Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Оптимизация хирургического лечения при выраженной атрофии альвеолярного отростка верхней челюсти и альвеолярной части нижней челюсти перед дентальной имплантацией

На правах рукописи

Я

Ямуркова Нина Федоровна

ОПТИМИЗАЦИЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПРИ ВЫРАЖЕННОЙ АТРОФИИ АЛЬВЕОЛЯРНОГО ОТРОСТКА ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ И АЛЬВЕОЛЯРНОЙ ЧАСТИ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ ПЕРЕД ДЕНТАЛЬНОЙ ИМПЛАНТАЦИЕЙ

14.01.14 — стоматология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

3 ПАР 2015 005559734

Нижний Новгород - 2015

005559734

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Нижегородская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор

Иванов Сергей Юрьевич

Официальные оппоненты:

Лепилпн Александр Викторович — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ГБОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет имени В.И. Разумовского» Минздрава России (г. Саратов)

Ломакин Михаил Васильевич - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой имплантологии и реконструктивной хирургии полости рта ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Минздрава России (г. Москва)

Амхадова Малкам Абдрашидовна - доктор медицинских наук, профессор курса хирургической стоматологии и имплантологии факультета усовершенствования врачей ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт имени М.Ф. Владимирского» (г. Москва)

Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (г. Москва)

Защита диссертации состоится « марта 2015 года в « '/О » часов на заседании диссертационного совета Д 208.061.03 при ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» Минздрава Росит (603005, г. Нижний Новгород, пл. Минина и Пожарского, д. 10/1)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» Минздрава России (603063, г. Нижний Новгород, ул. Медицинская, д. ЗА) и на сайте \vw\v.nizhgma.ru

Автореферат разослан «_ тевраля 2015 г.

Ученый секретарь диссертационного доктор медицинских наук, профессор

Дурново Евгения Александровна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследовании

Несмотря на значительное усовершенствование диагностических, хирургических и реставрационных методов, применяемых в стоматологии, в настоящее время продолжает иметь место увеличение числа пациентов с потерей зубов не только среди пожилых людей за счет повышения продолжительности жизни, но и среди лиц трудоспособного возраста (Робустова Т.Г.. 2003; Лосев Ф.Ф., 2007; Иванов С.Ю. и соавт., 2009; Proussaefs P., Lozada J., 2005; Balshi S.F. et al., 2007; Fu J.-H., Wang H.-L., 2011). Исследования, проведенные различными авторами, доказывают высокую медико-социальную значимость данной патологии. Установлено, что нуждаемость в полных съемных протезах составляет 24,6 на 1000 обследованных (Калининская A.A. и соавт., 2006), а у лиц в возрасте от 35 до 44 лет в 91,6% случаев удален хотя бы один зуб (Иолов Цв.И., 2001).

Отсутствие зубов существенно снижает качество жизни человека, затрагивая самый широкий спектр его жизнедеятельности. Нарушение жевательной функции приводит к недостаточности органов желудочно-кишечного тракта и вытекающего отсюда целого комплекса заболеваний, является одной из причин развития дисфункции височно-нижнечелюстного сустава. Возникают проблемы в социальной сфере: ухудшаются коммуникационные способности пациента вследствие нарушения фонации, дикции, изменения конфигурации лица (Безруков В.М., Кулаков A.A., 2003; Сивовол С.И., 2006; Параскевич В.Л., 2007; Пичугина E.H., 2013; Newman M.G., 2003; Hujoel P.P. et al., 2004).

Наиболее современным методом ортопедического лечения при частичном или полном отсутствии зубов, позволяющим не только изменить стоматологическое здоровье пациента, но и достичь принципиально нового уровня качества жизни, является протезирование с использованием дентальных имплантатов (Ломакин М.В., 2001; Миргазизов М.З., 2005; Белсер У. и соавт., 2006; Calesini G. et al., 2008). Быстрое восстановление дефектов зубных рядов с помощью несъемных протезов с опорой на имплантаты представляет собой одно из самых значительных достижений в клинической стоматологии (Базикян Э.А., Ломакин М.В., 2005; Зарб Д., 2006; Becker W. et al., 2005; Del Fabbro M. et al., 2006).

Однако, при широкой распространенности и востребованности дентальной имплантации, как метода, позволяющего наиболее адекватно проводить реабилитацию пациентов с потерей зубов, все чаще приходится сталкиваться с проблемой недостаточного количества и низкого качества костной ткани в зоне предполагаемой операции (Кулаков A.A., Амхадова М.А., 2006; Дурново Е.А. и соавт., 2007; Караян A.C. и соавт., 2011; Эйзенбраун О.В., Тарасенко C.B., 2013; Cardaropoli D., 2009; Langer В. et al., 2010).

По данным ряда авторов, у 26 - 55% обследуемых потеря зубов сопровождается выраженной резорбцией альвеолярной кости (Алимский A.B. и соавт., 2004; Галяпин И.А., 2010). Создание нормальной архитектоники и оптимальное позиционирование дентальных имплантатов при дефиците костной ткани невозможно без дополнительной хирургической подготовки (Лепилин A.B. и соавт., 2010; Кулаков О.Б. и соавт., 2011 ; Ушаков А.И. и соавт., 2012; Degidi M. et al., 2007; Urban I.A., Lozada J., 2010; Alfaro F.H. et al., 2013).

Таким образом, при атрофии альвеолярной кости, которая является основным ограничивающим фактором при выборе метода дентальной имплантации, необходимо восстановление костной ткани челюстей не только для обеспечения хорошей биомеханической поддержки протеза, но и для получения лучшего эстетического результата и длительного функционирования реставрационных конструкций.

Степень разработанности темы исследования

В отечественной и зарубежной литературе постоянно обсуждаются вопросы, связанные с разработкой и внедрением методов и материалов, направленных на устранение дефектов и деформаций челюстных костей, с цепью повышения эффективности имплантологического лечения. Многочисленные исследования показывают, что для получения долгосрочного и прогнозируемого результата протезирования с применением дентальных имплантатов необходимо наличие достаточного количества костной ткани (Леус П.А., 2009; Иванов С.Ю. и соавт., 2010; Назарян Д.Н., Сенюк А.Н., 2012; Merli M. et al., 2006; Felice P. et al., 2010).

Для достижения этой цели применяются оперативные вмешательства, позволяющие восполнить утраченный объем кости. Однако реконструкция альвеолярного отростка верхней челюсти и альвеолярной части нижней челюсти является одной из сложнейших задач в стоматологии (БюкингВ., 2007; Амхадова М.А. и соавт., 2009; Смбатян Б.С., 2012; Meier J., 2005; Montesani L. et al., 2011). Применение методик по восстановлению костной ткани должно позволять устанавливать имплантаты именно в том месте и в том положении, которые требуются в соответствии с ортопедическими показаниями (Жданов Е.В. и соавт., 2007; Салеева Г.Т. и соавт., 2008; Belser U.C. et al., 2004).

В литературе описаны различные техники объемной реконструкции альвеолярной кости (Альфаро Ф.Э., 2006; Кулаков A.A. и соавт., 2008; Шуляк H.A., Байриков И.М., 2008; Алексеева И.С. и соавт., 2012; Эйзенбраун О.В., Тарасенко C.B., 2013; Morelli T. et al., 2009; Tarnow D.P. et al., 2010; Alfaro F.H. et al., 2013), а также методы вертикальной (Малахова М.А., 2006; Базикян Э.А. et al., 2008; Дробышев А.Ю. и соавт., 2011; Панин A.M. и соавт., 2013; Jensen О.Т., 2006; Marchetti С. et al., 2007; Sharan A., Madjar D., 2008; Kao D.W.K, et al., 2012) и горизонтальной аугментации (Брави Ф. и соавт., 2008; Шлее М., 2009;

А1Ьег11 Ь. е1 а1., 2008; ВЫэ С. е1 а1., 2010). Но эффективность многих из них недостаточно изучена. До сих пор неизвестно, какие методики предпочтительны в конкретных клинических ситуациях.

Несмотря на имеющиеся публикации о достигнутых успехах в дентальной имплантологии, проблема реабилитации пациентов со значительной атрофией челюстей остается актуальной. Имеется много нерешенных вопросов. До настоящего времени не определен комплексный подход при лечении пациентов с разной степенью атрофии альвеолярной кости, не выработаны четкие алгоритмы действий при различных видах резорбции костной ткани.

В связи с этим весьма важной является разработка новых высокорезультативных методов костной пластики дефектов челюстей, методологии их применения, что позволит расширить показания к использованию дентальных имплантатов в условиях дефицита костной ткани и добиться полной стоматологической реабилитации пациентов.

Цель исследования: оптимизация комплексного хирургического лечения пациентов с частичным или полным отсутствием зубов при выраженной атрофии альвеолярного отростка верхней челюсти и альвеолярной части нижней челюсти для повышения эффективности реабилитации с использованием дентальных имплантатов.

Задачи исследования

1. Изучить на основе литературных данных потребность и клинический опыт в проведении костнопластических операций при атрофии альвеолярной кости перед дентальной имплантацией.

2. Разработать метод объемной реконструкции дефектов челюстей, восстанавливающий параметры костной ткани и форму альвеолярного гребня, путем применения аутотрансплантата из внеротового и внутрнротового донорских источников.

3. Разработать методы костной пластики дефектов альвеолярного отростка верхней челюсти и альвеолярной части нижней челюсти при вертикальной или горизонтальной резорбции с использованием местных костных тканей.

4. Систематизировать осложнения в виде перфорации мембраны Шнейдера, возникающие на этапе операции открытого синус-лифтинга при вертикальной аугментации альвеолярного отростка верхней челюсти, и разработать методики их устранения в зависимости от размеров перфорационного повреждения.

5. Оценить качество новообразованной костной ткани в зоне реконструкции альвеолярной кости перед дентальной имплантацией по данным гистоморфометрического исследования и компьютерной томографии.

6. Внедрить в практику разработанные методы устранения дефектов альвеолярного отростка верхней челюсти и альвеолярной части нижней челюсти и провести оценку их эффективности.

Научная новизна

Впервые обоснован методологический подход, позволяющий расширить показания к дентальной имплантации в условиях дефицита альвеолярной кости с целью последующего протезирования ортопедическими конструкциями с опорой на стоматологических имплантатах.

Впервые разработан и внедрен в клиническую практику метод объемной реконструкции при выраженной атрофии челюстей: винирная пластика аутотрансплантатом Г-образной формы, восстанавливающий не только объем костной ткани, но и контур утраченного альвеолярного гребня, и позволяющий провести адекватную установку имплантатов в зоне реконструкции (патент РФ № 2417772 от 10.05.2011).

Впервые в плане подготовки к дентальной имплантации разработаны и внедрены в практику остеопластические операции, устраняющие дефицит высоты при вертикальной резорбции альвеолярной части нижней челюсти местными костными тканями, а именно, варианты метода сэндвич-пластики: сэндвич-пластика поднятием костного блока (патент РФ №2405475 от 10.12.2010) и сэндвич-пластика ротацией костного блока (патент РФ № 2405474 от 10.12.2010).

Впервые разработан и внедрен в практику метод скользящего костного фрагмента, увеличивающий высоту альвеолярной кости при наличии широкого плоского альвеолярного гребня до размеров, оптимальных для инсталляции дентальных имплантатов, за счет перемещения сегментированного костного блока в области дефекта (патент РФ №2414181 от 20.03.2011).

Впервые разработан и внедрен в практику оптимизированный метод межкортикальной остеотомии и расщепления, устраняющий горизонтальную атрофию альвеолярного отростка верхней челюсти и альвеолярной части нижней челюсти путем расширения местных костных тканей с использованием для поддержания объема сформированного межкортикального пространства пластин клиновидной формы из недеминерализованного костного коллагена (патент РФ № 2451492 от 27.05.2012).

Впервые систематизированы осложнения в виде перфорации мембраны Шнейдера при проведении операции открытого синус-лифтинга; разработаны и внедрены в клиническую практику методики их пластического закрытия с учетом величины перфорационного дефекта, позволяющие выполнить антропластику с непосредственной или

отсроченной дентальной имплантацией (патент РФ X« 2428125 от 10.09.2011).

Впервые доказана эффективность сочетанного применения разработанных методов костной пластики для устра!1ения у пациента нескольких дефектов альвеолярного отростка верхней челюсти и альвеолярной части нижней челюсти в ходе одного оперативного вмешательства с целью последующего интегрирования дентальных имплантатов в зоны реконструкций.

Теоретическая и практическая значимость работы

Предложены высокоэффективные методы устранения резорбции альвеолярной кости в зависимости от вида и степени атрофии, локализации и протяженности дефектов челюстей, а также методики пластического закрытия перфораций слизистой оболочки верхнечелюстного синуса, возникающих при аугментации альвеолярного отростка верхней челюсти. Данные методы позволяют получить у пациентов кость достаточных параметров и хорошего качества для проведения правильной трехмерной инсталляции имплантатов с последующим протезированием несъемными ортопедическими конструкциями.

Применение разработанных методов костной пластики значительно расширяет показания к дентальной имплантации у пациентов с частичной или полной потерей зубов при недостаточном количестве костной ткани. Проведение реконструкций всех имеющихся у пациента дефектов челюстей в рамках одной операции увеличивает мотивацию и уменьшает сроки лечения.

Установка дентальных имплантатов в полученный оптимальный костный объем способствует достижению более высокого функционального и эстетического результата за счет снижения количества осложнений, потери дентальных имплантатов и увеличения срока продолжительности их службы.

Проведенное исследование имеет важное медико-социальное значение, так как устранение дефектов зубных рядов с помощью ортопедических конструкций с опорой на дентальных имплантатах, интегрированных во вновь образованную костную ткань альвеолярного отростка верхней челюсти и альвеолярной части нижней челюсти после проведенной реконструкции разработанными методами, позволяет значительно улучшить уровень стоматологического здоровья и качество жизни, а также повысить социальную адаптацию пациентов в обществе. Реабилитация пациентов с применением реставрационных конструкций, фиксированных на дентальных имплантатах, создает благоприятные условия для увеличения сроков трудоспособности людей, особенно в областях, в которых нежелательно или невозможно использование съемных протезов (музыканты, артисты, педагоги, подводники и др.).

