Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Мышечно-фасциальные болевые синдромы (клинические варианты, механизмы развития, лечение)



На правах рукописи

СТЕФАНИДИ Александр Владимирович

МЫШЕЧНО-ФАСЦИАЛЬНЫЕ БОЛЕВЫЕ СИНДРОМЫ (клинические варианты, механизмы развития,

лечение)

14.00.13 - нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

1 а низ

Санкт-Петербург - 2009

003458774

Работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Иркутский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный консультант:

академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российская Военно-медицинская академия им. СМ. Кирова»

Защита диссертации состоится 11 февраля 2009 г. в_часов на заседании

диссертационного совета Д 208.090.06 при ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 197089, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, 6/8.

Скоромец Александр Анисимович

Жулев Николай Михайлович Помников Виктор Григорьевич Чухловина Мария Лазаревна

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Автореферат разослан «_» декабря 2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор Дидур Михаил Дмитриевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы и нейрофизиологические

предпосылки работы

Многочисленные эпидемиологические исследования, проведенные в разных странах и на разных континентах, показывают, что эпизоды неспецифической мышечно-скелетной боли в течение жизни беспокоят 60-85 % населения, а у 6-20 % боль носит хронический характер (LidgrenL., 2003; Lampert В.А., 2007). Следствием длительного нахождения в вынужденном положении в школе и у компьютера является высокая распространенность болей в спине и шее у детей школьного возраста - 30-50 % (Inocencio J., 2004).

В России на приеме у невролога ежегодно данная жалоба регистрируется у 15-25 % взрослого населения страны, при этом только 40 % больных обращаются за медицинской помощью (Путилина М.В., 2006). Распространенность болей в спине достигает 66 % у студентов медицинского ВУЗа и 93 % - у медицинских работников, причем у 5 % студентов и у 18 % медработников боли практически постоянные (Духовникова И.М., 2007).

Относительно недавно начало формироваться мнение о том, что мышеч-но-фасциальный болевой синдром (МФБС) является следствием функциональных биомеханических нарушений двигательной системы (Иваничев Г. А., 1997, 2007; Васильева Л.Ф., 1999; Чеченин А.Г., 2000; Janda V., 2000).

Мышечно-фасциальная система является частью лостуральной системы, основные отделы которой - информационный вход, центральные звенья, эффек-торные структуры, лишь в совокупности определяют возможность сохранять равновесие и адекватно реагировать на разнообразные воздействия, испытываемые организмом в покое и при движениях (БернштейнН. А., 1966;Скворцов Д.В.,2000; Todorov Е., 2004).

Для правильной организации движения мозг должен сформировать «схему тела» - модель тела, отражающую его структурную организацию как единое целое (Левик Ю.С., 2006), при этом различные афферентные влияния объединены в функциональную систему. Дефицит информации из одного афферентного источника (мышечного, суставного, вестибулярного, зрительного) компенсируется информацией из других. Поскольку основными проприорецепторами мышц являются рецепторы мышечных веретен, то можно ожидать, что чем выше концентрация мышечных веретен в мышце, тем более значима будет дисфункция данной мышцы для дезорганизации постуральной системы (Walther D., 1999; Garlen Н., 2004). Наиболее высока плотность мышечных веретен (на 1 г веса) в подзатылочных мышцах, глазодвигательных мышцах, жевательных мышцах -в 20-50 раз выше, чем в широчайшей мышце спины и трапециевидной мышце (Гранит Р., 1973). Афферентные нервные волокна из этих структур имеют анатомические связи между собой и с вестибулярными ядрами, что является осно-

вой цервико-вестибуло-окулярных рефлексов (Скоромец A.A., 2000; Попелян-скийЯ.Ю.,2004).

В эксперименте на здоровых людях выявлен эффект направленности взгляда на переориентацию автоматических постуральных реакций (Ivanenko Y. at al., 1999). Установлено, что активация рецептивных полей разных мышц вызывает позные реакции всего тела, сводящиеся к комбинации ответов трех основных типов: наклонов вперед-назад, вправо-влево и закручивания относительно вертикали (Левик Ю.С., 2006). Дисфункция мышц шеи сказывается на механизмах регуляции позы (Schieppati М. at al., 2003). Выявлено, что дисфункции мышц жевательного комплекса сопровождаются постуральными нарушениями (Бугро-вецкая О.Г., 2006).

Таким образом, анализ экспериментальных работ показывает, что пато-биомеханические изменения в структурах, наиболее богатых проприорецеп-торами, вызывают рассогласование между реальным и воспринимаемым ЦНС положением звеньев тела (Левик Ю.С., 2006; Garten Н., 2004). Неадекватная сенсорная информация вызывает нарушения в реализации движений, способствуя формированию неоптимального двигательного стереотипа, повышению мышечного напряжения основных постуральных мышц, дополнительным энергетическим затратам в ЦНС и мышцах, формированию миофасциально-го болевого синдрома.

Несмотря на многочисленные исследования, посвященные неспецифической миофасциальной боли, многие вопросы патогенеза, диагностики и дифференцированного лечения остаются неясными. Достаточно хорошо изучены синдромы, сопровождающиеся слабостью мышц при поражениях эфферентного звена системы регуляции движения. Двигательные нарушения типа «афферентный парез» часто интерпретируются практическими врачами с точки зрения теории центральных и периферических парезов, реже - апраксических расстройств и совсем редко как сенситивная атаксия (Бернштейн H.A., 1966; Лу-рия А.Р., 1969; Козловская И.Б., 1975; Ананьин H.H., 1983). Роль функциональных рефлекторно-афферентных дисфункций в патогенезе мышечного дисбаланса остается малоизученной.

В настоящее время при лечении МФБС в основном внимание обращается на болезненные мышечные уплотнения и триггерные точки. В доступной литературе мы не встретили работ по исследованию динамики мы-шечно-фасциальных болевых синдромов при системном воздействии на отдельные элементы системы регуляции движения, в частности на афферентное звено.

Цель работы - научное обоснование, разработка и оценка степени эффективности коррекции мышечно-фасциальных болевых синдромов различной локализации на основании изучения патогенетических механизмов развития.

Задачи:

1. Установил, этиологические и патогенетические факторы, влияющие на формирование клинических вариантов мышечно-фасциальных болевых синдромов.

2. Выявить основные патогенетические факторы, определяющие формирование острого мышечно-фасциального болевого синдрома поясничной локализации.

3. Выяснить роль неадекватной афферентации при функциональных биомеханических нарушениях в мышцах шеи, жевательных, глазодвигательных мышцах, суставах шейного отдела позвоночника, суставах стоп в «хрониза-ции» мышечно-фасциальных болевых синдромов.

4. Исследовать роль патобиомеханики плечевого пояса в патогенезе мышечно-фасциальных болевых синдромов плечелопаточной области и шеи.

5. Изучить особенности мышечно-фасциальных болевых синдромов у пациентов с поперечным плоскостопием.

6. Разработать и внедрить в клиническую практику патогенетически обоснованный комплекс лечебных мероприятий при мышечно-фасциальных болевых синдромах, направленный на оптимизацию различных звеньев системы регуляции движения.

Научная новизна и теоретическая значимость

Доказано влияние функциональных биомеханических нарушений в мышцах шеи, жевательного комплекса, глазодвигательных мышцах, суставах шейного отдела позвоночника, суставах стоп на функциональное состояние двигательной системы. Определена роль этих нарушений в развитии хронических мышечно-фасциальных болевых синдромов.

Описаны варианты мышечно-фасциальной поясничной боли вследствие нарушения биомеханики походки и мышечно-фасциальной цервикалгии вследствие нарушения биомеханики плечевого пояса и предложен способ лечения (патент на изобретение № 227518 «Способ лечения мышечно-фасциальной боли плечевого пояса», зарегистр. в Гос. Реестре изобретений РФ 27 апреля 2006 г.)

Впервые исследованы мышечно-фасциальные болевые синдромы при поперечном плоскостопии. Установлено, что коррекция поперечного плоскостопия при помощи ортопедических стелек способствует уменьшению болевого синдрома в области шеи и ягодичной области.

Впервые с позиций системного подхода предложена концептуальная модель развития патобиомеханических изменений опорно-двигательного аппарата при нарушениях в афферентном звене системы регуляции движения, позволившая разработать патогенетический комплекс лечения пациентов с мы-шечно-фасциальными болевыми синдромами.

Доказана высокая клиническая эффективность комплекса лечебных мероприятий при мышечно-фасциальных болевых синдромах, направлен-

ного на оптимизацию различных звеньев системы регуляции движения: лечение функциональных биомеханических нарушений мышц шеи, мышц жевательного комплекса, глазодвигательных мышц, суставов шейного отдела позвоночника, суставов стоп, а также обучение диафрагмальному дыханию, перекрестной походке и комплексу «гимнастика для мозга и глаз».

Установлено, что использование системного подхода при лечении пациентов с МФБС, учивающее патобиомеханические нарушения в опорно-двигательном аппарате, способствует более высокому лечебному эффекту. Об этом свидетельствуют более быстрая положительная динамика болевого синдрома и качественные изменения в состоянии функции равновесия при стабиломет-рическом исследовании.

Практическая значимость

Описаны клинические признаки нарушений двигательного стереотипа при различных клинических вариантах мышечно-фасциальных болевых синдромов различной локализации, что позволяет улучшить диагностику дисфункций опорно-двигательного аппарата у данной категории пациентов и оптимизировать назначаемое лечение.

Разработан новый подход к коррекции острого мышечно-фасциального болевого синдрома поясничной локализации с позиций функциональной дезорганизации между сгибателями и разгибателями туловища, что способствует улучшению лечения данного заболевания.

Полученные новые данные расширяют представления о патогенетических механизмах мышечно-фасциальных болевых синдромов плечелопаточ-ной, шейной и пояснично-крестцовой локализации, что позволяет выбирать оптимальные лечебные методики.

Представлен новый подход к диагностике и лечению мышечно-фасциального болевого синдрома плечелопаточной и шейной локализации, направленный на оптимизацию биомеханики плечевого пояса, что позволяет повысить эффективность лечения данной категории больных.

Используемые в исследовании методы диагностики, основанные на анализе статической и динамической составляющих двигательного стереотипа, не требуют специальных условий и дорогостоящего оборудования, что позволяет широко применять предложенные методики в лечебных учреждениях.

Разработан, апробирован и предложен для практического внедрения комплекс лечения пациентов с мышечно-фасциальными болевыми синдромами, направленный на оптимизацию различных звеньев системы регуляции движения, который повышает качество лечения, позволяет добиваться длительных ремиссий, способствует повышению качества жизни этой категории пациентов. Предлагаемый комплекс лечения имеет саногенетическую направленность, что позволяет применять ее с целью первичной профилактики.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Ведущим патогенетическим механизмом формирования острого мы-шечно-фасциальнош болевого синдрома поясничной локализации является функциональная дезорганизация между мышцами сгибателями и мышцами разгибателями туловища, возникшая из-за неадекватной афферентации, что приводит к сокращению мышц-сгибателей туловища во время разгибания в пояснице.

2. Патогенетически обоснованным и клинически эффективным методом лечения мышечно-фасциальных болевых синдромов плечелопаточной области и шеи является коррекция патобиомеханики плечевого пояса.

3. В «хронизации» мышечно-фасциальных болевых синдромов важную роль играет неадекватная афферентация при функциональных биомеханических нарушениях в мышцах шеи, жевательного комплекса, глазодвигательных мышцах, суставах шейного отдела позвоночника, суставах стоп, что вызывает рассогласование между реальным и воспринимаемым положением звеньев тела. В результате нервная система формирует неадекватную систему внутреннего представления о положении тела в пространстве («схему тела») и дает неоптимальные эфферентные команды на сокращение мышц, что приводит к постуральным нарушениям.

4. Патогенетически обоснованным и клинически эффективным методом коррекции при хронических мышечно-фасциальных болевых синдромах является комплекс лечебных мероприятий, направленный на оптимизацию различных звеньев системы регуляции движения, в первую очередь, афферентного звена. Целесообразно начинать лечение пациентов с выявления и коррекции патобиомеханических нарушений в мышцах и суставах шеи, жевательного комплекса, суставах стоп, глазодвигательных мышцах.

Внедрение в практику

Результаты проведенных исследований применяются в клинике нервных болезней ИГМУ; клиниках ГУ НЦ реконструктивной и восстановительной хирургии Восточно-Сибирского научного центра СО РАМН; МУЗ ГКБ № 3, г. Иркутск; Центре функциональной медицины «Гармония», г. Иркутск. Методики диагностики и лечения мышечно-фасциальных болевых синдромов включены в программы проведения циклов профессиональной переподготовки, усовершенствования и при подготовке клинических ординаторов на кафедре нервных болезней ГОУ ВПО Иркутского ГМУ, на кафедрах неврологии и нейрохирургии, медицинской реабилитации ГОУ ДПО Иркутского ГИУВа.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 65 научных работ, в том числе 20 - в журналах, рекомендованных ВАК РФ; 22 - в материалах международных и республиканских съездов, конгрессов, симпозиумов и конферен-

ций; изданы 2 монографии и 2 учебных пособия для системы последипломного образования врачей. Учебное пособие «Мышечно-фасциальная боль» (2003 г.) издано с грифом «Рекомендовано учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия для системы послевузовского профессионального образования врачей». Получен патент на изобретение № 227518 «Способ лечения мышечно-фасциальной боли плечевого пояса» (зарегистр. в Гос. Реестре изобретений РФ 27 апреля 2006 г.).

Апробация работы

Результаты исследований доложены и обсуждены на Всероссийском Конгрессе «Человек и здоровье» (Иркутск, 2004); XII научно-практической конференции, посвященной 25-летию Иркутского ГИУВа «Актуальные проблемы клинической медицины» (Иркутск, 2004); 3-м Всероссийском съезде мануальных терапевтов (Санкт-Петербург, 2005); международном конгрессе «Рефлексотерапия и мануальная терапия в XXI веке» (Москва, 2006); IX Всероссийском съезде неврологов (Ярославль, 2006); международном конгрессе «Традиционная медицина -2007» (Москва, 2007); 8-ой международной научной конференции «Восстановительная и профилактическая медицина» (Иркутск, 2007); Всероссийской юбилейной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы психиатрии и неврологии» (Санкт-Петербург, 2007); Байкальском обществе травматологов и ортопедов (Иркутск, 2007, 2008); заседаниях Иркутской областной ассоциации неврологов (Иркутск, 2005, 2006,2007, 2008).

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает в себя 460 научных работ, из них 230 отечественных и 230 зарубежных источников. Работа изложена на 260 страницах и содержит 33 рисунка и 15 таблиц.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

1. Характеристика объектов исследования

Настоящее исследование основано на анализе результатов обследования и лечения 1012 пациентов с мышечно-фасциальными болевыми синдромами (МФБС) в области шеи, плечелопаточной области, туловища, паховой области, нижних конечностей, проходивших в 1997-2008 гг. амбулаторное лечение в Центре функциональной медицины «Гармония», являющегося клинической базой курса мануальной терапии ГОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет» (ИГМУ). Критерием включения в группы было отсутствие на момент обследования и лечения при

клиническом неврологическом исследовании симптомов выпадения функции спинномозговых нервов, а также актуальной органической патологии позвоночника (артрит, артроз, спондилез, дискоз и т.п.), в том числе состояний после операции на позвоночнике, клинических проявлений заболеваний внутренних органов в стадии обострения, инфекционных заболеваний, психических заболеваний и других состояний, препятствующих вертебро-неврологическому исследованию и мануальному тестированию. В группы исследования также не включали пациентов с миофасциальным генерализованным болевым синдромом (фибромиалгией).

По характеру трудовой деятельности больные распределились следующим образом: лица, занимающиеся физическим трудом - 27,7 %, служащие - 72,3 %.

Анализ особенностей профессиональной и бытовой нагрузки показал, что ведущими провоцирующими факторами являются статические нагрузки, позозависимые положения, работа с компьютером, профессиональные и пси-хо-эмоциональные перегрузки.

В I группу клинического сравнения вошли 30 человек (12 мужчин и 18 женщин) с мышечно-фасциальными болевыми синдромами поясничной локализации, проходивших стационарное медикаментозное и физиотерапевтическое лечение в клинике нервных болезней ИГМУ, во И группу клинического сравнения - 30 человек (15 мужчин и 15 женщин) с мышеч-но-фасциальными болевыми синдромами поясничной локализации, проходивших амбулаторное лечение с применением методики постизометрической релаксации укороченных болезненных мышц и манипуляционных техник мануальной терапии. По возрасту, профессиям, основным параметрам заболевания, воздействию медико-биологических и социально-гигиенических факторов, больные групп клинического сравнения достоверно не отличались от основной, продолжительность болевого синдрома на момент обследования и лечения в этих группах была более 1 месяца. Распределение обследованных пациентов по клиническим группам представлено в таблице 1.

