Автореферат и диссертация по медицине (14.01.19) на тему:Клинико-лабораторные критерии прогнозирования послеоперационных спаечных осложнений у детей с ургентной абдоминальной патологией

На правах рукописи

Саркисова Оксана Владимировна

Клинико-лабораторные критерии прогнозирования послеоперационных спаечных осложнений у детей с ургентной абдоминальной патологией

14.01.19 - детская хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

- 1 ДЕК 2011

Москва-2011

005003403

Работа выполнена в ФГБУ «Московский научно-исследовательский институт педиатрии и детской хирургии» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель: доктор медицинских наук Петлах Владимир Ильич

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор Сухоруков Владимир Сергеевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Бурков Игорь Витальевич Научно-практический центр медицинской помощи детям с пороками развития черепно-лицевой области и врожденными заболеваниями нервной системы Департамента здравоохранения г. Москвы

доктор медицинских наук, профессор Герасышн Алексей Вячеславович ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И.Пирогова» Минздравсоцразвития России

Ведущая организация:

ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздравсоцразвития России.

на заседании диссертащ ... _________01 в ФГБУ «МНИИ

педиатрии и детской хирургии» Минздравсоцразвития России (125412 город Москва, улица Талдомская, дом 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «МНИИ педиатрии и детской хирургии» Минздравсоцразвития России.

Автореферат разослан «11» ноября 2011г.

Защита состоится

2011 г. в 13 часов

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук

Землянская З.К.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Спаечная болезнь - наиболее частая причина хронического абдоминального болевого синдрома, нарушения пассажа по кишечной трубке, а так же, в будущем, бесплодия у женщин [Alpay Z„ Saed G.M.. Diamond M.P., 2008; Wiseman D.M., 2008]. У пациентов с выраженными проявлениями спаечной болезни в значительной степени снижено качество жизни, нарушена их социальная адаптация [Menzies D., 1993; Воробьев

A.A., Бебуришвили А.Г., 2001; Мокряков И.А., 2006].

Активное внедрение миниинвазивных хирургических технологий, изменение качества различных материалов, применяемых в хирургии и появление медикаментозных средств, препятствующих формированию интраперитонеальных сращений, не решило проблему профилактики и лечения послеоперационных спаечных осложнений [Ступин

B.А., Мударисов P.P., Михайлусов C.B. и др., 2007; Tingstedt В., Isaksson К., Andersson Е. et al., 2007]. В детской абдоминальной хирургии в течение 5 лет после операции от 1 до 25% (в зависимости от характера первичной патологии) оперированных подвергаются оперативному лечению по поводу спаечпой кишечной непроходимости (СКН) [Grant H.W., Parker М.С., Wilson M.S. et all., 2008]. Удельный вес СКН в детской хирургической практике составляет от 25 до 75% среди всех видов непроходимости [Brokelman W., Holdahl L„ Bergston M. et all., 2006; Козлов O.A., Троян B.B., 2007; Grant H.W. et all., 2008]. Летальпость после оперативных вмешательств по поводу СКН у детей достигает 12% Щронов А.Ф., Шамсиев A.M., Кобиев Э.Э., 2006; Мамлеев И.А., Алибаев А.К., Гумеров A.A., 2007].

Основное направление профилактики спаечных осложнений на современном этапе заключается в использовании барьерпых препаратов, комбинированных с фармакологическими агентами, действие которых направлено на различные этапы формирования брюшинных спаск (Вербицкий Д.А., 2004; Зайцев О.В., Ефремепков А.М., Липатов В.А. и др., 2007; Metwally M. et all., 2008), в то время, как методам общей профилактики уделяется недостаточное внимание.

В настоящее время доказана роль недифференцированной дисплазии соединительной ткани в развитии и прогрессировании большого числа патологических состояний со стороны большинства систем организма у детей. В литературе представлены многочисленные данные, свидетельствующие о более тяжелом течении заболеваний на фоне выраженных проявлений соединительнотканной дисплазии. Недостаточность соединительной ткани реализуется множеством клинических вариантов

и, в частности, нарушением регенерации тканей, фиброзом, хронизацией атрофических и деструктивных процессов [Нестеренко З.В., 2010]. Морфофункциональные расстройства определяют условия для формирования иммунопатологических реакций [Земцовский Э.В., 2007; Нестеренко З.В., 2008; Кадурина Т.И., Горбунова В.Н., 2009], которые являются основой избыточного спайкообразования [Харин В.Г., 1988; Коновалов А.К., 1996; Кулачек Ф.Г., Дарагмех М.М., Сидорчук Р.И., 2006].

В последние годы обозначен широкий круг заболеваний, включающий те или иные нарушения клеточной энергетики. Малоизучепным остается вопрос о влиянии дисэнергетических нарушений клеток на течение репаративных процессов при острой хирургической патологии. Выявлено влияние мигохондриальной недостаточности на характер послеожогового рубцевания у детей, течение раннего послеоперационного периода у детей с аппендикулярным перитонитом, некоторых урологических заболеваний и др. [Сухорукое B.C., 2002; Писарева И.В., Карасева О.В. и др., 2006]. Как показано в последние годы в работах Сухорукова B.C., Семячкиной А.Н., Николаевой Е.А. и др., одним из классов патологических состояний, сопровождающихся полисистемной митохондриальной недостаточностью, являются нарушения обмена соединительной ткани - наследственные соединительнотканые болезни (синдромы Элерса-Данло и Марфана) и соединительнотканые дисплазии [Сухоруков B.C., Николаева Е.А., 2004; Сухоруков B.C., 2009]. Накопленный опыт показывает, что синтетическая активность фибробластов, строение коллагеновых волокон и их свойства в значительной мере зависят от функциональной активности митохондрий, изучение которой у хирургических больных, в том числе в условиях острого воспаления, позволит по-новому взглянуть на проблему избыточного послеоперационного спайкообразования.

Таким образом, значение соединительнотканой недостаточности в патогенезе нарушения репарации тканей, роль митохондриальных дисфункций в патогенезе соединигельнотканых заболеваний обосновывают актуальность исследования проявлений дисплазии соединительпой ткани и полисистемных митохондриальных дисфункций у детей с повышенной склонностью к спайкообразованию брюшной полости.

Цель исследования:

Разработка новых критериев прогнозирования послеоперационных спаечных осложнений у детей на основе выявления дисплазии соединительной ткани, нарушений клеточного энергообмена и определения их роли в образовании послеоперационных брюшинных спаек.

Задачи исследования:

1. Выявить значение дисшшии соединительной ткани в формировании послеоперационных брюшинных спаек и развитии спаечных осложнений.

2. Установить прогностическую значимость абдоминальной эхографии в выявлении факторов риска развития спаечной болезни.

3. Определить характер и динамику развития полисистемных митохоидриальных изменений у детей с послеоперационными брюшинными спайками.

