Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Особенности поражения печени у героиновых наркоманов
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.05
Оглавление диссертации Мазурчик, Наталья Владимировна :: 2003 :: Москва
Введение.
Глава I. Обзор литературы.
1-1. Эпидемия наркомании в России.
1-2. Поражение печени как причина смерти наркомана.
1 -3. Вирусное поражение печени.
1-3.1. Вирусный гепатит С.
1 -3.2. Вирусный гепатит В.
1-3.3. Вирусный гепатит D.
1-3.4. Вирусный гепатит G.
1-3.5. TTV-вирус.
1-4. Биохимические эффекты героина.
1-5. Токсические примеси в наркотике
1-6. Морфологическая характеристика поражения печени
Глава II- Материалы и методы.
Глава III. Результаты собственных исследований.
3-1. Клиническая характеристика.
3-2. Вирусологическая характеристика.
3-2.1. HBsAg- положительные больные.
3-2.2. HBsAg- и HCV-Ab- положительные больные.
3-2.3. HCV-Ab- положительные больные.
3-2.4.Суммарная характеристика вирусного статуса и его динамика в абстиненции.
3-3. Биохимическая характеристика.
3-4. Динамика аминотрансфераз в начальные сроки героиновой абстиненции.
3-5. Биопсия печени.
Глава 1У.Обсуждение результатов.
4-1. Клиническая характеристика.
4-2. Вирусологическая характеристика.
4-3. Биохимическая характеристика.
4-4. Биопсия печени.
Выводы
Введение диссертации по теме "Внутренние болезни", Мазурчик, Наталья Владимировна, автореферат
Актуальность темы. В последние годы героиновая наркомания в России приняла характер массовой эпидемии, неся с собой рост смертности и заболеваемости, обусловленной рядом болезней, ассоциированных с наркоманией (11,13). Среди них значительную долю составляют поражения, связанные с парентеральным инфицированием при введении наркотика.
Проблема соматической патологии у наркоманов в настоящее время интенсивно изучается (8, 17, 20, 25) В ряде работ показано, что главным органом-мишенью у героиновых наркоманов является печень. Это связывают с высоким уровнем инфицированности гепатотропными вирусами, передающимися парентерально. Причем часто наркоман инфицирован сразу несколькими вирусами, что послужило основанием для использования наркоманов в качестве объекта для изучения межвирусных взаимодействий. Однако, работы, в которых комплексно исследовался подробный вирусологический статус при наркомании, единичны, их данные различаются, что не позволяет сделать однозначные выводы об истинном уровне инфицированности. Особенно это касается недавно выделенных вирусов - TTV и HGV. Их роль в развитии хронических заболеваний печени (ХЗП) и степень распространенности в различных популяциях представляется неясной.
Нет единого мнения о том, является ли поражение печени у наркомана чисто вирусным, либо представляет собой сочетание вирусного и токсического гепатита (а впоследствии - цирроза). В ряде работ показано (18, 70), что опиаты ингибируют перенос аденин-нуклеотидов через мембрану митохондрий печени и мозга, подавляя процесс окислительного фосфорелирования. Предлагались и другие механизмы токсического действия опиатов. Однако, эти процессы изучались в условиях экспериментального моделирования на лабораторных животных, что не всегда коррелирует с клинической практикой.
Ряд проведенных ранее исследований, посвященных клиническому течению поражения печени у опийных наркоманов, не отражает современную ситуацию, поскольку за последние 3-4 года отмечается четкая тенденция к изменению структуры потребления опиатов - на смену кустарно приготовленным наркотикам пришел героин. Таким образом, роль высоко токсичных для печени примесей (уксусный ангидрид, растворители, соли марганца), попадающих в раствор при кустарном приготовлении, значительно снижается. Однако, продаваемый на улицах героин всегда фальсифицируется - бурой, тальком, стиральным порошком и т.д., доля которых во вводимом растворе может достигать 90%. Следовательно, реальный состав вводимой наркоманом смеси значительно изменился, что заставляет продолжить изучение клинической картины поражения печени у наркоманов.
Морфологическая картина печени героиновых наркоманов также малоизучена. Одними авторами показано существование "морфологических стигм печени наркомана" (12, 87), в то время как другие авторы этих стигм не обнаруживают (86).
Таким образом, изучение характера поражения печени и особенностей течения печеночного процесса у героиновых наркоманов представляется актуальным и представляет научно-практический интерес.
Цель исследования. Изучение состояния печени у московской популяции героиновых наркоманов. Выявление особенностей патогенеза, клиники и морфологии поражения печени у наркоманов, инфицированных гепатотропными вирусами.
