Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Клинико-электромиографическая характеристика наследственных нервно-мышечных заболеваний

На правах рукописи

НОВИКОВА Пипа Петровпа

КЛИНИКО - ЭЛЕКТРОМИОГРАФИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА НАСЛЕДСТВЕННЫХ НЕРВНО - МЫШЕЧНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

i4.oo.i3 - Нервные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Иваново - 1997

Работа выполнена в Самарском государственном медицинском университете.

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор В.В. Скупчеико.

Официальные оппоне доктор медицинских наук, доктор медицинских наук, доктор медицинских наук,

н т ы:

профессор Б. М. Гехт; профессор Л.И.Краснощекова; профессор Н. Н. Спирин.

Ведущее учреждение-

Московская медицинская академия имени И.М.Сеченова.

Защита состоится "_"_ 1997 г. в_ча

на заседании диссертационного совета по присуждению уче] степени доктора медицинских наук ( Д-084.33.01 ) ] Ивановской государственной медицинской академии.

Адрес : 153462, г. Иваново, пр. Ф. Энгельса, д. 8.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ивановской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан "_"_ 1997 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор М.С.Философова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ . ТЕМЫ. Проблема наследственных нервно-синенных заболеваний по своей медицинской и социальной начимости занимает одно из ведущих мест в современной линической генетике. Среди нейрогередитарных заболеваний ервно-мышечная патология встречается наиболее часто. К астоящему времени описано более 500 различных амостоятельных форм и отдельных клинических вариантов. }енотипический полиморфизм и генетическая гетерогенность ервно-мышечных болезней вызывают затруднение в решении опроса о клинической самостоятельности многих описанных ян д ромов.

Достижения молекулярной генетики, позволяющие выявить онкретные причины наследственной патологии, в том числе ервно-мышечной, определяют перспективу уменьшения грицательного "генетического груза" в популяции. Однако гзультаты ыолекулярно-генетического исследования во многом »висят от правильного подбора однородных генетических групп, связи с этим в настоящее время возрастает роль клинического сследования и наблюдения больных и их семей с проведением аиболее достоверных методов обследования для выделения гзличных форм наследственных нервно-мышечных заболеваний.

Ведущее место среди параклинических методов исследования зрвно-мышечной патологии занимает электромиография ( ЭМГ), эторая может оценить состояние нервно-мышечного аппарата как больных, так и у их кровных родственников, и помочь в хределении клинической формы болезни. ЭМГ изучение ^следственных нервно-мышечных заболеваний наиболее широко 1чалось в 60 - 70 годы текущего столетия (Юсевич Ю.С., 1963; оценко С.Н., 1963; Мамунц А.Х., 1966; Багдасаров А.Г., )69; Завалишин И.А., Сидоров П.И., 1972; Гехт Б.М.,1974; здалян Л.О. и соавт., 1979; Нестеров Л.Н. и соавт.,1981 ).

Однако исследования нередко касались отдельных шнических форм, использовались не все ЭМГ методики, ¡зультаты исследования были трудно сопоставимы. Отсутствие шгосрочного регистра и мониторинга пробандов и их семей не 1вало возможности провести динамический анализ двигательных крушений при различных формах с учетом их клинического >лиморфизма, установить критерии субклинических проявлений лезни. Все это не позволило создать полную картину

электрофизиологических изменений при наследственных нер мышечных заболеваниях.

Внедрение современной компьютерной техники, кот значительно расширила диагностические возможности Е применение новых компьютерных программ статистиче обработки результатов исследования, долголетний монито пробандов и их кровных родственников дают возможное; настоящее время решить многие из поставленных пробле изучении наследственных нервно-мышечных заболева Сочетание клинического, электромиографического математического подходов в решении этих вопросов способе! повышению качества диагностики наследственных заболевай! открывает пути к развитию нового научного направления.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. На основе долгосроч генетического регистра и применения компьютер многомерного математического анализа разработать клип электромиографические критерии диагностики различных с наследственных нервно-мышечных заболеваний с учетом этиологической гетерогенности, особенностей течения и ст патологического процесса.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Провести клинико-генеалогическое электромиографическое изучение различных t наследственных нервно-мышечных заболеваний по дан генетического регистра Самарской области.

2. Используя результаты компьютерного многомер статистического анализа данных комплекс электромиографйческого исследования, coi математические модели различных форм наследстве! нервно-мышечных заболеваний.

3. Выявить общие закономерности и особен! электрогенеза двигательных нарушений на разных ста течения болезни.

4. Установить электромиографические крит субклинических проявлений болезни и .гетерозигот носительства.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Установлены клш

электромиографические критерии различных i наследственных нервно-мышечных заболеваний на о<

з

долгосрочного генетического регистра и мониторинга пробандов и их кровных родственников.

Проведен анализ клинических симптомов и результатов комплексного ЭМГ исследования с определением их значимости, зависящей от клинической формы и стадии течения болезни.

Разработана система клинической оценки двигательных нарушений, позволяющая улучшить дифференциальную диагностику клинических форм и проследить динамику этих нарушений:

Применительно к региону Самарской области адаптирована Международная классификация наследственных нервно-мышечных заболеваний.

Впервые для интерпретации результатов комплексного ЭМГ исследования применены новые программы многофакторного математического анализа. Проведена оценка информативности различных методик ЭМГ в диагностике клинических форм наследственных нервно-мышечных заболеваний. Установлена корреляционная взаимосвязь ЭМГ параметров с длительностью болезни, определена степень сходства параметров комплексного ЭМГ исследования. Выделены параметры ЭМГ, которые несут "наибольшую факторную нагрузку" в дифференциальной диагностике различных клинических форм.

На основании системного статистического анализа результатов комплексного ЭМГ исследования впервые созданы математические модели, позволяющие осуществлять объективную и достоверную диагностику различных форм наследственных нервно-мышечных заболеваний. Преимуществом созданных математических моделей является универсальность их применения при проведении ЭМГ исследований в любой возрастнрй группе и при использовании различной электромйографической аппаратуры.

Впервые, используя многолетний мониторинг семей пробандов наследственными нервно-мышечными заболеваниями и применяя клинико-электромиографический подход, установлены критерии диагностики начальных, субклинических и рудиментарных форм болезни, определены фенотипические признаки гетерозиготного носительства.

Изучены закономерности и особенности электрогенеза двигательных нарушений щ)и различных клинических формах наследственных нервно-мышечных заболеваний с учетом стадии течения патологического процесса.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИ

1. Клинико-электромиографические исследования, про ные на основе долгосрочного генетического регистра, позв диагностировать генетически однородные формы наследств* нервно-мышечных заболеваний.

2. Многомерный математический анализ резул] комплексного электромиографического исследования возможность более достоверно дифференцировать наследств нервно-мышечные заболевания.

3. Разработанный клинико-электромиографич диагностический комплекс является наиболее информат! при определении однородных групп наследственных н мышечных заболеваний.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. Разработан диагностики клинических форм наследственных н

мышечных заболеваний на основе клинико-эл миографического исследования.

Предложены таблицы клинической оценки двигате. нарушений, позволяющие проводить диагностику наследств' нервно-мышечных заболеваний не только в специалнзиров; учреждениях, но и при первом обращении в поликлинике профилактических осмотрах.

Предложена рабочая классификация наследственных н мышечных заболеваний, разработанная на основе Междунар классификации с учетом регионарных нозологических форм.

Созданные универсальные математические модели исследования различных форм, позволяющие проводить экс диагностику наследственных нервно-мышечных заболе! могут быть рекомендованы для широкого использовав практической деятельности.

Компьютерные статистические прикладные прогр впервые примененные для анализа параметров комплексноп исследования, можно использовать при изучении ; электрофизиологических механизмов. Достат

информативность и быстрота выполнения этих про позволяют широко применять их в медицинской практике.

Установленные электромиографические критерии начал рудиментарных форм болезни и гетерозиготного носите, будут способствовать уточнению генетической характера семей пробандов.

Сочетание клинического, электрофизиологического и математического подходов дает возможность рано диагностировать заболевание, квалифицированно проводить медико-генетическое консультирование, обоснованно выделять лиц для последующего молекулярно-генетического исследования.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ. Метод диспансеризации семей и медико-генетическое консультирование с использованием комплексного электромиографического исследования для идентификации генотипа, диагностики ранних форм заболеваний и гетерозиготного носительства внедрены в практику работы областного медико-генетического центра и неврологических отделений областной клинической больницы имени М.И.Калинина и городской больницы имени Н.И.Пирогова.

Материалы исследования использованы при составлении методических рекомендаций для врачей "Наследственные нервно-мышечные заболевания. Принципы диспансеризации и профилактики".

Основные положения и выводы диссертации включены в лекционный курс и практические занятия со студентами, интернами и слушателями ФПК при Самарском государственном медицинском университете.

