Особенности полиморбидности у соматических больных

Петрик, Елена Александровна

Диссертации по медицине → Внутренние болезни

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Особенности полиморбидности у соматических больных

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Петрик, Елена Александровна Москва 2011 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.04

Автореферат диссертации по медицине на тему Особенности полиморбидности у соматических больных

На правах рукописи УДК 616.1/9

Петрик Елена Александровна

Особенности полиморбидности у соматических больных

14.01.04 - Внутренние болезни (медицинские науки)

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2011

2 ИЮН 2011

4848587

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Минздравсоцразвития России

Научный руководитель: Заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Верткин Аркадий Львович

Официальные оппоненты: Заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Аронов Давид Меерович; доктор медицинских наук, профессор Потешкина Наталия Георгиевна

Ведущая организация: ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Росздрава

со

Защита состоится ¿-С(1 $ 2011 г. часов на заседании диссертаци-

онного совета Д208.041.01. при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Минздравсоцразвития России (127473, г. Москва, ул. Делегатская, д.20\1)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, г. Москва, ул. Вучетича, 10а)

Автореферат разослан «/с^> ^Я 2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор E.H. Ющук

Общая характеристика работы Актуальность проблемы

В последние десятилетия происходят изменения в характеристике здоровья, заболеваемости и смертности людей. Старение населения, урбанизация, глобальное изменение образа жизни, продовольственная безопасность, социальная напряженность и др. приводят к увеличению бремени хронических неинфекционных заболеваний (World Health Statistics, 2008). Особенно это актуально для России, где мы являемся свидетелями значительных колебаний смертности населения, зависимой от национальных особенностей, в том числе уровня употребления алкоголя, курения, психо-эмоциональных стрессов, выраженности метаболических нарушений и др. (Голикова Т.А., 2010). По данным Минздравсоцразвития России (2010) причинами высокой смертности населения являются острые сосудистые нарушения (инсульты, инфаркты миокарда), онкологические заболевания, хроническая обструктив-ная болезнь легких, болезни органов пищеварения. Согласно результатам па-тологоанатомических вскрытий на одного умершего приходится 2-3 основных и более 5 сопутствующих патологий (Верткин A.JI., 2010).

Для описания этого феномена предложен термин полиморбидность -состояние, обусловленное множеством патологических процессов, которые могут квалифицироваться как нозологические формы, синдромы, клинико-диагностические признаки и симптомы (Feinstein A.R., 1970; Akker М., Buntinx F., Knottnerus A., 1996;Yancik R, Ershler W, Satariano W., 2007).

В отечественной литературе для описания полиморбидности используются понятия бикаузальный диагноз, когда основное заболевание представлено двумя нозологическими единицами и мультикаузальный диагноз для описания трех и более патологических состояний у одного индивидуума (Зайратьянц О.В., Кактурский JI.B., 2008).

Полиморбидность - состояние неоднородное. Выделяют три формы взаимовлияния заболеваний друг на друга: синтропия («взаимное притяжение») - сочетание двух и более патологических состояний с общими этиопа-

тогенетическими механизмами; дистропия («взаимное отталкивание») - невозможность сочетания болезней и нейтропия («нейтральное состояние») -случайное сочетание болезней (Пфаундлер М., Зехт Л., 1921; Крылов A.A., 2000; Фрейдин М.Б., Пузырев В.П., 2010).

Полиморбидность имеет большое социальное значение. Так, в США 80% расходов на медицинское обслуживание тратится на больных с четырьмя и более хроническими заболеваниями, а затраты на здравоохранение повышаются в геометрической прогрессии при увеличении количеств заболеваний (Wolff J.L, Starfield В., Anderson G., 2002, Valderas J. M., 2009).

Кроме того, распространенность полиморбидности значительно отличается по данным разных авторов, что связано с патоморфозом хронических заболеваний, отсутствием четких критериев и единых способов ее измерения. Это не позволяет получить целостного представления о состоянии здоровья и его прогнозе, как у отдельного индивидуума, так и у всего населения в целом.

Приведенные данные, во многом, обуславливают и большое количество расхождений клинического и патологоанатомического диагнозов при полиморбидности (Верткин A.JI. 2010), что свидетельствует о недостатках прижизненной диагностики этой патологии и требует от клиницистов более пристального внимания к данной проблеме.

Цель исследования Определение клинических особенностей и прогноза при полиморбидности у пациентов в соматической практике.

Задачи исследования

1. Изучить частоту встречаемости и структуру полиморбидности у больных терапевтического профиля по данным аутопсий.

2. Уточнить причины расхождения клинического и патологоанатомического диагнозов у больных с полиморбидностью.

3. Провести анализ досуточной летальности при полиморбидности

4. Выявить клинические особенности и факторы неблагоприятного прогноза при полиморбидности.

Научная новизна исследования

Определена частота полиморбидности у больных умерших в терапевтических отделениях многопрофильного стационара, которая составила 78%. Преимущественно она выявляется у женщин старших возрастных групп, в отличие от мужчин у которых полиморбидность развивается на 7-15 лет раньше.

Впервые на материале 2751 аутопсий определены наиболее частые заболевания, участвующие в формировании полиморбидности - артериальная гипертония, заболевания мочевой системы, ИБС, цереброваскулярные заболевания и хроническая обструктивная болезнь легких.

Впервые для изучения взаимовлияний заболеваний и выявления статистической зависимости изучены частота встречаемости пары заболеваний и показатель «отношение шансов», демонстрирующий во сколько раз наличие пары заболеваний отличается от вероятности случайного сочетания.

Выявлены сочетания заболеваний, составляющие полиморбидность. У женщин чаще комбинируются заболевания мочевой системы с артериальной гипертонией, ИБС, инфарктом головного мозга и сахарным диабетом типа 2, а также артериальная гипертония с ИБС и артериальная гипертония с сахарным диабетом типа 2. У мужчин достоверно чаще регистрируются сочетания хронической обструктивной болезни легких с цереброваскулярными заболеваниями и с хроническим панкреатитом. Взаимоотношение в комбинациях артериальной гипертонии и хронической обструктивной болезни легких, ИБС и хронической обструктивной болезни легких, а также в сочетаниях болезней мочевой системы с ИБС, инфарктом мозга, сахарным диабетом типа 2 имели синтропный характер у женщин.

Впервые показано, что среди основных путей, формирующих полиморбидность, преобладают «случайные» (нейтропия) - комбинации заболеваний с высокой распространенностью в данной популяции, совпавших во времени, и неслучайные (синтропия) - сочетания заболеваний, имеющих общие этиопатогенетические механизмы развития.

Для оценки степени тяжести полиморбидности введено понятие индекса полиморбидности, обозначающего количество нозологий на одного пациента, согласно которому у подавляющего большинства умерших независимо от пола выявляется от 4 до 7 заболеваний (у женщин - в 88,3%, у мужчин - в 89,5% случаев). Количество заболеваний зависит от возраста: наибольшая частота определяется в возрасте 70 - 80 лет.

Показано, что у подавляющего большинства (94,6%) больных главной причиной летальных исходов при полиморбидности является кардиоваску-лярная и цереброваскулярная патология. На долю ее острых форм приходится 19% и 37,5%, соответственно. Основными неблагоприятными прогностическими факторами при полиморбидности явились артериальная гипертония и комбинации инфаркта миокарда и сахарного диабета, инфаркта мозга и болезней мочевой системы.

Практическое значение

Расхождения клинического и патологоанатомического диагнозов при полиморбидности составляют 15%. Большая частота расхождений отмечена у мужчин в возрасте 45-59 лет, а у женщин - в 60-74 и в 90 лет и более. Среди нераспознанных заболеваний почти в 30% были цереброваскулярные, в 20% - кардиоваскулярные заболевания и в 18% - злокачественные новообразования. При анализе причин неправильной диагностики объективные ошибки были выявлены в 60,7% случаев, в том числе по причине тяжести состояния и краткости пребывания в стационаре, соответственно, 28% и 23%. Субъективные ошибки - в 39,3% (недоучет клинико-анамнестических данных в 6%, недостаточное обследование или ошибки дополнительных методов обследования - в 33,3%).

Расхождения диагнозов при цереброваскулярных заболеваниях у подавляющего большинства больных связаны с отсутствием компьютерной томографии головного мозга и в связи с этим неправильным определением характера поражения головного мозга. При кардиоваскулярных болезнях основной причиной стала гиподиагностика инфаркта миокарда, как повторное

го, почти у трети пациентов, так и в 20% при сочетании с инфарктом мозга. В этих случаях были объективные трудности в интерпретации ЭКГ и маркеров некроза. При диагностике злокачественных новообразований ошибки рентгенологического и ультразвукового методов исследования, а также отсутствие в ряде случаев эндоскопии стали причинами гиподиагностики данного состояния. Необходимо отметить, что при всех случаях ошибочной трактовки заболеваний отмечалась тяжесть состояния и полиморбидная патология.

Досуточная летальность при полиморбидности составила 18,5%, в равных соотношениях у мужчин и у женщин. При этом основными причинами смерти явились различные формы ИБС и цереброваскулярные заболевания.

Таким образом, использование в практической деятельности отделений терапевтического профиля данных исследования позволит снизить частоту расхождений диагнозов и досуточную летальность.

Личное участие автора Автором самостоятельно проведен анализ аутопсий всех умерших в терапевтических отделениях стационара за три года и выявлена группа пациентов с полиморбидными состояниями, что позволило выделить наиболее устойчивые комбинации заболеваний и характер взаимосвязи между ними, а также причины неблагоприятных исходов. Самостоятельно проведенный ретроспективный анализ историй болезни, позволил автору провести анализ основных диагностических ошибок у данной категории больных. Проведена статистическая обработка результатов исследования, сделаны научные выводы и предложены практические рекомендации.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Среди пациентов терапевтического профиля отмечается высокая поли-морбидность, зависимая от пола и возраста пациентов.

2. При полиморбидности наблюдается высокая частота расхождений клинического и патологоанатомического диагнозов и досуточной летальности.

3. Причинами неблагоприятного исхода при полиморбидности являются острые и хронические формы цереброваскулярной и сердечно-сосудистой патологии.

Внедрение результатов исследования

Результаты работы внедрены и используются в практической деятельности поликлинических и стационарных отделений городских клинических больниц №50 и №81 Департамента здравоохранения города Москвы, а также в учебно-методической работе со студентами на кафедрах терапии, клинической фармакологии и скорой помощи, хирургических болезней и клинической ангиологии МГМСУ и общей терапии факультета усовершенствования врачей РГМУ.

Апробация диссертации

Материалы диссертации доложены на VI научно-практической конференции "Безопасность больного в анестезиологии-реаниматологии" (Москва 2008), на X иХ1 Всероссийских научно-образовательных форумах «Кардиология - 2008» (Москва, 2008) и «Кардиология - 2009» (Москва, 2009), Российском форуме «Скорая помощь-2010», Национальном конгрессе терапевтов (2010), Всероссийских образовательных школах «Здоровые сердца» (Тверь; 2011, Саратов, 2011; Иркутск, 2011), а также на межвузовской клинической конференции сотрудников кафедр терапии, клинической фармакологии и скорой помощи, хирургических болезней и клинической ангиологии МГМСУ и общей терапии факультета усовершенствования врачей РГМУ.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, в том числе 6 в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Структура и объем диссертации

Диссертационная работа изложена на 125 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 3 глав с результатами исследования, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка цитируемой литературы. Диссер-

тация проиллюстрирована 24 таблицами, 13 рисунками. Список литературы включает 213 источников (51 отечественных и 162 зарубежных).

Материалы и методы исследования В основу работы положен ретроспективный и статистический анализ данных пациентов, проходивших лечение в терапевтических отделениях многопрофильного стационара города Москвы, а также результатов аутопсий, проведенных в 2005-2007 гг.

На первом этапе исследования проанализировано 3500 протоколов патологоанатомического исследования и на основании наличия 3-х и более заболеваний, выделена 2751 история болезни, которые составили первую группу полиморбидности. Среди них 1035 (37,6%) мужчин, 1716 (62,4%) женщин в возрасте 69,4 ± 11,5 и 76,0 ± 9,8 лет, соответственно (р<0,001). Средний возраст составил 73,5±10 лет. Большая часть женщин были в возрасте 75-89 лет - 900 (58,1%) человек (р<0,001), мужчин - 60-74 лет -415 (40,1%) и 75-89 - 375 (36%). В других возрастных группах частота полиморбидности была достоверно меньше (р<0,001).

