Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Особенности постпрандиальных гемодинамических и нейрогуморальных реакций у пациентов с артериальной гипертензией

На правах рукописи

ВАСИЛЬЕВА Ирина Алексеевна

ОСОБЕННОСТИ ПОСТПРАНДИАЛЬНЫХ ГЕМОДИНАМИЧЕСКИХ И НЕЙРОГУМОРАЛЬНЫХ РЕАКЦИЙ У ПАЦИЕНТОВ С АР1ЕРИАЛЬНОЙ ГИИЕРТЕНЗИЕЙ

14.00.06 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ООЗ 1ТТ813 1

Санкт-Пегербург - 2007

003177831

Работа выполнена в Военно-медицинской академии им С М Кирова

Научный руководитель - доктор медицинских наук, доцент

БАРСУКОВ Антон Владимирович

Официальные оппонент ы:

доктор медицинских наук, доцент ТЫРЕНКО Вадим Витальевич доктор медицинских наук, профессор ГГОРИНА Татьяна Венедиктовна

Ведущая организация: Российский кардиологический научно-производственный комплекс Росмедтехнологий

Защита состоится "04" февраля 2008 года в -^3°час на заседании диссертационного совета Д 215 002 06 при Военно-Медицинской академии им С М Кирова (194044, г Санкт-Петербург, ул Лебедева, 6)

С диссергациеи можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Воегшо-медицинскои академии им С М Кирова

Автореферат разослан " декабря 2007 г

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Филиппов Александр Евгеньевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования Артериальная гипертензия (АГ) представляет собой наиболее распространенный синдром в экономически развитых странах мира Около 30% взрослого населения Европы имеет уровень АД, превышающий 140/90 мм рт ст [Машла G , 2007] В России эгот показатель еще выше и составляет, по состоянию lia начало XXI столетия, 40% [Чазова И Е, 2007]

Большинство папистов с АГ, особенно в пожилом возрасте, имеет гу или иную сопуютвующую патологию В течение последних двух десятилетий, преимущественно в странах Запада, сущесшеино возрос интерес среди практических врачей и наушых исследователей различных специальностей к проблеме пост-прандиалыгой гипогензии Вопреки бытующим в общемедицинской среде представлениям, феномен падения АД, наблюдаемый после приема пищи, - это достаточно часто встречающееся явление, особенно в поггуляции пациентов пожилого и старческого возраиа Результаты многоцентрового исследования SYST-EUR, посвященною изучетно проблемы изолированной систолической артериальной ги-пертспзии у 4695 пожилых пациентов, показали, что та или иная степень падения АД после 1гриема пиши наблюдалась у 67,6% испытуемых [Grodzicla Т et al, 1998] Важно подчеркнуть, что среди пациентов, страдающих ностпрандиальной типотензией, преобладаю! шца с бес- и малосимптомными формами данного состояния

Вопросы пато) слеза посшрандиальных гемодннамических реакций вообще и артериальной гипогенчии, в частности, продолжают оставаться предметом научных дискуссий Сочетание эссспциальной гипергенми и феномена падения АД после приема пиши, безусловно предполагает наличие определенных особенностей ней-рогуморальнои рефляции кровообращения, системной и внутрисердечной гемодинамики, а мкже структурно-функциональною состояния так называемых "органов-мишенеи' IIpoi ноет ичсскии аспект изучаемои проблемы очевиден Около 50% пациентов в возрасте старше 80 лет, страдающих постпрандиалыюй гинотепзиеи, погибают в течение четырех лег от различных причин В то же время, общая летальность лиц аналогичного возраста, не имеющих значимых отклонений АД после приема пищи, за указанный период наблюдения составляет менее 30% [Jansen R W , 2005]

В целом же, освещение проблемы ностпрандиальной гипотеизии имеет раз розненный характер, а в Российской Федерации данному вопросу посвящены лишь единичные исследования [Тюрина Г В , 2002, Хирманов В H и соавт , 2006] Представленные данные об особенностях патогенеза и диагностики постнрандиалъной гипотензии, рассмотрены преимущественно применительно к больным с манифестными формами лого состояния [Jansen RW et al, 1995, Puisicux F, 2003, Wieling W et al, 2003] Вмесге с ai им, в доступной литературе практически отсутствуй» сведения ошосителыю теоретических и практических составляющих у лиц с эссепциальнои i ипертензиеи, страдающих бес- и малосичтомньши падениями АД после приема пищи Представляется весьма актуальным изучить особсшюсш суточного профиля АД, структурно-функционатмюго состояния "органов-мшленей", степень нейро гуморальных регуля горных нарушении у пациентов с эссепциальнои артериальной гиперетензией в сочегшши с постпрандиалыюи гипо!епзиеи Нема-

ловажпой является оценка качества жизни как субъективного восприятия тяжести этого сосгояния у лиц с указанной патологией

Цель исследования Оценить состояние сердечно-сосудистой системы, ней-рогуморальнои регуляции кровообращения, качество жизни у пациентов с эссенци-альной артериальной гипертензией, страдающих бессимптомным постпрандиаль-ным снижением артериального давления

Задачи исследования У пациентов с эссенциальной артериальной гипертензией 1-Н степени с наличием бессимптомного постпрандиального снижения артериального давления, больных артериальной гипертензией 1-П степени без пост-прандиальных гемодинамических реакций (группа сравнения), а также практически здоровых лиц (группа контроля) исследовать

1 Показатели суточного профиля артериального давления

2 Структурно-функциональное состояние сердца методом эхокардио-графии

3 Особенноеги реакций гемодинамических показателей, изменений уровней гликемии, инсулинемии, секреции аш иотензина I, альдостерона, параметров вариабельноеги сердечного ритма в период теста со стандартной пероральнон нагрузкой глюкозой

4 Характер суточной экскреции катехоламииов

5 Качество жизни

6 Взаимосвязь изучаемых демографических, гемодинамических, неиро-гуморалышх показателей с точки зрения степени и характера их участия в формировании феномена бессимптомного постпрандиального снижения АД (для лиц основной группы)

Научная новизна Впервые у больных АГ без нарушений углеводного обмена в сочетании с бессимшомнои ППГ осуществлена комплексная оценка сосгояния сердечно-сосудистой и регуляторной нейроэндокринной систем, изучено качество жизни Впервые исследованы особенности изменений неирогуморальных регуля-торных показателей у данной категории яиц в условиях стандартного теста с перо-ральной нагрузкой глюкозой У пациентов с АГ в сочетании с феноменом бессимптомной ППГ по сравнению с пациентами с АГ без нарушений постпрандиальной гемодинамики показана существенно меньшая длительность налождения величин АД в гипертензивном диапазоне на протяжении суток На фоне стандартного теста с пероральнои нагрузкой глюкозой у первых выявлена значимо большая реактивное^ начальных и меньшая реактивность конечных звеньев ренин-апгиогензин-аяьдостероновой системы У лиц основной группы установлены признаки умеренной функциональной недостаточности симпатико-адреналовой системы и достоверно большая заинтересованность инсулярных механизмов в реализации феномена постпрандиального снижения артериального давления

Практическая значимость Установленные особенности системной, внутри-сердечной гемодинамики, вегетативной регуляции сердечного ритма, нейрогумо-ралыюй регуляции кровообращения у пациентов с гипертонической болезнью в сочетании с постпрандиальнои гипотензией, позволяют расширить существующие представления об этиопатогенезе данного состояния, дифференцированно подойти к прогностической оценке выявленных структурно-функциональных кардиалъных,

гемодинамических и регуляюрных нарушений, а также впоследствии рационально спланировать антигипср гепчивпую терапию

Положения, выносимые на защиту

1 Пациентам, страдающим гипертонической болезнью в сочетании с бессимптомными эпизодами постпрандиальной гипотензии, свойственно наличие специфических особенностей суточного профиля АД, а также рсмоделировапия левого желудочка сердца, отличающихся от таковых у лиц с артериальной гиперген--!ией, протекающей без клинически значимых нарушений постпрандиальной гемодинамики

2 Пациенты с АГ в сочетании с бессимптомным падением АД после приема пищи характеризуются функциональной недостаточностью симпатико-адреналовой и конечного ¡нсиа ренин-ангиотензин-альдостероновой систем, а также избыточностью постпрандиальных инсулярных механизмов

3 Стандартный на[рузочпыи тест с пероралыгым приемом глюкозы позволяет не только подтвердить наличие феномена постпрандиальной гипотензии, но и определить сюнснь реактивных изменении со стороны неирогу моральных ре-гуля горных сис1ем

4 Наличие патло! ических посшраидиалыгых гемодинамических реакции у паписта с гипертонической болезнью является фактором риска ухудшения качества жизни

