Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Тактика ведения беременных с железодефицитной анемией и гестозом

На правах рукописи

РГБ ОД

- 8 ИЮЛ 2002

ЮСУПОВА ЛУИЗА НАЖМУДИНОВНА

ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННЫХ С ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНОЙ АНЕМИЕЙ И ГЕСТОЗОМ

14.00.01 - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2002

Работа выполнена в Научном центре акушерства, гинекологии и перинатологии Российской Академии медицинских наук

Научные консультанты:

Доктор медицинских наук, профессор

Доктор медицинских наук, профессор

Л.Е. МУРАШКО

В.А. БУР ЛЕВ

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор

Доктор медицинских наук, профессор

Р.И. ШАЛИНА А.М. ТОРЧИНОВ

Ведущая организация:

Российский Университет Дружбы народов МЗ РФ

Защита диссертации состоится « » 2002 г. в часов на

заседании диссертационного совета К 074.06.01 при Научном Центре акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН по адресу 117997. г. Москва, ул.Ак. Опарина, д. 4.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научного Центра акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН.

Автореферат разослан

2002 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук

Е.А. КАЛИНИНА

о

I/'

/

«

»

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Анемии принадлежит одно из ведущих

мест в структуре экстрагенитальной патологии, оказывающей

неблагоприятное влияние на течение беременности и родов. Частота

данного заболевания у беременных в различных странах колеблется от

15,3% до 32,7% (Петрухин В.А., Гришин В.Л., 2000., Sifakis S.,

Pharmakides G., 2000), при этом на долю железодефицитной анемии

приходится от 27% до 95% всех анемий (Никитин E.H., Корепанов A.M.,

1999., Шехтман М.М., Никонов А.П., 2000., Allen LH., 2000).

С железодефицитной анемией связывают развитие различных

осложнений беременности, родов и послеродового периода (Дворецкий

Л.И.,1998., Бугакова И.О., Линева О.И., 1999., Haidar J, Nekatibeb Н, Urga

К., 1999). Неблагоприятное воздействие оказывает анемия и на состояние

внутриутробного плода и новорожденного, увеличивая частоту

перинатальной заболеваемости (Вахрамеева С.Н., Денисова С.Н., 1996.,

Смирнова О.В., Михайлов A.B., 1997., Хотимченко С.А., Алексеева И.А.,

1999., Steer PJ., 2000).

Наиболее часто на фоне железодефицитной анемии у беременных

развивается гестоз. Эти патологические состояния имеют много общего в

этиологии и патогенезе (Омаров Н.С-М., 2000). Гестоз остается одной из

актуальных проблем современного акушерства, определяя уровень

перинатальной заболеваемости и смертности и являясь одной из

основных причин материнской смертности (Кулаков В.И., Мурашко Л.Е.,

1998, Белякова Г.И.,1998).

В последние годы отмечен рост заболеваемости как ЖДА, так и

гестозом, что, по-видимому, связано с ухудшением социально-

экономической ситуации в стране. Сочетание гестоза и железодефицитной анемии наблюдается у 20 - 40% беременных и характеризуется значительными нарушениями гомеостаза и взаимным отягощением патологических процессов, происходящих в организме и приводящих к значительному ухудшению исхода родов как для матери, так и для плода (Омаров Н.С-М.,1999., Давыдова Б.Г., 2000).

Данные литературы свидетельствуют о том, что при гестозе обнаружено снижение параметров объемного транспорта кислорода (ОТК) по сравнению с физиологическим течением беременности [Бурлев В.А., Баранов И.И., Мурашко Л.Е., 1996]. Однако мы не встретили работ, посвященных изучению ОТК у беременных с ЖДА и гестозом. В то же время освещение указанного вопроса должно углубить наши представления об изменениях в организме беременных с ЖДА и гестозом, что позволит обосновать более рациональную терапию, а также профилактику осложнений гестационного процесса.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Изучить особенности течения беременности, исходы родов, объемный транспорт кислорода, феррокинетические показатели у беременных с железодефицитной анемией и гестозом и разработать рациональную тактику ведения данного контингента женщин.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ 1.Выявить особенности течения беременности, исходов родов для матери и плода у женщин с железодефицитной анемией и гестозом на основании ретроспективного анализа.

2. Оценить влияние антианемической терапии Ировитом на течение беременности и перинатальные исходы у беременных с железодефицитной анемией и гестозом

3. Изучить динамику объемного транспорта кислорода, феррокинетические показатели, содержание а-токоферола, (В-каротиноидов и ретинола у беременных с железодефицитной анемией и гестозом.

4. Разработать алгоритм обследования и лечебных мероприятий у беременных с анемией и гестозом.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые на современном методологическом уровне проведено параллельное изучение параметров объемного транспорта кислорода, феррокинетических показателей и содержания витаминов -антиоксидантов у беременных с железодефицитной анемией и гестозом. Установлено, что у данного контингента женщин уровень оксигенации тканей более низкий, чем у женщин с физиологическим течением беременности и выявлена прямая зависимость между снижением оксигенации тканей и тяжестью гестоза.

Изучена сывороточная концентрация естественных антиоксидантов: а- токоферола, ретинола и [3-каротина и отмечено их снижение по сравнению с неосложненной беременностью.

Показана резистентность ЖДА к традиционному антианемическому лечению у беременных с гестозом средней тяжести.

Разработан алгоритм обследования и лечебных мероприятий у беременных с ЖДА и гестозом.

