Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Отдаленные результаты оперативного лечения больных компрессионным стенозом чревного ствола

V 'О С Я 9 ?

САНКТ-ИЕТБРБУРП) КИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНЗШУТ ИМЕНИ АКАДЕМИКА И.П.ПАВЛОВА

На правах ру копне.:

МИХЕЕВ Игорь Николаевич

ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТУ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ

больных кошгассионным стенозом чйзвного ствола.

14.00.44 - сердечно-сосудистая хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 1992

Работа выполнена на кафедре госпитальной хирургии Санкт-Петербургского медицинского института имени академика И.П.Павлоы

Научный руководитель - доктор медицинских наук,

профессор А.М.Игналов

Научный консультант - доктор медицинских наук,

прсфесоор И.В.Поляков

Официальные оппоненты: Лауреат Государственной премии,

доктор медицинских наук, профессор Л.В.Лебедев;

доктор медицинских наук, профессор В.И.Ковальчук

Ведущее учреждение - . Санкт-Петербургский гооударствент

институт усовершенствования враче! вмени С.М.Кирова

Защита диссертации состоится « 2-1 • \ Х992 г.

I I им и|

в ' /о " часов на заседании специализированного • совета (шифр Д С74.37.04) при Санкт-Петербургском медицинском институте вмени академика И.П.Павлова (197069, Санкт-Петербург, ул. Л. Толотого, д. 6/5)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института

Г)У

Автореферат разослан к^ол^ ' Х992 г.

Ученый секретарь Специализированного Совета доктор медицинских наук,

профессор А.М.Игнашов

"чл

ЙЯ ) ,

,r.r,jl?| Актуальность проблемы

Компрессионный стеноз чревного ствола (КСЧС), вызванный с,-.'' -лением последнего срединной дугообразной связкой диафрагмы, ее внутренними поисками и нейрофпброзной тканью чревного сплетения, является давно известным анатоморентгенологическим феноменом ( Lip3chutz ,1917; Michels ,1955; Reuter, Bernstein ,1973 И др.).

Однако клиническое значепие КСЧС, могущего обусловить ишемкз внутренних органов верхнего отдела брюшной полости, сопрововдаю-вдгося болевым синдромом, несмотря на многочисленные публикации (Herjoia ,1963; Dunbar et al. ,1965; Покровский A.B. и со авт., 1969; Курбангалеев С.М. и соавт.,1977; Потаков Л.В. и соавт.,1985; Гервазиев В.Б. и соавт.,196Э и др.) до сих пор остается не вполне выяснешшм ( Reilly et al. ,1985 и др.). В связи с этим в последние годы наблюдается возросший интерес к изучению синдрома КСЧС (Игнатов A.M.,1981;'Марстон А., 1989 и др.). До настоящего времени недостаточно разработаны диагностические критерии отбора бсль-. ных для оперативного лечения. Нет достаточно четких представлений о значении некоторых критериев (клинических, ангиографических, морфологических) для исхода операции. Отсутствуют яадеяше сведения о состоянии больных в отдаленные сроки после оперативного лечения, а также о причинах неудовлетворительных результатов последнего.

Недостаточное число клинических наблюдений, прослеженных в течение длительных сроков после операции, не позволяет сделать достоверные выводы об эффективности декомпрессии чревного ствола. Требуют дальнейшего анализа методы лечения больных КСЧС, сочетающегося о другими заболеваниями, в том числа заболеваниями, возникшими после операции, что затрудняет разработку научно обоснованной тактики ведения больных КСЧС.

Изложенное выше свидетельствует об актуальности проблемы КСЧС и диктует необходимость исследования, направленного на изучение отдаленных результатов оперативного лечения болышх.

Настоящее исследование выполнено в соответствии с планом Санкт-Петербургского медицинского института имени акад. 1!.Я.Павлова по проблеме "Сердечно-сосудистая хирургия" 01.86.0 029S53.

Цель и задачи исследования

Целью работы явилось изучение отдаленных результатов оперативного лечения больных КСЧС и установление причин неблагоприятных его исходов.

