Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Особенности хирургической анатомии блуждающего нерва и их значение в профилактике и лечении пептических ирецидивных дуоденальных язв

ИНИСТЁРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН

ВТОРОЙ ТАШКЕНТСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

На правах рукописи

АМВРОСОВ Темури Македоновнч

Особенности хирургической анатомии блуждающего нерва и их значение в профилактике и лечении пегпических и рецидивных дуоденальных язв

14.00.27—Хну <

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ташкент-1992

Работа выполнена во Втором Ташкентском государственной медицинской институте.

Научный руководитель—доктор медицинских наук, профессор

Аталнев А. £.

Официальные оппоненты:

Заслуженный деятель науки Узбекской ССР, доктор медицинских наук, профессор Хачиев Л. Г.

Доктор медицинских наук, профессор Наврузов С. Н.

Ведущее учреждение—Институт хирургии им. А. В. Вишневского

АМН СССР.

Защита состоится ,_*_1992 г. в 14.00 час. нг

заседании специализированного совета Д 087.09.01 при Втором Таш-кенском государственном медицинском институте Минздрава Республики Узбекистан (г. Ташкент, 700109, ул. Фароби, 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке институте (г. Ташкент, 700109, ул. Фароби, 2).

Автореферат разослан ,_•_1992 г,

УчейыЙ секретарь

специализированного совета, доктор медицинских наук, профессор

3. Яыгибаеь

1 ОБЩАЯ ЛРАЙТЕРИСтаКА

■'.Т." I

Актуальность проблема, Пе'птпччскае и рецидпвние язвы двенадцатиперстной киши являются одним пз наиболее тякелых $орм кэболеваипН оперированного келудка, развивающихся посла различных. вмеш'гельстп по погоду язвенной болезни. Частота не образования различна и зависит правде всего от способа хирургического н/.еЕатзльства, ана-гоиип блущакздях нервов» адекватности р-и'-отомии, типологической характеристики осаов-ного заболевания. Наиболее часто (от 15 до 45%) пептаческпе язвы возникают после тостроэнтеростомин (С.С.Юдин, 1955; Р.Н.Нумсиаивилп, 1958; В.М.Сятвнко с соавг., 1870; Г.Д.Виля-вян, 1577; А.Е.Аталиев, 1Е89). Пострезеициошше пептичесние язва возникают значительно реке и, гак правило, не превышают 1-5/1 (С.И.Фагя, 1979; А.ФЛерноусов с соавт., 1982; Л.Г.Ха-■ 'здзв с соавТ., 1585; Д.Г. Харитонов,'В.А,Ильичев, 1987; А.М. Ходкзбаев с соавг., 1939) '

Внедрение м йрклеяг-низ ваготомпй .при хирургическом лечении бсдышх язвзнной болйзптл двенадцатиперстной ниши (ЯБДПК) снизило легальность, рзошряло показания и уменьшило противопоказана для оперативного Бмоиатздьотва, особенно у лиц'покилого п старческого возраста (В,11.Спивай о соавт., ГЗБ2: В.С.Помелов с соазт., 1983 ; ю. Р.^Ъпз^п е* в11976; ■Н1Р1-оЬ1гоа1ег .1979; Г.ИоНо , 1583; ¿т.к. 81<!тег1;, А.Н.Но1-асЬег > 1Ш0{ в^.ИуЗагаа, МЛ. 1пЪогз , 1558). Однако частота рецидивов посла различных видов вагокшш остается высокой п колеблется от 0,8 до 20,4,5 (У.А.Арплов, С.И.Файн, 1932; А.И. Нечай, 1987; Р.М.НурмузёаМедов, 1539; АД.Ходетбаев с соавт., 1589; АЛ-Аталиев, 1989; Ф'.Н.Назироэ, 1991). По-видимому, отрицательные результаты ваготомия, а частности стволовой, во многом -связаны с неполнотой перзрезки стволов блукдаюшего нерва из-за недостаточной изученности я званая вариантов их формирования.

До настоящего времени остаются актуальными проблема патогенетически обоснованного хирургического лечения рецидивов

язвенной болезни и пептических язв анастомозов, выбор наиболее .адекватного повторного вмешательства, в частности стволовой ваготомии,с перерезкой дополнительных или остаь-лоаивх ветвей вагуса, внедрение новых технических приемов, способствующих полноценной стволовой ваготомии.

Цель исследования; Улучшить результаты хирургического лечения больных с дуоденальными, рецидивными и педтическими пострезенционныш, постваготомнами язвами путем разработки рациональных методов повторных вмешательств.

Задачи исследования;

1. Выявить частоту к причины возникновения яептячаских и рецидивных язв двенадцатиперстной кишки в зависимости от вида оперативного вмешательства.

2. Выявить частоту и причина неполной стволовой ваготомии • у больных, оперированных в ургвит:.;ой.-экстренной и плановой хирургии.

3. Изучить на секционном ¡«-л^ерииле хирургическую ан^томи« блуадающих нервов и особенности их формирования над, под и на уровне диафрагмы.

4. Разработать показания к повторным оперативным вмешательствам в зависимости от причин возникновения рецидивных и пептических язв,

5. Разработать и дать рекомендации по технике проведения полноценной стволовой ваготошш, исходя из особенностей $ор-■ ыироЕэния и вариантов образования стволов блуадающих нервов, как б плановой и ургентаоа хирургии, тек и повторных вмешательствах.

