Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Особенности поражения пищевода у детей

СЕРОВА Ольга Алексеевна

ОСОБЕННОСТИ ПОРАЖЕНИЯ ПИЩЕВОДА У ДЕТЕЙ

14.01.08 - Педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2011

1 о и АР

4840060

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ярославской государственной медицинской академии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Ситникова Елена Павловна Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Мухина Юлия Григорьевна доктор медицинских наук, профессор Горелов Александр Васильевич

Ведущая организация:

Государственное учреждение Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского.

Защита диссертации состоится «риг. в часов на

заседании диссертационного совета Д.208.071.01 при Государственном образовательном учреждении дополнительного последипломного образования Российской медицинской академии последипломного образования Росздрава по адресу: 123995, г. Москва, ул. Баррикадная, 2/1.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ДПО Российской медицинской академии последипломного образования Росздрава по адресу: 125445, г. Москва, ул. Беломорская, д. 19

Автореферат разослан « Ученый секретарь

диссертационного совета Зыков В.П.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность научного исследования

Несмотря на научные и практические достижения последних лет, хронические заболевания верхних отделов пищеварительного тракта (ВОПТ) у детей остаются серьезной медико-социальной проблемой в виду их высокой распространенности, тенденции к омоложению и прогрессированию патологического процесса, развития тяжелых и осложненных форм. Особую озабоченность вызывает здоровье детей, проживающих в сельской местности, где, помимо медицинских проблем (отдаленность и недостаточный объем медицинской помощи, в том числе специализированной), нередко имеют место и социальные (отсутствие благоустроенного жилья, алкоголизм и профессиональные вредности у родителей, нерациональное питание, ранний физический труд, удаленность образовательных учреждений от места проживания и т.п.). Несвоевременное решение этих вопросов оборачивается серьёзными заболеваниями в трудоспособном возрасте и способствует более ранней инвалидизации (Онищенко Г.Г., 2004; Шишкин C.B. и соавт., 2007).

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) - мультифакторное заболевание с разнообразными клиническими проявлениями, реализация которого тесно переплетается с условиями жизни, поэтому показатели распространенности колеблются в широких пределах от 8,75 до 49% (Приворотский В.Ф., 2005; Лапина Т.П., 2007). Различают эндоскопически негативную и позитивную форму ГЭРБ. В случае эндоскопически негативной формы диагноз базируется на характерной клинике с учетом данных суточного рН-мониторинга пищевода, который считается самым надёжным методом диагностики ГЭРБ (Раппопорт С.И. и соавт., 2005). Ретроградный заброс кислого содержимого желудка в пищевод способствует развитию не только рефлюкс-эзофагита, но и внепищеводных проявлений: стоматологических, оториноларингологических, бронхопульмональных, кардиологических, гастроэнтерологических. Наиболее часто встречаются бронхопульмональные и

оториноларингологические симптомы: 85-90% (Захарова И.Н., 2009). Осложненные формы ГЭРБ нередко развиваются на фоне действия на СО пищевода не только кислоты, но и желчи (N.Vakin and the Global Consensus Croup, 2006). Таким образом, в виду многочисленных симптоматических «масок» ГЭРБ можно выделить так называемую группу ГЭР-ассоциированных заболеваний (пищеводных и внепищеводных), где сохраняются проблемы своевременной диагностики, лечебной тактики и наблюдения за детьми.

Учитывая вышеизложенное, актуальным является изучение факторов риска формирования и прогрессирующего течения заболеваний пищевода, их клинических особенностей, эндоскопической картины и данных суточной рН-метрии ВОПТ у детей, в том числе проживающих в сельской местности.

Цель исследования Совершенствовать диагностику ГЭР-ассоциированных заболеваний пищевода у детей на основании изучения клинико-анамнестических и функциональных характеристик.

Задачи исследования

1. Выявить факторы риска ГЭР-ассоциированных заболеваний пищевода и их клинические особенности у детей в зависимости от пола и места жительства.

2. Описать показатели суточной рН-метрии при физиологических и патологических пищеводных рефлюксах у детей.

3. Провести сопоставление результатов эндоскопического исследования и длительного рН-мониторирования верхних отделов пищеварительного тракта для ранней диагностики ГЭРБ у детей.

4. Разработать диагностический алгоритм ГЭР-ассоциированных заболеваний у детей, проживающих в сельской местности.

Научная новизна

Впервые дана клиническая, эндоскопическая и функциональная характеристика, а также выявлены факторы риска поражений пищевода у детей, проживающих в сельской местности. Установлены особенности и различия рН-метрической картины у детей с патологическими и физиологическими ГЭР. Проведена сравнительная оценка результатов

фиброэзофагогастродуоденоскопии (ФЭГДС) и суточной рН-метрии при поражении ВОПТ. Доказано, что изолированное эндоскопическое исследование, не выявлявшее визуальных изменений со стороны СО пищевода, не позволяет установить диагноз негативной формы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей. Впервые выявлено, что у детей, проживающих в сельской местности, преобладает эндоскопически негативная форма ГЭРБ, при этом соотношение между воспалительными и двигательными нарушениями пищевода не зависит от пола. Подтверждено, что у детей, проживающих в городе, эндоскопически позитивная форма ГЭРБ достоверно преобладает у мальчиков.

Практическая значимость

В результате проведенного исследования впервые описаны особенности суточных рН-грамм ВОПТ у детей, проживающих в сельской местности и городе, с доказанными патологическими и физиологическими рефлюксами, а также в группе с постановкой зонда кардия-тело-антрум. Доказано, что суточная рН-метрия пищевода является основным методом диагностики ГЭРБ на ранних стадиях заболевания до появления эндоскопических изменений СО пищевода.

Получено подтверждение результатов предыдущих исследований (Хавкин А.И., 1989; Баранов A.A., 2002; Приворотский В.Ф., 2005) о преобладании ГЭРБ у лиц мужского пола, однако установлено, что это утверждение справедливо только для городских детей. Впервые определено, что дети, проживающие в сельской местности, преимущественно девочки, прогностически более неблагополучны в плане перехода эндоскопически негативной в позитивную форму ГЭРБ, что требует определенных профилактических и лечебных мероприятий. Впервые предложен алгоритм ранней диагностики поражений пищевода у детей, проживающих в сельской местности.

Внедрение в практику

Основные научные положения и результаты исследований применяются в практической и научной работе на кафедре госпитальной педиатрии, кафедре

факультетской педиатрии с пропедевтикой детских болезней, кафедре JIOP-болезней Ярославской государственной медицинской академии, гастроэнтерологическом и оториноларингологическом отделениях Ярославской областной клинической больницы.