Показана высокая эффективность применения Эпрекса в сочетании с Ировитом для коррекции ЖДА у беременных со сниженным уровнем зритропоэтина в крови. Доказано положительное влияние сочетанного лечения на клинические проявления анемии и показатели гемограммы, обмена железа и параметров объемного транспорта кислорода.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ В связи с неблагоприятным влиянием железодефицитной анемии на течение гестационного процесса и его исходы, длительностью применения препаратов железа, а в ряде случаев и с недостаточной эффективностью антианемического лечения показана необходимость раннего выявления скрытых форм дефицита железа и проведения своевременных лечебно-профилактических мероприятий. Адекватная антианемическая терапия снижает количество осложнений беременности и перинатальной заболеваемости.

Для осуществления контроля за эффективностью антианемической терапии у беременных с анемией и гестозом наряду с уровнем гемоглобина необходимо определять параметры объемного транспорта кислорода, содержание железа и ферритина, а-токоферола и р-каротина в сыворотке крови.

При низком уровне эритропоэтина у беременных с анемией, включение в комплексную терапию Эпрекса способствует достижению клинико-гематологического эффекта, нормализации параметров объемного транспорта кислорода, содержания сывороточного железа и сокращению длительности лечения.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Полученные результаты исследования и практические рекомендации внедрены в клиническую практику отделения профилактики и лечения патологии беременных Научного Центра акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН (НЦ АГиП РАМН).

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИОННОГО МАТЕРИАЛА

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на конференции отделения профилактики и лечения патологии беременных и на заседании апробационной комиссии НЦ АГиП РАМН.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертационная работа изложена на 169 страницах машинописного текста, состоит из введения, 6 глав, выводов и практических рекомендаций. Иллюстрирована 52 таблицами и 11 рисунками. Библиографический указатель содержит перечень 111 работ отечественных и 93 зарубежных авторов.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ДИССЕРТАЦИИ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. Сочетание ЖДА и гестоза отягощает течение беременности и сопровождается снижением параметров объемного транспорта кислорода, феррокинетических показателей и содержания витаминов -антиоксидантов. Выявлена прямая зависимость между снижением уровня оксигенации тканей и тяжестью гестоза.

2. Длительная антианемическая терапия ЖДА Ировитом у беременных с изолированной формой анемии и у женщин с сочетанием анемии с гестозом легкой степени улучшает клиническое состояние, повышает концентрацию гемоглобина, содержание железа и ферритина в

5

сыворотке крови. У беременных с ЖДА и гестозом средней тяжести на фоне лечения Ировитом выявлена тенденция к увеличению концентрации гемоглобина и достоверное повышение уровня ферритина.

3. Включение в состав комплексной терапии анемии препарата Эпрекс у беременных со сниженным уровнем эритропоэтина в крови приводит к улучшению клинического состояния, уменьшению длительности лечения, повышению значений гемоглобина, эритроцитов, феррокинетических показателей и параметров объемного транспорта кислорода.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

В соответствии с задачами исследования нами были использованы различные методологические подходы. Было проведено изучение на основе данных ретроспективного анализа особенностей течения беременности и родов, характера перинатальных исходов у беременных с ЖДА и гестозом. В ходе проспективных исследований изучались возможности применения с целью коррекции железодефицитной анемии препаратов Ировит и Эпрекс у данного контингента женщин.

Результаты течения гестационного процесса и перинатальных

исходов при сочетании анемии и гестоза были получены при

ретроспективном изучении истории родов 201 женщинь:

госпитализированных в отделение профилактики и лечения патологии

беременных НЦ АГиП РАМН за период с января 1994 года по декабрь

1997 года. Основную группу составили 89 беременных с ЖДА и гестозо!«

(1 группа), группу сравнения - 112 женщин с анемией (2группа)

Критерием для выделения беременных с ЖДА по материалам историь

6

родов явился уровень гемоглобина ниже 110 г/л (ВОЗ, 1977). Для оценки степени выраженности гестоза использовали шкалу Гоека в модификации Г.М. Савельевой, согласно которой беременные 1-ой группы распределены на 2 подгруппы: 1А подгруппу составили 47 (52,8%) женщин с анемией и гестозом легкой степени тяжести (средний балл -6,7±1,2); в 1Б подгруппу вошли 42 (47,2%) пациентки с анемией и гестозом средней степени тяжести (средний балл - 9,9+1,7). По степени тяжести анемии беременные в основной группе распределились следующим образом: анемия легкой степени отмечена - у 72 (80,9%) женщин, средней степени тяжести - у 14 (15,7%), тяжелая - у 3 (3,4%). В группе сравнения у 98 (87,5%) пациенток имела место анемия легкой степени, у 12 (10,7%) беременных - средней тяжести и у 2 (1,8%) -тяжелая.

Вторым направлением исследования явилось проспективное динамическое наблюдение 83 беременных с железодефицитной анемией и гестозом. Основную группу составили 44 беременные с железодефицитной анемией и гестозом (1 группа), группу сравнения - 39 женщин с ЖДА (2 группа). Беременные 1-ой группы разделены на 2 подгруппы в зависимости от степени тяжести гестоза: 1А подгруппу составили 26 (59,1%) пациенток с ЖДА и гестозом легкой степени (средний балл - 6,3 ±1,7); в 1Б подгруппу вошли 18 (40,9%) беременных с анемией в сочетании с ~ гестозом средней тяжести (средний балл -10,4±2,1). У 26 пациенток с гестозом легкой степени имела место анемия легкой степени; из 18 беременных с гестозом средней тяжести у 4 (22,2%)

женщин наблюдалась анемия легкой степени, у 10 (55,6%) средней степени тяжести и тяжелая - у 4 (22,2%).

Контрольную группу составили 20 беременных без анемии и гестоза.