При выполнении работы поставлены следующие задачи:

1. Провести ретроспективный анализ хирургического лечения больных КСЧС и оценить исходы операций в отдаленные сроки.

2. Изучить причины неудовлетворительных результатов и рецидивов ишемического болевого абдоминального синдрома.

3. Оценить значение различных клинических, ангиографических, морфологических критериев для прогнозирования исхода оперативного лечения больных КСЧС.

4. Разработать обоснованные рекомендации по лечении и реабилитации больных после операций.

Научная новизна результатов исследования

В данном исследовании впервые

1. Проведен углубленный анализ отдаленных (до 21 года) ре- , зультатов оперативного лечения больных КСЧС.

2. Уточнены причины неудовлетворительных результатов хирургических вмешательств у больных КСЧС, в частности, нервно-психического состояния больного и характера изменений нейроганглионар-ной ткани чревного сплетения.

3. Разработана комплексная программа реабилитации больных КСЧС пооле их оперативного лечения,

Научно-практичеокая ценность работы

В процессе исследования были установлены следующие практически важные полокэния:

1. При определении тактики лечения больных КСЧС необходимо учитывать состояние органов брашной полости и нервно-психические особенности больного.

2. Нервно-психические особенности больного и различные патологические изменения в органах бршной полости, в том числе в элементах чревного сплетения, могут быть причиной болевого синдрома, симулирующего клиническую картину КСЧС.

3. С целью улучшения отдаленных результатов лечения больных с предполагаемым анемическим абдомияальнш синдромом при наличии у них патологии органов верхнего отдела бршной полости или нерв-

но-психической патологии необходимо про где всего провости консервативное лечение соответствующих заболеваний и лишь прл ого неэффективности осуществить декомпрессию чровного ствола.

4. При наличии хирургической патологии органов верхнего отдела бршной полости и наличии соответствующих показаний операцию декомпрессию чревного ствола следует производить с одновременным вмешательством на поракешшх брюшых органах.

5. При определешш тактики оперативного лечения болышх КС40 необходимо учитывать разработанные в настоящей работе критерии прогнозирования исходов.

Положения, выносимые на' защиту

1. КСЧС является своеобразной и наиболее частой формой хронической ишемии органов пищеварения.

2. При установлении диагноза КСЧС необходимо всестороннее обследование больного с целью исключения или выявления заболеваний органов бршной полости, имитирующих■клиническую картину КСЧС, причем особоэ внимание доляно быть обращено на нервно-психические особенности больного;

3. На результаты оперативного лечения КСЧС существенное влияние оказывают рад факторов: возраст, длительность заболевания, нервно-психическое состояние болышх и характер изменений нейро-ганглионарной ткани чревного сплетения.

4. Неудовлетворительные результаты операции обусловлены различными причинами, среди которых наиболее существенны: рестеноз или остаточный стеноз чревного ствола, сопутствующие пли1возникшие после операции другие заболевания органов бралпой полости, психическио нарушения различного гонеза, воспалптелыю-склероти-ческие изменения нейроганглиопарной ткани чревного сплетонил,

5. Своевременная диагност ¡та и раннее оперативное гменатель-ство у больных КСЧС являются факторами, способствующий значительному улучшили отдаленных результатов.

Апробация работы. Основные положения и результат;; работы доложены и обсуэде'ны на совместном заседания коГсдри госпитальной хирургии и проблемно!! комиссии "Сердечно-сосудистая хирургия" Санкт-Петербургского медицинского института имени а ид. И.П. Павлова (1991), на заседании Санкт-Петербургского Хпруркпс-сгаго существа Ппрогова (1Й?1) и па Региональной паучно-лраггги-осксЯ кон-

ференции хирургов, Барнаул (1991).

По теме диссертации опубликованы 4 печатные работы.

Реализация результатов работы. Результаты работы внедрены в практику клиники госпитальной хирургии Санкт-Петербургского медицинского института имени акад. И.П.Павлова.