Задачи исследования
1. Изучение клинического течения поражения печени у героиновых наркоманов
2. Изучение профиля маркеров гепатотропных вирусов - В, С, D, G, ТТ.
3. Изучение особенностей морфологической картины ткани печени у героиновых наркоманов, инфицированных гепатотропными вирусами.
4. Изучение клинико-лабораторной динамики печеночного процесса на фоне наркологической ремиссии.
5. Выявление корреляций между стажем употребления наркотика и другими анамнестическими данными, биохимическим, вирусологическим профилем и морфологическими вариантами заболеваний печени.
Научная новизна. Установлено, что поражение печени у инфицированных героиновых наркоманов характеризуется малосимптомным течением, скудностью объективных признаков болезни, крайне редким развитие внепечёночных проявлений HBV и HCV инфекции.
Показано, что 95% героиновых наркоманов инфицированы гепатотропными вирусами. Установлена распространенность и уровень виремии вирусами гепатита В, С, G, D и ТТ у HBsAg и /или HCV-Ab положительных героиновых наркоманов. Показана крайне высокая распространенность поливирусных ассоциаций гепатотропных вирусов в этой популяции . Отмечена характерная ассоциация вирусов гепатита В и ТТ с одной стороны, и вирусов гепатита С и G с другой стороны.
Установлена ведущая роль гепатотропных вирусов в поражении печени. Морфологическая картина печеночного биоптата при употреблении героина определяется, в основном, профилем гепатотропных вирусов. Влияние наркотизации проявляется в более высокой степени печеночного склероза.
Исследована естественная динамика печеночного процесса на фоне отказа от наркотиков что выражалось в достоверном снижении трансаминаз в первые месяцы абстиненции, несмотря на лечение наркотической зависимости психотропными препаратами, обладающими собственной гепатотоксичностью.
Проведен сравнительный анализ течения наркологической абстиненции на фоне приема препаратов урсодезоксихолевой кислоты (УДХК) и без таковой. Показано, что прием УДХК вызывает более быстрое и значительное уменьшение цитолиза в период героиновой абстиненции.
Практическая значимость. Показана обязательность проведения у героиновых наркоманов комплексной диагностики инфицирования гепатотропными вирусами, включающей ИФА- и ПЦР- методики, что значительно повышает ее результативность у данной категории больных.
Показано, что малосимптомное течение, скудность объективных признаков болезни, редкое развитие внепеченочных проявлений HBV и HCV инфекции не исключают тяжёлые поражения печени у героиновых наркоманов, что указывает на целесообразность более частого проведения биопсии печени.
Показано, что для адекватной оценки тяжести поражения печени следует учитывать характерную для наркоманов высокую степень печеночного склероза.
Отмечено, что для строгой наркологической ремиссии характерно снижение уровня аминотранфераз, особенно значительное в первые три месяца абстиненции.
Гипертрансаминаземия в течение нескольких месяцев после отказа от наркотиков указывает на наличие у пациента реплицирующихся гепатотропных вирусов, что требует обсуждения проведения противовирусной терапии.
Препараты урсодезоксихолевой кислоты целесообразно включать в терапию ХЗП у героиновых наркоманов в начальный период отказа от наркотиков.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Широкая распространенность гепатотропных вирусов и их ассоциаций у героиновых наркоманов.
2. Малосимптомность клинико-лабораторных проявлений поражения печени и значительные морфологические изменения ткани печени в виде выраженного склероза у героиновых наркоманов, инфицированных гепатотр. тными вирусами.
3. Положительная клинико-лабораторная динамика и возможность спонтанного исчезновения НВ V, HGV и TTV при отказе от наркотизации.
4. Благоприятное влияние урсодезоксихолевой кислоты на течение печеночного процесса в абстиненции.
Апробация работы. Результаты настоящего исследования представлены и обсуждены: на VI Российской конференции «Гепатология сегодня», Москва, 20-23 марта 2001 г; на научной конференции Центральной клинической больницы г. Калининграда 4-5 сентября 2002 г.; на совместном заседании кафедр факультетской терапии, пропедевтики внутренних болезней, психиатрии и медицинской психологии медицинского факультета РУДН 25.12.02г.
Заключение диссертационного исследования на тему "Особенности поражения печени у героиновых наркоманов"
выводы
1. Поражение печени у инфицированных вирусами гепатита В, С, D, G и ТТ героиновых наркоманов характеризуется малосимптомным течением, скудностью объективных признаков болезни, крайне редким развитие внепечёночных проявлений HBV и HCV инфекции. Для неинфицированных больных нехарактерны гепатомегалия и щгголитический синдром, которые, при их наличии самостоятельно редуцируются на фоне отказа от наркотика. Стойкий (свыше 3-х месяцев после отказа от наркотика) цитолитический синдром у героиновых наркоманов в 100% наблюдений (35 из 35 больных) сочетается с репликацией, по крайней мере, одного гепатотропного вируса.
