Автореферат и диссертация по медицине (14.00.45) на тему:Особенности патологического влечения к алкоголю у больных с возбудимыми чертами личности в преморбиде (клиника, терапия)

На правах рукописи

ВОЖОВА ЕЛЕНА ВАЛЕНТИНОВНА

ОСОБЕННОСТИ ПАТОЛОГИЧЕСКОГО ВЛЕЧЕНИЯ К АЛКОГОЛЮ У БОЛЬНЫХ С ВОЗБУДИМЫМИ ЧЕРТАМИ ЛИЧНОСТИ В ПРЕМОРБИДЕ (КЛИНИКА, ТЕРАПИЯ)

14 00.45 - наркология 14.00.18 - психиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

"-»«-»^ -I ь8 165

Москва 2008

003168165

Работа выполнена в ГОУ ДПО «Пензенский институт усовершенствования врачей Росздрава» (ректор - д.м.н, профессор А И Кислов)

Научный руководитель

доктор медицинских наук, профессор Антропов Юрий Андреевич Научный консультант

кандидат медицинских наук, доцент Николаев Виктор Михайлович.

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор

кандидат медицинских наук

Новиков Евгений Михайлович, Кравченко Сергей Леонидович

Ведущая организация: ФГУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В П Сербского Росздрава».

Защита состоится « 27 » мая_2008 г в « 10 00 » часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций 208.051.01 при ФГУ ННЦ наркологии Росздрава

по адресу: 119002, г. Москва, Малый Могильцевский пер., д 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ ННЦ наркологии Росздрава (119002, г Москва, Малый Могильцевский пер, д 3).

Автореферат разослан «_»_2008 г

Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций,

кандидат биологических наук Львова Ольга Федоровна

1. Общая характеристика работы

Актуальность темы

Алкоголизм является сложной медико-социальной проблемой, для решения которой необходимо, в частности, детальное изучение клинических проявлений заболевания, коррелирующих с особенностями личности больных Это является важной предпосылкой для осуществления ранней диагностики алкоголизма и для создания дифференцированных высокоэффективных программ терапии

Возникновение патологического влечения к алкоголю (ПВА) определяет начало алкоголизма ПВА представляет собой облигатный, «стержневой» синдром (ИВ Стрельчук, 1973, Г В Морозов, Н.Н Иванец, 1983, В Б Альтшулер, 1984, 1994, Н Н Иванец, 2005), клинические особенности которого нельзя рассматривать вне преморбидиых факторов «почвы»

В последние десятилетия опубликован ряд работ, посвященных формированию ПВА и его патогенезу (Н Н Иванец, А Л Игонин, 1976, 1979, И П Анохина, 1981, И.Н. Пятницкая, 1987, И П. Анохина, 2005, Н Н Иванец, 2005), выделению его клинических вариантов (И В Стрельчук, В Б Альтшулер, 1976, Н.Н Иванец, АЛ Игонин, 1983, В Б Альтшулер, 1984, 1994; Ю В Валентик, 1984, ЕН Крылов, 2003, 2004, ТВ Агибалова, М.А Винникова, 2005; ТВ Басманова, 2005), описанию клинических особенностей ПВА у больных с различными преморбид-ными чертами характера (ТП Небаракова, 1977, ЕМ Новиков, 1977, ЕС Меньшикова, 1981, ЛМ Савченко, ОН Трубчанинова, 1984, НН Иванец, ЛМ Савченко, 1996, В И Овчинников, 2000, РВ Абрамочкин, 2001, 2004, 2005, А Г Штырков, 2003, Н Н Иванец, 2005, R Meyer et al, 1984), а также изучению причин, приводящих к актуализации патологического влечения к алкоголю и рецидиву злоупотребления алкоголем (ЯК Авербах, 1963, НН Иванец, АЛ Игонин, 1979, Ю В Валентик, 1984, Ш X Ибрагимова, 1991, Н Н Иванец, 1995; А.Г Гофман, 2003, А Ludwig, L Stark, 1974) В работах многих авторов большое значение придается своевременной патогенетически обоснованной терапии, направленной

на подавление ПВА (Н Н Иванец, А Я Игонин, 1984, В Б Альтшулер, 1994, Т.П. Небаракова, 2001, Т.В. Агибалова, MB. Захаров, А С Лобачева, 2004, О Ф Еры-шев, В В Аркадьев, 2004, Н.Н Иванец, И П Анохина, М А Винникова, 2004, Н Н Иванец, 2005, Н Walter, О Lesch, 2005)

Вместе с тем многие аспекты ПВА остаются недостаточно изученными Не описаны все варианты его клинико-психопатологической структуры при различных преморбидных личностных особенностях больных алкоголизмом Отсутствует разработка дифференцированного психофармашгерапевтичесшго подхода в комплексном лечении больных алкоголизмом с учетом клинических вариантов ПВА и личностно-преморбидных особенностей больных алкоголизмом И, в частности, не изучены клинические особенности ПВА у больных с возбудимыми чертами личности в преморбиде, не выявлены факторы способствующие обострению патологического влечения к алкоголю у больных этой группы, не разработаны дифференцированные в зависимости от психопатологической структуры ПВА программы профилактики, лечения и реабилитации больных алкоголизмом с возбудимыми чертами личности в преморбиде В то же время углубленное изучение психопатологической структуры ПВА, причин рецидивов, выработка программ профилактики и лечения алкоголизма у больных с возбудимыми чертами личности в преморбиде, являются особо актуальной медицинской и социально-экономической проблемой, так как лица с возбудимыми чертами в преморбиде входят в группу риска раннего возникновения алкоголизма со злокачественным течением (ЕС Меньшикова, 1981; НН Иванец, Л.М Савченко, 1996, НН Иванец, 2005) Именно эти больные являются питательной средой для асоциальных и антисоциальных, криминогенных слоев общества

Цель исследования

Целью настоящего исследования является изучение особенностей клинико-психопатологической структуры патологического влечения к алкоголю у больных с возбудимыми чертами личности в преморбиде и разработка рекомендаций по

дифференцированному подходу к лечению этой группы больных

Задачи исследования

В задачи исследования входило

1 Выявление психопатологических вариантов патологического влечения к алкоголю у больных с возбудимыми чертами личности в преморбиде,

2 Изучение факторов, способствующих актуализации различных вариантов ПВА у больных с возбудимыми чертами личности в преморбиде;

3 Разработка на основе полученных данных рекомендаций для сознания дифференцированных высокоэффективных программ лечения больных алкоголизмом с возбудимыми чертами личности в преморбиде

Научная новизна

Впервые описаны клинико-психопатологические варианты патологического влечения к алкоголю у больных алкоголизмом с возбудимыми чертами личности в преморбиде дисфорический, депрессивный, истеро-эксшгозивный Выявлены факторы, способствующие актуализации ПВА в группах с различными клиническими вариантами ПВА Разработаны рекомендации для проведения дифференцированного лечения больных алкоголизмом с возбудимыми чертами личности в преморбиде, с учетом клинических вариантов ПВА

Практическая значимость результатов исследования

Разработаны методические рекомендации по ранней диагностике алкоголизма у больных с возбудимыми чертами личности в преморбиде и созданию дифференцированных высокоэффективных терапевтических программ для этого контингента больных с учетом вариантов ПВА Рекомендации могут быть использованы врачами психиатрами-наркологами, психиатрами и психотерапевтами Это будет способствовать своевременной диагностике алкоголизма у больных с возбудимыми чертами личности и повышению эффективности профилактики, лечения и реабилитации больных

Реализация результатов работы

Результаты исследования внедрены в практику наркологических и психиатрических учреждений Пензенской, Саратовской, Самарской и Кировской областей (Пензенская областная наркологическая больница, Пензенская областная психиатрическая больница, Саратовская областная психиатрическая больница, Самарская областная психиатрическая больница, Кировский областной наркологический диспансер) Результаты исследования используются в учебном процессе кафедр психиатрии и психотерапии и наркологии Пензенского института усовершенствования врачей, а также Саратовской и Самарской медицинских академий

Положения, выносимые на защиту

1 Клинические проявления ПВА у больных алкоголизмом с возбудимыми чертами в преморбиде неоднородны. Выявлены три его варианта дисфорический, депрессивный, истеро-эксплозивный

2 Аффективный компонент ПВА у больных с возбудимыми чертами личности в преморбиде в наибольшей мере представлен дисфорическими расстройствами

3 Поведенческий компонент ПВА у больных с возбудимыми чертами личности в преморбиде носит умеренно выраженный характер

4 Актуализация ПВА проявляется аутохтонно в форме спонтанного усиления колебаний тоскливо-злобного настроения, повышенной возбудимости, внутреннего напряжения, спонтанно сниженного настроения.

