Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Особенности патогенеза, диагностики и лечения больных с мышечно-фасциальными болевыми синдромами плечелопаточной области и шеи

003469844

БАЛАБАНОВА Надежда Васильевна

ОСОБЕННОСТИ ПАТОГЕНЕЗА, ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С МЫШЕЧНО-ФАСЦИАЛЬНЫМИ БОЛЕВЫМИ СИНДРОМАМИ ПЛЕЧЕЛОПАТОЧНОЙ ОБЛАСТИ И ШЕИ

14.00.13 - Нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

14 т

Иркутск - 2009

003469844

Работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Иркутский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Окладников Владислав Иванович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Заслуженный врач РФ, кандидат медицинских наук, профессор

Молоков Дмитрий Дмитриевич

Ширшов Юрий Александрович

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита диссертации состоится «10» июня 2009 г. в 10 часов на заседании диссертационного совета ДМ 208.031.01 при ГОУ ДПО «Иркутский государственный институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (664079, г. Иркутск, м/н Юбилейный, 100).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ДПО «Иркутский государственный институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Автореферат разослан «_» мая 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент

Стародубцев А.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Многочисленные эпидемиологические исследования, проведенные в разных странах и на разных континентах показывают, что эпизоды неспецифической мышечно-скелетной боли в течение жизни беспокоят 60-85 % населения (Walker В.F., 2000, Gran J.T., 2003). Цервикалгии стойко удерживают 3 место среди болевых синдромов по обращаемости за медицинской помощью, играют важную роль в увеличении дней нетрудоспособности населения, снижении качества жизни у лиц молодого и среднего возраста (Алексеев В.В., 2003; Павленко С.С., 2004). Боль в шее отмечается почти у половины взрослого населения, причем стойкая боль в шее отмечается примерно у 23 % женщин и 17 % мужчин (Guez М. et al., 2002). Частота болей в шее и инвалидизация не увеличиваются с возрастом и не коррелируют с возрастными дегенеративными изменениями позвоночника (Airaksinen О. et al., 2006).

Несмотря на многочисленные исследования, посвященные неспецифической миофасциальной боли, многие вопросы патогенеза, диагностики и дифференцированного лечения остаются неясными.

Мышцы, осуществляющие движение в плечелопаточной области и шее, иннер-вируются ветвями шейных спинномозговых нервов и черепно-мозговыми нервами, а тонус сосудов, кровоснабжающих эти мышцы, регулируется волокнами от грудного отдела симпатического ствола. То есть функция этих мышц зависит от состояния как шейного, так и грудного отделов позвоночника. Мышцы шеи регулируют правильную ориентацию головы, поэтому неоптимальная статика позвоночника сказывается на функционировании мышц шеи. При движениях в шейном отделе позвоночника включаются в движение не только мышцы непосредственно этого региона, но и мышцы плечевого пояса, спины, поясницы. При достаточно большом объеме выполняемого движения происходит ротация и латерофлексия позвоночного столба, и организм для сохранения равновесия или позы вынужден компенсаторно напрягать мышцы и в других регионах. Некоторые мышцы шеи (лестничные, грудино-ключично-сосцевидные) являются дополнительными дыхательными мышцами и могут перегружаться при дисфункции диафрагмы. Афферентные нервные волокна из подзатылочных мышц имеют анатомические связи с глазодвигательными мышцами и жевательными мышцами, а также с вестибулярными ядрами, что является основой цервико-вестибуло-окулярных рефлексов (Скоромец A.A., 2000; Попелянский Я.Ю., 2004). Таким образом, на биомеханику плечевого пояса оказывают влияние различные структуры двигательной системы.

Достаточно хорошо изучены синдромы, сопровождающиеся слабостью мышц при поражениях эфферентного звена системы регуляции. Роль рефлекторно-афферентных дисфункций в патогенезе мышечного дисбаланса остается малоизученной (Бернштейн H.A., 1966; Лурия А.Р., 1969; Козловская И.Б., 1975; Ананьин H.H., 1983).

Распространенная в России концепция «неврологических проявлений остеохондроза позвоночника» определила подходы к диагностике и лечению (Антонов И.П., 1985; Попелянский Я.Ю., 1989, 2003). Врачи не всегда обладают

доскональными знаниями о функциональных особенностях позвоночника и мышечно-фасциальной системы, вследствие чего недооценивают роль функциональных нарушении опорно-двигательной системы в происхождении болевых синдромов (Иваничен ПЛ., 1997,2007; Васильева Л.Ф., 1999; Чеченин А.Г., 2000; Беляев Л.Ф., 2001; Стефани«» Л.В., 2009; Janda V., 2000).

В настоящее время при лечении мышечно-фасциальных болевых синдромов (МФБС), в основном, внимание обращается на болезненные мышечные уплотнения и триггерные точки. В доступной литературе мы не встретили работ по исследованию динамики мышечно-фасциальных болевых синдромов плечелопаточной области и шеи при коррекции эмоционального стресса и системной коррекции мышечного дисбаланса с восстановлением правильной биомеханики плечевого пояса и шеи.

Цель исследования:

На основе изучения механизмов развития разработать систему диагностики, дифференцированного лечения пациентов с мышечно-фасциальными болевыми синдромами плечелопаточной области и шеи и оценить ее эффективность.

Задачи:

1. Исследовать клинические особенности мышечно-фасциальных болевых синдромов плечелопаточной области и шеи.

2. Установить этиологические и патогенетические факторы, влияющие на формирование клинических вариантов мышечно-фасциальных болевых синдромов плечелопаточной области и шеи.

3. Исследовать клинические особенности мышечно-фасциальных болевых синдромов плечелопаточной области и шеи в зависимости от наличия или отсутствия висцеральной патологии.

4. Изучить нарушения биомеханики плечевого пояса и определить их патогенетическое значение в формировании мышечно-фасциальных болевых синдромов плечелопаточной области и шеи.

5. Определить роль эмоционально-стрессовых факторов в патогенезе мышечно-фасциальных болевых синдромов плечелопаточной области и шеи.

6. Разработать систему диагностики и комплексного лечения мышечно-фасциальных болевых синдромов плечелопаточной области и шеи с учетом клинических особенностей. Оценить клиническую эффективность предлагаемой системы терапии.

Научная новизна и теоретическая значимость

Впервые определена роль нарушения нервной регуляции системной деятельности мышц шеи, головы и плечевого пояса в патогенезе мышечно-фасциальных болевых синдромов плечелопаточной области и шеи.

Выявлены и описаны нарушения двигательного стереотипа при различных клинических вариантах МФБС. Определено значение эмоционально-стрессовых факторов и грудного типа дыхания в патогенезе МФБС плечелопаточной области и шеи.

Описаны варианты мышечно-фасциальной цервикалгии вследствие нарушения биомеханики плечевого пояса и предложен способ лечения (патент на изобретение № 227518 «Способ лечения мышечно-фасциальной боли плечевого пояса»).

Показан высокий терапевтический эффект предложенной схемы лечения, учитывающей клинические особенности МФБС, психический статус пациента, па-тобиомеханические нарушения в опорно-двигательной системе и тип дыхания.

Практическая значимость

Описаны нарушения двигательного стереотипа при различных клинических вариантах мышечно-фасциальных болевых синдромов плечелопаточной области и шеи, что позволяет улучшить диагностику дисфункций опорно-двигательного аппарата у данной категории пациентов и оптимизировать назначаемое лечение.

Полученные новые данные расширяют представления о патогенетических механизмах мышечно-фасциальных болевых синдромов плечелопаточной и шейной локализации, что позволяет выбирать оптимальные лечебные методики.

Представлен новый подход к диагностике и лечению мышечно-фасциального болевого синдрома плечелопаточной и шейной локализации, направленный на оптимизацию биомеханики плечевого пояса, что позволяет повысить эффективность лечения данной категории больных.

Используемые в исследовании методы диагностики, основанные на анализе статической и динамической составляющих двигательного стереотипа, не требуют специальных условий и дорогостоящего оборудования, что позволяет широко применять предложенные методики в лечебных учреждениях.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Ведущим механизмом формирования мышечно-фасциального болевого синдрома плечелопаточной области и шеи является нарушение нервной регуляции системной деятельности мышц шеи, головы и плечевого пояса с формированием патологической системы и атипичных моторных паттернов. Боль локализуется в мышцах, которые компенсируют нарушения биомеханики, что приводит к их функциональной перегрузке.

2. Хронические заболевания органов, имеющих общую чувствительную иннервацию с диафрагмой (желудок, печень, желчный пузырь, легкие, сердце), могут вызывать отраженную боль в дерматоме, миотоме, склеротоме, иннервируемых из сегментов СШ-СЛУ-СУ спинного мозга. Характерная особенность висцеральной боли в шее в отличие от соматической - усиление боли ночью, больные не испытывают облегчения от отдыха.

3. Патогенетически обоснованным и клинически эффективным методом лечения мышечно-фасциальных болевых синдромов плечелопаточной области и шеи является коррекция эмоционального стресса, релаксация дыхательной диафрагмы, оптимизация биомеханики плечевого пояса.