Объем д структура работы. Диссертация изложена на И7 страницах машинописи, содержит if таблиц. Она состоит из введения, главы - Обзор литературы, трех глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Указатель литературы включает отечественных и 65 иностранных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Для решения поставленных задач были обследованы 276 больных КСЧС., находившихся на лечении в клинике общей хирургии (125 больных) а госпитальной хирургии (151 больной) Санкт-Петербургского медицинского института имени акад. И.П.Пааюва-, в период о 1970 по IS87 гг. '

Из 276 больных был оперирован 261, от операции отказались 15 больных. Отдаленные результаты в ороки от I до 21 года были прослежены у 243 оперированных большх (93,1?)'. По различным причинам из анализа были исключены tö больных (6,9£). Изучен катам-нез 15 больных КСЧС, которые отказались от операции.

Оценка результатов проводилась до совокупности данных клинического, лабораторного, рентгенологического, эхографического, эндоскопического, ангиографического исследований и Трудовой реабилитации. Данные такой оценки сопоставлялись о результатами предоперационного изучения больных и на основании этого делался вывод об эффективности лечения.

Из 243 оперированных в различные сроки после операции III (45,7#) больных были обследованы в стационаре', 98 (40,3%) обследованы амбулаторно. От 21 больного (8,6%) были получены анкетные данные, сведения о состоянии 13 (5,4/0 больных были получены по телефону-.

Изучение отдаленных результатов производилось по специально разработанной для этой цели программе. При этом были учтены следующие признаки: пол; возраст; срок* прошедший после выполнения операции; данные индивидуального анамнеза; особенности клиничес-

кой картины до операции; проходимость чревного ствола; нервно-психический статуо; характер сопутствующих заболеваний и одног:< менно выполненных оперативных шешатольств на чревном отволе ;; органах брюшной полости; данные гистологического исследованит: биоптатов нейроганглионарной ткани чревного сплетения.

В зависимости от эффекта проведенной операции обследовании-больные были распределены на 4 группы: I - больные с выздоровлением (полное исчезновение всех симптомов заболевания, восстановление массы тела и трудоспособности); 2 - больные со значительны:-' улучшением (исчезли боли в животе, периодически отмечаются диспепсические расстройства, восстановилась трудоспособность,больные считали себя здоровыми); 3 - больные о незначительным улучшением (уменьшение выраженности клинических симптомов, умеренные боли в животе, отсутствие положительной динамики массы тела); 4 - больные без перемен (состояние после операции без существенных изменений или наступил рецидив абдоминальных симптомев).

, Из 243 оперированных больных КСЧС мужчин было 96 (39,5$), женщин" - 147 ( 60,5$). Их возраст колебался от 10 до 67 лет, в оредяем составляя 38,8+0,7 года.

У всех оперированных больных КСЧС бшш выраяэнные боли в животе, готорые локализовались преимущественно в верхней его части у 199 (82,0+2,5$). Причем у 193 (79,4+2,6$) больных возникновение или усиление боли в животе было закономерно связано с приемом па-щи и ее количеством. В связи с этим Г79 (73,7+2,8$) больных ограничивали себя в количестве однократно принимаемой пищи. У 205 (84,4+2,3$) больных отмечалось ощущение тяжести, распирзншь и переполнения в животе также после приема пищи. Кроме болевого абдоминального синдрома у 120 (49,4+3,2$) больных были выявлены яей-ровегетативные расстройства. Дисфункция кишечника в виде запоров или поносов наблюдалась у 166 (68,3+2,9$).больных. Снижение масон тела было обнаружено у 164 (67,5+3,0$) больных. Различные диспепсические проявления (отсутствие аппетита, отрыкка, пзхога, тошнота, рвота и др.) наблвдались у 154 (63,4+3,0$).

При пальпации живота отмечалась болезненность у всех оперированных, в том числе в эдитастральной области у 213 (87,8^2,0$) больных. Систолический шум в эпигастральной области был обнадежен у 141 (58,0^3,2$) больного.

В целом более или менее характерная картина хронической кпо-

мии органов пищеварения была выявлена у 195 (80,2+2,6$) больных.

