Автореферат и диссертация по медицине (14.00.03) на тему:Особенности поражения почек при инсулинонезависимомсахарном диабете

Российская Академия медицинских наук Эндокринологический научный центр

На правах рукописи УДК 616.379-008.64:616.61 ]-073

ГЕОРГАДЗЕ ЗААЛИ ОТАРИЕВИЧ

Особенности поражения почек при инсулинонезависимом сахарном диабете

(14.00.03 - эндокринология)

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва

Медицинское издательство "Авиценна1 1994

Работа выполнена в Эндокринологическом Научном Центре Российской Академии медицинских наук

Научный руководитель - доктор медицинских наук,

профессор М.И. Балаболкин

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Н.Т. Старкова, кандидат медицинских наук И.Ю. Демидова

Ведущее учреждение: Московский Областной Научно-

Исследовательский Клинический Институт им. М.Ф. Владимирского

Защита диссертации состоится " & у " 1994 года

в часов на заседании специализированного ученого

Совета Д.001.13.01 в Эндокринологическом научном центре РАМН (г. Москва, 117036, ул. Д. Ульянова, 11)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Эндокринологического научного центра РАМН

Автореферат разослан с^^г^ 1994 года.

Ученый Секретарь Специализированного Совета, доктор медицинских наук В.Я. Игнатков

анализ крови общий, общий анализ мочи, определение суточной протеинурии, количественное исследование осадка мочи (проба по Нечипоренко), посев мочи;

биохимическое обследование крови, в том числе определение креатинина, мочевины, общего белка крови, альбуминов, общего холестерина, триглицеридов, AJIT, ACT, электролитов, сахар крови, пробы Реберга (сбор мочи за 24 часа);

глкжозурический профиль;

внутривенная урография (по показаниям), ультразвуковое исследование почек, ренография (по показаниям);

офтальмоскопическое, неврологическое обследование;

реовазография нижних конечностей (по показаниям).

Специальные методы обследования включали:

- изучение состояния пуринового обмена по уровню мочевой кислоты в сыворотке крови (урикемии), суточной экскреции мочевой кислоты (урикозурии), клиренса мочевой кислоты у всех обследованных больных. Концентрацию мочевой кислоты определяли фотоколориметрическим методом с использованием фосфорновольфрамового реактива. Данный метод утвержден в качестве унифицированного (Меньшиков В.В. и др., 1977). Для определения суточной экскреции мочевой кислоты больной собирал мочу за 24 часа; клиренс мочевой кислоты определялся по стандартной формуле расчета клиренса. В момент исследования показателей пуринового обмена все больные получали диету по 9 столу. Прием алкоголя, медикаментов, прямо или косвенно влияющих на обмен мочевой кислоты (аллопуринол, урикозурические средства, диуретики, салицилаты, цитоста-тики и др.) был исключен в силу их влияния на обмен мочевой кислоты (Scett J .Т., 1991);

- изучение уровней антител к антигенам нефритогенной канальцевой фракции эпителия проксимальных канальцев почек и базальной мембране клубочков почки в сыворотках крови больных ИНЗД (29 человек), ИЗД (17 человек) и доноров. Нефритогенная канальцевая фракция антигена FxIA и антиген базальной мембраны клубочков были получены из донорских трупных почек.

Определение антител к антигенам FxIA и БМК (базальной мембраны клубочков) почки проводили классическим методом в реакции пассивной гемагглю-тинации, предварительно определяя рабочие, субтоксические и токсические дозы антигенов. Содержание белка определяли по методу Лоури.

