Автореферат и диссертация по медицине (14.00.40) на тему:Особенности дистанционной литотрипсии на аппаратах Литостар-плюс и Пьезолит-2300 при различных клинических формах мочекаменной болезни

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОП ПРОМЫШЛЕННОСТИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ Л10СК0ВСКИЙ' ОБЛАСТНОЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИП КЛИНИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ ИМ. М'. Ф. ВЛАДИЛ\ИРСКОГО

1 о НЮН 1994

На правах рукописи

МЕЗЕНЦЕВ Виталий Анатольевич

ОСОБЕННОСТИ ДНСТАНЦИОПНОП ЛНТОТРППСНН НА АППАРАТАХ ЛИТОСТАР — ПЛЮС И ПЬЕЗОЛИТ-2300 ПРИ РАЗЛИЧНЫХ КЛИНИЧЕСКИХ ФОРМАХ М О ЧГЕ К А М ЕIШ ОII БОЛЕЗНИ

14.00.40 — Урология

АВТОРЕФЕРА Т

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА 1994

Работа выполнена в Московском областном научно-исследовательском клиническом институте им. М. Ф. Владимирского

Научный руководитель: Заслуженный деятель пауки Российской Федерации, доктор медицинских паук, профессор Трапезникова М. Ф.

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор Лоран О. Б.

Лауреат Государственно» премии, член корреспондент РАМЬ, доктор медицинских наук, лрофессор Дарснков А. Ф.

Ведущее учреждение: ' ' ■ . •

Московская медицинская академия им. И. М. Сеченова.

Защити диссертации состоится « » 1994 г. в часов

па заседании специализированного совета (К 084.02.01) Московского областного научно-исследовательского клинического института им. М. Ф. Владимирского (г. Москва, ул. Щепкина, дом 61/2, корпус 15).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке МОНИКИ ни. М. Ф. Владимирского

Автореферат разослан « » 1994 г.

Учены секретарь специализированного совета доктор медицинских наук Сухоносенко В. М.

АКТУАЛЬНОСТЬ РАБОТЫ

До настоящего времени нефроуретеролитиаз остается ва-ííioí) проблемой современной медицины, имеет широкое рас-ространение во всем мире и занимает одно из ведущих мест редн хирургических болезней органов мочевой системы (Тик-ннский О. Л. 1980 г., Яненко Э. К. 1991 г., 1976 г.,

1974 г.)

Сложность решения вопроса о методе лечения нефроуре-еролитназа связана прежде всего с полиэтплогичностью за-олевания. Однако ясно, что удаление конкремента является еобходимои частью в общем комплексе лечения мочскамеи-оп болезни, хотя и не избавляет больного от нее.

В последние годы возрос интерес к проблеме лечения мо-екаменнон болезни методом дистанционной литотринсии. )то объясняется высокой эффективностью метода и отсутстви-м серьезных осложнений (Шевцов И. П. 1983 г., Лопаткнн Г. А. 1986 г., 1980 г., 1982 г.,

1986 г., 1984 г.). Однако вопрос

выборе тактики лечения мочекаменной болезни остается ложным, во многом спорным, что обусловлено наличием раз-ообразных клинических форм этого заболевания. Существу->т разные подходы к лечению камней мочеточника, крупных, том числе коралловидных камней почек, конкрементов един-гвеннои почки, камней апомалийных почек как в нашей стра-е, так и за рубежом (Козлов В. А. 1992 г., 988 г., 1988 г., 1988 г.).

С другой стороны, развитие метода дистанционной лито-рнпснтг привело к появлению большого количества литотрнп-еров, отличающихся по характеристикам ударной волны энергии импульса, размерам фокального пятна, площадью унка вхождения ударных волн в тело пациента) и системам окализации камня (рентгеновской, ультразвуковой или ком-иниоованной, включающей оба метода).

IX Всемирный конгресс по эндоуролопш и экстракорпо-альной ударно-волновой лнтотрипсни, VII ежегодный науч-ый симпозиум по экстракорпоральной ударно-волновой лпто-рипсии показали, что большинство исследователей отдают редпочтение электромагнитным п пьезоэлектрическим нсточ-нкам ударных волн (Лопаткнн Н. А. 1992 г.). Однако до сих ор не ясно, каким больным предпочтительнее применять истанштонную электропьезолитотрипсию или дистанционную лектродинамггческую жгтотрипсшо, .

Вопросы особенностей дистанционной электродинашнп окон и дистанционной электропьезолитотрнисип при разли' пых клинических формах мочекаменной болези у детей взрослых определяют актуальность избранной нами темы ооъясншот цели и задачи настоящего исследования.

Целью работы явилось: изучение результатов дистанщ оаной литотрипсии на аппаратах Литостар-плюс, Пьезоли'. 2360 и определение показаний к их применению при разлн» пых клинических формах мочекаменной болезни у взрослы и детей.

Исходя нз цели, были поставлены следующие задачи:

1) Изучить результаты дистанционной литотрипсии на апш ратах Литостар-илюс Пьезолит-2300 при различных клшшч( скпх формах мочекаменной болезни у взрослых и детей.

2) Определить факторы, влияющие на результаты дистанщ онной-литотрипсии.

3) Разработать рациональную тактику лечения пациентов уролитиазом при помощи метода дистанционной литотрипси (определить уровень энергии ударной волны, показания предварительному дренированию верхних мочевых путей, тибактериальной терапия).

4) Разработать показания к преимущественному применен»! лнтотриптеров Литостар-плюс и Пьезолит-2300 при разлш ных клинических формах мочекаменной болезни.

Научная новизна

Впервые в проблеме лечения мочекаменной болезни ш тодом дистанционной литотрипсии научные, практически выводы сделаны на основании большого числа клинически наблюдений (1207 пациентов) с учетом применения литотрш теров-с различным типом генерации ударных волн (аппарате Литостар-плюс и Пьезолит-2300).