6. Обосновать на основании собственных результатов хирургического лечения необходимость выявления пересечения дополни, тельных стволов переднего и заднего блуждающих нервов при повторных операциях по поводу рецидивных и септических язв у больных, перенесших двустороннюю ствологую ваготомии,

7. Разработать и обосновать применение нового метода стволовой ваготомии - чрезбртшвой нагдьа^рашальцо*». стволовой ■ ваготомии без рассечания диафрагмы - в хирургическом лечении дуоденальных, рецидивных и пептичеодих'язв.

а

Научная новизна. В диссертация впервые детально разработаны причини неполно!! стволовой ваготсмаи пря экстренных и плановых вмешательствах. На достаточно большой клиническом и сек-цпоняом материала впервые установлены особенности и. характер формирования блуждаюзх нервов лад, л од я на уровне диафрагаы.

Описана ранее неизвестная пкщеводно-кардкальнал его ветвь, берущая начало от пищеводного сплетения.

Впервые во время оперативного вмешательства определена частота двух- и трехствольных вариантов переднего и заднего блуя-даюадах нервов и обоснована необходимость поиска дополнительных стволов при развитии рецидивных или пептических язв.

Выявлена высокая эффективность разработанной и впервые примененной в клинике чрезбрюшинноя надциафрагмальной ваготомви без, рассечения диафрагмы при лечении пептических, рецидивных и дуоденальных язв.-

Практическая значимость пабога. На основании полученных результатов углублены представления о вариантах формирования переднего и задЯего блуадающях нервов, что позволяет произвести полноценную и адекватную вагот'омию при операциях по поводу дуоденальной, пептяческоа л рецидивной язв. В работе рассмотрен!; возможные формы рецидивов язвенной болезни, причины развития пептических язв, поиск оптимальных методов оперативных вмешательств. Внедрены патогенетически обоснованные методы повторных оперативных вмешательств в зависимости от при чин, вызвавших их (поиск и рассечение оставленных стволов блуждающего нерва, удаление" оставленного антрального отдела, резекция и др.).

Разработана и внедрена в хирургическую практику чрезбрю-' шинная наддиафрашальная стволовая ваготомия без рассечения .диафрагмы, сводящая к минимуму возможность неполной ваготомия.

Данные о вариантах формирования стволов блуждающего нерва могут быть использованы на кафедрах нормальной и топографической анатомии, оперативной хирургии.

Реализация результатов .работы. Разработанные и усовершенствованные методы оперативных вмешательств у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и ее осложнений внедрены в практику в хирургическом отделении МСЧ ГлавТашкентстроя.

Материалы диссертации используются на кафедре факультет-

свой хирургии при.проведении практических занятий и чтении лекций студентам 2, 4, 5 я 6 курсов лечебного факультета Второго ТашГосМИ.

Положения, выносимые на защиту: • '

1. Отмечается вариабельность хирургической анатомии блуждающего нерва, который может состоять из нескольких стволов, формирующихся над, на уровне или ниже диафрагмы.

2. Наряду с ранее описанными ветвями вагуса имеется еще ' и пищеводно-кардиальная, которая отходит от пищеводного сплетения.

3. Одной аз причин образования пептических и рецидивных язв является неполная стволовая ваготомия из-за трудностей

распознавания вариантов формирования стволов блуждающего нерва.

4. Эффективность лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, пептических и рецидивных язв часто определяется полнотой перерезки ветвей блувдающего нерва.

5. Чрезбрюшинная надциафрашальная ваготомия без рассечения диафрагмы рекомендуется для полноценности вмешательства при спаечном процессе в области кардиального отдела,'необходимости реваготомии, рассыпном типе вагуса, при 2- и 3-стволь-ных вариантах ветвления вагуса и их формировании выше диафрагма.

Апробация работы. Результаты исследований и основные положения работы доложены на У1 объединенной конференции молодых ученых и специалистов «Актуальные вйпросы хирургии" (Тбилиси, IS85), И Всесоюзной научной конференции „Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки" (Курган, 1988), • объединенном заседании кафедр госпитальной и факультетской хирургии (IS9I).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 работ, внедрено два рационализаторских предложения (й 843 от 14.01. 88 г. и й 1013 от 22.02,89 г,).

Объем и структура работы. Диссертация изложеьа на 148 страницах машинописного текста и состоит из введения, 6 глав, обсувдения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, который включает 125 советских и 63 зару-

бекных источников. Токст иллюстрирован 20 таблицами и 19 ' рисунками.

Диссертация является плановой работой Второго Ташкентского государственного медицинского института; № гЬсрегист-рации 07870008731.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Клиническая характеристика больных и метода исследования

,, На кафедре факультетской хирургии П ТашГосМИ за период с 1980 по 1991 годы на лечении по поводу дуоденальных язв и их осложнений находилось 2^.26 больных. Из них 633 {28,4%) больных оперированы. Показаниями к оперативному лечению послужили перфорация язвы двенадцатиперстной кишки (III), кровотечение (100), стеноз'привратника-'(210), пенетрация (102), выраженный язвенный симптомокомплекс - 110 больных (табл.1). Из нйх мужчин - 473 ( 74,7/0, женщин - 160 (25,3$); возраст больных 19-75 лет.