4. Провести сравнительную оценку прогностической эффективности признаков соеднпителыютканной дисплазии, нарушения клеточного энергообмена и ультразвуковых симптомов спайкообразования брюшной полости у детей с ургептной абдоминальной патологией.

Научная новнзна

Определена роль дисплазии соединительной ткани в патогенезе образования послеоперационных брюшинных спаек. Доказано, что степень выраженности соединительнотканной дисплазии детерминирует риск развития и тяжесть течепия спаечной болезни.

Выявлены закономерные различия показателей клеточного энергообмена у детей с брюшинными спайками, не сопровождающимися клиническими проявлениями и при развившейся спаечной болезни. Показано, что вероятность развития спаечной болезни достоверно выше при наличии митохондриальной недостаточности.

Не установлена взаимосвязь между характером нарушений клеточного энергообмена и степенью выраженности дисплазии соединительной ткани, а так же типом ацетилирования у детей с брюшинными спайками.

Доказано, что ультразвуковой симптом фиксации кишечных петель к париетальной или висцеральной брюшине является прогностически неблагоприятным признаком, определяющим риск развития тяжелой формы течения спаечной болезни.

Практическая значимость

Разработана табличная форма клинической экспресс-диагностики недифференцированной дисплазии соединительной ткани, основанная на суммарной оценке главных и второстепенных признаков дисплазии с использованием критериев

Милковской - Димитровой.

Разработан алгоритм проведения профилактики послеоперационных спаечных осложнений, основанный на последовательном выявлении факторов риска развития

спаечной болезни: соединительнотканной дисплазии, митохондриалыюй дисфункции и ультразвуковых признаков фиксации кишечных петель к париетальной или висцеральной брюшине.

Апробация и внедрение в практику

Диссертация выполнена в отделении неотложной и гнойной хирургии (заведующий - доктор мед. наук Пстлах В.И.) ФГБУ «МНИИ педиатрии и детской хирургии» Минздравсоцразвития России (директор - доктор мед. наук, проф. Царегородцев А.Д.), на базе отделения экстренной и гнойной хирургии (заведующий -доктор мед. наук Коновалов А.К.) ДГКБ № 9 им. Г.Н. Сперанского Департамента здравоохранения г. Москвы (главный врач - кандидат мед. паук Продеус П.П.).

Основные положения работы доложены на заседаниях XII Московского международного конгресса по эндоскопической хирургии (Москва, 2008), Первого Объединенного научно-практического форума детских врачей (Орел, 2008), XI съезда Научного общества гастроэнтерологов России «Патология органов пищеварения и ассоциированные с ней заболевания. Проблемные вопросы и пути решения» (Москва, 2011).

Результаты диссертационного исследования внедрены в работу Детской городской клинической больницы № 9 им. Г.Н. Сперанского Департамента здравоохранения г.Москвы.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, в т.ч. 4 статьи в изданиях, входящих в Перечень ведущих научных журналов и изданий, рекомендованных ВАК для опубликования результатов диссертаций.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 135 страницах машинописного текста, иллюстрирована 19 таблицами, 4 графиками, 6 диаграммами и 5 рисунками. Состоит из введения, обзора литературы, четырех глав с описанием обследованных больных, методов исследования, изложением результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, который включает 219 источников (148 отечественных и 71 зарубежный) и приложений (3).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ Для решения поставленных задач, в разные сроки послеоперационного периода было обследовано 60 пациентов, в возрасте от 3 до 16 лет жизни, перенесших оперативные вмешательства на органах брюшной полости. Было сформировано две группы обследуемых (рис.1),

Рисунок 1. Распределение больных по видам патологии

Первую группу (п=34) составили дети, оперированные по поводу деструктивного аппендицита. В этой группе исследования проводились в раннем послеоперационном периоде (до 22 суток послеоперационного периода). Среди пациентов первой группы, количество больных с острым аппендицитом, не осложненным перитонитом, составило 20 (59%) человек. В 11 случаях была выполнена лапароскопическая аппендэктомия, в остальных - оперативное вмешательство выполнялась традиционным методом. Количество детей с аппендикулярным перитонитом составило 14 (41%) детей. Во всех случаях была выполнена открытая аппендэктомия с лапаротомным доступом в правой подвздошной области. После выполнения аппепдэктомии, проводилась санация брюшной полости без ее промывания и введения каких либо лекарствешшх препаратов. Операция завершалась дренировшшем брюшной полости по Генералову. После выхода из наркоза больные находились в полусидячем положении по Федорову до удаления дренажа из брюшной полости на 5 сутки. Всем пациентам проводилась стандартная инфузионная, антибактериальная и симптоматическая терапия.

По результатам исследования, пациенты первой группы были разделены на две подгруппы. Подгруппу Л составили дети с клиническими и ультразвуковыми признаками спайкообразования, подгруппу Б - дети у которых спаечный процесс брюшной полости не был выявлен.

Во вторую группу (п=26) вошли пациенты с диагнозом спаечная болезнь, с длительностью заболевания от 1 года до 12 лет. Таким образом, исследования в этой группе проводились в позднем послеоперационном периоде. Спаечная болезнь развилась у 4 (15%) пациентов после однократного оперативного вмешательства, 12 (46%) детей перенесли 2 оперативных вмешательства, и 10 (39%) больных имели в анамнезе 3 и более оперативных вмешательств. Деструктивный аппендицит явился наиболее частым заболеванием в структуре первичной патологии (15 (56%) случаев), после которой у детей второй группы развилась спаечная болезнь.

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клиническое обследование. При оценке течения раннего послеоперационного периода у детей первой группы учитывалось наличие послеоперационных осложнений и наличие клинических проявлений послеоперационного спайкообразования (выраженность и характер болевого симптома, наличие функциональных нарушений со стороны желудочно-кишечного тракта).

Оценка тяжести течения заболевания во второй группе проводилась с использованием клинической классификации Демина А.Н. (1988), согласно которой выделяется три формы течения спаечной болезни: легкая, средней тяжести, тяжелая. Легкая форма характеризуется слабо или умерено выраженным болевым синдромом, незначительными функциональными нарушениями со стороны желудочно-кишечного тракта, болевые приступы возникают 1-4 раза в год, продолжительность их от 20 минут до 2 часов. Для течения заболевания средней степени тяжести характерны: редкие и долгие приступы 2-4 раза в год по 2-6 часов, или частые короткие приступы продолжительностью по 1-2 часа от 5 до 10 раз в год, выражешше нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта. Тяжелая форма характеризуется частыми, более 6 раз в год приступами, продолжительностью до 6 часов. Кроме того, у пациентов второй группы учитывались следующие параметры: количество и объем перенесенных оперативных вмешательств в анамнезе, а так же распространенность спаечного процесса (по результатам обработки архивных данных, в частности, протоколов операций).