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования внедрены в практическую деятельность: отделения челюстно-лицевой хирургии ГБУЗ НО «Городская клиническая больница JV» 39 города Нижнего Новгорода»; отделения реконструктивно-пластической хирургии ФГБУ «Нижегородский НИИ травматологии и ортопедии» Минздрава России; отделения челюстно-лицевой хирургии Клинической больницы № 3 ФБУЗ ПОМЦ ФМБА России; отделения челюстно-лицевой хирургии ГБУЗ НО «Нижегородская областная клиническая больница им. H.A. Семашко»; Центра дентальной имплантологии ГБОУ ВГГО «Нижегородская государственная медицинская академия» Минздрава России; ООО «Стейр (Дентал-Студио)», г. Нижний Новгород; ООО «Идеал-Дент», г. Нижний Новгород.

Материалы исследования используются в системе постдипломной подготовки на кафедре челюстно-лицевой хирургии и имплантологии факультета повышения квалификации врачей (ФПКВ) ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» Минздрава России.

Методология и методы исследования

Диссертация выполнена в соответствии с принципами и правилами доказательной медицины. В качестве методологической и теоретической основы исследования использовались труды отечественных и зарубежных авторов, посвященные проблеме восстановления костной ткани челюстей при физиологической и патологической атрофии с целью реабилитации пациентов с применением метода дентальной имплантации.

В исследовании использованы клинические, лабораторные, рентгенологические (включая метод компьютерной томографии с определением денситометрических показателей), гистоморфометрический и статистические методы.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Стоматологическая реабилитация пациентов с применением метода дентальной имплантации в условиях дефицита костной ткани альвеолярного отростка верхней челюсти и атьвеолярной части нижней челюсти возможна только после проведения реконструктивной операции по восстановлению архитектоники кости с целью правильного трехмерного позиционирования дентальных имплантатов.

2. Реконструкция методом пинирной пластики Г-образным аутотранеплантатом при выраженной атрофии челюстей восстанавливает объем костной ткани и форму альвеолярного гребня.

3. Разработанные методы костной пластики, устраняющие дефекты альвеолярного отростка верхней челюсти и альвеолярной части нижней челюсти в вертикальной или

горизонтальной плоскостях местными костными тканями, способствуют увеличению высоты или ширины альвеолярной кости, однако имеют ограничения в получении прироста костной ткани. Методики пластического закрытия перфораций мембраны Шнейдера при проведении операции открытого синус-лифтинга создают условия для завершения вертикальной аугментации в боковом отделе верхней челюсти.

4. Эффективность применения разработанных методов костной пластики и методик устранения дефектов слизистой оболочки верхнечелюстного синуса в клинической практике при лечении пациентов с частичной или полной потерей зубов, осложненной атрофией альвеолярной кости, позволит минимизировать послеоперационные осложнения, получить полноценную костную ткань оптимальных параметров для адекватной инсталляции дентальных имплантатов, а также провести качественное функциональное и эстетическое восстановление зубного ряда.

Степень достоверности и апробация результатов

Объективность и достоверность полученных результатов обеспечена достаточным объемом научного исследования (679 пациентов) и проанализированного материала; положительными исходами оперативных вмешательств разработанными способами костной пластики, подтвержденными современными методами исследования (компьютерная томография, денситометрия, гистоморфометрический метод) и методами статистической обработки данных, которые показали статистически значимую достоверность.

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на: XXI Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы стоматологии» (г. Москва 2009); IX Всероссийском Конгрессе по дентальной имплантологии (г. Нижний Новгород, 2009); Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы стоматологии» (г. Нижний Новгород, 2010); научно-практической конференции «Актуальные вопросы челюстпо-лицевой хирургии и стоматологии» (г. Нижний Новгород, 2011); IX Всероссийской стоматологической конференции «Образование, наука и практика в стоматологии» (г.Москва, 2012); научно-практической конференции «Челюстно-лицевая реконструктивная хирургия и имплантологическая реабилитация» (г. Красногорск, 2012); научно-практической конференции «Современные подходы к диагностике и лечению заболеваний пародонта» (г. Нижний Новгород, 2012).

Диссертация апробирована 30 июня 2014 г. (протокол № 2) на совместном заседании кафедр терапевтической, ортопедической, пропедевтической стоматологии, стоматологии детского возраста, хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии; кафедр стоматологии, челюстно-лицевой хирургии и имплантологии ФПКВ НнжГМА.

Личное участие автора в разработке проблемы

Автором определены цель и задачи комплексного научного исследования, осуществлен подробный анализ специальной современной отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме, детально проработаны этапы исследования, разработана методология устранения выраженной атрофии костной ткани челюстей. Предложены

5 новых эффективных методов костной пластики дефектов альвеолярной кости и 3 методики устранения перфораций мембраны Шнейдера, расширяющие показания к использованию дентальных имплантатов; обсуждены протоколы оперативных вмешательств, определены показания к применению каждого метода. На все разработанные методы получены патенты РФ на изобретение. Автором лично выполнен отбор пациентов, из которых выделены

6 групп с разными видами и степенью резорбции костной ткани челюстей; организованы клинико-лабораторные, рентгенологические и гистоморфометрические исследования; проведено лечение 679 пациентов, включающее в себя предоперационную подготовку, выполнение реконструктивной операции, ведение послеоперационного периода, проведение 2-х хирургических этапов дентальной имплантации; осуществлена курация пациентов в течение 1-3 лет после операции. На основании полученных результатов проведен подробный анализ с последующей статистической обработкой данных; выполнен многомерный анализ факторов, определяющих метод оперативного лечения и степень риска при планировании реконструктивных вмешательств; сформулированы достоверные обоснованные выводы и разработаны практические рекомендации.

Публикации

По теме диссертации опубликованы 23 научные работы, в том числе 10 — в изданиях, рекомендуемых ВАК Минобрнауки России, 5 - в международной печати. Опубликованы в официальных бюллетенях Федеральной службы по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам и зарегистрированы в Государственном реестре изобретений Российской Федерации 6 патентов на изобретение.

Структура п объем диссертации

Диссертация изложена на 403 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной материалам и методам, 6-ти глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Приведено описание 10 клинических случаев.

Диссертация содержит 65 таблиц и иллюстрирована 445 рисунками. Библиографический список состоит из 345 научных публикаций, в том числе 111 отечественных и 234 зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Научная исследовательская работа одобрена Локальным этическим комитетом ГБОУ ВПО НижГМА Минздрава России и проведена на базе кафедры челюстно-лицевой хирургии и имплантологии ФПКВ ГБОУ ВПО НижГМА и отделения челюстно-лицевой хирургии ГБУЗ НО «ГКБ Л« 39» за период 2008 - 2013 гг.

Объектом исследования явились пациенты с частичной или полной потерей зубов и резорбцией костной ткани альвеолярного отростка верхней челюсти (АОВЧ) и альвеолярной части нижней челюсти (АЧНЧ), которым была показана стоматологическая реабилитация с применением ортопедических конструкций, фиксированных на дентальных имплантатах.

Предмет исследования - комплексное хирургическое лечение выраженной атрофии АОВЧ / АЧНЧ как подготовительного этапа перед проведением дентальной имплантации.

Научное исследование включало в себя 5 этапов.

На первом этапе осуществлено изучение литературных источников по применению метода дентальной имплантации (ДИ) в условиях дефицита костной ткани АОВЧ / АЧНЧ. Анализ литературных данных убедительно показал, что и в настоящее время проблема реабилитации пациентов с частичной или полной потерей зубов остается актуальной.

Второй этап исследования заключался в разработке новых эффективных методов костной пластики, направленных на устранение различных видов и степени атрофии костной ткани АОВЧ / АЧНЧ с целью последующего правильного трехмерного позиционирования дентальных имплантатов, и методик устранения перфораций слизистой оболочки верхнечелюстного синуса (ВЧС), позволяющих продолжить антропластику, а также в получении патентов на изобретение.

На третьем этапе проведено внедрение разработанных методов оперативных вмешательств в клиническую практику.

Четвертый этап (через 6-8 месяцев после реконструктивной операции) состоял в количественной и качествешюй оценке вновь образованной костной ткани на основании данных гистоморфометрического исследования и компьютерной томографии (КТ). При положительных результатах костной пластики осуществлялась дентальная имплантация.

На пятом этапе (через 4-6 месяцев после ДИ) клинически и рентгенологически оценивалась остеоинтеграция инсталлированных имплантатов, проводилась установка формирователей десневого контура и передача пациента врачу стоматологу-ортопеду для изготовления реставрационной конструкции с опорой на внутрикостные имплантаты.

В исследовании приняли участие 679 пациентов в возрасте от 21 года до 68 лет, которые имели частичную или полную потерю зубов с разными видами и степенью атрофии

костной ткани, локализацией и протяженностью дефектов зубных рядов АОВЧ / АЧНЧ. Все пациенты для оптимального позиционирования имилантатов нуждались в проведении реконструктивной операции по увеличению параметров альвеолярной кости.

Обследование пациентов проведено согласно разработанному плану. Клиническое обследование включало сбор анамнеза, внешний осмотр, осмотр полости рта. Лабораторная диагностика проводилась в зависимости от вида обезболивания, возраста пациента, сопутствующей патологии. При рентгенологическом исследовании АОВЧ / АЧНЧ и ВЧС использовали возможности сочетанного применения ортопантомографии (аппарат VERA VIEW IC5 фирмы J. MORITA MFG CORP, Япония) и дентальной объемной томографии (дентальный компьютерный томограф Picasso Trio производства VATECH, Южная Корея) или мультиспиральной компьютерной томографии (Aquilion 64, TSX-101A, Toshiba Medical Systems Corporation), при выполнении которой определяли плотность костной ткани по шкале Хаунсфилда в интересующих участках кости.

Всем пациентам на этапах лечения проводилось фотодокументирование. Фотосъемку осуществляли фотоаппаратом Sony Super Steady Shot DSC-T30 7,2 mega pixels.

Для обеспечения операционных вмешательств использовали оборудование ГКБ№39 и ООО «Стейр». При проведении костной пластики применяли боры и фрезы, реципрокные и сагиттальные пилы, титановые металлоконструкции фирмы Конмет, костную мельницу для получения костной стружки, центрифугу для приготовления плазмы, обогащенной и обедненной тромбоцитами, производства HERAEUS Kulzer, Германия; биоматериалы серии Остеопласт, разработанные ООО «НПК ВИТАФОРМ».

Для оценки вновь образованной костной ткани применяли метод гпстоморфометрического исследования. Забор материала проводили у пациента дважды: в ходе проведения костнопластической операции из участка атрофированной костной ткани АОВЧ / АЧНЧ и через 6-8 месяцев после операции для оценки образовавшегося регенерата непосредственно перед установкой дентальных имплантатов. Гистоморфометрический анализ заключался в определении процентных тканевых соотношений зрелой костной ткани, незрелой костной ткани, фиброзной ткани и част иц гидроксиапатита.

В работе использовано программное обеспечение: MS Word 2007, MS Excel 2007, MS PowerPoint 2007. Техническое обеспечение - персональный компьютер Sony VPCEA2M1R.

Статистическая обработка материалов осуществлялась с помощью специализированного пакета прикладных программ - SPSS 17.0 и проводилась по следующему алгоритму: 1) определение вида данных (количественные, качественные, порядковые); 2) в случае количественных данных определяли тип распределения признака (симметричный или асимметричный) с помощью теста Колмогорова-Смирнова; 3) подбор аналитического метода (Реброва О.Ю., 2002; Бююль А., Цёфель П., 2005).

Математический анализ полученных результатов проводами на основе задач исследования:

1) описательная статистика - нахождение средних значений (М) и относительных показателей (Р), их ошибок и доверительных границ в виде М±т и Р±т, где: т - ошибка средней величины или относительного показателя;

2) попарное сравнение групп по значениям отдельного признака. В случае несвязанных групп для количественных и порядковых признаков при парном сравнении использовали U-тест Манна-Уитни, при сравнении нескольких групп — критерий Крускала-Уоллиса; для качественных признаков - критерий Хи-квадрат Пирсона (при четырехпольных таблицах сопряженности - поправку Иейтса на непрерывность) или точный тест Фишера.

В случае связанных групп для сравнения количественных и порядковых данных при парном сравнении групп применяли тест Уилкоксона. В основу оценки статистической значимости различий мы приняли уровень вероятности 95% (р<0,05), который традиционно принимается в большинстве медико-биологических исследований. Для учета эффекта множественных сравнений использовалась поправка Бонферрони (Гланц С., 1998);

3) определение взаимосвязи (силы и направления) признаков на основе корреляционного анализа (с помощью рангового критерия корреляции R Спирмена);

4) выделение приоритетных факторов, определяющих метод операции для повышения эффективности комплексного хирургического лечения пациентов с частичным или полным отсутствием зубов при выраженной атрофии АОВЧ и АЧНЧ. Для того, чтобы перейти к интегральному анализу основных признаков, которые потенциально могли определять технологию оперативного лечения, использовалось сведение большого набора исходных показателей к меньшему количеству «пучков переменных», называемых главными компонентами, на основе факторного анализа — Factor Analysis;

5) выделение на основе иерархического кластерного анализа из первоначальной совокупности случаев оказания оперативных вмешательств, сходных по результатам оценки компонентов, определяющих лечебную тактику при частичной или полной потери зубов с выраженной атрофией АОВЧ и АЧНЧ;

6) моделирование зависимости значений отдельного признака от переменных влияния для возможности прогнозирования указанных значений на индивидуальном и групповом уровне — с помощью регрессионного анализа.

Среди исследуемых женщины составили 58,6% (398 пациентов), мужчины - 41,4% (281 пациент). Распределение по тендерному признаку показано на рисунке 1.

Основной частью исследуемых являлись лица старше 40 лет - 64,7%. Возрастной состав представлен в таблице 1.

Рисунок 1 - Распределение пациентов по тендерному признаку (%) Таблица 1 - Возрастной состав пациентов, % (абс.ч.)

