Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Особенности планирования медицинской помощи сельскому населению Московской обл. (на примере Ногинского муниципального района)

На правах рукописи

□030535ВЭ

СИТНИКОВА Ольга Юрьевна

ОСОБЕННОСТИ ПЛАНИРОВАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ . СЕЛЬСКОМУ НАСЕЛЕНИЮ МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ (на примере Ногинского муниципального района)

14.00.33 - общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2007

003053589

Работа выполнена в ГУ Национальном научно-исследовательском институте общественного здоровья РАМН.

Научный руководитель: доктор медицинских наук

Лившиц Анатолий Александрович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Трегубов Юрий Германович

доктор медицинских наук, профессор Дубинина Елена Ивановна

Ведущая организация: ЦНИИ организации и информатизации Росздрава

Защита диссертации состоится « 22 » февраля 2007 г. в 11.00 часов на заседании диссертационного совета Д 001.047.01. при ГУ Национальном научно-исследовательском институте общественного здоровья РАМН (105064, г. Москва, ул. Воронцово поле, 12 стр.1).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГУ ННИИ общественного здоровья РАМН (г. Москва, ул. Воронцово поле, 12 стр.1).

Автореферат разослан

2007 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

В.В. Степанов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Организация медицинской помощи сельским жителям характеризуется исторически сложившимися особенностями, обусловленными характером расселения, возрастно-половым составом населения, сезонностью сельскохозяйственных работ и другими факторами. Эти особенности состоят, прежде всего, в этапности медицинского обеспечения сельского населения: фельдшерско-акушерские пункты, амбулатории, участковые больницы - I этап; центральные районные, районные (городские) больницы и поликлиники - II этап; областные (краевые, окружные) лечебно-профилактические учреждения - III этап (Лисицын Ю.П. с соавт., 1987; Галкин Р.А, Щепин В.О., Суслин С.А., 2000; Кучеренко В.З. с соавт., 2000; Ще-пин О.П., 2001; Рогожников В.А., Стародубов В.И., Орлова Г.Г., 2004 и др.).

Общие проблемы здравоохранения последних лет, связанные, в частности, с недофинансированием, коснулись в первую очередь учреждений, расположенных в сельской местности (Щепин В.О., 1997; Кравченко H.A., Поляков И.В., 1998; Стародубов В.И., 1999; Лисицын Ю.П., 2001; Таранов A.M., 2001; Щепин О.П., 2002; Кучеренко В.З., 2003; Татарников М.А., 2003; Семенов В.Ю. с соавт., 2004; Вялков А.И., 2005 и др.).

Сокращение объема бюджетного финансирования городских лечебно-профилактических учреждений было в определенной мере компенсировано средствами обязательного медицинского страхования. Сельские лечебно-профилактические учреждения, как правило, не участвовали в реализации программ ОМС, особенно на I этапе ее внедрения (Таранов A.M., Лакунин К.Ю., 2001). В 2004г. за счет ОМС не финансировалась деятельность ФАПов в 83-х субъектах РФ; амбулаторий - в 32-х, участковых больниц - в 22-х, районных больниц - в 24-х субъектах РФ (Бессмертная Г.Е. с соавт., 2006).

Результатом недофинансирования стало сокращение сельских лечебно-профилактических учреждений, особенно участковых больниц, устаревание материально-технической базы, отток квалифицированного медицинского

персонала (Солодкий В.А., 2000; Таранов A.M., Лакунин К.Ю., Чавпецов В.Ф., 2000; Лившиц A.A. с соавт., 2001; Щепин О.П., 2002, 2003; Семенов В.Ю., 2004; Стародубов В.И. с соавт., 2004 и др.).

В настоящее время планирование объема медицинской помощи осуществляется на основе установленных Программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи показателей (амбулаторно-поликлиническая - посещения, стационарная -койко-дни, стационарозамещающая - пациенто-дни, скорая медицинская помощь - вызовы СМП). Для адаптации этого документа на региональном уровне Министерство здравоохранения и социального развития РФ и Фонд ОМС ежегодно разрабатывают и утверждают совместные методические рекомендации.

Алгоритм разработки территориальных программ госгарантий основан на учете представленного в этом документе объема помощи детям и взрослым и удельного веса указанного контингента в структуре населения региона. При этом не учитывается доля сельских жителей в структуре населения территории, объективно сложившийся объем и структура медицинской помощи сельскому населению, зависящие в значительной мере от доступности отдельных ее видов.

По характеру миграционных процессов и другим социально-демографическим признакам Московская область тождественна крупным субъектам РФ. Однако особенности географического расположения рядом со столицей, отсутствие областного центра при высоком уровне урбанизации, а также утрачивание сельской местностью, особенно ближнего Подмосковья, сельскохозяйственных функций, делают область «уникальным регионом, представляющим научный интерес» (Солодкий В.А., 2000).

Целью настоящего научного исследования явилось определение особенностей медицинской помощи сельскому населению разных возрастно-

половых групп в Московской области и учет этих данных при её планировании и финансировании.

Для достижения цели поставлены следующие задачи:

- изучение и обобщение практического опыта по организации и планированию объема медицинской помощи сельскому населению;

- изучение исторических предпосылок и современного состояния развития медико-демографических процессов в одном из районов Московской области;

- изучение объема, уровня и характера всех видов медицинской помощи: посещаемость амбулаторно-поликлинических учреждений, госпитализация в круглосуточные стационары, пребывание в дневном стационаре, обращаемость за скорой медицинской помощью сельского населения разных возрастно-половых групп одного из районов Московской области;

- разработка методических основ учета особенностей медицинской помощи сельскому населению при её планировании и финансировании. База исследования: лечебно-профилактические учреждения Ногинского муниципального района Московской области.

Единица наблюдения: случай обращения за медицинской помощью: посещение, госпитализация, лечение в дневном стационаре, вызов скорой медицинской помощи.

Объем наблюдения: все случаи обращаемости за медицинской помощью в 2004-2005гг. в лечебно-профилактические учреждения Ногинского муниципального района Московской области. Научная новизна исследования:

- впервые на одной и той же базе изучен объем всех видов медицинской помощи: амбулаторно-поликлинической, больничной, стационароза-мещающей и скорой, - городскому и сельскому населению разных возрастно-половых групп;

- определены возрастно-половые коэффициенты объема потребления медицинской помощи сельским населением как по дробным группам с пятилетним интервалом, так и по укрупненным группировкам, представленным по всем территориям Российской Федерации в данных официальной государственной статистики;

- разработаны методические основы планирования объема и финансирования медицинской помощи сельским жителям с учетом возрастно-половых характеристик.

Научно-практическая значимость исследования.

Предложенные методические подходы к планированию и финансированию медицинской помощи сельским жителям, основанные на учете возрас-тно-половых особенностей обращаемости, могут быть широко использованы при составлении территориальных программ государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи во всех регионах страны, определении муниципальных заказов, планировании и анализе деятельности лечебно-профилактических учреждений.

Результаты исследования используются в учебном процессе Российской Медицинской Академии последипломного образования. Апробация работы и публикации.

Исследования выполнялись в рамках НИР ГУ ННИИ общественного здоровья РАМН №181 «Научное обоснование развития деятельности муниципального здравоохранения». Результаты исследования доложены и обсуждены на международном симпозиуме, 4 научно-практических конференциях, заседании Коллегии муниципального учреждения здравоохранения «Ногинская центральная районная больница».

