Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Особенности предоперационной подготовки и послеоперационной интенсивной терапии у детей с соединительнотканными синдромами

О О в 9 1

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РСФСР

МОСКОВСКИЙ ОРДЕНА ЛЕНИНА ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ имени Н. И. ПИРОГОВА

На правах рукописи

УДК 616—018.2—053.1—053.2—089.163/.168 : (615.217.24.015.2 : 615.356)—089.168—06—07

ЛУКЬЯНОВ Сергей Викторович

ОСОБЕННОСТИ ПРЕДОПЕРАЦИОННОЙ ПОДГОТОВКИ И ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ У ДЕТЕЙ С СОЕДИНИТЕЛЬНОТКАННЫМИ СИНДРОМАМИ

(14.00.37 — анестезиология и реаниматология; 14.00.35 — детская хирургия)

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва — 1991

Работа выполнена в академической груше академика АМН СССР Ю.Ф.Исакова при Институте сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева АМН СССР.

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор В.А.Ыихельсон, доктор медицинских наук, старший научный сотрудник С.С.Рудаков.

Официальные оппоненты:

д.м.н., профессор Б.Р.Гельфаед, д.м.н., профессор В.Р.Цуман,

Ведущее учреждение - ДенТрЭЛЬНЫЙ Ордена ЛеНИНс!

институт усовершенствования врачей :;

Защита диссертации состоится " "___1991 г.

в "часов на заседании специализированного Совета при 2ШЛГШ им. Н.И.Пирогова

Автореферат разослан "_и_1991 г.

Учёный секретарь ; ' ""

специализированного Совета .. . 1

д.м.н., доцент А.П.Чаадаев

¡•ГТЛЕЖ,

Г!, Л

г,чел

- I -

Основные сокращения, используемые в автореферате. { - воронкообразная Деформация грудной клетки ДРГК - дефект развития грудной клетки

ИВДГК - изолированная воронкообразная деформация грудной клетки

ВДРГК - изолированный дефект развития грудной клетки

И1ЭДГК - изолированная килевидная деформация грудной клетки

1ЩГК - килевидная деформация грудной клетки

КНТ - коллагенонормализущая терапия

Кр - креатинин

КС - кортикостероиды

НВДР+Щ - неклассифицированный комплекс дефектов развития с

марфаноподобным фенотипом ОбОп - общий оксипролин

ОпФ^ - оксипролин 1-ой фракции (полипептидосвязанный оксипролин) ПШ - пролапс митрального клапана РА - расширение аорты

СКА - синдром контрактуральной арахнодактилии СЛ - синдром Ларсена СМ - синдром Марфана СС - синдром Стиклера ст. - степень

СЕЙ - синдром Элерса-Данло

ЭхоКГ - ультразвуковая эхокарциография

- г -

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОШ.

Актуальность проблемы. Дети с врождёнными наследственными синдромами дисгистоге'неэа соединительной ткани (соединительнотканными синдромами) составляют один из наиболее сложных кон-тингентов хирургического стационара. Это связано с тем, что наркоз, операция и послеоперационный период у них нередко со-прововдаются тяжёлши осложнениями, в том числе специфичными только для данной группы больных, что иногда приводит к летальному исходу.

В результате наличия большого числа дефектов развития при соединительнотканных синдромах, дети с этими состояниями часто нуждаются в хирургическом вмешательстве, а значит и в анестезиологическом обеспечении и послеоперационной интенсивной терапии. В то же время, высокая частота и тяжесть анестезиологических и послеоперационных осложнений делает хирургическое лечение у них крайне рискованнш. Вместе с тем, имеющиеся в литературе рекомендации относительно профилактики этих осложнений, сводятся лишь к тщательному предопер&циоиному обследованию, постоянному наблюдению за состоянием всех органов и крайне осторожному проведению всех манипуляций ( вдиз, 1981,

ь.зеЫта, 1900, ааемж), 1985 ), т.е. имеют общий ха-

рактер.

Поэтому, разработка методов специфической профилактики осложнений наркоза и послеоперационного периода у детей с соединительнотканным синдромами представляется нам актуальной.

Данные литературы и собственный клинический опыт позволили предположить, что большинство этих осложнений являются следствием генерализованного дисгистогенеза соединительной

ткани, поражения иммунной системы и нарушения функции коры надпочечников.

Цель исследования: Разработка методов профилактики осложнений наркоза и послеоперационного периода у детей с соединительнотканными синдромами.

Задачи:

1. Определение особенностей и осложнений наркоза и послеоперационного периода у детей с синдромами Марфана, Элерса--Данло, Ларсена, контрактуральной арахнодактилии и неклассифицированным комплексом дефектов развития с марфаноподобным фенотипом на примере торакопластики по поводу дефекта развития грудной клетки.