Результаты исследований докладывались на I и II Всесоюзных и Первом Российском съездах генетиков (Киев, 1984: Алма-Ата, 1989 ; Москва, 1995), VII, VIII Всесоюзных съездах невропатологов и психиатров (Москва, 1981; 1988), VII Всероссийском съезде неврологов (Нижний Новгород, 1995), Симпозиуме социалистических стран по детской неврологии (Суздаль, 1981), выездной сессии НИИ неврологии АМН СССР (Уфа, 1978), научных сессиях Самарского медицинского университета ( 1985, 1986, 1987, 1992, 1993, 1994, 1995), на научно-практических конференциях врачей г. Ульяновска (1985, 1986, 1988, 1989, 1991, 1992), г. Хабаровска (1991), г.Кисловодска (1990), Всесоюзном симпозиуме (Вильнюс, 1986), 1-й Республиканской научной конференции медицинских генетиков Таджикистана (1989). По теме диссертации опубликовано 32 работы.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация состоит из введения, шести глав, обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы и приложения. Диссертация изложена на 430 страницах, из них 280 страниц текста, 41страница указателя

литературы. Содержание ее иллюстрировано 57 рисунками и I таблицами. Указатель литературы содержит 368 источников( 1' отечественных и 181 иностранных авторов).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

СОБСТВЕННЫЕ НАБЛЮДЕНИЯ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЗ

В клинике нервных болезней Самарского государственно медицинского университета на протяжении 30 лет ведется учет систематическое наблюдение за больными с нейрогередитарныг заболеваниями. Проводятся регистрация, клиническ обследование и регулярное лечение пробандов и их семей. С 19 года работает медико-генетический кабинет, котор! функционирует как поликлиническое подразделение области! клинической больницы им.М.И.Калинина. Впервые выявленш больные обследуются стационарно в неврологическом отделени специализированном по нейрогенетике. Создан долгосрочна территориальный регистр наследственных болезней нервна системы.

Работа основана на результатах клинико-электромл графического исследования 1157 больных из 689 сем наследственными нервно-мышечными заболеваниями и 1 гетерозиготных носителей.

Нервно-мышечные заболевания из всех наследственш болезней нервной системы, по данным генетического регистр составили 67,2%. Частота их распространения в Самарск области на 100 тыс.населения составляет 34,1. По особенности поражения нервно-мышечного аппарата выделе!

прогрессирующие мышечные дистрофии - миодистрофи неврогенные мышечные атрофии и наследственные миотонии. 1 генетической структуре подавляющее число наблюдений было аутосомно-доминантным типом наследования - 700 (60,5%). а^тосомно-рецессивным формам отнесено 366 (31,6*: наблюдений. Рецессивные, Х-сцепленные формы бы. представлены 91 (7,9%) наблюдением. Семейные случаи состава 68,2%.

Среди наблюдаемых больных мужчин было 716 (61,9^ женщин - 441 (38,1%). Возраст больных колебался от 4 месяи до 68 лет. Распределение больных по возрасту и по представлено на рисунке. Структура наследственных нерв1 мышечных заболеваний приведена в таблице .

Распределение больных наследственными нервно-мышечными заболеваниями по возрасту и полу

230 220 210 200 190 180 170 160 150 140 130 120 110 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 -10

Структура наследственных нервно-мышечных заболеваний

Количество Количество Семейные Распределение больных

Группы заболеваний больных семей наблюдения по типам наследования

Аут.- Аут.- х -

догаш. рецес. сцеплен.

Прогрессирующие мышечные 405 282 226 124 190 91

дистрофии

X • сцепленные псевдогнпертрофические

мнодистрофии 91 70 38 - - 91

Аутосомные копечностно-поясные

мнодистрофии 189 140 97 28 161

Аутосомвые плече-лопаточно-лицевые

мнодистрофии 87 42 68 76 8

Аутосомные офтальмоплегические

мнодистрофии 41 30 23 20 21

Неврогенные мышечные атрофии 598 320 438 430 168

Спинальные амиотрофии 144 114 65 26 118

Наследственные невропатии 454 206 373 404 50

Миотонии •174 87 145 146 8

Дистрофическая мнртовия 91 48 79 91 „

Генерализованные миотонии 63 39 46 55 8

Всего: 1157 689 809 700 866 91

% 100% 69,9% 60,5% 31,6% 7,9%

Обследовано 189 носителей гена наследственных нервно-мышечных заболеваний. Из них 63 носителей рецессивной, X-сцепленной миодистрофии Дюшенна, 72 - аутосомно-рецессивной спинальной амиотрофии Верднига-Гоффманна и 54 - аутосомно-рецессивной невропатии. Все носители наследственных нервно-мышечных заболеваний были подразделены по степени вероятности носительства гена на обязательных (12i наблюдение), предположительных (10 наблюдений) и возможных (58 наблюдений). Среди обследованных мужчин было - 50, женщин -139. Возраст наблюдаемых колебался от 7 до 62 лет. Разделение носителей гена на обязательных, предположительных и возможных основывалось на многолетнем наблюдении за семьями с рецессивными формами нервно-мышечных заболеваний и изучении их родословных.

Клиническая оценка двигательных нарушений Для клинической оценки двигательных нарушений на каждого больного нами составлялась карта диспансерного наблюдения, которая включала объективное исследование мышечной системы по специально разработанным схемам. Комплекс клинического исследования включал определение силы мышечных групп по пятибалльной системе, характер тонуса и степени атрофий мышц, состояние рефлекторной сферы, функциональную способность больного.

Для более четкой характеристики формулы атрофий составлялась индивидуальная карта оценки двигательных нарушений. Индивидуальная топографическая карта позволила дать объективную оценку локализации и распространения поражения мышц, установить динамику процесса, объективизировать темп, тяжесть и стадию течения нервно-мышечных нарушений.

Основным методом исследования был электромиографический. Электромиографические исследования проводились по трем программам: глобальная электромиография (ГЭМГ), локальная электромиография (ЛЭМГ), стимуляционная электромиография (СЭМГ).

На протяжении 20 лет нами использовались венгерские четырехканальные электромиографы фирмы "Медикор", английской фирмы "Medelec - Sapphire" и американской фирмы "Nicolet - Viking" с автоматизированной компьютерной системой обработки данных исследования.

Для анализа ГЭМГ использовались качественные количественные показатели. Качественная оценка Э1 осуществлялась на основе классификации, предложенн Ю.С.Юсевич (1958, 1972). Количественная оценка микростр} туры записи мышечных потенциалов произвольного сокращен осуществлялась с помощью турн-амплитудного анализа. Для этс изучались гистограмма амплитуд потенциалов, количеств поворотов кривой, пересекающих изолинию за 1 секунду процессе максимального мышечного сокращения. Количественн оценка силы сокращения для каждой исследуемой мыш<

рассчитывалась по формуле: А" = у, где К- количественн

оценка силы сокращений; А - средняя амплитуда, /- колнчес1 поворотов за 1с (частота потенциалов).

Локальная электромиография (ЛЭМГ) проводилась помощью игольчатых электродов, что давало возможное получить информацию об отдельной ДБ, которая необходима решении вопроса об уровне поражения нервно-мышечне аппарата. В работе использовались стандартные концентрическ игольчатые электроды с записывающей поверхностью диаметр 100-500 микрон. Для каждой выбранной мышцы количествен оценивалось 7 главных параметров:

1) выраженность потенциалов вкалывания или активное введения,

2) спонтанная активность,

3) амплитуда ПДЕ,

4) длительность ПДЕ,

5) полифазность,

6) стабильность (джиттер) ПДЕ,

7) интерференционный рисунок.

Современные аппараты позволяют проводить автоматичен измерение параметров ПДЕ.

При стимуляционной ЭМГ для раздражения применял! стандартные биполярные накожные электроды, котор располагались в области проекции раздражающего нер Мышечный ответ (М-ответ) регистрировался посредств поверхностных электродов. Отводящие электроды накладывал! на двигательные точки соответствующих мышц.

Нами исследовались срединный и локтевой нервы на рук малоберцовый и большеберцовый нервы на ногах. Скоро! проведения импульса по двигательным волокнам периферическ

нервов определялась по методике, описанной рядом авторов (Hodts et al., 1948; С.Т.Байкушев, З.Х.Манович, В.П.Новикова, 1974; В.П.Берснев, 1976; И.А.Скворцов, Г.Н.Авакян, 1978; Л.О.Бадалян, И.А.Скворцов, 1986). Скорость проведения по чувствительным волокнам определялась по антидромной методике (Бадалян Л.О., Скворцов И.А., 1986). При этом нерв стимулировался в проксимальной точке, суммарный потенциал действия нерва записывался в дистальной части. Ввиду малой амплитуды ответа использовалось усреднение.

