Автореферат и диссертация по медицине (14.01.23) на тему:Чрескожное удаление камней единственной почки

На правах рукописи

ЛУБСАНОВ БАИР ВАЛЕРЬЕВИЧ

ЧРЕСКОЖНОЕ УДАЛЕНИЕ КАМНЕЙ ЕДИНСТВЕННОЙ ПОЧКИ

14.01.23 - Урология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

21 НОЯ 2013

Санкт - Петербург2013

005539235

Работа выполнена на кафедре урологии ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И.Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации Научный руководитель:

доктор медицинских наук Гулиев Бахман Гидаят оглы

Официальные оппоненты:

Кукушкин Анатолий Васильевич, доктор медицинских наук, профессор, ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ, кафедра урологии, профессор; доктор медицинских наук, профессор Голощапов Евгений Тихонович, доктор медицинских наук, ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П.Павлова» МЗ РФ, кафедра урологии, профессор

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего дополнительного образования «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита диссертации состоится 12 декабря 2013 года в 10-00 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.05 при ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова» МО РФ (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 6). ,

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова» МО РФ.

Автореферат разослан 11 ноября 2013 года

Ученый секретарь диссертационного совета = доктор медицинских наук, профессор

Долгов Геннадий Викторович

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы. Мочекаменная болезнь (МКБ) является одним из самых распространенных урологических заболеваний и имеет тенденцию к росту [Глыбочко П.В. и соавт., 2010; Romero V. et al., 2010; Andreassen K.H. et al., 2013]. Заболеваемость населения России уролитиазом с 2002 по 2009 годы увеличилась на 17% [Аполихин О.И. и соавт., 2010]. Наиболее тяжелую группу МКБ составляют больные с камнями единственной врожденной или оставшейся после нефрэктомии почки [Иванов А.П., Тюзиков И.А., 2011; Schade G.R., Faerber G.J., 2010; Мао S. et al., 2012]. Отечественные урологи приводят данные об уронефрологической заболеваемости у 82,7% больных с единственной почкой [Тюзиков И.А., Мартов А.Г., 2012]. М.Н. Gault et al. (2000) установили, что оставшаяся почка после удаления другой поражается патологическим процессом в 70% случаев, а у 41,6% больных встречается нефролитиаз. По данным других авторов, уролитиаз в единственной почке диагностируется в 27,6% случаев [Иванов А.П., Тюзиков И.А., 2011]. При этом наблюдается превалирование больных с крупными и коралловидными камнями, требующими оперативного лечения.

В клинической практике у подавляющего числа больных нефролитиазом применяются дистанционная литотрипсия, чрескожная и трансуретральная контактная нефролитотрипсия, а также лапароскопическая пиелолитотомия. Методом выбора при крупных (> 2,0 см), множественных и коралловидных камнях почек остается перкуганная нефролитотрипсия (ПНЛ) [Мартов А.Г. и соавт., 2012; Хатигов А.В. и соавт., 2013; de la Rosette JJ. et al., 2012; Armitage J.N. et al, 2012; Bryniarski P. et al., 2012; Zeng G. et al., 2013]. Для данной операции, несмотря на ее малоинвазивность, характерны различные осложнения, наблюдаемые в 10,6 - 15,2% случаев [Сорокин Н.И. и соавт., 2008; Алексеев М.Ю., 2012; Ozden Е. et al., 2011; Seitz С. et al., 2012; Jinga V, et al., 2013]. Наиболее опасными из них являются травмы соседних органов, кровотечения и обострение хронического пиелонефрита (ХП). Кровотечение из почечных сосудов, наблюдаемое у 7,8 - 10,8%, больных является серьезным, а порой фатальным осложнением ПНЛ [Глыбочко П.В. и соавт., 2011; Алексеев М.Ю., 2012; El Hahas A.R. et al., 2007; Keoghane S.R. et al, 2013]. При

продолжающемся массивном кровотечении после ПНЛ и неэффективности медикаментозной терапии приходится прибегать к люмботомии с ревизией почки и попыткой устранения макрогематурии, а иногда и к нефрэктомии [Keoghane S.R. et al., 2013]. Поэтому возможность развития кровотечения и других осложнений является сдерживающим фактором для многих урологов к активному использованию ПНЛ у больных с камнями единственной почки, и в современной литературе имеются сообщения лишь нескольких авторов о перкутанном удалении камней единственной почки [Canes D. et al., 2009; Resorlu В. et al., 2011; El-Tabey N.A. et al., 2012, Ghoundal O. et al., 2012; Wong К.A., et al., 2013]. Они в основном приводят результаты ПНЛ у небольшой группы пациентов с камнями единственной почки, что связано с их низкой встречаемостью. По данным всемирного общества эндоурологов, из 5803 больных, которым была выполнена ПНЛ, камни единственной почки имели место только в 189 (3,3%) случаях [de la Rosette J.J. et al., 2011; Bucuras V. et al., 2012]. В отечественной литературе публикации о результатах ПНЛ у больных с единственной почкой отсутствуют.