2. Выработка показаний и оценка эффективности коллагено-нормализущей терапии на основе определения её влияния на тяжесть и частоту анестезиологических и послеоперационных осложнений, общее состояние и массу тела больного, экскрецию с мочой метаболитов коллагена, диаметр аорты, величину пролапса митрального клапана и скорость пульсовой волны у детей с соединительнотканными синдромами.

3. Разработка методов профилактики гнойно-септических осложнений у больных с указанными синдромами на основе исследования динамических показателей клеточного и гуморального иммунитета.

4. Обоснование заместительной глюкокортикостероидной терапии путём исследования функционального состояния коры надпочечников.

Научная новизна исследования определяется тем, что впервые с помощью статистических методов выявлены наиболее характерные особенности и осложнения наркоза и послеоперационного

периода у детей с синдромами Марфана, Элерса-Данло, Ларсена, контрактуральной арахнодактилии и неклассифицированные комплексом дефектов развития с марфаноподобным фенотипом на примере торакопластики по поводу дефекта развития грудной клетки.

Впервые определена двойная природа кардиологических нарушений у детей с соединительнотканными синдромами, показана их зависимость от вида и степени дефекта развития грудной клетки, возраста ребёнка и нозологии синдрома.

Впервые обнаружено снижение скорости пульсовой волны у детей с дефектами развития грудной клетки.

Впервые предложена целостная схема специальных профилактических мероприятий для уменьшения частоты и тяжести анестезиологических и послеоперационных осложнений у детей с соединительнотканными синдромами и доказана её эффективность.

Впервые статистически доказано влияние коллагенонормали-эующей терапии на частоту и тяжесть анестезиологических и послеоперационных осложнений, массу тела, диаметр аорты, величину пролапса митрального клапана, выявлена зависимость её биохимической эффективности от исходного уровня экскреции с мочой общего оксипролина у детей с соединигельнотканньми синдромами.

Впервые выявлены нарушения клеточного иммунитета при синдроме Элерса-Данло, иммунологические нарушения при синдроме Марфана, неклассифицированном комплексе дефектов развития с марфаноподобным фенотипом и изолированной воронкообразной деформации грудной клетки, продемонстрирована эффективность иммунокоррекц'ии при соединительнотканных синдромах.

Впервые на достоверном количестве больных определены нарушения экскреции С-21-кортикостероидов с мочой у детей с

синдромами .А1арфана, Элерса-Данло, неклассифицированным комплексом дефектов развития с марфаноподобным фенотипом и изолированной воронкообразной деформацией грудной клетки, определена зависимость нарушения функции коры надпочечников от наличия и степени воронкообразной деформации грудной клетни, наличия соединительнотканного синдрома.

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены на объединённой научно-практической конференции сотрудников кафедры детской хирургии и ортопедии 2ШЛГМИ им. Н.И.Пирогова, ПНИЛ детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии 2ЮЛГШ им. Н.И.Пирогова, академической группы академика АМН СССР Ю.Ш.Исакова и сотрудников ДГКБ № 13 им. Н.Ф.Филатова (Москва, 1990), на областной научно-практической конференции (Тамбов, 1990), на II Всесоюзном съезде медицинских генетиков (Алма-Ата, 1990).

Объём и структура диссертации.

Диссертация написана на 242 страницах машинописи, из них 130 страниц авторского текста. Работа состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержит 20 рисунков, 39 таблиц и 4 выписки из историй болезни. В библиографическом указателе приведено 350 наименований литературных источников, в том числе 217 отечественных и 133 иностранных.

КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

В основу работы положены материалы наблюдений и обследований 196 больных от 3 до 15 лет. В основную группу вошли 75 детей с соединительнотканными синдромами, в том числе 28 - с

сад, 20 - с СМ, 20 - с ВДР+Ш, 3 - с СЛ, 3 - с СКА, 1-е СС. Контрольную группу составил 121 ребёнок с ВДРГК, в том числе III детей с ИВДГК и 10 детей с ШДГК.

С целью установления синдромального диагноза всем детям проводилось медико-генетическое (синдромологическое) обследование. .Оно включало клинический осмотр с описанием фенотипа, составление и анализ родословной, исследование дерматоглифики и, по показаниям, кариотипирование и ряд специальных биохимических проб. При подозрении на 1У тип СЭД проводилось также исследование биоптата кожи с целью определения содержания коллагена III типа.

При поступлении в стационар всем детям проводились общие клинические, лабораторные и инструментальные исследования: сбор анамнеза, физикальные обследования, взвешивание, общие анализы крови и мочи, анализы крови биохимический и на коагу-лограту, электрокардиография, рентгенография грудной клетки в 2 проекциях с вычислением индекса Гижицкой при ВДГК для определения её степени, ультразвуковое исследование органов брошной полости и заброшинного пространства для исключения сочетанных дефектов развития, а по показаниям - и другие исследования и консультации специалистов.

