Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Особенности состояния эндотелия сосудов и микроциркуляторного русла у беременных женщин с анемией легкой степени тяжести

На правах рукописи

РОКОТЯНСКАЯ ЕЛЕНА АРКАДЬЕВНА

ОСОБЕННОСТИ СОСТОЯНИЯ ЭНДОТЕЛИЯ СОСУДОВ и МИКРОЦИРКУЛЯТОРНОГО РУСЛА У БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН С АНЕМИЕЙ ЛЕГКОЙ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ

14.00.01. - акушерство и гинекология

Автореферат

1 ОПТ 2009

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Иваново - 2009

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства им. В.Н.Городкова Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи» Научные руководители -Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук,

профессор Посисеева Любовь Валентнновиа;

доктор медицинских наук,

профессор Мясоедова Светлана Евгеньевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

(Нижегородская государственная медицинская академия Федерального агентства но здравоохранению и социальному развитию)

Качалина Татьяна Симоновна

доктор медицинских наук (Ивановская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию)

Дубнсская Лариса Арсептьевпа Ведущая организация - Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет»

Защита состоится « и _ 2009г. в часов на заседании диссертационного совета Д

208.028.01 при Федеральном государственном учреждении «Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства им. В.Н.Городкова Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи» по адресу: 153045, г.Иваново, ул.Победы, 20.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Ив НИИ МнД им. В.Н.Городкова»

Автореферат разослан « я сентября 2009г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

И.А.Панова

Актуальность проблемы

Анемия и беременность - одна из актуальнейших проблем современного акушерства. Анемия - давно известное, всесторонне изученное заболевание, тем не менее, весьма резистентное к любым современным методам лечения, а по числу вызываемых ею осложнений не может сравниться ни с одним экстрагенитальным заболеванием (Радзинский В.Е., 2008).

По данным ВОЗ, из всех заболеваний крови на долю анемий приходится 90%, железодефицитной анемией (ЖДА) страдают до 20% населения земного шара, а ее частота у беременных колеблется от 21% до 80%, причем 54% -это легкие формы анемии, а 4% - тяжелые степени дефицита железа. Данный показатель в слаборазвитых странах мира доходит до 85-92%, в странах с высоким социально-экономическим уровнем жизни населения и более низкой рождаемостью снижается до 8-20% беременных. За последние десять лет, по данным Минздрава РФ, встречаемость анемий беременных увеличилась в 6,3 раза (Шехтман М.М., 2004).

Наряду с истинной ЖДА, существует скрытый дефицит железа, который в Европе и России составляет 30%, а в некоторых регионах (Север, Северный Кавказ, Восточная Сибирь) - 50-60% (Тихомиров А.Л., 2003). В конце гестационного процесса дефицит железа развивается у 99% женщин в скрытой или явной форме (Вахрамеева С.Н., 1996).

Анемия беременных приводит к осложненному течению гестационного процесса, родов, послеродового периода, неблагоприятно отражается на состоянии плода и новорожденного, способствуя увеличению частоты преждевременных родов, плацентарной недостаточности, гипотрофии плода, инфекционных осложнений и гипогалактии у родильниц, частоты и объема патологической кровопотери в родах и послеродовом периоде, является одной из причин развития дефицита железа у грудных детей, отставания в психомоторном и умственном развитии детей первых лет жизни (Коноводова E.H., 2008).

При анемии снижается активность железосодержащих и железозависимых ферментов в различных органах и тканях, В первую очередь это приводит к нарушению окислительно-восстановительных процессов и метаболизма в эритроцитах, в результате чего страдает их основная функция - транспорт кислорода (Серов В.Н., 2002). В результате развивается гемическая и вторичная тканевая гипоксия, приводящая к качественной неполноценности эндотелиальных клеток и эндотелиальной дисфункции.

Последние годы в научной литературе часто встречается мнение, что причиной развития многих патологических состояний, в частности осложнений беременности, является эндотелиальная дисфункция, при которой нарушается продукция эндотелиальных факторов. Закономерности изменения факторов эндотелиального происхождения при анемии во время гестационного процесса остаются не до конца изученными.

Цель исследования:

Установить особенности состояния эндотелия сосудов и микроциркуляции у беременных женщин с анемией легкой степени тяжести и разработать способы коррекции выявленных нарушений. Задачи исследования:

1. Установить закономерности изменений показателей функционального состояния эндотелия (протеина С, антитромбина III, фактора Виллебранда, тканевого активатора плазминогена 1-РА, ингибитора активатора плазминогена РА1-1, метаболитов оксида азота) у беременных женщин с анемией легкой степени тяжести во втором триместре гестации.

2. Определить особенности микроциркуляции у беременных женщин с анемией легкой степени тяжести во втором триместре гестации.

3. Установить влияние комбинированного препарата железа с фолиевой кислотой на функциональное состояние эндотелия сосудов у беременных женщин с анемией.

4. Дать сравнительный анализ эффективности лечения анемии у беременных женщин различными препаратами железа.

Научная новизна исследования:

• Впервые установлено, что развитие анемии легкой степени тяжести у беременных женщин во втором триместре гестации сопровождается нарушением функции эндотелия со снижением содержания протеина С, антитромбина III, фактора Виллебранда и повышением уровней оксида азота, активатора плазминогена t-PA, а также ингибитора активатора плазминогена PAI-1.

•Выявлено, что комбинированный препарат железа с фолиевой кислотой уменьшает выраженность эндотелиальной дисфункции у беременных женщин с анемией легкой степени тяжести во втором триместре гестации, понижая уровни маркеров повреждения эндотелия t-PA и PAI-1; способствует снижению частоты осложнений беременности и перинатальной патологии.

Практическая значимость:

Разработан и предложен в клиническую практику новый способ коррекции эндотелиальной дисфункции у беременных женщин с анемией легкой степени тяжести во втором триместре гестации, заключающийся в назначении препарата Ферретаб по 1 драже в день per os в течение 3-х недель (Уведомление о поступлении и регистрации заявки № 2009125384 от 02.07.2009).

