Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Клинико-инструментальные критерии преждевременного старения при сочетанной терапевтической патологии

На правах рукописи

АНОСОВА Елена Васильевна

КЛИНИКО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ КРИТЕРИИ ПРЕЖДЕВРЕМЕННОГО СТАРЕНИЯ ПРИ СОЧЕТАННОЙ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ

14.01.04 - внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 6 СЕН 2013

005533274

Смоленск-2013

005533274

Работа выполнена на кафедре внутренних болезней № 2 ФГАОУ ВПО «Белгородский государственный национальный исследовательский университет» Министерства образования и науки России.

Научный руководитель -

доктор медицинских наук профессор Прощаев Кирилл Иванович

Официальные оппоненты:

Голованова Елена Дмитриевна - доктор медицинских наук, доцент -ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия Минздрава России», профессор кафедры терапии, ультразвуковой и функциональной диагностики ФПК и ППС;

Подпалов Владислав Павлович - доктор медицинских наук, профессор -УО «Витебский государственный ордена Дружбы народов медицинский университет», заведующий кафедрой терапии № 1 ФПК и ПК.

Ведущая организация - ФГБОУ ДПО Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства.

Защита состоится « » 2013 года в часов на заседании

диссертационного совета Д 208.0^7.01 при Смоленской государственной медицинской академии по адресу: 214019, г. Смоленск, ул. Крупской, 28.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Смоленской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан " " £1АхЯ'Л^Л 2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Л.В. Тихонова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность. Поиски критериев преждевременного старения сердечно-сосудистой системы обусловлены, с одной стороны, мировой тенденцией к увеличению доли лиц старше трудоспособного возраста и особенностями демографической ситуации в РФ, с другой - нарастанием процессов преждевременного старения среди лиц зрелого и даже молодого возраста [Максимова Т.М. с соавт., 2010; Christensen К. с соавт., 2009]. По данным Фонда ООН по народонаселению (2002), сегодня каждый десятый житель планеты достиг возраста 60 лет и старше; к 2050 г. каждый из пяти будет старше 60 лет; а к 2150 г. каждый третий житель Земли будет в возрасте 60 лет и старше. Согласно «Докладу о развитии человеческого потенциала в Российской Федерации, 2008 г.» (ПРООН, 2009), в период с 2008 по 2025 г. произойдет сокращение числа трудоспособного населения России на 14 млн. человек, а численность пенсионеров увеличится на 5 млн. Одновременно с процессами постарения населения наблюдается увеличение заболеваемости соматической патологией и смертности от нее среди людей трудоспособного возраста [Башкирева A.C., 2010]. Приведенные выше данные заставляют по-новому взглянуть на структуру заболеваемости и смертности с точки зрения учения о физиологическом и преждевременном старении [Пристром М.С. с соавт., 2009]. Многие исследователи ведущую роль в развитии возрастных изменений отводят ишемии, ате-росклеротическим изменениям сосудов различного калибра. Основными причинами смертности являются неинфекционные заболевания, большую долю которых составляют болезни системы кровообращения (56,7%). Средний возраст мужчин, умерших от острого инфаркта миокарда, не превышает 50 лет [Герасименко Н.Ф., 2009]. Старение, в особенности преждевременное, создает условия для развития нескольких патологических процессов. Полиморбидность - одна из актуальных проблем современной медицины [Лазебник Л.Б., 2007; Zygmuntowicz М. с соавт., 2012]. Актуальным является изучение преждевременного старения в аспекте патологических состояний, которые видоизменяют процесс старения, прежде всего при таких социально значимых, как артериальная гипертензия, хроническая обструктивная болезнь легких и сахарный диабет [Man S.F. с соавт., 2012; Keller P.F. с соавт., 2010]. Оценка состояния сосудистой стенки в разных возрастных группах в норме и при заболеваниях, их сочетаниях мало изучены и являются актуальными. На сегодняшний день нет единых подходов к тому, какие критерии дают достоверные данные об истинном возрасте индивидуума, что диктует продолжение научных изысканий в данном направлении. В то же время, решение этих вопросов поможет оптимизировать подходы к лечению, первичной и вторичной профилактики социально значимой соматической патологии у людей молодого и среднего возраста [D'Agostino R. с соавт., 2008; Cuende J.I. с соавт., 2010].

Цель исследования: оптимизация профилактики, диагностики и лечения пациентов с сочетанной терапевтической патологией с использованием критериев преждевременного старения.

Задачи исследования:

1. Изучить вклад явления полиморбидности у больных с сочетанной терапевтической патологией в развитие процессов преждевременного старения.

2. Дать оценку возможности использования в реальной клинической практике существующих методов оценки биологического возраста у пациентов с сочетанной терапевтической патологией.

3. Выявить клинико-патогенетическое обоснование перспективности оценки состояния сосудистой стенки для разработки клинико-инструментальных критериев преждевременного старения у пациентов с сочетанной терапевтической патологией.

4. Разработать и обосновать критерии оценки биологического возраста человека у пациентов с сочетанной терапевтической патологией на основе исследования состояния сосудистой стенки.

5. Определить возможности интегрированного использования известных и разработанных клинико-инструментальных критериев для оценки эффективности терапии сочетанной терапевтической патологии с точки зрения влияния на процессы преждевременного старения.

Научная новизна. Впервые изучен вклад сочетанной терапевтической патологии в развитие процессов преждевременного старения в зависимости от варианта полиморбидности и степени ее тяжести у людей разных возрастов. Показано, что одним из наиболее значимых компонентов полиморбидности является поражение сердечно-сосудистой системы, а сосудистая стенка - орган-мишень при преждевременном старении. Получены новые данные о том, что изменения сосудистой стенки опережают сроки наступления клинических проявлений заболеваний, ассоциированных с преждевременным старением. Показано, что в сравнении с эхокардиогра-фическим методом, методы определения биологического возраста по модифицированной шкале SCORE и с использованием толщины интима-медиа общих сонных артерий являются более чувствительными, позволяющими с большей точностью прогнозировать возможность наступления неблагоприятных сосудистых событий. Впервые предложена классификация критериев преждевременного старения у пациентов с сочетанной терапевтической патологией, объединившая в себе клинические и инструментальные маркеры. Впервые предложен алгоритм выявления лиц с ускоренным темпом старения при массовых обследованиях лиц молодого и среднего возраста на основе классификации критериев преждевременного старения. Впервые доказана эффективность применения предложенного алгоритма для контроля лечения пациентов с синдромом полиморбидности с точки зрения влияния на процессы преждевременного старения.