У ряда детей применялись следующие специальные методы исследования: у 76 - эхокардиография, у 56 - сфигмография, у 22 - исследование мочи на метаболиты коллагена, у 39 - иммунологический анализ крови, у 31 - анализ мочи на гормоны коры надпочечников. 154 ребёнка оперированы и у них проведен анализ течения наркоза и послеоперационного периода.

Клиническая оценка течения наркоза и послеоперационного периода проводилась с целью выявления особенностей и осложне-

ний, характерных для соединительнотканных синдромов и влияния на них ШТ. Для этого проводился сравнительный анализ частоты и тяжести анестезиологических (интраоперационных) и послеоперационных осложнений в группах детей, оперированных по поводу одного и того же заболевания (ДРГК) с применением одних и тех же хирургических и анестезиологических методик. Дети оперировались по поводу ЕДГК или ВДГК. Выполнялась торакопластика магнитохирургическим способом или по методу Ра-вича, соответственно. Операции проводились под комбинированным эндотрахеальным наркозом с продлённой эпидуральной анестезией. Особенности и осложнения наркоза, операции и послеоперационного периода тщательно регистрировались. Анализ течения наркоза (операции) и послеоперационного периода проведен у 24 детей с соединительнотканными синдромами, оперированных на фоне КНТ, у 30 детей с соединительнотканными синдромами , оперированных без КНТ и у 100 детей из непрерывной выборки с ДЦРГК.

ЭхоКГ выполнялась с целью выявления специфических кардиологических изменений у детей с соединительнотканными синдромами и ИВДГК, зависимости их от наличия ДЦГК и дисгистоге-неза соединительной ткани, а также контроля эффективности КНТ. ЭхоКГ проведена у 51 ребёнка с соединительнотканными синдромами, в том числе у 27 детей до и после курса КНТ, и у 25 детей''контрольной группы. ЭхоКГ выполнялась на аппаратах 55Н-40А и ¿5Н-60А ("ТоэЫва", Япония). При этом, в част ности, проводилось измерение диаметра аорты и величины ПШ, при его наличии. Использовались датчики с частотой излучения 2,4 МГц и 3,5 МГц.

Сфигмография выполнялась с целью определения скорости

пульсовой волны на артериях эластического и мышечного типа у больных с соединительнотканными сиедромами и ВДРГК и влияния на неё КНТ. Сфигмография проводилась на аппарате М!пдодгаГ-Э4 фирМЫ Е1ета-9юпапс1ег (Швеция). Скорость ДВИжения ленты составляла 50 мм/с. Регистрация сфигмограмм проводилась по общепринятой методике, синхронно с записью одного из стандартных отведений ЭКГ. Сфигмография с вычислением скорости пульсовой волны выполнена у 33 детей с соединительнотканными синдромами, в том числе у 15 - до и после курса КНТ, и у 23 детей контрольной группы.

Исследование мочи на метаболиты коллагена проводилось с целью биохимического контроля КНТ. Определяли экскрецию окси-пролина в пересчёте на креатинин. Использовали следующие показатели: общий оксипролин (ОбОп/Кр, ммоль/моль), полипепти-досвяэанньгй оксипролин (ОпФ^/Кр, ммоль/моль) и его долю от общего оксипролина (0п$^%, % от ОбОп). Анализ проводили до начала и после окончания лечения. Исследовалась утренняя порция мочи, собранной после соблюдения на протяжении предшествующих суток бесколлагеновой диеты. Оксипролин определяли по методу Стегеманна в модификации Бергмана и Локсли. Креатинин определяли по методу Поппера. Исследования проводились совместно с сотрудниками Института биологической и медицинской химии АМН СССР.

Иммунологическое исследование крови производилось с целью определения состояния иммунитета у детей с соединительнотканными синдромами и ИВДГК для установления необходимости включения в предоперационную подготовку иммунокоррекции и контроля её эффективности. Иммунологический анализ крови до начала какого-либо лечения выполнен у 29 детей с соединитель-

нотканными синдромами и у 10 детей контрольной группы. В том числе до и после иммунокоррекции (до операции) иммунологическое исследование крови выполнено у 10 детей с соединительнотканными синдромами. В иммунологических методиках исследования использовалась чистая суспензия лимфоцитов, выделенных из гепаринизированной крови на градиенте фиколл - уротраст. Одновременно в одной порции крови определяли тотальное количество Т-лимфоцитов и "активную" популяции Т-лимфоцитов в реакции розеткообразования с эритроцитами барана, количество В-лимфоцитов - с эритроцитами быка. Иммуноглобулины (0, М, А) в сыворотке крови определяли методом радиальной иммунодиффу-зии по Манчини. Пролиферативную активность Т-лимфоцитов оценивали по реакции бласттрансформации с фитогемагглютинином, конканавалином А (2 мкг/мл и 40 мкг/мл) и с митогеном лако-нос. Функцию циркулирующих фагоцитов оценивали в лейкоконцен-трате гепаринизированной венозной крови по фагоцитарному числу, фагоцитарному ивдексу, индексу завершённости фагоцитоза, а также с помощью теста спонтанной редукции нитросинего тетра-золия в моноцитах и нейтрофилах по методу ръ* и пкпс> с определением активности ферментов по цитохимическому показателю активности, вычисленному методом Л.Л.Шимкевича.