Для оценки степени тяжести полиморбидности введено понятие индекса полиморбидности (ИП), обозначающего количество нозологий на одного пациента. Для изучения взаимовлияний заболеваний и выявления статистической связанности выделены заболевания, частота встречаемости которых составила более 3%, закодированы, сформированы 22 группы и сгруппированы по парам. Изучены частота встречаемости пары заболеваний, показатель отношение шансов (ОШ), демонстрирующий во сколько раз наличие пары заболеваний отличается от вероятности случайного сочетания. При показателе более 1 - синтропные соотношения между двумя болезнями, менее 1-дистропные сочетания, равное 1 - случайное сочетание болезней.

На втором этапе для анализа частоты и причин расхождения клинического и патологоанатомического диагнозов была сформирована вторая группа в составе 384 больных, у которых в патологоанатомическом диагнозе указаны три и более нозологии и зафиксировано расхождение клиниче-

ского и патологоанатомического диагнозов. Среди них мужчин было 132 в возрасте 69,1 ± 11,4 лет, женщин - 252 в возрасте 75,4±9,7 лет.

На третьем этапе для изучения частоты и причин досуточной летальности выделена группа в количестве 509 пациентов, с наличием трех и более заболеваний, которые провели в стационаре менее суток. Мужчин - 201 в возрасте 68,6 ±11,4 лет и женщин - 308 в возрасте 75±10,0 лет.

База данных создана в Microsoft Excel, 2007. Обработка и анализ данных проводились с использованием стандартных статистических программ: STATISTICA 6.0, MedCalc. Использовались следующие статистические методики: вычисление среднего значения и стандартного отклонения, расчет достоверности, непараметрические методы оценки средних значений признаков - вычисление двустороннего критерия При объеме выборки менее 30 учитывалась поправка Yates. Для оценки статистической зависимости между парами заболеваний использовалась оценка ОШ с указанием 95%-доверительного интервала (ДИ) и ошибки первого рода (р).

Полученные результаты Клинико-патологоанатомическое исследование (первая группа) Из 3550 больных умерших за 3 года в терапевтических отделениях многопрофильного стационара города Москвы (табл. 1) полиморбидность выявлена в 2751 случае, что составило 77,5%, у 1716 (81,5%) женщин и у 1035 (71,6%) мужчин (р =0,001).

Таблица 1. Частота полиморбидности по данным аутопсий за 2005-2007гг.

Всего Мужчины (I) Женщины (II) Р

Все смерти абс. 3550 1445 2105

% 100% 100% 100% рШ

Полиморбидность абс. 2751 1035 1716 0,001

% 77,5% 71,6% 81,5%

При этом наибольший уровень распространенности полиморбидной патологии (табл.2) отмечен у женщин в возрасте 75-89 лет (58,1% от всего количества женщин) и у мужчин в возрасте 60-74 (40,1%) и 75-89 лет

(36,2%). Наименьшая частота полиморбидности выявлялась у женщин в возрастной категории младше 44 лет (0,8%) и у мужчин старше 90 (2,3%).

Таблица 2. Возраст и пол пациентов с полиморбидностью

Возраст < 44 лет 45-59лет 60-74лет 75-89лет > 90лет

Пол муж жен муж жен муж жен муж жен муж жен

абс 8 3 193 109 415 502 375 999 24 93

% 2,7 0,8 18,65 6,4 40,1 29,3 36,23 58,1 2,32 5,4

Таким образом, полиморбидность наблюдалась более чем у 2/3 больных, умерших в терапевтических отделениях многопрофильного стационара. Преимущественно она выявлялась у женщин в старших возрастных группах. У мужчин полиморбидность регистрировалась на 7-15 лет раньше. Как у мужчин, так и у женщин у одного пациента выявляется от 4 до 7 нозологий в 89,5% и 88,3%, соответственно. ИП увеличивается пропорционально возрасту, от 3,0±0 в возрастной группе 20-29 лет до 5,7±1,2 - в возрасте более 80 лет, как у женщин, так и у мужчин (г 0,2 р<0,05).

В структуре полиморбидности (табл. 3) в 80% случаях выявляется артериальная гипертония (АГ), ИБС и заболевания мочевой системы (ЗМС). Постинфарктный и диффузный кардиосклероз выявлен в 1641 (59,6%) случаях, инфаркт миокарда - в 532 (19,2%). Структура ЗМС представлена, в основном, хроническим пиелонефритом у 2044 (74,3%) больных, мочекаменной болезнью и хроническим циститом - у 63 и 64 (2,3%), соответственно. Несколько реже встречаются заболевания органов дыхания (73,3%) - хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) в 1912 (70%) случаях, пневмония - 66 (2,4%), бронхиальная астма - в 11 (0,4%), фиброзирующий альвеолит - в 2 (0,07%). Цереброваскулярные заболевания (ЦВЗ) диагностированы почти в 70%, в том числе хронические их формы выявлены в 860 (31,2%) наблюдениях, а острые: инфаркт мозга - в 822 (29,6%), внутримозговые кровоизлияния (ВМК) - в 214 (8%). Патология желчного пузыря и поджелудочной железы отмечена почти у половины больных, в том числе в виде хронического панкреатита у 786 (28,6%), патологии желчного пузыря у 606 (22%). Кроме этого

для ряда заболеваний имелись различия в зависимости от пола больных. Так, ХОБЛ чаще выявлялась у мужчин (77% против 69%, р<0,001), а АГ, ЗМС, болезни желчного пузыря и СД тип 2 - у женщин.

Таблица 3. Нозологии, составляющие полиморбидность

Заболевание Мужчины Женщины Р

п 1035 % п 1716 %

АГ 801 77,4 1421 82,8 0,001

ИБС 807 78 1366 79,6 -

ЗМС 752 72,7 1419 82,7 0,001

Заболевания органов дыхания 801 77,4 1190 69,3 0,001

ЦВЗ 708 68,4 1188 69,2 -

Болезни желчного пузыря, поджелудочной железы. 470 45,4 916 53,3 0,001

СД типа 2 212 20,5 418 24,4 0,02

Болезни пищевода, желудка, ДПК 230 22,2 358 20,9 -

Сосудистые болезни (аорты, артерий, вен) 103 10 259 15,1 0,001

Злокачественные новообразования 89 8,6 163 9,5 -

Ожирение 42 4,1 207 12,1 0,001

Психические расстройства (ХАИ) и болезни нервной системы 110 10,6 51 3 0,001

Болезни печени 100 9,7 56 3,3 0,001

Доброкачественные новообразования 48 4,6 136 7,9 0,001

Некоронарогенные заболевания сердца 48 4,6 105 6,1 -

Наиболее частыми комбинациями заболеваний (табл. 4) были АГ и ЗМС (63,6%), реже - ХОБЛ и ЗМС (57,4%) и ХОБЛ и АГ (57,6%), ИБС и АГ(49,9%), ЗМС и ИБС (47,4%), ИБС и ХОБЛ (43,8%). Другие комбинации диагностировались значительно реже. В то же время, у женщин достоверно чаще выявлялась комбинация ЗМС с АГ, ИБС, инфарктом головного мозга и СД, а также АГ и ИБС, АГ и СД. У мужчин достоверно чаще регистрируются сочетания ХОБЛ с ХЦВЗ и ХОБЛ с панкреатитом.

Среди пациентов с полиморбидностью выявлено 630 пациентов с СД, в том числе 212 мужчин и 418 - женщин. ИП у больных с СД выше, чем в группе с полиморбидностью: 6,1 против 5,5 (р 0,001). У этих лиц регистрируется в 519 (82%) случаях АГ, в 501 (79,5%) - ЗМС. ХОБЛ выявлена - в 450 (71,4%), ИБС - в 391 (62%), ЦВЗ - в 214 (34,4%), инфаркт мозга - в 205 (32,5%, инфаркт миокарда - в 181 (28,7%) случаях. ЗМС, ожирение, поражение периферических сосудов достоверно чаще выявлялись у женщин (соот-

ветственн, 84% против 70,8%, р = 0,001; 12% против 4,7%, р = 0,001; 12,2% против 9,4%, р = 0,003). Синтропиый характер отношений установлен в комбинациях СД с инфарктом миокарда (ОШ 1,5), а у мужчин и с АГ (ОШ 1,6).

Таблица 4. Частота комбинаций заболеваний при полиморбидности

Заболевание Мужчины Женщины Р

абс % ОШ абс % ОШ

АГ - ЗМС 599 57,9 1,6 1187 69,2 1,4 0.001

ЗМС - ХОБЛ 580 56 1,8 1009 58,8 2,3 -

АГ-ХОБЛ 596 57,6 - 986 57,5 1,6 -

АГ-ИБС 496 47,9 1,6 891 51,9 1,9 0,001

ЗМС - ИБС 458 44,2 - 867 50,5 1,33 0,001

ХОБЛ - ИБС 460 44,5 - 737 43 1,6 -

АГ - инфаркт мозга 270 26,1 4,9 488 28,4 3,2 -

АГ - ЦВЗ 262 25,3 - 433 25 -

ЗМС - инфаркт мозга 224 21,6 - 46 27 1,7 0,001

АГ - панкреатит 229 22 - 383 22,3 -

ХОБЛ - ЦВЗ 253 24,4 1,7 329 19,2 - 0,001

ИБС - ЦВЗ 219 21 1,4 350 20,4 1,4 -

ХОБЛ - инфаркт мозга 208 20 - 357 20,8 - -

ЗМС - панкреатит 204 19,7 - 360 21 1,8 -

ИБС - инфаркт мозга 201 19,4 1,6 359 20,9 2,2 -

АГ-СД 177 17 1,6 342 19,9 - 0,004

ЗМС - СД 150 14,5 - 351 20,5 1,1 0,001

АГ - болезни желчного пузыря 127 12,3 - 371 21 - 0,001

АГ - инфаркт миокарда 171 16,5 2,5 319 18,6 4,7 0,001

ХОБЛ- СД 159 15,4 - 291 17 - -

ХОБЛ - панкреатит 208 18,7 0,45 237 13,8 0,35 0,001

ИБС - панкреатит 182 17,6 - 259 15,1 0,8

ЗМС -инфаркт миокарда 131 12,7 - 270 15,7 - 0,027

ЗМС - гастрит 125 11,9 - 266 15,5 2,5 0,013

ИБС - СД 128 12,4 - 263 15,3 - 0,031

ХОБЛ - инфаркт миокарда 143 13,8 234 13,6

Таким образом, наиболее частыми патологиями, участвующими в формировании полиморбидности являются АГ, ЗМС, ИБС, ЦВЗ и ХОБЛ. При этом более распространенными комбинациями являются АГ и ИБС, ЗМС и ИБС, ХОБЛ и ИБС, АГ и ХОБЛ, АГ и ЗМС, а также ХОБЛ и ЗМС. У женщин чаще комбинируются ЗМС с АГ, ИБС, инфарктом головного мозга и СД, а также АГ с ИБС и АГ с СД. У мужчин чаще регистрируются сочетания ХОБЛ с ХЦВЗ и ХОБЛ с панкреатитом. Полученные данные иллюстрируют клиническое значение СД, наличие которого ухудшает прогноз пациентов.

Исходя из данных табл. 5, установлены комбинации заболеваний, имеющие синтропные отношения.

Таблица 5. Синтропный характер взаимовлияний при сочетанной патологии

Синтропные отношения Женщины Мужчины

ЗМС - ХОБЛ ОШм 1,8 (ДИ 1,3-2,4 р 0,001) ОШж 2,3 (ДИ 1,8-3,0 р 0,001) АГ-ХОБЛ ОШ 1,6 (ДИ 1,2-2,1 р 0,001) АГ-СД ОШ 1,6 (ДИ 1,1-2,4 р 0,002)

АГ-ХИБС ОШм 1,6 (ДИ 1,2-2,2 р 0,002) ОШж 1,9 (ДИ 1,5-2,5 р 0,001) ЗМС-ХИБС ОШ 1,3 (ДИ 1,0-1,7 р 0,03) СД - узловой зоб ОШ 2,5 (ДИ 1,5-5,6 р 0,004)

АГ - инфаркт мозга ОШм 4,9 (ДИ 3,0-7,6 р 0,001) ОШж 3,2 (ДИ 2,2-4,4 р 0,001) ХОБЛ-ХИБС ОШ 1,6 (ДИ1,3-1,9р 0,001) ХЦВЗ - холецистит ОШ 1,6 (ДИ 1,1-2,2 р 0,002).