Наиболее распространенным ыератиЕННМ вмешательством была поддяафрагмальная двустороняя ваготомия (СтВ, 295), в сочетании с антрумэнгомией или гемигастрзктСмией (134) или же с различными видами дренирующих желудок, операций (161). Чрезбршинная наддиа$ратаальная стеоловэя-, ваготомия (ЧНСтВ) с дренирующими желудок операциями, как первичное оперативное вмешательство, произведена 10 больным. Селективная проксимальная ваготомия (СПБ) произведена 162, из няк изолированная СПВ - 8, дренирующе желудок операции - 154 больным. Резекция желудка произведена 87, ушивание или прошигание язвы - 63, гастроэнтероанастомоз наложен 16 больным.

При анализе количества стволов блуждающего нерва при производстве стволовой ваготомии в экстренном (84) порядке по одному переднему стволу найдено' у 81 (96,4$), по два ствола - у 3 (3,6/5) больных; задний ствол вагуса у всех па-

Таблица 1

Объем первичных вмешательств и их исходы при дуоденальных язва}

1 ' Вид осложнений • •

Оперативные вмешательства Число опер: рованных больных Умерло, всего, % 1 а о 3 Й й, ет <и и кровотечение стеноз пенетра-ция выраженный язвенныв | сиьштомо-комплекс

Ушивание или

прошивание

язви

Гастроэнтеро-

анаотомоз

Резекция Еелудка

63 3 58/2 5Л

' 4,8%

1гЛ

16 I 4/0 6,35$

8? 4 4/0 28/2 1 5/1 3/0 4,6$

37/1

Я

о

Гемигастрэк- 40 I - 5/0 15/0 12Л В/О

ТОМИЯ 2,5^

Антрумэктомия 94 2 „ 2,1% 2/0 5 Л 44/0 35Л . 8/0

Пилоропластина 96 2 2,1% 30/0 46/2 5/0 7/0 8/0

Гастродуодено- 46 - ■ 7/0 2/0 21/О' 6/0 •ю/о

анастомоз

Гастроэнтеро- 19 - 4/0 1/0 ■6/0 2/0 6/0

анастомоз

03

Пилоропластина 2

Га отродуодено- В анастомоз

- 2/С

- 6/0

2/0

Изолированная Пилоропластина

8 -

Га отроду одёно- тт{- ' анастомоз 1,7%

Гастроэнгеро- 4 анастомоз

2Д

- - 2/0 6/0 6Л 12/0 9/0 7/0

я 70 Я 24/0 20/0 4/0

Итого 633 16 III/3 100/7 210/3 102/2 ИОЛ

примечание: в числителе - общее число больных,

в знаменателе - число умерших из них.

hhshtob оказался-одиночным. Из 35 больных, оперированных в срочно;.! порядка, ,у 34 (34,4/2)'передни;) блугдагощиа ствол был одиночным, у 2 (5,6$) - двойным, Задний ствол одиночным выявлен у 35 (97,2/i), деопкил - у одного (2,85?). При оперировании 185 больны:: в плановом порядка одиночный ствол переднего блу-ядавдего нерва отмечен у 178 (96,2/а), двойной - у 3 (2,2%), по 3 ствола - у двух (1,1^) и рассыпной тип строения - у одного (0,5;i) больного. Задний блуздающпй нерв у 182 (S8,4?£) больных имел одиночный ствол л у 3 11,6%) - двойной. В этой не группе больнвх у 8 (4,3$) нами установлена (в последние годи пооле проведенных анатомических исследований) дополнительная пнщеводнс-кэрдпэлывя веточка, идущая от пищеводного сплетался по лезоку краю пищевода к дну желудка.

., 'Кроме общепринятых рутинных методов исследования, у больных изучены гелудочная оекрзцкя (БНК, Г.Ш, объем желудочного сока), моторно-знакуггорная функция; производилась рентгенография и ззофагогастпофИи'росксгшл.

Препаровка- а0дошшаль:4ого и грудного отделов блуждающих нервов проведена на П7трупах погибших людей, смерть которых не была связана-с заболеваниями аелудопно-кишзчиого трзкта. В результате передний блуздаюиий нерв в виде Одиночного ствола установлен в 82, двухствольного - 13,7 и трехствольного -4,3$ случаев).

Впервые проведенное исследование уровня и характера формирования пег-здиего и заднего стволов блугдагги'щх нервов показало; что одиночный ствол переднего блувдавщего нерва формируется из ветвей пищеводного сплетения: на.2-3 см ввке уровня диафрагмы- - в 11,4, на 1-2; см - 38,5, до'1 см - 18,7, на уровне днафрашн - 15,7, шкпз уровня диафрагмы (0,5-2,5 см) - з 15,7$. Поперечные пищеводные ветви йшзвлены в 66,1%, ветвь Харкшсз - в "28,1/2 случаев.

При двуствольной варианте переднего блуждающего нерва нами выявлены два типа формирования стволов. I тип (10 случаев) - ветви пищеводного сплетения на 0,5-3 см выше диафрагмы формируют I ствол, который раздваивается либо ^посредственно над диафрагмой, либо в толще ее. В брюшную полость в этих случаях опускаются два ствола. Один из них обычно располагается

на 0,5-1 см левее правого врал пищевода, второй - на 0,5-1 см левее первого ствола. II тип (6 случаев) - каждый из стволов ГШН формируется из ветвей' пищеводного сплетения самостоятельно, рбычно на 1-3 си выше диафрагмы, которые затем соединяются в один ствол, а пройдя диафрагму, вновь раздваиваются.