Исследование мочи на гормоны коры надпочечников производилось с целью определения функционального состояния коры надпочечнийов у детей с соединительнотканными синдромами и ОДРГК и установления необходимости применения у них заместительной глюкокортикостероидной терапии во время наркоза (операции) и в послеоперационном периоде. Проводился анализ суточной мочи на С-21-кортикостероиды методом тонкослойной хроматографии. Исследование выполнено у 22 детей с соединитель-

- 10 -

нотканньми синдромами и 9 детей контрольной группы.

Статистическая обработка полученных данных проведена на компьютерах IBM PC/XT с применением программы " iviicrostat " и ДВК-2 с использованием пакета прикладных программ "ДИАНА".

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Сравнительный анализ течения наркоза (операции) и послеоперационного периода на примере торакопластики у детей основной и контрольной групп показал, что у детей с соединительнотканными синдромами отмечается повышение частоты следующих анестезиологических и послеоперационных осложнений: геморрагических (на 29,6%), сердечных (на 23,3%), инфекционных (на 21,6%), психоневрологических (на 15,1%), а также замедленного восстановления мышечного тонуса и адекватного дыхания (на 28,3%), спонтанного и рецидивирующего пневмоторакса (на 22,6%), среднетяжёлого и тяжёлого пареза кишечника (на 16,3%), трудностей интубации трахеи (на 15,6%), бронхоспастического синдрома (на 9,9%). Осложнения у детей с соединительнотканными синдромами протекали значительно тяжелее, чем у детей с изолированной формой патологии. При этом характер осложнений зависел от нозологии синдрома, т.е. от преимущественного поражения той или иной системы органов при конкретном соединительнотканном синдроме. Так, наиболее специфичными осложнениями при СЭД являлись замедленное восстановление мышечного тонуса и адекватного дыхания, повышенная кровоточивость, брадиаритмия, выраженный парез кишечника, психоневрологические нарушения. При СМ наиболее характерными были трудности интубации трахеи, сердечные, лёгочные и психоневрологические осложнения. При ¡-ВДР+® осложнения были сходными с тако-

вши при СМ и СЭД, но отличались меньшей тяжестью и специфичностью. Наиболее тяжело наркоз и послеоперационный период протекали у детей с СЛ, в основном из-за тяжёлых лёгочных осложнений. При СКА выявлена наибольшая вероятность сердечных и геморрагических осложнений. Такое повышение частоты и тяжести определённых анестезиологических и послеоперационных осложнений в зависимости от вида соединительнотканного синдрома нельзя объяснить ничем другим, кроме как клиническим проявлением дис-гистогенеза соединительной ткани при этих синдромах. Поэтому, для профилактики указанных осложнений нами использовано предложенное в Институте биологической и медицинской химии АМН СССР и 2ШЛГМИ им. Н.И.Пирогова патогенетическое лечение - КНТ.

КНТ состояла в применении в течение 2,5 месяцев до операции и 2 недель после неё анаприлина (обзидана, индерала) в возрастной дозировка (0,0025 г/кг в сутки), витаминов С (0,03 г/кг в сутки), Bg (0,0004 г/кг в сутки), Bg (0,002 г/кг в сутки) в 3-4 приёма перорально.^3-адреноблокатор первую неделю давали в половинной дозе, в день операции - не назначали, в первые сутки после операции - в половинной дозе, затем снова в полной и через 2 недели постепенно отменяли. Витамин Bg больные принимали только в ранние утренние часы в виде 5%-ного раствора (через рот). Аскорбиновая кислота назначалась с молоком после еды.

КНТ была проведена у 39 детей от 3 до 15 лет с соединительнотканными синдромами (в том числе у 15 - с СЭД, у 14 - с СМ, у 9 - с НБДР+Ш, у I - с СЛ) и привела к улучшению их состояния и самочувствия.

При сравнении течения наркоза и послеоперационного периода у больных, оперированных ранее без КНТ, и больных, оперированных на фоне КНТ, у последних выявлено статистически досто-

верное уменьшение частоты и тяжести осложнений при СЭД, СМ и ЩДР+МФ. При CJI клинический эффект данной терапии отсутствовал.

Для объективного контроля эффективности КНТ были использованы показатели массы тела, эхокардиографического измерения диаметра аорты и величины ПМК, скорости пульсовой волны и уровня экскреции с мочой метаболитов коллагена. Исследования проводились перед началом и после окончания КНТ.