Выявление признаков недифференцированной диснлазии соединительной ткани. Все дети были обследованы на наличие клинических признаков недифференцированной днеплазии соединительной ткани (НДСТ). Данные вносились в специально составленные таблицы клинической экспресс-диагностики соединительнотканной дисплазии у детей, которые были разработаны на основе специализированных фенотииических карт Никитиной A.C. (2007). Таблица включает в себя паспортную часть, перечень признаков дисплазии с описанием приемов их выявления и критерии постановки диагноза. Регистрировались наиболее часто встречающиеся «главные» признаки НДСТ и «второстепенные» - внешние (стигмы дизэмбриогенеза) и висцеральные (табл. 1).

Таблица 1

Признаки недифференцированной дисплазии соединительной ткани

ГЛАВНЫЕ

Астенический тип

телосложения

Дефицит массы тела

Деформация грудной клетки

Нарушение осанки, сколиоз

Долихостеномиелия

Арахнодактилия

Гипермобильность суставов

Деформация конечностей

Состояние кожи (вялая, гиперрастяжимая)

ВТОРОСТЕПЕННЫЕ

внешние

гипертелоризм глаз непрямой разрез глазных щелей

готическое небо нарушение прикуса ассиметрия ушных раковин оттопыренные уши приросшая мочка сросшиеся брови низкий рост волос на шее гипертелоризм сосков

висцеральные

малые аномалии развития сердца (дополнительные хорды и др.)

СКЛОННОСТЬ К ГИПОТО1ШИ дискинезия кишечника дискинезия

желчевыводящих путей грыжи

Степень выраженности НДСТ у каждого больного определялась по совокупности признаков с использованием критериев Милковской - Димитровой (1987). Легкая степень дисплазии диагностировалась при наличии 2 главных признаков, средняя степень - при наличии 3-4 главных и двух второстепенных, выраженная степень - при наличии 5 н более главных признаков и 3-4 второстепенных.

Ультразвуковое исследование брюшной полости. Исследование проводилось с помощью эхокамеры Aloka SSD 5500 PHD (Япония) конвексными и линейными трансабдоминальными мультичастотными датчиками (3,75-10,0 МГц) на 5-7 и 21 сутки

послеоперационного периода в первой группе обследуемых, и однократно во второй группе. Для диагностики спаечного процесса брюшной полости использовалось два сонографических симптома: наличие конгломерата кишечных петель и/или выявление симптома «фиксированных кишечных петель». Фиксация единичных кишечных петель или их конгломератов к париетальной, либо висцеральной брюшине, констатировалась на основании полипозиционного сканирования при изменении положения тела больного или на фоне форсированного дыхания.

Была проведена оценка диагностической эффективности ультразвукового метода исследования для верификации спаечного процесса брюшной полости, по архивным данным за период 2000-2008 гг. (сравнение результатов сонографии с интраоперационными находками у 157 пациентов, оперированных по поводу спаечных осложнений), с использованием статистических формул С. Флетчера, Э. Вагнера. Чувствительность метода составила 95,7%.

Цитохимические методы исследования митохондриальных ферментов и ЛДГ. Цитохимическое выявление активности ферментов сукцинатдегидрогеназы (СДГ), лактатдегидрогеназы (ЛДГ), альфа-глицерофосфатдегидрогепазы (а-ГФДГ) лейкоцитов периферической крови по методу Нарцисова Р.П. Метод основан на способности п-шпротетразолия фиолетового образовывать в результате цитохимической реакции нерастворимые в воде гранулы формазана в клетках периферической крови. Ферментативная активность при визуальной оценке выражается в условных единицах соответствующих среднему числу гранул формазана, подсчет гранул производился в 3050 клетках. Для оценки качественных параметров гранул была использована бальная система Тозлиян Е.В. (2003). В качестве контрольных, использовались данные обследования 28 практически здоровых детей в возрасте от 3 до 16 лет, проведенного на базе научпо-исследовательской лаборатории общей патологии (руководитель профессор В.С.Сухоруков) ФГУ «МНИИ педиатрии и детской хирургии».

Биохимические методы исследования. Для определения типа ацетилирования проводилось фенотипирование по активности М-ацетилтрансфсразы с использованием метода определения ацетилированного сульфадимезина в пятичасовой пробе мочи, после однократного назначения тест-дозы препарата.

Электронно-трансмиссионная микроскопия образцов брюшинных спаек была выполнена у шести пациентов второй группы. Целью исследования явилось изучение клеточного состава соединительной ткани спаек, особенностей структуры митохондрий клеток и строения коллагеновых волокон.

Статистический анализ проводился с использованием следующих методов:

описательная статистика (с использованием условных процентов для представления результатов, т.к. количество обследованных детей менее 100), дисперсионный анализ, корреляционный анализ, частотный анализ с использованием критерия Пирсона. За величину порогового уровня статистической значимости (вероятность ошибочного отклонения нулевой гипотезы статистического теста) принималось значение 0,05. Статистическая обработка результатов исследования проводилась при помощи пакета статистических программ «SPSS 11.0».

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

1. Исследование фенотипических признаков соединительнотканной дисплазии

Среди детей первой группы, у которых в раннем послеоперационном периоде был выявлен спаечный процесс (подгруппа А), признаки соединительнотканной дисплазии выявлены у 16 (94%) детей, а в подгруппе Б у 8 (47%) пациентов. Среди пациентов 2 группы, признаки недифференцированной дисплазии соединительной ткани выявлены у 21 (81%) пациента. Распределение по степени выраженности соединительнотканной дисплазии в исследуемых группах представлено на рисунке 2. Легкая степень ДСТ, согласно литературным данным, имеет достаточно широкое распространение, и многие авторы считают ее популяционной нормой. В нашем исследовании, изучение распределения дисплазии соединительной ткани по степени выраженности показало, что легкая степень среди всех обследованных детей (п=60) выявлена у 12 (20%) пациентов. В подгруппе А первой группы и во второй группе, и средней степени и выраженная ДСТ встречаются примерно в одинаковом проценте случаев (31 - 35%).

Рисунок 2. Распределение пациентов по степени выраженности НДСТ в первой и второй группах

60

а 5 50

5 £

5 X

Т го I- m

о о

.о =С S^ CD . С, с, О о ю >. о

10

подгруппа А подгруппа Б вторая (п=17) (п=17) группа (п=26)

Ш признаки ДСТ не

выявлены В ДСТ легкой

степени 0 ДСТ средней

степени 0 ДСТ выраженной степени

При статистической обработке результатов исследования в первой группе, по критерию х2 (критерий Пирсона) была выявлена взаимосвязь (р = 0,004) между выраженностью признаков НДСТ и наличием спаечного процесса брюшины, верифицированного при улирасонографическом исследовании на 21-23 сутки послеоперационного периода.