Впервые плотность камня при. рентгеновской компыоте{ ной. томогр-а-ф'-Ш .представляется как -один из факторов, влш ющ!и на результаты дистанционной электродинамической дистанционной электроиьезолптотрипсии и определяющих пс казания к применению аппаратов Литостлр-пдюс и Пьезоли' 2300. - . ....... .

С учетом ,клинических форм мочекаменной .болезни рлзр; ботаны показания, к преимущественному.,применению.аппарг тов Литостар-плюс, Пьезолн.т-2.30.0,. .использованию, .разлей ных режимов литотрипсии, определены рекомендации к пре; варптельному дренированию верхних мочевых путей.

Практическая значимость работы

Разработаны показания к применению дистанционной днтотрннспи на аппаратах Лигостар-плюс, Пьезолнт-2300 при различных клинических формах мочекаменной болезни. Вы-лслсиы факторы, влияющие на эффективность и развитие осложнении дистанционной лнтотринсии. Определены показания к предварительному дренированию верхних мочевых путей, антибактериально» терапии с учетом размеров камня, клинической формы мочекаменной болезни, состояния уродн-иамнкн верхних мочевых путей, наличия почечной инфекции г? анамнезе. Рекомендованы различные режимы литотрипсии п .зависимости от локализации камня, его размеров и структуры.

Внедрение в практику

Практические результат!,г исследования используются п упологги'еског! клинике МОНИКИ. урологическом отделении НРБ г. Жуковский. Материалы работы включены в лекционный курс для клинических ординаторов, слушателей факультета повышения квалификации врачей на кафедре урологии .МОНИКИ.

Апробация работы

Основные положения диссертации лоложиьг па:

1. IV Всесоюзном съезде урологов II октября 1990 г., г. Москва.

2. Международной конференции «Новые методы эндоскопической диагностики и лечения» 26 мапта 1991 г.. г. Курск.

3. Научно-практической конференции молодых ученых и прачки Московской области 20 декабря 1991 г.

4. Конференции урологов Московской области 29 января 1992 г.

5. Пеоном Российском еннчочтм'ме по дистанционной ли-тотп"чс"и в упологич 22 октября 1992 г.. г. Москва.

В. Научно-практической кошЬепеишт. посвященном 50-"етчю 'саФелпьт упологии Т5оенно-м"лппппт,"кон академии им. С. М К»пова 19 ноябпя 1992 г. г. Сянкт-Потепбупг.

7. Межотделенческоп кптЬспсппт МОНИКИ 26 апреля 1994 г.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 11 научных работ в центральной печати и научных сборниках, 3 работы находится "в печати^

Объем ir структура диссертации

Диссертация изложена на 192 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов п практических рекомендаций. Текст иллюстрирован 42 таблицами и 25 рисунками. Библиографический указатель включает 67 работ отечественных п 108 работ иностранных авторов.

Содержание диссертации Характеристика собственных наблюдении.

В основу настоящего исследования положены данные обследования и результаты лечения с применением метода дистанционной литотрипсии у 1207 больных с различными клиническими формами мочекаменной болезни. Из них мужчин было 5G6, женщин — 641 в возрасте от 1,5 до 74 лет. Больные проходили лечение с 1988 г. по 1993 г. в урологической клинике МОНИКИ или в урологических отделениях центральных районных больниц Московской области.

С учетом клинических форм мочекаменной болезни пациентов распределили на шесть групп (таблица № 1).

Т а б л и ц а № 1

Распределение больных по клиническим формам мочекаменной болезни

Форма мочекаменной болезни количество больных

1. Диаметр камня менее 2,0 см 728

2. Размеры камня превышают 2,0 см 60

3. Литиаз аномалийных почек 180

4. Камни единственной почки . 35

5. Уретеролитиаз 169

б. Камни у детей 35

Итого 1207

Первую группу составили 728 пациентов (60,3%) с камнями почек до 2,0 см в диаметре. Подразделение больных внутри группы проводили по размеру камня (до 5 мм и от б мм до 20 мм и его локализации (лоханка, чашечки). Размеры конкремента у 75 больных не превышали 5 мм. 653 пациента имели камни от 6 мм до 20 мм в диаметре. Конкременты располагались в лоханке у 439 больных. 289 пациентов имели камни в чашечках.

Кроме того выделяли подгруппу больных, у которых камни вызывали вторичные нарушения внутрипочечной уродина-микп (102 пациента).

Во вторую группу вошли 60 больных с размерами камня свыше 2,0 см (5%). У 37 пациентов диаметр камней составил 20—30 мм. 23 больных имели конкременты свыше 30 мм. Из них 19 имели коралловидный нефролитиаз.

В третью группу вошли 180 больных (14,9%) с камнями аномалийных почек.

Конкременты нояснично-дистопированной почки выявлялись у 111 пациентов, камни удвоенной почки у 37 больных. Лнтназ подковообразной почки имели 32 пациента.

Внутри группы больные подразделялись по размеру камня: до 10 мм в диаметре и or 10 до 25 мм. Конкременты размером до 10 мм имел 51 пациент. У 129 больных определялись камни от 10 до 25 мм.

Четвертую группу составили 35 пациентов (2,9%) с камнями единственной почки. У них определялись камни от 6 мм до 20 мм. ! **

В пятую группу вошли 169 пациентов (14%) с камнями мочеточника. Уретеролитиаз сочетался с хроническими нарушениями уродннамнкн верхних мочевых путей у 115 пациентов. Учитывая особенности техники дистанционной литотршт-син. больных подразделяли по локализации камня: выше тазового кольца (71 больной) н в пределах тазового кольца (98 иацинтов). '

Шестую группу составили 35 детей (2,9%) с уролитиазом. По возрасту дети подразделялись на младшую (от 1,5 до 7 лет), среднюю (от 7 до 12 лег) п старшую (от 12 до 15 лет) возрастные группы. Количество больных детей в возрастных группах было соответственно 12, 10 и 13. Размеры камней у» 21 ребенка не превышали 2,5 см. 4 детей из младшей возрастной гоуппы имели коралловидный нефролитиаз.