АГ - ЗМС ОШм 1,6 (ДИ 1,2-2,1 р 0,006) ОШж 1,4 (ДИ1,0-1,9 р 0,0041) змс-хцвз 01114,2 (ДИ 3,2-5,4 р 0,001) ХОБЛ-ХЦВЗ ОШ 1,4 (ДИ 1,01-1,9 р 0,05

ХИБС - ЦВЗ ОШм 1,7 (ДИ 1,3-2,2 р 0,0002) ОШж 1,4 (ДИ 1,1-1,7 р 0,003) ЗМС - инфаркт мозга. ОШ 1,7 (ДИ 1,3-2,3 р 0,0002) ЗМС - сосудистые болезни ног ОШ 1,9 (ДИ 1,1-3,4 р 0,04)

ХИБС - инфаркт мозга ОШм 1,8 (ДИ 1,3-2,24 р 0,001) ОШж 2,2(ДИ 1,8-2,8 р 0,0001) ЗМС - СД ОШ 1,1 (ДИ 0,8-1,5 р 0,43)

СД - инфаркт миокарда ОШм 1,5 (ДИ 1,1-2,2 р 0,0269) ОШж 1,5(ДИ 1,1-1,9 р 0,0025) Панкреатит - ожирение ОШ 3,3 (ДИ 2,4-,3,4 р 0,000001)

АГ - инфаркт миокарда ОШм 2,5 (ДИ 1,5-3,8 р 0,001) ОШж 4,7(ДИ 2,8-7,7 р 0,0001) Инфаркт миокарда - холецистит ОШ 1,7 (ДИ 1,3-,2,2 р 0,0004)

АГ - ВМК ОШм 3,8 (ДИ 1,7-7,7 р 0,0005) ОШж 3,1(ДИ 1,5-6,0 р 0,001) ХИБС - перелом шейки бедра ОШ 2,3 (ДИ 1,2-4,1 р 0,005)

ХОБЛ - гастрит ОШм 1,8 (ДИ 1,3-2,4 р 0,001) ОШж 1,8(ДИ 1,3-2,4 р 0,001) ЦВЗ - перелом шейки бедра (ОШ 3,3 ДИ 2,0-5,5 р 0,00005)

Панкреатит-холецистит ОШм 1,5 (ДИ 1,1-2,2 р 0,02) ОШж 1,7(ДИ 1,3-2,5 р 0,0001) ЗМС - гастрит (ОШ 2,5 ДИ 1,6-3,8 рО,00001)

Так, комбинации АГ с ЗМС, ИБС, инфарктом мозга, инфарктом миокарда, ВМК, а также сочетания ЗМС и ХОБЛ имеют синтропные отношения и не зависели от пола больных. Взаимоотношение в комбинациях АГ и ХОБЛ, ИБС и ХОБЛ, а так же в сочетаниях ЗМС с ИБС, инфарктом мозга, СД чаще имели синтропный характер у женщин. Итак, у мужчин больше всего синтропных отношений с другими патологиями имеет АГ. Сочетания с АГ

выявлены у 6 групп заболеваний, в том числе с инфарктом головного мозга (ОШ 4,9), с ВМК (ОШ 3,8), с инфарктом миокарда (ОШ 2,5), с ЗМС (ОШ 1,6), с ИБС (ОШ 1,6) и с СД (ОШ 1,6).

У женщин взаимовлияния в комбинациях заболеваний характеризуются как синтропные при сочетаниях с ИБС, АГ, ЗМС, ХОБЛ и ХЦВЗ. Такой характер взаимовлияния выявлен при сосуществовании ИБС с 6 группами заболеваний: с переломом шейки бедра (ОШ = 2,3), с инфарктом головного мозга (ОШ = 2,2), с АГ (ОШ = 1,9), с ХОБЛ (ОШ = 1,6); с ЦВЗ (ОШ = 1,4), с ЗМС (ОШ =1,3). АГ также имела синтропные отношения с 6 заболеваниями, в том числе, с инфарктом миокарда (ОШ =4,7), с инфарктом головного мозга (ОШ = 3,2), с ВМК (ОШ = 3,1), с ИБС (ОШ = 1,9), с ХОБЛ (ОШ = 1,6), с ЗМС (ОШ -= 1,4). При ЗМС синтропия выявлена так же с 6 заболеваниями: с ХЦВЗ (ОШ = 4,2), с хроническим гастритом (ОШ = 2,5); с ХОБЛ (ОШ = 2,3), с инфарктом головного мозга (ОШ = 1,7); с ХИБС (ОШ = 1,33),, с СД (ОШ= 1,1). ХОБЛ имела синтропные отношения с 4 заболеваниями: с ЗМС (ОШ = 2,3), с хроническим гастритом (ОШ = 1,8), с АГ (ОШ = 1,6), с ИБС (ОШ = 1,6). При ХЦВЗ синтропия выявлена с 4 заболеваниями: с ЗМС (ОШ = 4,2), с переломом шейки бедра (ОШ = 3,3), с ИБС (ОШ = 1,4), с сосудистыми болезнями нижних конечностей (ОШ = 1,4).

Таким образом, при полиморбидности комбинации АГ с ЗМС, ИБС, инфарктом мозга, инфарктом миокарда, ВМК, а также сочетания ЗМС и ХОБЛ, инфаркта миокарда и СД, ХИБС с инфарктом мозга и ХЦВЗ имеют синтропные отношения и не зависят от пола больных. Взаимоотношение в комбинациях АГ и ХОБЛ, ИБС и ХОБЛ, а так же сочетания ЗМС с ИБС, ХЦВЗ, инфарктом мозга, СД имели синтропный характер у женщин. В мужской группе статистическая связь выявлена в 5 комбинациях заболеваний: АГ - СД, ХОБЛ - ХЦВЗ, ХЦВЗ - болезни желчного пузыря, СД - узловой зоб, ЗМС - сосудистые болезни нижних конечностей.

В комбинациях, встречающихся с частотой 10 и более %, в большем количестве установлен синтропный характер взаимовлияния, а в сочетаниях -

с частотой 10% и менее - дистропный. Тем не менее, в обеих ситуациях ней-тропных взаимоотношений было значительно больше.

Таким образом, среди основных путей, формирующих полиморбид-ность, преобладают - нейтропия, комбинации заболеваний с высокой распространенностью в популяции, совпавших во времени, и синтропия - сочетание заболеваний, с общими этиопатогенетическими механизмами развития.

При полиморбидности главной причиной летальных исходов у подавляющего большинства (2389 из 2751, 86,9%) больных является кардиоваску-лярная и цереброваскулярная патология. При этом на долю ее острых форм приходится 19% и 37,5%, соответственно (табл.6).

Таблица 6. Основные причины летального исхода при полиморбидности

Нозология Мужчины Женщины Р

абс % абс %

Инфаркт мозга 292 28,2 530 30,9 -

ХИБС 226 21,7 406 23,7 -

Инфаркт миокарда 194 19,7 338 18,7 -

цвз 148 14,2 255 14,9 -

Злокачественные новообразования 89 8,6 163 9,5 -

ВМК 92 8,9 122 7,1 -

Болезни пищеварительной системы 68 6,5 96 4 -

ХОБЛ 45 4,3 47 2,7 0,023

Пневмония 35 3,5 26 1,5 0,001

ДГПЖ 28 2,7 - - -

ЗМС 32 3,1 101 5,9 0,001

Инфаркт миокарда в 92% (490) сочетался с АГ, в 75,4% (401) с ЗМС. Причем данные комбинации более часто отмечаются у женщин (94% против 88%, р = 0,01 и 80% против 67,5%, р = 0,002 соответственно). У больных с инфарктом миокарда в 52% (277) встречается ХОБЛ, в 34% (181) СД (чаще у женщин, 39% против 26%, р 0,004), в 32% ХЦВЗ. Несмотря на высокую распространенность комбинированной патологии синтропные отношения выявлены при сочетании инфаркта миокарда с АГ (ОШм = 2,5, ОШж = 4,7) и с СД (ОШ = 1,5), а у женщин - с болезнями желчного пузыря (ОШ = 1,7).

Инфаркт мозга в 92% (758) сочетался с АГ, в 83,8% (689) - с ЗМС (у женщин чаще в 87,7%, у мужчин - в 76,7% р 0,0001), в 68,7% (565) с ХОБЛ, в

68% (560) - с ИБС и в 30% (247) с панкреатитом. Синтропные отношения установлены для комбинаций инфаркта мозга с АГ (ОШм 4,9, ОШж 3,2), ИБС (ОШм 1.8 ОШж 2,2) и с ЗМС у женщин (ОШ 1,7).

Итак, факторами, увеличивающими вероятность развития полиморбид-ности (по значению ОШ более 1 в комбинациях заболеваний) при инфаркте мозга стали - АГ (ОШм = 4,9 ОШж = 3,2), ИБС (ОШм = 1,8 ОШж = 2,2) и для женской группы - ЗМС (ОШ = 1,7). При ИБС - АГ (ОШм = 1,6, ОШж = 1,9), ЦВЗ (ОШм = 1,7 ОШж = 1,4), а также у женщин ЗМС (ОШ = 1,3) и ХОБЛ (ОШ = 1,6). При инфаркте миокарда - АГ (ОШм = 2,5 ОШж = 4,7), кроме того патология желчного пузыря у женщин (ОШ = 1,7). Для ХЦВЗ - ХИБС (ОШм = 1,7 ОШж = 1,4), кроме того в мужской группе ХОБЛ (ОШ = 1,4), болезни желчного пузыря (ОШ = 1,6), а у женщин ЗМС (ОШ = 4,2).

Исходя из этих данных, основными факторами, увеличивающими риск смерти при полиморбидности является АГ и комбинации инфаркта миокарда и СД, инфаркта мозга и ЗМС.

Клинико-патологоанатомическое исследование у больных с расхождением клинического и патологоанатомического диагнозов

(вторая группа)

Расхождения клинического и патологоанатомического диагнозов при полиморбидности (табл.7) выявлено в 384 (14,5%) случаев.

Таблица 7. Частота расхождения диагнозов в зависимости от пола и возраста

Возраст лет Мужчины Женщины Р

всего: 1035 расхождение 132 % всего: 1716 расхождение 252 %

До 44 8 1 12,5 3 2 - -

45-59 193 28 14,5 109 13 11,9 0,926

60-74 415 49 11,8 502 87 17,3 0,025

75-89 375 51 13,6 999 139 13,9 0,95

>90 24 3 12,5 24 11 45,8 0,026

В том числе у мужчин в 132 случаях (12,8%) и у женщин - в 252 (14,7%). Большая частота расхождений диагнозов отмечена у мужчин в возрасте 45-59 лет, а у женщин - 60-74 и более 90 (р = 0,025 и р = 0,026, соответствен-

но).Среднее значение ИП (рис.3) по данным патологоанатомического диагноза у женщин составило 5,9, у мужчин - 5,6 (р 0,048), а по данным клинического диагноза - 5,2 и 4,8, соответственно (р 0,001).

Н^одгат (ЗргеасЫюо12 4у*252с) муж п/а = 132*1*погта1(х; 5,553; 1,3553) муж кл = 132*1 *погта1(х; 4,7879; 1,7649)

Н^одгат (Spreadsheet2 4у*252с) жен п/а = 252*1*погта1(х; 5,857; 1,4238) жен кл = 252*1 *погта!(х; 5,1656; 1,7068)

Рис. Количество нозологий на одного больного по данным патологоанатомического и клинического диагнозов

Объективные причины (ошибки I категории) при расхождении диагнозов, выявленные в 60,7% случаев, а субъективные (ошибки II категории) - в 39,3%. Ошибки I категории в 27,6% связаны с тяжестью состояния больного, в 23% - с кратковременностью пребывания в стационаре, а в 10% - с трудностью диагностики. Ошибки II категории связаны с недоучетом клинико-анамнестических данных в 6%, недостаточным обследованием или ошибками

дополнительных методов обследования - в 33%. Среди них: ошибки рентгенологического исследования в 27 (7%) случаях, УЗИ-исследования - в 28 (7,3%), ЭКГ исследования - в 30 (7,8%), ЭХОКГ - в 15 (3,9%), эндоскопических методов - в 16 (4,2%), лабораторных - в 12 (3,1%). Основными нераспознанными заболеваниями (табл. 8) при полиморбидности были цереброва-скулярные (110, 28,6%) и кардиоваскулярные заболевания (79, 20,6%), а также злокачественные новообразования (69, 18%).