• При трехствольном варишне (5 случаев) формирование стеолов происходит на 1-3 см ьше уровня диафрагмы.

Задний блуждающий нерв имеет одиночный ствол 79,5, двуствольный - 13,6, трехствольный - 0,9;^ случаев. Нормирование заднего блувдающего нерва происходит из ветвей пищеводного сплетения, как правило, на 1-2 см выше диафрагмы (45,4/0, либо на уровне ее (25,8%). Реке ствол формируется ниже уровня диафрагмы на с,5-2 см (14,5$) и в ряде случаев заднего блуждающего нерва формируется на 2-6 см выше диафрагмы. От заднего блувдающего нерва в абдоминальном отделе (52,6%) отхо-

• дят поперечные пищеводные веточки; в 35,4%' ветвь Грасси, ин-нервирующая дно желудка.

При двуствольном варианте заднего блувдающего нерва отмечаются три типа формирования и проховдения стволов,

I (47,8$) - сформированные стволы опускаются на абдомина-

* льный отдел пищевода и на кардии образуют пластинчатое 'расширение (либо сливаются с последующим отховдением органных ветвей).

Г1 (21,7$) - стволы ниже диафрагмы сливаются в один на протяжении 0,5-1 см, затем вновь раздваивается, соединяясь в пластинчатом расширении с последующим органным ветвлением.

Ш (30,55?) - оба ствола формируются выше диафрагмы, проходят вдоль пищевода и в абдоминальном отделе отдают органные ветви изолированно друг от друга.

При трехствольном варианте (1 случай) формирование стволов происходит в I,5—В см выше диафрагмы.

В 17 (14,6/2) случаях нами (рацпредложение 1013 от 22."02.8Б г.) впервые установлена пищеводно-кардиальная ветвь, отличающаяся от криминальной ветви 1*расси тем, что она берет Начало не от заднего ствола вагуса, а от пищеводного сплетения и идет по левому краю йищевода к дну желудка.

Как видно из таблицы 2, данные клинических и анатомических исследований по частоте одно-,'двух,- и трехствольных

Таблица 2

Абсолютное и относительное число вариантов ветвления блуждающего нерва при клиническом (п=ЗС5) и анатомической; (п = 117) исследованиях

Варианты ветвления переднего блуздаюдего нерва

■■"

я а.

I л

о ч

«я о 6« о

SS —С 1 А

а 3

и о

1 ~ ms

?-> Ч Ен Я -

» О о а

t=t я м

CD

о О.

Е4

а о

с а я я

О t-1

а

I

о

и:

о «

да э

t2

GJ га s

О)

ч

а ^

ä g са о ä я

Варианта зетЕлениа заднего блуздающего нерва

I =

о л 3е* 3° о я н о

—М"

«3 ч >s

а о о

1 = м

рзЛ £< я с

я к; о а: 21

«о X О

а (D о

frei О, 6« а

Оперированные больные

2S3 9

2 I

0,65^ 0,2%

8

гм

301

98,1%

4

1,33

Анатомические исследования

S6 82$

16 5. 13.7^ 4,3£

17

93 . 79,5%

23 12,6%

I

вариантов как-переднего, так к заднего блуяиающлх нервов значительно расходятся. Лишь при целенаправленных поисках'дополнительных стволов рагуса, проводимых е последние годы на основании полученных паки анатомических данных, более часто выявляются двух- и трехствольные .варианты блуадающих нервов, криминальная ветвь Грасси и шщеводно-кардиальная ветЕЬ, отходящая от пищеводного сплетения.

В отдаленные сроки обследовано от 81,7 до £-0,8^ больных, выписанных из стационара после оперативных вмешательств. При обследовании 58 (86,7$) больных у 29 (50$) после ушивания прободной и прошивания кровоточащей язвы отмечены неудовлетворительные отдаленные результаты.

После наложения гаотроэнтероанастшоза (15 больных) отдаленные исследования проведены у 15 (86,7??) пациентов, при- . чем у 7 (54/2) из них выявлены неудовлетворительные результаты, а 4 (30,835) больных повторно'оперированы по поводу различных осложнений. После резекции желудка отдаленнее результаты изучены у 76 (Ы,6$ выписанных больных), у 8 (10,5)2) из них отмечены неудовлетворительные результата.

Из 250 больных, выписанных из отделения после проведения СтВ с различными органосохршшющими и органосберегакшда&ш вмешательствами, обследовано 257 (86,&%) больных. При сочетании СтВ с гемн- и антрумэктсмией неудовлетворительные отдаленные результаты отмечены у 8 (6,1%), при сочетании же с дренирую- ■ ними операциями - у 24 (16,9/2) больных. Следует отметить, что неудовлетворительные отдаленные результаты ь этой группе' больных мало зависели от характера дренирующей операции.

Из 159 выписанных из стационара больных после перенесения СПВ с различными дренирующими вмешательствами отдаленные ■результаты изучены у 151 (95/1); 31 из них в последующем подвергся повторному вмешательству.