Внедрение в практику

Результаты проведенных исследований применяются в клинике нервных болезней ИГМУ; клиниках ГУ НЦ реконструктивной и восстановительной хирургии

СО РАМН; центре функциональной медицины «Гармония» (г. Иркутск). Методики диагностики и лечения мышечно-фасциальных болевых синдромов включены в программы проведения циклов усовершенствования врачей и при подготовке клинических ординаторов на кафедре нервных болезней Иркутского ГМУ.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 34 научные работы, в том числе 10 - в журналах, рекомендованных ВАК.

Апробации работы

Результаты исследований доложены и обсуждены на Всероссийском Конгрессе «Человек и здоровье» (2004, Иркутск); 3-м Всероссийском съезде мануальных терапевтов (2005, Санкт-Петербург); международном конгрессе «Рефлексотерапия и мануальная терапия в XXI веке» (2006, Москва); IX Всероссийском съезде неврологов (2006, Ярославль); 8-ой международной научной конференции «Восстановительная и профилактическая медицина» (2007, Иркутск); заседаниях Иркутской областной ассоциации неврологов (2007, 2008, Иркутск).

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает в себя 190 научных работ, из них 95 - на русском и 95 - на иностранных языках. Работа изложена на 137 страницах и содержит 14 рисунков и 12 таблиц.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

1. Материалы и методы исследования

Характеристика объектов исследования. Проведено исследование 349 пациентов (198 женщин и 151 мужчина) с мышечно-фасциальными болевыми синдромами (МФБС) в плечелопаточной области и шее. Из них в основную группу включены 319 пациентов (180 женщин и 139 мужчин), проходивших в 2003-2008 гг. амбулаторное лечение в центре функциональной медицины «Гармония», являющемся клинической базой курса мануальной терапии ГОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет» (ИГМУ). Средний возраст-42,2 ± 11 (М ± б) лег. В группу клинического сравнения вошли 20 человек (12 женщин и 8 мужчин, средний возраст - 42,8 ± 6,2 года) с МФБС в плечелопаточной области и шее, проходивших амбулаторное медикаментозное и физиотерапевтическое лечение в поликлинике № 1 НУЗ ДКБ на станции Иркутск. По возрасту, профессиям, основным параметрам заболевания, воздействию медико-биологических и социально-гигиенических факторов, больные группы клинического сравнения достоверно не отличались от основной. Определение особенностей выполнения типичных моторных паттернов «флексия плеча», «отведение плеча» произведено на 20 здоровых добровольцах из числа студентов, проходивших обучение на элективном цикле «мануальная терапия».

Критерием включения в группы было отсутствие на момент обследования и лечения при клиническом неврологическом исследовании симптомов выпадения функции спинномозговых нервов вследствие дискогенного процесса, а также выраженной органической патологии позвоночника и центральной нервной системы, в том числе состояний после операции на позвоночнике, клинических проявлений заболеваний внутренних органов в стадии обострения, инфекционных заболеваний, психических заболеваний и других состояний, препятствующих вертеброневрологическому исследованию и мануальному тестированию.

Методы исследования и лечения. Пациенты обследованы по стандартизированной программе исследований с помощью специально разработанной формализованной истории болезни, в которую были включены визуально-аналоговая шкала боли, а также разделы, где отмечали локализацию алгических проявлений, результаты неврологического обследования, визуальной, мануальной диагностики, дополнительных методов исследования, ортопедические расстройства, сопутствующие заболевания внутренних органов, степень выраженности клинических проявлений и эффективность лечения.

Использовали следующие методы исследования: клинический неврологический, вертеброневрологический, визуальной диагностики, мануального мышечного тестирования. При необходимости проводили консультации смежных специалистов.

При сборе анамнеза обращали внимание на особенности болевого синдрома, уточняли характер, локализацию, интенсивность, длительность боли. Определяли площадь распространения боли по «схеме тела». Выясняли статические и динамические факторы, усиливающие и уменьшающие болевой синдром. Для оценки болевого синдрома, его качественных и количественных характеристик использовали: визуальную аналоговую шкалу (ВАШ), по которой интенсивность болевого синдрома пациенты оценивали по 10-балльной шкале (0 - отсутствие боли, 10 - нестерпимая боль); русифицированный опросник о характере боли Мак-Гилла (Белова А.Н., 2002). Анкеты заполнялись врачом со слов пациента при первичном осмотре и после окончания лечения для оценки его эффективности. Для выявления динамики уровня тревожности в процессе лечения использовали шкалу оценки тревожных состояний Гамильтона (Hamilton М., 1959) (версия шкалы Гамильтона, состоящая из 14 пунктов).

Визуальная диагностика проводилась с целью выявления видимых критериев нарушения статической составляющей двигательного стереотипа, степени их выраженности, изменчивости под влиянием провоцирующих и лечебных мероприятий. Пациентов осматривали в положениях: стоя, сидя, лежа, а также в положении, провоцирующем боль и в положении, купирующем боль (Веселовский В.П., 1991; Левит К., 1997; Васильева Л.Ф, 1996, 1999; Walther D., 1999; Greenman P., 2003; Garten H., 2004). Для определения регионального постурального дисбаланса мышц (РПДМ) оценивали и анализировали основные пары мышц агонистов и антагонистов. Оценку двигательного стереотипа и анализ выполнения пациентами типичных моторных паттернов проводили методом визуальной кинематической диагностики и кинестетической оценки последовательности включения мышц в

выполнение движения (Веселовский В.П., 1991; Васильева Л.Ф., 1996; Walther D.,

1999). Визуально и мануально определяли основное движение, провоцирующее боль, оценивали последовательность включения мышц в движение и оптимальность выполнения движения, наличие дополнительных двигательных синергий.

Для оценки подвижности тканей, локального напряжения и болезненности проводили кипестсзпческую диагностику методом послойной пальпации (Левит К., 1997; Иваничен Г.Л., 2002). Наличие и выраженность локальных болезненных гипертонусов определяли на основании жалоб и результатов пальпации.

МФБС диагностировали па основании следующих признаков: связь возникновения болей с физической и(или) статической нагрузкой, наличие болезненных уплотнений мышечных волокон в виде тяжа, выявление триггерных точек при пальпации тяжа с получением болевой и вегетативной реакции при надавливании (Travel J., 1984). Сегментарную или соматическую дисфункцию (МКБ М99.0) диагностировали при наличии нарушения функции взаимосвязанных элементов опорно-двигательной системы: скелетных, суставных, миофасциальных структур и связанных с ними сосудистых, лимфатических и нервных элементов (Greenman P.E., 2003). Мануальное тестирование мышц проводилось по методике D. Walther, 1988. Использовали шестибалльную систему для оценки силы мышц (Скоромец A.A.,

2000). Под функциональной слабостью мышцы понимали обратимое снижение мышечной силы при изометрическом сокращении на 1-2 балла, а также запаздывающее включение данной мышцы в движение, где она является агонистом.

Для объективной оценки изменения статической составляющей двигательного стереотипа и оценки устойчивости вертикальной позы использовался компьютерный стабилографический комплекс КСК-123-01, разработанный ОКБ «Ритм» г. Таганрога. Для исследования функционального состояния вегетативной нервной системы использовали опросник A.M. Вейна (1999) и проводили анализ вариабельности сердечного ритма по Баевскому P.M. Оценивали индекс напряжения регуляторных систем (ИН). Трактовка: ИН < 25 - выраженное преобладание парасимпатического отдела вегетативной нервной системы (ПНС), 26-50 - умеренное преобладание ПНС, 51-200 - вегетативное равновесие, 201-500 -умеренное преобладание симпатического отдела вегетативной нервной системы (СНС), ИН > 500 - выраженное преобладание СНС. Для объективизации последовательности включения основных мышц в движение проводили поверхностную электронейромиографию.

231 пациенту (72,4 %) основной группы было проведено рентгеновское исследование (спондилография), а 89 пациентам (27,9 %) - магнитно-резонансное исследование позвоночника (МРТ). В группе клинического сравнения спондилография проведена всем пациентам, а МРТ - 7 пациентам (23,3 %). Всем пациентам основной группы проводили целенаправленную мануальную терапию по разработанной нами комплексной системе, критерием эффективности которой было устранение функциональных биомеханических нарушений двигательной системы, регионального постурального дисбаланса мышц, оптимизация основных двигательных паттернов. Применяли мягкие техники мануальной терапии: миофасциальный релиз; позиционное освобождение; постизометрическую

релаксацию; постреципрокную релаксацию (Иваничев Г.А., 2000; Mitchell F., 1995; Chaitow L., 2001; Greenman Р., 2003). Расслабление диафрагмы проводили с использованием техник висцеральной мануальной терапии (Васильева Л.Ф., Михайлов А.М., 2001; Barrai J-P., 1993).