Во второй группе статистический анализ данных с использованием метода ранговой корреляции по Спирмен выявил, что между течением спаечной болезни и степенью выраженности дисплазии соединительной ткани имеется взаимосвязь с уровнем значимости р = 0,001 (г = 0.60).

Наиболее часто в подгруппе А регистрировались следующие главные признаки НДСТ: снижение массо-ростового показателя по индексу Варги - 13 (77%), гипермобильность суставов 12 (71%) и астенический тип телосложения 9 (53%). В подгруппе Б снижение массо-ростового показателя по индексу Варги выявлено у 6 (35%) детей. Следующие наиболее часто встречаемые главные признаки в подгруппе Б деформация конечностей в виде плоскостопия - 6 (35%) и патология позвоночника в виде нарушения осанки или сколиоза - 5 (29%). Во второй группе наиболее часто регистрировались следующие главные признаки НДСТ: снижение массо-ростового показателя по индексу Варги выявлено у 17 (65%) пациентов, деформация конечностей в виде плоскостопия у 15 (58%) и астенический тип телосложения у 12 (46%) детей.

Ш гипермобильность суставов

Ш астенический тип конституции

Рисунок 3. Частота регистрации главных признаков НДСТ у детей с брюшинными

спайками

ез снижение массо-ростового показателя И деформация конечностей

го 5 X А X 60

У X га 50 /

1-О со о 40

о' ч ш с: 30

Ц О

О ю о 20

10

подгруппа А (п=17)

вторая группа (п=26)

При сравнении наиболее часто встречаемых главных признаков НДСТ (рисунок 3) между исследуемыми группами было обнаружено следующее различие: гипермобильность суставов, выявляемая у 71% пациентов в подгруппе А, во второй

группе была определена только у 39% обследуемых. Частота регистрации таких главных признаков НДСТ, как астенический тип конституции и снижение массо-ростового показателя по индексу Варги, и в том, и в другом случае, была примерно одинаковой. Астенический тип конституции был выявлен у 53% детей в подгруппе А первой группы, и у 46% детей во второй группе, снижение массо-ростового показателя по индексу Варги было выявлено у 77% и 65% обследуемых соответственно. Деформация конечностей у детей со спаечпой болезнью была выявлена в 58% случаев и явилась вторым по частоте регистрации главным признаком в этой группе, а в подгруппе А была выявлена в 47% случаев и явилась четвертым по частоте регистрации главным признаком. Достаточно часто в подгруппе А регистрировались такие признаки ДСТ, как патология позвоночника, арахнодактилия (по 47%) и повышенная эластичность кожи (41%).

Частота регистрации второстепенных признаков представлена в таблице 2.

Таблица 2

Распределение больных по наличию второстепенных признаков НДСТ

Контингент обследованных больных Второстепенные признаки

Внешние Висцеральные

п уел % п уел %

Подгруппа А (п=17) 6 35 13 77

Подгруппа Б (п=17) 4 24 3 18

Вторая группа (п=26) 10 39 11 42

Наиболее часто встречаемыми признаками в исследуемых группах явились: дискинезия желчевыводящих путей и грыжи передней брюшной стенки.

Таким образом, наиболее часто встречаемым признаком НДСТ у детей с брюшинными спайками является снижение массо-ростового показателя по индексу Варги, который не может расцениваться как специфический. Распространенность других признаков достаточно вариабельна, что так же не позволяет выделить из них наиболее характерные для данной патологии. Для определения риска развития послеоперационных спаечных осложнений после первого оперативного вмешательства, как и для прогнозирования характера течения сформировавшихся осложнений важно определение степени выраженности дисплазии соединительной ткани на основании совокупности главных и второстепенных признаков дисплазии со стороны различных органов и систем.

2. Результаты ультразвукового исследования

Для верификации спаечного процесса брюшной полости использовалось ультразвуковое исследование, которое по праву занимает ведущее место в неинвазивном

обследовании детей со спаечной болезнью. При проведении исследования определялось наличие признаков конгломерата кишечных петель и/или симптома «фиксированных кишечных петель» (СФКП). В первой группе сонографические признаки конгломерата кишечных петель были выявлены у всех пациентов подгруппы А; среди ннх, положительный СФКП при исследовании на 21 сутки послеоперационного периода был выявлен у 5 детей. Во второй группе сонографические признаки конгломерата кишечных петель так же были выявлены во всех случаях, а фиксация кишечных петель к париетальной или висцеральной брюшине была диагностирована у 13 детей. Однако спаечный процесс брюшины сам по себе не всегда означает болезнь. Для нас было важно определить клиническую и статистическую значимость ультрасонографических признаков спайкообразоваиия. Проведенное исследование показало, что во второй группе между течением спаечной болезни и наличием положительного симптома фиксации кишечных петель имеется взаимосвязь с уровнем значимости р = 0,009 (т Kendall = 0.37), что позволяет рассматривать наличие положительного СФКП, как фактор риска формирования более тяжелых форм течения спаечной болезни.

3. Результаты исследования параметров клеточного энсргообмспа.

Одной из задач исследования являлось изучение динамики активности митохоидриальных ферментов и ЛДГ в раннем послеоперационном периоде и выявление взаимосвязи между показателями клеточного энергообмена и процессом образования брюшинных спаек. В первой группе определение активности СДГ, ЛДГ и а-ГФДГ проводилось на 1, 5-7 и 21 сутки послеоперационного периода. Выбор таких временных рамок для исследования был обусловлен тем фактом, что, согласно литературным данным, к 5 - 7 суткам формируются первые соединительнотканные сращения, которые в дальнейшем либо рассасываются, либо к 21 дню происходит их васкуляризация и прорастание нервными волокнами.

Статистически значимой разницы показателей активности СДГ, ЛДГ, а-ГФДГ и коэффициентов К (а-ГФДГ/СДГ) между подгруппами А и Б на протяжении всего исследования не определено, поэтому для дальнейшего анализа применялось среднее значение показателя в группе. Сравнение результатов исследования первой и контрольной групп проводилось с использованием t-критерия Стыодента для независимых выборок и его модификации (при несоблюдении условия равенства дисперсий). Результаты исследования представлены в таблице 3, в последней колонке даны показатели уровня значимости при сравнении показателей активности исследуемых ферментов с контрольной группой.

Таблица 3

Показатели активности мигохондриальных ферментов и ЛДГ в первой 1руппе

Фермент Сутки Группа N Меап Эиг Р

1 34 19,58 1,04 >0,05

СДГ 5-7 Первая 34 17,95 0,70 0,02

21 31 17,38 0,90 0,007

- Контрольная 28 19,53 0,43 -

1 32 19,12 1,49 <0,001

ЛДГ 5-7 Первая 31 17,56 1,28 0,002

21 31 16,69 1,95 0,007

- Контрольная 28 14,20 0,53

1 34 9,57 0,55 0,001

а-ГФДГ 5-7 Первая 34 8,81 0,54 <0,001

21 31 8,53 П 0,59 <0,001

- Контрольная 28 11,46 0,38 -

При изучении активности СДГ в раннем послеоперационном периоде выявлено, что на первые сутки исследования показатели активности фермента определяются на высоком уровне. К 5 - 7 суткам послеоперационного периода отмечалось статистически значимое по сравнению с контрольной группой снижение активности фермента. К 21 суткам отмечалось дальнейшее снижение активности фермента.