Апробация работы Основные положения работы доложены и обсуждены на XII и XVII Конгрессах детских гастроэнтерологов России (Москва, 2005, 2010), областных и городских научно-практических конференциях (Ярославль, 2003-2009), Поволжской региональной научно-практической конференции (Ульяновск, 2009), XIII Конгрессе педиатров России «Фармакология и диетотерапия в педиатрии» (Томск, 2009).

Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 155 страницах и включает следующие разделы: введение, обзор литературы, описание материалов и методов, 3 главы собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации, клинические примеры. Библиографический список составляет 112 отечественных и 86 зарубежных работ. Диссертация проиллюстрирована 45 таблицами и 12 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы

Работа выполнена на базе детского отделения Ярославской областной клинической больницы в 2003-2008 гг. (Главный врач, к.м.н. О.П. Белокопытов).

Обследованы 184 ребенка с патологией ВОПТ. Среди них 100 (54,3%) мальчиков и 84 (45,7%) девочки. Средний возраст составил 15,0 ±2,1 лет. В соответствии с поставленными задачами были выделены две группы пациентов. В первую (основную) вошли 126 детей, проживающих в сельской местности, во вторую (группу сравнения) - 58 человек, проживающих в городе (табл. 1).

Таблица 1

Распределение больных па полу и возрасту

дети, проживающие в сельской местности дети, проживающие в городе средний возраст (годы)

Абс. п Отн. % Абс. п Отн. %

Всего обследованных 126 68,5 58 31,5

в том числе: мальчики 68 54,0 32 55,2 15±2,1

девочки 58 46,0 26 44,8 16±1,2

средний возраст (годы) 15±2,1 15±2,2 15±2,2

На всех детей заполнялась специально разработанная карта, содержавшая сведения о жалобах, анамнезе жизни, анамнезе заболевания детей, а также результаты клинических методов исследования. Подробно интервьюировались вопросы, связанные с состоянием здоровья родителей, условиями их работы и особенностями течения беременности и родов у матери. Анкетировались данные по вскармливанию ребенка на первом году жизни и питанию в настоящее время, наличию функциональных расстройств в раннем возрасте. Выяснялись условия жизни ребенка, особенности микроклимата в семье и школе, а также характерологические особенности пациента.

В соответствии с поставленными задачами были выполнены общеклинические методы исследования, проведен полный объем обследований желудочно-кишечного тракта, а также консультации специалистов, в том числе оториноларинголога.

ФЭГДС выполнялась в эндоскопическом отделении ЯОКБ (зав. отделением П.П. Бабак) на аппарате OLYMPUS ХР-30, PQ-20 (Япония). Исследование проводилось утром натощак по стандартной методике, включало визуальную оценку СО пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, а также прицельное взятие биоптата. Диагностика геликобактерной инфекции (Нр) осуществлялась с помощью морфологического, гистологического, уреазного и иммуноферментного методов.

Суточная рН-метрия пищевода и желудка включала исследование моторной функции ВОПТ, кислотопродуцирующей и кислотонейтрализующей функции желудка (всего 162 показателя, рис.1). Для реализации данной задачи использовали ацидогастрометр «Гастроскан-24» (ГНПП «Исток-Система», г.Фрязино, Московская область).

Патологические ГЭР Физиологические ГЭР

Рисунок 1. Графический режим вывода информации

При анализе рН-грамм в пищеводе оценивался обобщенный показатель De Meester - числовая величина, высчитываемая компьютерной программой г автоматически (рис.1). Нормальным считается показатель De Meester меньше 14,72. Если он превосходит величину 14,72, это говорит о наличии патологического рефлюкса (DeMeester T.R., Weny C.L., 1999; Бельмер C.B., 2001; Раппопорт С.И. и соавт., 2005; Приворотский В.Ф., 2005 и др.).

Для оценки кислотообразующей функции желудка (базальной секреции и т.д.) проводился расчет рН в теле желудка в соответствии с критериями Е.Ю. Линара (1968) в модификации Ю.Я. Лея (1987).

Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости и забрюшинного пространства выполнялось аппаратом Aloka SSD-1400 всем пациентам утром натощак. Использовались методика и нормативы для детей, принятые в МАПО г. Санкт-Петербург (2001).

Консультация JIOP-врача назначалась при наличии у пациентов характерных жалоб или патологических рефлюксов по результатам суточной рН-метрии. Исследование, включавшее визуальный осмотр верхних отделов дыхательной системы и эндоскопический осмотр JIOP-органов, проводилось доцентом кафедры ЛОР-болезней ЯГМА д.м.н. В.В. Шиленковой.

Статистическая обработка полученных данных выполнялась с применением программы Microsoft Excel и пакета прикладных программ Biostat. Достоверность различий между средними значениями изученных параметров в различных группах детей определялась с помощью t критерия Стьюдента. Для проверки существенности различий в сравниваемых несвязанных группах использовали критерий Манна-Уитни. За критический уровень значимости выявленных различий принимали р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

При оценке жалоб установлено, что боли в эпигастральной области, не имевшие специфического характера, встречались у всех обследованных детей.

Из диспептических расстройств у детей, проживающих в сельской местности, изжога и тошнота достоверно чаще встречались у девочек, чем у мальчиков (41,4% против 14,7% и 65,5% против 50,0%; р<0,05). Городских мальчиков тошнота беспокоила чаще, чем их сельских сверстников (50,0% против 14,7%; р<0,05; табл. 2).

Жалобы на головную ' боль, головокружения, нарушения сна, раздражительность пациенты, проживающие в сельской местности, предъявляли достоверно реже, чем городские (42,7% против 69%, соответственно; р<0,05). Девочки жаловались чаще независимо от места проживания (р<0,05). Запоры у детей, проживающих в сельской местности и в городе, встречались с одинаковой частотой (7,9% и 6,9%), при этом девочки чаще предъявляли эту жалобу (в сельской местности - 13,8%, в городе -15,4%), по сравнению с мальчиками (2,9% и 0% соответственно; р<0,05).

Обследованных детей нередко беспокоили кашель и одышка, которые не имели связи с острым воспалительным процессом дыхательной системы, что позволило нам расценить их как внепищеводные проявления заболевания. Среди больных, проживающих в сельской местности, одышку, провоцируемую нарушениями диеты и купирующуюся антирефлюксными препаратами, отмечали 8 (6,3%) пациентов, среди городских - 2 (3,4%) ребенка (р<0,05). Кашель по утрам, наоборот, чаще отмечали дети, проживающие в городе (соответственно 4,8% и 10,3%; р>0,05). Оба симптома преобладали у мальчиков независимо от места жительства, однако достоверных различий не установлено.

Информация, полученная при сборе жалоб, указывает на их преобладание у девочек независимо от места проживания.

