Автореферат и диссертация по медицине (14.01.23) на тему:Особенности перкутанных операций при камнях аномалийных почек

На правах рукописи

ДЖАФАРЗАДЕ МЕХМАН ФАХРАДДИН ОГЛЫ

ОСОБЕННОСТИ ПЕРКУТАННЫХ ОПЕРАЦИЙ ПРИ КАМНЯХ АНОМАЛИЙНЫХ ПОЧЕК

14.01.23 - Урология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 6 ИЮН 2014

Москва 2014

005550219

005550219

Работа выполнена на кафедре эндоскопической урологии в Государственном бюджетном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России.

Научный руководитель:

д.м.н., профессор, заслуженный врач РФ, профессор кафедры эндоурологии РМАПО, заведующий отделением урологии ГКБ№57

Департамента здравоохранения г. Москвы А.Г. Мартов

Официальные оппоненты:

д.м.н., профессор кафедры урологии Первого Московского Государственного Медицинского Университета

им И.М. Сеченова А.З. Винаров

д.м.н., профессор, главный врач ЦКБ ГА

Министерства транспорта РФ. Н.Б. Забродина

Ведущая организация: ГУ «Московский областной научно-исследовательский клинический институт имени М.Ф. Владимирского», 129110, г. Москва, ул. Щепкина, д.61/2

заседании диссертационного совета Д.212.203.01 в Российском университете дружбы народов по адресу: 117333, г. Москва, ул. Фотиевой, д.6.

С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке РУДН (117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д.6).

Защита состоится

часов на

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного Совета к.м.н.

М.Г.Лебедева

Актуальность темы

Мочекаменная болезнь (МКБ) является одним из наиболее распространенных заболеваний почек и мочевых путей. По мировым данным, от МКБ страдают 1-3% населения; 12% мужчин и 5% женщин хотя бы раз в течение жизни переносят почечную колику, как правило, обусловленную мочекаменной болезнью. Больные нефролитиазом составляют 30-40% урологического стационара и до 70% поступающих в урологические отделения в экстренном порядке. В развитых странах мира из каждых 10 млн. человек 400 тысяч страдают мочекаменной болезнью. В США ежегодно более 1 млн. американцев госпитализируют по поводу камней в почках и мочевых путях. Уровень заболеваемости нефролитиазом у взрослых в России составляет 460 случаев на 100 тысяч населения (В.В. Борисов, Н.К. Дзеранов, 2011). Рост заболеваемости, тяжесть осложнений, склонность к рецидивам, преимущественное поражение лиц молодого и наиболее трудоспособного возраста выдвигают вопросы диагностики и лечения нефролитиаза в ряд важнейших проблем урологии (Н.В. Емельянова с соавт., 2013).

Клиническое проявление МКБ в значительной степени зависит от локализации камня, а также от анатомических и функциональных особенностей мочевых путей (Ь.А.В.Регея е1 а1., 2010). По данным некоторых авторов, МКБ достаточно часто (16-35%) выявляется в почках с врожденными особенностями развития и строения почек и верхних мочевых путей (М.Ф.Трапезникова с соавт., 2009; Д. В. Перлин, С. А. Костромеев, 2010; Ь.А.В.РегеБ е! а1., 2010; ВаБт е1 а1., 2012). Кроме того, сообщалось, что пороки развития почек выявляются у значительного количества больных с МКБ (Ь.А.В.РегеБ е1 а1„ 2010; РЛ. (МЬег е1 а1„ 201Ц

Врожденные пороки развития почек и верхних мочевыводящих путей занимают 1-е место среди аномалий развития различных органов и систем. Различные аномалии мочевых путей в семьях имеют место у 15% сельских и до 90% городских жителей (С.Тигк ^ а1, 2011).

Развитие медицинских технологий за последние годы требует переоценки многих стандартов диагностики и лечения МКБ. Широкая распространенность уролитиаза среди людей трудоспособного возраста диктует необходимость выбора оптимального плана терапии МКБ. В связи с большой долей МКБ в структуре урологических заболеваний накоплен значительный опыт малоинвазивных методов лечения, отражённый в многочисленных публикациях, однако вопросам сочетания МКБ и почечных аномалий посвящено мало работ. Необычность ангиоархитектоники; расположения, формы, структуры, количества почек и верхних

мочевыводящих путей затрудняет выполнение как «открытых», так и

малоинвазивных операций, создаёт предпосылки для снижения их эффективности и увеличения осложнений (Д.Г.Цариченко, 2007; J.L. Palmero et al, 2012).

За последние годы значительно уменьшилось количество показаний к открытым операциям по поводу конкрементов почек. Перкутанные операции в последнее время нашли широкое применение в эндоурологии, в том числе и при аномалийных почках (C.Turk et al., 2011; A. Basiri et al., 2012; P.M Cabrera, 2012; C.M.Aghamir et al., 2012; Pérez-Lanzac A et al., 2013). Однако вопросы особенностей проведения перкутанных операций все еще окончательно не решены (PJ.Osther et al., 2011). Изучение возможности и места перкутанной хирургии нефролитиаза у больных с аномалиями почек и явилось целью нашей работы.

Цель исследования

Изучить возможности и определить место перкутанной хирургии нефролитиаза у больных с аномалиями почек.

Задачи исследования

1. Провести изучение данных комплексного рентгенологического обследования подковообразной и дистопированных почек и моделирование ЧПНЛ на трупных почках для выявления оптимальной точки доступа и особенностей проведения ЧПНЛ.