Масса тела больных на фоне этого лечения возрастала на 2,43+0,475 кг, или на 5,983+0,9765$.

ЭхоКГ позволила выявить двойную природу РА и ПМК при соединительнотканных синдромах: гемодинамическую и дисгистогенети-ческую. Эти кардиологические нарушения имелись и у части детей с ИВДГК II и III ст. с 7-летнего возраста. Причём с увеличением тяжести ВДГК и возраста ребёнка повышалась частота развития РА и ПЖ и степень последнего. Такая же зависимость наблюдалась и у синдромальных больных. Это указывает на гемодинамический механизм развития данных нарушений. Однако при соединительнотканных синдромах ДМК и РА встречались достоверно чаще, были выражены сильнее, наблюдались и у детей младшего возраста и в группе детей без гемодинамических нарушений. Это свидетельствует о дисгистогенетической причине ПМК и РА у детей с этими синдромами. При СЭД наиболее типичным ЭхоКГ-симптомом являлся ПМК, при СМ - РА. Кроме того, у всех детей с ВДГК, независимо от синдромального диагноза, отмечались признаки смещения сердца влево и его ротация вокруг продольной оси.

На фоне КНТ происходило статистически достоверное уменьшение диаметра расширенной аорты (на 2,4+0,5 мм, или на 7,5+1,4%) при СМ и СЭД и величины ПМК (йа 3,8+0,6 мм, или на 69,4+11,7%) при СЭД, СМ и ШЩР+Ш. При СЛ КНТ не приводила к уменьшению РА

и ПМК. Уменьшение РА на фоне КНТ было статистически более значимым с увеличением степени ВДГК и возраста ребёнка, т.е. при преобладании гемодинамической причины РА. Уменьшение ПМК на фоне КНТ у детей с соединительнотканными синдромами не зависело от возраста пациентов, вида и степени ДРГК.

При сфигмографии у всех детей с изолированными и синдро-мальными ДРГК было обнаружено снижение скорости распространения пульсовой волны по артериям эластического и мышечного типа, по сравнению со среднефиэиологической нормой. Вместе с тем, у детей от 12 до 15 лет с соединительнотканными синдромами в целом, и в том числе с СМ и НИДР+Ш, скорость пульсовой волны на артериях эластического типа была достоверно выше, чем у детей этого же возраста с ВДРГК. Скорость пульсовой волны на артериях мышечного типа у них имела аналогичную тенденцию.

На фоне КНТ существенного изменения скорости.пульсовой -волны не происходило.

Определение экскреции метаболитов коллагена с мочой показало, что по исходному уровню ОбОп/Кр больных с СЭД, СМ и ШЩР+М5 можно разделить на 2 группы: "а" - с исходным ОбОп/Кр выше'нормы и "б" - с исходнш ОбОп/Кр ниже нормы, между, которыми имеются статистически значимые различия. После проведения КНТ наблюдалась нормализация экскреции общего и полипептидосвя-занного оксипролина в подгруппе "б" и тенденция к такой нормализации в подгруппе "а-". При СЛ улучшения получено не было. Таким образом, полученные результаты подтвердили данные лите- . ратуры о положительном биохимическом эффекте КНТ при СЭД, СМ и ШЩР+МФ и отсутствии эффекта при СЛ. Они дали возможность сделать вывод о том, что биохимическая эффективность КНТ в значительной степени зависит от исходного уровня экскреции ОбОп

с мочой, а именно, что КНТ эффективнее при сниженном уровне экскреции ОбОп, чем при повышенном.

Таким образом, увеличение массы тела, ЭхоКГ-картина уменьшения РА и ПМК и нормализация экскреции с мочой общего и лоли-пептидосвязанного оксипролина подтвервдают эффективность КНТ и целесообразность её применения в качестве компонента специфических лечебно-профилактических мероприятий при оперативных вмешательствах у детей с СЭД, СМ и ЩЦР+Щ.

Некоторые литературные данные и выявленная нами повышенная частота развития инфекционных осложнений у детей с соединительнотканными синдромами позволили предположить наличие у этих больных нарушений иммунного статуса. Иммунологическое исследование крови показало, что при СЭД, СМ, НВДР+® и ИВДГК наблюдается повышение окислительного метаболизма в нейтрофилах и моноцитах при незавершённом характере фагоцитоза, особенно в нейтрофилах, снижение количества Т-лимфоцитов с дисбалансом функциональной активности их субпопуляций и уменьшением содержания иммуноглобулинов М. Кроме этого, при СЭД отмечается повышенная пролиферативная активность Т-супрессоров и самое низкое содержание иммуноглобулинов М. При СМ имеет место наиболее низкое количество Т-, Т-активных и В-лимфоцитов, самая низкая пролиферативная активность лимфоцитов и сниженное содержание иммуноглобулинов А. Для НВДР+1® характерны наиболее выраженные нарушения фагоцитоза, сниженное относительное количество Т- и Т-активных лимфоцитов, выраженный дисбаланс функциональной активности их субпопуляций со значительным снижением пролифера-тивной активности Т-хелперов.

