Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Особенности поражения органов-мишеней у больных артериальной гипертонией в зависимости от наличия и отсутствия метаболического синдрома

003482033

На правах рукописи

ШАРИПОВА ГУЛАНДОМ ХОЛМУРАДОВНА

ОСОБЕННОСТИ ПОРАЖЕНИЯ ОРГАНОВ-МИШЕНЕЙ У БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ НАЛИЧИЯ И ОТСУТСТВИЯ МЕТАБОЛИЧЕСКОГО СИНДРОМА

14.00.06- Кардиология

Р АУЧебАЯ

14.00.19- Лучевая диагностика и терапия

Автореферат ^ СИ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 2009

003482833

Работа выполнена в отделах системных гипертензий и новых методов диагностик и исследований НИИ клинической кардиологии им. АЛ.Мясникова ФГУ РКНПК МЗиСР РФ

Научные консультанты:

Доктор медицинских наук, профессор Доктор медицинских наук

Чазова Ирина Евгеньевна Саидова Марина Абдулатиповна

Официальные оппоненты: Член-корр.РАМН, доктор медицинских наук, профессор

Доктор медицинских наук, профессор

Доктор медицинских наук, профессор

Кухарчук Валерий Владимирович Васюк Юрий Александрович Подзолков Валерий Иванович

Ведущая организация - ФГУ Государственный научно-

исследовательский центр профилактической медицины МЗ и и СР РФ

Защита состоится 16 декабря 2009 года в 13.30 на заседании диссертационного совета Д 208.073.01 по присуждению ученой степени доктора медицинских наук в ФГУ «Российский кардиологический научно-производственный комплекс МЗ и CP РФ (121552 Москва, ул. 3-я Черепковская д. 15а)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «РКНПК» МЗ и CP РФ Автореферат разослан б, 10.____ 2009 года

Ученый секретарь диссертационного совета, д.м.н., профессор

Синицын В.Е.

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы: Артериальная гипертония (АГ) остается одной из наиболее значимых медико-социальных проблем в Российской Федерации (РФ). Это обусловлено как широким распространением АГ (около 40% взрослого населения РФ имеет повышенный уровень АД), так и тем, что АГ является важнейшим фактором риска (ФР) основных сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) - инфаркта миокарда (ИМ) и мозгового инсульта (МИ), главным образом определяющих высокую смертность в стране (Рекомендации ВНОК по артериальной гипертонии, 2008 г.)

Согласно современным представлениям, доминирующим среди ФР является сочетание ожирения, АГ, гиперхолестеринемии и сахарного диабета (СД). Ожирение является главным симптомом при метаболическом синдроме (МС). У лиц с ожирением вероятность развития АГ на 50%, ИБС на 12%, МИ на 24% выше, чем у лиц с нормальной массой тела [81ат1ег Л., Higgins М е1 а]. 1998]. В последние годы важными маркерами, определяющими прогноз у больных АГ, признаны такие признаки субклинического поражения органов-мишеней, как гипертрофия миокарда, микроальбуминурия (МАУ) и ультразвуковые признаки поражения сонных артерий в виде увеличения показателя «толщина интима-медиа» и атеросклеротических бляшек [Б. ТакзисЫ 2004, А. Регеи, 2004,. Ж. Д. Кобалава, 2007, Н. А. Мухин, 2007,0. Мапиа, 2007].

Профилактика, раннее выявление, замедление прогрессирования поражения органов -мишеней - наиболее важная задача при лечении пациента с АГ. Анализ литературы свидетельствует о том, что органные поражения при АГ- результат комплексного воздействия как возраст, пол, ожирение, дислипидемия,СД, курение, и особенности течения самой АГ (ее степень, длительность), и генетические факторы. Однако, исследований, в которых бы изучались особенности поражения органов мишеней (ПОМ) у больных АГ в зависимости от наличия и отсутствия МС и тяжести АГ, недостаточно.

В свете изложенного, ЦЕЛЬЮ ИССЛЕДОВАНИЯ явилась комплексная оценка состояния органов-мишеней и выявление взаимосвязи выраженности их поражения со степенью тяжести артериальной гипертонии у больных с наличием и отсутствием метаболичсекого синдрома.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Изучить взаимосвязь между суточным профилем АД и состоянием органов-мишеней у больных АГ с наличием и отсутствием метаболического синдрома.

2. Оценить выраженность гипертрофии миокарда, параметры диастолической функции ЛЖ, а также особенности ремоделирования сердца у больных АГ с наличием и отсутствием МС.

3. Исследовать состояние артериальной стенки (толщину комплекса интима-медиа общей сонной артерии) у больных АГ с МС и без него.

4. Изучить структурное и функциональное состояние почек с использованием ультразвуковых (ультразвуковая допплерография) и лабораторных методов исследований - скорость клубочковой фильтрации и микроальбуминурия у больных АГ с наличием и отсутствием МС.

5. Оценить когнитивные функции мозга у больных АГ с наличием и отсутствием МС.

6. Определить взаимосвязь поражения органов-мишеней у больных АГ с наличием и отсутствием МС.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

В настоящей работе исследовано состояние органов-мишеней у больных АГ, не только в зависимости от степени ее тяжести - I, II и III, но и от наличия или отсутствия МС.

Впервые проведена комплексная оценка параметров ремоделирования, диас-толической функции ЛЖ с использованием метода тканевой миокардиальной доп-плерэхокардиографии у больных АГ с наличием и отсутствием МС и разной степенью тяжести АГ.

Впервые изучена последовательность поражения органов-мишеней при разной степени тяжести АГ у больных с наличием и отсутствием МС. Установлено, что наличие МС способствует более раннему и выраженному поражению органов-мишеней при АГ.

Впервые показано, что наиболее ранним проявлением поражения органов-мишеней при артериальной гипертонии и МС является нарушение диастолической функции ЛЖ, микроальбуминурия и снижение когнитивных функций мозга.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

На основании проведенного исследования были обнаружены наиболее чувствительные к повреждению органы-мишени у больных с разной степенью АГ. Наличие МС способствует более раннему и выраженному поражению органов-мишеней в первую очередь, поражению сердца, проявляющемуся нарушением диастолической функции ЛЖ по данным тканевой миокардиальной допплерэхокардиографии, поражению почек, проявляющемуся наличием МАУ и поражению мозга, определяемому снижением когнитивных функций. Результаты проведенного исследования свидетельствуют о необходимости применения адекватной гипотензивной терапии, направленной на медикаментозную защиту органов-мишеней. Особое внимание следует уделить группе пациентов АГ с наличием МС.

Апробация работы: Основные положения диссертации доложены и обсуждены на конференции отдела системных гипертензий. Диссертационная работа апробирована на заседании Ученого Совета ИКК им. A.JI. Мясникова ФГУ РКНПК МЗ и CP РФ 12 мая 2009 года. Материалы работы были доложены на 18 Европейском конгрессе по артериальной гипертонии (Берлин,2008 г.)

По теме диссертации опубликовано 17 работ.

Структура и объем диссертации:

Диссертация изложена на страницах машинописного текста, иллюстрирована 5 фисунками и 2 0 таблицами. Состоит из введения, глав обзора литературы, общей характеристики материала и методов исследований, результатов исследований, обсуждения, заключения, выводов и практических рекомендаций.

Клинический материал и методы исследования:

В исследование включено 303 больных с АГ I-III ст. в возрасте 25-70 лет (средний возраст 52 ± 18лет), 113 мужчин и 190 женщины. Все больные были разделены на 3 группы по степени тяжести АГ(1, II,III степень АГ = 1,2,3 группы) Внутри групп больные были разделены на 2 подгруппы - А с отсутствием (п-151)иБ-с наличием МС (п-152). Подгруппы были сопоставимы по полу, возрасту и длительности АГ. Больные 1 группы были несколько моложе больных 2 и 3 групп. Больные с МС отличались по соотношению объема талии (ОТ) к объему бедер (ОБ), по сравнению с другой группой (табл.1). Полученные результаты анализировались по подгруппам - в зависимости от наличия и отсутствия МС и в целом по группам, в зависимости от степени АГ.

При диагностике АГ придерживались рекомендаций Всероссийского научного общества кардиологов (ВНОК) 2004 г.(табл.1). Критерии МС были установлены в соответствии с рекомендациями Международного диабетического фонда (International Diabetic Foundation, IDF, 2005). Центральное ожирение: окружность талии (ОТ) >=94 см у мужчин и >= 80 см у женщин в сочетании с любыми двумя из следующих 4-х факторов: триглицериды > 1,7 ммоль/л , снижение ХС ЛПВП < 1,0 ммоль/л у мужчин и < 1,3 ммоль/л у женщин, АД >= 130/85 мм.рт.ст, глюкоза плазмы натощак более 5,6 ммоль/л.

Методы исследования

Всем больным перед включением в исследование проводилось общеклиническое обследование. Оно включало в себя сбор анамнеза с учетом вредных привычек, факторов риска, диетологических привязанностей, заболеваний родственников, а также объективный осмотр с аускультацией сердца, легких и магистральных сосудов, измерение АД и антро-

Таблица 1. Клиническая характеристика больных АГ с наличием и отсутствием МС

Группы 1А 1Б 1гр. 2А 2Б 2гр. ЗА ЗБ Згр.

Количество больны X п-50 п-51 п-101 п-51 п-51 п-102 п-50 п-50 п-100

Возраст, лет 49,Э±10,8 46,2 ± 9,8 48 ± 10,3 58,8 ± 8,1 54,7 ±8,9 56,7 ±8,5* 58,1 ± 9,1 57,5 ± 7,7 57,8 ±8,4*

муж/жен. 20/30 24/27 44/57 17/34 18/33 35/67 16/34 19/31 35/65

ИМТ, кг/м' 28,5 ±3,1 32,6 ±4,9* 29,5 ±4,0 , 27,6 ± 2,6 33,1 ±3,7* 30,8 ±3,1 27,5 ± 1,9 33,6 ±5,1* 30,5 ± 3,5

ОТ, см 79,5 ± 8,1 98,8 ± 7,2* 89,1 ±7,6 - 81,6 ±9,2 101,5 ±8,2* 91,5 ±8,7 83,2 ±10,2 105,2 ±10,1* 94,2 ±10,1

ОТ/ОБ 0,84 ± 0,03 0,94 ± 0,04" 0,89 ±0,03 0,85 ±0,03 0,95 ± 0,03" 0,90 ±0,03 0,87 ±0,02 1,0 ±0,04*" 0,93 ±0,03.

Длительность АГ 3,5 ±1,3 3,7 ±1,4 3,6 ± 1,3 6,8 ±1,8 6,8 ± 2,1 . 6,8 ±1,9 12,1 ± 2,7 12,3 ± 2,8 . 12,2 ±2,7°#

САД, (24 )мм рт. ст, 142,1 ± 2,9 147,6 ± 2,1* 144,8 ±2,5 164,5 ±3,5 173,8 ± 3,5* 169,1 ±3,5* 181,6 ± 4,5 192,1 ±3,1* ' 186.8 ±3,8»#

ДАД ( 24 )мм рт. ст 82,2 ± 1,9 86,3 ± 2,0* 84,2 ±1,9 101,8 ±1,8 104,8± 1,1* 103,3 ±1,4* 111,8 ± 2,1 115,4 ±1,3* ' 113,6 ± 1,7°#

ПАД (24 )мм рт.ст. 59,9 ±1,1 65,2 ± 1,4" 62,5 ± 1,2 : 62,7 ±1,2 69 ± 1,3** 65,8 ±1,2» 69,8 ± 1,5 76,2 ±1,3" 73 ±1,4°#

Примечание:Достоверность - -р<0,05, **р<0,01, **"р<в,001;различий между подгруппами - 1А <МС-) и 1Б (МС+) , 2А (МС-) и 2Б (МС+), ЗА (МС-) и ЗЕ (МС*) * -достоверность между I и 2 группой; # достоверность между 2 и 3 группой достоверность между I иЗ группой

пометрических показателей с расчетом индекса массы тела (ИМТ) по формуле Кетле: ИМТ = масса тела(кг) / рост (м), возведенный в квадрат, определение ОТ и ОБ.

Инструментальные методы исследования:

а) Суточное мониторирование АД (СМАД) Определение показателей суточного профиля АД методом СМАД проводили с помощью неинвазивного портативного монитора «АВРМ-04» (Meditech, Венгрия). Измерения проводили через 15 минут днем и через 20 минут в ночное время с оценкой показателей среднесуточных значений систолического АД (САД) и диастолического АД (ДАД),пульсового АД (ПАД), индекса времени (ИВ), суточного индекса (СИ) вариабельности САД и ДАД (ВСАД и ВДАД) в разные периоды суток. Обработку данных производили по специальным программам, созданным в отделе новых методов диагностики НИИ кардиологии РКНПК МЗ РФ.

б) Ультразвуковое исследование сердца - УЗИ выполнялось на приборе System Five (ОЕ,США).Определялись следующие показатели: конечно-диастолический размер (КДР), конечно-систолический размер (КСР) ЛЖ, толщина межжелудочковой перего-родки (ТМЖП), толщина задней стенки ЛЖ (ТЗСЛЖ) в диастолу. Масса миокарда ЛЖ (ММЛЖ) рассчитывалась в двумерном режиме по формуле «площадь-длина»

ММЛЖ = 1,05 х {[5/6 х А1 х (а +1)] - [5/6 х А2 х а]},

где А1 - площадь поперечного сечения ЛЖ со стенками (эпикардиальный контур), А2 -площадь поперечного сечения ЛЖ без стенок (эндокардиальный контур), t - средняя толщина миокарда, а - длинная ось ЛЖ. Индекс массы миокарда (ИММЛЖ) определяли как соотношение показателей массы миокарда к площади поверхности тела. (ППТ). У пациентов с избыточным весом ППТ определяли с использованием модифицированной формулы:

для мужчин ППТ идеал = 0,197 х рост + 0,95

для женщин ППТ идеал = 0,216 х рост + 0,83

ГЛЖ диагностировалась в тех случаях, когда соответствующая индексированная ММЛЖ превосходила пороговые значения: для индексации на ППТ>102г/м2 для мужчин и > 88 г/м2 для женщин (рекомендации ASE, 2005).