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты исследования использованы при подготовке:

- методических рекомендаций «Объем и финансирование медицинской помощи сельскому населению в зависимости от возрастно-половых ха-

рактеристик», утвержденных заместителем министра здравоохранения и социального развития РФ Стародубовым В.И. от 01.11.06 №МЭ/33511;

- постановления руководителя администрации Ногинского муниципального района Московской области от 24.04.06 №289 «Об участии Ногинского муниципального района в реализации Московской областной программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи в 2006 году»;

- решения коллегии МУЗ НЦРБ «Об итогах лечебно-профилактической и финансово-хозяйственной деятельности МУЗ «Ногинская центральная района больница» за 2005г. и задачах на 2006г.», апрель 2006г.;

- планов: «Основные организационные мероприятия развития муниципального здравоохранения Ногинского района» на 2006г., 2007г. и «Плана реализации мероприятий приоритетного национального проекта «Здоровье» на территории Ногинского муниципального района Московской области»;

- межведомственных докладов «О демографической ситуации в Московской области и мерах по ее стабилизации» (в соответствии с распоряжением Губернатора Московской области от 09.09.97 №704-РГ) и «О медико-демографической ситуации и состоянии системы охраны здоровья населения в Московской области» за 1999-2000гг., 2001-2002гг., 2002-2003ГГ.

Публикации.

Материалы научного исследования опубликованы в 9 печатных работах, в том числе в разделе «Здравоохранение» монографии «Возрождение Волги - шаг к спасению России. Книга 3. (Роль Московского региона в возрождение Волги. Часть II. Московская область»), изданной в рамках Федеральной целевой программы книгоиздания России при финансовой поддержке Федерального экологического фонда РФ и Дирекции федеральной целевой

программы «Возрождение Волги» под ред. Комарова И.К. (2000), методических рекомендациях «Объем и финансирование медицинской помощи сельскому населению в зависимости от возрастно-половых характеристик», утвержденных заместителем министра здравоохранения и социального развития РФ Стародубовым В.И. от 01.11.06 №M3/33511. Основные положения, выносимые на защиту:

- результаты изучения объема и характера медицинской помощи сельскому населению разных возрастно-половых групп и сопоставления этих данных с аналогичными показателями потребления медицинской помощи городскими жителями;

- возрастно-половые коэффициенты потребления медицинской помощи сельским населением;

- методические основы определения плановых показателей объема потребления медицинской помощи с учетом возрастно-половых характеристик населения.

Структура и объем работы.

Диссертация изложена на 190 страницах, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и предложений, списка литературы, включающего 234 отечественных и 15 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 35 таблицами, 47 рисунками, приведено 5 формул расчетов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность темы, сформулированы цель и задачи исследования, изложена его научная новизна и практическая значимость, представлены основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе представлены анализ официальных данных и обзор источников литературы, посвященных проблемам организации и планирования медицинской помощи сельскому населению.

Особенности организации медицинской помощи сельскому населению состоят в этапности ее оказания, обусловленной расселением сельских жите-

лей, состоянием дорог и т.д. Планирование объемов медицинской помощи в доперестроечный период времени осуществлялось на основании документов, утвержденных Министерством здравоохранения СССР, по нормативам потребности населения в различных ее видах. При разработке этих данных учитывалась заболеваемость населения, изучаемая, как правило, путем проведения комплексных медицинских осмотров, экспертная оценка необходимости и возможности получения тех или иных видов медицинской помощи в зависимости от развития медико-организационных технологий лечебно-диагностического процесса. На основе нормативов, дифференцированных по экономическим районам, с учетом расселения жителей, удельного веса сельского населения, других градообразующих факторов строилась сеть учреждений здравоохранения.

С 1998г. устанавливаются нормативные показатели объема медицинской помощи по отдельным видам: амбулаторно-поликлиническая, больничная, стационарозамещающая и скорая медицинская помощь, представленные в виде Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи и методических рекомендаций для составления территориальных программ государственных гарантий. При этом дифференциация только на взрослых и детей проводится лишь по амбулаторно-поликлинической и больничной помощи. Это приводит к тому, что различия в общем объеме помощи в территориях даже с крайними вариантами удельного веса взрослых и детей составляет около 4%, т.е. по существу устанавливаются единые для регионов нормативы. В рассматриваемых документах не отражены особенности организации медицинской помощи сельскому населению и соответствующие ей объемы и размер финансирования. В главе представлен анализ различия методических подходов к формированию размеров подушевого финансирования с учетом возрастно-половой структуры населения (Ройтман М.П., 1993, 1995, Корчагин В.П., 1997, Кравченко H.A., Поляков И.В., 1998, Шилова В.М., 2001 и др.).

Во второй главе освещаются основные методические подходы и дается характеристика базы исследования. Для достижения цели научного исследования и решения всех поставленных задач была разработана методика, определен план и программа работы, основные этапы которой представлены на рис. 1.

1этап

II этап

Ш этап

IV этап

данные литературы

изучение состояния проблемы

дакгвды, статотчегы Фе дуальной службы

госстатистики, МЗиСР РФ

сбор и обработка статистического материала

доклада, статотчегы территориального органа Федфальной службы госстатистики по МО, МЗ МО. МУЗ НЦРБ

>

анализ объема медицинской помощи

БД первичной меддскументации МУЗ НРЦБ

применение возр астно -п о лов ых показателей интенсивности

Рис. 1. Схема этапов научного исследования

В связи отсутствием в отчетной медицинской документации, утвержденной Госкомстатом России, информации об объемах потребления населением различных видов медицинской помощи, дифференцированных по месту расселения граждан (город, село), возрастно-половым и сезонным ха-

рактеристикам, были разработаны Карты сбора информации, содержащие сведения:

- об объемах стационарной, амбулаторно-поликлинической, стационаро-замещающей и скорой медицинской помощи, дифференцированные в соответствии с возрастно-половыми и сезонными характеристиками, а также местом проживания пациентов;

- о характере обращений за стационарной, амбулаторно-поликлинической, стационарозамещающей и скорой медицинской помощи по классам болезней, согласно МКБ-Х;

- об объемах и сезонности потребления стационарной, амбулаторно-поликлинической, стационарозамещающей и скорой медицинской помощи жителями г. Москвы, находящимися на территории Ногинского муниципального района.

Изучение проведено сплошным методом статистической выборки из базы данных (БД) «Программного комплекса сбора и обработки данных об объемах медицинской помощи, оказанной лечебно-профилактическими учреждениями Ногинского района «МаксиМед» за 2004-2005гг.

При расчете возрастно-половых коэффициентов была использована методика, изложенная в ряде публикаций (Шипова В.М., 2001; Шипова В.М., Левин A.B., 2001, 2002) и применявшаяся в научных исследованиях Данилова A.B. (1999), Синицына В.Н. (2001), Левина A.B. (2001), Мезенцева Е.П. (2003), Виноградова К.А. (2005), Абаева З.М. (2006).

Методика была адаптирована к целям и задачам данного исследования, т.к. до этого изучались либо отдельные виды медицинской помощи (скорая медицинская помощь - Синицын В.Н., кардиологическая - Левин A.B., стоматологическая - Абаев З.М.), либо общий ее объем без дифференциации населения на городских и сельских жителей (Данилов A.B., Мезенцев Е.В.).

Исследование проведено на базе лечебно-профилактических учреждений, укомплектованных медицинским персоналом на 92,5% (врачами - 92%,

средними медицинскими работниками - 93%) и использующих в своей деятельности передовые организационные формы работы.

В третьей главе освещены социально-экономические особенности развития Ногинскою района, возраствд-полоаые характеристики населения и состояния его здоровья, и проводится сопоставление основных показателей экономического развития региона и воспроизводства населения (рис. 2).