2. При использовании метода ПЦР у HBsAg и/или HCV-Ab позитивных героиновых наркоманов выявлена HBV DNA - в 10% случаев, HCV RNA - в 80% случаев, HGV RNA - в 36% случаев, TTV DNA в - 6% случаев, HDV RNA - в 4 % случаев.
3. При применении комплексной ИФА- и ПЦР- диагностики отсутствие маркёров гепатотропных вирусов отмечается лишь у незначительной части героиновых наркоманов (5%) со стажем употребления наркотика не более 2-х лет. У HBsAg и/или HCV-Ab положительных наркоманов поливирусная ассоциация (HBV, HCV, HDV, HGV, TTV) в различных сочетаниях определяется у 86% обследуемых. Особенностью этих сочетаний является ассоциация между собой вирусов В и ТТ, С и G, а также значительное преобладание HCV-виремии у пациентов с наличием иммунологических маркёров HBV и HCV
4. Для HBV DNA положительных героиновых наркоманов, находящихся в наркологической ремиссии, возможна спонтанная сероконверсия в НВе-системе с исчезновением HBV DNA из сыворотки крови. Исчезновения HCV RNA у героиноманов не было выявлено.
5. Отмечается достоверное снижение ферментов цитолиза в первые месяцы наркологической ремиссии, несмотря на сохраняющуюся виремию и присоединение медикаментозной терапии наркотической зависимости. При этом на фоне приема урсодезоксихолевой кислоты отмечается более быстрое и выраженное снижение аминотрансфераз, по сравнению с контрольной группой, не получавшей указанную терапию.
6. При биопсии печени у инфицированных героиновых наркоманов выявляется картина хронического гепатита умеренной и низкой активности с характерными стигмами HBV и HCV инфекции. Для наркоманов характерно сочетание низкого ндекса гистологической активности и высокого гистологического индекса склероза.
Практические рекомендации
Для улучшения диагностики поражения печени у героиновых наркоманов рекомендуется проведения комплексной вирусологической диагностики, включающей ИФА и ПЦР- методики.
Пациенты с цитолитическим синдромом, сохраняющимся свыше Зх месяцев после отказа от героина, нуждаются в специализированном гепатологическом обследовании.
Учитывая вероятность спонтанной сероконверсии с исчезновением HBV-ДНК в первые 6 месяцев героиновой абстиненции, начинать противовирусную терапию HBV-инфекции ранее этого срока нецелесообразно.
При выработке тактики противовирусной терапии следует учитывать наличие ассоциаций гепатотропных вирусов и высокую степень склероза печени.
Умеренный цитолитический синдром и виремия в острый период героиновой абстиненции не являются противопоказанием к психофармакотерапии. Несмотря на лечение наркотической зависимости психотропными препаратами, обладающими собственной гепатотоксичностью, на фоне наркологической ремиссии наблюдается снижение активности ферментов цитолиза.
С целью более быстрого и выраженного снижения активности печеночного процесса при отказе от героина и терапии наркотической зависимости потенциально гепатотоксичными препаратами показано назначение урсодезоксихолевой кислоты.
Для посмертного подтверждения героиномании может быть использовано сочетание двух морфологических феноменов - низкого индекса гистологической активности и выраженного склероза печени, нехарактерных при вирусных гепатитах у ненаркоманов.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2003 года, Мазурчик, Наталья Владимировна
1. Алейник М.Д., Рябикова Т.Ф., Хурин А.Б., Романова Т.В. Влияние распространения гепатита В среди наркоманов на проявление эпидемического процесса.// Гепатит В, С и D. Проблемы изучения, диагностики, лечения и профилактики.- М., 1995. С. 13
2. Альтшулер В.Б., Пузиенко В.А., Соколова Е.П. Психопатологические расстройства у больных наркоманиями и токсикоманиями в период становления ремиссии и их лечение в стационаре: Методические рекомендации. М., 1989. - 15с.
3. Апросина З.Г., Крель П.Е., Лопаткина Т.Н. Клиническая характеристика, течение и распознавание хронических прогрессирующих поражений печени у больных с наличием в анамнезе острого вирусного гепатита. //Тер.архив. 1985. - №6. - С. 113-118.
4. Апросина З.Г., Серов В.В. Внепеченочные проявления хронического гепатита В и С. //Новые направления в гепатологии: Тезисы международного Фальк симпозиума №92. СПб., 1996. С.28.
5. Апросина З.Г., Серов В.В. Хронические вирусные заболевания печени: пато- и морфогенез, клиническая характеристика.// Тер.архив. 1995. -№5. - С. 77-80.