Всем беременным после установления диагноза ЖДА назначали препарат Ировит по 1 капсуле 1 раз в сутки, производства фирмы "MESCO LABORATORIES LTD" (Индия), содержащий 300 мг железистого фумарата, 15 мкг цианкобаламина, 15 мг фолиевой кислоты, 50 мг L- лизин моногидрохлорида, 75 мг аскорбиновой кислоты. Прием препарата осуществлялся в сроки 28 - 36 недель и продолжался до момента родов. Длительность лечения в основной группе составила в среднем 58,1 ± 3,7 дня, в группе сравнения - 61,9 ± 4,4 дня. Наряду с Ировитом в составе антианемической терапии применяли токоферола ацетат в виде масляного раствора внутрь по 100 мг/сут. Продолжительность лечения составила 4 недели.

Впервые нами осуществлено наблюдение за 20 беременными

женщинами, у которых применен препарат Эпрекс, так как длительная

терапия анемии Ировитом в течение 6-7 недель была недостаточно

эффективной, проявляющейся незначительным приростом уровня

гемоглобина и сывороточной концентрации ферритина. У этой группы

пациенток нами в сочетании с Ировитом использовался препарат Эпрекс

производства фирмы " ЯНССЕН - СИЛАГ" (Швейцария), в состав

которого входят человеческий рекомбинантный эритропоэтин - 16,8

нг/мл, человеческий альбумин, натрий, хлориды, цитраты, вода для

инъекций. Эпрекс вводили подкожно в дозе 2000 ЕД через 2 дня 3 раза в

неделю, а затем 1 раз в неделю вплоть до родов в сочетании с

пероральным приемом Ировита по 1 капсуле 1 раз в сутки. Прием

8

препаратов начинался в сроки 28 - 36 недель беременности. Средняя продолжительность лечения составила 32,4 ± 2,1 дня. Комплекс лечебных мероприятий у беременных данной группы кроме Эпрекса и Ировита включал также и токоферола ацетат внутрь по 100 мг/сут. Длительность лечения составила 4 недели.

Критерием эффективности лечения анемии служило стойкое повышение уровня гемоглобина в периферической крови более 110 г/л.

Всем обследованным беременным наряду с рутинными общеклиническими и акушерскими исследованиями проводили дополнительные лабораторные и инструментальные исследования.

Определение состава периферической крови и ретикулоцитов производили по общепринятым методам исследования. Для контроля качества определения гемоглобина цианметгемоглобиновым методом использовался контрольный раствор гемоглобина " Биоконт - ГД - Н" (Россия) в концентрации 121 г/л.

Для определения параметров КОС и газов крови использовали капиллярную кровь из ногтевой фаланги пальца. Забор крови осуществлялся в гепаринизированные капилляры, прилагаемые к прибору "ABL - 330" производства фирмы "Radiometr" (Дания). Обработку показателей объемного транспорта кислорода (ОТК) производили с помощью компьютерной программы "Кислород" (В.А.Бурлев).

Биохимические исследования проведены с помощью автоматического биохимического анализатора "Копе" (Финляндия) с использованием стандартных реактивов и программ ("Печень", "Анемия" - В.А.Бурлев).

Исследование уровня ферритина и эритропоэтина в крови производилось методом иммуноферментного анализа на аппарате "FP-901" (фирмы Labsystems, Финляндия) с использованием стандартных наборов реагентов "Pro Con ЕР024" (Россия) и "Roche" (Швейцария).

Содержание ретинола и ß-каротиноидов в сыворотке крови исследовалось по методу Бессея, основанному на спектрофотомерическом методе. Определение свободных токоферолов в крови осуществлялось флуориметрическим методом.

В целях контроля за динамикой роста плода осуществлялась фето- и плацентометрия с помощью ультразвуковых аппаратов "Aloka SSD-680", "Toshiba - 38 А" (Япония). Мониторное наблюдение за состоянием плода в 3-ем триместре осуществлялось с помощью кардиотокографов 8030А фирмы " Hewlett - Packard" и МТ - 801 фирмы "Toitu" (Япония). Для оценки кровотока в системе мать - плацента - плод производили допплерометрическое исследование с помощью приборов "Aloka CCD -680" и "Aloka CCD - 2000".

Полученные данные были введены в электронные таблицы "Microsoft Excel", версия 7,0 в операционной среде Windows - 98 и обработаны с помощью пакета "Analysis Tools Pack". Определение достоверности различий между сравниваемыми группами при наличии нормального распределения в выборках однотипных признаков осуществлялось с помощью двухвыборочного t-теста с различными дисперсиями, а также определения критерия Стьюдента для оценки разности выборочных долей.

Клиническая часть работы выполнена на базе отделения

профилактики и лечения патологии беременных (руководитель -

10

профессор Л.Е. Мурашко). Лабораторная часть исследований проведена в лаборатории клинической биохимии (руководитель - профессор В.А. Бурлев).

Результаты исследования их обсуждение.

На основании проведенного ретроспективного анализа 201 истории родов, произошедших в I А.О. НЦ АГиП за 1994 - 1997 гг, были определены особенности анамнеза, течения беременности и родов, характера перинатальных исходов у беременных с железодефицитной анемией и гестозом различной степени тяжести. Полученные данные свидетельствуют о том, что в структуре экстрагенитальных заболеваний у беременных с анемией и гестозом достоверно чаще, чем у женщин, страдающих анемией, встречались заболевания почек и мочевыводящих путей (29,2% и 13,4%, р<0,05). Среди гинекологических заболеваний у пациенток с анемией и гестозом чаще имели место воспалительные заболевания матки и придатков, эктопия шейки матки (в 1,3 раза) и бесплодие (в 1,6 раза).