По данным литературы, МКБ является редким осложнением при трансплантации почки. Частота ее встречаемости колеблется от 0,23% до 6,3% случаев [Лопаткин Н.А. и соавт., 2004; Комяков Б.К., Гулиев Б.Г., 2005; Krambeck A.È. et al., 2008; Stravodimos K.G. et al., 2012; Wong К.A. et al., 2013]. B. Challacombe et al. (2005) приводят результаты лечения 13 таких больных с применением ДЛТ. В 61% случаев потребовалось несколько сеансов ДЛТ (от 2 до 6), что является довольно травматичным вмешательством для пересаженной почки. Другие авторы предлагают прибегать к трансуретральной пиелолитотрипсии, однако из-за выраженной девиации мочеточника не всегда удается ретроградно завести эндоскоп в полостную систему почки. Близкое расположение почки в подвздошной области, ее малоподвижность и расширение чашечно-лоханочной системы (ЧЛС) являются благоприятными факторами к выполнению ПНЛ у этих пациентов.

Существующие разноречивые данные о выборе метода оперативного лечения больных с камнями единственной и пересаженной почки, требуют уточнения показаний и противопоказаний к перкутанному удалению конкрементов, что и определило актуальность настоящей работы.

Цель работы. Улучшить результаты эндоскопического лечения больных с камнями единственной почки.

Задачи исследования.

1. Оценить эффективность и безопасность перкутанного удаления камней единственной почки.

2. Уточнить показания и противопоказания к чрескожной нефролитотрипсии. при камнях единственной почки.

3. Провести сравнительный анализ результатов перкутанной нефролитотрипсии у больных с единственной и двумя почками.

4. Установить показания к перкутанному удалению камней пересаженной почки.

5. Разработать безопасный способ дренирования полостной системы почки при перкутанной нефролитотрипсии.

Научная новизна. Получены новые данные по перкутанному лечению больных с камнями единственной почки. Уточнены показания и противопоказания к чрескожному удалению камней единственной почки. Впервые определены показания и преимущества перкутанной нефролитотрипсии при камнях пересаженной почки. Проведен сравнительный анализ результатов перкутанной нефролитотрипсии у больных с единственной и билатеральными почками. Предложен модифицированный способ дренирования полостной системы почки при чрескожной нефролитотрипсии (приоритетная справка ФИПС № 2013127336 от 14.06.2013 г.). Изучены отдаленные результаты перкутанного лечения больных с камнями единственной почки.

Практическая значимость. Установлена эффективность и малоинвазивность перкутанной нефролитотрипсии при камнях единственной почки. Уточнены показания к чрескожному удалению камней единственной и пересаженной почки. Показана целесообразность выполнения мультиспиральной компьютерной томографии с ЗЭ реконструкцией, позволяющей планировать безопасный перкутанный доступ в полостную

систему почки. Модифицированный способ установки нефростомического дренажа позволяет минимизировать осложнения стандартного дренирования чашечно-лоханочной системы почки.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Современным малоинвазивным способом оперативного лечения больных с крупными камнями единственной почки остается чрескожная нефролитотрипсия.

2. При крупных и коралловидных камнях единственной почки, неэффективности дистанционной литотрипсии и трансуретральной пиелолитотрипсии показана перкутанная нефролитотрипсия.

3. Результаты чрескожного удаления камней единственной почки и количество осложнений после него сопоставимы с данными, полученными у больных с обеими почками.

4. Анатомическая локализация пересаженной почки, близкое расположение ее полостной системы к зоне пункции делают наиболее оптимальным использование перкутанной нефролитотрипсии у таких больных.

5. Модифицированный способ дренирования полостной системы почки позволяет снизить риск геморрагических осложнений при перкутанной нефролитотрипсии, исключить неудачи при установке нефростомического дренажа.

Личное участие автора в проведении исследования. Диссертантом самостоятельно проведен сбор медицинской документации и анамнеза у больных с нефролитиазом, произведена статистическая обработка полученных данных. Автором полностью освоена методика чрескожного удаления камней почек и непосредственно выполнено более трети операций.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на 4 и 5-й межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы урологии и гинекологии» (СПб., 2009, 2010); II Российском конгрессе по эндоурологии (Москва, 2010); научно-практической конференции «Инфекции в урологии» (Ярославль, 2010); 28 Международном конгрессе по эндоурологии

(Чикаго, 2010); научно-практической конференции «Актуальные вопросы урологии и нефрологии» (Саранск, 2010); научно-практической конференции с международным участием «Фундаментальные исследования в уронефрологии» (Саратов, 2011); научно-практической конференции «Актуальные проблемы урологии и андрологии» (СПб., 2011); на 3 Международном митинге «Рекомендации по эндоурологии и функциональной урологии» (Париж, 2013); 2 митинге Европейской ассоциации урологов по лечению мочекаменной болезни (Копенгаген, 2013); заседании проблемной комиссии «Хирургия и смежные дисциплины» СЗГМУ имени И.И. Мечникова (СПб., 2013).

Внедрение в практику результатов исследования. Результаты диссертации внедрены в клиническую практику урологических отделений Городской многопрофильной больницы № 2 (СПб, Учебный пер., 5), Елизаветинской больницы № 3 (СПб, ул. Вавиловых, 14), Александровской больницы (СПб, пр. Солидарности, 4), Клинической больницы № 122 им. Л.Г.Соколова (СПб, пр. Культуры, 4), Клинической больницы Святителя Луки (СПб, ул. Чугунная, 46), клиники урологии Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И.Мечникова (СПб, ул.Кирочная, 41, Пискаревский пр., д. 47).