Таблица 8. Основные нераспознанные заболевания при полиморбидности

Нозология Мужчины п = 132 Женщины п= 252 Рм/ж все абс все %

абс % абс %

Злокачественные образования 23 17,4 46 18,2 - 69 18

ВМК 18 13,6 34 13,5 - 52 13,5

Инфаркт миокарда 20 15,1 30 11,9 - 50 13

ХЦВБ 12 9 20 7,9 - 32 8,3

ХИБС 9 6,8 20 7,94 - 29 7,6

Инфаркт мозга 12 9,1 14 5,6 - 26 6,8

ДГПЖ 8 6 - - - 8 6

ЗМС 3 2,3 20 7,94 0,046 23 6

Пневмония 10 7,6 11 4,3 - 21 5,5

Разрыв аорты 8 6 12 4,76 - 20 5,2

Мезентериальный тромбоз 3 2,3 15 5,9 - 18 4,7

Пороки сердца 2 1,5 15 5,9 - 17 4,4

Большее количество ошибок (89%) выявлено при ЦВЗ и, прежде всего, они касались неверной трактовки характера поражения головного мозга. Так, при ВМК из 52 случаев ошибочной диагностики в 8 (7,3%) случаях выставлен диагноз дисциркуляторной энцефалопатии, в 44 (40%) случаях выявлены ошибочные диагнозы инфаркта мозга. При инфаркте мозга из 24 случаев клиницистами выставлялось в 16 (14,5%) ВМК, в 8 (7,2%) дисциркуляторная энцефалопатия. Не диагностирован ХЦВЗ за счет гипердиагностики инфаркта мозга в 20 (18,1%) случаях, ВМК в 4 (3,6%), в 2 (1,8%) опухоли мозга. Основная причина расхождений диагнозов при кардиоваскулярных заболеваниях была связана с гиподиагностикой повторного инфаркта миокарда (21 пациент, 26,6%) у больных с постинфарктным кардиосклерозом и на фоне острой цереброваскулярной патологии 17 (21,5%). Кроме того клиницистами

при инфаркте миокарда ошибочно выставлялись ЦВЗ в 22 (27%) случаях и болезни органов дыхания в 6 (7,6%).

Гиподиагностика злокачественных новообразований выявлена в 69 (18%) случаях, которая была обусловлена тяжестью конкурирующих и сопутствующих заболеваний. Сочетанные (конкурирующие) заболевания выявлялись при злокачественных новообразованиях более чем в 2/3 случаев (76,8%). Причем, на долю ИБС приходилось 30 (43,5%, инфаркт миокарда -23%), ЦВЗ - 21 (30,4%, инфаркт мозга - 21,7%).

При ЦВЗ в 60 (54,5%) случаях диагностировалась множественная патология. На долю ХИБС пришлось 23 (21%) случая и ЗМС 12 (11%). При кар-диоваскулярных заболеваниях - в 53 (67%) выявлена комбинированная патология, представленная в основном ЦВЗ 38 (48%). Выявлено, что ИБС как конкурирующая патология достоверно чаще диагностировалась при злокачественных новообразованиях (р = 0,0023), ЦВЗ при кардиоваскулярных заболеваниях (р = 0,043), а ЗМС чаще диагностировались при ЦВЗ (р = 0,0377).

В структуре ошибок, возникших при диагностике злокачественных новообразований (табл. 9) большую часть - неправильная интерпретация ультразвукового и рентгенологического методов обследования (р<0,001 и р = 0,023, соответственно) и отсутствие эндоскопических методов диагностики .

Таблица 9. Структура ошибок параклинических методов обследования

Методы обследования I ЦВЗ п=110 II ИБС п =79 III зно п =69 Р

Абс % Абс % Абс. %

Рентгенография - - 1 1,3 8 11,6 0,0227

Узи 1 0,9 1 1,3 21 30,4 <0,0001

Экг - - 31 39,2 1 1,4 <0,0001

Эхо кг - - 14 17,7 - - -

Эндоскопические методы - - - - 6 8,7 -

Лабораторные методы 2 1,8 9 11,4 3 4,3 р1Л1 0,0056

КТГМ 110 100 - - 6 8,7 <0,0001

При ИБС диагностические ошибки зависели от отсутствия или недоучета данных ЭХОКГ, ЭКГ и лабораторных данных.

Таким образом, расхождения диагнозов при цереброваскулярных заболеваниях у подавляющего большинства больных связаны с отсутствием компьютерной томографии головного мозга и неправильной оценкой характера поражения головного мозга. При кардиоваскулярных болезнях основной причиной стала гиподиагностика инфаркта миокарда, как повторного, почти у трети пациентов, так и в 20% при сочетании с инфарктом мозга. В этих случаях были объективные трудности в интерпретации ЭКГ и маркеров некроза. Основные трудности диагностики злокачественных новообразований были обусловлены неверной трактовкой рентгенологического и ультразвукового методов исследования, а также отсутствием в ряде случаев эндоскопии. Необходимо отметить, что во всех случаях ошибочной трактовки заболеваний была тяжесть состояния и полиморбидная патология.

Клинико-анатомическое исследование случаев досуточной летальности при полиморбидности (третья группа).

Досуточная летальность при полиморбидности составила 18,5%, в том числе в мужской группе 201 случай в возрасте 68,6 ±11,4, у женщин - 308 в возрасте 75,8±10,0 (табл. 10). У женщин большая доля больных умерших до суток отмечена в возрастной группе 50-59 лет (р 0,001), у мужчин 40-49 лет. Таблица 10. Частота досуточной летальности и ИП в зависимости от возраста

Возраст Мужчины п= 201 Женщины п = 308 Р

абс (II) абс (I) % ИП абс (II) абс (I) % ИП м/ж ИП

30-39 3 13 23 4,3 - 6 - - - -

40-49 13 48 27 4,7 5 23 21,7 4,8 - -

50-59 29 158 18,4 4,8 23 92 25 4,6 - -

60-69 50 249 20 4,7 46 245 18,8 5,3 - -

70-79 77 388 19,8 5,2 107 666 16,1 5,3 - -

80-89 26 154 16,9 5,3 110 591 18,6 5,5 - -

>90 3 23 13 4,7 17 93 18,2 5,8 - -

Основной причиной смерти у больных при досуточной летальности была ИБС (54,6 %). Инфаркт миокарда выявлен в 147 (28,8%) случаев, хронические формы ИБС - в 132 (25,8%). В 27% наблюдений причиной смерти

явились ЦВЗ: инфаркт мозга у 50 (9,8%), ВМК - у 38 (7,5%), ХЦВЗ - у 48 (7,9%). Досуточная смерть при злокачественных образованиях 7,5% больных.

Таким образом, досуточная летальность регистрируется в 18,5% случаев при полиморбидности и основными причинами смерти явились различные формы ИБС и ЦВЗ.

Выводы

1. Современная клиническая практика характеризуется высокой частотой полиморбидной патологии, которая выявляется у мужчин уже в среднем возрасте. В ее формировании участвуют заболевания с высокой распространенностью в данной популяции, случайно совпавшие во времени (нейтропия), и неслучайные, имеющие общие этиопатогенетические механизмы развития (синтропия).

2. У 89% умерших от полиморбидной патологии вне зависимости от пола выявляется от 4 до 7 заболеваний. Наибольшее количество нозологий наблюдается в возрасте 70 - 80 лет.

3. Среди 22 заболеваний, частота встречаемости которых составила более 3%, структура полиморбидности у женщин была представлена комбинациями заболеваний мочевой системы с артериальной гипертонией, ИБС, инфарктом головного мозга и сахарным диабетом 2 типа, а так же артериальной гипертонии с ИБС и артериальной гипертонии с сахарным диабетом. У мужчин достоверно чаще регистрировались сочетания хронической обструктив-ной болезни легких с цереброваскулярными заболеваниями и с хроническим панкреатитом.

4. Расхождение клинического и патологоанатомического диагнозов при полиморбидности в 60,7% случаев обусловлено объективными причинами: тяжестью состояния и краткостью пребывания в стационаре. В 39,3% наблюдениях были выявлены субъективные причины расхождений, главными из которых были недостаточное обследование и недостатки в интерпретации дополнительных методов обследования.

5. Досуточная летальность при полиморбидности составила 18,5%, в равных соотношениях у мужчин и у женщин. При этом основными причинами смерти являлись различные формы ИБС и цереброваскулярные заболевания.

6. При полиморбидности главной причиной летальных исходов у подавляющего большинства (94,6%) больных является кардиоваскулярная и це-реброваскулярная патология. Основными неблагоприятными прогностическими факторами при полиморбидности явились артериальная гипертония, комбинации инфаркта миокарда с сахарным диабетом и инфаркта мозга с болезнями мочевой системы.

7. Практические рекомендации

1. При наличии артериальной гипертонии у лиц среднего и пожилого возрастов следует целенаправленно выявлять полиморбидную патологию.

2. У пациентов старшего возраста с цереброваскулярными болезнями необходимо активно выявлять заболевания мочевой системы.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. АЛ. Вёрткин, Б.Д. Цыганков, В.Г. Москвичёв, Р.Ю. Волохова, О.Ю. Аристархова, Е.В. Адонина, Ю.В. Фролова, Е.А. Петрик. Гендероспецифиче-ские аспекты алкогольобусловленных соматических заболеваний // Терапевт.^ 7 -2008.-С.62-68.

2. В.Г. Москвичёв, A.A. Вайсберг, Д.А. Шамарина, Е.А. Петрик, А.П. Че-ремшанцева, А.Л. Вёрткин. Система сортировки больных с острыми алкогольными заболеваниями, ассоциированными с соматической патологией // Неотложная терапия. - № 1-2. - 2008.-С38-49.

3. А.Л. Вёрткин, В.Г. Москвичёв, Д.А. Шамарина, Е.А. Петрик, А.П. Че-ремшанцева, Е.В. Максименко, Т.А. Мельникова, Ю.В. Фролова. Алкоголь-обусловленные неотложные состояния в общесоматической практике // Лечащий врач.- № 8.- 2008. - С72-75.

4. А.Л. Вёрткин, Ю.В. Фролова, Е.В. Адонина, Е.А. Петрик, Е.И. Вовк. Методология оценки факторов риска желудочно-кишечных кровотечений и

стандарта медицинской помощи больным с обострённой ишемической болезнью сердца // Врач скорой помощи.- № 12,- 2008.- С61-65.

5. А. Л. Вёрткин, Ю. В. Фролова, Е. В. Адонина, Е. А. Петрик, Е. И. Вовк. Оценка факторов риска желудочно-кишечных кровотечений и медицинской помощи больным с обострением ишемической болезни сердца // Фармате-ка.- № 16 (170),.- 2008.-C33-37.

6. А.Л. Верткин, Е.В. Адонина, Е.И. Звягинцева, Е.А. Петрик, И.В. Галкин, Е.Ю. Стахнев, A.C. Скотников. Место блокаторов рецепторов ангиотен-зина в терапии артериальной гипертензии у пациентов с полипатией // Русский медицинский журнал. - том 17.- №8.- 2009.-С589-594.

7. Е.А. Голосницкая, Е.В. Адонина, Е.А. Петрик, Е.В. Максименко. Кли-нико-морфологическая характеристика и эффективность лечения осложненных аневризм брюшного отдела аорты у больных с соматической патологией // Врач скорой помощи.- № 1- 2009.- С48-57.

8. И.Д. Алексеев, Е.А. Петрик, O.A. Аристархова, Е.В. Адонина, Д.Л. До-лаберидзе. Особенности доброкачественной гиперплазии предстательной железы, осложненной острой задержкой мочеиспускания у пациентов на фоне коморбидных состояний //Врач скорой помощи.- № 11.- 2009.- С31-39.

9. А.Л. Верткин, И.О. Ховасова, Е.А. Петрик, O.A. Аристархова, Е.В Адонина. Новые возможности применения корректоров метаболизма в клинической практике // Эффективная фармакотерапия. Кардиология и ангиология. №1,- 2011 - С. 78 -86.

Отпечатано в РИО МГМСУ 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1. Заказ № 136. Тираж 100 экз.

Оглавление диссертации Петрик, Елена Александровна :: 2011 :: Москва

Введение

Содержание:

Глава 1 Современное состояние проблемы полимор-бидности (обзор литературы).

1.1 Пути и механизмы формирования полиморбидности

1.2 Критерии оценки тяжести полиморбидности

1.3 Распространенность и структура полиморбидности, клинические и тендерные особенности.

Глава 2 Характеристика обследованных больных, материалов и методов исследования.

Глава 3 Клинико-патологоанатомическое исследование.

3.1 Клинико-патологоанатомическое исследование группы полиморбидности.

3.2 Основные причины неблагоприятного прогноза при полиморбидности.

Глава 4 Клинико-патологоанатомическое исследование группы с расхождением клинического и патологоанатомичес-кого диагнозов.

Глава 5 Клинико-патологоанатомическое исследование группы досуточной летальности.

Обсуждение.

Выводы.