2. Изучить особенности перкутанных операций для удаления камней аномалийных почек.

3. Оценить результаты пер кутанного удаления камней аномалийных почек, определить предикторы эффективности ЧПНЛ аномалийных почек.

4. Провести сравнительный анализ эффективности ЧПНЛ аномалийных и нормальных почек.

5. Выявить возможные осложнения метода (ЧПНЛ), разработать методы их профилактики и лечения.

6. Выявить особенности предоперационного обследования для выполнения чрескожной нефролитотрипсии у больных с аномалиями почек.

7. Определить показания и противопоказания к перкутанной нефролитотрипсии у больных с аномалиями почек.

Научная новизна

Проведено исследование комплексного рентгенологического обследования и моделирование ЧПНЛ на трупных подковообразных и тазоводистопированных почках, на основании которого сформулированы рекомендации по проведении операций и определении комплекса предоперационной подготовки с учетом особенностей аномалийных почек.

Проведена оценка эффективности и обоснована

целесообразность перкутанной нефролитотрипсии аномалийных почек.

Проведен сравнительный анализ эффективности перкутанной нефролитотрипсии аномалийных и нормальных почек.

Осуществлено выявление предикторов эффективности ЧПНЛ аномалийных почек.

Практическая значимость и пути реализации работы

Проведенное исследование поможет повысить эффективность оперативного лечения уролитиаза аномалийных почек, в том числе и крупных и коралловидных камней, снизить частоту интраоперационных и послеоперационных осложнений.

Основные положения, выносимые на защиту

1. При соблюдении показаний чрескожная пункционная нефролитотрипсия (ЧПНЛ) является эффективным и безопасным методом лечения уролитиаза аномалийных почек. Эффективность и безопасность ЧПНЛ аномалийных и нормальных почек не имеют значимых отличий.

2. Тип аномалии почки определяет особенности создания пункционного доступа при проведении ЧПНЛ.

3. Для снижения вероятности развития интра- и послеоперационных осложнений необходима предоперационная подготовка, направленная, в частности на ликвидацию бактериурии, использование данных ЗО-визуализации и персонифицированное решение о направлении доступа и количестве доступов.

4. Показанием к ЧПНЛ аномалийных почек являются конкременты, нарушающие отток мочи из лоханки и чашечек почки. Абсолютными противопоказаниями являются коагулопатии, наличие инфраренальной обструкции, которая не может быть скорректирована во время эндоскопической операции.

Внедрение в практику

Полученные результаты исследования внедрены в практику ФГБУ «НИИ урологии» Минздрава РФ, Городской клинической больницы №57 Департамента Здравоохранения г. Москвы, ЦКБ ГА Мин. Транспорта РФ, ЦКБ №1 ОАО «РЖД».

Апробация работы

Результаты диссертационной работы, доложены на заседании кафедры эндоскопической урологии ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России 27 февраля 2013 г и на кафедре урологии и оперативной нефрологии РУДН 19 февраля 2014 г.

Связь с планом НИР ГБОУ ДПО РМАПО

Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ (НИР) ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 6 печатных работ: 5 публикаций в журналах, рецензируемых ВАК, и 1 в материалах научной конференции (второй Российский конгресс по эндоурологии - 2010 г.)

Личный вклад автора

Автором лично проводилось клиническое обследование пациентов, участвовавших в исследовании; участие в хирургическом лечении 35 пациентов с аномалийными почками и 50 пациентами с нормальными почками, в том числе ведении пациентов в послеоперационном периоде, систематизирован клинический материал, проведена статистическая обработка полученных данных. Анализ, интерпретация, изложение материала, подготовка публикаций, формулировка выводов и практических рекомендаций проводилась автором самостоятельно.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 125 страницах машинописного текста, состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 40 отечественных и 63 зарубежных источников литературы. Работа иллюстрирована 22 таблицами и 25 рисунками.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

В настоящем исследовании представлен ретроспективный и проспективный анализ 221 пациента; 149 пациентов, которым проводилась ЧПНЛ на аномалийных почках и 72 пациента, которым проводилась ЧПНЛ на нормальных почках на базе ГКБ№ 57, НИИ урологии МЗ РФ, ЦКБ№1 ОАО «РЖД» и ЦКБ ГА в период с 2000 по 2012 г.

Больные, страдающие МКБ аномалийных почек, составили основную группу (ОГ), пациенты с МКБ нормальных почек - контрольную группу (КГ). Критерии включения в ОГ: пациенты с конкрементами аномалийных почек; критерии исключения: коагулопатии, наличие инфраренальной обструкции, которая не может быть скорректирована во время эндоскопической операции.

Характеристика пациентов основной группы

Было обследовано 149 больных, средний возраст пациентов составил 49,2±12,7 лет. Самому молодому пациенту было 16, самому пожилому - 80 лет.

Табл. 1 иллюстрирует распределение пациентов по характеру аномалии

ВМП

Табл.1

Распределение пациентов по характеру аномалии ВМП

Характер аномалии п (%)

Подковообразная почка 66 (44,3%)

Удвоенная почка 41 (27,5%)

Врожденная единственная почка 22 (14,8%)

Солитарная киста почки 15 (9,9%)

Тазовая дистопия 3 (2,0%)

Поликистоз почек 2(1,3%)

Итого: 149(100%)

У 65 (43,6%) пациентов ОГ оперативное вмешательство производилось справа (правая почка или правая половина подковообразной почки), у 84 (57,4%) - слева (левая почка или левая половина подковообразной почки).