По данным пред- и интраоперационного обследования у 1X6 больных (47,7+3,2$) из 243 были обнаружены различные заболевания верхнего этажа брюшной полости (язвенные и рубцовые поражения желудка и двенадцатиперстной кишки у 65 больных (26,7_^3,7$),хронический панкреатит у 15 (6,1+1,5$), недостаточность нижнего пищеводного сфинктера у 39 (16,0+2,3?) и хронический калькулезный и бескаменный холецистит у 34 (13,9+2,2$).

У 47 больных (63,5+4,9$) из 74 обследованных в порядке случайной выборки, были найдены те или иные .отклонения со стороны психики (астенический, астено-депрессившй, ипохондрический.тревожно-депрессивный синдромы, эпилепсия и др.), а у 60 (65,2+4,9$) из 92 больных, которым было проведено рентгенологическое исследование позвоночника, обнаружен оотеохондроз на различных уровнях с явлениями радикулита.

На основании ангиографической картины КСЧС был установлен у 234 больных (96,3$) из 243. У I больного (0,4+0,4$) только по результатам ультразвукового сканирования и у 8 (3,3+1,1$) диагноз был установлен по клиническим даннш и подтвержден во время операции. Анализ аортограмм показал, что степень стеноза менее 25$ " была у 8 больных (3,4+1,2$), от 25-до 49$ у 59 (25,2+0,7$), от 50$ до полной окклюзии у 164 (70,1+2,9$). Т 3 больных (1,3+0,7$) стеноз чревного ствола был диагностирован по косвенным аягиогра-фическим признакам. Умеренно выраженный стеноз в области уотья верхней брыжеечной артерии был выявлен у 6 больных (2,6+1,0$). У 78-больных из 234 (33,3+3,0$) диаметр гастродуоденальной артерии (основного чревно-брыжеечного анастомоза) был равен 4-7 мм, что несколько больше нормы. У 118 больных (50,4+3,2$) на ангио-граммах в боковой проекции было обнаружено умеренное*постстеноти-ческое расширение чревного ствола.

У всех 243 больных операция - декомпрессия чревного ствола -била выполнена кз срединного лапаротомного доступа и заключалась в полном освобождении этого сосуда, а иногда ц его ветвей от сдав-ления путем рассечения,а в ряде случаев иссечения сдавливающих её тканей: срединной дугообразной овязки диафрагмы, внутренних ее ножек и нейрофиброзной ткани чревного сплетения. По даннш интра-операционной ревизии было установлено,что срединная дугообразная связка диафрагмы в сочетании с нейрофиброзной тканью чревного сплетения являлась основной причиной компрессионного стеноза чрев-

яого ствола. 7 47 больных (19,3^2,5$) был иссечен участвующий в сдавлении чревный ганглий. При гистологическом исследовании био-птатов нейроганглионарной ткани чревного сплетения, взятых у 100 больных, было обнарукено: у 18 (18,0+2,4$) больных строение тка--ни близким к норле, у 22 (22,0+2,7$) отмечались очаговые изменения воспалительного характера, у 21-(21,0+2,650 распространенные изменения в виде хронического воспаления, у 27 (27,0+2,8/0 - изменение с преобладанием склероза и у 12 (12,0+2,1$) - выраженные склеротические изменения.

У 44 больных (18,1$) были выполнены 48 симультанных операций на чревном стволе и органах брнпной полости по соответствующим показаниям (резекция аелудка - 6, холецистэктомия - 13, вппеидэк-томия - 6, резекция хвоста подяелудочной зпелезы - I и др.).

Результаты оперативного лечения больных КСЧС

■ I. Непосредственные и блияайшие результаты После декомпрессии чревного ствола объемная скорость крово-. тока в его ветвях, измеренная у 21 больного методом электромагнитной флоуметрии, увеличилась на 50-83$ относительно исходных данных. Исчезновение клинических симптомов заболевания п восстановление работоспособности происходило через 2-3 месяца у 144

(59,3+3,2) больных.