Возрастная группа Мужчины Женщины Оба пола

21-29 лет 8,5 (24) 6,3 (25) 7,2 (49)

30-39 лет 29,2 (82) 27,4(109) 28,1 (191)

40 - 49 лет 37,7 (106) 40,9(163) 39,6 (269)

50-59 лет 21,4 (60) 21,1 (84) 21,2(144)

60 - 68 лет 3,2 (9) 4,3 (17) 3,9 (26)

Всего 100,0(281) 100,0 (398) ] 00,0 (679)

Сравнение распределения частот мужчин и женщин в зависимости от возрастной группы: критерий Хи-квадрат с поправкой правдоподобия=2,812; df=4; р=0,590

Примечание: различия не имеют статистической значимости (р>0,05)

При сборе анамнеза выявили 49,3% курящих пациентов. 73,8% имели сопутствующую соматическую патологию, которая не явилась противопоказанием для хирургического лечения.

При изучении давности удаления зубов в области дефектов костной ткани установили, что 17,6% пациентов обратились с целью установки имплантатов после экстракции зубов сроком от 6 месяцев до 2 лет; 48,1% - от 2 до 10 лет; 34,3% - более 10 лет.

Большинство пациентов имели частичную потерю зубов - 92,3% (627 пациентов), полную потерю зубов наблюдали у 52 пациентов - 7,7% исследуемых.

Среди пациентов с частичной потерей зубов наиболее часто встречались концевые дефекты зубного ряда - 49,3%. Включенные дефекты в боковом отделе челюсти наблюдали у 41,9%, включенные дефекты в переднем отделе - у 8,8% исследуемых.

Дефекты на АЧНЧ имели 293 пациента (119 мужчин и 174 женщины), что составило 43,2% от общего количества; на АОВЧ - 235 исследуемых (104 мужчины и 131 женщина) -34,6%. У 151 пациента (60 мужчин и 91 женщины) определялось сочетание костных дефектов АОВЧ / АЧНЧ - 22,2%.

В соответствии с задачами исследования все пациенты были разделены на 6 групп по виду и степени атрофии АОВЧ / АЧНЧ и по расположению костного дефекта:

I группа (п=234) - В данную группу отобрали пациентов с выраженным дефицитом костной ткани АОВЧ / АЧНЧ, как по высоте, так и по ширине, которым было показано проведение объемной реконструкции. В зависимости от количества костного материала, необходимого для пластики, пациенты I группы были разделены на 2 подгруппы:

-1 подгруппа (п=97) - Пациенты с высотой АОВЧ / АЧНЧ до 4,9 мм, шириной до 3,5 мм и протяженностью дефекта зубного ряда более 4-х зубов;

-2 подгруппа (п=137) - Пациенты с высотой АОВЧ / АЧНЧ от 5,0 до 7,5 мм, шириной от 2,5 до 3,5 мм и протяженностью дефекта зубного ряда менее 4-х зубов.

II группа (п=123) - Данную группу составили пациенты с вертикальной атрофией костной ткани АЧНЧ, которым требовалось увеличение высоты альвеолярной кости. В зависимости от исходной высоты и ширины АЧНЧ пациенты II группы были разделены на 2 подгруппы:

-1 подгруппа (п=71) - Пациенты с высотой АЧНЧ в боковом отделе от 5,0 до 6,9 мм над верхней границей нижнечелюстного канала, а также с дефицитом высоты в подбородочном отделе от 5,0 до 8,0 мм до окклюзионной линии, и достаточной шириной от 5,0 мм и более;

-2 подгруппа (п=52) - Пациенты с высотой АЧНЧ в боковом отделе от 7,0 до 10,0 мм над верхней границей нижнечелюстного канала, а также с дефицитом высоты в подбородочном отделе от 3,0 до 4,9 мм до окклюзионной линии, и шириной от 3,5 до 4,9 мм.

III группа (п=15) - Пациенты с вертикальным дефицитом АОВЧ / АЧНЧ до 8 мм, имеющие широкий плоский альвеолярный гребень (более 6 мм), которым для правильного позиционирования дентальных имплантатов было необходимо увеличение высоты альвеолярной кости.

IV группа (п=117) - В данную группу мы отобрали пациентов с горизонтальным дефицитом костной ткани АОВЧ / АЧНЧ (с шириной не менее 2,5 мм) и достаточной для ДИ высотой (более 12,0 мм). Дентальная имплантация пациентам данной группы была возможна только при условии расширения альвеолярной кости.

V группа (п=74) - Данную группу мы выделили из числа пациентов (п=226) с вертикальной атрофией бокового отдела АОВЧ, которым проводили аугментацию методом открытого синус-лифтинга (СЛ) и у которых интраоперационно возникло осложнение в виде перфорации мембраны Шнейдера. Для продолжения реконструкции требовалось устранение дефекта слизистой оболочки ВЧС.

VI группа (п=116) - К данной группе были отнесены пациенты с несколькими дефектами зубных рядов верхней челюсти (ВЧ) и / или нижней челюсти (НЧ) с разными

видами и степенью атрофии альвеолярной кости. Для восстановления параметров костной ткани были показаны различные сочетания реконструктивных операций. Удельный вес пациентов по группам представлен на рисунке 2.

Рисунок 2 - Удельный вес пациентов по группам (%)

Соотношение пациентов по тендерному признаку в исследуемых группах (Рисунок 3) не имело статистически значимых отличий (р>0,05), то есть группы были сопоставимы по соотношению мужчин и женщин (критерий Хи-квадрат с поправкой правдоподобия^,009; (3<=5; р=0,848).

Рисунок 3 - Распределение пациентов в исследуемых группах по тендерному признаку (абс. ч.)

Средний возраст мужчин составил 45,4±1,2 лет, женщин - 43,9±0,8 лет (р = 0,539), без статистически значимых отличий между исследуемыми группами (р>0,05, сравнение среднего возраста для определения сопоставимости групп между собой по тесту Крускала-Уоллиса: критерий Хи-квадрат=4,439; с!£=5; р=0,488). Данный возраст является наиболее активным и работоспособным в жизни человека, что и обуславливает высокую социальную

значимость медицинской реабилитации пациентов с атрофией АОВЧ / АЧНЧ.

Таким образом, выделенные группы характеризовались однородностью в отношении распределения по полу и возрасту.

Разработка методов реконструкций альвеолярного отростка верхней челюсти и альвеолярной части нижней челюсти

Разработке методов костной пластики АОВЧ / АЧНЧ посвящена третья глава. Разработка реконструкций АОВЧ / АЧНЧ проведена нами в зависимости от вида, степени резорбции костной ткани, локализации и протяженности костного дефекта, из которых один метод основан на использовании аутотрансплантата (АТ) из гребня подвздошной кости (ГПК) или подбородочного симфиза (ПС), 4 метода - на применении местных костных тканей. В результате нашего исследования были разработаны 5 новых реконструктивных методов устранения атрофии АОВЧ / АЧНЧ:

1. Метод винирной пластики (ВП) аутотрансплантатом Г-образной формы для объемной реконструкции АОВЧ / АЧНЧ (патент РФ № 2417772 от 10.05.2011).

2. Метод сэндвич-пластики поднятием костного блока (СППКБ) для устранения вертикального дефицита костной ткани АЧНЧ при сохраненной ширине (патент РФ №2405475 от 10.12.2010).

3. Метод сэндвич-пластики ротацией костного блока (СПРКБ) для объемной реконструкции АЧНЧ (патент РФ № 2405474 от 10.12.2010).

4. Метод скользящего костного фрагмента (СКФ) для увеличения высоты АОВЧ/АЧНЧ при вертикальной атрофии (патент РФ №2414181 от 20.03.2011). Данный способ реконструкции предусматривает наличие у пациента плоского широкого альвеолярного гребня.

5. Метод межкортикальной остеотомии и расщепления (МОиР) для восстановления ширины АОВЧ / АЧНЧ при достаточной высоте (патент РФ № 2451492 от 27.05.2012).

Определены четкие показания к применению каждого метода реконструкции, разработаны протоколы операций.

Метод винирной пластики аутотрансплантатом Г-образной формы

Метод ВП направлен на восстановление объема атрофированной альвеолярной кости за счет применения аутотрансплантата Г-образной формы, которая позволяет не только увеличить площадь и плотность его контакта с реципиентным ложем АОВЧ / АЧНЧ, создавая благоприятные условия для оптимального ремоделирования и репарации кости, но и способствует формированию контура утраченного альвеолярного гребня.

Вопрос о выборе донорского источника АТ определялся нами исходя из степени атрофии и протяженности дефекта АОВЧ/АЧНЧ на основании данных компьютерной томографии. Для устранения костных дефектов с выраженной объемной атрофией и протяженностью более 4-х зубов наиболее оптимальным являлось применение гребня подвздошной кости. При меньшем объемном дефекте АОВЧ/АЧНЧ и его протяженности менее 4-х зубов в качестве АТ мы использовали подбородочный симфиз.

Этапы операции ВП АТ Г-образной формы: проведение разреза слизистой оболочки трапециевидной формы в области костного дефекта АОВЧ/АЧНЧ; отслаивание и откидывание слизисто-надкостничного лоскута; формирование аутотрансплантата Г-образной формы из донорской кости; подготовка и активация реципиентного ложа; адаптация и фиксация аутотрансплантата; моделирование альвеолярной кости биоматериалами; перекрытие зоны реконструкции биорезорбируемой мембраной; ушивание операционной раны.

Метод сэндвич-пластики

С целью устранения вертикальной атрофии АЧНЧ разработаны два варианта сэндвич-пластики (СП): метод СП поднятием костного блока и метод СП ротацией костного блока. Различие данных методов состоит не только в техническом исполнении вертикальной аугментации, но и в получении результата по восстановлению параметров АЧНЧ.

Метод сэндвич-пластики поднятием костного блока

Операция СППКБ предложена нами для устранения вертикального дефицита костной ткани от 3 мм до 8 мм, как в подбородочном, так и в боковых отделах АЧНЧ, при удовлетворительной ширине дефекта 5 мм и более.

Особенность операции состоит в поднятии в зоне реконструкции сегментированного костного блока на заданную высоту, формировании двустеночного костного дефекта с вестибулярной и язычной сторон в форме четырехугольного параллелепипеда, закрытого с язычной стороны слизисто-надкостничным лоскутом, и заполнении полученного пространства биокомпозиционным материалом или аутокоетью.

Этапы костной пластики АЧНЧ методом СППКБ: проведение трапециевидного разреза слизистой оболочки в области дефекта АЧНЧ; отслаивание и откидывание слизисто-надкостничного лоскута с вестибулярной стороны атрофированного участка АЧНЧ; проведение вертикальной по краям дефекта с обеих сторон и горизонтальной остеотомии через все слои кости; формирование костного блока и поднятие его на высоту от 3 мм до 8 мм; фиксация поднятого костного блока на планируемой высоте с помощью металлоконструкций; заполнение сформированного дефекта биоматериалами,

стимулирующими остеогенез (при возможности аутокостью); использование резорбируемой мембраны для перекрытия зоны реконструкции; мобилизация слизисто-надкостничного лоскута и ушивание операционной раны.

Метод сэндвич-пластики ротацией костного блока

Операция СПРКБ разработана нами для устранения атрофии АЧНЧ, как в боковом, так и подбородочном отделах, одновременно в вертикальном и в трансверсальном направлениях. Результатом данной операции является увеличение высоты АЧНЧ от 3 мм до 5 мм и ограниченное до 2,5 мм увеличение ширины за счет изменения положения поднимаемого костного фрагмента.

Особенность операции СПРКБ заключаются в поднятии остеотомированного костного блока путем его ротации с надломом внутренней кортикальной пластины, которая становится осью вращения костного фрагмента, в результате чего его боковая стенка занимает положение на вершине альвеолярного гребня, увеличивая высоту и ширину АЧНЧ в области дефекта. При этом формируется одностеночный костный дефект с вестибулярной стороны АЧНЧ в форме призмы, боковыми стенками которой являются треугольники, а основанием - прямоугольник. Такая форма сформированного дефекта при его заполнении биоматериалами повышает успех остеогенеза.

Этапы костной пластики АЧНЧ методом СПРКБ: проведение трапециевидного разреза слизистой оболочки в области дефекта АЧНЧ; отслаивание и откидывание слизисто-надкостничного лоскута с вестибулярной стороны атрофированного участка АЧНЧ; проведение вертикальной остеотомии по краям дефекта с обеих сторон через все слои кости и горизонтальной остеотомии только через наружный кортикальный и губчатый слои; поднятие костного фрагмента путем его ротации с надломом внутренней кортикальной пластины; заполнение сформированного дефекта биоматериалами, стимулирующими остеогенез (при возможности аутокостью); фиксация ротированного костного блока на планируемой высоте с помощью металлоконструкций; использование резорбируемой мембраны для перекрытия зоны реконструкции; мобилизация слизисто-надкостничного лоскута и ушивание операционной раны.

Положительными сторонами методов СППКБ и СПРКБ являются: возможность проведения операции в амбулаторных условиях под сбалансированной анестезией; возможность избежать аутотрансплантации в результате использования в качестве промежуточных блоков биокомпозиционных материалов; данные операции достаточно предсказуемые в плане благоприятного исхода по восстановлению необходимой высоты АЧНЧ в связи с фиксацией костного блока металлоконструкциями, которые стабильно удерживают его в заданном положении.

¡Метод скользящего костного фрагмента

Метод СКФ разработан нами для увеличения высоты альвеолярной кости при вертикальной атрофии. Операция может быть применена как на АОВЧ, так и на АЧНЧ. Для проведения данного способа пластики необходимо наличие плоского широкого альвеолярного гребня шириной более 6 мм.

Суть метода СКФ состоит в проведении остеотомии, получении сегментированного костного фрагмента, передвижении и смещении его путем скольжения, фиксации в заданном положении металлоконструкцией, заполнении сформированного дефекта со стороны кортикальных пластин биоматериалом. Результатом данного метода пластики является увеличение высоты альвеолярной кости до 8 мм.

Этапы операции реконструкции АОВЧ / АЧНЧ методом СКФ: проведение трапециевидного разреза слизистой оболочки в области дефекта АОВЧ / АЧНЧ; отслаивание и откидывание слизисто-надкостничного лоскута с вестибулярной стороны атрофированного участка альвеолярной кости; проведение остеотомии в области дефекта; мобилизация и смещение костного фрагмента по касательной на расстояние от 5 мм до 8 мм для увеличения высоты АОВЧ вниз, АЧНЧ — вверх; фиксация смещенного костного фрагмента на заданной высоте с помощью микропластины и микровинтов; заполнение сформированных дефектов со стороны кортикальных пластин биокомпозиционным материалом, стимулирующим остеогенез; перекрытие зоны реконструкции резорбируемой мембраной; мобилизация слизисто-надкостничного лоскута и ушивание операционной раны.