Реализация и апробация работы. Полученные теоретические и практические данные внедрены в лечебно-диагностическую работу клиники тераиии имени профессора ПС Молчанова, а также используются в учебном процессе на 1 кафедре (терапии усовершенствования врачей) Военно-медицинской академии при из южении течений по артериальным гипертензиям и в ходе семинарных и практических занятий со слушателями факультета руководящего медицинского состава, курсов повышения квалификации, клиническими ординаторами

Основные материалы и положения диссертации доложены на VIII научно-практической конференции "Диаиюстика и лечение нарушений регуляции сердечно-сосудистой системы" (Москва, март 2006 г), заседании научно-практического общества терапевтов Санкт-Петербурга им С П Боткина (май 2006 г), XVI Европейской конференции по шнерхензии (Мадрид, июнь 2006 г), XVII Европейской конференции по гипер1снзии (Милан, июнь 2007 г), научно-практической конференции 'Актуальные проблемы клиники, диагностики, и реабилитации сердечнососудистых и ассоциированных заболевании у пациентов пожилого и старческого возраста - жителей блокадного Ленинграда" (Санкт-Пегербурт, ноябрь 2007 г )

Публикации По 1еме диссертации опубликовано 10 печатных работ в шм числе 1 - в издании рекомендованном ВАК

С (рук-1 ура и объем днссер1ации. Материалы исследования изложеш,! на 203 станицах машинописною тскс1а, иллюстрированы 25 таблицами и 10 рисунками Диссертация состоит из введения, шести глав Собзора литературы, описания материала и методов исследований, четырех глав собственных мбтодений с обсуждением результатов исследования), заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 306 источников (81 русскоязычный и 22Ь зарубежных)

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования Обследовано 90 человек 38 пациентов (12 мужчин и 26 женщин) с гипертонической болезнью (зссеициальной АГ) II стадии с повышением уровня АД 1-2 степени в сочетании с феноменом бессимптомной постпрандиальной гипотензии, 34 пациента (27 мужчин и 7 женщин) с гипертонической болезнью II стадии без особенностей изменений гемодинамики в посгпран-диальном периоде и сопутствующей патологии, составивших группу сравнения, а также 18 здоровых субъектов (9 мужчин и 9 женщин) в качестве группы контроля Средний возраст больных основной группы составил 71,5±1,62 года, группы сравнения - 69,5+2,12 лет, группы контроля - 49,0+4,71 лет Стратификацию больных АГ на две группы - основную (с наличием феномена бессимптомной посгаранди-альной артериальной гипотензии) и группу сравнения (без значимых постпранди-альных гемодинамических реакций) осуществляли на основании измерения АД ау-скультативнмм методом в соогветствии с рекомендациями Европейского общества гипертецзии/Европеиско! о общества кардиологов (ESH/ESC, 2003) одним врачом в условиях, соответствующим офисным Группу пациентов с бессимптомной ППГ со-чавшги лица с диагностированной эссепциальпой гипертензией, у которых по результатам 4-х кратного измерения АД с интервалом 15 минут в течение 1 часа до завтрака со стандартным калоражем (1100 ккал) и 8-кратного измерения АД с интервалом 15 минут в течение 2-х часов после завтрака наблюдалось не сопровождавшееся какими-тибо субъективными проявлениями снижение систолического АД на 20 и более мм рт ст и/или диастолического АД на 10 и более мм рт ст

Комплексное обследование включало в себя физикальный осотр больного, стандартный нероральный глюкозотолерантный тест, суточное мониторирование артериального давления, эхокарднографичсское исследование с оценкой систолической и диастолическои функций левого желудочка, вычислением масси миокарда левого желудочка, а 1акже определением характера его ремоделирования, оценку активности симпатико-адреналовои системы путем спектральной) анализа данных ритмокардиографии (до и после гшоко^отолерантного теста), а также исследования уровня суточной экскреции кагехоламинов с мочой, определение уровней аигшнен-зина-I, альдостерона и инсулина в плазме крови (в базальном состоянии и после нагрузки глюкозой), оценку качества жизни с использованием опросника SF-36

Циркадпыи профиль АД у обследованных лиц изучали при помощи системы "Tonopoit V", фирмы GE "Medical systems" (Германия) Моншорирование осуществлялось с интервалом 15 минут в дневное время суток (6 15-22 45), 30 минут - в ночное время (23 00-6 00) Наряду со среднесуточными, дневными, ночными величинами САД (мм рт сг ) и ДАД (мм рт ст ), индексом времени САД (ИВСАД, %), и ДАД (ИВДАД, %), определяли суточный индекс (СИАД, %) и вариабельность АД (ВСАД, ВДАД мм рт ст)

СИАД (%) - расчетный параметр СМАД, позволяющий оценить выраженность двухфазного ритма АД ('день/ночь") (Кобалава ЖД и соавт, 1997) СИАД рассчитывали по формулам

СИСАД = (срСАДд-срСАДн) 100%/срСАДд, СИДАД = (срДАДд-срДАДн) 100%/срДАДд,

i не срСАДд - среднее дневное САД, срСАДн - среднее ночное САД, срДАДд -среднее дневное ДАД, срДАДн - среднее ночное ДАД

ВСАД, ВДАД определяли как стандартное отклонение от средней величины САД и ДАД за сутки В соответствии с критериями, предложенными A Fratolla et al (1993), В АД считали повышенной если значение ВСАД превышало 15 мм рт ст, а ВДАД - 12 мм рг ст

Эхокардиографическое исследование проводили по стандартным методикам в режиме одномерного (М-ЭхоКГ) сканирования на приборе ACUSON (США) По формуле R Devereux, N Reichek (1977) рассчитывали массу миокарда левого желудочка ММЛЖ = 1 04*[(ТМЖП + ТЗСЛЖ + КДРЛЖ)3 - КДРЛЖ31 - 13,6 (г), где

ММЛЖ - масса миокарда левого желудочка (г), ТМЖП - толщина межжелудочковой перегородки (см), 13СЛЖ - толщина задней стенки левого желудочка (см), КДРЛЖ - конечный диасiолическии размер левого желудочка (см), 1,04 - коэффициент плотности миокарда

Индекс массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ, г/м2) рассчитывали по формуле ИММЛЖ = ММЛЖ/S, где ММЛЖ - масса миокарда левого желудочка (г), S - площадь тела (м2) Оценку изменений геометрии ЛЖ осуществляли в соответствии с классификацией A Ganau (1992), основанной на определении ИММЛЖ и относительной толщины стенок ЛЖ (ОТС - (ТМЖП + ТЗСЛЖ)/КДРЛЖ)

За повышение ОТС принимали значения 0 44 ед и более Характер ремодели-рования ЛЖ оценивали по соотношению показателей ОТС и ИММЛЖ О нормальной геомегрии ЛЖ свидетельствовали показатели ОТС<0,44 ед и ИММЛЖ<125 г/м2 у мужчин (<110 г/м2 у женщин) Коцентрической считали ГЛЖ, при которой наблюдалось сочетание повышения величин ОТС>0,44 ед и ИММЛЖ>125 г/м2 у мужчин (>110 г/м2 у женщин) В пользу эксцентрической ГЛЖ указывали значения ОГС<0,44 ед при ИММЛЖ>125 г/м2 у мужчин (>110 г/м2 у женщин) Концентрическое рсмоделирование предполагали в случае повышения ОТС>0,44 ед и значении ИММЛЖ<125 г/м2 у мужчин (<110 г/м2 у женщин)

Расчет показа)стси трансмитрального кровотока (ТМК) производили по стандартной мешдике в cooiBeiciBmi с рекомендациями, разработанными в лаборатории ЭхоКГ Калифорнийского Университета (Шиллер H и соавт, 1993) с определением основщлх скорос i пых показателей Ve - максимальная скорость ТМК в фазу раннею наполнения (м/с), Va - максимальная скорость ТМК в фазу активного наполнения (м/с), соотношение значений Ve/Va (ед) Оценку вариабельности сердечною ритма осуществляли методом спектрального анализа 600 комплексов ригмо-кардиограммы (САРКГ) с помощью специально разработанных компьютерных программ на базе медицинской диагностической системы "Valenta" (Россия) в покое натощак (08 30 -9 00) до процедуры забора крови, а также через 2 часа после приема 75 г i люкозы ( ) 0 30 - 11 00) Каждому выполненному САР КГ предшествовало нахождение в горизошалыгам положении в течение 10 минут

Определение уровней суточной экскреции катехоламинов осуществляли флгоорометрическим методом