— •

2. Отдаленные результаты Результаты оперативного лечения больных КСЧС в зависимости от срока наблюдения представлены в таблице I.

В различные срои; после операции судьба 4 больных из 243 оказалась пепзвестяой л II человек умерли от различных причин, не связанных с операцией.

К концу первого.года после операции у 191 больного (78,6+ 2,6$) констатировано выздоровление, у 29 (11,9+2,1$) значительное улучшение, у 12 (4,9+1,4$) незначительное улучшение и у II (4,5+1,3$) состояние оставалось без изменений.

Через 3 года после операция у 175 больных (72,0+2,9$) из 243 констатировано выздоровление, у 32 (13,2+2,9$) значительное улучшение, у 17 (7,0+1,6$) незначительное улучшение и у 19 (7,8+ 1,7$) состояние оставалось без изменений.

Наши расчеты свидетельствуют с достаточной достоверностью (р<0,05) о существенном полонительном и стойком изменении всех клинических показателей по сравнению с исходным уровнем при сроках наблюдения 5, 10, 15 и 21 год.

Таблица I

Исходы оперативных вмешательств у больных компрессионным стенозом чревного ствола в разные ороки от момента операции (в абс.числах и в $ к итои)

Зрок наблюдения (в годах) Результат

число больных > выздоровление значительное улучшение незначительное улучшение баз перемен

абс, $ абс $ *т абс $ ¿т абс $ г™. або. $±т

1-3 243 100 175 72,0+2,9 32 13,2+2,2 17 7,0+1,6 19 7,8+1,7

3-5 243 100 171 70,4+2,9 38 15,6+2,3 14 5,8+1,5 20 8,2+1,7

5-10 204 100 144 70,6+2,9 34 16,7+2,4 10 4,9+1,4 16 7,8+1,7

10-15 102 100 74 72,6+2,8 15 14,7+2,3 8 7,8+1,7 5 4,9+1,3

15-21 66 100 45 68,2+2,9 8 12,1+2,1 8 12,1*2,1 5 7,6+1,7

Динамика различных клинических проявлений КСЧС в отдаленные ороки после операции представлена в таблице 2.

Таблица 2

Степень выраженности клинических проявлений КЕЧС в отдаленные сроки после декомпрессии чревного ствола (в або,числах и в % к итог?)

Признак Степень выраженности Абс. % ±т

Болевой Абдоминальный синдром отсутствует уменьшился остался прежним 194 • 27 22 79,8+2,6 .11,1+2,0 9,1+1,8

Диспепсические проявления (отсутствие аппетита, отрыжка, изжога, тошнота , рвота и др.) отсутствуют уменьшились 178 65 73,3+2,8 26,7+2,8

Кишечные расстройства (запор, поноо) Отсутствуют уменьшились 212 31 87,2+2,1 12,8+2,1

Дефицит массы тела 10-20$ более 20$ 13 0 5,3+1,4 0,0"

После операции вернулиоь к преетей трудовой деятельности 1Э6 человек (80,7+2,5$). В связи с невозможностью выполнения тяжелой физической работы 7 человек (2,9+1,0$) вынуждены были поменять ее

на более легкую. Из 12 человек, находившихся до операции на П группе инвалидности по данному заболеванию, 4 были переведены на Ш группу о возможностью работать на более легкой работе, у 5 через 1-3 года после операции была полностью восстановлена трудоспособность и 3 больных, у которых состояние существенно не изменилось, остались на П группе инвалидности. Из 10 человек, ранее находившихся на Ш группе инвалидности, также в связи о КСЧС, у 8 была полностью восстановлена трудоспособность. У 2 больных пооле операции состояние оставалось без изменений, затем они были переведены на П группу инвалидности. В связи о возникновением других заболеваний органов пищеварения, не имеющих отношения к КСЧС и.произведенной операции, в различные сроки наблюдения 4 больных были переведены на П группу инвалидности и I больной на Ш группу.