Табл.2 представляет характер сопутствующей патологии больных

ОГ.

Табл.2

Распределение пациентов ОГ по сопутствующей патологии

Абс. %

Хр. Пиелонефрит 56 37,6%

Хр. пиелонефрит+ХПН+ИБС 2 1,3%

ГБ+ИБС+хр. пиелонефрит 10 6,7%

ГБ+ИБС+СД+хр. пиелонефрит 2 1,3%

ГБ+ИБС+СД 4 2,7%

ГБ+хр.пиелонефрит 16 10,7%

ГБ 5 3,4%

сд 4 2,7%

ИБС 4 2,7%

ИТОГО: 103 69,1%

Здесь и далее:

ХПН-хроническая почечная недостаточность ИБС-ишемическая болезнь сердца ГБ-гипертоническая болезнь СД-сахарный диабет

Единичные камни почек имелись у 88 (59,0%) пациентов

ОГ, множественные камни обнаружились у 34 (22,8%) больных, коралловидным нефролитиазом страдали 27 (18,1%).

Размер единичных и максимальный размер множественных конкрементов составил 27,5мм [24,9; 32,1]мм, коралловидных -43,5мм[37,2; 56,1]мм.

У 13 (8,8%) пациентов в анамнезе отмечались оперативные вмешательства на стороне операции по поводу МКБ.

С целью восстановления адекватного оттока мочи из почки и лечения воспалительного процесса у 19 (12,8%) больных ЧПНЛ проводили в два этапа. Первым этапом выполнена чрескожная пункционная нефростомия (ЧПНС).

Характеристика пациентов контрольной группы

Было обследовано 72 пациента, 33 (45,8%) женщин и 39 (54,2%) мужчин. Средний возраст пациентов составил 51,0±11,3 год.

Хронический пиелонефрит статистически достоверно наблюдался чаще в КГ, по сравнению с ОГ (р<0,05). Статистически значимых отличий в представленности сердечнососудистых заболеваний и сахарного диабета в КГ, по сравнению с ОГ не выявлено (р>0,05).

Статистически значимых отличий в представленности стороны поражения, по сравнению с ОГ не выявлено (р>0,05).

Единичные камни почек имелись у 34 (47,2%) пациентов КГ, множественные - у 27 (37,5%), коралловидные - у 11 (15,3%). Статистически значимых отличий по сравнению с ОГ не выявлено (р>0,05).

У 30 пациентов КГ единичные камни располагались в лоханке, у 3 - в верхней группе чашечке и у 1 — в нижней группе чашечек. Множественные конкременты у 8 больных находились в лоханке, у 14 - в лоханке и нижней группе чашечек, у 2 - в лоханке и верхней группе чашечек, у 3 - в лоханке и во всех группах чашечек. Коралловидные камни располагались у 4 пациентов в лоханке и средних чашечках, у 4 - лоханке и нижних чашечках, у 2 в лоханке верхних и средних чашечках, у 1 - в лоханке, верхних и нижних чашечках. Размер единичных и максимальный размер множественных конкрементов у пациентов КГ составил 29,0 [26,6; 33,2], коралловидных -37,5 [36,2; 57,5]. Статистически значимых отличий, по сравнению с ОГ не выявлено (р>0,05). С целью восстановления адекватного оттока мочи из почки и лечения воспалительного процесса у 18 (25,0%) пациентов ЧПНЛ проводили в два этапа. На 1-м этапе проводили пункционную нефростомию. По сравнению с ОГ статистически достоверно наблюдалась большая доля двухэтапных операций (18 (25,0%) и 19 (12,8%), соответственно) (р<0,05). У

8 (11,1%) пациентов в анамнезе отмечались оперативные

вмешательства на стороне операции по поводу МКБ. Статистически значимых отличий, по сравнению с ОГ выявлено не было.

Критерии эффективности ЧПНЛ

Критериями эффективности ЧПНЛ были выбраны следующие показатели: отсутствие резидуальных камней после операции; частота развития осложнений; послеоперационный койко-день.

Обследование всех больных, помимо общего и клинического, включало следующие методики: всем пациентам проводили обзорную и экскреторную урографию, динамическую нефросцинтиграфию с использованием [I131] Гиппуран, ультразвуковое исследование. Всем пациентам в предоперационный период была проведена компьютерная томография и 31 (20,8%) - мультиспиральная компьютерная томография.

Методы статистической обработки

Качественные признаки описывались с помощью абсолютных и относительных (%) показателей. Количественные — с помощью медианы (Ме) и 95% доверительного интервала (ДИ) (Ме [-95%ДИ; +95%ДИ]). Для оценки статистической достоверности различий между группами использовались метод Манна-Уитни; метод ^-квадрат, при необходимости - точный критерий Фишера (в зависимости от ситуации - одно или двухсторонний). Уровень достоверности был принят как достаточный при р < 0,05; в случае множественных сравнений использовалась поправка Бонферрони, При проведении корреляционного анализа использовалась т (тау) - корреляция Кендалла.