6. Билибин Д.П., Дворников В.Е. Патофизиология алкогольной болезни и наркоманий: Учеб.пособие. -М: Изд-во УДН, 1991. 104с.
7. Воецкая В.П., Гунченко Л.С. Некоторые особенности клинических проявлений опиомании у женщин молодого возраста.// Неврология и психиатрия. Респ.межвед.сб./МЗУССР. Киев, 1971/1991,- Вып.20.- С. 112-114.
8. Волчкова Е.В., Лопаткина Т.Н., Сиволап Ю.П., Савченков В.А. Поражение печени в наркологической практике (патогенез, клиника, диагностика, лечение). М.: Анахарсис, 2002. - 92 с.
9. Гофман А.Г., Паничева Е.В. К вопросу об организации психиатрической помощи больным эндогенными заболеваниями, сочетающимися с алкоголизмом. //Социальная и клиническая психиатрия. 1998. - №2. - С.95-99.
10. Ю.Драган Г.Н. Наркомания среди несовершеннолетних в России: ситуация, тенденции, противодействие.// Вопр.наркологии.- 1997.-№2-с. 76-84.
11. П.Иванец Н.Н., Винникова М.А. Героиновая наркомания. М: Медпрактика, 2001. -122с.
12. Ильченко Л.Ю. Поражения печени у наркоманов и токсикоманов: Дис. д-ра мед.наук. М, 1999. - 294с.
13. Кошкина Е.А. Особенности распространённости патологии, связанной с потреблением психоактивных веществ в России. Современные проблемы наркологии // Матер, междунар. науч.-практ. конф. М, 2002. С.59.
14. Кошкина Е.А., Шамота А.З., Вышинский К.В. Потребление наркотиков в Москве в 1996 году (по данным официальной статистики). //Вопр.наркологии,-1997.-№2-с. 76-84.
15. З.Кошкина Е.А., Шамота А.З., Корчагина Е.А. и др. Методы изучения распространенности потребления психоактивных веществ среди различных групп населения: пособие для врачей психиатров-наркологов. М., 1997. - 175с.
16. Крель П.Е. Хронические вирусные заболевания печени: диагностика, особенности течения, лечение: Автореф. дис. д-ра .мед.наук. М, 1995. -40с.
17. Логинов А.С., Царегородцева Т.М., Зотина М.М, и др. Хронический вирусный гепатит С // Росс. Журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. -1994.-Т.4, №2.-С.63-65.
18. Майский А.И., Ведерникова Н.Н., Чистяков В.В., Лакин В.В. Биологические аспекты наркоманий. М: Медицина , 1982.-256 с.19.«Гепатит С (Российский консенсус)»: Матер, науч.-практ. конф. М., 2000.- 123с.
19. Мишнаевский A.JI. Поражение внутренних органов при опийной наркомании: Дис. д-ра мед. наук. М, 2001. - 244с.
20. Моисеев B.C./ Алкогольная болезнь. М.:Изд. У ДМ, 1990. - 128с.
21. Мухин А.С., Лебедев С.П. Острый алкогольный гепатит как нозологическая форма. //Тер. архив. 1975. - N 9. - С.22 - 26.
22. Мухин Н.А., Лопаткина Т.Н., Танащук Е.Л. Алкогольная болезнь печени: новые аспекты проблемы. // Новости науки и техники. Сер. Медицина. Алкогольная болезнь. / ВИНИТИ, 1997. N 4. - С. 1-3.
23. Непесова О.Б., Беркелиева С.Ч. Поражение печени при наркомании.// Здравоохр.Туркменистана. 1992.-№5,- С.36-38.
24. Панченко Л.Ф, Пирожков С.В., Наумова Т.А., Алябьева Т.Н., Баронец В.Ю. Диагностика соматической патологии у больных наркоманией. Современные проблемы наркологии // Матер, междунар. науч.-практ. конф. М.,2002.-С. 12.
25. Пятницкая И.Н. Наркомании. М: Медицина, 1994.- 541с.
26. Рохлина М.Л., Козлов А.А., Каплан И.Я. Клинико-социальные последствия наркоманий.//Вопр.наркологии. 1998.-№1- с 11-20.
27. Рудык Б.И. Соматические расстройства при наркоманиях.// Врачебное дело. 1990. -№1.- С.97-101.
28. Серов В.В. Морфологические исследования в диагностике и лечении острых и хронических заболеваний печени.//' Рус. мед. журн. 1996. -Т.4, ч№3. - С. 173.
29. Соринсон С.Н. Вирусные гепатиты. СПб: Теза, 1998. - 332с.31 .Сюткин В.Е. Клиническая характеристика хронических заболеваний печени, обусловленных сочетанной инфекцией вирусами гепатита В, С и/или Д: Дис. канд. мед. наук. М, 1999.- 160с.