Преимуществами метода СКФ являются: достижение увеличения высоты АОВЧ / АЧНЧ за счет собственной альвеолярной кости в зоне дефекта, возможность получения запланированной высоты альвеолярной кости путем фиксации смещенного костного фрагмен та; возможность проведения операции в амбулаторных условиях.

Метод межкортикалыюй остеотомии и расщепления

Метод МОиР разработан для устранения горизонтального дефицита АОВЧ/АЧНЧ при сохраненной высоте. Ширина атрофированного участка должна быть не менее 2,5 мм, высота - достаточная для проведения ДИ, но не менее 12 мм.

Суть операции состоит в увеличении ширины альвеолярной кости за счет формирования и наклона подвижного костного фрагмента в вестибулярную сторону на расстояние от 4 мм до 6 мм, удержании объема сформированного межкортикального пространства пластинами клиновидной формы из недеминерализованного костного коллагена, дополнительной фиксации костного фрагмента микровинтами и заполнении полученной полости биоматериалом.

Этапы операции МОиР: разрез слизистой оболочки до надкостницы в области дефекта АОВЧ / АЧНЧ; отслаивание и откидывание вестибулярного слизистого лоскута; разрез надкостницы и отслаивание ее вверх; остеотомия: два горизонтальных и два вертикальных пропила, обозначающих границы вестибулярного костного фрагмента; надламывание, мобилизация и смещение костного фрагмента в вестибулярном направлении; введение в сформированное межкортикальное пространство пластин клиновидной формы из недеминерализованного костного коллагена; фиксация костного фрагмента микровинтами в заданном положении; заполнение свободного пространства биоматериалом и перекрывание зоны реконструкции резорбируемой мембраной; ушивание надкостницы; мобилизация слизистого лоскута и ушивание слизистой оболочки.

Предложенная нами операция МОиР имеет несколько особенностей: -в проведении разреза: отдельно рассекаются слизистая оболочка и надкостница, откидываются в разных направлениях слизистый и надкостничный лоскуты;

-в установке в образованное после смещения мобилизованного вестибулярного костного фрагмента межкортикальное пространство пластин клиновидной формы из недеминерализованного костного коллагена, способных поддерживать заданный объем;

-в укладывании поверх биорезорбируемой мембраны надкостницы, которая является источником остеогенных клеток и способствует формированию кортикального слоя в области расширенного альвеолярного гребня;

-в ушивании надкостницы, что предотвращает расхождение швов над зоной проведенной реконструкции.

Ограничение по ширине альвеолярной кости для выполнения реконструкции методом МОиР связаны с тем, что для обеспечения нормальной репарации и ремоделирования костной ткани стенки формируемой межкортикальной полости должны иметь губчатую ткань. Исходя из этого, реконструкция горизонтального дефекта методом МОиР с шириной кости менее 2,5 мм имеет высокий риск резорбции кортикальной пластины.

Преимущества метода МОиР: границами созданного костного объема являются кортикальные структуры реконструируемой зоны АОВЧ / АЧНЧ, что способствует остеогенезу; является малотравматичным, так как не требует дополнительного хирургического вмешательства по забору донорской кости; возможность проведения операции в амбулаторных условиях с использованием местной анестезии.

В четвертой главе представлена разработка методик устранения перфораций слизистой оболочки ВЧС, возникших в ходе проведения вертикальной аугментации бокового отдела АОВЧ методом открытого синус-лифтинга (патент РФ № 2428125 от 10.09.2011).

В зависимости от величины дефекта мы разделили данное осложнение на 3 группы: 1) перфорация мембраны Шнейдера диаметром до 3 мм; 2) перфорация мембраны Шнейдера диаметром от 3 мм до 6 мм; 3) перфорация мембраны Шнейдера диаметром более 6 мм.

Для каждой группы мы разработали свою методику закрытия перфорации.

Для устранения дефекта мембраны Шнейдера диаметром до 3 мм предложили методику закрытия перфорации дубликатурой слизистой оболочки ВЧС, основанную на математическом моделировании: 1~- 1/2(2ПИ)-ПК-3,14* R; D- 2R; L-1,57D; согласно которому при отслаивании слизистой оболочки ВЧС образуется ее избыток. Суть методики состоит в том, что при возникновении дефекта слизистой оболочки ВЧС продолжаем отслаивать мембрану Шнейдера от подлежащей кости по всему периметру нижней трети синуса, а затем приподнимаем ее кверху до соприкосновения участков поврежденной слизистой оболочки и образования складки - дубликатуры, тем самым, закрывая образовавшийся дефект.

Для пластики перфорации мембраны Шнейдера диаметром от 3 мм до 6 мм разработали методику закрытия дефекта с применением мембраны из плазмы, обедненной тромбоцитами (РРР), но богатой фибрином, и плазмы, обогащенной тромбоцитами (PRP), приготовленными из крови пациента интраоперационно. Обладая свойствами биологического клея, РРР перекрывает место дефекта заклеивает его и фиксируется на мембране Шнейдера. Смесь, состоящую из биоматериала, пропитанного кровью пациента и смешанного с PRP, применяли для заполнения субантрального пространства и подъема дна ВЧС. Такая смесь обладает остеоиндуктивными и остеокондуктивными свойствами, создает оптимальные условия для образования кости.

Для изолирования перфорации мембраны Шнейдера диаметром более 6 мм, предложили методику закрытия дефекта с помощью мембраны на основе костного деминерализованного коллагена и сульфатированных гликозамнногликанов (сГАГ). Суть ее состоит в расширении границ костного окна по всему периметру, увеличении объема отсепарованной от кости вокруг места перфорации слизистой оболочки ВЧС, использовании для закрытия дефекта S-образно уложенной мембраны из коллагена. Мембрана создает механический барьер в слизистой оболочке ВЧС, предупреждает миграцию осгеопластического материала в полость синуса и способствует направленной костной регенерации; сГАГ являются модуляторами роста соединительной ткани.

После устранения дефекта слизистой оболочки ВЧС продолжается вертикальная аугментация АОВЧ методом СЛ. При наличии остаточной кости не менее 6 мм имеется возможность проведения непосредственной дентальной имплантации.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Всего разработанными методами костной пластики и методиками пластического закрытия перфораций мембраны Шнейдера проведено 948 реконструкций, из них с учетом VI группы: ВП АТ из ГПК - 212; ВП АТ из ПС - 244; СППКБ - 96; СПРКБ - 89; СКФ - 19; МОиР - 172; методики устранения перфорации мембраны Шнейдера, учитывая двусторонний СЛ, применены 116 случаях. В 39,7% (46 случаев) дефект мембраны Шнейдера закрыт созданием дубликатуры слизистой оболочки ВЧС; в 36,2% (42 случая) -запечатан с помощью мембраны из обедненной тромбоцитами плазмы; в 24,1% (28 случаев) изолирован резорбируемой мембраной на основе костного деминерализованного коллагена. Объем проведенного исследования по группам пациентов приведен в таблице 2.

Таблица 2 - Объем проведенного исследования по группам пациентов

Группы Количество Метод Количество Количество Количество

пациентов (абс. ч. и %) реконструкции реконструкций (абс.ч.) гистоморфо-метрических исследований (абс. ч.) установленных дентальных имплан-татов (абс.ч.)

I группа 234 (34,5%) ВП 333 197 830

1 подгруппа 97 (14,3%) ВП АТ из ГПК 128 83 396

2 подгруппа 137 (20,2%) ВП АТ из ПС 205 114 434

II группа 123 (18,1%) СП 132 83 316

1 подгруппа 71 (10,4%) СППКБ 74 48 181

2 подгруппа 52 (7,7%) СПРКБ 58 35 135

III группа 15(2,2%) СКФ 16 15 23

IV группа 117(17,2%) МОиР 126 82 264

СЛ с

V группа 74(10,9%) устранением перфорации мембраны Шнейдера 85 65 156

VI группа 116(17,1%) Сочетание методов 256 97 719

Всего 679 (100%) 948 539 2308

В пятой главе представлены результаты внедрения разработанных методов костной пластики в клиническую практику.

В I группе пациентов (п=234 - 34,5% от общего количества исследуемых), имеющих объемную атрофию АОВЧ / АЧНЧ, для восстановления параметров костной ткани проведена реконструкция методом винирной пластики аутотрансплантатом Г-образной формы.

В 1 подгруппе / группы (п=97-14,3% от общего количества и 41,5% от

оперированных методом ВП) в связи с выраженной объемной атрофией АОВЧ/АЧНЧ выполнена костная пластика методом ВП АТ Г-образной формы из внеротового донорского источника - гребня подвздошной кости. В 62,4% перед операцией для определения плотности костной ткани в донорском участке была выполнена МСКТ. Усредненные показатели минеральной плотности подвздошной кости составили 831,6±10,7 Ни.

Пациентам 2 подгруппы I группы (п=137 - 20,2% от общего количества и 58,5% от оперированных методом ВП) с менее выраженной атрофией альвеолярной кости проведена реконструкция методом ВП АТ Г-образной формы из внутриротового донорского источника - подбородочного симфиза. КТ донорского участка у пациентов данной подгруппы провели в 100%. Условием для забора костного блока было отсутствие патологического процесса в подбородочном отделе НЧ.

В 1 подгруппе методом ВП АТ из ГПК выполнено 128 реконструкций; во 2 подгруппе методом ВП АТ из ПС - 205 реконструкций. В результате проведенных операций в обеих подгруппах был получен прирост костной ткани, который перекрыл дефицит, как по высоте, так и по ширине (Таблицы 3 - 4).

Таблица 3 - Усредненные параметры АОВЧ и АЧНЧ до, сразу и через 6-8 месяцев после операции ВП АТ из ГПК, показатели прироста костной ткани в 1 подгруппе I группы (мм)

Параметры 1 подгруппа I группы

Высота АОВЧ Ширина АОВЧ Высота АЧНЧ Ширина АЧНЧ

До операции 2,40±0,50 2,01±0,33 4,84±0,25 2,96±0,15

Сразу после операции 16,45±1,30 8,19±0,67 16,71±0,46 8,24±0,25

Прирост кости сразу после операции 14,05±1,20 6,18±0,58 11,87±0,38 5,28±0,20

Сравнение динамики до и сразу после операции по двустороннему критерию Уилкоксона(р) <0,001» <0,001* <0,001* <0,001*

Через 6-8 месяцев после операции 15,52±1,26 7,39±0,63 16,06±0,45 7,60±0,24

Прирост кости через 6-8 месяцев после операции по сравнению с исходной 13,12±1,16 5,38±0,54 11,22±0,37 4,64±0,19

Сравнение динамики до операции и через 6-8 месяцев после по двустороннему критерию Уилкоксона (р) <0,001* <0,001* <0,001* <0,001*

Сравнение динамики сразу после операции и через 6-8 месяцев по двустороннему критерию Уилкоксона (р) 0,548 0,347 0,281 0,058

Примечание: * - различия имеют статистическую значимость (р<0,05)

При сравнении показателей прироста костной ткани в обеих подгруппах I группы

выявлено, что по всем параметрам прирост во 2 подгруппе меньше (донорский участок -ПС), чем в 1 подгруппе (донорский участок - ГПК), р<0,001.

Таблица 4 - Усредненные параметры АОВЧ и АЧНЧ до, сразу и через 6 месяцев после операции ВП АТ из ПС, показатели прироста костной ткани в 2 подгруппе I группы (мм)

Параметры 2 подгруппа I группы

Высота АОВЧ Ширина АОВЧ Высота АЧНЧ Ширина АЧНЧ

До операции 6,25±0,19 2,89±0,12 7,13±0,25 3,03±0,16

Сразу после операции 13,18±0,28 6,46±0,18 13,15±0,34 6,49±0,24

Прирост кости сразу после операции 6,93±0,20 3,57±0,14 6,02±0,23 3,46±0,17

Сравнение динамики до и сразу после операции по двустороннему критерию Уилкоксона (р) <0,001* <0,001* <0,001* <0,001*

Через 6-8 месяцев после операции 12,49±0,27 6,17±0,18 12,71±0,34 6,24±0,23

Прирост кости через 6-8 месяцев после операции по сравнению с исходной 6,24±0,19 3,28*0,13 5,58±0,22 3,21 ±0,17

Сравнение динамики до операции и через 6-8 месяцев после по двустороннему критерию Уилкоксона (р) <0,001* <0,001* <0,001* <0,001*

Сравнение динамики сразу после операции и через 6-8 месяцев по двустороннему критерию Уилкоксона (р) 0,070 0,231 0,322 0,412

Примечание: * - различия имеют статистическую значимость (р<0,05)

Анализ усредненных показателей прироста костной ткани через 6-8 месяцев после операции винирной пластики перед дентальной имплантацией показал, что в обеих подгруппах определяется уменьшение показателей по сравнению с приростом, полученным сразу после операции, за счет частичной резорбции трансплантированных костных блоков.

В таблице 5 приведены усредненные показатели объема до и после реконструкции в обеих подгруппах I группы. По данным КТ усредненный прирост объема костной ткани в 1 подгруппе сразу после операции ВП АТ из ГПК для АОВЧ составил 5183,0±11,4мм3, а объем образованной кости АОВЧ через 6-8 месяцев после операции перед ДИ - 4383,7±10,5 мм3. Резорбция пересаженной кости - 15,4±0,6%. Для АЧНЧ усредненный прирост объема костной ткани сразу после трансплантации ГПК составил 5366,3±11,16 мм3, объем новообразованной кости перед имплантацией - 4686,2±10,4 мм3. Резорбция - 12,7±0,5%.

Во 2 подгруппе I группы для АОВЧ усредненный прирост объема костной ткани сразу после операции ВП АТ из ПС составил 1770,9±4,13 мм3, объем образованной кости перед имплантацией - 1557,6±3,9 мм3. Резорбция составила 12,1±0,3%. Для АЧНЧ прирост объема

костной ткани сразу после трансплантации составил 1548,8±4,81 мм3, объем образованной кости перед имплантацией - 1402,2±4,6 мм3. Резорбция составила 9,5±0,4%.