При обследовании пациентов с мочекаменной болезнью были использованы следующие диагностические методы: об-щеклнническне (клинический анализ крови, биохимический анализ крови, коагулограмма, определение группы крови, резус-фактора, австралийского антигена, реакции Вассермана. флюрография легких, электрокардиография, клинический анализ мочи), обзорная п экскреторная урографин, бактериологический анализ мочи, ультразвуковое исследование почек и мочевого пузыря. Кроме того 247 пациентам выполнялась ренографяя, 55 больным — рентгеновская компьютерная го-

мографня забрюшшюго пространства. У 55 пациентов оско, кп ])азрушенпого камня исследовались рснтгсноструктурны анализом с целью идентификация элементного состава ко] кремента.

Дистанционную злектропьезолнтотрнпешо выполняли г аппарате Пьезолнг-2300, фирмы Вольф, Германия, 191 бол! полгу. Аппарат функционирует на базе 1 городской больниц г. Москвы, кафедры урологии Российского Государственно: Медицинского Университета.

Дистанционную электродинамическую лнтотриисшо п лнтотрнитере Литостар-плюс, фирмы Сименс, Германия, ир! меняли у ¡016 пациентов. Аппарат Литостар-плюс — комб! ннрованнып лнготриптер, состоящий из двух аппаратов -Лптостар и Лмтостар-ультра, отличающихся как спсте.мо совмещения фокального пятна с камнем, так и характерна-]: ками ударной волны. В связи с этим результаты лечения н лнтотрнптерах Лнтостар и Лптостар-ультра анализировал отдельно. ""-"г*

Оценка факторов, влияющих на результаты дистанционной литотрппсии

Правильный выбор ударной волны (ее энергии, размеро] фокального пятна, площади пучка вхождения волны в тел< пациента) должен зависеть от размеров камня, его локалпза щш, химического состава и физической структуры, уродина микн верхних мочевых путей и т. д.

До настоящего времени нет общепринятой методики, он ределяющей физическую структуру п химический состав камня в организме больного. Без учета этих факторов правилык подобрать характеристики ударной волны затруднительно.

Главный механизм разрушения конкремента ударным!: волнами (эффект кавитации) определяет лучшую фрагментацию камня ппи наличии большого количества «мнкронор» Увеличение удельного веса «микроиор» приводит к снижению плотности камня.

Плотность зависит как от физической структуры, так н от химического состава конкремента и по-видимому определяет его прочность.

С другой стопою,I. от плотности вещества зависит его поглощение рентгеновских лучей. Более плотные камни поглощают рентгеновские лучи сильнее.

С целью опенгеи влияния плотности камня, его химического состава на эффективность днетанштоннон лнтотоип'спн гЬоанализированы результаты лечения у 55 больных. ГТациен-

,1 имели одиночные: почечные камни до 2,0 см в диаметре ез сопутствующих нарушений влутршючечной уродинамнкн. 1а аппарате Лнтостар проходили лечение 24 пациента, на лп-зтринтере 11ьезолпт-23и0 — 31 болъпоп. Использовали сред-.ш уровень энергии (при электропьезолтотриисип — 3, при (ектродииампческоп литотрипсин •— напряжение генератора дарных волн — 16,0 кв.).

Для характеристики плотности конкремента применяли утиный обзорный снимок мочевой системы и рентгеновскую омпыотерную томографию забрюпшпого пространства (нап-олее выеокоинформативнын метод). Камин оценивали по их енпепоконтрастностп, аналогично Степанову В. Н. 1994 г.:1) етгаюконтрасгные конкременты однородной структуры с гткимп, ровными границами, 2) малоконтрастные с печетки-н, неровными контурами, 3) рентгенонегатнвные камни. При ^иггеиовской компьютерной томографии определяли плот-ость конкремента по шкале Хоунсфилда в трех точках. Лосе дистанционной литотрипсин осколки камня исследовались ентгеноструктуриым анализом для определения химического устава.

Каждую из трех характеристик камней (рентгеноконтра-гность, плотность по шкале Хоунсфилда, химический состав) тавнпвалп между собой и с количеством ударных волн, ие-бходимых для разрушения конкремента на аппаратах Пъе-)лпт-2300, Литостар. Оценивали также размеры осколков, а которые фрагментнровался камень.

Выявлялась корреляционная связь между плотностью ампя по шкале Хоунсфилда и количеством импульсов при нтотрипени, необходимых для полной дезинтеграции камня Р^-0,05). Определялась также зависимость между плотнос-ыо камня при компьютерной томографии и размерами ос-олков, на которые фрагментнровался камень при лечении на ппаратах Лнтостар и Пьезолнт-2300.

Наши исследования показали, что химический состав ка-ян, его рентгеноконтрастпость достоверно не влияли на проч-ость камня при дистанционном разрушении.

Конкременты одного химического состава имели разную лотпоть по шкале Хоунсфилда. Это свидетельствовало об их азной физической структуре. Анализ только химического со-тава камня односторонен и не может оцепить прочность кон-ремента. Необходимо определение как химического состава, ак и физической структуры камня.

С другой стороны, определялась корреляционная зависи мость между плотностью камня при компьютерной томогра фии и длительностью его локализации в мочевой системе, тог да как связь между химическим составом конкремента и дли тельностыо заболевания не выявлялась. Возможно при дли тельном расположении камня из-за резорбции жидкости про исходит его уплотнение. В результате увеличивается проч ность конкремента и снижается эффективность дистанционно!' литотрипсин.