Ремоделирование ЛЖ оценивали по соотношению ММЛЖ и относительной толщине стенок (ОТС) по формуле: ОТС (ТМЖП +ТЗСЛЖ) / КДР ЛЖ. Выделяли следующие виды ремоделирования: 1) концентрическое ремоделирование: нормальный ИММЛЖ и ОТС > 0,42; 2) концентрическую гипертрофию: увеличение ИММЛЖ и ОТС > 0,42; 3) эксцентрическую гипертрофию: увеличение ИММЛЖ при нормальной ОТС< 0,42.

Для анализа ДФ ЛЖ применяли традиционные допплеровские показатели трансмитрального потока (ТМДП) и потока в легочных венах (ПЛВ). Рассчитывали общепринятые показатели для трансмитрального допплеровского потока, максимальную скорость в период раннего (Е) и позднего (А) наполнения ЛЖ, их соотношение (E/A), время замедления раннего диастолического кровотока (DT), время изоволюмического расслабления ЛЖ (IVRT). За нарушение ДФ считали отношение E/A < 1, IVRT> 90 мс, DT > 220 мс . В спектре ПЛВ определяли максимальную скорость систолической волны (S) и антеградной диастолической волны ( D), их соотношение (S/D), а также скорость и продолжительность ретроградной диастолической волны А. По показателям ПЛВ за нарушение считали соотношение S/D менее 1, продолжительность волны А >= 35 мс. Оценка допплеровского потока в легочных венах осуществлялась в месте впадения правой верхней легочной вены в левое предсердие (ЛП) на расстоянии 2 см в глубину.

Оценка ДФ также проводилась с использованием импульсно-волнового режима ТМД из апикальной области с установлением контрольного объема в области фиброзного кольца митрального клапана со стороны боковой и межжелудочковой перегородки (МЖП), нижней и передней стенок ЛЖ. Для анализа брали среднюю величину измерений 3-х сердечных циклов. Анализ показателей ТМД включал измерение их пиковых скоростей: Ем, Ам, отношения Ем/Ам в области митрального кольца от 4-х стенок - боковой и МЖП , нижней и передней стенок ЛЖ. Критериями диастолической дисфункции (ДЦ) при анализе тканевых допплерограмм митрального кольца считали Ем < 8см/с, отношение Ем/Ам < 1, Е/Ем бок >10. Типы ДЦ по трансмитральному потоку различали как: 1) спектр с нарушенным расслаблением ЛЖ - замедленная релаксация, 2) псевдонормальный» спектр и 3) рестриктивный спектр. Для выявления псевдонормального типа ДД использовали скорость волны А в ПЛВ >35 см/с и /или преобладание продолжительности волны А в ПЛВ ( >30 мс) над волной А ТМДП. Для идентификации псевдонормализации использовали критерии ТМД ЭхоКГ - Ем< 8 см/с и Ем/Ам<1 .

в) Ультразвуковое исследование (УЗИ) сонных артерий выполнялось на аппарате Acusón 128 хР/10 (США) с линейным датчиком 7 мГц . Измерения проводились в B-режиме в продольном сечении по дальней стенке артерии на расстоянии от 1,0 до 1,5 см проксимальнее бифуркации общей сонной артерии (ОСА). За норму принимали показатель ТИМ ОСА < 0,9 мм. Также анализировали показатели ТИМ для мужчин и женщин в соответствии с рекомендациями ASE от 2008 г.. При анализе учитывались следующие границы нормальной величины ТИМ: для мужчин до 40 лет - 0,7 мм, от 40 до 50 лет - 0,8 мм, старше 50 лет - 0,9 мм. Для женщин до 45 лет - 0,7 мм, от 45 до 60 лет - 0,8 мм, старше 60 лет - 0,9 мм.

г) Ультразвуковое исследование почек проводилось на УЗ системах «Acusón 128 ХР -10», (США) мультичастотным векторным датчиком 3,5 МГц При исследовании использовались методы ЦЦК в скоростном режиме. Исследование проводится в положении пациента лежа на спине из заднебокового доступа. Используя этот доступ, определяется кровоток в

дистальной части основного ствола почечной артерии (ПА) и сегментарных артериях. При получении качественной записи спектра допплеровского сдвига частот (СДСЧ) производили запись в течение нескольких сердечных циклов на видеокассеты типа VHS и S-VHS. Количественный анализ включал расчет следующих показателей:

Vmax - максимальной систолической скорости кровотока

Vmin - диастолической скорости кровотока

индекс резистивности (Ri), отображающий сопротивление кровотоку Ri = V шах - V min / V max

индекс систоло-диастолического отношения (Rat), отражающий отноше -ние величины пиковой систолической скорости к конечно-диастолической скорости кровотока и характеризующий эластические свойства стенки сосуда, вычисляли по формуле:

Ratio = Vmax/V min

Индексы рассчитывались с помощью компьютерной программы для сосудистых исследований, реализованной в УЗ аппаратах «Acusón 128 ХР» и «Acusón 128 ХР 10». Для получения значений RI и Ratio вручную отмечались уровни Vmax и Vmin на СДСЧ.

Лабораторные методы исследования.

Показатели липид-транспортной системы, углеводного обмена, уровни мочевины, креатинина определяли в Лаборатории клинической биохимии.

Определялись следующие параметры функции почек: скорость клубочковой фильтрации (СКФ) и микроальбуминурия (МАУ). СКФ почек определяли по формуле Кокрофта-Голта - для мужчин: СКФ = {1,23 х [(140- возраст (годы)) х масса тела (кг)} кре-атинин крови (мкмоль/л), (норма для мужчин 100-150 мкмоль/л) - для женщин СКФ {1,05 х [(140-возраст (годы)) х масса тела (кг)]}/ креатинин крови (мкмоль/л) (норма для женщин 85-130 мл/мин) МАУ определяли по стандартной методике иммунохимическим методом на биохимическом анализаторе «ILAP». Критерии включения МАУ от ¿Одо 300 мг/сутки.

Изучение когнитивных функций головного мозга.

Когнитивные функции мозга оценивали с помощью опросника MMSE (Mini-Mental State Examination - мини экспертиза психического состояния) для изучения общей когнитивной продуктивности больных. В опроснике имеются 10 вопросов. Максимально в этом тесте можно получить 30 баллов, что соответствует наиболее высоким когнитивным способностям. Максимальный балл (5) дается, если больной самостоятельно и правильно отвечает на один вопрос. Каждая ошибка снижает оценку на один балл. Чем меньше результат теста, тем более выражен когнитивный дефицит. При интерпретации результатов опросника оценивались следующие значения расстройств по баллам:

1. 28 -30 баллов - нет нарушений когнитивных функций

2. 24 - 27 баллов - преддементные когнитивные нарушения

3. 20-23 балла - деменция легкой степени выраженности

4. 11-19 баллов- деменция умеренной степени выраженности

5. 0-10 баллов - тяжелая деменция

Методы статистического анализа.

Статистическую обработку полученных данных проводили с использованием программы Мес1Са1к, 51аизика \.6 и МСББ. Результаты представлены как М ± т. Достоверность различий определяли с помощью непараметрического теста Манна-Уитни. Сравнение частоты распространения признаков по группам проводился при помощи точного двустороннего критерия Фишера. Анализ корреляционных взаимосвязей клинических и биохимических показателей осуществляли с помощью метода Спирмена. Уровень значимости р < 0,05, рассматривали как достоверный.

Для более детального анализа влияния МС на ПОМ использовался многофакторный анализ с проведением стратификации по полу, степени АГ и возрастной группе (метод Мантеля-Хензеля и тест на гетерогенность). При этом основным показателем было отношение шансов (ОШ) больных с МС и больных без МС иметь поражение органов-мишеней (ПОМ). Шанс иметь ПОМ определяется как отношение вероятности того, что ПОМ имеет место к вероятности того, что ПОМ нет.

Результаты исследования 1. Показатели суточного профиля АД у больных АГ с наличием и отсутствием МС.

При анализе суточного профиля АД (СПАД) было выявлено повышение средних значений САД, ДАД, ПАД за сутки, день и ночь у пациентов с наличием МС, по сравнению с больными без метаболических нарушений начиная с I степени АГ (табл.2). Разница в значениях увеличивалась с усугублением степени тяжести АГ. При оценке показателей нагрузки давлением, было установлено, что показатель индекса времени (ИВ) для САД и ДАД превышает нормальные значения у больных с МС, причем более выраженные изменения ИВ были отмечены в ночные часы.

Таблица 2. Параметры СМАД у больных АГ с наличием и отсутствием метаболического синдрома

Группы 1 А 1 Б 1гр. 2А 2Б 2гр. ЗА ЗБ 3 гр.

Показатель СМАД Сутки

САД, (24)ммрт.ст. 142,1 ±2,9 147,6 ±2,1* 144,8 ±2,5 ; : 164,5 ±3,5 173,8 ± 3,5* 169,1 ±3,5" 181,6 ± 4,5 192,1 ±3,1** 186,8±3,8°#

ДАД (24 мм ртст 82,2 ± 1,9 86,3 ±2,0* 84,2 il,9 101,8 ± 1,8 104,8 ± 1,1* 103,3 ± 1,4" 111,8 ± 2,1 115,4 ± 1,3* 113,6± 1,7°#

ПАД (24)ммрт.ст. 59,9 ± 1,1 65,2 ± 1,4" 62 5 ±1.2 62,7 ± 1,2 69,0 ± 1,3** : 65,8 ± 1,2" 69,8 ± 1,5 76,2 ±1,3** 73,0±1,4°#

ИВ САД (24)% 41,8 ±5,1 53,5 ±6,1* 47,6 ±5,6 60,2 ± 4,4 68,8 ± 3,9* : 64,5 ±4,1" 88,6 ± 4,4 97,1 ±3,9** 92,8 ± 4.1° #

ИВ ДАД (24)% 37,1 ±4,2 44,5 ±3,1* 40,8 ± 3,6 v 45,4 ± 6,2 60,1 ± 5,3* : 52,7 ± 5,7 л 84,2 ± 5,5 94,3 ±4,1* 89,2 ±4,8

День :

САД д. мм рт. с г, 144,1 ±3,2 152,4 ±2,5* 148,5±2,8 -, 166,2 ±3,9 175,1 ±3,8* 170,6 ±3,8" 183,2 ±4,8 194,1 ±3,5** 188,6 ± 4,1°Г

ДАД д. мм рт. ст 84,1 ±2,2 86,7 ± 2,4* 85,4±2,3 102,1 ±2,1 105,1 ± 1,5* 103,6 ±1,8А 112,8 ±2,3 116,4 ± 1,5* 114,6±1,9°*

НАД д мм рт.ст. 60,6 ± 1,3 65,7 ± 1,9* 63,1 ±1,6 64,1 ± 1,4 70,0 ± 1,7** 67,01-1,5- 70,4 ± 1,7 78,7 ± 1,8** 74,5 ±1,7"*

1Ш СЛД.Д % 41,4 ±5,6 51,6 ±6,3* 46,5 ±5,9 : 59,7 ± 5,2 65,1 ±4,6* 62,4 ±4,9" 89,3 ± 4,8 95,5 ± 4,2* 92,4±4,5°#

ИВ ДАДд % 39,1 ±4,5 47,1 ±3,3* 43.1 l 3,9 49,8 ±6,6 60,3 ±6,1* 55,0 ±6,3" 85,4 ± 5,6 91,2 ±4,3* 88,3 ±4,9°« :

Ночь

САД н, мм рт. ст, 124,1 ±3,6 133,2 ±2,8* 128,6 ±3,2 : 135,5 ±4,1 147,7 ±4,5** 141,6±4,3" :: 149,2 ±5,1 166,1 ±4,2* 157,6 ± 4,6°«

ДАД н, мм рт. ст 72,4 ± 2,4 77,4 ±2,5* ,74,9 ±2,4,- 81,5 ±2,5 90,3 ±2,1** : 85,9±2,3" 89,8 ±2,7 100,1 ±2,2** 94,9 ±2,4°#

ПАД н, мм рт.ст. 51,3 ± 1,2 56,8 ± 2,1 * 54,1 1.0 54,0 ± 1,6 58,4 ±1,5* 56,2±1,5Л 59,4 ± 2,5 66,0 ± 1,7** 62,7±2,Г#

11В САД. % 45,2 ± 6,1 63,8 ± 6,7* 54,5 ±6,4< 66,3 ±5,6 78,7 ±6,8* ■ 72,5 ± 6,2" 85,5 ±5,1 97,1 ±4,5** 91,3±4,8°#

ИВ ДАД % 29,6 ± 5,2 49,8 ±7,1* 39,7: ±6,1 ï 46,9 ± 6,1 68,1 ±7,2** 57,5 ±6,6" 82,5 ± 5,8 94,5 ±4,6* 88,5 ± 5,2°U

Примечание: Достоверность - *р<0,05, **р<0,01, ***р<0,001 ¡различий между подгруппами - 1А(МС-) и 1Б (МС+), 2А (МС-) и 2Б (МС+), ЗА (МС-)иЗБ (МС+); Л - доспюверность между 1 и 2 группой;- # достоверность между 2иЗ группой ° - достоверность между 1 иЗ группой

Анализ показателей суточного АД у больных АГ в целом по группам показал достоверные различия по значениям САД, ДАД, ПАД, ИВ САД, ИВ ДАД за сутки, день и за ночь между больными с I и II ст АГ, II и III ст , I и III ст. АГ (табл.2) При разделении больных на подгруппы в зависимости от МС также были выявлены различия по показателю вариабельности АД в группе больных с наличием МС - Б подгруппы (рис.1).При анализе различий между группами в целом по параметрам вариабельности САД и ДАД достоверные различия отмечались между больными с I и II ст АГ в дневное и ночное время, а между больными со II и III ст., I и Ш ст по всем параметрам за сутки, за день и за ночь (р < 0,01).Анализ суточного ритма АД показал следующие особенности снижения АД у больных с МС: у большинства больных отсутствовало достаточное снижение АД и они относились к группе нондиппер.

Недостаточная степень ночного снижения (СНС) САД в группе больных с МС (рис.2 ) отмечалась у 28 больных (55%) 1 Б, у 41 больного (80%) 2 Б и у 42 больных (84%) 3 Б подгруппы. Четверо больных (8%) 2 Б и 8 больных (16%) 3 Б подгруппы относились к группе устойчивого повышения АД - найтпикер, остальные больные - 23 (45%) 1 Б, шестеро больных (12%) 2 Б относились к группе с достаточным снижением АД в ночное время -дипперам.