Таблица 5 - Показатели объема костной ткани до, сразу и через 6-8 месяцев после операции в обеих подгруппах I группы, величина резорбции трансплантированной кости (мм )

Показатели объема костной ткани 1 подгруппа I группы 2 подгруппа I группы

АОВЧ АЧНЧ АОВЧ АЧНЧ

Усредненный объем кости в области дефекта до операции 192,5±2,2 623,2±3,8 476,9±2,15 525,0±2,8

Усредненный дефицит объема кости до операции 2800,0±8,38 2639,3±7,82 1503,1±3,81 1297,5±4,4

Усредненный объем кости сразу после операции 5375,5± 11,61 5989,5± 11,79 2247,8±4,66 2073,8±5,56

Прирост объема кости сразу после операции 5183,0±11,4 5366,3±11,16 1770,9±4,13 1548,8±4,81

Усредненный объем кости через 6-8 месяцев после операции 4576,2±10,7 5309,4±11,1 2034,5±4,4 1927,2±5,4

Полученный объем новообразованной кости через 6-8 месяцев 4383,7±10,5 4686,2±10,4 1557,6±3,9 1402,2±4,6

Величина резорбции пересаженной кости 15,4±0,6% 12,7±0,5% 12,1 ±0,3% 9,5±0,4%

Согласно полученным данным, объем новообразованной кости в обеих подгруппах оказался более чем достаточным для устранения имевшего место дефицита, однако во 2 подгруппе прирост объема значительно меньше, чем в 1 подгруппе. Объем образовавшейся костной ткани в 1 подгруппе в результате проведенной реконструкции методом ВП АТ из ГПК превысил имевший место перед операцией дефицит кости АОВЧ в 1,57 раза; АЧНЧ - в 1,78 раза. Во 2 подгруппе объем новообразованной костной ткани в результате проведенной реконструкции методом винирной пластики АТ из ПС превысил имевший место перед операцией дефицит кости АОВЧ в 1,04 раза; АЧНЧ - в 1,08 раза.

Данные денситометрического исследования показали, что в результате проведенных реконструкций методом ВП в обеих подгруппах I группы плотность кости увеличивается, причем во 2 подгруппе при использовании костного блока из подбородочного симфиза в большинстве случаев увеличивается больше (р<0,001). У мужчин в обеих подгруппах новообразованная костная ткань АЧНЧ соответствовала биотипу 02, АОВЧ - ОЗ; у женщин в обеих подгруппах - биотипу ОЗ.

В 1 подгруппе I группы усредненные исходные показатели плотности кости с учетом тендерного признака составили: АОВЧ у мужчин 621,6±4,3 Ни, АОВЧ у женщин -528,7±12,9 Ни; АЧНЧ у мужчин - 859,3±14,5 Ни, АЧНЧ у женщин - 742,1±9,9 Ни.

Показатели плотности кости в зоне реконструкции через 6-8 месяцев после операции

соответствовали: ЛОВЧ у мужчин 735,8±4,9 Ни (4114.2=3.3 Ни), АОВЧ у женщин -635,4±13,6 НИ (+106,7±2.2 Ш): АЧНЧ у мужчин - 961.7±15,2 НИ (+102,4±2,9 Ни), АЧНЧ у женщин-845,9±10,3 1Ш (+103,8±2,2 Ни).

Во 2 подгруппе I группы исходные показатели нлотностп кости составили: АОВЧ у мужчин 597,6±10,3 1Ш, АОВЧ у женщин - 506,3±12,5 ГО; АЧНЧ у мужчин - 842,9±7,1 Ш, АЧНЧ у женщин - 726,2±18,7 Ни. Через 6-8 месяцев после операции показатели плотности кости соответствовали: АОВЧ у мужчин 739,8±11,5 Ни (+142,2±3,3 Ни), АОВЧ у женщин - 633,4±13,2Ни (+127,1 ±2,3 1Ш); АЧНЧ у мужчин - 951,6±7,9Ни (+108,7±2,5 Ни), АЧНЧ у женщин -818,1±19,4 НИ (+91,9±1,7 НИ).

Достигнутые результаты свидетельств)тот о том, что во всех случаях реконструкций методом ВП у пациентов 1 группы была получена костная ткань АОВЧ / АЧНЧ достаточного количества и хорошего качества для адекватной инсталляции дентальных имплантатов и, что особенно важно, восстановлен контур утраченного альвеолярного гребня за счет Г-образной формы пересаженных костных блоков, причем данный показатель был больше выражен в 1 подгруппе при использовании донорского участка из ГПК.

Таким образом, метод ВП при применении АТ из ГПК позволяет получить прогнозируемые параметры высоты, ширины АОВЧ/АЧНЧ и, соответственно, адекватный объем кости в зоне реконструкции, в связи с возможностью использования для этого необходимого количества костного материала с учетом резорбции. При применении АТ из ПС имеются ограничения по количеству костного материала, особенно по ширине, поэтому прирост объема меньше (р<0.001), чем при использовании ГПК. Соответственно, при планировании ВП АТ из ПС важно учитывать исходные параметры костной ткани. Денситометрическое исследование подтвердило, что АТ из подбородочного симфиза, являясь кортикальными трансплантатами внутри мембранного типа мезенхимального происхождения, плотнее, меньше резорбируются, поэтому плотность в зоне реконструкции в большей части выше, чем при костной пластике АТ кортикально-губчатыми энхондрального типа эктомезенхимального происхождения из ГПК.

Во II группе пациентов (п=123 - 18,1% от общего количества исследуемых), имеющих костные дефекты АЧНЧ с вертикальной атрофией, проведена реконструкция методом сэндвич-пластики.

У пациентов 1 подгруппы И группы (п=71 - 10,4% от общего количества и 57,7% от оперированных методом СП) с достаточной шириной (5 мм и более) АЧНЧ для восстановления высоты использовали метод СП поднятием костного блока.

К пациентам 2 подгруппы II группы (п=52 - 7,7% от общего количества и 42,3% от оперированных методом СП), имеющих дефицит и высоты, и ширины АЧНЧ, применили метод СП ротацией костного блока.

Всего в 1 подгруппе II группы методом СППКБ проведено 71 пациенту 74 реконструкции, во 2 подгруппе методом СПРКБ - 52 пациентам 58 реконструкций. В обеих подгруппах был получен прирост костной ткани АЧНЧ, устраняющий дефицит кости, причем по высоте больше в 1 подгруппе после операции СППКБ, по ширине имелся прирост только во 2 подгруппе при использовании метода СПРКБ (Таблица 6).

Таблица 6 - Усредненные параметры АЧНЧ до, сразу и через 6 месяцев после операции сэндвич-пластики, показатели прироста кости в 1 и 2 подгруппах II группы (мм)

Параметры I подгруппа II группы 2 подгруппа II группы

Высота АЧНЧ Ширина АЧНЧ Высота АЧНЧ Ширина АЧНЧ

До операции 6,32±0,34 5,24±0,29 8,26±0,41 3,91±0,27

Сразу после операции 14,06±0,51 5,24±0,29 13,38±0,52 6,42±0,35

Прирост кости сразу после операции 7,74±0,38 0 5,12±0,32 2,51±0,22

Сравнение динамики до и сразу после операции по двустороннему критерию Уилкоксона(р) <0,001» 1,000 <0,001* <0,001*

Через 6 месяцев после операции 13,95±0,51 5,24±0,29 13,24±0,52 6,37±0,35

Прирост кости через 6 месяцев после операции по сравнению с исходной 7,63±0,38 0 4,98±0,32 2,46±0,22

Сравнение динамики до операции и через 6 месяцев после по двустороннему критерию Уилкоксона (р) <0,001» 1,000 <0,001* <0,001*

Сравнение динамики сразу после операции и через 6 месяцев по двустороннему критерию Уилкоксона (р) 0,789 1,000 0,749 0,820

Примечание: * - различия имеют статистическую значимость (р<0,05)

Анализ усредненных показателей параметров костной ткани через 6 месяцев после операции сэндвич-пластики перед дентальной имплантацией по сравнению с полученными сразу после реконструкции показал, что в обеих подгруппах показатель высоты АЧНЧ перед ДИ практически не изменился; мы считаем, за счет образования костной ткани в промежуточной части, удерживаемой фиксирующими титановыми конструкциями на заданной высоте.

Соотношение полученной высоты АЧНЧ в 1 подгруппе II группы к средней адекватной (12,5 мм) составило 1,12; во 2 подгруппе II группы - 1,06.

Исследование показало, что в обеих подгруппах II группы в результате проведенной операции СП, образовавшаяся кость имеет меньшие показатели плотности по сравнению с исходными, однако данная разница не является существенной. Во всех случаях полученная костная ткань соответствовала биотипу Ш.

В 1 подгруппе II группы исходная усредненная плотность костной ткани составила: АЧНЧ у мужчин 819,8±6,4 [Ш; АЧНЧ у женщин - 691,2±4,6 Ни. Плотность новообразованной кости через 6 месяцев после операции: АЧНЧ у мужчин 786,5±6,3 ни (-33,3±1,3 ни), АЧНЧ у женщин - 648,4±4,5 Ни (-42,8±1,2 Ш).

Во 2 подгруппе II группы исходные показатели плотности кости равнялись: АЧНЧ у мужчин - 863,5±5,2 Ни; АЧНЧ у женщин - 716,3±4,3 НИ Показатели плотности полученной костной ткани через 6 месяцев после операции соответствовали: АЧНЧ у мужчин - 834,9±5,1 Ни (-28,6±0,9 Ни); АЧНЧ у женщин - 692,7±4,2 Ни (-23,6±0,8 Ш1).

Плотность кости в 1 подгруппе II группы при применении СППКБ после операции статистически значимо (р<0,05) различается больше. Данный факт мы объясняем формой костного дефекта, который образуется при выполнении методов СП.

Таким образом, полученные в ходе исследования у пациентов II группы результаты показали, что во всех случаях реконструкции методами СП прирост высоты костной ткани АЧНЧ оказался достаточным для установки дентальных имплантатов адекватных размеров. Кроме того, данные по приросту высоты и ширины АЧНЧ во 2 подгруппе убеждают в том, что метод СПРКБ показан к применению не только при дефиците высоты АЧНЧ, но и дефиците ширины, и является методом объемной реконструкции. Однако имеются ограничения к применению метода СП, связанные с определенными пределами прироста костной ткани: для СППКБ - высоты 7,63±0,38 мм; для СПРКБ высоты - 4,98±0,32 мм, ширины - 2,46±0,22 мм. Новообразованная кость во всех случаях имела показатели плотности, достаточные для успешного проведения ДИ.

В III группе пациентов (п=15 - 2,2% от общего количества) вертикальный дефицит костной ткани АОВЧ / АЧНЧ устранен пластикой методом скользящего костного фрагмента Малая выборка данной группы объясняется тем, что пациенты с атрофией АОВЧ / АЧНЧ по высоте и с широким плоским альвеолярным гребнем встречаются достаточно редко. Выполнено 16 реконструкций 15 пациентам.

При сравнении параметров АОВЧ / АЧНЧ в динамике до, сразу и через 6 месяцев после операции методом СКФ у пациентов III группы получены статистически значимые различия (р<0,001) только для высоты. Был отмечен прирост высоты АОВЧ/АЧНЧ, устраняющий вертикальную атрофию; ширина альвеолярной кости не изменилась

(Таблица 7). Полученный прирост высоты АОВЧ и АЧНЧ сразу после костной пластики методом СКФ существенно не отличается между собой.

Таблица 7 - Усредненные параметры АОВЧ / АЧНЧ до, сразу и через 6 месяцев после операции методом СКФ, показатели прироста костной ткани в III группе (мм)

Параметры Высота АОВЧ Высота АЧНЧ Ширина АОВЧ Ширина АЧНЧ

До операции 6,98±0,68 7,43±0,70 6,32±0,65 6,24±0,64

Сразу после операции 13,76±0,96 14,32±0,98 6,32±0,65 6,24±0,64

Прирост кости сразу после операции 6,78±0,67 6,89±0,68 0 0

Сравнение динамики до и сразу после операции по двустороннему критерию Уилкоксона (р) <0,001* <0,001* 1,000 1,000

Через 6 месяцев после операции 13,67±0,95 14,25±0,97 6,32±0,65 6,24±0,64

Прирост кости через 6 месяцев после операции по сравнению с исходной 6,69±0,67 6,82±0,67 0 0

Сравнение динамики до операции и через 6 месяцев после по двустороннему критерию Уилкоксона (р) <0,001* <0,001* 1,000 1,000

Сравнение динамики сразу после операции и через 6 месяцев по двустороннему критерию Уилкоксона (р) 0,847 0,860 1,000 1,000

Примечание: * - различия имеют статистическую значимость (р<0,05)

Анализ усредненных параметров костной ткани через 6 месяцев после операции методом скользящего костного фрагмента перед дентальной имплантацией показал, что имеет место сохранение полученных показателей высоты. Во всех случаях применения данного метода полученная высота соответствовала требованиям адекватной установки дентальных имплантатов. Усредненные показатели образованной высоты АОВЧ перед ДИ превысили общепринятую высоту для инсталляции имплантатов (12,5 мм) в 1,09 раза; АЧНЧ

- в 1,14 раза.

В III группе анализ плотности костной ткани АОВЧ / АЧНЧ в динамике до и через 6 месяцев после операции методом СКФ показал отсутствие статистически значимых различий (р>0,05). Усредненная исходная плотность кости у пациентов до операции составила: АОВЧ у мужчин 658,7±8,1 Ни, АОВЧ у женщин - 612,4±9,6 1Ш; АЧНЧ у мужчин

- 923,6±7,8 Ни, АЧНЧ у женщин - 781,4±7,2 Ни. Выявлено, что плотность новообразованной костной ткани через 6 месяцев после реконструкции методом СКФ

практически не изменилась, наблюдается лишь очень незначительное ее уменьшение, что является несущественным. Получена кость, соответствующая исходному биотипу (в большинстве случаев - 03, АЧНЧ у мужчин - 1)2): АОВЧ у мужчин 647,2±6,6 НИ (-11,5±0,9 Ш), АОВЧ у жешщш - 601,6±2,5 НИ (-10,8±0,8 НЦ); АЧНЧ у мужчин - 908,5±7,8 Ш (-15,1±1,0 НИ), АЧНЧ у женщин - 773,9±7,2 Ни (-7,5±0,7 НИ).