Результаты исследования и их обсуждение

Для определения оптимальной точки доступа мы провели изучение данных комплексного рентгенологического обследования подковообразной и дистопированных почек и моделирование ЧПНЛ на трупных почках. При анализе данных полипозиционой рентгенографии, ангиографии и МСКТ с контрастированием у 19 пациентов с подковообразными и 2 пациентов с дистопированными почками были выявлено следующие особенности. На основании анализа полученных результатов было выявлено следующее: планируя ЧПНЛ подковообразной почеки, следует учитывать возможность ретроренального расположения ободочной кишки, что указывает на необходимость включения в план обследования КТ, в том числе МСКТ, т.к. кровоснабжение подковообразной почки осуществляется

переднерасположенными сосудами. Создание пункционного доступа через поясничную область и заднюю часть паренхимы подковообразной почки не отличается повышенным риском повреждения почечных сосудов. В связи с

особенностями анатомии ЧЛС подковообразной почки

«правильный» пункционный доступ к камню (через своды задне-направленных чашечек) нередко будет располагаться ниже и более медиально, чем таковой в нормально развитую и расположенную почку. При этом всегда увеличивается протяженность всего доступа, что усугубляется меньшей подвижностью подковообразной почки, по сравнению с нормальной. Это необходимо учитывать при проведении перкутанного вмешательства — уменьшается «маневренность» ригидных эндоскопов, чаще приходится применять фибронефросокпию. Артерии тазово-дистопированной почки проникают в почку спереди. Таким образом, создание пункционного доступа через поясничную область и заднюю поверхности паренхимы тазово дистопированной почки не предполагает повышенной опасности повреждения почечных сосудов.

Несмотря на то, что цель лечения заключалась в удалении, по возможности, всех камней, мы отдавали себе отчёт в том, что при множественных и коралловидных камнях это не всегда возможно, а в ряде случаев - и нецелесообразно. Поэтому основной задачей оперативного вмешательства считали удаление камней, которые нарушают или потенциально могут нарушить отток мочи. При камнях перешейка, «отшнурованных» чашечек, нижнеполярных чашечек с узкой и длинной шейкой, «вколоченных» чашечковых камнях, находящихся под острым углом от оси пункционного доступа и ряде других клинических ситуаций мы считали, что предпринимаемое лечение будет опаснее самой болезни, и не делали попыток к поиску и удалению подобных камней. В то же время, для возможно более полного избавления от камней, мы применяли многодоступные ЧПНЛ и «высокий» межрёберный доступ, что было необходимо для решения конкретной клинической ситуации.

Можно отметить следующие особенности проведения ЧПНЛ аномалийных почек.

В нашем исследовании у всех больных с кистами почек кисты располагались вне проекции предполагаемого антеградного доступа для удаления камня. При этом операция начиналась с пункции кисты под ультразвуковым контролем и эвакуации ее содержимого, после чего осуществлялся доступ в ЧЛС через свободную часть почечной паренхимы. При прочих равных условиях не следует создавать доступ в почку через солитарную кисту, чтобы избежать потенциальных осложнений в послеоперационном периоде (подтекания кистозного содержимого, нагноения и пр.). Доступ в ЧСЛ при поликистозе почек осуществлялся через кисту, во избежании травмирования функционально измененной,

ишемизированной почечной паренхимы, и, как показывает

практика, не сопровождался повышенным риском послеоперационных осложнений. Это связано с тем, что при поликистозе кисты обладают малой функциональной активностью, значительно меньшей, чем при солитарной кисте. При расположении конкремента в верхней половине удвоенной почки использовался межреберный доступ. Учитывая возможность ранения плевры при данном доступе, чрескожная пункция всегда проводилась на вдохе. Следует отметить сложность чрескожных межреберных доступов при аномалиях почек, а также сложность в определении границ плеврального синуса в момент пункции ЧЛС. Аномальное расположение ЧЛС требует более детального предоперационного обследования с использованием современных лучевых методов диагностики. Однако даже их применение не позволяет с уверенностью прогнозировать отсутствие осложнений (Д.Г.Цариченко, 2007).

Методика ЧПНЛ врожденной единственной почки не отличается от таковой при нормальных почках, но требует максимально тщательного предоперационного обследования и предоперационной подготовки. Всем больным с единственной почкой в рамках предоперационного обследования проводилось МСКТ. Основное внимание уделялось функциональному состоянию почки, наличию и степени воспалительного процесса, размеру и форме конкремента, его локализации. Пункция подковообразной и тазоводистопированной почки проводится, как правило, значительно ниже, а для подковообразных почек и медиапьнее, чем в случае иных почечных аномалий или нормальных почек. В связи с особенностями расположения подковообразной почки кожух при бужировании пункционного свища проводится значительно глубже, чем при иных вариантах аномалии почек. У 17 (11,5%) пациентов с подковообразной почкой потребовалось применение фибронефроскопии.

Статистически значимых различий в объеме кровопотери у пациентов с резидуальными камнями и полностью освобожденных от конкрементов не отмечалось (110,0 [60,9; 172,5] мл и 100 [87,6; 126,3] мл, соответственно)( р=0,483). Длительность оперативного вмешательства была больше в случае не полного очищения почки от камней в связи с большими размерами или количеством конкрементов (оставлены резидуальные камни), по сравнению со случаями полной эффективности ЧПНЛ (79,0 [63,7; 101,8] мин и 60,0 [54,9; 74,5] мин, соответственно). Различия находятся на уровне статистической тенденции (р=0,05).