Практическая значимость. Показано диагностическое значение эхографических характеристик (толщины и эхоструктуры) комплекса интима-медиа общих сонных артерий для оценки особенностей ремоделиро-вания и атеросклеротического поражения сосудов в зависимости от варианта полиморбидности и степени ее тяжести. Установлена целесообразность использования клинико-инструментальных критериев преждевременного старения для скрининговых исследований населения с целью выявления лиц с синдромом полиморбидности и преждевременным старением, как группу с более высоким риском неблагоприятных исходов. Показана эффективность с точки зрения влияний на процессы преждевременного старения включения в комплексное лечение состояний полиморбидности липидснижающих препаратов. Установлена клиническая значимость применения методов определения биологического возраста по модифицированной шкале SCORE и толщине интима-медиа общих сонных артерий для контроля лечения пациентов с синдромом полиморбидности. Полученные данные могут использоваться в реальной амбулаторно-поликлинической практике для разработки программ первичной и вторичной профилактики социально значимой соматической патологии у людей молодого и среднего возраста.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Увеличение степени полиморбидности сопряжено с нарастанием темпов преждевременного старения и ассоциировано с изменениями сосудистой стенки, что позволяет считать сосудистую стенку органом-мишенью процессов преждевременного старения при сочетанной терапевтической патологии у людей среднего и молодого возраста.

2. Изменения сосудистой стенки общих сонных артерий являются чувствительными маркерами не только влияния на нее патологических состояний (атеросклероза, артериальной гипертензии, сахарного диабета типа 2, хронической обструктивной болезни легких), но и объективным критерием преждевременного старения.

3. Алгоритм, включающий клинико-инструментальные критерии преждевременного старения, методы определения биологического возраста по модифицированной шкале SCORE, эхокардиографии, толщине интима-медиа общих сонных артерий, выявляет процессы преждевременного старения у пациентов с сочетанной терапевтической патологией.

4. Преждевременное старение, выявленное с помощью модифицированной шкалы SCORE и толщине комплекса интима-медиа общих сонных артерий, является показанием к назначению липидснижающей терапии у пациентов с синдромом полиморбидности.

Внедрение результатов исследования в практику

Основные результаты исследования внедрены в деятельность ряда лечебно-профилактических организаций г. Москвы, г. Белгорода и Белгородской области, используются в научной и педагогической деятельности

ФГАОУ ВПО «Белгородский государственный национальный исследовательский университет», УО «Полоцкий государственный университет».

Апробация результатов диссертации. Результаты диссертации доложены и обсуждены на Юбилейной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы геронтологии и гериатрии» (Санкт-Петербург, 2011); 5-ой Юбилейной международной научно-практической конференции «Геронтологические чтения - 2012» (Белгород, 2012); Международной научно-практической конференции «Ускоренное старение: механизмы, диагностика, профилактика» (Киев, 2012); 7-ой международной научно-практической конференции «Артериальная гипертен-зия и профилактика сердечно-сосудистых заболеваний» (Витебск, Беларусь, 2013).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 13 научных работ (статей - 6; тезисов докладов - 7), из них 4 - в журналах из перечня ВАК.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 2 глав результатов собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций. Диссертация изложена на 125 страницах машинописного текста и содержит 19 таблиц, 5 рисунков. Список литературы включает 200 источников, из них 83 отечественных и 117 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. В работу был включен 901 пациент в том числе 424 мужчин и 477 женщин. Все пациенты были разделены на 2 группы.

1-я группа (контрольная) — 248 практически здоровых лиц. В 1-й группе в зависимости от возраста было выделено 4 подгруппы:

1.1. 40-49 лет (средний возраст в группе 43,30±3,17 года), п=И0;

1.2. 50 - 59 лет (средний возраст в группе 54,0±2,83 года), п=110;

1.3. 60 - 69 лет (средний возраст в группе 63,60±3,51года), п=16;

1.4. 70-79 лет (средний возраст в группе 71,50±2,12года), п=12;

2-я группа — 653 пациента, разделенных в зависимости от наличия патологических состояний, их сочетаний и возраста на подгруппы:

2.1. — 63 пациента с выявленной ГХС без сопутствующей патологии:

2.1.1. 40 - 49 лет (средний возраст в группе 43,13±2,64 года), п=18;

2.1.2. 50 - 59 лет (средний возраст в группе 53,0±3,29 года), п=16;

2.1.3. 60 - 69 лет (средний возраст в группе 62,50±3,11 года), п=14;

2.1.4. 70 - 79 лет (средний возраст в группе 74,0±3,67 года), п=15; 2.2. — 368 пациентов с изолированным течением АГ на фоне ГХС:

2.2.1. 40^19 лет (средний возраст в группе 46,20±2,78 года), п=110;

2.2.2. 50 - 59лет (средний возраст в группе 54,17±3,43 года), п=123;

2.2.3. 60-69 лет (средний возраст в группе 62,56±2,40 года), п= 118;

2.2.4. 70-79 лет (средний возраст в группе 72,29±1,38 года), п=17;

2.3. -161 пациент с сочетанием АГ, СД типа 2 на фоне ГХС:

2.3.1. 40^19 лет (средний возраст в группе 47,03±2,10 года), п=12;

2.3.2. 50 - 59 лет (средний возраст в группе 55,55±2,64 года), п=19;

2.3.3. 60 - 69 лет (средний возраст в группе 62,0±1,80 года), п=19;

2.3.4. 70-79 лет (средний возраст в группе 72,72±2,24 года), п=111;

2.4. - 61 пациент с сочетанием АГ, ХОБЛ на фоне ГХС:

2.4.1. 40 - 49 лет (средний возраст в группе 48,0±1,41 года), п=14;

2.4.2. 50 - 59 лет (средний возраст в группе 53,80±3,35 года), п=15;

2.4.3. 60- 69 лет (средний возраст в группе 63,56±3,13 года), п=19;

2.4.4. 70- 79 лет (средний возраст в группе 73,28±1,42 года), п=13. Критериями включения пациентов в исследование явились: согласие

больного на участие в исследовании, наличие гиперхолестеринемии по данным биохимического анализа крови, эссенциальная АГ I - II стадии, 1-й — 2-й степени, степенями риска 1—4; СД типа 2 в стадии компенсации и субкомпенсации легкой и средней степени тяжести, ХОБЛ I - II стадии. Из исследования были исключены пациенты с симптоматической АГ, АГ 3-й степени, нестабильной стенокардией на момент проведения исследования, инфарктом миокарда, ХСН функционального класса III и IV по классификации NYHA, нарушениями ритма сердца: фибрилляцией и трепетанием предсердий, геморрагическим и ишемическим инсультом в предшествующие 6 месяцев, ХОБЛ III - IV стадии, декомпенсированным легочным сердцем, СД типа 1.