19Мг. 13В5г. «Кг. да. ISSSr. 1ЖГ. 1995г. 1996, 1997г. 1МГ. 1 SSSr. 2MD,, Шг, »Mr. 201 !г. ЯКМг. »Mr.

1ЕП epMKutctwm иачиспеиная ¿арпгзтэ в МО - в руб.) Ш1 вшивой ртшснальный продукт в МО (в рыночныи ценз* млрд. руб.)

■■*— нжяв fuepmo в HPns 1Ш пихаема чшп радкрцшюг е HP нз 1Ш fäctntmi

Рис, 2, Динамика рождаемости, смертности в Ногинском районе и некоторых показателей .экономического развития Московской области

На основании анализа медико-демографических показателей Богородского/Ногинского уезда/района Московской губернии/области выявлены региональные особенности, и определены основные тенденции развития некоторых иолуляционных Процессов в районе (рис. 3), являющихся важной базовой информацией для планирования основных направлений развития территориального здравоохранения (Овчаров В.К. с соавт., 1992; Тишук Е.А., Шипова 8.М., 2001).

РиС. 3. Динамика некоторых популяционных процессов в Ногинском районе

Четвертая глава гюсвящена оценке объемов медицинской помощи сельскому и городскому населению.

Общий объем различных видов медицинской помощи по месту проживания и полу представлен в таблице 1.

Сельское население реже, по сравнению с городскими жителями, обращается за амбулаторно-поликлинической, стационаро замещаю щей и скорой медицинской помощью и чаще за больничной, что соответствует материалам других исследований (Каташина Т.Е., 2003 И Др.).

Таблица 1

Показатели обращаемости городского и сельского населения по различным видам медицинской помощи (на 1000 чел. соответствующего населения)

вид медицинской помощи наименование показателя величина показателя

городское население сельское население

всего муж. жен. всего муж. жен.

амбулаторно-пол и клиническая посещение 5271,9 4340,5 6036,4 4936,9 3934,0 5607,6

больничная койко-денъ 1302,0 1282,5 1314,8 1899,9 1 725,3

стационаро-замещающая пациента-день 307,4 357,1 265,1 234,3 250,8 218,4

скорая вызов 347,0 354,0 341,3 319,2 391,8 262,9

Использование больничной и амбулаторно-поликлинической помощи женщинами выше, чем мужчинами, а стационарозамещающая и скорая медицинская помощь, напротив, чаще используется мужчинами, чем женщинами. Эти тенденции характерны как для городских, так и для сельских жителей.

В исследовании особое внимание придавалось возрастно-половым показателям обращаемости за медицинской помощью. Они также имеют примерно одинаковую для сельских и городских жителей динамику изменений. Для примера на рис. 4 представлены возрастные показатели посещаемости городского и сельского населения.

Рис. 4. Возрастные показатели посещаемости городского и сельского населения

Возрастно-половые показатели посещаемости характеризуются двумя «пиками» - в раннем детском возрасте и в старших возрастных группах. Однако повышение показателей в старших возрастных группах у сельских жителей менее значимое, чем у городских. В крайней старшей возрастной группе происходит снижение показателей по сравнению с предыдущей возрастной группой. Посещаемость женщин выше, чем у мужчин, практически во всех возрастных группах, кроме детей младшего и среднего школьного возраста у городских жителей и детей всех возрастов среди сельского населения.

Весьма характерно, что разница в посещаемости женщин по сравнению с мужчинами в молодом трудоспособном возрасте выше, чем в старших возрастах, что объясняется в первую очередь выполнением женщинами детородных функций. Сезонность обращаемости за медицинской помощью характеризуется осенне-весенними подъемами, связанными, прежде всего с простудными заболеваниями. Исключение составляет сезонное распределение вызовов скорой медицинской помощи (рис. 5).

сельское население январь

октябрь

сентябрь

апрель

август

июнь

июль

Рис. 5, Месячные колебания обращаемости сельского населения за скорой медицинской помощью

Данные рисунка показывают нехарактерное распределение вызовов скорой медицинской помощи с увеличением их в весенне-летние месяцы и уменьшением в зимние и резкое колебание показателей: разница между максимальным и минимальным числом составляет 2,5 раза. Этот факт объясняется, прежде всего, значительным притоком городского населения, преимущественно жителей г. Москвы, в сельскую местность района в дачный сезон (рис. 6), общедоступностью и безотказностью службы скорой медицинской помощи, оказанием необходимой помощи без страхового полиса.

январь ф#араль март апрель май июнь и юл 1> 1бгует сентябрь октябрь ноябрь декабрь

Рис, 6. Сведения об обращениях жителей г. Москвы

в лечебно-профилактические учреждения Ногинского района

В то же время при приеме и обслуживании вызова скорой медицинской помощи указывается лишь адрес обслуживания, а не постоянное место жительства заболевшего или пострадавшего. Следовательно, статистика учитывает эти вызовы в сельскую местность как вызовы к сельским жителям.

В пятой главе представлены результаты сопоставления потребления медицинской помощи городскому и сельскому населению в целом и по возрасти о-по лов ы м группам.

Для проведения таких сопоставлений все показатели объема медицинской помощи переведены в денежные эквиваленты.

За основу при расчетах взяты стоимостные показатели единицы медицинской помощи: посещения, койко-дня, пациснто-дня и вызова СМП, указанные в Про1рамме государственных гарантий на 2006г. Анализ предыдущих аналогичных документов показывает, что при ежегодных изменениях абсолютных величин, обусловленных процессом инфляции в стране, соотношение этих данных носит устойчивый характер. В частности, если стоимость одного койко-дня принять за одну условную единицу, то стоимость посещения равна 0,] 7 условной единицы (100,5 : 588,4), стоимость пациснто-дня - 0,35 (207,7 : 588,4), стоимость вызова СМП - 1,55 (913,3 : 588,4).

Следует заметить, что перевод тех или иных показателей в коэффициенты, условные единицы - прием, широко используемый в экономических исследованиях. Он применяется, когда явления, тенденции, закономерности, выявленные при анализе того или иного статистического массива, необходимо перенести на другую статистическую совокупность с другими величинами абсолютных показателей, или с друг ой их структурой.

В целом, потребление медицинской помощи сельским населением выше, чем городским, примерно на 17%.

Меньший объем стационарозаме щдаощей, амбулаторно-поликлинической и скорой медицинской помощи, оказываемой сельским жителям по сравнению с горожанами, компенсируется бодее высоким уровнем потребления стационарной помощи.

В структуре потребления медицинской помощи горожанами 45,8% занимает больничная помощь, 35,0% - амбулаторно-поликлиническая, 18,9% -скорая медицинская помощь и 3,8% - стационарозамещающая. В структуре потребления медицинской помощи сельскими жителями больничная помощь занимает более значительное место - 57,3% (рис. 7).

городское население

сельское

население

3,1

I.

35,0 амбулаг ор но-по лик лит п еск ая

25,3 Ч4.Е

12,5

18,9

скорая медицинская помощь

стадиона]:) оэ вмещающая

Рис. 7. Структура потребления медицинской помощи городским и сельским населением по видам

Материалы исследования позволили провести сравнение потребления различных видов медицинской помощи по возрастно-половым группам.

Среди городского мужского населения объем потребления больничной помощи в большинстве возрастных групп примерно в 2 раза выше, чем амбу-латорно-поликлинической, а в старших возрастных группах (65-69 лет и 70 лет и старше) это превышение составляет 2,5-3,5 раза.

Среди женского городского населения наибольшее превышение объема больничной помощи - почти двукратное - в молодом возрасте, что связано с детородной функций, в старших возрастных группах это превышение составляет 1,6-2,8 раза.