Положения, выносимые на защиту:

• Развитие анемии легкой степени тяжести у беременных женщин во втором триместре гестации сопровождается эндотелиальной дисфункцией. •Препарат, содержащий железо в сочетании с фолиевой кислотой, улучшает функциональное состояние эндотелия сосудов у беременных женщин с анемией легкой степени тяжести, способствует снижению частоты осложнений беременности и перинатальной патологии.

Внедрение результатов в практику:

По результатам исследования получено уведомление о поступлении и регистрации заявки на изобретение по способу коррекции эндотелиальной дисфункции у беременных женщин с железодефицитной анемией (№ 2009125384 от 02.07.2009), Разработанный способ прошел предрегистрационные испытания в акушерской клинике ФГУ «Ивановский научно-исследовательского института материнства и детства им. В.Н.Городкова Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи».

Апробация работы: Основные положения диссертации доложены на конференции молодых ученых, посвященной памяти института, профессора, заслуженного деятеля науки РФ, заслуженного врача РФ В.Н. Городкова (Иваново, НИИ МиД, 16 марта 2009 года).

Публикации: По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 144 страницах машинописного текста, содержит введение, обзор литературы, три главы собственных исследований, обсуждение результатов, выводы и практические рекомендации. Библиографический указатель включает 117 отечественных и 25 иностранных источников. Работа иллюстрирована 41 таблицей, 8 рисунками и 2 схемами.

Содержание работы

Материалы и методы исследования Проведено обследование 140 беременных женщин в сроке 13-26 недель гестации. В зависимости от уровня гемоглобина обследованные женщины были разделены на 2 группы. Первую группу составили 100 беременных с анемией легкой степени тяжести (гемоглобин от 90 до 110 г/л), вторую - 40 женщин с нормальным уровнем гемоглобина (110 г/л и выше).

Беременные с анемией были разделены на две подгруппы в

зависимости от вида антианемической терапии:

первая подгруппа - 37 женщин, получавших комбинированный препарат железа с фолиевой кислотой по стандартизированной схеме;

вторая - 63 пациентки с анемией легкой степени тяжести, проводивших антианемическую терапию другими препаратами железа (сорбифер, гемофер, фешольс, ферроплекс и др.) по различным схемам (вторая подгруппа была сформирована на основании ретроспективного изучения историй родов, амбулаторных карт беременных и историй развития новорожденных).

Беременные с анемией обследовались дважды: до и после лечения комбинированным препаратом железа с фолиевой кислотой «Ферретаб» (железа фумарат 154 мг, фолиевая кислота 500 мкг, содержание элементарного железа 50 мг) по 1 драже в день.

Всем женщинам проводилась манжеточная проба — в области плеча с помощью манжетки тонометра создавалось дополнительное положительное давление больше систолического на 40-50 мм рт. ст., через 3-4 минуты - декомпрессия и забор венозной крови, в которой определялись факторы, наиболее чувствительные к повреждению эндотелия (ФВ, АТ III, PAI-1).

Наряду со сбором анамнестических сведений, акушерским и общеклиническим исследованиями проводилось наблюдение за состоянием плода с использованием ультразвукового сканирования, исследование микроциркуляции методом лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ).

Материалом для исследования служила периферическая венозная кровь.

Исследование- гемостазиограммы выполнялось на автоматическом гемостазиографе «Compact» фирмы Diagnostica Stago (Франция) наборами той же фирмы.

Определение количества антигена t-PA и PAI-1 производилось иммуноферментным методом в микропланшетах с помощью коммерческих тест-систем фирмы Technoclone. Концентрация определялась в нг/мл и v/ml

соответственно.

Исследование уровня протеина С и антитромбина III проводилось с помощью реактивов фирмы Diagnostica Stago (Франция). Показатели выражались в процентах.

Измерение фактора Виллебранда в плазме выполнялось методом иммуноферментного анализа с применением диагностического набора фирмы «The Technology Park». Чувствительность анализа 1,6%.

Определение нитритов проводилось колориметрическим методом по реакции Грисса, в качестве цветообразующего компонента использовался а-нафтилэтилендиаминдигидрохлорид.

Исследование нитратов проводилось на универсальном иономере типа И-130 с помощью ионоселективного измерительного электрода НИИ Химии Санкт-Петербургского университета, в качестве вспомогательного использовался хлор-серебряный электрод. Концентрация нитрат-ионов определялась по величине электродвижущей силы (ЭДС) в мВ с использованием калибровочной кривой и преобразованием значения в микроМ/л.

Для регистрации параметров микроциркуляции использовался компьютеризированный лазерный допплеровский флоуметр ЛАКК-02 (НПП «J1A3MA», Москва). Обследование проводили в состоянии полного покоя, в положении беременной на спине с наклоном туловища в левую сторону 1520° при температуре в помещении 22-24°С. Параметры регистрировались в области наружной поверхности левого предплечья, в точке, расположенной по срединной линии на 4 см выше основания шиловидных отростков локтевой и лучевой костей.

Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием персонального компьютера с набором стандартных программ в системе Windows ХР 2000. Материалы исследования обрабатывались методом вариационной статистики с использованием программы Microsoft Excell из комплекта Microsoft Office 2000.

Результаты исследования и их обсуждение:

Возраст беременных колебался от 16 до 42 лет, средний возраст обследуемых женщин в группах не различался между собой. Во всех группах преобладали пациентки в возрасте от 21 до 25 лет. Социальный статус женщин в сравниваемых группах был одинаков. По роду занятий большинство пациенток относились к служащим, имели среднее образование, находились в зарегистрированном браке.

Изучение акушерского анамнеза показало, что обследованные женщины в большинстве были первородящими, среди которых преобладали первобеременные. Характер становления менструальной функции и объем менструальной кровопотери в группах наблюдения особенностей не имели. Нарушения менструального цикла других типов были фоном, на котором формировалась репродуктивная функция пациенток, пролеченных нами комбинированным препаратом железа с фолиевой кислотой.