Состояние нервно-мышечной передачи оценивалось по изменению амплитуды М-Ответа при ритмичной стимуляции локтевого нерва частотой 3-10-20-50 Гц, используя методику, предложенную Б.М.Гехтом с соавт. (1974). По соотношению амплитуд М-ответа определялась глубина декремента - степень снижения амплитуды М-ответа от исходной, выраженная в процентах, или феномен "врабатывания".

Для изучения сегментарного аппарата спинного мозга регистрировался моносинаптический сшшальнын - Н-рефлекс камбаловидной мышцы (Hoffman, 1922; Magladery, 1955).

Для определения нормативов электромиографических показателей проведены контрольные исследования у 120 практически здоровых лиц. Мужчин было 70, женщин 50.

С целью получения максимальной информации при изучении наследственных нервно-мышечных заболеваний была выполнена математическая обработка основных параметров ЭМГ исследования.

При глобальном исследовании анализировались амплитуда и частота максимального произвольного сокращения. При локальном исследовании изучались выраженность потенциалов вкалывания, спонтанные потенциалы в виде фибрилляций, фасцикуляций и ритмичных разрядов ДЕ, длительность ПДЕ, полифазность потенциалов. При стимуляционной ЭМГ учитывались скорость проведения импульса по двигательным волокнам периферических нервов (СПИ), амплитуда максимального М-ответа, амплитуда максимального Н-рефлекса и состояние нервно-мышечной передачи.

Математический анализ проводился с помощью двух статистических прикладных программ: "Statistica for Windows" и "Statgraphics" на персональном компьютере - PC 486.

В работе были использованы описательный, корреляционный, кластерный и факторный методы

математической статистики (Длин A.M., 1975; Эренберг А., 1 Эйзен С., 1982; Тюрин Ю.Н.,Макаров A.A., 1995).

С помощью описательного метода анализирова следующие числовые характеристики: среднее арифметиче значение (х), медиана (Мё), мода (Mo), дисперсия (S2), стандар отклонение (8), минимум (rain), максимум (мах), нижняя (q верхняя (q.u) квартили, межквартильный размах | Доверительный интервал средних значений определялся Стьюденту на 95% уровне значимости (St). Все числовые ха теристики описательного статистического анализа параме ЭМГ исследования при различных клинических ф01 представлены в виде таблиц. Визуальное представление отдел! показателей описательного метода было получено графичес! использованием различных программ: построение двумерны трехмерных гистограмм, "звезды" ("Star Symbol Plot") "солнца" ("Sun Ray Plot"), "ящика с усами" ("Box-and-Whis Plot").

При корреляционном анализе изучалась взаимосвязь мс отдельными параметрами ЭМГ, а также между параметрами и длительностью болезни. При кластерном анализе парам« ЭМГ разделены на "родственные" группы - "кластеры".

Факторный метод позволил свести множество показател меньшему числу, сформировав новые переменные (факторы данной работе выбор новых признаков (факторов) осуществлял помощью метода главных компонентов.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Прогрессирующие мышечные дистрос зарегистрированы у 405 больных из 282 семей. Частота распространения в Самарской области равна 11,9 на 100 населения. Среди наследственных нервно-мышечных заболев! эта группа составила 35,0%.

Прогрессирующие мышечные дистрофии подразделены н сцепленные псевдогипертрофические, аутосомные конечное поясные, плече-лопаточно-лицевьте и офтальмоплегические .

В группе Х-сцепленных миодистрофий * наблюдалась- детская псевдогипертрофическая форма Дюшен 65 больных. Миодистрофия Дюшенна была клинически ч очерченной формой без выраженного полиморфизма. Теч заболевания неуклонно прогрессирующее, приводящее

)бездвиженности к 10 - 11 годам. При изучении биохимических юказателей у всех больных отмечалось повышение в крови «ышечных энзимов: КФК, ЛДГ и альдолазы в 4-15 раз по ¡равнению с нормой. Морфологическое изучение биопсийного латериала мышц свидетельствовало о первичномышечной 1трофии.

Доброкачественная псевдогипертрофическая форма Беккера ю клинике отличалась менее тяжелым и локальным поражением мышечного' аппарата. Псевдогипертрофическая Х-сцепленная ииодистрофия Мабри занимала промежуточное положение между лиодистрофиями Дюшенна и Беккера по возрасту манифестации 1ервых симптомов, степени прогрессирования болезни.

Среди аутосомных конечностно-поясных форм наиболее заспространена юношеская аутосомно-рецессивная миодистрофия )рба. К этой форме отнесено 114 больных в возрасте от 9 до 50 1ет.' В большинстве наблюдений заболевание прогрессировало дедленно.

Детская аутосомно-рецессивная тазово-плечевая форма Нейдена-Мебиуса установлена у 47 больных. Заболевание 1рогрессировало быстро и в 7-10 лет приводило к >бездвиженностн. По своим клиническим данным эта форма ¡лизко подходила к миодистрофии Дюшенна. Однако аутосомно->ецессивный тип наследования , отсутствие высокой активности •нзимов крови определили самостоятельность этой конечностно-юясной формы.

Поздняя тазово-плечевая форма, диагностированная у 28 ¡ольных, отличалась началом на четвертом-пятом десятилетии кизни и медленным прогрессированием.

Плече-лопаточно-лицевая дистрофия установлена у 84 ¡ольных. Эта группа миодистрофий неоднородна и :арактеризовалалась клиническим и генетическим юлиморфизмом. Наибольшее число наблюдений (76 больных) доставила поздняя аутосомно-доминантная плече-лопаточно-[ицевая форма Ландузи-Дежерина. Изучение характера »аспространения атрофий у наблюдаемых больных на протяжении (ескольких десятков лет обнаружило далеко не одинаковую их опографию. У 22 больных атрофическим процессом были хвачены мышцы лица, плечевого пояса и плеча. У 36 больных [аряду с мышцами лица, плечевого пояса и плеча с самого начала 1 процесс вовлекались перонеальные группы мышц. Но все эти

особенности топографии мышечных атрофий укладывалис] клинический полиморфизм генетически однородной группы.

В 8 наблюдениях, в отличие от доминантной фор заболевание начиналось в детском возрасте, атрофический про1 захватывал мышцы лица, плечевого пояса, бьк распространялся по нисходящему типу на мышцы тулови тазового пояса, проксимальные отделы ног. Спорадичес характер заболевания позволял предположить рецессш наследование или первичную мутацию.

Мышечные дистрофии с преимущественн поражением глазных мышц наблюдались у 41 больного, группа наблюдений отличалась большим клиничес: полиморфизмом и генетической гетерогенностью. Наиб( распространена офтальмоплегически-бульбарная аутосо» доминантная миодистрофия (20 наблюдений). В 12 наблюден зарегистрирована доброкачественная офтальмоплегия диспластическими чертами телосложения. В 9 наблюден наряду с прогрессирующей офтальмоплегией отмечал разнообразные внемышечные симптомы.

Проведённое комплексное ЭМГ исследова прогрессирующих мышечных дистрофий установило 061 закономерности электрогенеза двигательных нарушений. ] глобальном исследовании у большинства болы миодистрофиями увеличивались амплитуда и частота потенция максимального произвольного сокращения, наблюдал "богатство записи". При локальной ЭМГ значительно снижал длительность ПДЕ, увеличивалось количество полифаз] потенциалов, слабо были выражены потенциалы вкалывания введении игольчатого электрода в мышцу. При стимуляцион ЭМГ снижалась амплитуда М-ответа, остальные параметры изменялись.

Полученные нами данные электрофизиологичес изменений согласуются с результатами ЭМГ исследования лк>| первичномышечных процессов.

Впервые применённый нами математический ана полученных результатов ЭМГ исследования установил, чт диагностике миодистрофий наибольшую информацию н< длительность ПДЕ. Степень укорочения длительности ПДЕ вс< коррелировала с тяжестью течения болезни и отраж поражение мышечных волокон. ПДЕ значительно уменьшал

при тяжёлых клинических формах и меньше зависели от длительности болезни.

Полифазные потенциалы, обусловленные при миодистрофиях уменьшением плотности мышечных волокон и разъединением их соединительнотканными и жировыми элементами, чаще регистрировались при Х-сцепленных и реже при аутосомных формах миодистрофий. Их количество не всегда коррелировало с тяжестью клинических проявлений болезни, но имело положительную взаимосвязь с длительностью болезни.

Частота потенциалов максимального произвольного сокращения при миодистрофиях увеличивалась. Особенпо опа нарастала при детских формах, что, вероятно, связано с большей возбудимостью ДЕ у детей при максимальном мышечном сокращении.