Объем потребления больничной помощи сельским населением молодого трудоспособного возраста (с 20 до 30 лет) больше, чем амбулаторно-поликлинической в 1,3 раза, а в следующих возрастных группах эта разница увеличивается, достигая в 45-49 лет трехкратного размера, а в крайней старшей возрастной группе - десятикратного.

Различия в объеме потребления больничной, амбулаторно-поликлинической помощи сельским женским населением примерно такие же, как и у женщин-горожанок.

Весьма показательны сопоставления объема потребления амбулаторно-поликлинической и скорой медицинской помощи. В детском возрасте и у мужчин, и у женщин среди городского и сельского населения объем потребления амбулаторно-поликлинической помощи выше, чем скорой; начиная с 20 лет эти показатели сближаются, в старших возрастных группах у мужчин они сопоставимы друг с другом, а в крайней старшей возрастной группе потребление скорой медицинской помощи больше, чем амбулаторно-поликлинической, у мужчин-горожан в 2,9 раза, у мужчин - сельских жителей - почти в 5 раз, а у женщин этого превышения не наблюдается.

Общий объем потребления медицинской помощи сельчанами выше, чем горожанами, во всех возрастных группах, кроме детей 5-14 лет (рис. 8).

10000 ■

•город

■ село

5455

5552,5

4763

2915

3226

2362

^552 2483

2060 о 2166 2109*

Л-Т^КГ ^ 1896^ О ^ 1870

«о

со

со

1000-

Я

со СО

4 о> 0> О) о>

т- ч™ сч «VI со •? "Г

О ю о Ю о ю о ш

Т" гч сч СО со ч ч

■9

Рис. 8. Возрастные показатели эквивалентных единиц потребления медицинской помощи городским и сельским населением

Общие тенденции, заключающиеся в том, что наибольшие показатели объема медицинской помощи наблюдаются в крайних возрастных группах, характерны и для городского, и для сельского населения.

Различия между максимальным и минимальным показателем составляют 2,9 раза у сельского населения и 3,2 - у горожан. Столь большие различия в потреблении медицинской помощи населением разных возрастных групп определяет необходимость учета этих показателей при ее планировании.

Материалы исследования позволили разработать возрастно-половые коэффициенты потребления общего объема и отдельных видов медицинской помощи сельским населением (табл. 2).

Применение этих данных позволит учитывать возрастно-половой состав населения территории по пятилетним периодам жизни и удельный вес городских и сельских жителей при составлении территориальных программ государственных гарантий, формировании муниципальных заказов, планировании объема деятельности лечебно-профилактических учреждений.

Таблица 2

Возрастно-половые коэффициенты интенсивности потребления общего объема и отдельных видов медицинской помощи сельским населением

возрастные группы общие коэффициенты амбулаторно-поликлиническая помощь стационарная помощь дневные стационары смп

муж. жен. муж. жен. муж. жен. муж. жен. муж жен

0-4 4,1 3,3 7,3 7,8 2,9 1,6 1,6 0,4 3,7 2,6

5-9 1,9 1,6 3,9 4,2 0,9 0,5 0,8 0,2 1,9 1,7

10-14 1,5 1,3 3,2 2,9 0,9 0,6 0,4 1,1 1,1 1,1

15-19 1,6 1,9 2,1 3,6 1,4 1,4 3,6 1,9 1,0 0,9

20-24 0,9 2,4 1,2 3,0 0,8 2,7 1,0 0,3 0,9 1,1

25-29 1,1 2,8 1,2 3,0 0,8 3,4 0,8 1,6 1,6 1,2

30-34 1,2 2,1 1,2 2,6 1,0 2,3 1,0 0,7 1,5 1,3

35-39 1Д 1,5 1,0 2,1 0,9 1,3 1,0 1,1 1,8 1,4

40-44 1,3 1,6 1,1 2,2 1,3 1,5 1,3 1,5 1,5 1,0

45-49 1,8 2,2 1,4 2,7 2,0 2,6 1,6 2,6 1,7 1,2

50-54 2,3 2,2 1,9 2,3 2,5 2,5 1,7 2,1 2,0. 1,2

55-59 3,1 2,3 1,8 2,5 3,9 2,4 2,4 1,8 2,7 1,6

60-64 2,4 2,5 1,5 2,5 2,5 2,8 2,0 2,0 3,3 1,6

65-69 3,6 3,1 1,7 2,7 4,6 4,0 2,8 1,4 3,7 1,4

70 + 5,3 3,3 1,3 2,0 6,1 4,4 3,0 1,7 8,8 2,1

Данные официальной статистики по Федеральным округам и отдельным областям в них определяют следующую возрастную дифференциацию населения:

- мужчины и женщины 0-15 лет;

- мужчины 16-59 лет, женщины 16-54 года;

- мужчины 60 лет и старше, женщины 55 лет и старше.

Материалы данного исследования позволили определить относительные коэффициенты потребления медицинской помощи и в указанных возрас-тно-половых группах.

Расчеты показывают, что если за единицу принять объем потребления медицинской помощи населением в средней возрастной группе: мужчины 16-

59 лет и женщины 16-54 года, то в детском возрасте этот показатель составит 1,9, а в возрасте старше трудоспособного - 2,2.

На основании этих данных и структуры сельского населения Федеральных округов рассчитаны условные единицы потребления медицинской помощи.

Различия в объеме потребления медицинской помощи сельскими жителями Федеральных округов составляют 7,5%: наибольшие показатели - в Центральном Федеральном округе, наименьшие - в Дальневосточном. Еще большие различия в общем объеме потребления медицинской помощи выявлены по отдельным субъектам Российской Федерации.

В таблице 3 представлены расчеты по специально выбранным областям с различиями в структуре сельского населения. В Курской и Рязанской областях - низкий удельный вес детей и высокий жителей старше трудоспособного возраста; в других областях, напротив, детей больше, чем населения старших возрастов и более значительна доля населения трудоспособного возраста.

Таблица 3

Расчеты условных единиц потребления медицинской помощи сельским населением отдельных областей

наименование области возрастно-половая структура сельского населения (в %) расчеты

ИТОГО из них:

моложе трудоспособного возраста трудоспособного возраста старше трудоспособного возраста

Курская 100 16,1 52,1 31,8 16,1x1,9+52,1х 1,0+31,8x2,2=152,7

Рязанская 100 14,9 51,6 33,5 14,9x1,9+51,6x1,0+33,5x2,2=153,6

Мурманская 100 17,6 73,7 8,7 17,6x1,9+73,7x1,0+8,7x2,2=126,3

Магаданская 100 19,0 68,4 12,2 19,0x1,9+68,4x1.0+12,2x2,2=131,34

Наибольшие показатели потребления - в Рязанской области, где каждый третий сельский житель находится в возрасте старше трудоспособного,

наименьшие - в Мурманской области, где численность детей в 2 раза больше жителей старше трудоспособного возраста, а удельный вес трудоспособного населения - наибольший среди всех областей и составляет 73,7%. Разница между показателями составляет более 20%: от 126,3 условной единицы в Мурманской области до 153,6 - в Рязанской.

Следовательно, если бы объем потребления медицинской помощи сельским населением разных возрастных групп был бы во всех территориях одинаков, и он соответствовал бы данным, разработанным в настоящем исследовании, то разница в объеме финансирования только за счет различий в возрастном составе сельского населения составляла бы более 20%.

Аналогичные расчеты целесообразно проводить и по отдельным сельским районам внутри областей при различиях в возрастно-половых характеристиках населения в них.