Высокая частота заболеваний мочеполовой системы выявлена во всех группах наблюдения (в 81% случаев у женщин с анемией, в 87,5% - в контрольной группе). В структуре генитальной патологии превалировали воспалительные процессы различной локализации (в 64% случаев у женщин с анемией, в 62,5% - в контрольной группе). Гинекологические заболевания у пациенток с анемией, получавших комбинированный препарат железа с фолиевой кислотой, встречались чаще (91,89%), чем у беременных с анемией, получавших другие препараты железа (74,6%, р<0,02), в частности, бесплодие различной этиологии (27,03% и 3,17% соответственно, р<0,01). Таким образом, репродуктивное здоровье в группе пациенток, получавших комбинированный препарат железа с фолиевой кислотой, было хуже, чем в группе женщин, принимавших другие препараты железа.

Частота искусственного прерывания беременности до 12 недель, самопроизвольных выкидышей, погибших беременностей и перинатальных потерь, преждевременных родов не отличалась в группах пациенток с анемией и без анемии. Большинство пациенток, принимавших участие в

исследовании, встали на учет в женскую консультацию по поводу беременности в сроке от 8 до 12 недель. Срок постановки на учет в женскую консультацию беременных, получавших комбинированный препарат железа с фолиевой кислотой, был более ранним (до 8 недель гестации).

Среди соматических заболеваний в группе с нормальным уровнем гемоглобина чаще встречалась нейроциркуляторная дистония гипертонического типа (40%). У женщин с анемией, получавших комбинированный препарат железа с фолиевой кислотой, чаще, чем у пациенток, принимавших другие препараты железа, в основном страдавших нейроциркуляторной дистонией, встречались заболевания желудочно-кишечного тракта (51,35% и 20,63% соответственно, р<0,01).

Изучение характера течения данной беременности у обследованных женщин показало, что угроза прерывания в первом триместре у пациенток без анемии встречалась чаще, чем в группе с дефицитом железа (70,0% и 33,0% соответственно, р<0,001). Во втором триместре (на момент обследования) данное осложнение вышло на первый план у беременных с низким уровнем гемоглобина (17,0% и 2,5% соответственно, р<0,01). Беременность у женщин, получавших различную антианемическую терапию, протекала по-разному. Первый триместр беременности пациенток с анемией, получавших комбинированный препарат железа с фолиевой кислотой, чаще был осложнен угрозой выкидыша (51,35% и 22,22% соответственно, р<0,01), однако во втором триместре данная патология вышла на первое место среди женщин, лечившихся другими препаратами железа (8,11% и 22,22% соответственно, р<0,05).

Наше исследование проводилось во втором триместре гестационного процесса, когда происходило деление пациенток на группы. Контрольную группу без анемии составили беременные, у которых второй триместр гестации протекал практически без осложнений. Всем обследованным женщинам с дефицитом железа в этот период проводилась антианемическая

терапия. Более устойчивый эффект от лечения анемии наблюдался при приеме комбинированного препарата железа с фолиевой кислотой.

Течение третьего триместра гестации существенно различалось в группах наблюдения. У беременных с нормальным уровнем гемоглобина в третьем триместре гестационного процесса в 37,5% случаев развился гестоз, в 20,0% - плацентарная недостаточность и синдром задержки развития плода, что реже, чем у беременных с анемией. Анемия возникла у 5 женщин контрольной группы (12,5%). У пациенток с низким уровнем гемоглобина гестоз в конце гестационного процесса развился в 50,0% случаев; анемия - в 36,0%; плацентарная недостаточность - в 35,0%; синдром задержки развития плода выявлен в 29,0% наблюдений; угроза прерывания - в 24,0% случаев.

У женщин с анемией, получавших разную антианемическую терапию в сроке от 13 до 26 недель беременности, течение третьего триместра гестации было различным. Среди беременных, принимавших комбинированный препарат железа с фолиевой кислотой, реже встречались такие осложнения гестационного процесса, как угроза прерывания (10,8%), плацентарная недостаточность (21,6%), синдром задержки развития плода (13,5%), по сравнению с пациентками, пролеченными другими препаратами железа. Железодефицитное состояние в конце беременности также реже отмечалось у данной категории женщин (16,2%). Эффект был более устойчивым среди повторнородящих женщин данной подгруппы. Рецидив анемии в третьем триместре произошел в 25,0% случаев у первородящих, получавших комбинированный препарат железа с фолиевой кислотой.

Характер течения родов и структура показаний к операции Кесарево сечение в сравниваемых группах наблюдений существенно не отличались друг от друга; обращало на себя внимание высокое число преждевременных родов (23% - у пациенток с анемией; 7,5% - у женщин без анемии; р<0,02) и наличие патологии последа (4%) у женщин с низким уровнем гемоглобина (0% - у пациенток без анемии; р<0,05). Роды у пациенток, получавших во втором триместре комбинированный препарат железа с фолиевой кислотой,

протекали с меньшим количеством осложнений, чем у женщин, лечившихся другими препаратами железа, у которых чаще происходили преждевременные роды (28,6%; 13,51% - у беременных, пролеченных Ферретабом), развивались аномалии родовой деятельности (слабость сократительной деятельности матки в 6,4% случаев, 0% случаев - у женщин, пролеченных Ферретабом (р<0,05); дискоординация в 11,1%, 0% случаев - у женщин, пролеченных комбинированным препаратом железа с фолиевой кислотой (р<0,05).