Активность ЛДГ на протяжении всего исследования определялась на значительно более высоком, по сравнению с контрольной группой, уровне, хотя и имела тенденцию к постепенному снижению. Активность а-ГФДГ напротив, на протяжении исследования определялась на значительно более низком, по сравнению с контрольной группой, уровне, и так же имела тенденцию к постепенному снижению.

При сравнении значений коэффициентов К (а-ГФДГ/СДГ) по 1-критерию Стьюдента между первой и контрольной группой на первые сутки исследования статистически значимых различий не выявлено. При сравнении коэффициентов К (а-ГФДГ/СДГ) между первой и контрольной группой на 5-7 и 21 сутки исследования выявлено статистически значимое снижение значений коэффициента К в первой группе: К (значения коэффициентов на 5-7 и 21 сутки совпали) = 0,48±0,02, Кконтр=0,59±0,01, р=0,42 (для критерия Левена), ^критерий Стьюдента = -3,67, р<0,0001.

Нарушения качественных параметров гранул всех трех ферментов были выявлены в первой группе на протяжении всего периода исследования. В контрольной группе при изучении качественных параметров гранул нарушений не выявлено ни в одном случае.

Обобщенные данные представлены на рисунке 4, где указано абсолютное количество пациентов с. имеющимися нарушениями качественных параметров гранул исследуемых ферментов (без учета степени выраженности нарушений) в каждой подгруппе. Наиболее информативными являются результаты исследования СДГ и ЛДГ в первые сутки послеоперационного периода. В подгруппе А качественные нарушения параметров гранул СДГ выявлены у 11 (65%) обследуемых, в подгруппе Б у 6 (36%) детей. Качественные нарушения параметров гранул ЛДГ в подгруппе А обнаружены у 11 (73%) обследуемых, в подгруппе Б у 9 (53%) детей. И в том, и в другом случае, наиболее выраженные нарушения, как описано выше, выявляются в подгруппе А.

Рисунок 4. Распределение пациентов с нарушениями качественных параметров гранул митохондриальных ферментов и ЛДГ и в первой группе

Выявленные нарушения являются морфологическим проявлением митохондриальной дисфункции, которая носит компенсированный характер, так как активность сукцинатдегидрогеназы - одного из ключевых ферментов, обеспечивающих базовый уровень энергетического метаболизма, определяется на достаточном уровне. Оценивая степень выраженности имеющихся нарушений энергообмена в первые сутки послеоперационного периода, как одну из характеристик гомеостаза, у детей с острой хирургической патологией органов брюшной полости можно прогнозировать течение репарации брюшины и риск образования спаек.

Во второй группе исследование активности митохондриальных ферментов и ЛДГ проводилось однократно. Результаты исследования представлены на рисунке 5.

Рисунок 5. Показатели активности митохондриальных ферментов и ЛДГ во второй и контрольной группах

Сравнение результатов исследования второй и контрольной групп проводилось с использованием ^критерия Стьюдента для независимых выборок. Было выявлено статистически значимое снижение показателей активности СДГ (р<0,001) и а-ГФДГ в группе больных со спаечной болезнью. Анализ результатов исследования выявил так же статистически значимое снижение значения коэффициента К (р = 0,03) во второй группе.

Выявленные изменения свидетельствуют о том, что энергетические потребности у данной категории пациентов обеспечиваются в большей степени за счет анаэробного окисления, что происходит в условиях энергетического напряжения. Низкие показатели активности а-ГФДГ и статистически значимое, по сравнению с контрольной группой, снижение значения коэффициента К (а-ГФДГ/СДГ) указывают на декомпенсацию возможностей восстановления нормального энергообмена на клеточном уровне.

Нарушения качественных параметров гранул встречаются у большинства пациентов со спаечной болезнью: нарушения параметров гранул СДГ выявлены у 92% обследуемых, ЛДГ - у 75%, а-ГФДГ - у 76% детей, что так же указывает на выраженную митохондриальную недостаточность.

Сравнение результатов исследования клеточного энергообмена в первой и второй группах показало, что если у пациентов первой группы, у которых впоследствии был выявлен спаечный процесс, имеются компенсированные нарушения митохондриалыюй активности, то у детей второй группы выявляется в большинстве случаев выраженная митохондриальная недостаточность.

Учитывая тот факт, что у всех пациентов первой группы было отмечено гладкое течение послеоперационного периода, закономерно было предположить, что к 21 суткам послеоперационного периода мы могли ожидать восстановления исходного уровня

- 17-

J

клеточного энергообмена. Однако полученные нами результаты выявили депрессию активности исследуемых ферментов у большинства пациентов первой группы на протяжении всего периода исследования. Сравнение показателей активности СДГ в первой (на 21 сутки исследования) и второй группах с использованием (-критерия Стьюдента для независимых выборок показало, что уровень активности фермента статистически значимо ниже во второй группе: СДГ =17,38±0,90 в первой и СДГ = 14,64±0,58 во второй группах, р = 0,07 (для критерия Левена), (-критерий Стьюдента = 3,43, р = 0,001. Сравнение показателей акгивности а-ГФДГ и ЛДГ в первой (на 21 сутки исследования) и второй группах статистически значимых различий не выявило.

Полученные результаты указывают на то, что у детей с послеоперациопиыми спаечными осложнениями не происходит восстановления исходного уровня клеточного энергообмена, а у пациентов с тяжелым течением спаечной болезни наблюдается декомпенсация возможностей его восстановления. Наличие митохондриальной дисфункции, в том числе компенсированной, можно рассматривать как один из факторов риска развития спаечных осложнений у детей.

Одной из задач исследования было выявить, существует ли взаимосвязь между типом ацетилирования и уровнем митохондриальной активности. Статистически и клинически значимой зависимости между скоростью ацетилирования и остальными исследуемыми параметрами не было выявлено ни в первой, ни во второй группе.

4. Результаты морфологического исследовании.

В б случаях было проведено исследование ткани брюшинных спаек с помощью электронно-трансмиссионной микроскопии. Целью исследования явилось изучение клеточного состава соединительной ткани спаек, особенностей структуры митохондрий клеток и строения коллагеновых волокон. Морфологичемаш анализ выявил присутствие в ткани спаек всех клеточных типов фибробластов: от малодифференцированных клеток до зрелых и фиброцитов, как конечной формы дифференцировки клеток фибробластического ряда.