Результаты исследования используются в преподавании урологии в учебных программах лечебного факультета и при подготовке интернов, клинических ординаторов и усовершенствовании врачей-урологов по программе факультета последипломного образования на кафедре урологии Северо-Западного государственного медицинского университета имени И.И.Мечникова.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 17 научных работ, в том числе 5 в центральных периодических изданиях, рекомендованных ВАК РФ и получена приоритетная справка на изобретение.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 149 страницах, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя

литературы. Работа иллюстрирована 23 таблицами и 38 рисунками. Библиографический указатель включает 232 источника, из них 35 отечественных и 197 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

В основу диссертационной работы положены результаты чрескожной нефролитотрипсии у 104 больных с нефролитиазом, находившихся на стационарном лечении в урологической клинике Северо-Западного государственного медицинского университета имени И.И. Мечникова на базе городской многопрофильной больницы № 2 в период с 2005 по 2013 годы. 88 (84,6%) больных поступили в плановом порядке и 16 (15,4%) по экстренным показаниям в связи с почечной коликой или обострением ХП. Мужчин было 53 (51,0%) и женщин - 51 (49,0%). Возраст их колебался от 26 до 74 лет, в среднем составил 50,8 ± 12,6 лет.

Больные с нефролитиазом были разделены на две группы. В первую, основную, вошли 48 (46,2%) пациентов с единственной почкой. Вторую контрольную группу составили 56 (53,8%) больных с камнем одной почки и здоровой контралатеральной почкой. Больные были распределены по половому признаку следующим образом: мужчин в первой группе оказалось 23 (47,9%), женщин 25 (52,1%). Во второй группе мужчин было 30 (53,6%) и 26 (46,4%) -женщин. Средний возраст основной группы составил 54,2 ± 13,6 лет, контрольной группы - 48,2 ± 10,4 лет. Наблюдаемая разница в возрасте больных обеих групп не была достоверной (р > 0,05).

В первой группе у 6 (12,5%) больных диагностирован камень, единственной врожденной почки. У 24 (50,0%) пациентов ранее была выполнена нефрэктомия по поводу гнойного калькулезного пиелонефрита (6), опухоли почки (8) и вторичного нефросклероза на фоне МКБ (10). Отсутствие функции контрлатеральной почки выявлено в 14 (29,2%) случаях. У 4 (8,3%) больных был диагностирован камень лоханки пересаженной почки.

Среди обследованных 104 больных с давностью заболевания МКБ до одного года были 23 (22,1%), от 2 до 5 лет - 32 (30,7%), от 6 до 10 лет - 34

(32,7%), 11 и более лет - 15 (14,4%) пациентов. Реже в изучаемой группе встречались больные с давностью заболевания МКБ более 11 лет (р < 0,05). Жалобы у больных с нефролитиазом были разнообразными. Проявления МКБ у них зависели от степени нарушения уродинамики ВМП, вызванного камнем, наличия инфекции мочевых путей и хронической почечной недостаточности (ХПН). Наиболее частым симптомом у обследованных нами больных была боль. Почечная колика при госпитализации в стационар наблюдалась только у 16 (15,4%) из них, которая была связана с миграцией крупного камня из ЧЛС в верхнюю треть мочеточника. Тупые или ноющие боли в поясничной области отмечали 86 (82,7%) больных. У 24 (23,1%) пациентов при нефролитиазе наблюдалась макрогематурия, у 42 (40,4%) - инфекция ВМП, у 30 (28,8%) -самостоятельное отхождение конкрементов.

Распределение больных в зависимости от форм нефролитиаза приведено

в таблице 1.

Таблица 1

Распределение больных в зависимости от форм нефролитиаза

Формы нефролитиаза Количество больных

I группа II группа

абс. % ' абс. %

Одиночные камни почки после

неэффективных сеансов ДЛТ 6 12,5 8 14,3

Крупные камни почечной

лоханки (> 2,0см) 23 47,8 28 50,0

Множественные камни почек 7 14,6 8 14,3

Коралловидные камни почек 6 12,5 10 17,9

Камни подковообразной почки 2 4,2 2 3,5

Камни пересаженной почки 4 8,4 — —

Всего 48 100,0 56 100,0

Как видно из таблицы, частым показанием к ПНЛ в обеих группах были крупные камни почек: в I группе - 47,8%, а во II группе - 50,0% больных.

В зависимости от локализации камней в ЧЛС почки (табл. 2) наибольшее число в I группе составили больные с камнями лоханки (60,4%), с

коралловидным нефролитиазом (12,5%) и с сочетанием камней лоханки и нижней чашечки (10,4%). У 4 (8,4%) были камни лоханки пересаженной почки. Во второй группе камни лоханки были диагностированы у 36 (64,3%), коралловидный нефролитиаз - у 10 (17,8%), а камни нижней чашки и лоханки -у 4 (7,1%) больных.

Таблица 2

Локализация камней почек у больных обеих групп

Локализация камней в полостной системе почки I группа II группа Всего

Лоханка 29 36 65

Лоханка и средняя чашечка 2 2 4

Лоханка и нижняя чашечка 5 4. 9

Верхняя и нижняя чашечка, лоханка - 1 1

Средняя и нижняя чашечка, лоханка 2 3 5

Коралловидные камни 6 10 16

Лоханка пересаженной почки 4 - 4

Всего 48 56 104

До операции 18 (37,5%) пациентов основной группы и 12 (21,4%) больных контрольной группы имели нефростомический дренаж. Установка нефростомы на предоперационном этапе чаще всего была связана с обострением ХП и нарастанием ХПН на фоне обструкции ВМП камнем. Все наблюдаемые нами больные были оперированы. Ургентные состояния, такие как почечная колика, обострение ХП и олигоанурия, были купированы консервативными методами и дренированием ВМП путем выполнения чрескожной пункционной нефростомии (ЧПНС) или установки мочеточникового стента. Поэтому у всех больных ПНЛ была выполнена нами в плановом порядке под общим обезболиванием. Чрескожное удаление камней производили в рентгено-операционной, оборудованной всем необходимым для эндоскопических вмешательств на ВМП. В данной операционной обязательно имеются ультразвуковой сканер с пункционным датчиком, эндоскопическая видеостойка с камерой и монитором и различные контактные литотриптеры,

рентгеновская С-дуга, эндоскопы и инструменты для выполнения перкутанных и трансуретральных вмешательств на ВМП.