Таблица 1

Распределение обследованных пациентов по полу, возрасту _и локализации МФБС_

Локализация МФБС Количество Средний

Женщин Мужчин Всего возраст, лет (М ± т)

в области поясницы и нижних конечностей 297 265 562 41,0± 12,2

в паховой области 62 17 79 37,9 ±9,3

в области шеи 164 92 256 32,1 ±11,3

в плечелопаточной области 83 32 115 42,4 ±11,9

Всего 606 406 1012 -

2. Методы исследования

Все пациенты обследованы по стандартизированной программе исследований с помощью специально разработанной формализованной истории болезни, в которую были включены визуально-аналоговая шкала боли, а также разделы, где отмечали локализацию альгических проявлений, результаты визуальной, мануальной диагностики, дополнительных методов исследования, ортопедические расстройства, сопутствующие заболевания внутренних органов, степень выраженности клинических проявлений и эффективность лечения.

Использовали следующие методы исследования: клинический невроло-ги-чес-кий, вертеброневрологический, нейроортопедический, визуальной диагностики, мануального мышечного тестирования. При необходимости проводили консультации смежных специалистов.

При сборе анамнеза обращали внимание на особенности болевого синдрома, уточняли характер, локализацию, интенсивность, длительность боли. Определяли площадь распространения боли по «схеме тела». Выясняли статические и динамические факторы, усиливающие и уменьшающие болевой синдром. Для оценки болевого синдрома, его качественных и количественных характеристик, использовали визуальную аналоговую шкалу (ВАШ), по которой интенсивность болевого синдрома пациенты оценивали по 10-балльной шкале (0 - отсутствие боли, 10 - нестерпимая боль); русифицированный опросник о характере боли Мак-Гилла (Melzack R., 1975). Анкеты заполнялись при первичном осмотре и после окончания каждого сеанса лечения для субъективной оценки его эффективности.

Визуальная диагностика проводилась с целью выявления видимых критериев нарушения статической составляющей двигательного стереотипа, степени их выраженности, изменчивости под влиянием провоцирующих и лечебных мероприятий. Пациентов осматривали в положениях: стоя, сидя, лежа, а также в положении, провоцирующем боль и в положении, купирующем боль (Веселовский В.П., 1991; Левит К., 1997; Васильева Л.Ф., 1996, 1999; Walther D., 1999; Greenman P., 2003; Garten H., 2004). Для определения регионального постурального дисбаланса мышц (РПДМ) оценивали и анализировали основные пары мышц агонистов и антагонистов.

Оценку двигательного стереотипа и анализ выполнения пациентами типичных моторных паттернов проводили методом визуальной кинематической диагностики и кинестетической оценки последовательности включения мышц в выполнение движения (Веселовский В.П., 1991; Коган О.Г., Васильева Л.Ф., 1991, 1996; JandaV., 1976; Kapandji I.A., 1970; Lewit К. et al„ 1987; Walther D., 1999). Визуально определяли основное движение, провоцирующее боль, визуально и мануально оценивали последовательность включения мышц в движение и оптимальность выполнения движения - объем, направленность, траекторию, наличие дополнительных двигательных синергий. Ис-

следовали мышцу-агонист движения, провоцирующего боль, и проводили диагностику причин ее функциональной слабости. Выясняли, какая мышца включалась в выполнение данного движения раньше или вместо агониста. Определяли функционально перегруженную мышцу, компенсировавшую функциональную слабость мышцы-агониста.

При анализе походки визуально оценивали и сравнивали движения таза, скручивание туловища, амплитуду движения рук, перекат стопы с пятки на пальцы и угол разворота стопы во время фазы опоры. В некоторых сложных случаях проводили видеосъемку с последующим анализом. Визуально и мануально исследовали включение в движение большой и средней ягодичной мышц в фазе переноса.

Визуально и при помощи плантографии оценивали состояние стоп: наличие признаков поперечного или продольного плоскостопия, деформации Мор-тона, пронации или супинации стопы. Мануально оценивали состояние суставов стопы, голеностопных, коленных и тазобедренных суставов. Визуальное и мануальное обследование мышц комплекса височно-нижнечелюстной сустав -подъязычная кость проводили по алгоритму, предложенному М.Н. Лузиным и А .Я. Вязьминым (2002).

Для оценки подвижности тканей, состояния тонуса, локального напряжения и болезненности проводили кинестезическую диагностику методом послойной пальпации (Левит К., 1997; Иваничев Г. А., 2002; Mitchell F., 1995; Chaitow L., 2001; Greenman P., 2003). Наличие и выраженность локальных болезненных ги-пертонусов определяли на основании жалоб и результатов пальпации. МФБС диагностировали на основании следующих признаков: связь возникновения болей с физической и статической нагрузкой (длительное пребывание в нефизиологической позе), переохлаждением мышц; наличие болезненных уплотнений мышечных волокон в виде тяжа, выявление активных и латентных триггерных точек при пальпации тяжа с получением характерной болевой и вегетативной реакции при надавливании - возникновение спазма мышечного пучка исследуемой мышцы при поперечной пальпации (Travel J., Simons D., 1984). Сегментарную или соматическую дисфункцию (МКБ М99.0) диагностировали при наличии нарушения функции взаимосвязанных элементов опорно-двигательной системы: скелетных, суставных, миофасциальных структур и связанных с ними сосудистых, лимфатических и нервных элементов (Greenman P.E., 2003). Для анализа лимфодинамических нарушений применялись методика послойной пальпации по О.Г. Сафоничевой (2007).

Мануальное тестирование мышц проводилось по методике D. Walther, 1988. Использовали 6-балльную систему для оценки силы мышц (Скоро-мец A.A., 2000). Под функциональной слабостью мышцы понимали обратимое снижение мышечной силы при изометрическом сокращении на 1-2 балла, а также запаздывающее включение данной мышцы в движение, где она является агонистом.

Для объективной оценки изменения статической составля-ющей двигательного стереотипа и оценки устойчивости вертикальной позы использовался компьютерный стабилографический комплекс КСК-123 -01, разработанный ОКБ «Ритм» (г. Таганрог). Для исследования функционального состояния вегетативной нервной системы проводили анализ вариабельности сердечного ритма по P.M. Баевскому при помощи прибора, входящего в стабилографический комплекс. Для объективизации последовательности включения основных мышц в движение проводили интерференционную электронейромиографию. Исследование проведено 40 пациентам основной и по 20 пациентов первой и второй групп клинического сравнения до начала и после проведенного лечения.

481 пациенту (85,6%) с МФБС поясничной локализации и 211 пациенту (82,4 %) с МФБС области шеи проведено рентгеновское исследование (спондилог-рафия). 110 пациентам (19,5 %) с МФБС поясничной локализации и 59 пациентам (23 %) с МФБС области шеи - магнитно-резонансное исследование позвоночника.

Всем пациентам основной группы проводили мануальную диагностику и целенаправленную мануальную терапию по разработанной нами комплексной системе, критерием эффективности которой было устранение функциональных биомеханических нарушений двигательной системы, регионального постураль-ного дисбаланса мышц, оптимизация походки. Применяли мягкие техники мануальной терапии: миофасциальный релиз; позиционное освобождение (strain-counterstrain); постизометрическая релаксация; постреципрокная релаксация (Иваничев Г.А., 2000; Mitchell F., 1995; ChaitowL., 2001; GreenmanP, 2003). На суставах проводили приемы мобилизации, а при необходимости - манипуляции. Расслабление дыхательной и тазовой диафрагм проводили с использованием техник висцеральной мануальной терапии (Васильева Л.Ф., Михайлов-А.М., 2001; Barrai J-P., 1993).

Для улучшения интегративных функций мозга и состояния глазодвигательных мышц применяли комплекс упражнений «гимнастика для мозга», включающий в себя координированные движения глаз, тела и конечностей в сочетании с логической нагрузкой (обратный счет) и творческой (пение незнакомой мелодии) задачей (Кудрявцева Г.Ю., 2005).

С первого сеанса проводилась реедукация (переобучение) пациентов основным двигательным актам: ходьба, бег, стояние, сидение. Пациентам со структурным плоскостопием и истинным укорочением конечности проводили ортопедическую коррекцию - подбирались стельки, учитывающие исходную асимметрию конечностей, продольное или поперечное плоскостопие.

Результаты лечения оценивали по клиническому исходу, достигнутому уровню реабилитации, длительности достигнутой ремиссии, изменению частоты обострений. Выделяли следующие клинические исходы: клиническое выздоровление (достижение стойкой ремиссии с полным исчезновением боли, полным восстановлением объема движения, нормализацией биомеханики по-

звоночника и суставов), значительное улучшение (полное отсутствие болевой реакции, но с сохранением ограничения движения в позвоночнике и суставах), улучшение (уменьшение выраженности клинических проявлений с сохранением боли на определенные провоцирующие факторы, уменьшение площади распространения боли по «схеме тела»), незначительное улучшение, без перемен (отсутствие динамики в клинических проявлениях болезни и объективных методах исследования), ухудшение (усиление клинических проявлений болезни).

Статистическая обработка полученных данных проводилась с помощью пакета статистических программ Statistica for Windows (версия 4.5.) SPSS 12.0 и пакета статистического анализа Microsoft Excel 2003 для Windows ХР. В тех случаях, когда исследуемые выборки принадлежали нормальным распределениям, применяли параметрические критерии. Если распределения значений в выборках отличались от нормальных, анализ результатов исследований осуществлялся с применением непараметрических критериев. Применялись следующие непараметрические методы: анализ связи (корреляции) 2-х признаков (метод Спирмена), сравнение двух независимых групп (критерий Ман-на-Уитни), сравнение двух зависимых (связанных) групп (критерий U-Вил-коксона-Манна-Уитни). Достоверными считались различия при р < 0,05.

3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

3.1. Клинико-анамнестическая характеристика пациентов с МФБС в области поясницы и характеристика болевого синдрома

Всего обследовано 562 пациента в возрасте от 17 до 85 лет с болевым синдромом в пояснично-крестцовой области, ягодичной области, а также в сочетании с болью в нижних конечностях (без симптомов выпадения функции спинномозговых корешков при клиническом неврологическом обследовании). Средний возраст составил 41 год, с преобладанием больных в возрастной группе 30-49 лет (65%).

Анализ показал, что в первый месяц от начала обострения у большинства пациентов степень выраженности болевого синдрома была умеренной или выраженной, а затем интенсивность боли снижалась (табл. 2).

У 4 % пациентов боль в поясничной области возникла впервые, а 96 % пациентов уже испытывали поясничные боли в течение жизни. На момент обследования у 23 % пациентов продолжительность заболевания была от 1 до 3 лет, у 42 % - от 3 до 5 лет; у 24 % пациентов от 5 до 10 лет; у 7 % - более 10 лет, причем в год отмечались 2—3 обострения. В группе пациентов с острой мышечно-фасци-альной поясничной болью (продолжительностью менее одного месяца) мужчин было в 2 раза больше чем женщин (67 %), в то время как в группе с хроническим течением заболевания преобладали женщины (63 %). У большинства (487 чело-

век) пациентов боли в поясничной области впервые появились в возрасте после 20 лет, но у 75 человек (13,4 %) боль в нижней части спины дебютировала раньше - в возрасте 11-19 лет.

Таблица 2

Распределение пациентов с МФБС в области поясницы по продолжительности и выраженности последнего обострения

Длительность Степень болевого синдрома

последнего обострения болевого легкий (1-3 балла по ВАШ) умеренный (4-7 баллов по ВАШ) выраженный (8-10 баллов по ВАШ) Итого

синдрома Кол-во % Кол-во % Кол-во % Кол-во

1-3 дня 4 13,8 11 37,9 14 48,3 29

4-10 дней 21 25 33 39,3 30 35,7 84

11-30 дней 29 32,6 41 46,1 19 21,4 89

2-3 месяца 41 38 51 47,2 16 14,8 108

Более 3 мес. 132 52,4 107 42,7 13 5,2 252

Итого 227 40,4 243 43,2 92 15,4 562

По данным опросника Мак-Гилла пациенты выделяли такие основные характеристики боли: ноющая - 34 %, тянущая - 22 %, ломящая - 7 %, стреляющая при движении - 6 %, распирающая - 6 %, колющая - 4 %, мозжащая - 4 %, схватывающая - 2 % сводящая -6%, выкручивающая - 1 %. Ощущение скованности, тяжести, дискомфорта отмечали 57,8 % пациентов.

Проведенные исследования показали, что для пациентов с острым (продолжительностью менее одного месяца) МФБС (202 человека) основным инициирующим фактором являлась неадекватная динамическая физическая нагрузка (71 %): резкие некоординированные движения без предварительной подготовки. Частой инициирующей и/или сопутствующей причиной острого МФБС являлся эмоциональный стресс - 45 %.

Из числа обследованных 360 пациентов с подострыми и хроническими МФБС (продолжительностью более одного месяца) 47 % пациентов связывали обострение заболевания с эмоциональным стрессом, 32 % - с гиподинамией и статическими нагрузками, 21 % - с динамическими физическими нагрузками.

3.2. Клинические варианты МФБС в области поясницы, ягодичной области и нижних конечностей

На основании анализа клинических синдромов, выявленных при исследовании пациентов, нами выделены четыре клинических варианта МФБС. Закономерным признаком выделения групп были особенности болевого синдрома, статические и динамические факторы, усиливающие и уменьшающие выраженность болевого синдрома.

I клинический вариант: Боль появляется (усшивается) при движении в поясничном отделе позвоночника - 263 пациента (47 %).

II клинический вариант: Боль появляется (усиливается) при ходьбе или стоянии, уменьшается в покое сидя или лежа - 135 пациентов (24 %).

III клинический вариант: Боль появляется (усиливается) после длительной статической нагрузки в положении сидя или лежа (сон), уменьшается при ходьбе - 96 пациентов (17 %).

IV клинический вариант: Боль появляется (усиливается) в положении сидя - 68 пациентов (12 %).

Анализ частоты выявления соматических дисфункций у пациентов с МФБС в области поясницы выявил неоднородность в зависимости от клинического варианта. У всех пациентов МФБС I клинического варианта определялись соматические дисфункции краниоцервикального перехода и верхнего шейного отдела позвоночника. Более чем у 90 % пациентов с МФБС II клинического варианта имелись соматические дисфункции краниоцервикального перехода, ВНЧС, суставов стоп. В группе пациентов с МФБС III клинического варианта достоверно чаще, чем в других группах определялись признаки нарушения венозного и лимфатического оттока. Все пациенты с МФБС IV клинического варианта имели дисфункцию крестцово-копчикового сочленения.

При анализе походки у 47 % от общего числа обследованных наблюдали отсутствие синхронизированного движения рук. У 28 % обследованных в фазе опоры наблюдалась односторонняя, а у 5 % — двусторонняя внутренняя ротация стопы. У 6 % пациентов определялась односторонняя походка Тренделенбурга, указывающая на функциональную слабость отводящих мышц бедра (малой и средней ягодичной). У 100 % пациентов II группы большая и средняя ягодичные мышцы не включались в движение в фазе переноса.

Анализ постурального дисбаланса мышц у пациентов с мышечно-фас-циальными болевыми синдромами в области поясницы, ягодичной области и нижних конечностей позволил выделить три основных типа изменений двигательного стереотипа.

I тип (наблюдался у 76 % пациентов) - синдром патологической стабилизации локомоторном синергии: сочетание диагонально-контрлатерального тонус-но-силового дисбаланса крупных мышц, интегрированных в паттерн походки.

При обследовании пациентов этой группы выявлены укорочение мышц-флексоров конечностей: на одной стороне верхней конечности (большой грудной мышцы, передней порции дельтовидной мышцы), а с противоположной -нижней конечности (пояснично-подвздошной, прямой мышцы бедра и внутренней косой мышцы живота). С другой стороны наблюдалась обратная картина - диагонально-контрлатеральное расслабление вышеуказанных мышц. На дорзальной поверхности тела диагонально-контрлатерально синергично

связаны: широчайшая мышца спины, трицепс с одной стороны и большая ягодичная мышцы, экстензоры бедра с другой.

II тип (выявлен у 19 % пациентов) - синдром патологической стабилизации разгибательной синергии: сочетание вентро-дорзального тонусно-си-лового дисбаланса крупных мышц. Вследствие слабости абдоминальных мышц, развивалась передняя ротация тазовых костей, гиперлордоз поясничного отдела позвоночника и смещение центра тяжести вперед, в результате компенсаторно повышался тонус мышц экстензоров поясницы.