Анализ течения настоящей беременности позволил выявить, что у женщин с анемией и гестозом средней тяжести чаще, чем в группе беременных с изолированной формой ЖДА имела место плацентарная недостаточность (31% и 14,3%, р<0,05), угроза прерывания беременности (в 1,5 раза) и хроническая гипоксия плода (в 1,3 раза). Течение родового акта у этой группы женщин в 1,6 раза чаще, чем у беременных с анемией осложнилось несвоевременным излитием околоплодных вод и слабостью родовой деятельности, в 1,5 раза чаще имели место быстрые и

стремительные роды. Новорожденные, родившиеся от матерей с анемией

и

и гестозом средней тяжести обладали достоверно более низкой массой тела и оценкой состояния по шкале Апгар на 5-ой минуте жизни. У детей данной группы отмечена высокая частота неврологических нарушений (35,7% и 17%, р<0,05), среди которых наиболее часто выявлялась гипоксически - ишемическая энцефалопатия; признаки внутриутробной гипотрофии плода наблюдались в 2 раза чаще, чем у новорожденных, родившихся от матерей с ЖДА.

Таким образом, проведенный ретроспективный анализ историй родов пациенток с анемией и гестозом, а также историй развития их новорожденных позволил выявить, что сочетание анемии с гестозом средней тяжести характеризуется более высокой частотой осложненного течения беременности и родов, а также более неблагоприятными перинатальными исходами, чем изолированная форма анемии или ее сочетание с гестозом легкой степени.

В проспективном исследовании с целью оценки влияния антианемической терапии на течение и исход беременности было осуществлено проспективное наблюдение за 83 беременными с анемией и гестозом.

Анализируя течение беременности у женщин в исследуемых группах, мы выявили что у беременных с анемией и гестозом средней тяжести достоверно чаще, чем у женщин с изолированной формой анемии наблюдается плацентарная недостаточность (38,8% и 17,9%, р<0,05) и хроническая гипоксия плода (27,8% и 15,4%, р<0,05), в 1,6 раза чаще встречается ЗВРП. При анализе исходов беременностей показано, что у пациенток, страдавших анемией в сочетании с гестозом средней тяжести в

2 раза чаще имеют место преждевременные роды; наблюдается высокая частота оперативных родоразрешений, выполненных в экстренном порядке (40%), что связано с достоверно более высокой частотой осложненного течения родового акта у этих беременных (55,6% и 38,5%, р<0,05). При этом следует отметить, что в 30% наблюдений показанием к экстренному родоразрешению явилась острая гипоксия плода. По результатам нашего исследования среди осложнений родового акта у женщин 1Б подгруппы по сравнению со 2-ой группой достоверно чаще отмечена слабость родовой деятельности (11,1% и 5,1%, р<0,01) и острая гипоксия плода (16,7% и 2,6%, р<0,05), в 2 раза чаще имело место несвоевременное излитие околоплодных вод. Вместе с тем, у беременных с анемией и гестозом легкой степени частота осложнений гестационного процесса и родового акта достоверно не отличалась от таковой у женщин с ЖДА без гестоза.

У обследованных женщин родилось 83 ребенка (44 - в 1-ой группе, 39 -во 2-ой группе). Новорожденные, родившиеся от матерей с анемией и гестозом средней тяжести в отличие от детей группы сравнения имели достоверно меньшие величины массы (3014,2 ± 74,1 и 3373,7 ± 80,3, р<0,01) и длины тела (50,1 ± 1,0 и 53,3 ± 0,6, р<0,05), а также были ниже оценены по шкале Апгар как на 1-ой (7,4 ± 0,2 и 7,8 ± 0,1, р<0,05), так и на 5-ой (8,3 ± 0,2 и 8,9 ± 0,1, р<0,01) минуте жизни.

Анализ осложнений раннего неонатального периода позволил выявить более высокую частоту развития неврологических нарушений (33,3% и 20,5%, р<0,05), внутриутробной пневмонии (22,2% и 5,1%, р<0,05) и гипотрофии плода (16,7% и 5,1%, р<0,01), у детей, родившихся

от матерей, страдавших анемией и гестозом средней тяжести, по сравнению с новорожденными от матерей с ЖДА. Вместе с тем, проведенный анализ показателей физического развития и состояния новорожденных, а также осложнений неонатального периода у детей, родившихся от матерей с анемией и гестозом легкой степени не выявил достоверных различий по сравнению с аналогичными показателями у новорожденных от женщин с ЖДА.

Таким образом, полученные результаты позволили показать, что у беременных с анемией и гестозом средней тяжести достоверно чаще, чем у беременных с изолированной формой анемии имеют место: плацентарная недостаточность; хроническая гипоксия плода; осложненное течение родового акта; экстренное оперативное родоразрешение. Новорожденные данной группы (1Б) имели достоверно меньшую массу и длину тела, более низкую оценку по шкале Апгар. Среди осложнений раннего неонатального периода достоверно чаще встречались неврологические нарушения, внутриутробная пневмония и гипотрофия плода.

Приведенные данные, на наш взгляд, свидетельствуют о том, что сочетание анемии и гестоза средней тяжести оказывает взаимоотягощающее влияние на течение беременности и увеличивает риск возникновения неблагоприятных исходов беременности и родового акта в большей степени, чем изолированная форма ЖДА или ее сочетание с гестозом легкой степени. Результаты нашего исследования не противоречат данным литературы (Омаров Н. С-М., 1999., Давыдова Б.Г., 2000).

Изменения в периферической крови у всех обследованных нами женщин были характерными: низкий уровень гемоглобина, уменьшение числа эритроцитов и гематокритной величины (табл.1). Железодефицитный характер анемии подтверждает низкий, чем у здоровых беременных уровень ферритина в сыворотке крови (р<0,05), являющегося, согласно литературным данным чувствительным отражением количества депонированного железа в организме (Шевченко Н.Г.,1997., Шехтман М.М,1999, Scholl ТО., Reilly Т, 2000).