Таблица 2

Частота диспеппшческих жалоб у обследованных больных

сельская местность город

Диспептические жалобы мальчики I девочки II мальчики III девочки IV Р

Абс. Отн. Абс. Отн. Абс. Отн. Абс. Отн.

п % п % п % п %

изжога 34 50,0 38 65,5 16 50,0 16 61,5 Р,-п< 0,05 P///-/f<0,05

отрыжка 36 52,9 32 55,2 12 37,5 18 69,2 P,-iií< 0,05 Ря-г<0,05

тошнота 10 14,7 24 41,4 16 50,0 14 53,8 Р/-//<0,05 Л-/л<0,05 р„.,у< 0,05

рвота 10 14,7 4 6,9 4 12,5 4 15,4

горечь во рту 8 11,8 6 10,3 2 6,3 2 7,7

Обращает на себя внимание, что как в сельской местности, так и в городе имеет место поздняя обращаемость детей за медицинской помощью независимо от пола (табл. 3). По данным C.B. Шишкина (2007), в селе обращаемость за медицинской помощью увеличивается с нарастанием длительности и тяжести заболевания. Следует отметить, что около половины больных поступили на обследование впервые.

Таблица 3

Сроки появления жалобу обследованных больных

Сроки появления жалоб дети, проживающие в сельской местности дети, проживающие в городе

Абс. п Отн. % Абс. п Отн. %

до 6 месяцев 12 9,5 8 13,8

до одного года 20 15,9* 2 3,4*

более одного года 94 74,6 48 82,8

Примечание: * отмечены достоверные различия между группами прир<0,05.

Наследственная отягощенность по гастроэнтерологической патологии встречалась независимо от половой принадлежности и места жительства и составила у сельских детей 74,6%, у городских - 72,4%.

К отягощенному социально-биологическому анамнезу мы отнесли весь комплекс факторов, оказывающих неблагоприятное воздействие на организм матери и отца. При анализе анамнеза жизни отмечено, что две трети сельских семей и около половины городских имели низкий уровень доходов (р<0,05). У больных, проживающих в сельской местности, «совокупность» вредных факторов у родителей (активное и пассивное курение, употребление алкоголя, тяжелый физический труд, отсутствие благоустроенного жилья, социальное неблагополучие семьи) встречалась достоверно чаще, чем в городе (чаще у девочек; р<0,05). Более половины сельских семей - неполные, дети часто воспитывались в социально неблагополучных и многодетных семьях, рано начинали трудиться физически (преимущественно в личных подсобных хозяйствах), что превышает городские показатели.

В анамнезе у обследованных детей отмечался высокий процент отягощенного течения беременности и родов: в сельской местности - 96 человек (52,2%), в городской - 44 (75,9%; р<0,05). Независимо от места проживания у мальчиков достоверно чаще регистрировались гипоксия в родах и неврологические нарушения в грудном и раннем возрасте; при этом мальчики, проживающие в селе, чаще (р<0,05), чем городские, имели в

анамнезе частые срыгивания (табл. 4). Инфекционные и неинфекционные заболевания периода новорожденное™ преобладали у мальчиков, проживающих в городе, по сравнению с девочками (р<0,05; табл. 4).

Таблица 4

Частота неинфекционной и инфекционной патологии па первом году жизни у обследованных больных

Неинфекционная и инфекционная патология на первом году сельская местность город Р

мальчики I девочки II мальчики III девочки IV

Абс. п Отн. % Абс. п Отн. % Абс. п Отн. % Абс. п Отн. %

Неврологические нарушения 18 26,5 4 6,9 8 25,0 - - Рыг< 0,05 Рш-п< 0,05

Патология новорожденных 12 17,6 6 10,3 12 37,5 2 7,7 Рпп^ 0,05

Срыгивания в грудном возрасте 42 61,8 32 55,2 16 50,0 14 53,8 №//<0,05

Дети, проживающие в сельской местности, чаще питались некачественно и однообразно, указывая на преобладание в рационе хлеба, картофеля и молока. Кроме того, больные отмечали, что ничего не знают о здоровом питании и режиме дня.

Отягощенный аллергоанамнез в виде пищевой и лекарственной аллергии, атопического дерматита, бронхиальной астмы, рецидивирующих обструктивных бронхитов и других проявлений чаще регистрировался у девочек, в сельской местности показатель был достоверным (р<0,05).

В последнее время неуклонно растет число детей и подростков, употребляющих пиво-алкогольную продукцию и сигареты с начальных классов школы (Онищенко Г.Г, 2004). Нами установлено, что мальчики, проживающие в сельской местности, курили в 64,7% случаев (против 3,4% девочек; р<0,001), а городские мальчики - в 50,0% (девочки курения не отмечали; р<0,05). В сельской местности мальчики чаще, по сравнению с другими группами, употребляли пиво-алкогольную продукцию -14(11,1%) человек.

По результатам самооценки характерологических особенностей среди

городских детей эмоциональных девочек оказалось больше, чем мальчиков (76,9% и 56,3% соответственно; р<0,05). У девочек установлена также достоверно большая учебная нагрузка, чем у их сверстников (р<0,05).

Углубленное обследование детей специалистом-оториноларингологом помогло выявить большое количество сопутствующих заболеваний верхних дыхательных путей. Среди детей, проживающих в сельской местности (п=44), достоверно чаще встречался рецидивирующий ринит (27,2%; р<0,05) и хронический риносинусит (22,7%; р<0,05). Причем ринит преобладал у девочек (р<0,05), хронический риносинусит - у мальчиков (р<0,05). У городских детей (п=12) достоверно чаще при осмотре диагностировался острый синусит (33,2%; р<0,05). Полученные сведения подтверждают результаты исследований о том, что патологический ГЭР является одним из звеньев патогенеза воспалительных заболеваний ЛОР-органов, особенно при их рецидивировании у детей (Шиленкова В.В, 2008).

О взаимосвязи паразитарной инвазии и гастроэзофагеального рефлюкса у детей в доступной литературе сведений не обнаружено. Однако можно предположить, что длительное или массивное глистное персистирование опосредовано способно приводить к нарушению моторной функции желудочно-кишечного тракта. У детей, проживающих в сельской местности, выявлено 32 (25,0%) случая паразитоза (энтеробиоз, аскаридоз, амебиаз, лямблиоз, токсокароз), среди городских детей - 4 (7,0%; р<0,05).