Табл.3

Эффективность ЧПНЛ при различных вариантах аномалии почек

Аномал ия почек Полностью очищено от конкрементов Остались резидуальные камни

Едини ч Множ Корал л ИТОГ 0 Едини ч Множ Корал л итог О

Подков ообразн ая почка 40 60,6% 7 10,6% 10 15,2% 57 86,5% 1 1,5% 4 6,1% 4 6,1% 9 13,5

Удвоен ная почка 23 56,1% 10 24,4% 0 0,0% 33 80,5% 1 2,4% 4 9,8% 3 7,3% 8 19,0%

Врожде иная единств енная почка 11 50,0% 3 13,5% 4 18,5% 18 82,0% 1 4,5% 1 4,5% 2 9,0% 4 18,0%

Солита рная киста почки 8 53,3% 4 26,7% 1 6,7% 13 86,7% 0 0,0% 0 0,0% 2 13,3% 2 13,3%

Тазовая дистоп ия 2 66,7% 0 0,0% 1 33,3% 3 100% 0 0,0% 0 0,0% 0 0,0% 0 0,0%

Полики стоз почек 1 50,0% 0 0,0% 1 50,0% 2 (100% ) 0 0,0% 0 0,0% 0 0,0% 0 (0,0%)

При анализе эффективности ЧПНЛ аномалийных почек, отметим, что, несмотря на то, что характер нашего исследования подразумевает сравнение факторов, влияющих на эффективность ЧПНЛ, в зависимости от типа почечной аномалии, однако в связи с тем, что ряд аномалий представлен малым количеством пациентов, выполнить эту задачу не представляется возможным. Из 149 проанализированных оперативных вмешательств у 126 (84,6%) почка была полностью очищена от конкрементов превышающих 3-4 мм (микролиты) в максимальном измерении, у 13 (8,7%) пациентов почки были полностью избавлены от камней в результате комбинации ЧПНЛ с ДУВЛ («сэндвич-терапия) - для этого 11 пациентам потребовалось

выполнение одноэтапной и 2 — двухэтапной ЧПНЛ, а также

выполнение в среднем 2,2 сеансов ДУВ Л. У 10 (6,7%) пациентов в результате лечения остались асимптоматические резидуальные камни, не нарушающие пассажа мочи по верхним мочевым путям. Они находятся под нашим наблюдением.

Различий в эффективности ЧПНЛ при различных вариантах аномалии почек выявлено не было (р=0,884) (Табл.3).

У 34 из 149 больных в исследуемой выборке отмечались множественные конкременты, у 27 пациентов - коралловидные конкременты. При этом в случае единичных камней резидуальные конкременты остались у 3 (3,4%) пациентов, в случае множественных - у 9 (26,5%), в случае коралловидных 11 (40,7%). Различия эффективности между ЧПНЛ единичных и множественных конкрементов (р<0,001), а также единичных и коралловидных (р<0,001) достигло статистически значимого уровня. В эффективности ЧПНЛ в случае множественных и коралловидных камней статистически значимого различия не выявлено (р=0,470). Таким образом, эффективность ЧПНЛ в ОГ при единичных конкрементах составила — 96,6%, при множественных - 67,2%, при коралловидных - 59,3%.

В группе единичных конкрементов в 1 случае резидуальные конкременты отмечались при локализации камня в лоханке, доступ к конкременту был проведен через среднюю чашечку, но фрагмент конкремента мигрировал в труднодоступную верхнюю чашечку; в 1 - в верхней чашечке и в 1— в нижней чашечке. При локализации конкрементов в средней чашечке резидуальные камни не отмечались. Статистически значимой зависимости выявлено не было (р>0,05), что, возможно, объясняется малым количеством случаев неполной эффективности ЧПНЛ.

При анализе эффективность ЧПНЛ в зависимости от стадии коралловидного нефролитиаза у больных ОГ выявлено, что при стадии К1 эффективность статистически достоверно выше по сравнению с более высокими стадиями (р=0,014).

Таким образом, расположение конкрементов в лоханке и более чем одной группе чашечек является отрицательным предиктором для эффективности ЧПНЛ (неполная эффективность, в данном случае, отмечается у 9 пациентов из 11) по сравнению с иным вариантом (неполная эффективность у 11 пациентов из 50) (р<0,05). Таким образом, можно отметить, что эффективность ЧПНЛ при уролитиазе аномалийных почек составила 86,9%, что соответствует данным зарубежной литературы (МЛиуёеуаш е1 а1., 2007).

У больных ОГ наблюдались следующие осложнения ЧПНЛ:

интраоперационная перфорация ЧЛС 9 (6,0%), смещение (отхождение) нефростомического дренажа 11 (7,4%), геморрагические 15 (10,1%) и инфекционно-воспалительные осложнения 7 (4,7%).

Геморрагические осложнения отмечались у 15 (10,1%) пациентов: 5 (3,4%) интероперационное кровотечение и 10 (6,7%) послеоперационных кровотечений. У 7 (4,7%) развилось обострение хронического пиелонефрита, у 1 (0,7%) пациента карбункул почки. У 4 (2,7%) пациентов пиелонефрит обострился на фоне послеоперационного кровотечения, тампонады лоханки.

Анализируя возникшие осложнения, следует учитывать, что в связи с небольшим их количеством, статистически достоверного уровня в различии подгрупп с осложнениями и без него по возможным предикторам не достигнуто. Послеоперационные кровотечения были остановлены консервативно, с помощью пережатия нефростомического дренажа, гемостатической терапии. В 4 (2,7%) потребовалась гемотрансфузия.