В заключении подводятся основные итоги исследования, которые свидетельствуют о решении поставленных задач, определяется сфера применения представленных методических подходов к разработке данных объема потребления медицинской помощи сельскому населению разных возрастно-половых групп.

ВЫВОДЫ И ПРЕД ЛОЖЕНИЯ

1. Анализ имеющихся в научных публикациях материалов свидетельствует, что организация медицинской помощи сельскому населению имеет специфические особенности, обусловленные характером расселения, плотностью населения, состоянием дорог, сезонностью сельскохозяйственных работ.

2. Значительное число лечебно-профилактических учреждений, расположенных в сельской местности, не вошло в систему обязательного медицинского страхования. Бюджетное финансирование этих учреждений, основанное в доперестроечный период времени в значительной мере на поддержке сельскохозяйственных предприятий, существенно уменьшилось. Все это

привело к ухудшению материально-технической базы лечебно-профилактических, ее моральному и физическому устареванию, оттоку медицинских кадров, а в ряде случаев - и закрытию лечебно-профилактических учреждений.

3. Планирование объемов медицинской помощи осуществляется в последние годы в соответствии с Программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи и методическими рекомендациями по составлению территориальных программ государственных гарантий. Однако в указанных документах представлены показатели для всего населения, без дифференциации на городских и сельских жителей.

4. Изучение объема и характера медицинской помощи сельскому населению разных возрастно-половых групп в сравнении с аналогичными данными для городских жителей позволило выявить ряд тенденций и определенных различий. Меньший объем оказания амбулаторно-поликлинической, стационарозамещающей и скорой медицинской помощи сельскому населению по сравнению с городскими жителями компенсируется большим объемом потребления стационарной помощи: уровень госпитализации сельских жителей выше, чем городских, на 19%, а число использованных койко-дней -на 45,3%. Динамика возрастно-половых показателей обращаемости за медицинской помощью примерно совпадает у городских и сельских жителей. Она заключается в высоких показателях в раннем детском возрасте (кроме ста-ционарозамещающих видов помощи), затем резком спаде и постепенном увеличении до максимальных значений в крайней старшей возрастной группе. Наиболее значительный рост показателей отмечается по скорой и больничной помощи у мужчин, проживающих в сельской местности.

5. Анализ объемов потребления медицинской помощи городскими и сельскими жителями, переведенных в денежные эквиваленты, показал различия как в общем объеме их получения (сельчане - 3316,0 экв. ед., горожане -

2843,7 экв. ед., разница 16,6%), так и видовой структуре (больничная помощь: сельчане - 57,3%, горожане - 45,8%; амбулаторно-поликлиническая -25,3% и 35,0% соответственно).

6. Реализация общих рекомендаций по реструктуризации медицинской помощи с переносом акцентов на амбулаторно-поликлиническую помощь и развитие стационарозамещагощих технологий по отношению к сельскому населению определяется, прежде всего, возрастными характеристиками сельского населения с преобладанием менее мобильных лиц старших возрастов, их расселением, транспортной доступностью лечебно-профилактических учреждений с дневными стационарами, и имеет объективные ограничения по сравнению с внедрением этих направлений развития медицинской помощи в городах.

7. Материалы исследования позволили разработать возрастно-половые коэффициенты интенсивности потребления сельским населением медицинской помощи как по дробным возрастным группам (по пятилетним периодам жизни), так и по общепринятой в официальной статистике возрастно-половой градации: моложе трудоспособного возраста (0-15 лет), трудоспособного возраста (мужчины 16-59 лет, женщины 16-54 года), старше трудоспособного возраста (мужчины 60 лет и старше, женщины 55 лет и старше).

8. Использованный методический прием по условным расчетам общего объема потребления медицинской помощи сельским населением на основании разработанных возрастно-половых коэффициентов и, следовательно, необходимого размера финансирования по отдельным территориям показывает, что разница в этих показателях составляет по Федеральным округам 7,5%, а по отдельным субъектам Российской Федерации - свыше 20%.

9. Проведенное исследование позволяет рекомендовать использование возрастно-половых коэффициентов интенсивности потребления медицинской помощи при планировании объема медицинской помощи сельскому населению, определении размеров подушевого финансирования, разработке

территориальных программ государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, составлении муниципальных заказов, планировании и анализе деятельности лечебно-профилактических учреждений.

Результаты исследования доложены и обсуждены на:

- научно-практической конференции ГУ ННИИ общественного здоровья РАМН «Здоровье населения, политика и здравоохранение», апрель 2003г.;

- научно-практической конференции ГУ ННИИ общественного здоровья РАМН «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья», апрель 2006г.;

- коллегии МУЗ НЦРБ «Об итогах лечебно-профилактической и финансово-хозяйственной деятельности МУЗ «Ногинская центральная района больница» за 2005г.», апрель 2006г.

- конференции отдела экономических исследований общественного здоровья ГУ ННИИ общественного здоровья РАМН, июль 2006г.;

- международном симпозиуме ГУ ННИИ общественного здоровья РАМН и Московского научного общества историков медицины «Муниципальное здравоохранение: история и современность», ноябрь 2006г.;

- межотдельческой конференции ГУ ННИИ общественного здоровья РАМН, декабрь 2006г.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Лябин В.В., Солодкий В.А., Ситникова О.Ю. Здравоохранение (С. 238-265) / В кн.: Возрождение Волги - шаг к спасению России. Книга 3. (Роль Московского региона в возрождении Волги. Часть И. Московская область) / Под ред. И.К. Комарова. М.: РАУ - Университет, 2000. - 736 с.

2. Ситникова О.Ю. Анализ медико-демографической ситуации в Московской области // Бюлл. НИИ СГЭУЗ им. H.A. Семашко. - 2003. - Вып. 12-С. 132-140.

3. Шилова В.М., Кудин С.А., Ситникова О.Ю. Оценка влияния воз-раетно-полового состава населения на объем и структуру медицинской помощи // Актуальные проблемы общественного здоровья в здравоохранении в условиях ОМС. Сб. стат. межрегион, науч.-практ. конф. Вып. 5. - Иркутск, 2005.-С. 108-109.

4. Шилова В.М., Ситникова О.Ю. Объем и характер скорой медицинской помощи городскому и сельскому населению (на примере Ногинского района Московской области) // Бюлл. ГУ ННИИ общественного здоровья РАМН. - 2006. - Вып. 1 - С. 40-42.

5. Шипова В.М., Ситникова О.Ю. Объемы больничной помощи городскому и сельскому населению (на примере Ногинского района Московской области) // Бюлл. ГУ ННИИ общественного здоровья РАМН. - 2006. -Вып. 3-С. 173-176.

6. Лившиц A.A., Ситникова О.Ю. Первые шаги медицины в Богородском уезде // Пробл. соц. гиг., здравоохр. и истории мед. - 2006. - № 6. -С. 59-61.

7. Ситникова О.Ю. Объем медицинской помощи в дневных стационарах // Бюлл. ГУ ННИИ общественного здоровья РАМН. - 2006. - Вып. 4. -С. 120-123.

8. Шипова В.М., Ситникова О.Ю. Объем и финансирование медицинской помощи сельскому населению в зависимости от возрастно-половых характеристик // Методические рекомендации. Утв. зам. министра здравоохранения и социального развития РФ Стародубовым В.И. от 01.11.06 № M3/33511.-30 с.

9. Ситникова О.Ю. Особенности оказания медицинской помощи сельскому населению / Материалы международного симп. «Муниципальное здравоохранение: история и современность». Москва, ноябрь 2006 г. // Бюлл. ГУ ННИИ общественного здоровья РАМН. - 2006. - С. 159-161.