5 Дифференцированная, комплексная терапия, включающая психофармакотерапию и психотерапию, основывается на клинических особенностях патологического влечения к алкоголю, факторах актуализации ПВА и преморбидных личностных особенностях

Апробация работы

Данные диссертационной работы доложены на Всероссийской конференции «Дискуссионные вопросы наркологии профилактика, лечение и реабилитация» (Иваново, 8-10 июня 2005 г), IX научно-практической конференции ПИУВ с участием регионов России «Актуальные вопросы диагностики, лечения и реабилитации больных» (Пенза, 2002), заседании Пензенской областной Ассоциации психиатров, наркологов и психотерапевтов (Пенза, 2005), межкафедральной конференции ГОУ ДПО ПИУВ Росздрава (Пенза, 2007), Всероссийской научно- практической конференции «Актуальные вопросы современной психиатрии, психотерапии и наркологии» (Пенза, 2007), заседании Проблемной комиссии по клинической наркологии ННЦ наркологии Росздрава (Москва, 2008)

Публикация результатов работы Результаты исследования отражены в 13 научных публикациях, список которых приводится в конце автореферата

Объем и структура работы Диссертация изложена на 164 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы по исследуемой проблеме, общей характеристики клинического материала и методов исследования, трех глав с результатами исследований, заключения, выводов и списка литературы

В текст работы включены 17 таблиц, 18 диаграмм, 4 рисунка Указатель литературы содержит 438 источника из них 324 отечественных и 114 иностранных авторов

2. Материал и методы исследования

Объектом исследования были мужчины, страдающие алкоголизмом I, I-II, И, II-III стадии (классификация Н Н Иванца, 1995), прошедшие стационарное обследование и лечение в наркологических отделениях Пензенской областной психиатрической больницы имени К Р Евграфова, в Пензенской областной наркологической больнице и в анонимном наркологическом кабинете г Пензы Всего обследовано 212 больных алкоголизмом (F 10 2 по МКБ-10) в возрасте от 18 до 52 лет

Больные были разделены на 3 группы, исходя из ведущих личностных проявлений в преморбидном периоде и данных личностного опросника ММР1. 120 больных алкоголизмом с возбудимыми чертами личности в преморбиде и 62 больных алкоголизмом с астеническими чертами личности в преморбиде Первая группа больных - основная, вторая группа - сравнительная Выбор больных группы сравнения основан на известной полярности их личностной структуры и клинических проявлений алкоголизма (Н Н Иванец. Л М Савченко, 1996) В третью контрольную группу, для сопоставления длительности купирования ПВА с основной группой, вошли 30 больных алкоголизмом с возбудимыми чертами личности в преморбиде Эти больные были пролечены традиционными, общепринятыми методами без учета клинических особенностей патологического влечения к алкоголю. Контрольная группа нами использовалась только в разделе терапии Больные алкоголизмом контрольной группы были сопоставимы с больными алкоголизмом основной группы по основным социально-демографическим и клиническим показателям.

Для объективизации и уточнения личностных особенностей больных, в дополнении к клинико-описательному методу, применялись ММР1 (Миннесотский многомерный личностный опросник) в адаптации Ф Б Березина и М.П Мирош-никова и личностный тест Айзенка

При квалификации преморбидных личностных особенностей использовались классификации ПБ Ганнушкина (1933), О.В Кербикова (1971), АЕ Личко (1977), К. Леонгарда (1981)

Больные с органическим поражением головного мозга, с неалкогольными психическими расстройствами психотического уровня, с тяжелыми соматическими заболеваниями в исследование не включались.

Возраст больных алкоголизмом основной группы с возбудимыми чертами в

преморбиде 25,24±1,79 года, возраст больных алкоголизмом группы сравнения с астеническими чертами 29,95±3,8 года, р<0,01

В 1-й группе у 4 больных (3,3 %) диагностирована I-II стадия алкоголизма, у 105 больных (87,5 %) - II стадия, у 11 больных (9,2 %) - П-Ш стадия Во 2-й группе у 2 больных (3,2 %) диагностирована I стадия, у 8 больных (12,9 %) - 1-Й стадия, у 40 больных (64,5 %) - II стадия, у 12 больных (19,4 %) - II-III стадия алкоголизма

В работе были приняты следующие методы исследования- клинико-психопа-тологический, клинический, экспериментально-психологический, катамнестиче-ский, статистический

Для обеспечения стандартизации исследования использовалась карта обследования больных алкоголизмом Карта заполнялась на основе объективных и субъективных анамнестических сравнений Карта включала в себя сведения о наследственной отягощенности, микросоциальных факторах, мотивации начала употребления и злоупотребления спиртным, клинических особенностях алкоголизма Основной раздел карты посвящен ПВА, личностно-преморбидным особенностям больных и их изменениям в процессе болезни, лечению Всего карта включает 191 признак

Проводился анализ наркологического анамнеза возраст первого знакомства с алкоголем, особенности начала употребления алкоголя, мотивы первого употребления алкоголя, возраст больных к началу бытового пьянства, длительность бытового пьянства, возраст больных при становлении стадий алкоголизма, клинико-психопатологической структуры и длительности стадий алкоголизма, изменение толерантности к алкоголю в динамике заболевания, формы злоупотребления алкоголем, клинические особенности алкогольного абстинентного синдрома в зависимости от стадии заболевания, изменения личности, заострение ее черт, наличие алкогольных психозов, длительность ремиссий

Поскольку для объективного изучения ПВА в процессе его терапевтической динамики необходима квантификационная оценка, применялся оценочный глоссарий ПВА (Н В Чередниченко, В Б Альтшулер, 1992), в котором каждый симптом измеряется в баллах и дается количественная оценка структуры и динамики ПВА

у больных алкоголизмом

Для статистического анализа полученных результатов были использованы компьютерные программы Microsoft Excel (Версия 7 1), Statistica 6 О, SPSS 10.0 for Wmdous Достоверность различий средних значений определялась по t-критерию Стьюдента. Для межгруппового анализа клинических отличий использовался U-критерий Манна-Уитни. Сравнение аналоговых данных проводилось при помощи критерия х2 при наличии в каждой из сравниваемых подгрупп не менее 5 наблюдений; при наличии менее 5 наблюдений использовался критерий Фишера. Для устранения эффекта множественных сравнений использовалась поправка Йейтса

3. Результаты исследования

Клинико-лсихопатологическое исследование патологического влечения к алкоголю у больных алкоголизмом с возбудимыми чертами личности в преморбиде показало, что его напряженность в динамике алкоголизма (в периоды актуализации, в периоде становления ремиссии) проявляется в различной степени выраженности нарушений аффективного, поведенческого, вегетативного и идеаторного компонентов При этом было отмечено, что сила патологического влечения прямо коррелирует преимущественно с выраженностью аффективных (дисфорических, тревожно-депрессивных и эксплозивных) и поведенческих расстройств Этот факт был положен в основу подразделения изученных нами больных алкоголизмом с возбудимыми чертами в преморбиде на три синдромологических подгруппы В первой, наибольшей подгруппе - 56 больных (46,7 %) в клинической картине ПВА на первый план выступал дисфорический симптомокомплекс Во второй подгруппе - у 47 человек (39,2 %) наиболее выраженной была депрессивная симптоматика. В третьей подгруппе - у 17 человек (14,1 %) преобладала истеро-эксплозивная ■ симптоматика.

В целом, личностные особенности больных алкоголизмом с возбудимыми чертами характеризовались преобладанием повышенной аффективной возбудимости, раздражительности, упрямством, излишней прямолинейностью, конфликтностью, гневливостью, обидчивостью, недисциплинированностью

Для всех больных алкоголизмом сравнительной группы с астеническими чертами личности в преморбиде были характерны повышенная чувствительность к эмоциональным воздействиям, неустойчивое настроение с явлениями раздражительной слабости, робость, застенчивость, обидчивость, нерешительность и однотипность клинико-психопатологической структуры ПВА

По результатам исследования с помощью ММР1 оказалось, что у больных алкоголизмом в дисфоричесюй подгруппе преобладают показатели шкалы Р<1 (психопатии) - 70,8±2,1 балла, Ра (паранояльносги) - 70,3±3,8 балла, Ма (гипома-нии) - 69,1±1,3 балла В депрессивной подгруппе наиболее высокие баллы отмечены по шкале Б (депрессии) - 72,9±2 балла, РсЗ (психопатии) - 69,9±2,3 балла, Ра (паранойяльности) - 68,4±3,7 балла В истеро-эксплозивной подгруппе преобладают показатели шкалы Ну (истерия) - 72,5±2,5 балла, Рс1 (психопатия) - 70.9±1,4 балла

У больных алкоголизмом с астеническими чертами в преморбиде преобладают показатели шкалы К (психастении) - 73,5±2,7 балда, Не (ипохондрии) -72,8±3,4 балла, Б (депрессии) - 70,6±2,1 балла