Содержание в плазме крови ангиотензина-I и альдостерона (в состоянии покоя натощак и через 120 минут после стандартного теста с пероралышм приемом глюкозы) определяли радиоиммупологическим методом с использованием сгапдар! пых коммерческих наборов реактивов Радиоактивность измеряли на гамма-сцингилляциоином счетчике модели 'TRACOR"-1290 фирмы "DELTA MEDICAL"

(Голландия) Все исследования систематически контролировались ira точность и воспроизводимость при помощи многокомпонентных сывороток фирмы "DRG" (США) и фирмы "CIS" (Франция-Бельгия-Италия)

Измерение уровня гшокозы крови выполняли с помошыо ггаокометра Асси-Chek Active производителя Ф Хофман-Ля Pom Лтд, Швейцария Метод измерения основан на рефлексионном фотометрическом определении уровня глюкозы в свежей капиллярной крови с диапазоном измерения 0,6-33,3 ммоль/л Глюкозотоле-рангный тест проводили в соответствии с рекомендациями Комитета экспертов ВОЗ (1999) Оценивали уровень гликемии в капиллярной крови (с пересчетом на содержание в венозной плазме), а также инсулина плазмы дважды - в исходном состоянии натощак в период с 08 ч 30 мин до 09 ч 00 минут, а также через 2 часа после приема 75 г глюкозы, растворенной в 200 мл воды (в период с 10 ч 30 мин до 11 ч 00 минут) Определение уровня инсулина плазмы у обследованных лиц проводилось с помощью радиоиммунологических методов исследования в лаборатории ра-диосатурационного анализа 1 кафедры (терапии усовершенствования врачей) Во-енно-медицинскои академии с использованием тест-набора Immunotech (Чехия-Франция) Для оценки качества жизни нами использована русская версия опросника MOS-SF36 Medical Outcomes Study Short Form-36 (SF-36) Опросник включает 36 вопросов, из которых 35 используются для обработки баллов по 8 шкалам, 1 из 36 позволяет оценить "переходную точку здоровья" (self reported health tiansiuon -переходный момент здоровья, оцененный самостоятельно) Вопросы формируют 8 шкал, отражающих качество жизни С гатистичсская обработка показателей проводилась на персональной ЭВМ с применением пакета прикладных программ "Statistic for Windows" с определением средних значении, стандартной ошибки, среднего квадратичного ониюнепня, вариационного размаха, максимальных и минимальных значении Достоверность различия средних значений поката!елей оценивалась с помощью t-кригерия по Стыоденту Из методов многомерного ciara-слического анализа использовали корреляциошшй и дисперсионный виды анализа

Результаты исследования.

Суточный профипь артериального давления

Пациенты с АГ без ППГ оказались группой лиц со стабильным типом гипер-тензивного синдрома по признаку длительности нахождения цифр АД в гиперген-зивном диапазоне (ИВ САД, ИВ ДАД > 50 %) Среднесуточная величина ИВ САД у больных АГ без ППГ оказалась максимальной по сравнению с остальными испытуемыми, однако статистическая значимость различий применительно к группе больных АГ в сочетании с ППГ не была вьивлена (р>0,05) Среднесуточная величина ИВ САД у больных изолированной АГ достоверно превышала таковую у здоровых (р<0,05) Среднесуточный ИВ ДАД у больных с изолированной АГ отчетливо превосходил таковой у больных АГ в сочетании с ППГ (р<0,001) и здоровых лиц (р<0,001) У больных АГ с ППГ ИВ САД и ИВ ДАД, оцененные за суточный период времени не имели существенных отличий от подобных показателей у здоровых лиц (р>0,05) Показатели среднесуточной вариабельности САД и ДАД среда обследованных лиц из различных групп оказались сопоставимыми (р>0 05) Следует, однако, подчеркнуть, что при ыатисшческой недостоверности различии, по формальным

признакам среднесутсшое значение ВСАД у больных АГ в сочетании с ППГ и без феномена ППГ позволило ошести этих пациентов к группе лиц с повышенной вариабельностью АД Степень ночною снижения САД у больных с АГ с ППГ и без гаковои оказалась недос 1 а I очной Степеш! ночного снижения ДАД у больных АГ без ППГ оказалась наименьшем по сравнению с таковой у лиц с АГ в сочетании с ППГ (р<0,05) и здоровых субьектор (р<0,01) У пациентов с ППГ и здоровых лиц величины СИ ДАД значимо не различались (р>0,05)

Среднедневные значения САД у больных АГ в сочетании с ППГ и без таковой не различались (р>0,05), по достоверно превосходили таковые у здоровых (р<0,05) Дневные значения ДАД у больных АГ в сочетании с ППГ существенно уступали таковым у лиц с АГ без ППГ (р<0,05) и практически не отличались от подобных величин у здоровых (р>0,05) У больных АГ без ППГ дневные значения ДАД заметно превосходили таковые у лиц группы контроля (р<0,05) Дневной ИВ САД у больных АГ без ППГ резко превосходил таковой у лиц группы контроля (р<0,05) ИВ САД в дттевные часы у больных АГ в сочетании с ППГ достоверно уступал данному показателю у больных АГ без ППГ (р<0,001) и существенно не отличался

0 г такового у здоровых (р>0,05) Среднедневной ИВ ДАД у больных АГ без ППГ значимо превосходил подобный параметр у здоровых (р<0,05) Дневные величины ВСАД и ВДАД среди обследованных лиц каждойгруппы статистически достоверно не различались (р>0 05)

Ночные величины САД у больных АГ без ППГ и в сочетании с таковой не разтнчались между собой (р>0 05), по достоверно превосходили подобные значения у здоровых (р<0,05) Срсдненочнои уровень ДАД у больных АГ в сочетании с ППГ существенно не отличался от данного показателя у здоровых, но достоверно уступал подобной величине у больных АГ без ППГ (р<0,05) Ночные значения ДАД у больных А Г без ППГ оказались заметно выше по сравнению со здоровыми (р<0,05) Срсдненочнои ИВ САД у больных АГ в сочетании с ППГ существенно не отличался от аналогичного параметра СМАД у здоровых и лиц с АГ без ППГ (р>0,05) Средненочнои ИВ САД у ботьных АГ без ППГ существенно превышал таковой у здоровых (р<0,05) ИВ ДАД в ионные часы у больных АГ в сочетании с ППГ практически не отличался от такового у здоровых (р>0,05), но заметно уступал подобной величине у больных АГ без ППГ (р<0,01) У больных АГ без ППГ ИВ ДАД ночыо резко превышал таковой у здоровых (р<0,01) Уровни вариабельности САД и ДАД в почтгые часы среди обследованных каждой группы существен но не различались (р>0 05)

Структурно-функциональное состояние серОца (по банным эхокарОиогра-

фии)

При сопоставлении большинства показателей (КСРЛЖ, КДРЛЖ, КДОЛЖ,

01 С, ФУ) у обследованных с АГ в сочетании с ППГ и с изолированной АГ с одной сюропы, и нацистов контрольной группы, с другой стороны, а также при сравнении 01 их показателей между пациентами двух первых категорий, статистически значимых различий выявлено не было (р>0,05) Тем не менее, при сопоставлении гаьих показателей, как КСОЛЖ, ГМЖП, 1ЗСЛЖ, а также находящихся в зависимости от них ММЛЖ, ИММЛЖ, были выявлены статистически значимые различия между труппой здоровых лиц и пациентов с АГ в сочетании с феноменом ППГ, и, еще более выраженные различия при сравнении первых с группой больных с изолированной АГ Здоровые типа характеризовались более высокой ФВ ЛЖ, однако,

несмотря на го, что в группах обследованных с АГ этот показатель был статистически достоверно ниже (для лиц с АГ+ППГ р<0,05, для лиц с АГ без ППГ р<0,05), он не выходил за пределы нормальных значений

ТМЖП у больных АГ в сочетании с ППГ и без таковой отчетливо превосходила величину данного показателя у здоровых обследованных (р<0,05, р<0,01 соответственно) ТЗЛЖ у лиц с АГ в сочетании с ППГ и без таковой значимо превышала величину аналогичного показателя у здоровых субъектов (р<0,01, р<0,001 соответственно) КСОЛЖ у больных АГ в сочетании с ППГ и без таковой достоверно превышал значение подобного показателя у здоровых (р<0,05) ММЛЖ, а также ИММЛЖ у лиц с АГ в сочетании с ППГ и без таковой существенно превосходили аналогичные величины у лиц контрольной группы (АГ+ППГ р<0,05 для каждого показателя, АГ без ППГ р<0,01 для каждого показателя) В группе обследованных лиц с ППГ ММЛЖ и ИММЛЖ оказались статистически достоверно ниже аналогичных показатели у обследованных с изолированной АГ (р<0,05 для каждой величины)