Статистическая обработка полученных данных проводилась с помощью пакета статистических программ Statistica for Windows (версия 4.5.) SPSS 12.0 и пакета статистического анализа Microsoft Excel 2003 для Windows ХР. В тех случаях, когда исследуемые выборки принадлежали нормальным распределениям, применяли параметрические критерии. Если распределения значений в выборках отличались от нормальных, анализ результатов исследований осуществлялся с применением непараметрических критериев. Достоверными считались различия при р < 0,05.

2. Результаты собственных исследований и их обсуждение

2.1. Клиническая характеристика пациентов. При анализе возрастного и полового распределения пациентов с мышечно-фасциальным болевым синдромом плечелопаточной области и шеи отмечено, что большинство больных были в возрастной группе 41-50 лет, причем среди пациентов преобладали женщины, что согласуется с данными других авторов о преобладании в структуре заболеваемости лиц трудоспособного возраста, чаще женщин (Попелянский Я.Ю., 1985, 1989; Иваничев Г.А., 2000).

У 9 % пациентов болевой синдром возник впервые, а 91 % пациентов испытывали боли в плечелопаточной области и шее ранее. У 17,5 % мужчин и 9,5 % женщин продолжительность заболевания к моменту обследования составляла менее 1 месяца (острое течение), у 10,2 % мужчин и 11,7 % женщин - 1-3 месяца (подострое течение), в остальных случаях заболевание имело хроническое течение. У большинства (82 %) пациентов боли в плечелопаточной области и шее впервые появились в возрасте после 20 лет, но у 18 % болевой синдром дебютировал раньше - в возрасте 11-19 лет. По характеру трудовой деятельности больные распределились следующим образом: лица, занимающиеся физическим трудом - 22,8 %, служащие - 77,2 %.

При первичном опросе пациенты с острым (продолжительностью менее одного месяца) МФБС основным инициирующим фактором называли неадекватную динамическую физическую нагрузку (43 %): резкие движения без предварительной подготовки. Частой инициирующей и(или) сопутствующей причиной острого МФБС являлся эмоциональный стресс — 22 %. Из числа обследованных с подо-стрыми и хроническими МФБС (продолжительностью более одного месяца) 38 % пациентов связывали обострение заболевания с гиподинамией и статическими нагрузками, 19 % - с перенесенным эмоциональным стрессом, 31 % - указали на сочетание провоцирующих факторов. Частой причиной, ведущей к началу клинически оформленного МФБС явилось сочетание психо-эмоциональных перегрузок с длительным профессиональным вынужденным положением и физическими перегрузками.

Сопутствующая висцеральная патология (заболевания желудка, двенадцатиперстной кишки, желчного пузыря, печени, сердца, легких) в анамнезе у пациентов

основной группы отмечалась у 212 (66,5 %) больных. 28 пациентов (8,8 % основной группы) ранее лечились по поводу язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, а у 94 пациентов (29,5 %) при фиброгастродуоденоскопии ранее были выявлены признаки хронического гастрита (дуоденита).

При рентгенологическом исследовании позвоночника у наблюдаемых больных выявлялись различные нарушения структуры тел позвонков, которые в 90 % случаев характеризовались дегенеративно-дистрофическими изменениями, наиболее выраженными в сегментах С1У-СУ-СУ1-СУП. Магнитно-резонансное исследование было проведено 89 пациентам. Только у 4 пациентов не было выявлено патологии, у остальных имелись признаки поражения межпозвонковых дисков дистрофического характера без клинических проявлений.

2.2. Клинические варианты и особенности патогенеза мышечно-фасци-ального болевого синдрома плечелопаточной области и шеи. Анализ особенностей болевого синдрома, статических и динамических факторов, усиливающих и уменьшающих выраженность болевого синдрома, позволил выделить пять клинических вариантов мышечно-фасциалыюго болевого синдрома в плечелопаточной области и шее:

1 вариант: боль появляется (усиливается) при определенном активном движении в шее (флексия, экстензия, латерофлексия, ротация), объем пассивного движения значительно больше активного - 108 пациентов (33,8 %).

2 вариант: боль появляется (усиливается) после статической нагрузки в положении сидя или стоя, уменьшается при движении - 83 пациента (26,0 %).

3 вариант: боль постоянная, не связанная с движением - 74 пациента (23,2 %).

4 вариант: боль появляется (усиливается) при движении в плечевом суставе -42 пациента (13,2 %).

5 вариан т: боль появляется (усиливается) при любом (активном и пассивном) движении в шее - 12 пациентов (3,8 %).

Анализ результатов опросника Мак-Гилла показал, что при описании болевого синдрома пациенты различных клинических групп давали разные характеристики боли. Для пациентов с болыо при определенном активном движении в шее характерно ощущение скованности и ограничения движения (100 %), давящая (43 %) и тупая (38 %) боль. Пациенты с болью после статической нагрузки чаще использовали для описания боли такие характеристики, как ощущение тяжести (82 %), ощущение скованности (57 %), тянущая и ноющая боль. Для пациентов с болыо постоянной, не связанной с движением, характерно большое количество жалоб, эмоциональная и вегетативная окраска болевого синдрома. 100 % пациентов с болыо при любом (активном и пассивном) движении в шее отмечали стреляющий характер боли.

2.2.1. Клинические особенности и патогенез МФБС 1 клинического варианта. Для пациентов этой группы (108 пациентов) было характерно острое начало заболевания после неадекватной динамической физической нагрузки. У 39 пациентов этой группы (36,1 %) боль усиливалась при ротации головы в одну

сторону; у 27 пациентов (25 %) - при флексии головы и шеи; у 12 пациентов (11,1 %) —при экстензии головы и шеи; у 7 пациентов (6,5 %) - при лагерофлексии; у 23 пациентов (21,3 %) - при любом движении в шее. Анализ патобиомехани-ческих нарушений у пациентов с МФБС при активном движении в шее выявил региональный тонусно-силовой дисбаланс между мышцами-агонистами и их антагонистами: разгибателями и сгибателями шеи, ротаторами.

Наш клинический опыт и анализ литературных данных позволяет сделать вывод, что в основе патогенеза данного клинического варианта лежит нарушение нервной регуляции системной деятельности мышц шеи, головы и плечевого пояса вследствие нарушения афферентации из мышц, имеющих триггерные точки в местах прикрепления, что приводило к активации рецепторов сухожильного органа, патологической активности обратного миотатического рефлекса и функциональной слабости мышц по типу «афферентного пареза».

У всех пациентов с болью при активной ротации головы при визуальном и мануальном исследовании выявлено расслабление и функциональная слабость грудино-ключично-сосцевидной мышцы на стороне, противоположной ограничению ротации. В этой мышце миофасциальные триггерные пункты формировались в местах прикрепления. Поскольку грудино-ключично-сосцевидная мышца является агонистом ротации головы, то при ее слабости компенсаторно перегружались мышцы-синергисты: ременная мышца головы и шеи, нижняя косая мышца головы, верхние волокна трапециевидной мышцы с формированием миофасциальных триггерных точек в брюшках этих мышц.

У всех пациентов с болью при активном разгибании в шейном отделе позвоночника при визуальном и мануальном исследовании выявлено двустороннее укорочение грудино-ключично-сосцевидных, жевательных, височных мышц, а также мышц, участвующих в опускании нижней челюсти: двубрюшных, челюстно-подъязычных, подбородочно-подъязычных мышц.

У всех пациентов с болью при активном сгибании головы при мануальном мышечном тестировании определялась функциональная слабость глубоких сгибателей шеи, в результате чего компенсаторно функционально перегружались синергисты - грудино-ключично-сосцевидные мышцы. Выявлен характерный признак у этой категории больных: усиленный кифоз в шейно-грудном переходе и гиперлордоз в верхнешейном отделе.

У всех пациентов с болью при активном наклоне головы в сторону были выявлены активные миофасциальные триггерные точки в лестничных мышцах.

Практический вывод из этих данных состоит в том, что лечение болевого синдрома в этой группе пациентов целесообразно начинать с расслабления мышц, растягивающихся при болезненном движении. При болезненной ротации - начинать с лечения грудино-ключично-сосцевидных мышц и косых мышц головы, при болезненной латерофлексии - трапециевидных, лестничных мышц и мышцы, поднимающей лопатку.

2.2.2. Клинические особенности МФБС 2 клинического варианта. Для пациентов этой группы (83 пациента) характерно наличие «туннельных» мышечно-тонических синдромов: лестничных мышц, малой грудной мышцы, нижней косой

мышцы галопы. Основные причинные факторы: постуральные нарушения вследствие неон тимальных условий труда, чаще всего - смещение головы вперед (68,7 %), что приводит к перегрузке мышц-разгибателей шеи. При укорочении лестничных мышц усиливается шейный лордоз в верхнешейном отделе, центр тяжести головы смещается вперед, что способствует перегрузке мышц-разгибателей головы, формированию в них МФ'ГГ и ограничению движения. В шейно-грудном отделе позвоночника формируется усиленный кифоз, что ограничивает объем движения. Вследствие ограничения подвижности в верхнем и нижнем отделах шеи развивается гипермобилыюсть средне-шейного агдела позвоночника. При смещении головы вперед растягиваются подъязычные мышцы, что приводит к активации миотатического рефлекса с этих мышц, повышению их тонуса с формированием миофасциальных триггерных точек. Практический вывод из этих данных состоит в том, что лечение болевого синдрома в этой группе пациентов целесообразно сочетать с восстановлением оптимальной позы и биомеханики шейного отдела позвоночника.