Амплитуда потенциалов максимального произвольного сокращения увеличивалась у большинства больных миодистрофиями. Однако при детской форме Дюшенна и поздних формах миодистрофий амплитуда потенциалов была ниже возрастной нормы. Это можно объяснить, с одной стороны, быстрой гибелью мышечных волокон, входящих в состав ДЕ, с другой стороны, снижением сократительной способности мышц.

Потенциалы вкалывания при всех формах миодистрофий были выражены меньше, чем в контрольной группе, что можно было объяснить понижением возбудимости мышечных мембран. Степень снижения потенциалов вкалывания зависела от длительности болезни.

При миодистрофиях нередко регистрировались спонтанные потенциалы фибрилляций. Их появление можно связать с сегментарным некрозом мышечных волокон. Они возникали из небольших мышечных волокон, изолированных от иннервации некротическими сегментами.

При стимуляционной ЭМГ во всех формах миодистрофий заметно снижалась амплитуда М-ответа. Нервно-мышечная передача изменялась преимущественно при X - сцепленных и офтальмоплегических формах. Ритмичная стимуляция вызывала снижение амплитуды М-ответа или увеличение её, демонстрируя и "миастенический" тип, и феномен "врабатывания". При введении антихолинэстеразных препаратов динамики М-ответа не отмечалось. Изменения нервно-мышечной передачи при миодистрофиях обусловлено, вероятно, нарушением возбудимости мембран мышечных волокон.

При сравнительном анализе параметров ЭМГ и длительност болезни выявлено, что при прогрессировании патологическог процесса снижались амплитуда и частота потенциале максимального произвольного сокращения, уменьшалос количество полифазных потенциалов и потенциалов вкалыванш Все эти изменения обусловлены снижением функци сократительного аппарата. Степень укорочения длительност ПДБ зависела в основном от клинической формы и I коррелировала с длительностью болезни.

Амплитуда и частота потенциалов максимально произвольного сокращения имели наибольшую взаимосвязь меж,г собой и с полифазными потенциалами.. Показател стимуляционной ЭМГ были слабо взаимосвязаны с параметра« глобальной и локальной ЭМГ, но имели высокий коэффициес корреляции между собой.

Математический анализ результатов комплексного ЭМ исследования позволил выявить особенности электрогене: двигательных нарушений при различных клинических форма миодистрофий.

При Х-сцепленных формах, несмотря на генетическу однородность миодистрофии Дюшенна и Веккера, выявлен чёткие электрофизиологические отличия как в количественно отношении, так и в информативной значимости параметров ЭМ] При форме Дюшенна отмечалось значительное укорочен! длительности ПДЕ. Этот параметр имел наибольшу диагностическую ценность. Все остальные параметры ЭМ исследования миодистрофии Дюшенна были меш информативными. При миодистрофии Веккера наибольшу диагностическую ценность имели изменения амплитуды, частот потенциалов максимального произвольного сокращения количества полифазных потенциалов. Укорочение ПДЕ щ данной форме равноценно по значимости снижению амплитуды ответа . При промежуточной Х-сцеплеиной форме Мабри цаибол' информативными были длительность ПДЕ и полифазнос потенциалов.

Проведённый анализ результатов ЭМГ исследования < длительности болезни показал, что эти параметры при даннь формах несут максимальную информативную нагрузку начальной и развёрнутой стадиях патологического процесса, поздний период болезни практически у обездвиженных больнь параметры ЭМГ сближаются по информативной значимости.

Клиническая неоднородность Х-сцепленных миодистрофий коррелировала с электрофизиологическими особенностями. Быстрая гибель мышечных волокон при миодистрофии Дюшенна, подтверждённая гистологическими и морфологическими исследованиями, электрофизиологически отражается

значительным укорочением длительности ПДЕ. При более доброкачественных клинических формах Х-сцепленных миодистрофий имеет место изменение плотности мышечных волокон, что проявляется нарастанием количества полифазных потенциалов.

Среди конечностно-поясных миодистрофий по клинике и электрогенезу двигательных нарушений к Х-сцепленным миодистрофиям приближалась детская форма Лейдена-Мебиуса, отличаясь от формы Дюшенна большим нарастанием частоты и апмлитуды потенциалов максимального произвольного сокращения и меньшим укорочением длительности ПДЕ.

При юношеской миодистрофии Эрба параметры ЭМГ изменялись меньше, по сравнению с детскими формами. Поздняя миодистрофия взрослых отличалась снижением амплидуды потенциалов максимального произвольного сокращения, незначительным укорочением длительности ПДЕ, меньшей выраженностью полифазных потенциалов.

Плече-лопаточно-лицевая миодистрофия Ландузи-Дежерипа по электрогенезу двигательных нарушений была близка к конечностно-поясным миодистрофиям, особенно юношеской миодистрофии Эрба.

Детская аутосомно-рецессивная лице-плече-лопаточно-ягодично-бедренная миодистрофия отличалась по электрогенезу двигательных нарушений от миодистрофии Ландузи-Дежерина. Значительное укорочение длительности ПДЕ, увеличение полифазности потенциалов, амплитуды и частоты потенциалов максимального произвольного сокращения приближали аутосомно-рецессивную форму к ранним, более тяжелым миодистрофиям.

Среди аутосомных офтальмоплегических мышечных дистрофий наибольшие изменения электрогенеза мышц были выявлены при офтальмоплегически-бульбарной аутосомно-доминантной форме. Длительность ПДЕ уменьшалась в большинстве наблюдений, увеличивалось количество полифазных потенциалов. Частота потенциалов максимального произвольного сокращения всегда была увеличена. Амплитуда потенциалов

максимального произвольного сокращения повышалась, а зате снижалась но мере прогрессироваиия заболевания. Фибрилляци регистрировались редко. Снижались некоторые параметр стимуляционной ЭМГ. Нередко изменялась нервно-мышечна передача по миастеническому типу.

При доброкачественной офтальмоплегии и офтальмоплегии виемышечиыми симптомами изменения параметров ЭМГ был минимальными: умеренно укорачивалась длительность ПД1 незначительно увеличивалась полифазность потенциалов нарастала частота потенциалов максимального произвольно! сокращения.

Неврогенные мышечные атрофии наблюдались 598 больных из 320 семей. Частота распространения в Самарско области составляет 17,6 на 100 тыс. населения. Сред наследственных нервно-мышечных заболеваний они представлен! в 51,7%. Неврогенные мышечные атрофии подразделены и сшшальные амиотрофии и наследственные моторно-сенсорны невропатии.

Наследственные спинальные амиотрофи

зарегистрированы у 144 больных из 114 семей Сред наследственных нервно-мышечных заболеваний эта групп составила 12,4%. Частота распространения спинальны амиотрофий в Самарской области - 4,2 на 100 тыс. населения. 82% наблюдений можно было полагать аутосомно -рецессивны тип наследования, в 18% - аутосомно-доминантный.

Клинический анализ позволил разделить наблюдения на форм: ранняя детская амиотрофия Верднига-Гоффмаиш промежуточная детская, юношеская амиотрофия Кугельбергг Веландер, дистальная амиотрофия, плече-лопаточио-лицевая лопаточио -перонеальная амиотрофии.

Детская и юношеская спинальные амиотрофии имел аутосомно-рецессивное наследование, при спинальны амиотрофиях взрослых наблюдался аутосомно-доминантный ти наследственной передачи.

Ранняя детская аутосомно-рецессивная спинальна амиотрофия Верднига-Гоффманна наблюдалась у 44 больных возрасте от 4 месяцев до 6 лет. У всех детей заболевание выявлен на первом году жизни. Течение болезни было быстрое и неуклонн прогрессирующее. Никто из детей самостоятельно не начина ходить. Летальный исход у большинства наступил в перво десятилетие жизни.

Промежуточная детская аутоеомно-рецессивиая спинальнаи амиотрофия установлена в 22 наблюдениях. Заболевание начиналось на втором-третьем году жизни и развивалось медленнее, чем при ранней детской форме. Больные утрачивали способность к самостоятельному передвижению к 10 годам.

Юношеская аутосомно-рецессивная спиналвная амиотрофия Кугельберга-Веландер зарегистрирована у 52 больных. Болезнь проявлялась в 7-12 лет. Развитие заболевания было медленным, по клиническому течению напоминало миодистрофию Эрба.

Дистальная спннальная амиотрофия установлена у 10 больных. Начало болезни на втором и третьем десятилетии жизни. Заболевание имело фенотипическое сходство с наследственными невропатиями. Однако не было чувствительных нарушений и отмечались фасцикулярные подергивания в атрофированных группах мышц. В пяти из 9 обследованных семей заболевание наследовалось аутосомно-доминантно.

Плече-лопаточно-лицевая аутосомно-доминантная спннальная амиотрофия наблюдалась у 5 больных. Начиналась болезнь с конца второго или на третьем десятилетии жизни, прогрессировала медленно, наследовалась аутосомно-доминантно.