Недостаточная степень ночного снижения ДАД ( рис.3 ) отмечалась у 21 больного (41%) 1 Б, у 23 больных (45%) 2 Б и у 39 больных (78%) 3 Б подгруппы. Устойчивое повышение ночного АД отмечалось у 3 больных (6%) 2 Б и у 3 больных (6%) 3 Б подгруппы . 30 больных (59%) с 1 ст. АГ и 25 больных (49%) 2 Б подгруппы составляли больных с достаточным снижением ДАД в ночное время. В группе больных без МС число нон-дипперов САД составило 12 человек (24%), ДАД 8 человек (16%) 1 А, нон-дипперов САД 15 больных (29%) и ДАД 9 человек (18%) 2 А, нон-дипперов САД 28 человек (56%) и ДАД 20 человек (40%) 3 А группы.Четверо больных (8%) со СНС САД и двое больных (4%) со СНС ДАД 2 А и 9 человек (18%) 3 А подгруппы относились к больным с повышенной степенью ночного снижения АД - «овердипперам» (СНС более 20%). Двое больных (4%) 3 А подгруппы относились к « найтпикерам». Данные представлены на диаграммах, рис.2,3.При анализе суточного ритма по группам в целом, значимые различия отмечались между больными с 1 и III ст, II и III степенью АГ (р<0,01).

Таким образом, при анализе суточного профиля АД было выявлено повышение средних значений САД, ДАД, ПАД за сутки, за день и за ночь у пациентов с наличием МС в большей степени, по сравнению с больными без метаболических нарушений начиная с I степени АГ.

Разница в значениях увеличивалась с усугублением степени тяжести АГ. По показателю суточного ритма больные с МС относились к группе «нон-дипперов» и в этой группе пациентов отмечалась высокая вариабельность АД, что ассоциировалось с более тяжелым течением заболевания.

Рис.1. Вариабельность АД у больных АГ с наличием и отсутствием МС

о х

•а

I

и

I ст АГ

День

Ночь Сутки

II ст АГ

о о м

§ &

ю

День

Ночь

Сутки

III ст АГ

и о

X

я

&

п

День

Ночь

Сутки

□ мс-

МС+

МС - отсутствие МС МС+ наличие МС

*- р < 0,05

Рис. 2. Частота вариантов суточного ритма САД у больных АГ с наличием отсутствием МС

МС- МС +

*

*

III ст АГ

АГ

-дипперы Л Найт-пикеры

* - р<0,05

\ Дипперы Нон-динперы Ц Овер

18% 4% II ст АГ

4% 56% к. III CT АГ ......."Х40%

Дипперы I ¡ Нон-дипперы

ритма ДАД у больных АГ с наличием

MC +

>-динперы [щ Найт-никеры

* р < 0,005

2. Особенности поражения сердца при АГ с наличием и отсутствием МС.

Структурные изменения и типы ремоделирования ЛЖ у больных АГ с наличием и отсутствием МС.

При анализе структурных показателей миокарда было выявлено достоверное увеличение показателей ТМЖП и ТЗСЛЖ у больных с МС, по сравнению с больными без метаболических нарушений (табл 3).Эти изменения не выходили за пределы патологических значений при АГ I и II степени. Средние значения у больных с I ст. АГ составили 0,99 ± 0,03 см , а у больных со II ст АГ - 1,08 ± 0,02 см, ( соответственно, р<0,001). В большей степени увеличение ТМЖП отмечалось при АГ III ст. у больных 3 Б подгруппы 1,28 ± 0,02 см (р < 0,05) по сравнению с больными 3 А подгруппы - 1,23 ± 0,02 см и ТЗСЛЖ 1,25 ± 0,02 см у больных 3 Б и 1,21 ± 0,02 см у больных 3 А подгруппы. При анализе изменений в целом по группам, отмечались достоверные различия между 1 и 2 тр., 1 и 3, 2 и 3 группами (р < 0,01).

При анализе показателя ОТС не отмечалось достоверных различий между больными с наличием и отсутствием МС у больных с I и III ст. АГ, а при АГ II ст. отмечались достоверные различия показателя ОТС у больных с наличием МС, по сравнению с больными без МС. Анализ ОТС по группам в целом показал отсутствие различий при АГ I и II ст и напротив, достоверные различия между группами больных с III ст. АГ, по сравнению с больными с I и II ст., соответственно 0,48 ± 0,02 при АГ III ст и 0,40 ± 0,03 при АГ I ст. и 0,43 ± 0,02 при АГ II ст. (р < 0,05) (табл.З).Средние показатели ИММЛЖ в группах с МС были достоверно выше, чем у больных без МС. Средние показатели ИММЛЖ составили в 1 группе больных без МС 81,8 ± 13,2 г/м2 и в группе с МС 96,2 ± 13,2 г/м2 в среднем составляя 89 ± 12,2 г/м2. Увеличение показателя ИММЛЖ отмечалось у 6 женщин (12%) 1А подгруппы, у мужчин в этой подгруппе не отмечалось повышения ИММЛЖ, у 39% больных 1 Б подгруппы, из них у 12 женщин (25%) и у 8-ми мужчин (14%); У больных 2 А подгруппы ИММЛЖ составил 87,4 ± 14,8 г/м2 и у больных 2 Б подгруппы 103,5 ± 12,2 г/м2 (р<0.05), из них - у 37% больных без МС, в числе которых 15 женщин (29%) и у четырех мужчин (8%) и у 70% больных с МС, в числе которых 24 женщины (47%) и 12 мужчин (23%). Таким образом, у женщин чаще отмечалось повышение ИММЛЖ, особенно при наличии у них МС. У всех больных с III степенью АГ с наличием и отсутствием МС отмечалось повышение ИММЛЖ, соответствующее патологическим величинам (средние значения ИММЛЖ 111,6 ± 4,6 г/м2)

Таблица 3. Показатели ремоделирования, гипертрофии миокарда ЛЖ и нарушения диастолической функции ЛЖ у больных АГ с наличием и отсутствием МС по данным традиционных эхокардиографических методов

исследований

Группы 1A 1Б lrp. 2A 2Б 2rp. ЗА ЗБ 3 rp.

Количество больных n=50 n=51 n-101 n=51 n=51 n-102 n=50 n=50 ii-lOO

КДР 4,72 ±0,05 4,84 ±0,04* 4,78 ±0,04 -:. 4,86 ±0,04 4,98 ± 0,05" 4,92±0,04A 5,01 ±0,04 5,12 ± 0,05* 5,07 ±0,04

КСР 2,86 ±0,04 2,94 ±0,03* 2,90*0,03 2,92 ±0,03 2,99 ± 0,03* : 2,95±0,03л 2,96 ±0,03 3,07 ±0,03* 3,01 ±0,03#

ТМЖГ1, см 0,94 ±0,03 1,05 ±0,03* 0,99 ±0,03 1,05 ±0,02 1,12 ±0,03** 1.08 0,02 1,23 ± 0,02 1,28 ±0,02** 1,25±0,02"# ;

ТЗСЛЖ.см 0,90 ±0,03 1,02 ±0,02* 0,96 =t 0,02 1,03 ± 0,02 1,09 ±0,02** 1.06 i 0.02'- 1,21 ± 0,02 1,25 ±0,01* 1,23 ±0,01°«

отс 0,40 ± 0,02 0,41 ±0,03 0,40 ±0,03 0,42 ± 0,02 0,45 ±0,02* 0,43 ±0,02 0,48 ± 0,02 0,49 ±0,02 0,48±0,02°# ;

нммлж 81,8 ±13,2 96,2 ±11,2« 89.0 i 12.2 87,4 ± 14,8 103,5 ± 10,3* 95,4*12,5 107,1 ± 4,1 116,8 ±5,1* 111,6 ± 4,64*1:

E/A 1,1 ±0,14 1,04 ±0,1 1.07 ±0.12 : 1,02 ±0,13 0,96 ±0,09 : 0,9810.11 1,03 ± 0,11 1,1 ±0,12 1,07 ±0,11

ДТ,мс 189 ±26,4 194 ±28,0 191,5127.2 212,5 ±31 216,4 ±25,4 : 214,4±28,2 : 198,2 ± 21,2 196,4 ±24,3 197,3 ±22,7

IVRT, мс 101,5 ± 8,1 103,1 ± 7,4 102.2 ± 7,7 104,0 ±8,5 106,8 ±9,1 ; 105,4 ±8,8 109,1 ± 9,2 113, 1 ±6,2 111,1 ±8,7°

S/D 1,1 ±0,12 1,06 ±0,11 1,08 ;± 0,11; 1,0 ±0,11 0,98 ±0,09 0,99 i 0,10 0,94 ± 0,12 0,92 ±0,13 0,93 ±0,12°

PVAR dur, мс 121 ±26.1 124 ± 27,0 122 ± 26,1 135 ± 28,1 139 ±32,1 „137 ± 30,1 152 ± 31Л 155 ± 34,1 154 ± 32,1°

Примечание: Достоверность - *р<й,05, **р<0,01, ***р<0,001;различий между подгруппами - 1А (МС-) и 1Б (МС+) , 2А (МС-) и 2Б (МС+) , ЗА (МС-) и ЗБ (МС+); Р ГАЯ ¡¡иг, не- длительность зубца А легочного потока, А - достоверность между I и 2 группой;- # достоверность между 2 иЗ группой, " - достоверность между 1 иЗ группой

В целом же по группам, не отмечалось достоверных различий значения ИММЛЖ у больных с АГ I и II ст. У больных с АГ III ст. определялось достоверное увеличение ИММЛЖ по сравнению с больными с АГ I и II степени (табл.3).

Рис. 4. Величина ИММЛЖ у больных АГ в зависимости от наличия МС

ИММЛЖ, г/м2

□ мс-

■ МС+ *- р<0.05

I ст

II ст

III ст

Были выявлены следующие типы ремоделирования ЛЖ: в группе больных с АГ I ст. без МС у 32% больных отмечалось нарушение геометрической адаптации: из них у 20% больных - концентрическое ремоделирование, у 6% больных эксцентрическая гипертрофия и у 6% больных концентрическая гипертрофия миокарда ЛЖ ( рис. 5). В то же время - у 60% с I ст. АГ с МС больных тип нарушения геометрической адаптации был тяжелее. Из них у 12% больных- концентрическое ремоделирование, у 18% больных эксцентрическая гипертрофия и у 30% больных концентрическая гипертрофия миокарда ЛЖ. В группе больных с АГ II ст без МС у 66% больных отмечалось нарушение геометричекой адаптации ЛЖ: у 24% больных концентрическое ремоделирование, у 30 % больных концентрическая гипертрофия и у 12% больных отмечалась эксцентрическая гипертрофия миокарда ЛЖ. У тех же больных с АГ II ст. с МС нарушение геометрической адаптации отмечалось у 88%: из них - у 18% больных отмечалось концентрическое ремоделирование, у 54% больных концентрическая гипертрофия и у 16% больных отмечалась эксцентрическая гипертрофия миокарда ЛЖ.

Рис. 5. Типы ремоделирования ЛЖ у больных АГ с наличием и отсутствием МС

мс- МС +

*

□ N и КР ■ ЭГ □ кг N - норма

КР - концентрическое ремоделирование

ЭГ - эксцентрическая гипертрофия

КГ - концентрическая гипертрофия

- р < 0,05

30%

II ст АГ

34%

II ст АГ

12%

18%

У больных с АГ III ст без МС нарушение геометрической адаптации отмечалось у всех больных, из них у 14% больных отмечалось концентрическое ремоделирование и у 86% больных отмечалась концентрическая гипертрофия миокарда ЛЖ. У всех больных с Ш ст. АГ с МС отмечалась концентрическая гипертрофия миокарда ЛЖ.

диографии трансмитрального диастолического потока (ТМДП), а также потока в легочных венах. По данным нашего исследования не отмечалось различий в показателях ДФ -Е/А по данным ТМДП, (р > 0,05) (табл.3 ) в среднем между больными с АГ (МС- и МС+) I - III ст. (рис.6 ) Индивидуальный анализ показал, что только у 24% больных с АГ I ст без МС и у 35% больных с МС были выявлены нарушения ДФ по типу т.е замедленного расслабления Е/А<1, БТ > 220 мс и 1УЯТ > 90мс (рис. 7). У больных с АГ II ст. без МС патологические величины показателя Е/А были отмечены в 34% случаев, у больных с МС в 42% случаев. У больных с АГ III ст. патологические величины показателя Е/А были отмечены у 70% больных без МС и у 60% с наличием МС. У остальных 30% больных с АГ III ст.без МС и у 40% больных с АГ III ст. с МС отмечались нарушения ДФ ЛЖ по типу «псевдонормализации» ( Е/А>1), что было подтверждено данными ТМД и анализа спектра потока в легочных венах. При анализе спектра легочного потока не отмечалось различий в группах между собой (как с наличием так и с отсутствием МС) (р > 0,05) у больных с АГ I - 1П ст, но отмечались достоверные различия (р< 0,05) в соотношении потока Б/Б у больных с АГ III ст. по сравнению с больными АГ I ст. (табл.3). Продолжительность зубца А легочного потока также достоверно не отличалась у больных с АГ 1 и II, II и III ст как внутри подгрупп между собой, так и между группами в целом. Достоверые различия отмечались между группами больных с АГ I и III ст, соответственно, продолжительность зубца А в 1 группе 122 ± 26 мс, и 154 ± 32 мс в 3 группе (р<0,05) (табл.3).

Рис.6. Показатель скорости Е/А в зависимости от степени АГ и наличия МС

Оценка диастолической функции ЛЖ по данным традиционной

допплерэхокардиографии у больных АГ с наличием и отсутствием МС.

ДФ ЛЖ оценивалась с помощью, метода импульсноволновой допплерэхокар-

Е/А, см/с

1,6 п

■ МС+

□ мс-

ст

Нет

III ст

Рис.7. Оценка ДФ у больных АГ с наличием и отсутствием МС по данным традиционной допплерэхокардиографии

МС-

МС +

нд

11Д

III ст АГ

ПН

0

N - нормальная диастолическая фукнция I тип - замедленная релаксция - ЗР II тип - псевдонормализация - П1\ III тип - рестрикция - Р цд - не достоверн.