30. Танащук Е.Н.Хронические заболевания печени у больных, злоупотребляющих алкоголем и инфицированных вирусами гепатита: Дис. канд. мед. наук. М, 1999,-169с.
31. Фридман J1.C., Флеминг Н.Ф., Роберте Д.Х., Хайман С.Е. Наркология/ Пер. с англ. М.; СПб.: Издательство Бином - Невский Диалект, 1998. -318с.
32. Целинский Б.П., Коробов А.Б. Незаконный оборот наркотиков и связанная с ним преступность в РФ: обзорно- аналитическая оценка .//Вопр. наркологии.-1996. -№3-с. 10-21.
33. ЗЗ.Цикин Д.Б., Ланцова Н.А., Величко А.Т. Поражение печени у больных, страдающих наркоманией и токсикоманией.// Всесоюз.съезд гастроэнтерологов. 1990,- Т.2 - С. 282.
34. Зб.Цурикова Н.Н., Блохина Н.П., Воронкова Н.В., Малышев Н.А. Особенности лечения острого гепатита С у лиц, употребляющих наркотические вещества.// Мир вирусных гепатитов,- 2000. -№9- с.2-5.
35. Чуланов В.П., Дахова О.Н., Шипулин Г.А., Шипулина О.Ю. и др. Распространенность первого цирковируса человека (TTV) среди доноров крови и пациентов отделений гемодиализа.//Анналы ФПННПК.-М., 1999.-Т. 1,- С. 122-123.
36. Шабанов П.Д., Калишевич С.Ю. Биология алкоголизма. СПб: Лань, 1998.-271с.
37. Шабанов П. Д. Руководство по наркологии. СПб, 1999. - 323с.
38. Шарафанова Т.И. Вирусы гепатитов G и ТТ при хронических заболеваниях печени: Дис. канд. мед. наук. М, 2001. - 244с.
39. Шерлок Ш., Дули Дж. Заболевания печени и жёлчных путей: Практ. рук-во/ Пер. с англ. М.: ГЭОТАР МЕД, 2002. - 864 с.
40. Aikawa Т., Sugai Y., Okamoto Н. Hepatitis G infection in drug abusers with chronic hepatitis С (letter) // New Eng. J. Med. 1996. - vol. 334. - P. 195196.
41. Albert! A., Cavalletto D., Chemello L. et al. The humoral immune response to hepatitis В virus.// Falk symposium. Vol. 70. - Immunology and liver. - 1993.-P. 17-23.
42. Alter M.J., Gallagher M., Morris T.T., Moyer L.A. et al. For the sentinel counties viral hepatitis study team. Acute Non-A-E hepatitis in the United States and the role of Hepatitis G virus infection // New Eng. J. Med. -1997.-vol. 336.-P.741-746.
43. Alter H.J., Nakatsuji Y., Melpolder J., Wages J. et al. The incidence of transfusion-associated hepatitis G virus infection and its relation to liver disease // New Eng. J. Med. 1997. - vol 336. - P.747-754.
44. Appel P.W., Joseph H., Richman B.L. Causes and rates of death among methadone maintenance patients before and after the onset of the HIV/AIDS epidemic.// Mount Sinai J. Med. 2000. - vol.67, №586. - P. 444-451.
45. Bach N., Thung S.N., Schaffner F. The histology of chronic hepatitis С and autoimmune chronic hepatitis: a comparative analysis. //Hepatology.-1992.-vol,15.-P.572-577.
46. Bendinelli M., Pistello M., Maggi F., et al. Molecular properties, biology, and clinical implications of TT virus, a recently identified widespread infections agent of humans // Clin Microbiol Rev. 2001. - vol. 14. - P.98-113.
47. Benvegnu L., Fattovich G., Diodati G. et al. Evidance that concurrent hepatitis В and С virus infection increases the risk of developing hepatocellular carcinoma in cirrhosis: a prospective study. //Cancer.-1994.-vol.74.-P.2442-2448.
48. Brechot C., Nalpas В., Feitelson M.A. Interaction between alcohol and hepatitis viruses in the liver. // Clin. lab. med.-1996.-vol.l6.-P.273-287.
49. Brown S.M., Stimmel В., Taub R.N. et al. Immunologic dysfunction in heroin addicts. //Arch. Intern. Med. 1974. - Vol. 134. - P. 1001-1006.
50. Buti M., Jardi R., Allende H. et al. Chronic delta hepatitis: is the prognosis worse when associated with hepatitis С virus andhuman immunodeficiency vims infections? //J. Med. Virol.-1996.-vol.49, №l.-P.66-69.