Введение диссертации по теме "Внутренние болезни", Петрик, Елена Александровна, автореферат

Особенно это актуально для России, где мы являемся свидетелями значительных колебаний смертности населения, зависимой от сугубо национальных особенностей, в том числе уровня употребления алкоголя, курения, психо-эмоциональных стрессов, выраженности метаболических нарушений и др. (Голикова Т.А., 2010). По данным Минздравсоцразвития России (2010) ведущими причинами высокой смертности населения страны являются острые сосудистые нарушения (инсульты, инфаркты миокарда и внутренние кровотечения), онкологические заболевания, хроническая обструктивная болезнь легких, болезни органов пищеварения и инфекции.

Основные причины растущей неблагоприятной тенденции в отношении смертности представлены на рисунке 1. позднее обращение тендерные особенности заболевания основные причины высокой смертности

Рисунок 1 - Основные причины высокой смертности (Верткин A.JL, 2008)

Согласно результатам патологоанатом ических вскрытий из приведенного списка заболеваний на одного умершего приходится 2-3 основных и более 5 сопутствующих патологий (Верткин A.JL, 2010). Для описания этого феномена предложен термин полиморбидность - состояние, обусловленное множеством патологических процессов патоморфологических и патофизиологических), которые могут квалифицироваться как нозологические формы, синдромы, клинико-диагностические признаки и симптомы (Feinstein A.R., 1970; Akker М., Buntinx F., Knottnerus А., 1996; Yancik R, Ershler W, Satariano W., 2007).

В отечественной литературе для описания полиморбидности используются понятия бикаузальный диагноз, когда основное заболевание представлено двумя нозологическими единицами, и мультикаузальный диагноз для описания трех и более патологических состояний у одного индивидуума (Зайратьянц О.В., Кактурский, 2008).

Полиморбидность имеет большое социальное значение. Так, в США примерно 80% расходов на медицинское обслуживание тратится на больных с четырьмя и более хроническими заболеваниями. Затраты на здравоохранение увеличиваются в геометрической прогрессии при увеличении количеств заболеваний (Wolff J.L., Starfield В., Anderson G., 2002; Valderas J. M., 2009).

Полиморбидность - состояние неоднородное. Выделяют три формы взаимовлияния заболеваний друг на друга. Синтропия («взаимное притяжение») - сочетание двух и более патологических состояний с общими этиопатогенетическими механизмами; дистропия («взаимное отталкивание») невозможность сочетания определенных болезней и нейтропия («нейтральное состояние») - случайное сочетание болезней (Пфаундлер М., Зехт Л., 1921; Крылов A.A., 2000; Фрейдин М.Б., Пузырев В.П., 2010).

Кроме того, распространенность полиморбидности значительно отличается по данным разных авторов, что связано с патоморфозом 5 хронических заболеваний, отсутствием четких критериев и единых способов ее измерения. Все это не позволяет получить целостного представления о состоянии здоровья и его прогнозе, как у отдельного индивидуума, так и у всего населения в целом.

Приведенные данные обуславливают и большое количество расхождений клинического и, патологоанатомического диагнозов при полиморбидности (Верткин А.Л., 2010), что свидетельствует о недостатках прижизненной диагностики этой патологии и требует от клиницистов более пристального внимания к данной проблеме.

Цель исследования

Определение клинических особенностей и прогноза при полиморбидности у пациентов в соматической практике.

Задачи исследования

3. Провести анализ досуточной летальности при полиморбидности

4. Выявить клинические особенности и факторы неблагоприятного прогноза при полиморбидности.

Научная новизна исследования

Определена частота полиморбидности у больных умерших в терапевтических отделениях многопрофильного стационара, которая составила 78%. Преимущественно она выявляется у женщин старших возрастных групп, в отличие от мужчин у которых она развивается на 7-15 лет раньше.

Впервые на материале 3500 аутопсий определены наиболее частые заболевания, участвующие в формировании полиморбидности - артериальная гипертония, заболевания мочевой системы, ИБС, цереброваскулярные заболевания и хроническая обструктивная болезнь легких.

Выявлены наиболее частые сочетания заболеваний, составляющие полиморбидность. У женщин чаще комбинируются заболевания мочевой системы с артериальной гипертонией, ИБС, инфарктом головного мозга и сахарным диабетом типа 2, а также артериальная гипертония с ИБС и артериальная гипертония с сахарным диабетом типа 2. У мужчин достоверно чаще регистрируются сочетания хронической обструктивной болезни легких с цереброваскулярными заболеваниями и с хроническим панкреатитом. Взаимоотношение в комбинациях артериальной гипертонии и хронической обструктивной болезни легких, ИБС и хронической обструктивной болезни легких, а также в сочетаниях болезней мочевой системы с ИБС, инфарктом мозга, сахарным диабетом типа 2 чаще имели синтропный характер у женщин.

Для оценки степени тяжести полиморбидности введено понятие индекса полиморбидности, обозначающего количество нозологий на одного пациента, согласно которому у подавляющего большинства умерших независимо от пола выявляется от 4 до 7 заболеваний (у женщин — в 88,3%, у мужчин - в 89,5% случаев). Количество заболеваний зависит от возраста: наибольшая частота определяется в возрасте 70 — 80 лет.

Показано, что у подавляющего большинства (94,6%) больных главной причиной летальных исходов при полиморбидности является кардиоваскулярная и цереброваскулярная патология. При этом на долю ее острых форм приходится 19% и 37,5%, соответственно. Основными неблагоприятными прогностическими факторами при полиморбидности явились артериальная гипертония и комбинации инфаркта миокарда и сахарного диабета, инфаркта мозга и болезней мочевой системы.

Практическое значение

Расхождения клинического и патологоанатомического диагнозов при полиморбидности составляют 15%. Большая частота расхождений отмечена у мужчин в возрасте 45-59 лет, а у женщин — в 60-74 и в 90 лет и более. Среди нераспознанных заболеваний почти в 30% были цереброваскулярные, в 20% - кардиоваскулярные заболевания и в 18% - злокачественные новообразования. При анализе причин неправильной диагностики объективные ошибки были выявлены в 60,7% случаев, в том числе по причине тяжести состояния и краткости пребывания, соответственно, 28% и 23%, а субъективные - в 39,3% (недоучет клинико-анамнестических данных в 6%, недостаточное обследование или ошибки дополнительных методов обследования - в 33,3%).

Расхождения диагнозов при цереброваскулярных заболеваниях у подавляющего большинства больных связаны с отсутствием компьютерной томографии головного мозга и, в связи с этим, неправильным определением 8 характера поражения головного мозга. При кардиоваскулярных болезнях основной причиной стала гиподиагностика инфаркта миокарда, как повторного, почти у трети пациентов, так и в 20% при сочетании с инфарктом мозга. В этих случаях были объективные трудности в интерпретации ЭКГ и маркеров некроза. При диагностике злокачественных новообразований ошибки рентгенологического и ультразвукового методов исследования, а также отсутствие в ряде случаев эндоскопии стали причинами гиподиагностики данного состояния. Необходимо отметить, что при всех случаях ошибочной трактовки заболеваний отмечалась тяжесть состояния и полиморбидная патология.

Таким образом, использование в практической деятельности отделений терапевтического профиля данных исследования позволят снизить частоту расхождений диагнозов и досуточную летальность.

Личное участие автора

Автором самостоятельно проведен анализ аутопсий всех умерших в терапевтических отделениях стационара за три года и выявлена группа пациентов с полиморбидными состояниями, что позволило выделить наиболее устойчивые комбинации заболеваний и характер взаимосвязи между ними, а также причины неблагоприятных исходов. Самостоятельно проведенный ретроспективный анализ историй болезни, позволил автору провести анализ основных диагностических ошибок у данной категории больных. Проведена статистическая обработка результатов исследования, сделаны научные выводы и предложены практические рекомендации.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Среди пациентов терапевтического профиля отмечается высокая полиморбидность, зависимая от пола и возраста пациентов.

2. При полиморбидности наблюдается высокая частота расхождений клинического и патологоанатомического диагнозов и досуточная летальность.

Внедрение результатов исследования

Апробация диссертации

Материалы диссертации доложены на VI научно-практической конференции "Безопасность больного в анестезиологии-реаниматологии" (Москва 2008), на X и XI Всероссийских научно-образовательных форумах «Кардиология - 2008» (Москва, 2008) и «Кардиология - 2009» (Москва, 2009), Российском форуме «Скорая помощь-2010», Национальном конгрессе терапевтов (2010), Всероссийских образовательных школах «Здоровые сердца» (Тверь; 2011, Саратов, 2011; Иркутск, 2011), а также на межвузовской клинической конференции сотрудников кафедр терапии, клинической фармакологии и скорой помощи, хирургических болезней и клинической ангиологии МГМСУ и общей терапии факультета усовершенствования врачей РГМУ.

Публикации

Структура и объем диссертации

Диссертационная работа изложена на 125 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, трех глав с результатами исследования, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка цитируемой литературы. Диссертация проиллюстрирована 24 таблицами, 13 рисунками. Список литературы включает 213 источников (51 отечественных и 162 зарубежных).

Заключение диссертационного исследования на тему "Особенности полиморбидности у соматических больных"

Выводы

1. Современная клиническая практика характеризуется высокой частотой полиморбидной патологии, которая выявляется у мужчин уже в среднем возрасте. В ее формировании участвуют, как случайные заболевания (нейтропия), совпавшие во времени с высокой распространенностью в данной популяции и неслучайные (синтропия), имеющие общие этиопатогенетические механизмы развития.

2. У 89% умерших от полиморбидной патологии вне зависимости от пола выявляется от 4 до 7 заболеваний. Наибольшее количество нозологий наблюдается в возрасте 70 — 80 лет.

3. Среди 22 заболеваний, частота встречаемости которых составила более 3%, структура полиморбидности у женщин была представлена комбинацией заболеваний мочевой системы с артериальной гипертонией, ИБС, инфарктом головного мозга и сахарным диабетом 2 типа, а так же артериальной гипертонией с ИБС и артериальной гипертонией с сахарным диабетом. У мужчин достоверно чаще регистрируются сочетания хронической обструктивной болезни легких с цереброваскулярными заболеваниями и с хроническим панкреатитом.

4. Расхождение клинического и патологоанатомического диагнозов при полиморбидности в 60,7% случаев обусловлено объективными причинами: тяжестью состояния и краткостью пребывания. В 39,3% наблюдениях были выявлены субъективные причины расхождений, главными из которых были недостаточное обследование и недостатки в интерпретации дополнительных методов обследования.

6. При полиморбидности главной причиной летальных исходов у подавляющего большинства (94,6%) больных является кардиоваскулярная и цереброваскулярная патология. Основными неблагоприятными прогностическими факторами при полиморбидности явились артериальная гипертония, при инфаркте миокарда сочетания с сахарным диабетом, при инфаркте мозга комбинации с болезнями мочевой системы.

7. Практические рекомендации

2. У пациентов старшего возраста с цереброваскулярными болезнями необходимо активно выявлять болезни мочевой системы.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Петрик, Елена Александровна

1. Арутюнов Г.П. Стресс и атеросклероз: позиция кардиолога // Медицинская газета «Здоровье Украины».-2007.-№9.- С.56.

2. Белялов Ф.И. Лечение внутренних болезней в условиях коморбидности. Монография; изд. 7 перераб. и доп. Иркутск РИО ИГИУВа, 2011.-305с.

3. Белялов Ф.И. Нарушение функции почек и ишемическая болезнь сердца. Сочетанные заболевания внутренних органов в терапевтической практике: сб. науч. ст. Иркутск, 2007. -С.37-40.

4. Белялов Ф.И., Буянт С., Суханова Е.В. Ишемическая болезнь сердца и патология билиарной системы. В кн.: Сочетанные заболевания внутренних органов в терапевтической практике. Иркутск 2007.-С.14-16.

5. Бочков Н.П. Клиническая генетика. Москва.- :ГЗОТАР-МВД., 2002.-С. 457(С44).

6. Верткин А.Л., Вовк Е.И., Заратьянц О.В. Возрождение клинико-морфологических сопоставлений как необходимое условие подготовки клинициста // Русский медицинский журнал. -Т9.- №3.-2007.

7. Воевода М.И., Максимов В.Н., Малютина С.К. Семейный анамнез и его связь с сердечно-сосудистыми заболеваниями в мужской популяции Новосибирска // Бюллетень СО РАМН. -2006,- N4 (122).-С56-61.

8. Всемирный Банк Доклад. Рано умирать. Проблемы высокого уровня заболеваемости и смертности от неинфекционных заболеваний и травм в Российской Федерации и пути их решения. М.: Всемирный Банк.-2005г.