При исследовании по методике Айзенка у всех больных алкоголизмом с возбудимыми чертами личности в преморбиде был выявлен холерический темперамент личности, а у больных алкоголизмом с астеническими чертами личности в преморбиде - меланхолический темперамент личности

В подгруппе больных с дисфорической структурой ПВА из 56 обследуемых 1-П стадия алкоголизма диагностирована у 2 человек (3,6 %), II стадия - у 45 человек (80,3 %) и П-Ш стадия - у 9 человек (16,1 %) Средний возраст больных этой подгруппы составил 25,9±1,37 года, в группе сравнения средний возраст больных - 29,95±3,8 года (р<0,01). ПВА сформировалось у них в возрасте 17,£±1,4 года, в группе сравнения - в возрасте - 23,14±0,72 года (р<0,01) Темп прогредиентности алкоголизма составил 3,28±0,42 года, в группе сравнения - 8,01±0,3 года (р<0,05)

У больных «дисфоричесюй» подгруппы ПВА проявлялось мрачным раздражительно-гневливым настроением в ответ на любой внешний раздражитель,

взрывчатостью, ощущением внутреннего дискомфорта, агрессивностью, конфликтностью, рано формирующимся умеренно выраженным поведенческим компонентом Патологическое влечение к алкоголю носило иомпульсивный характер, без борьбы мотивов Интенсивность влечения была очень высокой, влечение носило генерализованный характер Больные с трудом формулировали психофизические проявления своего влечения к алкоголю Жаловались на дискомфорт, говорили- «чего-то не хватает», «что-то не так», отмечали внутреннее напряжение При квалификации компонентов ПВА (оценочный глоссарий Н В Чередниченко, В Б Альтшулер, 1992) выявилось выраженное преобладание аффективного и поведенческого компонентов. Основным в аффективном компоненте ПВА была дисфория У 9 больных (16,08%) степень выраженности дисфории расценивалась как легкая, у 32 больных (57,14%) - как средняя и у 15 больных (26,78%) - как тяжелая

В поведенческом компоненте ПВА стержневым оказалось формирование умеренно выраженной симптоматики (36 больных, 64,28 %), которая включала стремление уклониться от лечения, недовольство режимом, желание ускорить выписку из больницы, общение с больными, не настроенными на лечение, суетливость, рассеянность Слабо выраженная симптоматика наблюдалась всего лишь у 11 больных (19,64 %), которая проявлялась оживлением, гиперактивностью, хлопотливостью в подготовке к выпивке, несобранностью, непоседливостью. И менее всего проявлялись вегетативный и идеаторный компоненты Вегетативный компонент проявляется в основном в мимических реакциях, которые возникали при упоминании об алкоголе, в снижении аппетита, диссомнии Идеаторный компонент ПВА был представлен в основном эпизодически появляющимися мыслями, воспоминаниями о спиртном

Актуализация ПВА проявлялась аутохтонно в форме спонтанного усиления колебания преимущественно тоскливо-злобного настроения - у 41 больного (73,21 %), конфликтных ситуаций - у 15 больных (26,79 %)

В депрессивной подгруппе больных алкоголизмом с возбудимыми чертами преморбидной личности I-II стадия алкоголизма была у 5 больных (10,64 %), II стадия - у 35 больных (17,47 %), II-III стадия - у 7 больных (14,89 %) Средний возраст больных этой подгруппы - 27,1±1,35 года, в группе сравнения средний возраст больных - 29,95±3,8 года, р<0,01 ПВА сформировалось у больных этой подгруппы в 20,02±1,25 года, в группе сравнения - в возрасте 23,14±0,72 года, р<0,01. Темп прогредиентности алкоголизма составил 4,89±0,22 года в депрессивной подгруппе, в группе сравнения - 8,11±0,3 года (р<0,05)

У больных с депрессивной структурой ПВА характерными были постоянное угнетенное настроение с тревогой и раздражительность, эмоциональная неустойчивость, сниженная психическая активность Депрессивные расстройства не достигали значительной глубины и проявлялись на своеобразном дисфорическом фоне Пониженное настроение сопровождалось не только подавленностью, тревожностью, раздражительностью, но и недовольством окружающими, стремлением обвинить их в своем плохом настроении, в своих несчастьях При этом были отмечены расстройства сна, аппетита, сексуальных функций. Влечение к спиртному носило не столь брутальный характер по сравнению с больными дисфориче-ской подгруппы, его реализация включала борьбу мотивов В структуре аффективного компонента ПВА у 19 больных (40,4%) были выявлены легкие депрессивные расстройства, у 21 больного (44,7%) - средней выраженности и у 3 больных (14,9%) - достаточно выраженные депрессивные расстройства, слабо выраженная тревога наблюдалась у 7 больных (14,9%), у 31 больного (66%) - умеренная и у 9 больных (19,1%) - выраженная тревога, легкая дисфория наблюдалась у 23 больных (48,93 %), у 12 больных (25,53 %) - средней выраженности дисфорические расстройства Поведенческий компонент ПВА характеризовался умеренно выраженной симптоматикой у 30 больных (63,8 %) У пятой части больных поведенческий компонент проявлялся слабо выраженной симптоматикой в виде оживления, гиперактивности и хлопотливости в подготовке к выпивке, несобранности, забывчивости, непоседливости

У всех больных (17,02 %) со П-Ш стадией алкоголизма были выявлены враждебность и оппозиция к лицам, навязывающим трезвость, «эксперименты» с алкоголем, стремление немедленно выписаться Вегетативный и идеаторный компоненты были мало выражены В структуре вегетативного компонента ПВА у 27,65 % больных отмечалось снижение аппетита. Диссомнические расстройства наблюдались сравнительно редко в 23,39 % случаев Еще реже имели место мимические реакции в 19,15 % случаев, которые наблюдались при обсуждении алкогольных тем: блеск глаз, покраснение или побледнение лица, гиперсаливация, глотательные движения В идеаторном компоненте в 65,96 % случаев преобладали эпизодические мысли о спиртном

Актуализация влечения у больных алкоголизмом в депрессивной подгруппе происходила чаще всего аутохтонно в форме спонтанно сниженного настроения у 39 больных (82,98 %), в стрессовых ситуациях у 8 больных (17,02 %)

В группе больных алкоголизмом с возбудимыми чертами личности в пре-морбиде с истеро-эксплозивной структурой ПВА 1-Й стадия хронического алкоголизма была у 1 больного (5,88 %), II стадия - у 13 больных (76,47 %), И-Ш - стадия - у 3 больных (17,65 %) Средний возраст больных этой подгруппы 26,5±1,13 года, что на 3,45 года меньше, чем средний возраст в группе сравнения (р<0,05) ПВА сформировалось в 18,7±1,62 года, то есть на 4,4 года раньше, чем у больных в группе сравнения Темп прогредиентности алкоголизма - 3,97±0,38 года, в группе сравнения - 8,01±0,3 года (р<0,05) Основными клиническими проявлениями ПВА были аффективный и поведенческий компоненты, которые характеризовались психической инфантильностью, демонстративностью, эмотивностью, сочетавшейся с повышенной раздражительностью, гневливостью, склонностью к бурным аффектам. Реализация влечения к спиртному носила демонстративный характер -эпатаж, протесты и во многом ситуационно зависела от окружения Для аффективного компонента ПВА были типичны элементы дисфории (100 %), субдепрессии (64,7 %), выраженная эмотивность (58,8 %), тревога (35,3 %)

Главным проявлением поведенческого компонента выступало формирование

умеренно выраженной симптоматики (76,5 %) стремление уклониться от лечения, желание ускорить выписку из больницы, общение с больными, не настроенными на лечение.