III тип (выявлен у 6 % пациентов) - синдром патологической стабилизации сгибательной синергии — формировался при двустороннем расслаблении больших ягодичных мышц, двустороннем укорочении подвздошно-пояс-ничных мышц и вентральном смещении центра тяжести. Компенсаторно повышался тонус мышц экстензоров бедра и голени.

Анализ нейрофизиологической литературы позволил нам сделать предположение, что причиной формирования вышеназванных синдромов является патологическая активность врожденных позо-тонических рефлексов, в частности шейных тонических рефлексов с проприорецепторов мышц шеи (Магнус Р., 1962). В эксперименте показано, что при повороте головы повышается тонус сгибателей ноги с противоположной стороны, при наклоне головы вперед тонус в сгибателях ног усиливается, а при запрокидывании головы назад - уменьшается. В положении стоя боковые наклоны головы вызывают повышение тонуса мышц-экстензоров на стороне, соответствующей наклону (Ле-вик Ю.С., 2006).

3.2.1. Клинические особенности МФБС поясничной локализации, усиливающегося при движении в поясничном отделе позвоночника

Для пациентов этой группы (263 человека) было характерно острое начало заболевания после неадекватной динамической физической нагрузки. У 115 пациентов этой группы (43,7 %) боль усиливалась при флексии туловища, у 67 пациентов (25,4 %) - при экстензии туловища, у 18 пациентов (6,9 %) - при латерофлексии, у 34 пациентов (12,9 %) - при ротации туловища в одну сторону, а у 29 пациентов (11,1 %) - при любом движении туловища. Триггерные точки в прямой, косых мышцах живота, большой ягодичной мышце пальпировались в местах прикрепления, а в экстензорах поясницы и экстензорах бедра в брюшке мышцы.

Исследование динамической составляющей двигательного стереотипа позволило выявить следующие варианты патобиомеханических изменений:

1. Функциональная слабость мышц-агонистов с динамической перегрузкой мышц-синергистов и формированием в них миофасциальных тргатерных пунктов - характерно для пациентов с нарушением флексии туловища.

' 2. Укорочение мышц-антагонистов, что нарушало паттерн движения, ограничивало его объем й приводило к функциональной перегрузке мышц-аго-нистов с формированием в них миофасциальных триггерных пунктов - характерно для пациентов с нарушением экстензии и ротации туловища.

3. Сочетание функциональной слабости мышц-агонистов и укорочения мышц-антагонистов - самый частый вариант патобиомеханических изменений. В этом случае миофасциальные триггерные пункты формировались и в мышцах-агонистах и в мышцах-антагонистах.

У пациентов с нарушением флексии туловища (115 человек) агонисты этого движения - прямые мышцы живота - не включались в движение (100 %). Функциональная слабость мышц-агонистов приводила к статической и динамической перегрузке мышц-синергистов - подвздошно-поясничных мышц и формированию в них миофасциальных триггерных пунктов. Триггерные точки в абдоминальных мышцах выявлялись в местах прикрепления мышц. По нашему мнению, триггерные точки в местах прикрепления абдоминальных мьппц, раздражая рецепторы сухожильного органа Гольджи, активировали обратный миотатический рефлекс, что приводило к гиповозбуцимости этих мышц и гипервозбудимости их антагонистов - экстензоров поясницы.

У всех пациентов с ограничением экстензии и(или) ротации и(или) лате-рофл ексни туловища (119 человек) наблюдали визуальные критерии укорочения косых и поперечных мышц живота при одновременном расслаблении прямых мышц живота, также у большинства (73 человека) определялись признаки дисбаланса (укорочения с одной стороны и расслабления с другой) подвздошно-поясничных мышц. У 87 пациентов (73 %) наблюдали укорочение с одной стороны наружной косой, а с противоположной стороны - внутренней косой мышцы живота. У остальных 32 пациентов (27 %) наблюдали признаки двустороннего укорочения косых мышц живота в сочетании с укорочением подвздошно-поясничных мышц или без такового. У пациентов с ограничением латерофлексии также выявляли укорочение квадратной мышцы поясницы на стороне, противоположной ограничению наклона. При укорочении косых мышц живота характерным было усиление боли в нижней части спины при разгибании и ротации туловища. При укорочении наружной косой мышцы живота боль усиливалась при ротации в сторону пораженной мышцы, при гиперактивности внутренней косой мышцы усиление боли происходило при ротации в сторону, противоположную поражению. При двустороннем укорочении косых мышц живота и укорочении подвздошно-поясничных мышц наблюдалась флексия пациента в поясничном отделе и сглаженность поясничного лордоза. Боль усиливалась при разгибании в поясничном отделе.

Анализ патобиомеханических нарушений у пациентов с острой МФБС поясничной локализации при движении в поясничном отделе позвоночника выявил региональный тонусно-силовой дисбаланс между мышцами разгибателями и мышцами сгибателями туловища.

Практический вывод из этих данных состоит в том, что лечение пациентов этой группы целесообразно начинать с расслабления мышц сгибателей туловища: прямых и косых мышц живота, подвздошно-поясничных мышц.

3.2.2. Клинические особенности МФБС поясничной локализации, усиливающегося при ходьбе

Для пациентов этой группы (135 человек) характерно постепенное усиление боли во время ходьбы или после длительного нахождения в положении стоя. Пациенты отмечают уменьшение болевого синдрома после сна (сеанса лечения, кратковременного отдыха) и ухудшение состояния после ходьбы. У 46 % пациентов поясничная боль была двусторонней, у остальных односторонней, слева - 23 %, справа -31%. При визуальном анализе походки у всех пациентов выявлено нарушение координации между движениями рук и ног: у 9 пациентов наблюдалась гомолатеральная походка, у 42 пациентов практически не было движения обеих рук при ходьбе, а у 84 - при ходьбе наблюдали выраженную ассиметрию движения рук. Исследование стопы выявило у 127 пациентов (94,1 %) поперечное плоскостопие, в 26 % осложненное hallux valgus.

Визуально-пальпаторное исследование динамической составляющей двигательного стереотипа выявило у всех пациентов с болевыми мышечными синдромами в поясничной области и задней поверхности бедра атипичный моторный паттерн «экстензия бедра» вследствие функциональной слабости большой ягодичной мышцы, которая либо совсем не включалась в движение «экстензия бедра», либо включалась с опозданием. Следствием этого было: компенсаторная функциональная перегрузка и укорочение мышц-синергистов: средней ягодичной мышцы, экстензоров поясницы и бедра, что приводило к формированию в них миофасциальных триггерных пунктов. Локализацией компенсаторно перегруженных мышц определялся клинический синдром: люмбал-гии или люмбоишиалгии. Так как двуглавая мышца бедра проксимально продолжается в крестцово-бугорную связку, то у этих пациентов определялся функциональный блок в крестцово-подвздошных суставах. Также определялся положительный симптом Ласега. Триггерные точки в большой ягодичной мышце пальпировались в местах ее прикрепления, а в экстензорах поясницы и экстензорах бедра - в брюшке этих мышц.

Анализ результатов мануального мышечного тестирования выявил следующие причины функциональной слабости большой ягодичной мышцы:

х соматическая дисфункция в позвоночно-двигательных сегментах Cj-С„-Сш и в подзатылочных мышцах, что приводило к патологической активации позотонических разгибательных рефлексов - 47 %;

ж миофасциальные триггерные точки в местах прикрепления большой ягодичной мышцы, что приводило к гиперафферентации из рецепторов сухожильного аппарата Гольджи и активации обратного миотатического рефлекса -32%;

х миофасциальные триггерные пункты в брюшке подвздошно-поясничной мышцы, сопровождавшиеся гиперафферентацией из клеток мышечных веретен, что вызывало реципрокное торможение большой ягодичной мышцы - 26 %;

х дисфункция крестцово-подвздошного сочленения, гипертонус крестцо-во-бугорной связки (места прикрепления большой ягодичной мышцы) - 19 %.

Таким образом, однотипная боль по типу люмбоишиалгии провоцировалась разными, преимущественно функциональными, причинами, вызывающими функциональную слабость большой ягодичной мышцы и компенсаторную перегрузку ее синергистов,

У пациентов с болевыми мышечными синдромами в поясничной области, передней и наружной поверхности бедра были выявлены признаки функциональной слабости подвздошно-поясничной мышцы на стороне боли: определялся сколиоз в поясничном отделе позвоночника в сторону функционально сильной подвздошно-поясничной мышцы, внутренняя ротация в тазобедренном суставе, пронация ступни. Исследование динамической составляющей двигательного стереотипа выявило нарушение последовательности включения мышечных групп при флексии бедра. Функционально слабая подвздошно-поясничная мышца (агонист) не включалась в движение «флексия бедра», либо включалась с опозданием, что сопровождалось компенсаторной функциональной перегрузкой и укорочением синергистов. По локализации компенсаторно перегруженных мышц и зонам болевой реакции наблюдаемые пациенты были разделены на 3 группы: с синдромом люмбои-шиалгиии (69 %), синдромом люмбалгии (16 %), люмбалгии и псевдоабдоминальным синдромом (15 %). У пациентов с люмбалгией определялись укорочение и гипертонус квадратной мышцы поясницы и поперечной мышцы живота, с люмбоишиалгией-мышцы, напрягающей широкую фасцию бедра, с люмбалгией с псевдоабдоминальным синдромом - наружной косой мышцы живота и прямой мышцы бедра. Наличие гипертонуса в компенсаторно перегруженных мышцах характеризовало разнообразие локализации боли и визуальных различий статики и динамики в этой группе пациентов.

У пациентов с болевыми мышечными синдромами в поясничной области и внутренней поверхности бедра определялись признаки функциональной слабости средней и малой ягодичных мышц на стороне боли. Объясняется этот факт тем, что при ходьбе стабильность таза в поперечном направлении обеспечивается одновременным сокращением приводящих мышц бедра с одной стороны и отводящих мышц бедра (средней и малой ягодичных мышц и мышцы, напрягающей широкую фасцию бедра) - с другой, а также напряжением косых мышц живота. Функциональная слабость агонистов (средней и малой ягодичных мышц) вызывала функциональную перегрузку мышцы, напрягающей широкую фасцию бедра (синергиста) и укорочение приводящих мышц (антагонистов).

Наличие миофасциальных триггерных пунктов в мышцах-агонистах паттерна походки приводит к неврологической дезорганизации сокращения других мышц, интегрированных в паттерн походки. В результате возникает функциональная слабость мышечных групп, расположенных в разных отделах позвоночника и конечностей. При ходьбе нарушается координация между движениями рук и ног. Наличие регионарного постурального дисбаланса мышц поддерживает формирование атипичного моторного паттерна, а атипичный моторный паттерн усугубляет состояние регионарного постурального дисбаланса мышц.

Таким образом, основной причиной МФБС поясничной локализации, усиливающегося при ходьбе является функциональная слабость мышц агони-стов экстензии бедра - большой и средней ягодичной мышц, мышц агонистов флексии бедра - подвздошно-поясничной мышцы, а также мышц, обеспечивающих стабильность таза в поперечном направлении. Функционально слабые мышцы-агонисты не включались в движение, либо включались с опозданием, что сопровождалось компенсаторной функциональной перегрузкой си-нергистов и формированием в них миофасциальных триггерных точек.

Практический вывод из этих данных состоит в том, что лечение пациентов в этой группе целесообразно начинать с лечения причин функциональной слабости мышц-агонистов походки: большой и средней ягодичной мышц, под-вздошно-поясничных мышц.

3.2.3. Клинические особенности МФБС поясничной локализации преимущественно в покое, уменьшающегося при ходьбе

У всех пациентов этой группы определялись признаки нарушения венозного и лимфатического оттока: варикозное расширение вен, геморрой, па-стозность голеней, отеки в области голеностопных суставов, отечность над- и подключичных областей, отечность подмышечных впадин.

Кинестетическое исследование подкожной клетчатки с помощью складки Киблера выявило отечность, уплотнение кожно-подкожной складки, болезненность, ограничение ее подвижности в области крестца, ягодиц, наружной поверхности бедра, голеней, подвздошных остей, паравертебральных областях, в проекции нижних реберных дуг, над лопатками.

Патологические фиксации между фасциальными листками удерживали мышцы в укороченном или растянутом состоянии, приводили к тонусно-си-ловому дисбалансу не только между агонистами и антагонистами, но и в пределах продольных мышечных цепочек - синергий. Ограничение подвижности кожно-подкожной складки указывало на адгезивные процессы между фасциальными листками, компрессию подкожных сосудисто-нервных образований с развитием «туннельных синдромов» — компрессией сосудов и нервов, проходящих транзитно через данную фасцию. Наиболее подвержены этому

сосуды, питающие нерв (прежде всего вены и лимфатические сосуды, т.к. в них относительно малое внутрисосудистое давление и слабая выраженность мышечного слоя). У всех пациентов этой группы выявлены грудной тип дыхания, признаки спазма дыхательной и тазовой диафрагм, гипертонуса лестничных и малых грудных мышц.

По нашему мнению, при укорочении лестничных мышц и фасций шеи сдавливается общий грудной (левый) и правый лимфатический проток, что приводит к нарушению оттока лимфы в венозную систему. При укорочении мышц тазовой диафрагмы нарушается отток из нижних конечностей. При укорочении малой грудной мышцы нарушается отток из верхних конечностей.

Практический вывод из этих данных состоит в том, что лечение пациентов данной группы целесообразно начинать с обучения диафрагмальному дыханию, рекомендации оптимального двигательного режима, назначения венотоников, расслабления лестничных и малых грудных мышц.

3.2.4. Клинические особенности МФБС поясничной локализации, усиливающегося в положении сидя

У всех пациентов этой группы пальпация крестцово-копчикового сочленения и копчика была болезненной, а у 75 % определялось отклонение копчика вперед или в сторону. Во всех случаях определялась резкая болезненность крестцово-бу-горных связок. Боль у пациентов с дисфункцией крестцово-копчикового сочленения усиливалась в положении сидя и при наклоне туловища вперед. Объясняется это тем, что крестцово-бушрная и кресгцово-остистая связки натягиваются при флексии крестца, например, когда человек сидит или при наклоне туловища вперед (Карапс!ц I А, 1970). Если имеется травма копчика, то вызванное этим напряжение крестцово-бугорной связки ограничивает флексию крестца. Возникающие при этом боли усиливались при вставании со стула вследствие напряжения большой ягодичной мышцы, которая крепится к латеральным отделам копчика, крестца и крестцово-бугорной связке.

Практический вывод из этих данных состоит в том, что лечение пациентов в этой группе целесообразно начинать с мануальной коррекции крестцо-во-копчиковош сочленения.

3.3. Клинические варианты МФБС плечелопаточной области

Анализ особенностей болевого синдрома, статических и динамических факторов, усиливающих и уменьшающих выраженность болевого синдрома, позволил выделить следующие основные клинические варианты мышеч-но-фасциального болевого синдрома в плечелопаточной области:

1 вариант: боль появляется (усиливается) при определенном активном движении в плечевом суставе (сгибание, отведение) - 71 пациент (62 %).

2 вариант: боль появляется (усиливается) при любом движении в плечевом суставе - 14 пациентов (12 %).

3 вариант: боль и (или) онемение появляется (усиливается) после статической нагрузки, уменьшается при движении — 11 пациентов (9 %).

4 вариант: боль постоянная, усиливается ночью -19 пациентов (17%).

3.3.1. Клинические особенности МФБС плечелопаточной области, усиливающегося при определенном активном движении

У всех пациентов с болью при активном отведении руки (22 пациента) при визуальном и мануальном исследовании выявлен атипичный моторный паттерн «отведение руки». Функционально слабая дельтовидная мышца (агонист) не включалась в движение «отведение руки», либо включалась с опозданием, что сопровождалось компенсаторной функциональной перегрузкой и укорочением синергистов: трапециевидной и надостной мышц.

По локализации компенсаторно перегруженных мышц и зонам болевой реакции пациенты с болью при активном отведении руки были разделены на 3 группы: с синдромом цервикобрахиалгии (59 %), с синдромом брахиал-гии (36 %), с синдромом цервикобрахиоторакалгии (5 %).

При анализе результатов мануального мышечного тестирования выявлены следующие причины функциональной слабости дельтовидной мышцы:

• компрессия плечевого сплетения при синдроме лестничных мышцы - 56 %;

• дисфункция ключично-акромиального сустава (место прикрепления дельтовидной мышцы), что приводило к гиперафферентации из сухожильного рецептора Гольджи и активации обратного миотатического рефлекса - 39 %;

• укорочение длинной головки трехглавой мышцы плеча (атагониста) -19 %;

• дисфункция в позвоночно-двигательных сегментах СУ-СУ1-СУ11 -17 %.

