном альвеолярной части

13

нижней челюсти удалось добиться улучшения положения ее вертикальной оси по отношению к расположению зубов- антагонистов, что влияет на корректную установку имплантатов.

Контрольное КЛКТ-исследование после дентальной имплантации позволило проследить дальнейшую динамику состояния альвеолярной кости. Через 6-8 месяцев после межкортикальной остеотомии у всех 24 пациентов (100%) плотность смещенной части кортикальной пластины нормализовалась, контуры ее стали четкими, что свидетельствовало о реминерализации кости. Плотность губчатого вещества альвеолярной кости оставалась повышенной. Такая динамика рентгенологических признаков после проведения межкортикальной остеотомии — через остеопороз к остеосклерозу — указывает на реализацию репаративных процессов в кости. Разрежения структуры кости вокруг имплантатов не выявлено, что является рентгенологическим признаком их остеоинтеграции.

Третью подгруппу, пациентам которой проведена межкортикальная остеотомия с одномоментной дентальной имплантацией составил 21 пациент (14 мужчин и 7 женщин) с недостаточной шириной альвеолярной костной ткани (от 3,3 до 4,1 мм).

Через 4 месяца после межкортикальной остеотомии с одномоментной установкой дентальных имплантатов при КЛКТ выявлено: положение имплантатов правильное, хорошо видна тонкая пластинка кортикальной кости у шейки имплантата, по высоте — альвеолярная кость достигала края имплантата, структура альвеолярной кости вокруг имплантатов сохранена, что является рентгенологическим признаком остеоинтеграции. Данная рентгенологическая картина соответствовала клинической стабильности.

У трех подгрупп пациентов основной группы в ходе исследования проведен сравнительный анализ результатов инструментального измерения параметра «ширина» альвеолярной костной ткани, опиравшийся на сравнение средних арифметических показателей прироста костной ткани этапах дентальной имплантации по сравнению с исходными данными.

14

Таблица 5

Данные послеоперационного прироста параметра «ширина» альвеолярной кости

Вид операции и способ имплантации Исходная ширина костной ткани Ширина костной ткани после увеличения объема Ширина костной ткани на I этапе дентальной имплантации Ширина костной ткани на Нэтапе дентальной имплантации

аутокостная пластика по типу винирной техники (п- 26) 2.9 ±0.1мм 7.6±0.1мм. 4.8±0.1мм 4.7±0.1мм

межкортикальная остеотомия (п-24) 3.1±0.1мм 6.1±0.1мм 5.9±0.1мм 5.8±0.1мм

межкортикальная остеотомия с одномоментной постановкой имплантатов (п-21) 3.5 ±0.1 мм 7.1 ±0.1 мм 6.8 ±0.1 мм

Динамика послеоперационного прироста параметра «ширина»

альвеолярной кости в зависимости от метода оперативного вмешательства приведена в табл.5.

Проведенные инструментальные измерения показали, что ширина альвеолярной костной ткани на втором этапе дентальной имплантации по сравнению с исходными данными увеличилась в I подгруппе на 62,1%, во II подгруппе - на 90,3%, в III подгруппе - на 94,3%.

В результате проведенного исследования выявлены параллели клинического состояния и показателей RFA стабильности внутрикостных дентальных имплантатов, установлены средние значения показателя ISQ при различных клинических условиях установки внутрикостных имплантатов. При проведении аутокостной пластики по типу винирной техники (I подгруппа пациентовп=26) средняя величина показателя ISQ составила: на верхней челюсти в переднем отделе - 55,2±0,2ед., в дистальных отделах - 50,2±0,2ед., на нижней челюсти соответственно 62,3±0,1ед. и 53,4±0,2ед.

При выполнении метода межкортикальной остеотомии (И подгруппа пациентовп=24) среднее значение показателя стабильности внутрикостных имплантатов составило: на верхней челюсти - дистальный отдел 62,4± 0,2ед., передний отдел 65,3± 0,1ед.; на нижней челюсти - дистальный отдел 65,3±0,2 ед., передний отдел 67,6±0,1ед.

При проведении метода межкортикальной остеотомии альвеолярной костной ткани с одномоментной установкой дентальных имплантатов (III подгруппа пациентовп=21) среднее значение показателя стабильности внутрикостных имплантатов составило: на верхней челюсти - дистальный отдел 41,2± 0,2ед., передний отдел 46,2± 0,3 ед.; на нижней челюсти -дистальный отдел 44,4± 0,1ед., передний отдел 48,3±0,1ед.