Лицензия на издательскую деятельность № 00248 выдана Министерством Российской Федерации по делам печати, телерадиовещания и средств массовых коммуникаций от 28 сентября 1999 г.

Лицензия на полиграфическую деятельность ПЛД № 53-407 выдана Государственным Комитетом Российской Федерации по печати от 5 марта 1999 г.

Подписано в печать /I -Заказ № 4ОС яку

Издание Государственного учреждения Национального научно-исследовательского института общественного здоровья РАМН 105064, Москва, ул. Воронцово поле, 12/1 тел. 917-04-74

Организация медицинской тюмошн сельским жителям характеризуется исторически сложившимися особенностями, обусловленными характером расселения, встрасгно-половым составом населения, сезонностью сельскохозяйственных работ и другими факторами.

Эти особенности состоят, прежде всего, s зтапностн медицинского обеспечения сельского населения; фелцдвиреко-акушерехне пункты (ФАП). оыбулггорнн, участкоюл: больницы - I этап; центральные районные, районные (городские) больницы и поликлиники - II этап; областные (краевые, окружные) лечебно-профилактические учреждения (ЛПУ) - III зтяп (Лисицын Ю-П. с со авт., 1987; Галкин Р.А, Щепни В-О., Суеднн С.А-, 2000; Кучеренко В.З. с соавт., 2000; Щепни О.П., 2001; Рогожякхо» В.А., Ствродубов В.И., Орлова Г.Г., 2004 и лр.).

Общие проблемы здравоохранения последшгх лет, связанные, в частности, с недофинансированием, коснулись в первую очередь учреждений, расположенных • солккоА местности (Щепни В,О., 1997; Кравченко Н.А„ Поляков И В , 1998; Стародубов В.И., 1999, Лисицын Ю.П., 2001; Таранов АЛ., 2001; Щсяин ОЛ., 2002, Кучеренко В.З., 2003; Татарников М.А. 2003; Семенов В Ю с соавт., 2004. Вялков Л И . 2005 н др.).

Сокращение объема бюджетного финансирования городских лечебно» профилактических учреждений било в определенной мере компенсяромйй средствами o6jciate.ii.Hcno медицинского сграхования (ОМС). Сельсине лечебно-профилактические учреждения. так Привило, не участвовали в реализации npotpaMM ОМС, Особенно на I этане ее внедрения (Таранов А.М„ Лакуннн К.Ю, 2001). В 2004г за счет ОМС не финансировалась деятельность ФАПов и 83-х субъектах РФ; амбулаторий - в 32-х, участковых больниц - в 22-х, районных больниц - в 24-х субъектах РФ Бессмертная Г.Е. е соагг,, 2006),

Результатом недофинансирования стало сокращение числа этих учреждений, особенно участковых больниц, устаревание материалmio-теып(ческоЙ базы. отток квалифицированною медицинского персонала (Солодкий В А, 2000; Таранов AM., Локуинн К.Ю., Чштщ 8-Ф-, 2000; Лившиц АЛ. с совет., 2001; Щслин О. П., 2002, 2003; Семенов в,ю„ 2004; Стародубок В.И с соавт., 2004 и др.),

В настоятсс прем* планирование объема медицинской помощи осуществляется m оенснм* установленных Программой государственных гаршгтнй оказания гражданки Российской Федерации бесплатной медицинской помощи (Программа государственник гарантий. Программа госгарантий) показателей (амбулаторно-поликлнничеекая - посещения, стоммоняршя - койко-лнн, сгашююфоммещвющм - пашкто-днн, скора* мелииннекая помощь - пытаны СМИ). Дпя адаптации зтого документа па региональном уровне Министерство здравоохранения и социальною развития РФ к Фонд ОМС ежегодно разрабатывают и утверждают совместные методические рекомендации «О формировании и экономическом обосновании территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи».

Алгоритм разработки территориальных программ госгарантий основан на учете представленного в этом документе обт.емя помощи летам и взрослым и удслыюго веса указанного контингента в структуре населения региона При этом не учитывается доля сельских жителей в структуре населения территории, объективно сяожиыпиЛса объем и структура медицинской помощи сельскому населению, зависящие п значительной мере от доступности отдельных видов медицинской помощи.

По характеру миграционных процессов и другим социалыю-деыографическнм признакам Московская область тождественно крупным субъектам РФ. Однако особенности географического расположения рядом со стол iu tcfl, отсутствие областного центра при высоком у рол не урбанизации. a также у-грачиваимс сельской местностью, особенно ближнего Подмосковья, ceoininftnannx функций, делают область «фимкмышм регионом, представляющим научный интерес™ (Сололкий В,А, 2000),

Целью настоящего научного исследования явилось определенне особенностей медицинской помощи сельскому населению разных возрос шо-половых групп в Московской области и учет mix данных ори ев «дан кроили ии и финансировании.

Для достижения челн поставлены следующие задачи:

- изучение и обобщение практического опыта по организации н планированию объема медицинской помощи сельскому населению,

- изучение исторических предпосылок и современного состояния развития велико-демографических процессов в одном ич районов Московской области,

- изучение объема, уровня и характера всех видов медицинской помощи; посещаемость амСулатррио-иоликли1гнческнх учреждений, госпитализация в круглосуточные стационары, пребывание в днешюм стационаре. обращаемость за скорой медицинской помощью сельского населения разных возраетио-половых ipynn одного lit районов Московской области;

- раэрабоп» методических оспой учета особенностей медицинской помощи сельскому населению при е€ планировании и финансировании-База исследования: лечебно-профилактические учреждения муниципального Ногинского района Московской обдаст

Елнккда наблюдения: случай обращения за медицщккой помощью: посещение, госпитализация, лечение в дневном стационаре, вызов скорой медицинской помощи

Объем наблюдении: все случаи обращаемости за медицинской помощью в 2004-2005гг, в лсчебно-профнлазстичсекнс учрсждЯШ Ногинского муниципального района Московской области. Научили иовнм* несле.кищйия:

- тертые на одной и той же Сазе изучен объем всех видов мединлиской помоши: омбулаторио-типнслиинческой, больничной, сгацнонарозпмсшоюшсй и скорой, - городскому н сельскому населению разных возрасты о-половых групп,

- определены возрастно-половые коэффициенты объема потребления медицинской помощи сельским населением как по дробным группам с пятилетии интернатом, тик н по укрупненным группировкам, представленным по всем территориям РФ в лампы* официальной государственной статистки;

- ратработаны методические основы планирования объема и финансирования медицинской помощи сельским жтедям с учетом всорасгио-поломых характеристик.

Huynio-нр-лктичсекан значимость исследовании. Предложенные методические подходы к планированию и финансированию медицинской помощи сельским жителям, основанные на учете возрастно-ноловмх особенностей обращаемости. могут быть широко использованы при составлении территориальных программ госудпрепкиль» rapaitTHfl адамния гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи во всех решена* страны, определении муниципальных заказов, планировании и ШИлкК деятельности лсчеб1Ю-профнлак1ическнх учреждений.