9. Глазунов И.С., Stachenco S. Укрепление здоровья и профилактика неинфекционных заболеваний в России и Канаде. Опыт и рекомендации. Public Health Agency of Canada. Электронный ресурс. -2006.- Режим доступа: http: // cindi.gnicpm.ru/issues.htm.

10. Горшунова Н.К. ,Медведев Н.В. Здоровье, полиморбидность и качество жизни людей старшего возраста и долгожителей // Современные наукоемкие технологии 2005.-№ 4.-С40-44.

11. Гродницкий Д.Л. Эпигенетическая теория эволюции как возможная основа нового эволюционного синтеза // Журнал общей биологии.-2001 .-Т62.-№2. С99-109.

12. Гуревич B.C. Современные представления о патогенезе атеросклероза // Болезни сердца и сосудов.- 2006г. — №4 — С. 4—7.

13. Гуревич М.А., С.Р. Мравян, Н.М. Григорьева. Ишемическая болезнь сердца у женщин. // Трудный пациент.-2006.-№12.-С5-11.

14. Давыдовский В.И. Вестник современной медицины. -1927.-№4.-С.205-214.-№6.- С350-355.-№7.- С423-427.

15. Зайратьянц О.В. Анализ смертности, летальности, числа аутопсий и качества клинической диагностики в Москве за последнее десятилетие (1991-2000 гг.) // Архив патологии. Приложение № 1.- 2002.-64с.

16. Зайратьянц О.В., Кактурский Л.В. Формулировка и сопоставление клинического и патологоанатомического диагнозов. М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2008.-424 с. С 15.

17. Зиннатуллин М.Р., Циммерман Я.С., Трусов В.В. Сахарный диабет и язвенная болезнь // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология.-2003.-№5.-С.17-24.

18. Крылов A.A. К проблеме сочетаемости заболеваний // Клиническая медицина- №1.-2000.- С.56-59.

19. Лазебник. Л.Б. Дроздов В.Н. Генез полиморбидности // Клиническая геронтология. -2001.-№1-2. СЗ-5.

20. Лазебник. Л.Б. Старение и полиморбидность // Consilium Medicum .-2005.- Т7-.№12.

21. Лифшиц A.M., Амеджанов М.Ю. Проблема диагноза в настоящее время // Терапевтический архив,-1980.- №9.-С91-97.

22. Маев И.В, Воробьев Л.П., Бусарова Г.А. Состояние органов пищеварения при хроническом бронхите, бронхиальной астме и эмфиземе легких // Пульмонология.-2002.-№4.

23. Медведев Н.В. Функциональная недостаточность и качество жизни лиц пожилого и старческого возраста с полиморбидностью. Дис.канд. мед. наук. Российский научно-исследовательский институт геронтологии.-М., 2004.-С 116.

24. Мельников А.Ю. Гипертоническая болезнь при полипатии. Автореферат дис. д.м.н. Москва.-1991. С44.

25. Назаренко С.А. Эпигенетическая регуляция активности генов и ее эволюция.//Материалы II Международной конференции «Проблема вида и104видообразование».Томск: Томский государственный университет.-2002.-Т2,-С82-93.

26. Панина И.Ю. Кардиоренальные взаимоотношения у больных хронической болезнью почек // Автореферат дис. д.м.н. -Санкт-Петербург. ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» 2009.- С. 17.

27. Пащенко И.Г., Смирнова А.Ю. Особенности клинического течения ишемической болезни сердца у больных желчно-каменной болезнью // Научно-практический журнал врач-аспирант электронный ресурс.- 2008.-Режим доступа: http://vrach-aspirant.ru.

28. Поливанова А.Э. Системные биомаркеры сыворотки крови у больных хроническими обструктивными болезнями легких. Автореферат дис. канд. мед. наук.-2008.-С23.

29. Полоников A.B. Полиморфизм генов ферментов биотрансформации ксенобиотиков и их комплексное влияние на предрасположенность к мультифакториальным заболеваниям. Автореферат дис. д.м.н. КГМУ.-2006.-С. 55.

30. Попов А.Ю. Соматическая патология у женщин в климактерии: клинико-функциональные, психологические и организационно-методические аспекты. Автореферат, дис. д-ра. мед. наук. Екатеринбург. 2009. -.С. 47.

31. Пузырев В.П. Вольности генома и медицинская патогенетика // Бюллетень сибирской медицины.- 2002.-№2.-С16-29.

32. Пузырев В.П. Гены синтропий и сердечно-сосудистый континиум // Вестник ВОГиС,- 2006.-Т 10.- №3.-С.479-491.

33. Пузырев В.П. Генетический взгляд на феномен сочетанной патологии у человека // Медицинская генетика.-2008.- №9.-С 3-9.

34. Сахаров Г.П., Тареев В.М. Артритизм // БМЭ.-1975.-Т 2.-С. 216.

35. Синкопальников А.И. Алексеев В.Г. Особенности клинического течения ишемической болезни сердца у больных с бронхиальной астмой в старших возрастных группах // Тер. архив.-1989.-N3.-C 114-118.

36. Смольянников A.B. Современная клиника и проблема «второй болезни» // Архив патологии. -1979.-Ж7.-С. 20-25.

37. Федорченко Ю.Л. Проблемы хронических гастродуо-дуоденальных язв у больных сахарным диабетом // 2-е Геллеровские чтения. Хабаровск,- 2001.- С. 241-254

38. Чучалин А.Г. Хронические неинфекционные заболевания // Пленарный доклад на III Национальном конгрессе терапевтов. Москва. 2008.

39. Чучалин А.Г. Хроническая обструктивная болезнь легких и сопутствующие заболевания. ХОБЛ и некардиальные поражения // Русский медицинский журнал.-2008.-Т. 16.-№5.-С. 246-250.

40. Шальнова С.А. Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний и показателей ожидаемой продолжительности жизни населения России. Автореферат, дис. д-ра мед. наук.-. 1999.-Москва.-С48.

41. Шамурова Ю.Ю. Популяционные, клинические и клинико-патологические аспекты полипатий. Автореферат дис. д.м.н. 2008.-Челябинск.- С.46.

42. Шамурова Ю.Ю. Версии медико-экспертной оценки летальных исходов при moho-, би- и мультикаузальном генезе смерти // Омский научный вестник. 2007.-№3.- С.51-54.

43. Шамурова Ю.Ю., Калев О.Ф. Распространенность полипатий в сельской популяции // Сборник материалов II межрегиональной конференции «Сочетанные заболевания внутренних органов в терапевтической практике» Иркутск 2008.-С98.

44. Шамхалова M.LLL, Трубицына Н.П., Зайцева Н.В., Шестакова М.В. Особенности почечной патологии у больных сахарным диабетом 2 типа // Трудный пациент.-2006.-№8.-С.73-78.

45. Шилова В.М., Антонова О.А. Анализ сопутствующей патологии у госпитализированных больных. // Главный врач. -2002-.№3.-С31-37.

46. Шмурин Р. И. Об ошибках поликлинической и клинической диагностики с точки зрения практического врача-патологоанатома. // Клин, мед. -1995.-5.-С79-81.

47. Элыитейн Н.В. Диагностические ошибки интернистов. Общие аспекты. // Русский медицинский журнал.- 1998.- т. 6.- №1.- с. 32-37.

48. AHA/NKF. Detection of Chronic Kidney Disease in Patients With or at Risk of Cardiovascular Diseases. Circulation.- 2006.-N.114.- P 1083-7.

49. Agusti A.G. Systemic effects of chronic obstructive pulmonary disease. // Proc. Am. Thorac. Soc.,-2005.- V.2(4).-P. 367-370.

50. Akker M., Buntinx F., Knottnerus A.: Comorbidity or multimorbidity: what's in a name? A review of literature. // Eur J Gen Pract.- 1996.- Vol.2. P.65-70.

51. Akker M, Buntinx F., Metsemakers J.F. et al. Multimorbidity in general practice: prevalence, incidence, and determinants of co-occurring chronic and recurrent diseases // J Clin Epidemiol. -1998.-5l(5).-P367-375.

52. Akker M, Buntinx F, Roosb S, Knottnerus A. Problems in determining occurrence rates of multimorbidity // Journal of Clinical Epidemiology. -2001.-Vol. 54.- Is7.- P. 675-679.

53. Amaducci L, Scarlato G, Candelese L. // ILSA Resource Data Book. -1996. Roma: Consiglio Nazionale per le Ricerche.

54. Anderson GF. Physician, public, and policymaker perspectives on chronic conditions // Arch Int Med/ -2003.-№ 163.-P.437-442.

55. Appelros P., Stegmayr В., Terent A. Sex Differences in Stroke Epidemiology. A Systematic Review // Stroke.-2009.-V40.-P 1082-1092.

56. Australian Institute of Health and Welfare (AIHW): Chronic diseases and associated risk factors in Australia. Электронный pecypc.-2006.- Режим доступа: http://www.aihw.gov.aU/publications/index.cfm/title/l0319.c

57. Balasubramanian V.P., Varkey B. Chronic obstructive pulmonary disease: effects beyond the lungs. // Curr. Opin. Pulm. Med.-2006.-V. 12(2).-P. 106-112.

58. Behar S., A. Panosh, H. Reicher Reiss, M. Zion, Z. Schliezinger, U. Goldbourt. Prevalence and prognosis of COPD among 5839 consecutive patients with acute myocardial infarction. SPRINT Study Group. // Am. J. Med .- 1992.-Dec; 93(6).-P 637-641.

59. Bell D. M, Nappi J., Myocardial Infarction in Women: A Critical Appraisal of Gender Differences in Outcomes // Pharmacotherapy. -2000.-Vol.20(9).-P.

60. Benchellal Z., Wagner A., Harehaoui Y., Huten N., Body G. Male breast cancer: 19 case reports. Ann Chir. 2002.-Vol.l27.-P.619-23.

61. Boden-Albala B., Sacco R.L., Lee H.S., et al. Metabolic syndrome and ischemic stroke risk: Northern Manhattan Study // Stroke. -2008.- V.39.-P.30-35.

62. Boyd C.M., Darer J., Boult C. et al. Clinical practice guidelines and quality of care for older patients with multiple comorbid diseases: implications for pay for performance // JAMA.-2005.- V 294(6).- P.716-724.

63. Boyd C. M., Darer J, Boult C, Fried L. P., Boult L, Wu A.W. Clinical Practice Guidelines and Quality of Care for Older Patients With Multiple Comorbid Diseases // JAMA. 2005.-Vol. 294. - P.716-724.

64. Brauer P.M., McKeown-Eyssen G.E., Jazmaji V., Logan A.G., Andrews D.F., Jenkins D. et al. Familial aggregation of diabetes and hypertension in a case-control study of colorectal neoplasia. // Am J Epidemiol .-2002.-Vol.l56.-P.702-13.

65. Braunstein J.B., Anderson G.F., Gerstenblith G. et al. Noncardiac comorbidity increases preventable hospitalizations and mortality among Medicare beneficiaries with chronic heart failure. // J. Am. Coll. Cardiol.-2003.-V.42(7).-P. 1226-1233.

66. Brody J.S., Spira A. State of the art. Chronic obstructive pulmonary disease, inflammation, and lung cancer. //Proc. Am. Thorac. Soc.-2006.- V. 3(6).-P. 535-537.

67. Brownson R. С., Bright F. S. Chronic disease control in public health practice: looking back and moving forward // Public Health Rep.- 2004.- N. 119(3).-P. 230-238.

68. Britt H.C., Harrison CM, Miller G.C., Knox S.A. Prevalence and patterns of multimorbidity in Australia // MJA of Australia.- 2008.- 189(2)-P. 7277.

69. Caughey G.E., Vitry A.T., Gilbert A.L., Roughead E.E. Prevalence of comorbidity of chronic diseases in Australia // BMC. Public Health. -2008-P. 8221.

70. Charlson M., Charlson R.E., Briggs W., Hollenberg J. Can disease -management target patients most likely to generate high costs? The impact of Comorbidity // J. Gen. Intern. Med.- 2007. -V. 22(4).- P 464-469.

71. Charlson M.E., Pompei P, Ales K.L. et al. A new methodof classifying prognostic comorbidity in longitudinal stadies development and validation // J Cliron Dis.- 1987.- T 40.- С 373-342.

72. Chien-Ying Wang, Yu-Sen Lin, Ching Tzao, Hui-Chen Lee at al. Comparison of Charlson comorbidity index and Kaplan—Feinstein index in patients with stage I lung cancer after surgical resection // Eur J Cardiothorac Surg.- 2007.-V.-32. -P.877-881.