У пациентов с болью при заведении руки за голову (12 пациентов)

определялись: укорочение подостной, малой круглой, трехглавой мышцы плеча (ограничивают движение плечевой кости), малой грудной мышцы (ограничивает движение лопатки суставной поверхностью вверх).

У всех пациентов с болью при активном сгибании руки (8 пациентов) выявлен атипичный моторный паттерн «сгибание руки» вследствие функциональной слабости передней порции дельтовидной мышцы с компенсаторной перегрузкой трапециевидной мышцы и/или передней зубчатой мышцы. Исследование динамической составляющей двигательного стереотипа выявило в 100 % случаев нарушение последовательности включения мышечных групп при сгибании руки. Нами изучены два варианта патобиомеханики в этой группе.

1. Функционально слабая дельтовидная мышца (агонист) не включалась в движение «сгибание руки», либо включалась с опозданием, что сопровождалось компенсаторной функциональной перегрузкой и укорочением синергистов: большой грудной, трапециевидной и передней зубчатой мышц. Зона болевой реакции локализовалась в области шеи, лопатки и между лопаток.

2. Функционально слабая большая грудной мышца (синергист) не включалась в движение «сгибание руки» что сопровождалось функциональной перегрузкой дельтовидной мышцы. Зона болевой реакции локализовалась в области плечевого сустава.

По локализации компенсаторно перегруженных мышц и зонам болевой реакции пациенты с болью при активном сгибании руки были разделены на 3 группы: с синдромом цервикобрахиалгии (62 %), с синдромом цервикоб-рахиоторакалгии (22 %), с синдромом брахиалгии (16 %).

У пациентов с болью при заведении руки за спину (20 пациентов) определялись: укорочение передней порции дельтовидной, трехглавой, надост-ной, клювовидно-плечевой мышц, дисфункция акромиально-юпочичного сустава. У пациентов с болью при активном отведении руки на 60-100° и внутренней ротации (9 пациентов) - выявлен синдром акромиально-бугор-кового конфликта.

Практический вывод из этих данных состоит в том, что терапию плече-лопаточного МФБС в этой группе пациентов целесообразно начинать с мануальной коррекции триггерных точек в мышцах «вращательной манжеты плеча», дельтовидной, большой и малой грудной мышц, дисфункций акромиально-юпочичного и грудино-ключичного суставов.

3.3.2. Клинические особенности МФБС плечелонаточной локализации, усиливающегося после статической нагрузки в положении сидя или лежа

Характерной особенностью мышечно-фасциального болевого синдрома в плечелопаточной области после статической нагрузки в положении сидя или лежа было наличие выраженного укорочения лестничных и малой грудной мышц. У всех пациентов определялись положительные пробы Райта и Эдсона, «грудной» тип дыхания. У 17 из 19 пациентов (89 %) с постоянной плечелопаточной болью, усиливающейся ночью, при фиброскопии были выявлены эрозии и/или язвы желудка и двенадцатиперстной кишки.

Практический вывод из этих данных состоит в том, что терапию плечело-паточного МФБС, усиливающегося ночью, можно начинать только после обследования и исключения патологии желудка и двенадцатиперстной кишки.

3.4. Клинические варианты МФБС области шеи

Обследовано 256 пациентов (164 женщины и 92 мужчины) с хроническими болевыми синдромами области шеи в возрасте 16-62 года.

Анализ особенностей болевого синдрома, статических и динамических факторов, усиливающих и уменьшающих выраженность болевого синдрома, позволил выделить следующие основные клинические варианты мышечно-фасциального болевого синдрома области шеи:

• боль появляется (усиливается) при определенном активном движении в шее (флексия, экстензия, латерофлексия, ротация) -42% обследованных;

• боль постоянная, усиливается ночью - 21 %;

• боль появляется (усиливается) при любом движении в плечевом суставе - 20 % обследованных;

• боль появляется (усиливается) после статической нагрузки в положении сидя или стоя - 17 %.

В 53,8 % случаев выявлены визуальные критерии функциональной слабости трапециевидной и грудино-ключично-сосцевидных мышц с одной стороны, что являлось косвенным признаком дисфункции п. ассеззопш.

Анализ результатов исследования моторных паттернов «отведение плеча» и «сгибание плеча» выявил у 201 пациента (78,5 %) с цервикалгией атипичный моторный паттерн «отведение плеча», а у 131 пациента (51,2 %) атипичный моторный паттерн «сгибание плеча» в виде преждевременного включения в движение верхней порции трапециевидной мышцы. При мануальном мышечном тестировании у этих пациентов определялась функциональная слабость дельтовидной мышцы (86 %), ключичной порции большой грудной мышцы (43,5 %), передней зубчатой мышцы (35,1 %), надостной мышцы (24 %).

У всех пациентов с цервикалгией определялись признаки дисфункции дыхательной диафрагмы. Связано это с тем, что диафрагма обычно спазмируется при эмоциональном стрессе. Также диафрагма реагирует на заболевания органов, лежащих выше и ниже ее. Нередко одни участки диафрагмы спазмирова-ны, в то время как другие функционально расслаблены вследствие компрессии диафрагмального нерва (Сш-Су). Дисфункция дыхательной диафрагмы приводит к компенсаторной перегрузке дополнительных дыхательных мышц - малой грудной, лестничных. Компенсаторно укороченные лестничные и малая грудная мышцы сдавливают плечевое сплетение с формированием функциональной слабости мышц плечевого пояса, за исключением трапециевидной мышцы, которая иннервируется преимущественно добавочным черепно-мозговым нервом и мышечными ветвями шейного сплетения. Функциональная слабость дельтовидной мышцы приводила к нарушению биомеханики плечевого сустава, сгибание и отведение плеча совершалось за счет верхней порции трапециевидной мышцы, что приводило к ее перегрузке и формированию в ней миофасциальных триггерных пунктов. Выявлено, что одной из причин МФБС области шеи является поперечное плоскостопие.

Практический вывод из этих данных состоит в том, что лечение пациентов с МФБС области шеи целесообразно начинать с коррекции стресса, обучения диафрагмальному дыханию, расслабления лестничных и малых грудных мышц, краниотерапии яремного отверстия, коррекции дисфункций Сш-Су позвоночно-двигательных сегментов, коррекции патобиомеханики плечевого пояса, коррекции дисфункций стоп.

3.5. Особенности МФБС у пациентов с поперечным плоскостопием

Нами проведен анализ клинических особенностей мышечно-фасциаль-ных болевых синдромов у 68 пациентов (13 мужчин и 55 женщин) с выраженным поперечным плоскостопием и hallux valgus. Исследование проводилось в положении стоя босиком до и после коррекции при помощи вкладыша, модулирующего поперечный свод стопы. 32 пациента (47,1 %) предъявляли жалобы на боль преимущественно в ягодичной области, 25 пациентов (36,8 %) -на боль в надключичной области, 11 пациентов (16,2 %) — в межлопаточной области. Все отмечали усиление боли при ходьбе и в положении стоя.

При пальпации мягких тканей пациентов в положении стоя босиком, у всех обследуемых определялись болезненные мышечные уплотнения одновременно в трех областях: в надключичной области, в межлопаточной области и в области средней ягодичной мышцы. В положении сидя болезненность при пальпации этих зон значительно уменьшалась. Выявлен характерный признак у пациентов с поперечным плоскостопием. При мануальном мышечном тестировании в положении стоя определялась выраженная функциональная слабость мышц-флексоров шеи, а в положении сидя и лежа вышеуказанные мышцы были сильными. После коррекции стопы при помощи вкладыша, модулирующего поперечный свод, у всех пациентов значительно уменьшилась пальпаторная болезненность в вышеперечисленных областях, увеличилась подвижность в поясничном и шейном отделах позвоночника, в положении стоя усилились мышцы-флексоры шеи.

3.6. Влияние изменения положения головы и шеи, направления взгляда, движения нижней челюсти на функциональное состояние сгибателей верхних и нижних конечностей

У 202 пациентов с хронической МФБС поясничной локализации нами было произведено мануальное тестирование в положении лежа на спине основных групп мышц, участвующих в ходьбе, в условиях изменения афферентной информации из мышц шеи, жевательных, глазодвигательных мышц.

У154 обследованных пациентов с поясничной болью (76 %) выявлена гете-ролатеральная функциональная слабость мышц-сгибателей нижних и верхних конечностей (т.е. слабость сгибателей верхних конечностей с одной стороны и слабость сгибателей нижних конечностей - с другой стороны). В положении «стоя» у этих пациентов определялся сколиоз в поясничном отделе позвоночника в сторону функционально сильной подвздошно-поясничной мышцы, внутренняя ротация в тазобедренном суставе, пронация ступни на стороне функционально слабой подвздошно-поясничной мышцы. На стороне слабых сгибателей нижних конечностей выявлено нарушение походки: визуально флексия бедра производи-

лась преимущественно за счет "косых мышц живота и мышцы, напрягающей широкую фасцию бедра. У 38 пациентов (19 %) диагностирована двусторонняя функциональная слабость сгибателей нижних конечностей. У10 пациентов (5 %) выявили двустороннее укорочение основных сгибателей нижних конечностей — пояснично-подвздошных мышц.

У 112 пациентов (72,7 %) с гетеролатеральной функциональной слабостью сгибателей верхних и нижних конечностей происходило усиление этих мышц при повороте головы в сторону, противоположную функционально слабой нижней конечности. У 12 пациентов (7,8 %) усиление происходило при повороте головы в сторону слабой нижней конечности. У 30 пациентов (19,5 %) движения головы не влияли на сгибатели нижней конечности.

В 62,3 % (96 пациентов) функционально слабые сгибатели нижней конечности усиливались при взгляде вверх по диагонали от функционально слабых сгибателей нижней конечности (например, взшяд влево вверх усиливал исходно слабые сгибатели правой нижней конечности). В 15,2 % усиление происходило при взгляде по диагонали вверх и в сторону слабости, у 3 (2 %) пациентов усиление происходило при взгляде вверх, у 30 пациентов (19,5 %) движения глаз не меняли состояние слабых сгибателей нижней конечности.

Движения нижней челюсти в сторону слабых сгибателей нижних конечностей усиливало мышцу в 57,1 %, а в противоположную сторону - 27,3 %. В 15,6 % движения нижней челюсти не влияли на мышечный тонус сгибателей нижней конечностей.

Таким образом, установлено, что изменение афферентной информации из мышц и суставов шеи, жевательных и глазодвигательных мышц через по-зотонические рефлексы меняет фоновое распределение мышечной активности, обеспечивающее поддержание позы. Функциональная активность сгибателей нижних и верхних конечностей менялась по-разному. Поворот головы, как правило, вызывал ослабление мышц-сгибателей нижних конечностей на подбородочной стороне и ее усиление на затылочной, обратную реакцию показывали мышцы-сгибатели верхних конечностей. Взгляд в сторону, как правило, вызывал ослабление сгибателей нижних конечностей на этой стороне и усиление сгибателей нижних конечностей на противоположной стороне. Движения жевательных мышц также меняло тонус мышц, однако эти изменения были менее предсказуемы.

3.7. Постуральный баланс и функциональное состояние вегетативной нервной системы у пациентов с МФБС поясничной локализации

Одним из объективных критериев, характеризующих степень адаптации и резервные возможности, является реакция организма на возмущающие факторы. Поэтому стабилометрическое обследование проводилось как

при спокойном стоянии с открытыми глазами, так и с использованием тестов, позволяющих оценить функцию проприоцепторов стоп, глаз, жевательного комплекса, шейного отдела позвоночника: глаза открыты, глаза закрыты, глаза открыты - взгляд в сторону, глаза закрыты - пациент вращает глазами, глаза закрыты - голова повернута в сторону на 60°, глаза закрыты -пациент жует.

У пациентов с МФБС поясничной локализации (люмбалгия, люмбоиши-алгия) при спокойном стоянии с открытыми тазами отклонение общего центра давления (ОЦД) от «идеального» во фронтальной и сагиттальной плоскости сочеталось с высокими показателями скорости перемещения ОЦД и площади статокинезиограммы. Отклонение ОЦ Д от оптимального положения приводило к «остановленному падению тела» и требовало компенсаторной избыточной мышечной деятельности для сохранения равновесия, что способствовало статической перегрузке отдельных регионов опорно-двигательной системы и формированию в них болевого синдрома. В пробе с закрытыми глазами у пациентов с МФБС поясничной локализации показатели скорости перемещения ОЦ Д и площади статокинезиограммы значительно увеличились, что свидетельствовало о напряжении системы удержания вертикальной позы в условиях выключения зрительного контроля. В ходе проведения пробы «глаза закрыты - пациент вращает глазами», у всех обследованных нестабильность резко увеличилась, причем 11 % с трудом сохраняли равновесие. Наиболее выраженные изменения были у пациентов с поперечным плоскостопием. При исследовании в пробе «глаза закрыты - голова повернута в сторону на 30°» у трети пациентов поворот головы в одну сторону увеличивал нестабильность позы, а в другую -улучшал показатели скорости перемещения ОЦД и площади статокинезиограммы. У 60 % пациентов с МФБС поясничной локализации во время выполнения пробы «глаза закрыты—пациент жует», достоверно увеличивались показатели отклонения общего центра давления в сагиттальной плоскости, скорости перемещения ОЦД и площади статокинезиограммы.

Изучение вариабельности сердечного ритма у больных с МФБС поясничной локализации выявило преобладание лиц с повышенным тонусом симпатической нервной системы -59%. Проведение пробы с закрытыми глазами показало усиление вегетативного дисбаланса, который еще более усиливался в ходе проведения тестов, позволяющих оценить функцию проприоцепторов таз, шеи и поясничного отдела позвоночника. Так, индекс напряжения регуляторных систем - интегральный показатель состояния регуляторных систем, возрос максимально в ходе проведения пробы «таза закрыты - пациент вращает тазами» (почти в 8 раз), «таза закрыты - пациент жует» (в 6 раз), тогда как в контрольной группе - в 2,5 раза. В ходе проведения пробы «глаза закрыты - пациент вращает глазами» количество лиц с повышенным тонусом симпатической нервной системы повысилось до 84 %.

Установлена достоверная положительная корреляционная связь между исследуемыми стабилометрическими показателями скорости перемещения ОЦЦ и индексом напряжения регуляторных систем. Степень напряжения ре-гуляторных систем - это интегральный ответ организма на весь комплекс воздействующих на него факторов, независимо от того, с чем они связаны. Даже в условиях покоя напряжение регуляторных систем может быть высоким, если человек не имеет достаточных функциональных резервов. Это выражается, в частности, в высокой стабильности сердечного ритма, характерной для повышенного тонуса симпатического отдела вегетативной нервной системы.

Обоснование концептуальной схемы включения патогенетических механизмов в развитие МФБС при нарушениях в афферентном звене системы регуляции движения Полученные нами данные свидетельствуют о том, что несмотря на различия в патогенезе клинических вариантов МФБС, ключевым звеном этих расстройств является формирование синдрома дизафферентации. Наиболее часто этот синдром развивается при соматических дисфункциях структур, содержащих наибольшее количество проприорецепторов: краниоцервикально-го перехода; шейного отдела позвоночника; мышц жевательного комплекса; суставов стоп; дыхательной диафрагмы; патологической афферентации из внутренних органов при висцеральной патологии.

Поскольку мышечные веретена имеют эфферентную симпатическую иннервацию, то любой стресс (а боль также является стрессом), через возбуждение симпатической нервной системы может вызвать сокращение интрафу-зальных мышечных волокон, активацию миотатического рефлекса и повышение тонуса мышцы. Так как больше всего мышечных веретен в мышцах шеи и жевательных мышцах, то именно эти регионы будут страдать более всего.

Неадекватная афферентация, а также сочетание недостаточной мотивации и недостаточного двигательного навыка приводят к дезорганизации функциональной системы регуляции движения, патологической активности спинальных и стволовых двигательных рефлексов (миотатического, позото-нических, локомоции), неоптимальной программе движения и неадекватным режимам функционирования двигательных единиц: часть из них не используется, а другая работает с перегрузкой. В результате формируется дисбаланс мотонейронного пула, облегчается функционирование одних мышц и подавляется активность других, что приводит к укорочению некоторых мышц и расслаблению их антагонистов, т.е. к регионарному постуральному дисбалансу мышц и неоптимальному двигательному стереотипу.

На рисунке 1 наглядно представлена взаимосвязь и взаимозависимость этиологических факторов и механизмов, приводящих к формированию МФБС.