Регул итаты исследования используются в учебном процессе Российской Медицинской Академии последипломного образования. Апробации работы и публикации;

ИССЛЗДОМИЯЯ выполнялись в рамках НИР ГУ ННИИ общественного здоровья РАМН Jffl8l «Научное обоснование развития деятельности муниципального здравоохранения»

Материалы диссертации доложены и обсуждены на

- научно-практнческой конференции ГУ ННИИ общественного здоровья РАМН «Здоровье населения, политика и здравоохранение", апрель 2003г;

- научно-практнческой конференции ГУ НННИ общественного здоровья РАМН «Роль здравоохранения а охране общее гвенного здороии», апрель 2006 г.;

- заседании коллегии МУЗ НЦРЕ «Об итогах дечебио'Профшлигтнческой и финансово-хозяйственной деятельности МУЗ «Ногинская центральная района больница» за 2005г.», апрель 2006г.;

- конференции отдела экономических исследований общественного тдоровья ГУ НННИ общественного «ороаья РАМН, июли 2006г.,

- международной симпозиуме ГУ ННИИ общественного здоровы РАМН и Московского тучного обгаест историк» медиант «Муниципальное здравоохранение: истории н современность», ноябрь 2006г.;

- межотдельческой конференции ГУ ННИИ общественного здоровья РАМН, декабрь 2006г.

Висл реи не результатов исследования в практику.

Результаты исследования использованы при подготовке:

- методических рекомендаций «Объем и финансирование медицинской помощи сельскому населению в зависимости от возрастно-полооых характеристик», утвержденных яшееттеяем министра адравоолрамеиия « еоыяшыюго ринтик РФ Ствродубопмм В Л. от 01.11.06ММЗ/Э»П; яоепшямиия руководителя jt,'lmhhhv грации Ногинского иушщмпыыюго района Московской области от 24,04,06 №289 «Об участии Ногинского муниципального района в реализации Московской областной программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицннекой помощи в 2006 году»; решения коллегии МУЗ НЦРБ «Об итогах лечеб1ю-профилактической и финансово-хоийетвенной деятельности МУЗ «Нолнски центральная района больница» » 2005г. и задачах на 2006г.», апрель 2006г.; шгаиов; «Основные организационные мероприятия развития муниципального здравоохранения Ногинского района-» на 2006г., 2007г. н и.Плана реализации мероприятий приоритетного национального П(юскта «Здоровье» на террторнн Ногинского мучгмиипаямюго рлЯока Московской области; межведомственных докладов «О демографической ситуации я Московской области и мерах по ее стабилизации» (в соответствии с распоряжением Губернатора Московской области от 09,09,97 Л704-РГ) и «О медихо-демо1рафической ситуации и состоянии системы охраны здоровья населения в Московской области)» за 1999-2000гг., 20012002гг., 2002-2003гг.

Оскопи ые шможеима, выносимые на защиту: результаты изучения объема и хгфяктсря медицинской иомоши сельскому населению разных возрастно-половых групп и сопоставления этих лонных с анилошчнымн показателями потребления медицинской помощи городскими жителями; возрастно-половые козффицнеиш потребления медицинской помощи сельским населением; методические основы определения плановых поюггателей объема потребления медицинской помощи с учетом возрлстно-половых характеристик населения.

Публикации.

Материалы научного исследования онубликопаиы в 9 печатных работах, в том числе в рачделе «Здравоохранения монографии «Возрождение Волги - шаг к спасению России Книга У (Роль Московского региона в возрождение Волги. Часть II, Московская область»), изданной п рамках Федеральной целевой программы книгоиздания России при финансовой поддержке Федерального экологического фонда РФ и Дирекции федеральной целевой программы «Вотроиеяетк Волги» пол ред. Комарова И.К, (2000); методических рекомендациях «06JfCM и финансирование медицинской помощи сельскому населению в зависимости от возростио-1№.ювых характеристик». утвержденных заместителем министра здравоохранении и социального развита РФ Стародубовым В И. от 01,! 1,06 №М1335П

ВЫВОДЫ II ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1 Анализ имеющихся в шучкых публикациях материалов свидетельствует. что организация медицинской помощи сельскому населению имеет специфические особенности, обусловленные характером расселения, плотностью населения, состоянием дорог, сезонностью сельскохозяйственных робот.

2- Значительное число лечебно-профилактических учреждений, расположсшшх в сельской местности, не вошло в систему обязательного медицинского страхования. Бюджетное финансирование этих упреждений, основанное и доперестроечный период времени в значительной мере на поддержи сельскохозяйственных предприятий, существенно уменьшилось. Вес это привело к ухудшению материально-технической базы дечебно-профидактичеекнх упреждений, се моральному н физическому устареванию, оттоку медицинских кадров, а в ряде случаев - и закрытию леиебно-профидвктнчсскнх учреждений.

3. Планирование объемов медицинской помощи осуществляется в последние годы в соответствии с Программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи и методическими рекомендациями по составлению территориальных программ государственных гарантий Однако в указанных документах представлены (юказатели для всего населения, без дифференциации на городских н сельских жителей

4. Изучение объема и характера медицинской помощи сельскому населению разных возрасти емюловых групп в сравнении с аналогичными данными для городских жителей позволило выявить ряд тенденци й и определенных различий. Меньший объем оказания амбулаторио-полихлиничеекой, впонанаромыецммцей и скорой медицинской помощи сельскому населению по сравнению с городскими пастелями компенсируется большим объемом потребления стационарной помоши: уровень госпитализации сельских жителей имше, чем городских, на 19%. а число использованных койко-дней - нл 45,3%. Диншиа вофастио-пояовых показателей обращаемости за медицинской помощь» примерно совпадает у городских и сельских жителей Она заключается в высоких показателях в раннем детском возрасте (кроме егмиюнарспамещающих видов помощи), зятем резком спаде и постепенном увеличении до максимальных значений в крайней старшей возрастной группе. Наиболее значительный рост сказателей отмечается но скорой и 6ольн»счной помощи у мужчин, проживающих ъ сельской местности

5. Анализ объемов потребления медицинской помощи городскими и сельскими жителями, переведенных в денежные эквиваленты, показал различия как а общем объеме их получения (сельчане - 33(6,0 эка. ел, горожане ~ 2843,7 жв. сд, разница 16,6%), так и видовой структуре (больничная помощь: сельчане - 57.3%, горожане - 45.8%; амбулаторио-полнклииическвя - 25,3% и 35,0% соответственно).

6. Реализация общих рекомендаций по реструктуризации медицинской помощи с переносом акцентов на пмбуляторночюпиппниичсекую помощь и развитие стацжисарозамнцающих технологий по отношению к сельскому населению определяется, прежде всего, воциетными характеристиками сельского населения с преобладанием метке мобильных дин старших возрастов, их расселением, транспортной доступностью лечебно-профилактических учреждений с дневными стационарами, и имеет объективные 0|рани'киия по сравнению с внедрением этзех направлений развития медицинской помощи в юродах.

7. Материалы исследования позволили разработать возрастно-половые коэффициенты интенсивности потребления сельским населением медицинской помощи как по дробным возрастным |руипам (no пятилетним периодам жизни), так и по общепринятой в официальной статистике возрастно-половой грщщи: моложе трудосиособ)юго ао*раств (0-15 лет), трудоспособного возраста < мужчины 16-59 лет, женщины 16-54 голи), старше трудоспособного возраста (мужчины 60 лет и старше, женщины 55 лет и старик}.

8, Использовании ft летодическиЙ прием по условным расчетам общего объема потребления медицинской помощи сельским населением на основании рвдяботаиных возростно-половых коэффициентов и, следовательно, необходимого размера финансирования по отдельным территориям ШЖММет, что розница п этих показателях составляет по Федеральным округам 7.5%, а по отдельным субъектам Российской Федерации - свыше 20%.