73. Chow W.H., Gridley G., Fraumeni J.F. Jr., Jarvholm B. Obesity, hypertension and the risk of kidney cancer in men. // N Engl J Med .-2000.-Vol.343.-P. 1305-11.

74. O'Connor S, Taylor S, Campbell L.A., Epstein S. Potential infectious etiologies of atherosclerosis: A multifactorial perspective // Emerging Infectious Diseases.-2001 .-7.-C.780-788.

75. DahlstromU. Frequent non-cardiac comorbidities in patients with chronic heart failure. // Eur. J. Heart Fail. 2005.-V. 7(3).- P. 309-316.

76. Dankner R., Goldbourt U., Boyko V., Reicher-Reiss H. Predictors of cardiac and noncardiac mortality among 14,697 patients with coronary heart disease. //Am. J. Cardiol.- 2003.- V.91(2).-P. 121-127.

77. Daveluy C, Pica L, Audet N, et al. Enquête Sociale et de Santé 1998. 2nd ed. Québec: Institut de la statistique du Québec.- 2001.

78. Detection of Chronic Kidney Disease in Patients With or at Risk of Cardiovascular Diseases. Circulation. -2006.-V. 66. P.8-12.

79. Dickerman J.L. Gallbladder disease and coronary artery disease: is there a link? // J Am Osteopath Assoc.- 1991.-Vol.9l.-Is.4.-P.359-61.

80. Dzau V. Braunwald Y. Resolved and unresolved issues in the prevention and treatment of coronary artery disease: a workshop consensuse statement//Am. Heart. J. 1991.- V 121.- P. 1244-1263

81. Edson E. J., Sierra-Johnson J., Curtis B. Diabetes and obesity in older adults: a call to action // Reviews in Clinical Gerontology ,-2009.-Vol. 19-P.135-147.

82. Van Eeden S. F., Yeung A., Quinlam K.,.Hogg C. Systemic Response to Ambient Particulate Matter // The Proceedings of the American Thoracic Society.-2005. V.2.-P.61-67.

83. Engstrom G., Hedblad B., Valind S., Janzon L. Increased incidence of myocardial infarction and stroke in hypertensive men with reduced lung function. // J. Hypertens.-2001.-V. 19(2).-P 295-301.

84. Enstom M.H.Gender-based differences and Menstrual Cycle related changes in specific diseases : implications for pharmacotherapy // Pharmacotherapy.-2000.-Vol.20(5).-C 523-539.

85. Fabbri L.M., Ferrari R. Chronic disease in the elderly: back to the future of internal medicine //Breathe.-2006.-V. 3(1). -P. 40^19.

86. Fabbri L.M., Luppi E., Beghe B., Rabe K. F. Complex chronic comorbidities of COPD // Eur. Respir J. 2008.- V31.- P. 204-212.

87. Feinstein AR: The pre-therapeutic classification of co-morbidity in chronic disease // J Chron Dis. 1970.-Vol.23. - P.455-469.

88. Frink R.J. Gender gap, inflammation and acute coronary disease: are women resistant to atheroma growth? Observations at autopsy.//J of Invasive Cardiology.-2009.~www.medscape.com.

89. Friis S, Sorensen H.T., Mellemkjaer L., McLaughlin J.K., Nielsen G.L., Blot W.J. et al. Angiotensin-converting enzyme inhibitors and the risk of cancer: A population-based cohort study in Denmark. // Cancer .-2001.-Vol.92.-P.2462-70.

90. Fillenbaum G.G., Pieper C.F., Cohen H.J., Cornoni-Huntley J.C., Guralnik JM. Comorbidity of five chroni health conditions in elderly community residents: determinants and impact on mortality // J Gerontol A Biol Sci Med Sci.-2000.-Vol.55.-P.-84-89.

91. Fortin M., Bravo G., Hudon C., Vanasse A., Lapointe L. Prevalence of Multimorbidity Among Adults Seen in Family Practice // Annals of Family Medicine.-2005.- V.3.-P.223-228 .

92. Fortin M., Lapointe L., Hudon C., Vanasse A., Antoine L. Multimorbidity and quality of life in primary care: a systematic review // Health and Quality of Life Outcomes.- 2004.-Vol. 2.-P2-51.

93. Fortin M., Dionne J., Pinho G., Gignac J., Almirall J., Lapointe L. Randomized controlled trials: do they have external validity for patients with multiple comorbidities? //Ann Fam Med.- 2006.- Vol.4(2).-P. 104-8.

94. Fortin M., Soubhi H., Hudon C., Bayliss E.A., van den Akker M. Multimorbidity's many challenges.//BMJ.- 2007.-Vol.- 2.-No 334.-P. 1016-1017.

95. Fried L.P.; Bandeen-Roche K.; Kasper J. D.; Guralnik J. M. Association of comorbidity with disability in older women: the Women's Health and Aging Study. // Journal of clinical epidemiology.- 1999.- Vol.52.- Nol.-P27-37.

96. Fried L.P., Ferrucci L., Darer J., Williamson J.D., Anderson G. Untangling the Concepts of Disability, Frailty and Comorbidity: Implications for Improved Targeting and Care // J Gerontol A Biol Sci Med Sci.-2004.- Vol. 59, No. 3.-P.255-263.

97. Friedman G.D., The relationship between coronary heart disease and gallbladder disease: A critical review // Ann Intern Med 1968.-Vol.68.-P 222-235

98. Fuchs Z, Blumstein T, Novikov I, et al. Morbidity, comorbidity, and their association with disability among community-dwelling oldest in Israel // J Gerontol A Biol Sci Med Sci. -1998.-V.53A(6).-P.447-455.

99. Gijsen R., Hoeymans N., Schellevis F.G., Ruwaard D., Satariano W.A., van den Bos G.A. Causes and consequences of comorbidity: a review // J Clin Epidemiol. -2001.-Vol. 54(7).-P.661-74.

100. Gil P., Justo S., Caramelo C. Cardiorenal failure: an emerging clinical entity //Nephrol. Dial. Transplant. 2005. - Vol. 20, № 9. - P. 1780-1783.

101. De Groot V., Beckerman H., Lankhorst G., Bouter L.M. How to measure comorbidity: a critical review of available methods // J Clin Epidemiol.-2003.-V.56.- P.221-229.

102. Grossman E., Messerli F.H., Воуко V., Goldbourt U. Is there an association between hypertension and cancer mortality? // Am J Med .-2002.-Vol.ll2.-P.479-86.

103. Goldacre M.J., Duncan M., Cook-Mozaffari P., Griffith M. Mortality rates for common respiratory diseases in an English population 1979-1998: artefact and substantive trends. // J. Public Health (Oxf.).- 2004.-V. 26(1). -P. 8-12.

104. Guralnick J.M, Assessing the impact of comorbidity in the older population // Ann Epidemiol. -1996.-V.6.-P.376-380.

105. Haboun M., Ankri J. Comorbidity indexes: review of the literature and application to studies of elderly population // Rev Epidemiol Sante Publique.-2001.-Jun.-V49(3).-P. 287-98.

106. Hahn R. Multimorbidity in the elderly in a geriatric hospital. // Pharmacophychiatry.- 2003.- N36.

107. Harik-Khan R.I.,.Wise R.AFleg, J.L. The effect of gender on the relationship between body fat distribution and lung function // J Clin Epidemiol -2001.- V. 54(4)1 -P. 399-406 .

108. Helweg-Larsen K, Juel K. Sex differences in mortality in Denmark during half a century, 1943-92.// Scand J Public Health.- 2000.-Vol 28.-P.214-21.

109. Hippisley-Cox J, Pringle M . Comorbidity of Diseases in the New General Medical Services Contract for General Practitioners: Analysis of QRESEARCH Data // Электронный ресурс.-2005.-режим доступа: http://www.qresearch.org.

110. Hoffman C., Rice D., Sung H.Y. Persons with chronic conditions: their prevalence and costs //JAMA.- 1996. V.276.- P1473-1479.

111. Hogstedt B., Hammarsten. Calculated fast-growing benign prostatic hyperplasia a risk factor for developing clinical prostate cancer. // Scand J Urol Nephrol.- 2002.-Vol.36.-P.330-8.

112. Hochman J., Tamis J., Thompson T., et al. Sex, clinical presentation, and outcome in patients with acute coronary syndromes // N Eng 1 J Med.- 1999.341:226-232.

113. Jensen H.H., Godtfredsen N.S., Lange P., Vestbo J. Potential misclassification of causes of death from COPD // Eur. Respir. J.-2006.-V. 28(4).-P. 781-785.

114. Jowsey T., Jeon Y.H., Dugdale P., Glasgow N.J., Kljakovic M, Usherwood T. Challenges for co-morbid chronic illness care and policy in Australia: a qualitative study // Aust New Zealand Health Policy. -2009.-Vol. 8.-P.6-22.

115. Kaplan M. H., Feinstein A. R. The importance of classifying initial co-morbidity in evaluating the outcome of diabetes mellitus // Journal of Chronic Diseases.-1974.- V. 27(7-8). -P. 387-404.

116. Kasinath BS, Musais SK, Spargo BH, Katz Al. Non-diabetic renal disease in patients with diabetes mellitus // Am. J. Med.-1983.- Vol.75.-P.613-17.115

117. Keyhani S., Scobie V., Hebert P., McLaughlin M. Gender Disparities in Blood Pressure Control and Cardiovascular Care in a National Sample of Ambulatory Care Visits // Hypertension (American Heart Association, Inc). -2008.-51.-P.1149-1155.

118. Kim C., Schaaf C., Maynard C., Every N. Unstable angina in the myocardial infarction triage and intervention registry (MITI): short- and long-term outcomes in men and women // Am Heart J. 2001.-N 141.-P. 245-253. D.M.

119. Knottnerus J.A., Metsemakers J., Hoppener P., Limonaro // Chronic Illness in the Community and the Concept of 'Social Prevalence. Family Practice 1992. -Vol. 9. No. 1. -P. 15-21.

120. Kriegsman, M. J. Deed, W.A. Stalman. Comorbity of somatic chronic diseases and decline in physical functioning: the Longitudinal Agin Study Amsterdam .- J. Clin Epidemiol.- 2004.- N 57(1).- P. 55-65.

121. Kouvaris J., Kouloulias V., Loghis C., Sykiotis C., Balafouta M., Vlahos L. Prognostic factors for survival in invasive squamous cell vulvar carcinoma: A univariate analysis. // Gynecol Obstet Invest .-2001.-Vol.51.-P.262-5.

122. Lee S.Y., Kim M.T., Jee S.H. Does hypertension increase mortality risk from lung cancer? A prospective cohort study on smoking, hypertension and lung cancer risk among Korean men. // J Hypertens .-2002.-Vol.20.-P.565-7.

123. Lindgren A., Pukkala E., Nissinen A., Tuomilehto J. Blood pressure, smoking, and the incidence of lung cancer in hypertensive men in North Karelia, Finland. // Am J Epidemiol.- 2003.-Vol.158.-P.442-7.

124. Linn B.S., Linn M.W., Gurel L. Cumulative illness rating scale // J Amer. Geriatr Soc. -1968.-V.16.-P.622-626.134. 47. Linn, M. W. A rapid disability rating scale // J. Am. Geriat. Soc.-1967.-V.15.-P.211.

125. Litonjua A.A., Lazarus R., Sparrow D., Demolles D., Weiss S.T. Lung function in type 2 diabetes: the Normative Aging Study // Respir Med.- 2005-V.99.-P.1583-90.

126. Lofmark U., Hammarstrom A. Evidence for age-dependent education-related differences in men and women with first-ever stroke // Neuroepidemiology. -2007.-V.28.-P. 135-41.

127. London G.M., Pannier B. Renal replacement therapy for heart failure patients: in whom, When and which therapy to use? // Nephrol. Dial. Transplant — 2009. Vol. 24, № 8. - P. 2314-2315.

128. Lopez A.D., Ahmad O.B., Guillot M., Ferguson B., Salomon J., Murray C.J.L. et al. World Mortality in 2000: Life Tables for 191 Countries: World Health Organization 2002.

129. Lundberg V., Stegmayer B., Asplung K., Eliasson M., Huhtasaari F. Diabetes as a risk factor for myocardial infarction: population and gender perspectives // J Intern Med .-1997.- 241.-P. 485-92.

130. Mai H. Prevalence and diagnosis of severe pulmonary hypertension in patients with chronic obstructive pulmonary disease. // Curr. Opin. Pulm. Med.-2007. V.13(2).-P. 114—119.