>

-е--е-

ф

•о

ф

3

X 1Г £<

0

1

и

[СП

СТРЕСС

НЕАДЕКВАТНАЯ СЕНСОРНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

НЕДОСТАТОЧНАЯ МОТИВАЦИЯ

X

и?

Спинальная и стволовая двигательные системы

Патологическая активность спинальных и стволовых двигательных рефлексов (миотатический, рефлексы позы, локомоции и др.)

Высшая двигательная система

Дизрегуляция вегетативного управления

НЕДОСТАТОЧНЫЙ ДВИГАТЕЛЬНЫЙ НАВЫК

Формирование

ложной «схема тела*

Дезорганизация Г функциональной Ч системы

Неоптимальная программа движения

Многокомпонентное действие мышечно-фасциальной системы

Сенсорный

механизм

5

Неадекватный результат

Обратная афферентация

Неоптимальный двигательный стереотип

Рис. 1. Концептуальная схема формирования патологической системы регуляции движения при нарушениях в афферентном звене. Пунктирными стрелками обозначены основные патогенетические звенья, требующие первоочередной коррекции.

Аномальные режимы функционирования двигательных единиц вызывают нарушения трофического контроля мышечных волокон и формирование миофасциальных триггерных точек. Наличие миофасциальных триг-герных пунктов в мышцах-агонистах паттерна походки приводит к неврологической дезорганизации сокращения мышц, интегрированных в паттерн походки.

В результате возникает функциональная слабость других мышечных групп, расположенных в разных отделах позвоночника и конечностей. При ходьбе нарушается координация между движениями рук и ног. Наличие регионарного постурального дисбаланса мышц поддерживает формирование атипичного моторного паттерна, а атипичный моторный паттерн усугубляет состояние регионарного постурального дисбаланса мышц.

4. ЗАКОНОМЕРНОСТИ И МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ МФБС

Развитие МФБС целесообразно представить в три стадии.

В первой стадии имеется нарушения только в самой пораженной мышце. Причинами мышечной дисфункции могут стать:

1. патологическая фиксация между фасциальными листками;

2. функциональная слабость мышцы;

3. рефлекторный спазм мышцы.

Изменения в мышце и фасции вызывают патологический каскад:

■ Ограничиваются движения данной мышцы, что влечет изменение во всей цепочке мышц, входящих в двигательную синергию, и изменение положения сегментов тела. Это приводит к позным перегрузкам мышц синергистов.

■ Нарушается лимфатический и венозный отток из пораженной мышцы, причем в первую очередь в самых мелких венах - «венах нервов». Нарушение оттока приводит к повышению внутритканевого давления и нарушению клеточного метаболизма, в тканях происходит накопление ал го генных веществ, что способствует периферической сенситизации ноцицепгоров соединительной ткани, проявляющейся первичной гиперальгезией и аллодинией.

■ Напряжение фасции в месте локальной мышечной болезненности приводит к напряжению фасций в отдаленных участках тела, поэтому возможна несегментарная иррадиация боли.

■ Формируются мышечно-фасциальные триггерные точки.

Клинически данная стадия может характеризоваться болью, локализованной в компенсаторно перегруженных мышцах двигательной синергии, в которую входит пораженная мышца.

Во второй стадии патологическая афферентация из пораженной мышцы вызывает сегментарную неврологическую дезорганизацию мышечного сокращения пары мышц агонист-антагонист.

Возможные причины:

■ Напряжение фасции вызовет туннельный эффект для нервов и сосудов, прободающих фасции или стелющихся по ним.

■ Укорочение фасции над сухожилием мышцы может вызвать раздражение 1Ь афферентных нервных волокон от рецепторов сухожильного органа Голь-джи, активацию обратного миотатического рефлекса и расслабление мышцы.

■ Укорочение фасции над брюшком мышцы может вызвать раздражение 1а нервных волокон от рецепторов мышечного веретена, активацию мио-

татического рефлекса и сокращение мышцы или отдельных пучков мышечных волокон.

■ Искажение афферентации от мышечных веретен и сухожильного органа Гольджи также приведет к реципрокному нарушению сокращения в мышце-антагонисте.

Клинически это будет проявляться болью, возникающей как в мышцах данной синергии, так и в их антагонистах.

Если сенсорная информация из других афферентных источников нормальная, то нервная система компенсирует и локализует дисфункцию. Если же данная информация неадекватна, то процесс переходит на следующую стадию.

В третьей стадии патологическая афферентация из пораженной мышцы, сочетаясь с неадекватной сенсорной информацией из других афферентных источников, способствует рассогласованию между реальным и воспринимаемым ЦНС положением звеньев тела.

Формируется «патологическое кольцо регуляции» и, соответственно представлениям о системогенезе, происходит перестройка деятельности нормальных функциональных систем в «патологическую» функциональную систему движения. Результаты деятельности самих патологических систем утрачивают адаптивное для организма значение. Внешним проявлением деятельности патологической системы движения является формирование неоптимального двигательного стереотипа.

В условиях патологии, в частности при эмоциональных стрессах, заболеваниях внутренних органов, наблюдается растормаживание отдельных функциональных систем, которые на ранних стадиях онтогенетического развития имели адаптивное значение (позо-тонические рефлексы), а затем были заторможены вновь сформированными приспособительными функциональными системами.

Клинической особенностью этой стадии является то, что болевые ощущения могут локализоваться не только там, где и в предыдущих стадиях, но и в мышечных группах, интегрированных в паттерн походки и позотонические рефлексы.

По нашему мнению, существует два основных механизма развития МФБС:

- Рефлекторный дисбаланс мышц и укорочение мышечных волокон некоторых двигательных единиц с формированием мышечно-фасциальных триг-герных точек (МФТТ), активация которых происходит при активном сокращении и пассивном растяжении мышцы с МФТТ.

- Нарушение оттока вследствие туннельных невропатий при фасциаль-ных фиксациях. Боль усиливается преимущественно в покое, а активное сокращение мышц за счет включения «мышечного венозного насоса» может уменьшить боль.

Важно отметить, что механизм возникновения боли, связанный с нарушением оттока может присоединиться к рефлекторному дисбалансу на любой из стадий процесса.

Боль как субъективный симптом может появляться и исчезать на любой из стадий развития МФБС. Возникновение боли зависит от состояния адаптационных систем организма. Любой фактор, который ухудшает состояние адаптационных систем организма, может спровоцировать или усиливать боль.

Здоровый организм, обладая достаточным запасом функциональных возможностей, отвечает на стрессовое воздействие обычным, нормальным, так называемым рабочим напряжением регуляторных систем, заставляет все элементы функциональной системы работать в сторону его возвращения к оптимальному уровню. При этом может формироваться субъективный информационный сигнал - боль, отрицательная эмоция, позволяющая живым организмам оценивать возникшую потребность. При возвращении результата к оптимальному для жизнедеятельности уровню элементы функциональных систем работают в противоположном направлении. Достижение оптимального уровня результата в норме сопровождается информационной положительной эмоцией - уменьшением боли.

5. ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИ ОБОСНОВАННОЕ ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЕ ЛЕЧЕНИЕ МФБС

При разработке комплекса лечения пациентов с МФБС мы исходили из необходимости воздействия на основные звенья функциональной системы регуляции движения.

• Воздействие на основные элементы афферентного звена включало: мануальную коррекцию дисфункций мышц и суставов шейного отдела позвоночника, жевательного комплекса, суставов стоп, гимнастику для глаз.

• Поскольку работа нервных центров переработки полученной афферентной информации и формирования исполнительной команды может нарушаться при психоэмоциональном стрессе, недостатке тренировки, нарушениях метаболизма мозга, мы проводили коррекцию стресса, обучение оптимальному движению, назначали сосудистые и метаболические препараты.

• Коррекцию нарушений в системе исполнения команды на движение (костно-мышечно-фасциальной системе) при укорочении или фиксации мышечных фасций, повреждении сухожилий мышц, функциональных суставных блоках проводили с помощью мягких техник мануальной терапии.

Исходя из представлений об оптимальном статическом и динамическом стереотипе, паттерне походки и системе регуляции движения, нами разработан оригинальный комплекс лечения пациентов с мышечно-фасциаль-ными болевыми синдромами, направленный на оптимизацию различных звеньев системы регуляции движения. Комплекс лечения включает в себя следующие мероприятия: коррекцию функциональных биомеханических нарушений мышц шеи, жевательных, глазодвигательных мышц, суставов

шейного отдела позвоночника, суставов стоп, обучение диафрагмальному дыханию, перекрестной походке и комплексу «гимнастика для мозга и глаз», коррекцию эмоционального стресса методами ароматерапии и психотерапии, реедукацию (переобучение) основных движений: ходьба, стояние, сидение, сон.

5.1. Динамика МФБС поясничной локализации после лечения структур, содержащих больше всего проприорецепторов

Для подтверждения гипотезы о значении неадекватной афферентации в патогенезе болевого синдрома, лечение 120 пациентов с МФБС поясничной локализации начинали только с коррекции функциональных биомеханических нарушений в структурах, содержащих больше всего проприорецепторов: мышцах шеи, жевательных, глазодвигательных мышцах, суставах шейного отдела позвоночника, суставах стоп.

Пациентам расслабляли мышцы шеи и жевательного комплекса с использованием мягких техник мануальной терапии (мышечно-фасциальный релиз, стрейн-контрстрейн), обучали «гимнастике для мозга и глаз», диафрагмальному дыханию, оптимальному движению. Проводили мануальную терапию суставов краниоцервикального перехода. Осуществляли коррекцию дисфункций суставов стопы и подбирали корригирующие стельки.

В результате, после одного сеанса лечения у 36 % пациентов улучшились статическая и динамическая составляющие двигательного стереотипа, уменьшился болевой синдром в поясничной области и увеличился объем движений в пояснице и тазобедренных суставах. В положении стоя более чем у половины пациентов уменьшился функциональный сколиоз в поясничном отделе. У 21 % пациентов нормализовался паттерн походки.

5.2. Дифференцированное лечение МФБС поясничной локализации

Лечение пациентов с болью, усиливающейся при движении в поясничном регионе, целесообразно начинать с расслабления мышц сгибателей туловища: прямых и косых мышц живота, подвздошно-поясничных мышц.

При лечении пациентов с болью, усиливающейся при ходьбе, необходимо обращать внимание на выявление и коррекцию причин функциональной слабости мышц агонистов походки: большой и средней ягодичной мышц, подвздошно-поясничных мышц.

В схему лечения пациентов с болью, преимущественно в покое, уменьшающейся при ходьбе, необходимо включать обучение диафрагмальному дыханию, рекомендации оптимального двигательного режима, назначение вено-тоников, расслабление лестничных и малых грудных мышц.

Мануальная терапия острого МФБС поясничной локализации

Анализ патобиомеханических нарушений у пациентов с острым МФБС поясничной локализации (202 пациента) при движении в поясничном отделе позвоночника выявил региональный тонусно-силовой дисбаланс мышц-разгибателей и мышц-сгибателей туловища. У всех пациентов выявлены дисфункции мышц, совершающих сгибание туловища - прямых и/или косых мышцы живота, подвздошно-поясничных мышц.

Пациентам было проведено 5 сеансов мануальной терапии косых мышц живота и подвздошно-поясничных мышц техникой позиционного освобождения. После каждого сеанса предлагали оценить оставшуюся боль в нижней части спины по визуально-аналоговой шкале. Практически все пациенты отметили значительное улучшение уже после первого сеанса мануальной терапии: боли в пояснице уменьшились в среднем на 40 %. Через пять сеансов полностью исчезли боли в нижней части спины и восстановился объем движения практически у половины исследуемых (47 %), у 43 % обследуемых боли значительно уменьшились (наполовину или более), в 8 % случаев болевые ощущения уменьшились незначительно (на 1-2 балла по 10-бальной шкале ВАШ) (рис. 2).

£3 полностью исчезли боли и

восстановился объем движения

Я боли уменьшились наполовину от исх. уровня

И боли уменьшились незначительно (на1-2 балла)

Э без положительной динамики

1 сеанс

2 сеанс

3 сеанс

4-5 сеансы

Рис. 2. Эффективность лечения пациентов с острым МФБС поясничной локализации.

Кроме того, прослеживалась зависимость степени улучшения от продолжительности болевого синдрома. Наилучшие результаты были достигнуты в группе пациентов, которые обратились за помощью в первые три дня от начала заболевания (боль уже после первого сеанса снизилась в среднем более чем наполовину с 7,0 до 3,1 балла по ВАШ). Меньшую эффективность лечения пациентов с длительностью заболевания больше трех дней можно объяснить тем, что в ответ на патобиомеханические нарушения, вызванные неврологической дезорганизацией между сгибателями и разгибателями ту-

ловища, организм включает саногенетические реакции, которые в дальнейшем сами становятся причиной боли.

Результаты лечения хронического МФБС поясничной локализации

Оценка эффективности комплекса лечения 360 пациентов с МФБС II-III стадии, направленного на оптимизацию различных звеньев системы регуляции движения, показала, что уже после первого сеанса большинство пациентов основной группы отметили значительное снижение боли в пояснице. Через три сеанса полностью исчезли боли в нижней части спины более чем у трети пациентов (36 %), практически у половины исследуемых (48 %), боли уменьшились более чем наполовину от исходного уровня. В остальных случаях к окончанию курса лечения большинство пациентов отметили уменьшение болевого синдрома и ограничение зоны его проявления, увеличение объема движений в поясничном отделе, улучшение общего самочувствия (рис. 3).

Интенсивность

Рис. 3. Сравнительный анализ динамики снижения болевого синдрома у пациентов с хроническим мышечно-фасциальным болевым синдромом поясничной локализации.

В I группе клинического сравнения аллопатическое лечение проводилось 14 дней. По истечении двух недель полностью исчезли боли, и восстановился объем движений у 50 % пациентов. Еще у трети больных (35 %) болевой синдром уменьшился более чем наполовину. Однако положительная динамика состояния пациентов начала нарастать преимущественно к концу первой недели лечения, тогда как при применении разработанного нами комплекса лечения, направленного на оптимизацию различных звеньев системы регуляции движения, этот же эффект достигался в первые дни лечения. Во II группе клинического сравнения, при применении мануальной терапии в виде монотерапии, продолжительность лечения также была более длительной, чем при комплексном подходе.

Динамика параметров стабилографического исследования По данным стабилометрического исследования у пациентов после проведения комплекса лечения отмечено достоверное уменьшение длины, скорости и площади статокинезиограммы, что указывает на стабильное и устойчивое восстановление функции равновесия, как интегрального показателя сочетанной работы нескольких систем организма (вестибулярной, зрительной, проприоцептивной, мы-шечно-скелетной), а также оптимизацию психоэмоционального фона (рис. 4).

□ До лечения открытые глаза

НДо лечения закрытые глаза

Еа После лечения открытые глаза

Э После лечения закрытые глаза

Основная группа

1 группа сравнения

2 группа сравнения

Рис. 4. Сравнительный анализ динамики параметров стабилометрического исследования в пробе Ромберга - площадь статокинезиограммы (мм2). В основной группе результаты статистически достоверны по сравнению с данными до лечения (Р<0,05).

У пациентов 1 и 2 групп клинического сравнения параметры стабилографического исследования в основной стойке с открытыми глазами после лечения также улучшились. Выраженная разница показателей наблюдалась при выключении зрительного контроля в пробе Ромберга. У пациентов основной группы, которым проводилась коррекция различных звеньев системы регуляции движения, параметры стабилограммы с закрытыми глазами были всего на 8-10 % хуже, чем с открытыми. У пациентов 1 и 2 групп клинического сравнения параметры стабилографического исследования в пробе закрытыми глазами и после лечения были в 1,5-2 раза хуже, чем с открытыми, что свидетельствует о напряжении системы удержания вертикальной позы в условиях выключения зрительного контроля.

Таким образом, разработанный комплекс лечения пациентов с мышеч-но-фасциальными болевыми синдромами, включающий оптимизацию различных звеньев системы регуляции движения способствует более высокому лечебному эффекту. Об этом свидетельствуют более быстрая положительная динамика болевого синдрома и качественные изменения в состоянии функции равновесия при стабилометрическом исследовании.

Особенности мануальной терапии МФБС области шеи Изучение патогенетических факторов формирования МФБС области шеи выявило пять основных причин: перенапряжение лестничных мышц при неоптимальном грудном дыхании вследствие эмоционального спазма дыхательной диафрагмы; атипичный моторный паттерн «отведение и/или сгибание руки», когда вследствие функциональной слабости дельтовидной мышцы, перегружается верхняя порция трапециевидной мышцы; односторонняя слабость грудиноключичнососцевидной и трапециевидной мышц вследствие компрессии добавочного нерва; постуральный дисбаланс мышц шеи при плоскостопии; функциональные блоки ПДС.