Исходя из соотношения величин ИММЛЖ и ОТС, больные с ППГ и без таковой харак1еризовались концентрической ГЛЖ Значения показателя Ус у чин с АГ в сочетании с ППГ и лип с изолированной АГ не имели существенных различии между собой, и также не отличались от аналогичного показателя в группе контроля (р>0,05 в обоих случаях) Величины Уа у пациентов основной группы достоверно превосходили подобные параметры у лиц группы контроля (р<0,01) У пациентов с изолированной АГ данный показатель также был несколько выше, чем в группе здоровых лиц (р<0,05), но не отличался от такового в группе пациентов с феноменом ППГ (р>0,05) У обследованных больных АГ обеих групп следует отметить наличие о классического типа диастолической дисфункции ЛЖ, весьма характерного для гипертонической болезни

Величины важнейшего расчетного параметра ДФЛЖ - Уе/Уа у больных АГ с сопутствующим снижением АД в постпрандиальном периоде существенно не различались при сравнении с пациентами с изолированной АГ (р>0,05), в то же время указанные величины у данной категории больных (как в основной группе, так и группе сравнения) оказались значительно ниже, чем у пациентов из группы контроля (р<0,01, р<0,05 соответственно)

Размеры ПП, КДРПЖ, величина р ЛА у пациентов с АГ в сочетании с ППГ и у больных эссенциальнои АГ незначимо превосходили таковые у здоровых лиц (р>0,05) При сопоставлении величин переднечаднего размера ЛП у падаетов с АГ в сочетании с ППГ было выявлено достоверное превышение этого параметра по сравнению с категорией здоровых лиц (р<0,01) Еще более выраженное превышение размеров ЛП по сравнению с группой ко1ггроля отмечалось у обследованных с изолированной АГ (р<0,001) При сравнении данного показателя в обеих группах пациентов с АГ достоверных различий выявлено не было (р>0,05)

Функциональное состояние снмпатико-аореиаповои системы и вегетативной реактивности

Уровень суточной экскреции адреналина и норадреналина у больных АГ в сочетании с ППГ достоверно уступал таковому у здоровых субьектов (р<0,001 р<0,01 соответственно), а также у больных с изолированной АГ (р<0,001 дош каждого показателя) У пациентов с АГ без феномена ППГ величина суточной экскреции адреналина и норадреналина оказалась сходной с таковой у лиц контрольной

группы (р>0,05 для каждого показателя) (рис. 1).

80 70 60 50 40 30 20 10 О

нг/мл

I

ЙГ 1

Щ-

Щ

щ аг+ппг

ШАГ

□ Здоровые

НА

Рисунок 1. Уровень суточной экскреции катехоламтшов (адреналина и норадрена-' лина) у больных АГ и лиц группы контроля.

В результате обработки совокупности 600 комплексов РКГ методом спектрального анализа было установлено, что величины донагрузочного показателя Н1% выраженные в абсолготнгых единицах, среди пациентов с изолированной АГ, больных АГ в сочетании с ППГ и здоровых статистически значимо не различались (р>0,05). Установленные через 2 часа после теста с пероральным приемом глюкозы абсолютные величины Нр у больных изолированной АГ существенно превышали таковые у пациентов с ППГ (р<0,001) и незначительно превосходили значения данного показателя у здоровых лиц (р>0,05). Среди больных АГ с ППГ и здоровых лиц величины НР в постнагрузочном периоде также заметно не различались (р>0,05). На фоне стандартного пероралытого теста с ппокозой мощность быстрых волн РКГ у больных АГ с ППГ несущественно снизилась (р>0,05), а у больных с изолированной АГ достоверно возросла (р<0,001). Донагрузочные значения показателя НР, выраженные в нормализованных единицах, у здоровых но сравнению с лицами с изолированной АГ, а также у больных АГ с ППГ по сравнению с большими изолированной АГ существенно не различались (р>0,05). У больных АГ с ППГ величина НГ-погт в исходном состоянии достоверно превосходила таковую у здоровых (р<0,05). Постпагрузочпые величины показателя НРпогт среди обследованных каждой группы значимо не различались (р>0,05). Стандартная нагрузка глюкозой не сопровождалась сколько-нибудь значимыми отклонениями в величинах показателя НР'погт у обследованных лиц (р>0,05). Значения показателя Ц\ выраженные в абсолютных единицах, у больных АГ в сочетании с ППГ и лиц группы контроля в исходном состоянии достоверно не различались (р>0,05). У пациентов с изолированной АГ данный показатель оказался достоверно ниже, чем у

здоровых обследованных (р<0,01) После нагрузкой глюкозой абсолютная величина и у болт>ных АГ в сочетании с ППГ оказалась наименьшей по сравнению со здоровыми (р<0,001) и несущественно отличалась при сравнении с лицами с изолированной АГ (р>0,05) У больных АГ без феномена ППГ значение показателя ЬР существенно уступало гаковому у здоровых лиц (р<0,01) ГТТ привел к несущее г-венньш сдвигам величин и, выраженных в абсолютных единицах, у больных изолированной АГ (р>0,05) и резкому снижению данного показателя у больных АГ в сочетании с Г1ПГ (р<0,001)

Велггчины показателя 1_Рпогт у здоровых лиц и больных с изолированной АГ существенно не различались как в исходном, так и в постнагрузочном периодах (р>0,05) Значения как донагрузочных так и постнагрузочных показателей ГРпогт среди больных АГ с ППГ и без таковой достоверно не различались (р>0,05) Исходные величины показателя ГРпотт у больных АГ в сочетании с ППГ статистически достоверно уступали таковым у здоровых лиц (р<0,05) Посшагрузочные величины ЬБпогш у здоровых и лиц с АГ в сочетании с ППГ практически не различались (р>0,05)

Величины показателя УГГ в исходном состоянии оказались наибольшими у больных АГ в сочетании с ППГ, существенно превосходя таковые у здоровых (р<0,001) и больных АГ без ППГ (р<0,001) Среди больных изолированной АГ и здоровых лиц исходные величины показателя УЬИ достоверно не различались (р>0,05) Постнагрузочные значения показателя УЪГ у больных АГ в сочетании с ППГ достоверно уступали таковым у здоровых (р<0,001) и у больных изолированной АГ (р<0,001) У здоровых лиц постнагрузочная величина показателя УРР оказалась существенно меньше по сравнению с таковой у больных изолированной АГ (р<0,001) ГТТ привел к значительному возрастанию величины показателя УЬР у здоровых и лиц с изолированной АГ (р<0,001) Напротив, у лиц с АГ в сочетании с ППГ стандартная нагрузка глюкозой способствовала выраженному снижению величины \<ЪР (р<0,001)

Величина комбинированного показателя ЬР/НР у больных АГ в сочетании с ППГ в исходном сосюяпии заметно уступала таковой у здоровых (р<0,05) и практически не отличалась от подобной величины у больных изолированной АГ (р<0,05) Донагрузочные величины показателя ЦР/НР у больных изолированной АГ и здоровых 1грактически не различались (р>0,05) В постнагрузочном периоде значения показателя ЦР/НР у здоровых лиц с одной стороны и больных АГ с ППГ и без ППГ с другой стороны существенно не различались (р>0,05) У больных АГ в сочетании с ППГ постнагрузочные значения показателя ГР/НР также существенно не отличались от таковых у больных АГ без ППГ (р>0,05) Нагрузка глюкозой привела к резкому уменьшениго величины показателя ГРУНТ7 у больных АГ с ППГ (р<0,001) и у пациентов без феномена ППГ (р<0,05) У здоровых обследованных какие-либо существенные сдвиги данного показателя в постнагрузочный период отсутствовали (р>0,05)

Показатели гликемии и инсупинемии

При анализе данных, полученных во время ГТТ, выполненного у пациентов с АГ как в сочетании с ППГ, так и без этого феномена, было отмечено, что тощако-вые уровни глюкозы капиллярной крови в обеих группах обследованных лиц соответствовал нормальным значениям и существенно не различались между собой (р>0,05) В первые 60 минут после нагрузки глюкозой был выявлен статистически

значимый прирост концентрации глюкозы (.р<0,001), - у пациентов с АГ в сочетании с ППГ ~ на 60 %, у обследованных с изолированной АГ - на 50 %. который, тем не менее, соответствовал общепринятой норме для данного показателя. Через 120 минут от начала ГТТ уровень глюкозы практически вернулся к исходным значениям, что позволило сделать вывод об отсутствии нарушений углеводного обмена у данной категории обследованных лиц. При анализе донагрузочных значений плазменного уровня инсулина было отмечено, что у пациентов с АГ в сочетании с ППГ и обследованных лиц с изолированной АГ исходные уровни концентрации инсулина сущес твенно не различались между собой, а также в сравнении е группой контроля (р>0,05). Через 120 минут после иагрузки глюкозой в обеих группах обследованных с АГ отмечался с татистически значимый прирос т концентрации инсулина. У пациентов с АГ в сочетании с ППГ таковой составил 550 % (р<0,001), а у лиц с АГ, не имеющих феномена постнрандиального снижения АД - 204 % (р<0,001). Здоровые лица грушш контроля продемонстрировали сопоставимую с пациентами с изолированной АГ степень увеличения секреции инсулина в о твет на стандартную нагрузку глюкозой (прирост составил 129 %) (рис. 2).