Всем больным первым этапом выполнялась уретроцистоскопия, катетеризация мочеточника оперируемой почки в положении на спине. Затем больных перекладывали на живот. Пункция ЧЛС в основном производилась под ультразвуковым контролем, в редких случаях в сочетании с рентгеноскопией. Доступ в ЧЛС почки в обеих группах чаще выполнялся через нижнюю заднюю чашечку: у 35 (72,9%) больных I группы и у 46 (82,1%) - II группы. Доступ через среднюю чашку в I группе осуществлялся в 6 (12,5%), через верхнюю чашку - в 4 (8,3%) случаях, а во II группе - у 5 (8,9%) и у 3 (5,4%) больных, соответственно. У 2 больных в обеих группах ПНЛ выполняли через два доступа, а у одного пациента с единственной почкой для удаления камня использовали три доступа. Бужирование пункционного канала в обеих группах выполнялось только под рентгенологическим контролем. Дилатацию нефростомического свища производили тефлоновыми бужами, устанавливали кожух Атр^г 28 или 30 Шр. Для нефроскопии использовали эндоскоп 24 Шр, а для фрагментации камня - ультразвуковой контактный литотриптер. Операция заканчивалась дренированием ЧЛС почки баллонным катетером.

Статистический анализ полученных результатов проводили на персональном компьютере с использованием пакета программы 81а&1:юа V 6.0 (2002). Достоверность различий средних значений показателей оценивали с помощью ^критерия Стьюдента для параметрической статистики и тест Манна-Уитни для непараметрической.

Результаты исследования и их обсуждение

Все наблюдаемые нами больные были оперированы. Эффективность ПНЛ в обеих группах оценивалась по следующим показателям: продолжительность операции, процент полного освобождения почек от конкрементов, необходимость повторных хирургических вмешательств, частота интра- и послеоперационных осложнений, сроки удаления нефростомического дренажа и нахождения пациента в стационаре.

Продолжительность ПНЛ в I группе колебалась от 35 до 140 мин, в среднем составила 75 мин. Операция была длительной у больных с

коралловидным нефролитиазом и камнями высокой плотности. При одиночных конкрементах лоханки время ПНЛ в среднем составило 56 мин. В II группе продолжительность операции колебалась от 30 до 110 мин (в среднем - 60 мин). У пациентов с одиночными камнями лоханки длительность ПНЛ была 45 мин. Проведенный анализ показал, что время операции в ! группе достоверно больше, чем у больных II группы (р < 0,05).

Одним из важных критериев оценки эффективности ПНЛ было наличие или отсутствие резидуальных конкрементов после операции. Поэтому в послеоперационном периоде выполняли УЗИ почек и внутривенную урографию. Как и другие авторы, мы резидуалъными камнями считали оставшиеся после литотрипсии осколки диаметром более 5 мм, процент самостоятельного отхождения которых является довольно низким. В I группе резидуальные камни были выявлены у 10 (20,8%) больных, и у 6 (12,5%) из них потребовались повторные хирургические вмешательства: дистанционная литотрипсия (ДЛТ) - в 4 и контактная уретеролитотрипсия - в 2 случаях. В контрольной группе резидуальные камни были диагностированы у 8 (14,3%) пациентов после чрескожной нефролитотрипсии. В 5 (8,9%) случаях выполнялись повторные операции: ДЛТ (4) и контактная уретеролитотрипсия (1). Повторных ПНЛ в обеих группах не было. Процент полного освобождения почек от конкрементов в результате ПНЛ в I группе составил 79,2%, во 2 группе - 85,7%. Эффективность операции и количество больных с резидуальными камнями представлены на рисунке 1.

Эффективность Количество

операции резидуальных камней

Рис. 1. Эффективность ПНЛ и частота встречаемости резидуальных камней

Проведенный статистический анализ показал, что достоверной разницы в частоте встречаемости резидуальных фрагментов и количестве повторно выполненных хирургических вмешательств в обеих группах не было (20,8% / 14,3%; р > 0,05). Эффективность ПН Л в обеих группах также достоверно не

отличалась (79,2% / 85,7%; р > 0,05).

В обеих группах оперированных больных также проведен анализ осложнений ПНЛ, которые были разделены на интраоперационные и послеоперационные (табл. 3).