По результатам ФЭГДС (табл. 5) у обследованных пациентов преобладали воспалительные заболевания желудка и ДПК (63,9% случаев у детей, проживающих в сельской местности и 44,9% - у городских пациентов). Двигательные нарушения работы ВОПТ были представлены гастроэзофагеальным рефлюксом, дуоденогастральным рефлюксом, недостаточностью кардии, скользящей грыжей пищеводного отверстия диафрагмы и составили 27,8% случаев у детей, проживающих в сельской местности, и 36, 1% - у городских. Воспалительные изменения СО пищевода отмечались в виде катарального эзофагита, фибринозного эзофагита,

эрозивного эзофагита (табл. 5), что соответствовало 8,4% случаев у детей, проживающих в сельской местности, и 18,9% - у пациентов города. Установлено, что у мальчиков, проживающих в городе, катаральный и фибринозный эзофагиты диагностировались достоверно чаще, чем у сельских.

Таблица 5

Характеристика эндоскопической картины ВОПТу обследованных детей

Эндоскопическая картина ВОПТ дети, проживающие в сельской местности дети, проживающие в городе

Абс. п=238 Отн. % Абс. п=138 Отн. %

Хронический гастродуоденит 62 26,1 24 17,4

Хронический гастрит 42 17,6 18 13,0

Эрозивный гастродуоденит 20 8,4 6 4,3

Хронический дуоденит 16 6,7 6 4,3

ЯБДПК в стадии рубцевания 6 2,5 8 5,8

Формирующийся полип кардии 6 2,5 - -

ГЭР 34 14,3 18 13,0

ДГР 14 5,9 10 7,2

Скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы 10 4,2 ' 10 7,2

Недостаточность кардии 8 3,4* 12 8,7*

Эзофагит катаральный 16 6,7* 22 16,0*

Эзофагит эрозивный 4 1,7 - -

Эзофагит фибринозный - - 4 2,9*

Примечание: * отмечены достоверные различия между группами прир<0,05.

Геликобактерная инфекция обнаружена у 38% больных, проживающих городе, и у 55,6% детей, проживающих в сельской местности. При этом у последних достоверно чаще встречался высокий уровень инфицированности Helicobacter pylori (+++ при качественной реакции): 30,2% случаев против 17,2% (р<0,05).

По результатам суточной рН-метрии, при постановке зондов в пищеводе и желудке, были выделены (пищевод-кардия-тело) две группы:

- больные с физиологическими ГЭР (88 человек);

- больные с патологическими ГЭР (60 человек).

Третью группу составили 36 человек с постановкой зонда в трех отделах желудка (кардия-тело-антрум), когда оценивались наличие ДГР и кислотонейтролизующая функция желудка.

В группе детей с физиологическими рефтоксами показатели минимального, максимального и среднего значения кислотности в пищеводе не зависели от места проживания. Однако, количество щелочных рефлюксов преобладало у городских детей (30,8±1,9 против 11,3±1,7 у сельских; р<0,05).

При физиологических рефлюксах доминировала повышенная кислотообразующая функция желудка. У больных, проживающих в сельской местности, процент времени с рН менее 1,6 составлял: общий - 69,4; стоя — 74,1; лежа - 69,5; у городских - 64,8; 74,6 и 54,6, соответственно. Установлено, что основные характеристики кислых рефлюксов в этой группе детей достоверно превалировали у мальчиков, как сельских, так и городских (процент времени с рН<4, число эпизодов ГЭР с рН<4, число эпизодов ГЭР с рН<4 более 5 минут, время самого продолжительного рефлюкса; р<0,05; табл.6).

Процент времени с рН выше 8 в пищеводе в горизонтальном положении, что считается прогностически более неблагоприятным и свидетельствует о двойном рефлюксе (Раппопорт С.И. и соавт., 2005), у больных, проживающих в городе (преимущественно мальчиков), был достоверно больше. Общее количество ГЭР с рН>8,0 также достоверно преобладало у городских мальчиков, а в положении лежа и стоя - у девочек.

В группе детей с постановкой зонда кардия-тело-антрум количество дуоденогастральных рефлюксов не имело достоверных различий в зависимости от пола и места жительства. Показатель декомпенсации ощелачивания в антральном отделе был достоверно больше у детей, проживающих в сельской местности (53,1% против 28% у городских; р<0,05).

Таблица 6

Показатели зачисления пищевода в зависимости от пола и места жительства в группе детей с физиологическими рефлюксами

Показатели закисления пищевода сельская местность город

мальчики девочки мальчики девочки

% времени с рН<4,0: общее 1,0±0,01* 0,3±0,1* 1,4^=0,1^

стоя 2,3±0,2* 0,2±0,1 * 1,0±0,11' о,з±оУ

лежа 0,6±0,3* 0,4±0,1* 1,4±0,21' 0,7±0,11'

число эпизодов ГЭР с рН<4,0: общее 13,2±1,1* 5,1±1,5* пдьм1' 5,1±0,21'

стоя 8,1±1,3* 2,3±0,5* 1,9±0,1^

лежа 5,2±1,1* 2,9±0,3* 4,9±0,7,/ 3,3±1,3^

число эпизодов ГЭР с рН<4,0 более 5 мин: общее 0,2±0,1* - 0,7±0,2^ -

стоя 0,1±0,1* - -

лежа 0,1±0,1* - 0,4±0,1,/ -

самый продолжительный кислый ГЭР (время) общая 00:05:50 00:05:00 00:13:10 00:04:30

стоя 00:05:10 00:00:29 00:10:30 00:02:40

лежа 00:05:50 00:00:42 00:13:10 00:04:30

Примечание: * отмечены достоверные различия между группами детей,

проживающие в сельской местности при р<0,05 ^ отмечены достоверные различия между группами детей, проживающие в городе при р<0,05.

В группе пациентов с патологическими рефлюксами при проведении суточного рН-мониторинга установлено, что показатели кислотности в пищеводе, также как и при физиологических рефлюксах (минимальное, максимальное и среднее значения), не имели достоверной разницы в зависимости от места жительства. При этом уровень кислотообразования в желудке был повышен по сравнению с нормой у преобладающего количества больных. У детей, проживающих в сельской местности, процент времени с рН менее 1,6 (повышенная кислотообразующая функция) встречался примерно с такой же частотой, как у городских: общий показатель - 77,7% против 80,8%; стоя - 75,1% против 80,8%; лежа - 78,4% против 79,8% соответственно.

Зарегистрировано, что у больных, проживающих в сельской местности, был достоверно выше процент закисления пищевода (% времени с рН менее 4 -основное отличие патологического и физиологического рефлюксов) как в

горизонтальном, так и в вертикальном положении (р<0,05; табл. 7). У этих же больных преобладало количество кислых ГЭР по сравнению с городскими (р<0,05; табл. 7), в том числе длительных кислых (более 5 минут) гастроэзофагеальных рефлюксов в положении стоя (3,6±0,1 против 2,0±0,1; р<0,05; табл. 7).