Обострение хронического пиелонефрита развилось у 1 (33,3%) пациента с тазовой дистопией, у 2 (9,1%) с единственной почкой и у 4 (6,1%) - с подковообразной почкой. Карбункул почки образовался у пациента с единственной почкой. В 3-х случаях операция проводилась по поводу единичного конкремента, в 2-х — множественных и в 2-х — по поводу коралловидного камня. В 6-и случаях атака пиелонефрита была купирована консервативно, в 1-м по поводу карбункула проводилась ревизия почки, иссечение карбункула, нефростомия. В качестве причины возникновения 5-и случаев развития инфекционно-воспалительного осложнения можно назвать проведение оперативного вмешательства на фоне сохранявшейся бактериурии, 2-х — длительное течение оперативного вмешательства.

Таким образом, профилактика инфекционно-воспалительных осложнений при аномалийных почках не отличается от таковых при ЧПНЛ нормальных почек. В случае необходимости ЧПНЛ следует проводить в 2 этапа. На 1-м этапе с целью восстановления адекватного оттока мочи из ЧЛС и лечения воспалительного процесса в ней проводить пункционную нефростомию (ЧПНС). К удалению камней приступать после купирования воспалительных явлений. При дооперационном обследовании в обязательном порядке проводить бактериологическое исследование мочи с идентификацией возбудителя и определением чувствительности к антибиотикам выявленной флоры. Всем больным интраоперационно, во время эндоскопического вмешательства необходимо начинать

антибактериальную терапию с учетом чувствительности микрофлоры мочи, и продолжать ее на весь период дренирования почки.

При решении вопроса о направлении доступа

целесообразно использовать данные ЗО-визуализации (МСКТ (в том числе и в сосудистом режиме), что позволит не только повысить эффективность вмешательства но и послужит профилактикой ранения сосудов почки, оптимизировать длительность оперативного вмешательства, что немаловажно для предотвращения как геморрагических, так и инфекционно-воспалительных осложнений. ЗО-визуализация особенно актуальна при ЧПНЛ коралловидных камней аномалийных почек. В случае невозможности проведения ЗО-картирования следует использовать методы, направленные на визуализацию сосудистого русла оперируемой почки, УЗДГ или прямую ангиографию.

Сроки пребывания в стационаре после проведения ЧПНЛ зависили от многих факторов: активности воспалительного процесса в мочевых путях, этапности операции, технических условий ее выполнения, наличия интра- и послеоперационных осложнений.

Значимых различий в послеоперационном койко-дне в зависимости от вида почечной аномалии не отмечалось (р=0,74).

В то же время различия в длительности послеоперационного койко-дня в зависимости от типа камня можно рассматривать как статистическую тенденцию (р=0,10). Наибольшей величины она достигает при коралловидных конкрементах (9,0 [3,6; 19,2] дней), далее по убывающей: при множественных - 6,0 [5,1; 8,3] дней и единичных - 5,0 [4,9; 10,3] дней.

Следует отметить, что больные с резидуальными камнями статистически достоверно дольше находились в стационаре после проведенного оперативного вмешательства, по сравнению с пациентами у которых почки были полностью очищены от конкрементов (11,0 [4,0; 25,6] дней и 5,4 [5,0; 9,1] дней соответственно; р=0,024). Нефростома была удалена в первом случае на 10,5 [3,0; 23,4]день, во втором на 3,5 [3,0; 5,.6] день. Различия достигли статистически значимого уровня (р=0,009).

Была выявлена умеренная прямая корреляция длительности послеоперационного госпитального периода с наличием осложнений. Кроме того отмечалась слабая прямая корреляция этого показателя с длительностью операции, наличием резидуальных конкрементов, длительностью МКБ, двухэтапной операцией, множественными или коралловидными конкрементами по сравнению с единичными.

В контрольной группе из 72 проанализированных оперативных вмешательств у 56 (77,7%) почка была полностью очищена от конкрементов превышающих 3-4 мм в максимальном измерении. У 10 (13,8%) пациентов были полностью избавлены от камней в результате комбинации ЧПНЛ с

ДУВЛ («сэндвич-терапия). Статистически достоверных

различий в эффективности ЧПНЛ у больных с аномалийными и нормальными почками не выявлено (р<0,05)(Табл. 4).

Табл 4.

Эффективность и осложнения ЧПНЛ у больных основной и контрольной группы

Основная группа П(%) Контрольная группа п(%) Р

Эффективна ЧПНЛ 126 (84,6%) 56 (77,8%) >0,05

Эффективна ЧПНЛ+ДУВЛ 13 (8,7%) 10 (13,9%) >0,05

Интраоперационная перфорация ЧЛС 9 (6,0%) 1 (1,4%) >0,05

Геморрагические осложнения 15 (10,1%) 7 (9,7%) >0,05

Инфекционно- воспалительные осложнения 7 (4,7%) 11 (15,3%) <0,05*

Статистическое достоверное различие по уровню данных показателей по сравнению с ОГ выявлено только по встречаемости инфекционно-воспалительных осложнений, которые чаще отмечались в контрольной группе по сравнению с основной (11 (15,3%) и 7 (4,7%), соответственно). В данном случае это можно объяснить с экстренными поступлениями пациентов в урологический стационар что часто сопровождается обструктивным процессом, большей распространенностью хронического пиелонефрита и двухэтапных операций в КГ. Послеоперационный койко-день после ЧПНЛ аномалийных почек - 6,0 дней [6,7; 8,9], по сравнению с аналогичным показателем при ЧПНЛ нормальных почек - 5,5 дней [4,7; 6,4]. Различия не достигли статистически значимого уровня (р<0,05).