Исследование проводилось на базе лаборатории кафедры нефрологии и иммунологии УНЦ ЛОО Администрации Президента Российской Федерации (зав. кафедрой проф. В.В. Сура) совместно с доцентом кафедры С.Н. Савицким;

- изучение уроферментов (щелочная фосфатаза - ЩФ, лактатдегидрогеназа - ЛДГ, N -ацетил-р-Д-глюкозоминидаза -НАГ, аланинаминопептидаза - ААПП, холинэстераза - ХЭ, р -галактозидаза - р-ГАЛ) проведено у 25 больных ИНЗД и у 20 больных ИЗД. Для активности уроферментов исследовали мочу, собранную с 7°° до II00 после опорожнения мочевого пузыря в 7°°. 10 мл мочи непосредственно после сбора подвергали центрифугированию в течение 10 минут при скорости 3000 об/мин. После этого 2 мл супернатанта диализировали в течении двух часов в 4000 мл физиологического раствора при постоянном помешивании на магнитной мешалке. Использовались диализные мембраны с порами диаметром 1,5 — 2,0 нм фирмы "Union carbid corpoction" (США).

Изучение активности уроферментов проводилось на базе биохимической лаборатории ЭНЦ РАМН (зав. лабораторией д.м.н. Б.П. Мищенко).

Результаты исследований обработаны методом вариационной статистике с оценкой достоверности по критерию Стъюдента (t), с помощью пакета статистических программ SPSS; таблицы, графики, диа1раммы получены с помощью графического редактора S В на персональном компьютере IBM AT 286.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Учитывая разнонаправленность показателей урикемии и урикозурии в исследуемых группах больных сахарным диабетом, был проведен индивидуальный анализ изучаемых показателей, что позволило выделить три группы больных:

1-е гапоурикемией, 2-е шперурикемией, 3-е нормоурикемией и соответственно: 1-е гипоурикозурией, 2-е гиперурикозурией и 3-е нормоурикозурией.

При ИНЗД выявлялась гиперурикемия у 17,1% больных,

а при ИЗД - у 2,1%. Гипоурикемия была выявлена у 11 больных как при ИНЗД, так и в контрольгой группе больных ИЗД, что соответственно составило 14,5% и 22,9%. Показатели нормоурикемии в указанных группах больных соответственно 68,4% и 75,0% (табл. № 1):

Таблица № 1 Показатели урикемии у больных ИНЗД и ИЗД

Урикемия ммоль/л тип СД Гипоурикемия ж < 142 м < 202 Гилерурике-мия ж > 339 М > 416 Нормоурике- мия ж - 142-339 м - 202-416

ИНЗД (п = 76) И (14,5%) 120,5 ¿3,1 13 (17,1%) 426,8 ± 13,2 52 (68,4%) 269,2 ± 12,0

ИЗД (п = 48) 11 (22,9%) 144,3 ±9,1 1 (2,1%) 36 (75,0%) 254,3 ± 6,7

Р < 0,01 - > 0,05

На основании полученных данных видно, что при ИНЗД, по сравнению с ИЗД, достоверно преобладает группа с гиперурикемией.

При анализе индивидуальных значений урикозурии получены следующие данные: гилерурикозурия при ИНЗД

9

составила 53,3%, при ИЗД - 43,7%; гипоурикозурия при ИНЗД - 18,5%, при ИЗД - 27,1%. Показатели нормоурико-зурии мало отличались друг от друга при ИНЗД и ИЗД и составили соответственно 27,6% и 29,2% (табл. N° 2):

Таблица № 2

Показатели урикозурии у больных ИНЗД и ИЗД

Урикемия ммоль/л тип СД Гипоурикозурия < 825 Гиперурико-зурия > 1425 Нормоурико-зурия 825 - 1425

ИНЗД (п = 76) 14 (18,5%) 539,3 ± 48 41 (53,9%) 2379,6 ± 138 21 (27,6%) 1074,5 ± 34,9

ИЗД (п = 48) 13 (27,1%) 564,1 ±53,3 21 (43,7%) 1707,0 ± 118 14 (29,2%) 1109 ± 40,9

Р > 0,05 < 0,001 > 0,05

Анализ результатов урикозурии выявил, что гипсрурикозурия достоверно повышена у больных ИНЗД по сравнению с контрольной группой ИЗД (р<0,001). Достоверной зависимости показателей гипоурикозурии и нормоурикозурии от типа сахарного диабета выявлено не было (р>0,05).