Таблица 7

Показатели закислепия пищевода в группе детей с патологическими

рефлюксами

Показатели закисления пищевода дети, проживающие в сельской местности дети, проживающие в городе

% времени с рН<4,0: общее 19,0±1,9* 12,1±0,2*

стоя 20,1±1,6* 12,9±0,9*

лежа 15,7±1,5* 8,1±0,4*

число эпизодов ГЭР с рН<4,0: общее 82,7±1,9* 59,6±0,5*

стоя 47,1±1,9* 34,5±2,0*

лежа 36,7±2,6* 25,4±1,1*

число эпизодов ГЭР с рН<4,0 более 5 мин: общее 6,2±1,2 4,3±0,9

стоя 3,6±0,1* 2,0±0,1*

лежа 2,9±0,6 2,3±0,1

Примечание: * отмечены достоверные различия между группами прир<0,05

У детей, проживающих в городе, оказалось достоверно выше, чем у сельских, общее количество зарегистрированных щелочных рефлюксов (15,0±1,5 и 8,1±0,9 соответственно; р<0,05). Однако, время длительных щелочных рефлюксов было больше у детей, проживающих в сельской местности (00:18:20 против 00:7:50).

Обобщенный показатель Бе Меез1ег (процент закисления пищевода, количество ГЭР с кислотностью меньше 4, число кислых рефлюксов продолжительностью более 5 минут за сутки), а также длительность наиболее продолжительного кислого рефлюкса и среднее его значение преобладали у сельских девочек, однако достоверной разницы мы не обнаружили.

По данным литературы, увеличение рН в пищеводе более-8, когда оно прослеживается более 10% времени исследования и не связано с приемом пищи, является патологическим щелочным рефлюксом (Раппопорт С.И. и

соавт., 2005). Нами установлено, что у девочек, проживающих в сельской местности, показатели щелочных рефлюксов (процент времени ощелачивания пищевода - 1,3±0,9; количество щелочных ГЭР - 12,4±1,3; количество длительных щелочных ГЭР - 0,9±0,1; время самого продолжительного щелочного рефлюкса) достоверно и значительно отличались от нормы (р<0,05; табл. 8).

Показатели, характеризующие щелочные рефлюксы, у больных, проживающих в городе, достоверно преобладали у мальчиков (процент времени с рН>8 в вертикальном положении - 0,8±0,1% против 0%; количество ГЭР с рН>8,0 - 27,3±0,8 против 2,8±0,3; р<0,05; табл. 8), что подтверждают данные других исследователей (Приворотский В.Ф., 2005).

Таблица 8

Показатели щелочных рефлюксов в группе детей с патологическими рефлюксами в зависимости от пола

Показатели щелочных рефлюксов сельская местность город

мальчики девочки мальчики девочки

% времени с рН>8,0: общая 0,1±0,1* 1,3±0,9* 1,5±0,5 -

стоя 0,5±0,1* - 0,8±0,1^ -

лежа 0,1±0,1* 1,8±0,6* 2,0±0,2 -

число эпизодов ГЭР с рН>8,0: общая 5,6±0,3* 12,4±1,3* 27,3±0,81' 2,8±0,31'

стоя 3,4±0,2* 0,9±0,1* 5,8±0,61' 2,5±0,51'

лежа 2,3±0,2* 11,5±1,3* 21,8±1,3 0,3±0,1

число эпизодов ГЭР с рН>8,0 более 5 мин: общая 0,1±0,1* 0,9±0,1* 0,3±0,1 -

стоя 0,1±0,1 - - -

лежа - 0,9±0,3 0,3±0,1 -

самый продолжительный щелочной ГЭР (время) общая 00:07:50 00:18:20 00:07:00 00:01:10

стоя 00:07:50 00:00:50 00:03:00 00:01:10

лежа 00:01:20 00:18:20 00:07:00 00:00:20

Примечание: * отмечены достоверные различия между группами детей, проживающие в сельской местности при р<0,05 ^ отмечены достоверные различия между группами детей, проживающие в городе при р<0,05.

В группе детей с патологическими рефлюксами были выделены две подгруппы для сравнения характеристик их суточных рН-грамм: 1. - пациенты с эзофагитши по данным ФГДС

2. - больные без визуальных эндоскопических изменений СО пищевода.

Различия между ними проявлялись в следующих характеристиках:

1. минимальное значение рН в пищеводе в первой подгруппе составляло 0,5±0,1, что было достоверно ниже подобного показателя во второй подгруппе 0,8±0,3; р<0,05 (0,8±0,1 у сельских детей, 0,7±0,4 - у городских);

2. число кислых ГЭР в сутки в первой подгруппе было 84,9±0,4, что достоверно превышало данный показатель у эндоскопически негативных больных 71,6±1,2; р<0,01 (у сельских пациентов 82,7±1,9 и городских 59,6±0,5).

Таким образом, у детей с эзофагитами отмечено более выраженное и длительное закисление пищевода.

Проведен анализ данных эндоскопического обследования в группе детей с патологическими рефлюксами. Визуальные изменения СО пищевода были выявлены менее чем в 10% случаев у детей, проживающих в сельской местности (рис. 2), а у городских составили: 33,3% у мальчиков против 14,3% у девочек, соответственно (р<0,05; рис. 2). Патологические рефлюксы при отсутствии визуальных изменений СО пищевода определялись у 93% сельских и 76,2% городских пациентов. Многие исследователи называют это эндоскопически негативной формой ГЭРБ (Хавкин А.И., 2003; Приворотский В.Ф., 2005).

Сельские дети

И нет морфологических изменений СО пищевода □ двигательные нарушгнпя работы пищевода В воспалительные изменения СО пищевода

Городские дети

ма |ьм||юн девочки

0 нет морфологических изменений СО пищевода □ двигательные нарушения работы пищевода В воспалительные изменения СО ппшевода

Рисунок 2. Эндоскопическая картина СО пищевода у детей с патологическими рефлюксами

Некоторые авторы предполагают, что первоначальные изменения при

ГЭРБ происходят на гистологическом уровне (Тертычный A.C. и соавт., 2008), а визуальные признаки появляются позднее. Установлено, что у детей, проживающих в сельской местности, преобладала эндоскопически негативная форма рефлюксной болезни по сравнению с пациентами, проживающими в городе. Возможно, это связано, до определенного времени, с характером питания сельских детей, где пища, химически более щадящая и щелочная, и основными продуктами являлись картофель, молоко и хлеб.

Таким образом, установлено, что именно дети, проживающие в сельской местности, прогностически неблагополучны в плане перехода эндоскопически негативной формы ГЭРБ в позитивную, так как у них достоверно большее количество неблагоприятных факторов.