70 -1

АГ+ППГ АГ Здоровые

м кЕд/мл

Рисунок 2. Динамика секреции инсулина на фоне стандартной нагрузки глюкозой.

Секреция ангиотеизпна-! и альдостерона.

Значения секреции АТ-1 и АС в базальном состоянии (в покое) у больных АГ с ППГ и без феномена ППГ принципиально соответствовали таковым в группе здоровых субъектов, а также достоверно не различались среди испытуемых основной группы (АГ+ППГ) и лиц группы сравнения (АГ без ППГ) (р>0,05). Пероральпый прием 75 г глюкозы сопровождался достоверным приростом уровня АТ-1 в крови (на 130%, р<0,01) и уменьшением секреции АС (на 38%, р<0,01) у пациентов с АГ в сочетании с ППГ. У больных изолированной АГ глюкозотолерантиый гест не привел к значительным сдвигам в величинах секреции АТ-1 и АС (р>0.05).

Оценка качества э/сизии

Полученные результаты оценки качества жизни у пациентов с феноменом постпрандиальиой гипотензии по всем шкалам опросника оказались ниже, чем в группе обследованных с изолированной АГ Статистически значимо отличалась в худшую сторону характеристики физического функционирования (р<0,05), физической активности ролевого функционирования Интенсивность боли и ее влияние па способность заиимап>ся повседневной деятельностью достоверно больше беспокоила больных со снижением АД в постпрандиальном периоде по сравнению с лицами без ППГ и здоровыми обследованными (р<0,05, р<0,001 соответственно) Ментальное здоровье пациентов (наличие депрессии, тревоги, эмоциональной лабильности) оценивалось при помощи восьмой шкалы По данному параметру больные с АГ недостоверно отличались от здоровых лиц (р>0,05), пациенты же с феноменом бессимптомной посгпрандиальной гипотензии продемонстрировали гораздо более низкие значения показателей шкалы ментального здоровья, чем лица с изолированной АГ (р<0,05) и здоровые обследованные (р<0,05)

Корреляционный статистический анализ

Проведен корреляционный анализ всей совокупности изучаемых клинических, лабораторно-инструментальных количественных признаков, оцениваемых при выполнении физикального, ультразвукового исследования сердца, суточного мониторинга АД, ритмокардиограммы, исследований суточной экскреции КА, содержания гормонов РААС, инсулина в плазме крови Установлена сила, направление, а также достоверность корреляционных связей между изменениями гемодина-мических и нейрогуморальпых показателей у пациентов с АГ с феноменом ППГ У обследованных лиц с ППГ выявлены умеренной силы отрицательные ассоциации между возрастом нацистов с АГ в сочетании с феноменом 11ПГ с одной стороны и фракцией выброса левого желудочка, а также показателем трансмитрального кровотока Ve/Va с другой (г=-0,45 р<0,05, г=-0,43, р<0,05 соответственно) В ходе стандартного теста с нагрузкой глюкозой у больных АГ с ППГ отмечены значимая отрицательная корреляция между степенью снижения ДАД и динамикой уровня инсулина на фоне ГТТ (г=0,57, р<0,05), достоверная прямая связь между степенью ГТТ-индуцировадшого прироста ЧСС и уровня ангиотензина-I (т=0,39, р<0,05), а также значимые отрицательные корреляции между степенью возрастания ЧСС на фоне ГТТ и среднесу ючкым уровнем ДАД по данным мониторирования АД (т=-0,55, р<0,05), степенью прироста ЧСС и среднедневным уровнем ДАД (т=-0,60, р<0,05), приростом ЧСС и ночным индексом времени ДАД (г=-0,57, р<0,05)

Среди ряда гемодинамических параметров и показателей функционального состояния эндокринной системы в ходе нагрузочной пробы с глюкозой и во внена-грузочном периоде у больных с ППГ были установлены прямые достоверные взаимосвязи между величиггои суточной экскреции адреналина с мочой с одной стороны и степенью снижения альдостерона на фоне ГТТ (г=0,55, р<0,05), фракцией выброса левого желудочка с другой стороны (т=0,59, р<0,05) Значимая отрицательная корреляция была обнаружена между суточной экскрециеи адреналина с мочой и среднесуточной вариабельное шо САД (г=-0,59, р<0,05) Корреляционный анализ также позволил установить значимые положительные взаимосвязи между толщиной МЖП с одной стороны и размером ЛП, суточным индексом САД с другой (г=0,58, р<0,05, г=0,52, р<0,05 соответственно), а также толщиной ЗСЛЖ с одной стороны и размером ЛП, суточным индексом САД с другой (i=0,59, р<0,05, г=0,58,

р<0,05 соответственно) Существенные по силе взаимосвязи между КДР ЛЖ и размером левого предсердия также были выявлены в данной группе обследованных лиц (г=0,44, р<0,05) Между показателем трансмитралыюго кровотока Ve/Va удалось установи п. огршшельную ассоциативную связь умеренной силы со среднесуточной вариабельностью ДАД (г=-0,67, р<0,05) Удалось выявить выраженные статистически значимые корреляционные взаимосвязи между величинами параметров САРКГ и показателями суточного мониторирования АД Прирост плотно сги волн HF на фоне ГТГ, выраженных в нормализованных единицах, резко положительно коррелировал с уровнем дневной вариабельности САД (г=0,84, р<0,01), а снижение активности VLF имело обратную ассоциативную взаимосвязь со среднесуточным индексом времени ДАД (г=-0,88, р<0,01)

Дисперсионный статистический анализ

Главной задачей данного статистического анализа являлось выделить конкретные признаки, отличавшие пациентов с АГ с феноменом ППГ от лиц с АГ без лостлрандиалыюго снижения АД в ходе проводимого исследования Большинству пациентов основной группы был присущ пожилой возрасг (критерий Фишера F=33,0, р<0,001) В ходе стандартного тесга с нагрузкой глюкозой у обследованных с ППГ отмечался достоверно больший прирост ЧСС (F 33,1, р<0,001 соответстветшо) Пациентов с феноменом бессимптомного снижения АД после приема пищи характеризовала функциональная недостаточное п. симпато-адреналовой системы - уровень суточной экскреции адреналина и норадреналина с мочой оказался достоверно ниже, чем у лиц без ППГ (F 18,1, р<0,001, F 24,6, р<0,001 соответственно) Признаком, свойственным для пациентов с ППГ, также оказался значительно более выраженный подъем уровня секреции инсулина в период стандартного тесга с пероральным приемом глюкозы (F 5,24, р<0,05) Обследованные пациенты основной группы характеризовались определенными особенностями показателей СМАД сравнительно низкими значениями среднесуточного, дневного и ночного уровня ДАД (F 8 36, р<0,05, F 5,49, р<0,05, F 4,45, р<0,05 соответственно), а также меньшими величинами среднесуточного, дневного и ночного индекса времени ДАД (F 20,3, р<0,001, F 12 0, р<0,05, F 9,39, р<0,05 соответственно) Таким образом, по данным дисперсионного анализа, феномен постпрандиаль-ного снижения АД, наблюдаемый у части пациентов с ГБ, ассоциирован с пожилым возрастом, относитетьно низкими уровнями дневного и ночного ДАД, суточной экскреции катехоламинов с мочой, но более значимым приростом ЧСС, секреции инсулина на фоне стандартного теста с пероральным приемом 75 г глюкозы

Обсуждение результатов исследования

Предпринятый в данном исследовании комплексный подход к обследованию пациентов с А Г, позволил не только выявить наличие патологических постпранди-альных 1емо динамических реакции у части больных эссенциалыюй АТ, но и ус rano вить особенности системной и внугрисердечной гемодинамической, неирогумо-ральной регуляции кровообращения при сочетании данного заболевания с бессим-п томными эпизодами постпрапдиальной гипотензии