Состояние здоровья новорожденных существенно различалось в группах наблюдения. Дети, рожденные от матерей, страдавших во втором триместре беременности анемией, в большем числе случаев имели перинатальную патологию (71%; в 40% случаев - в группе контроля). Большинство детей родились без асфиксии (84,0%), асфиксия была отмечена в 16,0% случаев у детей от матерей с анемией, в 7,5% - у детей от матерей без анемии. Средняя масса детей, рожденных от матерей с анемией, была меньше, чем в контрольной группе и составила 3031,83±60,81 грамм (3247,5±82,99 грамм в группе контроля); синдром задержки развития плода выявлен в 29,0% и 20% случаев (по группам соответственно). У них в два раза чаще, чем в группе контроля диагностировались перинатальные поражения центральной нервной системы гипоксического генеза (63% и 30% соответственно); в большинстве случаев это были нарушения второй степени (36% и 10% соответственно). Частота выявления гипертензивного и отечного синдромов у детей, рожденных от матерей с анемией, была выше, чем у детей от матерей без анемии (46% и 7% соответственно); внутрижелудочковые кровоизлияния также чаще диагностировались у этой категории детей (29% и 10% соответственно). Внутриутробное инфицирование и врожденная пневмония выявлены в 16% случаев у детей от матерей с анемией и в 12,5% - у детей от матерей без анемии; ателектазы легких - в 13% и в 7,5% соответственно. Гемоглобин в первые сутки жизни у новорожденных детей от матерей с анемией был значительно ниже (204,51±3,38 г/л), чем в контрольной группе

(228,18±4,12 г/л). В детском реанимационном отделении были пролечены 14 детей, рожденных от матерей с анемией и 5 - от матерей без анемии. Выписано домой в удовлетворительном состоянии детей от матерей с анемией было меньшее, чем в группе контроля (52,0% и 85,0% соответственно); большее (в сравнении с контрольной группой) число было переведено на долечивание в детские клинические больницы и на второй этап выхаживания недоношенных детей (48,0% и 17,5%> соответственно).

Дети, рожденные от матерей с анемией, принимавших во втором триместре комбинированный препарат железа с фолиевой кислотой, чаще были здоровы, чем дети от матерей, лечившихся другими препаратами железа (59,5% и 11% соответственно, р<0,001). У них реже встречались синдром задержки развития плода (13,5% и 38% соответственно, р<0,01), перинатальные поражения центральной нервной системы гипоксического генеза (37,8% и 77,8% соответственно, р<0,001), внутрижелудочковые кровоизлияния (16,2% и 36,5% соответственно, р<0,05), гипертензивный синдром (32,4%о и 53,5% соответственно, р<0,05), внутриутробное инфицирование и врожденная пневмония (5,4% и 19% соответственно, р<0,02).

Остается не до конца изученным патогенез формирования большого количества осложнений при анемии во время гестационного процесса с точки зрения более глубоких и тонких изменений гемостаза, эндотелия сосудов, роль которых в патогенезе многих патологических процессов, в том числе и при беременности, в последние годы выходит на первый план.

С целью изучения функционального состояния эндотелия при анемии легкой степени тяжести в крови у беременных женщин в сроке от 13 до 26 недель нами были исследованы факторы эндотелиального происхождения: протеин С, антитромбин 111 (AT III), активатор плазминогена t-PA, ингибитор активатора плазминогена PAI-1, фактор Виллебранда (ФВ), метаболиты оксида азота.

Протеин С относится к витамин-К-зависимым белкам плазмы и является естественным антикоагулянтом. Свою активную форму приобретает при связывании тромбина специальными рецепторами к нему на мембране эндотелия (Макацария А.Д., 1994). В активной форме данный белок инактивирует факторы VIII и V путем их гидролиза в присутствии ионизированного кальция, фосфолипидов и его кофактора протеина S, тем самым препятствуя переходу протромбина в тромбин. Фибринолитический эффект протеина С реализуется снижением активности ингибитора активатора плазминогена РАМ (Блощинская И. А., 2003). В наших исследованиях было выявлено снижение уровня протеина С в плазме крови беременных женщин с анемией (средний показатель составил 110,0б±4,48%) по сравнению с пациентками без анемии (124,62±4,96%, р<0,05). При понижении содержания данного белка в крови возрастает свертывающий потенциал крови, повышается риск тромботических осложнений при беременности. По данным различных авторов, в том числе и зарубежных, физиологическая беременность является гиперкоагуляционным состоянием (Макацария А.Д., 1997, Rath W., 2005). Однако при отсутствии патологических изменений в организме беременной женщины такие адаптивные изменения, как гиперкоагуляция развиваются лишь к концу гестационного процесса (в конце 111 триместра и в родах), обеспечивая послеродовый коагуляционный гемостаз. Развитие такого состояния во время II триместра, когда происходит вторая волна инвазии трофобласта, может привести к дисбалансу свертывающей и противосвертывающей систем крови и нарушить генетически детерминированные механизмы нормального развития беременности (Бицадзе В.О., 2004). С другой стороны, микротробозы, образующиеся при недостатке протеина С на уровне маточно-плацентарного кровотока, могут привести к раннему развитию плацентарной недостаточности и, как следствие - нарушению внутриутробного развития плода (Кулаков В.И., 2006).

Другой важный естественный ингибитор свертывания крови -антитромбин III, образующийся в печени гликопротеин, на долю которого приходится 75% антикоагулянтной активности. Основная функция данного фактора реализуется на эндотелии при взаимодействии с гликозаминогликанами эндотелнальной стенки. Антитромбин 111 является основным кофактором гепарина (Султанова И.О., 1997). Анализ значений антитромбина III в плазме крови, полученных в результате собственных исследовании, показал, что у обследованных женщин с нормальным уровнем гемоглобина среднее содержание данного фактора составило 123,08±3,74%. Беременные женщины с анемией имели достоверно меньшее среднее значение антитромбина III в плазме крови по сравнению с контрольной группой -113,57±2,73% (р<0,05). Нами выявлено более раннее (во II триместре), чем описанное в научной литературе, снижение содержания антитромбина III в плазме крови у беременных женщин с анемией; что может быть сопряжено с повышенным расходом его активности на инактивацию минимальных количеств тромбина, попадающих в кровоток из мест локального тромбообразования, развивающегося при понижении уровня протеина С при анемии.