Наше исследование подтверждает данные Зедгенндзс Г. А. 1985 г. о низкой возможности обычного рентгенологнче екого обследования в оценке плотности объекта, в сравненш с рентгеновской компьютерной томографией, которая в 20 ра: точнее позволяет определить плотность камня. По-видимом) в связи с этим не было достоверной связи между нрочиостыс конкремента и его рентгеноконтрастностыо.

lio всей видимости, рентгеновская компьютерная томо графия — тот метод, который позволяет с наибольшей досто верностью оценить прочность камня в организме больного, г следовательно прогнозировать результат дистанционной лито трипсин. Метод объективен ц не зависит от исследователя.

На следующем этапе исследования проводился сравните льный анализ эффективности дистанционной электропьезолп тотрппсии и дистанционной электродинамической литотрнн спи в зависимости от плотности камня при рентгеновско! компьютерной томографии.

Выявили, что при плотности конкремента свыше 1600 Е,Л по Хоунсфилду литотрнпсия на аппарате Пьезолнт-2300 не эффективна. Такие камни достаточно прочные и разрушакгто при применении лнтотриптера с большей энергией ударной волны — аппарата Литостар.

Другим компонентом исследования явилась оценка раз меров осколков камня в зависимости от его структуры. Энергия ударной волны должна незначительно превышать прочность конкремента. При этом образуются небольшие по размеру осколки. Воздействие на камень небольшой прочност! высокой эиергни импульса приводит к образованию крупны? осколков.

Выявили, что при плотности камня от 100 до 600 ЕД пс Хоунсфилду предпочтительнее применение аппарата Пьезо лпт-2300. Осколки конкремента при этом обычно не превышают 2 мм. По всей видимости, такое высокое качество фрагментации камней низкой плотности, а следовательно прочно

етп, было обусловлено сравнительно невысокой энергией импульса при электропьезолитотрипсин.

Для опенки побочного, травматического, воздействия ударной волны на почечную паренхиму в течение суток после дистанционной литотрипенн тем же й5 пациентам повторно выполняли рентгеновскую компьютерную томографию забрю-шпного пространства. Проводили качественный и количественный анализы томограмм. Качественный анализ включал визуальную оценку состояния почечной паренхимы после бесконтактного разрушения конкремента. При количественном анализе изучалось изменение плотности почечной парепхп?.. не менее, чем в трех точках на одном и том же срезе до п после дистанционной литотрипсии.

Исследование показало, что воздействие ударных волн на почечную паренхиму минимально. Оно проявляется в развитии ушиба ночки, иитерстнциального отека, реактивного кровенаполнения сосудов, незначительного повреждения лимфатических и кровеносных капилляров.

Количество этих изменений после лечения на аппарате Лпстостар больше, чем при применении литотриптера Пьезо-лпт-2300 (Р^-0,05).

Повреждения почечной паренхимы после дистанционной литотрипсии не требовали какого-либо лечения. В течение месяца они бесследно проходили.

Особенности дистанционной литотрипсии при различных клинических формах мочекаменной болезни

Оценивали результаты дистанционной электродинамической и дистанционной электропьезолитотрипсин при различных клинических формах мочекаменной болезни.

Показанием к дистанционной литотрипсии считали наличие камня почки или мочеточника при свободной проходимости верхних мочевых путей днетальнее камня. Функция почки у подавляющего большинства больных была сохранена (99,3%). Только у 9 больных (0,7%) отмечался дефицит секреторной способности (по классификации Гусева Б. С. 1982 г.) до 20%.

При определении показании к дистанционной литотрипсии важную роль отводили результатам бактериологического анализа мочи. При этом, если в 1 мл мочи определяли 100000 микробных тел и более, дистанционную литотрипешо откладывали. Таким больным проводили антибактериальную терапию с учетом чувствительности микрофлоры мочи до отсутст-

шш бактериурии в двух анализах, взятых через день. Затем выполняли дистанционную лнтотрипеню.

У пациентов не было нарушении свертываемости крови.

К абсолютным противопоказаниям для проведения дистанционной литотрнпсии относили: острый воспалительный процесс, независимо от локализации, беременность, анурию, отсутствие функции почки.

Больных распределяли в группы и подгруппы по размеру камня, основываясь на классификации 1990 г.

Выделяли подгруппы с камнями размером до 5 мм, от 6 мм до 20 мм, от 20 до 30 мм и свыше 30 мм. Кроме того отдельно изучали подгруппу пациентов с коралловидным нефролитиа-зом. Такое распределение больных связано с необходимостью применения разного энергетического индекса (произведение количества импульсов на энергию ударной волны) для разрушения камней указанных размеров.

Для оценки степени нарушения уродпнамики верхних мочевых путей применил!! классификацию Паникратова К. Д. 1992 г. Использование классификации для определения показаний к дистанционной лнтотрнпсии потребовало некоторой ее коррекции. Выделили две стадии. Первая стадия — при экскреторной урографии умеренно выраженное расширение верхних мочевых путей, выведение контрастного вещества из верхних мочевых путей замедленно до 60 мин. При реногра-фиц — период полувыведения изотопа свыше 12 мин. Вторая стадия — при экскреторной урографии резко выраженное расширение верних мочевых путей, выведение контраста из верхних мочевых путей не наступает свыше 60 мни. При рено-графип — обструктивнып тип кривой.

В каждой клинической группе результаты дистанционной литотрнпсии на аппаратах Пьезолит-2300, Лнтостар, Лито-стар-ультра анализировали раздельно. Проводился ервните-льный статистический анализ.

Контрольное обследование, включающее обзорный снимок мочевой системы, ультразвуковое исследование почек, проводили всем больным через 4—7 дней после дистанционной литотринсип.