Таблица 1.

Показатели периферической крови и обмена железа у

Показатели Контроль 1А подгруппа 1Б подгруппа 2 группа

Гемоглобин, г/л 121,4 ± 1,9 95,2 ± 2,0* 91,3 ±2,5* 95,7 ± 2,4*

Эритроциты, 1012/л 3,7 ±0,07 3,3 ± 0,2* 3,3 ± 0,2* 3,4 ±0,1*

Гематокрнт, % 34,6 ± 0,9 31 ±0,5* 30 ± 0,7* 31 ±0,3*

Сыв.железо, мкмоль/л 12,6 ± 1,5 11,0 ± 1,6 9,7 ±1,4 11,8 ± 1,2

Сыв.ферритин, мкг/л 25,8 ± 6,0 7,1 ± 1,1** 5,2 ± 1,0** 10,4 ±1,2*

Примечания : 1. В данной таблице * - достоверные различия показателей по отношению к контрольной группе. 2. ** - достоверные различия показателей по отношению к сравнительной группе.

Анализ лабораторных данных не выявил достоверных различий между гематологическими показателями у беременных основной и сравнительной групп, что позволяет говорить о равной степени тяжести анемии в исследуемых группах. Анализируя феррокинетические показатели было установлено, что при равной степени тяжести анемии уровень сывороточного ферритина достоверно снижен при наличии

анемии и гестоза, при этом более выраженное снижение имеет место у пациенток, страдающих анемией в сочетании с гестозом средней тяжести (табл.1). Так, у женщин 1А подгруппы выявлено снижение уровня ферритина на 46%, а у пациенток 1Б подгруппы в 2 раза, по сравнению с аналогичными показателями у беременных с ЖДА. По-видимому, эти изменения связаны не только с недостаточным поступлением железа извне, но и с нарушением процесса его депонирования в печени при сочетании анемии и гестоза.

Оценивая эффективность проводимой антианемической терапии, у беременных сравнительной группы мы выявили достоверное увеличение содержания гемоглобина на 17% (р<0,01) (рис.1). Исследование обмена железа также показало статистически достоверное повышение уровня сывороточного железа на 67% (р<0,05) и сывороточного ферритина в 2,8 раза по сравнению с исходными значениями (рис.2). Полученные нами результаты согласуются с данными литературы (Лосева М.И., Зюбина Л.Ю., 1998., Дворецкий Л.И., 1998., Милчев Н., Александрова А., 1999., Чельдиева A.A., 2000) и свидетельствуют о восполнении запасов железа и нормализации уровня гемоглобина у беременных с железодефицитной анемией на фоне лечения.

Общепризнано, что основной функцией гемоглобина является перенос кислорода к тканям. При анализе полученных нами данных выявлено, что для беременных с анемией характерен достоверно низкий уровень параметров объемного транспорта кислорода (р<0,05) по сравнению со здоровыми беременными (кислородного потока на 13%, индекса кислородного потока на 21%), что, вероятно, свидетельствует о

сниженном кислородном обеспечении тканей при беременности, осложненной ЖДА. Нами показано, что повышение на фоне лечения Ировитом содержания НЬ у пациенток с ЖДА не сопровождается достоверным возрастанием показателей объемного транспорта кислорода. По-видимому, повышение только концентрации НЬ в крови не является достаточным и рациональным путем увеличения снабжения тканей кислородом, что подтверждается полученными данными.

Известно, что как при гестозе, так и при анемии усиливаются процессы перекисного окисления липидов и снижается антиокислительная защита [Абрамченко В.В., 1995, Рогапеп А.К., ЕкЫасЗ и.,1998]. Результаты наших исследований показали достоверно более низкие значения витаминов-антиоксидантов у женщин, страдающих железодефицитной анемией по сравнению со здоровыми беременными. Так, содержание а-токоферола было снижено в 1,9 раза (р<0,01), а уровень Р-каротиноидов был ниже на 34% (р<0,05). Проведенная комплексная антианемическая терапия, включавшая наряду с Ировитом также и токоферола ацетат способствовала статистически достоверному повышению уровня а-токоферола в сыворотке крови на 50% (р<0,05) и ретинола на 23% (р<0,05), что по нашему мнению, имеет важное значение, учитывая что с прогрессированием гестационного процесса увеличивается потребность организма в антиоксидантах. Выявленные изменения, вероятно, можно трактовать как увеличение уровня антиокислительной активности тканей, повышающие возможности адаптации материнского организма к новым условиям существования и

не приводящие к патологическим изменениям структуры и функции клеточных мембран.

Оценка эффективности противоанемического лечения у беременных основной группы позволила выявить, что у пациенток с анемией и гестозом легкой степени (1А подгруппа) отмечено достоверное возрастание уровня гемоглобина на 15% (р<0,01), тогда как у женщин с анемией и гестозом средней тяжести (1Б подгруппа) нами установлена лишь тенденция к повышению данного показателя (рис.1). Изменений количества эритроцитов и уровня гематокрита у женщин в обеих подгруппах не выявлено.

□ до лечения □ после лечения

Рис 1. Динамика содержания гемоглобина у беременных с анемией и гестозом (в г/л).