У трех (3,9%) больных ИНЗД диагносцирована клиническая форма подагры и у 8 (10,5%) больных - почечнокаменная болезнь (у двух из них на фоне подагры). Гиперурикемия и гиперурикозурия имели место при подагре у всех больных. При почечно-каменной болезни гиперурикемия и гипоурикемия составляли 12,5%, гиперурикозурия определялась у 1/4 больных этой группы (25%). Определенный интерес представляла группа ИНЗД на фоне ожирения (55,3%), у 1/3 из них выявлялась гиперурикемия (33,3%) и у 45,3% гиперурикозурия, гипоурикемия составила лишь 4,8%, а гипоурикозурия - 23,8%.

При анализе урикемии в зависимости от артериальной гипертонии выявлена следующая закономерность: при ИНЗД прямая корреляция с гиперурикемией имела место у 66,6% больных, что не наблюдалось при ИЗД, гипоурикемия составляла соответственно 50,0% и 30,0%. Какой-либо закономерности в показателях урикозурии от артериальной гипертонии в основной и в контрольной группах выявлено не было. Существует точка зрения, что гиперурикозурия связана с повышением клубочковой фильтрацией. Проведенный анализ показал, что в группе больных ИНЗД с гиперурикозурией имело место повышение клубочковой фильтрации у 39,0%, а при ИЗД - у 47,6%. Однако при снижении клубочковой фильтрации гиперурикозурия выявлялась у ряда больных как при ИНЗД - 24,4% так и при ИЗД - 14,3%.

Гиперурикозурия у больных ИНЗД более выражена при наличии клинических симптомов нефропатии без признаков ХПН. При ИЗД гиперурикозурия прослеживалась уже на ранних стадиях нефропатии, сохраняясь и на стадии клинической нефропатии.

При анализе урикемии в зависимости от стадии нефропатии ни в основной, ни в контрольной группах какой-либо закономерности не выявлено.

При анализе частоты обнаружения титров антител к Рх1А у больных ИНЗД выявлены следующие закономерности: в среднем антитела к антигенам Рх1А практически с одинаковой частотой обнаруживались как у больных ИНЗД (75,0%), так и у больных ИЗД (76,4%). Следует отметить, что антитела к антигену БхГА были обнаружены у всех больных как с ИНЗД, так и с ИЗД, в сочетании с диабетической нефропатией и у всех больных ИНЗД с нарушением

пуринового обмена, т.е. с гиперурикемией и/или с гиперурикозурией (рис. № 1).

Рисунок 1

в %

40

Частота обнаружения высоких титров антител к Р х 1А у больных сахарным диабетом 2 типа

30

20

10

Кровь

Моча

Нормальный уровень мочевой кислоты

Повышенный уровень мочевой кислоты

У большинства больных как с ИНЗД, так и с ИЗД, уровни антител к антигену Рх1А были низкими или средними (1:20 - 1:80) и лишь у 14% - высокими (1:160 - 1:320). Особое внимание заслуживает факт обнаружения высоких титров антител к антигену Рх1А у 75% больных с ИНЗД и ИЗД при отсутствии клинико-лабораторных проявлений нефропатии (белка в моче и т.д.) У всех больных ИНЗД и ИЗД с диабетической нефропатией определялся высокий титр антител к антигену БхЬА, а у больных в сочетании с инфекцией мочевых путей - 70%. (рис. № 2).

Рисунок 2

Частота обнаружения высоких титров антител К Ех 1А у больных сахарным диабетом 2 типа

тт

С диабетической ■ Без протеинурии С инфекцией нефропатией мочевых путей

Высокий титр

Нормальный титр

Средний и высокий уровень антител к антигену БМК (базальной мембраны клубочков) почки (1:80 и выше) был обнаружен примерно у половины больных с сахарным диабетом: 41,9% больных ИНЗД и 51,9% ИЗД, Обращает внимание большая частота обнаружения высоких уровней антител к антигену БМК почки (как, впрочем, и кантигену Рх1А) у больных сахарным диабетом с нарушением пуринового обмена (из 18 больных у 4 - гиперурикемия и у 14 - гиперурикозурия).