9. Проведенное исследование позволяет рекомендовать использование возраетио-полоаык коэффициентов интенсивности потребления медицинской помощи при пшшромини объема медицинской помоши сельскому населению, определении размеров подушевого финансирования, разработке территориальных программ государственных гарантий оказании гражданам Российской Федерации бес плотно ft медицинской помоши, составлении муниципальных заказов, планировании и анализе деятельности лечебно- профилактических учреждений

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Организация медицинской помоши сельскому населению является одной из приоритетных задач современного развития здравоохранения Снижение жизненного уровня сельского населения за последние годы сочетается со слабой материально-технической базой учреждений •Ыфввоохранеиия, расположенных и сельской местности, ухудшающейся обеспеченностью медицинскими кадрами и закрытием ряда учреждений, особенно участковых больниц. Все это приводит к снижению доступности и качества медицинской помоши для сельских жителей.

В то же время анализ демографических показателей свидетельствует о том, что смертность сельского населения выше, чем городского, нг несмотря на некоторое превышение рождаемости, обшвя естественная убыль сельских жителей на 20% больнее, чем у городского населения. В смертности населения трудоспособного возраста и у сельских, и у городских жителей -на первом месте внешние причины смерти, причем отрыв от следующей значимой причины смертности - болезней системы кровообращения у сельских жителей более значителен, чем у городских.

Основой для планирования объемов медицинской помощи являются показатели заболеваемости населения, которые в доперестроечный период времени устанавливались по данным обращаемости, результатом комплексных медицинских осмотров, экспертной оценке необходимости медицинской помоши с последующим определением нормативов потребности в том или ином виде ПОМОЩИ с учетом современного развития технологий лечебно-дня гностического процесса

Планово-нормативные показатели общего объема медицинской помощи и по отдельным видом: пмбулаторио-полихлиннчеекой. больничной, ста цноииро замешаю шей и скорой медицинской помоши, - и размеры финансирования устанааливоюта. начиная с 1998г. Программой государственных гарантия оказания бесплатной медицинской помощи гражданам Российской Федерации, Распределение этого объема по профилям отделений н врачебным специальностям при составлении территориальных Программ государственных гарантий осуществляется по соответствующим методическим рекомендациям Изложенный в них алгоритм расчета предполагает учет объема помощи ирослым н детям и удельный вес этого контингента населения в структуре населения территории. Эти данные учитываются лишь при расчете амбулаторио-ноликлииической и больничной помощи, а стационароэамсшающдн и скорая помощь не дифференцируются лаже по этому признаку. Кроме того, в нормативных документах, определяющих порядок составления и экономического обоаювания территориальных Программ государственных гарантий, не предусмотрен учегособсиностсйоютню) медицинской помощи сельскому населению.

Их изучение н было проведено в настоящем исследований и одном из муниципальных районов Московской области, достаточно отдаленном от г. Москвы, что исключает массовую маятниковую миграцию, и имеющем развитую сеть учреждений здравоохранения, в том числе н в сельской местноспг, обеспечивающую высокую доступность оказания основных видов медицинской помощи.

Необходимый материал был получен на основе разработки огчелю-учетных карт и информащюнно-статиспгческнх таблиц сплошным методом статистической выборки из базы данных Программного комплекса сбора и обработки данных об объемах медицинской помощи, оказанной лечебно-щюфншсплеспыя учреждениями за 2О04-2ОО5гг.

Анализ объема медицинской помоши осуществлялся раздельно для городского и сельского населения с подробным представлением возрастно иояовых особенностей обращаемости

Объем потребления омбулаторио-поликлинической помощи сельскими жителями примерно на 6%, стационароымещающей - на 24%, а скорой - на

9% меньше, чем горожанами. В то же время больничную помощь сельские жители используют на 45% больше, чем городские.

По всем пилам медицинской помощи проведено изучение дозрастио-половых показателей обращаемости Их диилмнка имеет общие тенденции и для городских, и для сельских жителей' высокие показатели к раннем детском возрасте (кроме стяционарозамсшаюших видов)сменяются спадом в последующих возрастных группах, а затем - постепенным подъемом вплоть до максимальных цифр в старших возрастных группах.

Дня сравнения общею объема потребления медицинской помощи городским и сельским населением все показатели были переведены в денежные эквивалент, соответствующие соотношениям стоимости разных видов помощи За единицу принята стоимость койхо-дня. Расчеты показывают, ото общий объем »ютребдешм медицинской помощи сельскими жителями выше, чем городскими, почти I» 17%.

Перевод всех видов медицинской помощи в эквивалентные единины позволяет сравнивать объемы потребления в разных возрастно-половых группах

Такие сравнения показывают, что превышение потребления больничной помощи по сравнению с амбулаторно-подикдиннческой, составляющее в среднем 1,3 раза среди городского и 2,3 раза среди сельского населения, наиболее значимо в старших возрастных группах.

Потребление скорой медицинской помощи превышает амбулдгорно-поликлниическую у мужчин в юродах - почти в У раза, а у мужчин сельской местности - почти в 5 раз. У женщин твхою превышения не наблюдается. Такие данные могут служить основой для разработки мер адресной поддержки в плане организация медицинской помощи населению разных возраспЮ'Половых групп.

В последние годы весьма обсуждаемыми являются «опросы реструктуризации медицинской помощи с переносом части объемов больничной помощи в лмбулаторно-поликднннчсское звено, п дневные стационары. Наиболее оптимистичные прогнозы предполагают, что объем больничной помоши к 2010г. составит 45%, котя в последнее время он стабильно составляет около 60% в целом по стране.

Наши данные показывают, что в структуре потребления медицинской помощи городским населением района объем больничной номоши составляет около 46%, т.е. практически достигнуты перспективные показатели, По отношению к сельскому населению эта цифра составляет около 60%. И, по-видимому, всерьез говорить о существенных изменениях не приходится. Дело в том, что расселение сельских жителей, транспортные проблемы, снизанные с ценой н нерегулярностью движения общественного транспорта, сезонные погодные условия, а также возрастной состав сельского населения весьма ограничивают получение медицинской помоши в амбулагорно-полнклиинчсских условиях и в дневных стационарах. Сяедомтельио, объективные причины определяют такую структуру медицинской помощи сельским жителям, и именно се следует, на наш взгляд, принять на перспективу

Дифференциация объема медицине кой помощи и размера подушевого финансирования в зависимости от возрастно-полового состава населения решалась в ряде научных исследований последних лет. Однако ни в одном из них не уч1гтыаалнсь все виды медицинской помощи, включая стаинонарозамешдющую н скорую медицинскую помощь, и не было раздельного изучения этих вопросов по отношению к городскому и сельскому населеязпо.

Материалы данного исследования потяо.знлн разработать возрасти о-ноловые коэффициенты интенсивности потребления общего объема и отдельных видов медицинской помоши сельским населением, как в дробных возрастных группах с пятилетним интервалом, так и в укрупненных; дети (015 Лет), трудоспособный В0ф»ст, старше трудос»юсобного возраста.

Последняя hi указанных группировок содержится в материал ах официальной лем01рафичеекой статистики по Федеральным округам и отдельным субъектам Российской Федерации, что позволяет проводить прямые расчеты и осуществлять сравнения объема помощи сельскому населению по территориям.

Такие сравнения, проведенные по ряду областей, показывают, что еедн бы объем потребления сельским населением разных возрастио-половых групп был бы во всех территориях одинаков и он соответствовал бы данным, разработанным в настоящем исследовании, то равнина я объеме финансирования медицинской помощи сельским жителям только за счет различий в возрастном составе сельского населения составила бы более 2W*.

Полученные в результате научного исследования данные с применением ранее разработанной и адаптированной к настоящему исследованию методики расчета могут служить существенным дополнением к официальным документам при составлении н экономическом обосновании территориальных программ государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи гражданам Российской Федерации, а также использоваться при формировании муниципальных заказов, планирошшк и анализе деятельности ЛПУ, определении размера подушевого финансирования