При лечении пациентов с цервикалгией мы начинали лечение с коррекции эмоционального стресса (ароматерапия, психотерапия), релаксации дыхательной диафрагмы. Дальнейшие мероприятия проводили в зависимости от ведущего патогенетического фактора. Восстанавливали нормальную биомеханику плечевого пояса: массаж фасциальных узлов дельтовидной мышцы, клювовидный отросток лопатки, лечение грудино-ключичного и ключич-но-акромиального суставов. Проводили коррекцию поперечного плоскостопия. Проводили краниотерапию яремного отверстия, мануальную коррекцию функциональных блоков ПДС.

Проведено лечение 256 пациентов (164 женщины и 92 мужчины) с МФБС области шеи. Результаты лечения приведены на рисунке 5.

3 4 5 Сеансы лечения

Ш Без перемен

0 Незначит, улучшение

Н Улучшение

И Значительное

улучшение а Клиническое выздоровление

Рис. 5. Эффективность лечения пациентов с МФБС в области шеи по предлагаемой комплексной методике.

Наилучшие результаты были при лечении пациентов, у которых основными причинами боли были функциональные блоки ПДС и постуральные нарушения при плоскостопии. Наихудшие - у пациентов с эмоциональным спазмом дыхательной диафрагмы.

Алгоритмы лечения МФБС плечелопаточной области Лечение больных с болью в области плеча мы проводили в следующем порядке: лечение дыхательной диафрагмы; расслабление лестничных и малых грудных мышц; массаж зон нейролимфатического рефлекса дельтовидной, передней зубчатой мышц, флексоров и экстензоров шеи в области 2-го, 3-го, 4-го, 5-го межреберий возле грудины; вибромассаж дистального места прикрепления дельтовидной мышцы, клювовидного отростка лопатки, мест прикрепления передней зубчатой мышцы к грудной клетке; лечение грудино-ключичного и ключично-акромиального суставов, грудины и таза; лечение мышц вращательной манжеты плеча (табл. 3).

Таблица 3

Эффективность лечения пациентов с МФБС в области плечевого пояса

Длительность болевого синдрома Число пациентов Число пациентов, у которых полностью купирован болевой синдром Катамнез через 2 года, число пациентов с рецидивами

через кол-во сеансов

3 5 7 8-15

До 1 месяца 49 14 21 10 4 2

1-3 месяца 42 6 10 20 6 4

Более 3 месяцев 24 3 4 12 5 4

Всего 115 (100%) 23 (20 %) 35 (30,5 %) 42 (36,5 %) 15 (13,0%) 9 (7,8 %)

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Мышечно-фасциальная система - исполнитель эфферентных команд нервной системы, является источником афферентной информации для нервной системы о положении тела в пространстве и результатах движения. Анализ результатов проведенного исследования показал, что неадекватная афферентация при функциональных биомеханических нарушениях в структурах, содержащих больше всего проприорецепторов (мышцах и суставах шеи, жевательных, глазодвигательных мышцах, суставах стоп), способствует возникновению функциональных рефлекгорно-афферентных нарушений и неврологической дезорганизации посту-ральной системы. В итоге нарушаются движения, формируется неоптимальный двигательный стереотип, что приводит к повышению мышечного напряжения основных послуральных мышц, дополнительным энергетическим затратам в ЦНС и мышцах и формированию миофасциального болевого синдрома.

Разработанный комплекс лечения пациентов с мышечно-фасциальными болевыми синдромами, направленный на оптимизацию различных звеньев системы регуляции движения, способствует более высокому лечебному эффек-

ту, чем традиционные схемы мануальной терапии, медикаментозного и физиотерапевтического лечения. Об этом свидетельствуют более быстрая положительная динамика болевого синдрома и качественные изменения в состоянии функции равновесия при стабилометрическом исследовании.

ВЫВОДЫ

1. Основная причина мышечно-фасциальных болевых синдромов при движении - нарушение двигательного стереотипа, с изменением последовательности включения мышц в определенные движения. Боль локализуется в структурах, которые компенсируют статические и динамические нарушения биомеханики, что приводит к напряжению соединительной ткани, связок, капсул суставов и функциональной перегрузке мышц.

2. Главная причина мышечно-фасциальных болевых синдромов преимущественно в покое - нарушение венозного и лимфатического оттока при фас-циальных фиксациях. Боль усиливается преимущественно в покое, а активное сокращение мышцы за счет включения «мышечного венозного насоса» может уменьшать боль.

3. Ведущим патогенетическим фактором, определяющим формирование острого мышечно-фасциального болевого синдрома поясничной локализации является функциональная дезорганизация между сгибателями и разгибателями туловища и нижних конечностей, возникшая из-за неадекватной афферентации, что приводит к сокращению мышц-сгибателей туловища во время разгибания в пояснице.

4. В «хронизации» мышечно-фасциальных болевых синдромов важную роль играет неадекватная афферентация при функциональных биомеханических нарушениях в мышцах шеи, жевательных, глазодвигательных мышцах, суставах шейного отдела позвоночника, суставах стоп. Разнонаправленная афферентная информация может вызвать рассогласование между реальным и воспринимаемым положением тела. В результате нервная система формирует неадекватную систему внутреннего представления о положении тела в пространстве («схему тела») и дает неоптимальные эфферентные команды на сокращение мышц, что приводит к постуральным нарушениям.

5. У 78,5 % пациентов с мышечно-фасциальными болевыми синдромами шейной локализации выявлен атипичный моторный паттерн «отведение плеча» в виде преждевременного включения в движение верхней порции трапециевидной мышцы с формированием в ней миофасциальных триггерных пунктов.

6. У 47,1 % пациентов с выраженным поперечным плоскостопием и hallux valgus определялась мышечно-фасциальная болезненность в области средней ягодичной мышцы, у 36,8 % - в надключичной области, у 16,2 % - в межлопаточной области. Отмечается усиление боли при ходьбе и в положении стоя и уменьшение после коррекции дисфункций стопы.

7. Лечение пациентов с мышечно-фасциальными болевыми синдромами необходимо проводить с учетом нарушений в афферентном звене системы регуляции движения. Целесообразно начинать с выявления и коррекции пато-биомеханических нарушений в мышцах и суставах шеи, жевательного комплекса, суставах стоп, глазодвигательных мышц.

8. Разработанный комплекс лечения пациентов с мышечно-фасциаль-ными болевыми синдромами, включающий оптимизацию различных звеньев системы регуляции движения: коррекцию функциональных биомеханических нарушений мышц шеи, мышц жевательного комплекса, глазодвигательных мышц, суставов шейного отдела позвоночника, суставов стоп, а также обучение диафрагмальному дыханию, перекрестной походке и комплексу «гимнастика для мозга», является эффективным средством лечения пациентов с мы-шечно-фасциальными болевыми синдромами различной локализации.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В схему комплексного обследования пациентов с мышечно-фасциальными болевыми синдромами необходимо включать визуально-пальпатор-ную диагностику и мануальное мышечное тестирование.

2. При обследовании пациентов с мышечно-фасциальными болевыми синдромами следует сосредоточить внимание на оценке позы или движения, которые вызывают (усиливают) и уменьшают болевой синдром.

3. В комплекс лечения пациентов с острой мышечно-фасциальной болью в нижней части спины целесообразно включать мануальную релаксацию мышц-сгибателей туловища (прямых и косых мышц живота, пояснично-под-вздошных мышц).

4. При планировании лечебно-диагностических программ для пациентов с мышечно-фасциальными болевыми синдромами необходимо учитывать ста-тико-динамические нарушения, а также компенсаторные механизмы возникновения болевого синдрома и триггерных точек в перегруженных мышцах, компенсирующих функционально слабые мышцы. Коррекцию патобиомеханичес-ких изменений необходимо начинать с мышц шеи, жевательного комплекса, глазодвигательных мышц, суставов шейного отдела позвоночника, суставов стоп.

5. В комплексную реабилитацию пациентов с мышечно-фасциальными болевыми синдромами плечелопаточной области и шеи рекомендуется включать дыхательные упражнения, восстанавливающие присасывающую функцию дыхательной диафрагмы.

6. Пациентов необходимо обучать правильно двигаться, стоять, сидеть, лежать.

7. Необходимо шире знакомить неврологов, мануальных терапевтов, психотерапевтов и врачей восстановительной медицины с возможностями немедикаментозной терапии мышечно-фасциальных болевых синдромов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Монографии и учебные пособия

1. Основы мануальной терапии ; под ред. A.B. Стефаниди. - Иркутск : Изд-во Иркут. гос. мед. ун-та, 2002. - 80 с.

2. Стефаниди A.B. Мышечно-фасциальная боль / A.B. Стефаниди. - Иркутск : Изд-во Иркут. гос. мед. ун-та, 2003. - 144 с. Издано с грифом «Рекомендовано УМО по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учеб-нош пособия для системы послевузовского профессионального образования врачей». ISBN 5-94521-006-4

3. Стефаниди A.B. Боль в плече / A.B. Стефаниди. - Иркутск : Изд-е Иркут. гос. мед. ун-та, 2005. - 96 с.

4. Стефаниди A.B. Мышечно-фасциальная боль (патогенез, алгоритмы диагностики и лечения) / A.B. Стефаниди. - Иркутск: Изд-во Иркут. гос. мед. ун-та, 2007. -252 с. ISBN 978-5-91344-057-0.

Статьи, опубликованные в журналах, рекомендованных

ВАК Минобразования и науки РФ

5. Дуральное напряжение в патогенезе болевого синдрома / A.B. Стефаниди [и др.] // Бюллетень Восточно-Сибирского научного центра СО РАМН. - 2003. - № 4. -С. 86-90.

6. Синдром акромиально-бугоркового конфликта (патобиомеханика, диагностика, мануальная терапия) / A.B. Стефаниди [и др.] // Бюллетень Восточно-Сибирского научного центра СО РАМН. - 2003. - № 5. - С. 89-94.

7. Стефаниди A.B. Визуальная диагностика нарушений статики плечевого пояса / A.B. Стефаниди, Н.В. Балабанова // Бюллетень Восточно-Сибирского научного центра СО РАМН. - 2003. - № 5. - С. 84-89.

8. Влияние мануальной релаксации дыхательной диафрагмы и мышц шеи на интракраниальный венозный отток / Н.В. Балабанова, A.B. Стефаниди [и др.] //Мануальная терапия. - 2004. - № 2. - С. 50-51.

9. Мышечно-фасциальные боли при функциональной слабости большой ягодичной мышцы / A.B. Стефаниди // Бюллетень Восточно-Сибирского научного центра СО РАМН.-2004.-Х» 6.-С. 96-101.

10. Окладников В.И. О необходимости мультидисциплинарного подхода к преподаванию мануальной терапии / В.И. Окладников, A.B. Стефаниди, E.H. Божьев // Сибирский медицинский журнал. - 2004. - № 7. - С. 101-103.

11. Расслабление дыхательной диафрагмы помогает при цервикобрахиалгии / A.B. Стефаниди [и др.] // Мануальная терапия. - 2004. - № 2. - С. 49-50.

12. Стефаниди A.B. Анатомо-физиологическое обоснование и алгоритмы мануальной терапии при вертебробазилярной недостаточности / A.B. Стефаниди, Н.В. Балабанова, В.В. Беляков И Мануальная терапия. - 2004. - Na 4. - С. 48-56.

13. Стефаниди A.B. Клиническая биомеханика и патобиомеханика плечевого пояса / A.B. Стефаниди // Мануальная терапия. - 2004. - № 3. - С. 42-47.

14. Стефаниди A.B. Обоснование необходимости преподавания мануальной терапии студентам медицинских ВУЗов / A.B. Стефаниди, В.И. Окладников, E.H. Бо-жьев // Сибирский медицинский журнал. - 2004. - № 6. - С. 101-102.

15. Балабанова Н.В. Определение уровня компрессии позвоночной артерии по результатам ротационной пробы / Н.В. Балабанова, A.B. Стефаниди // Мануальная терапия. - 2005. - № 2 (приложение). - С. 100.

16. Механизмы формирования шейных рефлекторных болевых синдромов при дистрофическом поражении межпозвонковых дисков (клинико-инструмент. исследова-ние)/А.Б. Сигель,С.В. Паршин,В.В. Беляков,И.Н. Шарапов,Н.П. Елисеев, A.B. Стефаниди // Мануальная терапия. - 2005. - № 1. - С. 46-53.

17. Стефаниди A.B. Проблемы преподавания мануальной терапии в двухгодичной ординатуре / A.B. Стефаниди, E.H. Божьев, Н.В. Балабанова II Мануальная терапия. - 2005. - № 2 (приложение). - С. 9-10.

18. Цервикалгии как следствие нарушения биомеханики плечевого пояса / A.B. Стефаниди [и др.] // Бюллетень Восточно-Сибирского научного центра СО РАМН. -2005.-№ 2.-С. 96-101.

19. Роль нарушения проприоцептивной информации в патогенезе хронической мышечно-фасциальной боли в нижней части спины / A.B. Стефаниди [и др.] И Бюллетень Восточно-Сибирского научного центра СО РАМН. - 2006. - № 5. - С. 181-185.

20. Стефаниди A.B. Миофасциальные хронические тазовые боли у женщин / A.B. Стефаниди // Бюллетень Восточно-Сибирского научного центра СО РАМН. -2006,-№5.-С. 176-180.

21. Стефаниди A.B. Распространенность болей в нижней части спины у студентов-медиков и медицинских работников Восточной Сибири / И.М. Духовникова, A.B. Стефаниди // Сибирский медицинский журнал. - 2007. - № 6. - С. 80-82.

22. Стефаниди A.B. Динамика мышечно-фасциального болевого синдрома поясничной локализации после коррекции дисфункций структур, содержащих больше всего проприорецепторов / A.B. Стефаниди // Мануальная терапия. - 2008. - № 4 — С. 62-68.

23. Стефаниди A.B. Патогенез мышечно-фасциальной боли при нарушении в афферентном звене постуральной системы / A.B. Стефаниди И Мануальная терапия. - 2008. - № 3. - С. 81-88.

24. Стефаниди A.B. Патогенетическая мануальная терапия острейшей мышеч-но-фасциальной поясничной боли / A.B. Стефаниди, A.A. Скоромец, И.М. Духовникова // Мануальная терапия. - 2008. - № 4. - С. 69-76.

Патент

25. Способ лечения мышечно-фасциальной боли плечевого пояса : пат. № 2275180 Рос. Федерация / Стефаниди A.B., Балабанова Н.В. // Зарегистрирован в Гос. Реестре изобретений РФ 27 апреля 2006 г.

Статьи

26. Стефаниди A.B. Боль в области плечевого пояса / A.B. Стефаниди, Н.В. Балабанова, A.B. Москвитин // Прикладная кинезиология. - 2002. - № 1. - С. 32-37.

27. Вариант развития брахиалгии вследствие нарушения биомеханики плечевого пояса у пациентов с грудным типом дыхания / A.B. Москвитин, E.H. Божьев, A.B. Стефаниди [и др.] // Прикладная кинезиология. - 2006. - № 2-3. - С. 7-9.

28. Стефаниди A.B. Системный подход к диагностике и лечению мышечной боли / A.B. Стефаниди // Рефлексотерапия и мануальная терапия в XXI веке : мат. межд. конгресса, 19-21 мая 2006 г. -М., 2006. - С. 349-351.

29. Духовникова И.М. Актуальность проблемы болей в нижней части спины в молодом возрасте / И.М. Духовникова, A.B. Стефаниди, С.М. Бородулин // Восст. и профилакт. медицина: сб. науч. трудов 8-ой межд. науч. конф. - Иркутск: Иркутский гос. мед. университет, 2007. - С. 45-48.

30. Могельницкий A.C. Моторно-висцеральные рефлексы и добавочная кинестетическая афферентация в генезе и терапии неоптимального двигательного стереотипа / A.C. Могельницкий, A.B. Стефаниди, Н.В. Балабанова // Восст. и профилакт. медицина : сб. науч. трудов 8-ой межд. науч. конф. - Иркутск : Иркутский гос. мед. университет, 2007. - С. 63-66.

31. Нэвый взгляд на патогенез синдрома передней лестничной мышцы /АВ. Мос-квитин, A.B. Стефаниди [и др.] // Восст. и профилакт. медицина: сб. науч. трудов 8-ой межд. науч. конф. - Иркутск : Иркутский гос. мед. университет, 2007. - С. 67-70.