В 6-ти месячное исследование возможностей применения аторваста-тина в дозе 20 мг в сутки для лечения преждевременного старения было включено 346 пациентов 2-й группы, подгрупп 2.2., 2.3., 2.4. Пациенты, завершившие исследование были переформированы по возрастному принципу в подгруппы:

2.2. 120 пациентов с изолированным течением АГ на фоне ГХС: 2.2.1.-2.2.2. - 40 - 59 лет, п=60; 2.2.3.-2.2.4. 60 - 79 лет, п=60;

2.3. 115 пациентов с сочетанием АГ, СД типа 2 на фоне ГХС: 2.3.1.-2.3.2. 40 -59 лет, п=56; 2.3.3.-2.3.4. 60 - 79 лет, п=59;

2.4. 111 пациентов с сочетанием АГ, ХОБЛ на фоне ГХС: 2.4.1 .-2.4.2. 40 -59 лет, п=50; 2.4.3.-2.4.4. 60 -79 лет, п=61.

Пациентам определяли уровень ОХ, ТГ, ХСЛПВП, ХСЛПНП на аппарате OLYMPUS AU 640 (Япония) с использованием колориметрического фотометрического теста, основанного на ферментативном методе. За нормальные значения были приняты значения липидных параметров, предложенные секцией атеросклероза ВНОК (2008). Артериальную гипер-тензию диагностировали в соответствии с Национальными клиническими рекомендациями ВНОК по диагностике и лечению артериальной гипертен-зии (2008). Диагностическими критериями наличия СД являлись критерии,

рекомендованные ВОЗ [Definition and diagnosis of diabetes mellitus and intermediate hyperglycemia. Report of WHO/IDF Consultation, 2006]. Глюкозу в плазме венозной крови определяли ферментативным УФ тестом с использованием гексокиназного метода, уровень гликированного гемоглобина -методом иммунотурбидиметрии на аппарате OLYMPUS AU 640 (Япония). Диагностика ХОБЛ проводилась согласно международным рекомендациям [Глобальная инициатива по Хронической Обструктивной Болезни Легких (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease [GOLD], 2003), Чуча-лин А.Г. 2008].

Эхокардиографическое исследование проводилось из стандартных эхокардиографических доступов и позиций с использованием М - модального и В - модального режимов, допплерэхокардиографии на аппаратах PHILIPS IE 33, Vivid 7 секторными датчиками в частотном диапазоне 2,5 - 5 МГц. Оценку биологического возраста проводили методом эхокар-диографии [Белозерова Л. М., 2006].

Оценку скорости развития возрастных изменений проводили согласно функциональным классам. К первому классу относили людей с отклонением БВ от популяционного стандарта (от - 15,00 до - 5,00 лет), что соответствовало замедленному старению. Ко второму классу относили людей с отклонением БВ от популяционного стандарта (от - 4,99 до +4,99 лет), что соответствовало физиологическому старению. К третьему классу относили людей с отклонением БВ от популяционного стандарта (от +5,00 до + 15,00 лет), что соответствовало преждевременному старению [Белозерова Л. М„ 2006].

Исследование брахиоцефальных артерий проводили на ультразвуковых сканерах PHILIPS IE 33, Vivid 7 датчиками линейного формата в частотном диапазоне от 3 - 10 МГц. Оценку состояния стенки ОСА осуществляли по данным B-режима. Структурная характеристика включала анализ эхогенности и степени дифференцировки на слои комплекса интима-медиа. Толщину интима-медиа измеряли по задней относительно поверхности датчика стенке сосуда на 1,0 - 1,5 см проксимальнее бифуркации ОСА. При оценке результатов измерений ТИМ ОСА за нормальные значения были приняты рекомендации ВНОК (2009). Атеросклеротиче-ский процесс считался стенозирующим при степени стеноза по диаметру > 20%. Ультразвуковая оценка атеросклеротических бляшек проводилась согласно классификации [Лелюк В.Г., Лелюк С.Э., 2007].

Оценку сосудистого возраста проводили двумя способами:

- с использованием преобразованной формулы [Нота S., Nobuyoshi Н., Ishida Н. et al., 2001] для оценки степени утолщения по мере старения внутренней и средней оболочек общей сонной артерии:

Возраст = (ТИМ - 0,116) - 0,009.

(1)

- по модификации системы SCORE, предложенной D'Agostino R. et al. (2008) с учетом пола, возраста, курения, наличия у пациента СД, уровней артериального давления, ОХ и ХСЛПВП сыворотки крови.

В настоящей работе использовали следующие понятия:

Физиологическое старение — естественное начало и постепенное развитие старческих изменений, характерных для данного вида и ограничивающих способность организма адаптироваться к окружающей среде.

Преждевременное старение - любое частичное или более общее ускорение темпа старения, приводящее к тому, что индивидуум «опережает» средний уровень старения той здоровой группы людей, к которой он принадлежит.

Биологический возраст (БВ сердечно-сосудистой системы, сосудистый возраст) - модельное понятие, определяемое как соответствие индивидуального морфофункционального уровня некоторой среднестатистической норме данной популяции, отражающее неравномерность развития, зрелости и старения различных физиологических систем и темп возрастных изменений адаптационных возможностей организма [Чеботарев Д.Ф. с соавт., 2001].

Полиморбидность — наличие нескольких заболеваний у одного больного. В настоящем исследовании понятия «полиморбидность» и «сочетан-ная терапевтическая патология» отождествлялись [Лазебник Л.Б., 2007].

Статистическую обработку материала выполняли на персональном компьютере типа IBM PC (программы Microsoft Excel, Statistica 6.0). Статистическая обработка результатов исследования проводилась с определением средней арифметической и ошибки средней. Достоверность различий между исследуемыми группами определяли с помощью t-критерия Стью-дента. Статистически достоверными считали отличия, соответствующие величине ошибки достоверности р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Возможности оценки преждевременного старения сердечно — сосудистой системы с использованием ЭХОКГу людей с сочетанной патологией. По данным литературы заболевания сердечно-сосудистой системы, в первую очередь АГ и атеросклероз, хронические неспецифические заболевания легких и сахарный диабет способствуют преждевременному старению [Чеботарев Д.Ф. и др., 2001]. При определении БВ по ЭХОКГ мы регистрировали значения, характерные для замедленного старения независимо от наличия заболеваний и их сочетания. БВ по ЭХОКГ (в условных годах) при обследовании лиц 1 -й группы в подгруппе 40 - 49 лет составил 38,0 ± 2,18; в подгруппе 50 - 59 лет - 38,93 ± 2,25; в подгруппе 60 - 69 лет- 48,0±3,48; в подгруппе 70-79 лет- 40,05 ± 2,32. Отклонение БВ от популяционного стандарта в подгруппе 40 - 49 лет составило

(- 18,0 лет), в подгруппе 50 - 59 лет - (- 21,62 года), 60 - 69 лет -(-16,1 лет), 70-79 лет - (- 26,99 лет).