По даннш опроса 233 больных (95,9$) из 243 об их личном мнении о результатах оперативного лечения было установлено, что 168 больных (72,1+2,3^) считают себя полностью излеченным, 37 (15,9+2,4$) ощущают значительное улучшение, 19 (8,2+1,8$) - некоторое улучшение. Не отметили никакого улучшения 9 (3,8+1,4$) больных.

Состояние чревного ствола в различные сроки наблюдения от 3 месяцев до 21 года было изучено у 169 больных (70,0$), при этом по данным контрольных ангиографий у 87 (35,8$) и ультразвукового сканирования у 82 (34,2$). Полное восстановление дроходимости чревного ствола было констатировано у 164 (97,0+1,3$) больных из 169. У одного больного (0,6+0,6$) через 2 года после операции обнаружено., сужение устья чровного ствола атеросклеротической природы, у одного (0,6+0,6$) остаточный стеноз этого сосуда, у двух больных (1,2+0,8$) сохранилась деформация чревного ствола с уме-реннш стенозом в" месте бывшего сдавления, у одного больного (0,6+0,6$) отмечалась гипоплазия общей печеночной и селезеночной артерий, которая была и до операции. У одного больного (0,6+0,6$) наступило суяаниэ верхней брыжеечной артерии, очевидно на почве атеросклероза.

Следует отметить, что в процессе длительного наблюдения в ' состоянии оперированных больных наступали различные изменения. У 48,2+3,2$ больных имелась динамика- сопутствующих или возникали новре заболевания, непосредственно не тлеющие отношения к патологии чревного, ствола. Ряд' таких больных были повторно оперированы •по соответствующим "показаниям или Проведено им консервативное ле-

чение, которое у многих больных приводило к улучшению.

В целом, на момент контрольного обследования из 243 опериро ванных и прослеженных больных, выздоровление было констатировано у 161 (66,3+3,0$), значительное улучшение состояния у 48 (19,7+ 2,в$), незначительное улучшение у 13 (5,4+1,4$) и состояние оста валось без существенных изменений с дооперационным у 21 больного (8,6+1,8$).

Заслуживают особого рассмотрения 34 больных (14$) из 243, у которых наблвдалось незначительное улучшение или отсутствовал вф фект операции.

По данным клинического, лабораторного, эндоскопического,эхо графического, рентгенологического, ангиогрз|>ического исследовани ревизии чревного ствола и окружающих его тканей во время операци а у ряда больных во время повторных оперативных вмешательств установлены вероятные причины сохранения основных клинических симп томов заболевания.

Из 34 больных этой группы женщин было 23, «ужчин II. До one рации диагноз стеноза чревного ствола ангиографически был юдтве зден у 33 больных. Степень стеноза у 26 больных была более 50$ и у 7 - менее 50$. У одной больной отеноз был диагностирован во вр мя операции. Проходимость чревного ствола после операции была пр верена у 30 больных (88,3$) из 34, в том числе ангиографически у 22 (73,3$) и с помощью ультразвукового сканирования у 8 (26,6$).

Были установлены следующие возможные причины неудовлетворительных результатов оперативного лечения: стеноз чревного ствола вследствие атеросклеротических изменений у I (2,9$), остаточная компрессия или рецидив компрессии сосуда у I (2,9$), гипоплазия общей печеночной и селезеночной артерий в сочетании о остеохондрозом грудного отдела позвоночника и соляритом у I (2,9$). У одной больной (2,9$) ведущей патологией были хронический гепатит и астено-депрессивный синдром; у одной - желчно-каменная болезнь, стенозирующий пашшшг и тревовно-дедрессивный синдром. Степень стеноза до операции у этих болышх была незначительной (около 20$), причем после'операции было установлено восстановление проходимости сосуда. У 8 больных (23,5$) до операции и в различные сроки после нее. был диагностирован хронический панкреатит. У все этих больных степень стеноза чревного ствола до операции была бо лео 50$. Наряду с хроническим панкреатитом у них были обнаружены еще я другие заболевания: дуоденостаз и остеохондроз грудного от

дела позвоночника (I), эпилепсия (I), хронический гепатит и колит (I), хронический гаогрит и колит (I), солярит (I), хронический алкоголизм (I). Ранее или при декомпрессии чревного -ствола игл были выполнены операции на желчевыводящих путях и поджелудочной железе.