Таким образом, результаты внедрения в клиническую практику разработанного нами метода СКФ доказывают, что восстановление высоты АОВЧ / АЧНЧ возможно за счет перемещения путем скольжения в зоне дефекта сегментированного фрагмента альвеолярной кости относительно базальной при наличии определенного условия, а именно, плоского альвеолярного гребня достаточной для ДИ ширины (более 6 мм). А сохранение исходной плотности костной ткани после операции является важным моментом для достижения надежной остеоинтеграции дентальных имплантатов. Метод СКФ позволяет получить прирост высоты для АОВЧ в среднем 6,69±0,67 мм; для АЧНЧ - 6,82±0,67 мм.

В IV группе пациентов (п=117 - 17,2% от общего количества), имеющих костные дефекты с горизонтальной атрофией, увеличение ширины АОВЧ / АЧНЧ проведено оптимизированным методом межкортикальной остеотомии и расщепления. Выполнено 126 реконструкций 117 пациентам.

При сравнении параметров АОВЧ и АЧНЧ в динамике до, сразу и через 6 месяцев после операции методом МОиР получены статистически значимые различия (р<0,001) для ширины (Таблица 8).

В результате проведенной реконструкции получен прирост ширины АОВЧ / АЧНЧ, достаточный для правильной установки дентальных имплантатов. Выявлено, что полученный прирост ширины АОВЧ и АЧНЧ сразу после костной пластики методом МОиР практически не отличается между собой.

Анализ усредненных параметров костной ткани через 6 месяцев после операции МОпР перед ДИ показал, что имеет место незначительное уменьшение ширины АОВЧ / АЧНЧ по сравнению с полученной сразу после операции; причем на АОВЧ больше (0,51±0,02 мм), чем на АЧНЧ (0,36±0,01 мм). Однако это не оказало влияния на проведение ДИ. Средний показатель ширины новообразованной кости АОВЧ по отношению к общепринятой (6 мм) состав™ 1,21; АЧНЧ - 1,24.

При анатизе показателей плотности костной ткани в IV группе до и через 6 месяцев после операции МОиР выявлено, что различия имеют статистическую значимость (р<0,05). Полученные данные свидетельствуют, что имеет место уменьшение плотности кости, причем на АЧНЧ больше, чем на АОВЧ. Во всех случаях получена кость биотипа ОЗ.

Таблица 8 - Усредненные параметры АОВЧ / АЧНЧ до, сразу и через 6 месяцев после операции методом МОиР, показатели прироста кости в IV группе (мм)

Параметры Ширина АОВЧ Ширина АЧНЧ Высота АОВЧ Высота АЧНЧ

До операции 3,11±0,16 3,09±0,15 12,27±0,31 12,56±0,33

Сразу после операции 7,76±0,26 7,82±0,27 12,27±0,31 12,56±0,33

Прирост кости сразу после операции 4,65±0,20 4,73±0,21 0 0

Сравнение динамики до и сразу после операции по двустороннему критерию Уилкоксона (р) <0,001» <0,001* 1,000 1,000

Через 6 месяцев после операции 7,25±0,25 7,46±0,26 12,27±0,31 12,56±0,33

Прирост кости через 6 месяцев после операции по сравнению с исходной 4,14±0,18 4,37±0,19 0 0

Сравнение динамики до операции и через 6 месяцев после операции по двустороннему критерию Уилкоксона (р) <0,001» <0,001* 1,000 1,000

Сравнение динамики сразу после операции и через 6 месяцев по двустороннему критерию Уилкоксона (р) 0,138 0,292 1,000 1,000

Примечание: * - различия имеют статистическую значимость (р<0,05)

Исходная плотность костной ткани до операции МОиР составила: АОВЧ у мужчин 712,3±2,6 ни, АОВЧ у женщин - 568,4±2,2 Ни; АЧНЧ у мужчин - 949,2±2,8 Ни, АЧНЧ у женщин - 813,9±2,6 Ни.

Усредненные показатели плотности полученной костной ткани через 6 месяцев после реконструкции соответствовали: АОВЧ у мужчин 664,1±2,4 Ни (-48,2±0,67 Ни), АОВЧ у женщин - 509,4±2,1 Ни (-59,(Ж),71 Ни); АЧНЧ у мужчин - 842,7±6,5 Ни (-10б,5±0,95 Ни), АЧНЧ у женщин - 746,2±4,8 Ни (-67,7±0,76 Ни).

Таким образом, разработанный нами метод межкортикальной остеотомии и расщепления путем расширения местных костных тканей в области дефекта АОВЧ / АЧНЧ за счет раздвижения кортикальных слоев и удержания полученного межкортикального пространства пластинами клиновидной формы из недеминерализованного костного коллагена позволяет добиться образования костной ткани оптимальной ширины и достаточной плотности для позиционирования дентальных имплантатов в правильном пространственном положении. Метод МОиР позволяет получить стабильный прирост ширины костной ткани: АОВЧ - 4,14±0,18 мм; АЧНЧ - 4,37±0,19 мм.

В шестой главе приведены результаты внедрения в клиническую практику методик устранения перфораций мембраны Шнейдера, возникших при проведении реконструкций АОВЧ методом открытого CJI, у пациентов V группы (п=74 - 10,9% от общего количества).

За период исследования нами получено интраоперационное осложнение в виде дефекта слизистой оболочки ВЧС в 32,7% случаев, что соответствует данным литературы (Иванов С.Ю., 1999; Архипов A.B., 2012; Aimetti М., 2008). Исследование выявило, что точечные перфорации (до 3 мм) мембраны Шнейдера в V группе встречались в 14,2%, средние (от 3 мм до 6 мм) - 10,6%, тотальные (более 6 мм) - 8% случаев (Рисунок 4).

67,2%

■ без осложнений ■ точечная перфорация средняя перфорация ■ тотальная перфорация

Рисунок 4 - Удельный вес пациентов в подгруппах V группы, которым выполнена реконструкция АОВЧ методом синус-лифтинга

Возникшие у 74 пациентов 85 дефектов (с учетом двустороннего СЛ) не явились препятствием к дальнейшему проведению субантральной аугментации и были устранены разработанными нами методиками. Операция СЛ выполнена в полном объеме. Непосредственная имплантация в зоне реконструкции произведена в 71,3% при закрытии точечной перфорации, отсроченная - через 6 месяцев во всех остальных случаях. При сравнении параметров АОВЧ до и после операции СЛ получены статистически значимые различия в динамике (р<0,001) во всех подгруппах пациентов для высоты (Таблица 9).

Усредненные показатели высоты АОВЧ сразу после операции СЛ составили при закрытии точечной перфорации слизистой оболочки ВЧС 14,82±0,68 мм (+9,85±0,55 мм), при устранении средней перфорации - 16,17±0,82 мм (+12,31 ±0,72 мм), при изолировании тотальной перфорации - 16,46±0,96 мм (+11,42±0,80 мм). По нашему мнению, величина прироста высоты зависит от степени отслойки слизистой оболочки ВЧС и, соответственно, от размера устраняемого дефекта. Потеря кости перед отсроченной дентальной имплантацией соответствовала в 1 подгруппе (-)1,12±0,05 мм; во 2 подгруппе - (-)1,19±0,06 мм; в 3 подгруппе - (-) 1,40±0,09 мм, что не повлияло на проведение ДИ.

Таблица 9 - Усредненные параметры АОВЧ в подгруппах V группы до, сразу и через 6 месяцев после операции СЛ и величина прироста высоты (мм)

Параметры АОВЧ V группа

1 подгруппа без перфорации 2 подгруппа точечная перфорация 3 подгруппа средняя перфорация 4 подгруппа тотальная перфорация

Высота до операции 5,61±0,18 4,97±0,39 3,86±0,40 5,04±0,53

Высота сразу после операции 14,38±0,31 14,82±0,68 16,17±0,82 16,46±0,96

Прирост высоты сразу после операции 8,77±0,24 9,85±0,55 12,31±0,72 11,42±0,80

Сравнение динамики высоты до операции и сразу после операции по двустороннему критерию Уилкоксона (р) <0,001» <0,001* <0,001* <0,001*

Высота через 6 месяцев после операции 13,32±0,29 13,70±0,63 14,98±0,76 15,06±0,94

Прирост высоты через 6 месяцев после операции в сравнении с исходной 7,71±0,22 8,73±0,4 11,12±0,59 10,02±0,66

Сравнение динамики высоты до операции и через 6 месяцев после операции по двустороннему критерию Уилкоксона (р) <0,001* <0,001* <0,001* <0,001*

Сравнение динамики высоты сразу и через 6 месяцев после операции по двустороннему критерию Уилкоксона (р) 0,008» 0,039* 0,042* 0,047*

Примечание: * - различия имеют статистическую значимость (р<0,05)

Анализ деиситометрнческих данных показал, что в V группе пациентов через 6 месяцев образовалась кость меньшей плотности, чем плотность остаточной кости АОВЧ до операции. Статистически значимые различия наблюдаются во всех случаях (р<0,05). Причем в подгруппах с перфорациями снижение показателей плотности меньше, чем в подгруппе без перфорации.

Исходная плотность кости у пациентов V группы составила: АОВЧ у мужчин -724,7±4,7 Ни, АОВЧ у женщин - 610,5±4,3 Ни. Полученные усредненные показатели плотности соответствовали АОВЧ у мужчин - 641,0±5,2 Ни (-74,1±1,78 Ни), АОВЧ у женщин - 562,5±4,87 Ни (-36,8±1,25 Ни). Биотип новообразованной кости сохранился - ОЗ.

Таким образом, разработанные нами методы устранения интраоперационных перфораций мембраны Шнейдера при проведении синус-лифтинга доказывают надежное изолирование дефектов слизистой оболочки верхнечелюстного синуса, что позволяет успешно провести антропластику, добиться стабильного результата образования костной ткани в области реконструкции, как с непосредственной (при наличии остаточной кости не менее 6 мм), так и с отсроченной (через 6 месяцев) дентальной имплантацией.

Седьмая глава посвящена сочетанному применению разработанных методов реконструкций. Разработанными нами методами у пациентов VI группы (п=116 - 17,1% от общего количества) проведено 256 реконструкций: методом ВП АТ из ГПК - 84; ВП АТ из ПС - 39; СППКБ - 22; СПРКБ - 31; СКФ - 3; МОиР - 46; устранение перфораций мембраны Шнейдера-31.

Полученные результаты прироста костной ткани по методам реконструкции при их сочетанном применении (Таблица 10) и плотности костной ткани в зонах реконструкции через 6 - 8 месяцев после операции практически не отличались от таковых при изолированном применении идентичного метода.

Таблица 10 - Усредненные показатели прироста костной ткани в зонах реконструкции у пациентов VI группы (мм)

Располо жение дефекта Прирост костной ткани Метод реконструкции

Винирная пластика Сэндвич-пластика Скользящий костный фрагмент Межкортик альная остеотомия Синус-лифтинг

АОВЧ Высота 14,36±0,33 - 4,91±1,28 0 14,64±0,39

р (динамика) <0,001* - 0,023* - <0,001*

Ширина 7,82±0,24 - 0 4,82±0,32 0

р (динамика) <0,001* - - <0,001* -

АЧНЧ Высота 14,08±0,31 6,19±0,35 4,86±1,27 0 -

р (динамика) <0,001* <0,001* 0,037* - -

Ширина 7,30±0,23 0 0 4,28±0,34 -

р (динамика) <0,001* - - <0,001* -

Примечание: * - различия имеют статистическую значимость (р<0,05) по двустороннему критерию Уилкоксона

Исследование убедительно доказало, что сочетанное применение разработанных нами методов костной пластики позволяет провести комплексную хирургическую подготовку к дентальной имплантации при атрофии АОВЧ / АЧНЧ. В случаях нескольких имеющихся у пациента дефектов альвеолярной кости возможна их реконструкция в рамках одного оперативного вмешательства при условии проведения операции в стационаре, при адекватном обезболивании и, преимущественно, использовании аутокости.

Результаты гнстоморфометрического исследования

Для определения качества новообразованной костной ткани в зоне реконструктивной операции при установке дентальных имплантатов (через 6-8 месяцев после костной пластики) был произведен забор костного материала для гнстоморфометрического исследования у 539 пациентов, что составило 79,4% от общего количества. В I группе данное исследование проведено у 84,2% исследуемых, во II группе - у 67,5%, в III группе - у 100%,

в IV группе - у 70,1 %, в V группе - у 87,8%, в VI группе - у 83,6%.

Морфологическая картина биоптатов показала, что в большинстве случаев исследуемый из зоны реконструкции фрагмент являлся участком зрелой костной ткани с наличием соединительной ткани типичного строения и частицами биоматериала.

По данным гистоморфометрического анализа, основную площадь срезов биоптатов занимала зрелая костная ткань (73,7±3,2% - СКФ; 58,3±0,9% - ВП AT из ПС; 53,9±1,5% -СПРКБ; 52,9±1% - ВП AT из ГПК; 49,2±1,2% - СППКБ; 47,3±0,9% - МОиР; 34,8±0,7% - СЛ с одновременным устранением перфорации мембраны Шнейдера). На долю незрелой кости пришлось от 6,8±0,3% в III группе до 22,5±0,5% в V группе. Соединительная ткань варьировала от 9,4±0,4% до 22,6±0,5%. Эозинпозитивные фрагменты гидроксиапиатита встречались в пределах от 10,1±0,4% до 20,1±0,4%.

Результаты статистического анализа

Восьмая глава посвящена многомерному анализу факторов, определяющих метод оперативного лечения при частичной или полной потере зубов с выраженной атрофией АОВЧ/АЧНЧ.