Изолированное эндоскопическое исследование, не выявлявшее визуальных изменений со стороны СО пищевода, не позволило бы своевременно установить диагноз гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у у 93% сельских и 76,2% городских пациентов с патологическими рефлюксами. По результатам работы установлены неблагоприятные факторы, клинические и инструментальные параметры и разработан алгоритм ранней диагностики ГЭР-ассоциированных заболеваний у детей, проживающих в сельской местности.

Выводы

1. Основные факторы риска ГЭРБ различаются у детей, проживающих в сельской местности и в городе, и носят социальную направленность. Для сельских больных значимыми были низкий уровень доходов семьи, жизни и здоровья родителей, а для детей, проживающих в городе, - отягощенное течение беременности.

2. Клиническими особенностями поражений пищевода у девочек, проживающих в сельской местности, достоверно являются изжога, тошнота и высокая частота заболеваний верхних дыхательных путей (рецидивирующий ринит составляет у девочек 27,2%, хронический риносинусит 22,7% - у мальчиков; п=44), а также отягощенный аллергоанамнез. К диагностическим критериям поражений пищевода у

мальчиков, проживающих в сельской местности, достоверно относятся: раннее курение и употребление алкоголя, патология периода новорожденное™, частые срыгивания и разнообразные проявления церебральной ишемии на первом году жизни. У городских детей диагностические симптомы включают тошноту, цефалгию и острый синусит.

3. У детей'с физиологическими рефлюксами (преимущественно мальчиков) доминируют показатели, характеризующие кислые ГЭР: процент времени закисления пищевода 1,0±0,01 против 0,3±0,1 в селе, 1,4±0,1 против 0,3±0,1 в городе; число кислых ГЭР 13,2±1,1 против 5,1±1,5 в селе, 13,0±1,4 против 5,1±0,2 в городе, а также количество длительных кислых ГЭР и время самого продолжительного кислого рефлюкса. У городских мальчиков, по сравнению с девочками, достоверно преобладают показатели ощелачивания: процент времени с рН выше 8 в пищеводе и общее количество щелочных ГЭР.

4. У пациентов с патологическими рефлюксами, проживающих в сельской местности, чаще встречаются показатели, характеризующие кислые ГЭР (% времени с рН<4; число кислых ГЭР, число длительных кислых ГЭР) и декомпенсация ощелачивания в желудке (53,1% против 28% у городских, соответственно). При этом у девочек по сравнению с мальчиками, выявлены высокая частота (12,4±1,3 против 5,6±0,3), длительность ощелачивания (1,3±0,9 против 0,1±0,1), количество длительных щелочных рефлюксов (0,9±0,1 против 0,1±0,1), что является прогностически неблагоприятным фактором.

5. У пациентов с патологическими рефлюксами независимо от места жительства преобладает эндоскопически негативная форма гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. У мальчиков, проживающих в городе, чаще, чем у девочек, обнаруживаются воспалительные изменения СО пищевода, что характеризует эндоскопически позитивную форму ГЭРБ (33,3% против 14,3% соответственно).

Практические рекомендации

1. Для эффективной диагностики заболеваний пищевода целесообразно использовать предложенный алгоритм ранней диагностики поражений пищевода у сельских детей.

2. При наличие диагностических симптомов поражения пищевода (высокий или средний риск по алгоритму), а также при рецидивирующих заболеваниях верхних отделов дыхательной системы у детей необходимо выполнять суточную рН-метрию.

3. В практическую работу врачей первичного звена ввести программы, включающие комплекс медико-педагогических мероприятий, направленных на пропаганду здорового образа (беседы о здоровом питании, вреде курения и употребления пиво-алкогольной продукции, организация детских гастроэнтерологических школ), особенно в сельской местности.

4. Дети, проживающие в сельской местности, преимущественно девочки, имеющие неблагоприятные показатели суточного рН-мониторирования (длительное закисление и ощелачивание пищевода, а также преобладание декомпенсации ощелачивания в желудке) и большее количество факторов риска, относятся к группе риска по тяжелому течению ГЭРБ.

Список работ, опубликованных то теме диссертации

1. Марушков В.И., Смирнова Р.В., Серова O.A. Особенности диагностики и лечения гастроэзофагеального рефлюкса у детей. // Материалы научно-практической конференции ДКБ №3, посвященной международному Дню защиты детей. - Ярославль, 2003. - С. 107-110.

2. Марушков В.И., Смирнова Р.В., Серова O.A. Клинические особенности течения гастроэзофагеального рефлюкса у детей. // Сборник научных трудов. Материалы X съезда медицинских и фармацевтических работников Ярославской области. - Ярославль, 2003. - С. 379-382.

3. Серова O.A., Смирнова Р.В. Особенности гастроэзофагеальной рефлкжсной болезни у детей, проживающих в сельской местности. // Вопросы современной педиатрии. - 2005, т. 4, прил. 1. - С. 10.

4. Серова O.A., Солодчук О.Н. Вегетативный статус детей с двигательными нарушениями верхних отделов пищеварительного тракта. // Материалы XII Конгресса детских гастроэнтерологов России. М., 2005. - С. 186-187.

5. Ситникова Е.П., Серова O.A. Эндоскопические и функциональные особенности гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей, проживающих в сельской местности. // Современные проблемы диагностики, лечения и реабилитации в педиатрии и детской хирургии: материалы Поволжской региональной научно-практической конференции. -Ульяновск, 2009. - С.156-158.

6. Ситникова Е.П., Серова O.A. Особенности эндоскопической картины у детей с гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей, проживающих в сельской местности. // Сборник материалов XIII Конгресса педиатров России «Фармакотерапия и диетология в педиатрии». - Томск, 2009. - С. 142.

7. Ситникова Е.П., Серова O.A. Морфофункциональные особенности гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей, проживающих в сельской местности. // Сборник научных работ сотрудников Ярославской государственной медицинской академии, посвященный 65-летию ЯГМА. Ярославль, 2009. - С. 237-239.

8. Ситникова Е.П., Серова O.A. Оценка результатов фиброэзофагогастродуоде-носкопии у детей с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. // Материалы XVII Конгресса детских гастроэнтерологов России. М., 2010. -С. 72-73.

9. Ситникова Е.П.. Серова O.A. Особенности заболеваний пищевода у сельских детей. // Вопросы детской диетологии - 2010, т.8, № 3. — С. 47-50.

Ю.Ситникова Е.П.. Серова O.A. Роль суточного мониторирования pH в диагностике заболеваний пищевода у детей. // Вопросы детской диетологии -2010, т.8, №6.-С. 44-46.

11 .Ситникова Е.П., Серова O.A. Ранняя диагностика и лечения ГЭР-ассоциированных заболеваний у сельских детей. // Педиатрия и детская хирургия Таджикистана - 2011. №1. — С. 25-27.