Также не отмечалось достоверных различий в показателях времени замедления раннего диастолического кровотока (ИТ) как внутри подгрупп, так и между группами в целом. Величина показателя 1УЯТ в среднем была патологической, начиная с I ст. АГ (102,2 ± 7,7 мс), однако не было выявлено достоверных различий этого показателя у больных в зависимости от наличия или отсутствия МС при всех степенях тяжести АГ. Достоверные различия отмечались в показателях времени 1УЯТ у больных с АГ III ст. в целом - (112,1 ± 8,7 мс), по сравнению с пациентами с АГ I ст (102,2 ± 7,7 мс), как с наличием , так и с отсутствием МС (р<0,01).

Между подгруппами больных (А и Б) с АГ I - III ст. ни по одному из традиционных допплеровских показателей не было выявлено достоверных различий, как у больных с наличием, так и с отсутствием МС.

Таким образом, использование метода традиционной допплерэхокардиографии не выявила различий между больными АГ с наличием и отсутствием МС при всех степенях тяжести АГ.

Оценка диастолической функции ЛЖ по данным тканевой миокар-

диальной допплерэхокардиографии (ТМД) у больных АГ с наличием и отсутствием МС.

По данным импульсноволновой ТМД нарушение ДФ определялось у большинства пациентов с МС, начиная с I ст. АГ. Соотношение скоростей пиков диастолического движения митрального кольца Ем/Ам у больных АГ с наличием МС было ниже - Ем/Ам <

I , чем у больных без МС. Существенное снижение скорости показателя Ем (рис.8) определялось в области митрального кольца со стороны МЖП, боковой и нижней стенок у больных с МС, по сравнению с пациентами без МС при I и II степени АГ (р < 0,05). При АГ III ст снижение скорости показателя Ем отмечалось по всем стенкам ЛЖ у больных с МС, по сравнению с пациентами без МС (р < 0,05). При анализе различий по группам в целом, отмечались значимые различия показателя Ем по боковой, нижней стенке и МЖП между больными с I и II ст АГ. А при АГ III ст достоверные различия показателя Ем определялись в области митрального кольца по всем стенкам ЛЖ между больными с I и

II ст АГ (р < 0,01). Достоверные различия показателя Ем/Ам (рис.9) определялись в области митрального кольца со стороны боковой Ем/Ам=0,97 ±0,10, МЖП Ем/Ам = 0,85 ± 0,06 см/с и нижней стенки ЛЖ Ем/Ам = 0,89 ± 0,04 см/с у больных 1Б подгруппы, по сравнению с больными 1А подгруппы при АГ I ст. и снижение скоростей показателей Ем/Ам = 0,87±0,06 см/с в области митрального кольца со стороны боковой стенки, Ем/Ам = 0,76 ± 0,03 см/с со стороны МЖП и Ем/Ам = 0,79 ± 0,05 см/с со стороны нижней стенок при АГ II ст. (р<0.05).

Рис.8 . Показатель скорости Em со стороны различных стенок ЛЖ

Рис 9. Показатель Em/Am от кольца митрального клапана со стороны различных стенок ЛЖ

□ Боковая стенка

q Нижняя стенка

■ Передняя стенка

■ мжп

* - р < 0,05

При сравнении различий между группами в целом, с наличием и отсутствием МС, у больных с АГ I и II ст. достоверные изменения в показателях Ем/Ам отмечались от митрального кольца по боковой стенке, со стороны МЖП и нижней стенок ЛЖ(р<0,001), а между больными с АГ II и III ст. и I и III ст. по всем стенкам ЛЖ. У 62% больных с АГ 1 ст. в целом (в числе которых 42% с АГ 1 ст. без МС и у 82% с МС), а также у 86% больных с АГ II ст ( в числе которых 78% без МС и 94% с МС) и у всех больных с АГ III ст. наблюдалось снижение коэффициента Ем/Ам хотя бы по одной из стенок ЛЖ (рис.8,9).

Нарушение ДФ чаще отмечалось у больных с наличием МС, в целом при всех степенях тяжести АГ в 92% случаев и у больных без МС в 75% случаев. Более выраженные нарушения глобальной ДФ отмечались у больных с АГ III ст (0,67 ± 0,03 см/с) по сравнению с больными АГ I ст (0,95 ± 0,7 см/с) и II ст. АГ (0,84 ± 0,5 см/с), (р<0,05).

Анализ сегментарных нарушений ДФ ЛЖ (табл.4) не выявил достоверных различий региональной ДФ показателя Ем/Ам для всех сегментов ЛЖ у больных с АГ I ст. с наличием и отсутствием МС. У больных с АГ II ст. 2Б подгруппы были отмечены достоверные различия показателя Ем/Ам в базальном сегменте со стороны МЖП, (0,77± 0,03 см/с) по сравнению с больными 2А подгруппы (0,85 ± 0,04 см/с) (р<0,05). Отмечалось достоверное снижение показателя Ем/Ам в базальных сегментах со стороны МЖП (0,81± 0,03 см/с ) при АГ II ст в целом по сравнению с базальными сегментами при АГ I ст. 0,94 ± 0,09 см/с. Также отмечалось снижение показателя Ет/Аш в среднем сегменте (0,84 ± 0,08) при АГ II ст. по сравнению со средними сегментами у больных с I ст. АГ (0,95 ± 0,09), (р<0,05) для обеих групп больных при АГ II ст. со стороны МЖП.

Значимые различия показателя Ет/Аш отмечались у больных с III ст. АГ с наличием МС, по сравнению с больными без МС во всех сегментах, кроме верхушечного со стороны МЖП и в базальном сегменте со стороны нижней и передней стенок ЛЖ. (р < 0,001).

Показатель Е/Ем бок, свидетельствующий о повышении КДД ЛЖ оставался в пределах допустимых значений (табл.4) и не отличался между больными с наличием и отсутствием МС при всех степенях тяжести АГ (р>0,05).

Достоверные различия показателя индекса Е/Ем бок. отмечались между больными с АГ I и III ст 8,6 ± 2,2 при АГ 1 ст. и 13,4 ± 3,9 при АГ III ст., соответственно (р< 0,05), (табл.4). В подгруппе больных с III ст.АГ с наличием МС отмечалось повышение показателя Е/Ем бок. до 14,7, т.е. почти до 15, что является одним из признаков выраженного повышения давления в легочных венах и вероятным фактором развития диастолической сердечной недостаточности.

Таким образом, использование ТМД позволило выявить наиболее ранние структурно-функциональные изменения миокарда при АГ и определить достоверные различия в выраженности диастолических нарушений ЛЖ между больными с АГ I и II ст. по сравнению с использованием традиционной допплерэхокардиографии. Региональные нарушения ДФ были определены в одном сегменте при АГ I степени, в двух сегментах при АГ II степени и во всех сегментах - при АГ III степени.

Таблица 4. Показатели диастолической функции Em/Am миокарда ЛЖ у больных АГ по данным ТМД

Группы 1А 1Б 1 гр. 2А 2Б 2 гр. ;<■::' ЗА ЗБ Згр.

Боковая ст.

Em бок.(см/с) 10,2 ± 1,41 8,20 ± 1,4» 9,2 i-1,4 7,56 ±1,28 6,2 ± 1,1* »6,78 ± 1 ,6А* 5,45 ± 1,1 4,2 ± 1,1* ; 4,82 ± 1,1 °tt

Em/Am от 1,1 ±0,12 0,97 ±0,10* 1,04 ±0,Ц:::: 0,94 ± 0,06 0,87 ±0,06* 0,91 ± 0,08л* 0,69 ± 0,07 0,66 ± 0,08 0,67 ± 0,07°#"

б.с. 1,0 ±0,14 0,99 ± 0,15 0,99 ±0,14 : 0,94 ± 0,09 0,90 ±0,10 0,92 ±0,08 0,73 ± 0,08 0,70 ± 0,07 0,71 ±0,09°«

с.с. 1,0 ±0.16 1,02 ± 0,16 1,01 ±о,1в 0,95 ±0,14 0,91 ± 0,12 0,93 ±0,13 0,78 ± 0,09 0,74 ±0,12 0,76 ± 0,10°#

B.C. 1,03 ±0,20 1,01 ± 0,17 1,02 ± 0,18 : 0,95 ±0,16 0,93 ±0,13 0,94 ±0,14 0,81 ± 0,12 0,77 ±0,15 0,79 ±0,13°#

МЖП

ЕшД1ЖП 7,85 ±1,13 6,10 ± 1,1* 6,98 ±1,1 6,32 ± 1,1 5,12 ± 1,1* 5,6 ± 1,1л* 4,88 ± 1,15 3,51 ± 1,21* 4,2 ± 1,13°#

Еm/Am от 0,97 ±0,03 0,85 ± 0,06* 0,91*0,03, 0,84 ±0,04 0,76 ± 0,03* 0,80 ± 0,04*** 0,71 ± 0,03 0,61 ±0,03** 0,66 ± 0,03 Ч***

б.с. 0,97 ±0,10 0,92 ± 0,07 0,94 ±0,09 0,85 ±0,04 0,77 ±0,03* 0,81 ± 0,03л* 0,70 ± 0,03 0,62 ±0,03" 0,66 ± 0,03°#

с.с. 0,98 ±0,11 0,93 ± 0,08 0,95 ±0,09 0,87 ± 0,08 0,81 ±0,09 : 0,84 ±0,8~" 0,75 ± 0,06 0,68 ±0,06* 0,71 ± 0,06Ч

B.C. 1.01 ±0,14 0,94 ±0,12 ri 0,96 ±0,13 0,90 ±0,12 0,84 ±0,11 0,87 ±0,11 0,76 ± 0,08 0,70 ± 0,09 0,73 ± 0,8°# '

Нижняя ст.

Em нижн.ст 7,96 ± 1,12 6,45 ± 1,1* 7,10 ± 1.1 ; 6,26 ± 1,1 5,12 ± 1,1* 5,69 ± 1,1л* 4,66 ± 1,15 3,45 ± 1,12* 4,05 ± 1,13°# :

Em/Am от 0,98 ± 0,05 0,89 ± 0,04* 0,95±0,04. ; 0,87 ±0,04 0,79 ±0,05* 0.84 ± 0.04*** 0,74 ± 0,03 0,64 ±0,03** 0,69 ± 0,03°#***

б.с. 1,02 ±0,11 0,93 ±0,10 O.w? ± 0,10 0,88 ±0,10 0,81 ±0,09 0,84 ± 0,08л* 0,75 ± 0,06 0,66 ±0,07** 0,70±0.06°#*

с.с. 1,03 ± 0,11 0,94 ±0,13 0,96 ±0,12 ; 0,88 ±0,11 0,83 ±0,10 0,85±0,10А* : 0,76 ± 0,08 0,74 ± 0,09 0,75 ± 0,08°#*

B.c. 1,03 ±0,12 0,95 ±0,14 0,97 ±0,13 : : 0,90 ±0,12 0,86 ±0,11 0,88 ±0,11 0,77 ±0,10 0,75 ± 0,11 0,76 ± 0,10°#*

Передняя ст.

Em 8,21 ±1,25 7,7 ± 1,22 7.S1 f i.:i 6,74 ±1,31 6,21 ± 1,25 6,47 ± 1,27 4,82 ±1,11 3,51 ± 1,21* 4,1 ± 1 ,т

от кольца 0,99 ±0,12 0,92 ±0,11 0,93 ± 0,12 : 0,84 ±0,09 0,81 ±0,07 0,83 ±0,04 0,77 ± 0,04 0,67 ± 0,03* 0,72 ± 0,03"#**

б.с. 0,99 ±0,15 0,93 ±0,14 0,9410,14 0,85 ±0,09 0,82 ±0,08 0,83 ± 0,08 0,78 ± 0,06 0,71 ± 0,05* 0,74 ± 0,07°#'

С.С. 1,02 ±0,16 0,94 ±0,15 : 0,96 ± 0,15 0,87 ±0,13 0,83 ±0,12 0,85 ±0,12 0,80 ± 0,08 0,74 ± 0,09 0,77 ±0,08°"*

B.C. 1,01 ±0,15 0,95 ±0,17 0,97 ±0,16 0,94 ±0,15 0,86 ±0,16 ; 0,90 ±0,15 ; 0,82 ± 0,09 0,78 ±0,11 0,80 ± 0,10°***

Е/Ешбок. 8,4 ±2,1 8,9 ±2,3 8,6 ±2.2 9,5 ±2,9 11,1 ±2,5 ; 10,3 ±2,7 12,2 ± 3,2 14,7 ±4,6 13,4 ±3,9»**

Примечание: Ет бок. - скорость от митрального кольца по боковой стенке, ЕтМЖП - скорость от митрального кольца по межжелудочковой перегородке, Ет переднскорость от митрального кольца по передней стенке, Ет нижн. - скорость от митрального кольца по нижней стенке, б. - базалъный сегмент, с.с.. - средний сегмент, в.с. • верхушечный сегмент: Достоверность - * р<0,05, **р<0,01, ***р<0,001 ¡различий между подгруппами - 1А (МС-) и 1Б (МС+) , 2А (МС-) и 2Б (МС+) , ЗА (МС-) и ЗБ (МС+); л - достоверность между 1 и 2

группой;- # достоверность между 2 и 3 группой ° - достоверность между 1 и 3 группой

Более того, данные изменения были более выражены у больных с наличием МС, но сравнению с больными без МС при всех степенях тяжести АГ.

Также была проведена оценка значимости влияния МС на поражение сердца.

Поскольку у всех больных с АГ III степени, независимо от наличия МС, было выявлено поражение сердца, то эта часть больных была исключена из данного раздела статистического анализа. У 80 больных с АГ 1-П степени с МС отмечалось поражение сердца и. у 21 больного поражений сердца не было выявлено. В группе без МС у 51 больного отмечалось поражение сердца и у 50 больных не отмечалось поражения сердца.

Сердце + Сердце -

МС + 80 22

мс- 51 50

У больных с МС вероятность развития поражения сердца почти в 5 раз больше,по сравнению с больными АГ без метаболических нарушений.

ОШ (отношение шансов) = 4,8 ДИ [ 1.9, 6.4], р<0.0001 Также анализировали влияние МС с учетом пола на развитие поражения сердца:

У мужчин с МС в 2 раза выше вероятность нарушения диастолической функции ЛЖ , по сравнению с женщинами, однако это различие было недостоверным, тест гетерогенности р=0.067.

ОШ у мужчин 8,1 ДИ [2.4, 30.7] и у женщин 2.7 ДИ [1.0, 5.2].