При проведении дентальной имплантации в условиях достаточного объема костной ткани на верхней и нижней челюсти (контрольная группа пациентов п=20) среднее значение показателя стабильности внутрикостных имплантатов составило: на верхней челюсти - дистальный отдел 64,4±0,1 ед., передний отдел - 65,1±0,2ед.; на нижней челюсти - дистальный отдел 66,2± 0,1ед., передний отдел - 68,5±0,1ед.

В ходе исследования по данным RFA установлено, что при измерении спектра колебаний имплантатов стабильность внутрикостных имплантатов в переднем отделе верхней челюсти ниже, чем в переднем отделе нижней челюсти, вне зависимости от типа проведенной операции, аналогично и в дистальных отделах челюстей.

Данные RFA в интервале от 57,3±0,1 ед. до 72,6±0,1 ед. позволяют сделать вывод о развитии полноценной остеоинтеграции на втором этапе дентальной имплантации и свидетельствуют о том, что в среднем после проведения костнопластических операций методами аутокостной трансплантации монокортикальными блоками и межкортикальной остеотомии альвеолярной костной ткани показатель ISQ сопоставим с таковым у имплантатов соответствующего размера с отсроченной нагрузкой, установленных в достаточный объем костной ткани без использования костнопластических материалов.

При проведении метода межкортикальной остеотомии с

одномоментной установки дентальных имплантатов показатель стабильности

ISQ имплантатов был ниже и составлял в среднем 45 ед. При проведении

исследования на втором этапе дентальной имплантации показатель

16

увеличивался в среднем на 24ед. и был сопоставим с параметрами в 1,11 подгруппах с отсроченной имплантацией и контрольной группой на втором этапе дентальной имплантации.

Выполнена сравнительная оценка локальных патологических проявлений в течение первых 4-9суток после костнопластических операций у пациентов I, II и III подгрупп основной группы. Проведенные исследования (по результатам опроса пациентов о субъективном восприятии патологических проявлений) выявили, что отек мягких тканей в области операции более выражен у пациентов I подгруппы в сравнении со II и III подгруппами пациентов основной группы, где был выполнен метод межкортикальной остеотомии альвеолярной кости как с одномоментной, так и отсроченной установкой дентальных имплантатов. Так, доля пациентов с максимально выраженным отеком (3 балла по трехбалльной шкале) составила в 1подгруппе 34,6 %, в то время как в II и III подгруппах таких пациентов было достоверно (р<0,05) меньше (4,2 % и 0% соответственно). В то же время среди пациентов II и III подгрупп значительно больше тех, которыми отек оценен на 2 балла (75% и 57,1% соответственно). Пациенты со слабовыраженным отеком (33,4%) преобладали в III подгруппе. Наконец, ни у кого из пациентов I подгруппы отек не был оценен на 0 баллов, тогда как во II и III подгруппах доля таких больных составила 4,2 % и 9,5% соответственно. Это возможно объяснить наличием дополнительной области оперативного вмешательства по забору аутотрансплантата.

Анализ субъективной оценки пациентами кровоточивости после костнопластической операции показал относительно небольшое количество больных, оценивших этот патологический признак на 3 балла - 11,5% пациентов соответственно в I подгруппе, во II и III подгруппах 8,3% и 4,8% соответственно.

Таблица 6

Распределение пациентов по локальным симптомам (4-9 сутки после выполнения костнопластической операции)

Выраженность в баллах I подгруппа (п=26) II подгруппа (п=24) III подгруппа (п=21)

Абс. % Абс. % Абс. %

Отек

0 - 0 1 4.2 2 9.5

1 5 19.2 4 16.6 7 33.4

2 12 46.2 18 75 12 57.1

3 9 34.6 1 4.2 - 0

Кровоточивость

0 1 3.9 - 0 1 4.8

1 4 15.4 19 79.2 15 71.4

2 18 69.2 3 12.5 4 19

3 3 11.5 2 8.3 1 4.8

Боль

0 - 0 - 0 - 0

1 7 26.9 2 8.3 1 4.8

2 9 34.6 14 58.4 13 61.9

3 10 38.5 8 33.3 7 33.3

Нарушение жевания

0 - 0 - 0 - 0

1 4 15.4 3 12.5 4 19

2 6 23 9 37.5 6 28.6

3 16 61.6 12 50 11 52.4

Оценка боли показала расхождение данных с предыдущим распределением значений показателей. Так, пациенты I, II,III подгрупп оценили болевые ощущения на 3 балла (38,5%, 33,3% и 33,3% соответственно). В то же время среди пациентов во II и III подгруппах большинство оценили боль на 2 балла (соответственно 58,4% и 61,9 % пациентов). В I подгруппе значения этих показателей были (р<0,05) меньше, болевые ощущения на 2 балла оценивали только 34,6 %.