Таблица 3

Интра- и послеоперационные осложнения перкутанной нефролитотрипсии у обследуемых больных

Осложнения перкутанной 1 группа II группа Всего

нефролитотрипсии абс. % абс. %

Интраоперационные осложнения ПНЛ

Кровотечение 5 10,4 5 8,9 10

Ранение плевральной полости - - 1 1,8 1

Перфорация ЧЛС 2 4,2 1 1,8 3

Конверсия - - 1 1,8 1

Итого 7 14,6 8 14,3 15

Послеоперационные осложнения ПНЛ

Пиелонефрит 6 12,5 8 14,3 14

Уросепсис 1 2,1 - - 1

Гематурия 5 10,4 7 12,5 12

Подтекание мочи 2 4,2 1 1,9 3

Всего 14 29,2 16 28,6 30

К интраоперационным осложнениям были отнесены кровотечение, требовавшее проведения гемотрансфузии, перфорация ЧЛС и кишки, травма плевральной полости, необходимость конверсии в открытое вмешательство. Послеоперационными осложнениями считали обострение ХП, гематурию и подтекание мочи из нефростомического свища после удаления дренажа. При анализе интраоперационных осложнений было выявлено, что наиболее частым

из них в обеих группах было кровотечение, требовавшее переливания компонентов крови: у 5 больных (10,4%) в I группе и у 5 больных (8,9%) во II группе. Случаев перфорации кишки в обеих группах не было.

Повреждение плевры с развитием гидроторакса наблюдалось у 1 (1,8%) больного контрольной группы, у которого доступ к ЧЛС осуществлялся в 10 межреберье через верхнюю чашку. В I группе подобных осложнений не выявлено. Случаев потери пункционного хода и конверсии у больных I группы не было. Во 2 группе конверсия потребовалась у 1(1,8%) пациента. Показанием к операции была нестабильность гемодинамических показателей на фоне снижения гемоглобина и нарастания паранефральной гематомы. При этом моча из нефростомы и мочеточникового катетера была прозрачной. Во время открытой операции выявлено интенсивное кровотечение из нижнеполярной артерии, поврежденной, видимо, пункционной иглой при создании доступа к почке. Дефект артерии ушит, кровотечение остановлено.

Наиболее частым послеоперационным осложнением в обеих группах оказалось обострение ХП: 6 (12,5%) больных в I группе и 7 (14,3%) - в II группе. Инфекционные осложнения во всех случаях были купированы путем проведения консервативной терапии. Уросепсис наблюдался только у 1 (2,1%) больного с коралловидным камнем единственной почки. В послеоперационном периоде гематурия без значимого снижения уровня гемоглобина отмечалась у 5 (10,4%) больных I группы. Во II группе гематурия наблюдалась сравнительно чаще (12,5%), однако полученная разница не была достоверной (р>0,05). Подтекание мочи после удаления нефростомы имело место у 2 (4,2%) больных основной группы и у 1 (1,9%) больного контрольной группы. Все больные были оперированы по поводу коралловидного камня. Нефростомический свищ закрылся после дренирования ВМП мочеточниковым стентом. Проведенный нами анализ статистически значимых различий в количество интра- и послеоперационных осложнений у больных обеих групп не выявил (р>0,05).

Для изучения влияния ПНЛ на функцию почки нами у больных обеих групп оценивалось содержание креатинина в крови до операции и после нее. Полученные данные приведены на рисунке 2. Результаты исследования показывают, что концентрация креатинина крови у больных с единственной почкой в первые сутки после ПНЛ достоверно повышалась, а на 7 - 8 сутки

снижалась до дооперационных показателей. Однако при невыраженных явлениях ХПН после чрескожного удаления камня единственной почки ее функция после операции и в отдаленные сроки значимо не снижалась. Так уровень креатинина крови в I группе до операции в среднем составил 100,6 ± 20,6 мкмоль/л, на следующие сутки после нее — 145,2 ± 26,4 мкмоль, а на 7- 8 сутки он снижался до 106,0 ± 18,2 мкмоль/л. В II группе эти показатели составили 80,6 ± 16,6 мкмоль, 90,2 ± 18,4 мкмоль и 84,0 ± 17,2 мкмоль, соответственно.

Уровень креатинина Первые сутки после 7-10 сутки после до операции операции операции

В1 группа Ей 2 группа

Рис 2. Уровень креатинина до и после перкутанной нефролитотрипсии у больных с единственной и билатеральными почками.

Из рисунка видно, что у больных с единственной почкой по сравнению с контрольной группой уровень креатинина значительно повышался после операции, а наблюдаемая разница была статистически достоверной (р < 0,05).

ПНЛ по поводу камней пересаженной почки выполнена 4 больным, у которых был диагностирован камень лоханки размерами от 2,2 до 3,0 см с высокой плотностью (> 1200 Н11). В связи с нарастанием ХПН из-за нарушения уродинамики ВМП первым этапом всем больным выполнялась ЧПНС. Функция пересаженной почки до операции была удовлетворительной, креатинин крови составлял менее 96 мкмоль/л. Операцию выполняли в положении на спине. В подвздошной области под ультразвуковым контролем производилась пункция

ЧЛС, выполнялась антеградная пиелография (рис. 3) и бужирование нефростомического свища до 28 Шр (рис. 4). После контактной ультразвуковой литотрипсии и удаления фрагментов камня антеградно устанавливали мочеточниковый стент.

Рис. 3. ПЫЛ при камне пересаженной почки. Антеградная пиелоуретеро-грамма после ЧПНС

Рис. 4. Дилатация нефростомического свища при ПНЛ камня пересаженной почки

Дренирование мочеточника позволяло на следующие сутки извлечь нефростомический дренаж и минимизировать возможность инфицирования ВМП у больных с пересаженной почкой. Эффективность ПНЛ у больных с камнем пересаженной почки составила 100,0 %.