2.2.3. Клинические особенности и патогенез МФБС 3 клинического варианта. У всех пациентов данной группы (74 человека) в анамнезе имелись хронические заболевания органов, имеющих общую чувствительную иннервацию с диафрагмой (хронический гастрит, язвенная болезнь желудка, хронический холецистит, панкреатит, заболевания печени, сердца). 19 пациентам с постоянной цервикобрахиалгией, усиливающейся ночью, по нашей рекомендации провели фи-брогастродуоденоскопию. У 17 из них были выявлены эрозии и/или язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. Причем жалобы на боли в эпигастральной области на момент обращения ни один пациент не предъявлял. У обследованных нами пациентов с язвенной болезнью зоны отраженной боли не соответствовали зонам Захарьина-Геда. У всех боль локализовалась в плечелопаточной области. Боль, как правило, носила ноющий, незначительно изменяющийся по интенсивности характер, усиливалась ночыо или при пробуждении утром. Приступообразная боль не характерна. Характерной особенностью висцеральной боли в шее в отличие от соматической, являлось то, что больные не испытывали облегчения от отдыха.

Наш клинический опыт и анализ литературных данных позволяет заключить, что в основе патогенеза отраженной боли в области плеча при заболеваниях желудка и(или) печени является раздражение чувствительных волокон п. рИгетсш, который начинается из СЗ-С4(С5) спинномозговых нервов, содержит двигательные и чувствительные волокна, иннервирует диафрагму, также отдает ветви к капсуле печени, перикарду, плевре, брюшине, желудку. Дерматомы, иннервируемые спинномозговыми нервами СЗ-4, располагаются по задней поверхности головы, шеи, области ключицы; миотомы, иннервируемые спинномозговыми нервами СЗ-4, включают сгибатели и разгибатели шеи, ротаторы головы; склеротомы включают позвонки СП-СШ-С1У, ключицу.

Еще одной причиной возникновения болевого синдрома при висцеральной патологии является активация висцеромоторных рефлексов, изученных М.Р. Мо-гендовичем (1957). Выявлено, что при заболеваниях желудка изменяется сила и тонус большой грудной мышцы, при заболеваниях легких - дельтовидной мышцы, при заболеваниях сердца - подлопаточной.

По нашему мнению, пациенты с данным типом боли должны быть целенаправленно обследованы на предмет висцеральной патологии, даже если нет других признаков заболеваний внутренних органов.

2.2.4. Клинические особенности и патогенез МФБС4 клинического варианта. У всех пациентов данной группы (42 человека) выявлен атипичный моторный паттерн «отведение плеча» и(или) «сгибание плеча» в виде преждевременного включения в движение верхней порции трапециевидной мышцы с формированием в ней миофасциальных тригтерных пунктов. Наиболее часто определялась функциональная слабость средней порции дельтовидной мышцы, ключичной порции большой грудной мышцы, а также надостной мышцы и передней зубчатой мышцы. В вышеуказанных мышцах триггерные точки определялись в местах прикрепления, что приводило к активации рецепторов сухожильного органа, патологической активности обратного миотатического рефлекса и функциональной слабости мышц по типу «афферентного пареза». Функциональная слабость дельтовидной мышцы, которая является агонистом отведения и сгибания плеча, приводила к нарушению биомеханики плечевого сустава. При отведении и сгибании плеча происходила перегрузка преимущественно трапециевидной мышцы с формированием в ней миофасциальных триггерных точек с характерными болевыми паттернами.

Практический вывод из этих данных состоит в том, что в комплекс лечения болевого синдрома в этой группе пациентов целесообразно включать коррекцию биомеханики плечевого пояса.

2.2.5. Клинические особенности и патогенез МФЕС 5 клинического варианта. У всех пациентов данной группы (12 человек) выявлены сегментарные соматические суставные дисфункции шейного отдела позвоночника. У пациентов с миофасциальным синдром нижней косой мышцы головы определялась суставная дисфункция атлантоосевого сегмента. При дисфункции сегмента CII-CIII определялись активные триггерные точки в грудино-ключично-сосцевидных мышцах.

Практический вывод из этих данных состоит в том, что лечение болевого синдрома в этой группе пациентов целесообразно сочетать с коррекцией соматических суставных дисфункций шейного отдела позвоночника.

2.2.6. Функциональное состояние вегетативной нервной системы и по-стуральный баланс. При клиническом обследовании у 65 % обследованных лиц наряду с болевыми синдромами был выявлен синдром вегетативной дистонии. Преобладали лица с повышением тонуса симпатической нервной системы - 74,3 %. Изучение вариабельности сердечного ритма у больных с помощью метода кардио-интервалографии по P.M. Баевскому выявило преобладание лиц с повышенным тонусом симпатической нервной системы - 69 %.

Анализ стабилометрических показателей у пациентов основной группы даже при спокойном стоянии с открытыми глазами выявил отклонение общего центра давления (ОЦД) от «идеального» во фронтальной и сагиттальной плоскости, высокие показатели скорости перемещения и площади статокинезиограммы. Отклонение ОЦД от оптимального положения приводило к «остановленному падению тела» и требовало компенсаторной избыточной мышечной деятельности

для сохранения равновесия, что способствовало статической перегрузке отдельных регионов опорно-двигательной системы и формированию в них болевого синдрома. В пробе с закрытыми глазами у пациентов показатели скорости перемещения общего центра давления и площади статокинезиограммы значительно увеличились, что свидетельствовало о напряжении системы удержания вертикальной позы в условиях выключения зрительного контроля. При исследовании в пробе «глаза закрыты - голова повернута в сторону на 30 градусов» выявлена неоднозначная динамика. У пациентов с соматической дисфункцией ПДС CI-CII-CIII поворот головы в сторону дисфункции увеличивал нестабильность позы и смещение ОЦД в сторону дисфункции. Поворот головы в сторону противоположную дисфункции ПДС CI-CII-CIII не влиял на стабильность позы и смещение ОЦД.

2.3. Патогенетическое дифференцированное лечение. Изучение клинических вариантов МФБС показало, что каждый из них имеет особенности патогенеза, требующие коррекции. Общими для всех клинических вариантов являются следующие механизмы: повышение тонуса мышц шеи и плечевого пояса вследствие симпатической стимуляции интрафузальных мышечных волокон при стрессе; перенапряжение лестничных мышц при неоптимальном грудном дыхании вследствие дисфункции диафрагмы; постуральный дисбаланс мышц шеи при переднем положении головы.

При первичном опросе 22 % пациентов с острым МФБС и 19 % пациентов с подострым и хроническим МФБС связывали обострение заболевания с перенесенным эмоциональным стрессом. Однако при тщательном целенаправленном опросе тревожность по шкале Гамильтона выявлена у всех обследованных лиц. Пациенты отмечали раздражительность, внутреннюю напряженность, повышенную утомляемость, эмоциональную лабильность, нарушение сна («не восстанавливающий», поверхностный сон, сонливость в дневное время), чувство нехватки воздуха. У всех пациентов с эмоциональными расстройствами повышался тонус мышц шеи и плечевого пояса.

Многочисленными исследованиями установлено, что эмоциональные нарушения, тревога, депрессия часто проявляются рефлекторным мышечным спазмом, что приводит к возникновению болевых ощущений вследствие ишемизации мышц, усилению синтеза альгогенов и сенситизации ноцицепторов (Кукушкин М.Л., Хит-ров Н.К., 2004). Поскольку мышечные веретена имеют эфферентную симпатическую иннервацию, то любой стресс (а боль также является стрессом), через возбуждение симпатической нервной системы может вызвать сокращение интрафузальных мышечных волокон, активацию миотатического рефлекса и повышение тонуса мышцы (Фергюсон Л.У, 2008). Так как больше всего мышечных веретен в мышцах шеи и жевательных мышцах, то именно эти регионы могут страдать более всего.

У всех пациентов определялись признаки дисфункции диафрагмы. Связано это с тем, что диафрагма обычно спазмируется при эмоциональном стрессе (Васильева Л.Ф., 2007; Стефаниди A.B., 2007). Диафрагма реагирует также на заболевания органов, лежащих выше и ниже ее. Нередко одни участки диафрагмы спазмированы, в то время как другие функционально расслаблены вследствие компрессии диафрагаального нерва (CIII-CIV-CV) при функциональном блоке

позвоночно-двигательных сегментов среднешейного уровня или укороченными мышцами шеи. Дисфункция диафрагмы приводит к компенсаторной перегрузке дополнительных дыхательных мышц - малой грудной, лестничных. Компенсаторно укороченные лестничные и малая грудная мышцы сдавливают плечевое сплетение с формированием функциональной слабости мышц плечевого пояса, за исключением трапециевидной мышцы, которая иннервируется преимущественно п. ассезяопш. Функциональная слабость дельтовидной мышцы может вызвать нарушение биомеханики плечевого сустава, сгибание и отведение плеча при этом совершается за счет верхней порции трапециевидной мышцы, что приводит к ее перегрузке и формированию в ней миофасциальных триггерных точек.