Актуализация ПВА происходила аутохтонно в форме спонтанного усиления колебания настроения с повышенной возбудимостью, «внутренним

напряжением», дискомфортом (70,6 %), с желанием быть в центре внимания (29,4 %)

В патологическом влечении к алкоголю у больных алкоголизмом с астеническими личностными чертами в преморбиде преобладали идеаторный и вегетативный компоненты Идеаторный компонент ПВА был выражен в 100 % случаев, из них в 69,35 % случаев преобладали постоянные мысли и размышления о спиртном Вегетативный компонент ПВА включал весь спектр диссомнических, мими-ко-вегетативных нарушений, изменения аппетита Алкогольные сновидения, нарушения сна были в 100 % случаев Из них в 37,1 % случаев преобладали яркие сновидения проалкошльного содержания, оставляющие сильное впечатление после пробуждения. Мимические реакции в 62,9 % случаев характеризовались блеском глаз, покраснением или побледнением лица, гиперсоливацией, глотательными движениями при обсуждении алкогольных тем. Изменения аппетита были отмечены у всех больных и в 47,55 % случаев характеризовались стойким снижением Аффективный компонент ПВА был представлен в основном тревогой (56,5 % случаев) Поведенческий компонент проявлялся оживлением, гиперактивностью, хлопотливостью в подготовке к выпивке, несобранностью, непоседливостью (77,43 %) Актуализация ПВА происходила аутохтонно на фоне усиления астении (64,52 %), а также при спонтанном усилении тревоги (35,48 %)

При сравнении особенностей алкоголизма у больных с возбудимыми и астеническими чертами личности в преморбиде установлено, что в обеих группах преобладали больные с II стадией алкоголизма (в 1-й - 87,5 %, во 2-й - 64,5 %) У больных основной группы чаще, чем у больных 2-й группы, имели место наследственная отягощенность алкоголизмом (67,5 % и 41,9 %, р<0,01), неблагоприятные

условия личностного формирования (неполная семья, гипоопека, конфликты родителей), а также - девиантное поведение в детском и подростковом возрасте, низкая школьная успеваемость

Первое знакомство с алкоголем у больных с возбудимыми чертами личности в преморбиде по сравнению с больными 2-й группы, происходило достоверно раньше (15,15±1,81 против 19±0,87 года, р<0,05), длительность бытового пьянства была короче (3,72±0,33 года против 8,74±0,41 года, р<0,01) У больных 1-й группы начальная стадия алкоголизма формировалась в возрасте 18,83±0,64 года, а у больных 2-й группы - в 23,14±0,72 года (р<0,01). Стадии алкоголизма у больных с возбудимыми чертами в преморбиде оказались короче, чем у больных группы сравнения (I стадия - 4,18±0,31 против 7,5±0,28 года, р<0,01, И стадия - 7,97±0,37 против 9,43±0,77 года, р<0,05) Обращает на себя внимание высокая изначальная толерантность к алкоголю у больных основной группы: она была в четыре раза выше, чем у больных с астеническими чертами и значительно сильнее повышалась в период заболевания (2,5±0,07 л против 1,63±0,14 л 40° алкоголя во II стадии алкоголизма). Измененные формы опьянения у больных основной группы носили преимущественно (76,7 % случаев) эксплозивный характер, реже (9,5 %) -эпилептоидный

Форма потребления алкоголя больными обеих групп существенно не отличалась и большей частью имела периодический характер в форме псевдозапоев (76,7 % и 84,6 % соответственно) У больных с возбудимыми чертами личности в преморбиде во II стадии алкоголизма преобладал алкогольный абстинентный синдром (ААС) с церебральными и висцеральными расстройствами, а во II-III стадии - ААС с психопатологическими расстройствами Психопатологические расстройства в ААС у больных основной группы носили в большинстве случаев (57,7 %) характер выраженной дисфории с тоскливо-злобным настроением и агрессивным поведением У больных с астеническими чертами личности в преморбиде во II стадии алкоголизма преобладал ААС с нейровегетативными и висцеральными расстройствами, во II-III стадии - ААС с церебральными расстройствами

Для больных алкоголизмом с возбудимыми чертами личности в преморбиде во II стадии было типично возникновение психопатоподобных изменений по эксплозивному типу (в 67,5 % случаев с превалированием аффектов раздражения, злобности, гневливости, агрессивности) У больных с астеническим преморбидом заострение личности в большинстве случаев (78,8 %) протекало по гипостениче-скому типу с раздражительной слабостью, обидчивостью, быстрой истощаемо-стью Различия в характере алкогольных психозов у больных обеих групп (17,5 % и 16,1 %, р>0,05) оказались статистически недостоверными У больных алкоголизмом с возбудимыми чертами в преморбиде терапевтические ремиссии длительностью до года и больше возникали реже, чем у больных с астеническими чертами в преморбиде (соответственно 9,1 % и 25,2 % случаев, р<0,01)

В результате изучения психопатологической структуры ПВА у больных алкоголизмом с возбудимыми личностными чертами в преморбиде и выделения трех подгрупп больных с дисфорическим, депрессивным и истеро-эксплозивным вариантами разработаны дифференцированные схемы медикаментозного и психотерапевтического лечения их У больных с преобладанием в психопатологической картине ПВА дисфорических расстройств наиболее эффективным является назначение комплекса психофармакологических препаратов - антидепрессантов седа-тивного действия (амитриптилин 150 мг/сут или леривон 60-90 мг/сут. при соматических жалобах), нейролептиков (сонапакс 100-150 мг/сут и неулептил 30-60 мг/сут) и феназепама 1-2 мг/сут. (короткими курсами не дольше 1-2 недель). Психотерапевтическое воздействие осуществлялось с помощью рациональной, эмоционально-стрессовой, семейной психотерапии и аутогенной тренировки Основной направленностью психотерапии являлось преодоление анозогнозии, формирование адекватного отношения к лечению, формирование адекватного отношения к себе, выработка отвращения к спиртному, коррекция дисгармоничных стереотипов межличностных отношений, формирование трезвенических установок Эффективность лечения была объективно подтверждена показателями шкалы ПВА Динамика редукции аффективного компонента ПВА в баллах, до лечения -

2,6±0,1, на 3 день - 2,0±0,31, на 7 день - 0,9±0,4, на 14 день - 0,4±0,17 Динамика редукции поведенческого компонента ПВА в баллах до лечения - 2,1±0,2, на 3 день -1,3±0,12, на 7 день - 0,75±0Д на 14 день - 0,2±0,1

У больных с депрессивным вариантом ПВА алгоритм терапевтической программы также включал антидепрессанты, нейролептики и транквилизаторы, однако их состав был несколько иным В частности, более эффективным оказалось назначение ципрамила 40 мг/сут - антидепрессанта с сбалансированным механизмом действия, включающим седативный и стимулирующий эффекты У больных с умеренными проявлениями депрессии и тревоги положительный эффект достигался назначением леривона 60-90 мг/сут В терапевтический комплекс входил нейролептик, обладающий антидепрессивным, антитревожным действием - флю-анксол до 3 мг/сут, учитывая наличие дисфорических проявлений - финлепсин 600 мг/сут, при диссомнии применяли феназепам 1-2 мг на ночь Психотерапия осуществлялась с использованием рациональной и семейной методик При этом упор делали на коррекцию анозогнозии, межличностных отношений в семье, редукцию депрессии и тревоги, выработку устойчивости больных к стрессовым ситуациям

Положительные результаты применения указанного комплекса терапевтических мероприятий иллюстрируются показателями ПВА Редукция аффективного компонента ПВА в баллах до лечения - 1,7±0.68; на 3 день - 0,9±0,4; на 7 день -0,5±0,7, на 14 день - 0,2±0,9, редукция поведенческого компонента до лечения -1,35±0,3, на 3 день - 0,7±0,4, на 7 день - 0,5±0,7, на 14 день - 0,3±0,8

Основой медикаментозной части терапевтического комплекса, дававшего хороший эффект у больных истеро-эксплозивной подгруппы, являлось назначение хлорпротиксена в среднем по 150 мг/сут Учитывались его седативное действие и вызываемая им «аффективная блокада» При психопатоподобных проявлениях целесообразным оказалось подключение неулептила в средней дозе 30 мг/сут Всем больным назначались леривон 60-90 мг/сут, финлепсин 600 мг/сут, а при диссомнии - феназепам 1 мг на ночь Психотерапия включала эмоционально-стрессо-

вую гипнотерапию, аутогенную тренировку, групповую психотерапию и была направлена на редукцию анозогнозии, выработку отвращения к спиртному, выравнивание эмоционального фона, на выработку умения регулировать его, на проработку наиболее значимых конфликтов в ситуационно-психологических тренингах, формирование трезвеннических установок

Результаты проведенного лечения оказались следующими Редукция аффективного компонента ПВА в баллах до лечения -1,9±0,9, на 3 день - 0,95±0,6, на 7 день - 0,5±0,2, на 14 день - 0,2±0,1, редукция поведенческого компонента, до лечения -1,7±0,7, на 3 день - 0,85±0,3, на 7 день - 0,48±О,1, на 14 день - 0,2±0,3

Предложенные терапевтические программы лечения больных алкоголизмом с возбудимыми чертами личности в преморбиде позволили уменьшить продолжительность купирования ПВА с 17,8±0,95 суток до 10,7±0,8 суток, по сравнению с больными контрольной группы, где лечение проводилось недифференцированно по традиционной методике Это дало возможность сократить сроки пребывания в стационаре больных алкоголизмом с возбудимыми чертами личности в преморбиде Катамнестическое исследование показало, что используемые терапевтические программы позволили увеличить длительность ремиссий у больных основной группы Ремиссии до года были у 28 больных (30,77 %) основной группы и 16 больных (66,7 %) контрольной группы, р<0,05 Ремиссии от года до двух лет у 39 больных (42,86 %) основной группы и 7 больных (29,17 %) контрольной группы, р<0,05 Ремиссии от 3 лет и больше у 24 больных (26,37 %) основной группы и 1 больного (4,17 %) контрольной группы, р<0,05

Выводы

1 Кликико-психопатологические особенности ПВА у больных алкоголизмом с возбудимыми чертами личности в преморбиде определяют возможность выделения трех его вариантов- дисфоричеекого, депрессивного и истеро-эксплозив-ного

2 В структуре дисфорического варианта ПВА типичны преобладание мрачного раздражительно-гневливого настроения, ощущение внутреннего дискомфорта, фрустрационное напряжение, агрессивные тенденции, рано формирующийся поведенческий компонент.