Таким образом, полученные данные позволяют высказать предположение об участии имунных механизмов в патогенезе ИНЗД и ИЗД и его поздних осложнений. Это базируется на факте обнаружения в сыворотке крови больных ИНЗД и ИЗД антител к антигену нефритогенной фракции эпителия щеточной каймы проксимальных канальцев и базальной мембраны клубочков почки. При этом определялось как сходство, так и различие иммунных реакций у больных ИНЗД и ИЗД, У всех больных ИНЗД и ИЗД с диабетической нефропатией регистрировались различные титры (как низкие, так и средние и высокие) антител к антигенам Рх1А и БМК почки. Особое внимание обращает на себя обнаружение циркулирующих антител к антигену Рх1А более чем у 70% больных сахарным диабетом в отсутствии белка в моче, т.е. без лабораторных проявлений диабетической нефропатии, что может быть использовано в качестве тест-системы дагностики лабораторной предстадии диабетической нефропатии и обоснованием для применения уже на ранней стадии препаратов нефропротекгоров.

Дальнейшее изучение данной проблемы, возможно, позволит "выйти" на раннюю диагностику такого грозного осложнения сахарного дабета, как диабетическая нефропатия, и проводить ее активную профилактику, а выделение различных групп больных с сахарным диабетом с учетом определенных иммуннопатологических реакций, вероятно, поможет аргументированно применять у данной категории больных иммунокоррекгоры.

При анализе ферметурии у больных ИНЗД и ИЗД выявлены следующие особенности: значение ферментурии при диабетическом гломерулосклерозе, встречающееся преимущественно у больных ИЗД, достаточно хорошо изучено и полученные нами данные не противоречат ранее опубликованным данным.

Результаты исследования уровня ферментурии у больных с ИНЗД и ИЗД представлены в таблице № 3.

Таким образом, отмечаются однотипные изменения уровня ферметурии как у больных с ИНЗД, так и у больных ИЗД - повышение уровня лизосомального фермента НАГ и холинэстеразы, характеризующей состояние гломерулярного фильтра.

У больных с ИНЗД с различными типами нарушения пуринового обмена результаты исследования ферментурии представлены в таблице № 4.

Таблица № 4

Показатели ферментурии у больных ИНЗД и ИЗД с нарушением пуринового обмена

Показатели урофермен-тов ИНЗД пшерурикем гиперурикозур п = 7 л = 8 ИЗД гиперурикем гиперурикозур п = 0 п = 6

ААПП 10,2+3,1 5,5±1,3 * 4 - 6,9+2,2

ЩФ 6,8±2,3 * 1 4,3±1,4 * ** 1 9,4±2,8

хэ 35,9± 10,2 * Т 17,9±1,2 * Г - 21,9±1,6 Т *

ддг 5,9±2,1 2,4+0,5 • - 5,9±2,1

НАГ 12,8±б,3 Т * 15,2±0,8 Г • - 3,5+0,8 Т *

р- ГАЛ 7,1+3,0 5,7±2,2 - 1,5+0,04

/р<0,001/

** - различия достоверны с группой больных ИЗД /р<0,05/

Из представленных данных можно отметить повышение уровня НАГ во всех группах больных (результаты статистически достоверны, р < 0,01) и повышение уровня холинэстеразы, причем более выраженное в группе больных ИНЗД с повышенным уровнем мочевой кислоты крови (результат статистически достоверен, р<0,01). Представляет интерес достоверное снижение уровня щелочной фосфатазы в

Йзуппе больных ИНЗД с нарушением пуринового обмена, олее выраженное при гиперурикозурии, что свидетельствует по-видимому, о истощении функциональных возможностей тубулярного эпителия. (График 2 и 3)

График 2

Показатели уровня экскреции ферментов мочи у больных ИНЗД и ИЗД с гиперурикемией

хэ

График 3

Показатели уровня экскреции ферментов мочи у больных ИНЗД и ИЗД с гиперурикозурией

хэ

Таким образом, можно предположить, что при нарушении пуринового обмена у больных с ИЗД отмечается синдром ферментативной недостаточности - выраженное снижение щелочной фосфатазы, меньшее снижение ААПП и ЛДГ и синдром повышенной гломерулярной проницаемости (выраженное повышение уровня холинэстеразы в моче).