Для повышения эффективности комплексного хирургического лечения пациентов был использован факторный анализ (Factor Analysis), который позволил на основе объективно существующих корреляционных взаимосвязей признаков выявить основные факторы, определяющие лечебную тактику, из множества исходных переменных, воздействующих на выбор метода операции и принадлежащих к разным видам показателей с разнонаправленностью оценок. Долевое распределение данных факторов на их общую дисперсию, с учетом правила «каменистой осыпи» и ортогонального вращения полученных компонент с помощью метода Varimax, свидетельствует о наибольшем значении фактора «Исходные параметры кости» — 31,9% общей дисперсии, второй компонент «Факторы, влияющие на эстетику» определяет 26,4%, третий компонент «Медицинский фактор» -14,6%, четвертый фактор «Сопутствующие заболевания и состояния» - 11,3% соответственно. По каждому фактору для каждого случая оказания оперативного вмешательства было рассчитано специальное значение. В итоге нами получена более простая и легче интерпретируемая факторная структура с возможностью выделения приоритетности управляющего воздействия на результативность лечения.

Важное значение при планировании вертикальной аугментации в боковых отделах АОВЧ имеет прогнозирование риска возникновения интраоперационного осложнения (перфорации мембраны Шнейдера), которое проводилось нами с моделированием зависимостей у пациентов и основывалось на методе экстраполяции — бинарной

логистической регрессии. При выполнении данной процедуры использовался прямой метод пошагового включения переменных - Forward Stepwise (Likelihood Ratio). Регрессионная модель в целом и отдельные ее коэффициенты статистически значимы, величина R-квадрата Нейджелкерка составила 0,467, корректность прогнозирования модели - 94,2%. Полученные данные свидетельствуют, что при неблагоприятных значениях таких факторов риска, как «Анатомические особенности», «Медицинский фактор», «Исходные параметры кости», вероятность развития осложнения составит: р = 1 / (1 + (8,44Е-07)) = 0,999, то есть 99,9%.

Полученная модель прогнозирования риска возникновения осложнений у пациентов дает дополнительную информацию, как в плане тактики лечебного процесса (коррекция схемы в зависимости от степени выраженности отдельных предикторов), так и для последующего углубленного научного анализа.

Результаты дентальной имплантации

За период исследования в зону реконструкций АОВЧ / АЧНЧ установлено 2308 имплантатов, них: 1427 имплантатов (61,8%) XIVE (Dentsply Friadent, Германия) и 881 имплантат (38,2%) ЛИКО-М (Россия). В АОВЧ инсталлированы 1072 имплантата (46,4%), в АЧНЧ - 1236 имплантатов (53,6%).

В область реконструкции были установлены в 1 подгруппе I группы 396 имплантатов (17,2% от общего количества), во 2 подгруппе I группы - 434 имплантата (18,8%). Во II группе суммарно инсталлировано 316 имплантатов (13,7%); в III группе - 23 (1%); в IV группе - 264 (11,4%); в V группе - 156 (6,8%); в VI группе - 719 (31,1%).

Среди имплантатов XIVE были использованы имплантаты диаметром 3,4 мм в 16,9% случаев; 3,8 мм - 52,8% и 4,5 мм - 30,3%; длиной 11 мм - 68,2% и 13 мм - 31,8%. Имплантаты ЛИКО-М применены диаметром 3,5 мм в 52,4% случаев, 4,0 мм - 47,6%; длиной 12 мм - 78,3% и 14 мм - 21,7%.

Оценка стабильности установленных дентальных имплантатов в зонах реконструкции проведена клинически и рентгенологически через 4-6 месяцев после ДИ. При проведении 2-ого этапа ДИ было удалено из-за неудовлетворительной стабильности 15 имплантатов, что составило 0,6% от всех установленных имплантатов. Через 1 год потеря имплантатов достигла до 21 (0,9% от общего количества). Динамическое наблюдение за пациентом осуществляли в течение 1 - 3-х лет после операции. Суммарный коэффициент успеха остеопнтеграцин имплаптатов через 3 года после костнопластической операции составил 96,4% на верхней челюсти и 98,5% - на нижней челюсти, 97,53% - для всех имплантатов. В ходе исследования утрачены 57 имплантатов (2,47%), из них 39 имплантатов - на верхней челюсти и 18 — на нижней челюсти.

Таким образом, разработанные нами 5 методов реконструкций способны восстановить костные дефекты АОВЧ / АЧНЧ различных видов и степени атрофии, а также локализации и протяженности. На основании полученных результатов исследования были определены показания к костной пластике разработанными методами:

1. Метод ВП АТ из ГПК - объемная атрофия АОВЧ/АЧНЧ с усредненным дефицитом высоты АОВЧ 13,12±1,16 мм и ширины АОВЧ - 5,38±0,54 мм; высоты АЧНЧ -11,22±0,37 мм и ширины АЧНЧ 4,64±0,19 мм.

Метод ВП АТ из ПС - объемная атрофия АОВЧ / АЧНЧ с усредненным дефицитом высоты АОВЧ 6,24±0,19 мм и ширины АОВЧ - 3,28±0,13 мм; высоты АЧНЧ - 5,58±0,22 мм и ширины АЧНЧ - 3,21 ±0,17 мм.

2. Метод СППКБ - вертикальная атрофия АЧНЧ при сохраненной ширине не менее 5,24±0,29 мм с усредненным дефицитом высоты 7,63±0,38 мм.

Метод СПРКБ - объемная атрофия АЧНЧ с усредненным дефицитом высоты 4,98±0,32 мм и дефицитом ширины 2,46±0,22 мм.

3. Метод СКФ - вертикальная атрофия АОВЧ / АЧНЧ с усредненным дефицитом высоты АОВЧ 6,69±0,67 мм; АЧНЧ 6,82±0,67 мм при наличии плоского альвеолярного гребня с усредненной шириной 6,24±0,64 мм.

4. Метод МОиР - горизонтальная атрофия АОВЧ / АЧНЧ с усредненным дефицитом ширины АОВЧ4,14±0,18 мм; АЧНЧ-4,37±0,19 мм при сохраненной высоте.

Показания к применению разработанных методик устранения перфорации мембраны Шнендера, возникших при выполнении операции открытого СЛ:

1. Методика устранения перфорации дубликатурой слизистой оболочки ВЧС — дефект диаметром до 3 мм.

2. Методика применения плазмы, обедненной и обогащенной тромбоцитами - дефект диаметром от 3 мм до 6 мм.

3. Методика применения мембраны из недеминерализованного коллагена - дефект диаметром более 6 мм.

Результаты проведенного нами исследования убедительно доказали высокую эффективность и широкие возможности применения разработанных нами методов реконструкций для реабилитации пациентов с частичной или полной потерей зубов при выраженной атрофии АОВЧ / АЧНЧ с использованием дентальных имплантатов. Данные методы позволяют получить кость достаточных параметров и хорошего качества, провести правильную трехмерную инсталляцию имплантатов, а также функционально и эстетически восстановить зубной ряд несъемной ортопедической конструкцией.

ВЫВОДЫ

1. Дентальная имплантация при выраженной атрофии АОВЧ/АЧНЧ невозможна без восстановления параметров костной ткани. На основании данных, полученных при изучении 345 литературных источников, потребность в костнопластических операциях у пациентов перед дентальной имплантацией составляет от 26 %до 55 %.

2. Разработаны и внедрены в клиническую практику 5 новых эффективных методов реконструкций АОВЧ / АЧНЧ, устраняющие костные дефекты различных видов и степени атрофии, локализации и протяженности, на которые получены патенты на изобретение; из них: один метод с использованием костных аутотрансплантатов и 4 метода пластики местными костными тканями. Результатом применения данных методов является образование полноценной костной ткани, позволяющей провести адекватную стоматологическую реабилитацию пациента с помощью ортопедических конструкций, фиксированных на дентальных имплантатах. Определены показания к применению каждого метода, разработаны протоколы операций.

3. Объемная реконструкция АОВЧ/АЧНЧ разработанным методом винирной пластики аутотрансплантатом Г-образной формы не только обеспечивает создание достаточных параметров альвеолярной кости для инсталляции дентальных имплантатов, но и восстанавливает контур утраченног о альвеолярного гребня.

4. Выбор донорского участка зависит от степени атрофии костной ткани и протяженности дефекта зубного ряда. При проведении больших реконструктивных вмешательств по устранению объемного дефицита АОВЧ / АЧНЧ использование внеротового источника - гребня подвздошной кости - является наиболее оптимальным в связи с возможностью получения необходимого количества костного материала, обладающего выраженными остеогенными свойствами. При меньших объемных дефектах АОВЧ/АЧНЧ следует отдать предпочтение аутотрансплантату из подбородочного симфиза, способному обеспечить больше трансплантационного материала, чем другие внутриротовые источники.

5. Преимуществом реконструкций дефектов АОВЧ/АЧНЧ местными костными тканями является возможность устранения вертикальной или горизонтатыюй атрофии альвеолярной кости без усложнения оперативного вмешательства, связанного с забором аутотрансплантата, что не наносит пациенту дополнительную физическую и психологическую травму и существенно уменьшает время операции. Однако пластика местными костными тканями имеет ограничения в применении:

1) разработанные и внедренные в клиническую практику 2 метода сэндвич-пластики способствуют восстановлению высоты АЧНЧ. Установлено, что метод СП поднятием костного блока при сохранешюй ширине АЧНЧ не менее 5,24±0,29 мм устраняет усредненный дефицит высоты 7,63±0,38 мм. Доказано, что метод СП ротацией костного

блока является методом объемной реконструкции АЧНЧ, т.к. восполняет одновременно как дефицит высоты 4,98±0,32 мм, так и ширины - 2,46±0,22 мм;

2) разработанный и внедренный в клиническую практику метод скользящего костного фрагмента при вертикальной резорбции АОВЧ / АЧНЧ за счет перемещения сегментированной кости в зоне дефекта гарантирует увеличение высоты АОВЧ на 6,69±0,67 мм, АЧНЧ - на 6,82±0,67 мм. Метод СКФ может быть использован только при наличии у пациента широкого (6 мм и более) плоского альвеолярного гребня;

3) оптимизация метода межкортикальной остеотомии и расщепления путем расширения местных костных тканей в зоне дефекта АОВЧ / АЧНЧ с помощью пластин клиновидной формы из недеминерализованного костного коллагена позволяет увеличить ширину реконструируемой зоны АОВЧ на 4,14±0,18 мм, АЧНЧ - на 4,37±0,19 мм. При сохраненной высоте альвеолярной кости (не менее 12 мм) данный метод способствует проведению адекватной имплантации. Использование МОиР у пациентов с шириной АОВЧ / АЧНЧ менее 2,5 мм является нецелесообразным в связи с отсутствием условий для нормальной репарации и ремоделирования костной ткани и высоким риском резорбции кортикальной пластины.

6. Доказана эффективность использования в клинической практике 3-х разработанных методик пластического закрытия перфораций мембраны Шнейдера, возникающих при проведении операции открытого синус-лифтинга, на которые получен патент на изобретение. Применение данных методик позволяет изолировать дефекты слизистой оболочки верхнечелюстного синуса любого размера, тем самым продолжить вертикальную аугментацию и добиться образования оптимальной высоты АОВЧ для правильного позиционирования дентальных имплантатов. Определены показания к применению каждой методики, разработаны протоколы оперативных вмешательств.

7. Установлено, что сочетанное применение разработанных методов костной пластики и методик устранения перфораций мембраны Шнейдера способствует проведению реконструкций всех имеющихся у пациента дефектов АОВЧ / АЧНЧ в ходе одного оперативного вмешательства в условиях стационара с использованием, преимущественно, общего обезболивания.

8. Оценка качества вновь образованной костной ткани в области реконструкции АОВЧ / АЧНЧ через 6-8 месяцев после операции, основанная на результатах гистоморфометрического исследования и компьютерной томографии, свидетельствует о том, что образовавшаяся костная ткань является зрелой костью достаточной плотности, способной выдержать окклюзионную нагрузку, оказываемую на дентальный имплантат, интегрированный в зону костной пластики.

9. Внедрение разработанных методов устранения атрофии АОВЧ/АЧНЧ в

клиническую практику расширяет показания к дентальной имплантации у пациентов с частичной или полной потерей зубов при недостаточном количестве костной ткани и после проведенного лечения способствует значительному улучшению качества жизни и повышению уровня стоматологического здоровья пациентов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для реабилитации пациентов с частичной или полной потерей зубов, осложненной атрофией костной ткани АОВЧ / АЧНЧ, при помощи ортопедических конструкций с опорой на дентальных имплантатах, следует проводить реконструктивные операции с целью восстановления параметров альвеолярной кости для создания оптимальных условий правильного трехмерного позиционирования имплантатов.

2. При планировании лечения необходимо уточнить у пациента предпочтения и пожелания, которые он считает наиболее важными. Только выяснив их, можно удовлетворить требования пациента. Предоперационное планирование следует проводить на основании данных клинико-рентгенологического обследования пациента с учетом выявленных сопутствующих заболеваний.

3. При выборе метода оперативного лечения необходимо основываться на результаты компьютерного исследования, которые позволяют точно определить параметры и плотность альвеолярной кости в зоне дефекта. Следует обсудить с пациентом количество этапов лечения, сроки их проведения, предлагаемый способ реконструкции, а также возможные альтернативные методы лечения. Перед проведением оперативного вмешательства необходимо получить письменное информированное согласие пациента на операцшо с указанием вида костной пластики, метода обезболивания, при необходимости донорской области, возможных осложнений.

4. Для реконструкции зон со значительным дефицитом объема альвеолярной кости рекомендуется применение метода винирной пластики аутотрансплантатом Г-образноп формы, который гарантирует восстановление размеров и формы утраченного альвеолярного гребня. Принимающее ложе необходимо предварительно декортифицировать фрезой или шаровидным бором для врастания сосудов и перемещения остеогенных клеток из губчатого вещества ложа в трансплантат. Вшшр должен быть смоделирован для плотной припасовки к пригашающему ложу, надежно стабилизировал 2-мя и более компрессионными винтами во избежание подвижности и прорастания соединительной тканью.

5. Следует использовать малейшую возможность для отказа от применения аутотрансплантата с целью исключения нанесения пациенту дополнительной физической и психологической травмы. В этом случае предпочтительны методы пластики местными костными тканями.

6. Увеличение высоты АЧНЧ при вертикальной атрофии и сохраненной ширине альвеолярной кости целесообразно проводить методом сэндвич-пластики. При дефиците высоты до 8 мм, достаточной ширине (5 мм и более) следует использовать вариант СП поднятием костного блока. Сэндвич-пластику ротацией костного блока рекомендуется применять при комбинированной атрофии АЧНЧ с исходным дефицитом высоты до 5 мм и дефицитом ширины до 2,5 мм.