3 Для депрессивного варианта ПВА характерны постоянное угнетенное настроение с элементами тревоги и раздражительности, эмоциональная неустойчивость, депрессивный характер поведенческого компонента ПВА

4 При истеро-эксплозивном варианте ПВА на первый план выступают психическая инфантильность, демонстративность, эмотивность, сочетающаяся с повышенной раздражительностью, гневливостью и склонностью к бурным аффектам Типичен гротескно выраженный с элементами демонстративности поведенческий компонент ПВА

5. В структуре аффективного компонента ПВА у больных с возбудимыми чертами личности в преморбиде преобладают дисфорические расстройства либо в чистом виде, либо в виде дисфорического фона при депрессивных, тревожных и истеро-эксплозивных проявлениях

6 Поведенческий компонент ПВА у больных с возбудимыми чертами личности в преморбиде характеризуется главным образом формированием умеренно выраженной симптоматики

7 Актуализация ПВА проявляется аутохтонно в форме спонтанного усиления колебания тоскливо-злобного настроения, повышенной возбудимости, внутреннего напряжения, спонтанного снижения настроения

8 Наиболее эффективной у больных алкоголизмом с возбудимыми чертами личности в преморбиде является комплексная терапия, учитывающая варианты ПВА Дифференцированное использование различных комбинаций препаратов из групп седативных антидепрессантов, нейролептиков, транквилизаторов, антикон-вульсантов, основывается на клинических различиях ПВА Дифферецированный психотерапевтический подход исходит из особенностей актуализации ПВА, пре-морбидных личностных особенностей

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Волкова, Е В Клинические особенности первичного патологического влечения к алкоголю у лиц с возбудимыми чертами в преморбиде/ Е В Волкова// Актуальные вопросы диагностики, лечения и реабилитации больных. Сборник материалов IX научно-практической конференции ПИУВ с участием регионов России -Пенза,2002 -С 114-116

2 Волкова, Е В Особенности патологической структуры первичного патологического влечения к алкоголю у лиц с возбудимыми чертами в преморбиде (клиника, терапия) /ЕВ Волкова// Методические рекомендации - Пенза, 2002 -10 с

3 Волкова, Е В Психопатологическая структура первичного влечения к алкоголю у лиц с возбудимыми чертами в преморбиде/ Е В Волкова// Проблемы профилактики, диагностики и лечения лиц, употребляющих наркотические и психотропные вещества. Материалы II Всероссийской конференции -Самара,2003 -С 1920

4 Волкова, Е В Психофармакотералия первичного патологического влечения к алкоголю у лиц с возбудимыми чертами в преморбиде/ Е В Волкова// Новые методы лечения и реабилитации в наркологии Сборник материалов международной конференции -Казань,25-27октября2004 -С 75-77

5 Волкова, Е В Структура первичного патологического влечения к алкоголю у лиц с возбудимыми чертами в преморбиде/ Е В Волкова// Актуальные вопросы диагностики, лечения и реабилитации больных Сборник материалов XI межрегиональной научно-практической конференции - Пенза, 2004 - С 39-41

6 Волкова, Е В Психофармакологические и психотерапевтические подходы к лечению ППВА у лиц с возбудимыми чертами в преморбиде/ Е В Волкова// Дискуссионные вопросы наркологии профилактика, лечение и реабилитация Сборник материалов Российской конференции -Иваново,8-10июня2005 - С 87-89

7 Волкова, Е В, Особенности ПВА к алкоголю у лиц с возбудимыми чертами в преморбиде/ Е В Волкова// Материалы XIV съезда психиатров России (15-18 ноября 2005 г) -М,2005 -С 335

8 Волкова, Е В Особенности ПВА к алкоголю у лиц с возбудимыми чертами в преморбиде/ Е В Волкова// Актуальные вопросы психиатрии и наркологии Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Бехтеревские чтения» под ред акад РАМН Дмитриевой ТБ, проф Багае-ваВИ -М-Киров,2004 -С 538-539

9 Волкова, Е.В. Варианты первичного патологического влечения к алкоголю у лиц с возбудимыми чертами в преморбиде/ Е В Волкова// Актуальные вопросы диагностики, лечения и реабилитации больных Сборник материалов XII межрегиональной научно-практической конференции ГОУ ДПО ПИУВ Росздрава -Пенза, 2006 - С. 74-75

10 Волкова, Е В Варианты купирования патологического влечения к алкоголю у больных алкоголизмом с возбудимыми чертами личности в преморбиде /Е В Волкова// Актуальные вопросы современной психиатрии, психотерапии и наркологии Сборник материалов Всероссийской научно- практической конференции -Пенза, 11-12 сентября 2007 - С 149-150

11 Волкова, Е В. Особенности патологического влечения у больных алкоголизмом с возбудимыми чертами личности в преморбиде (клиника, терапия) /Е.В Волкова//Журн Наркология -М , 2007 -№5 -С 43-49

12 Волкова, Е В Соотношение компонентов патологического влечения к алкоголю у больных с возбудимыми чертами личности в преморбиде /ЕВ Волкова// Актуальные вопросы биологической, клинической и профилактической наркологии Материалы научно - практической конференции с международным участием -Москва, 14-15 мая 2007 - С 28 - 29

13. Волкова, Е.В Особенности алкоголизма у больных с возбудимыми чертами характера /ЕВ Волкова// Журн Социальная и клиническая психиатрия - М, 2007 - № 4. - С 24-27

Отпечатано в ООО «Типография Тугушева» 440400, г Пенза, ул Московская, 74, к 220, тел. 56-37-16

Тираж 100 Заказ 24/01 Отпечатано 21 апреля 2008 г

Алкоголизм является сложной медико-социальной проблемой, для решения которой необходимо, в частности, детальное изучение клинических проявлений заболевания, коррелирующих с особенностями личности больных. Это является важной предпосылкой для осуществления ранней диагностики алкоголизма и для создания дифференцированных высокоэффективных программ терапии больных.

Одним из ранних и стойких проявлений алкоголизма является патологическое влечение к алкоголю (ПВА), представляющее собой облигатный, «стержневой» синдром (И.В. Стрельчук, 1973; Г.В. Морозов, H.H. Иванец, 1983; В.Б. Альтшулер, 1984, 1994; H.H. Иванец, 2005), клинические особенности которого нельзя рассматривать вне преморбидных факторов «почвы».

В последние десятилетия опубликован ряд работ, посвященных формированию ПВА и его патогенезу (H.H. Иванец, A.JL Игонин, 1976, 1979; И.П. Анохина, 1981; И.Н. Пятницкая, 1987; И.П. Анохина, 2005; H.H. Иванец, 2005), выделению его клинических вариантов (И.В. Стрельчук, В.Б. Альтшулер, 1976; H.H. Иванец, А.Л. Игонин, 1983; В.Б. Альтшулер, 1984, 1994; Ю.В. Валентик, 1984; E.H. Крылов, 2003, 2004; Т.В. Агибалова, М.А. Винникова, 2005; Т.В. Басманова, 2005), описанию клинических особенностей ПВА у больных с различными преморбидными чертами характера (Т.П. Небаракова, 1977; Е.М. Новиков, 1977; Е.С. Меньшикова, 1981; JI.M. Савченко, О.Н. Трубчанинова, 1984; H.H. Иванец, JI.M. Савченко, 1996; В.И. Овчинников, 2000; Р.В. Абрамочкин, 2001, 2004, 2005; А.Г. Штырков, 2003; H.H. Иванец, 2005; R. Meyer et al., 1984), а также изучению причин, приводящих к актуализации патологического влечения к алкоголю и рецидиву злоупотребления алкоголем (Я.К. Авербах, 1963; H.H. Иванец, А.Л. Игонин, 1979; Ю.В. Валентик, 1984; Ш.Х. Ибрагимова, 1991; H.H. Иванец, 1995; А.Г. Гофман, 2003; А. Ludwig, L. Stark, 1974). В работах многих авторов большое значение придается своевременной, патогенетически обоснованной терапии, направленной на подавление ПВА (Г.В. Морозов, H.H.