Нами проанализированы и систематизированы знания по механизмам развития двигательных расстройств, усовершенствованы и дополнены некоторыми звеньями и представлены в виде рабочей схемы (рис. 1).

Заболевания органов, имеющих общую иннервацию с диафрагмой Дисфункция ПДС СШ-С1У и диафрзгмального нерва

Рис. 1. Рабочая схема формирования МФБС при эмоциональном стрессе, неоптимальном «грудном» типе дыхания, постуральных нарушениях.

Лечение проводилось по разработанному нами комплексу (патент на изобретение № 227518 «Способ лечения мышечно-фасциальной боли плечевого пояса»). Начинали лечение с коррекции эмоционального стресса (ароматерапия, психотерапия), релаксации диафрагмы, обучения пациентов оптимальному диа-

фрагмалыкшу дыханию. Дальнейшие мероприятия проводили в зависимости от ведущего патогенетического фактора: коррекцию регионального тонусно-силового дисбаланса мышц, восстановление оптимальной позы и биомеханики шейного отдела позвоночника и плечевого пояса, висцеральную мануальную терапию, мануальную коррекцию функциональных блоков позвоночно-двигательных сегментов. Давали рекомендации по соблюдению оптимального двигательного режима и рабочей позы. Результаты лечения приведены на рисунке 2.

ВБез перемен

□ Незначительное улучшение

□ Улучшение

□ Значительное улучшение

ЕКлиническое выздоровление

5 сеанс

7-10 сеансы

Рис. 2. Эффективность лечения пациентов с МФБС плечелопаточной области и шеи по предлагаемой комплексной методике.

Оценка эффективности комплекса лечения показала, что уже после первого сеанса большинство пациентов основной группы отметили снижение выраженности болевого синдрома и увеличение объема движений в шее. Через три сеанса полностью исчезли боли и нормализовалось движение в шее у 22 % пациентов, а у 29 % - боли уменьшились более чем наполовину от исходного уровня. Через пять сеансов полностью исчезли боли и нормализовалось движение в шее у 34 % пациентов, а у 32 % - боли уменьшились более чем наполовину от исходного уровня. К окончанию курса лечения (7-10 сеансов) полностью исчезли боли и нормализовалось движение в шее у 56 % пациентов, а у 23 % - боли уменьшились более чем наполовину от исходного уровня. В остальных случаях к окончанию курса лечения пациенты отметили уменьшение болевого синдрома и ограничение зоны его проявления, увеличение объема движений в шее. Пациенты отмечали улучшение общего самочувствия, нормализацию сна, повышение работоспособности. При оценке по шкале Гамильтона было установлено достоверное снижение уровня тревожности. Наиболее выраженная динамика имелась по подшкале 1 (тревожное настроение) - редукция симптомов на 83 %, по подшкале 2 (напряжение) - редукция симптомов на 86 %, по подшкале 7 (соматические симптомы, мышечные) - редукция симптомов на 92 %, по подшкале 10 (респираторные симптомы) - редукция симптомов на 82 %, по подшкале 13 (вегетативные симптомы) - редукция симптомов на 79 %.

Лучшие результаты были получены при лечении пациентов, у которых основными причинами боли были суставные дисфункции шейного отдела позвоноч-

ника и мышечный дисбаланс. Менее эффективным оказалось лечение болевого синдрома у пациентов с эмоциональным спазмом диафрагмы и заболеваниями желудка (гастрит, язвенная болезнь).

Нами проведен сравнительный анализ частоты встречаемости неразрешенных структурных, висцеральных и эмоциональных проблем в группах с разными результатами лечения. В группе пациентов с удовлетворительным и неудовлетворительным результатами достоверно чаще чем среди пациентов с отличным и хорошим результатом встречаются: сопутствующая висцеральная патология, выраженный неразрешенный ситуационный психоэмоциональный стресс, выраженные структурные проблемы с жевательным аппаратом. Наличие или отсутствие остеохондроза шейного отдела позвоночника не влияло на эффективность лечения. В группе клинического сравнения традиционное лечение проводилось 10 дней. По истечении десятидневного курса полностью исчезли боли, и восстановился объем движений у 20 % пациентов. Еще у 35 % больных болевой синдром уменьшился более чем наполовину. Однако положительная динамика состояния пациентов начала нарастать преимущественно к концу первой недели лечения, тогда как при применении разработанного нами комплекса лечения, направленного на оптимизацию различных звеньев системы регуляции движения, этот же эффект достигался в первые три дня лечения.

По данным стабилометрического исследования у пациентов основной группы после проведения комплекса лечения отмечено достоверное уменьшение длины, скорости и площади статокинезиограммы, что указывает на стабильное и устойчивое восстановление функции равновесия, как интегрального показателя сочетан-ной работы нескольких систем организма (вестибулярной, зрительной, мышечно-скелетной, проприоцептивной), а также оптимизацию психо-эмоционального фона. Коэффициент Ромберга, определенный по площади статокинезиограммы, в основной группе до лечения составил 1,8, а после лечения уменьшился до 1,1, что свидетельствует о нормализации афферентной информации из проприоцепторов шейного отдела позвоночника и сбалансированной работе системы удержания вертикальной позы в условиях выключения зрительного контроля.

Таким образом, разработанный комплекс лечения пациентов с мышечно-фасциальными болевыми синдромами, включающий оптимизацию различных звеньев системы регуляции движения способствует более высокому лечебному эффекту. Об этом свидетельствуют более быстрая положительная динамика при лечении болевого синдрома, увеличение объема движений в шее, достоверное снижение уровня тревожности и улучшение функции равновесия при стабило-метрическом исследовании.

Отдаленные результаты лечения изучены методом опроса у 115 пациентов основной группы (36,0 %). Выявлена стойкость достигнутых результатов в течении 12 месяцев у 79,1 % пациентов. Нами был проведен сравнительный анализ отдаленных результатов у пациентов основной группы в зависимости от соблюдения ими рекомендаций врача. Соблюдали рекомендации 30,4 % опрошенных. Положительный эффект в течении 12 месяцев в группе лиц, соблюдавших рекомендации составил 92 %, и был достоверно выше, чем в группе лиц не соблюдавших рекомендации.

выводы

1. Мышечно-фасциальные болевые синдромы плечелопаточной области и шеи гетерогснны с различным уцельным весом структурных, функциональных и психологических нарушений в системе регуляции движения. Выявлены пять клинических вариантов мышечно-фасциального болевого синдрома в плечелопаточной области и шее: 1 вариант: боль усиливается при определенном активном движении в шее - 108 пациентов (33,8 %); 2 вариант: боль усиливается после статической нагрузки в положении сидя или стоя, уменьшается при движении

- 83 пациента (26,0 %); 3 вариант: боль постоянная, не связанная с движением

- 74 пациента (23,2 %); 4 вариант: боль усиливается при движении в плечевом суставе - 42 пациента (13,2 %); 5 вариант: боль усиливается при любом (активном и пассивном движении) п шее - 12 пациентов (3,8 %).

2. Ведущая причина мышечно-фасциальных болевых синдромов при движении - нарушение нервной регуляции системной деятельности мышц шеи, головы и плечевого пояса с изменением последовательности включения мышц в определенные движения, вследствие нарушения афферентации из мышц, имеющих триггерные точки в местах прикрепления, что приводит к активации рецепторов сухожильного органа, патологической активности обратного миотатического рефлекса и функциональной слабости мышц по типу «афферентного пареза». Боль локализуется в мышцах, которые компенсируют нарушения биомеханики, что приводит к их функциональной перегрузке.

3. Основой патогенеза мышечно-фасциальных болевых синдромов после статической нагрузки являются постуральные нарушения вследствие неоптимальных условий труда, чаще всего - смещение головы вперед, что приводит к перегрузке мышц разгибателей шеи.

4. У всех пациентов с постоянным, не связанным с движением, болевым синдромом плечелопаточной области и шеи (23,2 % от общего числа обследованных) в анамнезе имелись хронические заболевания органов, имеющих общую чувствительную иннервацию с диафрагмой (хронический гастрит, язвенная болезнь желудка, хронический холецистит, панкреатит, заболевания печени, сердца). У 17 из 19 пациентов с постоянной цервикобрахиалгией, усиливающейся ночью, при фиброскопии были выявлены эрозии и/или язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. Характерной особенностью висцеральной боли в шее в отличие от соматической, являлось то, что больные не испытывали облегчения от отдыха в лежачем положении.

5. В 13,2 % случаях причиной мышечно-фасциальных болевых синдромов плечелопаточной области и шеи являлись атипичные моторные паттерны «отведение плеча» и «сгибание плеча» в виде преждевременного включения в движение верхней порции трапециевидной мышцы с формированием в ней миофасциальных тригтерных пунктов.