При обследовании лиц 2-й группы БВ в подгруппах с изолированной ГХС составил: в 40 - 49 лет- 38,62 ± 3,11; в 50 - 59 лет - 36,39 ± 2,29; в 60 - 69 лет - 34,03 ± 3,74; в 70-79 лет - 34,83 ± 1,63. Отклонение БВ от популяционного стандарта составило в подгруппах с изолированной ГХС: 40 - 49 лет - ( - 17,88 лет), 50 - 59 лет - ( - 23,79 лет), 60 - 69 лет -(- 29,67 лет), 70-79 лет - ( - 33,14 лет).

В подгруппах пациентов с изолированным течением АГ на фоне ГХС БВ составил: 40 - 49 лет - 47,50 ± 4,48; 50 - 59 лет - 53,54 ± 2,77; 60 -69 лет - 49,40 ± 2,06; 70-79 лет - 43,05 ± 2,56. Отклонение БВ от популяционного стандарта составило в подгруппах с изолированным течением АГ на фоне ГХС: 40 - 49 лет - (- 10,15 лет), 50 - 59 лет - (- 7,07 лет), 60 - 69 лет - (-14,32 лет), в 70-79 лет - (- 24,28 лет).

БВ в подгруппах пациентов с сочетанием АГ, СД типа 2 на фоне ГХС составил: в 40 - 49 лет- 31,58 ± 2,42; в 50 - 59 лет- 46,41 ± 1,95; в 60 - 69 лет - 48,77 ± 2,22; в 70-79 лет - 51,78 ± 2,57. Отклонение БВ от популяционного стандарта составило в подгруппах пациентов с сочетанием АГ, СД типа 2 на фоне ГХС: 40 - 49 лет - (- 26,37 лет), 50 - 59 лет -(- 14,84 лет), 60 - 69 лет - (- 14,74 лет), 70-79 лет - (15,67 лет).

БВ в подгруппах с сочетанием АГ, ХОБЛ на фоне ГХС БВ составил: 40 - 49 лет - 44,50 ± 1,75; 50 - 59 лет - 54,64 ± 4,63; 60 - 69 лет - 51,73 ± 3,54; 70-79 лет - 54,32 ± 2,84. Отклонение БВ от популяционного стандарта составило в подгруппах пациентов с сочетанием АГ, ХОБЛ на фоне ГХС: 40 - 49 лет - (- 13,82 лет), 50 - 59 лет - (-5,83 лет), 60 - 69 лет -(- 12,36 лет), 70-79 лет - (- 13,27 лет).

Анализ полученных результатов показал, что данный метод не отразил истинной картины преждевременного старения в группах с сочетанной патологией, так как для определения БВ пригодны только те показатели, которые существенно изменяются с возрастом. Эхокардиографические нормативы стандартных измерений согласно современным рекомендациям рассчитываются с учетом пола и площади поверхности тела обследуемого. Возрастная градация эхографических показателей в современной литературе не представлена [Рыбакова М.К. и др., 2008].

Комплекс интима-медиа общих сонных артерий как орган-мишень при полиморбидной патологии и преждевременном старении.

Оценка ТИМ ОСА выявила, что у лиц 1-й (контрольной) группы ТИМ в подгруппе 40 — 49 лет составила 0,57±0,01 мм; в подгруппе 50 - 59 - 0,65±0,02 мм; в подгруппе 60 - 69 - 0,68±0,03 мм; в подгруппе 70 - 79 -0,78±0,02 мм. Полученные значения ТИМ ОСА в 1-й группе соответствовали нормативам ВНОК (2009), увеличивались от возрастной группы 40 — 49 лет к группе 70 — 79 лет, достигая статистически значимого различия (р<0,001).

При обследовании лиц 2-й группы толщина КИМ ОСА в подгруппе с ГХС составила: в подгруппе 40 - 49 лет - 0,71±0,01 мм; в подгруппе 50 -

59 лет - 0,84±0,04 мм; в подгруппе 60 - 69 лет - 0,84±0,04 мм; в подгруппе 70 - 79 лет - 0,98±0,02 мм. При сравнительной характеристике ТИМ ОСА в подгруппе с изолированной ГХС выявлено, что значения ТИМ ОСА достоверно выше значений 1-й группы (р<0,05). Такие изменения в сосудистой стенке можно трактовать как начальные проявления нестенозирую-щего атеросклеротического поражения на фоне гиперхолестеринемии.

В ходе исследования изучены механизмы и проведена оценка влияния АГ на фоне ГХС на изменение ТИМ ОСА. ТИМ ОСА в подгруппах пациентов с изолированным течением АГ на фоне ГХС составила: в подгруппе 40 - 49 лет - 0,85±0,05 мм; в подгруппе 50 - 59 лет - 0,96±0,03 мм; в подгруппе 60 - 69 лет - 1,02±0,04 мм; в подгруппе 70 - 79 лет - 1,09±0,06 мм. Значения ТИМ ОСА в группе пациентов с АГ на фоне ГХС достоверно превышали значения ТИМ 1-й группы и подгруппы лиц с изолированной ГХС (р<0,05) в возрастных группах 40 - 49 лет, 50 — 59 лет, 60 - 69 лет. Описанные изменения ТИМ характерны для поражения сосудов при АГ, включающего дисфункцию эндотелия, и впоследствии развитие и прогрес-сирование атеросклероза. У больных с АГ часто выявляются структурные изменения сосуда, преимущественно по гипертрофическому типу [Walsh К., Smith R.C., Kim H.S., 2000].