Иванец, 1983; H.H. Иванец, A.JI. Игонин, 1984; В.Б. Альтшулер, 1984; H.H. Иванец, Ю.В. Валентин:, 1986; Тресков с соавт., 1987; Г.М. Энтин, 1990; Ю.В. Валентик, 1993; В.Б. Альтшулер, 1994; С.Н. Мосолов, 1995; H.H. Иванец, 2000; И.М. Милопольская, Е.М. Коньков, В.М. Булаев, 2001; Т.П. Небаракова, 2001; М.А. Винникова, О.И. Русинова, 2002, 2003; А.Г. Гофман, E.H. Крылов, 2003; Т.В. Агибалова, М.В. Захаров, A.C. Лобачева, 2004; О.Ф. Ерышев, В.В. Аркадьев, 2004; H.H. Иванец, И.П. Анохина, М.А. Винникова, 2004; Г.В. Сулемков, 2004; Л.К. Шайдукова, М.В. Овсянников, 2004; В.Б. Альтшулер, С.Л. Кравченко, A.B. Русинов, 2005; A.M. Баринов, В.В. Чирко, М.В. Демина, 2005; А.Г. Гофман, E.H. Крылов, Ю.А. Варфоломеева, В.М. Колодный, И.И. Никифоров, П.А. Понизовский, О.С. Шевелева, 2005; H.H. Иванец, 2005; Н. Walter, О. Lesch, 2005).

Актуальность этой проблемы обусловлена прежде всего тем, что изыскание способов терапевтического воздействия на ПВА открывает перспективы; для успешной профилактики рецидивов алкоголизма и, следовательно, для радикального повышения эффективности противоалкогольного лечения, что имеет большое практическое значение.

Вместе с тем многие аспекты ПВА остаются недостаточно изученными. Недостаточно описана клинико-психопатологическая структура ПВА при различных преморбидных личностных особенностях больных алкоголизмом, в результате чего отсутствует дифференцированный психофармакотерапевтический подход в комплексном лечении больных алкоголизмом с учетом клинических вариантов ПВА и личностно-преморбидных особенностей больных алкоголизмом. В частности, не изучены клинические особенности ПВА у лиц с возбудимыми чертами в преморбиде, не выявлены факторы способствующие обострению патологического влечения к алкоголю у этой группы больных, не разработаны дифференцированные программы профилактики в зависимости от психопатологической структуры ПВА, лечения и реабилитации больных алкоголизмом с возбудимыми чертами в преморбиде. В то же время углубленное изучение психопатологической структуры ПВА, причин рецидивов, выработка программ профилактики и лечения алкоголизма у лиц с возбудимыми чертами в преморбиде, являются особо актуальной медицинской и социально-экономической проблемой, так как лица с возбудимыми чертами в преморбиде входят в группу риска раннего возникновения алкоголизма со злокачественным течением (Е.С. Меньшикова, 1981; H.H. Иванец, JIM. Савченко, 1996; H.H. Иванец, 2005). Именно эти больные являются питательной средой для асоциальных и антисоциальных, криминогенных слоев общества.

Цель исследования

Целью настоящего исследования является изучение особенностей клини-ко-психопатологической структуры патологического влечения к алкоголю (ПВА) у больных с возбудимыми чертами личности в преморбиде и разработка рекомендаций по дифференцированному подходу к лечению этой группы больных.

Задачи исследования

В задачи исследования входило:

1. Выявление психопатологических вариантов патологического влечения к алкоголю у больных алкоголизмом с возбудимыми чертами личности в преморбиде;

2. Изучение факторов, способствующих актуализации различных вариантов патологического влечения к алкоголю у больных с возбудимыми чертами личности в преморбиде;

3. Разработка на основе полученных данных рекомендаций для создания дифференцированных высокоэффективных программ лечения больных алкоголизмом с возбудимыми чертами в преморбиде.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Клинические проявления ПВА у больных алкоголизмом с возбудимыми чертами личности в преморбиде неоднородны. Выявлены три его варианта: дисфорический, депрессивный, истеро-эксплозивный.

2. Аффективный компонент ПВА у больных с возбудимыми чертами личности в преморбиде в наибольшей мере представлен дисфорическими расстройствами.

3. Поведенческий компонент ПВА у больных с возбудимыми чертами личности в преморбиде носит умеренно выраженный характер.

4. Актуализация ПВА проявляется аутохтонно в форме спонтанного усиления колебаний тоскливо-злобного настроения, повышенной возбудимости, внутреннего напряжения, спонтанно сниженного настроения.

5. Дифференцированная, комплексная терапия, включающая психофармакотерапию и психотерапию, основывается на клинических особенностях влечения, факторах актуализации ПВА и преморбидных личностных особенностях.

Научная новизна

Впервые описаны клинико-психопатологические варианты патологического влечения к алкоголю у больных алкоголизмом с возбудимыми чертами в преморбиде: дисфорический, депрессивный, истеро-эксплозивный. Выявлены факторы, способствующие актуализации ПВА в различных клинических группах. Разработаны рекомендации для проведения дифференцированного лечения больных алкоголизмом с возбудимыми чертами в преморбиде, с учетом клинических вариантов ПВА.

Практическая значимость работы

Разработаны методические рекомендации по ранней диагностике алкоголизма у больных с возбудимыми чертами личности в преморбиде и созданию дифференцированных с учетом вариантов ПВА высокоэффективных терапевтических программ для этого контингента больных. Рекомендации могут быть использованы врачами психиатрами-наркологами, психиатрами и психотерапевтами. Это будет способствовать своевременной диагностике алкоголизма у больных с возбудимыми чертами личности и повышению эффективности профилактики, лечения и реабилитации этих больных.

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в практику наркологических и психиатрических учреждений Пензенской, Саратовской, Самарской и Кировской областей (Пензенская областная наркологическая больница, Пензенская областная психиатрическая больница, Саратовская областная психиатрическая больница, Самарская областная психиатрическая больница, Кировский областной наркологический диспансер). Результаты исследования используются в учебном процессе кафедр психиатрии и психотерапии и наркологии Пензенского института усовершенствования врачей, а также Саратовской и Самарской медицинских академий.

Апробация работы.

Данные диссертационной работы доложены на Всероссийской конференции «Дискуссионные вопросы наркологии: профилактика, лечение и реабилитация» (Иваново, 2005), IX научно-практической конференции ПИУВ с участием регионов России «Актуальные вопросы диагностики, лечения и реабилитации больных» (Пенза, 2002), на заседании Пензенской областной Ассоциации психиатров, наркологов и психотерапевтов (Пенза, 2005), на межкафедральной конференции ГОУ ДПО «Пензенский институт усовершенствования врачей Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию» (5 февраля 2007), Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы современной психиатрии, психотерапии и наркологии» (Пенза, 2007).

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 164 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы по исследуемой проблеме, общей характеристики клинического материала и методов исследования, трех глав с результатами исследований, заключения, выводов и списка литературы.

Выводы

1. Клинико-психопатологические особенности ПВА у больных алкоголизмом с возбудимыми чертами личности в преморбиде определяют возможность выделения трех его вариантов: дисфорического, депрессивного и истеро-экспл озивного.

2. В структуре дисфорического варианта ПВА типичны преобладание мрачного раздражительно-гневливого настроения, ощущение внутреннего дискомфорта, фрустрационное напряжение, агрессивные тенденции, рано формирующийся поведенческий компонент.

3. Для депрессивного варианта ПВА характерны постоянное угнетенное настроение с элементами тревоги и раздражительности, эмоциональная неустойчивость, депрессивный характер поведенческого компонента ПВА.

4. При истеро-эксплозивном варианте ПВА на первый план выступают психическая инфантильность, демонстративность, эмотивность, сочетающаяся-с повышенной раздражительностью, гневливостью и склонностью к бурным' аффектам. Типичен гротескно выраженный с элементами демонстративности поведенческий компонент ПВА.

5. В структуре аффективного компонента ПВА у больных с возбудимыми чертами личности в преморбиде преобладают дисфорические расстройства либо в чистом виде, либо в виде дисфорического фона при депрессивных, тревожных и истеро-эксплозивных проявлениях.

6. Поведенческий компонент ПВА у больных с возбудимыми чертами личности в преморбиде характеризуется главным образом формированием умеренно выраженной симптоматики.

7. Актуализация ПВА проявляется аутохтонно в форме спонтанного усиления колебания тоскливо-злобного настроения, повышенной возбудимости, внутреннего напряжения, спонтанного снижения настроения.

8. Наиболее эффективной у больных алкоголизмом с возбудимыми чертами личности в преморбиде является комплексная терапия, учитывающая варианты ПВА. Дифференцированное использование различных комбинаций препаратов из групп седативных антидепрессантов, нейролептиков, транквилизаторов, антиконвульсантов, основывается на клинических различиях ПВА. Дифферецированный психотерапевтический подход исходит из особенностей актуализации ПВА, преморбидных личностных особенностей.

Заключение

Обзор литературы по теме диссертационного исследования показал, что до настоящего времени остается недостаточно изученной психопатологическая структура патологического влечения к алкоголю, его клинические варианты. В частности, в литературе не получили достаточного освещения особенности клинико-психопатологической структуры патологического влечения к алкоголю у больных с возбудимыми личностными чертами в преморбиде. В доступной литературе мы не нашли рекомендаций и разработок по проведению ком-' плексного специализированного лечения их. Это и определило цель и задачи данного исследования.