6. Установлено, что эмоционально-стрессовые факторы являются одной из основных причин мышечно-фасциальных болевых синдромов плечелопаточной области и шеи. При воздействии стрессовых факторов на организм возникают неспецифические психомоторные реакции, приводящие к спазму и укорочению мышц плечелопаточной области и жевательного комплекса.

7. Предложенный комплекс лечения, включающий в себя коррекцию эмоционального стресса, мануальную релаксацию диафрагмы, восстановление оптимальной позы и биомеханики шейного отдела позвоночника и плечевого пояса, висцеральную мануальную терапию, мануальную коррекцию функциональных блоков позвоночно-двигательных сегментов, является более эффективным, чем традиционное лечение, и может быть рекомендован для широкого практического внедрения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В схему комплексного обследования пациентов с мышечно-фасциальными болевыми синдромами плечелопаточной области и шеи необходимо включать визуально-пальпаторную диагностику и мануальное мышечное тестирование.

2. При обследовании пациентов с мышечно-фасциальными болевыми синдромами следует обратить внимание на оценку позы или движения, которые вызывают (усиливают) и уменьшают болевой синдром.

3. Пациенты с постоянным не связанным с движением болевым синдромом плечелопаточной области и шеи должны быть целенаправленно обследованы на предмет висцеральной патологии, даже если нет других признаков заболеваний внутренних органов. Назначать нестероидные противовоспалительные препараты этим пациентам можно только после исключения заболеваний желудка.

4. Необходимо шире знакомить неврологов, мануальных терапевтов, психотерапевтов и врачей восстановительной медицины с возможностями немедикаментозной терапии мышечно-фасциальных болевых синдромов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Стефаниди A.B. Боль в области плечевого пояса / A.B. Стефаниди, Н.В. Балабанова, A.B. Москвитин // Прикладная кинезиология. - 2002. - № 1. -С. 32-37.

2. Дуральное напряжение в патогенезе болевого синдрома/ A.B. Стефаниди, Н.В. Балабанова [и др.] // Бюл. ВСНЦ СО РАМН. - 2003. - № 4. - С. 86-90.

3. Стефаниди A.B. Визуальная диагностика нарушений статики плечевого пояса / A.B. Стефаниди, Н.В. Балабанова // Бюл. ВСНЦ СО РАМН. - 2003. - № 5. - С. 84-89.

4. Синдром акромиально-бугоркового конфликта (патобиомеханика, диагностика, мануальная терапия) / A.B. Стефаниди, Н.В. Балабанова [и др.] // Бюллетень Восточно-Сибирского научного центра СО РАМН. - 2003. - № 5. - С. 89-94.

5. Значение дисфункции мышц височно-нижнечелюстного сустава в возникновении синдрома краниалгии / A.B. Стефаниди, И.В. Козенко, A.B. Москвитин, E.H. Божьев, Н.В. Балабанова// Акт. проблемы клин, и экспериментальной медицины : сб. тез. - Иркутск, 2003. - С. 58-59.

6. Брахиалгии вследствие нарушения биомеханики плечевого пояса / A.B. Москвитин, A.B. Стефаниди, E.H. Божьев, Н.В. Балабанова // Актуальные

проблемы клинической и экспериментальной медицины : сб. тезисов. - Иркутск,

2003.-С. 69-70.

7. Расслабление дыхательной диафрагмы помогает при цервикобрахиалгии / A.B. Стефаниди, I I.В. Балабанова [и др.] // Мануальная терапия. - 2004. - № 2.

- С. 49-50.

8. Влияние мануальной релаксации дыхательной диафрагмы и мышц шеи на интракраниальный венозный отток / Н.В. Балабанова [и др.] // Мануальная терапия. - 2004. - № 2. - С. 50-51.

9. Стефаниди A.B. Анатомо-физиологическое обоснование и алгоритмы мануальной терапии при вертебробазилярной недостаточности / A.B. Стефаниди, Н.В. Балабанова, В.В. Беляков // Мануальная терапия. - 2004. - № 4. -С. 48-56.

10. Эффективность мануальной терапии при головной боли напряжения / Ж.Н. Балабанова, A.B. Стефаниди, Н.В. Балабанова [и др.] // Человек и здоровье : мат. Всерос. конгр. - Иркутск, 2004. - С. 104-105.

11. Напряжение мышц краниовертебрального перехода и головная боль / A.B. Стефаниди, E.H. Божьев, Н.В. Балабанова [и др.] / Человек и здоровье : мат. Всерос. конгр. - Иркутск, 2004. - С. 119-120.

12. Боль в шее и эмоциональный стресс / A.B. Стефаниди, E.H. Божьев, Н.В. Балабанова [и др.] // Человек и здоровье : мат. Всерос. конгр. - Иркутск,

2004,- С. 120-121.

13. Мягкие нейромышечные методики мануальной терапии в комплексном лечении синдрома цервикалгии / Н.В. Балабанова, И.В. Козенко, A.B. Стефаниди [и др.] // Актуальные проблемы клинической медицины : сб. тезисов XII науч,-практ. конф., поев. 25-летию Иркутского ГИУВа. - Иркутск, 2004. - С. 61-62.

14. Эффективность мануальной терапии при болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава/И.В. Козенко, A.B. Стефаниди, Н.В. Балабанова [и др.] // Актуальные проблемы клинической медицины : сб. тез. XII науч.-практ. конф., поев. 25-летию Иркутского ГИУВа. - Иркутск, 2004. - С. 69.

15. Боль в плече и шее как следствие нарушения диафрагмального дыхания / A.B. Стефаниди, Н.В. Балабанова и др. // Актуальные проблемы клинической медицины : сб. тез. XII науч.-практ. конф., поев. 25-летию Иркутского ГИУВа. -Иркутск, 2004. - С. 89.

16. The effeciensy off soft neuromuskulär metods of manual therapy in complex treatment ofcervicalgia syndrome /A.V. Stephanidy, N.V. Balabanova, I.V. Kozenko [et al.] // IRME NIIGATA' 04 The Eleven Internasional Symposium of the Japan. - Russia Medical Exchange 2004. - Niigata, 2004. - P. 55.

17. Distrubence of abdominal breathing may couse humerus and neck pain / A.V. Stephanidy, N.V. Balabanova, Zh.N. Balabanova [et al.] // IRME NIIGATA- 04 The Eleven Internasional Symposium of the Japan - Russia Medical Exchange 2004.

- Niigata, 2004.-P. 56.

18. Цервикалгии как следствие нарушения биомеханики плечевого пояса / A.B. Стефаниди, В.А. Сороковиков, Н.В. Балабанова [и др.] // Бюл. ВСНЦ СО РАМН. - 2005. - № 2. - С. 96-101.

19. Стефаниди A.B. Боль в плече может быть единственным клиническим проявлением язвенной болезни / A.B. Стефаниди, Н.В. Балабанова // Мат. V съезда гастроэнтерологов России и XXXII сессии ЦНИИ гастроэнтерологии 3-6 февраля

2005 г. - М.: «Анахэрсис», 2005. - С. 163.

20. Стефаниди A.B. Проблемы преподавания мануальной терапии в двухгодичной ординатуре / A.B. Стефаниди, E.H. Божьев, Н.В. Балабанова // Мануальная терапия. - 2005. - Прил. к № 2. - С. 9-10.

21. Балабанова Н.В. Определение уровня компрессии позвоночной артерии по результатам ротационной пробы / Н.В. Балабанова, A.B. Стефаниди // Мануальная терапия. - 2005. - Прил. к № 2. - С. 100.

22. Балабанова Н.В. Опыт применения мягких техник мануальной терапии при лечении двигательных нарушений у больных с последствиями мозгового инсульта / Н.В. Балабанова, A.B. Стефаниди, E.H. Божьев // Актуальные проблемы цереброваскулярной патологии : мат. Сибирской науч.-практ. конф. неврологов. - Иркутск, 2005. - С. 14-15.

23. Стефаниди A.B. Лечение болевых мышечных синдромов у больных с последствиями мозгового инсульта/ A.B. Стефаниди, Н.В. Балабанова, И.В. Ко-зенко // Актуальные проблемы цереброваскулярной патологии : мат. Сибирской науч.-практ. конф. неврологов. - Иркутск, 2005. - С. 99-100.

24. Стефаниди A.B. Способ лечения мышечно-фасциальной боли плечевого пояса / A.B. Стефаниди, Н.В. Балабанова // Патент на изобретение № 2275180. Зарегистрирован в Гос. Реестре изобретений РФ 27 апреля 2006 г.

25. Вариант развития брахиалгии вследствие нарушения биомеханики плечевого пояса у пациентов с грудным типом дыхания / A.B. Москвитин, E.H. Божьев,

A.B. Стефаниди, Н.В. Балабанова [и др.] // Прикладная кинезиология. - 2006. -№ 2-3. - С. 7-9.

26. Роль нарушения проприоцептивной информации в патогенезе хронической мышечно-фасциальной боли в нижней части спины / A.B. Стефаниди,

B.А. Сороковиков, Н.В. Балабанова [и др.] // Бюл. ВСНЦ СО РАМН. - 2006. -№5.-С. 181-185.