Лопаточно-перонеальная спинальная амиотрофия

зарегистрирована у 11 больных. Первые симптомы появлялись на третьем и четвертом десятилетиях жизни с поражения мышц передних групп голеней, позже присоединялись мышцы лопаток и грудные мышцы. Чувствительные нарушения отсутствовали. Болезнь прогрессировала медленно.

Проведенное комплексное ЭМГ обследование больных наследственными спинальными амиотрофиями позволило выявить как общие закономерности электрогенеза двигательных нарушений, так и особенности при различных клинических формах.

У большинства больных спинальными амиотрофиями при глобальной ЭМГ отмечалось резкое снижение частоты потенциалов максимального произвольного сокращения, запись соответствовала На и Нб типам по классификации Ю.С.Юсевич. Амплитуда потенциалов уменьшалась незначительно. При локальной ЭМГ регистрировались спонтанные потенциалы в виде ритмичных разрядов ДБ, фасцикуляций и фибрилляций. Длительность ПДЕ и полифазность потенциалов были увеличены по сравнению с нормой. Скорость проведения импульса по периферическим нервам не снижалась, умеренно уменьшалась

амплитуда М-ответа и Н-рефлекса. Исследование нерв, мышечной.передачи иногда выявляло мышечное утомление.

Полученные данные согласуются с результатами Э] исследований заболеваний, возникающих при поражении кле1 спинного мозга.

Сравнительное изучение параметров ЭМГ отметило, что диагностике спинальных амиотрофий наибольш диагностическую ценность имели частота потенциш максимального произвольного сокращения и спонташ активность. Снижение частоты потенциалов, отражающее гиб( двигательных клеток, всегда зависело от тяжести клиничеси проявлений болезни. Спонтанная активность в виде ритмичн разрядов ДЕ, фасцикуляций и реже фибрилл я и регистрировалась при всех формах спинальных амиотрофий. Л тяжелых, быстро текущих формах спинальных амиотроф обычно регистрировались ритмичные разряды ДЕ. При медлег протекающих патологических процессах выявлял] фасцикуляции и фибрилляции. Другие параметры глобальной локальной ЭМГ "несли" меньшую диагностическую нагрузку г спинальных амиотрофиях. Параметры стимуляционной ЭМГ протяжении длительного периода течения болезни не изменяли При поздних стадиях процесса исследование нервно-мышечг передачи выявляло мышечное утомление. У обездвиженн больных переставали регистрироваться М-ответ и Н-рефлекс.

Сравнительный анализ параметров ЭМГ и длительно« болезни показал, что при прогрессировании болезни значител! снижались амплитуда и частота потенциалов максимально произвольного сокращения, спонтанная активность бь представленна преимущественно в виде ритмичных разрядов ^ длительность ПДЕ увеличивалась, количество полифазн потенциалов уменьшалось.

Сопоставление параметров ЭМГ выявило положительн взаимосвязь амплитуды и частоты потенциалов максимально произвольного сокращения. Отрицательную взаимосвязь им< ритмичные разряды ДЕ и частота потенциалов.

Математический анализ результатов комплексного Э исследования позволил выявить особенности электроген двигательных нарушений и при различных клинических форл спинальных амиотрофий.

При ранней детской спинальной амиотрофии Вердни Гоффманна, в отличие от других амиотрофий, выявлял

значительное уменьшение частоты потенциалов максимального произвольного сокращения, запись соответствовала Па типу. Спонтанные потенциалы были представлены преимущественно в виде ритмичных разрядов ДЕ. Длительность ПДЕ в начале болезни увеличивалась, но затем происходило её укорочение. Количество полифазных потенциалов постепенно уменьшалось. Все эти изменения параметров ЭМГ исследования указывали на тяжёлое и быстро нарастающее поражение периферического мотонейрона.

Комплексное ЭМГ исследование промежуточной детской спинальной амиотрофии отметило аналогичные с ранней детской формой особенности электрогенеза двигательных нарушений. Однако, в отличие от предыдущей формы амиотрофии, при промежуточной детской амиотрофии чаще регистрировались потенциалы фасцикуляций и реже ритмичные разряды ДЕ. Длительность ПДЕ всегда была увеличена и не регистрировались укороченные ПДЕ, что свидетельствовало о менее злокачественном характере патологического процесса.

При юношеской спинальной амиотрофии отмечены менее выраженные, по сравнению с детскими формами амиотрофий, электрофизиологические изменения. Частота потенциалов произвольного сокращения снижалась умеренно, запись соответствовала На и Пб типу; амплитуда потенциалов сохранялась. Спонтанные потенциалы были представлены чаще потенциалами фасцикуляций. Полученные ЭМГ данные коррелировали с клиническими особенностями более

доброкачественной формы спинальной амиотрофии.

Электромиографические исследования аутосомно-

доминантных поздних спинальных амиотрофий: дистальной, плече-лопаточно-лицевой и лопаточно-перонеальной - выявили спинальный характер процесса, интактность периферических нервных стволов и первичное поражение мышечного аппарата. Меньшая выраженность изменений параметров ЭМГ исследования указала на более мягкое поражение клеток спинного мозга, по сравнению с более ранними формами спинальных амиотрофий. Длительное наблюдение за больными с проведением повторных электрофизиологических исследований подтвердило

обоснованность выделения этих групп больных из наследственных невропатий и миодистрофий.

Наследственные невропатии зарегистрированы у 454 больных из 206 семей. Среди наследственных нервно-мышечных

заболеваний эта группа составила 39,2%. Частота распространения в Самарской области равна 13,3 на 100 т! населения. В 89% наблюдений можно было говорить аутосомно-доминантной передаче, в 11% - об аутосом рецессивном типе наследования.

По клинико-электрофизиологическим и генетическ признакам выделены три клинические формы: аутосом доминантная моторно-сенсорная невропатия I типа (НМСН аутосомно-доминантная и аутосомно - рецессивная мотор сенсорная невропатия II типа (НМСН И).

Аутосомно-доминантная НМСН I типа наблюдалась у 2 больных и являлась самой распространенной в Самарской облас Мужчины болели чаще. Средний возраст начала заболевания ; мужчин составил 19 лет, для женщин - 21 год. Боле; развивалась постепенно. Максимальной атрофии подвергал] мышцы стоп, перонеальной группы и мышцы кистей. У мно] больных была деформация стоп. У 75% больных имел] чувствительные нарушения. Течение болезни было медленным, течение болезни оказывали влияние факторы внешней среды.

Аутосомно-доминантная НМСН II типа определена у ] больных. Мужчины и женщины страдали одинаково. В оби чертах клинические проявления НМСН II и I типов очень похог Однако для НМСН II типа характерно более быстрое разви-болезни с вовлечением в атрофический процесс не тол! дистальных мышц конечностей, но и проксимальных, а так мышц туловища. Изменения чувствительности выявлялись половины больных.

НМСН II аутосомно-рецессивная наблюдалась у 50 лиг возрасте от 3 до 34 лет. Болезнь проявлялась в первое десятиле-жизни. Атрофический процесс начинался симметрично дистальных отделов ног и рук. Заболевание быс прогрессировало, вовлекая в процесс проксимальные отде конечностей и мышцы туловища.' Проведенное комплексное Э исследование наследственных невропатий установило следуюн общие закономерности электрогенеза двигательных нарушений.

При глобальной ЭМГ снижались амплитуда и част потенциалов максимального произвольного сокращения. Г локальной ЭМГ регистрировались спонтанные потенциалы чащ виде фибрилляций, фасцикуляций и реже в виде ритмичн разрядов ДЕ. Длительность ПДЕ и количество полифазн потенциалов увеличивались по сравнению с нормой. Значител)

снижались СПИ по периферическим нервам рук и ног, амплитуда М-ответа и Н-рефлекса. Нервно-мышечная передача не изменялась.

Применённый многомерный математический анализ результатов ЭМГ исследования позволил установить, что в диагностике невропатий наибольшую информацию имели прежде всего параметры стимуляционной ЭМГ: снижение СПИ по периферическим нервам, уменьшение амплитуды М-ответа и Н-рефлекса. -Параметры глобальной и локальной ЭМГ имели меньшую диагностическую ценность.

Сравнительный анализ параметров ЭМГ и длительности болезни показал, что при прогрессировании патологического процесса уменьшались амплитуда и частота потенциалов максимального произвольного сокращения, значительно изменялись параметры стимуляционной ЭМГ. Параметры локальной ЭМГ не зависели от стадии патологического процесса.

Сопоставление параметров ЭМГ выявило высокую положительную взаимосвязь амплитуды и частоты потенциалов максимального сокращения с параметрами стимуляционной ЭМГ. Длительность ПДЕ и полифазность потенциалов не имели чёткой взаимосвязи с параметрами глобальной и стимуляционной ЭМГ.