Для решения поставленных задач были изучены клинико-психопатологически и экспериментально-психологически 212 мужчин больных алкоголизмом в возрасте от 18 до 52 лет, находившихся на стационарном лечении в Пензенской областной психиатрической больнице им. K.P. Евграфова, областной наркологической больнице и в анонимном наркологическом кабинете. Все больные были включены в исследование методом сплошной выборки. Личностные особенности больных алкоголизмом исследовались нами с помощью клинико-анамнестического и экспериментально-психологических методов. При квалификации преморбидных личностных особенностей использовались классификации П.Б. Ганнушкина (1933), О.В. Кербикова (1971), А.Е. Лич-ко (1977), К. Леонгарда (1981). Для объективизации и уточнения личностных особенностей больных алкоголизмом применялись MMPI (Миннесотский многомерный личностный опросник) в адаптации Ф.Б. Березина и М.П. Мирошни-кова и тест Айзенка. Из них 120 больных алкоголизмом с возбудимыми чертами личности в преморбиде (1-я основная группа) и 62 больных алкоголизмом с астеническими чертами в преморбиде (2-я группа сравнения). В третью контрольную группу вошли 30 больных алкоголизмом мужского пола, отобранные методом рандомизации из числа пациентов отличающихся возбудимыми пре-морбидными чертами личности, но не дифференцированными по особенностям патологического влечения.

Средний возраст больных алкоголизмом основной группы с возбудимыми чертами в преморбиде 25,24±1,79 (года). Средний возраст больных алкоголизмом группы сравнения с астеническими чертами 29,95±3,8 (года) р<0,01.

В основной группе и группе сравнения преобладали больные с II стадией алкоголизма (в 1-й - 87,5 %, во 2-й — 64,5 %). Вместе с тем у больных основной группы чаще по сравнению с больными 2-й группы встречалась наследственная отягощенность алкоголизмом (67,5 % и 41,9 %, р<0,01). Чаще имели место неблагоприятные условия личностного формирования (неполная семья, гипоопе-ка, конфликты родителей), а также — девиантное поведение в детском и подростковом возрасте, низкая школьная успеваемость.

Первое знакомство с алкоголем у больных с возбудимыми чертами личности в преморбиде по сравнению с больными 2-й группы происходило достоверно раньше (в 15,15±1,81 года и 19±0,87 года, р<0,01). Длительность же бытового пьянства была короче (3,72±0,33 года и 8,74±0,41 года, р<0,01). Раньше формировалось заболевание алкоголизмом - у больных 1-й группы в возрасте 18,83±0,64 года, а у больных 2-й группы - в 23,14±0,72 года, р<0,01. Стадии алкоголизма у больных с возбудимыми чертами оказались короче, чем у больных группы сравнения (I стадия - 4,18±0,31 года и 7,5±0,28 года, р<0,01; II стадия -7,97±0,37 года и 9,43±0,77 года, р<0,05). Обращает на себя внимание факт высокой изначальной (физиологической) толерантности к алкоголю у них (в четыре раза выше по сравнению с толерантностью у больных с астеническими чертами) и значительно более высокого повышения ее в период заболевания. Измененные формы опьянения протекают у больных основной группы преимущественно (в 76,7 % случаев) по эксплозивному типу, реже (в 9,5 %) - по эпилептоидному варианту.

Форма злоупотребления алкоголем у больных обеих форм существенно не отличалась и преимущественно носила характер псевдозапоев (76,7 % и 84,6 % соответственно). У больных с возбудимым преморбидом во II стадии алкоголизма преобладал ААС с церебральными и висцеральными расстройствами, а во II-III стадии - ААС с психопатологическими расстройствами. У больных с астеническим преморбидом во II-III стадии преобладал ААС с церебральными расстройствами. Психопатологические расстройства в ААС у больных основной группы носили в большинстве случаев (57,7 %) характер выраженной дисфории с тоскливо-злобным настроением и агрессивным поведением.

Для больных алкоголизмом с возбудимыми чертами преморбидной личности типично возникновение психопатоподобных изменений по эксплозивному типу (в 67,5 % случаев). У больных с астеническим преморбидом заострение личности в большинстве случаев (78,8 %) протекало по гипостеническому типу.

Различия в характере имевших место у больных психотических расстройств в группах оказались статистически недостоверными.

У больных алкоголизмом с возбудимыми чертами в преморбиде терапевтические ремиссии возникали реже и продолжались короче.

Контрольная группа по терапии была сопоставима с основной группой по-основным социально-демографическим и клиническим показателям (р>0,05). Средний возраст у этих больных 26,1±2,3 года. Темп прогредиентности алкоголизма 4,68±0,34 года. В ААС преобладали церебральные и висцеральные расстройства. Наиболее характерной формой злоупотребления алкоголем явились псевдозапои.

У больных основной группы (120 чел.), наряду с возбудимыми чертами личности в преморбиде, были выявлены три вида типичных эмоционально-поведенческих проявлений, оказавших влияние на темп прогредиентности алкоголизма, получивших отражение в структуре ПВА, и определивших необходимость подразделения больных на три подгруппы: дисфорическую, депрессивную и истеро-эксплозивную.

В дисфорическую подгруппу вошли 56 больных алкоголизмом (46,7 %), для которых были характерны: склонность к колебаниям настроения с преобладанием угрюмо-злобного фона настроения, взрывчатость, злобность, неуживчивость. В депрессивную подгруппу вошли 47 больных алкоголизмом (39,2 %), у которых было отмечено: преобладание сниженного настроения с тревогой, вязкость психогенно-обусловленного аффекта, длительное застревание на своих переживаниях, разрешавшееся через некоторое время в ряде случаев бурными аффектами. У 17 обследованных больных (14,1 %) на фоне выраженного эгоцентризма, психической инфантильности, театральности в поведении, жажды восхищения, наблюдались повышенная аффективная возбудимость, раздражительность, несдержанность, склонность в состоянии возбуждения к слезливости. Эти больные были выделены в истеро-эксплозивную подгруппу.

В группу сравнения вошли 62 больных алкоголизмом с астеническими чертами личности в преморбиде. Для них была характерна повышенная чувствительность к эмоциональным воздействиям, неустойчивое настроение с явлениями раздражительной слабости, робость, застенчивость, обидчивость, нерешительность.

По результатам исследования с помощью ММР1 оказалось, что у больных алкоголизмом в дисфорической подгруппе преобладают показатели шкалы Рс1 (психопатии) - 70,8±2,1 балла, Ра (паранояльности) - 70,3±3,8 балла, Ма (гипо-мании) - 69,1±1,3 балла. В депрессивной подгруппе наиболее высокие баллы отмечены по шкале Б (депрессии) - 72,9±2 балла, Р<1 (психопатии) - 69,9±2,3 балла, Ра (паранойяльности) - 68,4±3,7 балла. В истеро-эксплозивной подгруппе преобладают показатели шкалы Ну (истерия) - 72,5±2,5 балла, Р<1 (психопатия) -70,9±1,4 балла.

У больных алкоголизмом с астеническими чертами в преморбиде преобладают показатели шкалы Р1 (психастении) - 73,5±2,7 балла, Нб (ипохондрии) -72,8±3,4 балла, В (депрессии) - 70,6±2,1 балла.

При исследовании по методике Айзенка у всех больных алкоголизмом с возбудимыми чертами личности в преморбиде был выявлен холерический темперамент личности, а у больных алкоголизмом с астеническими чертами лич-' ности в преморбиде - меланхолический темперамент личности.

У больных дисфорической подгруппы темп прогредиентности алкоголизма, по сравнению с другими подгруппами, наиболее высокий и составил 3,28±0,42 года. ПВА в этой подгруппе проявлялось мрачным раздражительногневливым настроением в ответ на любой внешний раздражитель, взрывчатостью, угрюмостью, ощущением внутреннего дискомфорта, агрессивностью,' конфликтностью, умеренно выраженным поведенческим компонентом. Патологическое влечение к алкоголю носило компульсивный характер, без борьбы мотивов. Интенсивность влечения была очень высокой, влечение носило генерализованный характер. Больные с трудом формулировали проявления влечения к алкоголю. Жаловались на дискомфорт, говорили: «чего-то не хватает», «что-то не так», отмечали внутреннее напряжение. При квантификации компонентов ПВА (оценочный глоссарий Н.В. Чередниченко, В.Б. Альтшулер, 1992) выявилось выраженное преобладание аффективного и поведенческого компонентов. Основным в аффективном компоненте ПВА была дисфория. У 9 больных (16,08%) степень выраженности дисфории расценивалась как легкая, у 32 больных (57,14%) - как средняя и у 15 больных (26,78%) - как тяжелая степень.