Сравнение распределения больных по признаку «нарушение жевания» показало, что доля пациентов с отсутствием такого рода нарушений не

различалась в течение первых 4-9суток после костнопластических операций. Оценка данного признака на 3 балла в I подгруппе пациентов составила 61,5%, во II и III подгруппах - 50%, и 52,4% соответственно.

Во II подгруппе было несколько больше пациентов с оценкой этого признака на 2 балла (37,5 %) На 1 балл оценили приблизительно равное количество пациентов во всех подгруппах, значения этих показателей составили 15,4%, 12,5%, 19%.

Анализ субъективных оценок выявил меньшую выраженность негативных ощущений у пациентов при проведении межкортикальной остеотомии как при непосредственной, так и отсроченной дентальной имплантации, что связано с дополнительным оперативным вмешательством по забору аутотрансплантата.

Общих интраоперационных осложнений не наблюдалось ни в одной из трех подгрупп пациентов основной группы.

Динамическое рентгенологическое обследование проводилось 2 раза в год. При этом в первый год наблюдения, по данным ортопантомографии у пациентов I подгруппы пришеечная резорбция костной ткани вокруг имплантатов составила в среднем 1,6±0,1 мм, у пациентов II подгруппы 1,5±0,1 мм, у пациентов III подгруппы 1,7±0,1 мм.

Всего установлено 194 дентальных имплантата: 45 имплантатов(группа контроля), благоприятный результат в течение 1 года после их установки составил 98%; 149 имплантатов (основная исследуемая группа), благоприятный результат в течение 1 года после их установки составил 97,3%.

В I подгруппе основной группы установлено 43 имплантата, по причине периимплантита удален 1 имппантат. Благоприятный результат в течение 1 года после их установки составил97,6%. Во II подгруппе установлено 55 дентальных имплантатов. Из-за дезинтеграции на этапе протезирования удалено 2 имплантата. Благоприятный результат в течение 1 года после их установки

составил96,3%. В III подгруппе установлен 51 дентальный имплантат.

19

Благоприятный результат в течение 1 года после их установки составил98%.У одного пациентаШ подгруппы через 3 недели открылся свищевой ход, что в дальнейшем потребовало удаления 1 имплантата.

В целом благоприятный результат в течение 3 лет в основной группе составил 95,3%.

Ретроспективно проведенный анализ данных КЛКТ, выполненной на этапе диагностики и планирования имплантологического лечения (до проведения костнопластических операций), выявил основные параметры альвеолярной кости, необходимые для успешного проведения костнопластических операций (табл.7).

Таблица 7

Основные параметры альвеолярной кости у пациентов!, II и III подгрупп

Подгруппы Плотность губчатого вещества (ед. Хаунсфилда) Ширина альвеолярной кости (мм) Толщина вестибулярной кортикальной пластины (мм)

I подгруппа (п=26) 200-550 < 4,0мм 0,8-2,0мм

II подгруппа (п=24) 250-450 > 3,0мм <1,5мм

III подгруппа (п=21) 150-350 > 3,5-4,0мм < 1мм

Целесообразность применения межкортикальной остеотомии с отсроченной или одномоментной дентальной имплантацией определяется существенным сокращением периода подготовки к ортопедической реабилитации пациентов: с 10 месяцев (при использовании аутокостной трансплантации по типу винирной техники) до 5-8 месяцев.

Таким образом, результатом проведенного исследования явилось снижение травматичности выполнения костнопластических операций у пациентов с атрофией альвеолярной костной ткани и дефектами зубных рядов, а так же сокращение сроков реабилитации пациентов с применением метода дентальной имплантации (что и подтверждает анкетный опрос пациентов).