На наш взгляд, среди факторов, способствующих минимизировать геморрагические осложнения ПНЛ, наряду с правильной пункцией ЧЛС и безопасным бужированием нефростомического канала, является адекватное послеоперационное дренирование почки. Известно, что при ПНЛ полостную систему почки можно дренировать силиконовой трубкой или нефростомическими баллонными катетерами. Обычно в конце операции по кожуху под рентгенологическим контролем устанавливаем жесткую струну, затем по ней, предварительно удалив кожух, нефростому. При этом приходится постоянно использовать рентгеновский контроль, что увеличивает лучевую нагрузку на медицинский персонал и больного. Также существует опасность смещения дренажа в паранефральное пространство. Учитывая отрицательные моменты стандартного дренирования полостной системы почки при ПНЛ, мы

модифицировали способ установки баллонного катетера (Приоритетная справка ФИПС № 2013127336 от 14.06.2013 г.). Этот метод, по нашему мнению, является сравнительно простым и безопасным. Суть его заключается в следующем. После контактной литотрипсии и удаления фрагментов камня под контролем нефроскопа почечный конец кожуха АтрЫг устанавливаем в лоханку. Далее извлекаем эндоскоп, по кожуху в ЧЛС беспрепятственно устанавливаем баллонный катетер, выполняем антеградную пиелографию. Затем при отсутствии резидуальных камней и нормальной проходимости ВМП подтягиваем кожух, раздуваем баллон и, натягивая его, тампонируем рану почечной паренхимы. Только после этого извлекаем кожух Атр1а1г и фиксируем нефростомический дренаж к коже в натянутом состоянии (рис. 5, 6).

Подобная методика дренирования почки при ПНЛ имеет определенные преимущества. Во-первых, установка нефростомы по кожуху исключает его смещение из полостной системы почки. Во-вторых, снижается потребность в рентгенологическом контроле, имеется возможность выполнения антеградной пиелоуретерографии до удаления кожуха. В-третьих, быстрая тампонада почечной раны баллонным катетером минимизирует кровотечение. Мы проводили сравнительный анализ между группами пациентов со стандартным и модифицированным способами дренирования почки при ПНЛ. В первую группу были включены 42 (40,4%) из 104 больных, а во вторую - 40 (38,4%). В

Рис. 5. Стандартное дренирование Рис. 6. Модифицированное

почки при ПНЛ. Баллонный катетер дренирование почки при ПНЛ. устанавливается по струне. Баллонный катетер устанавливается

по кожуху АтрЫг

исследование были включены больные с одиночными камнями лоханки диаметром более 2,5 см, индексом массы тела менее 27 кг/смЗ, без предыдущих операций на почках. Изучались такие показатели, как объем кровопотери, процент инфекционных осложнений, время рентгеноскопии, количество неудач при установке дренажа. Полученные результаты приведены в таблице 4.

Таблица 4

Результаты стандартного и модифицированного дренирования почки

при перкутанной нефролитотрипсии

Изучаемые показатели при перкутанной нефролитотрипсии Стандартное дренирование почки (п-42) Модифицированное дренирование почки (п — 40)

Неудачи при установке нефростомы, п (%) 4 (9,5%)* -

Инфекционные осложнения, п(%) 5(11,9%) 4 (10,0%)

Объем кровопотери, мл 112 ±25,6 55 ± 18,6 *

Время рентгеноскопии, сек 33,6 ± 8,7 10,2 ±2,8*

* р < 0,05

Из таблицы видно, что количество неудач при дренировании 4JIC, объем кровопотери и время рентгеноскопии при стандартном дренировании были достоверно больше, чем при модифицированном дренировании (р < 0,05).

В настоящее время общепринятой классификацией осложнений различных хирургических вмешательств является классификация Клавьена, которая также адаптирована для перкутанной нефролитотрипсии. У оперированных нами 104 больных с МКБ осложнения II степени по классификации Клавьена были диагностированы у 8 (7,7%) больных, и III а степени - у 3 (2,9%) больных. Летальных исходов (осложнения V степени по классификации Клавьена) в нашей серии не было. При осложнениях III приходится прибегать к активным инвазивным вмешательствам под местной или общей анестезией. Так под общей анестезией у 2 (4,2%) больных произведена эмболизация сосуда. В одном случае с уросепсисом проводилась

антибактериальная и дезинтоксикационная терапия. Проведен сравнительный анализ осложнений ПНЛ по классификации Клавьена, наблюдаемых у больных обеих групп. Полученные результаты приведены в таблице 5.

Таблица 5

Осложнения перкутанной нефролитотрипсии по классификации Клавьена,

наблюдаемые у оперированных больных

Степень осложнения ПНЛ Виды осложнения Количество осложнений в I группе (п-48), % Количество осложнений в II группе (п-56), %

Гематурия,

II потребовавшая переливания крови 8,3 7,1

Ilia Кровотечение Гидроторакс 2,1 1,8 1,8

III b Кровотечение - 1,8

Гемоторакс - -

IVa Уросепсис 2,1 -

IVb Дисфункция многих органов - -

V Смерть - -

Нами проведен сравнительный анализ результатов ПНЛ у больных I группы с данными мирового общества эндоурологов, полученных у 189 больных с единственной почкой. Им была выполнена ПНЛ и у них наблюдались следующие осложнения: кровотечение - у 19 (10,2%), высокая лихорадка - у 25(13,3%), перфорация полостной системы - у 8 (4,3%), гидроторакс - у 2 (1,1%) больных. В 2 (1,1%) случаях из-за технических особенностей ПНЛ не была завершена. Кровотечение в основном наблюдалась при бужировании пункционного канала металлическими дилататорами: у 14 (7,4%) из 19 больных с кровотечением. Уровень креатинина у больных с единственной почкой до операции составил 140 мкмоль/л, а в первые сутки после нее - 150 мкмоль/л, что было достоверно выше показателей креатинина, полученных у больных с обеими почками. В нашей серии ПНЛ у больных с

единственной почкой операция была выполнена во всех случаях. Таких осложнений, как травма плевральной полости, толстой кишки и других внутренних органов, не было. В нашей серии оперированных больных с единственной почкой кровотечение наблюдалось у 10,4%, высокая лихорадка -у 12,5%, перфорация ЧЛС почки - у 4,2% больных. Полученные нами показатели осложнений ПНЛ идентичны с таковыми, полученными при исследовании мирового общества эндоурологов CROES ПНЛ группы у 189 больных с единственной почкой.