Одновременно нами изучен уровень холинэсторазы мочи при различных поражениях почек (диабетическая нефропатия, нарушение пуринового обмена, инфекция мочевых путей) при ИНЗД и ИЗД. Полученнные результаты свидетельствуют о том, что синдром нарушения гломерулярной проницаемости при нарушениях пуринового обмена как при ИНЗД, так и при ИЗД, выражен одинаково. Большая выраженность синдрома нарушения гломерулярной проницаемости отмечается при ИЗД, осложненном диабетической нефропатией.

ВЫВОДЫ

1. При сахарном диабете наблюдается разнонаправленность в показателях урикемии, что позволяет выделить три группы больных: с гипоурикемией, с гиперурикемией и нормоурикемией. При ИНЗД, по сравнению с ИЗД, достоверно преобладает группа с гиперурикемией. Особенностью клинических проявлений ИНЗД с гиперурикемией является значительная частота таких факторов риска, как артериальная гипертония, ожирение, подагра, почечно-каменная болезнь.

2. Определение урикозурии при ИНЗД, в сравнении с контрольной группой - ИЗД, позволило также выделить три группы больных: С гипоурикозурией, с гиперурикозурией и нормоурикозурией. Гиперурикозурия при ИНЗД выявлялась у 53,9% больных, гипоурикозурия - у 18,5% и соответственно у 43,7% и 27,1% - при ИЗД.

3. Выявлена положительная корреляция гиперури-козурии со степенью выраженности диабетической нефропа-тии при ИНЗД, при ИЗД гиперурикозурия выявляется только на самых ранних стадиях нефропатии.

4. Независимо от типа сахарного диабета выявляется значительная частота клеточной сенсибилизации к нефрито-генной фракции антигена эпителия щеточной каемки (Рх1А).

Частота средних и высоких титров антител составила при ИНЗД 75,0%, при ИЗД - 76,4% и коррелировала в этих группах с гиперурикозурией. Прослеживается тенденция к увеличению указанных показателей от стадии выраженности нефропатии, исключая группу больных с ХПН.

5. Нарушение пуринового обмена при ИНЗД сопровождается синдромом ферментативной недостаточности тубулярного эпителия (снижение уровня ЩФ, ААПП, ЛДГ мочи) и синдромом повышенной гломерулярной проницаемости (повышение уровня холинэстеразы в моче), более выраженными у больных с ИНЗД.

6. Гиперурикемия, гипоурикемия и урикозурия могут являться неблагодарными факторами, способствующими прогрессированию диабетической нефропатии у больных ИНЗД и ИЗД. Такие больные требуют определенных диетических рекомендаций и индивидуального назначения урикозурических средств.

ПРАКТИЧЕКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Учитывая, что нарушение пуринового обмена у больных ИНЗД является неблагоприятным фактором в развитии доклинической стадии диабетической нефропатии, необходимо на более ранних этапах формировать группы риска больных сахарным диабетом с гиперурикемией, с гипоурикемией и с гиперурикозурией.

2. При комплексном обследовании больных ИНЗД в сочетании с ожирением, почечно-каменной болезнью, подагрой, артериальной гипертонией целесообразно определение уровня мочевой кислоты в крови и в моче.

3. Определение антител к антигену Рх1А рекомендовано использовать в качестве тест-системы диагностики доклинической стадии диабетической нефропатии.