Анализ вклада СД типа 2 в изменение ТИМ ОСА показал, что ТИМ ОСА у пациентов с сочетанием АГ, СД типа 2 на фоне ГХС составила: в подгруппе 40 - 49 лет - 0,85±0,01 мм; в подгруппе 50 - 59 лет - 1,02±0,03 мм; в подгруппе 60 - 69 лет - 1,15±0,01 мм; в подгруппе 70 - 79 лет -1,18±0,03 мм. При сравнительной оценке ТИМ ОСА возрастных групп 40 - 49 лет и 50 - 59 лет сочетания АГ, СД типа 2 на фоне ГХС и группы изолированного течения АГ на фоне ГХС статистически значимого различия выявлено не было. Однако, при оценке эхоструктуры КИМ был обнаружен характерный признак диабетической ангиопатии - появление в структуре сосудистой стенки дополнительных слоев повышенной и сниженной эхогенности «слоистости». Мы предположили, что выявленные изменения сосудистой стенки в группе с АГ, СД типа 2 на фоне ГХС возрастных подгруппах 40^19 лет, 50 - 59 лет обусловлены новыми ее качественными характеристиками, а не простым суммарным накоплением, в виде утолщения КИМ, действия комплекса факторов. Именно диабетическая макроангиопатия способствовала прогрессированию атеросклеротического процесса, что ярко проявилось у пациентов возрастной группы

60 - 69 лет, где ТИМ ОСА была достоверно больше подгруппы 50 - 59 лет (р<0,01). Анализ ТИМ в возрастной группе 70 - 79 лет в подгруппах пациентов с ГХС; АГ на фоне ГХС; АГ, СД типа 2 на фоне ГХС не выявил статистически значимого различия ( р>0,05), что по нашему мнению, связано с выраженными инволюционными изменениями в сосудистой стенке.

При изучении ОСА при ассоциации ХОБЛ и АГ на фоне ГХС были получены следующие показатели: ТИМ ОСА составила: в подгруппе 40 -49 лет - 1,24± 0,01 мм; в подгруппе 50 - 59 лет - 1,22±0,04 мм; в подгруппе 60 - 69 лет - 1,24± 0,03 мм; в подгруппе 70 - 79 лет - 1,26±0,02 мм. В данной группе ТИМ ОСА достоверно превышала показатели всех групп обследования (р<0,05). Таким образом, сочетание нескольких патологических процессов приводило к достоверному увеличению ТИМ ОСА по сравнению с контрольной группой и группой с изолированной ГХС.

При оценке эхоструктуры КИМ ОСА были выявлены нарушения: повышение эхогенности в сочетании с частичной или полной утратой дифференцировки на слои (1-й тип), повышение эхогенности с появлением в структуре КИМ дополнительных слоев повышенной и пониженной эхогенности («слоистость») (2-й тип). В контрольной группе - 1-й тип нарушений обнаружен у 9 (3,6%) обследуемых. В подгруппе с изолированной ГХС - 1-й тип нарушений был диагностирован у 19 (30,4%) обследуемых. В подгруппе с АГ на фоне ГХС нарушения эхоструктуры КИМ по 1-му типу обнаружены у 197 (53,5%) пациентов, по 2-му типу у 19 (5,2%) пациентов. У обследуемых с сочетанием АГ, СД типа 2 на фоне ГХС изменения по 1-му типу выявлены у 93 (57,8%) пациентов, изменения структуры КИМ по 2-му типу - у 31 (19,3%) пациентов; с сочетанием АГ, ХОБЛ на фоне ГХС нарушения эхоструктуры КИМ по 1-му типу выявлены у 52 (85,7%) пациентов. В группах с сочетанной патологией преобладали нарушения по 1-му типу, что рассматривается как ультразвуковой эквивалент атеросклероза. При обследовании пациентов в группе сочетания АГ, СД типа 2 и ГХС у 31 (19,3%) пациентов наблюдался характерный признак диабетической макроангиопатии — «слоистость» сосудистой стенки. Нарушения эхоструктуры в доклинической стадии атеросклероза, когда величина КИМ менее 0,9 мм, являются важным признаком развивающегося атеросклеротического процесса.

Ультразвуковое исследование ОСА выявило признаки стенозирую-щего атеросклеротического поражения: в группе сочетания АГ, СД и ГХС у 47 (29,0%) пациентов, степень стеноза варьировала от 20 до 40%; в группе сочетания АГ, ХОБЛ и ГХС у 23 (37,7%) пациентов, степень стеноза варьировала от 20 до 45%; у больных АГ на фоне ГХС у 76 (20,7%) пациентов со степенью стеноза 20 — 30%. Таким образом, доля пациентов и степень выраженности стенозирующего атеросклероза у пациентов групп с сочетанной патологией выше, чем у лиц с изолированным течением АГ. Большинство атеросклеротических бляшек (82,8%) имели умеренную эхо-генность, гомогенную структуру. Гетерогенные атеросклеротические бляшки были обнаружены в 17,2% случаев. Зависимости эхогенности атеросклеротических бляшек в группах с разной нозологией выявлено не было.

Оценка преждевременного старения сердечно-сосудистой системы по ТИМ ОСА в аспекте полиморбидности. При анализе данных отклонения сосудистого возраста, определенного по ТИМ ОСА, от хронологического возраста, выявлено, что для пациентов 2-й группы характерно преждевременное старение. Наличие только лишь ГХС в подгруппе 2.1 приводило к увеличению темпов старения в среднем в 7 раз в сравнении с контрольной группой. Темпы старения увеличились в 1,6 раза в подгруппе пациентов с АГ на фоне ГХС в сравнении с подгруппой ГХС. В подгруппах с сочетанной патологией АГ, СД типа 2 на фоне ГХС и АГ, ХОБЛ на фоне ГХС темпы старения по сравнению с группой АГ на фоне ГХС увеличились в среднем еще в 1,5 раза (табл. 1).

Таблица 1

Сравнительная оценка показателя СВ по ТИМ ОСА

в зависимости от наличия сочетанной терапевтической патологии

Группы 40-49 лет 50 - 59 лет 60 - 69 лет 70 - 79 лет

СВ, Контр, группа 50,44 ±1,47 58,98±1,65 62,30±3,70 73,22±8,35

усл. ГХС 65,58±1,15 80,44±3,96 79,89±3,44 96,44±10,66

года АГ, ГХС 82,05±5,20 93,44±3,72 99,57±4,19 106,69±6,18

АГ,СД, ГХС 81,56±1,12 100,44±2,69 114,64±2,74 117,71±5,15

АГ,ХОБЛ,ГХС 125,16±4,12 120,44±7,89 124,89±3,06 127,48±2,25

Р1 <0,001 <0,001 <0,05 <0,05

Р2 <0,001 <0,05 <0,01 >0,05

Рз >0,05 >0,05 <0,01 >0,05

Р4 <0,001 <0,001 <0,001 <0,05

Р5 <0,001 <0,01 <0,05 <0,05

Примечание: р] _ достоверность различий (критерий Стьюдента) между группами с ГХС и контрольной, р2 _ достоверность различий между группами с сочетанием АГ, ГХС и ГХС, рз _ достоверность различий между группами с сочетанием АГ, СД, ГХС и АГ, ГХС, р4 _ достоверность различий между группами АГ, ХОБЛ, ГХС и АГ, ГХС, р5 _ достоверность различий между группами АГ, ХОБЛ, ГХС и АГ, СД, ГХС.