7. У пациентов с атрофией АОВЧ / АЧНЧ по высоте до 8 мм при наличии плоского альвеолярного гребня достаточной ширины (б мм и более) следует использовать метод скользящего костного фрагмента.

8. Для восстановления ширины АОВЧ/АЧНЧ при достаточной высоте (не менее 12 мм), горизонтальной атрофии (исходная ширина не менее 2,5 мм) и протяженности дефекта не более 4 зубов рекомендуется применение метода межкортикальной остеотомии и расщепления. При выполнении операции МОиР нецелесообразно отводить вестибулярный фрагмент на ширину более 6 мм во избежание полного отрыва от губчатого слоя, а также, в последующем, образования неполноценной костной ткани.

9. При возникновении перфорации мембраны Шнейдера на этапе проведения операции синус-лифтинга следует изолировать дефект и продолжить вертикальную аугментацию. Перфорацию диаметром до 3 мм рекомендуется закрывать дубликатурой слизистой оболочки ВЧС; диаметром от 3 мм до 6 мм - применением обедненной и обогащенной тромбоцитами плазмы; диаметром более 6 мм — 8-образно уложенной биорезорбируемой мембраной на основе костного деминерализованного коллагена и сульфатированных гликозаминогликанов.

10. Одновременное устранение всех имеющихся у пациента дефектов альвеолярной кости рекомендуется проводить в условиях стационара путем сочетанного применения разработанных методов костной пластики.

11. При использовании метода винирной пластики с забором аутотрансплантата из гребня подвздошной кости оптимально применение общего обезболивания. Костнопластические операции с использованием местных костных тканей рекомендуется проводить под сбалансированной анестезией (внутривенной седацией и местной анестезией).

12. Перед операцией следует планировать адекватную форму разреза слизисто-надкостничного лоскута. Необходимо проводить щадящее отслаивание надкостницы, особенно в области АЧНЧ для сохранения кровоснабжения, избегать значительного ее рассечения, ограниченно использовать электрокоагуляцию. При работе с костной тканью обязательно использование водного охлаждения во избежание перегревания кости.

13. Для устранения свободных зое! в области реконструкции и создания оптимального контура альвеолярной кости целесообразно применение биоматериалов серии Остеопласт.

Зону реконструкции рекомендуется перекрывать барьерной мембраной в целях изолирования костной раны от окружающих мягких тканей и уменьшения резорбции аутотрансплантата, т.к. костная ткань под мембраной проходит меньше этапов дифференцировки, что влияет на ее полноценные прочностные характеристики.

14. Во избежание образования гематомы следу ет проводить тщательный гемостаз. Для плотного сопоставления краев раны без натяжения необходимо производить мобилизацию слизисто-надкостничного лоскута путем проведения послабляющих разрезов надкостницы, выполненных параллельно краям лоскута. Слизисто-надкостштчный лоскут должен полностью перекрывать зону реконструкции. Ушивание раны следует проводить 2-мя рядами швов, немного выворачивая края раны наружу, герметично, что ускоряет реваскуляризацию, уменьшает время заживления и послеоперационный дискомфорт.

15. В послеоперационном периоде необходимо проведение комплексной медикаментозной терапии, правильного ухода за операционной раной и тщательной гигиены полости рта. Швы рекомендуется снимать не ранее 12 суток после операции.

16. Актуальными составляющими получения удовлетворительного результата хирургического вмешательства являются точное соблюдение хирургического протокола, наличие соответствующего инструментария и оборудования, навыки и умения хирурга, соблюдение временного режима межоперационкых этапов. На этапах лечения следует осуществлять динамическое наблюдение за пациентом и рентгенологический контроль.

17. Дентальную имплантацию в зоне реконструкции рекомендуется проводить через 6 -8 месяцев после костнопластической операции в новообразованную кость с параметрами и плотностью, достаточными дтя инсталляции имплантатов. Использование хирургического шаблона способствует их правильному расположению.

Разработанные методы костной пластики рекомендуются к применению в практике хирургов-стоматологов, челюстно-лицевых хирургов на уровне государственных медицинских учреждений общего и стоматологического профиля и частных стоматологических клиник.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Иванов, С.Ю. Использование достижений дентальной имплантологии в челюетно-лицевой хирургии / С.Ю. Иванов, Н.Ф. Ямуркова, A.A. Мураев // Сб. материалов научно-практической конференции с международным участием «Челюстно-лицевая реконструктивная хирургия и имплантологическая реабилитация». - Красногорск, 2012. -С. 16-17.

2. Иванов, С.Ю. Устранение дефектов альвеолярной части нижней челюсти методом сэндвич-пластики / С.Ю. Иванов, Н.Ф. Ямуркова, A.A. Мураев // Стоматология. -

2010. - Том 89, № 2. - С. 42-47. ISSN 0039-1735.

3. Исследование барьерной функции коллагеновой мембраны «Остеопласт» при заживлении костных дефектов в эксперименте / С.Ю. Иванов, А.Б. Зайцев, Н.Ф. Ямуркова [и др.] // Современные технологии в медицине. - Нижний Новгород,

2011.-№3.-С. 34-37.

4. Комплексный подход - залог успеха в лечении пациентов с врожденными деформациями челюстей / С.Ю. Иванов, ИЛ. Короткова, Н.Ф. Ямуркова [и др.] // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. — 2013. — № 1. — С. 21-27.

5. Обоснование применения различных методов реконструкции альвеолярной части нижней челюсти как этана подготовки к стоматологической имплантации / С.Ю. Иванов, Н.Ф. Ямуркова, A.A. Мураев [п др.] // Российский вестник дентальной имплантологии. - 2013. - № 2 (28). - С. 34-39.

6. Применение бедной тромбоцитами плазмы для устранения дефектов мембраны Шнендера, возникающих при операции спнус-лифтннга / С.Ю. Иванов, Н.Ф. Ямуркова, A.A. Мураев [и др.] // Стоматология. - 2010. - Том 89, № 2. - С. 52-56. ISSN 0039-1735.

7. Применение метода межкортикальной остеотомии для увеличения альвеолярной части нижней челюсти / С.Ю. Иванов, A.A. Мураев, Н.Ф. Ямуркова [и др.] // Стоматологический журнал. - Минск, Белоруссия, 2010. - Том XI, № 4 (41). - С. 335-338. ISSN 1990-9314.

8. Современные методы реконструкции альвеолярного отростка верхней челюсти и альвеолярной части нижней челюсти при стоматологической имплантации / С.Ю. Иванов, A.A. Мураев, Н.Ф. Ямуркова [и др.] // Сб. научных трудов X Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Новые технологии в стоматологии и имплантологии». - Саратов, 2010. - С. 80-84.

9. Современные технологии в челюстно-лицевой хирургии / С.Ю. Иванов, A.A. Мураев, Н.Ф. Ямуркова [и др.] // Обозрение. Медтехника. Стоматология. - Нижний Новгород, 20Ю.-№3 (71).-С.19.

10. Увеличение альвеолярной части нижней челюсти методом межкортикалыюй остеотомии / С.Ю. Иванов, A.A. Мураев, Н.Ф. Ямуркова [и др.] // Российский вестник дентальной нмнлантологии. - 2010. - ЛЬ I (21). - С. 36-40.

11. Устранение дефектов мембраны Шнендера, возникающих во время операции синус-лпфтипга / С.Ю. Иванов, Н.Ф. Ямуркова, A.A. Мураев [п др.] // Стоматология. -

2010. - Том 89, Л» 2. - С. 48-51. ISSN 0039-1735.

12. Устранение перфораций мембраны Шнейдера, возникающих во время операции синус-лифтинга / С.Ю. Иванов, Н.Ф. Ямуркова, С.А. Мигура [и др.] // Сб. научных трудов X Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Новые технологии в стоматологии и имплантологии». — Саратов, 2010. — С. 75-78.

13. Хирургическая тактика при перфорации слизистой оболочки верхнечелюстного синуса, возникшей при выполнении операции сипус-лнфтинга / С.Ю. Иванов, A.A. Мураев, Н.Ф. Ямуркова [и др.] // Стоматологический журнал. - Минск, Белоруссия, 2009. - Том X, № 2 (35). - С. 176-178. ISSN 1990-9314.

14. Экспериментальное исследование особенностей регенерации костных дефектов, заполненных бноматериалом из недемннерализованного коллагена Остеопласт-К с использованием и без использования коллагеновой мембраны Остеопласт / С.Ю. Иванов, А.Б. Зайцев, Н.Ф. Ямуркова [и др.] // Российский вестник дентальной имплантологии. -2010. — № 2 (22). - С. 66-71.

15. Ямуркова, Н.Ф. Винирная пластика как один из методов комплексного хирургического лечения различной степени атрофии альвеолярной кости при стоматологической имплантации / Н.Ф. Ямуркова, С.Ю. Иванов, A.A. Мураев // Стоматологический журнал. -Минск, Белоруссия, 2009. -Том X, № 2 (35). -С. 136-140. ISSN 1990-9314.

16. Ямуркова, Н.Ф. Комплексный подход к хирургическому лечению пациентов с атрофией альвеолярного отростка верхней челюсти и альвеолярной части нижней челюсти / Н.Ф. Ямуркова, С.Ю. Иванов, A.A. Мураев // Российский вестник дентальной имплантологии. — 2010. — № 2 (22). — С. 61-65.

17. Ямуркова, Н.Ф. Методы реконструкции альвеолярного отростка верхней челюсти / Н.Ф. Ямуркова, С.Ю. Иванов, A.A. Мураев // Сб. материалов IX Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы стоматологии - 2010». - Ростов-на-Дону, 2010. - С. 119-121.

18. Ямуркова, Н.Ф. Опыт применения биоматериалов и биорезорбируемой мембраны Остеопласт в практике челюстно-лицевой хирургии и дентальной имплантологии / Н.Ф. Ямуркова, С.Ю. Иванов // Обозрение. Медтехника. Стоматология. - Нижний Новгород, 2009. - № 2 (67). - С. 28-29.

19. Ямуркова, Н.Ф. Применение различных методов костнопластических операций при атрофии альвеолярной части нижней челюсти / Н.Ф. Ямуркова, С.Ю. Иванов, A.A. Мураев // Сб. материалов IX Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы стоматологии - 2010». - Ростов-на-Дону, 2010. - С. 122-123.

20. Ямуркова, Н.Ф. Реконструкция дефектов альвеолярной части нижней челюсти методами межкортикального расщепления и сэндвич-пластики (по специальной теме) / Н.Ф. Ямуркова, С.Ю. Иванов, A.A. Мураев // Медицинский вестник Института ФСБ России. - Нижний Новгород, 2011. - № 4. - С. 121-132.

21. Ямуркова, Н.Ф. «Винирная» пластика альвеолярной части челюсти перед проведением стоматологической имплантации / Н.Ф. Ямуркова, С.Ю. Иванов, A.A. Мураев // Стоматология. - 2010. - Том 89, № 2. - С. 36-41. ISSN 0039-1735.

22. The methods of alveolar bone reconstruction before dental implant treatment / A.A. Mouraev,

S.Y. Ivanov, N.F. Yamurkova [et al.] // Abstracts from the XXth Congress of the European Association for Cranio-Maxillo-Facial Surgery. — Brudes, Belgium, 2010. — P. 446-447.

23. XipyprinHa тактика при перфораци слизово! оболонки верхньощелепиого синусу, що вииикла шд час операцп синус-л1фт / С.Ю. 1ванов, A.A. Мураев, Н.Ф. Ямуркова, С.А. Mirypa // 1мплантолопя. Пародоптолопя. Остеолопя. - Лыйв, Украина, 2009. - № 2 (14).-С. 65-68. ISSN 1992-4488.

ИЗОБРЕТЕНИЯ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Патент 2405474 Российская Федерация, МПК А61В 17/24. Способ пластики альвеолярного отростка нижней челюсти / Иванов С.Ю., Ямуркова Н.Ф., Мураев A.A., Солодкий В.Г. -№ 2009105227/14; заявл. 17.02.2009; опубл. 10.12.2010. -Бюл. № 34.

2. Патент 2405475 Российская Федерация, МПК А61В 17/24. Способ пластики альвеолярного отростка нижней челюсти / Иванов С.Ю., Ямуркова Н.Ф., Мураев A.A., Солодкий В.Г. - Л'» 2009110353/14; заявл. 24.03.2009; опубл. 10.12.2010. -Бюл. № 34.

3. Патент 2414181 Российская Федерация, МПК А61В 17/24. Способ пластики альвеолярного отростка нижней челюсти при его атрофии / Иванов С.Ю., Ямуркова Н.Ф., Мураев A.A., Солодкий В.Г. - №2009107367/14; заявл. 03.03.2009; опубл. 20.03.2011. - Бюл. № 8.

4. Патент 2417772 Российская Федерация, МПК А61В 17/24. Способ пластики альвеолярного отростка нижней челюсти / Иванов С.ГО., Ямуркова Н.Ф., Мураев A.A., Солодкий В.Г. -№ 2009112996/14; заявл. 08.04.2009; опубл. 10.05.2011. -Бюл. № 13.

5. Патент 2428125 Российская Федерация, МПК А61В 17/00. Способ пластики перфораций слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи при синус-лифтинге / Иванов С.Ю., Ямуркова Н.Ф., Мураев A.A., Мигура С.А., Солодкий В.Г., Ларионов Е.В.-№ 2009130074/14; заявл. 06.08.2009; опубл. 10.09.2011. - Бюл. № 25.

6. Патент 2451492 Российская Федерация, МПК А61В 17/24. Способ пластики альвеолярного отростка нижней челюсти при его атрофии / Иванов С.Ю., Мураев A.A., Солодкий В.Г., Ямуркова Н.Ф., Янцен И.Е. - №2010152038/14; заявл. 21.12.2010; опубл. 27.05.2012. - Бюл. № 15.

Подписано в печать 05.12.2014 г. Заказ № 04. Тираж 100 экз. Отпечатано в типографии ООО «Стимул-СТ» 603155, Россия, г. Н. Новгород, ул. Трудовая, д.6 Тел./факс: 8 (831) 278-44-26