Удовлетворительным результатом считали отсутствие камня в мочевой системе или наличие осколка до 3 мм в диаметре. При отсутствии фрагментации камня после двух сеансов дистанционной литотрнпсии результат расценивали как неудовлетворительный. Таким больным выполняли дистанционную лпготрипсию на литотрнптере с большей энергией

гдлрнсш полны нлп (при неэффективности) использовали дру-'не методы лечения мочекаменной болезни.

Результаты дистанционной лптотрипсии в зависимости от этнической формы мочекаменной болезни, применяемого нитрата представлены в таблице № 2.

Таблица № 2 Результаты дистанционной лптотрнпенн

1>Ор\1.') .МОЧОК.Ч Ml'JUfdfi Гю.и'.иш

[(ТОГО

О X

л

и ||

УдоКЛСГВ. результат

Осложнения

ишелонсфрнт гематома.

ра.тср к.ппюп до 2,0 см 728

камни более 2 см СО

камни апомллш'шых почек 1 80

камни едипсгвешюн почки 85

камни мочеточника 169

камин у дегеп 35

707 (97,1 "/о) 47 (78.3%) 168 (93,3%) 30 (85,7%) 152 (89,9%) 35 (100% )

20 ( 3,6%) 6 (10% ) 12 ( G,7%)

3 ( 8,G%)

4 ( 2,4%)

Ю (1,4 7а) 1 (1,7%)

1 (2,9%)

1207 1139 (91,4%) 51 ( 4,2%) 12 (!% )

прнмещяемьш лнпп риптер

Литостар

Ли гостар-ультра

Ньезолпт-2300

920 870 (94,6%) 9G 92 (95,8%) 191 177 (92,7%)

И ( 4,5%) 5 ( 5,2%) 5 ( 2,6%)

10

(1,1%) (1 %) (0,5%)

Эффективность дистанционной лптотрипсии на аппарате Пьсзолнт-2300 была ниже, чем на лнтотриптере Литостар и Лнтостар-ультра (соответственно 92,7%, 94,6% и 95,8%). Осложнения дистанционной электрольезолнтотрнпепн в виде обтурацнонного пиелонефрита выявлялись у 2,6% больных, субкапсулярной гематомы у 0,5%. Процент осложнений при лечении на аппарате Пьезолит-2300 был ниже, чем на аппарате Литостар (соответственно 4,5% и 1,1%) и на лнтотриптере Лнтостар-ультра (соответственно 5,2% и 1%), Однако статистический анализ не выявил достоверной разницы между результатами па аппаратах Пьезолит-2300, Литостар и Лито-етар-ультра. Это еще раз доказывает, что нет «лучших» аппаратов. Каждый литотриптер, с учетом его технических воз-

можностСП, должен применяться при определенной клинической форме мочекаменной болезни в зависимости от размера камня, его структуры и локализации, состояния уродинамикн верхних мочевых путей.

При дистанционной электропьезолнтотрнпенн из-за небольшой энергии ударной волны для разрушения камня тре-оовалось Оольшее количество повторных сеансов, что в среднем в 2,8 раза удлиняло сроки лечения пациентов в сравнении с дистанционной электродинамической литотрипсией (Р^-11,01). Достоверной разницы в сроках лечения на аппаратах Литостар и Лнтостар-ультра не было.

Анализ результатов в зависимости от формы мочекаменной болезни выявил влияние на эффективность дистанционной лптогрннсни размеров, локализации камня, состояния уродинамикн верхних мочевых путей. В группе пациентов с почечными камнями до 2,0 см эффективность дистанционной литотрннсии была достоверо выше, чем в группе с конкрементами, превышающими 2,0 см (соответственно 97,1% и 78,3%).

Примеенне дистанционной электропьезолитотрипсии, из-за фокусировки энергии ударной волны в небольшом объеме, позволяло эффективнее разрушать конкрменты до 5 мм включительно. С нашей точки зрения, наличие у пациентов камней до 5 мм, даже при отсутствии клинической симптоматики, является показанием к дистанционной лйтотрипсии. Наблюдение за такими больными приводит к росту камня и усложнению лечения. При размерах камня от 6 до 20 мм существенного различия между эффективностью лечения на изучаемых аппаратах не получили.

Если камень вызывал эктазию лоханки и чашечек, тактика лечения определялась степенью нарушения внутрипочеч-ной уродинамикн. При первой степени лучшие результаты были получены, если предварительно (до дистанционной лнто-тринсин) катетеризировали почку. При этом решались сразу две задачи. В результате смещения камня улучшались условия для его дистанционной дезинтеграции из-за увеличения контакта между мочой п камнем, акустически неоднородными структурами. С другой стороны дренировалась почка и осуществлялась профилактика как обтурацпонных, так и не об-турационных осложнений. Последнее происходило за счет снижения внутрилоханочного давления, а также в результате возможности адекватной терапии хронического пиелонефрита до дистационноп литотрипсии.

В случае, сели были противопоказания для катетеризации верхних мочевых путей (хронические воспалительные заболевания нижних мочевых путей, хронический простатит и т. д.) отмечалось эффективное применение высокой энергии ударной волны на лнтотриптере Литостар (напряжение генератора ударных волн 17.5—19 кв.) совместно с гидратацией почечной паренхимы (внутривенное введение 400 мл физиологического раствора и 40 мг лазикса). Последняя проводилась как с целью увеличения эффективности лечения в результате возрастания поверхности соприкосновения камня с жидкостью, так и с целью-профилактики травматического воздействия ударной волны на почечную паренхиму из-за снижения акустического импеданса между почкой и жидкостью.