У II больных (32,4$) из 34 по данным клянико-морфологическо-го обследования в качестве ведущего сопутствующего заболевания был диагностирован солярит, или ганглионеврят. У 4 из них выявлены ас' тено-депрессивный (2) и астено-ипохондрический синдромы (2), у 5 обнаружены выражешша явления остеохондроза с преимущественным поражением грудного отдела позвоночника и корешковым синдромом. До операции стеноз чревного ствола у этих больных был более 50$. Во время операции у 5 из них в области чревного ствола был отмечен выраженный ретроперитонеальный фиброз с вовлечением чревного сплетения. При послеоперационном обследовании была констатирована проходимость чревного ствола у всех II больных. У 7 из них были предприняты повторные оперативные вмешательства (холецистэктомия, нефропексия и др.), которые не принесли облегчения. Проводившаяся консервативная терапия по поводу солярита оказалась также малоэффективной.

У 4 больных (11,8$) были обнаружены только психические нарушения различного генеза (астенический, астено-депрессивный, тревожно-депрессивный синдромы и др.). Стеноз чревного ствола до операция у них был более 50$, при контрольном обследовании была установлена нормальная проходимость-его. Несмотря на проводимое консервативное лечение, состояние их не улучшилось.

У 4'больных (11,8$) была диагностирована недостаточность нижнего пищеводного сфинктера и отечный рефлюкс-эзофагит, Эти изменения были обнаружены а различные сроки до и после операции. Кроме того, у 2 из них был астело-депрессивный синдром и солярит и у I' - остеохондроз грудного я поясничного отдела позвоночника с явлениями радикулита.

У I больного (2,9$) неудовлетворительный результат был связан с астено-дэпрессивным синдромом и рецидивом язвы желудка, ко,-торая была диагностирована во время операции.

У I больного (2,9$) был обнаружен дивертикул двенадцатиперстной юшки с явлениями дивертикулита, который до. операции не был выявлен. Репидив абдоминальной боли наступил через 3 года после декомпрессии чревного ствола, в связи с возникшим дивертикулитом.

Таким образом, только у 3 из 34 больных стеноз устья чревного ствола и его гипоплазия могли быть причиной неудовлетворительного результата. У остальных больных неудовлетворительный результат был связан с сопутствующими или присоединившимися заболеваниями, По-видимому, показания к операции - декомпрессии чревного ствола у рада больных были недостаточно обоснованы, так как ведущими у них оказались другие патологические процессы.

Нами прослежена судьба 15 неоперированных больных,среди них женщин 12, мужчин 4, их возраст колебался от 25 до 67 лет, в среднем 49,8 года. У II из них сохранились выраженные клинические симптомы КСЧС в течение 6-20. лет после его распознавания. У 4-х больных наблюдалось некоторое улучшение состояния, что была связано с постояннш проведением консервативной терапии (совладением диеты и трудового режима).

Нам не. удалось установить выраженной зависимости отдаленных результатов у больных КСЧС от пэла и степени стеноза.

Сравнение результатов операции у двух групп оперированных • больных с типичными и не совоем типичными клиническими симптомами КСЧС не показало существенных различий.

Не было существенных различий в отдаленных результатах у больных,которым выполнены сочетанные операции на чревном стволе и других органах бршной полости или только декомпрессия чревного' ствола.

Установлена'зависимость отдаленных результатов от возраста больных (9 ® -0,83) и длительности клинических проявлений до момента операции (9= -0,5). У всех 17 больных в возрасте до 20 лет наступило выздоровление. Отмечена тенденция зависимости отдаленных результатов от изменений нейроганглионарной ткани чревного сплетения (9= -0,8). Так, в группе (21 больной) о распространенными изменениями типа хронического воспаления неудовлетворительные результаты были обнаружены у 6 (28,6$). У 18 больных, где состояние нейроганглионарной ткани было близким к норме, у воех был получен благоприятный результат.