Следует отметить, что при соединительнотканных синдромах глубина обнаруженных иммунологических нарушений, особенно фаго-

- Г5 -

цитоза, весьма значительна. Иммунологические нарушения выявлены нами у всех детей с СЭД, СМ и НВДР+1® и у большинства детей с ИВДГК II и III ст.. Таким образом, одной из основных причин послеоперационных инфекционных осложнений у больных с соединительнотканными синдромами и, в известной степени, 'у больных с ИВДГК, являются нарушения иммунного статуса, прежде всего фагоцитарной активности нейтрофилов и моноцитов, и в меньшей степени - количества и функции Т- и B-лимфоцитов. Наиболее выраженные иммунологические нарушения наблюдались при СМ и НВДР+Щ. В то же время, несмотря на выявленные характерные особенности при каждом синдроме, эти нарушения очень индивидуальны.

Эти обстоятельства заставили нас включить в предоперационную подготовку иммунокоррекцию при индивидуальном подборе препаратов. С целью гашунокоррекции использовались следующие лекарственные средства: а) Витамины: Bg, Bg или флавинат, Bj£ или нобамамид, С, Е, А, аевит, аэровит, глютамивит, кальция пантотенат или пангамат, кислота фолиевая, кислота липоевая; б) Препараты, стимулирующие метаболические процессы: рибоксин, пентоксил, метилурацил, калия оротат; в) Иммуномодуляторы: ле-вамизол, натрия нуклеинат, Т-активин; г) Препараты других групп: эссенциале, фитин. Как правило, дети получали сочетание из нескольких указанных выше препаратов сроком от 3 недель до I месяца, а левамизол и Т-активин - по схеме от 2 до 5 дней. Иммунокорреяция до операции была проведена у 10 детей от 3 до 15 лет с соединительнотканными- синдромами, в том числе у 4 -с СЭД, у 4 - с СМ, у 2 - с НВДР+®.

Контрольное иммунологическое исследование крови после им-мунокоррекции и сравнительный анализ частоты и тяжести после-

-16 -

операционных инфекционных осложнений у детей, оперированных без иммунокоррекции и после неё, продемонстрировали выраженную тецденцию к нормализации иммунологических показателей и уменьшению частоты и тяжести указанных осложнений. Это подтверждает целесообразность иммунокоррекции, как компонента специфической профилактики при соединительнотканных сивдромах.

Результаты индивидуальной и групповой оценки показателей суточной экскреции C-21-кортикостероидов с мочой показали, что у детей с изолированными и сивдромальными ВДГК II и III ст. отмечается гипофункция коры надпочечников за счёт снижения секреции как глюкокортикоидов, так и минералокортикоидов. По общему количеству С-21-123 и 17-окси-КС между группой детей с ДРГК без кардио-респираторных нарушений и группой детей с ВДГК II-III ст. имелись статистически значимые различия. Т.е. снижение функции коры надпочечников является следствием ВДГК II и III ст.. При этом у детей 3-7 лет отмечался напряжённый стероидогенеа глюкокортикоидов. У детей с соединительнотканными синдромами, в первую очередь с СМ, независимо от наличия и степени ВДГК, наблюдалась дисфункция коры надпочечников, которая выражалась в нарушении соотношения глюкокортикоидов и минералокортикоидов. При этом между группами детей с изолированными и синдромальными ВДГК II-I3I ст. по коэффициенту

17-окси-КС-^ отражающему направленность биосинтеза кортико-

17-дезокси-КС

стероидов, имелись статистически значимые различия. Это свидетельствует о том, что дисфункция коры надпочечников является особенностью соединительнотканных синдромов, как таковых.

В связи с выявленными нарушениями функционального состой яния коры надпочечников, мы считаем необходимым при оперативных вмешательствах у детей с СЭД, СМ, НВДР+М$, а также у детей

- 17 -

с ДДГК II и III ст. проведение заместительной глюкокортико-стероидной терапии. С этой целью применялся гидрокортизон внутримышечно в день операции однократно в премедикации в дозе 4,5 мг/кг, на следующий день - в той же дозе, разделённой на 2 введения: в б часов (3 мг/кг) и в 10 часов (1,5 мг/ кг), на третий день - только в б часов (3 мг/кг), на четвёртый - также в б часов (1,5 мг/кг) и отменялся. Заместительная, глюкокортшсостероидная терапия проведена нами у 16 детей от 3 до 15 лет, в том числе у 14 - с соединительнотканными синдромами (б - с СЭД, б - с СМ, I - с ЩЦР+Ш, 1-е СНА) и 4 -с ВДРГК.