В поведенческом компоненте ПВА преобладала умеренно выраженная симптоматика - у 36 больных (64,28 %), слабо выраженной была всего лишь у 11 больных (19,64 %). И менее всего проявлялись вегетативный и идеаторный компоненты.

Актуализация ПВА в большинстве случаев (73,2 %) проявлялась аутох-тонно в форме спонтанного усиления тоскливо-злобного настроения, реже (26,8 %) - различных конфликтных ситуаций.

У больных с депрессивной структурой ПВА темп прогредиентности алкоголизма был ниже, чем в дисфорической подгруппе, и составил 4,89±0,22 года. Для ПВА характерными были постоянное угнетенное настроение с элементами тревоги и раздражительности, эмоциональная неустойчивость, снижение психической активности. Депрессивные расстройства не достигали значительной глубины и проявлялись на своеобразном дисфорическом фоне. Пониженное настроение сопровождалось не только подавленностью, тревожностью, раздражительностью, но и недовольством окружающими, стремлением обвинить их в своем плохом настроении, в своих несчастьях. При этом были отмечены расстройства сна, аппетита, сексуальных функций. Влечение к спиртному носило не столь брутальный характер, его реализация включала борьбу мотивов. В структуре аффективного компонента ПВА в данной подгруппе у 19 больных (40,4%) были выявлены легкие депрессивные расстройства, у 21 больного (44,7%) — средней выраженности и у 3 больных (14,9%) - достаточно выраженные депрессивные расстройства; слабо выраженная тревога наблюдалась у 7 больных (14,9%), у 31 больного (66%) - умеренная и у 9 больных (19,1%) - выраженная тревога. Поведенческий компонент ПВА характеризовался формированием умеренно выраженной симптоматики у 30 больных (63,8 %). Вегетативный и идеаторный компоненты были мало выражены.

Актуализации влечения проявлялась аутохтонно в форме спонтанно сниженного настроения (в 82,9 % случаев) и стрессовых ситуаций (17,1 %).

В третью подгруппу вошли больные с истеро-эксплозивной структурой ПВА. Основными клиническими проявлениями ПВА были аффективный и поведенческий компоненты, которые характеризовались психической инфантильностью, демонстративностью, эмотивностью сочетавшейся с повышенной раздражительностью, гневливостью, склонностью к бурным аффектам. Для поведенческого компонента была характерена гротескно выраженная умеренная симптоматика. Реализация влечения к спиртному носила демонстративный характер — от эпатажного до протестного и во многом ситуационно зависела от окружения. Для структуры аффективного компонента ПВА были типичны: элементы дисфории (100 %), субдепрессии (64,7 %), выраженная эмотивность (58,8 %).

Главным проявлением поведенческого компонента выступило формирование умеренно выраженной симптоматики (76,5 %): демонстративное стремление уклониться от лечения, желание ускорить выписку из больницы, общение с больными, не настроенными на лечение.

Темп прогредиентности алкоголизма в истеро-эксплозивной подгруппе составил 3,97±0,38 года и, в группе сравнения 8,01±0,3 года (р<0,05). Актуализация влечения происходила аутохтонно в форме спонтанного усиления колебания настроения с повышенной возбудимостью, «внутренним напряжением», дискомфортом (70,6 %), с желанием быть в центре внимания (29,4 %).

В патологическом влечении к алкоголю у больных алкоголизмом с астеническими личностными чертами в преморбиде статистически достоверно (Р<0,01) преобладали идеаторный и вегетативный компоненты. Идеаторный компонент ПВА был выражен в большей степени и проявлялся в виде постоянных мыслей и размышлений о спиртном. Вегетативный компонент ПВА включал весь спектр диссомнических, мимико-вегетативных нарушений, изменений' аппетита. Аффективный и поведенческий компонентны ПВА у больных этой группы статистически достоверно(р<0,01) были выражены меньше, чем у больных алкоголизмом с возбудимыми личностными чертами в преморбиде. Аффективный компонент ПВА был представлен в основном тревогой. В поведенческом компоненте преобладала слабо выраженная симптоматика. Актуализация ПВА происходила аутохтонно на фоне усиления астении, спонтанного усиления тревоги.

В результате изучения психопатологической структуры ПВА у больных алкоголизмом с возбудимыми личностными чертами в преморбиде и выделения' трех подгрупп больных с дисфорическим, депрессивным и истеро-эксплозивным вариантами разработаны дифференцированные схемы медикаментозного и психотерапевтического лечения их. Исходя из клинических особенностей структуры ПВА у больных алкоголизмом с возбудимыми чертами личности в преморбиде, преобладания у них аффективного и поведенческого компонентов, препаратами выбора стали антидепрессанты, нейролептики, транквилизаторы, антиконвульсанты. Нами были выбраны антидепрессанты седативного действия. Выбор конкретного антидепрессанта зависел от структуры аффективного компонента ПВА, преобладания в нем дисфории, депрессии или тревоги, и степени их выраженности. Учитывая умеренную выраженность поведенческого компонента во всех трех подгруппах, были выбраны нейролептики с учетом их воздействия дополнительно на аффективный компонент (ти-моаналептическое, противотревожное действие). У больных с преобладанием в психопатологической картине ПВА дисфорических расстройств наиболее эффективным является назначение комплекса психофармакологических препаратов - нейролептиков (сонапакса 100-150 мг/сут. и неулептила 30-60 мг/сут.), антидепрессантов седативного действия (амитриптилина 150 мг/сут. или леривона 60-90 мг/сут), финлепсина 600 мг/сут., короткими курсами феназепама 1-2 мг/сут. Психотерапевтическое воздействие осуществлялось с помощью рациональной, эмоционально-стрессовой, семейной психотерапии и аутогенной тренировки. Основной направленностью психотерапии являлось преодоление ано-зогнозии, формирование адекватного отношения к лечению, формирование адекватного отношения к себе, выработка отвращения к спиртному, коррекция дисгармоничных стереотипов межличностных отношений, формирование трезвеннических установок, редукция дисфорического фона настроения. Исследование динамики редукции аффективного и поведенческого компонентов, являющихся ведущими в структуре ПВА, показало высокую эффективность указанного терапевтического комплекса.

У больных с депрессивным вариантом ПВА алгоритм терапевтической программы включал антидепрессанты. В частности, эффективным было назначение ципрамила 40 мг/сут., антидепрессанта с сбалансированным механизмом действия, включающим седативный и стимулирующий эффекты. У больных с умеренными проявлениями депрессии и тревоги положительный эффект достигался назначением леривона 60-90 мг/сут. В терапевтический комплекс входит нейролептик, обладающий антидепрессивным, антитревожным действием -флюанксол до 3 мг/сут., при диссомнии — феназепам 1-2 мг на ночь и, учитывая наличие дисфорических проявлений - финлепсин 600 мг/сут. Психотерапия осуществлялась с использованием рациональной и семейной методик. При этом важное значение придавалось коррекции анозогнозии, межличностных отношений в семье, редукции депрессии и тревоги, выработке устойчивости больных к стрессовым ситуациям. Почти полная редукция депрессии и тревоги достигалась к концу второй недели лечения.

Основой терапевтического комплекса, дававшего хороший эффект у больных истеро-эксплозивной подгруппы, является назначение хлорпротексена по 150 мг/сут. Учитывались его седативное действие и вызываемая им «аффективная блокада». При психопатоподобных проявлениях целесообразным оказывалось дополнительное подключение неулептила по 30 мг/сут. Всем больным назначались леривон 60-90 мг/сут., финлепсин 600 мг/сут., а при диссомнии — феназепам 1 мг на ночь. Психотерапия включала эмоционально-стрессовую гипнотерапию, аутогенную тренировку, групповую психотерапию и была направлена на редукцию анозогнозии, выработку отвращения к спиртному, выравнивание эмоционального фона, на выработку умения регулировать его, на проработку наиболее значимых конфликтов в ситуационно-психологических тренингах, формирование трезвеннических установок.

Предложенные терапевтические программы лечения больных алкоголизмом с возбудимыми чертами личности в преморбиде позволили уменьшить продолжительность купирования ПВА с 17,8±0,95 суток до 10,7±0,8 суток, по сравнению с больными контрольной группы, где лечение проводилось недифференцированно по традиционной методике. Это дало возможность сократить сроки пребывания в стационаре больных алкоголизмом с возбудимыми личностными чертами в преморбиде.

Катамнестическое исследование показало, что используемые терапевтические программы позволили увеличить длительность ремиссий у больных основной группы. Ремиссии до года были у 28 больных (30,77 %) основной группы и 16 больных (66,7 %) контрольной группы, р<0,05. Ремиссии от года до двух лет у 39 больных (42,86 %) основной группы и 7 больных (29,17 %) контрольной группы, р<0,05. Ремиссии от 3 лет и больше у 24 больных (26,37 %) основной группы и 1 больного (4,17 %) контрольной группы, р<0,05.