При второй степени нарушения уродинамики дистанционная лнтотрнпсия была эффективна только у 50% больных. Выралсенная пролифератнвная реакция в месте расположении камня не позволяла его разрушить у половины пациентов. Даже если камень фрагментировался, его осколки долго не отходили, так как находились в «рубцовом панцире». По всей видимости, дистанционную литотрипсию у таких больных предпочтительнее применять после выполнения перкутанной операции — для разрушения остаточных фрагментов камня. Дистанционную литотрипсию, как вспомогательный метод лечения, после чрескожных операции (контактной лнтотрип-сии, лапакепп, эндопиелотомии) выполняли у 21 больного с камнями до 2 см. Удовлетворительный результат получили у 20 пациентов (95,2%).

При определении показаний к дистанционной литотрнп-сни камней, превышающих 2,0 см, и коралловидных камней использовали классификацию Хурцева К. В. 1991 г. Классификация предусматривает распределение пациентов в зависимости от функционального состояния почек, эктазии лоханки и чешечек, размеров и формы конкрементов. Дистанционную литотрипсию выполняли при сохранной функции почки или при незначительном ее снижении (у 4-х пациентов дефицит секреторной способности составлял 20%). отсутствии расширения чашечек и лоханки или при наличии нарушений уродинамики первой степени, при конкрементах, выполняющих лоханку и одну из чашечек или всю чашечно-лоханочную систему внутрнпочечного типа. До дистанционной литотрипени у 52 (86,7%) больных дренировали верхние мочевые пути. Цель предварительного дренирования заключалась в профилактики обтурационных осложнении, риск которых возрастает с

увеличенном размера Камня. При дистанционной литотринсни камней свыше 2,0 см применяли незначительную энергию ударной волны уровень энергии на аппарате Пьезолит-¿¿ои, напряжение генератора ударных волн л а литотрнптере лнтостар — 13,0—кв.). Б результате применения указанной энергии импульса осколки разрушенного камня не превышали 3—4 мм.

Удовлетворительный результат получили у 30 из 37 боль-пых (81,17о) с конкрементами от 2,0 до 3,0 см п у 17 из 23 пациентов (73,У/о) с камнями, превышающими 3,0 см, в том числе с коралловидным нефролнтиазом. Г. е. с увеличением размеров камня эффективность дистанционной литотрпнеин снижалась. При эгом возрастало количество ударных волн, повторных сеансов лечения, необходимых для разрушения конкремента (Р-^0,05). В результате увеличивались сроки лечения пациентов, достигая у больных с коралловидным нефролнтиазом месяца и более.

На следующем этапе исследования сравнивали результаты лечения с применением дистанционной литотринсни в качестве ионотерапии и в комбинации с открытой и перкутанной операциями у пациентов с коралловидным нефролнтиазом. Из 19 пациентов у С дистанционная литотрнпеня примеялась в качестве монотерапии, у 13 после открытой или перкутанной операции выполняли дистанционное разрушение остаточных фрагментов камня. Дистанционная литотрнпеня в комбинации с открытой или перкутанной операцией была эффективна у 12 из 13 пациентов с коралловидным нефролнтиазом, тогда как удовлетворительный результат при использовании дистанционной литотринсни в качестве монотерапии получили только у 3 из 6 больных. ;Т. е. комбинированное лечение коралловидного иефролптиаза (открытая или перкутанная операция и дистанционная литотрнпеня) было эффективнее. Основываясь на полученных данных, определили следующие показания для применения дистанционной литотринсни в качестве монотерапии при коралловидном нефролптназе: камень, возможно рецидивный, выполняющий чашечно-лоханочную систему внутрипочечного типа, при сохранной функции почки, отсутствии эктазии чашечек. При этом оперативное лечение затруднительно, высоко травматично. Из-за отсутствия достаточного расширения чашечек технически сложно, а порой невозможно выполнить неркутанную лнтотрипеню.

Оценивая возникновение обтурационного пиелонефрита после дистанционной литотрипсии, выделили следующие фак-

торы риска указанного осложнения: размеры камня свыше 2,0 см, рецидивный характер нефролптпаза. сопутствующий хронический пиелонефрит, аномалии верхних мочевых путей, единственная почка. При наличии перечисленных факторов риска до дистанционной литотрнисии рекомендуем дреннро-ровать верхние мочевые пути. Даже при отсутствии бактери-урни таким больным после сеанса дистанционной литотрнисии необходимо проводить антибактериальную терапию. Выбор антибиотика должен основываться на чувствительности, ранее определяемой в моче микрофлоры.

Другим компонентом исследования было выявление факторов риска травматического повреждения почечной паренхимы при дистанционной литотрнисии. К ним отнесли: высокую энергию ударной волны (уровень энергии на аппарате Лнто-стар-ультра — 7—9, напряжение генератора ударных волн на литотриптере Литостар — 17—19 кв.), рецидивный характер нефролнтиаза, хронический пиелонефрит, аномалии структуры почечной паренхимы (кисты), артериальную гипертен-яиго, диабетическую нефроангиопатига, не(Ьросклероз. С целью профилактики повреждения почечной паренхимы рекомендуем при наличии указанных выше факторов использовать ene иною эпепгшо ударной волны (уровень энергии ударной п">лпы па аппарате Пьезолит-2300 — 3, на литотриптере Лнто-гтрр-ультра — 3—4, напряжение генератора ударных волн на аппарате Литостар — 15.1 —16 кв.). до дистанционной лпто-трнченн проводить медикаментозную коррекцию хронического пиелонефрита, артериальной гнпертензни, сахарного диабета. Высокая энергия ударной волны должна применяться строго по показанием (смотри пыигеЧ. Обязательным условием ор применения является гидратация почечной паренхимы, одно1"! из нелеп которой является профилактика травмы почки.