131. Maltais F. Skeletal muscles in chronic airflow obstruction: why bother //Am. J. Respir. Crit. Care Med.-2003-V. 168(8).-P 916-917.

132. Mannino D. M., Thorn D, Swensen A., Holguin F. Prevalence and outcomes of diabetes, hypertension and cardiovascular disease in COPD // Eur Respir J.- 2008.-Vol. 32.-P.962-969.

133. Mannino D.M., Thorn D., Swensen A., Holguin F. Prevalence and outcomes of diabetes, hypertension, and cardiovascular disease in COPD.// Eur. Respir. J.-2008.-V. 32(4).-P. 962-969.

134. Marengoni A., Winblad В., Karp A., Fratiglioni L. Prevalence of Chronic Diseases and Multimorbidity Among the Elderly Population in Sweden //| American Journal of Public Health.- 2008.-V0I 98.- No. 7.-P 1198-1200.

135. Marrugat J., Sala J., Masia R. et al. Mortality differences between men and women following first myocardial infarction.// JAMA 1998,- 280.- P. 1405-9.

136. Marti S., Munoz X., Rios J., et al. Body weight and comorbidity predict mortality in COPD patients treated with oxygen therapy //Eur Respir J. -2006.- V.27(4).- P.689-696.

137. Mendez-Sanchez N., Bahena-Aponte J., Chavez-Tapia N.C., Motola-Kuba D., Sanchez-Lara K., Ponciano-Radriguez G., Ramos M.H., Uribe M. Strong association between gallstones and cardiovascular disease // Am J Gastroenterol.-2005.-Vol.100.-P.827-830.

138. Metsemakers J.F., Hoppener O., Knottnerus J.A., Kocken R.J.J., Limonard CBG. Computerized health information in the Netherlands: a registration network of family practices // Br J Gen Pract1992.-V.42.-P. 102-106.

139. Miettinen H., Lehto S., v. Salomaa et al. for FINMONICA Myocardial Infarction Register Study Group. Impact of diabetes on mortality after first myocardial infarction // Diabetes Care 1998.-21: p. 69-75.

140. Milcent C., Dormont B., Durand-Zaleski I., Steg P. G. Gender Differences in Hospital Mortality and Use of Percutaneous Coronary Intervention in Acute Myocardial Infarction// Circulation. -2007.-V.115.-P.833-839.

141. MRIFT research group Multiple Risk Factor Intervention Trial. Risk factor changes and mortality results. // JAMA.-1982.- N.248.- P. 1465-77.

142. Muennig P., Lubertkin E., Yia H. Gender and the Burden of disease attributable to obesity //American Journal of Public Health. 2006.-№96(9).-P. 1662-1668.

143. Nilsson P.M., Theobald H., Journath G., Fritz T. Gender differences in risk factor control and treatment profile in diabetes: a study in 229 swedish primary care centres // Scand J Prim Health Care. -2004.- V.22.-P.27-31.

144. Noltenius H., Giersch H., Haake A. The occurrence of multiple deseases in high-aged patients // Med Klin.- 1976.- №71(49).-C.2170-2176.

145. Noltenius H., Giersch H., Haake A. Phatological-anatomical findings in 70-102 years old Caucasians // Med Klin. -1976. №71(49).- C.2163-9 .

146. Orozco-Levi M. Structure and function of the respiratory muscles in patients with COPD: impairment or adaptation? //Eur. Respir. J. Suppl.-2003.-V. 46. P. 41-51.

147. Patel K.V., Peek M.K., Wong R., Markides K.S., Comorbidity and disability in elderly Mexican and Mexican American adults: findings from Mexico and the southwestern United States // J Aging Health. 2006 -Vol.18.-No 2.-P.315-29.

148. Pfaundler M.V., Seht L. Weiteres iiber Syntropie kindlicher Kranheitzustande//Zeitschr. f. Kinderheilk.-1921.-Bd.30.- S.298-313.

149. Poulain M., Doucet M., Major G.C. et al. The effect of obesity on chronic respiratory diseases: pathophysiology and therapeutic strategies. // CMAJ.-2006.- V. 174(9).- P. 1293-1299.

150. Qunibi W.Y., Nolan C.A., Ayus J.C. Cardiovascular calcification in patients with end-stage renal disease: A century-old phenomenon // Kidney Int Suppl.- 2002.-V82. -P.73-80

151. Ray A, Ray S, Koner B.C. Hypertension, cancer and angiogenesis: Relevant epidemiological and pharmacological aspects // The Indian Journal of Pharmacology.-2004.-Vol. 36.-Is 6.- P.341-347.

152. Reeves M. J., Bushnell C. D., Howard G., Gargano J. W., Duncan P. W., Lynch G., Khatiwoda A., Lisabeth L. Sex differences in stroke: epidemiology, clinical presentation, medical care, and outcomes // Lancet Neurol.-2008.-№7(10).-P.915-926.

153. Rothwell P.M., Coull A.J., Silver L.E., et al. Population-based study of event-rate, incidence, case fatality, and mortality for all acute vascular events in all arterial territories (Oxford Vascular Study) // Lancet. -2005.-V.366.-P. 1773-8

154. Rutten F.H., Cramer M.J., Lammers J.W. et al. Heart failure and chronic obstructive pulmonary disease: an ignored combination? // Eur. J. Fleart Fail.-2006.-V. 8(7).-P. 706-711.

155. Rutten F.H., Moons K.G., Cramer M.J. et al. Recognising heart failure in elderly patients with stable chronic obstructive pulmonary disease in primary care: cross sectional diagnostic study. //BMJ.-2005.-V. 331.-P. 1379.

156. Ryan G., Knuiman M.W., Divitini M.L. et al. Decline in lung function and mortality: the Busselton Health Study. J. Epidemiol. Community Health.-1999.-V 53(4).- P 230-234.

157. Seeman T. E., Guralnik JM, Kaplan GA, Knudsen L, Cohen R. The health consequences of multiple morbidity in the elderly: the Alameda County Study // J Aging Health.- 1989. -N1.-P.50-66.

158. Sevenoaks M.J., Stockley R.A. Chronic Obstructive Pulmonary Disease, inflammation and co-morbidity- a common inflammatory phenotype? // Respir. Res.-V.7. P. 70.

159. Schoenberg N.E.; Kim H., Edwards W., Fleming S. T. Burden of Common Multiple-Morbidity Constellations on Out-of-Pocket Medical Expenditures among Older Adults // Gerontologist.-2007.- Vol.47.-No4.-P.423-437.

160. Sclavo M. Cardiovascular risk factors and prevention in women: similarities and differences // Ital Heart J. 2001.- P. 125^41.

161. Sin D.D., Authonisen N.R., Soriano J.B., Agusti A.G. Mortality in COPD: role of comorbidities // Eur. Respir. J. -2006.- P. 1228-1247.

162. Sin D.D., Man S.F. Chronic obstructive pulmonary disease as a risk factor for cardiovascular morbidity and mortality // Proc. Am. Thorac. Soc.-2005.-V. 2(1 )-P. 8-11.

163. Sinagra D., Amato C., Scarpilta A.M., Brigandi M., Amato M., Saura G et al. Metabolic syndrome and breast cancer risk. // Eur Rev Med Pharmacol Sci .-2002.-VoL6.-P.55-9.

164. Soler M., Chatenoud L. Negri E., Parazzini F., Franceschi S., la Vecchia C. Hypertension and hormone-related neoplasms in women. // Hypertension -1999.-Vol.34. P.320-5.

165. Soriano J.B., Visick G.T., Muellerova H. et al. Patterns of comorbidities in newly diagnosed COPD and asthma in primary care // Chest.-2005.-V.- 128(4).-P. 2099-2107.

166. Stange K.C., Ferrer R.L., The paradox of primary care // Ann Fam Med. -2009.- Vol.7(4).-P.293-299.

167. Starfield B. Threads and yarns: weaving the tapestry of Comorbidity // Ann Fam Med. -2006 .-Vol.4(2).-P. 101-3.

168. Starfield B., Lemke K.W., Bernhardt T. et al. Comorbidity: Implications for the Importance of Primary Care in 'Case' Management // Ann Fam Med.- 2003.-Vol.l(l).-P. 8-14.

169. Ta§ U, Verhagen A.P., Bierma-Zeinstra S.M., Hofman A, Odding E, Pols H.A., Koes B.W. Incidence and risk factors of disability in the elderly: the Rotterdam Study //Prev Med. -2007.-Vol. 44.-No 3.-P. 272-8.

170. Thorvaldsen P., Asplund K., Kuulasma K., Rajakangas A.M., Schroll M. Stroke incidence, case-fatality, and mortality in the WHO MONICA Project // Stroke. -1995.-V.26-.P.361-67.

171. Terada K., Muro S., Sato S., Ohara T., Haruna A., Marumo S., Kinose D., Ogawa E., Hoshino Y, Niimi A., Terada T., Mishima M. Impact of gastroesophageal reflux disease symptoms on COPD exacerbation // Thorax.-2008.-Vol.63.-P.951-955.

172. Tessone A., Gottlieb S., Barbash I.M. et al. Underuse of Standard Care and Outcome of Patients with Acute Myocardial Infarction and Chronic Renal Insufficiency. // Cardiology. -2006.- V.108(3). P.193-199.

173. Tillmanns H., Waas W., Voss R., Grempels E., Holschermann H., Haberbosch W., Waldecker B. Gender differences in the outcome of cardiac interventions //Herz. 2005- Vol.30.- P.375-89.

174. Truelsen T., Prescott E., Lange P. et al. Lung function and risk of fatal and non-fatal stroke. The Copenhagen City Heart Study. -Int. J. Epidemiol.-2001.- V. 30(1).-P. 145-151.

175. Wang P.S., Avorn J., Brookhart M.A. et al. Effects of noncardiovascular comorbidities on antihypertensive use in elderly hypertensives // Hypertension.-2005.-V. 46(2).-P. 273-279.

176. Vaccarino V., Parsons L., Barron H.V. et al. Sex-based differences in early mortality after myocardial infarction // N Engl J Med.-1999.-V.341.-N4. -P.217-225.

177. Vaccarino V., Krumholz H.M., Berkman L.F., Horwitz R.I. Sex differences in mortality after myocardial infarction: is there evidence for an increased risk for women? //Circulation.- 1995.-V.-91.-P1861-71.123

178. Valderas J. M, Starfield B., Sibbald B., Salisbury C., Roland M. Defining Comorbidity: Implications for Understanding Health and Health Services //Annals of Family Medicine 2009.- N. 7. - P. 357-363.

179. Valderas J.M., Starfield B., Roland M. Multimorbidity's many challenges: a research priority in the UK // BMJ.- 2007.- Vol.334.- P.1016-1017.

180. Verbrugge L.M., Lepkowski J.M., Imanaka Y. Comorbidity and its impact on disability //Milbank Q. -1989.- Vol.6.- N3-4.- P.450-84.

181. Vogeli C., Shields A.E., Lee T.A., et al. Multiple chronic conditions: prevalence, health consequences, and implications for quality, care management, and costs. // J Gen Intern Med.- 2007.-Vol. 22 Suppl 3.-P. 391-395.

182. Weel C. Comorbidity of chronic diseases in general practice: the longitudinal dimension // Eur J.Gen Practic.-1996.-Vol.2.-P.17-21.

183. Wolff J.L., Starfield B., Anderson G. Prevalence, Expenditures and Complications of Multiple Chronic Conditions in the Elderly // Archives Internal Medicine. 2002.-V.162.-P. 2269-2276.

184. Walker C.G., Zariwala M.G., Holness M.J., Sugden M.C. Diet, obesity and diabetes: a current update // Clin Sci (Lond). 2007.- Vol.112(2).-P.93-111.

185. World Health Statistics 2008. Geneva, World Health Organization, 2008.-P 110.

186. Wright R.S., Reeder G.S., Herzog C.A. et al. Acute Myocardial Infarction and Renal Dysfunction: A High-Risk Combination // Ann Intern Med. -2002.-V.137.- P.563-570.

187. Yancik R., Ershler W., Satariano W., Hazzard W., Cohen H.J., Ferrucci L. Report of the national institute on aging task force on comorbidity.// J Gerontol A Biol Sci Med Sci.- 2007.-Vol.62.-No3.-P.275-80.

188. Yu W., Ravelo A., Wagner T.H., Barnett P.G. The relationships among age, chronic conditions, and healthcare costs // Am J Manag Care. -2004.-Vol.10.-Nol2.-P.909-16.

189. Zee S., Baber U., Elmariah., Winston J., Fuster V. Cardiovascular risk factors in patients with chronic kidney disease // Nature Reviews Cardiology.-2009. Vol. 6.-P. 580-589.