Детальный анализ показал, что при АГ I степени поражение сердца у мужчин с наличием МС отмечается в 8 раз больше, а при АГ II степени почти в 10 раз больше, по сравнению с теми же мужчинами без метаболических нарушений.

I ст.АГ 8.1 ДИ [1.7,47.0] р<0.01

II ст.АГ 9.8 ДИ [1.1,298.1] р<0.02

У женщин при АГ I степени отмечается недостоверная тенденция к поражению сердца при наличии МС в 2,6 раз больше, а при АГ II степени в 2.8 раз больше, по сравнению с теми же женщинами без МС.

I ст. АГ 2.6 ДИ [ 0.8, 8.9] нд

II ст. АГ 2.8 ДИ [0.7,9.7] нд

Из текста, приведенного выше, видно, что

1) для мужчин МС увеличивает вероятность поражения сердца примерно одинаково (различия недостоверны) при I и II ст.АГ:

2) для женщин МС одинаково недостоверно влияет на шансы поражения сердца при I и II степени АГ.

Таким образом, вероятность поражения сердца при МС одинакова и у мужчин и у женщин при различной степени АГ.

Единая вероятность поражения сердца при МС для обоих полов:

I ст.АГ - 4.3 ДИ [1.7,10.7] р<0.0007

II ст.АГ - 5,4 ДИ [1.3,12.7] р<0.01

Влияние МС на поражение сердца с учетом степени АГ - недостоверно, МС влияет на поражение сердца, независимо от степени АГ (как у больных с I, так и со II степенью АГ отмечается поражение сердца). Таким образом, МС влияет на поражение сердца вне зависимости от степени АГ ( I и II ст).

Влияние МС на поражение сердца с учетом возрастной группы (до 50 лет, более 50 лет)

до 50 лет 3,3 ДИ [1.7, 10.7] р<0.0005,

после 50 лет 4,1, ДИ [1.3,12.7] р<0.01

Тест гетерогенности - нд, т.е у больных с наличием МС поражение сердца отмечается с одинаковой вероятностью, как у больных до, так и после 50 лет.

Таким образом, наличие МС оказало влияние на поражение сердца при АГ, в отличие от влияния пола, возраста и степени АГ.

3. Состояние комплекса интима-медиа (ИМ) общей сонной артерии (ОСА) у больных АГ с наличием и отсутствием МС.

Толщина комплекса интима-медиа была исследована во всех группах. В соответствии с рекомендациями ВНОК по АГ от 2004 г. за поражение магистральных сосудов принята величина ТИМ > 0,9 мм для обоих полов и вне зависимости от возраста. Также мы анализировали показатели ТИМ ОСА для мужчин и женщин в соответствии с рекомендациями ASE от 2008 г. При анализе учитывались следующие границы норм для величины ТИМ. Для мужчин до 40 лет - 0,7 мм, от 40 до 50 лет - 0,8 мм, старше 50 лет - 0,9 мм. Для женщин до 45 лет - 0,7 мм, от 45 до 60 лет - 0,8 мм, старше 60 лет - 0,9 мм. В нашем исследовании были выявлены следующие показатели по влиянию возраста на величину ТИМ у мужчин и женщин в зависимости от наличия МС - рис.11,12.

Рис. 11. Влияние возраста на показатели ТИМ ОСА у мужчин с АГ в зависимости от наличия МС

ТИМ, мм

до 40 лет от 40 до 50 лет старше 50 лет

□ МС- ■ МС+

*- р<0,05

Как видно из рисунка, были обнаружены патологические величины ТИМ у мужчин в возрасте до 40 лет у больных с наличием МС ( 0,73 ± 0,04 мм ), по сравнению с теми же больными с отсутствием МС (0,66 ± 0,06 мм), соответственно, р < 0,05. При этом не было выявлено достоверных различий показателя ТИМ у мужчин с наличием и отсутствием МС в возрасте от 40 до 50 лет (соответственно - 0,72 ± 0,03 мм у больных без МС и 0,76 ± 0,04 мм) у больных с МС. У мужчин же старше 50 лет с наличием МС были выявлены патологические значения ТИМ (больше 0,9 мм) - 0,96 ± 0,08 мм , (р<0,05), по сравнению с мужчинами старше 50 лет с отсутствием МС - 0,78 ± 0,05 мм.

У женщин (рис.12) в возрасте до 45 лет с наличием МС, не было выявлено достоверных различий показателя ТИМ в отличие от женщин этой возрастной группы с отсутствием МС (0,67 ± 0,05 мм и 0,69 ± 0,03 мм ), Достоверные различия показателя ТИМ отмечались у женщин с наличием МС в возрасте от 45 до 60 лет, по сравнению с теми же женщинами с отсутствием МС, при этом не было выявлено патологических значений ТИМ (средние показатели ТИМ были меньше 0,8 мм для этой возрастной группы).

Патологические значения показателя ТИМ (больше 0,9 мм) отмечались в старшей возрастной группе (у женщин старше 60 лет) с наличием МС, по сравнению с теми же женщинами с отсутствием МС, ( соответственно: 0,95 ± 0,07 мм для больных с МС и 0,79 ± 0,06 мм для больных с отсутствием МС, р < 0,05).

Рис.12. Влияние возраста на показатели ТИМ ОСА у женщин с АГ в зависимости от наличия МС

ТИМ, мм

до 45 лет от 45 до 60 лет старше 60 лет

□ МС- ■ МС+

*- р<0,05

Анализ средних величин ТИМ по группам в зависимости от степени АГ и наличия МС не выявил достоверных различий при I и II степени АГ между подгруппами больных, рис. 13.

Рис.13. Величина ТИМ у больных АГ в зависимости от степени АГ и наличия МС

ТИМ, мм

I ст II ст Ш ст

□ МС- I МС+ *- р<0,05

Показатели ТИМ были достоверно выше у больных с III степенью АГ с наличием МС (средние величины ТИМ 1,02 ±0,10 мм), по сравнению с больными АГ без метаболических нарушений ( 0,82 ±0,11мм), (р<0,05).

Однако, при анализе распределения по группам, в зависимости от пола, возрастной группы и степени АГ( рис.14) патологические значения ТИМ были выявлены у большинства больных с АГ I степени с МС - у 18 больных (35%) и у 7 больных (14%) без МС (р<0,05).

Во 2 группе больных с АГ II степени патологические значения ТИМ были отмечены у 13 человек (25%) в подгруппе без МС и у 25 человек (49%) у больных с МС, (р<0,05). И наконец, в 3 группе больных с АГ III степени патологические значения ТИМ были выявлены у 20 человек (40%), и в подгруппе с МС у 33 человек (66%), (р<0,05).

Длительность АГ оказала влияние на величину пульсового давления и ТИМ ОСА. При длительности АГ более 12 лет ( Шст. АГ) отмечалось увеличение пульсового АД до 76,2 ± 1,3 мм рт.ст., (г = 0,53; р< 0,01) и увеличение комплекса средней ТИМ до 0,99 ± 0,15 мм. Выявлена взаимосвязь между длительностью АГ и средней толщиной комплекса ТИМ ( г =0,41; р <0,001). Повышение уровня общего ХС сопровождалось увеличением ТИМ; так в группах больных со II и III ст АГ с наличием МС с уровнем общего ХС более 6,0 ммоль/л ТИМ составила 0,86 ± 0,03 мм, в то время как у лиц с уровнем общего ХС менее 6 ммоль/л -с I и П ст АГ без МС величина комплекса ТИМ составила 0,72 ± 0,05 мм (р<0,01). Отмечалась взаимосвязь между ТИМ и общим ХС в группе больных с МС (г = 0,42, р <0,01) и с ХС ЛПНП (г= 0,34; р < 0,01), ОТ (г= 0,31; р<0.05) и глюкозой крови(г= 0,29; р < 0,01).

Также мы изучали достоверность влияния МС на поражение сосудов и выявили следующее: У 78 больных с МС отмечалось поражение сосудов и у 74 больных не было выявлено изменений в сосудах,а в группах без метаболических нарушений изменения в сосудах были выявлены у 41 больного и у 110 не было выявлено патологических изменений ТИМ ОСА.

Сосуды + Сосуды -

МС+ 78 74

МС- 41 110

ОШ (отношение шансов) = 2,3 ДИ [ 1.2, 3.2], р<0.01

Рис.14.

Величина ТИМ у больных АГ в зависимости от пола и возраста

I ст АГ

14%

I ст АГ

МС+

*

III ст АГ

III ст АГ

Повышение ТИМ

*р<0,05

У больных с МС шансы иметь поражение сосудов в 2 раза выше, чем у больных без МС.

При анализе влияния МС с учетом возраста на поражение сосудов , выявлено,что

в возрасте до 50 лет наличие МС не влияет на поражение сосудов, а в возрасте более 50 лет шансы иметь поражение сосудов у больных с МС почти в 3 раза достоверно выше, чем у больных без МС.

возраст до 50 лет ОШ = 2.0, ДИ [ 0.6, 7.3], нд

возраст после 50 лет ОШ = 2.7, ДИ [ 1.4, 5.3], р<0.0014

Влияние МС с учетом пола на поражение сосудов : мужчины ОШ =2.1, ДИ [0.8, 5.4], р< 0.099,

женщины ОШ = 2.3, ДИ [ 1.1, 4.8], р < 0.014.

Влияние МС с учетом пола и возраста:

старший возраст более 50 лет младший возраст

мужчины ОШ =3.8. ДИ Г 1.1. 14.41 р<0.01 ОШ = 2.2, ДИ [0.4, 18.2] нд

женщины ОШ = 2.5, ДИ [1.1,5.7], р<0.02 ОШ =1.2,ДИ [0.3, 11.1] нд

Таким образом, и у мужчин, и у женщин МС влияет на поражение сосудов в большей степени в старшем возрасте._На величину комплекса ТИМ ОСА оказал влияние возраст, длительность АГ и наличие МС.

4. Изменения липидного и углеводного спектра у больных АГ с наличием и отсутствием МС.

Были определены следующие параметры липидного спектра: общий ХС, ХС ЛПНП, ХС ЛПВП и ТГ. Показатели липидного спектра были достоверно выше в подгруппах с наличием МС, начиная с I ст АГ (табл.5), усугубляясь с тяжестью течения заболевания. Была проанализирована частота различных видов гиперлипидемий, для чего использовали критерии, изложенные в рекомендациях по диагностике и коррекции нарушений липидного обмена, 2005г. У больных с АГ I ст без МС нормальный уровень липидов отмечался у 68% больных, изолированная гиперхолестеринемия (На тип гиперлипидемии (ГЛП) по классификации Фредриксона) была обнаружена у 27% больных, комбинированная ГЛП (ПЬ тип ГЛП по классификации Фредриксона) у 5 % больных .

У больных с АГ I ст с МС Па тип ГЛП отмечался у 25%, ПЬ ГЛП 62%. ГУ тип ГЛП (изолированная гипертриглицеридимия) у 13 % больных. У больных с АГ II ст без МС нормолипидемия была обнаружена у 52% больных, Па тип ГЛП у 35% больных и ПЬ тип

32

Таблица 5.

Показатели липидного спектра и глюкозы у больных АГ с наличием и отсутствием МС

Группы 1А 1Б 1гр. 2А 2Б 2гр. ЗА ЗБ 3 ф.

Количество больных П-50 П-51 П-101 п-51 п-51 п-102 п -50 П-50 п-100

общ. ХС ммоль/л 4,5 ± 0,5 5,7 ± 0,3" 5,1 ±0,4 5,3 ± 0,3 6,1 ±0,4* 5,7 ±0,3.....'.1 5,6 ± 0,3 7,1 ± 0,5" 6,3 ±0,4 1

ТГ, ммопь/л 1,3 ± 0,5 2,5 ± 0,4" 1,4 ¿0,4 1,5 ± 0,5 3,6 ±0,5" 2,5±0,5А 1,9 ± 0,3 4,2 ± 0,4"* 3± 0,3

ХСЛПНП, ммоль/л 2,3 ± 0,4 3,5 ± 0,3" 2,9 ±0,35 2,9 ± 0,4 3,8 ± 0,5* 3,35 ±0,45 3,2 ± 0,2 4,3 ± 0,3"* : 3,75 ±0,25

ХС ЛПВП, ммоль/л 1,5 ± 0,3 1,16 ± 0,2* 1,33 ±0,25 1,4 ± 0,2 1,12 ±0,2* 1.26 ±0,2 1,3 ± 0,3 0,9 ±0,2" : 1,1 ±0.25'

Глюкоза, ммоль/л 4,5 ± 0,3 5,S ± 0,2* 5.15 ±0,25 5,0 ± 0,2 5,9 ± 0,3" : 5,45 + 0,25" 5,3 ± 0,3 6,1 ± 0,2" 5.7 ± 0,2° ;

Примечание: достоверность - *р<0,05, **р<0,01, ***р<0,001 различий между подгр. - 1А (МС-) и 1Б (МС+), 2А (МС-) и 2Е (МС+), ЗА (МС-) и ЗБ (МС±), Л - достоверность между 1 и 2 группой; # достоверность между 2иЗ группой достоверность между 1 иЗ группой

ГЛП у 13% больных. В группе больных с МС Па тип ГЛП встречался у 18% больных, ПЬ тип ГЛП определялся у 66 % больных и 1У тип - у 16 % больных соответственно. При III ст АГ у больных без МС нормолипидемия была обнаружена у 12% больных, Па тип ГЛП встречался у 48% больных и ПЬ тип 35%. ГУ тип ГЛП определялся у 5% больных. У больных же с наличием МС, пациентов с нормолипидемией не было. В основном определялась ГЛП ИЬ типа у 82% больных и ГЛП ГУ типа у 18% больных соответственно.

Таким образом, наличие МС наиболее часто (р<0,05) было сопряжено с комбинированной ГЛП, имеющей атерогенные особенности. Это, в частности, сниженный уровень ЛПВП, а также более высокая концентрация ЛПНП, сопряженная с преобладанием в их составе мелких плотных частиц, которые долго циркулируют в кровотоке, легко преобразуя высокоатерогенные окисленные формы липопротеидных частиц.