Выводы

1. Межкортикальная остеотомия с отсроченной установкой дентальных имплантатов позволяет выполнить протезирование через 8 месяцев после ее проведения. Показаниями для выполнения межкортикальной остеотомии с отсроченной дентальной имплантацией являются: ширина альвеолярной кости - не менее 3,0-3,5 мм; толщина наружного коркового слоя - не более 1,5 мм; плотность губчатого вещества - 250-450ед.Н.

2. Межкортикальная остеотомия с одномоментной установкой дентальных имплантатов позволяет выполнить протезирование через 5 месяцев. Показаниями для выполнения межкортикальной остеотомии с одномоментной дентальной имплантацией являются: ширина альвеолярной кости - более 3,5 мм; толщина наружного коркового слоя - не более 1,0 мм; плотность губчатого вещества - 150-350 ед.Н.

3. Данные Г^Ав интервале от 57 до 72ед, подтверждают развитие полноценной остеоинтеграции на втором этапе дентальной имплантации и свидетельствуют о том, что в среднем после проведения костнопластических операций методами аутокостной трансплантации и межкортикальной остеотомии показатель стабильности дентальных имплантатов сопоставим с таковым у имплантатов соответствующего размера с отсроченной нагрузкой, установленных в достаточный объем костной ткани, не требующий проведения дополнительных костнопластических операций.

4. При использовании метода межкортикальной остеотомии с одномоментной установкой дентальных имплантатов среднее значение показателя стабильности КО имплантатов- 45 ед.На втором этапе дентальной имплантации показатель увеличивался в среднем на 24 ед, что сопоставимо с показателями стабильности контрольной группы на

втором этапе дентальной имплантации (66 ед.).

5. Анализ субъективных оценок пациентами своего состояния на 4-9 сутки после костно-пластических операций по локальным патологическим проявлениям: отек, боль, кровоточивость, нарушение жевания- выявил меньшую выраженность негативных ощущений у пациентов при проведении межкортикальной остеотомии как при непосредственной, так и при отсроченной дентальной имплантации методами в сравнении с проведением аутокостной трансплантации.

6. Целесообразность применения межкортикальной остеотомии с отсроченной и одномоментной дентальной имплантацией в сравнении с аутокостной пластикой по типу винирной техники при сопоставимых результатах выживаемости имплантатов в течение 1 года после их установки (97,6% - при аутокостной пластике, 96,3% - при межкортикальной остеотомии с отсроченной установкой дентальных имплантатов, 96,1% - при межкортикальной остеотомии с одномоментной установкой дентальных имплантатов) обоснована уменьшением хирургической травмы и существенным сокращением периода подготовки к ортопедической реабилитации пациентов: с 10 месяцев (при использовании аутокостной трансплантации по типу винирной техники) до 5-8 месяцев.

Практические рекомендации:

1. Для успешного проведения дентальной имплантации в условиях атрофии альвеолярной кости в трансверзальной плоскости необходимо на этапе планирования лечения по данным КЛКТ определить следующие параметры: ширину альвеолярной кости в трансверзальной плоскости, толщину вестибулярной пластины коркового слоя, плотность губчатой кости.

2. При выраженной атрофии альвеолярной кости в трансверзальной плоскости (менее Змм) и достаточной ее высоте, показано выполнение аутокостной пластики по типу винирной техники. С целью улучшения остеоинтеграции аутотрансплантата при выполнении винирной костной

пластики целесообразно проводить сквозную остеоперфорацию одновременно и зафиксированного трансплантата, и реципиентной зоны.

3. Для сокращения сроков имплантологического лечения при выполнении дентальной имплантации в условиях достаточной высоты альвеолярной кости и атрофии ее в трансверзальной плоскости до 3.0 мм. рекомендовано проведение межкортикальной остеотомии.

4. Для профилактики перелома наружной кортикальной пластины при проведении межкортикальной остеотомии целесообразно применять контролируемое расширение с использованием горизонтальных винтовых дистракторов.