Положительная динамика роста гемоглобина у беременных 1А подгруппы сопровождалась достоверным увеличением 1 уровня сывороточного железа на 49% (р<0,05) и сывороточного ферритина в 2,4 раза. Вместе с тем, у пациенток 1Б подгруппы отмечено достоверное повышение (в 2 раза) только одного показателя - уровня ферритина (рис.2). Полученные результаты свидетельствуют о том, что применение

Ировита в составе комплексной терапии анемии у беременных основной группы восполняет дефицит железа и нормализует его содержание в сыворотке крови. Однако несмотря на рост уровня ферритина содержание гемоглобина у беременных 1Б подгруппы существенно не увеличилось. Это, 'по нашему мнению, может быть связано с тем, что метаболические отклонения, развивающиеся у беременных вследствие гестоза, по-видимому, являются причиной резистентности анемии к традиционному лечению. Подобные результаты получены Омаровым Н.С-М., 1999. 30 25 20 15 10 5 0

Рис.2. Динамика содержания ферритина в сыворотке крови у беременных с анемией и гестозом (в мкг/л).

Для беременных с анемией и гестозом характерен более низкий, чем у женщин с анемией уровень параметров объемного транспорта кислорода (рис.3). При этом достоверное снижение выявлено нами только в группе женщин с анемией в сочетании с гестозом средней тяжести, что, вероятно, является подтверждением более выраженного нарушения транспорта кислорода у данного контингента женщин. Так, у беременных

1Б подгруппы кислородный поток снижен на 18% (р<0,05), а индекс кислородного потока на 20% (р<0,05). Следует отметить, что в динамике проводимого комплексного лечения достоверных изменений параметров объемного транспорта кислорода у беременных основной группы нами не выявлено.

1200 1100 1000 900

Рис. 3. Динамика кислородного потока у беременных с анемией и гестозом (в мл/мин).

Анализ биохимических параметров у пациенток с анемией и гестозом выявил более высокие (р<0,05), чем у женщин с изолированной формой ЖДА значения активности фЛДГ и уровня общего билирубина (в 1А подгруппе - фЛДГ на 25%, общего билирубина на 49%, в 1Б подгруппе - фЛДГ на 39%, общего билирубина в 1,9 раза). Кроме того, у беременных 1Б подгруппы также было снижено содержание общегц белка (р<0,05), и альбуминовой фракции (р<0,05). Полученные изменения биохимических показателей, вероятно, можно расценивать как свидетельство нарушения морфо-функционального состояния печени у беременных с анемией и гестозом, степень выраженности которого

здоровые

□ до лечения 13 после лечения

определяется тяжестью гестоза. После проведенной комплексной терапии выявлено достоверное снижение по сравнению с исходными данными активности фЛДГ в 1А подгруппе на 34%, а в 1Б подгруппе на 19% (р<0,05). Вместе с тем, у беременных в 1Б подгруппе отмечено повышение уровня общего белка (р<0,05), и его альбуминовой фракции (р<0,05), что, по-видимому, свидетельствует об улучшении синтезирующей функции печени на фоне лечения. Полученные нами результаты согласуются с данными литературы, согласно которым, чувствительным маркером эффективности терапии и восстановления функции печени при ее заболеваниях является активность ЛДГ (Белякова Г.И.,1998). Наши исследования показали, что активность ЛДГ на фоне комплексного лечения наиболее заметно снижалась в группе беременных с анемией и гестозом легкой степени.

У находившихся под наблюдением беременных с анемией и гестозом было установлено достоверное уменьшение, по сравнению с группой контроля сывороточной концентрации а-токоферола и Р-каротина, при этом более выраженное снижение имело место в 1Б подгруппе. Наши результаты согласуются с данными литературы, согласно которым, усиление ПОЛ при гестозе, у беременных способствует снижению концентрации антиоксидантных витаминов пропорционально тяжести патологического процесса [Кулаков В.И, Прилепская В.Н.,1994]. Нами показано, что у беременных 1Б подгруппы имеется достоверное снижение концентрации Р-каротина на 51%, по сравнению с аналогичным показателем у женщин с ЖДА (р<0,05). Снижение содержания каротина, обладающего высокой антиоксидантной активностью у беременных с анемией и гестозом средней тяжести, вероятно, можно объяснить дисфункцией паренхиматозных органов (в

том числе печени), принимающих активное участие в метаболизме и транспорте ретинола, а также активным окислением каротина и ретинола в условиях активированного при гестозе ПОЛ. Результаты нашего исследования показали, что в динамике проведенного комплексного лечения у женщин с анемией и гестозом легкой степени имело место достоверное повышение сывороточной концентрации а-токоферола на 45% и Р-каротина на 40% (р<0,05). У пациенток с анемией и гестозом средней тяжести на фоне лечения достоверно увеличилось содержание Р-каротина на 62% (р<0,05).

Причина резистентности в лечении анемии у беременных с гестозом средней тяжести может быть связана, с одной стороны, с метаболическими нарушениями вследствие изменений в системе ПОЛ-АОС. Снижение концентрации витаминов-антиоксидантов, полученное в данном исследовании, является одним из подтверждений нарушений в этой системе. Следовательно, отмеченный рост уровня каротина на фоне лечения можно рассматривать как положительный сдвиг в системе ПОЛ-АОС.

Оценивая эффективность антианемического лечения в группе беременных с ЖДА, получавших сочетанную терапию (Ировит+Эпрекс) нами выявлено достоверное повышение по сравнению с исходными данными уровня НЬ на 24% (р<0,01), количества эритроцитов на 16% (р<0,01), величины гематокрита на 13% (р<0,05) и уровня ретикулоцитов на 86% (р<0,01) (табл.2). Исследование динамики феррокинетических показателей позволило выявить достоверное повышение уровня сывороточного железа на 67% (р<0,05) и общего железа на 32% (р<0,05) (табл.3). При этом отмечена тенденция к уменьшению уровня сывороточного ферритина. Полученные результаты, на наш взгляд,

свидетельствуют о том, что повышенные требования в железе пролиферирующей эритроидной массы на фоне эритропоэтиновой терапии, по-видимому, обеспечиваются как за счет более эффективной абсорбции и усвоения железа, так и вследствие мобилизации его из запасного фонда организма.