32. Стефаниди A.B. О целесообразности преподавания мануальной терапии студентам медицинских ВУЗов / A.B. Стефаниди, И.М. Духовникова // Восст. и профи-лакт.медицина : сб. науч. трудов 8-ой межд. науч. конф. - Иркутск : Иркутский гос. мед. университет, 2007. - С. 105-106.

33. Стефаниди A.B. Функциональный сколиоз при компрессии п. accessorius: критерии визуальной диагностики и распространенность / A.B. Стефаниди, И.М. Духовникова, Н.В. Балабанова И Восст. и профилакт. медицина : сб. науч. трудов 8-ой межд. науч. конф. - Иркутск : Иркутский гос. мед. университет, 2007. - С. 107-109.

Тезисы

34. Стефаниди A.B. Опыт амбулаторного лечения компрессионного вертебро-генного синдрома мануальной терапией в сочетании с иглоукалыванием / A.B. Стефаниди, Н.В. Балабанова // Актуальные вопросы клинич. и эксперим. медицины : материалы республ. научно-практ. конф. - Иркутск, 1997. - С. 164-165.

35. Стефаниди A.B. Опыт мануальной терапии болевого синдрома у больных, оперированных по поводу поясничного остеохондроза / A.B. Стефаниди, Н.В. Балабанова, В.А. Сороковиков // Актуальные проблемы нейрореабилитации : материалы регион, научно-практ. конф. - Иркутск-Чита, 1998. - С. 146.

36. Стефаниди A.B. Показана ли мануальная терапия больным с дискогенным по-яснично-крестцовым радикулитом в острый период? / A.B. Стефаниди, Н.В. Балабанова // Актуальные проблемы нейрореабилитации : материалы регион, научно-практ. конференции. - Иркугск-Чига, I998.-C. 145-146.

37. Стефаниди A.B. Роль крестцово-подвздошного блокирования в патогенезе пояснично-крестцовой боли / A.B. Стефаниди, Н.В. Балабанова И Актуальные проблемы клинической медицины : материалы 11 регион, научно-практ. конференции. -Иркутск, 1998.-С. 79-80.

38. Стефаниди A.B. Является ли величина грыжи межпозвонкового диска лимитирующим фактором при проведении мануальной терапии у больных с пояснич-но-крестцовыми радикулитами / A.B. Стефаниди, Н.В. Балабанова, В.А. Сороковиков // Актуальные проблемы нейрореабилитации : материалы регион, научно-практ. конф. - Иркутск-Чита, 1998.-С. 147.

39. Стефаниди A.B. Мануальная диагностика и лечение компрессии поясничных нервных корешков / A.B. Стефаниди, Н.В. Балабанова, В. А. Сороковиков // Актуальные проблемы клинической неврологии : материалы обл. научно-практ. конф. -Иркутск, 2001.-С. 83-85.

40. Стефаниди A.B. Изолированная слабость разгибателей стопы не связана с компрессией нервных корешков / A.B. Стефаниди, Н.В. Балабанова, В.А. Сороковиков //Актуальные проблемы клинической неврологии : материалы обл. научно-практ. конф. - Иркутск, 2001. - С. 85-86.

41. Стефаниди A.B. Люмбоишиалгия как следствие атипичного моторного паттерна «экстензия бедра»/ A.B. Стефаниди, Н.В. Балабанова, В.А. Сороковиков//Актуальные проблемы клинической неврологии : материалы обл. научно-практ. конф. -Иркутск,2001.-С. 86-88.

42. Брахиалгии вследствие нарушения биомеханики плечевого пояса/A.B. Мос-квитин, A.B. Стефаниди [и др.] // Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины : сб. тезисов. - Иркутск, 2003. - С. 69-70.

43. Значение дисфункции мышц височно-нижнечелюстного сустава в возникновении синдрома краниалгии / A.B. Стефаниди [и др.] // Сб. тезисов «Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины». - Иркутск, 2003. - С. 58-59.

44. Боль в плече и шее как следствие нарушения диафрагмального дыхания / A.B. Стефаниди [и др.] // Актуальные проблемы клинической медицины : сб. тез. XII научно-пракгич. конф., посвященной 25-летию Иркутского ГИУВа. - Иркутск, 2004. -С. 89.

45. Боль в шее и эмоциональный стресс / A.B. Стефаниди [и др.] // Человек и здоровье: материалы Всерос. конгресса. - Иркутск, 2004. - С. 120-121.

46. Мягкие нейромышечные методики мануальной терапии в комплексном лечении синдрома цервикалгии / Н.В. Балабанова, И.В. Козенко, A.B. Стефаниди [и др.] // Актуальные проблемы клинической медицины: сб. тез. XII научно-практ. конф., посвященной 25-летию Иркутского ГИУВа. - Иркутск, 2004. - С. 61-62.

47. Напряжение мышц краниовертебрального перехода и головная боль / A.B. Стефаниди [и др.] // Человек и здоровье : материалы Всерос. конгресса. - Иркутск, 2004. - С. 119-120.

48. Неоптимальный дыхательный стереотип и синдром малой грудной мышцы / A.B. Москвитин, A.B. Стефаниди, E.H. Божьев // Человек и здоровье : материалы Всерос. конгресса. - Иркутск, 2004. - С. 117.

49. Эффективность мануальной терапии при головной боли напряжения / Ж.Н. Балабанова, A.B. Стефаниди [и др.] II Человек и здоровье : материалы Всерос. конгресса. - Иркутск, 2004. - С. 104-105.

50. Эффективность мануальной терапии при болевой дисфункции височно-ниж-не-челюстного сустава / И.В. Козенко, A.B. Стефаниди [и др.] // Актуальные проблемы клинической медицины: сб. тез. XII научно-практ. конф., посвященной 25-летию Иркутского ГИУВа. - Иркутск, 2004. - С. 69.

51. Балабанова Н.В. Опыт применения мягких техник мануальной терапии при лечении двигательных нарушений у больных с последствиями мозгового инсульта / Н.В. Балабанова, A.B. Стефаниди, E.H. Божьев // Актуальные проблемы церебровас-кулярной патологии : мат. Сибирской научно-практ. конференции неврологов. - Иркутск, 2005. - С. 14-15.

52. Стефаниди A.B. Боль в плече может быть единственным клиническим проявлением язвенной болезни / A.B. Стефаниди, Н.В. Балабанова // Мат. V съезда гастроэнтерологов России и XXXII сессии ЦНИИ гастроэнтерологии 3-6 февраля 2005 г. -М.: Анахэрсис, 2005.-С. 163.

53. Стефаниди A.B. Лечение болевых мышечных синдромов у больных с последствиями мозгового инсульта / A.B. Стефаниди, Н.В. Балабанова, И.В. Козенко // Актуальные проблемы цереброваскулярной патологии: мат. Сиб. научно-практ. конф. неврологов. - Иркутск, 2005. - С. 99-100.

54. Опыт лечения острой цервикалгии мягкими техниками мануальной терапии в сочетании с диафрагмальным дыханием / E.H. Божьев, A.B. Стефаниди [и др.] // Рефлексотерапия и мануальная терапия в XXI веке : мат. межд. конгресса, 19-21 мая 2006 г. - Москва, 2006. - С. 41.

55. Стефаниди A.B. Актуальность преподавания мануальной терапии студентам медицинских Вузов / A.B. Стефаниди, E.H. Божьев, Н.В. Балабанова // Рефлексотерапия и мануальная терапия в XXI веке: мат. межд. конгресса, 19-21 мая 2006 г. -Москва, 2006. - С. 348.

56. Стефаниди A.B. Эффективность применения мягких техник мануальной терапии при головной боли / A.B. Стефаниди, И.М. Почтаренко, Н.В. Балабанова // Mar. IX Всероссийского съезда неврологов 29 мая - 2 июня 2006 г. - Ярославль, 2006. - С. 24.

57. Терапия жевательных мышц повышает эффективность лечения хронической головной боли / Н.В. Балабанова, A.B. Стефаниди, И.М. Почтаренко // Рефлексотерапия и мануальная терапия в XXI веке : мат. межд. конгресса. - Москва, 2006. -С. 27-28.

58. Эффективность применения мягких техник мануальной терапии при хронической боли в поясничной области / A.B. Стефаниди [и др.] // Рефлексотерапия и мануальная терапия в XXI веке : мат. межд. конгресса, 19-21 мая 2006 г. - Москва, 2006. - С. 351-352.

59. Духовникова И.М. Распространенность болей в нижней части спины у студентов-медиков / И.М. Духовникова, A.B. Стефаниди // Традиционная медицина-2007 : сб. науч. трудов межд. конгресса. - М. : Изд-во ФНКЭЦ традиционных методов диагностики и лечения Росздрава, 2007. - С. 260-261.

60. Москвитин A.B. Мануальная терапия передней лестничной мышцы помогает при лечении плечелопаточного болевого синдрома//A.B. Москвитин, A.B. Стефаниди, A.C. Могельницкий // Актуальные проблемы психиатрии и неврологии: Все-рос. научно-практ. конф. с межд. участием, 18-19 октября 2007. - СПб., 2007. - С. 230.

61. Стефаниди A.B. Острая поясничная боль как следствие неврологической дезорганизации между сгибателями и разгибателями туловища / A.B. Стефаниди, И.М-. Духовникова // Традиционная медицина-2007 : сб. науч. тр. межд. конгресса. - М.: Изд-во ФНКЭЦ традиционных методов диагностики и лечения Росздрава, 2007. -С. 273-274.

62. Москвитин A.B. Распространенность боли в плечелопаточной области среди жителей города Иркутска и ее связь с висцеральной патологией / A.B. Москвитин, A.B. Стефаниди, М.В. Яковлева // РеаСпоМед 2008 : Мат. Веер ос. науч. форума по восст. медицине, лечебной физкультуре, курортологии, спортивной медицине и физиотерапии. - М., 2008. - С. 182-183.

63. Модели психосоматического блокирования посттравматического стресса / A.C. Могельницкий, С.О. Пилявский, A.B. Стефаниди [и др.] // Интеграция остеопатии в национальный проект «Здоровье»: возрастная остеопатия. Жидкостно-соедини-тельнотканный аспект: мат. межд. симп., 13-15 июня 2008. - СПб., 2008. - С. 171-173.

64. Disturbance of abdominal breathing may cause humerus and neck pain / A.V. Stephanidy [et al.] // IRME NIIGATA'04 The Eleventh Internasional Symposium of the Japan-Russia Medical Exchange. - 2004. - P. 56.

65. The effeciensy off soft neuromuskulär methods of manual therapy in complex treatment of cervicalgia syndrome / A.V. Stephanidy [et al.] // IRME NIIGATA'04 The Eleventh International Symposium of the Japan-Russia Medical Exchange. - 2004. - P. 55.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВАШ - визуально-аналоговая шкала боли МФБС - мышечно-фасциальный болевой синдром ПДС - позвоночно-двигательный сегмент

Подписано в печать 28.11.2008. Бумага офсетная. Формат 60х84'/16. Гарнитура Тайме. Усл. печ. л. 2,0 Тираж 100 экз. Заказ № 281-08.

РИО НЦ PBX ВСНЦ СО РАМН (Иркутск, ул. Борцов Революции, 1. Тел 29-03-37. E-mail: arleon@rol.ru)

Заболевания мышц и скелета являются самой распространенной причиной серьезных хронических болей, затрагивающей сотни миллионов людей во всем мире. Боли в спине являются второй ведущей причиной отпуска по болезни, что имеет огромное клиническое, социальное и экономическое значение для общества. Несмотря на это, данная патология не получает того внимания, которого заслуживает (Delmas P.D., Anderson М., 2000; Woolf A.D., Akesson К., 2001).

Эксперты Всемирной организации здравоохранения, вдохновленные успехом Декады мозга (Editorial: Implementation plan., 1990), объявили 20002010 гг. Декадой костно-суставных болезней (The Bone and Joint Decade, Geneva, 2000-2010). В рамках Декады одним из приоритетных направлений исследований было объявлено изучение болей в спине (Weinstein S.L., 2000; Lidgren L., 2003).

Проблемой неспецифической мышечно-скелетной боли занимаются терапевты, неврологи, нейрохирурги, ревматологи, ортопеды, мануальные терапевты, рефлексотерапевты, психотерапевты, физиотерапевты (Вест С.Дж., 1999; Вейн А.Н. и др., 1999; Епифанов В.А., Епифанов А.В., 2004, Каннер Р., 2006, Колягин Ю.И., 2006). Жалобы больного являются лишь симптомом, а не основанием для диагноза. Боль может исходить из разных анатомических образований. Проблема осложняется тем, что врачи не всегда обладают доскональными знаниями о функциональных особенностях позвоночника и мы-шечно-фасциальной системы, вследствие чего недооценивают роль функциональных нарушений опорно-двигательного аппарата в происхождении болевых синдромов.

Во многих случаях внимание акцентируется на болевом синдроме, а важные для стратегии лечения пациента дисфункции опорно-двигательного аппарата, которые способны изменять восприятие боли и ухудшать качество жизни, упускаются. В других случаях после успешного лечения острой боли несоблюдение пациентами режима труда и отдыха вследствие недостаточного обучения приводит к обострению. Недовольство пациентов неэффективным, неполным лечением, а иногда и безразличным подходом врачей к хронической поясничной боли приводит к тому, что все большее число пациентов активно обращается за дополнительной медицинской помощью, в том числе к мануальным терапевтам (Веселовский В.П., 1991; Беляев А.Ф., 2001; Жарков П.Л., Жарков А.П., Бубновский С.М., 2001; Жарков П.Л., Э.Г. Мартиросов, Жарков А.П., 2002; Жулев Н.М., Лобзин B.C., Бадзгарадзе Ю.Д., 2001; Ере-мушкин М.А., 2006; Eisenberg D.M. et al., 1998; Kaptchuk T.J., 1998; Woolf A.D. et al., 2004).

Многочисленные эпидемиологические исследования, проведенные в разных странах и на разных континентах, показывают, что эпизоды неспецифической мышечно-скелетной боли в течение жизни беспокоят 60—85 % населения (Gran J.T., 2003; Lidgren L., 2003; Lampert B.A., 2007; McBeth J., Jones K., 2007).

В большинстве случаев эпизоды боли проходят в течение 1-3 недель, но у 66-75 % пациентов после купирования острого болевого эпизода еще приблизительно в течение месяца сохраняются незначительные боли, а у 6-20 % боль носит хронический характер (Hestbaek L. et al., 2003; Dunn K.M. et al., 2006).

В России на приеме у невролога данная жалоба ежегодно регистрируется у 1 5—25 % взрослого населения страны, причем считается, что только 40 % больных обращается за медицинской помощью (Вейн A.M. и др., 1999, Воробьева О.В., 2006, Павленко С.С., 2006).

Относительно недавно начало формироваться мнение о том, что мы-шечно-фасциальный болевой синдром (МФБС) является следствием функциональных биомеханических нарушений двигательной системы (Иваничев Г.А., 1997, 2007; Петров К.Б., 1998; Васильева Л.Ф., 1999; Чеченин А.Г., 2000; Janda V., 2000).

Мышечно-фасциальная система является частью постуральной системы, обеспечивающей сложнейшую задачу - сохранение устойчивой вертикальной позы человека в условиях разнообразных движений рук, ног, головы и туловища. Основными отделами постуральной системы являются информационный вход, центральные звенья, эффекторные структуры. Лишь все они в совокупности определяют возможность сохранять равновесие и адекватно реагировать на разнообразные воздействия, испытываемые организмом в покое и при движениях (Александер P.M., 1970; Бернштейн Н.А., 1947, 1966; Донской Д.Д., 1971; Дубровский В.И., 2004; Гурфинкель B.C., Левик Ю.С., 1999; Скворцов Д.В., 2000; Todorov Е., 2004). Для правильной организации движения мозг должен уметь формировать «схему тела» — модель тела, отражающую его структурную организацию как единое целое (Левик Ю.С., 2006).

Для поддержания вертикальной позы тела человека различные афферентные влияния объединены в функциональную систему. Дефицит афферен-тации из одного афферентного источника (мышечного, суставного, вестибулярного, зрительного) компенсируется информацией из других. Поскольку основными проприорецепторами мышц являются рецепторы мышечных веретен, то чем выше концентрация мышечных веретен в мышце, тем более значима будет дисфункция данной мышцы для дезорганизации системы регуляции позы (Эльнер A.M., 1988; Склют М.И., 1995).