Выявленные различия в структурно-функциональных типах фибробластов позволяют судить об отсутствии строгой последовательности в их закономерной дифференцировке, что в свою очередь свидетельствует о диерегенерационных процессах протекающих в ткани спаек. Среди всех выявленных клеточных форм преобладание остается за клетками с высокой синтетической активностью, при этом для всех клеток характерны ультраструктурные изменения деструктивного свойства расширение, дегрануляция, фрагментация зернистой эндоплазматической сети, редукция

аппарата Гольджи, деформация контуров ядерной и цитоплазмагической мембран. Одновременно, микроскопическая организация всех структурно-функциональных типов клеток отражает появление компенсаторной ответной реакции на «экстремальные» условия существовать, что проявляется в гипертрофии митохондрий, гиперплазии зернистой эидоплазматической сети, появлении аутофагосом.

5. Алгоритм проведения профилактических мероприятии в зависимости от выявления факторов риска развития послеоперационных спаечных осложнений.

Проведенное исследование определило ряд клинических, инструментальных и лабораторных признаков, каждый из которых имеет прогностическую значимость в определении риска развития послеоперационных спаечных осложнений у детей. Степень риска возрастает при сочетании признаков. Степень выраженности данных признаков у пациентов с уже сформировавшимися осложнениями определяет тяжесть их течения. К таким признакам относятся наличие и степень выраженности дисплазии соединительной ткани, ультразвуковые признаки фиксации кишечных петель к париетальной или висцеральной брюшине, наличие нарушений клеточного энергообмена. Клиническая значимость изученных признаков заключается в том, что оценка риска развития послеоперационных спаечных осложнений возможна уже в течение первых нескольких суток послеоперационного периода. Для использования в практической деятельности мы разработали алгоритм проведения профилактики спаечной болезни, оспованный на последовательном выявлении факторов риска послеоперационных спаечных осложнений у детей (рис. 6).

Первичный

Предопера > ционная ¡ подготовка, Í 1-е сутки { п/о периода ¡

4-7 сутки

п/о периода

Пациент с хирургической абдоминальной патологией

Выявление фенотипических признаков ДСТ

•Увеличение объема инфуз ионной подготовки • Выбор метода операции

чЧ

Выявление м игохондриальной дисфункции

А -У

•Пролонгирование инфузионной терапии • Стимуляция перистальтики кишечника

Выявление положительного СФКП

Медикаментозная противоспаечная терапия

Оценка риска развития спаечных осложнений

Оптимизация тактики ведения больного

■ Схема

профилактических мероприятий

■ План диспансерного наблюдения

Рисунок 6. Алгоритм проведения профилактических мероприятий в зависимости от выявления факторов риска развития послеоперационных спаечных осложнений

При первичном осмотре в хирургическом стационаре проводится:

• выявление фенотипических признаков дисплазии соединительной ткапи; Наличие признаков соединительнотканной дисплазии средней или выраженной степени является показанием к проведению более тщательной предоперационной подготовки, включающей инфузиопную терапию, витамины, пробиотики, препараты, улучшающие тканевой метаболизм, и использованшо по возможности минимально травматичной хирургической методики. Эти мероприятия направлены на поддержание тканевого гомсостаза и, как следствие, минимизацию риска развития спаечных осложнений.

До_операции или в течение первых суток послеоперационного периода

выполняется:

• цитохимическое исследование активности митохондриальных ферментов и ЛДГ с оценкой качественных параметров гранул;

Выявление митохондриальной дисфункции, в том числе компенсированной, особенно у детей с дисплазией соединительной ткани является показанием к пролонгированию инфузионной и метаболитпой терапии. В некоторых случаях может быть показала более длительная стимуляции кишечника, так как одним из проявлений соединительнотканной дисплазии является недостаточность сфинктеров и нарушение моторной функции желудочно-кишечного тракта.

На 4-7 сутки послеоперационного периода проводится:

• ультразвуковое исследование брюшной полости;

Ультразвуковые признаки наличия фиксации конгломерата или отдельных кишечных петель к париетальной или висцеральной брюшине являются показанием к раннему назначению медикаментозной противоспаечной терапии.

• определение степени риска развития послеоперационных спаечных осложнений.

• составление индивидуальной программы послеоперационной реабилитации пациентов, включающей сроки проведения и объем противоспаечной терапии, а так же схему последующего диспансерного наблюдения.

Таким образом, раннее выявление факторов риска развития спаечной болезни и своевременное проведение полного комплекса профилактических мероприятий позволит снизить процент послеоперационных спаечных осложнений у детей с ургентной абдоминальной патологией.

выводы

1. Соединительнотканная дисплазия является фактором риска развития послеоперационных спаечных осложнений. Недифференцированная дисплазия соединительной ткани выявлена у 94% детей с послеоперационными брюшинными спайками и в 81% случаев среди пациентов со спаечной болезнью. Степень выраженности соединительнотканной дисплазии детерминирует риск формирования и тяжесть течения спаечной болезни.

2. Ультразвуковой симптом фиксации кишечных петель к париетальной или висцеральной брюшине является прогностически неблагоприятным признаком, определяющим риск развития тяжелой формы течения спаечной болезни.

3. Дети, у которых процесс репарации брюшины после оперативных вмешательств сопровождается образованием спаек, характеризуются наличием митохондриальной дисфункции, которая в большинстве случаев носит компенсированный характер и проявляется нарушениями качественных параметров гранул митохондриальных ферментов и лактатдегидрогеназы. Митохондриальные нарушения не коррелируют со степенью выраженное™ дисплазии соединительной ткани и типом ацетюшрования.

4. Для больных со спаечной болезнью характерны признаки выраженной митохондриальной недостаточности, заключающиеся в снижении цитохимических параметров активности митохондриальных ферментов, нарушениях качественных характеристик гранул митохондриальных ферментов и лактатдегидрогеназы, а так же в наличии ультраструктурных изменений митохондрий в соединительнотканных элементах спаек.

5. Пациенты с признаками недифференцированной дисплазии соединительной ткани, митохондриальной дисфункцией и ультразвуковым симптомом фиксации кишечных петель входят в группу риска развития послеоперационных спаечных осложнений. Наибольшей прогностической значимостью среди перечисленных факторов риска обладает признак соединительноткашюй дисплазии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При подготовке к оперативным вмешательствам на органах брюшной полости показано проводить обследование детей на наличие фенотшшческих признаков соединительнотканной дисплазии с использованием таблицы клинической экспресс-диагностики.

2. Пациентам с соединительнотканной дисплазисй средней или выраженной степени рекомендуется в обязательном порядке включать в предоперационную подготовку: инфузионную терапию, назначение витаминов, пробиотиков и препаратов, улучшающих тканевой метаболизм.

3. При определении тактики оперативного лечения у детей с дисплазией соединительной ткани необходимо выбирать минимально травматичный хирургический метод.

4. До операции или в течение первых суток послеоперационного периода показано исследование показателей клеточного энергообмена.