Таблица 2.

Значения гематологических показателей у беременных с анемией, _пролеченных Эпрексом и Ировитом (М ± т) _

Показатель Контрольная группа п= 20 ЖДА п= 20 Р

До лечения После лечения

1 2 3

Гемоглобин, г/л 121,4 ±1,9 94,6 ± 2,4 117,4 ±2,2 1:2<0,01 2:3<0,01

Эритроциты, 10п /л 3,7 ±0,07 3,1± 0,07 3,6 ± 0,06 1:2<0,01 2:3<0,01

Гематокрит,% 34,6 ± 0,9 30 ± 0,3 34 ± 0,5 1:2<0,05 2:3<0,05

Ретнкулоциты,% 15,1± 2,1 10,6 ± 1,4 19,8 ± 1,6 1:2>0,05 2:3<0,01

Таблица 3. Феррокинетнческие показатели у беременных с анемией на фоне лечения Эпрексом и Ировитом. (М ± т).

Показатель Контрольная группа п = 20 ЖДА п = 20 Р

1 2 3

До лечения После лечения

сыв.железо, ммоль/л 12,6 ± 1,5 12,8 ±0,9 21,4 ±4,2 1:2>0,05 2:3<0,05

сыв.ферритин, мкг/л 25,8 ± 6,0 7,6 ± 1,0 5,3 ±1,2 1:2<0,05

общ.железо, ммоль. 70,4 ± 4,8 56,2 ± 6,3 74,5 ± 6,9 1:2>0,05 2:3<0,05

Наблюдение за течением гестационного процесса позволило выявить, что в результате лечения у данной когорты женщин уменьшились жалобы на общую слабость, повышенную утомляемость, прекратились головные боли, головокружения, реже стала беспокоить одышка, повысилась физическая активность.

Положительная динамика гематологических и феррокинетических показателей у беременных с анемией, принимавших наряду с Ировитом и Эпрекс сопровождалась достоверным возрастанием показателей объемного транспорта кислорода (рис.4). Так, количество кислорода, поступающее в организм в единицу времени (кислородный поток-КП) увеличилось на 39% (р<0,01), а индекс кислородного потока (КП, отнесенный к площади поверхности тела) возрос на 44% (р<0,01). Следует отметить, что до начала лечения параметры объемного транспорта кислорода у беременных в данной группе имели достоверно более низкие значения, чем у женщин группы контроля.

1600 I 1400

5

с

с 1200 ¡й

1000 800

Рис.4. Кислородный поток у беременных с анемией.

Изучение сывороточного уровня витаминов у пациенток в исследуемой группе показало, что исходное содержание ретинола, а-токоферола и Р-каротина было ниже, чем у женщин с неосложненной беременностью (р<0,01). Проведенная комплексная терапия способствовала достоверному повышению по сравнению с исходными данными уровня ретинола в 2 раза, концентрации а- токоферола на 83% и содержания Р-каротина на 20% (р<0,05).

Следовательно, на основании анализа ряда важнейших показателей гемостаза у беременных с железодефицитной анемией можно сделать вывод о том, что применение препарата Эпрекс в сочетании с Ировитом является обоснованным и клинически эффективным.

Резистентность организма беременной с анемией и гестозом средней тяжести к терапии железосодержащими препаратами показывает необходимость использования более эффективных и патогенетически обоснованных методов лечебного воздействия. Учитывая полученные нами данные об успешном и безопасном применении Эпрекса у беременных с ЖДА, представляется возможным включение этого препарата в комплексную терапию у женщин с анемией и гестозом.

Таким образом, проведенные ретро - и проспективные наблюдения позволили оценить влияние анемии и ее сочетания с гестозом различной степени тяжести на течение беременности и перинатальные исходы; изучить динамику объемного транспорта кислорода, феррокинетические показатели и содержание витаминов-антиоксидантов; оценить эффективность традиционнной антианемической терапии и разработать

алгоритм диагностических и лечебных мероприятий у беременных с сочетанием анемии и гестоза

ВЫВОДЫ.

1. При сочетании анемии и гестоза наблюдается прямая зависимость между уровнем оксигенации тканей и тяжестью гестоза, что характеризуется снижением параметров объемного транспорта кислорода и феррокинетических показателей,

2. У беременных с железодефицитной анемией по сравнению с пациентками с неосложненной беременностью выявлены достоверно более низкие показатели объемного транспорта кислорода (КП на 13%, ИКП на 21%), сывороточного ферритина (в 2,5 раза), а-токоферола (в 1,9 раза) и /3-каротиноидов (на 34%).

3. Концентрация а-токоферола и /3-каротиноидов в сыворотке крови у беременных, страдающих анемией и гестозом уменьшается соответственно тяжести гестоза. Применение токоферола у женщин с анемией и гестозом легкой степени сопровождается достоверным увеличением уровня а-токоферола на 45% и /3-каротиноидов на 40%, тогда как при гестозе средней тяжести отмечено достоверное повышение содержания /3-каротиноидов на 62%.

4. Использование Ировита у беременных с железодефицитной анемией и гестозом легкой степени способствует достоверному увеличению содержания гемоглобина на 15%, сывороточного железа на 49% и сывороточного ферритина в 2,4 раза, тогда как у беременных с гестозом средней тяжести установлено достоверное возрастание в 2 раза

уровня сывороточного ферритина и отмечена тенденция к повышению уровня гемоглобина.

5. Антианемическая терапия анемии Ировитом у беременных с железодефицитной анемией сопровождается достоверным повышением концентрации гемоглобина на 17%, содержания железа на 67% и уровня ферритина в сыворотке крови в 2,8 раза.