Алгоритм прогнозирования ГЭР-ассоциированных заболеваний у детей, проживающих в сельской местности

Характеристика признака девочки мальчики

в м 1. Старший школьный возраст 1 1

Б К СО и В 2. Низкий уровень доходов семьи, неполная или многодетная семья 1 1

Я я ев 3. Проблемы со здоровьем у родителей 2 1

4. Изжога 2 1

3 ю 5. Тошнота 2 1

§ к 6. Запоры 2

7. Цефалгия 2 1

8. Одышка, связанная с нарушением диеты 1

еч 9. Проявления церебральная ишемия в раннем возрасте 1 2

9 СЗ ИЗ 10. Патология периода новорожденное™ 1 2

ч о ю 11. Частые срыгивания на первом году жизни 1 2

со 12. Отягощенный аллергоанамнез 2 1

Я I 13. Рецидивирующие заболевания ЛОР-органов 2 2

я 14. Курение и употребление пиво-алкогольной продукции 1 2

15. Паразиты 1 1

Высокий риск развития ГЭРБ имеется при величине 16 баллов и более. Средний риск- 10-15 баллов. Низкий риск - 9 баллов и менее. Отсутствие признака оценивается в 0 баллов.

Бальная оценка разработана пропорционально значению признака в возникновении заболеваний пищевода "у детей, проживающих в сельской местности.

Список сокращений

ВОПТ верхние отделы пищеварительного тракта

ГЭР гастроэзофагеальный рефлюкс

ГЭРБ гастроэзофагеальная рефлкжсная болезнь

ГНПП государственное научно-производственное предприятие

ДГР дуоденогастральный рефлюкс

УЗИ ультразвуковое исследование

СО слизистая оболочка

ФЭГДС фиброэзофагодуоденоскопия

ЯБДПК язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки

Hp Helicobacter pylori

Отпечатано в ПС «ЯрКопи» 150048, г. Ярославль, Московский пр., 153. Тел. 44-00-05 Тираж 100 экз. Усл. п.л. 1,5.

Актуальность исследования

Социально-экономическое неблагополучие в России, высокие требования образовательных стандартов, особенности медицинской помощи детям (высокие технологии по выхаживанию новорожденных) не приводят к снижению заболеваемости среди детского населения. В структуре заболеваний детей и подростков одно из ведущих мест занимает патология желудочно-кишечного тракта (A.A. Баранов, 2005). По данным Нижегородского НИИ детской гастроэнтерологии за 10 лет распространенность среди детей до 14 лет увеличилась в 1,6 раза (с 90,9 до 159,5 на 1000), среди подростков от 15 до 18 лет - в 1,7 раза (с 90,9 до 157,9 на 1000). Особую озабоченность вызывает здоровье детей, проживающих в сельской местности, так как здесь особенно обострены социальные проблемы (отсутствие благоустроенного жилья, ранний физический труд на приусадебных хозяйствах), недостаточная полнота медицинской помощи, в том числе специализированной, нерациональное питание. Несвоевременное решение этих проблемам оборачивается серьёзными заболеваниями в трудоспособном возрасте и способствует более ранней инвалидизации (Г.Г. Онищенко, 2004; C.B. Шишкин и соавт. 2007).

В структуре гастроэнтерологической патологии у детей преобладают заболевания верхних отделов пищеварительного тракта (В ОПТ), которые, несмотря на все достижения в диагностике и лечении, имеют неуклонный рост (А.А.Баранов 2005). Среди хронических воспалительных заболеваний ВОПТ две трети имеют нарушение моторной функции, наиболее частым проявлением которого является гастроэзофагеальный (ГЭР) я дуоденогастральный рефлюксы (ДГР) (С.В.Бельмер и соавт., 2001; П.Л.Щербаков и соавт., 2007). ГЭР может быть физиологическим (не вызывает развития патологических изменений в пищеводе) и патологическим (ведет к повреждению слизистой оболочки пищевода с развитием рефлюксэзофагита и связанных с ним осложнений). Патологический ГЭР лежит в основе гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ).

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь — мультифакторное заболевание с разнообразными клиническими проявлениями, реализация болезни тесно-переплетается,'с социальными условиями жизни,, и поэтому имеются- большие интервалы показателей распространенности (В-Ф: Приворотский, 2005; Т.Д. Лапина, 2007): ГЭРБ не всегда подразумевает наличие визуальных эндоскопических изменений слизистой оболочки. (СО) пищевода. В случае эндоскопически негативной формы диагноз базируется на характерной клинике с учетом данных суточного рН-мониторинга пищевода, который считается самым надёжным методом диагностики ГЭРБ (С.И. Раппопорт с соавт., 2005). Ретроградный заброс кислого содержимого желудка в пищевод способствует развитию не только рефлюкс-эзофагита, но и внепищеводных проявлений: оториноларингологических, бронхопульмональных, стоматологических, кардиологических, гастроэнтерологических. Бронхопульмональные и оториноларингологические «маски»-встречаются наиболее часто - 85-90% (И.Н. Захарова, 2009). Осложненные формы ГЭРБ чаще развиваются на фоне действия на €0 пищевода не только кислоты, но и желчи (N.Vakin and the Global Consensus Croup, 2006). В виду многочисленных симптоматических «масок» ГЭРБ можно выделить так называемую группу ГЭР-ассоциированных заболеваний (пищеводных и внепищеводных), где сохраняются проблемы своевременной диагностики, лечебной тактики и наблюдения за. детьми разных возрастных групп (короткие ремиссии и ранние появления рецидивов болезни; S.Sontag, 1998), что требует дальнейшего изучения.

Суточное рН-мониторирование пищевода считается, самым надежным методом ранней диагностики ГЭРБ и позволяет достоверно судить о наличии рефлюкса, его частоте и продолжительности (T.R DeMeester, 1999; С.В.Бельмер, 2001; С.И.Раппопорт и соавт., 2005). В настоящее время отсутствуют единые подходы к норме и патологии при анализе рН-грамм у детей, в практической работе используются показатели рН-грамм взрослых;.

Актуальным является изучение факторов» риска», формирования , и прогрессирующего течения? патологического? гастроэзофа шального рефлюкса у детей, проживающих в сельской местности, для разработки мер медико-социального' воздействия; улучшения качества диагностики, а также дальнейшему совершенствованию лечения и реабилитации больных.

Цель исследования:

Оптимизировать диагностику поражений пищевода; у детей, проживающих в сельской и городской местности, на основании изучения клинико-анамнестических и функциональных характеристик.

Задачи исследования:

1. Выявить неблагоприятные социальные факторы у детей с ГЭР в зависимости от пола и места жительства.,

2. Описать показатели суточной рН-метрии при физиологических и* патологических пищеводных рефлюксах у детей в зависимости от пола и места жительства.