Таким образом, из 565 обследованных больных у 107 (18,3$) выявлены неудовлетворительные отдаленнее результаты, 81 (14,3$. из.них повторно оперированы, Остальные 26 больных^, несмотря . на наличие показаний для хирургического вмешатель тва, от повторной операции по разным причинам отказались.

В дальнейшем в работе будут рассмотрены 53 повторно • оперированных больных (исключая тех, кто ранее перенос ушивание или прошивание язви и гастроэнтероанастомоз, то есть заведомо паллиативное вмешательство).

Как видно из таблицы 3, характер повторных операций разнообразен и во многом зависит от первичного вмешательства и вида осложнений.

Результата хирургического лечения больных с пептическими язвами после первичной

резекции желудка t*

Из 76 больных, перенесших резекцию желудка, неудовлетворительные отдаленные результаты отмечены у 8 (10,553) больных, причем 7 из них подвергнуты повторным вмешательствам по поводу пептических язв гастроэнтероанэстомоза (6) или гастродуодено-анастсмоза (I больной)мужчин - 5, дешдпн - 2. Возраст больных колебался от 40 до 70 лет. В рассматриваемой группе 6 больным ранее произведена резекция желудка по ГЭДмсйстеру-^инстереру, одному - по Вильроту-I (у последнего больного кроне рецидива язвы диагностирован стеноз привратника). Один из больных ранее перенес 'два вмешательства: после реоелв iJ\ 2/3 желудка no Го£-мейстеру-ч-инстереру через 3 месяца наложен гастроэнтероанастомоз по поводу непроходимости анастомоза. Показаниями для повторной операции у 3 Оольнйх была пенетрация язеы (у I из них в сочетании со стенозом), 2 - кровотечение и 2 других - перфорация пептическоп язвы и-стеноз гастроонтероанастомоза.

Пептические язвы возникают часто через х-5 лет после операции. Однако выбор способа хирургического вмешательства у больных с пептическими пострезекцисшшми язвами представляет определенные трудности.

Двум больным с нормальной функцией анастомоза выполнена описанная ниже дополнительная чрезбряжиниая надциаЗ-рагмальная стволовая ваготомия (ЧИСтВ), прячем в кавдом случае при первой операции выявлено по одному главному стволу. Одному больному в экстренном порядке произведено ушивание пептической язвы и двусторонняя поддиа'.Храгшльная стволовая ваготомия. Больному с пептической язвой анастомоза в сочетании со стенозом произведена

Т&блица 3

.Характер, различных видов повторных оперативных вмешательств

Вид повторных оперативных вмешательств

Вид первичной операция, пссл^ которой возник, рецидив

Резекция

желудка

СтВ СГШ

АЭ Ш ША ГЗА изо- лир. ГДА ГЭА

Всего

Резекция желудка Бильрот-1 ГоЬ'.;ейстер-4 листе пер Ру ' - 1 _ 3 I - - 13-I I 5 4

Ререзекция . желудка Гоймейстер-Фиястерер РУ 1 2 2 I 4 к—

СтВ

Прошивание кровоточащей язвы + ГШ по Финнею

Ш

Ушивание перторативной пептическоя язвы Ререзекция аелудка Резекция желудка

6 14

I

I

I 21

ЧНСтВ

Дополнительная Дополнительная + резекция дисталъной части антрального отдела дополнительная + "резекция яелудка

I -

- * 2 I

I-« I

ГЭА '

I

Итого 7 6423 28 20 1 53

реконструктивная ререзекция желудка. 4 больным произведена ре-1, резекция келудка с анастомозом по Ру (3) или Го1мейстеру-4ин-стереру (I). В случае, когда операция дополнена двусторонней поддиафрагмальной'стволовой ваготомией и ушиванием, дефекта поперечно-ободочной кишки наступила несостоятельность швов кишечника и летальный исход.

Хирургическое лечение незаживающих, рецидивных и пептических язв после ваготомии с дренирующими операциями и антрумэктомией

Нами оперировано 46 больных с незаживающими, рецидивными, пептическими язвами после различных видов ваготомий: мужчин -38, женщин - 8; в возрасте 19-44 лет - 25, старше 60 лет - 2.

В этой группе 15 больних в прошлом перенесли стволовую ваготомию в сочетании с антрумэктомией (6), пилоропластикой по Фшшею (4) , гастроэнгероаиастомозом (3), гастродуодено-анастомозом (2). 31 больной перенес СиВ в изолированном варианте. (2), в сочетании с гастродуоденоанастомозом (20), пилоро-пластикои (8) и гастроэнтероанастомозом (I больной).

Из 6 больных, которым ранее произведена стволовая ваготомия в сочетании с антрумэктомией, 2 перенесли ререзек-цшо желудка, 4 - ЧИСтБ (у 2 из них дополнительно сделана резекция оставленной дистальной части-антрального отдела).

Из 9 больных, у которых стволовая вагот.омия сочеталась с дренирующими операциями, 5 произведена резекция желудка (одному из них в сочетании с пересечением дополнительного ствола* переднего вагуса), 4 - ЧНСтВ (у-3 из них в сочетании с резекцией келудка).

Из 31 больного, перенесшего СИЗ (изолированную или в сочетании с дренирующими операциями) 6 произведена резекция желудка в различные сроки после первичной операции; 20 произведена стволовая ваготомия в сочетании с резекцией желудка и 2 - стволовая ваготомия в сочетании с ГДА или пилоропластикрл по Финнею. Б 2 случаях, учитывая нормальную проходимость пило-ропластики и ГДА осуществлена ЧНСтВ. Сдному больному со стенозом ГДА наложен гастроэнгероанастомоэ.