Проведённый анализ результатов комплексного ЭМГ исследования выявил особенности электрогенеза двигательных нарушений, которые позволили дифференцировать формы неропатий .

При аутосомно-доминантной НМСН I типа наибольшие изменения были у параметров стимуляционной ЭМГ: СПИ по периферическим нервам рук и ног, амплитуда М-ответа и Н-рефлекса уменьшались в два и более раз. При глобальном исследовании умеренно снижались амплитуда и частота потенциалов максимального произвольного сокращения. При локальном исследовании регистрировались потенциалы фибрилляций, увеличивались длительность ПДЕ и полифазность потенциалов.

Однако параметры ЭМГ и их информативность во многом зависели от стадии болезни и клинических особенностей. В начальной стадии болезни возникали изменения прежде всего параметров локальной ЭМГ: регистрировались потенциалы фибрилляций, увеличивались длительность ПДЕ и полифазность потенциалов. В развернутой клинической форме наиболее показательны в диагностике были параметры стимуляционной

ЭМГ. В поздних стадиях болезни присоединялись изменения параметров глобальной ЭМГ: резко уменьшались амплитуда и частота потенциалов максимального произвольного сокращения, у некоторых больных отмечалось "биоэлектрическое молчание".

У больных с рудиментарной формой болезни потенциалы фибрилляций не регистрировались, частота потенциалов максимального произвольного сокращения изменялась незначительно, СПИ по нервам была снижена умеренно.

В группе больных с синдромом Русси-Леви в начальной и последующих стадиях болезни были изменены прежде всего параметры стимуляционной ЭМГ: резко снижались СПИ, амплитуда М-ответа и Н-рефлекса.

При аутосомно-доминантной НМСН II типа изменения касались всех параметров комплексного ЭМГ исследования. Глобальное исследование выявляло. умеренное снижение амплитуды и значительное уменьшение частоты потенциалов максимального произвольного сокращения. При локальном исследовании регистрировались спонтанные потенциалы в виде фасцикуляций и фибрилляций. Длительность ПДЕ увеличивалась, количество полнфазных потенциалов нарастало. Параметры стимуляционной ЭМГ изменялись значительно меньше, чем при аутосомно-доминантной НМСН I типа. В начальной стадии болезни прежде всего снижалась частота потенциалов максимального произвольного сокращения и амплитуда Н-рефлекса.

Аутосомно-рецессивная НМСН II типа характеризовалась, в отличие от аутосомно-доминантных форм невропатий, увеличением амплитуды и значительным уменьшением, частоты потенциалов максимального произвольного сокращения, что было связано с выраженной синхронизацией потенциалов ДБ. При локальном исследовании регистрировалась спонтанная активность преимущественно в виде фасцикуляций, увеличивалась длительность ПДЕ и полифазность потенциалов. Параметры стимуляционной ЭМГ изменялись значительно меньше, чем при аутосомно-доминантной форме НМСН I типа.

МИОТОНИИ зарегистрированы у 154 больных из 87 семей. Частота распространения в Самарской области равна 4,5 на ЮС тыс. населения. Среди наследственных нервно-мышечных заболеваний эта группа составила 13,3%. По типу наследственно» цередачи и наличию мышечных атрофии выделены дистрофическая аутосомно-доминантная миотония,

генерализованная аутрсомно-доминантная миотония Томсена и врожденная аутосомно -рецессивная миотония.

Дистрофическая миотония наблюдалась у 91 больного из 48 семей. Болезнь начиналась у большинства в первые три десятилетия жизни и проявлялась атрофиями, миотонией и внемышечными симптомами. Локализация мышечных атрофий была стереотипной. Поражались мимические, жевательные, грудино-ключично-сосцевидные мышцы и мышцы дистальных отделов рук и ног. Миотонические явления обнаруживались преимущественно в мышцах, подверженных атрофии. Внемышечные симптомы касались, прежде всего, эндокринной сферы, а также проявлялись вегетативно-трофическими изменениями и расстройствами сердечно-сосудистой системы.

Дистрофическая миотония характеризовалась

внутрисемейным и меэйсемейным полиморфизмом.

Генерализованная миотония наблюдалась у 63 больных из 39 семей и подразделена на две группы в связи с различным типом наследственной передачи. Аутосомно-доминантная миотония Томсена наблюдалась чаще всего. Она установлена у 55 больных. Средний возраст проявления болезни - 9 лет. В течение всей жизни миотонические явления не прогрессировали. Аутосомно-рецессивная форма миотонии зарегистрирована у 8 больных. Первые симптомы болезни проявлялись несколько раньше, прогрессировали в детском и юношеском возрасте, а в дальнейшем клиника была стационарной на протяжении многих лет.

Проведенное комплексное ЭМГ обследование всех больных миотониями позволило выявить общие закономерности электрогенеза двигательных нарушений и отметить особенности при различных клинических формах. Диагностическим критерием миотоний было повышение возбудимости мембран мышечных волокон. Введение игольчатого электрода в эти гипервозбудимые мышечные волокна вызывало возникновение продолжительных следовых разрядов - миотонических разрядов. Исследование нервно-мышечной передачи обнаруживало мышечное утомление. В отличие от миастении, при исследовании нервно-мышечной передачи повторяющаяся стимуляция вызывала уменьшение амплитуды вызванных потенциалов не сразу после стимуляции, а в конце стимуляции. Мышечное утомление было более выражено при увеличении частоты стимуляции и не уменьшалось после введения прозерина.

Другие параметры ЭМГ изменялись меньше, чем пр предыдущих формах наследственных нервно-мышечны заболеваний. Снижалась амплитуда потенциалов максимально! произвольного сокращения, увеличивалась их частота, чп свидетельствовало о вовлечении в работу дополнительных ДЕ, большинства больных имелось увеличение полифазны потенциалов.

Анализ результатов комплексного ЭМГ исследовани позволил установить особенности электрогенеза двигательнь нарушений при дистрофической миотонии и генерализованны формах. При дистрофической миотонии миотонические разряд регистрировались преимущественно в мышцах, подверженны атрофии, характеризовались медленно нарастающей частотой значительной продолжительностью. В поздней стадии болезни атрофированных мышцах миотонические разряды были мен< выраженными или совсем исчезали, что было связано < снижением возбудимости мембран. В начале заболеваш отмечалось нарастание амплитуды и частоты потенциале максимального произвольного сокращения. По ме] прогрессирования заболевания амплитуда и частота потенциале уменьшались, укорачивалась длительность ПДЕ и нарастал полифазные потенциалы. В некоторых наблюдение дистрофической миотонии процесс не ограничивал« первичномышечным поражением, а затрагивал и нервну систему, что подтверждалось снижением СПИ по периферически нервам, постоянной регистрацией потенциалов фибрилляций разрежением записи произвольного сокращения.

При генерализованных миотониях миотонические разряд регистрировались во всех мышечных группах на протяжении вс< болезни, характеризовались непостоянством частоты и амплитуд потенциалов: серии их были очень короткими. У дет< миотонические разряды распознавались труднее, только поы хорошего отдыха или после холодовой пробы. Амплитуда частота потенциалов максимального произврльного сокращен! изменялись незначительно, длительность ПДЕ оставалась в норм Клинико - электромиографическое исследован! гетерозиготных носителей.

При обследовании семей с миодистрофией Дюшеш выделено 63 родственницы пробандов, которые могли бы-вероятными носителями гена. Клиническое изучение состоят нервно-мышечного аппарата и исследование содержания КФ]

ЛДГ н альдолазы позволили выявить признаки гетерозиготного носительства миодистрофии в половине наблюдений. Комплексное ЭМГ обследование с применением глобальной, локальной и стимулядионной методик у '2/3 вероятных носительниц гена выявило изменения, указывающие на недостаточность мышечного аппарата. При глобальном исследовании отмечалось нарастание частоты потенциалов максимального произвольного сокращения, нередко с увеличением амплитуды потенциалов. При локальном исследовании обнаружено увеличение количества коротких ПДЕ, что приводило к смещению гистограммы длительности ПДЕ влево. Эти изменения ЭМГ у гетерозиготных носителей гена миодистрофии Дюшенна были аналогичны изменениям у больных, но менее выраженными.