51. Cacciola I., Pollicino Т., Sqadrito G., Cerenzia G et al. High prevalence of "occult" HBV infection and evidences of suppressed HBV gene expression patients with HCV-related chronic hepatitis. (abstract/p/c05/002/)//J. Hepatol.-1997.-P.94.
52. Capalbo M., Miglietti D., Randone A. et al. Evidence that HCV inhibits HBsAg expression in patients with HBV-HCV coinfection (abstract).// J. Hepatol.- 1996,- vol. 24, №3. P. 271-276.
53. Chen C.C., Kuo С .J., Tsai S. Y. Causes of death of patients with substance dependence: A resort-link age study in a psychiatric hospital in Taiwan. //Addiction. 2001. - vol. 96, №5. -P. 729-736.
54. Cicero Т., Bell R., Meyer E., Schweister T. Narcotics and hypothalmatic-pituitary-gonadal axis: acute effects on luteinizing hormone, testosterone and androgen-dependent systems.// J.Pharmacol. Exp. Ther. 1977. - vol. 201, №.1,- P. 76-84
55. De Lamballerie X., Chanel R.N., Bussol B. Hepatitis GB virus С in patients on hemodialysis // New Eng. J. Med. 1996. - vol.334. - P. 1549.
56. Desai S.M., Muerhoff A.S., Leary T.P. et al. Prevalence of TT vims Infection in US Blood Donors and Populations at Risk for Acquiring Parenterally Transmitted Viruses // J Infect Dis. 1999. - vol.179, №5. -P. 1242-1244.
57. Desmet V.J., Gerber M., Hoofnagle J.H. et al. Classification of chronic hepatitis: diagnosis, grading and staging. //Hepatology. 1994. -vol.19 -P.1513.
58. Donahoe R.M., Falek A. Neuroimmunomodulation by opiates and other drugs of abuse: relationship to HIV-infection and AIDS. // Adv. Biochem. Psychopharmacol. 1988. - Vol. 44. - P. 139-143.
59. EMCDDAs. Annual report on the state of drugs problem in the European Union, 2000.
60. Farci P., Orgiana G., Degioannis D. et al. Immunological aspects in ann-HIV seronegative drug addicts. Correlation with the period of heroin addiction and other viral infections. // Minerva Med. 1989. - Vol. 80. - P. 1193-1198.
61. Forensic Drug Abuse Advisor Feb. 1995, ppl3-14.
62. Fattovich J., Tagger A., Brollo L. et al. Hepatitis С virus infection in chronic hepatitis В vims carriers. //J. Infect. Dis.-1991.-vol.l63.-P.400-402.
63. Freni M.A., Artuzo D., Gerken G. et al. Focal lymphocytic aggregates in chronic hepatitis C: occurrence, immunohistochemical characterization and relations to markers of autoimmunity. //Hepatology-1995.-vol.22.-P.389-394.
64. Fried M.W., Khudyakov Y.E., Smallwood G.A. et al. Hepatitis G virus coinfection in liver transplantation recipients with chronic hepatitis С and nonviral chronic liver disease 11 Hepatology. 1997. - vol.25. - P. 12711275.
65. Goeser Т., Seipp S., Wahl R. et al. Clinical presentation of GB-C virus infection in drug abusers with chronic hepatitis C.I I J. Hepatol. 1997. -vol.26, №3,- P. 498-502.
66. Gorber M. Pathology of hepatitis C. // FEMS Microbiol. Rev.-1994.-vol. 14,-P. 205-210.
67. Gordon S.C., Elloway R.S., Long J.C., Dmuchowski C.F. The pathology of hepatitis С as a function of mode of transmission: blood transmission vs. intravenous drug use.// Hepatology. 1993. - vol.8, №6. - P. 1338-43.
68. Haber M.M., West А. В., Haber A.D. Relationship of aminotransferases to liver histological status in chronic hepatitis C. // Amer. J. Gastroenterol. -1995. vol.90, N8. - P. 1250-1258.
69. Henry J.A., Jeffreys K.J., Dawling S. Toxicity and deaths from 3,4-methylenedioxymetamphetarnine ('ecstasy'). //Lancet.-1992.-vol.340.-P.384.
70. HoofnagIe J.F., Shapritz J.H., Popper H. Chronic type В hepatitis and the "healthy" HBsAg earner state. //Hepatology.-1987.-vol.7,№4.-P.758-763.
71. Khan M.H., Thomas L., Byth K., Kench J. et al. How much does alcohol contribute to the variability of hepatic fibrosis in chronic hepatitis C? //J. Gastroenterol. Hepatol. 1998. - vol.13, №4. - P. 419-26.