5. Изменения функции почек у больных с АГ с наличием и отсутствием МС

СКФ была снижена у больных с МС, по сравнению с больными без МС начиная с 1 ст. АГ и разница этого показателя увеличивалась с усугублением степени тяжести АГ (табл.6 ) (р>0,05). У больных с МС в целом (1,11,III степень АГ) нарушения функции почек отмечены у большинства больных. Так, у 26% больных с I ст. АГ обнаружены изменения скорости клубочковой фильтрации, причем у 4% отмечалась гиперфильтрация и у 22% отмечалось снижение СКФ, у больных со II ст. АГ у 38% больных отмечалось изменение СКФ ( из них у 8% гиперфильтрация и у 30 % больных снижение СКФ). У 62% больных с III ст. АГ отмечалось снижение скорости клубочковой фильтрации и у 12% гиперфильтрация.

У больных с АГ без МС изменения функции почек были выявлены у меньшего количества больных, соответственно: у 12% больных с I ст. АГ отмечалось снижение СКФ, у больных со II ст. АГ отмечалось изменение СКФ у 22% больных, из них у 4% гиперфильтрация и у 18% снижение СКФ. И наконец, у 38% больных с III ст. АГ отмечалось снижение СКФ и у 6% больных гиперфильтрация.

МАУ была выявлена у больных с I ст. у 18 % больных без МС и у 38% больных с МС. У больных со П ст. АГ без МС у 26% больных и у 78% больных с МС. У больных с III ст. АГ у 82% больных без МС и у всех больных 3 группы. У больных с МС (1,11,III ст.АГ) были выявлены более тесные взаимосвязи МАУ с метаболическими изменениями: МАУ с ИМТ (г=0,42; р<0.0001), с ОТ (г=0,49; р<0,04), с показателем ОТ/ОБ (г=0,47; р<0.001), с общим ХС (г=0,46; р<0.001), с ХС ЛПНП (г=0,45; р<0,001), с ТГ( г = 0,35; р<0.001), обратная взаимосвязь с ХС ЛПВП (г = - 0,29; р<0,01), с глюкозой крови (г=0,44; р<0,002).

Таким образом, были обнаружены более тесные взаимосвязи изменений функции почек МАУ, СКФ в группе больных с МС, по сравнению с больными без МС. Показатель МАУ оказался более чувствительным индикатором взаимосвязи почек с метаболическими нарушениями по сравнению с СКФ.

Таблица 6. Показатели функционального состояния почек у больных АГ с наличием и отсутствием МС

Группы 1 А 1 Б 1гр. 2 А 2 Б 2гр. ЗА ЗБ Згр.

Количество больных п-50 п-51 П-101 п-51 п-51 П -102 п-50 п-50 П -100

СКФ, мл/мин 99,5 ±2,1 93,2±4,1* 96,3 ±3,2 96,2 ±3,1 88,3 ±4,5" 92,2 ± 3,8 92,1±5,1 79,4 ±4,6*** 85,7 + 4,8»

МАУ, мг/24ч 16,7 + 11,5 39,5 ±10,2* 28,1 ±10,8 36,7 ±7,2 65,6 + 9,2* 51,1 ±'8,2*** 59,5 ±12,5 112,1 ±14,1*** 85,8 ± 13,3°#

Примечание: достоверность - 'р<0,05, **р<0,01, *—р<0,001 различий между подгр. - 1А (ИС-) и 1Б (МС*), 2А (МС-) и 2Б (МС+), ЗА (МС-) и ЗБ (МС+), Л -достоверность между I и 2 группой; # достоверность между 2 иЗ группой достоверность между 1 и 3 группой

Оценка значимости влияния МС на поражение почек:

Почки + Почки-

МС+ 110 42

МС- 76 75

ОШ = 3,2 , ДИ [ 2.0,3.2], р<0.000001

У больных с МС вероятность развития поражения почек в 3 раза выше, по сравнении: с больными АГ без метаболических изменений. Пол и возрастная группа не влияют на ОШ пациентов с МС и без МС иметь поражение почек.

ОШ, корректированное с учетом различий между группами по полу, возрасту и степени АГ

ОШ = 4.2, доверительный интервал [ 2.7, 8.6], р<0.00000001

При анализе МС с учетом возраста было выявлено следующее:

возраст до 50 лет ОШ = 2.5, ДИ [ 1.1, 5.9], р<0.02

возраст более 50 лет ОШ = 3,8, ДИ [ 2.2, 5.7], р<0.000001

У больных и до и после 50 лет МС оказал равное влияние на поражение почек.

Влияние МС на поражение почек с учетом пола:

мужчины ОШ = 3.0, ДИ [ 1.3, 7.1], р<0.007 ,

женщины ОШ =3.3,ДИ [ 1.7, 6.5], р<0.001

И у мужчин и у женщин МС с одинаковой вероятностью влияет на поражение почек.

Влияние МС с учетом степени АГ на поражение почек:

ОШ достоверно при всех степенях АГ, меняется от 3.3 до 5,1.

I стАГ ОШ = 3.3, ДИ [ 1.8, 61.9], р<0.002

II стАГ ОШ = 4,2ДИ [1.3,8.9], р<0.007

III ст АГ ОШ = 5.1 ДИ [7.3, 139.1], р<0.00000001

Таким образом, МС оказывает равное влияние на поражение почек вне зависимости от пола и степени АГ.

Структурные изменения почек и допплеровские показатели почечных артерий у ациентов с АГ с наличием и отсутствием МС.

Ультразвуковое исследование почек и допплерография почечной артерии была выпол-ена всем больным с АГ I - III степени. При УЗ исследовании были выявлены нормальные азмеры почек у всех больных с I и II ст АГ. У 7 больных (8%) с III ст АГ ( у 2 без МС и у с МС) отмечались изменения структуры и размеров почки по типу «сморщенной» очки. В группе больных АГ без МС ст. (1,П,Ш ст.АГ) у большинства пациентов (76%) ыли выявлены характеристики кровотока, соответствующие нормальным, несмотря на лительный период АГ. Значения параметров резистивного индекса и систоло - диасто-ического отношения не превышали средние величины по групппе в целом. Анализ ндивидуальных особенностей почечного кровотока не выявил патологических изменений начений Ri и Ratio у больных с I ст. АГ, у больных со II ст. АГ выявил патологические избиения в виде увеличения индекса резистивности и Ratio у 2-х больных (4%) и у 10 боль-ых (20%) с III ст. АГ без МС ( рис. ).В группе больных с МС отмечалось увеличение зна-ения RI и Ratio у 3-х больных (6%) с I ст.АГ, у 8 человек (16%) со П ст. АГ и у 23 боль-ых (46%) с III ст. АГ, что было обусловлено повышением периферического сопротивления очечных артерий. У больных с III ст. АГ с наличием МС отмечалось большее значение [аксимальной систолической скорости кровотока основного ствола 0,78 ± 0,02 м/с, по равнению с больными без МС 0,73 ± 0,02 м/с (р < 0,05). Также было выявлено повышение езистивности сосудов почек, выражающееся в повышении индексов резистивности и сис-оло-диастолического соотношения основного ствола почек у больных с МС (RI - 0,73 ± ,02, и Ratio 3,71 ± 0,3), по сравнению с больными без МС (RI 0,67 ± 0,03 , и Ratio 3,11± 0,3) больных с III ст АГ. Выявлено достоверное возрастание RI, Ratio в сегментарных артери-х почек (р<0,01) в группе больных с МС по сравнению с больными без МС у больных с III г. АГ. (RI - 0.71 ± 0,02, и Ratio 3,47 ±0,3) и (RI - 0,66 ± 0.02, и Ratio 2,94 ± 0,3), соответ-гвенно.

. Оценка когнитивных расстройств у больных АГ с наличием и тсутствием МС.

В нашем исследовании более выраженные нарушения когнитивных расстройств были тмечены в группе больных с наличием МС, начиная с I ст. АГ, усугубившиеся с тяжестью ечения АГ.(рис.13) При анализе изменений в целом по группам были выявлены остоверные различия между больными с I и II ст. АГ, II и III ст. и I с III ст. АГ. Ана-изируя взаимосвязь изменений когнитивных функций мозга с метаболическими параметрами, выявили следующие корреляционные связи в группе больных с МС: с ОТ-обратная связь ( г = - 0,28; р<0,001), с общим ХС ( г = - 0,38 р<0,001), с ТГ ( г = - 0,22; <0,001), сХС ЛПНП ( г =- 0,38, р<0,001), с сахаром крови (г = -0,32; р<0,001). Была выявлена обратная высокая корреляционная связь когнитивных расстройств с длительностью АГ (г = - 0,73; р<0,001) и возрастом ( г = - 0,55, р < 0,001).В группе больных без МС взаимосвязи когнитивных расстройств были следующими: отрицательная корреляция с общим ХС (г = -0,36; р<0,001), сХСЛПНП ( г = - 0,20; р<0,001, с ТГ ( г = - 0,17; р<0,02), са-

37

харом крови ( г = - 0, 15; р<0,001), не было выявлено связи когнитивных расстройств с ОТ.

Рис.13. Результаты теста когнитивных нарушений у больных АГ

Баллы

□ МС-

И мс+

*- р < 0,05

Также был проведен анализ влияния МС на поражение мозга ( когнитивные функции) и выявлено следующее: У 88 больных с МС отмечалось снижение когнитивных функций мозга и у 64 больных не было отмечено снижения когнитивных функций. Оценка значимости влияния МС на поражение мозга:

Мозг + Мозг-

МС+ 88 64

МС- 32 119

ОШ = 4,8, ДИ [ 3.1, 8.4], р<0.000001

Шансы у больных с МС иметь поражение мозга почти в 5 раз выше, чем у больных без МС.

Влияние МС на когнитивные функции мозга с учетом пола: Мужчины: ОШ = 1.7, ДИ [0.8,4.0], нд Женщины: ОШ =9,7, ДИ [5.0, 22.5], р<0,0000001

У мужчин МС не значительно влияет на вероятность развития поражения мозга, а у кенщин влияние МС очень значимо: шансы у женщин с МС иметь поражение мозга почти ! 10 раз выше, чем у женщин без МС.

влияние МС на поражение мозга с учетом степени АГ - значимо (тест гетерогенности X 0,02) I ст АГ ОШ = 5.1 ДИ [ 1.8, 61.9], р < 0.002

II стАГ ОШ =12.2 ДИ [ 1.3, 8.9], р< 0.007

III ст АГ ОШ = 20,2 ДИ [ 7.3, 139.1], р < 0.00000001

Степень АГ оказывает значимое влияние на когнитивные функции мозга у больных с ЛС, с тяжестью течения заболевания вероятность когнитивных нарушений увеличивается.

(лияние МС на поражение мозга с учетом возраста значимо (тест гетерогенности <0.001)

Возраст до 50 лет ОШ = 1.4, ди [ 0.5, 4.3], нд

Возрасте более 50 лет ОШ = 12.1, ди [ 6.8, 30.8], р<0.000001

В возрасте более 50 лет влияние МС на поражение мозга значимо: шансы у пациентов в озрасте более 50 лет с МС иметь поражение мозга в 12 раз выше, чем у больных с МС до 0 лет.

Таким образом, при анализе когнитивных расстройств выраженные нарушения ыли отмечены у пациентов с наличием МС, по сравнению с больными АГ с отсутствием акового. Вероятность развития поражения мозга у больных с МС в почти 5 раз выше, по равнению с больными АГ без метаболических нарушений. На поражение мозга оказало лияние наличие МС, пол, возраст и степень АГ.

. Взаимосвязь поражения органов - мишеней между собой у больных АГ с аличием и отсутствием МС

В нашей работе были выявлены следующие взаимосвязи между поражением органов-ишеней. Данные представлены в табл.7. Тесная взаимосвязь поражений между сердцем и очками проявлялась у больных АГ с наличием МС. Была выявлена корреляция между 1АУ и ТМЖП, ТЗСЛЖ, ( г=0,77; р<0.01), между МАУ и ИММЛЖ ( г=0,70; р<0.01), эратная корреляция МАУ с показателями ДФ миокарда по данным ТМП Е/А - ( г = - 0,48; <0,001), с показателями ДФ по данным ТМД от митрального кольца, наиболее выраженная з стороны МЖП (г = - 0,78 ; р < 0,001 ).

Таблица 7. Взаимосвязь поражения органов-мишеней при АГ у больных с наличием и отсутствием МС

Сосуды Сердце Мозг

ТИМ ТМЖП тзслж ИММЛЖ Е/А Ем/Ам

Почки

МАУ, М С+ 1=0,36** г =0,77** г =0.77** г =0,70** i=-0,48** г=-0,78** г=-0,58**

СКФ.МС+ г=-0,21** г=-0,35** i=-0,33** г=-0,31** 1=0,32** 1=0,50** i= 0,36**

Ri осн.ств. ПА. г =0,18** г=0,40** г =0,40** г =0,42** г =0,31** г=0,45** г=-0,42**

Ratio осн.ствола г=0,18** г =0,40** г =0,40** г =0,41** г =0,30** г =0,44** г=-0.42**

МАУ(МС-) г=0,26** г=0,71** г=0,70** t=0,55** i=-0,30** i=—0,51** г=-0,55**

СКФ.МС- г=-0,17* i=-0,27** i=-0,26* * 1=0,20* 1=0,21** г=0,32** г=-0,18*

Ri осн.ств. ПА г =0,15* t=0,28** г=0,22** t=0,32* г=0,20** г=0,29 г=-0,30*

Ratio осн.ствола г =0,15 * г=0,28** 1=0,22** г=0,29* г=0,21** г=0,27** г=-0,29*

Сосуды

ТИМ, (МС+) — г=0,49*** г=0,49** г=0,51** г=-0,35** i=-0,56** г=-0,50***

ТИМ. (МС-) — г=0,25** г=0,25** 1=0,26** i=-0,27** г=-0,32** i=-0,29**

Мозг

МС + г=-0,48*** п=-0,67** г= -0,67** г=-0,60** г=0,44** г=0,69** —

МС- г=-0,29** г=-0,63** г=-0,47** г=-0,47** 1=0,42** г=0,57** ...

Примечание: Представлены значимые величины г, при р < 0,05*, р<0,01**,р<0,001***

В группе больных с АГ без МС также отмечалась тесная взаимосвязь МАУ с ТМЖП, 'ЗСЛЖ ( г=0,71; р<0.01), МАУ с ИММЛЖ, ( r=0,55; р < 0,01), обратная корреляция МАУ с оказателями ДФ миокарда по данным ТМП Е/А (г =- 0,30; р<0,001), с показателями МД от митрального кольца, выраженная со стороны МЖП (г = -0,51, р < 0,001). Более лабая обратная взаимосвязь СКФ отмечалась с ТМЖП и ТЗСЛЖ с ( г = - 0,27; р<0,001), с 1ММЛЖ ( г = 0,20, р<0,001), с показателями ДФ поданным ТМП (г=0,21; р<0,001) и по анным ТМД (i=0,32; р<0,01) (табл.7).