При анализе отдаленных результатов повторных вмешательств (от 1года до 5 лет) по поводу незаживших, рецшишных и пепти-ческих язв после различных видов ваготомий хорошие результаты отмечены у 38 (84,4$).удовлетворительные у 3 (6,7$) и неудовлетворительные у 2 (4,4$). Последние двое больных оперированы в третий раз - у одного произведен поиск и пересечение дополнительного ствола вагуса в сочетании с удалением оставленной дистальяой части антрального отдела, у другого перезекциел желудка с анастомозом по Ру; через I и 3 года у больных результаты обследования удовлетворительные.

Чразбркшшная наддкафрашальная стволошя ваготомия без рассечения диафрагмы (ЧНСтВ)

После произведенных ранее операций на келудке изменяется •топография желудка, печени, тонкой и толстой кишок из-за спаечных' процессов, особенно выраженных в иоддиафра шальной области. Культя кедудка, как правило, бывает фиксированной, малоподвижной и в связи с этим трудно осуществить тракцию, -желудка .по его оси для облегчения поиска стволов вагуса.

Изучив на 117 трупах людей анатомию и топограф!» блуждающих нервов с-учетом их формирования, нами .разработана методика чрезбрюшинной наддиаЗрагмьльн'ой ва гот шли (рац. предложение % 1013), совмеодювдя в себс возможность ревизии органов брюшной полости, в частности, состояния келудка или его культи, нали- • чия, локализации и характера язвенного процесса, проходимости и состояния анастомоза и др. с достаточной радикальностью, связанной с полнотой ваготошш, предоставляемой -этой методикой.

' Показаниями к йадциафрагмальяой .стволовой чрезбрюшинной ваготомпи являются рассыпной тип' блуждающего нерва под диафрагмой, выраженный спаечный процесс в области кардиального отдела, вероятность двух?- и трехствольных вариантов и формирование нерва выше диафрагмы; Наша методика отличается от известной техники-чрезбрюшинной стволовой наддиафрагмальной ваготомии, предложенной g. Pierl (1227) тем, что рассечение диафрагмы не производится.

Всего нами по этой методике прооперировано 22 больных: 10 из них это вмешательство произведено как первичная опера-

ция по поводу дуоденальной язви и 12 - по поводу пептической язвы анастомоза.

Техника оперативного вмешательства. Положение больного Н{ операционном столе горизонтальное. Б желудок вводится толстый зонд (до 10-12 мм). Верхне-срединный лапаротомный доступ. После разъединения спаек производится тщательная ревизия органов брюшной полости. При этом осматривается культя желудка, область ГЭА, приводящий и отводящий отделы петель кишок, культя двенадцатиперстной кишки, поджелудочная железа, уточняется диагноз, определяется объем предполагаемого оперативного вмешательства. При показаниях приступают к наддиафрагмальной стволовой ваго-томии.

После наложения на треугольную связку печени зажимов производится ее пересечение, левая доля печени отводится вправо, при этом лучше обнажается абдоминальный отдел пищевода. Брюшина, покрывающая его, пересекается в поперечном направлении и . по леьой стороне. Ассистент оттягивает культю желудка вниз. При этом рельефно вырисовывается передний ствол блуждающего нерва, расположенный в большинстве случаев на передней поверхности пищевода. Для сохранения целостности капсулы селезенки необходимо тракцию культи желудка производить строго по оси малой кривизны желудка. Пальцем тупо на зонде мобйлизируется пищевод по передней и задней поверхности, под него подводится турникет, с помощью которого он'оттягивается книзу. При зтом передний вагус становится хорошо видимым и на ощупь определяется как струна. Ствол переднего Еагуса берется на турникет, мобилизи-руется пищеводное отверстие диафрагмы. Влувдя:щий нерв оттягивается книзу, а верхняя полукружность края пищеводного отверстия диафрагмы инструментом отеодится кверху я, таким образом, участок ствола переднего вагуса, находившегося, над диафрагмой,, низводится ниже последней. На этом участке, согласно нашим анатомическим данным, как правило, происходит формирование стЕсла переднего Еагуса. Пересечение ствола производится непосредственно ниже места его формирования.

Слегка оттягиьая пищевод вниз и ьлево с помощью турникета, отыскивается задний вагус. Ориентиром служит прагая ножка диафрагмы и праЕБй край пищевода, между которыми он обычно проходит. Вытягивая нерв вниз и смещая край пищеводного отверс ия

кз диафрагмы кверху, находим уровень формирования заднего блувдающего нерва и пересекаем его. В последующем производится поиск возможных дополнительных ветвей.

Каких-либо осложнений при применении этого метода не наблюдается.

Как первичное вмешательство ЧНСтВ произведена нами 10 ' больным с осложненной дуоденальной язвой. Показанием для проведения именно такого вида ваготомии является рассыпной тип строения блувдающего нерва (7 больных) и выраженный спаечный процесс (3 больных) в поддиафрагмальном пространстве. Все 10 больных - мужчины в возрасте от 21 до 50 лет. Длительность язвенного анастомоза - от 1,5 до 5 лет и более. Из них "7 оперированы в плановом и 3 в экстренном порядке. До операции все обследованы по общепринятой схеме.