72. Kloss M.W., Rosen G.M., Rauckman E.J. Cocaine-medicated hepatotoxicity. A critical review. //Biochem Pharmacol. 1984. -vol.33. -P. 169-173.
73. Knodell R.G., Ishak R.G., Black W.S. at al. Formulation and application of a numerical scoring for assessing histological activity in asymptomatic chronic active hepatitis.// Hepatology. 1981. -vol. 4. - P. 431.
74. Larrey D., Branch R.A. Clearance by the liver: current concepts in understanding the hepatic disposition of drugs.// Semin. Liver Dis.- 1983. -vol.3.-P.285.
75. Lavik N.J., Onstad S. Drug use and psychiatric symptoms in adolescence.//Acta Psychiatr.Scand. -1986. Vol.73, №4. - P.437-440.
76. Lee W.M. Ding-indused hepatotoxicity. //N. Eng. J. Med. 1995. - vol. 333.-P. 1118.
77. Liaw W.F., Lin S.M., Sheen I.S., Chu C.M. Acute hepatitis С vims superinfection followed by spontaneous HBeAg and HBsAg seroconversion. //Infection.-1991 .-vol. 19.-P.250-251.
78. Lozano Polo J.L., Gutierrez Mora E., Martinez Perez V. et al. Effect of methadone or naltrexone on the course of transaminases in parenteral drug users with hepatitis С virus infection. //Rev. Clin. Esp. 1997. - vol.197, №7.-P. 479-83.
79. Macedo, Т., Ribeiro, С. A., Cotrim, D., Tavares, P. et al. Catecholamine and MHPG plasma levels, platelet MAO activity, and ЗН-imipramine binding in heroin and cocaine addicts. //Molecular Neurobiology. 1995. - vol.11, №1-3. -P.21-29.
80. Martinot M., Marcellin P., Boyer N. et al. Influence of hepatitis G virus infection on the severity of liver disease and response to interferon-alpha in patients with chronic hepatitis C.// Ann. Int. Med. 1997. - vol.126. -P.874-881.
81. Masuko K., Mitsui Т., Iwano K., Yamazaki C. et al. Infection with hepatitis GB virus С in patients on maintenance hemodialysis // New Eng. J. Med. -1996. vol.334. - P. 1485-1490.
82. McCruden E.A., Hillan K.J., McCay I.C. et al. Hepatitis virus infection and liver disease in injecting drug users who died suddenly.// J. Clin. Pathol. -1996. vol.49, №7. - P.552-555.
83. Miller R. Interferons in chronic viral hepatitis.// Hepatogastroenterology. -1991.-vol. 38.-P. 4-9.
84. Mosley J.W., Huang W., Stram D.O. et al. Donor levels of serum alanine aminotransferase activity and antibody to hepatitis В core antigen associated with recipient hepatitis С and non-B, non-C outcomes.
85. Mosnier J.F. Current anatomico-pathological classification of hepatitis: characteristics of HCV-infection.// Nephrol. Dial. Transplant. 1996. -vol.11, Suppl. 4. - P. 12-15.
86. Naoumov N.V, Nagata I.,Smith H.M. et al. Presense of a newly described human DNA vims (TTV) in patients with liver disease.// Lancet. 1998. -vol.352.-P.195-197.
87. Niederau С., Heintges., Lange S. et al. Long-term follow-up of HBsAg-positive patients treated with interferon alfa for chronic hepatitis B.// New Engl. J. Med.- 1996. vol.334, №22. - P. 1422-1427.
88. Nishiguchi S., Enomoto M., Shiomi S. et al. TT virus infection in patients with chronic liver disease of unknown etiology.//J. Med. Virol. 2000. -vol.62, №3.-P.392-398.
89. Nishizawa Т., Okamoto H., Konishi K. et al. A novel DNA vims (TTV) associated with elevated transaminase level in posttransfusion hepatitis of unknown etiology. //Biochem Biophys Res Commun. 1997. - vol.241. - P. 92-97.
90. Novick D.M., Ochshorn M., Ghali V. et al. Natural killer cell activity and lymphocytes subsets in parenteral heroin abusers and long-term maintenance patients. //J. Pharmacol. Exp. Ther. 1989. - Vol. 250. - P. 606-610.
91. Papathodoridis G.V., Delladetsima J., Verghisi-Nikolakaki S. et al. Clinicopathological assessment of hepatitis С virus infection in parenteral drug abusers.// Am. J. Gastroenterol. 1995. - vol. 90, №10. - P. 18431846.
92. Poynard Т., Bedossa P., Opolon P. Natural history of liver fibrosis progression in patients with chronic hepatitis C. //Lancet.-1997.-vol.349.-P.825-832.