В ходе работы мы оценили целесообразность оценки процессов преждевременного старения в клинической практике при ведении пациентов с сочетанной терапевтической патологией. В качестве объекта изучения в данном разделе мы использовали гиперхолестеринемию как важный компонент полиморбидности, ассоциированный с процессами преждевременного старения. Уровень ОХС в 1-й группе подгруппе 40 - 49 лет составил - 4,35±0,13 ммоль/л , в подгруппе 50 - 59 лет - 4,79±0,07 ммоль/л, в 60 - 69 лет - 4,72 ±0,14 ммоль/л , в 70-79 лет - 4,6±0,15 ммоль/л. Во 2-й группе концентрация ОХС составила в подгруппах с изолированной ГХС: 40 - 49 лет - 5,85±0,27 ммоль/л ,50 - 59 лет -5,7±0,19 ммоль/л, 60 - 69 лет - 6,05±0,25 ммоль/л, 70 - 79 лет - 5,5±0,11 ммоль/л. В подгруппах с изолированным течением АГ на фоне ГХС: 40 -

49 лет - 5,73±0,17 ммоль/л , 50 - 59 лет - 5,8±0,13 ммоль/л, 60 - 69 лет -5,78±0,18 ммоль/л ,70-79 лет - 5,53±0,15 ммоль/л. В подгруппах пациентов с сочетанием АГ, СД типа 2 на фоне ГХС: 40 - 49 лет - 5,9±0,70 ммоль/л ,50-59 лет - 6,24±0,31 ммоль/л, 60 - 69 лет - 6,14±0,25 ммоль/л, 70 - 79 лет - 5,99±0,29 ммоль/л. В подгруппах пациентов с сочетанием АГ, ХОБЛ на фоне ГХС: 40 - 49 лет - 6,25±0,25 ммоль/л, 50 - 59 лет - 7,4±0,97 ммоль/л ,60-69 лет - 5,72±0,20 ммоль/л ,70-79 лет - 5,87±0,46 ммоль/л.

При анализе уровня ОХС в группах пациентов с сочетанной патологией выявлено, что статистически значимое различие присутствовало только в сравнении с контрольной группой (р<0,001). Дальнейшее увеличение ТИМ ОСА в группе 2 происходило независимо от уровня ОХС.

Нами проведено изучение коррекции гиперхолестеринемии как одного из компонентов явления полиморбидности (табл. 2).

Таблица 2

Влияние аторвастатина на ТИМ ОСА и уровень общего холестерина

Группы 40 - 59 лет 60 - 79 лет

ТИМ, мм ОХС, ммоль/л ТИМ, мм ОХС, ммоль/л

АГ, ГХС исходно 0,98±0,03 5,99±0,18 1,05±0,02 6,61 ±0,29

через бмес 0,88±0,03* 4,73±0,20* 0,92±0,02* 5,17±0,26*

АГ.ГХС, СД исходно 0,99±0,04 6,10±0,28 1,12±0,01 6,03±0,24

через бмес 0,87±0,02* 4,16±0,26* 0,99±0,03* 4,74±0,13*

АГ,ГХС, ХОБЛ исходно 1,23±0,04 6,32±0,60 1,26±0,03 5,67±0,18

через бмес 1,13±0,01* 4,66±0,41* 1,15±0,01* 4,53±0,07*

*- достоверность различий между показателями до лечения аторвастати-ном и через 6 мес терапии (р<0,05)

Достоверное снижение уровня ОХС произошло в обеих возрастных группах 40 - 59 лет и 60 - 79 лет, подгруппах с АГ на фоне ГХС; с сочетанием АГ, СД типа 2 на фоне ГХС, с сочетанием АГ, ХОБЛ на фоне ГХС (р<0,05). Применение аторвастатина в дозе 20 мг в сутки к 6 месяцу исследования сопровождалось достоверным уменьшением ТИМ ОСА в возрастных группах 40 - 59 лет и 60 - 79 лет, подгруппах с АГ на фоне ГХС; с сочетанием АГ, СД типа 2 на фоне ГХС, с сочетанием АГ, ХОБЛ на фоне ГХС (р<0,05).

Изучение влияния аторвастатина на степень стенозирующего ате-росклеротического поражения и эхоструктуру бляшек. При лечении ато-рвастатином в дозе 20 мг в сутки к 6 месяцу исследования изменений степени стенозирующего атеросклеротического поражения ОСА не произошло. При анализе динамики эхоструктуры атеросклеротических бляшек отмечено отсутствие трансформации одних структурных элементов атеро-склеротической бляшки в другие, что характерно для стабилизации атеросклеротического процесса.

Исходные значения БВ (условные года) в возрастной группе 40 - 59 лет составили: в подгруппе АГ на фоне ГХС - 95,89 ± 2,89; в подгруппе АГ,

СД типа 2 на фоне ГХС - 96,78 ± 4,36; в подгруппе АГ, ХОБЛ на фоне ГХС - 124,22 ± 4,77. Через 6 месяцев терапии аторвастатином в дозе 20 мг в сутки значения БВ составили: в подгруппе АГ на фоне ГХС - 85,33 ± 2,84; в подгруппе АГ, СД типа 2 на фоне ГХС - 83,93 ± 2,12; в подгруппе АГ, ХОБЛ на фоне ГХС - 112,44 ± 3,77. В возрастной группе 60 - 79 лет исходные значения БВ (условные года) составили: в подгруппе АГ на фоне ГХС -103,33 ± 2,33; в подгруппе АГ, СД типа 2 на фоне ГХС - 111,78 ± 5,33; в подгруппе АГ, ХОБЛ на фоне ГХС - 127,48 ± 3,62. Через 6 месяцев терапии аторвастатином значения БВ составили: в подгруппе АГ на фоне ГХС -89,11 ±2,37; в подгруппе АГ, СД типа 2 на фоне ГХС - 96,83 ± 4,33; в подгруппе АГ, ХОБЛ на фоне ГХС - 114,89 ± 3,92. Прием аторвастатина в дозе 20 мг в сутки к 6 месяцу исследования способствовал уменьшению БВ больных, определенного по ТИМ, независимо от наличия изолированной или сочетанной терапевтической патологии в обеих возрастных группах, достигая статистически значимого различия, в подгруппах 40 - 59 лет с АГ на фоне ГХС и с АГ, СД типа 2 на фоне ГХС; подгруппах 60 -79 лет с АГ, СД типа 2 на фоне ГХС и с АГ, ХОБЛ на фоне ГХС ( р <0,05); в подгруппе 60 — 79 лет с АГ на фоне ГХС ( р <0,001). Изменения БВ в подгруппе 40 -59 лет с АГ, ХОБЛ на фоне ГХС не достигли статистически значимого различия (р >0,05)