Наиболее высока плотность мышечных веретен в коротких подзатылоч-ных мышцах, глазодвигательных мышцах, жевательных мышцах. Плотность веретен (на грамм веса мышцы) в косых мышцах головы в 20—50 раз выше, чем в широчайшей мышце спины и трапециевидной .мышце (Гранит Р., 1973). Афферентные нервные волокна из этих структур имеют анатомические связи между собой и с вестибулярными ядрами, что является основой цервико-вестибуло-окулярных рефлексов (Дуус П., 1996; Скоромец А.А., 2000; Попелянский Я.Ю., 2004). В эксперименте на здоровых людях выявлен очевидный эффект направленности взгляда на переориентацию автоматических посту-ральных реакций (Ivanenko Y., Renato G., Lacguaniti F., 1999). Также установлено, что активация рецептивных полей разных мыШц вызывает позные реакции всего тела, сводящиеся к комбинации ответов трех основных типов: наклонов вперед-назад, вправо-влево и закручивания относительно вертикали (Левик Ю.С., 2006; Gallagher S., Cole J., 1995). Усталость шейных мышц сказывается на механизмах регуляции позы вследствие избыточного сенсорного ввода в ЦНС и усиления нестабильности (Schieppati М., Nardone A., Schmid М., 2003). Выявлено, что дисфункции мышц жевательного комплекса сопровождаются постуральными нарушениями (Апледжер Д.Е., 2004; Байков Д.Э., 2006; Бугровецкая О.Г., 2006; Юров B.B., 2006; Бадреддин Д.М., 2007).

Таким образом, анализ экспериментальных работ показывает, что пато-биомеханические изменения в структурах, наиболее богатых проприорецеп-торами (мышцы шеи, глазодвигательные мышцы, жевательные мышцы), вызывают рассогласование между реальным и воспринимаемым ЦНС положением звеньев тела (Левик Ю.С., 2006; Garten Н., 2004). Неадекватная сенсорная информация вызывает нарушения в реализации движений, способствуя формированию неоптимального двигательного стереотипа, что приводит к повышению мышечного напряжения основных постуральных мышц, дополнительным энергетическим затратам в ЦНС и мышцах, способствует формированию миофасциального болевого синдрома.

Несмотря на многочисленные исследования, посвященные неспецифической миофасциальной боли, многие вопросы патогенеза, диагностики и дифференцированного лечения остаются неясными.

Достаточно хорошо изучены синдромы, сопровождающиеся слабостью мышц при поражениях эфферентного звена системы регуляции. Двигательные нарушения типа «афферентный парез» (Бернштейн Н.А., 1966; Лурия А.Р., 1969, 2008; Козловская И.Б., 1975; Ананьин Н.Н., 1983) часто интерпретируются практическими врачами с точки зрения теории центральных и периферических парезов, реже — апраксических расстройств и совсем редко как сенситивная атаксия. Роль рефлекторно-афферентных дисфункций в патогенезе мышечного дисбаланса остается малоизученной.

Учитывая активную роль мышц в реализации движения, невозможно мышечную болезненность рассматривать в отрыве от системы движения. В настоящее время при лечении МФБС в основном обращается внимание на болезненные мышечные уплотнения и триггерные точки. В доступной литературе мы не встретили работ по исследованию динамики мышечно-фасциальных болевых синдромов при системном воздействии на отдельные элементы системы регуляции движения, в частности на афферентное звено.

Цель исследования: Научное обоснование, разработка и оценка степени эффективности коррекции мышечно-фасциальных болевых синдромов различной локализации на основании изучения патогенетических механизмов развития.

Задачи:

1. Установить этиологические и патогенетические факторы, влияющие на формирование клинических вариантов мышечно-фасциальных болевых синдромов.

2. Выявить основные патогенетические факторы, определяющие формирование острого мышечно-фасциального болевого синдрома поясничной локализации.

3. Выяснить роль неадекватной афферентации при функциональных биомеханических нарушениях в мышцах шеи, жевательных, глазодвигательных мышцах, суставах шейного отдела позвоночника, суставах стоп в «хрони-зации» мышечно-фасциальных болевых синдромов.

4. Исследовать роль патобиомеханики плечевого пояса в патогенезе мы-шечно-фасциальных болевых синдромов плечелопаточной области и шеи.

5. Изучить особенности мышечно-фасциальных болевых синдромов у пациентов с поперечным плоскостопием.

6. Разработать и внедрить в клиническую практику патогенетически обоснованный комплекс лечебных мероприятий при мышечно-фасциальных болевых синдромах, направленный на оптимизацию различных звеньев системы регуляции движения.

Научная новизна и теоретическая значимость

Доказано влияние функциональных биомеханических нарушений в мышцах шеи, жевательного комплекса, глазодвигательных мышцах, суставах шейного отдела позвоночника, суставах стоп на функциональное состояние опорно-двигательного аппарата и постуральной системы. Определена роль этих нарушений в развитии хронических мышечно-фасциальных болевых синдромов.

Описаны варианты мышечно-фасциальной поясничной боли вследствие нарушения биомеханики походки и мышечно-фасциальной цервикалгии вследствие нарушения биомеханики плечевого пояса и предложен способ лечения (патент на изобретение №227518 «Способ лечения мышечно-фасциальной боли плечевого пояса», зарегистрирован в Государственном Реестре изобретений РФ 27 апреля 2006 г.).

Впервые исследованы мышечно-фасциальные болевые синдромы при поперечном плоскостопии. Установлено, что коррекция поперечного плоскостопия при помощи ортопедических стелек способствует уменьшению болевого синдрома в области шеи и ягодичной области.

Впервые с позиций системного подхода предложена концептуальная модель развития патобиомеханических изменений опорно-двигательного аппарата при нарушениях в афферентном звене системы регуляции движения, позволившая разработать патогенетический комплекс лечения пациентов с мышечно-фасциальными болевыми синдромами.

Доказана высокая клиническая эффективность комплекса лечебных мероприятий при мышечно-фасциальных болевых синдромах, направленного на оптимизацию различных звеньев системы регуляции движения: лечение функциональных биомеханических нарушений мышц шеи, мышц жевательного комплекса, глазодвигательных мышц, суставов шейного отдела позвоночника, суставов стоп, а также обучение диафрагмальному дыханию, перекрестной походке и комплексу «гимнастика для мозга и глаз».

Установлено, что использование системного подхода при лечении пациентов с МФБС с учетом патобиомеханических нарушений в опорно-двигательном аппарате, способствует более высокому лечебному эффекту по сравнению с изолированным лечебным воздействием на болезненные мышцы. Об этом свидетельствуют более быстрая положительная динамика болевого синдрома и качественные изменения в состоянии функции равновесия при стабилометрическом исследовании.

Практическая значимость

Описаны клинические признаки нарушений статической и динамической составляющих двигательного стереотипа при различных клинических вариантах мышечно-фасциальных болевых синдромов различной локализации, что позволяет улучшить диагностику дисфункций опорно-двигательного аппарата у данной категории пациентов и оптимизировать назначаемое лечение.

Разработан новый подход к коррекции острого мышечно-фасциального болевого синдрома поясничной локализации с позиций неврологической дезорганизации между сгибателями и разгибателями туловища, что способствует улучшению лечения данного заболевания.

Полученные новые данные расширяют представления о патогенетических механизмах мышечно-фасциальных болевых синдромов плечелопаточной, шейной и пояснично-крестцовой локализации, что позволяет выбирать оптимальные лечебные методики.

Представлен новый подход к диагностике и лечению мышечно-фасциального болевого синдрома плечелопаточной и шейной локализации, направленный на оптимизацию биомеханики плечевого пояса, что позволяет повысить эффективность лечения данной категории больных.

Используемые в исследовании методы диагностики, основанные на анализе статической и динамической составляющих двигательного стереотипа, не требуют специальных условий и дорогостоящего оборудования, что позволяет широко применять предложенные методики в лечебных учреждениях.

Разработан и предложен для практического внедрения комплекс лечения пациентов с мышечно-фасциальными болевыми синдромами, направленный на оптимизацию различных звеньев системы регуляции движения, который повышает качество лечения, позволяет добиваться длительных ремиссий, способствует повышению качества жизни этой категории больных. Предлагаемый комплекс лечения имеет саногенетическую направленность, что позволяет применять ее с целью первичной профилактики.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Ведущим патогенетическим механизмом формирования острого мы-шечно-фасциального болевого синдрома поясничной локализации является функциональная дезорганизация между мышцами сгибателями и мышцами разгибателями туловища, возникшая из-за неадекватной афферентации, что приводит к сокращению мышц-сгибателей туловища во время разгибания в пояснице.

2. Патогенетически обоснованным и клинически эффективным методом лечения мышечно-фасциальных болевых синдромов плечелопаточной области и шеи является коррекция патобиомеханики плечевого пояса.

3. В «хронизации» мышечно-фасциальных болевых синдромов важную роль играет неадекватная афферентация при функциональных биомеханических нарушениях в мышцах шеи, жевательного комплекса, глазодвигательных мышцах, суставах шейного отдела позвоночника, суставах стоп, что вызывает рассогласование между реальным и воспринимаемым положением звеньев тела. В результате нервная система формирует неадекватную систему внутреннего представления о положения тела в пространстве («схему тела») и дает неоптимальные эфферентные команды на сокращение мышц, что приводит к постуральным нарушениям.

4. Патогенетически обоснованным и клинически эффективным методом коррекции при хронических мышечно-фасциальных болевых синдромах является комплекс лечебных мероприятий, направленный на оптимизацию различных звеньев системы регуляции движения, в первую очередь, афферентного звена. Целесообразно начинать лечение с выявления и коррекции патобио-механических нарушений в мышцах и суставах шеи, жевательного комплекса, суставах стоп, глазодвигательных мышцах.

Внедрение в практику Результаты проведённых исследований применяются в клинике нервных болезней Иркутского ГМУ; клиниках ГУ НЦ реконструктивной и восстановительной хирургии Восточно-Сибирского научного центра СО РАМН; МУЗ ГКБ №3, г. Иркутск; центре функциональной медицины «Гармония», г. Иркутск. Методики диагностики и лечения мышечно-фасциальных болевых синдромов включены в программы проведения циклов профессиональной переподготовки, усовершенствования и при подготовке клинических ординаторов на кафедре нервных болезней ГОУ ВПО Иркутского ГМУ, на кафедрах неврологии и нейрохирургии, медицинской реабилитации ГОУ ДПО Иркутского ГИУВа.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 64 научные работы, в том числе 20 - в журналах, рекомендованных ВАК РФ; 22 - в материалах международных и республиканских съездов, конгрессов, симпозиумов и конференций; изданы 2 монографии и 2 учебных пособия для системы последипломного образования врачей. Учебное пособие «Мышечно-фасциальная боль» (2003г.) издано с грифом «Рекомендовано учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия для системы послевузовского профессионального образования врачей». Получен патент на изобретение № 227518 «Способ лечения мышечно-фасциальной боли плечевого пояса» (зарегистрирован в Государственном Реестре изобретений РФ 27 апреля 2006 г.).

Апробация работы Результаты исследований доложены и обсуждены на Всероссийском Конгрессе «Человек и здоровье» (Иркутск, 2004 г.); VII Японско-Российском международном медицинском симпозиуме (Ниигата, Япония, 2004 г.); 3-м Всероссийском съезде мануальных терапевтов (Санкт-Петербург, 1—2 июля 2005 г.); Сибирской научно-практической конференции неврологов «Актуальные проблемы цереброваскулярной патологии» (Иркутск, 2005 г.); международном конгрессе «Рефлексотерапия и мануальная терапия в XXI веке» (Москва, 19—21 мая 2006 г.); IX Всероссийском съезде неврологов (Ярославль, 29 мая - 2 июня 2006 г.); международном конгрессе «Традиционная медицина -2007» (Москва, 1-3 марта 2007 г.); 8-й международной научной конференции «Восстановительная и профилактическая медицина» (Иркутск, 14—15 июня 2007 г.); Всероссийской юбилейной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы психиатрии и неврологии» (Санкт-Петербург, 18—19 октября 2007 г.); Байкальском обществе травматологов и ортопедов (Иркутск, 2007-2008 гг.); заседаниях Иркутской областной ассоциации неврологов (Иркутск, 2005-2008 гг.).

Структура и объем диссертации Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает в себя 460 научных работ, из них 230 на русском и 230 - на иностранных языках. Работа изложена на 260 страницах и содержит 28 рисунков, 12 таблиц.

ВЫВОДЫ

1. Основная причина мышечно-фасциальных болевых синдромов при движении - нарушение двигательного стереотипа с изменением последовательности включения мышц в определенные движения. Боль локализуется в структурах, которые компенсируют статические и динамические нарушения биомеханики, что приводит к напряжению соединительной ткани, связок, капсул суставов и функциональной перегрузке мышц (и являются причиной боли).

2. Главная причина мышечно-фасциальных болевых синдромов преимущественно в покое - нарушение венозного и лимфатического оттока при фас-циальных фиксациях. Боль усиливается преимущественно в покое, а активное сокращение мышцы за счет включения «мышечного венозного насоса» может уменьшать боль.

3. Ведущим патогенетическим фактором, определяющим формирование синдрома острого мышечно-фасциального болевого синдрома поясничной локализации является функциональная дезорганизация между сгибателями и разгибателями туловища и нижних конечностей, возникшая из-за неадекватной афферентации, что приводит к сокращению мышц-сгибателей туловища во время разгибания в пояснице.

4. В «хронизации» мышечно-фасциальных болевых синдромов важную роль играет неадекватная афферентация при функциональных биомеханических нарушениях в мышцах шеи, жевательных, глазодвигательных мышцах, суставах шейного отдела позвоночника, суставах стоп. Разнонаправленная афферентная информация может вызвать рассогласование между реальным и воспринимаемым положением тела. В результате нервная система формирует неадекватную систему внутреннего представления о положения тела в пространстве («схему тела») и дает неоптимальные эфферентные команды на сокращение мышц, что приводит к постуральным нарушениям.

5. У 78,5% пациентов с мышечно-фасциальными болевыми синдромами шейной локализации выявлен атипичный моторный паттерн «отведение плеча» в виде преждевременного включения в движение верхней порции трапециевидной мышцы с формированием в ней миофасциальных триггерных пунктов.

6. У 47,1% пациентов с выраженным поперечным плоскостопием и hallux valgus определялась мышечно-фасциальная болезненность в области средней ягодичной мышцы, у 36,8% — в надключичной области, у 16,2% — в межлопаточной области. Отмечается усиление боли при ходьбе и в положении стоя и уменьшение после коррекции дисфункций стопы.

7. Лечение пациентов с мышечно-фасциальными болевыми синдромами необходимо проводить с учетом нарушений в афферентном звене системы регуляции движения. Целесообразно начинать с выявления и коррекции пато-биомеханических нарушений в мышцах и суставах шеи, жевательного комплекса, суставах стоп, глазодвигательных мышц.

8. Разработанный комплекс лечения пациентов с мышечно-фасциальными болевыми синдромами, включающий оптимизацию различных звеньев системы регуляции движения: коррекцию функциональных биомеханических нарушений мышц шеи, мышц жевательного комплекса, глазодвигательных мышц, суставов шейного отдела позвоночника, суставов стоп, а также обучение диафрагмальному дыханию, перекрестной походке и комплексу «гимнастика: для мозга», - является эффективным средством лечения пациентов с мышечно-фасциальными болевыми синдромами различной локализации.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В схему комплексного обследования пациентов с мышечно-фасциальными болевыми синдромами необходимо включать визуально-пальпаторную диагностику и мануальное мышечное тестирование.

2. При обследовании пациентов с мышечно-фасциальными болевыми синдромами следует сосредоточить внимание на оценке позы или движения, которые вызывают (усиливают) и уменьшают болевой синдром.

3. В комплекс лечения пациентов с острой мышечно-фасциальной болью в нижней части спины целесообразно включать мануальную релаксацию мышц-сгибателей туловища (прямых и косых мышц живота, пояснично-подвздошных мышц).

4. При планировании лечебно — диагностических программ для пациентов с мышечно-фасциальными болевыми синдромами необходимо учитывать ста-тико-динамические нарушения, а также компенсаторные механизмы возникновения болевого синдрома и триггерных точек в перегруженных мышцах, компенсирующих функционально слабые мышцы. Коррекцию патобиомеха-нических изменений необходимо начинать с мышц шеи, жевательного комплекса, глазодвигательных мышц, суставов шейного отдела позвоночника, суставов стоп.

5. В комплексную реабилитацию пациентов с мышечно-фасциальными болевыми синдромами плечелопаточной области и шеи рекомендуется включать дыхательные упражнения, восстанавливающие присасывающую функцию дыхательной диафрагмы.

6. Пациентов необходимо обучать правильно двигаться, стоять, сидеть, лежать.

7. Необходимо шире знакомить неврологов, мануальных терапевтов, психотерапевтов, реабилитологов и врачей восстановительной медицины с возможностями немедикаментозной терапии мышечно-фасциальных болевых синдромов.