Рентгенологически и эндоскопически язвенная иниша" диагностирована у 5 больных, у 4 - рубцово-язвенная деформация пилоруса. Стеноз привратника различной степени выявлен у 6 больных. Исследование желудочной секреции проведено у 9 больных. Средние показатели Ы1К - 6,3 + 0,61 мэкв/ч, ЫШг,- 22,6 + 1,04 мэкв/ч, ШКи - 13,5 + 0,95 мэкв/ч.

Тщательное изучение анатомии стволов блувдающего нерва" во время операции позволило установить одноствольный вариант переднего блуждающего нерва -в 8 случаях, в 2 - двухствольный. Пищеводно-кардиальная веточка была выявлена у 4 больных. Задний ствол блувдающего нерва в 6 случаях оказался одноствольным, в 4 - двухствольна^.1 •

Формирование стволов блувдающего нерва происходит разнообразно: переднего в 4 случаях на 0,5-1 см, в 3 - на 1,52 см выше, в 2 - на уровне и I - на 0,5-см ниже .диафрагмы; заднего в 2 случаях на 1,5-2 см зыше,~ 4 - 0,5-1 см выше,'2 -на уровне диафрагмы'. У 2 больных формирование ствола происходило ниже диафрагмы на I см. Чрезбрюшинная наддиафрагмаль-ная стволовая ваготшия произведена по вышеуказанной методике б сочетанш с гастродуоденостомией по Джабулею (8) или пилоропластикой по Финнею (2 больных).

В раннем послеоперационном периоде 4 больных отмечали тяжесть в эпигастрии, остальные больные жалоб практически не предъявляли. Рентгенологически в отдаленном периоде (1-3 го-

да) у 2 больных отмечался ускоренный тип эвакуации из желудка. Эндоскопически у 4 больных ьыявлен гастрит. Показатели желудочной секреции в послеоперационном периоде снизились: . БГ1К - на 64,3, IVЛ Кг - 32,8 и ШКи - на 61,5??. При сравнении показателей желудочной секреции у больных е отдаленные сроки (1-3 года) после обычной стеоловой поддиаТрагмальной вагото->.".ии и ЧНСтВ выявляется снижение ее на 10-155?.

При лечении 12 больных с рецидиЕНыми и пептическими язвами чрезбрюшинной ваддваХрашальной стволобоз ваготомией без рассечения диафрагмы, ранее оперированным по поводу различных осложнений дуоденальной язвы мы ограничились у 7 больных лишь проведением ЧПСтВ (у 2 - поело резекции желудка и 2 - после СПВ в сочетании с дренируюцкли операциями); особое внимание следует обратить на 3 больных, ранее перенесших стеолобую Еаготомию в сочетании с антрукэктомией (2) и ГДА (I больной). Нормально функционирующий анастомоз, высокие' ци1ры кислотности в I 'Тазе, выявленные при повторном вмешательстве дополнительные стволы позволили нам ограничиться лишь Ч.ЮтВ. Двум больным, которые ранее перенесли СПВ в сочетании с дренирующими желудок операциями с учетом нормально функционирующего анастомоза б связи с выраженным спаечным процессом, произведена также изолированная ЧиСтВ. В обоих случаях пересечены передний и задний стволы блуждающего нерва, ь одном случае лищвЕОДно-иардиальная ЕетЕЬ, которая, возможно, и ЯЕилась причиной неполноценности СПЬ.

Двум больным с пептическими язвами анастомоза после классической резекции 2/3 желудка произведена" чрезбрюшинная наддиа [рыгмальная стьоловая ваготомия. Дополнительная ЧНСтВ произведена также 3 другим больным, перенесши.! ранее двустороннюю поддиа^рагмадьную ваготомию в сочетании с антрумэкто-мией (2) и гастродуоденоанастомозом (1 больной).

При повторном вмешательстве е 2 случаях были пересечены передний и задний стволы вагуса над диафрагмой, а ь I - найден только задний (оставленный) стьол вагуса, уровень формирования которого располагался выше диафрагмы на 1,5 см. Во всех 3 случаях при первичной операции было пересечено по одному переднему или заднему стволу блуждающего нерва.

1В

3 больным с пептической язвой анастомоза, перенегашг'ра-нее двустороннюю стволовую ваготомию (во всех случаях были пересечены по одному переднему и заднему стволу) в сочетании с пилоропластикой по Финнею и гастродуоденоанастомоэом, произведена ЧНСтВ в сочетании с резекцией желудка, в 2 случаях при ревизии обнаружены непересеченные задние стволы, а в одном - и передний и задний стволы вагуса.

При оставленной дистальной части антрального отдела желудка , явившейся причиной развития пептической язвы у 2 больных, следует ограничиться лишь резекцией его и, несмотря на произведенную в прошлом стволовую ваготомию, учитывая высокие показатели кислотности в I фазе, операцию дополнить ЧНСтВ, В обоих случаях был обнаружен непересеченным один из стволов заднего вагуса.

При изучении у 22 больных отдаленных результатов (от' I до 5 лет) ЧНСтВ (у 10 - как первичная операция при осложненной дуоденальной язве и у 12 - при повторном вмешательстве) ни у одного не выявлен рецидив заболевания.