Таким образом, сравнивая результаты собственных исследований и основываясь на результатах исследований российских, американских и европейских ученых можно отметить, что показания и противопоказания к ЧПНЛ аномалийных и нормальных почек фактически не отличаются: показанием к ЧПНЛ аномалийных почек, мы считаем наличие конкрементов нарушающих отток мочи из лоханки и чашечек почки.

К относительным противопоказанием относится камни перешейка, отшнурованных чашечек с узкой и длинной шейкой, вколоченных

чашечковых камнях, находящихся под острым углом от оси

пункционного доступа. К абсолютным противопоказаниям относится коагулопатия, наличие инфраренальной обструкции, которая не может быть скорректирована во время эндоскопической операции (протяженные стриктуры мочеточника).

Таким образом, на современном этапе развития хирургии, при тщательном предоперационном обследовании и предоперационной подготовке, хорошей подготовке хирурга, эффективность и безопасность ЧПНЛ аномалийных и нормальных точек не имеют значимых отличий.

Можно заключить, что ЧПНЛ при камнях аномалийных почек является достаточно эффективной и малотравматичной операцией, позволяющей решать клинические задачи у довольно сложного контингента больных. В то же время, ЧПНЛ при камнях аномалийных почек является, по нашему мнению одной из самых сложных и техноёмких операций в эндоурологии, проводить которую должен опытный врач.

Выводы

1. Создание пункционного доступа через поясничную область и заднюю часть паренхимы подковообразной почки не отличается повышенным риском повреждения почечных сосудов. Пункционный доступ к камню через своды задне-направленных чашечек располагается ниже и более медиально, чем таковой в нормально развитую и расположенную почку. При этом всегда увеличивается протяженность всего доступа. Создание пункционного доступа через поясничную область и заднюю поверхности паренхимы тазоводистопированной почки не предполагает повышенной опасности повреждения почечных сосудов.

2. Основными особенностями чрескожной пункционной нефролитотрипсии при камнях подковообразной и дистопированной почки являются более низкое и медиальное (чем при обычной чрескожной пункционной нефролитотрипсии) расположение пункционного доступа, большая протяжённость всего доступа, в связи с этим ограниченность в «маневренности» ригидных эндоскопов, более частое применение фибронефроскопов и более длинных инструментов. Типичная сосудистая архитектоника подковообразной почки с преимущественно передним расположением сосудов, с помощью УЗ пункции, в сосудистом режиме не предполагает повышенной опасности их травмы при создании чреспоясничного пункционного доступа в ЧЛС.

3. Эффективность ЧПНЛ при уролитиазе аномалийных почек составила 84,6%; не выявлена зависимость эффективности ЧПНЛ от типа аномалии почки. Отрицательными предикторами полной элиминации конкрементов при ЧПНЛ следует считать следующие факторы: расположение конкремента (-ов) в лоханке и более чем в одной группе чашечек; множественные или коралловидные конкременты, больший размер конкремента.

4. Эффективность и безопасность ЧПНЛ аномалийных и нормальных почек не имеют значимых отличий: ЧПНЛ аномалийных почек составляет 84,6%, нормальных почек - 77,8%, без статистически достоверных различий.

5. Тщательная предоперационная подготовка, направленная, в частности на ликвидацию бактериурии, использование данных ЗО-визуализации и персонифицированное решения о направлении доступа и количестве доступов, позволит снизить частоту интра- и послеоперационных осложнений.

В отличие от предоперационного

обследования при ЧПНЛ нормальных почек в случае аномалийных почек обязательным является ЗО-визуализация (МСКТ (в том числе и в сосудистом режиме), 40-УЗИ), что позволит не только повысить эффективность вмешательства, но и послужит профилактикой ранения сосудов почки и прилежащих органов.

Показания к ЧПНЛ аномалийных почек: наличие конкрементов нарушающих отток мочи из лоханки и чашечек почки. Относительные противопоказания: камни перешейка, отшнурованных чашечек с узкой и длинной шейкой, вколоченных чашечковых камнях, находящихся под острым углом от оси пункционного доступа. Абсолютные противопоказания: коагулопатия, инфраренальная обструкция которая не может быть скорректирована во время эндоскопической операции.

Практические рекомендации

1. В программу предоперационного обследования пациентов рекомендуется включать полипозиционное рентгенологическое обследование или мультиспиральную компьютерную томографию. Решение о локализации метки чрескожной пункции следует определять индивидуально, основываясь на данных предоперационного обследования, проводить под контролем УЗИ и рентгена (ретроградной пиелографии), а при рентгенегативных конкрементах под контролем УЗИ.

2. Решение о количестве доступов следует принимать индивидуально. В случае множественных или коралловидных камней, занимающих 2 или более 2-х чашечек, можно использовать более 1-го доступа.