5. Пациентам с соединительнотканной дисплазией и сопутствующей митохондриальной дисфункцией в раннем послеоперационном периоде рекомендуется проведение терапии, направленной на улучшение реологических свойств крови, коррекцию гомеостаза и стимуляцию кишечной перистальтики.

6. Начиная с 4 суток послеоперационного периода, показано проведение ультразвукового исследования с целью выявления признаков фиксации кишечных петель к брюшине. Наличие положительного симптома «фиксации кишечных петель» является показанием к раннему назначению медикаментозной противоспаечной терапии.

7. Определение схемы проведения противоспаечной терапии и составление плана диспансерного наблюдения детей с брюшинными спайками должно проводиться индивидуально с учетом выявленных факторов риска развития спаечной болезни.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Сергеев A.B., Коновалов А.К., Петлах В.И., Ганиев Ш.А., Безрукова О.В. Эндоскопическая хирургия в комплексе лечения послеоперационных спаечных осложнений острого аппендицита у детей // Материалы XII Московского международного конгресса по эндоскопической хирургии. М., 23-25 апреля 2008. -С. 364-365.

2. Сергеев A.B., Коновалов А.К., Петлах В.И., Безрукова О.В. Профилактика и лечение спаечной болезни у детей // Материалы Первого Объединенного научно-практического форума детских врачей. - Вестник РГМУ. - 2008. - № 4 (63). - С. 114.

3. Безрукова О.В., Сухоруков B.C., Петлах В.Й., Коновалов А.К., Сергеев A.B., Воздвиженская Е.С., Тозлиян Е.В. Оценка митохоидриалыюго статуса у детей со спаечной болезнью // Материалы VIII Всероссийского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». - М., 20-22 октября 2009. - С. 275276.

4. Саркисова О.В., Сухоруков B.C., Петлах В.И., Коновалов А.К., Ставицкая Г.В., Воздвиженская Е.С., Тозлиян Е.В. Митохондриальные нарушения в развитии спаечной болезни у детей // Российский вестник перииатологии и педиатрии. -2009. -№6. -T. 54.-С. 88-91.

5. Саркисова О.В., Сухоруков B.C., Петлах В.И., Ставицкая Г.В. Изменения митохондрий у детей со спаечной болезнью брюшины // Труды VIII Всероссийской научпо-практической конференции «Актуальные вопросы хирургии детского возраста». - Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии. - 2010. - № 2. - С.126-127.

6. Саркисова О.В., Петлах В.И., Сухоруков B.C. Митохондриальные нарушения у детей с послеоперационными брюшинными спайками / Материалы XI съезда научного общества гастроэнтерологов России «Патология органов пищеварения и ассоциированные с ней заболевания. Проблемные вопросы и пути решения». - М., 1-2 марта 2011.-С. 167-168.

7. Петлах В.И., Коновалов А.К., Сергеев A.B., Беляева O.A., Саркисова О.В. Диагностика и лечение спаечной кишечной непроходимости у детей // Врач. -2011.-Х» 1,- С. 13-17,

8. Саркисова О.В., Петлах В.И., Сухоруков B.C. Дисплазия соединительной ткани у детей, как фактор риска развития послеоперационных спаечных осложнений // Российский вестник перииатологии и педиатрии. - 2011. - Т. 56 .- № 3. - С. 6265.

9. Петлах В.И., Коновалов А.К., Сергеев A.B., Саркисова О.В., Папян А.К. Медикаментозное воздействие на послеоперационные спайки брюшной полости у детей: опыт клиники//Детская хирургия.-2011. -№ 4. - С. 9-11.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

а-ГФДГ - альфа-глицерофосфатдегидрогеназа

ДСТ - дисплазия соединительной ткани

ЛДГ - лакгатдегидрогеназа

НДСТ - недифференцированная дисплазия соединительной ткани

сдг - сукцинатдегидрогеиаза

скн - спаечная кишечная непроходимость

СФКП - симптом фиксированной кишечной петли

Подписано в печать:

08.11.2011

Заказ № 623 6 Тираж -100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru

Актуальность исследования

Спаечная болезнь - наиболее частая причина хронического абдоминального болевого синдрома, в том числе желудочно-кишечного дискомфорта, нарушения пассажа по кишечной трубке и, в будущем, бесплодия у женщин [158, 219]. У пациентов с выраженными,проявлениями; спаечной болезни- в значительной1; стёпени снижено качество жизни,., нарушена их социальная адаптация;[22, 176, 179, 185].

В детской абдоминальной ; хирурги и в течение 5 лет после операции от 1 до 25% (в зависимости от характера первичной патологии) оперированных больных подвергаются оперативному лечению по-поводу спаечной кишечной непроходимости- [157]; Удельныйшес СКШвщетскршхирургическойшрактике: составляет от 25 до 75% среди всех видов, непроходимости [52, 174',: 196]. Летальность после; оперативных вмешательств по поводу СКН у детеш достигает 12% [36; .71]; Необходимоотметить, что в; последние годы процент iюслеоперационных спаечных осложнений снизился (до 5-8% по некоторым, источникам), что связано с активным- внедрением минииивазивных хирургических технологий, изменением- качества различных материалов, применяемых в хирургии и появлением медикаментозных средств, препятствующих формированию^ интраперитонеальных сращений [55, 200]; Несмотря на это, проблема; патологического спайкообразования- брюшной полости остается.до конца не решенной.

В' настоящее время доказана роль соединительнотканной; дисплазии в развитии и прогрессироваиии большого числа патологических состояний со стороньк большинства-, системюрганизма-.у детей. В?литературе представлены, многочисленные данные, свидетельствующие о более тяжелом течении заболеваний на фоне выраженных проявлений ДСТ. Соединительнотканная недостаточность реализуется- множеством клинических вариантов- и,, в частности, нарушением регенерации тканей, фиброзом,, хронизацией атрофических и деструктивных процессов [94]. Морфофункциональные расстройства соединительной ткани определяют условия для формирования иммунопатологических реакций [39, 46, 95], которые являются основой патологического спайкообразования [61,141, 58].

В последние годы ведутся активные научные исследования клеточного энергообмена при различных патологических состояниях. Обозначен широкий круг заболеваний, включающий те или иные нарушения клеточной энергетики, как вторичные звенья патогенеза. Малоизученным остается-вопрос о влиянии дисэнергетических нарушений клеток на течение репаративных процессов при острой хирургической патологии. Выявлено влияние митохондриальной недостаточности на характер послеожогового рубцевания у детей, течение раннего послеоперационного периода у детей'с аппендикулярным перитонитом, некоторых урологических заболеваний и>др. [129, 147]. Как показано в работах Сухорукова B.C., Семячкиной А.Н., Николаевой- Е.А. и др., одним' из классов патологических состояний, сопровождающихся* полисистемной- митохондриальной недостаточностью, являются нарушения обмена соединительной ткани - наследственные соединительнотканные болезни (синдромы Элерса-Данло и Марфана) и соединительнотканные дисплазии [129, 130]. Накопленный опыт показывает, что синтетическая активность фибробластов, строение коллагеновых волокон и их свойства в значительной мере зависят от функциональной активности митохондрий, изучение которой у хирургических больных, в том числе в условиях острого воспаления, позволит по-новому взглянуть на проблему избыточного послеоперационного спайкообразования.