Проведено обследование 72 кровных родственников больных аутосомно -рецессивной амиотрофией Верднига-Гоффманна, которые отнесены к обязательным и возможным носителям патологического гена. Клиническое исследование неврологического статуса выявило только в 5 наблюдениях легкие отклонения в двигательной сфере. Комплексное ЭМГ обследование обнаружило признаки дисфункции мотонейронов у 36 из 48 обязательных и у 14 из 24 возможных гетерозиготных носителей. При глобальном исследовании обнаружено значительное урежение потенциалов максимального произвольного сокращения. При локальном исследовании регистрировалась спонтанная активность в виде единичных потенциалов фасцикуляций или ритмичных разрядов ДЕ амплитудой 210-270 мкВ, частотой 8-10 Гц, отмечено увеличение длительности ПДЕ, что приводило к смещению гистограммы длительности ПДЕ вправо. ЭМГ отклонения были наиболее выражены в проксимальных мышцах ног и рук.

Полученные изменения ЭМГ, которые не могли быть вариантом нормы и не наблюдались у здоровых людей, с большой степенью вероятности указывают на гетерозиготное носительство гена спинальной амиотрофии. У 1/4 обязательных носителей гена спинальной амиотрофии Верднига -Гоффманна не обнаружено отклонений ЭМГ показателей от нормы. Поэтому отсутствие. ЭМГ изменений еще не исключает гетерозиготного носительства спинальной амиотрофии.

Проведено обследование 54 родителей детей аутосомно-рецессивной невропатей II типа с целью выявления признаков гетерозиготного носительства. Выраженный генетический и

клинический полиморфизм наследственных полиневропат! заставил нас провести исследование только у родителей пробанд< и при анализе данных учитывать изменения ЭМГ, выявленные обоих родителей. Клиническое обследование родителей патолоп нервно-мышечной системы не обнаружило. Комплексное обследование родителей выявило у 40 из 54 отклонения от норм! При глобальном исследовании в состоянии "покоя" обнаружен явления синхронизации с урежением частоты потенциалов снижением их амплитуды. При локальном исследован! дистальных мышц ног отмечалась спонтанная активность в ви ритмичных разрядов фибрилляций, выявлена тенденция увеличению длительности ПДЕ. При стимуляции отмечало снижение СПИ по двигательным волокнам периферических нерв ног и рук на 10-15%, дистальное латентное время М-отве увеличивалось, амплитуда М-ответа и Н-рефлекса рез: уменьшались. Порог появления Н-рефлекса был повышен.

Выявленные у родителей больных при ЭМГ исследован] признаки деиннервации мышц могут быть проявлен™ гетерозиготного носительства аутосомно-рецессивной мотори сенсорной невропатии. ЭМГ изменения у родителей болью соответствовали аксональным изменениям у пробандов.

ВЫВОДЫ.

1. Наследственные нервно-мышечные заболевания, данным долгосрочного генетического регистра, относятся наиболее распространённым формам и составляют 67,2% сре, всей нейрогередитарной патологии в Самарской области. Часто распространения наследственных нервно-мышечных заболевай] равна 34,1 на 100 тыс. населения. Аутосомно-доминантные форд встречаются в 60,5%, аутосомно-рецессивные - в 31,6%, ] сцепленные - в 7,9%. Преобладание аутосомно-доминантных фо] соответствует генетико-демографической характеристике Средне Поволжья. Прогрессирующие мышечные дистрофии составля! 35%, неврогенные мышечные атрофии - 51,7%, миотонии 13,3%.

2. При анализе клинических симптомов у пробандов и ; кровных родственников отмечены выраженный фенотипичесю полиморфизм и генетическая гетерогенность наследственш нервно-мышечных заболеваний. На основе клиник генеалогического и электромиографического изучения выделе 23 клинические формы. В соответствии с выделенными форма!

разработана рабочая , классификация наследственных нервно-мышечных заболеваний, адаптированная к региону.

3. Метод комплексной электромиографии позволяет оценить состояние нервно-мышечного аппарата, определить степень тяжести его поражения, изучить динамику патологического процесса, выявить общие закономерности и особенности электрогенеза двигательных нарушений. Применение компьютерных программ многомерного математического анализа значительно повышает информативность и эффективность комплексного электромиографического исследования и дает возможность определить особенности электрогенеза двигательных нарушений.

4. Электромиографйческое исследование прогрессирующих мышечных дистрофий позволяет считать, что наибольшую информацию в диагностике имеет длительность потенциалов двигательных единиц, степень укорочения которой коррелирует с тяжестью клинических проявлений болезни, отражает поражение мышечных волокон. Потенциалы двигательных единиц значительно уменьшаются при клинически тяжёлых формах и не зависят от длительности болезни. Амплитуда, частота потенциалов максимального произвольного сокращения, полифазные потенциалы, потенциалы вкалывания коррелируют с длительностью болезни и взаимосвязаны между собой.

При многофакторном математическом анализе результатов комплексного ЭМГ исследования наряду с общими закономерностями установлены особенности электрогенеза двигательных нарушений при различных клинических формах прогрессирующих мышечных дистрофий.

5. В диагностике спинальных амиотрофий наиболее диагностически значимыми оказались частота потенциалов максимального произвольного сокращения и спонтанная активность. Снижение частоты потенциалов, отражающее поражение двигательных клеток, зависит от тяжести клинических проявлений болезни. Спонтанная активность в виде ритмичных разрядов двигательных единиц, фасцикуляций и фибрилляций регистрируется при всех формах спинальных амиотрофий. При тяжёлых, быстро прогрессирующих формах более характерны ритмичные разряды двигательных единиц. Другие параметры глобальной и локальной ЭМГ имели меньшую диагностическую значимость.

6. При наследственных моторно-сенсорных невропатияз (демиелинизирующего) типа наиболее изменены парамет стимуляционной ЭМГ: снижение скорости проведения периферическим нервам, амплитуд М-ответа и Н-рефлек Глобальная и локальная ЭМГ оказались менее информативными

При наследственных моторно-сенсорных невропатиях (аксонального) типа диагностически значимыми отмечены ] параметры комплексного ЭМГ исследования: значит елъ уменьшается частота потенциалов максимального произволыи сокращения, регистрируются спонтанные потенциалы в В1 фасцикуляций и фибрилляций, увеличиваются длительно« потенциалов двигательных единиц, количество полифазн потенциалов. Параметры стимуляционной ЭМГ изменяют меньше, чем при невропатиях I типа. Электрофизиологичес!-отличия этих двух генетически и клинически неоднородных фо могут быть выявлены уже при начальных стадиях болезни.

7. Наибольшую диагностическую ценность при миотони имеют миотонические разряды. Установлено, что при дистрос] ческой миотонии миотонические разряды регистрируют преимущественно в мышцах, подверженных атрофии, характеризуются медленно нарастающей частотой и значительн продолжительностью. В поздней стадии болезни атрофированных мышцах миотонические разряды становят менее выраженными или совсем исчезают. При генерализованн формах миотонические разряды регистрируются во в< мышечных группах на протяжении всей болез! характеризуются непостоянством частоты и амплиту потенциалов, серии их короткие. При дистрофической мио нии, в отличие от генерализованных форм,отмечены изменен других параметров ЭМГ исследования.

8. Созданные математичекие модели различных фо наследственных нервно-мышечных заболеваний на осн< долгосрочного генетического регистра и мониторинга больных их семей с использованием клинико-электромиографическ< исследования могут быть основой выделения однородн клинических групп .

9. Комплексное ЭМГ изучение семей с рецессивны формами болезней позволило установить электромиографичеы критерии гетерозиготного носительства миодистрофии Дюшен] спинальной амиотрофии Верднига-Гоффманна и мотор! сенсорной невропатии П типа, что позволяет значител!

расширить возможности профилактики рецессивных форм нервно мышечных заболеваний и способствует обоснованному выделению групп родственников больных для пренатальной диагностики.

10. Проведённые исследования расширяют современные представления о наследственных нервно-мышечных заболеваниях. Результаты этих исследований могут быть использованы при анализе патофизиологических механизмов двигательных нарушений характерных не только для наследственных заболеваний, но и для фенокопий нервно-мышечной патологии, а также при изучении других заболеваний нервной системы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Разработанные принципы клинико-электромиографи-ческого исследования наследственных нервно-мышечных заболеваний целесообразно использовать при медико-генетическом консультировании больных и их семей.

2. При формировании долгосрочного территориального регистра наследственных нервно-мышечных заболеваний в банк информации следует включать результаты ЭМГ обследования.

3. Установленные электромиографические критерии субклинических форм болезни и гетерозиготного носительства необходимо учитывать при обследовании кровных родственников пробандов.

4. Рекомендуется внедрить методы компьютеризированной математической обработки данных ЭМГ обследования больных наследственными нервно-мышечными заболеваниями и их кровных родственников.

5. Созданные математические модели клинических форм наследственных нервно-мышечных заболеваний возможно использовать в качестве универсальных дифференциально-диагностических тестов.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Клинико-электромиографический анализ наследственных нервно-мышечных заболеваний // Сосудистые, инфекционные и наследственные заболевания нервной системы. - Уфа, - 1978. -С. 188-189.- В соавт. с Л.Н.Нестеровым, Г.П.Сущёвой, С. Я. Вяткиной.