Динамика показателей биологического возраста у больных с АГ на фоне ГХС по ТИМ ОСА и модифицированной шкале SCORE при терапии аторвастатином. Исходные показатели БВ (условные года) в возрастной группе 40 - 59 лет (средний возраст в группе 51,50 ± 1,41 лет) составили: при определении по ТИМ ОСА 95,89 ± 2,89 (отклонение БВ от ХВ + 44,39); при определении по модифицированной шкале SCORE 71,60 ± 2,23 (отклонение БВ от ХВ + 20,10). В возрастной группе 60 - 79 лет (средний возраст в группе 65,90 ± 1,99 лет) показатели БВ составили: при определении по ТИМ ОСА 103,33 ± 2,33(отклонение БВ от ХВ +37,43); при определении по модифицированной шкале SCORE 76,3 ± 1,23(отклонение БВ от ХВ + 10,40).Через 6 мес терапии аторвастатином показатели БВ составили в возрастной группе 40 - 59 лет: при определении по ТИМ ОСА 85,33 ± 2,84 (отклонение БВ от ХВ + 33,83); при определении по модифицированной шкале SCORE 64,10 ± 2,30 (отклонение БВ от ХВ + 12,60). В возрастной группе 60 - 79 лет через 6 мес. терапии аторвастатином БВ: по ТИМ - 89,11 ± 2,37 (отклонение БВ от ХВ + 23,21); при определении по модифицированной шкале SCORE - 73,6 ± 2,08 (отклонение БВ от ХВ + 7,70). Анализ динамики показателей БВ в возрастной группе 40 - 59 лет под действием аторвастатина в дозе 20 мг в сутки, выявил статистически значимое снижение показателей БВ между подгруппами до и после лечения как в группе БВ, определенного по ТИМ, так и в группе БВ, определенного по модифицированной шкале SCORE (р <0,05). В возрастной группе 60 - 79 лет было выявлено статистически значимое уменьшение

БВ, определенного по ТИМ, до и после лечения аторвастатином (р <0,001). В подгруппе БВ, определенного по модифицированной шкале SCORE, значение БВ под действием лечения уменьшилось, однако, не достигло статистически значимого различия (р >0,05). Полученные данные указывают, что применение аторвастатина уменьшает БВ больных как по модифицированной шкале SCORE, так и по ТИМ ОСА. Таким образом, определение БВ по ТИМ ОСА может использоваться в качестве инструментального критерия при оценке БВ пациентов с полиморбидной патологией, дополняя клиническую модифицированную шкалу SCORE.

Используя полученные собственные результаты, и имеющиеся данные литературы, нами разработана классификация критериев преждевременного старения у пациентов с сочетанной терапевтической патологией. Мы предъявляли к разрабатываемой классификации следующие требования: использование объективных лабораторных и инструментальных параметров, простота и удобство для использования в реальной клинической практике:

I. Скрининговые клинические критерии на основе шкалы SCORE:

1. Курение и/или ХОБЛ (50% < ОФВ] < 80% от должных величин, ОФВ,/ФЖЕЛ < 70 %);

2. Сахарный диабет (концентрация глюкозы в плазме венозной крови натощак >7,0 ммоль/л; через 2 часа после нагрузки глюкозой >11,1 ммоль/л);

3. Артериальная гипертензия (уровень систолического АД >139 мм. рт. ст.; уровень диастолического АД >89 мм.рт.ст.);

4. Дислипидемия (уровень ОХС >5,0 ммоль/л; уровень ХСЛПВП <1,0 ммоль/л (муж); <1,2 ммоль/л (жен).

II. Скрининговые инструментальные критерии на основе ЭХО-КГ:

1. Гипертрофия миокарда левого желудочка: Т мжп >0,9 см (жен); >1,0 см (муж); Т зслж >0,9 см (жен); >1,0 см (муж); ИММЛЖ (индекс массы миокарда левого желудочка) >110 г/м2 (жен); >125 г/м2(муж);

2. Характеристики ЛЖ в диастолу: КДР лж >5,3 см (жен); >5,9 см (муж); КДО лж > 104мл (жен); > 155 мл (муж); фракция выброса ЛЖ < 55%.

III. Объективные инструментальные критерии на основе ДС БЦА:

1. Увеличение ТИМ ОСА выше возрастных нормативных значений: до 30 лет - 0,52 ± 0,04 мм, от 30 до 40 лет - 0,56 ± 0,02 мм, от 40 до 50 лет - 0,60 ± 0,04 мм, старше 50 лет - 0,67 ± 0,03 мм;

2. Атеросклеротические бляшки сосудов.

Применение предложенной нами классификации согласно ниже представленному алгоритму позволяет выявить лиц с преждевременным старением при скрининговых обследованиях, индивидуализировать лечебные мероприятия у этого контингента больных (рис. 1).

Рис. 1 Алгоритм использования классификации критериев

преждевременного старения у пациентов с изолированной и сочетанной терапевтической патологией

ВЫВОДЫ

1. Темпы старения, определенные путем оценки биологического возраста по толщине интима-медиа общих сонных артерий у пациентов с артериальной гипертензией на фоне гиперхолестеринемии увеличиваются в 1,6 раза в сравнении с пациентами с изолированной гиперхолестеринеми-ей; при присоединении другой терапевтической патологии темпы старения увеличиваются в среднем еще в 1,5 раза.

2. Эхографический метод определения биологического возраста не дает достоверного представления о темпах старения организма при сочетанной терапевтической патологии. Использование определения биологи-

ческого возраста по толщине интима-медиа общих сонных артерий и модифицированной шкале SCORE с большой точностью определяет возможность наступления неблагоприятных сосудистых событий, зависящих от характеристики сосудистой стенки и связанных с преждевременным старением при полиморбидных состояниях.

3. Предлагаемая классификация критериев преждевременного старения у пациентов с сочетанной терапевтической патологией, объединившая в себе клинические (шкала SCORE) и инструментальные (толщина интима-медиа общих сонных артерий, данные эхокардиографии) маркеры, позволяет выявить лиц с синдромом полиморбидности и преждевременным старением при массовых обследованиях людей молодого и среднего возраста.