Таким образом, значение соединительнотканной недостаточности в патогенезе нарушения репарации тканей, роль митохондриальных нарушений в патогенезе соединительнотканных заболеваний обосновывают актуальность исследования фенотипических проявлений дисплазии-соединительной ткани и полисистемных митохондриальных дисфункций у детей с повышенной склонностью к спайкообразованию.

Цель исследования:

Разработка новых критериев прогнозирования послеоперационных спаечных осложнений у детей на основе выявления дисплазии соединительной ткани, нарушений клеточного энергообмена и определения их роли в образовании послеоперационных брюшинных спаек.

Задачи исследования:

1. Выявить значение дисплазии соединительной ткани в формировании послеоперационных брюшинных спаек и развитии спаечных осложнений.

2. Установить прогностическую значимость абдоминальной эхографии в выявлении факторов риска развития спаечной болезни.

3. Определить характер и динамику развития полисистемных митохондриальных изменений у детей с послеоперационными брюшинными спайками.

4. Провести сравнительную оценку прогностической эффективности признаков соединительнотканной дисплазии, нарушения клеточного энергообмена и ультразвуковых симптомов спайкообразования брюшной полости у детей с ургентной абдоминальной патологией.

Научная новизна

Определена роль дисплазии соединительной ткани в патогенезе образования послеоперационных брюшинных спаек. Доказано, что степень выраженности соединительнотканной дисплазии детерминирует риск развития и тяжесть течения спаечной болезни.

Выявлены закономерные различия показателей клеточного энергообмена у детей с брюшинными спайками, не сопровождающимися клиническими проявлениями и при развившейся спаечной болезни. Показано, что вероятность развития спаечной болезни достоверно выше при наличии митохондриальной недостаточности.

Не установлена взаимосвязь между характером нарушений клеточного энергообмена и степенью выраженности дисплазии соединительной ткани, а так же типом ацетилирования у детей с брюшинными спайками.

Доказано, что ультразвуковой симптом фиксации кишечных петель к париетальной или висцеральной брюшине является прогностически неблагоприятным признаком, определяющим риск развития тяжелой формы течения спаечной болезни.

Практическая значимость

Разработана табличная форма клинической экспресс-диагностики недифференцированной дисплазии соединительной ткани, основанная на суммарной оценке главных и второстепенных признаков дисплазии . с использованием критериев Милковской - Димитровой.

Разработан алгоритм проведения профилактики послеоперационных спаечных осложнений, основанный на последовательном выявлении факторов риска развития спаечной болезни: соединительнотканной дисплазии, митохондриальной дисфункции и ультразвуковых признаков фиксации кишечных петель к париетальной или висцеральной брюшине.

Положения, выносимые на защиту

1. Образование послеоперационных брюшинных спаек и развитие спаечных осложнений характерны для детей с фенотипическими проявлениями недифференцированной дисплазии соединительной ткани (НДСТ).

2. У детей с послеоперационными брюшинными спайками в большинстве случаев определяется нарушение энергообмена на клеточном уровне.

3. Выраженность недифференцированной дисплазии соединительной ткани и наличие митохондриальной дисфункции отражают особенности течения репарации брюшины и определяют риск развития и характер течения послеоперационных спаечных осложнений.

выводы

1. Соединительнотканная дисплазия является фактором риска развития послеоперационных спаечных осложнений. Недифференцированная дисплазия соединительной ткани выявлена у 94% детей с послеоперационными брюшинными спайками и в 81% случаев среди пациентов со спаечной болезнью. Степень выраженности соединительнотканной дисплазии детерминирует риск формирования и тяжесть течения спаечной болезни.

2. Ультразвуковой симптом фиксации кишечных петель к париетальной или висцеральной брюшине является прогностически неблагоприятным признаком, определяющим риск развития тяжелой формы течения-спаечной болезни.

3. Дети, у которых процесс репарации брюшины после оперативных вмешательств сопровождается образованием спаек, характеризуются наличием митохондриальной дисфункции, которая в большинстве случаев носит компенсированный характер и проявляется нарушениями качественных параметров гранул митохондриальных ферментов и лактатдегидрогеназы. Митохондриальные нарушения не коррелируют со степенью выраженности дисплазии соединительной ткани и типом ацетилирования.

4. Для больных со спаечной болезнью характерны признаки выраженной митохондриальной недостаточности, заключающиеся в снижении цитохимических параметров активности митохондриальных ферментов, нарушениях качественных характеристик гранул митохондриальных ферментов и лактатдегидрогеназы, а так же в наличии ультраструктурных изменений митохондрий в соединительнотканных элементах спаек.

5. Пациенты с признаками недифференцированной дисплазии соединительной ткани, митохондриальной дисфункцией и ультразвуковым симптомом фиксации кишечных петель входят в группу риска развития послеоперационных спаечных осложнений. Наибольшей прогностической значимостью среди перечисленных факторов риска обладает признак соединительнотканной дисплазии.

Практические рекомендации

1. При подготовке к оперативным вмешательствам на органах брюшной полости показано проводить обследование детей на наличие фенотипических признаков НДСТ с использованием таблицы экспресс-диагностики соединительнотканной дисплазии.

2. Пациентам с соединительнотканной дисплазией средней или выраженной степени рекомендуется в обязательном порядке включать в предоперационную подготовку: инфузионную терапию, назначение витаминов, пробиотиков и препаратов, улучшающих тканевой метаболизм.

3. При определении тактики' оперативного лечения у детей с дисплазией соединительной ткани необходимо- выбирать минимально травматичный хирургический метод.

4. До операции^ или в течение первых суток послеоперационного периода показано исследование показателей клеточного'энергообмена.

5. Пациентам с соединительнотканной дисплазией и сопутствующей митохондриальной дисфункцией в раннем послеоперационном периоде рекомендуется^ проведение терапии, направленной на улучшение реологических свойств крови, коррекцию гомеостаза и стимуляцию кишечной перистальтики.

6. Начиная с 4 суток послеоперационного периода, показано проведение ультразвукового исследования с целью выявления признаков фиксации кишечных петель к брюшине. Наличие положительного СФКП является показанием к раннему назначению медикаментозной противоспаечной терапии.

7: Определение схемы проведения' противоспаечной терапии и составление плана диспансерного наблюдения детей с брюшинными спайками должно проводиться индивидуально с учетом выявленных факторов риска развития спаечной болезни.