5. Для определения индивидуальной первичной стабильности внутрикостных имплантатов рекомендуется использовать метод резонансно-частотного анализа.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Щерчков C.B., Пантелеева А.И. Возможности применения частотно-резонансного анализа стабильности дентальных имплантатов для оценки остеоинтеграции. // Аспирантский вестник Поволжья. -2011. №5-6.-С.207-210

2. Сухарский И.И., Буцан С.Б., Королев В.М., Брайловская Т.В., Щерчков C.B. Оптимизация хирургического этапа дентальной имплантации на основе компьютерного моделирования.//Материалы IV Международной научной конференции молодых ученых-медиков. Том III. - Курск: ГОУ ВПО КГМУ Росздрава, 2010. -С.239

3. Щерчков C.B., Варда Н.С. Стабильность имплантатов как объективная оценка результативности стоматологической реабилитации при горизонтальной атрофии костной ткани. II Аспирантский вестник Поволжья. - 2011. №5-6 С. 215-217

4. Щерчков C.B., Варда Н.С. Стоматологическая реабилитация пациентов при горизонтальной атрофии костной ткани челюстей // Сборник тезисов докладов Всероссийской конференции «Аспирантские чтения - 2011» -Самара, 2011.-С. 289

5. ЩерчковС.В., Михайловский A.A. Диагностические особенности применения дентальной объемной томографии в планировании операции дентальной имплантации. // Сборник тезисов докладов Всероссийской конференции « Аспирантские чтения - 2011» - Самара, 2011. -С.285

6. C.B. Щерчков, А.И. Пантелеева, А.А.Михайловский Стабильность имплантатов как объективная оценка результативности стоматологической реабилитации при горизонтальной атрофии костной ткани. // Материалы II научно-практической конференции молодых ученых "Современные технологии в экспериментальной и клинической стоматологии",- М., 2011.-С-140

7. Щерчков C.B., Пантелеева A.B. Частотно-резонансный анализ стабильности внутрикостных имплантатов как эффективный метод сравнительной оценки эффективности дентальной имплантации. //Сборник тезисов докладов Всероссийской конференции « Аспирантские чтения -2011» - Самара, 2011 -С. 291

8. Щерчков C.B., Осман Б.М., Брайловская Т.В. Стоматологическая реабилитация с использованием дентальных имплантатов при атрофии костной ткани челюстей. // Аспирантский вестник Поволжья.-2012. № 5-6.С.228-231

9. Щерчков C.B., Михайловский A.A. Результативность имплантологического лечения в условиях дефицита костной ткани челюстей. // Материалы XXXIV Итоговой научной конференции молодых ученых МГМСУ. Форум стоматологии.-2012.№З.С.108-109

10. Щерчков C.B., Михайловский A.A. Частотно-резонансный анализ стабильности внутрикостных имплантатов как эффективный

метод прогнозирования результативности дентальной имплантации в

24

условиях дефицита костной ткани. // Материалы XXXIV Итоговой научной конференции молодых ученых МГМСУ. Форум стоматологии.-2012. №3. С.109-110

11. Щерчков C.B. Результаты исследования первичной остеоинтеграции при дентальной имплантации у пациентов с горизонтальной атрофией костной ткани челюстей. // Материалы III Научно-практической конференции молодых ученых" Актуальные проблемы стоматологии" Стоматология. - 2012.№5. С.64-65

12. Щерчков C.B., БрайловскаяТ.В. Осман Б.М. Возможности оптимизации стоматологической реабилитации пациентов при горизонтальной атрофии костной ткани челюстей. // Сборник трудов Межвузовской научно-практической конференции молодых ученых с международным участием "Стоматология XXI века. Эстафета поколений" посвященной памяти профессора медицины В.Ф. Войно-Ясенецкого.М.,

2012.-С.-86 13 .д.м.н. проф. Кулаков A.A., д.м.н. Брайловская Т.В., Щерчков C.B., Осман Б.М. Стоматологическая реабилитация пациентов с помощью дентальных имплантатов условиях частичной или полной адентии при атрофии костной ткани челюстей (обзор клинической практики) //Актуальные вопросы стоматологии. Грозный 2013г. С.-263-269.

14. Кулаков A.A., Брайловская Т.В., Степанова И.И., Каспаров A.C., Щерчков C.B., Осман Б.М.Клинические аспекты костно-пластических операций в сложных анатомо-топографических условиях при лечении пациентов с частичной или полной адентией.//Стоматология.-

2013.№3.C.30-33.

Заказ № 49-Р/10/2013 Подписано в печать17.10.13 Тираж 100 экз. Усл. п.л. 1,2

ООО "Цифровичок", тел. (495) 797-75-76 www.cfr.ru ; е-таИ: 1п/о@с/г. ги