Б группах с очаговыми изменениями воспалительного (22 больных) и склеротического характера (39 больных) в нейроганглионарной ткани неудовлетворительные результаты наблюдались лишь в 13,716,5$ случаев.

При сравнении двух групп больных о изолированные КСЧС и в сочетании о психическими нарушениями было установлено, что отдаленные результаты были значительно лучше у больных без психических

нарушений (36,2$ и 81,5$ соответственно, 9 = -0,68).

Таким образом, анализ отдаленных результатов свидетельствует о целесообразности оперативного лечения больных КСЧС при установленном диагнозе и соответствующей клинической картине.

вшзода

1. При дифференциальной диагностика KC4Ö необходимо учиты-

. вать нервно-психические особенности больного, заболевания органов верхнего отдела бршной полости и другие заболевания, которые могут быть причиной бойевого абдоминального синдрома.

2. Наличие клинических симптомов и отчетливая ангиографичео-кая и/или ультразвуковая картина КСЧС является прямим показанием к оперативному лечению.

3. В случае обнаружения КСЧС в сочетании о нершо-психичес-кими отклонениями или заболеваниями органов верхнего отдела бршной полости, тогда причинно-следственные связи установить затруднительно, требуется проведение консервативного лечения сопутствующих заболеваний. При неэффективности консервативной терапии показано оперативное лечение с симультанным вмешательством на чревном стволе и пораженных внутренних органах.

4. По данным ретроспективного изучения отличные результаты оперативного лечения КСЧС наблюдаются у 2/3 больных, хорошие (значительное улучшение) еще у 1/5. Результат операции был неудовлетворительным приблизительно у каздого седьмого больного. Эти результаты оставались стабильныли в течение длительного периода набдодения.

5. Причинами неудовлетворительных результатов являются: недостаточно обоснованные показания к операции, нервно-психические нарушения различного генеза, воспалительно-склеротические изме-_ нения нейро-ганглионарной ткани чревного сплетения, рестеноз или остаточный стеноз чревного ствола, сопутствующие или присоединившиеся впоследствии заболевания органов пищеварения. •

6. Своевременная диагностика и раннее лечение КСЧС способствует значительному улучшению отдаленных результатов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

I. При установлении показаний к операции у больных КСЧС необходимо комплексное обследование с участием невропатолога и психиатра с целью выявления,ведущей и сопутствующей патологии и определения тактики лечения больного.

2. Больше, перенесшие операцию, подлежат диспансерному наблюдению, В случае неудовлетворительного результата они ухудшения состояяш требуется всестороннее обследование больного о целью выработки тактики лечения.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Отдаленные результаты оперативного лечения больных компрессионным стенозом чревного ствола // Тез.докл.конф. хирургов 26-27 сентября 1990 г. "Реконструктивная хирургия". - Ростов-на-Дону, 1990. - С.214-216 (соавт. А.М.Игнашов, Е.С.Рысс, И.В.Поляков).

2. Исходы оперативных вмешательств у больных компреосионнш отенозом чревного ствола // Тез.докл. и работ участников регионарной научно-практич.коя$. хирургов 19-20 сентября 1991 г. "Диагностика и комплексное лечение заболеваний двенадцатиперстной кишки и смежных органов". - Барнаул, 1991. - С.79-81 (соавт. А.М.Игнашов, Б.Г.Лисочкин, Н.П.Ванчакова).

3. Оценка эффективности оперативного лечения компрессионного стеноза чревного ствола в отдаленные сроки // Тез.докл.1993-е заседание хирургического общества Пирогова. - Л., 1991 (соавт. А.М.Игнашов, Н.П.Ванчакова, Е.С.Рысс, Б.Г.Лисочкин, И.В.Поляков).

4. Сочетание компрессионного стеноза чревного ствола и ска-ленуо-сиядрома // Тез.докл. 1994-е заседание хирургического общества Пирогова. - Л., 1991 (соавт. А.М.Игнашов, Б.Б.Владимиров, А.А.Курков).

С-П ш;п 3.182,т.100 8.04.92 г.

Бесплатно.