6. Применение Эпрекса в сочетании с Ировитом у беременных с низким содержанием эритропоэтина и с недостаточно эффективной терапией препаратами железа способствует повышению уровня гемоглобина на 24%, количества эритроцитов на 16%, гематокрита на 13%, ретикулоцитов на 86% и сопровождается достоверным увеличением параметров объемного транспорта кислорода (КП на 39%, ИКП на 44%), что свидетельствует об улучшении снабжения тканей и органов кислородом.

7. Новорожденные, родившиеся от матерей, перенесших анемию в сочетании с гестозом средней тяжести, имеют меньшую массу и длину тела, более низкую оценку состояния по шкале Апгар по отношению к новорожденным, родившимся от матерей с изолированной формой железодефицитной анемии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. В 1-ом триместре беременности необходимо проводить обследование, направленное на выявление и диагностику скрытых форм дефицита железа. Основным диагностическим критерием следует считать наряду с уровнем гемоглобина снижение содержание ферритина в сыворотке крови ниже 32-35 мкг/л.

2. При выявлении дефицита железа в 1-ом триместре беременности такой контингент беременных следует считать более тяжелым в плане восстановления дефицита железа и им требуется длительная заместительная терапия препаратами железа, в том числе Ировитом по 1 капсуле 1 раз в сутки.

3. В целях динамического наблюдения за течением гестационного процесса у женщин с анемией и гестозом в комплекс обследования в 3-ем триместре беременности целесообразно включить исследование параметров объемного транспорта кислорода.

4. При низком содержании эритропоэтина в крови у беременных с железодефицитной анемией целесообразно использовать Эпрекс в дозе 2000 ЕД в сутки в виде подкожных инъекций с обязательным приемом препаратов железа. В первую неделю показано 3-х разовое введение с интервалом в 2 дня, а затем 1 раз в неделю до родов с обязательным исследованием уровня ретикулоцитов каждые 7 дней.

5. С целью устранения дефицита а-токоферола и каротиноидов у беременных с анемией и гестозом рекомендуется применение в комплексном лечении токоферола по 100 мг/сут. и бета- каротина по 10 мг/сут. внутрь. Продолжительность витаминотерапии 4 недели.

6. На основании проведенного исследования нами предложен алгоритм обследования и лечебных мероприятий у беременных с анемией и гестозом.

АЛГОРИТМ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕБНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ У БЕРЕМЕННЫХ САНЕМИЕЙИГЕСТОЗОМ.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Транспорт кислорода у беременных с гестозом и анемией на фоне приема Ировита.// Материалы I Международного симпозиума "Новые подходы к терминологии, профилактике и лечению гестозов", с. 130-131. 1997, Москва. (соавт.Л.Е. Мурашко,В.А.Бурлев, Ф.С.Бадоева, Т.Н.Сокур, Е.Н.Коноводова).

2. Клиническое значение сывороточного ферритина и железа у беременных с железодефицитной анемией и гестозом. //Материалы Международного симпозиума "Актуальные вопросы диагностики, лечения и профилактики гестоза", с . 1998, Москва, (соавт В.И. Кулаков, Л.Е. Мурашко, В.А. Бурлев, Т.Н. Сокур, E.H. Коноводова, C.B. Павлович).

3. Обоснование применения рекомбинантного эритропоэтина у беременных с анемией (пилотное исследование). // V Российский национальный конгресс "Человек и лекарство".с.35.1998, Москва, (соавт. В.А.Бурлев, Е.Н.Коноводова, Л.Е. Мурашко).

4. Новый подход к лечению анемии беременных. // Материалы II съезда акушеров-гинекологов Северного Кавказа "Современные проблемы диагностики и лечения нарушений репродуктивного здоровья женщин", с. 112. 1998, Ростов-на-Дону, (соавт В.А. Бурлев, Е.Н.Коноводова, Л.Е. Мурашко).

5. Активность эритропоэтина у беременных с анемией на фоне лечения.// VI Российский национальный конгресс "Человек и лекарство". 1999, с. 137. Москва, (соавт., В.А.Бурлев,Е.Н.Коноводова, А,А,Чельдиева, Н.А.Ильясова).

6. Динамика содержания ретинола, бета-каратиноидов и токоферола у беременных с анемией и гестозом на фоне лечения. // Материалы Международного семинара "Проблемы беременности высокого риска", с.81, 1999. Москва, (соавт. В.А.Бурлев, Е.Н.Коноводова, JI.E. Мурашко, Т.Н.Сокур, Р.А.Нерсесян).

7. Recombinant human erythropoietin (rhEPO) in the treatment of pregnancy anemia. // 4 th Internatinal Congress"The young woman at the rise of the 21 st century: Gynecological and Reproductive Issues in Health and Disease" 1998,Greece. (V.A.Bourlev, E.N.Konovodova, L.E.Murashko, S.V.Pavlovitch).

8.0бъемный транспорт кислорода у беременных с анемией и гестозом.//Акушерство и гинекология. 1998, №5, с. 18-22. (соавт. JI.E. Мурашко, В.А. Бурлев, Т.Н.Сокур, Е.Н.Коноводова).

9. Объемный транспорт кислорода на фоне лечения эритропоэтином и препаратами железа у беременных с анемией. //Проблемы репродукции. 1999. Т.5. №2, с.10-14. (соавт. В.А.Бурлев, Е.Н.Коноводова, JI.E. Мурашко, Т.Н. Сокур, С.В. Павлович).

10. Клиническое значение депонированного железа у беременных с анемией на фоне лечения эритропоэтином. // Проблемы репродукции. 2001. №1, с.41-46. (соавт. В.А.Бурлев, Е.Н.Коноводова, JI.E. Мурашко, Т.Н.Сокур,, С.В. Павлович).