27. Стефаниди A.B. Актуальность преподавания мануальной терапии студентам медицинских Вузов / A.B. Стефаниди, E.H. Божьев, Н.В. Балабанова // Рефлексотерапия и мануальная терапия в XXI веке : мат. межд. конгр., 19-21 мая

2006 г.-М„ 2006.-С. 348.

28. Эффективность применения мягких техник мануальной терапии при хронической боли в поясничной области / A.B. Стефаниди, И.М. Почтаренко, Н.В. Балабанова [и др.] // Рефлексотерапия и мануальная терапия в XXI веке : мат. межд. конгр., 19-21 мая 2006 г. - М., 2006. - С. 351-352.

29. Балабанова Н.В. Терапия жевательных мышц повышает эффективность лечения хронической головной боли / Н.В. Балабанова, A.B. Стефаниди, И.М. Почтаренко // Рефлексотерапия и мануальная терапия в XXI веке : мат. межд. конгр., 19-21 мая 2006 г. - М„ 2006. - С. 27-28.

30. Опыт лечения острой цервикалгии мягкими техниками мануальной терапии в сочетании с диафраг'мальным дыханием / E.H. Божьев, A.B. Стефаниди,

H.B. Балабанова [и др.] // Рефлексотерапия и мануальная терапия в XXI веке : мат. межд. конгр, 19-21 мая 2006 г. - М., 2006. - С. 41.

31. Стефаниди A.B. Эффективность применения мягких техник мануальной терапии при головной болн / A.B. Стефаниди, И.М. Почтаренко, Н.В. Балабанова // Маг. IX Всерос. съезда неврологов 29 мая - 2 июня 2006 г. - Ярославль, 2006.

- С. 24.

32. Стефаниди A.B. Функциональный сколиоз при компрессии п. accesso-rins: критерии визуальной диагностики и распространенность / A.B. Стефаниди, И.М. Духовникова, II.B. Балабанова // Восстановительная и профилактическая медицина : сб. науч. тр. 8-й межд. науч. конф. - Иркутск : Иркутский гос. мед. университет, 2007. - С. 107-109.

33. Могельницкий A.C. Моторно-висцеральные рефлексы и добавочная кинестетическая афферентация в генезе и терапии неоптимального двигательного стереотипа / A.C. Могельницкий, A.B. Стефаниди, Н.В. Балабанова // Восстановительная и профилактическая медицина : сб. науч. тр. 8-й межд. науч. конф.

- Иркутск : Иркутский гос. мед. университет, 2007. - С. 63-66.

34. Новый взгляд на патогенез синдрома передней лестничной мышцы / A.B. Москвитин, A.B. Стефаниди, Н.В. Балабанова [и др.] // Восстановительная и профилактическая медицина : сб. науч. тр. 8-й межд. науч. конф. - Иркутск : Иркутский гос. мед. университет, 2007. - С. 67-70.

Список сокращений, используемых в работе

ИН - индекс напряжения регуляторных систем МФБС - миофасциальный болевой синдром МФТТ - миофасциальная триггерная точка

Подписано в печать 20.04.2009. Бумага офсетная. Формат 60х841/,6-Гарнитура Тайме. Усл. печ. л. 1,0 Тираж 100 экз. Заказ № 122-09.

РИО НЦ PBX ВСНЦ СО РАМН (Иркутск, ул. Борцов Революции, 1. Тел 29-03-37. E-mail: arleon@rol.ru)

Цервикалгии стойко удерживают 3 место среди болевых синдромов по обращаемости за медицинской помощью, играют важную роль в увеличении дней нетрудоспособности населения, снижении качества жизни у лиц молодого и среднего возраста (Алексеев В.В., 2003, Павленко С.С., 2004). Боль в шее отмечается почти у половины взрослого населения, причем стойкая боль в шее отмечается примерно у 23% женщин и 17% мужчин (Guez М. et al., 2002.). Частота болей в шее и инвалидизации не увеличивается с возрастом и не коррелирует с возрастными дегенеративными изменениями позвоночника (Airak-sinen О. et al., 2006).

Несмотря на многочисленные исследования, посвященные неспецифической миофасциальной боли, многие вопросы патогенеза, диагностики и дифференцированного лечения остаются неясными.

Мышцы, осуществляющие движение в плечелопаточной области и шее, иннервируются ветвями шейных спинномозговых нервов и черепно-мозговыми нервами, а тонус сосудов, кровоснабжающих эти мышцы, регулируется волокнами от грудного отдела симпатического ствола. То есть функция этих мышц зависит от состояния как шейного, так и грудного отделов позвоночника.

Мышцы шеи регулируют правильную ориентацию головы, поэтому неоптимальная статика позвоночника сказывается на функционировании этих мышц. При движениях в шейном отделе позвоночника включаются не только мышцы непосредственно этого региона, но и мышцы плечевого пояса, спины, поясницы. При достаточно большом объеме выполняемого движения происходит ротация и латерофлексия позвоночного столба, и организм для сохранения равновесия или позы вынужден компенсаторно напрягать мышцы и в других регионах. А в связи с тем, что эти мышцы связаны между собой рефлекторными связями, то и проблемы в этих отдаленных мышцах непременно скажутся рефлекторным ослаблением или укорочением соответствующих мышц шейного региона и возникновением в них болевых (триггерных) точек.

Некоторые мышцы шеи (лестничные, грудино-ключично-сосцевидные), являются дополнительными дыхательными мышцами и могут перегружаться при дисфункции дыхательной диафрагмы.

Афферентные нервные волокна из подзатылочных мышц имеют анато- . мические связи с глазодвигательными мышцами и жевательными мышцами, а также с вестибулярными ядрами, что является основой цервико-вестибуло-окулярных рефлексов (Скоромец A.A., 2000; Попелянский Я.Ю., 2004). Если у человека имеются дисфункции жевательного комплекса или нарушения зрения, то у него может возникнуть функциональный блок C0-CI-CII позвоночно-двигательных сегментов, боль и ограничение движения в шейном отделе позвоночника (Bartsch Т., Goadsby Р.J., 2003; Garten Н., 2004).

Таким образом, на биомеханику плечевого пояса оказывают влияние различные структуры опорно-двигательной системы.

Методы визуализации (рентгенография, KT, MPT) незаменимые в диагностике структурных изменений, малоинформативны при функциональной патологии.

Достаточно хорошо изучены синдромы, сопровождающиеся слабостью мышц при поражениях эфферентного звена системы регуляции. Двигательные нарушения типа «афферентный парез» часто интерпретируются практическими врачами с точки зрения теории центральных и периферических парезов, реже - апраксических расстройств и совсем редко как сенситивная атаксия (Бернштейн H.A., 1966; Лурия А.Р., 1969; Козловская И.Б., 1975; Ананьин

H.H., 1983). Роль рефлекторно-афферентных дисфункций в патогенезе мышечного дисбаланса остается малоизученной.

Распространенная в России концепция «неврологических проявлений остеохондроза позвоночника» определила подходы к диагностике и лечению (Антонов И.П., 1985; Попелянский Я.Ю., 1989).

Врачи не всегда обладают доскональными знаниями о функциональных особенностях позвоночника и мышечно-фасциальной системы, вследствие чего недооценивают роль функциональных нарушений опорно-двигательной системы в происхождении болевых синдромов (Иваничев Г.А., 1997, 2007; Васильева Л.Ф., 1999; Чеченин А.Г., 2000; Стефаниди A.B., 2009; Janda V., 2000).

В настоящее время при лечении мышечно-фасциальных болевых синдромов (МФБС) в основном внимание обращается на болезненные мышечные уплотнения и триггерные точки.

В доступной литературе мы не встретили работ по исследованию динамики мышечно-фасциальных болевых синдромов плечелопаточной области и шеи при системной коррекции мышечного дисбаланса с восстановлением правильной биомеханики плечевого пояса и шеи.

Цель исследования: на основе изучения механизмов развития разработать систему диагностики, дифференцированного лечения пациентов с мышечно-фасциальными болевыми синдромами плечелопаточной области и шеи и оценить ее эффективность.

Задачи:

1. Исследовать клинические особенности мышечно-фасциальных болевых синдромов плечелопаточной области и шеи.

2. Установить этиологические и патогенетические факторы, влияющие на формирование клинических вариантов мышечно-фасциальных болевых синдромов плечелопаточной области и шеи.

3. Исследовать клинические особенности мышечно-фасциальных болевых синдромов плечелопаточной области и шеи в зависимости от наличия или отсутствия висцеральной патологии.

4. Изучить нарушения биомеханики плечевого пояса и определить их патогенетическое значение в формировании мышечно-фасциальных болевых синдромов плечелопаточной области и шеи.

5. Определить роль эмоционально-стрессовых факторов в патогенезе мышечно-фасциальных болевых синдромов плечелопаточной области и шеи.