Взаимосвязи поражений сосудов с сердцем были следующими: в группе больных с МС тмечалась прямая корреляция между ТИМ и ТМЖП (г=0,49; р<0,001), ТИМ с ИММЛЖ -0,51; р<0.01), обратная взаимосвязь с показателями ДФ по данным ТМП Е/А (г=-0,35; р< .01), по данным ТМД, наиболее выраженная со стороны МЖП Em/Am (г=-0,56; р<0,01). У ольных с отсутствием МС отмечалась более слабая связь с ТЗСЛЖ и ТМЖП (г=0,25; <0.01), и с ИММЛЖ (г=0,26;р< 0,01).

При анализе взаимосвязи поражений сосудов и почек были выявлены следующие связи у ольных с МС: отрицательная корреляция между ТИМ и СКФ ( г = - 0,21; р< 0,01), рямая связь ТИМ с МАУ (г = 0,36; р<0,01), у больных без МС отмечалась отрица-ельная корреляция ТИМ с СКФ (г = - 0,17; р < 0,01) и прямая связь ТИМ с МАУ (г = 0,26; <0,01).

Взаимосвязь когнитивных нарушений (КН) была наиболее выраженной с поражением ердца: в группе больных с МС была отмечена достаточно тесная обратная связь КР с МЖП и ЗСЛЖ ( г= - 0,67; р < 0,0001), с ИММЛЖ ( г = - 0,60; р< 0,0001) и с ДФ по анным традиционной допплерографии ( г = 0,44; р < 0,0001), по данным тканевой опплерографии (г = 0,69; р<0,0001). Отмечалась прямая взаимосвязь когнитивных арушений с поражением почек - с СКФ (г = 0,36; р<0.0001), обратная связь с МАУ (г = 0,58; р<0.0001) и с резистивным индексом основного ствола почечной артерии (г - 0,42; < 0.0001). Также была выявлена отрицательная корреляция когнитивных нарушений с оражением сосудов -ТИМ (г =-0 ,48; р<0,0001).

В группе больных без МС взаимосвязь когнитивных расстройств мозга с другими рганами была следующей: с сердцем - отрицательная корреляция с ТМЖП и ЗСЛЖ ( г= ,63; р<0,0001) и с ИММЛЖ ( i= - 0,47; р<0,0001) . Была выявлена тесная корреляция огнитивных расстройств с ДФ по данным традиционной допплерографии ( г = 0,42; <0,0001) и поданным ТМД ( г = 0,57; р<0,0001). Отмечалась слабая корреляция когни-ивных расстройств с СКФ ( г = 0,18; р<0,0001) и отрицательная связь с МАУ ( г = -,55, р<0,0001), с резистивным индексом основного ствола ПА (г = - 0,30; р<0,0001). Также ыла выявлена отрицательная корреляция когнитивных расстройств с поражением сосудов 'ИМ(г=-0,29;р<0.001).

Таким образом, в нашей работе были выявлены более тесные взаимосвязи между поражением органов - мишеней в группе больных с МС. Достаточно тесные связи были отмечены между поражением сердца и почек, сердца и мозга, почек и мозга, по сравнению с взаимосвязью поражения сосудов (ТИМ с сердцем, с почками и мозгом).

При оценке распространенности поражения органов мишеней у больных АГ в зависимости от наличия и отсутствия МС в целом и по степеням АГ с МС ( подгруппы Б) и с отсутствием МС ( подгруппы А) было выявлено следующее:

На первом месте по частоте поражения органов-мишеней оказалось нарушение ДФ ЛЖ - у 75% больных без МС и 94% с МС. На втором месте - поражение почек, МАУ была выявлена у 52% больных без и у 86% больных с наличием МС. На третьем месте -отмечалось увеличение ИММЛЖ у 49% больных с отсутствием и у 70% больных с наличием МС. На четвертом месте - снижение когнитивных функций мозга - у 33% больных без и у 49% больных с МС. И наконец, на последнем, пятом месте - отмечалось изменение сосудов, увеличение ТИМ у 26% больных с отсутствием и у 50% больных с наличием МС.

Таким образом, наше исследование показало, что наибольшие изменения претерпели поражения органов-мишеней у больных с наличием МС. Наиболее ранние и выраженные изменения были выявлены в сердце, что определялось нарушением ДФ ЛЖ по данным ТМД. Далее были выявлены нарушения функции почек, определившиеся снижением СКФ и наличием МАУ. Снижение когнитивных функций мозга и изменения в сосудах были выявлены следом за нарушением функции почек.

Мы анализировали значимость влияния МС на поражение всех органов-мишеней и выявили следующее:

У больных с МС поражение хотя бы одного органа - мишени встречается у 134 человек и у 18 - нет поражений органов-мишеней. У 106 больных с отсутствием метаболических нарушений отмечается ПОМ и у 45 больных - нет поражений органов - мишеней.

Хотя бы один ОМ Ни одного ОМ

МС+ 134 18

мс- 106 45

ОШ =3.2 -ДИ [ 1.8, 5.9], р<0.0002

Оценка значимости влияния МС на поражение хотя бы одного поражения органа -мишени (ПОМ)

Таким образом, у пациентов с МС достоверно чаще встречается поражение хотя бы одного органа-мишени, по сравнению с больными без метаболических нарушений. Шансы у больных с МС иметь поражение хотя бы одного органа-мишени более чем в 3 раза выше, чем у больных без МС.

ВЫВОДЫ:

1. У больных с АГ отмечается тесная взаимосвязь между показателями суточного профиля АД и поражением органов-мишеней, более выраженная в группе больных с наличием МС: выявлены достоверные кореляционные связи между показателями структурно - функционального состояния сердца с нагрузкой АД и суточным индексом, между показателями функциональных изменений почек - микроальбуминурией (МАУ) с вариабельностью АД и нагрузкой АД, а также между показателем нагрузкой АД с толщиной комплекса интима-медиа (ТИМ ) общей сонной артерии и когнитивными нарушениями.

2. У больных АГ с наличием МС отмечается более выраженное нарушение диас-толической функции Л Ж, выявляемое уже при I степени АГ (по данным тканевой миокардиальной допплерэхокардиографии - ТМД), и ремоделирование ЛЖ по сравнению с больными АГ без метаболических нарушений. Метод ТМД позволил выявить нарушение диастолической функции ЛЖ у большего числа больных АГ, по сравнению с традиционной допплерэхокардиографией.

3. На состояние толщины комплекса интима-медиа общей сонной артерии оказали влияние возраст (старше 50 лет), длительность АГ и наличие МС.

4. Функциональные изменения в почках (наличие МАУ, снижение СКФ) были выявлены у больных с АГ I степени с МС, а у больных без метаболических нарушений при II степени АГ. При усугублении степени тяжести АГ (III степень) присоединяются гемодинамические изменения в почках по данным ультразвукового исследования.

5. Снижение когнитивных функций мозга у больных АГ с отсутствием МС было выявлено при III степени АГ. Наличие МС способствовало снижению когнитивных функций мозга уже при I степени АГ.

6. Более тесные корреляционные взаимосвязи были выявлены между поражением сердца и почек, а также между поражением сердца и мозга, и менее выраженные -между поражением сердца с поражением сосудов, а также почек и сосудов.

7. Наиболее ранним проявлением поражения органов-мишеней при АГ является нарушение диастолической функции ЛЖ, наличие МАУ и снижение СКФ. С прог-рессированием течения заболевания отмечается патологическое ремоделирование ЛЖ и повышение ММЛЖ. Далее были выявлены когнитивные нарушения и изменения величины ТИМ ОСА. Наличие МС способствует более раннему и выраженному поражению органов-мишеней у больных АГ.

8. У больных АГ с МС увеличивается вероятность поражения сердца и мозга почти в 5 раз, поражения почек в 3 раза и вероятность поражения сосудов в 2 раза больше, по сравнению с больными АГ без метаболических нарушений.

9. У больных АГ с МС достоверно чаще отмечается поражение хотя бы одного органа-мишени, по сравнению с больными АГ без метаболических нарушений (шансы у больных АГ с МС иметь поражение хотя бы одного органа -мишени более чем в 3 раза выше, чем у больных АГ без МС).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных с АГ целесообразно проведение комплексного обследования органов-мишеней - сердца, почек, сосудов и головного мозга для выявления наиболее чувствительных к повреждению органов-мишеней .

2. При обследовании больных с АГ, особенно с наличием МС, необходимо обратить внимание в первую очередь на оценку диастолической функции ЛЖ, функциональную способность почек (МАУ, СКФ) и состояние когнитивных функций мозга, как наиболее ранних проявлений поражения органов-мишеней, что позволит определить дальнейшую тактику лечения и ведения больных с АГ.

3.У больных с АГ целесообразно использование метода тканевой миокардиальной доп-плерэхокардиографии для оценки диастолической функции ЛЖ уже на ранних стадиях течения заболевания.

4. Для оценки структурно-функционального состояния сердца у больных АГ, помимо вычисления ММЛЖ, необходимо определять типы ремоделирования ЛЖ.

5. При оценке поражений сосудов (величины ТИМ) у больных АГ с МС необходимо учитывать возраст и пол пациентов.

Список опубликованных работ по теме диссертации:

1.Мычка В.Б., Шарипова Г.Х., Флегонтова Н.В., Чазова И.Е.Применение в-адреноблока-торов у больных с метаболическим синдромом, Кардиоваскулярная терапия и профилактика №2, 2008 г., 55-59.

2.В.Б. Мычка, Н.Е. Зюзина, Н.В. Флегонтова, К.М. Мамырбаева, Г.Х. Шарипова, И.Е. Чазова, Походы к лечению артериальной гипертонии у больных с метаболическим синдромом, CONSILIUM MEDICUM 2008, том 10 №5, 69-73

3.Мычка В.Б., Флегонтова Н.В., Иванов К.П., Шарипова Г.Х., Чазова И.Е. Комбинированная антиги-пертензивная терапия в лечении больных с метаболическим синдромом Кардиоваскулярная терапия и профилактика №3, 2008, 24-30

4. N.V. Flegontova, V.B. Mychka, D.E. Duishvili, V.E. Nizhnik, G.H. Sharipova, I.Ye. Chazo-va Effect of rosiglitazone on blood pressure, glucose metabolism and insulin sensitivity in patients with arteririal hypertension and metabolic syndrome XVIII European Meeting of Hypertension, Berlin, Journal of Hypertenzion 2008, vol.26 (suppl 1)

5. K.P. Ivanov, V.B. Mychka, N.V. Flegontova, G.H. Sharipova, I.Ye. Chazova Effect of trandolapril on blood pressure and metabolic disorders in patients with metabolic syndrome 18 Scientific Meeting of the European Society of Hypertension (ESH) Berlin, Germany, on June 15-19, 2008 Journal of Hypertenzion 2008, vol.26 (suppl 1)

6.1.Ye. Chazova, V.B. Mychka, N.V. Flegontova, K.P. Ivanov, G.H. Sharipova// Effect of trandolapril and verapamil on blood pressure and metabolic disorders in patients with metabolic syndrome 18 th Scientific Meeting of the European Society of Hypertension (ESH) Berlin, Germany, on June 15-19, 2008 Journal of Hypertenzion 2008, vol.26 (suppl 1)

7.N.V. Flegontova, V.B. Mychka, D.E. Duishvili, V.E. Nizhnik, G.H. Sharipova, I.Ye. Chazova Effect of telmisartan and rosiglitason on blood pressure and glugose metaboliam in patients with metabolic syndrome 18th Scientific Meeting of the European Society of Hypertension (ESH) Berlin, Germany, on June 15-19, 2008 Journal of Hypertenzion 2008, vol.26 (suppl 1)

8.V.E. Nizhnik, V.B. Mychka, D.E. Duishvili, N.V. Flegontova, V.P. Masenko, G.H. Sharipova, I. Ye. Chazova Effect of telmisartan and rosiglitason on lipid metabolism and adiponectin, resistin ghelin levels in patients with metabolic syndrome 18th Scientific Meeting of the European Society of Hypertension (ESH) Berlin, Germany, on June 15-19, 2008 Journal of Hypertenzion 2008, vol.26 (suppl 1)

9.Шарипова Г.Х., Чазова И.Е. Особенности поражения почек при артериальной гипертонии с наличием и отсутствием метаболического синдрома, Российский кардиологический журнал №6,4-9,2008

10. Шарипова Г.Х., Саидова М.А., Мычка В.Б, Балахонова Т.В., Воробьева О.Н.,Чазова И.Е. Толщина комплекса интима-медиа общей сонной артерии у больных артериальной гиперто-нией с наличием и отсутствием метаболического синдрома, Кардиоваскулярная терапия и профилактика, №7,45-50,2008

11. Шарипова Г.Х., Атауллаханова Д.М., Мычка В.Б., Саидова М.А.,Чазова И.Е. Особенности поражения сердца при метаболическом синдроме у больных артериальной гипертонией, Кардиоваскулярная терапия и профилактика, №8,20-26,2008

12. Шарипова Г.Х.,Балахонова Т.В.,Мычка В.Б.,Чазова И.Е. Изменения толщины комплекса интима-медиа сонной артерии у больных артериальной гипертензией с наличием и отсутствием метаболического синдрома, Кардиоваскулярная терапия и профилактика, №2,102-108,2009

13. Шарипова Г.Х., Чазова И.Е. Нарушения функции почек у больных при метаболическом синдроме в сочетании с артериальной гипертонией, Российский кардиологический журнал №3,89-95,2009

14.Шарипова Г.Х.,Саидова М.А., Мычка В.Б., Балахонова Т.В.,Чазова И.Е.Особенности поражения органов-мишеней при артериальной гипертонии с наличием и отсутствием метаболического синдрома Терапевтический журнал,2009,№5,67-73

15. G.Kh.Sharipova, V.B.Mychka, I.E.Chazova, M.A.Saidova// Special Features of Renal Damage in Arterial Hypertension in Presence and Absence of Metabolic Syndrome, World Hypertension Congress, Beijing, 29.10.09-01.11.09, Inemational Journal of Cardiology, 200Î

16. M. A Saidova, G.Kh.Sharipova, V.B.Mychka, T.V.Balachonova,I.E.Chazova/Intima-me dia thickness of common carotid artery in patients with arterial hypertension and present or absent metabolic syndrome, World Hypertension Congress, Beijing, 29.10.09-01.11.09, Iner-national Journal of Cardiology, 2009

17. I.E.Chazova, V.B.Mychka, G.Kh.Sharipova, M.A.Saidova//Inetrrelation of damage of th< target organs in patient with arterial hypertension and present or absent metabolic syndrome World Hypertension Congress, Beijing 29.10.09-01.11.09, Inemational Journal of Cardiology, 2009

Список сокращений:

AT Артериальная гипертензия

АД

Артериальное давление

ГИ

Гипсринсулинемия

ГБ

Гипертоническая болезнь

ГЛЖ

Гипертрофия левого желудочка

ДАД

Диастолическое артериальное давление

ИММ ЛЖ Индекс массы миокарда левого желудочка

ИМТ Индекс массы тела

ЛЖ Левый желудочек

КДД ЛЖ Конечно диастолическое давление левого желудочка

КФ Когнитивная функция

MC Метаболический синдром

МТ Масса тела

МИ Мозговой инсульт

ОТС Относительная толщина стенок

ОШ Отношение шансов

ПА Почечная артерия

ПОМ Поражение органов-мишеней

ПН Почечная недостаточность

САД Систолическое артериальное давление

ССС Сердечно-сосудистая смертность

ССЗ Сердечно-сосудистая заболеваемость

СД Сахарный диабет

ТМД Тканевая миокардиальная допплерэхокардиография

ФВ Фракция выброса

ФР Факторы риска

E/A Отношение пиковой скорости раннего диастолического

наполнения ЛЖ к пиковой скорости позднего диастолического наполнения ЛЖ

Em/Am Отношение пиковой скорости раннего диастолического наполнения ЛЖ к пиковой скорости позднего диастолического наполнения ЛЖ по данным ТМД

Бумага для множительных аппаратов. Печать офсетная. Формат 60x84/16. Тираж 100 экз. Заказ №850

Типография ООО "ФЭД+", Москва, ул. Кедрова, д. 15. Тел. 774-26-96

Актуальность темы.