3. Оценить, взаимосвязь клинических и эндоскопических симптомов пищевода с показателями рНтмониторирования у детей в зависимости от пола и места жительства.

4. Разработать! критерии раннего выявления пораженийг пищевода у детей, проживающих в сельской местности

Научная новизна

Впервые дана клиническая, эндоскопическая и функциональная характеристика, а также выявлены факторы риска поражений пищевода у детей, проживающих в сельской местности. Установлены особенности и различия рН-метрической картины у детей с патологическими и физиологическими ГЭР: Проведена сравнительная оценка результатов фиброэзофагогастродуоденоскопии (ФЭГДС) т суточной рН-метрии при поражении верхних: отделов пищеварительного тракта. Доказано,, что изолированное эндоскопическое исследование, не выявлявшее визуальных изменений со стороны слизистой оболочки (СО) пищевода, не позволяет установить диагноз негативной< формы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей.

Впервые выявлено, что у детей, проживающих в сельской- местности, преобладает эндоскопически негативная форма ГЭРБ, при этом соотношение между воспалительными и двигательными нарушениями* пищевода не зависит от пола. Подтверждено, что у детей, проживающих в городе, эндоскопически позитивная форма ГЭРБ достоверно преобладает у мальчиков.

Практическая значимость

В результате проведенного исследования впервые описаны особенности суточных рН-грамм пищевода у детей с доказанными патологическими и физиологическими рефлюксами, а также в группе с постановкой зонда кардия-тело-антрум. Доказано, что суточная рН-метрия является основным методом диагностики ГЭРБ на ранних стадиях заболевания до появления эндоскопических изменений СО пищевода.

Получено подтверждение результатов предыдущих исследований (А.И. Хавкин, 1989; А.А.Баранов, 2002; В.Ф. Приворотский, 2005) о преобладании ГЭРБ у лиц мужского пола, что справедливо только для городских детей. Впервые установлено; что* сельские дети, особенно девочки, прогностически более неблагополучны в. плане перехода эндоскопически негативной в позитивную форму ГЭРБ, что требует определенных профилактических и лечебных мероприятий, до настоящего времени широко используемых только в терапевтической практике. Впервые предложен алгоритм ранней диагностики ГЭРБ у сельских детей.

Внедрение в практику

Основные научные положения и результаты исследований применяются в практической и научной работе на кафедре госпитальной педиатрии, кафедре факультетской педиатрии с пропедевтикой детских болезней, кафедре JIOP-болезней Ярославской государственной медицинской академии, гастроэнтерологическом и оториноларингологическом отделениях Ярославской областной клинической больницы.

Апробация работы

Основные положения работы доложены и обсуждены на XII и XVII Конгрессах детских гастроэнтерологов России (Москва, 2005 и 2010 гг.), областных и городских научно-практических конференциях (Ярославль, 2003-2009 гг.), Поволжской региональной научно-практической конференции (Ульяновск, 2009), XIII Конгрессе педиатров России «Фармакология и диетотерапия в педиатрии» (Томск, 2009 г.).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, из них 3 - в рецензируемом журнале, утвержденным ВАК РФ).

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 155 страницах и включает следующие разделы: введение, обзор литературы, описание материалов и методов, 3 главы собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации. Библиографический список включает 112 отечественных и 86- зарубежных авторов. Работа проиллюстрирована 45 таблицами, 12 рисунками и 2 клиническими примерами.

Выводы

Основные неблагоприятные социальные факторы у детей с ГЭР, проживающих в сельской местности и' в городе, различаются. Для сельских детей значимыми были низкий уровень доходов семьи, жизни и здоровья родителей.

Клиническими особенностями течения ГЭР у девочек, проживающих в сельской местности, являются высокая частота заболеваний верхних дыхательных путей (рецидивирующий ринит 27,2%, хронический риносинусит 22,7%).

У мальчиков с ГЭР, проживающих в сельской местности, чаще встречается раннее курение и употребление алкоголя, патология периода новорожденности, частые срыгивания и разнообразные проявления церебральной ишемии на первом году жизни.

У детей с физиологическими рефлюксами (преимущественно мальчиков) доминируют показатели, характеризующие кислые ГЭР: процент времени закисления пищевода 1,0±0,01 против 0,3±0,1 в селе, 1,4±0,1 против 0,3±0,1 в городе; число кислых ГЭР 13,2±1,1 против 5,1±1,5 в селе, 13,0±1,4 против 5,1±0,2 в городе, а также количество длительных кислых ГЭР и время самого продолжительного кислого рефлюкса. У городских мальчиков, по сравнению с девочками, достоверно преобладают показатели ощелачивания: процент времени с рН выше 8 в пищеводе и общее количество щелочных ГЭР.

У пациентов с патологическими рефлюксами, проживающих в сельской местности, чаще встречаются показатели, характеризующие кислые ГЭР (% времени с рН<4; число кислых ГЭР, число длительных кислых ГЭР) и декомпенсация ощелачивания в желудке (53,1% против 28% у городских, соответственно). При* этом у девочек по сравнению с мальчиками, выявлены, высокая частота (12,4±1,3 против 5,6±0,3), длительность ощелачивания (1,3±0,9 против 0,1±0,1), количество длительных щелочных рефлюксов (0,9±0,1 против 0,1±0,1).

6. У пациентов с патологическими рефлюксами независимо от места жительства преобладает эндоскопически негативная форма гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. У мальчиков, проживающих в городе, чаще, чем у девочек, обнаруживаются воспалительные изменения СО пищевода, что характеризует эндоскопически позитивную форму ГЭРБ (33,3% против 14,3% соответственно).

Практические рекомендации

1. Для своевременной диагностики поражений пищевода целесообразно использовать предложенные критерии ранней диагностики у сельских детей.

2. При наличие диагностических симптомов поражения пищевода (высокий или средний риск по критериям), а также при рецидивирующих заболеваниях верхних отделов дыхательной системы у детей необходимо выполнять суточную рН-метрию.

3. В практическую работу врачей первичного звена ввести программы, включающие комплекс медико-педагогических мероприятий, направленных на пропаганду здорового образа (беседы о здоровом питании, вреде курения и употребления пиво-алкогольной продукции, организация детских гастроэнтерологических школ), особенно в сельской местности.

4. Дети, проживающие в сельской местности, преимущественно девочки, имеющие неблагоприятные показатели суточного рН-мониторирования (длительное закисление и ощелачивание пищевода, а также преобладание декомпенсации ощелачивания в желудке) и большее количество факторов риска, относятся к группе риска по тяжелому течению ГЭРБ.