При совокупном снижении антикоагулянтов протеина С и антитромбина III в плазме крови у беременных женщин с анемией часто развиваются осложнения беременности, обусловленные распространенным тромбозом сосудов плаценты, такие как рецидивирующие макротромбозы и нарушения плацентарного кровотока.

Признанным маркером повреждения эндотелия является фактор Виллебранда - сложный мультимерный адгезивный гликопротеин, вырабатывающийся в основном эндотелиальными клетками и мегакариоцитами. Основная функция фактора - участие в адгезии тромбоцитов к поврежденным участкам сосудов, он выполняет роль своеобразного мостика между субэндотелиальными структурами поврежденной стенки сосуда и тромбоцитами, а также между отдельными

тромбоцитами на этапах их адгезии, распластывания и агрегации (Поливода С.Н., 2000). В результате собственных исследований у пациенток с анемией было выявлено снижение уровня фактора Виллебранда по сравнению с женщинами без анемии (175,71±б,51% и 205,37±9,59% в группах соответственно, р<0,02).

По данным научной литературы в продукции эндотелиальных факторов при физиологическом течении беременности установлены общие закономерности (Климов В.А., 2008). Начиная со второго триместра гестации, отмечается активация функции эндотелия в системе мать-плацента-плод, проявляющаяся возрастанием продукции факторов, накапливающихся в эндотелии, в частности, фактора Виллебранда. Активация эндотелия обеспечивает компенсаторные механизмы, ответственные за гемореологический баланс в фстоплацентраном комплексе при физиологическом течении гестационного процесса (Telfer J.F., 2001). Выявленное в наших исследованиях понижение уровня фактора Виллебранда при беременности, осложненной анемией, может свидетельствовать о нарушении нормального функционирования эндотелия сосудов и как следствие - сбое компенсаторных гемореологических механизмов в комплексе мать-плацента-плод при анемии.

Тканевой активатор плазминогена (t-PA) - гликопротеин, синтез которого происходит постоянно, но «выброс» его из эндотелиоцитов может резко увеличиваться в определенных ситуациях (физическая нагрузка, венозная окклюзия и т.д.). На поверхности эндотелиальных клеток имеются рецепторы к плазминогену и t-PA, что обусловливает высокоспецифичное действие t-PA по отношению к фибрину. Тканевой активатор плазминогена является основным активатором фибринолитической системы в крови. Превращение плазминогена в плазмин под воздействием t-PA в отсутствии фибрина идет крайне медленно, и только в присутствии фибрина, с поверхностью которого он связывается, t-PA эффективно активирует каталитическое расщепление плазминогена до плаз'мина. Плазмин, в свою

очередь, катализирует расщепление фибрина, нерастворимого белкового полимера тромба (Макацария А. Д., 1997). При исследовании нами содержания активатора плазминогена t-PA в группе беременных женщин без анемии получено среднее значение этого показателя, равное 4,22±0,39 нг/мл. У беременных во втором триместре'гестации с анемией отмечен средний уровень активатора плазминогена t-PA, достоверно больший по сравнению с группой контроля - 6,87±1,05 нг/мл (р<0,05). Уровень ингибитора активатора плазминогена РА1-1 в плазме крови у беременных без анемии составил I2,44±0,57 v/ml. В группе беременных с анемией отмечено среднее содержание ингибитора активатора плазминогена, равное 14,27±0,71 v/ml, что достоверно выше, чем в группе без анемии (р<0,05).

Обнаруженное нами усиление выброса t-PA в кровь при анемии у беременных во втором триместре гестации может приводить к снижению гемостатического потенциала эндотелия, направленного на обеспечение послеродового коагуляционного гемостаза (Бицадзе В.О., 2004). Ингибитор активатора плазминогена PAI-1 в активном состоянии связывает t-PA и блокирует превращение плазминогена в плазмин, тем самым, обеспечивая прокоагулянтную активность эндотелия (Канева Ф.М., 2007). Повышение его концентрации, выявленное нами при анемии, можно расценить как ответную реакцию эндотелия на увеличение выброса t-PA для сохранения нарушенной регуляции фибринолиза и гемостатического баланса.

Другим описанным в литературе косвенным показателем состояния эндотелия является оксид азота, который образуется в клетках эндотелия из L-аргинина под действием фермента NO-синтетазы при участии кофактора НАДФН2 (Блощинская И.А., 2003). Оксид азота работает как мощный фактор релаксации. Кроме того, он опосредует действие других, так называемых эндогелийзависимых вазодилататоров (ацетилхолина, брадикинина, гистамина), тормозит образование эндотелиального сосудосуживающего эндотелина-1, препятствуя осуществлению чрезмерных эффектов других вазоконстрикторов (ангиотензина, тромбоксана А2). Благодаря этому NO

принимает активное участие в регуляции сосудистого тонуса, уровня артериального давления, системной и региональной гемодинамики (Марков Х.М., 2005). Кроме расслабления сосудов, оксид азота блокирует активацию тромбоцитов и дезагрегирует тромбоцитарные агрегаты, обеспечивая антитромбогенную активность эндотелия, также стимулирует фибринолиз (Макацария А.Д., 1997). Исследование в рамках нашей научной работы метаболитов оксида азота в сыворотке крови беременных в сроке от 13 до 26 недель с нормальным уровнем гемоглобина показало, что среднее значение нитритов равно 13,98±0,46 мкМ/л, нитратов - 1,92±0,13 мкМ/л. У пациенток с анемией в сыворотке крови отмечено достоверное повышение уровня нитритов по сравнению с группой контроля до 16,19±0,69 мкМ/л (р<0,02), содержание нитратов имело среднее значение, равное 1,89±0,14 мкМ/л; что может свидетельствовать о стимуляции выброса N0 из эндотелия в результате развившейся при анемии гемической и тканевой гипоксии. Возможно, это имеет компенсаторное значение с целью расширения сосудов микроциркуляторного русла и улучшения обеспечения кислородом тканей, находящихся в условиях гипоксии.