3. При ЧПНЛ с солитарными кистами почек, находящимися вне проекции предполагаемого антеградного доступа для удаления камня операцию целесообразно начинать с пункции кисты под ультразвуковым контролем и эвакуации ее содержимого, после чего осуществлять доступ в ЧЛС через свободную часть почечной паренхимы. При прочих равных условиях не следует создавать доступ в почку через солитарную кисту, чтобы избежать потенциальных осложнений в послеоперационном периоде (подтекания кистозного содержимого в паранефрии, нагноения и пр.). При поликистозе почек доступ в ЧЛС во всех случаях осуществлять через кисту, через функционально измененной, ишемизированной почечной паренхимы, но это не сопровождается осложнениям в связи с малой функциональной активностью кист поликистозной почки.

4. При расположении конкремента в верхней половине удвоенной почки следует использовать межреберный доступ. Учитывая возможность ранения плевры при данном доступе, чрескожная пункция должна проводиться на вдохе.

5. Пункция подковообразной и тазоводистопированной почки проводится, как правило, значительно ниже, а для подковообразных почек и медиальнее, чем в случае иных почечных аномалий или нормальных почек. В связи с особенностями расположения подковообразной почки кожух при бужировании пункционного свища проводится значительно глубже, чем при иных вариантах аномалии почек. В ряде случаев, при ЧПНЛ подковообразных почек может понадобиться применение гибких нефроскопов.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Джафарзаде М.Ф., Мартов А.Г., Теодорович О.В. Оперативное лечение камней подковообразной почки. // Урология. - 2011. - №4. -С.82-84.

2. Мартов А.Г., Джафарзаде М.Ф., Дутов C.B. Чрескожная пункционная нефролитотрипсия у больных с подковообразной почкой. // Урология. -2012,- №1. - С.64-67.

3. Мартов А.Г., Андронов A.C., Дутов C.B., Степанов B.C., Джафарзаде М.Ф. Первый опыт чрескожной нефролитотрипсии на спине. //Урология. -2012,- №2. - С.61-67.

4. Джафар-заде М.Ф. , Мартов А.Г. , Дутов C.B. Чрескожная пункционная нефролитотрипсия у больных с различными аномалиями почек // Электронная публикация «Вестник РНЦРР»2012г№12. http://vestnik.rncrr.ru/vestnik/vl2/papers/zadel_vl2.htm

5. Мартов А.Г., Джафар-заде М.Ф. , Дутов C.B. Особенности чрескожной пункционной нефролитотрипсии у больных с подковообразной почкой. // Электронная публикация «Вестник РНЦРР» 2012. - № 12 http://vestnik.rncrr.ru/vestnik/v 12/papers/zade_v 12 .htm

6. Мартов А.Г., Андронов A.C., Д.В.Ергаков, М.Ф.Джафарзаде Перкутанная нефролитолапаксия в лечении камней подковообразной почки. // Второй российский конгресс по эндоурологии и новым технологиям. -2010. - С.240-242.

Аннотация

Джафарзаде Мехман Фахраддин оглы «Особенности перкутанных операций при камнях аномалийных почек»

Диссертационное исследование посвящено изучению МКБ аномалийных почек, взаимосвязи мочекаменной болезни с врожденными аномалиями развития почек. В ходе исследования обследованы 149 пациентов с МКБ камнями аномалийных почек и 72 пациента с МКБ камнями нормальных почек. Определен план предоперационной подготовки, в ходе чего, доказана необходимость изучения ангиоархитектоники аномалийных почек, УЗДГ, КТ и МСКТ в предоперационном периоде. Для определения оптимальной точки доступа в ЧЛС почки мы провели изучение данных комплексного рентгенологического обследования подковообразной и дистопированных почек и моделирование ЧПНЛ на трупных почках. Нами определены предикторы эффективности ЧПНЛ, возможные интра- и послеоперационные осложнения и методы их купирования. Таким образом, проведенное нами исследование доказывает, что эффективность и безопасность ЧПНЛ аномалийных и нормальных точек не имеют значимых отличий, что ЧПНЛ при камнях аномалийных почек является достаточно эффективной и малотравматичной операцией, позволяющей решать клинические задачи у довольно сложного контингента больных.

Summary

Jafarzade Mehman Fakhraddin "Features of percutaneous operations for anomaly

kidney stones"

Dissertational research is devoted to the study of urolithiasis of anomaly kidney, urolithiasis correlation with congenital anomaly of the kidney. The research detected 149 patients with urolithiasis of anomaly kidney stones and 72 patients with urolithiasis of normal kidney stones. During the defined plan of preoperative preparation the necessity of studying angioarchitectonics of anomaly kidneys, ultrasonic diagnostics, CT (computed tomography) and MSCT in the preoperative period was proved. To determine the optimal access point in the renal collecting system of kidney we conducted a comprehensive database of complex X-ray examination of horseshoe and dystopic kidneys, modeling of percutaneous puncture nephrolithotripsy on cadaveric kidneys. We identified predictors of effectiveness of percutaneous puncture nephrolithotripsy, possible intra-and postoperative complications and methods of their reduction. Thus, our research shows that the efficacy and safety of percutaneous puncture nephrolithotripsy of anomaly and normal kidneys do not have significant differences, percutaneous needle nephrolithotripsy with anomaly kidney stones is quite effective and low-impact operation, allowing to solve clinical problems in a rather complicated group of patients.

Заказ № 26-Р/06/2014 Подписано в печать 30.05.14 Тираж 50 экз. Усл. п.л. 1,0

ООО "Цифровичок", г. Москва, Большой Чудов пер., д.5

тел. (495)649-83-30 {0%)/ www.cfr.ru ; e-mail: zakpark@cfr.ru