На следующем этапе исследования anaлнзиповали эффективность дистанционной литотрнпенп v зависимости от расположения камня в мочевой системе. Выявили, что лля Фрагментации камня, расположенного в «ame«T<o. на всех трех пчпаплтах тпобопплось больше нмпул'-с.оп. чем при разрушении лоупио"ного камня ^Р^-0,051. Последнее обусловлено тем, что или локализации конкремента в лоханке, он со пгох cronnv омывяется мочой. Следовательно увеличивается гпани-"■•1 >i«!ov ркуститскн неоднородными структурами и улучша-vp;">»u»j? для тистяштоинон дезинтеграции.

rr]i"t""'TT'ri:t!'m дигртриисия г.лечении камней мог'еточ-гнка оказалась менее зФоехдивной. чем з терагппг почечных

Камней. (Р^0,05). Для дезинтеграции камней мочеточника требовалось больше импульсов, высокая энергия ударной волны. В связи с этим отмечалась тенденция к снижению процента удовлетворительных результатов при дистанционной электропьезолиготрипсии. Если камень в мочеточнике находился менее 2-х месяцев, не было нарушений уродинамикн верхних мочевых путей, необходимости в предварительной катетеризации мочеточника не было. Удовлетворительный результат получили у 49 (90.7%) из 54 таких больных. При этом, если использовался литотриптер Литостар, из-за сравнительно высокой энергии ударной волны в больше степени подходящий для дистанционной уретеролнтотрипсии, процент удовлетворительных результатов возрастал до 95,2. При налнчнн вызванных камнем нарушений уродинамикн первой степени лучшие результаты были получены у больных, которым до дистанционной литотрипсип катетеризировали почку (удовлетворительный результат выявлен у 95,8% таких пациентов). При катетеризации улучшались условия для дистанционной дезинтеграции камня (за счет увеличения контакта между мочой и камнем) н оказывалась адекватная профилактика воспалительных осложнений литотрипсип (за счет своевременного дренирования почки). Если же почку не катетеризировали (в частности из-за наличия сопутствующего простатита) процент удовлетворительных результатов снижался до 77,8. При нарушениях уродинамикн второй степени дистанционная \'ре-теролитотрипсия была эффективна только в 50%. Таким больным предпочтительнее выполнять уретеролитотомию.

Следующим разделом работы явилось изучение результатов дистанционной литотрипсип в зависимости от возраста пациента. Нами отмечена меньшая прочность камней у детей. по сравнению с взрослыми пациентами. Это обуславливает выбор невысокой энергии ударной волны (3 уровень энергии на аппарате Пьезочит, напряжение генератора ударных волн на литотрнптере Литостар — 13—15.1 кВ). обычно достаточной для разрушения камня. У всех 35 летен был получен удовлетворительный результат дистанционной лнтотриНстш.. Осложнении выявлено не было. В связи с высокой эластично-гтыо мочеточника V детей даже крупные осколки (до 4 мм)' по веохним мочевым путям, не вызывая обструкции. Последнее позволило расширить показания к применению метта дистанционной литотрипсип, в качестве монотерапии, и ппц лечении коралловидного нефролптняза. 4 детей из младшей возрастной группы (от 1,5 до 7 лет) были избавлены от

коралловидных камней с помощью метода дистанционной литотрипенн.

В заключение необходимо отметить, что для каждого пациента в зависимости от структуры, состава камня, его размеров, локализации, клинической формы мочекаменной болезни должны быть выбраны индивидуальные характеристики ударной волны на определенном литотрнптере, наиболее подходящем для данного конкретного пациента.

ВЫВОДЫ: ~

1. Диализ результатов дпетанниоиной литотрипенн па аппаратах Литостар, Литостар-ультра, Пьезолнт-2300 показал их высокую эффективность. Удовлетворительный результат получен соответственно у 94,6%, 95,8% и у 92.7% пациентов. Осложнения в виде обтурационного пиелонефрита в зависимости от применяемого аппарата зафиксированы у 4,5%, 5,2%' и у 2,6% больных. Субкапсулярная гематома после дистанционной литотрипенн выявлена соответственно у 1,1 %, 1%. 0,5%' пациентов.

2. Плотность конкремента, определяемая с помощью рентгеновской компьютерной томографии, может служить одним из прогностических показателен эффективности процесса дробления. На результаты дистанционной литотрипенн влияют также размеры камня, его локализация, состояние уроди-намики.

3. При прочных конкрементах с плотностью свыше 1600 ЕД по шкале Хоунсфилда, локализации камня в мочеточнике предпочтительнее применение дистанционной электродинамической литотрипенн из-за необходимости использовать более высокий уровень энергии ударной волны.

4. При конкрементах до 5 мм в диаметре, особенно при локализации в чашечках, дистанционная электпопьезолито-тпнпсия предпочтительнее из-за возможности фокусировки энргии уларной волны в малом по размепе объеме. Кроме то-

дстаниноннап литотрипенн на аппарате Пьезолит-2300 позволяет качественнее разрушить камни с плотностью менее 600 НП по Хоунсфилду.

5. К сЬактопам риска обтуратгонных осложнений дистанционной литотрипенн относятся: хронический пиелонефрит, пеппдипнмй характер нефролигназа. размеры камня свыше 2-х см. аномалии верхних мочевых путей, единственная почка.

6. С целью улучшения условий для дезинтеграции камня

и профилактики обтурацнонных осложнении при нарушениях уродинамнкн первой степени перед сеансами литотрнпсии целесообразно внутреннее дренирование мочевых путей. При второй степени нарушения уродинамики дистанционную лито-трнпсию предпочтительнее использовать как вспомогательный метол лечения — для разрушения оставленных во время нер-кутанной операции (контактной литотрипсни, лапаксии, эндо-пиелотомни) осколков камня.