С целью оценки функционального состояния эндотелия всем обследованным женщинам с разным уровнем гемоглобина проводилась манжеточная проба; при анализе результатов которой у пациенток без анемии выявлено достоверное снижение концентрации антитромбина III в плазме крови после наложения манжетки (123,08±3,74 и 108,39±3,22 соответственно, р<0,02). В группе с анемией не зафиксировано изменений уровня данного фактора, продуцируемого эндотелием после венозной окклюзии (13,57±2,73 и 115,5±4,89 соответственно, р>0,05). Уровень фактора Виллебранда после венозной окклюзии у беременных с нормальным уровнем гемоглобина достоверно повышался (222,46±12,98% и 257,22± 10,96% соответственно, р<0,05). У женщин с низким уровнем гемоглобина не отмечено достоверных изменений в концентрации данного маркера повреждения эндотелия в плазме крови после проведения манжеточной пробы

(183,44±8,11% и 205,17±11,55% соответственно, р>0,05). В группе без дефицита железа отмечалось достоверное повышение уровня ингибитора активатора плазминогена после венозной окклюзии (12,44±0,58 v/ml и 15,47±0,8 v/ml соответственно, р<0,02). При беременности на фоне анемии не выявлено изменений концентрации данного маркера повреждения эндотелия после наложения манжетки (14,27±0,71 v/ml и 13,38±1,28 v/ml соответственно, р>0,05).

Таким образом, у беременных женщин во втором триместре гестации с анемией легкой степени тяжести выявлены достоверные изменения содержания в плазме крови практически всех факторов гемостаза, продуцируемых эндотелием, по сравнению с пациентками без анемии. Отмечено понижение уровня протеина С, антитромбина III, фактора Виллебранда на фоне повышения концентрации ингибитора активатора плазминогена PAI-1 и активатора плазминогена t-PA в плазме крови женщин с анемией, сопровождавшееся увеличением содержания нитритов в сьтворотке крови. Изменение уровня продукции факторов эндотелиального происхождения в крови по сравнению с физиологически протекающей беременностью по данным литературы являются основными признаками эндотелиальной дисфункции (Климов В.А., 2008). Наши собственные исследования позволяют предположить наличие эндотелиальной дисфункции при анемии беременных легкой степени тяжести. Причиной, приводящей к данному патологическому состоянию, являются гемическая и тканевая гипоксия, в результате которой возникает качественная неполноценность эндотелиальных клеток.

После проведения антианемической терапии комбинированным препаратом железа с фолиевой кислотой выявлено достоверное снижение повышенных уровней ингибитора активатора плазминогена РА1-1 и активатора плазминогена t-PA в плазме крови беременных: с 14,27±0,7I v/ml до 10,32±0,9 v/ml (р<0,01) и с 6,87±1,05 нг/мл до 3,9±0,32 нг/мл (р<0,01) соответственно; что приблизилось к показателям группы контроля

(12,44+0,57 v/ml и 4,22±0,39нг/мл соответственно, р>0,05).

Полученные результаты могут свидетельствовать о снижении степени выраженности эндотелиальной дисфункции при приеме комбинированного препарата железа с фолиевой кислотой у беременных с анемией. Можно предположить, что его влияние на эндотелий обусловлено эффектами фолиевой кислоты, которая участвует в синтезе гемоглобина, наряду с фумаратом железа восстанавливает нормальный уровень железа в организме, тем самым, устраняя основное звено патогенеза эндотелиальной дисфункции при анемии - тканевую гипоксию. На основании полученных данных, была подана заявка на изобретение «Способ коррекции эндотелиальной дисфункции у беременных женщин с железодефицитиой анемией», эффективность способа составила 86,7% (Уведомление о поступлении и регистрации заявки №2009125384 от 02.07.2009).

На фоне редуцированной активности физиологических ингибиторов свертывания крови - антитромбииа III и протеина С при анемии часто развиваются осложнения беременности, обусловленные распространенным тромбозом сосудов плаценты, которые на уровне маточно-плацентарного кровотока могут привести к раннему развитию плацентарной недостаточности и, как следствие - нарушению внутриутробного развития плода (Кулаков В.И., 2006). С этой точки зрения заслуживает внимания состояние микроциркуляторного русла у беременных женщин с анемией.

Расстройства микроциркуляции играют важную роль в патогенезе многих заболеваний. Наиболее перспективным методом исследования состояния микроциркуляторного русла является лазерная допплеровская флоуметрия (ЛДФ), впервые предложенная М.Д. Штерном (Крупаткина А.И., 2005).С целью изучения состояния микроциркуляции при сочетании анемии и беременности нами были обследованы методом ЛДФ 41 беременная женщина в сроке от 13 до 26 недель, 22 пациентки страдали анемией, 19 беременных имели нормальный уровень гемоглобина и составили группу контроля. Исследование микроциркуляторного русла выявило, что такие

исходные параметры периферической перфузии кожи предплечья беременных как среднее значение показателя микроциркуляции (ПМ), среднеквадратичное отклонение ПМ, коэффициент вариации ПМ, индекса эффективности микроциркуляцни (ИЭМ) с разным уровнем гемоглобина не различались между собой. При регистрации амплитуды частот в группе пациенток без анемии амплитуда пульсовых колебаний в среднем составила 0,45±0,04 перф.ед.; у беременных с анемией легкой степени тяжести среднее значение амплитуды пульсовых колебаний составило 0,31±0,03 перф.ед., что достоверно ниже, чем в группе без анемии (р<0,01). При проведении функциональных проб (пробы с задержкой дыхания и окклюзионной) у беременных обеих групп не было выявлено достоверных различий в показателях периферической перфузпи кожи предплечья.

На основании проведенных исследований микроциркуляторного русла методом лазерной допплеровской флоуметрии были определены типы микроциркуляции обследованных женщин. Нормоциркуляторный тип микроциркуляции отмечен у пациенток с низким уровнем гемоглобина достоверно реже, чем у женщин с нормальным уровнем гемоглобина (4,55% и 47,37% соответственно по группам, р < 0,01). В большинстве наблюдений у женщин с анемией встречался нормоциркуляторный тип микроциркуляции с элементами застоя (77,27%) по сравнению с контрольной группой (42,11%, р < 0,05).