ВЫВОДЫ

1. Стволоеэя ваготомия в сочетании' с органосохраняющими и органосберегающими операциями является высокоэффективны.« вмешательством в плановой и ургентной хирургии дуоденальной язвы, при которой неудовлетворительнее- отдаленные результаты отмечены & 9,6%.

2. Среди разнообразных причин образования пепт-ических

и рецидивных язв важное место занимает неполная стволовая ваготомия (22,6$), связанная с нераспознанными (во время первичной операции) 'вариантами формирования-и ветвления блувдающих нервов.

3. Анатомические, исследования на 117 трупах выявили значительную вариабельность и большую частоту (по сравнению -с клиническими данными) двух- и трехствольных,вариантов как переднего, так и заднего блуждающих нервов.

4. Формирование переднего и заднего стволов блувдающего нерва происходит выше (68,6 и 59,7/0, на уровне (15,7 и 25,8^

я ниже {15,7 и 14,5$ соответственно) диафратаы. Криминальная ветвь чаще отходит от сформированного заднего ствола вагуса. Впервые выявленная пищеводно-кардиальлая ветвь отмечается в 14,б/о случаев и отходит от пищеводного сплетения.

5. Эффективность операции при рецидивных и поптических язвах зависит от выявления и устранен™ их причин. При стсут-ствии оставленного антрально^р отдела желудка, сохраненной проходимости анастомоза операцией выбора является двусторонняя' поддиафрагмальная ваготомия, возможно, дополнительная) с учетом вариантов (формирования и ветвления вагуса.

6. При выраженном спаечном процессе в области кардкаль-ного отдела, необходимости реваготомии, рассыпном типа вагуса, вероятности двух- и трехствольных вариантов и формировании нерва выше диафрагмы с целью полноценности вмешательства ре -комендуется чрезбрюшкнная наддиафрагмальная ваготомия без рассечения диафратаы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ' РШШЩЦШ

1. В плановой и экстренной хирургии дуоденальной язвы и ее осложнений операцией выбора является стволовая поддиафрагмальная ваготомия в сочетании с органосохраняющими и органосбере-гающими операциями. Однако недостаточное знакомство с вариантами формирования,- хирургической анатомией и ветвлениями вагуса увеличивает чибло. неудовлетворительных отдаленных результатов из-за- оставления осноеных или дополнительных его стволов и веточек.

2. С целью полноты ваготогши при первичны.", операциях следует полностью мобилизовать падевод, не ограничиваясь пересечением лишь переднего и заднего вагуса.

3. При операндах по поводу пептических язв, убедившись в отсутствии оставленной антральной части нелудка при резекции по Бильроту, функциональной сохранности анастомоза, могло ограничиться двусторонней стволовой ваготомиея или дополнительной ваготомиея (в случаях неполной первичной ваготомия).

4. При выражением спаечном процессе, особенно после перенесенных вмешательств (в частности С1Ш), рекомендуется над печены) пересечь левую треугольную связку, что позеолит легко

обнажать пищевод.'

5. При первичных операциях, а также при повторных вмешательствах в случаях рассыпного типа вагуса или формирования его над диафрагмой, когда не исключается возможность оставления одного из стволов, рекомендуется производство разработанной нами чрезбрю-шлнной наддиафрагмальноя стволовой ваготомии без рассечения диафрагмы.

•СШИЖ НАУЧНЫХ РАБОТ, ОШБЛШрАННыХ ПО ИЖЕ ДШЖРТАЦЙ!

1. Отдаленные результаты Еаготомки в сочетании с органосохраня-ющими операциями в хирургии больных с дуоденальными язвами // Актуальные вопросы хирургии / Тез. У1 объед. конф. молодых ученых

и спещылистов.- Тбилиси, 1980.- С. 35 (в соавт.).

2, Применение трихопола в комплексной терапии больных с язвенной болезнью келудка и двенадцатиперстной кишки,- Ташкент, ВДНХ Уз ССР, 1587 (в соазт.).

. 3. Ветвление блуздающих нервов в брюшной полости //Мед. кури. Узбекистана.- 1ШЗ, Ш 5.~ С. 55-57 (в соавт.),.

4. Некоторые этиологические факторы пептических и рецидивных дуоденальных язв //Штер. Г1 Всесоюз. вдуч.нонф.-- Курган, .1938.-С. 19-21 (в соавт.).

. 5. Ваготомия при острых ослокнениях язвенной болезни двенад- ■ цатияерстноа кишки //Катер. П Всесоюз. науч.,коиф.~ Курган, 1338.- С. 165-166 (в соавт.), •

6. Селективная проксимальная ваготомия в сочетании с дренирующими желудок операциями в лечении пилородуоденальных стенозов // Матер .П Всесоюз.науч.конф-.-Курган', 1888.-С.162-163 (в созет.).

7. Применение метранидазода в комплексной терапии больных язвенной болезнью кеяудка //Матер. II Всесоюз. науч. конф.- Курган, 1988.- С. 32-33.■

8. Операции при рецидивных язвах двенадцатиперстной-кишки ' // Хирургия1988,, II 'IIС88-91.

РаШОНАЛИЗАТОРСКИЬ ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. Способ повышения полноты ваготомии при хирургическом лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.- № 843 от 14.10.88 (в соавт.),

2. Чрезбрюшинная иаддиафрашальная стволовая ваготомия.- 1013 от 22.02.88 (в соавт.)-