7. Факторам» риска травматического повреждения почечной паренхимы в результате лптотрипсии являются: высокая энергия ударной волны (уровень энергии на аппарате Лнтостар-ультра — 7—9. напряжение генератора ударных волн па лнтотрнпгере Литостар — 17—19 кВ), рецидивный нефролитиаз, хронический пиелонефрит, аномалии структуры почечной паренхимы (кисты), артериальная гипертензия, диабетическая нсфролнпгонатня, нефросклсроз.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Дистанцпопную лптотрипсию рекомендуется применять пи нефроуретеролитпазе у больных с сохранной функцией почки, ненарушенном иаосаже мочи днетальнее камня, отсутствии бактерпурни. При камнях до 5 мм, локализованных в чашечках, предпочтительнее использоать аппарат Пьезолнт-2300. Если конкремент расположен в мочеточнике, целесообразнее выполнять дистанцпопную лптотрипсию на лнтотрип-трс Литостар.

2. При камнях, превышающих 2,0 см, а при литпазе ано-малийных, единственной почек —• 1,0 см, с целыо профилактики обтурационных осложнений до дистанционной литотрнпсии рекомендуется тренировать верхние мочевые пути.

3. Если конкремент вызывает нарушение уродинамики первой степени, до дистанционной литотрипенн с целыо улучшения условии для фрагментации камня и профилактики возможных оеюжненип необходимо прокатетернзнровать почку При второй степени нарушения уродинамики предпочтительнее использовать пегжутанную хирургию. Дистанционная лптотрипсии у таких пациентов должна применяться на фоне наружного дренирования, если во время перкутанион операции оставлены фрагменты камня.

4. С целью улучшения качества фрагментации конкре-мсг'то?. профилактики возможных осложнении при лечении камней, превышающих 2 ем', иефполитиазе у детей необходи-

мо использовать невысокую энергшо ударной волны (3 уровень энергии па аппаратах Пьезолнт-2300, Лнтостар-ультра, напряжение генератора удрных волн н литотринтере Лито-стар — 13—15,1 кВ). Высокая энергия ударной волны (напряжение генератора на аппарате Литостар — 17—19 кВ) рекомендуется при лечении камней мочеточника.

5. Дистанционную литотрипсию необходимо выполнять только при ремиссии сопутствующих заболевания (хронического пиелонефрита, сахарного диабета, артериальной1гипертонии).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Рсптгенокомпьютерная томография в оценке почечной паренхимы п околопочечиой клетчатки после дистанционной ударно-волновой литотрипсии. || IV Всесоюзн. съезд урологов. ;Гез. докл. — .Москва, 1990. — С.-27—28 (соавт. М. Ф.. Трапезникова, Л. М. Портной, 10. М. Захматов, Т. А. Ахадов, Р. Я". Аюкаев, Л. Б. Денисова).

2. Нефролптиаз у детей. || IV Всесоюзн. съезд урологов. Тез. докл. — Москва. 1990. — С. 112—113 (соавт. М. Ф. Трапезникова, В. В. Дутов, И. А, Королькова, Н. В. Бычкова).

3. Влияние дистанционной электропьезолитотрипсин на сердечную деятельность. || Урол. и нефрол. — 1991. № 5. —■ С. 19—22 (соавт. 10. М. Захматов, Д. Г. Дмитриев, Р. Я. Аюкаев).

4. Опыт применения дистанционной и перкутанной литотрипсии в лечении мочекаменной болезни. || Научно-практическая конференция молодых ученых и врачей Московской области. Тез. докл. — Москва, 1991. — С. 36—37 (соавт. С. М. Кулачков, С. Б. Уренков, И. М. Бейзеров).

5. Оценка состояния почечной паренхимы и околопочечной клетчатки при электроиьезолитотрипсии методом рентге-покомпыотерной томографии. |[ Урол. нефрол. — 1992. —. № 1—3. С. 25—28 (соавт. М. Ф. Трапезникова, 10. М. Захматов, Л. Б. Денисова, В. В. Дутов, А. В. Араблинский, Р. Я. Аюкаев). _ _

6. Опыт дистанционной ударно-волновой уретеролито-трипснн. || Пленум Всерос. научного общ,-урологов. Тез. докл. — Ростов-на-Дону, 1992. — С. 178—180 (соавт. М. Ф. Трапезникова, С. М. Кулачков, В. В. Дутов, С. Б. Уренков, И. М, Бейзеров).

7. Дистанционная ударно-волновая лнтотрипсия камней в аномалийных почках. || Первый Российский симпозиум по дистанционной литотрипенн в урологии. Тез. докл. — Москва. 1992. — С. 46—47 (соавт. М. Ф. Трапезникова, В. В. Дутов, С. М. Кулачков, И. М. Бейзеров).

8. Дистанционная лнтотрипсия камней единственной почки. || Первый Российский симпозиум по дистанционной литотрипенн в урологии. Тез. докл. — Москва, 1992. С. 49—50 (соавт. М. Ф. Трапезникова, В. В. Дутов, С. Б. Уренков).

9. Некоторые особенности применения дистанционной электродинамической н электропьезолитотрнпсии. |] Научно-практическая конференция, посвященная 50-летню кафедры урология академии. :Тез. докл. — Санкт-Петербург, 1992. С. 55—56 (соавт. М. Ф. Трапезникова, С. М. Кулачков, В. В. Дутов, С. Б. Уренков, И. М. Бейзеров).

10. Дистанционное разрушение камней почек п мочеточников. || Врач. — 1993. — № 4. — С. 21—24 (соавт. М. Ф. Трапезникова, В. В. Дутов, С. М. Кулачков, А. П. Морозов).

11. Дистанционная лнтотрипсия при некоторых Формах мочекаменной болезни. || Урол. и нефрол. — 1994. — № 1. —i С. 11—15 (соавт. М. Ф. Трапезникова. В. В. Дутов, С. М. Кулачков, В. Н. Калинин, А. П. Морозов, С. Б. Уренков, И. М. Бейзеров, В. В. Базаев),

23 ТМО з. 474 т. 1С0