93. Prieto M., Olaso V., Verdu C. et al. Does the healthy hepatitis С virus carrier state really exist? An analysis using polymerase chain reaction.// Hepatology. 1995. - vol. 22, N. 3. - P. 413-417.
94. Risse F., Dombrowski F., Ruf T. Vims-like particles in a case of acute hepatitis with human GB virus С viraemia // Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. 2001. -vol. 13, №2. - P. 195-198.
95. Robertson R./ Management of drug users in the community: a practical handbook.- New York: Oxford University press, Inc., 1998. -420p.
96. Sato S., Fujiyama S., Tanaka M. et al. Coinfection of hepatitis С virus in patient with chronic hepatitis В infection. //J. Hepatol.-1994.-vol.21, №2.-P. 159-166.
97. Saunders J.B., Richards A.H. Getting to grips with heroin and other opioid use. //Med. J. Aust. 2000. - vol.173. - 509-510.
98. Schenker S., Bay M. Drug disposition and hepatotoxicity in the elderly. J. Clin. Gastroenterol. 1994. - vol.18. - P. 232.
99. Scheuer P. J., Ashrafzadeh P., Sherlock S. et al. The pathology of hepatitis C. //Hepatology.-1992.-vol.15.-P.567-571.
100. Scheuer P. J., Lefkowich J.H. // Liver biopsy interpretation. W.B. Saunders, Philadelphia, P.A. 1994; 5 edn.
101. Schmid M., Flury R., Buhler H., Havelka J. et al. Chronic viral hepatitis В and C: an argument against the conventional classification of chronic hepatitis. //Virchows-Arch.-1994.-vol.425, №3.-P.221-228.
102. Sherlock S., Dooley G. Diseases of the liver and biliary system. -London: Blackwell Sci. Pub., 1993. -486p.
103. Sherman K.E., Lewey S.M., Goodman Z.D. Talc in the liver of patients with chronic hepatitis С infection.// Am. J. Gastroenterol. 1995. -vol.90, №12.-P. 2164-2166.
104. Simmonds P. Variability of hepatitis С virus.// Hepatology. 1995. -vol.21.-P.570-583.
105. Simons J.N., Leary T.P., Dawson G.J., Pilot-Matias T.J. et al. Isolation of novel virus-like sequences associated with human hepatitis II Nature Medicine. 1995. - vol.1. - P.564-569.111. Strakle (TT-2)
106. Tanaka E., Alter H.J., Nakatsuji Y. et al. Effect of hepatitis G virus infection on chronic hepatitis С // Ann. Int. Med. 1996. - vol.125. -P. 740-743.
107. Tennant F. Hepatitis С, B, D and A: contrasting features and liver function abnormalities in heroin addicts. //J. Addic. Dis. 2001. - vol.20, №1. - P. 9-17.
108. Thomas D.L., Nakatsuji Y., Shin G.W., Alter H.J. et al. Persistence and clinical significance of hepatitis G virus infections in injecting drug users.// J. Infect. Dis. -1997. vol. 176, №3. - P. 582-92.
109. Van Веек I., Dwyer R., Dore G.J., Luo K, Kaldor J.M. Infection with HIV and hepatitis С virus among injecting drug users in a prevention setting: retrospective cohort study. //BMJ. 1998. - vol 317, №7156 - P.433-437.
110. Van Damme P. Hepatitis В a global problem. //J.Viral hepatitis. -1995. -Vol.3, №2. - P. 4-7.
111. Wanless I.R., Dore S., Gopinath N. et al. Histopathology of cocaine hepatotoxicity. //Gastroenterology. 1990. - vol.98. -P.497-501.
112. Weller Z.V.D., Cohn D., Sierralta A. et al. Clinical, biochemical, serological and ultrastructural features of liver disease in drug abuses. Gut. -1984-vol.25.- P. 417-423.
113. Weltman M.D., Brotodiharjo A., Crewe E.B. et al. Coinfection with hepatitis В and С or B,C and delta viruses results in severe chronic liver disease and responds poorly to interferon-alpha treatment. // J. Viral. Hepat.-1995.-vol.2, №l.-P.39-45.
114. Wysowsky D.K. Mortality attributed to misuse of psychoactive drugs, 1979-88// Public Health Reports.- 1993,- P. 565-570.
115. Yoshiba M., Okamoto H., Mishiro S. Detection of the GBV-C hepatitis virus genome in serum from patients with fulminant hepatitis of unknown aetiology // Lancet. 1995. - vol.346. - P. 1131-1132.
116. Yilg W. et al. Individuals with antibodies against hepatitis В core antigen as the only serologic markers for hepatitis В infection high percentage of carriers of hepatitis В and С virus. // J. Hepatol.-1995.-vol.23, №1.-P. 14-20.