Важную роль в понимании механизмов гемодинамических и ретуляторных расстройств у больных с феноменом ППГ сыграл стандартный тест с пероральным приемом 75 г шокозы, растворенной в 200 мл воды Указанная дозированная нагрузочная проба позволила установить весомые различия в реагировании целого

ряда изучаемых показателей у пациентов с эссенциальной артериальной гииертен-зией, предварительно разделенных по признаку наличия или отсутствия снижения АД после приема нищи

Дагшьге, касающиеся обмена катехоламинов у всех обследованных категорий пациентов, отражают соответствие значений уровней биогенных аминов при анализе их суточной экскреции с мочой нормативным значениям Однако достоверно более низкие величины содержания катехоламинов в образцах мочи наблюдались у обследованных с ППГ по сравнению со здоровыми и больными АГ без ППГ Наличие относительно невысокого уровня адреналина и норадреналина в суточной моче пациентов с наличием патологических постпрандиальных гемодинамических реакций отражает патогенетическую взаимосвязь недостаточной симпато-адреналовой активности с развитием феномена ППГ

Нами установлено существенное различие в реакциях плазменных концентра-циий гормонов РААС у обследованных пациентов в ответ на стандартный тест с пероральной нагрузкой глюкозой, заключающееся в большем возрастании секреции АТ-1 и более выраженном снижении секреции альдостерона у больных с АГ в сочетании с ППГ по сравнению с лицами страдающими изолированной АГ Падение содержания альдостерона, наряду с функциональной недостаточностью симпа-тико-адреналовои системы у пациентов с системной АГ, имеющих ППГ, вероятно, также имеет патогенетическое значение с точки зрения интерпретации механизмов ППГ [Puisieux F , 2003] Наличие относительно высокого уровня АТ-1 в крови в постнагрузочном периоде у пациентов с ППГ, по нашему мнению, обусловлено особенностями взаимоотношении конечных (альдостерон, ангиотензин-П) и начальных (активность ренина плазмы, ангиотензин-I) звеньев эюй системы Снижение плазменных концентрации альдостерона и некоторое (в пределах нормального диапазона) повышение уровня АТ-1 в крови у больных АГ в сочетании с ПГ1Г относительно таковых у лиц с изолированной АГ следует рассматривать как проявление отрицательной обратной связи, в которой находятся составные элементы системы РААС Необходимо также отметить, что у больных АГ с наличием и без ППГ изменение секреции АТ-1 имели однонаправленный (прирост) характер, превосходя таковые у здоровых испытуемых Этот факт может быть также интерпретирован с точки зрения большей реактивности больных АГ в отношении различных стрессоров, включая и псроральныи тест с глюкозой Снижение уровня альдостерона в крови испыгуемых каждой группы, выраженное в большей (больные АГ в сочетании с ППГ) или меньшей степени (здоровые и больные АГ без ППГ) може1 быть отнесено также за счет реакции в ответ на прием 200 мл жидкости (раствор глюкозы) с последующей закономерной реакцией конечных звеньев РААС на увеличение объема циркулирующей крови

В последние два десятилетия для иеинвазивной оценки вегетативной регуляции сердечного ритма широко используется метод математического аналича вариа-бельносш последовательности R-R интервалов Диапазоны норм значений различных но частоте составляющих РКГ (HF, LF, VLF) до настоящего времени точно не разработаны и являются предметом дискуссий Большей стабильности подвержены нормализованные величины показателей HF, LF, представляющие собой соотношение абсолютной мощности каждой спектральной компоненты к общей мощности за вычетом мощности очень низкочастотной составляющей ритма

Ориентировочная оценка вегетативного тонуса в состоянии покоя у пациентов с АГ в сочетании с ППГ и больных АГ без существенных особенностей постпран-диальной гемодинамики, основанная на изучении характеристик спектрального анализа РКГ, свидетельствует о натичии достаточного вагосимпатического баланса Нагрузочный тест с пероральным приемом гшокозы оказался информативным с точки зрения выявления различий в вегетативной реактивности у обследованных основной группы, групп сравнения и контроля В постнагрузочном периоде (через 120 минут после перорального приема 75 г гшокозы) у пациентов с ППГ наблюдалось отчетливое снижение симпатического тонуса (значительно уменьгпились показатели LF, выраженные в абсолютных величинах, и LF/HF) У обследованных лиц групп сравнения и контроля симпатическая активность на фоне перорального 1еста с глюкозой претерпела меньшие изменения

Выявленная при помощи нагрузочного те ста с глюкозой своеобразная динамика состояния вегетативного статуса у больных АГ, имеющих феномен бессимптомного снижения АД после приема пищи, подтверждает известную концепцию о функциональной несостоятельности симпатического звена вегетативной нервной системы как важнейшего элемента патогенеза постпрандиалыюй гиттотешии [Jansen R W et al, 1990]

Анализ результатов теста с пероральным приемом 75 г глюкозы показал взаимосвязь выраженной ' иперинсулинемии на 120-й минуте теста с постпрандиаль-ным снижением АД у лиц основной группы Полученные данные у больных АГ в сочетании с ППГ в целом соответствовали результатам других исследований, отражая признание того факта, что на характер расстройств регуляции постпранди-атьной гемодинамики влияют особенности инкреторной функции поджелудочной железы Нарушения регуляции углеводнот о обмена носят скрытый характер и сводятся к увеличен wo выделения инсулина, существенно не влияя на уровень гшокозы крови [Macdonald I А , 1949] Инсулин приводит к вазодилатации и существенному постпрандиальному снижению цифр АД за счет увеличения синтеза оксида азота, а также стимуляции Рг-а/гренорецепторов сосудов Следует с определенной осторожностью высказать предположение о том, что реактивная гиперинсулинемия у больных с ППГ может оказаться маркером скрытых расстройств углеводного обмена с последующей перспективой развития диабета

Суточный профиль АД у больных АГ в сочетании с ПГ1Г характеризовался высокой вариабельностью АД как в дневные, так и в ночные часы, ослаблением степени его ночного снижения (что позволило отнести обследованных пациентов к категории non-dipper) Кроме того, у данной группы обследованных лиц наблюдался такой уровень нагрузки давлением (среднесуточные величины ИВ САД и ИВ ДАД < 50%), который позволил рассматривать этих пациентов как имеющих нестабильный гипертензиотшый синдром, то есть относительно недлительное нахождение цифр АД в гипертензивном диапазоне Отмеченные тенденции менее устойчивого повышения АД на протяжении суток могут быть объяснены нарушением обмена ряда регуляторных субстанций с некоторым ослаблением лрессорных ней-рогуморальных факторов у пациентов с зссенциалъной АГ, протекающей с эпизодами постпрандиалытог о снижения АД [Aronow W S , 1995] Пациенты с АГ без значимых постпрандиалыгых гемодинамических реакции также имели недостаточную степень ночного снижения АД и даже в большей степени соответствовали категории поп dipper, чем лица с ППГ Кроме того, больные группы сравнения (АГ

без ППГ) характеризовались достоверно более длительным нахождением цифр АД в гипертензивном диапазоне в дневные и, что особенно важно, в ночные часы, чем лица, страдающие эпизодами ППГ

Как известно, в формировании суточного ритма АД большую роль играет функциональное состояние таких нейрогуморальных регуляторных систем, как симпато-адреналовая и ренин-ангиотензшг-альдостероновая [Капо К et al, 2004], активность которых, как уже было отмечено, у лиц, страдающих ППГ, недостаточна.

В дневные часы различия в величинах ИВ САД и ИВ ДАД меяеду больными АГ с ППГ и без данного феномена выражены в большей степени, чем ночыо Этот факт вполне может быть отнесен к особенностям функционирования нейрогуморальных систем, а также, в определенной степени, может быть интерепретирован с той точки зрения, что некоторые пациенты с нарушением постпрандиальных гемо-динамических реакции страдают ортоетатической гипотензиеи, что и сказалось на результатах показателей АД за время мониторироваиия [Kaufmann H et al, 2003, Ejaz A A et al, 2004] В период сна (ночные часы) различия в величинах нагрузки давлением у обследованных лиц с АГ наблюдались, но были менее выражены, чем в дневное время суток

Среднесуточные величины ВСАД у пациентов с АГ в сочетании с ППГ оказались несколько больше, чем в группе пациентов с изолироваштои АГ Однако, вопреки изначальным предположениям авторов, эти различия носили лишь характер тенденции, не достигая достоверных статистических различий Среднесуточные величины ВДАД и вовсе не имели сколько-нибудь значимых межгрупповых различий И тем не менее, по формальным признакам больные с ППГ характеризовались высокой вариабельностью АД (среднесуточная ВСАД > 15 мм рт ст ), чго не противоречит изначально высказанной гипотезе о наличии повышенной колеблемости АД у больных с ППГ К настоящему времени накоплены убедительные сведения о неблагополучии избыточной ВАД в отношении раннего поражения орга-пов-мишеней у лиц с АГ Нельзя исключить, что повышенная изменчивость цифр АД на протяжении суток наряду с отчетливо выраженной педос га точностью его ночного снижения у части лиц с соче тайной патологией (АГ + ППГ) моху г рассматриваться в качестве i емодинамических детерминант неблагоприятного прогноза течения сердечно-сосудистои патологии у данной категории больных