4. Оценка комплекса интима-медиа общих сонных артерий, включающая толщину и эхоструктуру) позволяет определить не только влияние патологических процессов (атеросклероза, артериальной гипертензии, сахарного диабета типа 2, хронической обструктивной болезни легких), но и рассматривать эти изменения в качестве чувствительных критериев как физиологического, так и преждевременного старения сердечно-сосудистой системы.

5. Анализ динамики показателей биологического возраста под действием аторвастатина в дозе 20 мг в сутки к 6 месяцу исследования выявляет статистически значимое снижение показателей в возрастной группе 40 — 59 лет как определенного по толщине интима-медиа общих сонных артерий (на 10,56 лет), так и определенного по модифицированной шкале SCORE (на 7,5 лет).

6. Алгоритм использования разработанной классификации клинико-инструментальных критериев преждевременного старения и методов определения биологического возраста по толщине интима-медиа общих сонных артерий и модифицированной шкале SCORE позволяет оценить эффективность липидснижающей терапии, и подтверждает необходимость воздействия на гиперхолестеринемию как на одно из ключевых звеньев развития процессов преждевременного старения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При проведении массовых профилактических осмотров и реализации программ диспансеризации среди людей молодого и среднего возраста целесообразно проводить скрининговое изучение биологического возраста людей по модифицированное шкале SCORE с целью выявления группы пациентов с преждевременным старением.

2. Группам людей молодого и среднего возраста с преждевременным старением и пациентам терапевтического профиля с полиморбидной патологией целесообразно проводить ультразвуковое исследование сонных артерий в связи с высокой прогностической значимостью увеличения толщины интима-медиа в дополнение к действующим современным рекомен-

дациям (в частности Национальным клиническим рекомендациям ВНОК, 2009), в которых ультразвуковые исследования брахиоцефальных артерий входит в число только дополнительных исследований.

3. В группу риска по повышенной вероятности развития сердечнососудистых катастроф следует относить не только пациентов с артериальной гипертензией, но и других людей молодого и среднего возраста с изменениями комплекса интима-медиа, не имеющих клинические проявления заболеваний, пациентов с сочетанной терапевтической патологией, у которых артериальная гипертензия не является компонентом полиморбид-ности.

4. При терапии гиперхолестерниемии наряду с оценкой ее эффективности по уровню холестерина и его фракций в сыворотки крови целесообразно в качестве дополнительного критерия эффективности терапии использовать оценку интима-медиа общих сонных артерий.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Аносова Е.В., Прощаев К.И. Техногенные загрязнители среды как фактор риска развития сердечно-сосудистых и ассоциированных с ними заболеваний в контексте преждевременного старения // Научные ведомости Белгородского государственного университета. - 2011. - № 4(99). Вып. 13/1. - С.17 - 22.

2. Аносова Е.В., Прощаев К.И. Роль ультразвуковых методов исследования при оценке биологического возраста человека в условиях ухудшающейся экологической ситуации и постоянного роста заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний // Фундаментальные исследования. - 2011.- № 7- С. 238-243.

3. Аносова Е.В., Прощаев К.И., Клюйко Н.С., Федорова В.В. Возможности применения ультразвуковых методов определения биологического возраста сердечно-сосудистой системы у больных с соматической патологией в клинической терапевтической практике // Современные проблемы науки и образования. - 2012. - № 2 (электронный журнал) URL: www.science-education.ru/102-5833 (дата обращения: 28.03. 2012).

4. Аносова Е.В., Прощаев К.И. Применение в клинической практике показателя сосудистого возраста у больных артериальной гипертензией на фоне гиперхолестеринемии в оценке эффективности липидснижающей терапии // Современные проблемы науки и образования. - 2013. - № 1 (электронный журнал) URL: www.science-education.ru/107-8257 (дата обращения: 21.01. 2013).

5. Аносова Е.В., Прощаев К.И., Бессарабов В.И., Кривецкий В.В. Определение сосудистого возраста по толщине комплекса интима-медиа общих сонных артерий как метод выявления пациентов с ускоренными вариантами старения//KpoBoo6ir та гемостаз. - 2012.-№ 1-2-С.150- 152.

6. Аносова E.B. Эффективность липидснижающей терапии в лечении преждевременного старения у пациентов с изолированной и сочетанной терапевтической патологией // Социально значимая патология и современное общество: Тезисы докл. Межрегиональной научно-практ.конф. и школы-семинара для врачей общей практики и врачей семейной медицины. -Кировоград, 2009. - С. 115.

7. Аносова Е.В. Оценка влияния состояния полиморбидности на процессы преждевременного старения сосудистой системы // Актуальные вопросы поликлинической практики: Тезисы докл. Международной конф. -Киев, 2009. - С. 98.

8. Аносова Е.В. Оценка нарушений эхоструктуры комплекса интима-медиа общих сонных артерий в контексте полиморбидности // Актуальные вопросы поликлинической практики: Тезисы докл. Международной конф. -Киев, 2009.-С. 103.

9. Аносова Е.В. Влияние сочетанной терапевтической патологии на степень атеросклеротического поражения общих сонных артерий // Актуальные вопросы поликлинической практики: Тезисы докл. Международной конф. - Киев, 2010. - С. 86.

10. Аносова Е.В., Афанасьев A.B. Атеросклеротическое поражение коронарных артерий по данным коронароангиографии в аспекте преждевременного старения сердечно-сосудистой системы // Актуальные проблемы геронтологии и гериатрии: сборник трудов Юбилейной научно-практической конференции с международным участием. - СПб., 2011. -С.138.

11. Аносова Е.В., Прощаев К.И. Ультразвуковая оценка состояния стенки общих сонных артерий у пациентов с артериальной гипертонией в контексте возраста и полиморбидного континуума // Российский семейный врач. - 2011. - Т. 15, № 4. - С.47-48.

12. Аносова Е.В., Клюйко Н.С. Сравнительная оценка ультразвуковых методов определения биологического возраста в клинической практике // Геронтологический журнал им. В.Ф. Купревича. - 2012. - Т. 3, № 1-2. - С.2-3.

13. Аносова Е.В., Прощаев К.И., Карпова Е.И., Тульская И.А. Сосудистый возраст - объективный показатель эффективности липидснижаю-щей терапии у больных артериальной гипертензией // Артериальная гипер-тензия и профилактика сердечно-сосудистых заболеваний: Матер. 7-й Международной конф. - Витебск, 2013. - С. 222 - 226.

Подписано в печать 09.09.2013. Гарнитура Times New Roman Формат 60x84/16. Усл. п. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ 335. Оригинал-макет подготовлен и тиражирован в ИД «Белгород» НИУ «БелГУ» 308015, г. Белгород, ул. Победы, д. 85