6. Разработать систему диагностики и комплексного лечения мышечно-фасциальных болевых синдромов плечелопаточной области и шеи с учетом клинических особенностей. Оценить клиническую эффективность предлагаемой системы терапии.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Ведущим патогенетическим механизмом формирования мышечно-фасциального болевого синдрома плечелопаточной области и шеи является нарушение нервной регуляции системной деятельности мышц шеи, головы и плечевого пояса с формированием патологической системы и атипичных моторного паттернов. Боль локализуется в мышцах, которые компенсируют нарушения биомеханики, что приводит к их функциональной перегрузке.

2. Хронические заболевания органов, имеющих общую чувствительную иннервацию с диафрагмой (желудок, печень, желчный пузырь, легкие, сердце), могут вызывать отраженную боль в дерматоме, миотоме, склеротоме, ин-нервируемых из сегментов СШ-С1У-СУ спинного мозга. Характерная особенность висцеральной боли в шее в отличие от соматической — усиление боли ночью, больные не испытывают облегчения от отдыха.

3. Патогенетически обоснованным и клинически эффективным методом лечения мышечно-фасциальных болевых синдромов плечелопаточной области и шеи является коррекция эмоционального стресса, релаксация дыхательной диафрагмы, оптимизация биомеханики плечевого пояса.

Научная новизна и теоретическая значимость

Впервые определены роль и место нарушения нервной регуляции системной деятельности мышц шеи, головы и плечевого пояса в патогенезе мышечно-фасциальных болевых синдромов плечелопаточной области и шеи.

Выявлены и описаны нарушения двигательного стереотипа при различных клинических вариантах МФБС. Определено значение неоптимального грудного дыхания в патогенезе МФБС.

Описаны варианты мышечно-фасциальной цервикалгии вследствие нарушения биомеханики плечевого пояса и предложен способ лечения (патент на изобретение №227518 «Способ лечения мышечно-фасциальной боли плечевого пояса», зарегистр. в Гос. Реестре изобретений РФ 27 апреля 2006г.).

Впервые разработана и апробирована система лечения пациентов с мышечно-фасциальными болевыми синдромами плечелопаточной области и шеи, направленная на оптимизацию различных звеньев системы регуляции движения.

Установлено, что использование системного подхода при лечении пациентов с мышечно-фасциальными болевыми синдромами плечелопаточной области и шеи, учитывающего клинические особенности МФБС, психический статус пациента, патобиомеханические нарушения в опорно-двигательной системе и тип дыхания достоверно снижает частоту возникновения рецидивов заболевания по сравнению с традиционным подходом к лечению.

Практическая значимость

Описаны клинические признаки нарушений двигательного стереотипа при различных клинических вариантах мышечно-фасциальных болевых синдромов плечелопаточной области и шеи, что позволяет улучшить диагностику дисфункций опорно-двигательного аппарата у данной категории пациентов и оптимизировать назначаемое лечение.

Полученные новые данные расширяют представления о патогенетических механизмах мышечно-фасциальных болевых синдромов плечелопаточной и шейной локализации, что позволяет выбирать оптимальные лечебные методики.

Представлен новый подход к диагностике и лечению мышечно-фасциального болевого синдрома плечелопаточной и шейной локализации, направленный на оптимизацию биомеханики плечевого пояса, что позволяет повысить эффективность лечения данной категории больных.

Используемые в исследовании методы диагностики, основанные на анализе статической и динамической составляющих двигательного стереотипа, не требуют специальных условий и дорогостоящего оборудования, что позволяет широко применять предложенные методики в лечебных учреждениях.

Внедрение в практику

Результаты проведённых исследований применяются в клинике нервных болезней ИГМУ; клиниках ГУ НЦ реконструктивной и восстановительной хирургии СО РАМН; центре функциональной медицины «Гармония», г. Иркутск. Методики диагностики и лечения мышечно-фасциальных болевых синдромов включены в программы проведения циклов профессиональной переподготовки, усовершенствования и при подготовке клинических ординаторов на кафедре нервных болезней ГОУ ВПО Иркутского ГМУ.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 34 научные работы, в том числе 10 - в журналах рекомендованных ВАК; 18 - в материалах международных и республиканских съездов, конгрессов, симпозиумов и конференций.

Получен патент на изобретение №227518 «Способ лечения мышечно-фасциальной боли плечевого пояса» (зарегистрирован в Гос. Реестре изобретений РФ 27 апреля 2006 г.).

Апробация работы

Результаты исследований доложены и обсуждены на Всероссийском Конгрессе «Человек и здоровье» (2004, Иркутск); 3-м Всероссийском съезде мануальных терапевтов (2005, Санкт-Петербург); международном конгрессе «Рефлексотерапия и мануальная терапия в XXI веке» (2006, Москва); IX Всероссийском съезде неврологов (2006, Ярославль); 8-ой международной научной конференции «Восстановительная и профилактическая медицина» (2007, Иркутск); заседаниях Иркутской областной ассоциации неврологов (2007, 2008, Иркутск).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ ГЛАВА 1.

выводы

1. Мышечно-фасциальные болевые синдромы плечелопаточной области и шеи гетерогенны с различным удельным весом структурных, функциональных и психологических нарушений в системе регуляции движения. Выявлены пять клинических вариантов мышечно-фасциального болевого синдрома в плечелопаточной области и шее: 1 вариант: боль усиливается при определенном активном движении в шее — 108 пациентов (33,8%); 2 вариант: боль усиливается после статической нагрузки в положении сидя или стоя, уменьшается при движении - 83 пациента (26,0 %); 3 вариант: боль постоянная, не связанная с движением — 74 пациента (23,2 %); 4 вариант: боль усиливается при движении в плечевом суставе — 42 пациента (13,2 %); 5 вариант: боль усиливается при любом (активном и пассивном движении) в шее - 12 пациентов (3,8%).

2. Ведущая причина мышечно-фасциальных болевых синдромов при движении - нарушение нервной регуляции системной деятельности мышц шеи, головы и плечевого пояса с изменением последовательности включения мышц в определенные движения, вследствие нарушения афферентации из мышц, имеющих триггерные точки в местах прикрепления, что приводит к активации рецепторов сухожильного органа, патологической активности обратного мио-татического рефлекса и функциональной слабости мышц по типу «афферентного пареза». Боль локализуется в мышцах, которые компенсируют нарушения биомеханики, что приводит к их функциональной перегрузке.

3. Основой патогенеза мышечно-фасциальных болевых синдромов после статической нагрузки являются постуральные нарушения вследствие неоптимальных условий труда, чаще всего — смещение головы вперед, что приводит к перегрузке мышц разгибателей шеи.

4. У всех пациентов с постоянным, не связанным с движением болевым синдромом плечелопаточной области и шеи (23,2% от общего числа обследованных) в анамнезе имелись хронические заболевания органов, имеющих общую чувствительную иннервацию с диафрагмой (хронический гастрит, язвенная болезнь желудка, хронический холецистит, панкреатит, заболевания печени, сердца). У 17 из 19 пациентов с постоянной цервикобрахиалгией, усиливающейся ночью, при фиброскопии были выявлены эрозии и/или язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. Характерной особенностью висцеральной боли в шее в отличие от соматической, являлось то, что больные не испытывали облегчения от отдыха в лежачем положении.

5. В 13,2 % случаях причиной мышечно-фасциальных болевых синдромов плечелопаточной области и шеи являлись атипичные моторные паттерны «отведение плеча» и «сгибание плеча» в виде преждевременного включения в движение верхней порции трапециевидной мышцы с формированием в ней миофасциальных триггерных пунктов.

6. Установлено, что эмоционально-стрессовые факторы являются одной из основных причин мышечно-фасциальных болевых синдромов плечелопаточной области и шеи. При воздействии стрессовых факторов на организм возникают неспецифические психомоторные реакции, приводящие к спазму и укорочению мышц плечелопаточной области и жевательного комплекса.

7. Предложенный комплекс лечения, включающий в себя коррекцию эмоционального стресса, релаксацию дыхательной диафрагмы, обучение пациентов оптимальному диафрагмальному дыханию, восстановление оптимальной позы и биомеханики шейного отдела позвоночника и плечевого пояса, висцеральную мануальную терапию, мануальную коррекцию функциональных блоков позвоночно-двигательных сегментов, является более эффективным, чем традиционное лечение и может быть рекомендован для широкого практического внедрения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В схему комплексного обследования пациентов с мышечно-фасциальными болевыми синдромами плечелопаточной области и шеи необходимо включать визуально-пальпаторную диагностику и мануальное мышечное тестирование.

2. При обследовании пациентов с мышечно-фасциальными болевыми синдромами следует обратиь внимание на оценку позы или движения, которые вызывают (усиливают) и уменьшают болевой синдром.

3. Пациенты с постоянным, не связанным с движением болевым синдромом плечелопаточной области и шеи должны быть целенаправленно обследованы на предмет висцеральной патологии, даже если нет других признаков заболеваний внутренних органов. Назначать нестероидные противовоспалительные препараты этим пациентам можно только после исключения заболеваний желудка.

4. Необходимо шире знакомить неврологов, мануальных терапевтов, психотерапевтов и врачей восстановительной медицины с возможностями немедикаментозной терапии мышечно-фасциальных болевых синдромов.