За последние десятилетия в мире накоплен огромный фактический материал, посвященный оценке структурно-функционального состояния сердца у пациентов с АГ Следует отметить, что предпринятая попытка выявить и изучить некоторые особенности структурно-функционального состояния и внутрисердечной гемодинамики у обследованных больных АГ в сочетании с ППГ позволила обнаружить определенные различия в показателях структуры и диастолической функции ЛЖ

Большинство обследованных нами пациентов с наличием и без особенностей постпрандиальнои динамики АД имели концентрический тип гипертрофии лево-гожелудочка, при этом степень концентричности таковой у них оказалась сопоставимой Установлено, что ГЛЖ, оцененной по признаку повышения ИММЛЖ относительно рекомендуемых величин верхней границы нормы (125 г/м2 у мужчин и 110 г/м2 у женщин, ESC 2007) у больных с изолированной АГ преобладала над таковой у пациентов с АГ в сочетании с ППГ ТМЖП, ГЗСЛЖ, КДР у лиц с АГ с сочетании с ППГ также несколько уступали подобным значениям у больных изоли-

рованной АГ, хотя эти различия не достигали статистической значимости Определенные различия в выраженности ГЛЖ, по-видимому, связаны с тем, что пациенты с изолированной АГ, характеризуются достоверно большей активностью симпатического звена ВНС, чем больные с феноменом ППГ, напротив, обладающие функциональной недостаточностью этой системы Высокий уровень еимпатико гонии -известный фактор патогенеза гипертрофии сердца и сосудов По мнению некоторых исследователей [Барсуков А В , 2001], весьма важной причиной развития ГЛЖ у части больных АГ служит также стабильность хронически повышенной нагрузки на миокард ЛЖ (то есть длительность нахождения цифр АД в гипертензивном диапазоне) Пациет-ы с АГ в сочетании с феноменом бессимптомной ППГ характеризовались меньшими величинами нагрузки давлением (величины САД, ДАД, ИВ САД, ИВ ДАД) в среднем за сутки, чем лица с изолированной АГ Суточный профиль АД вносит, по-видимому, в определенной мере, вклад в интерпретацию различий ИММЛЖ у обследованных пациентов При сопоставлении степени ГЛЖ у больных с ППГ и изолированной эссенциальной АГ, нельзя не отметить меньшую реактивность конечных звеньев РААС в период нагрузочного теста с пероральным приемом глюкозы (наиболее выраженное снижение секреции альдостерона у бочь-ных с ППГ), а также ошосительно низкий фоновый уровень САС, оцененный посредством анализа суточной экскреции катехоламинов

При сравнительной оценке сократительной способности ЛЖ у лиц с ППГ и пациентов без эпизодов снижения АД оказалось, что величины ФВ ЛЖ среди обследованных обеих групп не имели достоверных различий

Умеренные нарушения трансмитрального кровотока (со стороны показателей Ve, Va, Ve/Va), соответствующие гак называемому классическому типу диастоли-ческой дисфункции ЛЖ, наблюдались в каждой группе лиц с эссенциальнои АГ 1ем не менее, представляв (ся важным тот факт, что степень выраженности нарушений ДФЛЖ у лиц с феноменом постпрандиального снижения АД проявлялась более отчетливо, что заключалось в меньших величинах Ve/Va по сравнению с лицами с изолированной АГ Интерпретация расстройств ДФЛЖ у пациентов с АГ в сочетании с ППГ, представляется достаточно сложной и во многом зависит от понимания вклада того или иного фактора в обеспечение процесса расслабления ЛЖ Учитывая многогратюсть обстоятельств, обусловливающих наличие диастоличе-скои дисфункции Л Ж и присутствующих у большинства обследованных больных, следует считать выявленные нарушения расслабления миокарда в диастолу вполне ожидаемыми К числу этих универсальных кардиальных и эксгракардиальных факторов следует отнести уменьшение скорости активного расслабления ЛЖ, приводящее к замедлению падения давления в его полости в начале диастолы, наруше ние взаимодействия между камерами сердца с увеличением конечного диастоличе-ского обьема левого предсердия, гипертрофия левого желудочка как таковая, возрастание доли нсмиоцитических клеток (в частности фибробластов) и фиброзной ткани в миокарде, изменение геометрии полости ЛЖ, пожилой возраст испытуемых, высокая вариабельноеп> АД на протяжении суток и ряд других факторов

Результаты выполненного исследования свидетельствуют о выраженном негативном влиянии эпизодов ностпрандиалыюго снижения АД на качество жизни пациентов В группе лиц, страдающих бессимптомными эпизодами ППГ, отмечено

достоверное снижение показателей шкал, характеризующих физическое и ментальное здоровье по сравнению с группой обследованных с изолированной АГ

В ходе настоящего диссертационного исследования был выполнен корреляционный статистический анализ совокупности демографических, нейрогуморалъных, г емо динамических признаков у больных АГ в сочетании с ППГ, который позволил выявить ряд важных ассоциативных взаимосвязей, специфичных для данной группы пациентов Возраст больных АГ, имеющих феномен ППГ, оказывал неблагоприятное влияние на состояние сократительной и диастолической функции ЛЖ Нарушения ДФЛЖ взаимосвязаны с повышением ВАД, а относительно низкая ФВЛЖ ассоциирована с относительно низкой суточной экскрецией адреналина Повышенная ВАД на протяжении суток оказалась обратно взаимосвязанной с относительно низким уровнем экскреции адреналина и положительно - со среднесуточным увеличением активности парасимпатического тонуса Динамика (выраженный прирост) частоты сердечных сокращений в период теста с пероральиым приемом глюкозы обратно коррелировала с величинами нагрузки диаст одическим давлением в раз тичные часы суток, а также положительно ассоциировалась с возрастанием секреции АТ-1 на фоне ГТТ Нейрогуморальные особенности у лиц с ППГ характеризовались взаимообусловленной функциональной недостаточностью САС и РААС (прямая связь относительно низкого уровня суточной экскреции адреналина и падение секреции альдостерона на фоне перорального приема глюкозы)

В результате выноленною нами дисперсионного статистического анализа были выявлены следующие признаки, отличительные для обследованных с ППГ пожилой возраст больных, более выраженное увеличение ЧСС на фоне стандартного геста с пероральным приемом глюкозы, относительно низкая суточная экскреция биогенных аминов с мочой, существешгыи прирост плазменной концентрации инсулина в результате нагрузочного теста с глюкозой, относительно тгизкие показатели среднедневного, среднеггочного и среднесуточного уровней ДАД и ИВ ДАД по данным суточного мониторирования АД

Таким образом, в ходе настоящего исследования было установлено, что лицам с АГ, протекающей с бессимптомными эпизодами постпрандиальной гипотензии, присущи важные особенности суточного профиля АД, ремоделирования левою желудочка, внутрисердечной гемодинамики, вегетативной регуляции сердечного ритма, нейрогуморальной регуляции кровообращения, позволяющие рассматривать данную категорию пациентов как требующую специфического подхода к оценке состояния «органов-мишеней», метаболического статуса, а также выбора ангиги-пертензивиой терапии и коррекции психологических нарушений Анализ особенностей системной гемодинамики и нейрогуморальной регуляции кровообращения у пациентов с АГ в сочетании с ППГ ггеобходим для выбора оптимальной и безопасной в отношении показагелеи лабильности цифр АД гипотензивной терапии Пациентам с эпизодами ППГ необходимо назначение ретардных плавно действующие препаратов, обладающих не только достаточным атштгипертензивпым потенциалом, но и способных корригировать вариабельность АД и степеггь его ночного снижения, оказывать кардиопротегсгивное действие, быть метаболически нейтральными, а также безопасными с точки зрения влияния на нейровегетативное обеспечение системггого кровообращения

21

ВЫВОДЫ

1 Суточный профиль артериального давления пациентов с АГ в сочетании с эпизодами бессимптомной постпрандиальной гипотензии характеризуется существенно меньшей длительностью нахождения величин АД в гипертензивном диапазоне как в дневные, так и в ночные часы по сравнению с больными без значимых постпрандиальных гемодинамических реакций