4. В комплексном лечении больных сахарным диабетом с нарушением пуринового обмена необходимо рекомендовать специальную антиподагрическую диету, бедную пуринами, белками и липидами, и применение лекарственных средств, нормализирующих содержание мочевой кислоты в крови.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Диабетическая почка (патогенез, диагностика и лечение). //Тез. докл. III Всесозн. съезда эндокринологов. -Ташкент, 1989. - С.311-312. /в соавт. с В.Г, Спесивцевой, Г.Г. Мамаевой, Л.К. Староселъцевой, A.A. Карелиным, В.А. Варшавским, A.B. Базаровой, С.Б. Шапиро, А.Н. Понамаревым.//

2. Показатели функционального состояния канальцев почек у больных сахарным диабетом в зависимости от уровня компенсации углеводного обмена. // Тез. докл. ГУ съезда терапевтов Казахстана. - С.101-103. Караганда, 1990, 27-29 сентября.// В соавт. с A.B. Базаровой, В.Г. Спесивцевой, Г.Г. Мамаевой, A.A. Карелиным.

3. Диагностика нефроангиопатии у больных сахарным диабетом //Тез.симп., Винница, - 1990, С.21-23// В соавт. с В.Г. Спесивцевой, Г.Г. Мамаевой, С.Б. Шапиро, И.Н. Дорогунцевой, Л.И. Людиной.

4. Диабетическая нефроангиопатия. //Тез.докл. конференции эндокринологов Эстонии, г. Таллин, - 22-23 ноября, 1990, С.28-29 В соавт. с Г.Г. Мамаевой, Л.И. Людиной...

5. Функциональное состояние канальцев почек на разных стадиях диабетической нефропатии. //Тез.докл. конференции эндокринологов Эстонии, г. Таллин, 22-23 ноября, 1990, С.86-87//. В соавт. с В.Г. Спесивцевой, Г.Г. Мамаевой, A.B. Базаровой, A.A. Карелиным, В.Е. Френкелем, В.И. Андреевым.

6. Нефропатия у больных сахарным диабетом II типа. //Тез.докл. II Всероссийскою съезда эндокринологов, г. Челябинск, 22-25 октября, 1991, с.60-61//. В соавт. с М.И. Балаболкиным, Г.Г. Мамаевой, Б.П. Мищенко, Л.И. Людиной.

7. Vergleih der Nicrenbeschädigung bei Typ-1 und Typ-2 Diabetikern. Die Bedeutung der arteriellen Hypertonie, //xl. Internationales Donau-Symposium über Diabets mellitus. Regensburg, 10 bis 13 Oktober 1991. P 251-258.// /J.Dedow, N.Muchin, Galina Mamaeva, S.Sawicky, M.Paltsev, bibi Akiewa, Ekaterina Kosiowa./

8. Определение урикемии и урикозурии у больных сахарным диабетом II типа //Тез.докл. 2 научно-практической конференции врачей-нефрологов центральных районов России, г. Курск, май, 1992, С. 14-15//.

9. Исследование уровня антител к антигену нефритогенной фракции эпителия проксимальных канальцев почек у больных сахарным диабетом II и I типа //Тез.докл. 2 научно-практической конференции врачей-нефрологов центральных районов России, г. Курск, май, 1992, С. 21-22 //. В соавт. с М.И. Балаболкиным, С.Н. Савицким, Г.Г. Мамаевой.

10. Comporison clinical, Morphological AND immunological indexes on the different states of DIABETES angiopathy. 12 nd Meeting organized by WHO and IDE in Europe, march 9-11, 1992 Budapest, Hungary P.63

/Balabolkin M., Mamaeva G., Savicky S., Ludina L., Troshina E., Kozlova E.

11. Иммунологические аспекты поражения почек у больных сахарным диабетом II типа. В соавт. с В.В. Сура, М.И. Балаболкиным, С.Н. Савицким, Г.Г. Мамаевой, А.В. Гордеевым, Л.И. Людиной, Е.Б. Тимофеевой, Е.А. Трошиной //"Проблемы эндокринологии", № 2, 1994. С. 9-11//.

12. Особенности поражения почек при ИНЗД. В соавт. с М.И. Балаболкиным, Г.Г. Мамаевой, Л.И. Людиной, Б.П. Мищенко, М.И. Арбузовой. "Клиническая медицина", 1994, в печати.