Таким образом, у беременных женщин во втором триместре гестации с анемией легкой степени тяжести выявлены достоверные различия в исходных параметрах периферической перфузии кожи предплечья по сравнению с пациентками без анемии. Отмечено снижение амплитуды пульсовых колебаний, что наблюдается при застойных явлениях в венозном колене микроциркуляторного русла с включением механизмов венулоартериолярной регуляции. При анализе гемодинамических типов микроциркуляции в группе беременных с низким уровнем гемоглобина зафиксирован более высокий процент типов микроциркуляции с элементами застоя по сравнению с

женщинами без анемии. Полученные данные свидетельствуют о застойных явлениях на уровне посткапиллярного звена у беременных с анемией во втором триместре гестации, что позволяет предположить определенную роль микротромбозов в патогенезе развития плацентарной недостаточности при анемии беременных.

ВЫВОДЫ:

1. Течение беременности у женщин с анемией легкой степени тяжести во втором триместре осложняется развитием гестоза (50%), плацентарной недостаточности (35%), угрозы прерывания в третьем триместре (24%), формированием перинатальной патологии (71%), что сочетается с эндотелиальной дисфункцией.

2. У беременных женщин с анемией легкой степени тяжести во втором триместре гестации отмечается снижение в плазме крови уровней протеина С, антитромбина III, фактора Виллебранда и повышение содержания тканевого активатора плазминогена t-PA и ингибитора активатора плазминогена PAI-1 на фоне увеличения уровня метаболитов оксида азота в сыворотке крови.

3. Нарушение функционального состояния эндотелия сосудов у беременных с анемией легкой степени тяжести подтверждается отсутствием изменений уровней антитромбина III, фактора Виллебранда и ингибитора активатора плазминогена РА1-1 после венозной окклюзии при проведении манжеточной пробы.

4. У беременных женщин с анемией легкой степени тяжести отмечаются застойные явления микроциркуляторного русла на уровне посткапиллярного звена по данным лазерной допплеровской флоуметрии.

5. Прием препарата железа в сочетании с фолиевой кислотой способствует коррекции эндотелиальной дисфункции у пациенток с анемией легкой степени тяжести во втором триместре беременности. У этих больных реже наблюдаются рецидивы железодефицитного состояния, уменьшается частота осложнений беременности и родов, перинатальной патологии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Беременным с анемией легкой степени тяжести во втором триместре гестации рекомендуется определение содержания фактора Виллебранда и тканевого активатора плазминогена t-PA в плазме крови для выявления эндотелиальной дисфункции.

2. С целью коррекции эндотелиальной дисфункции беременным женщинам с анемией легкой степени тяжести во втором триместре гестации рекомендуется назначение препарата Ферретаб по I драже в день per os в течение 3-х недель (эффективность 86,7%).

Список опубликованных работ по теме диссертации:

1. Рокотянская Е.А., Посисеева JI.B., Мясоедова С.Е. Влияние эндотелиальных факторов гемостаза на течение беременности у больных с анемией (предварительные результаты) // Современные проблемы материнства и детства: сборник научных трудов, посвященный 25-летию со дня основания НИИ материнства и детства им. В.Н. Городкова. - Иваново, 2005.-С. 283-287.

2. Рокотянская Е.А., Мясоедова С.Е., Назаров С.Б., Посисеева JI.B. Особенности показателей оксида азота и других эндотелиальных факторов гемостаза у беременных с анемией во втором триместре гестации // Вестник новых медицинских технологий. - 2009. - T.XVI, №1 - С.92-93.

3. Рокотянская Е.А., Кузьменко Г.Н. Особенности состояния эндотелия у беременных с анемией во втором триместре гестации // Материалы научно-практической конференции студентов и молодых ученых ИвГМА «Неделя науки - 2009». - Иваново, 2009. - С. 32.

4. Рокотянская Е.А., Посисеева Л.В., Кузьменко Г.Н., Мясоедова С.Е. Особенности состояния эндотелия у беременных с железодефицитной анемией во втором триместре гестации // Вестник РУДН. - 2009. - № 6. — С.131-136.

5. Рокотянская Е.А., Горожанина Т.З., Посисеева Л.В., Назаров С.Б., Мясоедова С.Е. Особенности мкроциркуляции у беременных с анемией во втором триместре по данным лазерной допплеровской флоуметрии // Материалы III регионального научного форума «Мать и дитя». - М., 2009. -С. 233-234.

Список условных сокращений

ВОЗ - Всемирная Организация Здравоохранения

ЖДА - железодефицитная анемия

t-PA - тканевой активатор плазминогена

PAI-]- ингибитор активатора плазминогена

ФВ - фактор Виллебранда

AT III - антитромбин III

ЛДФ - лазерная допплеровская флоуметрия

N0 - оксид азота

ПМ - показатель микроциркуляции

ИЭМ - индекс эффективности микроциркуляции

Подписано в печать 18.09.2009 г. Формат издания 60х84|/)б. Печ. л. 1,5. Усл. печ. л. 1,4. Тираж 100 экз. Заказ 912.

Типография ГОУСПО Ивановского энергоколледжа, 153025, г. Иваново, ул. Ермака, 41. Тел.: 37-52-44, 32-50-89 E-mail: tip-l@maii.ru, www.tipl.ru

Актуальность проблемы

Анемия и беременность - одна из актуальнейших проблем современного акушерства. Анемия - давно известное, всесторонне изученное заболевание, тем не менее, весьма резистентное к любым современным методам лечения, а по числу вызываемых ею осложнений не может сравниться ни с одним экстрагенитальным заболеванием [76, 87-90].