2 У пациентов с постпрандиальной гипотевдией стандартный тест с пероральным приемом глюкозы сопровождается значительным возрастанием секреции аигиотензина I и существенным снижением секреции альдостерона в отличие от пациентов с АГ без феномена ППГ, у которых указанный тест не приводил к статистически достоверным изменениям содержания гормонов РААС в плазме крови

3 Больные АГ с наличием феномена бессимптомного снижения АД посте приема пищи отличаются от пациентов с АГ, не имеющих существенных пост-прандиалыплх реакций, достоверно меньшими величинами суточной экскреции ка-гехоламипов и значимо ботьшей степенью прироста секреции инсулина в ответ на стандартшли тест с пероральным приемом глюкозы

4 Пациентам с эссенциальной АГ 1-2 степени в сочетании с ППГ свойственно наличие концентрической ГЛЖ е сохраненной систолической и умеренно нарушенной диастолической функцией ЛЖ Масса миокарда ЛЖ у пациентов указанной категории статистически достоверно уступает таковой у больных АГ без ППГ

5 В соответствии с результатами оценки качества жизни при помощи опросника $Р-36, пациенты с АГ в сочетании с феноменом бессимптомного пост-прандиалыюго снижения АД по сравнению больными АГ без ППГ, характеризуются худшими показателями применительно к шкалам, отражающим физическое функционирование, физическую боль и ментальное здоровье

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 При выполнении суточного мониторирования артериального давления пациентам с артериатьнои гипертензией необходимо акцентировать внимание на временных периодах следующих за приемами пищи, поскольку это поспособствует активному выявлению лиц, имеющих эпизоды постпрандиальной гинотензии

2 В повседневной клинической практике целесообразно выделение среди пациентов с артериальном 1ипергензиеи лиц, имеющих феномен постпрапдиального снижения артериального давления независимо от наличия или отсутствия симптомов, характерных для данного состояния

3 Для оценки степени функциональной недостаточности симпатико-адреналовой и ренин-ангиотензин-альдостероновои систем у пациентов с гипертонической болезнью в сочетании с постпрандиальной гипотензиеи и не имеющих нарушении углеводного обмена показано исследование суточной .экскреции кате-холаминов а также проведение стандартного глюкозотолерантного теста с определением уровня секреции альдостерона Полученные результаты могут оказать существенное влияние на особенности подбора оптимальной гипотензивной терапии

4 В интересах коррекции расстройств психологического статуса у пациентов с гипертонической болезнью в сочетании с постпрандиальной гштотензией целесообразна оцетжа качества жизни при помощи опросника 8Р-36

5 Исходя из существующих представлений о неблагоприятном прогнозе у лиц, страдающих постпрандиальным снижением АД на фоне системной гиггертензии, следует обеспечить тщательное динамическое наблюдение за пациентами указанной категории с обязательным исследованием структурно-функционального состояния "органов-мишеней", а также показателей нейро1уморальной регуляции кровообращения

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Барсуков А В Постправдиальная артериальная гипотензия Современное состояние проблемы / А В Барсуков, И А Васильева // Вестник Российской Военно-медицинской академии -2005 -№2 - С 114-120

2 Барсуков А В Современные представления о постпрандиальной гипотензии / А В Барсуков, И А Васильева // Клиническая патофизиология - 2004 -№2 - С 70-76

3 Barsukov A Some peculiarities of msulin secretion and 24-hour cathecholammes excretion m hypertensive patients with phenomenon of asymptomic postprandial blood pressure decrease / A Barsukov, I Vasilieva, S Shoustov // J Hypertens -2006 - Vol 24, №4 -P 411

4 Барсуков А В Нейрогуморалытые аспекты постпрандиальной гипотензии при гипертонической болезни / А В Барсуков, И А Васильева // Материалы V Всероссийского конгресса эндокринологов "Высокие медицинские технологии" - СПб , 2006 - С 702

5 Барсуков А В Постпрандиальная гипотензия в практике терапевта / А В Барсуков, И А Васильева, С Б Шустов // Новые Санкт-Петербургские врачебные ведомости - 2006 - № 4 - С 57-62

6 Барсуков А В Особенности вариабельности сердечного ритма у пациентов с гипертонической болезнью, имеющих феномен бессимптомного постпран-диального снижения артериального давления / А В Барсуков, И А Васильева, СБ Шустов, ТВ Елисеева//Артериальная гипертензия - 2006 - Т 12 (Приложение) - С 10

7 Барсуков А В Некоторые вопросы патогенеза постпрандиальной артериальной гипотензии у лиц с i ипертонической болезнью / А В Барсуков, И А Васильева, А В Каляев // Материалы VIII научно-практической конференции "Диагностика и лечение нарушений регуляции сердечно-сосудистой системы" - М , 2006 -С 319-326

8 Барсуков А В Нейрогуморальные и гемодинамические взаимосвязи у пациентов с гипертонической болезнью, имеющих феномен бессимптомной постпрандиальной гипотензии / А В Барсуков, И А Васильева, СБ Шустов, М В Резванцев // Материалы научно-практической конференции Северозападного региона РФ "Эндокринная патология и сердечно-сосудистая система проблемы, задачи, пути решения" - СПб , 2007 - С 54

9 Барсуков А В Факторы риски постпрандиального снижения АД у пациентов с эссенциальнои артериальной гипертензией / А В Барсуков, И А Васильева, С Б Шустов, М В Резванцев // Материалы юбилейной Российской научной конференции с международным участием, посвященная 175-летию со дня рождения С П Боткина - СПб , 2007 - С 85

10 Barsukov A Some pathogenetic factors of asymptomatic postprandial hypotension in essential hypertensive patients / A Barsukov, S Shoustov, I Vasilieva, M Resvantzev // XVII European meeting of Hypeitension - 2007 - P 98

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ, ИСПОЛЬЗОВАННЫХ В АВТОРЕФЕРАТЕ

А - адреналин

АГ - артериальная 1инергензия АД — артериальное давление АС - адьдостерон AI - ангиотензин

ВАД- вариабельное 1ь артериального давления

ВИС — вегетаI явная нервная система

ВРС - вариабельность ршма сердца

ГБ - гипертоническая болезнь

Г ЛЖ - гипертрофия левого желудочка

ДАД - диастолическое артериальное давление

ДДФЛЖ — диасголическая дисфункция левого желудочка

ДФЛЖ - диастолнческая функция левого желудочка

ЗСЛЖ - задняя стенка левого желудчка

ИВ АД - индекс времени артериального давления

ИММЛЖ - индекс массы миокарда левого желудочка

КА - катехоламины

КДО - конечный диастоличесхий объем левого желудочка

КДР - конечный днастолячсский размер левого желудочка

КСО - конечный систолический объем левого желудочка

КСР - конечный систолический размер левого желудочка

ЛЖ - левый желудочек

ЛП - левое предсердие

МЖП - межжелудочковая перегородка

ММЛЖ- масса миокарда левого лселудочка

НА - норадреналин

ОПСС - общее периферическое сосудистое сопротивление

ОТС - относительная толщина сгенки левого желудочка

Г1Ж - правый желудочек

ПП - правое предсердие

ППГ - постпрандиальная гипотензия

РААС - ренин-ангиотензин-альдостероиовая система

РКГ - ритмокардиотрамма

САД - систотическое артериальное давление

САРКГ - спектральный анализ ритмокардиограммы

САС - симпатико-адреналовая система

СИ АД - су точный индекс артериального давления

СМАД - суточное мониторирование артериального давления

СНС - симпатическая нервная система

ТЗСЛЖ - толщина ¡адпен сгенки левого желудочка

ТМЖП - толщина межжелудочковой перегородки

ГМК - траисми фальный кровоток

ФВ - фракция выброса левого желудочка ЧСС - частота сердечных сокращений ЭхоКГ - эхокардиография

НИ - мощность спектра рнтмокардиограммы в высокочастотном диапазоне НРпогт - мощность спектра рнтмокардиограммы в высокочастотном диапазоне, выраженная в нормализованных единицах

1Л5 - мощность спектра рнтмокардиограммы в низкочастотном диапазоне ЬРпоггп - мощность спектра рнтмокардиограммы в низкочастотном диапазоне, выраженная в нормированных единицах

Уа - максимальная скорость потока в фазу активного наполнения левого желудочка

Уе - максимальная скорость потока в фазу раннего наполнения левого желудочка

УЬР - мощность спектра рнтмокардиограммы в очень низкочастотном диапазоне

Подписано в печать 2х 12 07 Формат 60x84 '/|6

Объем 1 п л_Тираж ЮО зкз_Заказ К° 9»з

Типография ВМедА, 194044, СПб , ул Академика Лебедева, 6