2. Клинико-генеалогический и электромиографический анализ невральных амиотрофий // Там же.-С.189-191. - В соавт. с С.Я.Вяткиной.

3. Фенотипический полиморфизм и наследственная гетерогенно невральных амиотрофий // VII Всесоюзный съ невропатологов и психиатров. - М. - 1981. - С.672-673.-В соа с Л.Н. Нестеровым, С.Я.Вяткиной.

4. Наследственные неврогенные амиотрофии у детей // Симпози социалистических стран по детской неврологии. М. - 1981 С.32-34.- В соавт. с Л.Н.Нестеровым, Г.П.Сущёв С.Я.Вяткиной.

5. Клинико-электромиографическая характеристика невральн амиотрофий // Журн. невропат.и психиатрии - 1981 .-Т.8 Вып.II. -С.1650-1655.-В соавт. с С.Я.Вяткиной.

6. Клинический полиморфизм и распространение наследственн нервно-мышечных заболеваний в Куйбышевской области/. Всесоюзный съезд медицинских генетиков:Тез.докл. - М 1983.-С.243-244.- В соавт. с Л.Н.Нестеровым, Г.Н.Сущёв С.Я.Вяткиной, Л.Б.Тёминой.

7. Рабочая классификация наследственных нервно-мышечн заболеваний // Областная научно-практическая юбилей) конференция, посвященная 75-летию больницы им< М.И.Калинина. - Куйбышев, - 1983. -С.36-38.- В соавт Г.П.Сущёвой, С.Я.Вяткиной, Л.Б.Тёминой.

8. К клинике, патогенезу и генеалогии наследственн спинальных прогрессирующих мышечных атрофий // Жу невропат, и психиатрии.-1984. Вып.З. - Т.84.-С.321-329 соавт. с Л.Н.Нестеровым, Г.П.Сущёвой, С.Я.Вяткиной.

9. Организация диспансерного наблюдения и лечения больи наследственными нервно-мышечными заболеваниями // Новые формы организации неврологической помощи диспансеризации больных. Курск, - 1984. -С.67-69.- В соавт Л.Н.Нестеровым, Г.П.Сущёвой, Л.Б.Тёминой.

Ю.Проблема "вялого ребенка"//Актуальные вопросы неврологи психиатрии детского возраста:Тез.докл.-Ташкент,1984.-С. 58.-В соавт. с Г.П.Сущёвой, С.Я.Вяткиной.

11 .Миопатические синдромы при инфекционно-аллергичеа заболеваниях //Современные тенденции разви-здравоохранения и междисциплинарные связи медицине! наук: Материалы 21 научно-практической конференции Ульяновск, - 1986. - С. 72-75.-В соавт. с Г.П.Сущёв С.Я.Вяткиной, Л.Н.Старых, Л.Б.Тёминой.

12. Диспансеризация больных наследственными нерв мышечными заболеваниями, диагностика субклинических ф<

и гетерозиготного носительства // Всесоюзный симпозиум "Актуальные вопросы профилактики наследственных болезней". - Вильнюс, - 1986. -С.38-40.- В соавт. с Л.Н.Старых, Л.Б.Теминой.

13.Регистр наследственных заболеваний нервной системы в Куйбышевской области // Вклад ученых Куйбышевского медицинского института в развитие научно-техническогс прогресса и практического . здравоохранения:Тез. докл. Куйбышев, - 1987. - С.7-8.-В соавт. с Л.Н.Нестеровым, Г.П.Сущёвой, С.Я.Вяткиной, Р.М.Балаклеец, Л.М.Старых.

14.Физиотерапия в комплексном лечении больньи наследственными нервно-мышечными заболеваниями // Основные тенденции развития здравоохранения: профилактика, финансирование. Тез.докл.- Ульяновск, - 1987. - С.108-110.-1 соавт. с Г.П.Сущёвой, С.Я.Вяткиной, Л.М.Старых.

15.Наследственные неврогенные мышечные атрофии // Наследственные нервно-мышечные заболевания. - Куйбышев,

1987.-С.20-27.

16.Эффективность диспансеризации семей с наследственными нервно-мышечными заболеваниями // Научно-технически* прогресс и медицина. - Куйбышев, 1988. - С.74-76.-В соавт. < Л.Н.Нестеровым, Г.П.Сущёвой, С.Я.Вяткиной, Л.М.Старых.

17.Генетический мониторинг в системе медико-генетическог< консультирования на основе регистра наследственных нервно мышечных заболеваний // VIII Всесоюзный съез/ невропатологов, психиатров и наркологов: - Тез.докл.-Т.З.-М.,-

1988.-С.86-87.- В соавт. с Г.П.Сущёвой, С.Я.Вяткиной, Л.М.Старых, Л.В.Тёмина.

18.Методы выявления гетерозиготного носительств* наследственных нервно-мышечных заболеваний // Материаль XXIV научно-практической конференции. - Ульяновск, - 1989 В соавт. с Г.П.Сущёвой.

19.Реабилитация больных с наследственными нервно-мышечнымг заболеваниями // Тезисы докладов юбилейной научной сессии Куйбышевскому медицинскому институту им. Д.И.Ульянова 7С лет. - Куйбышев, - 1989. -С.257-259.- В соавт. с Г.П.Сущёвой С.Я.Вяткиной, Л.М.Старых.

20.Эпидемиология наследственных заболеваний нервной системы I Куйбышевской области и факторы популяционной динамики /у I Республиканская научная конференция медицински?

генетиков Таджикистана: Тез.докл. - Душанбе, - 1989.-С.60-65 В соавт. с Г.П.Сущёвой, С.Я.Вяткиной, Л.М.Старых.

21.Опыт диспансерного наблюдения больных наследственным заболеваниями нервной системы // Новое, прогрессивное -практику здравоохранения: Тез.докл.- Ульяновск, - 1990.-С.9! 101 В соавт. с Г.П.Сущёвой, С.Я.Вяткиной, Р.М.Баклаклее! Л.М.Старых.

22.Эпидемиология и популяционная динамика наследственны нервно-мышечных заболеваний в Куйбышевской области // Всесоюзный съезд медицинских генетиков: Тез.докл. - М., 1990. - С.426-427.-В соавт. с Г.П.Сущёвой, С.Я.Вяткиной.

23.Наследственные нервно-мышечные заболевания. Принцип диспансеризации и профилактики//Методичесш рекомендации.- Куйбышев. 1990.-19с.- В соавт. Л.Н.Нестеровым, Г.П.Сущёвой, С.Я.Вяткиной, Л.М.Старых.

24.Клинико-электромиографическое изучение гетерозиготно] носительства наследственных нервно-мышечных заболеваний , II Дальневосточная конференция невропатологов нейрохирургов. - Хабаровск, - 1991, С.132-135.

25.Клинико-электромиографическое исследование полиморфизм наследственных периферических невропатий // Ново прогрессивное - в практику здравоохранения. - Ульяновск, 1992. С.56-58.

26.Клнннко-генетическая характеристика аутосомно-рецессивнь: нервно-мышечных заболеваний // I Самарская конференщ невропатологов и нейрохирургов. - Самара, - 1992. С.170-171. соавт. с Г.Н.Сущёвой, С.Я.Вяткиной, Л.М.Старых.

27.Клинический полиморфизм аутосомно-доминантных нервн мышечных заболеваний // VI Всероссийская научн практическая конференция. - Самара, - 1993. т.1. С.49-51. -соавт. с С.Я.Вяткиной, Л.М.Старых.

28^.Клинико-электромиографический полиморфизм наследстве: ных нервно-мышечных заболеваний // Первый (трети Российский съезд медицинских генетиков: Тез.докл. - М., 1994. С.186. - В соавт. с Г.П.Сущёвой.

29.Внешняя среда и клинический полиморфизм наследственнь нервно-мышечных заболеваний // Всероссийская научн практическая конференция "Экология и здоровье человека". Самара, -1994. С.125-126.

30.Электромиографический метод оценки эффективное: реабилитации детей с наследственными нервно-мышечныь

заболеваниями Ц Научно-практическая конференция, посвящённая 65-летию санатория "Волжские зори". - Самара, -1994. С.24-26.

31.Наследственные заболевания нервной системы в Самарской области // VI Всероссийский съезд неврологов: Тез.докл. -Нижний Новгород, 1995. - №336. - В соавт. с С.Я.Вяткиной, Л.М.Старых, Т.В.Романовой.

32.Электромиография в дифференциальной диагностике фено-копий наследственных нервно-мышечных заболеваний // Юбилейный сборник статей II Самарской конференции невропатологов и нейрохирургов. Самара, -1996. С.103-106. - В соавт. с Г.Т. Долгих. \