Анализ интраоперационных осложнений ПНЛ в обеих группах показал, что наиболее частым и опасным среди них является почечное кровотечение, наблюдаемое нами у 10 (9,6%) из 104 больных. При этом у 8 (7,7%) из них проводилась гемотрансфузия, у 2 (1,9%) - суперселективная эмболизация поврежденного сосуда. Достоверной разницы между количеством больных с кровотечением в обеих группах не было (10,4% / 8,9%; р > 0,05). Перфорация ЧЛС в I группе встречалась чаще, чем в II группе, однако наблюдаемая разница не была достоверной (4,2% / 1,8%; р > 0,05). Травма плевральной полости наблюдалась только у 1 (1,8%) больного в контрольной группе. Достоверной разницы в количестве инфекционных осложнений (12,5% / 14,3%; р > 0,05) и послеоперационной гематурии (10,4% / 12,5%; р > 0,05) также не было. Полученные нами и CROES группы данные подтверждают, что у больных с камнями единственной почки ПНЛ является малоинвазивной и безопасной операцией. Эффективность ПНЛ в I группе составила 79,2%, а во II группе -85,7%, а разница не была статистически достоверной (р > 0,05). Это не согласуется с данными CROES группы, у которой эффективность ПНЛ у больных с единственной почкой была достоверно ниже, чем у пациентов с билатеральными почками (65,4% / 76,1%; р < 0,05). Данный факт мы объясняем тем, что в исследование было включено большее количество пациентов с коралловидным нефролитиазом (26,4%), чем в нашей серии больных с единственной почкой (12,5%).

По данным A.Skolarikos и J.Rosette (2008), частота серьезных осложнений ПНЛ была следующей: сепсис - 0,9 - 4,7%, почечное кровотечение, требующее хирургического вмешательства - 0,6 - 1,4%, повреждение плевры - 2,3 - 3,1% и повреждение толстой кишки 0,2 - 0,8%. Полученные нами показатели по

количеству послеоперационных осложнений ПН Л в обеих группах вполне

согласуются с литературными данными.

ВЫВОДЫ

1. Перкутанная нефролитотрипсия является эффективным и малоинвазивным способом лечения больных с крупными камнями единственной почки, положительные результаты которой (79,2%) сопоставимы с аналогичными у больных с двум почками (85,7%).

2. Чрескожная нефролитотрипсия у больных с единственной почкой показана при крупных и множественных камнях, особенно при неэффективности дистанционной литотрипсии и невозможности выполнения трансуретральной интраренальной литотрипсии. Противопоказанием к чрескожному удалению камней единственной почки является отсутствие расширения её полостной системы и выраженное опущение почки.

3. Сравнительный анализ результатов чрескожной нефрлитотрипсии у больных с единственной и билатеральными почками показал, что между этими группами достоверной разницы по эффективности операции, количеству послеоперационных осложнений нет. Процент освобождения полостной системы почки от резидуальных камней также недостоверно ниже в группе больных с единственной почкой (85,6% / 96,4%; р < 0,05).

4. Расположение трансплантированной почки в подвздошной области, ее малая подвижность, близость полостной системы к точке пункции значительно облегчают выполнение перкутанной нефролитотрипсии у таких больных, эффективность которой при одиночных камнях лоханки составила 100,0%. Показанием к чрескожному удалению являются крупные камни лоханки с высокой плотностью и выраженная девиация мочеточника.

5. Перкутанная нефролитотрипсия с модифицированной методикой дренирования полостной системы почки позволяет снизить количество геморрагических осложнений, исключить такие неудачи стандартного дренирования почки, как неправильная установка нефростомического дренажа, и его смещение.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Перед перкутанной нефролитотрипсией при камнях единственной почки необходимо провести курс инфузионной и антибактериальной терапии, направленной на улучшение её функции и профилактику инфекционных и геморрагических осложнений.

2. Перкутанную нефролитотрипсию у больных с коралловидными камнями высокой плотности (более 1000 - 1200) в единственной почке целесообразно выполнить в два этапа, что позволяет увеличить эффективность операции и снизить количество осложнений.

3. После окончания чрескожной нефролитотрипсии баллонный катетер нужно устанавливать по просвету кожуха Атр^г, что исключает смещение нефростомического дренажа и развитие кровотечения из дефекта почки.

4. Больным с пересаженной почкой после перкутанной нефролитотрипсии необходимо антеградно установить стент, что позволяет на ранних сроках удалить нефростомический дренаж и избежать инфицирования верхних мочевых путей.

5. Введение контрастного вещества на фоне форсированного диуреза позволяет расширить полостную систему почки для упрощения ее пункции и проводить рентгенологический контроль за этапом создания пункционного канала.