Таким образом, оперативные вмещательства у детей с соединительнотканными синдромами сопряжены с повышенным риском развития анестезиологических и послеоперационных осложнений. Их профилактика должна включать комплекс мероприятий, состоящий из коллагенонормализущей терапии, иммунокоррекции и заместительной глюкокортикостероидной терапии.

шводы.

I. У детей с соединительнотканными синдромами отмечается повышение частоты следующих анестезиологических и послеоперационных осложнений: геморрагических (на 29,6%), сердечных (на 23,3%), инфекционных (на 21,6%), психоневрологических (на 15,1%)', а также замедленного восстановления мышечного тонуса и адекватного дыхания (на 28,3%), спонтанного и рецидивирующего пневмоторакса (на 22,6%), среднетяжёлого и тяжёлого пареза кишечника (на 16,3%), трудностей интубации трахеи (на TCi,6%), бронхоспастического синдрома (на 9,9%). Осложнения

при соединительнотканных синдромах отличаются большей тяжестью, чем при изолированных формах патологии,

2. Наиболее специфичными осложнениями при синдроме Элерса--Данло являются замедленное восстановление мышечного тонуса и адекватного дыхания, повышенная кровоточивость, брадиаритмия, выраженный парез кишечника, психоневрологические нарушения. При синдроме Марфана наиболее характерны трудности интубации трахеи, сердечные, лёгочные и психоневрологические осложнения. При неклассифицированном комплексе дефектов развития с марф&но-подобным фенотипом осложнения сходны с таковыми при синдромах Марфана и Элерса-Данло, но отличаются меньшей тяжестью и специфичностью. Наиболее тяжело наркоз и послеоперационный период протекают у детей с сиадромом Дарсена, в основном из-за тяжёлых лёгочных осложнений. При синдроме контрактуральной арахно-дактилии наиболее вероятны сердечные и геморрагические осложнения.

3. У детей с изолированными и синдромальными формами воронкообразной деформации грудной клетки с увеличением возраста ребёнка и тяжести деформации повышается частота развития расширения аорты и пролапса митрального клапана, и увеличивается степень пролапса митрального клапана. У больных с соединительнотканными синдромами при наличии воронкообразной деформации грудной клетки пролапс митрального клапана и расширение аорты имеют двойную природу: диегистогенетическую и гемодинамическую. При синдроме Элерса-Данло наиболее типичным эхокардиографичес-ким симптомом является пролапс митрального клапана, при синдроме Марфана - расширение аорты.

4. Совместное назначение анаприлина (обзидана, индерала) (0,0025 г/кг в сутки) и витаминов С (0,03 г/кг в сутки), В^

(0,0004 г/кг в сутки) и В^ (0,002 г/кг в сутки) в течение 2,5 месяцев до операции с продолжением этого лечения в течение первых 2 недель послеоперационного периода способствует снижению частоты и тяжести анестезиологических и послеоперационных осложнений, улучшению общего состояния, увеличению массы тела на 2,43+0,475 кг, или 5,983+0,9765%, уменьшению диаметра расширенной аорты на 2,4+0,5 мм, или 7,5+1,4% и величины пролапса митрального клапана на 3,8+0,6 мм, или 69,4+11,7% у детей с синдромами Марфана, Элерса-Данло и неклассифицированным комплексом дефектов развития с марфаноподобным фенотипом. Такая терапия наиболее эффективна при синдроме Марфана. Степень1 её нормализующего влияния на экскрецию метаболитов коллагена с мочой выше при сниженном уровне экскреции общего оксипролина, чем при повышенном. На скорость пульсовой волны данное лечение существенного влияния не оказывает.

5. Одной из основных причин послеоперационных инфекционных осложнений у больных с соединительнотканными синдромами являются нарушения иммунного статуса. Иммунологические нарушения* прежде всего фагоцитарной активности нейтрофилов и моноцитов и в меньшей степени - количества и функции Т- и В-лимфоцитов, выявляются у всех детей с синдромами Марфана, Злерса-Данло и неклассифицированным комплексом дефектов развития с марфаноподобным фенотипом и зависят от нозологии синдрома. Направленная им-мунокоррекция способствует уменьшению нарушений иммунного статуса и послеоперационных инфекционных осложнений у этих больных.

6. У детей с изолированными и синдромальными формами во- . ронкообразной деформации грудной клетки II и III степени отмечается снижение функции коры надпочечников, которое у детей дошкольного возраста сопровождается напряжённьм биосинтезом глю-

кокортикоадов. У детей с соединительнотканными еивдромами имеет место дисфункция коры надпочечников, наиболее характерная для синдрома Марфана, в меньшей степени - для синдрома Элерса--Дандо и неклассифицированного комплекса дефектов развития с ыарфаноподобным фенотипом.

ФАКТИЧЕСКИЕ РЕШМЕВДАЦИИ.