По данным ВОЗ, из всех заболеваний крови на долю анемий приходится 90%, железодефицитной анемией (ЖДА) страдают до 20% населения земного шара, а ее частота у беременных колеблется от 21% до 80%, причем 54% - это легкие формы анемии, а 4% - тяжелые степени дефицита железа. Данный показатель в слаборазвитых странах мира доходит до 85-92%, в странах с высоким социально-экономическим уровнем жизни населения и более низкой рождаемостью снижается до 8-20% беременных [94, 116]. За последние десять лет, по данным Минздрава РФ, встречаемость анемий беременных увеличилась в 6,3 раза [116].

Наряду с истинной ЖДА, существует скрытый дефицит железа, который в Европе и России составляет 30%, а в некоторых регионах (Север, Северный Кавказ, Восточная Сибирь) — 50-60% [106]. В конце гестационного процесса дефицит железа развивается у 99% женщин в скрытой или явной форме [16, 28,36, 116, 131].

Анемия беременных приводит к осложненному течению гестационного процесса, родов, послеродового периода, неблагоприятно отражается на состоянии плода и новорожденного, способствуя увеличению частоты преждевременных родов, плацентарной недостаточности, гипотрофии плода, инфекционных осложнений и гипогалактии у родильниц, частоты и объема патологической кровопотери в родах и послеродовом периоде, является одной из причин развития дефицита железа у грудных детей, отставания в психомоторном и умственном развитии детей первых лет жизни [48, 49].

При анемии снижается активность железосодержащих и железо-зависимых ферментов в различных органах и тканях. В первую очередь это приводит к нарушению окислительно-восстановительных процессов и метаболизма в эритроцитах, в результате чего страдает их основная функция — транспорт кислорода [30]. В результате развивается гемическая и вторичная тканевая гипоксия, приводящая к качественной неполноценности эндотелиальных клеток и эндотелиальной дисфункции.

Последние годы в научной литературе часто встречается мнение, что причиной развития многих патологических состояний, в частности, осложнений беременности, является эндотелиальная дисфункция, при которой нарушается продукция эндотелиальных факторов. Закономерности изменения факторов эндотелиального происхождения при анемии во время гестацион-ного процесса остаются не до конца изученными.

Цель исследования:

Установить особенности состояния эндотелия сосудов и микроциркуляции у беременных женщин с анемией легкой степени тяжести и разработать способы коррекции выявленных нарушений.

Задачи исследования:

1. Установить закономерности изменений показателей функционального состояния эндотелия (протеина С, антитромбина III, фактора Виллебранда, тканевого активатора плазминогена t-PA, ингибитора активатора плазминогена PAI-1, метаболитов оксида азота) у беременных женщин с анемией легкой степени тяжести во втором триместре гестации.

2. Определить особенности микроциркуляции у беременных женщин с анемией легкой степени тяжести во втором триместре гестации.

3. Установить влияние комбинированного препарата железа с фолиевой кислотой на функциональное состояние эндотелия сосудов у беременных женщин с анемией.

4. Дать сравнительный анализ эффективности лечения анемии у беременных женщин различными препаратами железа.

Научная новизна исследования:

• Впервые установлено, что развитие анемии легкой степени тяжести у беременных женщин во втором триместре гестации сопровождается нарушением функции эндотелия со снижением содержания протеина С, антитромбина III, фактора Виллебранда и повышением уровней оксида азота, активатора плазминогена t-PA, а также ингибитора активатора плазминогена PAI-1.

• Выявлено, что комбинированный препарат железа с фолиевой кислотой уменьшает выраженность эндотелиальной дисфункции у беременных женщин с анемией легкой степени тяжести во втором триместре гестации, понижая уровни маркеров повреждения эндотелия t-PA и РА1-1; способствует снижению частоты осложнений беременности и перинатальной патологии.

Положения, выносимые на защиту:

• Развитие анемии легкой степени тяжести у беременных женщин во втором триместре гестации сопровождается эндотелиальной дисфункцией.

• Препарат, содержащий железо в сочетании с фолиевой кислотой, улучшает функциональное состояние эндотелия сосудов у беременных женщин с анемией легкой степени тяжести, способствует снижению частоты осложнений беременности и перинатальной патологии.

ВЫВОДЫ

1. Течение беременности у женщин с анемией легкой степени тяжести во втором триместре осложняется развитием гестоза (50%), плацентарной недостаточности (35%), угрозы прерывания в третьем триместре (24%), формированием перинатальной патологии (71%), что сочетается с эндотелиальной дисфункцией.

2. У беременных женщин с анемией легкой степени тяжести во втором триместре гестации отмечается снижение в плазме крови уровней протеина С, антитромбина III, фактора Виллебранда и повышение содержания тканевого активатора плазминогена t-PA и ингибитора активатора плазминогена РА1-1.на фоне увеличения уровня метаболитов оксида азота в сыворотке крови.

3. Нарушение функционального состояния эндотелия сосудов у беременных с анемией легкой степени тяжести подтверждается отсутствием изменений уровней антитромбина III, фактора Виллебранда и ингибитора активатора плазминогена PAI-1 после венозной окклюзии при проведении манжеточной пробы.

4. У беременных женщин с анемией легкой степени тяжести отмечаются застойные явления микроциркуляторного русла на уровне посткапиллярного звена по данным лазерной допплеровской флоуметрии.

5. Прием препарата железа в сочетании с фолиевой кислотой способствует коррекции эндотелиальной дисфункции у пациенток с анемией легкой степени тяжести во втором триместре беременности. У этих больных реже наблюдаются рецидивы железодефицитного состояния, уменьшается частота осложнений беременности и родов, перинатальной патологии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Беременным с анемией легкой степени тяжести во втором триместре гестации рекомендуется определение содержания фактора Виллебранда и тканевого активатора плазминогена t-PA в плазме крови для выявления эндотелиальной дисфункции.

2. С целью коррекции эндотелиальной дисфункции беременным женщинам с анемией легкой степени тяжести во втором триместре гестации рекомендуется назначение препарата Ферретаб по 1 драже в день per os в течение 3-х недель (эффективность 86,7%).