Список печатных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Гулиев Б.Г, Алексеев М.Ю, Лубсанов Б.В. Прогнозирование лихорадки после перкутанной нефролитотрипсии. IV научно-практическая конференция. «Актуальные вопросы урологии и гинекологии». Материалы. СПб., 2009. - С. 30 - 32.

2. Гулиев Б.Г, Лубсанов Б.В, Алексеев М.Ю. Билатеральная симультантная перкутанная нефролитотрипсия при двустороннем нефролитиазе. II Российский конгресс по эндоурологии и новым технологиям. Материалы. М, 2010.-С. .201-202.

3. Гулиев Б.Г., Лубсанов Б.В., Алексеев М.Ю. Перкутанное лечение коралловидного нефролитиаза. Научно-практическая конференция «Инфекции в урологии». Ярославль, 2010. - С. 26—28.

4. Гулиев Б.Г., Лубсанов Б.В. Симультантная чрескожная нефролитотрипсия при двусторонних камнях почек. Научно-практическая конференция «Актуальные вопросы урологии и нефрологии». Саранск, 2010. - С. 35 -37.

5. Komyakov В., Guliev В., Alexeev М., Lubsanov В. Bilateral simultaneous percutaneous nephrolithotripsy. 28 th World congress of Endourology and ESWL. Abstracts. - Chicago, 2010. - PS.40 - 2.

6. Гулиев Б.Г., Алексеев М.Ю., Лубсанов Б.В. Перкутаниая нефролитотрипсия в положение больного на спине. Эндоскопическая хирургия. - 2010. - №6. - С.36 - 40.

7. Гулиев Б.Г., Алексеев М.Ю., Лубсанов Б.В. Перкутанная нефролитолапаксия при коралловидных камнях почек. V научно-практическая конференция «Актуальные вопросы урологии и гинекологии». Материалы. СПб., 2010. - С. 41 - 42.

8. Гулиев Б.Г., Алексеев М.Ю., Лубсанов Б.В. Факторы риска геморрагических осложнений при перкутанной нефролитотрипсии. V научно-практическая конференция «Актуальные вопросы урологии и гинекологии». Материалы. СПб., 2010. — С. 42 - 44.

9. Попов С.В., Новиков А.И., Орлов И.Н., Горгоцкий И.А., Лубсанов Б.В. Виды морфологических изменений стенки мочеточника, возникающие при контактной уретеролитотрипсии. Астраханский медицинский журнал. - 2011г. -Том 6, №2. - С. 109 -114.

10. Гулиев Б.Г., Алексеев М. Ю., Лубсанов Б.В. Контактное чрескожное лечение камней единственной и пересаженной почки Сборник научных трудов международной научно-практической конференции, посвященной 110-летию кафедры урологии и андрологии СПб МАПО «Актуальные вопросы урологии и андрологии». Материалы. СПб., 2011.-С.36 — 38.

11. Алексеев М.Ю., Лубсанов Б.В. Прогнозирование геморрагических осложнений при перкутанном лечении камней почек. «Профилактическая и клиническая медицина». - 2011. - №1 (38). -С.276 — 277.

12. Гулиев Б.Г., Шипилов А.С., Лубсанов Б.В. Перкутанное лечение заболеваний почек и верхних мочевых путей. Эндоскопическая хирургия. - 2011.-№ 5. - С. 24 - 28.

13. Гулиев Б.Г., Шипилов А.С., Лубсанов Б.В. Профилактика инфекционных осложнений при перкутанной нефролитотрипсии. Саратовский научно-медицинский журнал. - 2011. - Т.7 (2). - С.150

14. Комяков Б.К., Гулиев Б.Г., Алексеев М.Ю., Лубсанов Б.В. Перкутанная нефролитотрипсия коралловидного нефролитиаза Саратовский научно-медицинский журнал. - 2011. - Т.7 (2). - С.176

15. Комяков Б.К., Гулиев Б.Г., Алексеев М.Ю., Лубсанов Б.В. Перкутанная нефролитотрипсия при камнях единственной и аллотрансплантированной почки. Урология. - 2011. — № 5. — С. 55 — 60.

16. Komyakov В., Guliev В., Lubsanov В. Percutaneous nephrolithotomy in patients with solitaiy kidney stone. 3 Challengings in endourology and SWL. Abstracts. Paris, 2013. - PP - 08.

17. Komyakov В., Guliev В., Lubsanov В., Shirinov M. Percutaneous treatment for large stones in patients with horseshoe kidney. Eur. Urology Suppl. - 2013. -Vol. 12 (Issue 3). - Abstracts of the 2 meeting of EAU section of Urolithiasis. Copengagen, 2013.-E 101.

Изобретение по теме диссертации. 1. Комяков Б.К., Гулиев Б.Г., Лубсанов Б.В., Ширинов М.М. Модифицированный способ дренирования полостной системы почки при перкутанной нефролитотрипсии. //Приоритетная справка ФИПС № 2013127336 от 14.06.2013 г.

Список сокращений и условных обозначений

МКБ — мочекаменная болезнь

ПНЛ - перкутанная нефролитотрипсия

ВМП - верхние мочевыводящие пути

УЗИ - ультразвуковое исследование

ХП - хронический пиелонефрит

ХПН - хроническая почечная недостаточность

ЧЛС - чашечно-лоханочная система

МСКТ — мультиспирапьная компьютерная томография

ДЛТ - дистанционная литотрипсия

Подписано в печать 11.11.13 Формат 60x84/! 6

Обьем п.л. Тираж 100 экз. Заказ № 737

Типография BMA, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6.