Артериальная гипертония (АГ) остается одной из наиболее значимых медико-социальных проблем в Российской Федерации (РФ). Это обусловлено как широким распространением АГ (около 40% взрослого населения РФ имеет повышенный уровень АД), так и тем, что АГ является важнейшим фактором риска (ФР) основных сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ)-инфаркта миокарда (ИМ) и мозгового инсульта (МИ), главным образом определяющих высокую смертность в стране [26,52]. Многие больные даже не догадываются о существовании у них повышенного АД до тех пор, пока не становятся жертвами осложнений АГ: МИ, ИБС, заболеваний периферических сосудов, почечной недостаточности (ПН) и ретинопатии [14,39]. Согласно данным проспективных исследований, «вклад» АГ в смертность людей среднего возраста от ССЗ составляет 40%, а в смертность от инсульта 70-80% [54,57,99] . У лиц с высоким АД в 3 - 4 раза чаще развивается ИБС и в 7 раз чаще-МИ [61,157,211].

В начале XXI века представления о значимости факторов риска ССЗ расширились. На рубеже двух веков ФР, связанные с нарушением обмена веществ (в частности, ожирение и сахарный диабет (СД), приобрели статус значимых. Согласно современным представлениям доминирующим является сочетание таких ФР, как ожирение, АГ, гиперхолестеринемия й СД, [23,39,50,51,57,71,73,90,193,301 ]. Ожирение является главным симптомом при метаболическом синдроме (МС). У лиц с ожирением вероятность развития АГ на 50%, ИБС на 12%, МИ на 24% выше, чем у лиц с нормальной массой тела [81аш1ег Я., Higgins М е1 а1., 307].

Согласно рекомендациям ВНОК, метаболический синдром характеризуется увеличением массы висцерального жира, снижением чувствительности периферических тканей к инсулину и гиперинсули-немией ( ГИ ), которые вызывают нарушения углеводного, липидного обменов и артериальную гипертонию (АГ) [24].

Величина АД является важнейшим, но далеко не единственным фактором риска , определяющим тяжесть АГ, ее прогноз и тактику лечения. Большое значение имеет оценка общего сердечно-сосудистого риска, степень которого зависит как от величины АД. так и от наличия или отсутствия поражения органов-мишеней (ПОМ) и ассоциированных клинических состояний (АКС) [26].

Компоненты МС в сочетании с АГ оказывают влияние на развитие патологических процессов в почках, сердце, сосудах и головном мозге. Вовлечение почек в патологический процесс при АГ увеличивает риск не только развития хронической почечной недостаточности (ХПН), но и других сердечно-сосудистых осложнений [13,14,23,76,84,116,125, 198, 208,259,318,360,365].

Тесная связь микроальбуминурии (МАУ) с сердечно-сосудистыми осложнениями выявленная многими исследователями, вызвала большой интерес к роли этого показателя, как предиктора сердечно - сосудистой смертности. Даже умеренное повышение экскреции альбумина с мочой увеличивает вероятность обнаружения гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ) более чем в 1,5 раза [4, 44,243].

Сочетание вариантов поражений органов-мишеней, включающее МАУ, почти в 2 раза чаще регистрируется у пациентов с наиболее неблагоприятным типом кривой суточного АД — недостаточной степенью ночного снижения - non-dippers - 71.4% , по сравнению с 30% в группе с оптимальной степенью ночного снижения - dippers. [93,337].

На структурно-функциональное состояние миокарда также оказывают влияние ожирение и метаболические нарушения. Особенностью гипертонического сердца у больных с МС является ГЛЖ, неадекватная уровню АД [5,6,19,29,37,50,76, 104,110,152,160,179].

При оценке диастолической функции (ДФ) у больных с МС следует помнить о том, что ожирение ассоциируется с повышением объема циркулирующей крови, что увеличивает преднагрузку на ЛЖ и может маскировать имеющиеся нарушения релаксации ЛЖ, то есть вызывать «псевдонормализацию» характера наполнения ЛЖ [19,50, 171,174]. В связи с этим, традиционные методы оценки ДФ ЛЖ (трансмитральный поток, время релаксации и т.д.) не всегда отражают объективную картину: полученные показатели зависят от особенностей внутрисер-дечной гемодинамики, пред- и постнагрузки, патологии клапанного аппарата [ 9,10,22,59,60,217].

По данным литературы [11,48,64,102,145,175,176,177,192,241,270] более точным методом оценки ДФ ЛЖ является тканевая миокардиаль-ная допплерэхокардиография (ТМД). На сегодняшний день ДФ у больных АГ с наличием МС с усугублением степени тяжести АГ недостаточно изучена. Помимо АГ, метаболические нарушения сами по себе приводят к структурно-функциональным изменениям миокарда, нарушению миокардиальной микроциркуляции и могут провоцировать нарушения релаксации и податливости миокарда ЛЖ, и, как следствие к легочной гипертензии, диастолической дисфункции (ДД) ЛЖ и диастолической сердечной недостаточности [5,6,19,50,]. В связи с этим, особый интерес представляет изучение ДФ миокарда ЛЖ с помощью метода ТМД у больных с различной степенью тяжести АГ, в том числе с наличием и отсутствием МС.

Также известно, что высокие цифры АД оказывают патологическое влияние на сосудистую стенку [10,15,21,94,99,101,125,145]. Одним из важных показателей поражения ■ органов-мишеней при АГ является толщина комплекса интима-медиа общей сонной артерии (ТИМ ОСА). По данным PDAY Reseach Group [284,304] увеличение ТИМ сонной артерии является индикатором наличия атеросклероза и предиктором сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности.

Взаимосвязь между уровнем АД и степенью когнитивной дисфункции была предметом многочисленных дискуссий [61, 97, 127, 165, 187, 327,328,342]. МС взаимосвязан со снижением когнитивной функции и с бессимптомными мозговыми инсультами у лиц среднего и пожилого возраста [98,122,203,208,209,221,230,253,290, 354,362].

В свете изложенного, ЦЕЛЬЮ ИССЛЕДОВАНИЯ явилась комплексная оценка состояния органов-мишеней и выявление взаимосвязи выраженности их поражения со степенью тяжести АГ у больных с наличием и отсутствием МС.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Изучить взаимосвязь между суточным профилем АД и состоянием органов-мишеней у больных АГ с наличием и отсутствием МС.

2. Оценить выраженность гипертрофии миокарда, параметры диа-столической функции ЛЖ, а также особенности ремоделирования у больных АГ с наличием и отсутствием МС.

3. Исследовать состояние артериальной стенки (толщину комплекса интима-медиа общей сонной артерии) у больных АГ с МС и без него.

4. Изучить структурное и функциональное состояние почек с использованием ультразвуковых (ультразвуковая допплерография) и лабораторных методов исследований (скорость клубочковой фильтрации (СКФ) и микроальбуминурия (МАУ) у больных АГ с наличием и отсутствием МС.

5. Оценить когнитивные функции мозга у больных АГ с наличием и отсутствием МС.

6. Оценить взаимосвязь поражения органов-мишеней между собой у больных АГ с наличием и отсутствием МС.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

В настоящей работе исследовано состояние органов-мишеней у больных АГ, не только в зависимости от степени ее тяжести -1, II, III, но и от наличия или отсутствия МС.

Впервые проведена комплексная оценка параметров ремоделиро-вания, диастолической функции ЛЖ с использованием метода тканевой миокардиальной допплерэхокардиографии у больных АГ с наличием и отсутствием МС и с разной степенью тяжести АГ.

Впервые изучена последовательность поражения органов-мишеней при разной степени тяжести АГ у больных с наличием и отсутствием МС. Установлено, что наличие МС способствует более раннему и выраженному поражению органов-мишеней при АГ.

Впервые показано, что наиболее ранним проявлением поражения органов-мишеней при артериальной гипертонии и МС является нарушение диастолической функции ЛЖ, микроальбуминурия и снижение когнитивных функций мозга.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

На основании проведенного исследования были обнаружены наиболее чувствительные к повреждению органы-мишени у больных АГ. Ранние и выраженные изменения в органах-мишенях были выявлены у больных с наличием МС, а именно, поражение сердца, проявляющееся нарушением диастолической функции ЛЖ по данным тканевой миокардиальной допплерографии, поражение почек, проявляющееся наличием МАУ и поражение мозга, определяемое снижением когнитивных функций мозга.

Результаты проведенного исследования свидетельствуют о необходимости применения адекватной гипотензивной терапии в отношении больных АГ, направленной на медикаментозную защиту органов-мишеней. Особое внимание следует уделить группе пациентов с наличием МС.

Выводы:

1. У больных с АГ отмечается тесная взаимосвязь между показателями суточного профиля АД и поражением органов-мишеней, более выраженная в группе больных с наличием МС: выявлены достоверные корреляционные связи между показателями структурно-функционального состояния сердца с нагрузкой АД и суточным индексом, между показателями функциональных изменений почек - микроальбуминурией (МАУ) с вариабельностью АД и нагрузкой АД, а также между показателем нагрузкой АД с толщиной комплекса интима-медиа (ТИМ) общей сонной артерии и когнитивными нарушениями.

2. У больных АГ с наличием МС отмечается более выраженное нарушение диастолической функции ЛЖ, выявляемое уже при 1 степени АГ (по данным тканевой миокардиальной допплерэхокардиографии -ТМД), и ремоделирование ЛЖ по сравнению с больными АГ без метаболических нарушений. Метод ТМД позволили выявить нарушение диастолической функции ЛЖ у большего числа больных АГ, по сравнению с традиционной допплерэхокардиографией.

3. На состояние толщины комплекса интима-медиа общей сонной артерии оказали влияние возраст (старше 50 лет), длительность АГ и наличие МС.

4. Функциональные изменения в почках (наличие МАУ, снижение СКФ) были выявлены у больных с АГ 1 степени с МС, а у больных без метаболических нарушений при 2 степени АГ. При усугублении степени тяжести АГ присоединяются гемо динамические изменения .вилочках по данным ультразвукового исследования.

5. Снижение когнитивных функций мозга у больных АГ с отсутствием МС было выявлено при 3 степени АГ. Наличие МС способствовало снижению когнитивных функций мозга уже при 1 степени АГ.

6. Более тесные корреляционные взаимосвязи были выявлены между поражением сердца и почек, а также между поражением сердца и мозга, и

191 менее выраженные - между поражением сердца с поражением.сосудов, а также почек и сосудов.

7. Наиболее ранним проявлением поражения органов-мишеней при АГ является нарушение диастолической функции ЛЖ, наличие МАУ и снижение СКФ. С прогрессированием течения заболевания отмечается патологическое ремоделирование ЛЖ и повышение ММЛЖ. Далее были выявлены когнитивные нарушения и изменения величины ТИМ ОСА. Наличие МС способствует более раннему и выраженному поражению органов-мишеней.

8. У больных АГ с МС увеличивается вероятность поражения сердца и мозга почти 5 раз, поражения почек в 3 раза и вероятность поражения сосудов в 2 раза больше по сравнению с больными АГ без метаболических нарушений.

9. У больных АГ с МС достоверно чаще отмечается поражение хотя бы одного органа-мишени, по сравнению с больными АГ без метаболических нарущений (шансы у больных АГ с МС иметь поражение хотя бы одного органа-мишени более чем в 3 раза выше, чем у больных АГ без МС).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. У больных с АГ целесообразно проведение комплексного обследования органов-мишеней - сердца, почек, сосудов и головного мозга для выявления наиболее чувствительных к повреждению органов-мишеней.

2. При обследовании больных с АГ, особенно с наличием МС, необходимо обратить внимание в первую очередь на оценку диастолической функции ЛЖ, функциональную способность почек (МАУ, СКФ) и состояние когнитивных функций мозга, как наиболее ранних проявлений поражения органов-мишеней, что позволит определить дальнейшую тактику лечения и ведения больных с АГ.

192

3. У больных с АГ целесообразно использование метода тканевой мио-кардиальной допплерэхокардиографии для оценки диастолической функции ЛЖ уже на ранних стадиях течения заболевания.

4. Для оценки структурно-функционального состояния сердца у больных АГ, помимо вычисления ММЛЖ, необходимо определять типы ремо-делирования ЛЖ.

5. При оценке поражений сосудов (величины ТИМ) у больных АГ с МС необходимо учитывать возраст и пол пациентов.