1. Всем детям с синдромами Марфана, Элерса-Данло и неклассифицированным комплексом дефектов развития с марфаноподобным фенотипом, которым показана плановая операция, в процессе предоперационной подготовки и послеоперационной интенсивной терапии должна проводиться специфическая профилактика анестезиологических и послеоперационных осложнений, включающая коллагено-норлализующую терапию, иммунокоррекцию и заместительную глюко-кортикостероидную терапию.

2. Коллагенонориализующую терапию в виде комплексного применения анацрилина (обзидана, ивдерала) в возрастной дозировке (0,0025 г/кг в сутки) и витаминов С (0,03 г/кг в сутки), В^ (0,0004 г/кг в сутки) и В^ (0,002 г/кг в сутки) в 3-4.приёма перорально необходимо проводить в течение 2,5 месяцев до операции и 2 недель после неё.^-адреноблокатор первую неделю следует давать в половинной дозе, в день операции - не назначать, на следующие сутки - в половинной дозе, затем снова в полной

и через 2 недели отменять. Этот препарат не показан детям младше 3 лет. Витамин следует применять только в ранние утренние часы в виде 5%-ного раствора (через рот). Витамин С больные должны принимать после еды, запивая молоком. С целью контроля лечения каадые 2 педели нужно проводить электрокардиогра-

фию, общий клинический анализ мочи и ежедневное измерение артериального давления и пульса. В случае развития брадикардии или артериальной гипотонии необходимо в 2 раза уменьшить дозу ^-адреноблокатора на 10-14 дней до исчезновения побочных явле- ' ний.

3. Для. оценки эффективности коллагенонормализующей терапии могут быть использованы показатели массы тела, эхокардио-графического измерения диаметра аорты и величины пролапса митрального клапана, уровня экскреции с мочой общего и полипепти-досвязанного оксипролина.

4. Иммунокоррекцгао рекомендуется назначать за I месяц до оперативного вмешательства при индивидуальном подборе препаратов на основании выявленных отклонений в показателях иммунологического анализа крови и изменений в форлуле периферической крови.

5. С целью заместительной глюкокортикостероидной терапии рекомендуется использовать гидрокортизон внутримышечно в день операции однократно в премедикации в дозе 4,5 мг/кг, на следующий день - в той же дозе, разделённой на 2 введения: в б часов (3 мг/кг) и в 10 часов (1,5 мг/кг), на третий день - только в б часов (3 мг/кг), на четвертый - также в 6 часов (1,5 мг/кг) и отменять.

6. йммунокоррекция и заместительная глюкокортикостероид-ная терапия показаны также детям с несиндромальными формами воронкообразной дефорлации грудной ¡тетки II и III степени.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ. I. Степаненко С.М., Рудаков С.С., Исмаил-Заде И.А., Лукьянов C.B.

' - 22 -

Результаты эхокардиографического исследования у детей с изолированными и сиццромальными формами воронкообразной деформации грудной клетки.// Педиатрия.- 1988.- № 12.- С. 15-18.

.2. Лукьянов C.B. Анестезиологические и послеоперационные осложнения торакопластики при синдромальных формах дефектов развития грудной клетки.// Актуальные проблемы детской хирургии, реаниматологии и анестезиологии: Республиканский сборник научных трудов / Под ред. Ю.Ф.Исакова.- И,, 1989.- С. 175-179.

3. Рудаков С.С., Ыихельсон В.А., Лукьянов C.B., Степаненко С.М., Прозоровская H.H., Дельвиг A.A., Разуваев М.К. Влияние кол-лагенонормализующей терапии на частоту и тяжесть анестезиологических и послеоперационных осложнений у детей с соединительнотканными синдромами.// Анестезиология и реаниматология.- 1990,- » 3.- С. 16-20.

4. Самсыгин С.А., Долгина E.H., Экк Н.Д., Лукьянов'C.B., Жданов С.С. Иммунологические нарушения у детей с дефектами развития грудной клетки.// Хирургия,- 1990.- № 8,- С. 65-89.

5. Рудаков С.С., Лукьянов C.B. Специфические осложнения при оперативных вмешательствах у детей с соединиаельнотканными синдромами.// Актуальные проблемы педиатрии: Тезисы докладов к областной научно-практической конференции / Под ред. В.А.Таболина и М.А.Фадеевой.- Тамбов, 1990.- С. ЮЗ.

6. Рудаков С.С., Лукьянов C.B., Разуваев М.К. Осложнения торакопластики у детей с синдромами соединительнотканного дис-гистогенеза.// Вестник хирургии.- 1990.- № II.- С. 85-86.

7. Лукьянов C.B., Рудаков С.С. Применение коллагенонормализую-щей терапии для профилактики некоторых патологических проявлений врождённо-наследственных соединительнотканных синдро-

иов.// II Всесоюзный съевд иедицинекмх генетиков: Тезисы докладов.- Москва, 1990,- С. 267.